Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Современные методы коррекции этиопатогенетической терапии деструктивных форм туберкулеза легких

министерство здравоохранения и медицинской промышленности российской федерации

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии

Н " ^ л ч

иI о и;-

На правах рукописи

ИВАНОВА Лариса Алексеевна

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.26 — фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург — 1995

\,

Работа выполнена п Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Минздрава РФ.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Васильев А. В.

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Греймер М. С. доктор медицинских наук, профессор Чукаиов В. И. доктор медицинских наук Гришко А. Н.

Ведущая организация — Российский иаучло-иеследоьательскнн институт фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ.

Защита состоятся «__»__1995 г.

на заседании диссертационного совета Д 084.36.01 при Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии (С.-Петербург, Литовский пр., 2/4).

С диссертацией можно ознакомиться б библиотеке Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии.

Антореферат разослан « » 1995 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор БЕЛЛЕНДИР Э. Н.

ВВЕЯШЯК

Ляттальпость проблема, Излечение больных деструктивными Фор-туберкулеза легких п современных эпидемиологических, условия-1: зретает особую остроту, так как ехягодно до 25'/. из них пополи-т шгелты постояиких бактериоекделителей и формируют стойкий го-тар туберкулезной инфекции (А Г, Хоненко, 19S6, 1991, 1995; Васильев, 19в'Г, 1992, 1995; А. А. Пшймак. 1992! Т. Н, ГолуГ;енл, С. Н. Ковалева. 1994 и др. ). В 1992 году акаденик РАИН Хоненко : сожалением отметил, что "сФоркудиронаниая более 30 лйт паза л 'яшш искоренения туберкулеза оказалась нереализованной п прог-te оправдался".

Изменения социально-экономических' условий в обществе за пос-е время, ухудшение экологической обстановки, снижение жизненно ■овня населения и другие Факторы обусловили появление неслабой-:ых тзнаенний по туберкулезу в Российской Федерации уже со пто оловины ВО-ч. годов (А, В, Васильев. 1980. 1992i А. Н. Грдаис), 1993; Т, И. Голубева, 199^; Т. А. Худукняа с соапт,. 1994 и др.).

Туберкулез органов дыхания в Российской Фелер'апии, как и мире, остается актуальной проблемой, Согласно исследованиям етекь ВОЗ, 1992) ежегодно от него погибает 2,5 млн, лип, что грдьио превышает летальность от малярии и кори. По лантл» re. Gter. Ban е,а. (1992) следует ожидать рост заболевапносч« «■.улезом в мире до 8,3 млн. человек в гоа. Кстати, и а Саякт-Пе • pre ежегодно нарастает число распространенных Форм туберкулеза с. происходит накопление контиягёнтов сольчых-бактериовь'делитё-увеличивается смертность. Этим объясняются постоянные поиски методов повышения .эффективности комплексной терапии больных :улезом, В последние годи отмечается оправданны?! интерес ore -■нных и зарубежных авторов к неспепифическим средствам паю re -ского воздействия, использование которых повышает э^Кекткв-комплексного лечения.

Проведенные экспериментально-клинические исследоляния в об-иммунологии, биохимии, бактериологии и по другим »елико- г.иоло -им специальностям значительно расширили знания в облаем чато-туберку-пезной инфекии- П1, п. Авербах, 'О^о, А. Е. Аорнсанлрора с ■1984. 19CR. 1904; Е. В. Старостенко с <..>авт. , I9fi9, 199U мелко, Р. и. Шеиперова. 1993;* С. Won« е, а. , 1990; D. ПоЪ1 «п.

1.. и. ОотеЪгз. 1993 и'др. ). Обращается внимание на такие патоФизи гячеекие сдвиги у бальных т/беркулезон легких, как вторичный инк ае^ишт различной степени выраженности, активизаиия перекисного силения липидов. развитие гипоксическсго синдрома, нарушение кис но-щелочного равновесия (О. Н. Иванюта с соавт.. 19В1; Е.Н. Джекх 19в в» Б, Е,. Кноринг.с соавт. . 1994. 1995 и др.). Следует подч нуть. что именно гипоксия является ваянейиин механизмом в разв туберкулезной инФекпии. обуславливая комплекс иарутаекий во мн системах организма, определявших постоянство гокеостаза (А. И. Ерш соаат,, 19М. 198Т. 1990. 1994; В. Б. Нефедов с соавт. . 1991; А. Г. бо. 1987. 1990; А. 8. Тихонов с соавт,. 1987 и др.). .■

. в последние годи разрабатываются методы коррекции тер без дополнительной игдикаментозной нагрузки. . отдается предпочт патогенетический средствам поливалентного действия.

В отделе экспериментальной патологии и терапии туберку легких Санкт-Петербургского НИИ Фтизиопульнонологии доказано, ч препаратам с широким диапазоном действия относятся антигипокса которни. купируя энергетический дефицит в тканях при туберкул опосредованно оказывают противовоспалительный, иммунотропный и р ративный ^ФФект (А. Е. Александрова. 1985. 1994; Александрова А. соавт. , 1936, 1990, 1991 и др. >. Из этой группы наиболее акта с-клмапся новый препарат - олифен. Результаты, полученные в эксп центе. послужили основанием для использования указанного лекарст ного средства впервые в нашей клинике. Однако опыт показывает, пополнении арсенала препаратов патогенетического воздействия не воляет решить в пелон проблему излечения деструктивного туберку легких.. так как не только "патофизиологические поломы" в орган больного определяет воэмохности достижения терапевтического эффе .В современной литературе практически отсутствует сведен комплексном подходе к изучению Факторов резистентности к провод лечебным мероприятиям. Представляет несомненный интерес и и большое практическре - значение выявление наиболее значимых при которые определяют неблагоприятное течение заболевания и способе от хронизгяии сцеяиФического пропееса (Н. с. Греймер с соавт.. 1 В. И.Чуканои. 1УА6, С.И, Рослик с соавт.. 1986. 1992 н др, ).

Предпринятое нами исследование посвяшено изучению неко-т вопросов, касаюшихсй клинического течения и совершенствования и <пов .лечения ' больных деструктивными фориами туберкулеза легки современной .этапе.

Пель исследования, Повышение эффективности лечения «¡олышх руктивными Формами туберкулеза легких на основе разработки кошх -sob зтиопатогенетической терапии с учетои выявлениях особенное-гечения заболевания в современных условия?:.

Задачи исследования. 1, изучить клинические проявления дсст-îbhhx Форм туберкулеза легких и их течение в современных эпиде-н'иче .ких условиях.

2. Охарактеризовать особенности неспепифической и спепиФи-зй реактивности организма у бодгчык с вперпые выявленным дест-<внми и Фиброзио-кавернознын туберкулезом легких.

3. Оценить состояние кислотно-отелочного равновесия <К№), ссического синдрома fГС> и перекидного окисления ли'пидов (ПОЛ> т* штельном аспекте у изучаемых групп больных.

4. Определить значимость отдельных параметров, характеризу^-:овременный патоморфоз деструктивного туберкулеза легких с прльн {ременной коррекции ira ранних этапах проводимой терапии.

s, Разработать и внедрить новые рехиин этиопатогенптическей ши с использованием впервые олиФена.

Полохепия« пштосинне па зэпгиту. t. Специфический дест-гоный процесс отличается большой вариабельностью клинических шений, преимущественно прогрессирующим течением заболевания, >пределяется глубиной нарушений различных звеньев гомеостаза,

Е. Неблагоприятное течение туберкулезной инФекпии характери-:я наличием стойкого отрицательного спениФичрского клеточного •ас гиперцродукиией антител и значительным снижением количества (Фонитов,

3. Для больных деструктивным туберкулезом легких различно« сти заболевания характерным является развитие как гттоксическо-ндрома, так и нарушения КЖР организма в виде дыхательного или олического апидоза. Степень выраженности указанных нарушений еляется тяжестью клинико-рентгенологических проявлений заболи -

4. Имеется прямая коррелянионкая связь между артер^яльно« семией, нарушением ПОЛ и наличием иммунодефицита,

5. Наибольшую значимость в лечебном пропрсср ванного контин-больяых приобретает такие неустранимые Факторы как гсопяю<?зиг.

ость НБТ. дефектность а инмунном статусе и реитгено-морФологи• я характеристика поражения и др.

6. Преднизалон к комплексном лечении больных деструктив туберкулезом легких при условии применения Физиологических обас-п пятых доз с длительностью в 4-6 недель не оказывает иммунодепресс »ого аффекта; установлено стимулирушее влияние гормонохимиотера на численность Т-линФояитов,

7. ¿оказана поливалентная активность нового препарата иг генетического действия - олифена на выявленные нарушения гонеоста что позволило повысить эффективность лечения больных двструктие туберкулезом легких.

