Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза

На правах рукописи

УДК: 616.61-003.7-089.81

КИРИЛЕНКО Василий Витальевич

ПЕРКУТАННАЯ ХИРУРГИЯ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА

14.00.40 - "Урология"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» РОСЗДРАВА

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шаплыгин Леонид Васильевич Доктор медицинеких наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

дании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 А.

Автореферат разослан Ж 2005 г.

Защита состоится <

часов на засе-

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

-3-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Мочекаменная болезнь (МКБ) является актуальной проблемой медицины, так как занимает одно из ведущих мест среди урологических заболеваний. Изменение образа жизни и характера питания людей, нарушение экологического баланса и связанные с этим перемены климата привели к увеличению заболеваемости нефролитиазом.

Согласно данным О. Л. Тиктинского и В.П. Александрова (2000), пациенты, страдающие МКБ, составляют в структуре урологических заболеваний до 40% всех больных стационаров и 25-30% пациентов амбулаторий. Большая часть из них (до 70%) нуждается в оперативном лечении.

Как отмечает Э.К. Яненко (1980), самой сложной формой проявления мочекаменной болезни является коралловидный нефролитиаз (КН). Своеобразие этиологии и патогенеза, клинической картины заболевания позволили выделить коралловидный нефролитиаз, течение которого сугубо индивидуально для каждого конкретного случая, в самостоятельную нозологическую форму. По данным Н.К. Дзеранова (2004), частота коралловидного нефролитиаза составляет 4,5% от всех форм МКБ.

С совершенствованием методов лечения коралловидного нефролитиаза значительно вырос интерес клиницистов к методам ранней и высокоинформативной диагностики. Традиционные методы диагностики - ультразвуковое исследование, обзорная и внутривенная урография, компьютерная томография - позволяют врачу не в полной мере оценить физические параметры коралловидного камня. Отсутствие информативных диагностических методов (помогающих получить реальную стереометрическую форму, обьем, плотность камня) требует поиска и внедрения новых методик визуализации камней у пациентов с коралловидным нефролитиазом.

-4В течение последних лет происходит бурное развитие медицинской техники. Появление в конце 90-х годов таких методов, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и трехмерное ультразвуковое исследование (3D УЗИ), открыло принципиально новые возможности в диагностике коралловидного неф-ролитиаза. С их помощью можно определять тактику лечения с учетом функционального состояния почки, размера камня, его плотности и архитектоники. В настоящее время эти методы активно изучают отечественные и зарубежные ученые [Терновой С.К., Синицын В.Е., 1998; Зубарев A.B. , Гажонова В.Е, 2002; Абдусаламов А.Ф., 2004, Coli D.M. , Uzzo R. G., 1999]. Однако, несмотря на высокую информативность и объективность, эти методы еще не нашли широкого применения. До сих пор отсутствуют четкие показания к МСКТ при КН. Недостаточно освещены вопросы использования метода 3D УЗИ с произвольно ориентированными сечениями для планирования хирургических операций. Указанное выше свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения применения данных методик при коралловидном нефролитиазе. Оценка эффективности этих методов - перспективная область научного исследования.

Выбор способа удаления коралловидного камня не всегда однозначен. На адекватный выбор тактики лечения влияет ряд факторов: правильная оценка не только общего состояния больного, но и функциональной способности пораженной почки. Выбрать наименее травматичное пособие при КН - одна из самых сложных задач в урологической практике.

С разработкой методов перкутанной хирургии и ДЛТ появились новые возможности решения вопроса о методе выбора лечения КН в каждом конкретном случае. Большое значение в лечении больных КН имеет перкутанная хирургия, которая во многих случаях выступает альтернативой открытому хирургическому вмешательству. По мнению Н.К. Дзеранова (2004), наиболее перспективным в лечении коралловидного нефролитиаза будет "сендвич-терапия" (сочетание перкутанной хирургии с ДЛТ). По мнению других авторов, сочетание ЧПНЛ и ДЛТ имеет ограниченные показания, так как лечение затягивается на длительное время

и нередко сопровождается тяжелыми осложнениями в виде почечного кровотечения и обострения пиелонефрита.

На современном этапе наиболее рациональным методом лечения при коралловидном нефролитиазе является перкутанная хирургия. Контактное разрушение коралловидного камня осуществляется пневматическим, ультразвуковым, электрогидравлическим методом с последующей литоэкстракцией мелких фрагментов Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Комбинированный метод (пневматический и ультразвуковой), по данным некоторых авторов, более предпочтителен, однако в литературе этот вид литотрипсии освещен недостаточно.

С нашей точки зрения, все больший интерес представляет лечение больных с билатеральными коралловидными камнями (выбор оптимального метода удаления камней, правильная технология проведения). Кроме того, в литературе недостаточно освещена роль перкутанной хирургии в виде монотерапии при коралловидном нефролитиазе с учетом определения плотности по шкале НошвйеИ.

Дальнейшее изучение современных методов обследования (МСКТ и ЗБ УЗИ) при коралловидном нефролитиазе позволит улучшить диагностику и определить не только их место в комплексном обследовании пациентов, но и в выборе лечебной тактики, а также обьем оперативного пособия.

Все перечисленное выше определило необходимость наших исследований.

Цель работы: улучшение результатов диагностики и эффективности хирургического лечения больных коралловидным нефролитиазом.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи: 1 .Оценить значение МСКТ и ЗО УЗИ в комплексной диагностике коралловидного нефролитиаза.

2.0пределить показания к перкутанной хирургии при одно- и двусторонних коралловидных камнях.

3.Оценить возможности и эффективность комбинированного метода контактной литотрипсии при коралловидных камнях.

4.Уточнить показания к одномоментному перкутанному удалению камней при билатеральном коралловидном нефролитиазе.

5.Проанализировать возможные осложнения перкутанного лечения коралловидного нефролитиаза и разработать наиболее оптимальные варианты их профилактики.

Научная новизна работы

Изучены диагностические возможности и эффективность МСКТ и 3D УЗИ при коралловидном нефролитиазе.

Определены показания к перкутанному удалению коралловидных камней в зависимости от их размеров, плотности и архитектоники.

Установлена прямая зависимость эффективности пневматической и ультразвуковой литотрипсии от плотности коралловидного конкремента.

