Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Современные методы диагностики и особенности тактики хирургического лечения переломов костей носа у детей

Актуальность проблемы

Проблема травматизма в практической работе скоропомощных оторинола-рингологических и хирургических стационаров остается весьма актуальной. Общее количество травматологических больных детского возраста не уменьшается, однако изменилась структура заболеваемости: возросло количество автотравм и боевых ранений. Детский травматизм становится социальной проблемой (Немсадзе В.П., Выборнов Д.Ю., 2000).

По данным литературы травмы носа составляют 85,8% всех травм JIOP-органов (Енин И.П. с соавт., 2001), а на переломы костей носа приходится от 12 до 42,8% всех переломов скелета (Даурова A.A., 2000).

Травматические повреждения носа у детей, как и у взрослых, отличает большое разнообразие форм и комбинаций повреждений образующих его тканей. Кроме того, часто одновременно с тканями носа травмируются расположенные рядом анатомические образования лицевого скелета (стенки околоносовых пазух, орбит) и внутричерепные структуры. При автотравмах, падениях с высоты травмы носа сочетаются с повреждениями других органов и систем организма, определяющими тяжесть общего состояния больного. В таких случаях лечение больного требует совместного участия реаниматолога, нейрохирурга, оториноларинголога и травматолога. При этом возникают вопросы координации сроков и способов совместно проводимого хирургического лечения, которые до настоящего времени остаются спорными и требуют уточнения.

В отечественной литературе существует множество классификаций переломов костей носа, в основу которых положены отдельные аспекты этой проблемы. Ряд классификаций имеет описательный характер (Проскуряков С.А., 1947, Бокштейн Ф.С., 1956), в них определены варианты травматических деформаций наружного носа и смещения костных отломков. Значение этих классификаций велико в отношении хирургической техники исправления травматических деформаций наружного носа. Внимание других авторов при разработке классификаций переломов костей носа было сосредоточено на определении степени тяжести повреждений тканей носа (Галкин И.В., 1971, Безшапочный С.Б., 1984). Возможные сочетания переломов костей носа с травматическими повреждениями лицевого скелета нашли отражение в классификации A.J1. Семенихина (1971). Единственная классификация переломов костей носа в детском возрасте, разработанная М.Ф. Маннаповым (1976), рассматривает только этиологические факторы (транспортные, спортивные, бытовые и т.д.).

Вследствие разнообразия клинических вариантов переломов костей носа единого мнения специалистов об оптимальных сроках их хирургической коррекции не сложилось. Одни авторы (Щербина Е.В., 1965, Маннапов М.Ф., 1976) считают, что репозиция костей носа должна быть выполнена в максимально ранние сроки, не позднее 7-12 дней после травмы, так как операция, выполненная позже, не дает желаемого результата из-за консолидации костных отломков. Другие авторы считают, что репозицию костей носа можно проводить в более поздние сроки, до 2-3 недель после травмы. Это дает возможность после стихания реактивных явлений в мягких тканях наружного носа провести репозицию более детально и с лучшими косметическими результатами (Феофилова В.М., 1968, Семенихин А.Л.,1971, Даурова A.A.,2000).

Одной из существенных особенностей травм носа в детском возрасте является частое повреждение перегородки носа — в 16,5% случаев (Шеврыгин Б.В., 1996). Диагностика переломов перегородки носа у детей сопряжена с определенными сложностями. Визуальная оценка состояния задних и верхних отделов перегородки носа обычными методами весьма затруднительна в связи с анатомической узостью носовых ходов.

Вследствие сложности рентгенологического изображения лицевого скелета, проекционного искажения и наслоения изображений различных структур, визуализация линий перелома и направлений смещения отломков перегородки носа не всегда возможна. Поэтому до настоящего времени различные варианты переломов, смещения отломков и обусловленные ими деформации перегородки носа не достаточно изучены и детализированы. Использование в диагностике компьютерной томографии и эндоскопической оптики открывает широкие перспективы в решении этой проблемы (Yanagisawa Е.,2001, Buynkertan М. et all., 2003) .