е. Изучены в сравнительном аспекте различные варианты эт патогенетической терапии у больных Фиброзно-кавернозным туберкуле легких; олиФея-преднизолон. тималин и их сочетания, а также испс ловлкие комплекса антибиотиков широкого спектра действия, обладав туберкулостатическим эффектом.

Нагчяая новизна. На основе многофакторного анализа tiponei изучение особенностей клинического'течения.и'патогенеза деструкч ного туберкулеза яегкик в современных эпидемиологических условия;

В сравнительном аспекте изучена и сопоставлены показа1: иммунологической реактивности, гнпоксического состояния и КШР. иг цель» установления характерных особенностей для больных с anei выяапеннки деструктивна и фиброзко*кавернозным туберкулезом лег»

Впервые выявлены различные мелико-социальные Факторы, chi шие эффективность лечения, произведено их ранжирование по значи5 ти с иелью коррекции терапии на ранних сроках наблюдения за болы

Впервые в комплексной лечении больных сказанной катеп изучена эффективность применения нового патогенетического npenai поливалентного действия из группы антигипоксантов - олиФена и oí делены особенности его влияния на биохимические, «мкунологичем показатели к клиническую эффективность, Разработаны новые этиоп; генетические комплексы лечения, больных деструктивным туберкул легких с различной давностью..заболевании,

Практическая значимость работы. Проведенное исследование лоаволяет охарактеризовать особенности клинических проявлений и нения деструктивного туберкулеза пегких различной давности забод1 кия в современный условиях. В сравнительной аспекте изучены - coi яние иммунологической зашиты, кислотно-щелочного равновесия, и кисного окисления липидов и газы крови как у впервые выявле больных деструктивным туберкулезом легких, так и у больных Фиб но-кавернозяым туберкулеаок. Показана взаимосвязь нарушений в

- в -

них системах организма с клиническими проявлениями заболевания, рвые разработаны и обоснована показания к применению нового анти-оксачта - олифена, получеян данные о высокой эффективности его менения в комплексной терапии больниц туберкулезом легких в Фазе пада. Предложены различные варианты патогенетического воздействия омплексном лечении больных Фиброзно-канернозгшм туберкулезом лег-

т;редлагается новый вариант интенсиФикаиии химиотерапии на " ове методики последовательного применения антибиотикеп широкого ктра действия, обладающих в том ч^сле и противотуберкулезной ак-ностыо. Установлены факторы резистентности к лечению у больных труктивньгм тубрркглезом легких, проведено их ранжирование по зна-ости, что позволит осуществлять своевременно коррекдшо терапии на них сроках наблюдения за папиеятами.

Апробаиия работы, Основные результата исследования яолр*енч X. XI и ХП съездах Фтизиатров (Харьков, 1906, С-Петсрбург. 1992. атов. 1994), на ' и 5 Всесоюзных конгресса?-? по болезням органов ания <1194. 1995), на 1 конгрессе пульмонологов (1991) . на Ин-напиональном конгрессе по иммунореабилиташти (Сочи. 1994), на на-о-практической конференции "Итоги работы противотуберкулезных уч-деяий ' Северо-Запада. Крайнего Севера я.Дальнего Востока за )9<?п и задачи на блихайтй период" (199*1); на. заседаниях научны:; об-тв Фтизиатров и патологоанатомов С.анкт-Петербургл, отчетные сес-х Санкт-Петербургского ЮТ Фтизиопульмонопопии. По материалам сертапии опубликовано 23 печатных работ.

Реализапия результатов работа. ГТо материалам исследонашп аны методических рекокенпапии : "Патогенетическая терапия тт-кулеза легких" (1986) ; * Диагностика, лечение и основы проФил'як-и сочетанной патологии туберкт-пез-описторкоа в районе Крайнего ера" (1990); "Методы диФ4ереничрованного использования днтиокси-тов и других патогенетических средств в комплексном лечении боль-туберкулезом легких" (Носква, 1990), "Лечение туберкулеза и ни-актериоза легких с применением беталактамных антибиотиков" (С-Пе-6ург. 199е)), подготовлены к печати з методических рекомендации; рапевтическая коррекпия Факторов, определявших неблагоприятное ение туберкулеза легких", "Клиническая структура хирургических тингентов и обоснование оптимальных показаний к операции при отданных формах туберкулеза легких", "Этиояатогеяетическая терапия туберкулезе органов дыхания у подростков".

Результаты работы внедрены в практическую Фтизиатрию в m ннФорнашонныж писем (2) к инструкций (5). Получено удостоверение рапионалиэаторское предложение К 16/fiS от 21. 12.60 г, -"Способ eus •гения иммунодефицита по Т-системе у больных туберкулезом".

Объем; к структура диссертанта». Материалы диссертации излсш на наЛАЁСтраншых машинописного текста ; 'состоит из введения, 7 п йключаших обзор литературы, материал и методы исследований, г/ собственных исследований, заключения, выводов, практических pskqme яаний, указателя литературы, текст диссертации иллюстрирован 47 тг лисами. 25 рисунками. Библиографический указатель содержит 3// t точников,

СОЯВРГАНИЕ РЛБОТЫ

Материалы касаются 473 больных деструктивными формами тубб чулеза легких, в тон числе 263 - с впервые выявленными лестр'уктиш ¿и проне-ссами и 2£0 - с Фиброзна-кавернозпым туберкулезом.

С иельп разрешения поставленных задач, на основании ко» лексноге кпинико-рентгено-лабораторного исследования. проведенной санкт-п&тербургском НИИ Фтизиопульконологии (1956-1994 гг.). «peí тан,пена обаыя характеристика больных, разработанные режимы этиолаг генетической терапии и "методы контроля для опенки аффективное-] включая прогностические критерии. -

Среди £53 больных с впервые выявленный деструктивный туС1 кулезон легких преобладали мужчины (175 чел - бЯ.гх) и липа в В( расте до 40 лет (93, 3>:} . солее чем в половине наблюдений (у 146 < - 57,7Я) заболевание было выявлено при профилактической флюороп Фии; у остальных 42. ЗУ, пациентов - при обращении в поликлинику, bi ду симптомов нездоровья, При этом у 12 из них (4.7-0 на основа! комплекса данных клннико-рентгенологического обследования, лрои; уже рассматривался как фиброзно-кавернозный. V 4а чел (16,97'/) pi роспектинныя анализ рентгенологической документапии позволил коне тировать пропуск патологии. Последнее флюорографическое обследова! Г; многих из этих больных было проведено за-.2-3 года до выявления ; болепания.

Среди анализируемых больных первое место по частоте заним; инФильтративная форма туберкулеза в Фазе распада - 07,7я. Не случ; »to пуриставдение об инФильтративной форме туберкулеза сложилось

- я -

we о начальных проявлениях легочной чахотки. На долю дигсемитш-шного туберкулеза с распадом легочной ткани приходилось Т.5*.

При поступлении в клинику у 60. va паниентоп определялись мческие проявления заболевания, в том числе резко выражении» ттомн интоксикации у 85 чел (33.6Z), Более чем у половины имелись 1льнне признаки болезни; в Т. 1У. - кровохарканье.

Различные гематологические сдвиги установлены: у 231 больного ЗМ, <з том числе повышенный лейкоцитоз. лимФопенич, увеличение

Рентгенологическое исследование показало определенны!» поли-!>изм впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких: от лессов ограниченной протяженности в пределах 1-2 бронхолегочных юнтов у 75 чел (29, б?:), со долевых - у 109 чел (41.5*1 и полч-»ентаркых - у 73.чел (28.9У-).

Указанные процессы характеризовались наличием сливной nv-iTpamw, распадом легочной ткани, - элементами ателектаза, выражен-экссудативнни компонентом воспаления - у 201 чг?л (.30, Наряду свежими "сочными" спепиФическини изменениями у 32 паниентоп ии"-явления Фиброза, индурированные очаги, участий* пневиосклепозч и ' что указывает на определенную давность пронесся, либо на развн-свежего деструктивного поражения на "старом" Фойе,"

Деструктивные изменения в легочной ткатт проявлялись илличи-^оркирупшхся полостей распада у 1я5 чел <тз, г/), сФорнированччч ?рн у 6S чел (26, 9У). из ник в сочетании с множественными учлст-. 1 деструкции у 96 чел (37,9*).

Размррн полостей распада варьировали в преде-лах. проиму-гвенно. свше 2-х во Ч--х см в диаметре у 179 чг?л (то, ох). . до г-г. ■ у 62 чел (2'Ь 5"Л и лишь у 12 больных (4, ТА) каверны были пепина более ч--?,' си п диаметре.

Блктериовнделение установлено г г?Л че.п (n^.W, в тон числе :ивное - у 104- чел (46, ну.) , у 47 чел (21*1 микобактерии туберкуле->пределялись литпь методом посева мокроты или проиывныу вод б'рон-на питательные среды. Лекарственная устойчивость мбт зчрйгистрч-ша у 31 больного (13, зу.), чаше - к. стрептомицину и соч?таж^ »птомипина и изониазида.

