Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Хирургическое лечение переломов дна и внутренней стенки глазницы с выпадением и ущемлением мягких тканей в зоне перелома у детей

На правах рукописи

Малиновская Наталья Антоновна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДНА И ВНУТРЕННЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ С ВЫПАДЕНИЕМ И УЩЕМЛЕНИЕМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ЗОНЕ ПЕРЕЛОМА У ДЕТЕЙ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

т::он ¡4

005550128

Санкт-Петер бург 2014

005550128

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Трояновский Роман Леоппдович

Официальные оппоненты:

Нпколаенко Вадим Петрович, доктор медицинских наук, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Минздрава РФ, кафедра оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета профессор кафедры, городская многопрофильная клиническая больница №2 Санкт-Петербурга, заместитель главного врача по офтальмологии

Бржескнп Владимир Всеволодович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ, кафедра офтальмологии с курсом клинической фармакологии, заведующий кафедрой,

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 22 сентября 2014 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом б.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте www.vmeda.org ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан _» июня 2014 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Переломы составляют почти половину всех травм глазницы, полученных в мирное время (P.A. Гундорова с соавт.,1986). Переломы дна и внутренней стенки составляют значительную часть повреждений глазницы у детей - от 40 до 70 % (В.А. Бельченко, 2001; M.S. Brown et al., 1999; S. Jank et al., 2003; S. Manolidis et al., 2002). По данным C.H. Park et al. (2012), изолированные переломы дна глазницы составляют 13,3% от всех переломов костей лица.

В результате травмы возпикает прорыв мягких тканей глазницы в зоне перелома в сторону придаточной пазухи носа, их ущемление между краями костного дефекта, в том числе мышц, что приводит к ограничению подвижности глазного яблока, появлению энофтальма. Чаше повреждается дно глазницы, редко - латеральная стенка решетчатого лабиринта. Появляется стойкое двоение, нарушается бинокулярное зрение, возможен косметический дефект, страдает социальная адаптация пациента, возникает ограничение в выборе профессии.

Степень разработаиностп проблемы. Выдвинуто две основные теории возникновения прорывных переломов: гидравлическая и теория ударной волны. Гидравлическая теория предполагает, что перелом возникает в результате увеличения общего орбитального давления и прямой компрессии дна глазницы (J.M. Converce, В. Smith, I960). Согласно другой теории, сила удара передается через край глазницы на костные структуры, в результате чего повреждается наиболее тонкая часть нижней стенки - дно глазннцы (В.В Степанов с соавт., 2003; F. Lagrange 1917; R. Le Fort, 1901; T. Fujino, 1974; R.C. Kersten, 1987). В российских источниках делается акцент на приоритет гидравлической теории (H.A. Зайцев, 1991; М.Г. Катаев, 2006; В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов, 2009; Николаепко В.П., Астахов Ю.С., 2012). Дискуссия о механизме травмы идет до сих пор (M.S. Brown et al., 1999; D. G Jayamaime., 1995; J.S. Rliee et al., 2002; F. Ahmad et al., 2003; W.L. Adeyemo et al.„ 2008). В настоящее время многие авторы полагают, что в возникновении переломов такого типа участвуют оба механизма (F. Ahmad et al., 2003; W. L. Adeyemo et al., 2008).

Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии переломов глазницы, остаются нерешенными некоторые вопросы диагностики, показаний, сроков, оперативного вмешательства, хирургического подхода, выбора пластического материала, так как после операции остается вероятность остаточного нарушения подвижности глаза, энофтальма. Результат даже качественно выполненной операции может оказаться неудовлетворительным, что сопряжено с развитием фиброзных осложнений, травматическим парезом нижней прямой мышцы, энофтальмом. Исходя из высокой вероятности остаточного нарушения подвижности глаза, вопросы хирургического подхода и выбора пластического материала, также остаются актуальными, особенно в детской практике (Е.Д. Горбунова, 2006; Я.О. Груша, 2012; М.Г. Катаев, 2006; M. Brucoli et al., 2011; М.Е. Feldman , 2012; М.О. Gonzalez , 2010; М.С. Gösau et al., 2011).

В литературе описаны особенности, характерные для детского возраста. У детей реже встречаются обширные дефекты дна, чаще - переломы типа «капкана», когда дефект кости небольшой и нижняя прямая мышца фиксируется между створками перелома. Травма часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Особенностью детских переломов является нередкое отсутствие внешних признаков повреждения в виде ссадин и гематом (M.J. Chi et al., 2010; J.E. Egbert et al., 2000; J.H. Grant 3rd, 2002; J.L Rhodes. 2012; B.S. Sires et a]., 1998).

В литературе мы не нашли оценки клинки в зависимости от характера фиксации нижней прямой мышцы между краями костного дефекта. S. Lerrnan (1970) рассмотрел варианты клинической картины, обусловленной ущемлением мышцы на различных участках по ее длине. Приводятся разные данные об ущемлении нижней косой мышцы при переломах данного типа (Д.С. Горбачев 1998; Е.Д. Горбунова, 2006; М.Г. Катаев, 2006; Е.Е. Сомов , 1997; L. Koomneef, 1979).

