Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные методы диагностики и миниинвазивное хирургическое лечение при синдроме механической желтухи

На правах рукописи

4858353

ЛИМОНЧИКОВ СЕРГЕИ ВИКТОРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И МИНИИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СИНДРОМЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ

ЖЕЛТУХИ

14.01.17- хирургия

2 7 ОКТ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

4858353

Работа выполнена на кафедре хирургии Факультета Фундаментальной Медицины Московского Государственного Университета имени М.В.Ломоносова и ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кононенко Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дуванский Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Чернеховская Наталья Евгеньевна

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится 26 ноября 2011 г. в 14.00. на заседании Диссертационного Совета Д 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального Медико-биологического агентства Российской Федерации по адресу: 121165 город Москва, улица Студенческая, дом 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «Государственного научного центра лазерной медицины» Федерального Медико-биологического агентства Российской Федерации по адресу: 121165 город Москва, улица Студенческая, дом 40, строение 1.

Автореферат разослан « Г,Ь>

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

В. А. Дербенев

Сокращения и условные обозначения

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки ЖВП - желчевыводящие протоки ЖКБ - желчнокаменная болезнь МЖ - механическая желтуха

МРХПГ - магнитно-резонансиая холангиопанкреатография МСКТ - мультиспиральная компьютерная томо1рафия ПЖ - поджелудочная железа УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиопанкреатография

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭД - эндоскопическая декомпрессия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая холангиопанкреатография

Актуальность проблемы

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 800 ООО случаев развития синдрома механической желтухи (МЖ). Отмечается рост заболеваемости различными нозологиями, сопровождающимися развитием МЖ. В Москве распространенность патологии желчевыводящих протоков за 10 лет стала выше, чем в России почти в 2 раза и составила 45,5 на 1000 населения (Гальперин Э.И. и соавт. 2006).

Заболевания, осложняющиеся развитием МЖ, являются одними из наиболее тяжелых. В кратчайшие сроки необходимо предотвратить тяжелые осложнения - холангит, холангиогенпые абсцессы печени, печеночную недостаточность, билиарный цирроз печени. Помощь таким больным с целью профилактики вышеперечисленных осложнений заключается в ранней декомпрессии ЖВП (Wang F.G. 2004).

Общепризнана целесообразность двухэтапного хирургического лечения, на первом этапе которого выполняется разрешение МЖ миниинвазивными способами. По данным Савельева B.C. (2008), оперативные вмешательства у больных с билиарной гипертензией сопровождаются большим числом осложнений, летальность достигает 1427%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда желтуху удается ликвидировать до операции.

Трудности дифференциальной диагностики обусловлены, в первую очередь, отсутствием четких патогномоничных симптомов и лабораторных признаков, характерных для того или иного этиологического фактора МЖ, а также сложностью анатомо-физиологических соотношений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Даже при использовании современных высокочувствительных методов исследования диагностические ошибки возникают в 10 - 42% наблюдений (Archer S.D. 2007).

Высокая летальность, большое количество осложнений, неудовлетворительная диагностика являются определяющими факторами поиска путей улучшения результатов лечения больных с МЖ. Достижение данной цели зависит, прежде всего, от быстроты и точности выявления этиологического фактора и, в последующем, определения адекватной лечебной тактики. Для этого, наряду с клиническими и лабораторными данными, необходимо иметь конкретные, достоверные инструментальные данные о наличии расширения ЖВП, характере и уровне блока желчеотведения.

Вышеизложенное придает актуальность дальнейшей разработке четкого алгоритма, позволяющего в короткие сроки проводить полноценную дифференциальную диагностику с выработкой оптимального лечения максимально миниинвазивными методами.

В настоящее время нет единого мнения о роли, месте и последовательности выполнения лечебно-диагностических процедур при холедохолитиазе, опухолях гепатопапкреатодуоденальной зоны, иных видах патологии, осложненной механической желтухой. Проблема выбора и применения различных методов эндоскопических и чрезкожных

вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящих протоков у больных с МЖ является основным вопросом, требующим разрешения.

Цель исследовании

Улучшение результатов лечения больных с синдромом механической желтухи путем изучения комплекса диагностических возможности, основанных на неинвазивных методах исследования, а также рационального использования способов прямого контрастирования желчевыводящих протоков в сочетании с мшшинвазивными дренирующими вмешательствами, объединенными в алгоритм.

Задачи исследовании

1. Оцепить диагностическую эффективность в определении уровня и этиологии блока желчевыведепия современных инструментальных методов исследования.

2. Разработать диагностический алгоритм обследования больных с механической желтухой, определив сроки и обосновав наиболее целесообразную последовательность инструментальных диагностических методов.

3. Провести сравнительный анализ возможности выполнения, эффективности эндоскопических и чрескожиых мшшинвазивных вмешательств, направленных на ликвидацию механической желтухи; а также связанных с шши осложнений и летальности.

4. Определить показания к применению различных мшшинвазивных методов декомпрессии желчевыводящих протоков.

Научная новизна

Дана оценка методикам медицинской визуализации на дооперационном этапе, проведен анализ показателей информативности каждой методики в отдельности и всего комплекса в целом при заболеваниях, осложненных механической желтухой. Доказано, что неинвазивные методы (мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография) не уступают по своей диагностической эффективности прямым реттеноконтрастным методам исследования желчевыводящих протоков. Стандартизовано обследование больных с механической желтухой, что позволило исключить нерациональное дублирование лучевых методов диагностики, уменьшить ее сроки и снизить стоимость.

Изучены возможность выполнения, эффективность, осложнения различных эндоскопических и чрескожных мшшинвазивных методов декомпрессии желчевыводящих протоков. Установлено, что эндоскопическая декомпрессия в сравнении с чрескожной чреспеченочной холангиостомией обеспечивает более быструю ликвидацию механической желтухи при сопоставимом числе осложнений.

Предложен новый универсальный алгоритм обследования и лечения больных с механической желтухой.

Практическая значимость

На основании анализа результатов исследования разработан дифференцированный подход к диагностическим и лечебным мероприятиям при механической желтухе, разработан алгоритм, в процессе реализации которого удается установить локализацию и характер блока желчевыведения, распространенность патологического процесса на окружающие органы и ткани, произвести декомпрессию желчевыводящих протоков.

Применение данного алгоритма позволяет уменьшить сроки и улучшить качество диагностики за счет рационального использования современных высокотехнологичных лучевых методов исследования, а также улучшить результаты лечения механической желтухи, вследствие применения в каждом конкретном случае оптимальных миниинвазивных способов декомпрессии желчевыводящих протоков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У всех больных с синдромом механической желтухи и отсутствием показаний к экстренному оперативному лечению необходимо на дооперационном этапе определить уровень и причину блока желчеотведения, предпочтительно неинвазивными методами. С этой целыо показано использование универсального диагностического алгоритма, который должен быть реализован в срочном порядке.

