Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:К оценке тактики лечения механической желтухи калькулезной этиологии

На правах рукописи

Майоров Михаил Михайлович

К ОЦЕНКЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ КАЛЬКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

005542160

Ярославль — 2013

005542160

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент Дряженков Игорь Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Лобаков Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимировского, заведующий кафедрой хирургии ФУВ, руководитель отделения абдоминальной хирургии.

Хорев Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской хирургии.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук.

Защита состоится «_»_2013 г. в_ на

заседании диссертационного совета Д 208.119.02 на базе ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» ноября 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболевания билиарного тракта являются актуальной для современной медицины проблемой. В структуре заболеваний желчной системы ведущими являются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит. Статистические данные свидетельствуют, что 10% населения Земли страдают желчнокаменной болезнью. Частота желчнокаменной болезни в России среди различных контингентов обследованных лиц колеблется в пределах 3-12% (Елисеенко A.B., Куделькина H.A., 2002; Ильченко A.A., 2006; Григорьева И.Н., Никитин Ю.П., 2007).

Широкая распространенность, сохраняющаяся тенденция к росту желчнокаменной болезни, частая выявляемость в наиболее трудоспособном возрасте, высокие показатели утраты трудоспособности позволяют отнести её в разряд заболеваний, имеющих не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение (Лейшнер У., 2001; Галкин В.А., 2003; Пьянкова О.Б. и др., 2009; HarjuJ., 2010). Значимость проблемы объясняется также частым увлечением в патологический процесс смежных органов (печени, поджелудочной железы) и возникновением тяжелых осложнений (Багненко С.Ф. и др., 2007; Плотникова Е.Ю., 2007; Савельев B.C., 2008; HungnessE.S. etal., 2006; AttasarnyaS. etal., 2008).

Количество больных с осложненными формами желчнокаменной болезни за последние 5 лет увеличилось до 54-65% (Луцевич О.Э. и др.,2007; Шевченко Ю.Л. и др., 2011). Результаты клинических наблюдений указывают на то, что в последние 45-50 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивается (Кузнецов H.A. и др., 2010). Одним из самых тяжелых и частых осложнений желчнокаменной болезни является механическая желтуха (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Аралова М.В., Кузнецов В.А., 2010; Рыбачков В.В. и др., 2012).

Механическая желтуха значительно ухудшает состояние больных вследствие возникновения печеночно-почечной недостаточности,

тромбогеморрагического синдрома и холангита (Рыбачков В.В. и др., 2009; Вишневский В.А. и др., 2011; Гальперин Э.И., 2011; Майстренко H.A. и соавт., 2011; NehezL.etal.,2002).

Широкое внедрение в клиническую практику новых тактических и технологических схем лечения больных механической желтухой позволило существенно улучшить результаты лечения (Малашенко В.Н., 2003; Даминова Н.М., Курбонов K.M., 2007). Выбор открытого или миниинвазивного вмешательства определяется, прежде всего, первичной патологией и её локализацией в билиарной зоне, а также функциональным состоянием печени (Багненко С.Ф. и др., 2007; Вишневский В.А. и др., 2009; Шевченко Ю.Л. и др, 2012; QiuY.D. etal.,2011). Результаты многих исследований свидетельствуют, что хирургическая тактика при механической желтухе остается многовариантной, требующей новых подходов к лечению. Актуальным является изучение влияния различных оперативных вмешательств на билиарной системе на морфологическое и функциональное состояние различных органов и систем организма, в том числе кортикосимпатоадреналовой системы, нейровегетативного состояния. Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования. Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой калькулезной этиологии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинический эффект открытых и миниинвазивных оперативных вмешательств при механической желтухе калькулезной этиологии.

2. Изучить в эксперименте морфологические изменения в печени, почках и надпочечниках, а также показатели симпатоадреналовой системы в крови в зависимости от объема оперативных вмешательств.

3. Изучить влияние объема оперативного вмешательства при механической желтухе на содержание в крови гормонов надпочечников, показателей вариационной пульсометрии и течение заболевания.

Научная новизна

1. Установлено, что при механической желтухе калькулезной этиологии происходит повышение в плазме крови адреналина, норадренапина, серотонина, гистамина и 11-оксикортикостероидов. Объем оперативного пособия влияет на степень выраженности нарушений.

2. Выявлено, что степень травматичности оперативного вмешательства способствует прогрессированию морфологических изменений в печени, почках и надпочечниках и активизации симпатоадреналовой системы. Направленность изменения клинических и экспериментальных результатов идентична.

3. Определено, что снижение уровня летальности при использовании малоинвазивных технологий при механической желтухе зависит от степени нормализации гормонального фона в плазме крови и показателей вариационной пульсометрии.

Практическая значимость

1. Определено влияние степени травматичности хирургического пособия при механической желтухе на исходы заболевания.

2. Установлены приоритетность и возможности эндоскопического разрешения билиарной гипертензии по сравнению с полостными операциями.

3. Определены клинические критерии степени морфологических изменений в печени, почках и надпочечниках в зависимости от объема оперативного вмешательства.

4. Установлено клиническое значение состояния симпатоадреналовой системы и вариационной пульсометрии на течение заболевания и его исходы.

Результаты исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении на базе отделений хирургического профиля районных, городских, областных больниц.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота механической желтухи за последние 18 лет увеличилась на 9,5%. В возрастном аспекте преобладают больные старше 60 лет (72,4%), преимущественно женского пола (76,7%). Степень дилатации холедоха определяется локализацией, количеством и размерами конкрементов.

2. При механической желтухе наблюдаются нарушения симпатоадреналовой системы и изменения показателей вариационной пульсометрии. Степень их отклонения от параметров нормы определяется степенью травматичносги операции. При разрешении билиарной гипертензии эндоскопическим методом отмеченные изменения и уровень летальности минимальны.

3. Показатели симпатоадреналовой системы и вариационной пульсометрии при различных по объему оперативных вмешательствах выступают в качестве критериев выраженности морфологических нарушений в ткани печени, почек и надпочечников.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в работу специализированного отделения хирургии печени и желчных путей ГБУЗ клинической больницы №9 г. Ярославля, отделения общей хирургии МСЧ АО «Автодизель» г. Ярославля. