Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Сравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек

На правах рукописи

005533300

ЕПИШОВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ И КОРАЛЛОВИДНЫХ КАМНЕЙ ПОЧЕК

14.01.23-Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

1 9 СЕН Ш

005533300

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чернышев Игорь Владиславович

Официальные оппоненты:

Мартов Алексей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопической урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации Кривобородов Григорий Георгиевич доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический

Защита диссертации состоится «_» _ 2013 г. в «_» часов на заседании

Диссертационного совета Д208.056.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая ул., д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая ул., д. 51.

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Перепанова Тамара Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По литературным данным мочекаменная болезнь занимает второе место по распространенности среди всех заболеваний почек, составляя от 3% до 22%, и имеет тенденцию к неуклонному росту. (Ramello А., 2000; WHO 2012; Аляев Ю.Г., 2006; Аполихин О.И., 2011).

Камни верхних мочевых путей, в зависимости от их размеров, расположения, плотности, степени нарушения уродинамики, функциональных показателей почечной паренхимы, наличия и выраженности воспалительных изменений могут удаляться различными методами, такими как дистанционной литотрипсией, эндоскопическими и открытыми операциями, вплоть до нефрэктомии (Дутов В.В., 2001; Яненко Э.К., 2004; Лопаткин H.A., 2009; Turk С., 2011). Однако все эти виды вмешательств сопряжены с риском развития осложнений, которые наблюдаются в 22-28% наблюдений, в 11% наблюдений заканчиваются нефрэктомией и в 1,3-3% летальным исходом (Мартов А.Г., 1993; Лопаткин H.A., 2009; Preminger G., 2010; Turk С., 2011). При этом также следует учитывать, что в 3575% уролитиаз носит упорный, рецидивирующий характер.

Особенные сложности в лечении возникают при наличии крупных (по классификации Европейской ассоциации урологов более 2 см) и коралловидных камнях. Коралловидный нефролитиаз является одной га наиболее тяжелых форм мочекаменной болезни и наблюдается у 6-7% пациентов (Яненко Э.К., 2004; Борисов В.В., Дзеранов Н.К., 2011; Е1-Nahas А., 2011). Крупные камни выявляются у 20-30% от всех больных нефролитиазом и также требуют особенных лечебных подходов в связи с частым осложненным течением (Дутов В.В., 2001; Дзеранов Н.К., 2006; Борисов В.В., 2011).

В последнее время, перкутанная нефролитолапаксия прочно зарекомендовала себя в лечении подобных камней, обеспечивая клиническую эффективность в 73-91% наблюдений. Однако сама технология выполнения перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему несет в себе потенциальный риск развития жизненно опасных осложнений, таких как кровотечение (3-10%), повреждение соседних органов и структур (1-3%), ранение плевральной полости (4-8%) (Мартов А.Г. и соавт. 1993, 2011; Turk С., 2011; De la Rosette J., 2011).

Комбинированные методы лечения, в виде сочетания перкутанной нефролитолапаксии и открытых оперативных вмешательств с дистанционной нефролитотрипсией, на сегодняшний день являются общепризнанными, позволяя максимально полно удалить камень из чашечно-лоханочной системы. При этом частота интра- и послеоперационных осложнений в виде кровотечения составляет от 5% до 15°/^'

атаки пиелонефрита - от 15% до 30%, обострения хронической почечной недостаточности -от 3,8% до 22,5%. В результате средняя длительность пребывания в стационаре составляет от 44 до 58 суток, а общее время нетрудоспособности пациента - от 58 до 109 дней (Трапезникова М.Ф., 2003; Яненко Э.К., Камынина С.А., 2004; Лопаткин H.A., 2009; Assimos D., 2001; Desai М., 2008).

Трансуретральный метод, преимуществом которого служит использование естественных мочевых путей, в основном применяется при локализации камней в мочеточнике. С появлением современных полуригидных мини-уретероскопов и фиброуретеропиелоскопов, мочеточниковых кожухов и активным внедрением лазерных литотриптеров технология ретроградной интраренальной хирургии становится наиболее инновационным и перспективным направлением в малоинвазивном лечении крупных и коралловидных камней почек. В литературе имеются сообщения об успешном лечении данным методом камней почек размером до 2-х см (Мартов А.Г., Фатихов P.P., 2006; Fuchs G., 1990; Geavlete P., 2006,2008). Также имеются единичные публикации, посвященные ретроградной интраренальной хирургии в лечении сложных форм нефролитиаза (Олефир Ю.В., 2006; Меринов Д.С., 2011; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2013; Breda А., 2009). Однако в этих работах методика трансуретральных вмешательств выполняется без использования мочеточникового кожуха, что само по себе связано с трудностями извлечения фрагментов конкремента и большим риском развития воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Кроме того, в литературе отсутствуют публикации, посвященные исследованию прогностического значения отдельных клинических факторов на течение и исход заболевания у больных мочекаменной болезнью. В то время как, всестороннее изучение прогноза осложнений оперативного лечения и исхода заболевания, основанное на комплексной оценке прогностических факторов, позволит клиницисту заранее предвидеть результативность операции у каждого конкретного больного.

Цель работы: улучшение результатов оперативного лечения больных с крупными (более 2-х см) и коралловидными камнями почек. Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность оперативных методов лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек.

2. Проанализировать осложнения оперативных методов лечения крупных и коралловидных камней почек, выявить их факторы прогноза на основе полученных данных.

3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов после различных методов оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек.

4. Изучить с помощью однофакторного и корреляционного анализов факторы прогноза клинической эффективности оперативных вмешательств у больных с крупными и коралловидными камнями почек.

5. На основе полученных данных разработать алгоритм лечения больных с крупными камнями почек и страдающих коралловидным нефролитиазом с учетом прогностических факторов.

Научная новизна

Доказано, что клиническая эффективность перкутанной нефролитолапаксии и метода ретроградной шгтраренальной хирургии у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии статистически сопоставима (91,3% и 82,5% соответственно, р=0,21172).

Выявлено, что наиболее значимыми факторами прогноза клинической эффективности оперативных вмешательств у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек являются физические характеристики камня, наличие и степень бактериурии, функциональное состояние почки на стороне операции и вид оперативного вмешательства в анамнезе.

Разработаны и математически обоснованы алгоритмы выбора метода оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек на основе факторов прогноза клинической эффективности каждого вмешательства. Практическая значимость

Сравнительный анализ результатов оперативных методов позволяет прогнозировать вероятные исходы лечения у каждого конкретного больного, страдающего крупными камнями почек и коралловидным нефролитиазом.