2. Применение современных неинвазивных методов исследования, таких как магнитно-резонансная холангиопанкреатография и мультиспиральная компьютерная томография, позволяет с достаточной точностью установить развернутый диагноз и выбрать оптимальный в конкретной ситуации малотравматичный способ билиарной декомпрессии.

3. Предложенный диагностический и лечебный алгоритм исключает ненужное дублирование инструментальных методов исследования, обеспечивает своевременное и успешное разрешение механической желтухи.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14-ом Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), 11-ом съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные в ходе работы предложения и рекомендации внедрены в практическую деятельность хирургических служб ФБГУ ЦКБП УД ПРФ и ГКБ №51ДЗ г.Москвы. Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на ФФМ МГУ им. М.В Ломоносова и УНМ1Д УД ПРФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, схемы диагностического и лечебного алгоритма, указатель литературы включает 68 отечественных и 96 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 3 диаграммами, 27 рисунками. Библиографический указатель включает 164 источника, из них 68 отечественных и 96 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализированы результаты диагностики и лечения 226 пациентов с синдромом МЖ, которым предпринималась миниинвазивная билиарная декомпрессия, находившихся на стационарном лечении в ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ в период с 2005 по 2011 гг.. Диагноз МЖ ставился на основании гипербилирубинемии в сочетании с расширением ЖВП, выявляемом инструментальными методами. Из исследования были исключены больные острым деструктивным холециститом и/или другими патологиями, которые были оперированы по этому поводу в экстренном и срочном порядке.

Возрастное распределение от 24 до 95 лет. Среди них 114 (50,4%) женщин и 112 (49,6%) мужчин. Моложе 60 лет было 49 человек, 60-69 лет -64, 70-79 лет - 53, 80-89 лет - 54, старше 90 лет - 6. Средний возраст 69,1 года (0=13,4). Преобладали нацисты пожилого и старческого возраста - 78,3%.

Различные нозологии, являвшиеся причиной возникновения билиарной гипертензии и развития, как осложнения, синдрома МЖ представлены в таблице 1.

Оценку диагностической эффективности лучевых методов исследования проводили по четырем наиболее часто встречающимся причинам развития билиарной гипертензии. Это конкременты ЖВП - 87 пациентов, рубцово-воспалительные стриктуры ЖВП (стриктуры гепатикохоледоха и холедоходуоденоанастомоза, стенозирующий папиллит и стенозирующий холангит) - 46 пациентов, рак головки поджелудочной железы - 29 больных, опухоли ЖВП (аденома и рак БСДК, холаигиокарцинома, рак желчного пузыря) - 25 больных.

Всем пациентам провели поэтапное комплексное обследование. В первую очередь устанавливали механический характер желтухи, в дальнейшем определяли причину и уровень блока желчеотведения и осуществляли декомпрессию ЖВП. Скрининговыми методами диагностики являлись УЗИ и ЭГДС. После диагностического скрининга комплексно применяли следующие лучевые методы исследования: МСКТ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЧЧХГ.

Таблица 1

Распределение больных по этиологическому фактору МЖ

Причины механической желтухи Число больных

п=226 %

ЖКБ 87 38,5

Рубцово-воспалительные стриктуры ЖВП 55 24,3

Гнойный холангит 21 9,3

Стриктуры терминального отдела холедоха 15 6,6

Стенозирующий папиллит 11 4,9

Ятрогенные стриктуры ЖВП 3 1,3

Стриктуры билиодигистивных анастамозов 3 1,3

Склерозирующий холангит 2 0,9

Фиброзно-воспалительные процессы головки ПЖ 21 93

Острый панкреатит 7 3,1

Хронический индуративный панкреатит 10 44,2

Кисты головки ПЖ 4 1,8

Опухоли 63 27,9

Рак головки ПЖ 29 12,8

Холангиокарциномы 12 5,3

Метастазы в печень, лимфоузлы гепатодуоденалыюй связки 9 4,0

Рак БСДК 7 3,1

Аденома БСДК 4 1,8

Рак желчного пузыря 2 0,9

ЭГДС выполнили 214 больным. Целями исследования являлись оценка состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, пассажа желчи, а также возможности выполнения ЭРХПГ. Особое внимание уделялось осмотру нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки с областью БСДК. Отсутствие пассажа желчи, увеличение и выбухание в просвет кишки продольной дуоденальной складки, отек и гиперемия БСДК, расценивались как косвенные признаки полного блока желчевыведения.

При ультразвуковом исследовании оценке подвергались размеры, структура, чёткость контуров печени и поджелудочной железы, состояние внутри и внепечёночных ЖВП, величина, форма, толщина стенок желчного пузыря, наличие плотных эхоструктур в желчном пузыре и ЖВП, наличие объёмных образований в гепатопанкреатодуоденальной зоне. Всего было проведено 268 исследований, 42 из них - повторно. Полноценным считали УЗИ, при котором удавалось осмотреть головку поджелудочной железы, общий желчный и общий печеночный протоки на протяжении не менее 4,0 см., желчный пузырь при его наличии, печень. Данным требованием удовлетворяло 203 (75,7%) исследований. Необходимость в проведении повторных УЗИ возникала из-за сложности визуализации органов гепатопанкреатодуоденальной зоны ввиду метеоризма. Однако в 29 (69,0%) случаях

повторных исследований внспеченочные ЖВП не удалось визуализировать на достаточном протяжении даже после подготовки.

Мулыписпиральная компьютерная томография была выполнена 119 пациентам. Исследование проводилось на компьютерном томографе LightSpeed VCT GE по следующему протоколу: сканирование органов брюшной полости тонкими срезами (0,625мм), далее с контрастным усилением в три фазы (артериальную, паренхиматозную и выделительную). Затем в паренхиматозную фазу контрастного усиления выполнялись реконструкции во фронтальной плоскости с использованием проекции минимальной интенсивности с толщиной слоя 3-5мм. МСКТ стремились использовать в качестве уточняющего метода при наличии опухолевого поражения. При анализе полученных изображений оценивали расположение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, размеры и состояние паренхимы печени и поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих протоков, лимфоузлов.

Магнитно-резонансная томография, дополненная магнитно-резонансной холангиопанкреатографией, была выполнена 143 больным на томографе Signa 3 Тесла GE с напряженностью магнитного поля 3 Т. Обычные аксиальные изображения являлись базовыми для получения мапштао-резопаленых холангиопанкреатограмм. На основании данных, полученных при МРХПГ были построены 3 D-реко! клрукции с применением алгоритма проекций максимальной шггенсивности. Полученные 3D изображения, обладая дополнительными преимуществами в трехмерной визуализации всего жсл'люш дерева и главного панкреатического протока, существенно облегчали восприятие полученной информации. Четко визуализировались желчный пузырь, внутри- и внеиеченочные ЖВП, холелшиаз, независимо от локализации конкрементов, опухолевые процессы, локализованные в ЖВП, паренхима печени и поджелудочной железы. Метод позволял уточнить пространственное соотношение общего желчного протока с головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой.