Лечение переломов перегородки носа в остром периоде травмы до настоящего времени проводится методом редрессации по Бокштейну Ф.С. (1958). Эффективность этого метода лечения весьма низкая из-за невозможности исправления деформаций в хрящевом отделе перегородки носа. В подавляющем большинстве случаев требуется повторное хирургическое вмешательство - септопластика. Большинство ринохирургов по-прежнему рекомендует проводить септопластику только детям старшего возраста, после окончания формирования лицевого скелета. Практические достижения современной ринологии (широкие хирургические доступы, тканесохраняющие методы операций, использование эндоскопической оптики), открывают возможности для разработки новых, высокоэффективных методов лечения переломов перегородки носа в остром периоде травмы.

Таким образом, недостаточная изученность клинических вариантов переломов костей носа в детском возрасте, отсутствие классификации, отражающей все аспекты проблемы, множество спорных вопросов по тактике хирургического лечения и послеоперационного ведения, внедрение в ринологическую практику современных лечебно-диагностических технологий определило выбор темы настоящей работы.

Целью работы является повышение эффективности и расширение возможностей лечения переломов скелета носа у детей в остром периоде травмы на основе использования современных диагностических и лечебных технологий.

Для решения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1 .Усовершенствовать классификацию, наиболее полно отражающую все клинико-морфологические варианты переломов костей носа в детском возрасте.

2.0пределить характер травматических повреждений внутриносовых структур при переломах костей носа, используя эндоскопическую оптику.

3.Уточнить диагностическую значимость компьютерной томографии при переломах костей носа у детей.

4.0пределить типичные варианты переломов и смещения отломков перегородки носа в зависимости от механизма травмы.

5.Разработать высокоэффективные способы хирургического лечения переломов перегородки носа в остром периоде травмы.

6.Определить оптимальные сроки хирургического лечения переломов костей носа у детей в зависимости от объема и характера травматических повреждений.

На основании проведённого исследования на защиту выносятся следующие положения:

1 .Классификация, отражающая типичные клинико-морфологические варианты переломов костей носа в детском возрасте.

2.Диагностическая значимость компьютерной томографии при переломах костей носа.

3.Типичные варианты переломов и смещений перегородки носа в зависимости от особенностей травмирующего фактора.

4.Способ открытой эндоназальной репозиции перегородки носа при её переломах в остром периоде травмы.

5.Оптимальные сроки для хирургического лечения различных клинических вариантов переломов костей носа у детей.

Научная новизна исследования

Впервые определена диагностическая значимость компьютерной томографии переломов скелета носа у больных детского возраста с позиций доказательной медицины.

Разработан и защищен патентами принципиально новый метод хирургический лечения переломов перегородки носа в остром периоде травмы (патент на изобретение РФ № 2199964 от 10.03.2003г.) с перфорированием четырехугольного хряща на этапе операции инструментом собственной конструкции (патент на изобретение РФ № 2215490 от 10.10.2003г.) для фиксации перегородки носа в физиологически правильном положении путем направленного формирования перихондриальных рубцов.

Разработана и внедрена в практику методика послеоперационного ведения с использованием двуэтапной тампонады носа и лазеротерапии, сокращающие сроки реабилитации больных с переломами скелета носа.

Показано на конкретном клиническом материале, что хирургическая коррекция переломов перегородки носа в остром периоде травмы предупреждает развитие грубых посттравматических деформаций наружного носа, восстанавливает его нарушенные функции и обеспечивает последующее нормальное развитие лицевого скелета и детского организма в целом.

Теоретический вклад работы

На большом клиническом материале (более 500 больных) разработана и теоретически обоснована классификация, которая отражает возможные клинические варианты изолированных, комбинированных и сочетанных переломов костей носа у детей и позволяет выбрать адекватную тактику их лечения.

На основании клинических данных и данных дополнительных методов исследования детально изучены и систематизированы типичные варианты переломов и направления смещения отломков костного и хрящевого отделов перегородки носа в зависимости от особенностей травмирующего фактора.

Теоретически обоснованы и определены показания для проведения раннего, отложенного и планового хирургического лечения переломов скелета носа в детском возрасте в зависимости от объёма и характера травматических повреждений.

Практическая значимость работы

Проведённые исследования позволили изменить тактику хирургического лечения переломов скелета носа в детском возрасте, доказав целесообразность проведения открытой эндоназальной репозиции перегородки носа при её переломах в остром периоде травмы. Преимуществами предлагаемого метода хирургического лечения являются: возможность визуальной оценки повреждений, детальной репозиции костного отдела и реконструкции хрящевого отдела перегородки носа; предупреждение развития посттравматических гематом, абсцессов и грубых рубцовых деформаций перегородки носа, нарушающих респираторную функцию.