Ретроградная интраренальная хирургия может быть альтернативным методом лечения больных с крупными и коралловидными камнями 1 и 2 стадии почек при наличии абсолютных противопоказаний к выполнению перкутанной нефролитолапаксии таких как, заболевания системы крови и при нарушениях свертывающей системы крови (коагулопатии).

Выделенные факторы прогноза клинической эффективности и разработанные на их основе алгоритмы выбора метода оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек позволяют практикующим врачам повысить эффективность лечения данных пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами прогноза клинической эффективности у больных с крупными и коралловидными камнями почек являются: размер камня, степень бактериурии, дефицит секреторной функции почки на стороне операции, метод оперативного вмешательства в анамнезе.

2. Метод ретроградной интраренальной хирургии является альтернативным перкутанной нефролитолапаксии методом лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии с сопоставимым уровнем клинической эффективности, сопровождаясь минимальным количеством интра- и послеоперационных кровотечений, и сопряжена с меньшими сроками пребывания больного в стационаре.

3. Время до наступления рецидива камнеобразования не зависит от выбранного метода оперативного лечения.

Связь с планом научных исследований.

Работа выполнена по плану научных работ научно-исследовательского института урологии МЗ РФ и утверждена на заседании Ученого Совета НИИ урологии МЗ РФ (протокол № 7 от 22 сентября 2011).

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в урологическое отделение ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, ГБУЗ Калужской области «Калужская областная больница».

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на 1091 заседании Московского общества урологов (от 29.11.2011), на III Российском Конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (13-15.06.2012, Ростов-на-Дону), на XII Съезде Российского общества урологов (18-21.09.2012, Москва), на заседании Координационного Совета НИИ урологии МЗ РФ (протокол № 11 от 14.05.2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из которых 7 в рекомендуемых ВАК изданиях.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 184 страницах компьютерного набора, содержит 40 таблиц и иллюстрирована 30 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (главы 3 - 4), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 168 источник (54 отечественных и 114 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных. Материалом исследования послужили клинические данные 315 больных, находившихся на лечении в НИИ урологии Минздрава России с 2009 по 2010 год, у которых были выявлены крупные или коралловидные камни почек. Возраст пациентов варьировал от 18 до 87 лет, медиана составила 49 лет (25% процентиль - 37,0 лет; 75% процентиль - 56,0 лет). При этом среди больных отмечалось преобладание женщин над мужчинами (196 (62,2%) и 119 (37,8%) соответственно) в соотношении 1,7:1,0.

Всем пациентам было проведено комплексное клиническое обследование по традиционной схеме, принятой для диагностики мочекаменной болезни (жалобы, анамнез, физик алыгмй осмотр, клшшко-лабораторные, бактериологические, ультразвуковое, рентгенологическое и радиоизотопное исследования). Основные характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице 1. При этом следует указать, что в работе нами использовалась классификация Европейской ассоциации урологов от 2011 года, которая выделяет конкременты крупные (более 2см.), средние (1-2см), мелкие (до 1см). Для коралловидного нефролитиаза нами использовалась классификация, разработанная в НИИ урологии в 1993 году Хурцевым К.В. и Яненко Э.К., согласно которой камни разделяются на 4 стадии в зависимости от размера камня, степени почечной недостаточности, дилатации чашечно-лоханочной системы и степени дефицита почечной секреции.

Таблица 1

Основные характеристики пациентов (п=315)

ПРИЗНАКИ ЗНАЧЕНИЕ

Возраст (лет) 49 (37;56)

Наличие сопутствующих заболеваний 168 (53,3%)

Размер камня (мм) 43 (30; 60)

Объем камня (мм3) 553,9 (271,3; 1036,2)

Камни размером более 2см 115(36,5%)

Коралловидный камень 1 -2 стадии 85 (27,0%)

Коралловидный камень 3-4 стадии 115(36,5%)

Операция на почке в анамнезе 181 (57,5%)

Бактериурия 151 (47,9%)

Расширение чашечно-лоханочной системы почки 202 (64,1%)

Дефицит функции почки (%) 36 (28; 44)

Следует отметить, что длительность течения мочекаменной болезни до 1 года установлена была у 41 (13,1%) пациента, от 1 до 5 лет у 113 (35,9%) больных, от 5 до 10 лет у 76 (24,1%), а более 10 лет анамнез заболевания был в 85 (26,9%) случаях. При этом наибольшее количество больных (86,9%) страдали нефролитиазом более 1 года. У 181 (57,5%) пациента ранее проводилось оперативное лечение по поводу мочекаменной болезни. С учетом повторных вмешательств им было выполнено в общей сложности 216 операций. Из них открытых операций, перкутанных нефролитолапаксий (ПНЛ), чрескожных пункционных нефростомий (ЧПНС), контактных уретеролитотрипсий (КУЛТ) и дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) была проведено в 106 (58,6%), 27 (14,9%), 29 (16,0%), 16 (8,8%) и 64 (35,4%) наблюдениях соответственно.

В анализируемой когорте пациентов первичный нефролитиаз наблюдался у 134 пациентов (42,5%), истинный рецидив камнеобразования у 164 (52,1%)больных, ложный рецидив в 17 (5,4%) наблюдениях.

Камни левой и правой почки выявлены у 153 (48,6%) и 162 (51,4%) пациентов соответственно. Односторонний процесс камнеобразования наблюдался у 195(61,9%) больных, а билатеральный нефролитиаз отмечен в 120 (38,1%) случаях.

Поскольку клиническое течение мочекаменной болезни и применяемые методы лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии существенно отличается от коралловидного нефролитиаза 3-4 стадии, все пациенты в нашей работе были разделены на две большие группы в зависимости от данного типа камня. Учитывая, что эти группы статистически значимо различались по основным критериям, таким как возраст пациента, размер и объем камня, степень дилатации чашечно-лоханочной системы, дефицит секреции почек, степень бактериурии (р<0,05) выполнение сравнительного анализа между указанными группами не обосновано. В итоге, в первой группе (пациенты с крупными камнями и коралловидным нефролитиазом 1-2 стадии) проводился сравнительный анализ результатов перкутанной нефролитолапаксии (подгруппа А, п=160) и метода ретроградной интраренальной хирургии (подгруппа Б, п=40). Во второй группе (пациенты с коралловидным нефролитиазом 3-4 стадии) проводился сравнительный анализ результатов применения перкутанной нефролитолапаксии (подгруппа В, п=57) и открытых методов оперативного лечения (подгруппа Г, п=58). При этом сравниваемые подгруппы статистически были однородны по основным показателям (таблицах 2 и 3).