Большинство классификаций переломов дна и внутренней стенки глазницы основано на анатомической локализации повреждений (В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов, 2009; M.S. Brown M.S et al., 1999; J.M. Converse et al., 1967; G.F. Fueger, 1966 ; J.H. Lee et al.,2007; H. Lee et al., 2012; S.A. Lauer S et al., 1996). Предложены классификации изолированных переломов дна глазницы, отражающие размеры костного дефекта, степень смещения отломков и мягких тканей в верхнечелюстную пазуху (Е.Д. Горбунова, 2007; G.J.Harris et al.,1998; J.H. Kwon et al., 2011).

В предложенных классификациях не учитывается степень повреждения нижней прямой мышцы при переломах дна глазницы и внутренней прямой мышцы при переломах внутренней стенки.

Остается актуальной достаточная осведомленность, как офтальмологов, так и врачей смежных специальностей (педиатров, неврологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых и ЛОР специалистов) для диагностики повреждения и оказания своевременной адекватной помощи таким пациентам.

Цель исследования. Усовершенствовать диагностику и хирургическое лечение переломов стенок глазницы у детей.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины и результаты лечения переломов стенок глазницы с прорывом отломков и мягких орбитальных тканей в сторону околоносовых пазух у детей.

2. Исследовать нарушение функции поврежденных глазодвигательных мышц и динамику их восстановления в зависимости от объема дефекта и характера фиксации мягких тканей в зоне перелома.

3. Определить оптимальные сроки и тактику хирургического лечения переломов дна и внутренней стенки глазницы у детей.

4. Оценить эффективность консервативного и хирургического лечения переломов дна и внутренней стенки глазницы

Научная новпзна

1. Определена прогностическая значимость степени расстройства движений глаза и ее зависимость от характера ущемления орбитальных тканей в зоне перелома у детей.

2. Проведена оценка функциональных исходов в зависимости от сроков оперативного лечения при различном характере фиксации орбитальных тканей.

3. Предложена рабочая классификация переломов глазницы у детей с прорывом костных отломков и мягких тканей в сторону околоносовых пазух.

4. Модифицирован хирургический инструмент - наконечник отсоса для аспирации крови, используемый при операциях на орбите (патент на полезную модель № 13746 (заявка №2013135811), зарегестрирован 20 февраля 2014 г.)

Практическая значимость

1. Полученные результаты позволяют провести своевременную диагностику и адекватно планировать хирургическое лечение переломов стенок глазницы у детей.

2. Оценка клинических данных позволяет дифференцировать тяжесть травмы и прогноз.

3. Предложенная рабочая классификация изолированных переломов дна и внутренней стенки глазницы с выпадением II ущемлением мягких тканей в зоне перелома дает возможность планировать тактику ведения больного.

4. Предложенный нами модифицированный наконечник отсоса для аспирации крови имеет многофункциональное предназначение и позволяет использовать его в дополнительном качестве, как шпатель, распатор и крючок, при этом возможны манипуляции без использования дополнительных инструментов, что удобно и содействует щадящему ведению операции.

Положения, выносимые на защиту'

1. Степень ограничения подвижности глазного яблока при переломах дна глазницы с прорывом и ущемлением мягких тканей в зоне костного дефекта зависит от характера фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома: чем плотнее фиксация нижней прямой мышцы, тем меньше объем движения глазного яблока по вертикали.

2. Хирургическое лечение переломов стенок глазницы с выпадением и ущемлением мягких тканей в зоне перелома показано при отсутствии положительного эффекта консервативной терапии в течение 2 недель. Освобождение тканей из зоны перелома снижает риск фиброзных осложнений и травматического пареза нижней прямой мышцы.

3. Степень фиксации нижней прямой мышцы определяет тактику ведения больного. При странгуляции нижней прямой мышцы и выраженном ограничении движений глаза в вертикальных направлениях необходимо предпринимать раннее оперативное вмешательство в пределах 7 дней в целях профилактики травматического пареза.

4. При сомнительных результатах компьютерной томо1рафии и сохранении в динамике выраженного ограничения подвижности глазного яблока необ-

ходимо проведение тракционного теста с последующей орбитотомией и ревизией нижней стенки глазницы.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Результаты исследований, изложенные в. диссертации, получены автором в ходе проводимого исследования. Автор работы принимал непосредственное участие в оказании лечебно-диагностической и хирургической помощи детям с переломами дна и внутренней стенки глазницы в течение 15 лет. Автором прооперировано 55 больных, в 32 операциях - участие в качестве ассистента. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор медико-социальной и клинико-статистической информации. Планирование, составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора. Материал был набран автором и проанализирован с помощью современных статистических методов. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач работы, а также анализ полученных данных.