"з специфических осложнений легочного пгоиесса в Н.зх лиаг-гирован туберкулез бронхов; из неспепиФических - легочно-сегдеч-недостаточностъ (За,з-/), преимущественно 1 степени; иеспеииФл-сие эндобрбнхита (47.1Z), наичаше локального характера.

Сопутствующая патология у анализируемых больных определялась иничннх наблюдениях; сахарный диабет, ИБС, гипертоническая •

- _ 9 -

гсезнь и др. ! почти у половины пациентов имелись проявления быте пьянства.

С целью оценки состояния различных звеньев защитных сад ганизиа, нами изучены показатели иммунного статуса (клеточного v морального иммунитета) и неспецифической резистентности гдвух г (Сольных и здоровых), Для изучаемых 180 (71. ш больных было хг герно повышение соэ. средние цифры которой составили 19.2 им/час, В то же время количество лейкоцитов в среднем практичес всех больных (90.9У.) было выше, чем 9.0x10®/л. Выявлено наличие лочкоядерцого сдвига нейтроФилов влево как в относительных бди» 7.3+1.25*. гак и в абсолютных значениях 615+81.3 кл в 1 мкл кг отмечена также четкая тенденция к монопщ-озу. абсолютная численн последних составила 687,4+25.г кл в 1 мкл крови. ЛимФопения отме у 96 пациентов, у £8 из-них с резким снижением - < 12V.. а у 34, инелось уменьшение абсолютных значений лимфоцитов - <2000 кл в 1 крови. :

Одним из интегральных показателей обшей неопепифической зистентности организма использован лизосонально-катионный тес ЛКТ. Содержание катионных белков нейтрофипьных гранулоиитов пер рической крови определено у 80 чел. Низкие значения ЛКТ, в пред от 1.0. до 1.23, были характерны для больных с полисегиентар •"сочными" поражениями, с массивным бактериозыделением. Напротив, процессах,. в пределах J-2 бронхолегочных сегментов, чаше опред лись средние и высокие значения .ЛКТ. При поражениях в пределах легкого преобладали значения ЛКТ, приближающиеся к средним уровн составили t,30+0, Ой. _

Характерно, что у всех больных опрделялась относительная достаточность розеткообразуюших лимфоцитов со средними значен 40±4,IX п абсолютная - также с тенденцией к снижению в пред в01±.92. 3 КЛ 8 1 МКЛ крови.

Ми уточнили i уровни Т-клеток. как показатель степени в женности иммунодефицита: 1 уровень - менее 600 кл - 42.8/; П уро - goo -Юоо кл - 31, GX; D уровень -1001-1300 кл - 17,2?:; tv уро более 1300 кл - 8,4?.. Проведенный анализ показал, что впервые явленные деструктивные изменения в легочной ткани в 74.4'/! наблюд сопровождаются 1 и П уровнями снижения численности розеткообразУ лимфоцитов. При этом в 82,4 к наблюдений страдает их функционал активность (по РБТЛ с ФГА). Специфический клеточный ответ в 7 регистрируется как отрицательный. Титры противотуберкулезных ант по рпк у "i7.2Х пациентов превышают нормальные показатели со сре, •uin'ieFfWK ЗЯ, 2+1.4 ус*, ед.

Анализ иммунологических тестов у больных с процессами игранной протяженности и различными типами тканевой реакиик выявил ^ния специфического клеточного ответа, отпичаюшеся rto своему то. Показано, что высокие значения РЕГЛ с туберкулином +0,45X1 сопровождают казеозное перерождение легочной ткани, что г свидетельствовать о склонности организма к гиперсенсибилизл-

Таким образом, показатели защитных сил организма у больных , неоднозначны. Установлена зависимость степени выраженности вто-эго иимунодефицита от распространенности изменений и: характера евой реаклии. Наиболее выраженные неблагоприятные сдвиги в ич-эй системе сопровождают дропессн долезой и полисегментарной прочности: аналогичное влияние оказывает и кааеозно-продуктипннй воспаления легочной ткани.

Отдельно изучен иммунологический статус у 38 больных, по-вшик преднизолон (в общепринятых дозах длительностью 4-6 педель) эне оптимального режима химиотерапии, включающего изониазид, ри-инин и другие туберкулостатические препараты. Наряду с клини-гнтгенологическии улучшением процесса, нами зарегистрировано зверное повышение численности Т-клеток (с ТЗНАб, 4- до 1011+100, 3 I нкл крови), а тдкже тенденция к нормализации специфического очного ответа по РБТЛ с ППД. По-видимому, являясь Физиологичес -здаптогеном, преднизолон способствует регуляпии органов зндок-эй системы, в том числе и тимуса.

У группы впервые выявленных больных (98 чел) были изучены крови и основные показатели для характеристики K1P организма.' экие напряжения кислорода в артериальной крови у больных ,с огра-таым деструктивным туберкулезом легких показало, что в целом для ie характерно развитие гипоксемии и Ра02 составило 8Р,03±1.73 им г. , при лобитах этот показатель регистрировался на уровне + 1.4 ми рт. ст, , а для пациентов с полисегментарным поражением *ной ткани установлена П ст. гйпоксемии (69.4+0,8 мм рт. ст. ). У з них (65, У/.)' установлено снижение напряжения кислорода п арте-ькой хрови: при полисегиентарных процессах регистрировалось н

при лобитах - в 6c.7z и при ограниченных поражениях - в 4-6,4*/ рдений.

Напряжение кислорода вше 80' мм рт. ст. при поражениях 1 -Р. (олегочинх сегментов встречалось в 1,5 раза чаще, чем при поли-?нтарных. Для всех больных остается характерным нарушение ок-тании 1 и П степеней, то есть при снижении напряжения китлород"

) ПО 70 ми рт. ст. и от 69 до 60 мм рт. СТ, Так, 1 СТРПР1", a.L-T'Tti-

алыгой гипоксеиии была характерна для 45, з/. пациентов, п степе: 37,51:, а Ш степень установлена лишь у 15,6'/., в единичных наблюде] 1У степень - 1,6'/,

Таким образом, средний показатель Раог для больных с арт! алмзоя гипоксемией яри туберкулезе в пределах 1-г бронхолего сегментов составил ТЗ,1 +1,Т мм рт. ст., при долевых и. полисегмен' пых процессах, соответственно 05,4 + 1,62 мм рт. ст. и 64,4+3, рт. ст. •

V больных с наличием гипоксемии обращено внимание на Р] Отмечено, что самые низкие показатели РвО£ характерны для распр« раненных иолисегиентарнш! поражений легочной ткани - 21,3+1,9 М1 ст. рт. ст. ' однако, следует подчеркнуть, что у всех анализируемы: данному тесту пациентов напряжение кислорода в венозной крови < ниже нормк - <37 нм рт. ст. Это может служить косвенным' призн; увеличенной потребности тканей в кислороде, т.е. тканевой гипоксш

Анализ показателей номограммы позволил "чагиоснироват: данной категории больных в 51.97У. дыхательны!! ацидоз и более чем раза реже метаболический - 26, 5у.. Средние цифры рн крови в гру! наблюдения в зависимости от протяженности изменений достовернс отличалась нежду собой. Однако, при дыхательном ациг.озе наиболее рахеннге отклонение данных показателей отмечено при распростране! нолисегментарнык поражениях и составили рН - 7,31+0.09 и " РаСОг 03, 39+0,66 мм рт. ст. также как и проявление компенсаторного меха! на с изменением ав - 30>, 80+Д.97 ммоль/л и появлением полоаител! бе - ч,3+0,60. при метаболическом ацидозе изменения ве были дос верно значительнее также при указанной распростри ценности процесс 5,64+0,31. Дыхательный алкалоз, как показатель конпенсашш (со : ченпен РаС02 - .37,05 .':+ 00,09 мм рт. ст. ), при распространенный пс ниях достовернс отличался от данного теста при лобитах и процессе пределах 1-2 бронхолегочных сегментов.

Из обшего числа обследованных 98 чел, обращало внимание лнчие раэцонаправленцости (раскомпенсированности) изучаемых тестс 16 пациентов, что соответствовало тяжести клинического течения, зг левания.

У 95 больных изучены показатели, характеризующие перекис окисление лиаидов (ПОЛ) - НДА, ЛК, а также общая антиоксидантная шита - аол и аерулоплазмин. Наиболее высокие значение ШУ о, ю+о, гг ммоль/л, как и наиболее низкие значения АОА - б4-,7±0,! встречаются при лобитах, а прогрессирование туберкулезного" провд ьедет к повышению показателей ДК - 152,1+4.21 мкмоль/л и перулош кипа - 0,5*310,01 г/л. г

- u -

. Проведение корреляционного анализа позволило установить нря-) зависимость (32=10.4) мелдг артериальной гипоксгнией и наличием 1уцодеФшштд 1 и П уровней снижения численности Е-РОК, а тлетз •лу наличием гнпоксемин и регистрируе?«ш изменениями трех поклза-iert (11дл, лк. ЛОЛ) при полисегиентарннх процессах (х2=7,5).