Характеристики больных с крупными и коралловидными камнями почек 1 -2 стадии

Характеристика Подгруппа А (п=160) Подгруппа Б (п=40) Метод стат. анализа Значение статистики Критерий Р

Возраст, лет 49 (36,5; 56,0) 52,5 (37,5; 58,0) Манна-Уитни и критерий 2786,0 0,206068

Вес, кг 80,5 +/-17,4 88,1 +/-18,9 Т критерий Стьюдента -2,40734 0,016987

Наличие сопутствующих заболеваний, п (%) 80 (50%) 26 (65%) Пирсона Хи-квадрат 2,890405 0,08911

Размер камня, мм 34(25; 45) 28(24; 42,5) Манна-Уитни и критерий 2705,5 0,130963

Окружность камня, мм2 588,75 (357,9; 957,7) 472,6 (395,6; 932,6) Манна-Уитни и критерий 3121,0 0,809335

Крупный камень, п (%) 88 (55%) 27 (67,5%) Пирсона Хи-квадрат 2,046036 0,15261

Коралловидный камень 1-2 стадии, п (%) 72 (45%) 13 (32,5%) Пирсона Хи-квадрат 2,046036 0,15261

Бактериурия, л (%) 69 (47,9%) 12 (34,3%) Пирсона Хи-квадрат 10,88219 0,20848

Оперированы на почке в анамнезе, п (%) 97 (60,6%) 25 (62,5%) Пирсона Хи-квадрат 0,047288 0,82785

Толщина паренхимы, мм 15(13; 16) 16(15; 17) Манна-Уитни и критерий 2836,0 0,266250

Дефицит почки на стороне операции, % 34,5 (26; 42) 36 (27,5; 39) Манна-Уитни и критерий 1276,0 0,894441

Таблица 3

Характеристики больных с коралловидными камнями почек 3-4 стадии

Характеристика Подгруппа В (п = 57) Подгруппа Г (п = 58) Метод стат. анализа Значение статистики Критерий Р

Возраст, лет 47,5 +/-9,8 45,8 +/-11,6 Т критерий Стьюдента 0,828054 0,409386

Вес, кг 85 (69; 100) 78 (65; 90) Манна-Уитни и критерий 1410,500 0,174939

Наличие сопутствующих заболеваний, п (%) 32 (56,1%) 30(51,7%) Пирсона Хи-квадрат 0,2256489 0,63477

Размер камня, мм 64,3 +/-14,0 67,7 +/-21,6 Т критерий Стьюдента -0,991980 0,323327

Окружность камня, мм*2 1654,8 (1373,8; 2505,7) 2147,5 (1554,3; 3551,3) Манна-Уитни и критерий 1191,5 0,079836

Бактериурия, п (%) 36 (63,5%) 38(66,1%) Пирсона Хи-квадрат 9,223234 0,41694

Оперированы на почке в анамнезе, п (%) 32 (56,1%) 27 (46,6%) Пирсона Хи-квадрат 1,057970 0,30368

Толщина паренхимы, мм 14(12; 16) 11 (9; 14) Манна-Уитни и критерий 1077,0 0,001273

Дефицит почки на стороне операции, % 36 (28; 45) 43 (33; 72) Манна-Уитни и критерий 1391,5 0,120253

По результатам бактериологического исследования мочи судили о степени выраженности воспалительного процесса в верхних мочевыводящих путях. При сравнении подгрупп А и Б в группе больных с крупными и коралловидными камнями 1-2 степени по типу возбудителя инфекции верхних мочевыводящих путей и его титру мы не отметили статистически значимых различий (р=0,10110 и р=0,46551), что наглядно представлено графически на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1. Данные посева мочи у пациентов с крупными и коралловидными камнями 1-2 стадии (п=200).

70.0%

гпг.«,/ В Пирсона Хи-квадрат = 4,606434

"¿И р= 0,46551

50.0% 40.0%

■ Подгруппа А

30.0% ^В

13 9% к,» ■ Подгруппа Б

20.0% Щ 13.9% 1 13.5°15-3/"

10.0% |||| 4^% Щ ^4%

нет 10*3 10*4 10*5 10*6 роста КОЕ/мл КОЕ/мл КОЕ/мл КОЕ/мл

Рисунок 2. Титр возбудителя инфекции у пациентов с крупными и коралловидными камнями 1-2 стадии (п=200).

Так же мы не отметали статистической разницы по типу и титру возбудителя хронического пиелонефрита и в подгруппах больных с коралловидным нефролитиазом 3-4 стадии (р=0,41694 и р=0,71520 соответственно), что графически изображено на рисунках 3 и

Пирсона Хи-квадрат = 9,223234 р= 0,41694

8 Подгруппа В »Подгруппа Г

Рисунок 3. Данные бактериологического исследования мочи у пациентов с коралловидными камнями 3^1 стадии (п=115).

40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0%

Пирсона Хи-квадрат = 2,901286 р = 0,71520

10.2

3.8% 3.6%

10*3

10*4

10*5

10*6

• Подгруппа В | Подгруппа Г

роста КОЕ/мл КОЕ/мл КОЕ/мл КОЕ/мл

Рисунок 4. Титр возбудителя инфекции у больных с коралловидными камнями 3-4 стадии (п=115).

Всем пациентам с титром бактериурии более чем 10*3, в предоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия с учетом чувствительности данного возбудителя в течение 5-7 дней с последующим контрольным исследованием, по результатам которого решался вопрос о методе и сроках оперативного лечения.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРУПНЫМИ И КОРАЛЛОВИДНЫМИ КАМНЯМИ ПОЧЕК Анализ результатов оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями 1-2 стадии

На первом этапе нашей работы мы провели сравнительный анализ эффективности перкутанной нефролитолапаксии (подгруппа А) и ретроградной интраренальной хирургии (подгруппа Б) у больных с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии. Основные интраоперационные параметры, по которым проведено сравнение, приведешл в таблице 4.