Выявлена зависимость развития осложнений после перкутанных операций при коралловидном нефролитиазе от размеров камней, стадии пиелонефрита и длительности операции.

Изучены возможности и эффективность "сендвич-терапии" (ЧПНЛ и ДЛТ) при перкутанной хирургии коралловидного нефролитиаза.

Практическая ценность

Определены диагностические возможности и эффективность МСКТ и 3D УЗИ при коралловидном нефролитиазе.

В клиническую практику внедрен метод перкутанного лечения коралловидных камней с использованием одномоментно ультразвуковой и пневматической литотрипсии на аппарате "Swiss LithoClast Master".

В результате анализа осложнений перкутанной хирургии коралловидных камней выработаны меры по их профилактике.

Основные положения, выносимые на защиту

Анализ диагностических возможностей показал высокую эффективность МСКТ и 3D УЗИ при коралловидном нефролитиазе

Перкутанная хирургия - минимально инвазивный метод лечения пациентов с коралловидным нефролитиазом К1-КЗ.

Эффективность ультразвуковой контактной литотрипсии значительно выше при коралловидных камнях с плотностью до 1000 ед.Н, а пневматической - выше 1000 ед.Н. Наиболее предпочтительно использование комбинированной литотрипсии (ультразвуковой и пневматической) при коралловидных камнях любой плотности.

Возникновение осложнений при перкутанной хирургии коралловидного нефролитиаза зависит от размеров камней, их плотности и архитектоники, стадии пиелонефрита, длительности операции и исходного функционального состояния почки.

Сравнительный анализ одно- и двухэтапного удаления коралловидных камней перкутанным методом при билатеральном нефролитиазе свидетельствует об эффективности одномоментного удаления камней с учетом количества осложнений и времени восстановления трудоспособности больных.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений больницы ОАО РЖД ЦКБ №1 и больницы ЦКБ ГА г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии РМАПО.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседании Московского общества урологов №1022 (21.12.04 г.); 9 июня 2005 г. на совместной научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры эндоскопической урологии и хирургических болезней хирургического факультета РМАПО, врачей урологических и хирургических отделений клиники ОАО РЖД ЦКБ №1 г. Москвы МЗ РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Обьем работы и ее структура

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 221 источник: 121 работа отечественных и 100 - зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 15 таблицами и 66 рисунками. Приведено 3 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований.

Работа основана на результатах обследования и лечения 87 больных с коралловидный нефролитиазом, наблюдавшихся с 2001 по 2005 г. Из 56 больных, которым выполнены перкутанные операции, было 34 (60, 7%) мужчины и 22 (39, 3%) женщины в возрасте от 23 до 72 лет. Среди них подавляющее большинство пациентов трудоспособного возраста до 60 лет- 45 (80, 3%) пациентов

При анализе данных установлено, что коралловидные камни с одной стороны выявлены у 43 пациентов (76, 7%), билатеральный коралловидный нефролити-аз диагностирован у 13 пациентов (23, 3%) (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по группам

Номер Группы больных абс. %

1 1-я (односторонний) 43 76,7

2 2-я (билатеральный) 13 23,3

3 Всего 56 100

Размер камней варьировал от 35 до 78 мм, в том числе у 15 (26,8%) пациентов он составил 35-45 мм, у 32 (57, 1%) - 46-55 мм, у 9 (16, 1%) - 56-78 мм.

Среди 43 пациентов с односторонним КН у 14 (32, 5%) пациентов выполнено 1 оперативное пособие, у 28 (65%) - 2, у 1 (2,5%) - 3 оперативных пособия. Из 13 пациентов с билатеральным КН у 8 (61,5%) пациентов осуществлено поэтапное

лечение, у 4 (30,7%) - одномоментное и у 1 (7,8%) пациента -ЧПНЛ с одной стороны с одновременным ЧПНС с другой стороны.

"Сендвич - терапия" ( ЧПНЛ и ДЛТ) в 1-й группе (больные с односторонним КН) выполнена 9 пациентам (20,9 %), во 2-й группе - 8 (61, 5%) пациентам.

Дистанционное разрушение камней производили на литотриптере фирмы "Piezolith 3000" с пьезоэлектрическим принципом генерации ударных волн.

Для выполнения контактной литотрипсии мы использовали аппарат "Swiss LithoClast Master" производства компании EMS SA, который совмещает в себе 2 принципа воздействия на камень: ударно-волновой и ультразвуковой.

Консервативная метафилактика МКБ осуществлена всем больным после полного освобождения от камней и определения их химического состава. В отдаленный период (от 1 года до 3 лет) прослежены результаты лечения 31 пациента (55,3 %).

В своей работе мы ретроспективно проанализировали истории болезни 31 (35,6%) пациента (контрольная группа) с КН (К2-КЗ), которым выполнены открытые операции. Наиболее частым оперативным вмешательством была пиелока-ликолитотомия (у24;70,6 %), парциальная нефролитотомия (у 10; 29,4 %).

Диагностика коралловидного нефролитиаза основывается на жалобах больного, данных анамнеза и объективного статуса, результата специальных методов исследования. Основными позициями диагностики коралловидного нефролитиаза являются исследования, определяющие размер, плотность камня, его стереометрическое расположение, степень выраженности воспалительного процесса, изменения морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей, ангиоар-хитектонику почки, а также возможные этиопатогенетические предпосылки нефролитиаза.

Среди лабораторных методов исследования в предоперационном периоде большое значение имеют нагрузочные тесты Говарда и определение уровня пара-тгормона.

Таблица 2.

Методы диагностики коралловидного нефролитиаза

Методы диагностики Количество больных

абс. %

Ультразвуковое сканирование, допплерография и ЦЦК 56 100

Обзорный снимок 56 100

Экскреторная урография 37 66,0

Динамическая нефросцинтиграфия 56 100

Компьютерная томография 30 53,6

Спиральная компьютерная томография 7 12,5

Мультиспиральная компьютерная томография 19 33,9

ЗО УЗИ 11 18,2

Ультразвуковое исследование с применением ЦДК и допплерографии выполняли на аппаратах "Sonoline G20" фирмы "Siemens", которые были снабжены линейными (3,5 МГц) и конвексными датчиками (5 МГц) и "Acusón Sequoila 512", оснащенном специальной трехмерной программой 3D с применением кон-вексного датчика 3,5 С 40 Н.