Прямые рентгеноконтрастные исследования ЖВП всегда выполняли на завершающем этапе диагностического алгоритма. Адекватное контрастирование осуществлено 171 пациенту ретроградно и 69 пациентам антеградно. Диагностическая значимость ЭРХПГ составила 92,4%, ЧЧХГ - 97,8%. Оценивались состояние внутри и внепечёночных ЖВП, желчного пузыря, наличие в них теней, подозрительных на конкременты и опухоли, состояние панкреатических протоков, сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

В случаях выявления конкрементов в ЖВП, рубцово-восиалительных стриктур терминального отдела общего желчного протока, в ряде случаев при гнойном холангите и необходимости стентирования холедоха или назобилиарного дренирования выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Произведена 151 ЭГ1СТ. При билиарной гинертензии на фоне рубцово-воспалительных стриктур БСДК и терминального отдела общего желчного протока, подтвержденных при дуоденоскопии и ЭРХПГ, отсутствии других причин нарушения

желчеоттока, а также при восстановлении адекватного пассажа желчи ЭПСТ считали достаточным объемом эндоскопической декомпрессии.

При выявлении теней конкрементов на холангиограммах, наличии камней и «замазки» в поступающей в просвет двенадцатиперстной кишки желчи, гнойного холангита ЭПСТ всегда дополнялась инструментальной ревизией и санацией ЖВП под рентген-эндоскопическим контролем с возможной контактной механической литотрипсией и/или литоэкстракцией (47 случаев). Для литоэкстракции использовались проволочные корзинки Дормиа и балонные катетеры Фогарти. В случаях невозможности литоэкстракции, возникавших при большем диаметре конкремента, нежели размер папиллотомного разреза выполнялась контактная механическая литотрипсия литотриптерами фирмы Olympus.

Внутреннее ретроградное дуоденобилиарное дренирование произведено 41 раз. Использовались пластиковые стенты фирм Wilson Cook (31 стент) и Olimpus (14 стентов) диаметром 5-10 по Французской шкале. Размеры используемого стента определяли исходя из протяженности блока желчеотведения и наименьшего внутреннего диаметра желчевыводящих протоков в зоне обтурации ЖВП.

Назобилиарное дренирование выполнено 12 больным, как метод временной декомпрессии, в случаях, когда адекватная санация ЖВП не достигалась остальными эндоскопическими способами. Преимуществами назобилиарного дренирования являлись техническая простота и возможность дополнительной санации ЖВП в послеоперационном периоде. Использовались назобилиарпые дренажи фирмы Wilson Cook диаметром 5-7 единиц по Французской шкале.

Для чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков применяли материалы фирмы Wilson Cook: проводник для доставки инструментария TSCF-32-145-3 и дренаж HPD-8,0-18 диаметром 8,0 по Французской шкале. В 85 (97,7%) случаях производились пункция и дренирование правого печеночного желчного протока по стандартной методике. Показаниями к выполнению ЧЧХГ с ЧЧХС считали опухолевый процесс, вызывающий блок желчеотведения в проксимальных отделах ЖВП (II IV тип рака желчевыводящих протокой по классификации Bismuth-Corlett), метастазы в области ворот печени и по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. Кроме того, ЧЧХС выполнялась при технической невозможности и отсутствии эффекта эндоскопической декомпрессии, ряде случаев гнойного холангита, склерозирующем холангите.

Статистическую обработку цифровых данных производились на персональном компьютере с использованием программ Excel 2010, Биостат. Репрезентативность исследования оценивали по критерию Манна-Уитни, t-критерию Стыодента и критерию у2, доверительные интервалы - по методу Клоппера-Пирсопа. Результаты считали статистически достоверно значимыми при р<0.05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты применившихся методой обследования

Анализ лабораторных показателей, в том числе онкомаркеров, показывает отсутствие патогномоничности их изменений в выявлении причины и уровня блока желчевыведения.

Чувствительность ЭГДС при опухолевом поражении составила 11,7%, при холедохолитиазе 5,1%.

Выполнен анализ диагностической эффективности лучевых методов исследования в выявлении основных нозологических форм, приводящих к развитию синдрома МЖ. Оценивались чувствительность, специфичность и точность метода в группах пациентов, у которых билиарная гипертепзия являлась следствием конкрементов ЖВП, рубцово-воспалительных стриктур ЖВП, рака головки поджелудочной железы, опухолей ЖВП - всего 187 больных. Результаты анализа диагностической эффективности УЗИ представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Диагностическая эффективность УЗИ

Причина МЖ Чувствительность Специфичность Точность

Конкременты ЖВП, п=87 72,4% /61,8-81,5/ 91,4% /85,4-95,5/ 84,1% /78,6-88,6/

Стриктуры ЖВП, п=46 26,1% /14,3-41,1/ 97,2% /93,6-99,1/ 82,7% /77,2-87,7/

Рак головки ПЖ, п=29 69,0% /49,2-85,7/ 95,4% /91,5-98,4/ 92,0% /87,7-96,6/

Опухоли ЖВП, п=25 24,0% /9,4-45,1/ 98,5% /95,7-96,8/ 90,3% /85,6-93,8/

В группе больных с МЖ вследствие ЖКБ получено 24 ложноотрицательных и 12 ложноположительных результатов. Ложноотрицательные результаты объяснялись плохой визуализацией ЖВП вследствие артефактов от газа в петлях кишечника, наличием эхонегативных «замазкообразных» конкрементов. Ложноположительные результаты были обусловлены тем, что за конкременты ошибочно принимали стриктуры и сгустки фибрина в ЖВП. При билиарной гипертензии на фоне рубцово-воспалительных стриктур ЖВП и БСДК получено 34 ложноогрицательных и 5 ложноположительных результата. Низкая выявляемость стриктур обусловлена невозможностью осмотра гепатикохоледоха на всем протяжении, частой их локализацией в терминальном отделе общего желчного протока и БСДК. Ложноположительные результаты возникали при эхонегативном блоке желчеотведения. При раке головки поджелудочной железы ложноотрицательных результатов, обусловленных неудовлетворительной визуализацией было 9, ложноположительные результаты, когда за опухоль принимали доброкачественные процессы, отмечены также у 9 пациентов. В группе пациентов с различными опухолями ЖВП ложноотрицательных результатов было 19, ложноположительных - 3.

Диагностическая ценность УЗИ в выявлении холангиокарцином, опухолей БСДК неудовлетворительная.