Таблица 4

Интраоперационные характеристики сравнения пациентов с крупными и коралловидными камнями 1 -2 стадии

Характеристика Подгруппа А(п=160) Подгруппа Б (п=40) Метод стат. анализа Значение статистики Критерий Р

Время вмешательства, мин 77,5 (60,0; 100,0) 60,0 (50,0: 90,0) Манна-Уитни и критерий 2351,0 0,009513

Время рентгеноскопии, сек 400 (300; 500) 250 (160; 320) Манна-Уитни и критерий 1983,0 0,000564

Интраоперационная эффективность, % 91 (56,8%) 7 (17,5%) Пирсона Хи-квадрат 30,37385 0,000001

Интраоперационные осложнения, % 33 (20,6%) 11 (27,5%) Пирсона Хи-квадрат 49,30959 0,000001

Кровопотеря, мл 100 (30; 160) 0 (0;0) Манна-Уитни и критерий 105,5 0,000001

Необходимость в гемотрансфузии, % 13 (8,3%) 0 (0%) Пирсона Хи-квадрат 3,475936 0,06227

При сравнении данных подгрупп выявлено, что на выполнение перкутанной нефролитолапаксии у пациентов с крупными и коралловидными камнями 1-2 стадии требуется больше времени, чем на выполнение ретроградного вмешательства (р=0,009513).

В процессе этих оперативных вмешательств использовался визуальный и рентгенотелескопический контроль на всех этапах вмешательств и, в частности, для оценки полноты удаления фрагментов. На момент завершения перкутанной нефролитолапаксии 91(56,9%) пациенту удалось полностью очистить чашечно-лоханочной систему от камней, а

в группе ретроградной хирургии только в 7 (17,5%) случаях. Частично удалить камень с оставлением фрагментов более 5 мм оказалось возможным в 29,4% и 37,5% соответственно. Клинически незначимые фрагменты (менее 4мм) были оставлены после перкутанной нефролитолапоксии и ретроградной хирургии в 12,5% и 42,5% наблюдений соответственно. Отсутствовал эффект в подгруппе А и В у 1,3% и 2,5% больных соответственно. Разница в группах оказалась статистически высоко значимой (р=0,000001).Наглядно это представлено на рисунке 5.

Полное Фрагменты Микролиты Беэ эффекта удаление более 5 мм менее 4мм

Рисунок 5. Полнота удаления камней из полостной системы почек у больных с крупными и коралловидными камнями 1-2 стадии (п=200).

Как извество, выполнение любого оперативного вмешательства неразрывно связано с риском развития интраоперационных осложнений. Так, только 127 (79,4%) перкутанных и 39 (97,5%) ретроградных вмешательств прошли без значимых осложнений, которые могли бы изменить ход операции. При этом, при выполнении перкутанной нефролитолапаксии самым частым осложнением являлось кровотечение, которое было в 28 (17,4%) наблюдениях. Однако, во всех случаях интраоперационные кровотечения были остановлены не прибегая к выполнению хирургической конверсии. При выполнении ретроградного вмешательства мы не отметили подобного осложнения ни у одного пациента. Различия между подгруппами по количеству интраоперационных кровотечений оказались статистически высоко значимыми (р=0,000001). Для наглядности осложнения сравниваемых методов оперативного лечения представлены на рисунке 6.

Рисунок 6. Основные интраперационные осложнения у пациентов с крупными и коралловидными камнями 1-2 стадии (п=200).

Анализ осложнений послеоперационного периода также являлся важной составляющей нашей работы. По общему количеству подобных осложнений статистически значимых различий (р=0,11272) между подгруппами А и Б не выявлено (34 (21,2%) и 10 (25%) соответственно), однако сравниваемые подгруппы отличались по структуре послеоперационных осложнений (таблица 5).

Таблица 5

Послеоперационные осложнения у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии (п=200)

Характеристика Подгруппа А(п=160) Подгруппа Б (п=40) Метод стат. анализа Значение статистики Критерий Р

Осложнения после операции, % 34 (21,2%) 10 (25,0%) Пирсона Хи-квадрат 4,365836 0,11272

Кровотечение после операции, % 16(10,0%) 0 Пирсона Хи-квадрат 4,347826 0,03706

Атака пиелонефрита, % 19 (11,9%) 10 (25%) Пирсона Хи-квадрат 4,446461 0,03498

Сепсис, % 1 (0,6%) 0 Пирсона Хи-квадрат 0,2512563 0,61619

Смерть, % 1 (0,6%) 0 Пирсона Хи-квадрат 0,2512563 0,61619

Обострение хронической почечной недостаточности, % 1 (0,6%) 0 Пирсона Хи-квадрат 0,2512563 0,61619

Пневмония, % 4 (2,5%) 0 Пирсона Хи-квадрат 1,020408 0,31242

Обострение язвенной болезни желудка, % 2 (1,3%) 0 Пирсона Хи-квадрат 0,5050505 0,47729

Простатит 2 (2,7%) 0 Пирсона Хи-квадрат 0,5050505 0,47729

Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде являлось обострение хронического пиелонефрита. У пациентов после перкутанной нефролитолапаксии оно встречалось в 19 (11,9%) наблюдениях, а после ретроградной интраренальной хирургии у 10 (25%) больных. Послеоперационное кровотечение было отмечено у 16 (10%) пациентов подгруппы А, при этом подобного осложнения после выполнения ретроградного вмешательства нами не отмечено.

Анализируя послеоперационный период у пациентов сравниваемых подгрупп по общему количеству выполненных вторичных незапланированных процедур статистически значимых различий нами не выявлено (р=0,27251). Кроме необходимости проведения эфферентных методов детоксикации, которые чаще выполнялись пациентам подгруппы Б по сравнению с подгруппой А (17,5% и 2,5% соответственно, р=0,00020). Однако, 9 (5,6%) больным после перкутанной нефролитолапаксии потребовались выполняемые под наркозом вмешательства, такие как ревизия забрюшинного пространства с остановкой кровотечения или нефрэктомией. Подобные вмешательства в группе ретроградной пиелокаликолитотрипсии были выполнены только у 1 (2,5%) пациента (р=0,01940). При этом количество экстренных нефрэктомий в подгруппах статистически не отличалось (3 (1,9%) и 1 (2,5%) соответственно, р=0,80063).

Итоговый анализ результатов послеоперационного периода у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии представлен в таблице 6.