Трехмерная реконструкция обеспечивает получение не только волюметри-ческой информации, но и анализа многоплоскостных срезов исследуемого органа, в том числе фронтальных. При перкутанных операциях использование ин-траоперационного УЗ - сканирования позволяло производить пункцию почки через любую чашечку и уточнить расположение конкремента в ЧЛС.

Обзорную и экскреторную урографию проводили в специально оборудованном рентгеновском кабинете для урологических исследований на аппарате фирмы "Siemens" и "Toshiba". Обследование начинали с обзорного снимка мочевой системы, по данным которого определяли форму почек, тени конкрементов в проекции почки и мочевых путей (их форма, величина, контрастность, однородность). Экскреторную урографию выполняли с целью изучения анатомо-

функционального состояния почек и мочеточников, а также динамического состояния мочевых путей.

По показаниям применяли другие более инвазивные методы: ретроградную и антеградную уретеропиелографию.

Радиоизотопные методы используют для изучения функционального состояние почек и их кровообращения, которое оценивали с помощью комплексного радионуклидного исследования - радиоизотопной ренографии, динамической нефросцинтиграфии (ДНСГ) и непрямой изотопной ангиографии (НИАГ). Ра-дионуклидные исследования выполняли на гамма-камере МБ-9100 по обычной методике путем компьютерной обработки системы "Сцинтипро" с введением радиофармацевтического препарата (РФП) 99м Тс-пентатекс, который получил широкое применение в радиоизотопной диагностике различных органов из-за короткого периода полураспада, низких лучевых нагрузок и приема сравнительно больших доз при необходимости.

Больным с исходно нарушенной функцией почек Ф2-Ф4 выполняли фарма-коренографию с введением 40 мг лазикса. Положительной проба считалась при улучшении показателей ренограммы. Таким способом оценивали компенсаторные возможности почек, на реализацию которых можно было рассчитывать после извлечения коралловидного камня и перевода воспалительного процесса в стадию латентного течения.

Компьютерная томография выполнялась на спиральном компьютерном томографе "Somatom Ar Star" фирмы «Siemens». Обычный томографический снимок получают, синхронно перемещая излучатели и Rg- пленку в противоположных направлениях таким образом, чтобы тени органов, лежащих вне слоя, размывались при движении, а изображение слоя оставалось четким. При спиральном сканировании толщина выделяемого среза и шаг стола подбирают таким образом, чтобы был достигнут эффект плавного перехода одного изображения в другое, а при построении объемного изображения исчез эффект зубчатости, обусловленный реконструкцией на стыке двух срезов.

Мультисгшральную компьютерную томографию проводили на базе Центрального корпуса ММА им. И.М. Сеченова (зав. отделением Е.В. Фоминых) на томографе "Aquilion multi" фирмы "Toshiba", позволяющем выполнять 4 среза за 1 оборот рентгеновской трубки (0,5 с). Для оптимальной визуализации верхних и нижних мочевых путей применяли пероральную гидратацию почек. Исследование выполняли в положении больного на спине с поднятыми руками без (натив-ное) и с внутривенным контрастированием. Болюсное контрастирование осуществляли через катетер, установленный в кубитальной вене. Использовали только контрастные неионные препараты с содержанием йода 300-370 мг/мл (омнипак, ультравист). Контрастный препарат вводили в объеме 100 мл автоматическим инъ-ектором со скоростью 3 мл/с.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней ошибки (ш) относительных величин (Р) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (t) по Стьюденту. Статистическую обработку исходных данных проводили с помощью пакета прикладных программ " Statgraf' на персональных ЭВМ.

Результаты собственных исследований.

Результаты перкутанного лечения больных КН оценивали с учетом разделения больных на группы в зависимости от локализации, размера камней, стадии воспалительного процесса, количества оперативных пособий и длительности операции. Все это позволило более объективно подойти к обсуждению полученных данных и получить более достоверную информацию.

Отдельно рассматривали также результаты оперативного лечения группы больных, которые были обследовали с помощью МСКТ и 3D УЗИ. Более подробно обсуждены результаты обследования и лечения больных с двусторонней локализацией камней.

Для систематизации подходов в диагностике и лечении КН мы использовали классификацию, предложенную на 4-м Всероссийском съезде урологов, которая позднее была дополнена. Основополагающими признаками в создании классификации считали исходное функциональное состояние почки, степень выра-

женности ретенционных изменений ЧЛС и воспалительного процесса, размер и форма конкремента. В зависимости от локализации камней больные были разделены на 2 группы: с односторонней локализацией камней (I; табл.3) и с двусторонней (II; табл.4). В результате обследования выявлено, что в I группе больных более половины больных по форме конкремента составили пациенты с К2 (58,2%).

Таблица 3

Распределение больных с односторонним КН в зависимости от формы.

Форма и размер камней Количество больных

абс %

К1 12 27,9

К2 25 58,2

КЗ 6 13,9

Всего 43 100

Таблица 4

Распределение больных с двусторонним КН в зависимости от формы .

Форма и размер камней Количество больных

абс %

К1 иК1 2 15,3

К1 иК2 4 30,7

К2 и К2 5 38,7

К2 и КЗ 2 15,3

Всего 13 100

Больных с К4 и пионефрозом мы не анализировали, так как им в нашей клинике выполнена нефрэктомия.

Рецидивные коралловидные камни выявлены в 5 (8,9%) случаях, причем в 4 случаях в анамнезе открытые операции (от 1 до 2) и в 1 -3 сеанса ДЛТ в 1 случае. Большинство пациентов (53; 94,7 %) поступило в стационар в плановом порядке

и только 3 (5,3%) (1-2, Н-1) по экстренным показаниям с диагнозом: обострение хронического пиелонефрита.

В результате проведенного обследования установлено, что 31 (54,7%) пациент поступил в стационар с клинической картиной хронического пиелонефрита в стадии ремиссии -В1, 22 (40%)- с хроническим пиелонефритом в стадии латентного воспаления - В2 и 3 (5,3%) пациента - в стадии острого серозного пиелонефрита - ВЗ.