Внедрение материалов в практику. Материалы исследования применяются в учебном процессе на кафедре детской офтальмологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Полученные данные позволили проводить своевременное хирургическое лечение переломов дна и внутренней стенки глазницы с выпадением и ущемлением мягких тканей в зоне перелома у детей на базе детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса, детской городской клинической больницы № 5 им. Н.Ф. Филатова Санкт-Петербурга, Ленинградской областной детской клинической больницы, Воронежской областной клинической офтальмологической больницы, Мурманской областной клинической больницы им. П.А. Еаяндина. Хирургическое лечение пациентов с переломами дна и внутренней стенки глазницы с использованием модифицированного наконечника для отсоса крови проводилось на базе детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на заседаниях научных обществ и конференциях: заседание детской секции Санкт-Петербургского научного хирургического общества (март 2005 года); юбилейная научная конференция, посвященная 70-летию образования первой в России кафедры детской офтальмологии (Санкт-Петербург, 2005); заседание детского офтальмологического общества Санкт-Петербурга (март 2008 года);У Международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2008); «Поражение органа зрения», научная конференция, посвященная 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2009); Юбилейная научная конференция, посвященная 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Невские горизонты - 2010» (Санкт-Петербург, 2010); Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения проф. Н.А.Юшко (Краснодар, 2011); конференция в Калужском филиале МНТК «Детская офтальмология. Актуальные вопросы дет-

ской офтальмохирурпш» (Калуга, 2011); научная конференция офтальмологов «Невские горизонты - 2012»(Санкг-Петербург, 2012); Заседание детского офтальмологического общества (Санкт-Петербург, 1 марта 2013 года); «Современные технологии диагностики и лечения прн поражениях органа зрения», юбилейная конференция, посвященная 195-летнему юбилею первой в России кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2013); I Межрегиональная научно-практическая конференция «Детская офтальмология Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2013); областная офтальмологическая конференция, посвященная 75-летию Ленинградской областной клинической больницы и 75-летию проф. Р.Л. Трояновского «Актуальные проблемы современной офтальмохирургии» (Санкт-Петербург, 2013).

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 3 из которых - в журналах ВАК («Российская педиатрическая офтальмология», «Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова», «Кубанский научный медицинский вестник»).

Структура п объем работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственного исследования, заключения и выводов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Указатель литературы включает в себя 49 отечественных и 150 иностранных источника.

Содержание работы

Материал исследования. Настоящая работа является клиническим исследованием. Представлен анализ клинической картины, результатов хирургического и консервативного лечения132 больных в возрасте с 5 до 18 лет: до 7 лет- 2 (1,5%) пациента, с 7 до 12 лет -28 (21,2%) больных, от 12 до 18 лет - 102 (77,3%) пациента. Среди пациентов 106 (80,3%) мальчиков, 26 (19,7%) девочек. Оперировано 83 (62,9%) больных с переломами нижней стенки , 4 (3%) больных с переломом внутренней стенки, трое из которых в сочетании и имели перелом нижней стенки. Не оперировано 45 (34,1%) больных. Сроки операции от момента травмы от 4 дней до 2-х месяцев. Сроки наблюдения от 3 до 15 лет.

Больные были разделены на группы: 1. По тактике ведения:

- больные, получившие консервативное лечение — 45 (34,1%): больные, в динамике полностью восстановившие объем движении глаза и имеющие правильное положение глазного яблока; больные, имеющие легкое ограничение движений кверху (до 10" от нормы) без вынужденного положения головы; больные, отказавшиеся от оперативного лечения;

- оперированные больные - 87 (65,9%): больные, имеющие ограничение движений глазного яблока (больше 10° от нормы) без тенденции к восстановлению; больные, имеющие легкое ограничение подвижности глазного яблока (больше 10' по Гиршбергу) и вынужденное положение головы; больные с энофтапьмом (2 мм и более) или тенденцией к его развитию при обширном дефекте костной стенки.

2. По форме костного дефекта:

- линейные (щелевидные) переломы - 43 (32,6%) больных;

- «форточные» переломы (с пролапсом створок перелома в гайморову пазуху) -49 (37,1%) больных;

- дырчатые переломы (значительный дефект, многоосколъчатый перелом) - 40 (30,3%) больных.

3.По характеру фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома:

- без фиксации - 32 (24%) больных;

- частичная фиксация (фиксированы элементы фасции мышцы или небольшая часть ее волокон) -40 (30%) больных;

- плотная фиксация (мышца плотно фиксирована между краями перелома) - 26 (19,6%) больных;

- страшуляция (мышца полностью пережата, нарушено ее питание) - 34 (25,5%) пациента.

4. По срокам хирургического лечения:

- больные, оперированные в течение первых 2 недель после травмы - 41 (47,1%) больной;

- больные, оперированные свыше 2 недель после травмы - 46 (52,9%) больных: в течение 3 недели после травмы -20 (22,9%) больных; оперированные на сроках свыше 3 недель после травмы - 26 (29,9%) больных.

Помимо общепринятых методик в офтальмологическом обследовании пациентов применяли специальные тесты. Аксиальное смещение глазного яблока определяли ориентировочно и с помощью экзофтальмометра Гертеля. Оценку девиации, объема, симметричности движений глазных яблок- и наличия диплопии в различных позициях взора, проводили по 9 позициям (трехэтапный тест Паркса). Количественно степень нарушения подвижности глаз измеряли в градусах по Гиршбергу. Рентгенография выполнялась в прямой и боковой проекции. Компьютерная томография явилась основным методом визуальной верификации клинической картины переломов стенок глазницы. В ходе динамического наблюдения пациентов проводилась фоторегистрация.

Оперативное лечение при переломах глазницы - поднадкостничная орби-тотомия. При переломах нижней стенки использовался транкутанный доступ, при переломах внутренней стенки (в том числе, в сочеташш с переломом нижней стенки) - транконьюнктивальный доступ.