Характеристика дополнительных вмешательств после перкутанной и ретроградной нефролитолапоксии у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии

(п=200)

Характеристика Подгруппа А (п=160) Подгруппа Б (п=40) Метод стат. анализа Значение статистики Критерий Р

Количество дополнительных процедур, п (%) 19(18,1%) 4 (10%) Пирсона Хи-квадрат 2,600216 0,27251

Количество дополнительных наркозов, п (%) 9 (5,6%) 1 (2,5%) Пирсона Хи-квадрат 2,946966 0,01940

Нефрэктомия, п (%) 3 (1,9%) 1 (2,5%) Пирсона Хи-квадрат 0,0637755 0,80063

Пункция плевры, п (%) 1 (0,6%) 0 Пирсона Хи-квадрат 0,2512563 0,61619

Восстановление дренажа, п (%) 22 (13,8%) 3 (7,5%) Пирсона Хи-квадрат 1,142857 0,28505

Необходимость в гемотрансфузии всего, п (%) 23 (14,4%) 0 Пирсона Хи-квадрат 6,497175 0,01081

Полное удаление камня по выписке, п (%) 115 (71,9%) 8 (20,0%) Пирсона Хи-квадрат 39,12492 0,000001

Клиническая эффективность (через 3 месяца), % 146 (91,3%) 33 (82,5%) Пирсона Хи-квадрат 4,536836 0,21172

Общий койко-день 18 (13,5; 24) 13 (9; 16,5) Манна-Уитни и критерий 1562,5 0,003537

Койко-день до операции 9(6; 13) 6 (4; 9) Манна-Уитни и критерий 2221,0 0,002789

Койко-день после операции 8(7; 10) 6 (4; 9) Манна-Уитни и критерий 2185,5 0,001945

На момент выписки из стационара с учетом самостоятельного отхождения мелких резидуальных конкрементов у 115 (71,9%) больных подгруппы А удалось полностью избавиться от камней и лишь у 8 (20,0%) пациентов из подгруппы Б (разница статистически

высоко значима, р=0,00001). В последующие 3 месяца 35 (21,9%) пациентам подгруппы А и 14 (35%) больным подгруппы Б были выполнены повторные оперативные вмешательства (рисунок 8), что в итоге позволило добиться полной клинической эффективности в 91,3% и 82,5% наблюдений соответственно (р=0,21172).

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рисунок 8. Вид последующего оперативного вмешательства у пациентов с крупными и коралловиднымик амнями почек [-2 стадии (п=200).

При анализе отдаленных результатов у пациентов с крупными и коралловидными камнями 1-2 стадии нами значимых различий не выявлено по таким показателям, как: атака пиелонефрита в позднем послеоперационном периоде, количество госпитализаций и повторных оперативных вмешательств по поводу мочекаменной болезни и ее осложнений, процент рецидива камня, время до его появления (таблица 7).

Таблица 7

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии

Критерий Подгруппа А (п=58) Подгруппа Б (п=29) Метод стат. анализа Значение статистики Критерий Р

Повторная госпитализация, п (%) 34 (58,6%) 16 (55,2%) Пирсона Хи-квадрат 2,816554 0,58898

Выход на инвалидность, п (%) 8 (13,8%) 4(13,8%) Пирсона Хи-квадрат 0,000001 0,99999

Повторные операции на почке, п (%) 18(31,0%) 8 (27,6%) Пирсона Хи-квадрат 0,2071429 0,64902

30.0%__

И ПОДГРУПП.! А ■ Подгруппа G

°-б>„. о-вУго.

/ ^ ^ У У

Атака пиелонефрита после операции, п (%) 21 (36,2%) 9(31,0%) Пирсона Хи-квадрат 0,2289474 0,63231

Рецидив камня, п (%) 16 (27,6%) 7(24,1%) Пирсона Хи-квадрат 0,0843523 0,77148

Время до рецидива, месяцы 3 (0; 8) 3 (0; 12) Манна-Уитни и критерий 802,0 0,822913

Также нами не отмечено значимых различий в отношении результатов бактериологического исследования мочи в отдаленные сроки наблюдения (р>0,05), что наглядно представлено на рисунках 8 и 9. Следует подчеркнуть, что в 32% наблюдений выявлена смена возбудителя инфекции мочевыводящих путей.

Рисунок 8. Вид возбудителя инфекции мочевыводящих путей в отдаленном периоде у пациентов 1 группы.

70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%

Нет 1СГЗ 10*4 10"5 10*6 роста

и Подгруппа А ■ Подгруппа Б

Рисунок 9. Титр возбудителя инфекции мочевыводящих путей в отдаленные сроки наблюдения у пациентов 1 группы.

При изучении отдаленных результатов радиоизотопного исследования функции почек у пациентов с крупными и коралловидными камнями 1-2 стадии выявлено, что после перкутанного вмешательства отмечено улучшение работы оперированной почки у 20 (50,0%) больных, изменение показателя попечной секреции в пределах 10% у 13(32,5%) пациентов, а ухудшение наблюдалось в 7 (17,5%) случаях (рисунок 10). В подгруппе пациентов после выполнения ретроградного вмешательства улучшение функции оперированной почки отмечено у 7(58,3%) пациентов, без динамки - у 3 (25%) больных, ухудшение - в 2 (16,7%) наблюдениях (рисунок 11). Статистически значимой разницы между подгруппами А и Б по показателям функции почек нами не отмечено (р<0,05).

Рисунок 10. Динамика секреторной функции оперированной почки по данным динамической нефросцинтиграфии у пациентов подгруппы А (п=40).

Рисунок 11. Динамика секреторной функции операрованной почки по данным динамической нефросцинтиграфии у пациентов подгруппы Б (п= 12).

По результатам проведенного однофакторного и корреляционного анализов, нами были выявлены следующие предоперационные прогностические факторы, которые оказывают существенное влияние на эффективность каждого метода оперативного лечения. Так, результаты перкутанной нефролитолапаксии лучше при следующих факторах:

- размер камня более 35 мм,

- каликоэктазия более 16 мм,

- отсутствие в анамнезе ретроградных вмешательств на мочевыводящих путях,

- толщина парегашмы менее 15 мм.

Результаты метода ретроградной интраренальной хирургии лучше при:

- концентрации микробных тел по данным посева мочи менее 10*3 КОЕ/мл,

- при дефиците секреторной функции почки не более 35%,

- наличие дистанционной ударно-волновой литотрипсии в анамнезе,

- толщина паренхимы почки более 15 мм.

В итоге, основываясь на результатах проделанной работы, нами разработан алгоритм выбора оперативного лечения у пациентов с крупными и коралловидными камнями 1-2 стадии с учетом выявленных прогностических факторов (рисунок 12).