Результаты анализа диагностической эффективности МСКТ представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Диагностическая эффективность МСКТ

Причина МЖ Чувствительность Специфичность Точность

Конкременты ЖВП, п=33 54,5% /36,4-71,9/ 97,7% /91,9-99,7/ 84,0% /76,2-90,1/

Стриктуры ЖВП, п=16 50,0% /24,7-75,4/ 96,1% /90,4-98,9/ 89,9% /83,1-94,7/

Рак головки ПЖ, п=27 92,5% /75,7-99,1/ 96,7% /90,8-99,3/ 95,8% /90,5-98,6/

Опухоли ЖВП, п=19 57,9% /33,5-79,7 96,0% /90,1-98,9/ 89,9% /83,1-94,7/

В группе больных с ЖКБ получено 15 ложноотрицательных и 4 ложноположительных результата. Ложноотрицательные результаты возникали при плохой визуализации конкрементов с низкой денситометрической плотностью, как правило, холестериновых. В 4 случаях поставлен неправильный диагноз рубцовой стриктуры, еще в 4 вместо имеющегося конкремента диагностирована внутрипротоковая опухоль. Ложноположительные результаты, напротив, во всех 4 случаях были обусловлены не диагностированными опухолями ЖВП. При билиарной гипертензии вследствие рубцово-воспалительных стриктур ЖВП и БСДК отмечено 8 ложноотрицательных и 4 ложноположительных результата. Ложноотрицательные результаты объяснялись плохой дифференцировкой тканей в терминальном отделе общего желчного протока и БСДК. Ложноположительные результаты отмечены при холедохолитиазе с рентгенонегативными конкрементами. Отмечено 2 ложноотрицательных и 3 ложноположительных результата при диагностике рака головки поджелудочной железы. Во всех 5 случаях неправильная интерпретация данных исследования была обусловлена трудностями дифференциальной диагностики опухолевых и фиброзно-воспалительных процессов в ткани поджелудочной железы. При опухолях ЖВП ложноотрицательных результатов было 8. В 3 случаях не диагностированы опухоли БСДК, в 5 -холангиокарциномы, локализованные преимущественно в дистальной части общего желчного протока. Отмечено 4 ложноположительных результата, когда ошибочно выявлялись конкременты ЖВП.

Определена диагностическая эффективность МРХПГ (табл. 4).

В группе больных с МЖ вследствие гепатикохоледохолитиаза отмечено 2 ложноотрицательных и 1 ложноположительный результат. Все они были обусловлены неправильной дифференциацией конкрементов и рубцовых стриктур. При МРХПГ у пациентов с билиарной гипертензией, обусловленной рубцово-воспалительными стриктурами ЖВП, 2

ложноположительных результата были обусловлены невизуализиропанпыми конкрементами. Из 2 ложноотрицательных результатов один связан с гипердиагностикой холедохолитиаза, во втором случае не удалось выявить мелкую опухоль головки поджелудочной железы.

Таблица 4

Диагностическая эффективность МРХПГ

Причина МЖ Чувствительность Специфичность 98,9% /94,1-100/ Точность "97,9% /94,0-99,6/

Конкременты ЖВП, п=51 96,1% /86,5-99,5/

Стриктуры ЖВП, п=37 94,5% /81,8-99,3/ 98,1% /93,4-99,8/ 97,2% /93,0-99,2/

Рак головки ПЖ, п=13 84,6% /54,6-98,1/ 96,9% /92.3-99,2/ 96,5% /91,1-98,4/

Опухоли ЖВП, п=16 100% /79,4-100/ 97,6% /93,3-99,5/ 97,9% /94,0-99,6/

В группе пациентов с доказанным диагнозом рака головки поджелудочной железы было отмечено 2 ложноотрицательньтх и 4 ложноположительных результата. В одном случае причиной МЖ ошибочно названа стриктура БСДК, причиной второго ложноотрицательного результата был неправильный диагноз псевдотуморозного панкреатита. Все ложноположительные результаты были обусловлены трудностями дифференциальной диагностики опухолей и фиброзно-воспалителышх процессов головки поджелудочной железы. При опухолях ЖВ11 ложноотрицательных результатов не получено. Сомнительные данные МРХПГ о состоянии БСДК в 3 исследованиях неправильно интерпретированы в пользу опухолевого поражения, что подтверждает отмеченную другими авторами неудовлетворителыгую визуализацию зоны Фатерова сосочка.

Диагностическая эффективность методов прямой холпгггиографигг представлена в таблице 5.

Таблица 5

Диагностическая эффективность методов прямой холангиографии

Причина МЖ Чувствительность Специфичность .....97,8%' /93,6-99,5/ Точность """ 97,7% /94,8-99,3/ ......99,1% /96,8-99,9/

Конкременты ЖВП, п=87 97,7% /91,9-99,7/

Стриктуры ЖВП, п=46 95,6% /85,2-99,5/ 100% /97,9-100/

Рак головки ПЖ, п=27 77,8% /57,7-91,4/ 93,4% /90,1-97,1/ 92,3% /88,0-95,5/

Опухоли ЖВП, п=25 100% /86,3-100/ 99,0% /96,4-99,9/ 99,1% /96,8-99,9/

При диагностике конкрементов ЖВП получено 2 ложноогрицательных и 3 ложпоположительшлх результата. Ложноотрнцагельные результаты были обусловлены небольшими размерами рентгенонегативных холестершювых камней. При двух ложпоположительных результатах за конкременты ошибочно были приняты сгустки желчи на фоне рубцовых стриктур. Еще в одном случае билиарная пшертетия развилась вследствие хрошгческош фиброзно-воспалителыюго процесса в головке поджелудочной железы, а выявленные мелкие конкременты не являлись блоком желчевыведения. В группе пациентов с МЖ вследствие рубцово-воспалительиых стриктур ЖВП отмечено 2 ложноогрицательных результата, обусловленных гипердиагностикой холедохолитиаза. Ложноположительных результатов не было. При раке головки поджелудочной железы прямая холапшография показала наиболее низкую диагностическую эффективность. Из 6 ложноогрицательных результатов 5 были обусловлены трудностями дифференциальной диагностики опухолевого поражения и фиброзно-воспалительных процессов головки поджелудочной железы, в одном случае поставлен ложный диагноз опухоли БСДК. Отмечено 11 случаев гипердиагностики рака головки поджелудочной железы. В даииых ситуациях причиной МЖ являлись доброкачественные, преимущественно воспалительные, процессы в области головки ГОК и БСДК. У больных с опухолями ЖВП и БСДК получено 2 ложпоположительных результата, когда подозревалась опухоль БСДК. Ложноогрицательных результатов не было.

Результаты мииииивазивных методов декомпрессии ЖВП.