До и после операции консервативная терапия включала в себя местное противовоспалительное лечение в виде инсталляций в конъюнктивальную полость комбинированных препаратов, содержащих декеаметазон и антибактериальные средства, дезинфицирующие капли в нос для профилактики бактери-

альной инфекции. Использовали общее противоотечное лечение (мочегонные препараты), ФТЛ.

В позднем послеоперационном периоде пациентам рекомендовали рассасывающее лечение. После нормализации чувствительности в подглазничной области ФТЛ — электрофорез на область нижнего орбитального края с ферментными рассасывающими средствами. При склонности к келоидному рубцеванию в анамнезе и длительном восстановлении движений глаза использовали общее применение ферментных рассасывающих средств.

Больные наблюдались ежемесячно первые 3 месяца, далее по состоянию минимально до 6 мес., затем до 3 лет 1-2 раза в год.

Среди мальчиков наиболее частым обстоятельством травмы был межличностный конфликт (драка в 67% случаев), среди девочек - падение и удар о тупой предмет (46%). Травма правого глаза фиксирована у 64 (48,5%) пациентов, травма левого у 68 (51,5%). Контузионные повреждения глазного яблока выявлены у18 (13,6%) пациентов, у 114 (86,4%) больных повреждений глазного яблока не обнаружено. В одном случае перелом нижней стенки был получен пациентом в очках, что исключило прямую травму глаза.

Изучение обстоятельства травмы, места приложения силы удара к краям глазницы привело нас к выводу, что в большинстве случаев пусковым механизмом в возникновении переломов данного типа является механизм ударной волны. Помимо силы и направленности удара, толщины стенки орбиты, имеет значение объем поврежденной пазухи. Прорывные переломы внутренней стенки встречаются редко из-за небольшого объема решетчатой пазухи. Анализ данных КТ показал, что в данных случаях их объем был достаточно большой (площадь среза в зоне перелома решетчатых пазух по компьютерным томограммам во фронтальной проекции составила от 60% до 80 % площади среза верхнечелюстной пазухи).

У 3 (2,3%) больных с травмой, полученной от непосредственного воздействия повреждающего фактора через ткани глазницы (травма лыжной палкой при катании с горы), ранящий объект был по диаметру явно меньше диаметра окружности края орбиты, и ведущим был гидравлический механизм. При этом возникали обширные разрушения дна и внутренней стенки глазницы. Травма сопровождалась разрывом кожных покровов, конъюнктивы, тяжелой контузией глазного яблока.

Боли при движениях глазного яблока в острый период беспокоили 129 больных (97,7%). Встречались случаи, когда это был единственный клинический симптом. Это позволило расширить показания для более глубокого обследования пациентов, проведения компьютерной томографии. Ограничение подвижности глазного яблока наблюдалось у 120 пациентов (90,9%).

Ограничение подвижности глазного яблока в остром периоде возникало в результате ущемления мышц в зоне перелома, их фасциальных структур, а так же из-за гематомы и отека орбитальных тканей.

Установлена зависимость степени нарушений подвижности глаза от характера фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома (р<0,05), рисунок 1.

Объем движений г.та ш по вертикали в гавнспмостп от степени фиксации нижней прямой мышцы в ° по Гиршбергу

ООбьемдиижоиий кверху

■ Объем доижоний книзу

Рис. 1. Зависимость объема движений глаза от характера фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома

Без фиксации нижней прямой мышцы средний объем движений по вертикали составил 80,6±3,0° по Гиршбергу с равномерным ограничением движений в вертикальных направлениях (34,8±1,1 ° — кверху, 46,6±1,3 ° — книзу).

При частичной фиксации нижней прямой мышцы средний объем движений по вертикали составил 60,9±2,9° по Гиршбергу. Движения преимущественно ограничивались при взгляде кверху (21,7±1,7°). Движения книзу не ограничивались, или возникало легкое ограничение подвижности (41,2±1,7°).

При плотной фиксации нижней прямой мышцы средний объем движений по вертикали составил 36,5±2,9° по Гиршбергу. Движения равномерно ограничивались кверху (12±0,6°) и книзу (25,6±1,7°).

При странгуляции средний объем движений по вертикали составил 26,8±2,1° по Гиршбергу, возникало резкое ограничение движений кверху (4,9±1,2°) до полной неподвижности, выраженное ограничение движений книзу (19,3±1,1°).

Зависимости объема движений глаза от формы дефекта не установлено. Таким образом, изучив клинические данные, можно высказать предположение о характере повреждения мышцы, даже оценить его, что крайне важно, приоритетно для определения сроков оперативного лечения.

Тошнота или рвота беспокоила 82,6% пациентов, что характерно для данного вида травмы. Почти треть общего числа больных - 39 (29,5%) были госпитализированы в нейрохирургическое отделение с диагнозом ЧМТ. Только у 12 (9,1%) больных была потеря сознания, 2 (1,5%) больным поставлен диагноз ОЧМТ (ликворея). Нарушение общего самочувствия при изолированной травме орбиты обычно не превышало 3 суток.

Носовое кровотечение было фиксировано у 58 (43,9%) детей, данный симптом при минимальных других клинических проявлениях также свидетельствовал о подозрении на перелом нижней стенки глазницы, что предполагало углубленное обследование.