Разработаны оптимальные сроки, показания и эффективные способы хирургического лечения сочетанных и комбинированных переломов костей носа в зависимости от объёма и тяжести травматических повреждений, что позволяет координировать совместные действия врачей-специалистов различного хирургического профиля по оказанию неотложной помощи травматологическим больным детского возраста.

Сферой приложения проведенного исследования являются многопрофильные скоропомощные стационары с возможностью включения в диагностический процесс компьютерной томографии.

Экономическая значимость работы обусловлена исключением затрат на проведение повторных отложенных оперативных вмешательств.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха», посвящённая 200-летнему юбилею 1-ой Московской городской клинической больницы им. Н.И.Пирогова (г. Москва, 2002г.); на заседании детской секции

Московского общества оториноларингологов (г. Москва, 2002 г.); на Международной юбилейной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», посвященной 10-летию Академии мед.-тех. наук РФ (г. Ереван, 2003г.); на Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилиталогии в оториноларингологии», посвящённая 80-летию со дня рождения акад. РАМН И.Б.Солдатова (г. Самара, 2003г.); на Российской научно-практической конференции «Физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Элиста, 2003г.); на научной конференции, посвящённой 80-летию со дня рождения засл. деят. науки РФ, проф. Д.И.Тарасова (г.Москва, 2003г.); на VI Конгрессе Российского общества ринологов (г. Санкт-Петербург, 2005г.), на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2005г.).

Непосредственное внедрение разработанного способа хирургического лечения переломов перегородки носа у детей в остром периоде травмы, специальный инструментарий и методика послеоперационного ведения больных прошли клиническую апробацию и успешно применяются в клиническом отделе детской ЛОР-патологии ФГУ «НКЦ оториноларингологии Росздрава» и отделе патологии детского возраста ГУЗ «МНПЦ оториноларингологии ДЗ г.Москвы» на базе JIOP-отделений ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского ДЗ г.Москвы, в ЛОР-отделениях ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова ДЗ г.Москвы, РДКБ Росздрава, РДБ МЗ Калмыкии, Карачаево-Черкесской РБ, на базе ДГКБ №20 им. К.А.Тимирязева ДЗ г.Москвы. Разработанный хирургический инструмент (перфоратор хрящевых трансплантатов) принят в серийное производство НИН «ЭЛМЕТ» (г. Королёв).

Основные положения диссертации и результаты проведенных исследований изложены в 30-ти печатных работах: 11 статей опубликованы в журналах, 15 статей опубликованы в виде тезисов в сборниках научно-практических конференций. По теме научного исследования получено 3 патента РФ на изобретение, выпущены 1 методические рекомендации.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 182 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 56 рисунками и 21 таблицей. Библиографический указатель содержит 242 источника (158 отечественных и 84 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Для выбора адекватной тактики лечения переломы костей носа у детей следует классифицировать как изолированные, комбинированные и сочетанные.

2. Диагностическое использование эндоскопической оптики у детей с переломами костей носа обладает высокой информативностью, позволяет определить повреждения внутриносовых структур, источник назальной ликвореи, дифференцировать «старые» и «свежие» деформации перегородки носа.

3 .Компьютерная томография, обладая высокой специфичностью (коэффициент 0,95) в сочетании с высокой чувствительностью (коэффициент 0,97) имеет определяющее значение для диагностики переломов костей носа и выбора способа хирургического лечения, так как позволяет с высокой степенью визуализации определить направление смещения отломков у детей всех возрастных групп.

4.Переломы перегородки носа в детском возрасте по данным компьютерной томографии определяются в 22.8% случаев травмы носа и имеют типичные варианты смещения отломков в зависимости от направления и силы действия травмирующего фактора.

5.Открытая эндоназальная репозиция перегородки носа, выполненная у детей в остром периоде травмы не усугубляет тяжести общего состояния больного, эффективна в 91,2 % случаев, отдалённые функциональные результаты разработанного метода не отличаются от результатов септопластики, что позволяет рекомендовать разработанный метод в широкую практику. б.Учитывая особенности регенерации травмированных тканей носа у детей, хирургическое лечение переломов костей носа в зависимости от объёма и характера повреждений следует определять по срокам как раннее (1-е — 7-е сутки после травмы), отложенное (8-е — 15-е сутки после травмы) и плановое (6 месяцев после травмы и позднее).