Во всех случаях развития МЖ предпринимались малотравматичные дренирующие вмешательства, 221 (97,9%) пациенту выполнена декомпрессия ЖВП. У 167 (73,9%) больных применены эндоскопические методы декомпрессии, у 69 (30,5%) - ЧЧХС, у 15 (6,6%) данные способы последовательно сочетались. Не удалось осуществить декомпрессию миншпшазивпыми способами 5 (2,2%) пациентам. Возможности этих видов декомпрессии ЖВП представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная оценка эндоскопической и чрескожной чреспеченочной декомпрессии ЖВП___

Эндоскопическая декомпрессия п=185 ЧЧХС п=71 Р

Попытки холангнографии 185 (100%) 71 (100%) -

Успешные холангнографии 171 (92,4%) 69 (97,2%) 0,264

Успешные декомпрессии 167 (90,3%) 69 (97,2%) 0,113

Осложнения декомпрессии 4 (2,2%) 2 (2,8%) 0,88

Летальность, связанная с декомпрессией 1 (0,5%) 0 -

Особенностями течения периода после ЭД являлись кровотечения из папиллотомной раны и реактивный панкреатит. У 27 (18,1%) больных па момент окончания вмешательства отмечалось кровотечение. Клинически п лабораторно значимой кровопотери не было зафиксировано ни в одном наблюдении. В 82 (48,0%) случаях определялась пшерамилаземия. Максимальный подъем уровня амилазы в сыворотке крови в течение двух суток после вмешательства составлял более 500 ед/л в 31 (18,1 %) случае, более 1000 ед/л - в 18 (10,5 %). Панкреатит с деструкцией тканн поджелудочной железы, визуализируемой при УЗИ и МСКТ, развился в 4 (2,0%) случаях, в одном из которых отмечен летальный исход. Отмечено 2 (2,2%) существенных осложнений ЧЧХС - внутрибрюшиннос кровотечение из паренхимы печени, потребовавшее хирургического вмешательства.

Отмечено 9 (4,0%) летальных исходов на фоне неразрсшившсйся МЖ. Летальность в группе пациентов со злокачественными опухолями на первом этапе хирургического лечения составила 13,6%. Летальный исход при МЖ неопухолевой этиологии отмечен только в одном случае - смерть наступила вследствие панкреонекроза, развившегося как осложнение ЭРХПГ, механической контактной литотринсии и литоэксгракции. У двух больных с массивным метастатическим поражением и высоким блоком желчепыведешш на уровне ворот печени не удалось наложить ЧЧХС, смерть наступила вследствие нарастания явлений МЖ и печеночной недостаточности. Еще в одном случае блока желчевыведения на уровне ворот печени при метастатическом поражении осуществлена чрсскожная чреспсченочная декомпрессия ЖВП, однако холестаз и печеночная недостаточность прогрессировали. В этой группе, при МЖ вследствие метастатического поражения печени и лимфоузлов гепатодуоденальной связки, отмечена самая высокая летальность - 33,3%. Умерло 3 (10,3%) больных с билиарпои гипертензией вследствие рака головки поджелудочной железы. Двум из них не удалось выполнить эндоскопическую декомпрессию, исходно тяжелое состояние и быстро нарастающая полиорганная недостаточность не позволили наложить ЧЧХС. У одного выполнено агентирование холедоха, после которого положительной динамики не отмечено, затем ЧЧХС, однако прогрессировали холестаз, интоксикация, приведшие к смерти. Отмечено дпа летальных исхода вследствие нарастающих явлений МЖ, гнойного холангита и печеночной недостаточности у пациента с адснокарциномой БСДК, которому было выполнено ретроградное дуодснобилиарное стентирование, и у пациента с опухолью Клатскнна после ЧЧХС.

Миниинвазивные дренирующие вмешательства обеспечили разрешение МЖ у 215 (95,1%) больных. Распределение способов декомпрессии в зависимости от причины билиарпои гипсртспзни представлено в таблице 7.

Таблица 7

Распределение методой декомпрессии ЖВП в зависимости от причины

МЖ

Причина МУС/ число пациентов Декомп рессии нет ЧЧХС эд ЧЧХС и ЭД

ЖКБ, п=87 1 4 82

Гнойный холангиг, п=21 8 14 1

Стриктуры терминального отдела холедоха, п=15 3 13 1

Стенозирующий папиллит, п=11 3 10 2

Ятрогенные стриктуры ЖВП, п=3 2 1

Стриктуры билиодигистивных анастамозов, п=3 1 2

Склерозирующий холангит, п=2 2 0

Острый панкреатит, п=7 7 0

Хронический панкреатит, п=14 5 12 3

Рак головки Г1Ж, п=29 2 14 18 5

Холаигиокарцииомы, п=12 10 4 2

Метастазы в печень, лимфоузлы гепатодуоденальной связки, п=9 2 7

Рак БСДК, п=7 1 7 1

Аденома БСДК, п=4 4

Рак желчного пузыря, п=2 2

Всего 5 69 167 15

Необходимость в сочетанной эндоскопической и чрескожной чреспеченочной декомпрессии ЖВП возникала при отсутствии положительной динамики или нарастании холестаза после первого вмешательства. У 8 больных с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны стентирование гепатикохоледоха не было эффективным, дополнительно выполнена ЧЧХС. Также после стентирования наложена ЧЧХС одному иациепту с МЖ вследствие хронического индуративного панкреатита. В 3 случаях ЧЧХС выполнялась после ЭПСТ: одному пациенту для адекватной санации ЖВП при нарастающей интоксикации вследствие гнойного холангита, у двух больных отмечено повторное образование рубцово-воспалительных стриктур терминального отдела холедоха и БСДК. Двум пациентам с МЖ на фоне фиброзно-воспалительных процессов головки ПЖ установлен стент после ранее выполненной ЧЧХС. Еще одному, с неразрешиншейся МЖ и ЧЧХС, выполнена ЭПСТ по поводу стеиозирующего папиллита.

Проанализированы сроки разрешения МЖ после различных мпшшнвазпвных дренирующих вмешательств у пациентов с различной степенью выраженности желтухи (таблица 8).

Таблица 8

Средние сроки (сутки) разрешения МЖ после мишншвазпвпмх дренирующих вмешательств____

Уровень билирубина на момент декомпрессии (мкмоль/л) Виды декомпрессии

ЭД п=149 ЧЧХС п=52 ЭД+ЧЧХС п=14

менее 100, п=139 4,6 7,1 17,4"" 11,4

100-200, п=45 11,9 24,8

более 200, п=31 24,8 29,7 36,5 19,8±1Л4

Все пациенты, п=215 8,7±2,52 12,8±1,37

При любом уровне гипербилирубинемии применение эндоскопической декомпрессии ЖВП позволяло быстрее ликвидировать МЖ в сравнении с ЧЧХС. В первые-вторые сутки после чрескожного чреспеченочного дренирования ЖВП у значительного числа больных отмечалось ухудшение общего состояния, проявлявшееся в нарастании синдромов цитолиза, холестаза и интоксикации. Только с 4 суток после ЧЧХС наблюдалось снижение гипербилирубинемии и печеночной недостаточности. Это можно объяснить не только высокой частотой МЖ опухолевой этиологии, но и большей травматичностыо вмешательства, отсутствием адекватного физиологического градиента давления в билиарпом тракте после декомпрессии. Наиболее неблагоприятное течение отмечалось при сочетанием применении ЭД и ЧЧХС. Период между дренирующими вмешательствами составлял в 3-4 суток. Однако, в дальнейшем, сроки разрешения МЖ значительно увеличивались, на 11,1 суток в сравнении с ЭД и 7 суток в сравнении с ЧЧХС.