Распределение больных в зависимости от степени ретенционных изменений ЧЛС по группам свидетельствовало о том, что в группе с односторонним КН Э1 выявлено у 14 (32,5%) пациентов, Э2 -у 23 (53,4%), ЭЗ - у 5 (11,6 %) и Э4 -у 1 (2,5 %) больного. В группе с билатеральным КН Э1 диагностировано у 4 (30,7%), Э2 -у 6 (46,1%), ЭЗ - у 1 (7,7%) и Э4- у 2 (15,5%) больных .

При обследовании функции почки до оперативного вмешательства Ф1 установлено у 29 (52,2%) больных, Ф2- у 20 (35%), ФЗ- у 6 (11%) и Ф4 -у 1 (1,8%) больного.

Всем больным выполнена ЧПНЛ. Показаниями к ЧПНЛ коралловидных камней мы считали размер камня, его расположение, двусторонний характер поражения, рост камня при динамическом наблюдении, ухудшение функционального состояния почек, частые атаки пиелонефрита, открытые операции в анамнезе, технические противопоказания к ДЛТ (размер камня, воспалительный процесс, прогнозируемые множественные сеансы), сочетание КН с сужением ЛМС.

Современные методы исследования (МСКТ, ЗО УЗИ) позволяют более точно оценить размер, локализацию камня, степень выраженности воспалительного процесса, состояние паренхимы почки и ее ангиоархитектонику, что дает возможность хирургу прецизионно выполнить операцию и на фоне адекватной антибактериальной терапии минимизировать осложнения.

Наши исследования показали, что с помощью различных сечений изображения почки при ЗО УЗИ (рис.1) определяют степень выраженности ретенционных изменений ЧЛС, толщину паренхиматозного слоя над чашечным отрогом, устанавливая таким образом оптимальный доступ к камню.

Рис 1 ЗО УЗИ почки. Фронтальный и сагиттальный срез

Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии в различные фазы прохождения контраста по исследуемому органу (рис 2) позволяет строить изолированные объемные изображения и сочетать эти изображения в одном. Такое комбинированное изображение можно рассматривать под различными ракурсами, как бы вращая его под любым углом вокруг оси.

Следует отметить, что за последние годы (с 2001 по 2004 г.) в нашей клинике резко возросло количество перкутанных операций при коралловидном нефроли-тиазе (рис.3)

Рис. 3. Динамика соотношения открытых и перкутанных операций по поводу КН.

При перкутанной хирургии одностороннего коралловидного нефролитиаза все операции мы стараемся выполнить в один этап. У 2 больных этой группы в связи с острым пиелонефритом операции были двухэтапными. На I этапе осуществляли ЧПНС, затем ЧПНЛ.

Количество оперативных пособий варьировало от 1 до 3 и зависело от стадии воспалительного процесса, технических условий проведения операции, размера и локализации конкремента и т.д.

Из 43 пациентов с односторонним КН у 14 (32,5%) выполнено одно оперативное пособие, у 28 (65%) - 2 и у 1 (2,5%)- 3 пособия (рис.4).

о

1 пособие 2 пособия 3 пособия

Рис. 4. Распределение больных в зависимости от количества оперативных посо

бий.

В группе больных с односторонним КН среднее время операции при К1 составило 54 мин, при К2-70 мин, при КЗ-90 мин (рис.5).

В группе с билатеральным КН у 4 пациентов ( К1 и К1- 2, К1 и К2-2), которым проведены одномоментные операции, в среднем они продолжались 120 мин.

Односторонний КН 1 Двусторонний КН

Рис. 5. Среднее время операции в зависимости от размера и локализации

камней.

Результаты перкутанного удаления коралловидных камней почки в зависимости от количества оперативных пособий приведены на рис. 6. Резиду-альные камни после I этапа выявлены у 22 (51,1%), после II - у 4 (9,3 %) больных с односторонним КН.

Рис 6. Результаты перкутанного хирургического лечения одностороннего КН в зависимости от количества оперативных пособий.

Анализ данных показывает, что у больных после одного или двух оперативных пособий с помощью комбинированной литотрипсии у 39 (90,7 %) пациентов камни были удалены. У 3 больных для полного избавления от камней потребовалось 3 сеанса нефролитотрипсии и экстракции фрагментов, у 1 - 1 сеанс ДЛТ. Размер большинства камней составлял 3,5-4,8 см.

После нефролитотрипсии процент освобождения от камней после 1 -го пособия ниже, причем чаще всего резидуальные камни были выявлены после пневматической литотрипсии. У больных с выраженной дилатацией ЧЛС в большинстве случаев происходит миграция фрагментов в расширенных полостях почки, что вызывает необходимость повторных операций - литоэкстракции или ДЛТ, а также способствует возникновению осложнений в процессе операции и прекращению дальнейших манипуляций по удалению камня и т.д.

Время пребывания больного в стационаре зависело от многих факторов: от стадии воспалительного процесса, этапности операции, технических условий выполнения операции, осложнений и т.д. У больных с односторонним КН с одним оперативным пособием, средний койко-день составил 15, с двумя пособиями -23 и с тремя -28. В группе с билатеральным КН средний койко -день у пациентов с синхронными операциями составил 25 и с поэтапными -37.

Перкутанные операции при двустороннем коралловидном нефролитиазе внедрены в клиническую практику после накопления достаточного опыта и навыков проведения этих операций, а также усовершенствования технологий. Несмотря на то что мы имеем опыт эндоскопического лечения только 13 пациентов, тем не менее, считаем целесообразным более подробно остановиться на этом вопросе. Техника выполнения чрескожных вмешательств при двустороннем нефролитиазе ничем не отличается от одностороннего. Операцию начинают со стороны, где заболевание клинически более выражено, и главным условием проведения операции на противоположной стороне является гладкое течение I этапа. Из 13 пациентов с билатеральным КН (рис.45) у 8 (61,5%) операция выполнена поэтапно, у 4 (30,7%)- одномоментно и у 1 (7,8%) пациента- ЧПНЛ с одной стороны с одновременным ЧПНС с другой.

Одномоментное или поэтапное лечение больных с двусторонним КН зависело от стадии воспалительного процесса, размера конкремента, состояния больного, технических условий операции с одной стороны. Из 13 больных только у 6 первоначально планировали одномоментное удаление камней. Двум больным по техническим причинам (небольшое кровотечение во время операции с одной стороны) планируемое двустороннее удаление камней не бьшо проведено. Всем остальным 7 больным в связи соматическим состоянием, наличием воспалительного процесса с одной стороны, признаками почечной недостаточности поэтапно выполнено перкутанное удаление камней.