Рисунок 12. Алгоритм выбора оперативного пособия у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 на основе факторов прогноза. Примечания:

ПНЛ - перкутанная нефролитолапаксия РИРХ - ретроградная интраренальная хирургия УРС - уретероскопия

ДЛТ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Анализ результатов оперативного лечения больных с коралловидными камнями 3-4 стадии

Основные интраоперационные параметры, по которым проведено сравнение пациентов данной группы, приведены в таблице 8. В результате их анализа выявлено, что при выполнении открытых оперативных вмешательств такие показатели, как интраоперационная эффективность (рисунок 13), время выполнения операции, объем интраоперационной кровопотери и количество гемотрансфузий статистически значимо превосходят подобные показатели при выполнении перкутанной нефролитолапаксии (р=0,00005; р=0,012801; р=0,000001 ир=0,03401 соответственно).

Таблица 8

Интраоперационные характеристики сравнения пациентов с коралловидными камнями 3-4 стадии

Характеристика Подгруппа В (п=57) Подгруппа Г (п=58) Метод стат. анализа Значение статистики Критерий Р

Время вмешательства, мин 100 (80; 120) 120 (100; 130) Манна-Уитни и критерий 1208,0 0,012801

Время рентгеноскопии, сек 400 (300; 500) 0 Манна-Уитни и критерий

Интраоперационная эффективность, п (%) 25 (43,9%) 42 (72,4%) Пирсона Хи-квадрат 19,99828 0,00005

Интраоперационные осложнения, п (%) 14 (24,6%) 15 (25,9%) Пирсона Хи-квадрат 1,134247 0,56716

Кровопотеря, мл 150 (50; 250) 300 (200; 500) Манна-Уитни и критерий 744,5 0,000001

Необходимость в гемотрансфузии, п (%) 9(15,8%) 19 (32,8%) Пирсона Хи-квадрат 4,494107 0,03401

80.0% 75^"/-74.1% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%

Без Потеря Кровотечение Ранение

осложнений доступа плеоры

Рисунок 13. Сравнительный анализ интраоперационных осложнений у пациентов с коралловидными камнями 3-4 стадии.

Несмотря на то, что процент интраоперационных кровотечений в группах выполнении перкутанной нефролитолапаксии и открытых вмешательствах сопоставим (22,8% и 25,9% соответственно), показаний к проведению гемотрансфузии в группе открытой хирургии было значительно больше и составило 15,8% и 32,8% соответственно.

По характеру течения раннего послеоперационного периода подгруппы пациентов В и Г в нашем исследовании оказались сравнимыми (таблица 9). Наиболее частыми осложнениями являлись кровотечение (21,1% и 22,4% соответственно в подгруппах В и Г) и атака пиелонефрита (22,8% и 19,0% соответственно).

Таблица 9

Ранние послеоперационные осложнения у пациентов с коралловидными камнями почек 3-4 стадии (п=115)

Характеристика Подгруппа В (п=57) Подгруппа Г (п=58) Метод стат. анализа Значение статистики Критерий Р

Кровотечение после операции 12(21,1%) 13 (22,4%) Пирсона Хи-квадрат 0,0313067 0,85956

Атака пиелонефрита 13 (22,8%) 11 (19,0%) Пирсона Хи-квадрат 0,2568915 0,61226

Сепсис 1 (1,75%) 0 Пирсона Хи-квадрат 1,026470 0,31099

Смерть 0 0 - - -

Обострение почечной недостаточности 0 3 (5,2%) Пирсона Хи-квадрат 3,027247 0,08188

%25'9И------- ■ Подгруппа в

с ,„ ■ Подгруппа Г

Пневмония 3 (5,3%) 3 (5,2%) Пирсона Хи-квадрат 0,0004787 0,98254

Обострение язвенной болезни желудка 1 (1,8%) 1 (1,7%) Пирсона Хи-квадрат 0,0001539 0,99010

Простатит 1 (3,6%) 0 Пирсона Хи-квадрат 0,3484095 0,57083

Кишечная непроходимость 0 1 (1,7%) Пирсона Хи-крадрат 0,9913793 0,31941

В ходе анализа нами выявлено, что пациентам из подгруппы В требуется статистически значимо (р=0,00540) большее количество дополнительных процедур, чем в подгруппе Г (49,1% и 24,1% соответственно). Однако, после открытых вмешательств потребовалось большее количество дополнительных процедур, выполняемых под наркозом (3,5% в подгруппе В и 15,5% в подгруппе Г). При этом у 3 пациентов (5,2%) после секционной нефролитотомии в послеоперационном периоде была выполнена экстренная нефрэктормия по поводу кровотечения, а после перкутанной нефролитолапаксии подобного вмешательства не потребовалось (таблица 10).

Таблица 10

Результаты послеоперационного периода у пациентов с коралловидными камнями почек 3-4 стадии (п=115)

Характеристика Подгруппа В (п=57) Подгруппа Г (п=58) Метод стат. анализа Значение статистики Критерий Р

Количество дополнительных процедур, % 28(49,1%) 14 (24,1%) Пирсона Хи-квадрат 7,740748 0,00540

Количество дополнительных наркозов, % 2 (3,5%) 9(15,5%) Пирсона Хи-квадрат 12,86570 0,00022

Нефрэктомия, % 0 3 (5,2%) Пирсона Хи-квадрат 3,027247 0,08188

Пункция плевры, % 2 (3,5%) 3 (5,2%) Пирсона Хи-квадрат 0,1913188 0,66182

Восстановление дренажа, % 11 (19,3%) 9 (15,5%) Пирсона Хи-квадрат 0,2860628 0,59276

Смена антибиотика, % 8 (14,0%) 9(15,5%) Пирсона Хи-квадрат 0,0501317 0,82283

Детоксикация, % 7 (12,3%) 10 (17,3%) Пирсона Хи-квадрат 0,5615749 0,65363

Полное удаление камня по выписке, % 28 (49,1%) 44 (75,9%) Пирсона Хи-квадрат 18,63640 0,00009

Необходимость в других операциях после выписки, % 28 (49,1%) 14(24,1%) Пирсона Хи-квадрат 7,740748 0,00540

Клиническая эффективность (через 3 месяца после выписки), % 41 (71,9%) 48 (82,6%) Пирсона Хи-квадрат 0,856154 0,69760

На момент выписки пациента из стационара у 28 (49,1%) пациентов после перкутанной нефролитолапаксии коралловидные камни 3-4 стадии были удалены целиком. А после открытого вмешательства подобный эффект отмечен уже у 44 (75,9%) пациентов, разница статистически значима (р=0,00009). В течение последующих 3 месяцев 28 (49,1%) пациентам подгруппы В и 14 (24,1%) больным подгруппы Г были выполнены дополнительные вмешательства в качестве комбинированного оперативного лечения больных с целью полного удаления конкрементов, что представлено на рисунке 14.