Диагностический и лечебный алгоритм

На основании проведенного сравнительного анализа информативности, эффективности, возможности выполнения, осложнений современных лучевых методов исследования и мипиинвазивных дренирующих вмешательств разработан 3-х этапный диагностический и лечебный алгоритм, который может быть применен всем пациентам с МЖ при отсутствии показаний к экстренному оперативному лечению.

Целью первых двух этапов является постановка точного диагноза с использованием неинвазивных методов исследования. Должны быть получены данные, достаточные дня обоснованного выбора рационального в конкретен ситуации метода декомпрессии ЖВП. Эти данные включают подтверждение механического характера желтухи, определение природа и уровня блока желчевыведения, в случае опухолевого процесса - сведения об его распространенности, анатомические особенности, могущие повлиять пп возможность выполнения того или иного метода декомпрессии.

На первом этапе диагностического алгоритма выполняются скрининговые исследования - ЭГДС и УЗИ. Достоверно определяется билиарная гипертензия, опухоли БСДК, с высокой точностью оценивается

возможность кашоляции Фатерова сосочка. Выявлены конкременты ЖВП, являвшиеся блоком желчевыведения, у 67 (29,6%) больных. В данной группе пациентов отсутствует необходимость в уточняющей диагностике, показана ЭРХИГ с эндоскопической декомпрессией ЖВП. При невозможности кашоляции устья общего желчного протока и ЭГ1СТ, что в ряде случаев можно установить по результатам ЭГДС, целесообразно наложение временной ЧЧХС.

Второй этап диагностического алгоритма является уточняющим, его проведение было необходимо у 70,4 % пациентов. Используются нешшазивные исследования - МСКТ и МРХПГ. МРХПГ является методом выбора во всех случаях, когда УЗИ и ЭГДС не позволяют установить точный диагноз и отсутствуют признаки опухолевого поражения. В данном исследовании таких пациентов было 44,5%. МСКТ необходимо выполнять при наличии ультразвуковых и эндоскопических данных, указывающих на наличие опухоли гегштопанкреатодуоденальной зоны, что наблюдалось у 26,1% больных. Если при МРХПГ выявляется опухоль, алгоритм целесообразно дополнить МСКТ для оценки распространенности процесса.

Третий этап алгоритма является не только диагностическим, но и лечебным. При его реализации должна быть достигнута декомпрессия ЖВП оптимальным минншшазивным способом в сочетании с соответствующим прямым ренттенокошрастным методом исследования. ЭРХ1ТГ и ЧЧХГ не обладают достоверно большей диагностической эффективностью при сравнении с МРХПГ, и значительно уступают МСКТ ири опухолевом поражении гена гопапкреа то дуоденальной зоны. Кроме того, в отличие от неинвазивных лучевых методов исследования, они не всегда выполнимы и сопряжены с определенным риском осложнений. Их применение, при рациональном использовании неинвазивных исследований, не дает дополнительных значимых диагностических данных, но необходимо дня контроля эффективности декомпрессии ЖВП.

Показанием к выполнению ЭД является МЖ, обусловленная холангиолитиазом, рубцово-воспалительпыми стриктурами и непродленными опухолевыми стенозами дистальных отделов желчевыводящих протоков. При обструкции на фоне продленного опухолевого, особенно метастатического поражения, с локализацией блока желчевыведения в проксимальных отделах ЖВП, а также при невозможности или неэффективности ЭД, следует выполнять ЧЧХС. При массивном опухолевом процессе в области головки поджелудочной железы, общего желчного протока вопрос о выборе метода прямой холангиографии и декомпрессии следует решать индивидуально, учитывая локализацию, размеры, распространенность опухоли. Выполнение ретроградного дуоденобилиарного дренирования предпочтительнее, нежели ЧЧХС. Отсутствие наружных дренажей повышает качество жизни больных, улучшает их психологическое состояние, позволяет проводить более рашпою активизацию. При стентировании отсутствует синдром нарушенного пищеварения, закономерно развивающийся вследствие выключения желчных кислот из пищеварительного процесса.

Естественный желчеотток в двенадцатиперстную кишку способствует более раннему и полному восстановлению гомеостаза, ликвидации явлений МЖ и печеночной недостаточности.

Использование выработанного диагностического и лечебного алгоритма обеспечивает своевременное и достоверное выявление уровня и характера блока желчевыведения, исключение нерационального дублирования исследований, применение оптимальных миниинвазивных способов декомпрессии ЖВП. Достигается возможность установления точного развернутого предоперационного диагноза без применения инвазивпых прямых рентгеноконтрастных исследований.

Схема диагностического и лечебного алгоритма

Выводы

1. МРХГ1Г, обладая дополнительным преимуществом в качестве неивазивного метода исследования, не уступает в диагностической эффективности прямым рентгеноконтраетным методам и позволяет достоверно установить причину МЖ. Чувствительность метода в диагностике механической желтухи вследствие геиатикохоледохолитиаза составила 96,1%, при рубцово-воспалительпых стриктурах ЖВП - 94,5%, опухолях ЖВП и БСДК -100%.

2. МСКТ является наиболее информативным методом в диагностике объемных процессов гепатоианкреатодуоденалыюй зоны, сопровождающихся развитием механической желтухи, позволяет установить локализации и распространенность опухолевого поражения. При МЖ на фоне рака головки поджелудочной железы чувствительность метода составила 92,5%, специфичность - 96,7%, общая точность - 95,8%.

3. Миншшвазивные дренирующие вмешательства показали высокую эффективность, их применение обеспечило ликвидацию МЖ у 95,1% пациентов. Эндоскопические методы декомпрессии ЖВП, в сравнении с чрескожным чреспечеиочным дренированием желчных протоков, обеспечивают более быстрое разрешение явлений МЖ (на 4,1 сутки) при сопоставимом числе осложнений (2,2% и 2,8%).

4. ЭД показана при МЖ, обусловленной холангиолитиазом, рубцово-восишштельными стриктурами и непродленными опухолевыми стенозами дистальных отделов ЖВП. Ее применение позволило восстановить желчеотток у 90,3% больных. ЧЧХС показана при обструкции вследствии опухолевого поражения с локализацией блока желчевыведения в проксимальных отделах ЖВП, а также при невозможности ими неэффективности эндоскопической декомпрессии. Ее применение позволило восстановить желчеотток у 97,2% пациентов.

Практические рекомендации

1. Больным с синдромом МЖ инструментальное обследование должно быть начато сразу после поступления в стационар. На первом этапе выполняются УЗИ и ЭГДС в качестве скрининговых методов исследования.