Результата комплексной атаопатогенетической терапии с ис-[ьзопаиягн на начальной этапе нового патогенетического средства из 'ппн антнггшоксгнтоз-- о.чпфоиа - били оценены у 70 впервые пшш-гегых больпик деструктшнгам туберкулезом легких. Все Согышэ имели шьтратнвный* деструктивный тубзркулез лэгкнх. Преобладали иуячинн 5 чел (04, ЗХ) и дша в возрасте свете '20 ао 30 лет (00'/.).

Силптомы шггоксикапии были вираакна у- 20 больных (2B.5'¿). ре нио вот acerar - у 45 чал (64,3'/.). праинусзственно определялись нессы типа лобита - 60Z. двусторонняя локализапля изменений ime-ь у 33,ОХ папнентоа; преобладали Формирубзисся полости распада -эгессудатишшй компонент воспаления бш tsüPazen у 72,9'/; паииен-

Шнсобактарии туберкулеза обнаружены у nces больных; лекаре -план устойчивость пвт к противотуберкупезиш препарата» .зарвглст-онаиа а Ю, ex.

Сннление напряжения кислорода а артериальной кропи устаноп-оу 04 пациентов, что составило 91.4Х, средние показатели' -2+1,03 ни рт. ст. респираторный апидоз наблюдался у 78,V/. бльннх. аболичсский апидоз выявлен у о чел (11,42).

Параллельно было изучено состояние пол. Уровень ИДА колебал-п составил в среднем 0.19+0.15 кноль/л. Среднее значение ,ДК было ,9+0,13 икколь/л. • изменение сразу двух показателей установлено у больного (50, ею, снижение обпей антноксидаптной завиты (АОА) тзн-эно у 4в чел со средним уровнен - от, 7+2,3'/,.

Обиее число Т-клеток было снижено у вО'А больных со средним гением - 791,4+32 кл в 1 икл крови. Независимо от количества неток, в 11, чу. наблюдений определялось их функциональное угнетено РБТЛ с ФГА) различной степени выраженности. В 77, и" больных подались отрицательные или слабо положительные показатели спеки-»ского клеточного отпзта <2, i +.0,6Ш по РБТЛ с ППД.

Все 7С больных бы.пи разделены на Шт группы - основную (30 1 и контрольную (20 чел), сопоставимые по основным показателям гачальном этапе лечения они получали интенсивные пежины готерапин; основу которой составили внутривенное капельное ннепе-изониазьда (10-15 мг на кг массы.больного) в сочетании с перо-

ральным приемом рифадина. т.е. оптимальный режим, Учитывая различ1 клинические проявления заболевания и протяженность процесса, по 1 каааниям. включали в терапию 3 и 4 препарата. Преимущественно I пользовали канамииин внутримышечно (памятуя о пропейте устойчиво« МВТ к стрептомицину), тизамид (пиразинамид), зтамбутоп; а также ш иеияли неспецифические антибиотики - таривид и его аналоги; амш пин, гентамипин.^-лактакные (клаФоран, уназин, сулаииллин. цибло] эритромицин в обшепринятых дозах, путем их последовательного наз! чения.

. ^Больные основной группы в качестве патогенетического сре) тва получали олиФен. Данный препарат вводили внутривенно капель«о в вида 7Х раствора - 2.0 (растворенного в 300 мл раствора хлор» натрия), После 10 внутривенных вливаний переходили на прием олиф« внутрь по 1 табл. (0.25) 3 раза в день в течение 20 дней. Общий кз олиФена составил 1 мес. Больные контрольной группы получали'идент» нце варианты киииотерапии, витамины, ингаляиии аэрозолей, без вкд чения олифена. одновременно с оценкой клинического статуса болыи нами обнажено внимание на возможности изучаемого препарата в. пл« нормализации сдвигов в лабораторных показателя;:, карактеризш: различные звенья патогенеза туберкулеза легких.

Установлено, что к концу месяца применения олиФена были Л£ виднрованн признаки гипоксемии у 90, 0'/. больных основной группы. ш ряжение кислорода в артериальной крови к этому яе сроку повысилосг 09.62 + 1,00 мм рг. ст. до во, 4+1,31 мм рт. с'г. (р < 0, 05).

Зарегистрировано влияние олиФена к йа интегральный пока: тель' рн периферической крови, При активной реакпии крови в сторс заилении рН - Т, 35+0. 005 - происходило увеличение концентрации во* родных ионов до РН - т, 37+0, 002 (1=1,65).

Показано нормализующее влияние олиФена на содержание угл кислоты при явлениях дыхательного апидоза (52,е+2,13 ми рт. ст. 40,2+0, 74 ни рт. ст., р < 0,05), Динаника со стороны показателей ^ таболического характера была болев унеренной.

Оценивая результаты лечения в контрольной группе по акали: руемыи лабораторным тестам, было отмечено, что напряжение кислорс ц артериальной крови через месяц наблюдения также имело тэнденпга увеличению, однако, достоверной разницы установлено не было. Кс дектрания водородных ионов (рН крови) практически сохранялась на с ном уровне - 7.36+0.007.

Изучение в обеих группах динамики показателей пол/аоа выяе по , что при применении зтиопатогенетического варианта терапии с * пользованием . олиФена удалось нормализовать НДА и № с достовер*

жением их значения до 5,7+0,2 ммоль/л и 84.0+2,5(5 ииоль/л соот-ственно, в отличие от контроля. Однако, необходимо отметить, что влиянием олиФена низкие значения АОА изменяются, достигая уро-ь 75.4+1.4Х, а исходно нормальные показатели снижаются по 1+1,что не нзблгоюется в контроле,

К конпу месяца терапии у больных основной группы отмечена кализапия количества т-клеток в 8йи, в половине наблюдений дос-луто повышение Фгнкпиональной активности Т-линФопитов по РБТ/1 с , Напротив, в контроле достоверной разнипы в пояшении значгггип затгах показателей не получено. Специфический клеточный ответ <тически у всех больных основной и контрольной групп имел тенден-к нарастанию со средними значениями 2, 90+0, 05*.

V больных основной группы регистрировалась на более рашшк лечений ликвидапия симптомов иитоксикашт и локальных призча-болезни, а ' также нормализация гематологических показателей по зненют с контролем. Вместе с тем достоверные различия и лихвида-дсструкпии а легочной ткани у анализируемых больпих загегистри-шы только к конпу 3 мес. терапии - 64Я против 352 в контроле: пгаа сохранялась и к конпу 4-5 нес. наблюдения. К конпу 3 мес. летя впервые зарегистрированы отличия и по бактериаологическому побелю - 100У. и 75?. (Р<0,05),

Первый опыт применения нового антигипоксанта - олифена в 1лексной терапии больных впервые выявленным деструктивнш тубер->зом легких положительно характеризует этот препарат. Подтвержде-50зможностъ купированию с его участием таких патофизиологических ггов как нарушение газового, состава крови, КИР организма. Благо-I антигипоксическому свойству олиФена опосредовано оказывается се влияние на состояние перекисного окисления липидов и иммуноло-■скую защиту организма.

Другим аспектом настоящего исследования было изучение у 156 ■вые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких Факто-резистентности к проводимой этиопатогенетической терапии. Проа-зировапо 18 признаков, влияющих на исходы лечения (пол, -возраст, па крови, социальный статус, метод выявления, дефекты в терапии . ). Произведено их ранжирование по значимости (1^блер К. вГГ1990), делением наиболее информативных из них, Выявленная информатив-ь различных Факторов соответствовала предлагаемому нами разделена устранимые и неустранимые причины терапевтических неудач. к таряимым и наиболее значимым в современных условиях относятся итие вторичного хронического иммгнодеФииита. 'полчр&зистритиогт^

- 15 -

ïiKT и »социальный статус больных (табл. I).

Таблица 1 Информационное значение некоторых кяшшко-Лйбораторнъш показателей у впервые выявленных болькш деструктивным туберкулезом легких

Показатели Информативность

1. социальный статус больных. .....

£. Пропуск патологии...........

з. Дефекты терапии. . , ....... .

'*;. Размер каверн более 4 см в диаметре.

5. количество каверн (>з-к) ......

РБТЛ.с ППД в сочетании с гиперпродук-

• цией антител по РПК. ......., . . 3,29

'(. Динашша ИДА \ ....... . 2,16

6. Кактериостэтическая активность крови , 1,36

9. Лекарственная устойчивость НБТ . . , , 2.20

Среди 220 вольных Фиброэцо-кавернознкм туберкулезом . лег^ преобладали мужчины - 212 чел (99. Г/.) и липа в возрасте от 21 до яет (35,9¡0. Исходной Формой туберкулеза у ТЗ,6* больных била * Фильтративная с распадом легочной ткани.