80%

60% 50%

10%

75.«

ш

Пирсона Хи-квадрат =

50.эИ р=0,00046

Г у,.

И — Щ—1щШВ ОЮ^р

^ /

I Подгруппа В ■ Подгруппа Г

* к/

Рисунок 14. Последующий метод оперативного лечения больных с коралловидными камнями почек 3-4 стадии.

Следует отметить, что по выполненным методам дополнительных опертивных вмешательств подгруппы пациентов отличались статистически значимо (р=0,00046). Однако больным подгруппы В чаше требовалось выполнение малоинвазивных вмешательств, в то время как пациентам после открытых операций чаще производились повторные открытые оперативные пособия, а 5,2% наблюдений - нефрэктомия. При контрольном обследовании через 3 месяца нами не отмечено статистически значимой разницы (р=0,69760) по показателю полного удаления камня (в подгруппе В и Г у 41 (71,9%) и 48 (82,6%) больных соответственно).

Анализируя результаты отдаленного периода, группы пациентов В и Г оказались сопоставимыми по следующим показателям (таблица 11):

- количество госпитализаций за время наблюдения по поводу мочекаменной болезни и ее осложнений,

- количество повторных вмешательств на верхних мочевыводящих путях,

- процент рецидива камнеобразования.

Таблица 11

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек 3-4 стадии

Критерий Подгруппа В (п=21) Подгруппа Г (п=21) Метод стат. анализа Значение статистики Критерий р

Нетрудоспособность после операции, п (%) 13 (61,9%) 15 (71,4%) Пирсона Хи-квадрат 0,4285714 0,51269

Выход на инвалидность, п (%) 6 (28,6%) 8 (38,1%) Пирсона Хи-квадрат 0,4285714 0,51269

Повторные операции на почке, п (%) 13(61,9%) 9 (45,0%) Пирсона Хи-квадрат 0,8649886 0,34235

Атака пиелонефрита, п (%) 10(47,6%) 7 (33,3%) Пирсона Хи-квадрат 0,8894117 0,34564

Рецидив камня, п (%) 7 (33,3%) 9 (45,0%) Пирсона Хи-квадрат 0,5859584 0,44399

Время до рецидива, месяцы 6(2; 10) 6 (0;12) Манна-Уитни и критерий 204,0 0,875645

Также нами не отмечено статистически значимой разницы (р>0,05) между сравниваемыми подгруппами пациентов в отношении лейкоцитурии, бактериурии, количества больных, имеющих дилатацию чашечно-лоханочной системы. Графически вид и

титр микроорганизмов в отдаленные сроки наблюдения у больных с коралловидными камнями почек 3-4 стадии представлены на рисунках 15 и 16. При этом, у каждого второго пациента была отмечена смена определяемого микроорганизма в моче (56,3% в подгруппе В и 58,8% в подгруппе Г). По нашему мнению, этот факт прежде всего связано с длительным приемом антибактериальных препаратов.

45.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20,0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0%

9.5% 0.01

Ь4„3% 14.3% _ .14.3%

I 1

9.5%

4.8%__Н 4.8%,

||г« 0.0^1 оЦ-'ч

г

Л*

«Г

I Подгруппа 8 I Подгруппа Г

Рисунок 15. Вид возбудителя инфекции мочевыводящих путей у пациентов с коралловидным нефролитиазом 3-4 стадии в отдаленные сроки наблюдения.

45.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0%

4 гя%~

Я38.1%

19.0';* 19.0% 19.0'

.4.3%. 14.

э.:

м

Л Я ш

■ I ш

Нет

роста

10*4

10*

| Подгруппа В I Подгруппа Г

Рисунок 16. Титр возбудителя инфекции мочевыводящих путей у пациентов с коралловидным нефролитиазом 3-4 стадии в катамнезе.

При детальном изучении изменения дефицита секреции у пациентов с коралловидным нефролитиазом 3-4 стадии после перкутанного вмешательства отмечено улучшение функции почки у 2 (13,4%)больных, изменение данного показателя в пределах 10% - у 8 (53,3%)

пациентов, а его ухудшение в 5 (33,3%) наблюдениях, что наглядно представлено на рисунке

Рисунок 17. Динамика секреторной функции оперированной почки по данным изотопной ренографии у пациентов подгруппы В (п=15).

■ Улучшение

■ Без изменений Ухудшение

В подгруппе пациентов после выполнения открытого вмешательства улучшение функции оперированной почки отмечено у 2 (18,2%) пациентов, без динамки у 4 (36,4%) больных, в то время как, ухудшение данного показателя отмечено в 5 (45,4%) наблюдениях, из которых у 2 пациентов выявлен дефицит 100% (рисунок 18).

45.«

18.2%

■ Улучшение

■ Без изменений Ухудшение

Рисунок 18. Динамика секреторной функции оперированной почки по данным изотопной ренографии у пациентов подгруппы Г (п=11).

Основываясь на результатах корреляционного и однофакторного анализов, нами были выявлены следующие предоперационные факторы прогноза, влияющие на эффективность каждого вида оперативного вмешательства больных с коралловидным нефролитиазом 3-4

стадии. Так, результаты перкутанной нефролитолапаксии у этих пациентов лучше при следующих факторах:

- титр выделенного микроорганизма в моче выше нуля,

- наличие умеренной дилатации чашечно-лоханочной системы почки,

- вес пациента менее 80 кг,

- толщина паренхимы почки более 13 мм.

Результаты открытых оперативных вмешательств лучше при:

- размере камня менее 66 мм,

- дефиците функции почки более 43%,

- отсутствие в анамнезе чрескожной пункционной нефростомии.

Основываясь на результатах проделанной работы, нами разработан алгоритм выбора оперативного лечения у пациентов с коралловидными камнями 3-4 стадии с учетом прогностических факторов (рисунок 19).

Рисунок 19. Алгоритм выбора оперативного пособия у пациентов с коралловидными камнями 3-4 стадии.

Примечания:

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия ЧЛС - чашечно-лоханочная система ПНЛ - перкутанная нефролитолапаксия

32 Выводы

1. У пациентов с крупными и коралловидными камнями 1-2 стадии клиническая эффективность перкутанной нефролитолапаксии и ретроградной интраренальной хирургии статистически сопоставима (91,3% и 82,5% соответственно, р=0,21172).

2. В группе пациентов с коралловидными камнями 3-4 стадии разница по клинической эффективности открытых оперативных вмешательств и перкутанной нефролитолапаксии статистически не значима (82,6% и 71,9% соответственно, р=0,69760).