Гипестезия в подглазничной области у 50 (37,8%) больных возникала в результате отека, ущемления инфраорбитального нерва, так как типичный перелом проходил вдоль инфраорбитальной борозды. Стойкой гипестезии мы не наблюдали и не считали данный симптом показанием для оперативного лечения.

Нарушение положения глазного яблока отмечено у 47% больных. Отек, гематома орбитальных тканей приводили к экзофтальму, гипертропическому положению глазного яблока (33% больных). В 8% знофтальм и в 6% гипоф-тальм проявлялись сразу после травмы. Установлено, что диплопия в прямой позиции беспокоила до 50% пациентов, и соответственно, больше проявлялась при отклонении глаза в вертикальных позициях. Вынужденное положение головы наблюдалось у 59,4% пациентов. Нередко легкое ограничение движений глаза (до 10 °) вызывало вынужденное положение головы. На наш взгляд, такие состояния являются показанием для хирургического лечения, так как в дальнейшем влияют на формирование осанки ребенка.

У 42,9% больных была рентгенологическая картина «грыжи» в верхнечелюстной пазухе, 22,4% — пристеночное снижение пневматизации, 29,3% рентгенологическим симптомом перелома имели затенение в верхнечелюстной пазухе тотальное или в виде уровня и в 4,6% случаев изменений не выявлено.

По данным КТ в 75% наблюдений имел место изолированный перелом дна глазницы. Переломов верхней стенки с выпадением орбитального содержимого в сторону фронтальной пазухи в наших наблюдениях не было.

Анализируя компьютерные снимки, мы пришли к выводу, что надлом в области угла сочленения между нижней и внутренней стенками глазницы формирует перелом «форточного» типа. Оценка симметричности углов с двух сторон может быть полезна при анализе данных КТ.

В 4 (3%) случаях выявлено ограничение подвижности глаза, однако перелом дна глазницы по данным КТ не был подтвержден. Учитывая клинические данные, под наркозом проведен тракционный тест, который оказался положительным. Выполнена орбитотомия, ревизия нижней стенки выявила перелом дна глазницы с ущемлением нижней прямой мышцы. Эти случаи позволили сделать вывод: несмотря на отрицательные данные КТ, клиническая картина является главной при определении показаний для оперативного лечения.

Дифференциальный диагноз проводили в следующих посттравматических состояниях: синдром Брауна, переломы верхней стенки глазницы, конту-зионные травмы глазницы без повреждения стенок (ретробульбарная гематома, контузионная травма вершины глазницы с явлением дисфункции глазодвигательного нерва). Основными критериями диагностики были тщательный сбор анамнеза, оценка особенностей клинической картины, данных КТ, проведение тракционного теста. В случаях переломов внутренней стенки дифференциальный диагноз проводили с параличом (парезом) отводящего нерва.

Показаниями для хирургического лечения были диплопия, вынужденное положение головы, ограничение подвижности глаза, энофтальм или тенденция к энофтальму.

Интраоперационная диагностика показала, что ущемляется средняя и задняя треть нижней прямой мышцы. Передняя порция и прилежащая в этом отделе нижняя косая мышца не ущемлялись, так как находились в подвешенном фиксированном состоянии связочным аппаратом глазницы над наиболее прочным отделом нижней стенки - краем глазницы. Независимо от формы пе-

релома средняя величина отстояния начала костного дефекта относительно края составила 12 мм, средняя длина перелома — 20 мм. При щелевидных переломах не было дефектов затрагивающих край глазницы.

Для пластики дна глазницы в 71% использовали хрящ, в 11% - кожно-хрящевой аллоплант, в 9,1% склеру, в 4,6% — декальцинированную кость, в 1 случае (1%) - медицинский воск и 2 случаях (2,2%) пластический материал не использовали.

Осложнения хирургического лечения:

1. Гипестезия подглазничной области вследствие послеоперационного отека или повреждения инфраорбитального нерва фиксирована у 67 (77%) больных. Сроки восстановления чувствительности 1-3 недели, в одном случае до 6 месяцев. До операции 33% больных имели гипестезию в подглазничной области.

2. Верхнечелюстной синусит в послеоперационном периоде у 2 (1,5%) больных.

3. Временное нарушение функции глазодвигательного и лобного нерва в результате интраоперационного давления у 2 (1,5%) больных проявлялось в виде расширения зрачка, частичного птоза, ограничения подвижности глаза, гипе-стезии в наружной надглазничной области. Функции восстановились полностью через 2 месяца. Потери и нарушения зрения после операции не было.

4. Косметически видимый послеоперационный рубец кожи остался у 2 (1,5%) больных.

По исходам лечения всех больных разделили на следующие категории:

1. Объем движений полный (полное восстановление движений глаза).

2. Объем движений ограничен (ограничение объема движений глаза

свыше 10°по Гиршбергу от нормы).

3. Легкое ограничение или ретракционный синдром (движения ограничены до 10°по Гиршбергу или ретракция глазного яблока при движениях при полном объеме движений).

4. Энофтальм (аксиальное смещение глаза больше 2 мм).