Одномоментно перкутанно коралловидные камни удалены у 4 больных. После первого пособия только у 1 больного были полностью удалены двусторонние камни, а у 3 больных - с одной стороны. После 3-го оперативного пособия 3 больных полностью освободились от камней и у 1 больного имелись резидуаль-ные камни с одной стороны. Следует отметить, что 2-е и 3-е оперативное пособие чаще всего было непродолжительным (от 20 до 50 мин) и в основном их проводили под внутривенным обезболиванием.

Из 9 больных двусторонним коралловидным нефролитиазом, у которых поэтапно удалены камни с каждой стороны, у 3 сразу после первого оперативного

пособия с одной стороны полностью были удалены камни. Остальным 6 больным выполнено еще 1 или 2 оперативных пособия для полного освобождения от фрагментов камней и 3 больным дополнительно потребовалось ДЛТ. В группе с билатеральным КН у 4 пациентов ( К1 и К1-2, К1 и К2-2), которым выполнены одномоментные операции, среднее время операции составило 130 мин , а у больных, у которых операция была двухэтапной, оно было равно 149 мин (рис.7).

I

I Одномоментное Поэтапное

Рис. 7. Среднее время операции в зависимости от формы и этапа удаления билатеральных коралловидных камней.

Контрольное обследование пациентов проводили в сроки от 3 месяцев до 4 лет. За основное контрольное время мы принимали один год в целях стандартизации анализируемых функциональных параметров и исключения возможного влияния посторонних факторов, связанных с развитием основного и сопутствующих заболеваний. Результаты лечения проанализированны в отдаленный период у 31 пациента (55,3%), лечившегося по поводу коралловидного нефролитиаза, из них у 26 (83,8%) пациентов ( 1-я группа) диагностировали односторонний и у 5 (16,2%) - билатеральный КН (2-я группа).

Результаты оценивали по функциональному состоянию почки (ухудшение, улучшение, стабилизация функции), активности воспалительного процесса, наличию резидуальных и рецидивных камней. В целом ухудшения функционального состояния почки в отдаленный период мы не зафиксировали, в 83% случаев от-

мечено ее улучшение, а в 27% наступила стабилизация. Хронический пиелонефрит в фазе ремиссии. У 1 больного с Ф4 параметры ДНСГ после операции не изменились (рис.8).

ОКН - односторонний КН, БКН- билатеральный КН Рис.8. Функциональное состояние почек по данным изотопной ренографии в послеоперационном периоде.

Анализ отдаленных результатов показывает, что имеющиеся случаи ухудшения функционального состояния почек были у тех больных, у которых период лечения осложнился обострением хронического пиелонефрита или имело место его обострение в отдаленном послеоперационном периоде.

Оперативное лечение коралловидных камней очень часто осложняется атакой пиелонефрита, кровотечением во время операции, оставлением фрагментов камней и др. Среди осложнений чрескожных манипуляций можно выделить несколько групп. На этапе внедрения метода, как показал опыт, большое число осложнений связано с техническими недостатками, к которым относят безуспешную пункцию, повреждение лоханки, потерю пункционного хода, отрыв гибкого конца металлического проводника, безуспешную попытку литоэкстракции, кровотечение, неправильную установку нефростомы или ее выпадение, потерю камня в паранефрии при литоэкстракции, миграцию конкремента в полостях почки, повреждение внутренних органов, неэффективность литотрипсии и т.д. Возникшие

осложнения не всегда можно ликвидировать с помощью чрескожной техники, иногда требуется традиционная люмботомия. Следует отметить, что указанных осложнений в наших наблюдениях не было. В послеоперационном периоде чаще всего диагностируют такие осложнения, как обострение воспалительного процесса, кровотечение, оставление фрагментов камня и др.

Поскольку мы выполняли операции после накопления достаточного опыта и навыков, осложнений, связанных с техникой операции, у больных не было (табл.5).

Таблица 5

Осложнения перкутанной нефролитотомии

Осложнения Число осложнениий

абс. %

Активная фаза пиелонефрита 28 50,0

Кровотечение 9 16,1

Миграция фрагментов или камней 17 30,5

Воспалительные осложнения после перкутанных операций обусловлены множеством причин, в числе которых технические погрешности, переполнение ЧЛС и рефлюксы, наличие у больных инфекции мочевых путей, длительность операции, неадекватная функция нефростомического дренажа, кровотечение, неадекватное антибактериальное лечение до операции, внутрибольничная инфекция, инфицирование мочевых путей во время операции и т.д.

Для профилактики инфекционных воспалительных осложнений всем больным до чрескожного вмешательства мы назначаем антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры мочи. Это лечение продолжаем весь период дренирования почки. Эндоскопические манипуляции продолжались не более 20-45 мин при давлении промывной жидкости 50-60 см вод. ст. Особое внимание мы уделяем адекватному послеоперационному дренированию почки.

Следующим по частоте осложнением у наших больных было кровотечение, которое встречалось у 11 больных. Оно в основном возникло у больных, у которых камень был удален в один этап. Кратковременная гематурия встречается почти всегда и является обычной для чрескожных вмешательств; она неопасна для больных, однако в ряде случаев при создании пункционного хода возможны травмирование сегментарного сосуда почки и активное кровотечение. Причиной некупирующегося кровотечения наряду с травмой крупного сосуда является его недостаточная тампонада. Данная ситуация может возникнуть, если после создания нефростомического хода установлен нефростомический дренаж меньшего диаметра, чем диаметр пункционного хода. Профилактикой подобных осложнений является обязательное дренирование почки нефростомическим дренажом, диаметр которого соответствует диаметру нефростомического хода. Только в этом случае создается достаточная тампонада поврежденных сосудов поясничных мышц и паренхимы почки.

Осложнением перкутанной нефрсшитотомии является также оставление камней или фрагментов в силу их миграции или недоступности для удаления во время операции, что, по данным литературы, встречается в 15 - 38% случаев. Частота резидуальных камней зависит от размера и количества камней, их химического состава, способа выполнения литотрипсии и др. В наших наблюдениях ре-зидуальные камни после первого и второго сеанса выявлено у 17 (30,4%) больных. Для устранения этого осложнения, как правило, использовали редкие повторные сеансы ЧПНЛ или ДЛТ.