3. В группе больных с крупными и коралловидными камнями 1-2 стадии при выполнении перкутанной нефролитолапаксии значительно чаще встречается кровотечение, чем при ретроградном вмешательстве (17,4% и 0% соответственно, р=0,000001). По уровню осложнений в послеоперационном периоде перкутанный и ретроградный методы статистически не отличаются друг от друга (21,2% и 25,0% соответственно, р=,011272), однако данные группы различаются по структуре осложнений.

4. В группе пациентов с коралловидными камнями 3-4 стадии перкутанная нефролитолапаксия и открытые вмешательства по уровню интраоперационных (24,6% и 25,9% соответственно, р=0,56716) и послеоперационных осложнений (38,6% и 39,7% соответственно, р=0,90741) статистически не различаются.

5. Отдаленные результаты лечения в группах пациентов с крупными и коралловидными камнями 1-2 и 3-4 стадий сопоставимы (р>0,05). При этом время до наступления клинического рецидива мочекаменной болезни не зависит от выполненного метода оперативного лечения.

6. Наиболее значимыми факторами прогноза клинической эффективности оперативных вмешательств пациентов с крупными и коралловидными камнями являются: размер камня, степень бактериурии, дефицит почечной секреции на стороне операции и вид оперативного вмешательства в анамнезе.

7. Разработанные на основе факторов прогноза клинической эффективности алгоритмы лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями почек позволяют подобрать наиболее оптимальный метод оперативного лечения для каждого конкретного пациента.

Практические рекомендации

1. Выбор оперативного метода лечения у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек должен осуществляться с учетом факторов прогноза, таких как: вес пациента, наличие в анамнезе оперативных вмешательств, размер камня, наличие расширения чашечно-лоханочной системы почки, толщина паренхимы почки, степень дефицита секреторной функции почки, степень бактериурии.

2. Ретроградная интраренальная хирургия может быть альтернативным методом лечения больных с крупными и коралловидными камнями 1-2 стадии почек при наличии абсолютных противопоказаний к выполнению перкутанной нефролитолапаксии таких как, заболевания системы крови и при нарушениях свертывающей системы крови (коагулопатии).

3. В послеоперационном периоде всем пациентам с крупными и коралловидными камнями почек требуется длительное динамическое наблюдение и проведение метафилактики камнеобразования, ввиду высокого риска рецидива мочекаменной болезни (до 45%) и развития грозных осложнений, что требует выполнения повторных оперативных вмешательств и, нередко, нефрэктомии.

4. В отдаленные сроки после оперативного вмешательства у больных с крупными и коралловидными камнями почек должно проводиться бактериологическое исследование мочи, поскольку отмечается смена возбудителя хронического пиелонефрита у большинства пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность ретроградной интраренальной хирургии в лечении коралловидного нефролитиаза / Фатихов P.P., Меринов Д.С., Епишов В.А. // Материалы 1 съезда урологов Таджикистана с международным участием. - Приложение №3. - Душанбе. -

2011.-С. 438-439.

2. Ретроградная интраренальная хирургия в лечении пациентов с крупными камнями почек / Мединов Д.С., Фатихов P.P., Епишов В.А. // Материалы 1 съезда урологов Таджикистана с международным участием. - Приложение №3. - Душанбе. - 2011. - С. 236-237.

3. Особенности курации послеоперационного периода у пациентов с рецидивными камнями почек и нефростомическим дренажем. Анализ собственных данных / Епишов В.А., Меринов Д.С., Фатихов P.P., Павлов Д.А. // Материалы 12 съезда Российского общества урологов. - Москва, 18-21 сентября 2012. - С. 178.

4. Ретроградная интраренальная хирургия: малоинвазивный метод лечения крупных и коралловидных камней почек / Епишов В.А., Меринов Д.С., Фатихов P.P. // Материалы 12 съезда Российского общества урологов. - Москва, 18-21 сентября 2012. -С. 179.

5. Анализ осложнений перкутанной нефролитолапаксии в лечении сложных форм нефролитиаза / Меринов Д.С., Фатихов P.P., Епишов В.А., Павлов Д.А. // Материалы 12 съезда Российского общества урологов.-Москва, 18-21 сентября 2012. -С. 186.

6. Результаты ретроградной лазерной хирургии в лечении крупных и коралловидных камней почек / Епишов В.А., Меринов Д.С., Фатихов P.P. // Материалы 12 съезда Российского общества урологов. - Москва, 18-21 сентября 2012. - С. 433.

7. Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении мочекаменной болезни / Яненко Э.К., Меринов Д.С., Константинова О.В., Епишов В.А., Калиниченко Д.Н. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2012. - №3. -С. 19-24.

8. Возможности ретроградной интраренальной хирургии в лечении крупных и коралловидных камней почек / Чернышев И.В., Меринов Д.С., Епишов В.А., Павлов Д.А., Фатнхов P.P. // Экспериментальная и клиническая 5'рология. -

2012. - № 4. - С. 67-73.

9. На передовых рубежах развития минимально-инвазивной урологии в России / Меринов Д.С., Павлов Д.А., Фатихов P.P., Епишов В.А. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2012. - №4. - С. 86-93.

10. Сравнительный анализ результатов перкутаиной нефролитолапаксии в зависимости от индекса массы тела у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек / Епшнов В.А., Меринов Д.С., Павлов Д.А., Фатихов P.P., Артемов A.B. //Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - №2. - С. 50-52.

11. Сравнительная оценка эффективности эндоскопических методов лечения больных с крупными н коралловидными камнями 1 и 2 стадии / Епишов В.А., Меринов Д.С., Чернышев И.В., Фатихов P.P., Павлов Д.А., Артемов A.B. // Медицинский вестник Башкортостана. -2013. - №2. - С. 53-56.

12. Ретроградная интраренальная хирургия в монотерапин крупных и коралловидных камней почек / Мерипов Д.С., Чернышев И.В., Фатихов P.P., Епишов В.А., Павлов Д.А., Артемов A.B. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - №2. - С. 114-116.

13. Влияние индекса массы тела на результаты перкутанной нефролитолапаксии крупных и коралловидных камней почек / Чернышев И.В., Меринов Д.С., Павлов Д.А., Фатихов P.P., Епишов В.А., Артемов A.B. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - №2. - С. 74-81.

Бумага «5уе1осору». Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано в печать 29.08.2013 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, г. Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: 8(499)464-1774, 8(903)194-3190