2. На втором, уточняющем, этапе диагностического алгоритма используются неинвазивные лучевые методы исследования: МРХПГ и МСКТ. Необходимость их применения возникает у 70,4% больных. МРХПГ показана во всех случаях, когда скрининговые методы диагностики не позволяют установить точный диагноз и отсутствуют

признаки опухолевого поражения. МСКТ показана при наличии опухолевого поражения генатопапкрсатодуодсналыюй зоны, выявленного на основании других методов инструментального обследования. Неивазивные лучевые методы исследования и ЭГДС позволяют с высокой точностью определить причину и локализацию блока желчевыведения и выбрать оптимальный мипиинпазпши.ш способ билиарпой декомпрессии.

3. Предпочтительнее использовать эндоскопические методы билиарпой декомпрессии, которые, в сравнении с ЧЧХС, обеспечивают лучшие результаты лечения больных с синдромом МЖ, восстанавливают физиологичный пассаж желчи. Показаниями к выполнению ЧЧХС являются проксимальные опухолевые поражения ЖВП. Под проксимальными опухолевыми поражениями следует понимать рак внепеченочных желчевыводящих путей 3 и 4 типов по классификации Бисмут-Корлетга и метастатическое поражение в области ворот печени.

4. Предлагаемый диагностический и лечебный алгоритм может быть рекомендован для применения у больных с синдромом механической желтухи различной этиологии.

Список онубликонапных работ но теме диссертации

1. Диагностика механической желтухи и пути повышения эффективности минишшазивных технологий, направленных на ее ликвидацию // Хирургия. Журнал имени Н.И.Пирогова. - 2011. №9. С.28-35. (в соавт. с Кононенко С.Н.)

2. Оптимизация диагностического и лечебного алгоритма при механической желтухе // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2011. №4. С. 1015. (в соавт. с Кононенко C.II., Ерофеевой Т.А., Мкртумян A.M.)

3. Применение методов прямой холангиографии с последующей декомпрессией желчевыводящих протоков при обтурационной желтухе различной этиологии II Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2011. №4. С.16-19. (в соавт. с Кононенко С.Н.)

4. Сравнительный анализ эффективности эндоскопической ретроградной холангионанкреатографии и чрезкожной чрезнеченочной холангиографии при механической желтухе различной этиологии // Информационные и телекоммуникационные технологии. - 2010. - №11. С.28-32. (в соавт. с Кононенко С.Н., Барановым Г.А., Маловым Ю.А., Морозовым СЛ., Ерофеевой Т.А.)

5. Преимущества МСКТ-холангиографии, как метода диагностики заболеваний генаг опанкреато дуоденальной зоны, осложненных механической желтухой // Радиология - 2010: Материалы IV Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов / Под. ред. С.КЛ'ерпового.- М.: 2010. С. 148-149. (в соавт. с Ерофеевой Т.А., Морозовым С.П.)

6. Результаты эндоскопической и чрескожной декомпрессии желчевыводящих путей при билиариой гинертензии // 14-й Московский Международный конгресс но эндоскопической хирургии / Под. ред. Ю.И.Галлингера. - М.: 2010. С. 180-181. (в соавт. с Кононенко С.Н., Барановым Г.А., Маловым Ю.А., Сальниковым Д.В.)

7. Оценка эффективности прямой холангиографии и малоинвазивных дренирующих вмешательств при механической желтухе // XI съезд хирургов Российской Федерации. 25-27 мая 2011: Материалы съезда I Под. ред. В.С.Савельева - Волгоград, 2011. С. 205-206.

8. Уточненный диагностический алгоритм как основа оптимальной хирургической тактики при билиариой гипертензии // XI съезд хирургов Российской Федерации. 25-27 мая 2011: Материалы съезда / Под. ред. В.С.Савельева - Волгоград, 2011. С. 173. (в соавт. с Кононенко С.Н.)

Подписано в печать 11.10.2011г.

Тираж 100 экз. Заказ № 250 Формат 60x90/16. Объем 1,5 п.л. Бумага офсетная Отпечатано в типографии ООО «Атлет Пресс» г.Москва ул.Ф.Энгельса д.6 стр.2 тел.: +7(499) 261-77-57

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 800 ООО случаев развития синдрома МЖ [17,22]. Актуальность проблемы обусловлена не только значительным числом больных, но и ростом заболеваемости различными нозологиями, сопровождающимися развитием билиарной гипертензии-. По. данным научного прогнозирования количество пациентов с патологией органов желчевыводящей* системы увеличится в ближайшие 15 лет в- мире на 30-50% [70,85]. Это особенно заметно в условиях мегаполисов. В Москве распространенность болезней желчевыводящих протоков за 10' лет стала выше, чем в России почти в 2 раза и составила 45,5 на 1000 населения [22].

Заболевания, сопровождающиеся обтурацией магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи, ЯВЛЯЮТСЯ' одними из наиболее тяжелых среди хирургической патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны [135,146,163]'. В кратчайшие сроки необходимо предотвратить тяжелые осложнения механической желтухи -холангит, возникающий в большинстве случаев на фоне холестаза с вторичным присоединением инфекции, холангиогенные абсцессы печени, печеночную недостаточность, билиарный цирроз печени [7,23;27]. Помощь таким больным с целью профилактики вышеперечисленных осложнений заключается в ранней декомпрессии ЖВП [72].

Общепризнана целесообразность, двухэтапного хирургического лечения, на первом этапе выполняется разрешение МЖ миниинвазивными способами [3,7,14,26,41,52,68,95,118,154]. Оперативные вмешательства у больных с билиарной гипертензией' сопровождаются большим числом осложнений, летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда желтуху удается ликвидировать до операции [4,10,11].

Трудности дифференциальной диагностики у этой категории больных обусловлены, в первую очередь, отсутствием четких патогномоничных симптомов и лабораторных признаков, характерных для того или иного этиологического фактора желтухи, а также сложностью анатомо-физиологических соотношений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Даже при использовании современных высокочувствительных методов исследования диагностические ошибки возникают в 10 - 42% наблюдений [22].

Высокая летальность, большое количество осложнений, неудовлетворительная диагностика являются определяющими' факторами поиска путей улучшения результатов лечения больных с МЖ. Достижение данной цели зависит, прежде всего, от быстроты и точности выявления этиологического фактора и, в последующем, определения адекватной лечебной тактики. Для этого, наряду с клиническими и лабораторными данными, необходимо иметь конкретные, достоверные инструментальные данные о наличии расширения ЖВП, характере и уровне блока желчеотведения '[7,18,53,125].

Вышеизложенное значительно- повышает необходимость дальнейшей разработки уточняющей диагностики, генеза МЖ и четкого алгоритма, позволяющего в короткие сроки проводить полноценную дифференциальную диагностику с выработкой оптимального лечения максимально миниинвазивными методами.