Наиболее постоянными синптонани обострения выл капель с t делением иокроты у 80,¿х рааиентов; одышка преимущественно при фи; ческой нагрузке у 7В, 2/. Проявления клинической сккптоналики с со£ кусиостн класскФинировалнсь более чей у подоешш больсиг как ьа яришл» скнптоми интоксикащяь у 29, 5Я умеренно вкрааекшг.

Повышение СОЭ и лейкоцитоза установлен у веек большдк, t яочкоядерный сдвиг нейтроФилов влево 1й!елся у coz, лимфопеиия -55.su, в т,рн числе рураяенная - у 8&,бх вольных.

, Все больные Быделяли КБТ. подтвержденные методом посева. I этом у 104 чел (47.3Z) бактерновыделение било массизным, у 52, 7* скудным. Лекарственная устойчивость КВТ установлена у 38,2* больш распространенны« поражения легочной ткани имелись у 1 больных (07,7Х), Почти у одной трети вольных определялись одиноч! кавэркы, у вз (37.1%) * .2-3 каверны к множественные (более трек) ■ 60 чел (30,9*). каверны были разной величины; свыше г до 4 сн в д» метре - у 159 (72, ЗУ.) к более 4 сн - у Cl больного.

2. 85

0.69

1. 10 1.39 2. 13

V подавляющего большинства больных - аз, 2и - отмечались раз-юй степени выраженности экссудативно-воспалителыше изменения зуг каверн, очагов, появление свежих очагов обсеменения вблизи ;рн или в других отделах легких, как показатель обострения про-:а в рентгенологическом отображении,

Осложнения основного процесса специфического характера - пре-1ественно туберкулез бронхов - определялся-- у 23,5г пациентов. >отив, осложнения неспецифического характера установлены практи-си у всех больных. Наиболее часто встречались легочно-сердечная >статочиость 1-П степени (75,5У), 1У-й степени - у Э чел. Обрашает :ебя внимание большой процент осложнений бронхолегочкой системы >ичной иеспепиФической инфекцией - 70. 5 к (хронический бронхит).

Исследование Функции внешнего дыхания выявило вентиляционные пения у 202 . (91, ею пациентов, более чем у- половины из них -фиктивного типа 1-П степени, у 33 (41.4Х) - П степень сметанного и

При анализе шггогрзмм периферической крови у всех болныя ус-»влено увеличение СОЭ до 36+4-,32 ми/час, наличие сдвига лейкопн--юй Форкулы влево как в относительных значениях - до 15, 1+4,22'/:. и в абсолютных единицах - 1220+301,2 кл. п 1 нкл крови. Отмечена 1Я тенденция к ионоиитозу - в87±181,б кл. в 1 нкл крови.

Оценивая клкнико-рентгено-лабораторные проявления заболева-с учетом данных анамнеза* иан представилось целесообразным расс->еть состояние защитных сил организма в зависимости от характера ического течения специфического процесса.

Вольные Фиброзно-кавернозним туберкулезом легких в Фазе отдельной стабилизации и. как правило, ограниченной протяженности более 3 бронхолегочных сегментов) составили 1 группу (52 чел)! нне с распространенным•Фиброзно-капернозиыи туберкулезом легких огрессируюшш течением - П группу (160 чел).

Характерен для больных с прогрессируют!!! течением заболева-бшю наличие вира;,'.энной лииФопепии. которая регистрировалась в сителышх (13,2+4, IX) и абсолютных значениях (1062+101,2 кл. в 1 кропи). При относительной стабилизации процесса количество пиитов в 1 мкл крови в абсолютные значениях было не ниже физиологи -ои нормы - 1500-3000 кл. в 1 мкл Периферической ирови < 0,01».

" Выявлены определенные различия уровней содержания катионнш ов нейтрофильных гранулодитов. По среднему уррвно ДКТ в 1 группе ных составил 1.60+0,26; во П группе - 1.34+.0.045.

Анализ содержания розеткообрзгзуших лимфоцитов показал, что и больных 1 и П групп различий в относительных значениях не Си-

л о. в среднем эти показатели составили 43,5'/, однако," 1 группа бо ных отличалась большим их абсолютным содержанием 976,71121,2 гв9,оч±.а?.,з (Р < 0,01). Установлено снижение состояния Фушидаона мой активности т-дикФопитов по РБТЛ с ФГА. что в среднем состав 34,0*. соответственно 30+3,.2?. и 3115, 1Д у больных 1 и П групп. данному показателю зарегистрирована достоверная разница лить с ко ролем, соответственно по группам (Р < 0,01 и Р < 0,01). Между со указанные группы не отличались.

Специфический клеточный отв'ет по РБТЛ с ППД по средним з чеииян можно охарактеризовать как отрицательный (<3,0) в обеих гр ц:.х анализируемых больнык. Среди больных П группы с прогрессирую течением Фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в значитель проценте регистрируются и нулевые показатели специфического иммун ¡ о ответа - у 122 (55.5Х) чел. Согласно полученный данным, значе РРТЛ с.ППД были достовернно выше в 1 группе больных по сравнению И группой и контролен.

Нами проанализированы серологические реакции с туберкулез антигеном по РПК и РИГА. РПК была положительной в 100* наблюдени больных п группы против 82, 1'/ - в 1 группе. При этой уровни указ нон реакции в анализируемых группах отмечались соответственно в - Зб+б усл. ед. и. во П-й - 66+3 усл. ед. (Р < 0,01). в отличие от Р РИГА, отражающая также состояние гунорального специфического отве была определена в высоких титрах только у 11,4"/ больных, у преоб г,ашьго же числа больных (74, IV.) РИГА выпала отрицательной. Получ кые данные дают основание оценить РПК как более чувствительную ре ни» для выявления антител у больных деструктивным туберкулезом л ких. . ^

Сопоставляя показатели неспецифической резистентности ор нкзма по У1ХТ и иммунного статуса у больных 1 и П групп, необход подчеркнуть, что при обшей однонаправленности иммунных ответов, больных с прогрессирующим течениен Фиброзно-кавернозного туберкул легких характерно более глубокое угнетение защитных сил организ Это проявляется лимФопенией со снижением абсолютного значения лим актов в периферической крови, падением розеткообразуюших лимФони по Е-РОК на Фоне сниженных значений РБТЛ с ФГА. преимущественно левых значений по РБТЛ с туберкулином и значительного нараста титров антител в РПК, а также достоверно низкими значениями ЛКТ.

Сравнительный анализ показателей, характеризующих Т-зв иммунного отзета, показал, что больные с впервые выявленным дестр тиеным туберкулезом легких занимают положение, приближающееся к пкентан с ограниченным Фиброзно-кавераозным процессом . Следует п>

<нуть, что по веек анализируемым тестам выделяется группа больных ?огрессируюпган течением <иброзно-кавернозкого туберкулеза болынсп юсти заболевания.

Таким образом, различные варианты течения деструктивного ту-сулезкого процесса и приведенные типы имнунного ответа взаимооп-;ляют друг друга - от развития ' вторичного иммуноде-ЮТитз дг> 1нзит0рн0и иммунодепрессии". Для впервые выявленных больных глу-1 нарушений иммунного ответа может определяться в основном уроо-снижения численности т-лиифоцитов: напротив, при прогрессироЕа• заболевания значение приобретает отрицательный специфический 'очный ответ (по РБГЛ с ППД). ИнмУнодеФитшт при Фиброзно-кавэр-:ом туберкулезе легких в большинстве наблюдений носит черты вто-:ого хронического иммунодефицита.

У больных (65 чел) Фиброзно-кавернознкм туберкулезом легких : также изучены тесты, характеризующие состояние КДР, газы крови, этом средний показатель Ра02 в периферической крови для всей пн составил 69,35+0,88 ми рт. ст, Снижение же указанного теста гистрнровано у 70 чел из 8"5 <ог, W, у которых значения Раог бк-а уровне 65,4+0,28 пн рт. ст. Средние значения напряжения кисло-в венозной крови (Рв02) у них составили 19,5+0.а нн рт. ст, , что ительно нигхе (в г раза) нормальных величин. При этом разница по ороду в артериальной и венозной крови была равна 12,56, что но-рассматрпватьса как свидетельство о развитии тканевой гипоксии, чел артериальная гипоксения сочеталась с дыхательным ацидозом -гельиая гипоксия (Ра02 - 87,6+2,3 им рт. ст. ) и у 34 - с. метабо-:ким ацидозом (Ра02 - 65, 1+2,4 мм рт. ст. ) - тканевая гипоксия. :таток кислорода в артериальной крови устновлен у одного больно: респираторным н у четырех - с метаболическим алкалозом, еше у ?ez человек регистрировалась только гипоксения.