Важными моментами в возникновении осложнений являются опыт выполнения этих операций и роль новых методов исследования в диагностике и лечении этих больных. Анализ осложнений показал, что по мере накопления достаточного опыта их частота стала значительно меньше. Конечно, на этом фоне большую роль сыграли применение ЗБ УЗИ и МСКТ (рис.9). Благодаря более точной диагностике, операции выполняли с меньшим количеством осложнений.

Обострение Реэидуальные Кровотечение

пиелонефрита камни

Рис.9. Частота осложнений перкутанных операций до и после применения трехмерного УЗИ и МСКТ. Таким образом, наш опыт свидетельствует о том, что частота осложнений почти наполовину меньше с использованием современных методов диагностики, чем без их применения.

ВЫВОДЫ

1.Применение неинвазивных методов исследования 3D УЗИ и МСКТ с построением мультипланарных реконструкций дает полное представление о состояние паренхимы почки, ее ангиоархитектонике, размерах, плотности и локализации конкремента, степени выраженности ретенционных изменений 4JIC, толщине паренхиматозного слоя над чашечным отрогом камня, что значительно упрощает технику выполнения перкутанных операций.

2.Перкутанная хирургия как минимально инвазивная операция показана больным с одно- или двусторонними коралловидными камнями (К1- КЗ) как монотерапия или в сочетании с ДЛТ.

3.Комбинация ультразвуковой и пневматической контактной литотрипсии аппаратом "Swiss LithoClast Master" является оптимальным методом лечения коралловидных камней любой плотности, позволяющим дезентегрировать конкремент с одновременной аспирацией его фрагментов, что значительно сокращает время операции и уменьшает количество осложнений.

4.Синхронное перкутанное удаление двусторонних коралловидных камней почек значительно сокращает время операции, сроки госпитализации и время восстановления трудоспособности больных.

5.Частота осложнений (атака пиелонефрита, кровотечение) перкутанных операций при коралловидном нефролитиазе с применением ЗБ УЗИ и МСКТ почти в два раза меньше, чем без их использования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Современные методы исследования ЗО УЗИ и МСКТ с построением мульти-планарных реконструкций целесообразно выполнять у пациентов с коралловидным нефролитиазом для получения полного представления о состояние паренхимы и ангиоархитектонике почек, размерах, локализации и плотности конкремента, степени выраженности ретенционных изменений ЧЛС, толщине паренхиматозного слоя над чашечным отрогом камня. Полученная информация максимального упрощает технику выполнения перкутанных операций и снижает риск возникновения осложнений.

2.Перкутанные операции при коралловидном нефролитиазе целесообразно выполнять под сочетанным ультразвуковым и рентгенологическим контролем с обязательной предварительной катетеризацией мочеточника.

3.Применение комбинированной ультразвуковой и пневматической литотрипсии является наиболее перспективным и эффективным методом контактной литотрипсии при коралловидном нефролитиазе.

4.Повторное оперативное пособие при нефролитолапаксии рекомендуется производить через 5-7 дней после первого на фоне сформированного нефростомического хода при отсутствии воспалительного процесса в почке.

5.При двустороннем коралловидном нефролитиазе и гладком течении перкутан-ной операции целесообразно одновременное удаление камней с обеих сторон.

6.При выполнении перкутанных операций у пациентов с коралловидным нефролитиазом рекомендуем учитывать кроме технических, множество других факто-

ров: стадию пиелонефрита, продолжительность операции, состояние уродинами-ки, размеры, химический состав, плотность и локализацию камня. 7.Наиболее грозным осложнением ЧПНЛ является кровотечение из стенок нефро-стомического канала. Для профилактики его необходимо дренировать почку неф-ростомой, диаметр которой равен диаметру последнего дилятатора. В случае возникновения кровотечения следует тампонировать нефростомический канал неф-ростомой с надувным баллоном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Гамеева Е.В., Кириленко В.В. МСКТ в диагностике мочекаменной болезни // Сборник научных трудов «Проблемы амбулаторной медицины». Москва, 2004.- С. 204-205

2. Теодорович О.В., Борисенко Г.Г., Кириленко В.В. Эндоскопическое лечение камней внутрипочечной лоханки // Сборник научных трудов «Проблемы амбулаторной медицины». Москва, 2004,- С. 199 -200.

3. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Кириленко В.В. Перкутанная хирургия неф-ролитиаза // Сборник научных трудов 1-го сьезда врачей железнодорожного транспорта России. Москва, 2004. - С.267-268.

4. Теодорович О.В., Борисенко Г.Г., Кириленко В.В. Особенности перкутанной хирургии коралловидного нефролитиаза // Актуальные вопросы урологии. Уфа-№3.-2005.-С. 127-128.

5. Теодорович О. В., Забродина Н.Б., Борисенко Г.Г., Кириленко В.В. Современные методы диагностики нефролитиаза // Материалы пленума правления Российского общества урологов. Тюмень, 2005. - С. 486-487.

6. Теодорович О. В., Борисенко Г.Г., Забродина Н.Б., Кириленко В.В. Осложнения перкутанной хирургии // Материалы пленума правления Российского общества урологов. Тюмень, 2005. - С. 183-184.

Ч?72,

РНБ Русский фонд

2006-4 14508

Заказ №821. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Пегроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 wvw.postator.rn

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.4

ВВЕДЕНИЕ.5

ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) . . .11

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.38

2.1. Общая характеристика обследованных больных.38

2.2. Материал и методы исследования.40

ГЛАВА 3. СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА.48

ГЛАВА4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРКУТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КОРАЛЛОВИДНОМ

НЕФРОЛИТИАЗЕ.64

4.1.Оборудование и инструментарий, используемые при перкутанной хирургии коралловидного нефролитиаза.64

4.2.0собенности техники выполнения перкутанных операций при коралловидном нефролитиазе.69

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.80

5.1. Результаты клинико-лабораторного исследования больных.80

5.2. Перкутанная хирургия одностороннего коралловидного нефролитиаза.91

5.3 Перкутанная хирургия двустороннего коралловидного нефролитиаза.