При переломах без ущемления мышцы во всех случаях оперативного лечения объем движений глазного яблока был полным. При частичной фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома в двух случаях (9%) объем движений не восстановился из-за рубцовых изменений. При плотной фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома в 54,1% получено восстановление движений, ограничение подвижности в 29,1%, легкие нарушения - в 16,1%. При странгуляции нижней прямой мышцы в зоне перелома полное восстановление движений получено в 55,9% случаев, в 41,2 % объем движений ограничен, в 2,9% фиксированы легкие нарушения (рис. 2).

При оперативном лечение в первые две недели получено полное восстановление подвижности глаза в группе с плотной фиксацией мышцы в 85,7% (р<0,05), в группе со странгуляцией полное восстановление движений в 68 % случаев (р<0,05).

Анализ результатов в последней группе показал, что из 8 детей оперированных на первой неделе после травмы 7 (87,5%) имели полное восстановление движений (р<0,05), один пациент, оперированный на 6 день, имел ограничение подвижности из-за развившегося пареза нижней прямой мышцы и в исходе

имел вертикальное косоглазие.________________________________

120%. ЮО-й ао¥6 60% 40% гочч. 04«

БС1 Частичная Плспии Странгуляция

ущемления фиксаци фиксация N-3 N-22 N-24

Рис. 2. Исход оперативного лечения в зависимости от характера фиксации

нижней прямой мышцы Клинически парез нижней прямой мышцы определялся как ограничение подвижности глазного яблока книзу и максимально - книзу в отведении. По степени тяжести были выделены 2 степени пареза:

1) легкий парез (ограничение подвижности глаза до 10° по Гиршбергу);

2) выраженный парез (ограничение подвижности глаза больше 10° по Гиршбергу).

Парез нижней прямой мышцы развивался у больных со странгуляцией и плотной фиксацией нижней прямой мышцы в зоне перелома, частота возникновения выше при странгуляции и на сроках лечения свыше 2 недель (р<0,05), рисунок 3.

Нарушения подвижности глаза вследствие рубцовых изменений были разделены на 3 степени:

1) легкие рубцовые изменения - ограничение движений глаза кверху до 10° по Гиршбергу (а также его ретракция);

2) выраженные рубцовые изменения - равномерное ограничение движений глаза до 20° по Гиршбергу (а так же его ретракция);

3) тяжелые (значительно выраженные) рубцовые изменения - ограничение движений больше 20° по Гиршбергу с ретракцией глаза.

При выраженной и тяжелой степени рубцовых изменений, подвижность глаза ограничивалась равномерно кверху и книзу. Клиники фиброзного ограничения подвижности глаза в группе без фиксации нижней прямой мышцы мы не наблюдали. В группе с частичной фиксацией нижней прямой мышцы в зоне перелома 2 больных имели фиброзное ограничение подвижности глаза в выраженной степени (один больной при сроке оперативного лечения в течение 2 недель и второй - свыше 3 недель от момента травмы).

При плотной фиксации (р<0,05) и странгуляции (р<0,08) нижней прямой мышцы в зоне перелома определена тенденция к развитию умеренно выраженных и выраженных фиброзных изменений при оперативном лечении, проводимом на сроках свыше 2 недель после полученной травмы (рис. 4).

% исхода в группе

'О-

Плотная фиксация нижней прямой мышцы в зоне перелома

Странгуляция нижней прямой мышцы в зоне перелома

Рис. 3. Парез нижней прямой мышцы у больных с плотной фиксацией и странгуляцией нижней прямой мышцы после оперативного лечения: 1 - операция выполнена в первые 2 недели после травмы; 2 - операция выполнена на 3 неделе после травмы; 3 — операция выполнена на сроках _свыше 3 недель после травмы_______________

70% 60% 50% ЛО% 30% 2 О % Ю%

о%

% исхода в группе

п. □

■ значительно выраженные

Ы выраженные

Плотная фиксация нижней прямой мышцы в зоне перелома

Странгуляция нижней прямой мышцы в зоне перелома

Рис. 4. Рубцовые изменения у больных с плотной фиксацией и странгуляцией нижней прямой мышцы после оперативного лечения: 1 - операция выполнена в первые 2 недели после травмы;2 - операция выполнена на 3 неделе после травмы; 3 — операция выполнена на сроках

свыше 3 недель после травмы При местном использованием кортикостероидов во время операции отмечена тенденция к лучшим функциональным исходам и снижение частоты фиброзных осложнений (р<0,07). Достоверных различий при использовании различных материалов для пластики не получено.

Средние сроки восстановления движений при странгуляции и плотной фиксации мышцы в зоне перелома выше ( до 2,5 месяцев), без ущемления -17 дней, при частичной фиксации — 30 дней.

В группе больных, получивших только консервативное лечение, полное восстановление движений получено в 86,7%. В этой группе один (2%) больной по данным КТ и клинической картине имел плотную фиксацию нижней прямой мышцы в зоне перелома, 18 (40%) больных - частичную фиксацию нижней прямой мышцы в зоне перелома, 26 (57,7%) - без фиксации. У оперированных больных функциональный исход в процентном отношении ниже, что определяется более тяжелым характером травмы.

В исходе лечения энофтальм выше в группе консервативных больных - 4 больных (8,9%), что связано с отказом от оперативного лечения при дырчатых костных дефектах. В двух случаях энофтальм развился у оперированных больных (2%). У одного больного это связано с тяжелой травмой глазницы (обширный дефект, атрофия орбитальной клетчатки), во втором случае - с выраженным рубцовым процессом (ретракционный энофтальм).