Основные показатели номограммы у больнмх фиброзно-капернознш! жулезои легких составили: рК капиллярной крови у 26 чел соот-гвовал компенсированному апйдозу - 7,39-7,35; субконпепсирован-шидоз в пределах 7,34-7,28 выявлен у 35 чел. некомпенсированный >з - у б больных (7,41-7,45). Компенсированный алкалоз был ха-;рен для 5 падиентов (7,41-7,5) и у 9 чел - субкомпенсированнкй ¡еде лаг 7,4б~7, 55). v остальных 3 чел - рн в пределах норкы.

Напряжение углекислоты, как состояние небольшой гилеркапнии степени (46-55 мн рт. ст. ( диагностировано у 26 больных и у lt ренно выраженная гиперкапния или П степень (56-70 мм рт. ст.).

рассматривая и сравнивая выше приведенные показатели, кислот -лочного равновесия с изменениями истинного бикарбоната-и нал«-

тлен дефицита (избытка) оснований, обращали внимание на соотаоке изучаемых параметров,, характерных для состояния дыхательного (рес ?аторк0го; ацидоза, метаболического ацидоза, а также соответствую алкалозов, принимая во внимание изменения компенсаторного порядка

Дыхательный ацидоз диагностирован у 32 чел. Средние пока тедп были представлены следующим образом: рН - 7.34+0.02; РаС02 50, 3*з11, 36 мк рт, ст, У 16 чел (из 32) установлена компенсация им шхся изменений путей увеличения АВ - 27,2+0,38 мноль/л, с появле ен избытка оснований. Метаболический ацидоз, как один из париаи нарушений кисяотно-шелочного равновесия организма, отмечен у 34 пиентов. Кислая реакция среды была определена на уровне 7,3210,0 изменение истинного бикарбоната до 20,52+0,31 ммоль/л. Отрицатель значение БЕ выявилось в 9 наблюдениях, при этом у 2 человек зка тельное - 14.9 и 12,4. Средний уровень РаС02 составил - 39,072+0 мм рт. ст.

Изменения в периферической крови, характерные для метабо ческого алкалоза, установлены лишь у 5 из человек и соответст вали сдвигу рН в шелочную сторону - 7,4-7-7,49, повышение концепт щщ А.В - в среднем 31,5 ниоль/л и появлению избытка оснований среднем б, 73,

Склонность к дыхательному алкалозу зарегистрирована у одн папиекта со значениями: рН - 7,50, РаСОе - 36,4 им рт.ст. , АБ £4,5 имоль/л, ВЕ - +0,7. Еще у одного больного отмечались лкпь из; нения истинного бикарбоната (АВ -19,7 мноль/л) при сохранении д: гнх показателей номограмм е пределах корны. у 8 пациентов регист: ровали только сдвиг концентрации водородных попов в щелочную стор со значениями субкомпенсированного и компенсированного характера.

Таким образом, у большинства больных фиброзно-кавернозным ■ беркулезом легких (70 чея - 62,4?.) регистрируется артериальная поксемия, что соответствует представлению о развитии у них хронич кой дыхательной недостаточности (ХЯН). В отличие от больных с вп вне выявленным деструктивным туберкулезом легких у больных-хрони дыхательный и метаболический апидози регистрируются с одинако: частотой (40Х и 37, б'/ соответственно),

Среди пациентов указанного контингента С3б чел) также изу ны показатели, характеризующие пол. У 83. 3'/. больных наблюдалось ] вышение ила, у 69.4'/. - лк со средним уровнем 124,7+4.51 ммоль, Снижение уровня аоа установлено у 29 чел из 36 (80,бХ) со значени - 65. е+о, 59". Церулоплазмин оставался повышенным в 100'/ (О, 6210 г/л), изменения сразу трех показателей удалось установить в 47 случаев.

В зависимости от изучаемых патогенетических средств (или их етаний). применяемых на ранней начальном этапе оптимального рехи химиотерапии, все больные были подразделены на б групп, однотипно основным клинико-рентгенологическим показателям, соотзеТи нно: 34 чел - получали олиФен (V rpznna), Зв - олифе» и предниэо-(п группа) и 42-м и 4б-и больным (ш и 1у группы соответственно; начали преднизолон в сочетании с разными режимами применения тайна (1 - по 10 иг в/м, ежедневно, я 5; П - по 5 мг в/м, через ь. hí5). Контролен служили ene две группы пациентов - одна испуга преднизолон (30 чел), вторая с30 чел) - в комплексной терапии орой использовались общепринятые лечебные режимы, направленные на ирование симптомов и синдромов, утяжеляших статус больных,

Выбор оптимального режима химиотерапии больным основных и трольных групп осуществлялся на основании оценки предшествующего, ения. характера и распространенности поражения. выраженности птомов интоксикации, наличия осложнений и сопутствующей патоло . результатов лекарственной чувствительности никобактерий тубер-еза,

V больных 1 группы курс олиФена (1 нес)- на фоне комплексной енсипной химиотерапии способствовал упеличешто парциального давня в артериальной крови с 59,8+4.1 мм рт. ст, до - 98,2+4,56 км ст. ; при использовании олифеиа и преднизолона (2 группа) соот-ятпие Ра02 составили с 64,7+1,9 ми рт. ст, до 105+2,9 ни рт. ст, , достоверно отличалось ме.тду собой (Р < 0.05). характерная для центов 1 группы кислая реакция крови при применении олифена полтью не нормализовалась и хотя отмечалась положительная тенденция вня рН крови, достоверной разнили не зарегистрировано. Напряжение гкислоты при применении олиФена. сопровождающее дыхательный аии-I оставалось на уровне 1 степени гиперкапнии (47,4+1,2 км :т. ). Появились также тенденция в различиях показателей ВЕ с +0, 62 до 0, 3+0.05 (t:Q,96) и истинного бикарбоната 24,6+0.52 пь/л и 23,7+0.31 ммоль/л (t = 1,42), При метаболических нарушениях организма достоверные отличия показателей BE, АВ, РаС02 от истек значений. Однако РН крови оставалось на уровне кокпенсаторно-шидоза.

Изучение иммунного ответа по Е-РОК покяз-тпо повышение укз-юго показателя к 1 иес терапии у половины больных. Полная порма-шия количества розеткообразуюших лимФопитов установлена лишь в *ичных наблюдениях.

ВласттрансФормация Т-оеток с ФГА сушественной динамики не терпела я ее значения оставались на среднем уровне. Сп^иифлческил

клеточный ответ по РБТЛ с ППЛ оказался более чувствителен и была з; регистрирована его отчетливая тенденция к повышению (3,35К по сра1 нению с 2, 3'/ исходно). что сочеталось с положительной клинико-рен' генологической динамикой специфического процесса.

достоверное снижение уровня ДК и ПДА наступило у 90/. больш ч среднии показатель их составил 108,5+5 икмсль/л и 6,89+0, чноль/л; средний показатель дерулоплазмина - 0,58+0.03 г/л (при ш •¿одном - 0,74+0,03 Г/Л). • ,

У г4 больных из 3»- чел, в комплексную терапию которых бы, включено сочетание олиФена и преднизолона, исходно изменения К1 можно было рассматривать как проявления дыхательного ацидоза. Явл< пня гнперкапнии были очень умеренными и составили 48,1+4.О ми рт. с через месяц этот показатель составил 44,512.8 ни рт. ст. Как показ; анализ непосредственных результатов лечения, уровень рН достовер! изменился через месяц терапии - с 7,31+0,008 до 7,35£0,007. для др: гнх 12 пациентов изменения КИР можно было отнести к метаболическо! ацидозу, при котором регистрировалось снижение истинного бикарбона' до 19» 94+0,42 имоль/л и сдвига буферных оснований с регистрацией 1 дефицита до -1,13. Изменения напряжения углекислоты, как компенс; торного Фактора, установлены на уровне 33,42+0,41 мм рт. ст. При д] намическом' наблюдении установлены положительные сдвиги в сторо] нормализации анализируемых тестов, с достоверными их различиями, Ч-касается проявлений гипоксемки, то средние цифры напряжения кислор! да в артериальной крови, под влиянием проводимого режима комплекса этнопатогенетической терапии, увеличились и составили 105+2,9 I рт. ст против 64.7 + 1,9 мм рт. ст исходно (Р<0,05).