102

5.4 Послеоперационное обследование больных коралловидным нефролитиазом.116

5.5 Осложнения после перкутанной хирургии коралловидного нефролитиаза . .119

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.129

ВЫВОДЫ.139

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 140

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.142

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДНСГ - динамическая нефросцинтиграфия

ДЛТ - дистанционная литотрипсия

КК- коралловидный камень

КН - коралловидный нефролитиаз

КТ- компьютерная томография

ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент

МКБ - мочекаменная болезнь

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

Н - условные единицы шкалы НоишйеЫ

НИАГ- непрямая изотопная ангиография

ПХ - перкутанная хирургия

РФП -радиофармацевтический препарат

СКТ- спиральная компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЧПНЛ - чрескожная пункционная нефролитолапаксия

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

ЗD УЗИ - трехмерное ультразвуковое исследование

Ур8,сш/с- пиковая систолическая скорость

Ш- индекс периферического кровотока

ВВЕДЕНИЕ

Мочекаменная болезнь (МКБ) является актуальной проблемой медицины, так как занимает одно из ведущих мест среди урологических заболеваний. Изменение образа жизни и характера питания людей, нарушение экологического баланса и связанные с этим перемены климата привели к увеличению заболеваемости нефролитиазом.

Согласно данным О. Л. Тиктинского и В.П. Александрова (2000), пациенты, страдающие МКБ, составляют в структуре урологических заболеваний до 40% всех больных стационаров и 25-30% пациентов амбулаторий. Большая часть из них (до 70%) нуждается в оперативном лечении.

Как отмечает Э.К. Яненко (1980), самой сложной формой проявления мочекаменной болезни является коралловидный нефролитиаз (КН). Своеобразие этиологии и патогенеза, клинической картины заболевания позволили выделить коралловидный нефролитиаз, течение которого сугубо индивидуально для каждого конкретного случая, в самостоятельную нозологическую форму. По данным Н.К. Дзеранова (2004), частота коралловидного нефролитиаза составляет 4,5% от всех форм МКБ.

С совершенствованием методов лечения коралловидного нефролитиаза значительно вырос интерес клиницистов к методам ранней и высокоинформативной диагностики. Традиционные методы диагностики -ультразвуковое исследование, обзорная и внутривенная урография, компьютерная томография - позволяют врачу не в полной мере оценить физические параметры коралловидного камня. Отсутствие информативных диагностических методов (помогающих получить реальную стереометрическую форму, обьем, плотность камня) требует поиска и внедрения новых методик визуализации камней у пациентов с коралловидным нефролитиазом.

В течение последних лет происходит бурное развитие медицинской техники. Появление в конце 90-х годов таких методов, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и трехмерное ультразвуковое исследование (3D УЗИ), открыло принципиально новые возможности в диагностике коралловидного нефролитиаза. С их помощью можно определять тактику лечения с учетом функционального состояния почки, размера камня, его плотности и архитектоники. В настоящее время эти методы активно изучают отечественные и зарубежные ученые [Терновой С.К., Синицын В.Е., 1998; Зубарев A.B., Гажонова В.Е, 2002; Абдусаламов А.Ф., 2004, Coli D.M. , Uzzo R. G., 1999]. Однако, несмотря на высокую информативность и объективность, эти методы еще не нашли широкого применения. До сих пор отсутствуют четкие показания к МСКТ при КН. Недостаточно освещены вопросы использования метода 3D УЗИ с произвольно ориентированными сечениями для планирования хирургических операций. Указанное выше свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения применения данных методик при коралловидном нефролитиазе. Оценка эффективности этих методов - перспективная область научного исследования.

Выбор способа удаления коралловидного камня не всегда однозначен. На адекватный выбор тактики лечения влияет ряд факторов: правильная оценка не только общего состояния больного, но и функциональной способности пораженной почки. Выбрать наименее травматичное пособие при КН - одна из самых сложных задач в урологической практике.

Открытое оперативное вмешательство в наше время не утратило своей клинической значимости. По данным медицинских центров Европы, необходимость открытого оперативного вмешательства составляет 1-5,4%[183]. Высокая травматичность традиционных оперативных методов (пиелолитотомия, пиелонефролитотомия) при коралловидном нефролитиазе, частая непредсказуемость функциональных исходов требуют поиска новых способов удаления конкремента [110,117].

С разработкой методов перкутанной хирургии и ДЛТ появились новые возможности решения вопроса о методе выбора лечения КН в каждом конкретном случае. ДЛТ в виде монотерапии при коралловидных камнях зависит от исходных размеров конкремента, с увеличением которых эффективность ДЛТ снижается, возрастает число осложнений воспалительного характера, вероятность образования "каменных дорожек" в мочеточнике и необходимость в дополнительных рентгеноурологических методах лечения [62,71,78].

Большое значение в лечении больных КН имеет перкутанная хирургия, которая во многих случаях выступает альтернативой открытому хирургическому вмешательству [69,211]. По мнению Н.К. Дзеранова (2004), наиболее перспективным в лечении коралловидного нефролитиаза будет "сендвич-терапия" (сочетание перкутанной хирургии с ДЛТ). По мнению других авторов, сочетание ЧПНЛ и ДЛТ имеет ограниченные показания, так как лечение затягивается на длительное время и нередко сопровождается тяжелыми осложнениями в виде почечного кровотечения и обострения пиелонефрита [119].

На современном этапе наиболее рациональным методом лечения при коралловидном нефролитиазе является перкутанная хирургия. Контактное разрушение коралловидного камня осуществляется пневматическим, ультразвуковым, электрогидравлическим источником с последующей литоэкстракцией мелких фрагментов[66]. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Комбинированный метод (пневматический и ультразвуковой), по данным некоторых авторов, более предпочтителен, однако в литературе этот вид литотрипсии освещен недостаточно[31].

С нашей точки зрения, недостаточно внимания уделяется лечению больных с билатеральными коралловидными камнями (выбор оптимального метода удаления камней, правильная технология проведения). Кроме того, в литературе недостаточно освещена роль перкутанной хирургии в виде монотерапии при коралловидном нефролитиазе с учетом определения плотности по шкале НоипБЙеШ.