В настоящее время нет единого мнения о роли, месте -.и последовательности выполнения лечебно-диагностических процедур при холедохолитиазе, опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, иных видах патологии, осложненной механической желтухой' [3,26,4Г,67,84,103,145]. Проблема выбора и применения различных методов эндоскопических и чрезкожных вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящих протоков у больных с МЖ является основным вопросом, требующим разрешения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с синдромом механической желтухи путем изучения комплекса диагностических возможностей, основанных на неинвазивных методах исследования, а также рационального использования способов прямого контрастирования ЖВП в сочетании с миниинвазивными дренирующими вмешательствами, объединенными в' алгоритм.

Задачи исследования

1. Оценить диагностическую эффективность в определении уровня и этиологии блока желчевыведения современных инструментальных методов исследования.

2. Разработать диагностический алгоритм обследования больных с механической желтухой, определив сроки и обосновав наиболее целесообразную последовательность инструментальных диагностических методов.

3. Провести сравнительный анализ возможности выполнения, эффективности эндоскопических и чрескожных миниинвазивных вмешательств, направленных на ликвидацию механической желтухи; а также связанных с ними осложнений и летальности.

4. Определить показания к применению различных миниинвазивных методов декомпрессии желчевыводящих протоков.

Научная новизна

Дана оценка методикам медицинской визуализации на дооперационном этапе, проведен анализ показателей информативности каждой методики в отдельности и всего комплекса в целом при заболеваниях, осложненных механической желтухой. Доказано, что неинвазивные методы (мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография) не уступают по своей диагностической эффективности прямым рентгеноконтрастным методам исследования желчевыводящих протоков. Стандартизовано обследование больных с б механической желтухой, что позволило исключить нерациональное дублирование лучевых методов диагностики, уменьшить ее сроки и снизить стоимость.

Изучены возможность выполнения, эффективность, осложнения различных эндоскопических и чрескожных миниинвазивных методов декомпрессии желчевыводящих протоков. Установлено, что эндоскопическая декомпрессия в сравнении» с чрескожной* чреспеченочной холангиостомией обеспечивает более- быструю ликвидацию механической желтухи при сопоставимом числеосложнений.

Предложен новый универсальный алгоритм обследования и лечения больных с механической желтухой.

Практическая значимость работы

На, основании анализа, результатов исследования разработан дифференцированный подход к диагностическим и лечебным мероприятиям при механической желтухе, разработан алгоритм, в процессе реализации которого удается установить локализацию и. характер блока желчевыведения, распространенность патологического процесса на окружающие органы и ткани, произвести декомпрессию желчевыводящих протоков.

Применение данного алгоритма позволяет уменьшить сроки и улучшить качество диагностики за счет рационального использования современных высокотехнологичных лучевых методов исследования, а также улучшить результаты лечения механической желтухи, вследствие применения в каждом конкретном случае оптимальных миниинвазивных способов декомпрессии желчевыводящих протоков.

Внедрение

Разработанные в ходе работы предложения и рекомендации внедрены в практическую деятельность хирургических служб ФБГУ ЦКБП УД ПРФ и ПСБ №51 ДЗ г. Москвы. Результаты проведенного исследования используются/ в учебном процессе на ФФМ МГУ им. МБ.Ломоносова и УНМЦ УД ПРФ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14-ом Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), 11-ом съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011). Делались сообщения и доклады на научно-практических и научно-методических конференциях ФГБУ «ЦЬСБП» УД ПРФ и кафедры хирургии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах из перечня ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, схемы диагностического и лечебного алгоритма, указатель литературы включает 68 отечественных и 96 зарубежных источников. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 27 рисунками и 3 диаграммами.

выводы

1. МРХПГ, обладая дополнительным преимуществом в качестве неивазивного метода исследования, не уступает в диагностической эффективности прямым рентгеноконтрастным методам и позволяет достоверно установить причину МЖ. Чувствительность метода в диагностике механической желтухи вследствие гепатикохоледохолитиаза составила 96,1%, при рубцово-воспалительных стриктурах ЖВП - 94,5%, опухолях ЖВП и БСДК -100%.

2. МСКТ является наиболее информативным методом в диагностике объемных процессов гепатопанкреатодуоденальной зоны, сопровождающихся развитием механической желтухи, позволяет установить локализации и распространенность опухолевого поражения. При МЖ на фоне рака головки поджелудочной железы чувствительность метода составила 92,5%, специфичность - 96,7%, общая точность — 95,8%.

31 Миниинвазивные дренирующие вмешательства показали высокую эффективность, их применение обеспечило ликвидацию МЖ у 95,1% пациентов. Эндоскопические методы декомпрессии ЖВП, в сравнении с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков, обеспечивают более быстрое разрешение явлений МЖ (на 4,1 сутки) при сопоставимом числе осложнений (2,2% и 2,8%).

4. ЭД показана при МЖ, обусловленной холангиолитиазом, рубцово-воспалительными стриктурами и непродленными опухолевыми стенозами дистальных отделов ЖВП. Ее применение позволило восстановить желчеотток у 90,3% больных. ЧЧХС показана при обструкции вследствии опухолевого поражения с локализацией блока желчевыведения в проксимальных отделах ЖВП, а также при невозможности или неэффективности эндоскопической декомпрессии. Ее применение позволило восстановить желчеотток у 97,2% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с синдромом механической желтухи инструментальное обследование должно быть начато сразу после поступления в стационар. На первом этапе выполняются УЗИ и ЭГДС в качестве скрининговых методов исследования.

2. На втором; уточняющем, этапе диагностического алгоритма' используются неинвазивные лучевые методы исследования: МРХПГ и МСКТ. Необходимость их применения возникает у 70,4% больных. МРХПГ показана во всех случаях, когда скрининговые методы диагностики (УЗИ и ЭГДС) не позволяют установить точный диагноз и отсутствуют признаки опухолевого поражения. МСКТ показана при наличии опухолевого поражения гепатопанкреатодуоденальной зоны, выявленного на основании других методов инструментального обследования. Неивазивные лучевые методы исследования и ЭГДС позволяют с высокой точностью определить причину и локализацию блока желчевыведения и выбрать оптимальный миниинвазивный способ билиарной декомпрессии.

3. Предпочтительнее использовать эндоскопические методы билиарной декомпрессии, которые, в сравнении с ЧЧХС, обеспечивают лучшие результаты лечения больных с синдромом механической желтухи, восстанавливают физиологичный пассаж желчи. Показаниями к выполнению ЧЧХС являются проксимальные опухолевые поражения ЖВП и неэффективная эндоскопическая декомпрессия. Под проксимальными опухолевыми поражениями следует понимать рак внепеченочных желчевыводящих путей 3 и 4 типов по классификации Бисмут-Корлетта и метастатическое поражение в области ворот печени.

4. Предлагаемый диагностический и лечебный алгоритм может быть рекомендован для применения у больных с синдромом механической желтухи различной этиологии.