Получен одинаковый результат восстановления объема движений у больных, получивших консервативное лечение, и оперированных больных в группе с частичной фиксацией нижней прямой мышцы в зоне перелома. Оценивая объем движения глаза, необходимо отметить, что в группе больных, получивших консервативное лечение только 2 больных (11%) имели ограничение подвижности глазного яблока по вертикали свыше 10 градусов, в то время как в группе получивших консервативное лечение 9 (40%) больных имели ограничение подвижности глазного яблока свыше 10 градусов.

Таким образом, консервативное лечение больных с переломами дна глазницы возможно, если на фоне терапии имеется положительная динамика и ограничение подвижности глаза не превышает 10 градусов, нет риска энофталь-ма.

Повторные оперативные вмешательства

1. Повторная поднадкостничная орбитотомия (1 больной). Из-за плохого восстановления функции через 6 месяцев проведена повторная операция -транскутанная поднадкостничная орбитотомия, ревизия зоны перелома. Ревизия зоны перелома выявила, что дефект кости закрыт, признаков ущемления нижней прямой мышцы нет, но имеются выраженные рубцовые изменения.

2. Коррекция вертикального косоглазия - один больной (выполнена резекция нижней прямой мышцы).

Выводы

1. Клиническая картина перелома дна или внутренней стенки глазницы с фиксацией мягких тканей в зоне перелома, в том числе болевой сидром (в 97,7% случаев), является показанием к проведению компьютерной томографии. Степень ограничения движений глаза, даже при отсутствии подтверждения перелома на компьютерных томограммах, является приоритетной для определения показаний к выполнению тракционного теста под наркозом и оперативному лечению.

2. Объем движения глазного яблока зависит от характера фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома, чем плотнее фиксация нижней прямой мышцы, тем меньше объем движения глазного яблока по вертикали (р<0,05).

3. Степень фиксации нижней прямой мышцы определяет сроки хирургического лечения. Хирургическое лечение показано при отсутствии положительного эффекта консервативной терапии в течение 2-х недель (р<0,05). Освобождение тканей из зоны перелома в данный срок снижает риск фиброзных осложнений, контрактур и травматического пареза нижней прямой мышцы. При странгуляции нижней прямой мышцы показано раннее оперативное вмеша-

тельство в пределах 7 дней с целью предотвращения ее пареза (р<0,05). При отсутствии фиксации нижней прямой мышцы сроки хирургического лечения определяются развитием энофтальма.

4. Лечение больного можно ограничить только консервативной терапией при отсутствии фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома и при частичной фиксации с нарушением подвижности глаза до 10° (без вынужденного положения головы и тенденции кэнофтальму).

5. Местное введение кортикостероидов во время операции позволяет получить лучший функциональный исход, так как на 18,1% снижается частота фиброзных осложнений (р<0,07).

Практические рекомендации

1. Для постановки диагноза пациентам с переломами дна и внутренней стенки глазницы необходимо тщательно собрать анамнез, заметить общие и местные признаки повреждения (боли при движениях, ограничение подвижности глаза, диплопия, гипестезии подглазничной области, нарушение положения глазного яблока, тошнота, рвота, носовое кровотечение).

2. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое обследование и компьютерная томография. Наиболее информативны срезы КТ в коронарной (фронтальной) проекции.

3. Степень ограничения объема движений глазного яблока, динамика восстановления движений глаза являются определяющими в выборе тактики ведения больного и сроков оперативного лечения.

4. Особенно важна своевременная диагностика странгуляции нижней прямой мышцы, так как позднее вмешательство ведет к риску развития травматического пареза нижней прямой мышцы.

5. Показаниями для оперативного лечения являются: ограничение подвижности глазного яблока, энофтальм, а также вынужденное положение головы ребенка даже при небольшом ограничении подвижности глаза.

6. Транскутанный подход при переломах нижней стенки удобен, практичен и не оставляет косметических дефектов.

7. Восстановление функций после оперативного лечения происходит постепенно, средние сроки восстановления движений при странгуляции и плотной фиксации до 2-х месяцев. Минимальный срок наблюдения за пациентами составляет 6 месяцев.

8. Повторные оперативные вмешательства показаны при неудовлетворительном результате оперативного лечения (орбитотомия, ревизия зоны перелома), при развившемся косоглазии из-за пареза нижней прямой мышцы (резекция нижней прямой мышцы), а так же энофтальме (орбитотомия с возмещением объема дефекта дна и мягких тканей).

9. Предложенная рабочая классификация изолированных прорывных переломов глазницы позволяет определить тактику ведения больного и функциональный прогноз.

По форме костного дефекта:

1) линейные (щелевидные) переломы;

2) «форточные» переломы (пролапс створок перелома в околоносовую пазуху);

3) дырчатые переломы (значительный дефект, многооскольчатый перелом) По характеру фиксации нижней прямой мышцы в зоне перелома:

1) без фиксации (средний объем движений глаза по вертикали 80,6±3,0° по Гиршбергу);

2) частичная фиксация — фиксированы элементы фасции мышцы или небольшая часть ее волокон (средний объем движений глаза по вертикали 60,9±2,9° по Гиршбергу);

3) плотная фиксация - мышца плотно фиксирована между краями перелома (средний объем движений глаза по вертикали 36,7±2,9° по Гиршбергу);

4) странгуляция - мышца полностью пережата, нарушено ее питание (средний объем движений глаза по вертикали 26,8±2,1° по Гиршбергу).