. Количество Т-лимФодитов и их функциональная активность концу 1 мес терапии нормализовались у 68,4У. больных. СпециФичесю клеточный ответ к 1 мес терапии стал положительным более чем у пол! вины пациентов. Что касается ПОЛ, то уровни ИДА и ДК после проведе! ного курса олифена и преднизолона характеризовались как нормальные 00,5у. больных. Средние показатели составили: ДК - 93,4416,.г ммоль/. МДА - 6,78+0,3 м'моль/л и церулспдазмин - 0.53+0,04 г/л

У 30 больных, в комплексной терапии которых использовл! преднизолон, также анализировали данные специальных лабораторш тестов, изучение иммунологических данных показало, что применен] преднизолона способствовало увеличению численности Т-клеток 73 7.5121,4 кл. в 1 мкл крови до 896,0+74,0). функциональная актю ность к этому же сроку повысилась у 18/: больных. Однако, выяви-влияние преднизолона на специфический иммунный ответ по РБТЛ с Ш не удалось. В показателях же состояния ПОЛ - МДА. ДК - наблюдали«

:нденция в сторону нормализации, с достоверными различиями в пока-л-елях церулоплазмина.

Оценка эффективности лечения больных Фиброзно-кавернозным беркулезом легких, которым в качестве патогенетических средств [Значали сочетание иммуномодуляторэ (тималин) и предкизолона (соот-тственно 42 и 46 чел), проведена также на основании общепринятых ■итериев в сопоставлении с контрольной группой (30 чел).

Через месяц печения (непосредственные результаты терапии) в носительных и в абсолютных значениях численность розе-гкообразуюших мФоиитов была значительно выше по сравнению с исходными данными'в уппе больных с использованием иммунонодудяторов (соответственно ,2+2,3/ - 46. 3 + 2» О Г., 687159 - 980+74 кл I . икл крови против ,2 + 2,3У. - 39, 5±1>ЧУ. и 721+47,4 - 657+40 кл в 1 нкл крови). Благоп-ятная тенденция сохранялась и к 2 нес терапии.

В контрольной группе пациентов отмечалось уменьшение коли-ства Г-клеток (тенденция к снижению), но без достоверных различий 21+47,4 и 65т±40 кл. в 1 нкл крови). Через 2 мес -с применением в нтроле патогенетических средств наблюдалось достоверпое увеличение пиче'ства е-рок по сравнению с 1 нес по указанным тестам (соответс-эино 44,2+0, &у- и 39.5+1,4/!; 843±4в кл. в 1 икл крови и 657+40 кл. в чкл крови). К концу курса иммунотерапии функциональная активность нимФоцитов нормализовалась у вея больных основных групп против 50х контроле.

Что касается специфического клеточного ответа (по РБТУ1 с 1), только у 13Х больных основной группы с исходно отрицательным -стал положительным к концу 1 мес лечения а высокие показатели Г/1 с ППД снизились, что еше раз свидетельствует об иммуномодулиру-;м действии тималина. в контроле данный показатель оставался отри-гельнкм у всех больных. Титры специфических антител к концу 1 мес [ения имели тенденцию к нарастанию у 23.4И больных. КЗ мес тера-I у 39. Ь'/. больных титры комплементевязываюших антител снизились, средний титр'(в РСК) оставался в пределах 45,9+11.6 усл.ед.

Таким образом, у больных, получавших иммуноактивные препара-отмеч->но достоверное увеличение ответа по Е-РОК, как в процент-[, так и в абсолютном их содержании (РБТЛ с 4>ГА), и нарастание 1ь у 13/. больных РБТ/1 с ППД при исходном отрицательном ответе.

У всех групп больных изучено влияние различных вариантов пеня не только на показатели лабораторных исследований, характери-ших состояние систем организма, но и на динамику клинических по-ателей. Анализировали сроки купирования симптомов интоксикации и альных проявлений заболевания, темпы уменьшения или прекращения'

-онЕоарид? хннчагор шшэьэы- члионынлнадхрЕ ' I '

(XVLl) -nihAlA-Hl

{XI'»tí

Сйв-гэ) -иьлил

CWlO -тъЛиЛ-»!

AI-III

(XS-SV) ""»Ли*

OJ

№¿"S) -«ьЛяЛ'КВ

№T¿) "««-тя

(sru) DbAtX

1Л

(%0*0l? '«ьЛиЛт«

Oberes?

(xrce) "Mí*

<%я-а) ••л'1"

(ХЯЧЕ) твч^иЛ

Слг с) -BîteuA

ериовыделения, рентгенологическую динамику процесса, в том числе ытие полостей распада на Фоне рассасывания очаговых и инфильтра-ых изменений в легких,

Лля оценки эффективности этиопатогенетической терапии основ-и контрольных групп били использовали общепринятые критерии для ой категории больных: - "значительное улучение", "улучшение" состояние относительной стабилизации), "клинико-симптоматичес-эФФект", "ухудшение".

Оценивая клиническую эффективность различных вариантов этио-генетической терапии у больных Фиброзно-кавернозным туберкулезом их по указанным клинико-рентгено-лабораторным критерилн (рис. 1), шает на себя внимание, что наибольший процент благоприятных ре-татов ("значительное улучшение" и "улучшение") зарегистрирован комплексной терапии с использованием олиФена в сочетании с пред-лоном - 92, немаловажным Фактором является также достижение огичного положительного эффекта при применении одного нреднизо-у данной категории пациентов - 73.зя.

Общие результаты лечения: значительное улучшение установлено .4у.\ более чем у половины пациентов (53. зх) достигнуто состояние осительной стабилизации процесса", .то есть в 4. 7 раза чаше.

Таким образом, представлена характеристика деструктивных туберкулеза легких в современных условиях! оценены особенности ического течения, что определило предлагаемые варианты лечебной ики. Выявлены неблагоприятные Факторы, обуславливающие резне -ность к проводимым лечебным мероприятия, что требует своевренен-коррекшш на ранних сроках лечения. Ото позволяет пересмотреть шиеся на сегодня возможности этиопатогенетической терапии и оп-лить различные направления ее оптинизапии как в плане изыскания х этиотропных и патогенетических средств, так и в плане повшве-качества раннего выявления заболевания туберкулезон.

Выводы

1, Впервые выявленный деструктивный туберкулез легких харак-зуется большой вариабильностыо кЛикико-ректгенологическия прояп й заЗолезаашг,. Особенностью его в современных условиях является бладание инФильтративных процессов полисегнентарной протяжепнсс-67,бх) с прогрессирующим течением, в том числе с развитием казе-х пневмоний и массивный бактериовыделением (33, 7Л.наиболее час-еструктивный туберкулез легких выявляется в группе.социально-де-птированных.лиц.

- 25 - -

в настоящее время для больных Фиброзно-кавернозным ту< кулезон легких характерно наличие в большом проценте наблюдс <ö7,7*) распространенных поражений, лекарственной полирезистентш !1БТ (58, ги). По-прежнему исходной Формой развития Фиброзно-кавер! иого туберкулеза остается инФкльтративный деструктивный процесс, чение и искед заболевания усугубляет осложнение -вторичный хрс ческнй бронхит, этиологическим Фактором которого может быть и уа но патогенная микрофлора.

3. V больных деструктивными Формами туберкулеза легких bi «яются различной степени выраженности нарушения иммунного отЕе-от развития "транзйторной иммунодрпрессии" до вторичного ннмунод* пита. Прогрессирующее течение специфического процесса отличается четанным угнетением показателей неспецифической и специфической активности организма: снижением ЛЕТ, численности и функционал] активности Т-лимФоцитов, отрицательными значениями РБТЛ с ППД и перпродукцией антител" по РНК.

4. Для больных деструктивным туберкулезом легких характе] является наличие гипоксемического синдрома. Степень выраженности териальной гипоксемии находится в прямой зависимости от протяжеш ти процесса и давности заболевания. Существует прямая корреляцио! связь между наличием гипоксемии и уровнями снижения Т-лимфоцитов, также гипоксемии и нарушениями системы ПОЛ (АОЛ) по показателям 1 ДК и АОА.

\ 5. Деструктивный туберкулез легких сопровождается разви'

в организме больных преимущественно ацидотических изменений КЩР( - дыхательным или метаболическим ацидозом. Тяжесть клинического i ■гояния пациентов усугуляет нарушение КИР, что приводит к неадек: ш,ш сочетаниям соответствующих показателей.

0. Прогрессирование специфического процесса сопровохди достоверным повышением уровня ДК, который при полисегментарных ги жениях составляет 152, 1±4, 21 нмодь/л, а также увеличением содерж. церулоплазмина в периферической крови с наличием наиболее высоки; значений (0, 62+.0,03 . г/л) при Фиброзно-кавернозном туберкулезе, указанных Форм специфического процесса почти в. половине наблюд характерны изменения основных показателей активации.ПОД (АОА, ДК).

7. Применение нового антигипоксанта - олиФена, обладаю: поливалентным действием, в короткие сроки позволяет купировать личные патофизиологические нарушения в организме больного и повы эффективность комплексной терапии по показателям прекращения ба риовыделения и закрытия полостей распада к 3 мес, соответственн

- 26 -

и г9У- по сравнению с контролем.