Мало изучена эффективность комбинации пневматической и ультразвуковой литотрипсии при перкутанной хирургии в лечении коралловидных камней.

Дальнейшее изучение современных методов обследования (МСКТ и ЗБ УЗИ) при коралловидном нефролитиазе позволит улучшить диагностику и определить не только их место в комплексном обследовании пациентов, но и в выборе лечебной тактики, а также обьем оперативного пособия.

Все перечисленное выше определило необходимость наших исследований.

Цель работы: улучшение результатов диагностики и эффективности хирургического лечения больных коралловидным нефролитиазом.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1.Оценить значение МСКТ и ЗБ УЗИ в комплексной диагностике коралловидного нефролитиаза.

2.0пределить показания к перкутанной хирургии при одно- и двусторонних коралловидных камнях.

3.Оценить возможности и эффективность комбинированного метода контактной литотрипсии при коралловидных камнях.

4.Уточнить показания к одномоментному перкутанному удалению камней при билатеральном коралловидном нефролитиазе.

5.Проанализировать возможные осложнения перкутанного лечения коралловидного нефролитиаза и разработать наиболее оптимальные варианты их профилактики.

Научная новизна

Изучены диагностические возможности и эффективность МСКТ и ЗБ УЗИ при коралловидном нефролитиазе.

Определены показания к перкутанному удалению коралловидных камней в зависимости от их размеров, плотности и архитектоники.

Установлена прямая зависимость эффективности пневматической и ультразвуковой литотрипсии от плотности коралловидного конкремента.

Выявлена зависимость развития осложнений после перкутанных операций при коралловидном нефролитиазе от размеров камней, стадии пиелонефрита и длительности операции.

Практическая ценность

Определены диагностические возможности и эффективность МСКТ и 3D УЗИ при коралловидном нефролитиазе.

В клиническую практику внедрен метод перкутанного лечения коралловидных камней с использованием одномоментно ультразвуковой и пневматической литотрипсии на аппарате "Swiss LithoClast Master".

В результате анализа осложнений перкутанной хирургии коралловидных камней выработаны меры по их профилактике.

Положения, выносимые на защиту

Анализ диагностических возможностей показал высокую эффективность МСКТ и 3D УЗИ при коралловидном нефролитиазе

Перкутанная хирургия - минимально инвазивный метод лечения пациентов с коралловидным нефролитиазом К1-КЗ.

Эффективность ультразвуковой контактной литотрипсии значительно выше при коралловидных камнях с плотностью до 1000 ед.Н, а пневматической - выше 1000 ед. Н. Наиболее предпочтительно использование комбинированной литотрипсии (ультразвуковой и пневматической) при коралловидных камнях любой плотности.

Возникновение осложнений при перкутанной хирургии коралловидного нефролитиаза зависит от размеров камней, их плотности и архитектоники, стадии пиелонефрита, длительности операции и исходного функционального состояния почки.

Сравнительный анализ одно- и двухэтапного удаления коралловидных камней перкутанным методом при билатеральном нефролитиазе свидетельствует об эффективности одномоментного удаления камней с учетом количества осложнений и времени восстановления трудоспособности больных.

Практическое внедрение

Разработанные методы перкутанной хирургии при коралловидном нефролитиазе внедрены в клиническую практику урологических отделений больницы ЦКБ МПС №1 и больницы ЦКБ ГА г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии РМАПО. Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. Применение неинвазивных методов исследования ЗБ УЗИ и МСКТ с построением мультипланарных реконструкций дает полное представление о состояние паренхимы почки, ее ангиоархитектонике, размерах, плотности и локализации конкремента, степени выраженности ретенционных изменений ЧЛС, толщине паренхиматозного слоя над чашечным отрогом камня, что значительно упрощает технику выполнения перкутанных операций.

2. Перкутанная хирургия как минимально инвазивная операция показана больным с одно- или двусторонними коралловидными камнями (К1- КЗ) как монотерапия или в сочетании с ДЛТ.

3. Комбинация ультразвуковой и пневматической контактной литотрип-сии является оптимальным методом лечения коралловидных камней любой плотности, позволяющим дезентегрировать конкремент с одновременной аспирацией его фрагментов, что значительно сокращает время операции и уменьшает количество осложнений.

4. Синхронное перкутанное удаление двусторонних коралловидных камней почек значительно сокращает время операции, сроки госпитализации и время восстановления трудоспособности больных.

5. Частота осложнений (атака пиелонефрита, кровотечение) перкутанных операций при коралловидном нефролитиазе с применением ЗБ УЗИ и МСКТ почти в два раза меньше, чем без их использования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Современные методы исследования ЗБ УЗИ и МСКТ с построением мультипланарных реконструкций целесообразно выполнять у пациентов с коралловидным нефролитиазом для получения полного представления о состояние паренхимы и ангиоархитектонике почек, размерах, локализации и плотности конкремента, степени выраженности ретенционных изменений ЧЛС, толщине паренхиматозного слоя над чашечным отрогом камня. Полученная информация максимального упрощает технику выполнения перкутанных операций и снижает риск возникновения осложнений.

2. Перкутанные операции при коралловидном нефролитиазе целесообразно выполнять под сочетанным ультразвуковым и рентгенологическим контролем с обязательной предварительной катетеризацией мочеточника.

3.Применение комбинированной ультразвуковой и пневматической литотрипсии является наиболее перспективным и эффективным методом контактной литотрипсии при коралловидном нефролитиазе.

4.Повторное оперативное пособие при нефролитолапаксии рекомендуется производить через 5-7 дней после первого на фоне сформированного нефростомического хода при отсутствии воспалительного процесса в почке.

5.При двустороннем коралловидном нефролитиазе и гладком течении перкутанной операции целесообразно одновременное удаление камней с обеих сторон.

6.При выполнении перкутанных операций у пациентов с коралловидным нефролитиазом рекомендуем учитывать кроме технических, множество других факторов: стадию пиелонефрита, продолжительность операции, состояние уродинамики, размеры, химический состав, плотность и локализацию камня.

7.Наиболее грозным осложнением ЧПНЛ является кровотечение из стенок нефростомического канала. Для профилактики его необходимо дренировать почку нефростомой, диаметр которой равен диаметру последнего дилятатора. В случае возникновения кровотечения следует тампонировать нефростомический канал нефростомой с надувным баллоном.