10. Предложенный модифицированный наконечник отсоса для аспирации крови имеет многофункциональный характер, что позволяет использовать его при операциях на орбите в дополнительном качестве, как шпатель, распатор и крючок. При этом возможны манипуляции без использования дополнительных инструментов, что содействует удобной и щадящей хирургии.

Список используемых сокращений

ЧМТ - черепно-мозговая травма

КТ — компьютерная томография

ОЧМТ - открытая черепно-мозговая травма

ФТЛ — физиотерапевтическое лечение

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Степанов, В. В. Лечение blow-out переломов глазницы у детей / В. В. Степанов, Р. Л. Трояновский, А. В. Баранов, Н. А. Григорьева // Материалы научно-практической конференции «Боевые повреждения органов зрения», посвященной 185-летию основания первой в России кафедры офтальмологии и 20-летию создання научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения при кафедре, 2-3 октября 2003. СПб, 2003. С. 18-21.

2. Степанов, В. В. Лечение blow-out переломов глазницы у детей/ В. В. Степанов, Р. Л. Трояновский, А. В. Баранов, Н. А. Григорьева, А. С. Свирина // Сборник научных статей к 135-летию Детской городской больницы № 19 им. К. А. Раухфуса. СПб, 2004. С. 203-204.

3. Трояновский, Р. Л. Переломы blow-out глазницы у детей / Р. Л. Трояновский, В. В. Степанов, А. В. Баранов, Н. А. Григорьева, С. Н. Солонина, Т. В. Колобов // Современные проблемы детской офтальмологии: материалы юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. СПб: «Пиастр», 2005. С. 108-109.

4. Трояновский, P. JI. Опыт лечения blow-out переломов глазницы у детей / Р. Л. Трояновский, В. В. Степанов, А. В. Баранов, Н. А. Малиновская, А. С. Свирина, Т. В. Колобов // Сборник научных статей к 170-летию со дня рождения К. А. Раухфуса. СПб, 2005. С. 181-183.

5. Малиновская, Н. А. Переломы дна и внутренней стенки глазницы с ущемлением орбитальных тканей / Н. А. Малиновская, Р. Л. Трояновский, В. В. Степанов, А. В. Баранов // Материалы юбилейной научной конференции «Поражение органа зрения», посвященной 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии, 25-28 сентября 2008. СПб, 2008. С. 114.

6. Малиновская, Н. А. Клинические особенности blow-out переломов глазницы у детей / Н. А. Малиновская, Р. Л. Трояновский, В. В. Степанов, А. В. Баранов // Сборник научных трудов. V Международная научно-практическая конференция, 27-28 ноября 2008. М., 2008. С. 126-129.

7. Малиновская, Н. А. Клинические особенности переломов глазницы со смещением костных отломков за ее пределы у детей / Н. А. Малиновская, Р. Л. Трояновский, В. В. Степанов, А. В. Баранов // Рос. педиатр, офтальмол. 2009. №2. С. 17-22.

8. Малиновская, Н. А. Клиника и лечение переломов прорыва (blowout) глазницы у детей «Невские горизонты - 2010» / Н. А. Малиновская, Р. Л. Трояновский, В. В. Степанов // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. СПб, 2010. Т. 1. С. 263-277.

9. Малиновская, Н. А. Особенности хирургического подхода при переломах прорыва (blow-out fractures) глазницы / Н. А. Малиновская, Р. Л. Трояновский, В. В. Степанов // Актуальные вопросы офтальмологии. Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения проф. Н. А. Юшко. 30 сент. - 1 окт. 2011. Краснодар, 2011. С. 126.

10. Малиновская, Н. А. К вопросу дифференциальной диагностики перелома прорыва глазницы у детей (blow-out fractures) / Н. А. Малиновская, Р. Л. Трояновский, В. В. Степанов, Ю. Ю. Прилуцких // Рос. дет. офтальмол. 2012. №1-2. С. 53-60.

11. Малиновская, Н. А. Особенности глазодвигательных нарушений при переломах прорыва глазницы у детей / Н. А. Малиновская, Р. Л. Трояновский, В. В. Степанов /У Материалы научной конференции офтальмологов «Невские горизонты -2012», 12-13 октября 2012. СПб, 2012. С. 104-110.

12. Малиновская, Н. А. Особенности клиники и хирургического подхода при переломах прорыва глазницы / Н. А. Малнновская, Р. Л. Трояновский, В. В. Степанов, Б. В. Монахов, Ю. Н. Антипова // Кубанский научн. мед. вестн. 2012. № 6. С. 94—98.

13. Малиновская, Н. А. Переломы дна и внутренней стенки глазницы у детей (blow-out fractures) / Н. А. Малнновская, Р. Л. Трояновскнй, В. В. Степанов, Е. В. Карецкая // Вестн. СЗГМУ. 2013. Т. 5, № 1. С. 7-12.

Подписано в печать 06.06.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 460

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.