е. Установлены различные причины, затрудняющие лечение боль-деструктивным туберкулезом легких с ранжированиен их по зкачи-и. Выделены наиболее важный в современных условиях неустранимые оры - лекарственная полирезистентность НЕТ, вырасенная аефект-ь иммунной системы, асоциальный статус больных. Указанные Факто-риводят к прогрессированию процесса с Формированием Фиброзно-ка-озного туберкулеза легких, поддерживая стойкий резервуар инФек-

,9. С целью интенсификации химиотерапии, особенно у больных с резистентностью НЕТ, показано применение метода последовательно-азиачения ряда антибиотиков широкого спектра действия, обладаю-туберкулостатической активностью.

10. Наиболее эффективным для больных Фиброзно-кавернознкк ту-улезом легких является режим химиотерапии в сочетании с олифеном еднизолоном, при котором состояние относительной стабилизации <эсса наступает на 13, вх чаше, чем при применении преднизалона; 1, 5У - чем при применении олиФена и на 44, 1'/ - чем при использо-и тималина й предкизолона. '

11. Больных Фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необхо-рассматривать как пациентов сочетанной патологии - туберкулез и ический бронхит с обозначение« последнего в диагнозе. Ото опреет лечебную тактику и диспансерное наблюдение.

Практические рекомендации

Для повышения эффективности лечения больных деструктивным ркулезом легких необходимо проводить комплексное обследование с кой не только клинико-рентгекологических проявлений заболевания, шое значение для выбора индивидуальной тактики ведения больного т изучение таких патофизиологических показателей, как

крови, КНР, иммунологический статус, ПОЛ и. общая анткоксидант-активность организма.

Факторы резистентности к современным методам лечения должны выявг лны на ранних сроках этиопатогекетической терапии с целью воевременной коррекции.

При полирезистентности ИБТ целесообразно использовать истод едовательного назначения ряда неспецифических антибиотиков, об-юших и туберкулостатической активностью с целью интенсификации тропной терапии.

Из средств патогенетического воздействия необходимо отдавать почтение препаратам, обладающим поливалентным эффектом, к их

- 27 -

числу можно отнести олиФен, преднизолон и др,

При комплексном печении и диспансерной наблюдении боль *иброзно:кавернозным туберкулезом легких следует учитывать, боль ллияние вторичной неспеыиФическбй инФекиии бронхо-легочной систем >ia течение данного заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАКОТ

1. Терапия т-активином в комплексном лечении больных ту£ сулезои легких//Пробл. туберк.-19S6. 5.-С, 37-40 (соавт. Павлова и ñ. патогенетическая терагия туберкулеза легких//Нетод. ре Придании.-19йб:-В с. (соавт. Васильев A.B.. Александрова А. Е. )

Методы "патогенетического воздействия в комплексной те иии больных туберкулезом легких// Пробл.тубер,-1987.-N 4,-С.31 -■ч-равт. гинзбург з, и. . Павлова гс, в.. Маковская Г. М. )

4. Показатели катионных белков нейтроФильных грзнулонитс ."Зольных инфильтративным туберкулезом легких//В кн. : Частные вопт онкоморФологнм. - ХХУШ выпуск.- Нединина. - 1987,- с,137-139 ( ант, Сахарова И. Я. . Начкова H.A.". Павлова Н. В. ) .

5. иммунологические критерии применения препаратов тимус туберкулинотерапии в комплексной терапии больных туберкулезе Пробл. туберк.-1Ч«в,-Н 3,- С. 27-31 (соавт. Кноринг В. Е., Васильев А и др. )

6. Иммунохямиотерапия легких в современных условиях//Сб.н уч, трудов ЛНИИФ "Патогенетическая терапия легочного и внелегочи туберкулеза. - Л. , 1987, - С,. 18-21

• 7. Клинико-иммунологические критерии опенки зФФектинно лечения больных деструктивным туберкулезом легких// Сб. науч. тр. " нунологические й биохимические основы, реактивности при туберкулез ч- i9ße. - с. бо-вг

б, Типы иммунограмм у больных впервые выявленным туберку пом легких//Пробл. ТУбер. -1989. -Н 8. - С. 32-3*5 (соавт, Еендерова Р. начкова Н. А. и др. )

9. Применение т.ималииа в комплексной терапии инФипьтратий го деструктивного туберкулеза легких//Врачебное дело. - 1989. !0. - С. 57-59

10. Коррекция нарушений иммунитета у больных Фиброзно-каЕ нознын туберкулезом легкмх//Тез. докл, 1 Всесоюзной кочф. по -болез оггзнон дыхания.-Киев, 1990. (соавт. Васильев A.B., Павлова М. "ачкова Н. А. )

■ 11. олифен в клинике деструктивного туберкулеза легки

- .'.fi -

докл; науч. -практич. конференции "Актуальные вопросы лечения ту <улеза на современном этапе". - Якутия. 1990. -С.52-53 (соавт, Пан-1 П. В. )

12. Проявления иинуноморфол'огических защитных реакция у боль-туберкулезом легких//Трудц Ленинградского общества патологоана-

>в. Выпуск XXXI. "Иедипина".-Л, , 1990.-С. 34-59 (соант. Сахаров.! . Яендерова Р. И. )

13. Диагностика, лечение и основы профилактики сочетанной па->гии туберкулез-описторхоз в районе .Крайнего Севера//Метод, реко-хании, - д, 1990. -2в с. (соавт. Васильев А. В., Золотухин 13. А. и др.

И. Нетоды диФФеренпирояанного использования аитиоксилантов я >торых других патогенетических средств а лечении туберкулеза лег-уиетод, рекомендации, -и, t99G. - 25 с. (соавт. Старостенко Е. в,. юна М, В. и др. )

15. Влияние туберкулинодиагкостикн на иммунологические покажи больных туберкулезом легкик подростков//Пробл. ту--1991, -Hf 12.- С. 31-35 (соавт. Кпоринг Б. Е., Павлова И. в. )

16. Лечение больных туберкулезом легких с сопутствующей пато-гей на современной этапе//Теа. покл. на I конгргссе пульмонологов, -(бинск. 1991,- С. 9Q3 (соавт, Васильев А. В, , Шендеропа Р. И. )

17. клиническое значение биологических счойста никочактернп :ркулеза//Пробл.тубер.- 1991.- П 4,- С,51-55 (соавт.Вишневский . Колечко Н. Г, . и др. )

.la. Сочетаииое применение туберкулина и ФоноФореза гидрокор->на в комплексной лечении туберкулеза . лвгккя'//ПРобл. ту--1991,- ЯЗ. - С. 32-35J (соавт. Павлова Н. В. и яр, )' ; '

; 19. лечение больных хроническим деструктивным тубегкулезом :их// Тез. докл, XI съезда Брачзй-Фтизиатров. - С-Петербург, -С. 4S4 (соавт. Павлова н. В,)

20. Новые аспекты патогенетической терапии впервые выявление-еструктивногы , у езеркупеза легких/ЛГез. докл, XI съезда врачей-Фти-ров.-С-Петербург. 1992.-С. 450 (соавт. Павлова И. в. )

21. Результаты применения тималина в комплексной терапии ных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких// В кн. ; ркулез как объект научных исследований, -С-Петербург, Н94. --92 (соавт. Павлова (Т. В,) ,

22. йнмунокоррекпия в комплексной терапии хронического дпст-ивного туберкулеза легких//Пробл. тубер, -1994.-R 3, -С, 1С-19

23. Сравнительная эффективность этиопатогенетической терапии льннх деструктивным туберкулезом легких//Пробп. Tvfiep,-1994, ■>!* С. 45-4Т (соавт, Павлова К, В, , Титаренко 0. Т. , Перова Т. л )

г*. Irawnorehabt! Itation during the chronic tubérculo infect ion/"/International Journal of Imm7norehabl.llta.UGn.-1994. 1, - C, 146 (Pavlova ti. Y. )

25. Антиоксидактн а комплексной терапии больных хроничес деструктивным туберкулезом легких// 4 Национальный конгресс по лезпям органов дыхания. -Н.. 19*34.- Н 405 (соавт, Павлова Н. в.. Ар кова Л, И, )

26. ОлиФен.и комплексном печении инФильтративного дестр тнвного туберкулеза легких// 5 Национальный конгресс по болезням гачов дыхания.-'И. i 1995.-Я 430 (соавт. Павлова и, в.. Арчакоза Л. И,

27. Прогнозирование эффективности лечения туберкулеза лег на coHpeHfcHHQM этапе// 5 национальный конгресс по болезням орга дакания, -и.. 1995. -н 205 (соавт. Павлова И. в. . Арчакова л. и. )

ей. Лечение туберкулеза и никобактериоза легких с принен кмем беталактамннх антибиотиков//Нетод. рекомендации N94/263. - 19 - и с. (соавт. Виноградова Т. И, . ' Оттен т. Ф.. Александрова А. Е. др. ).

!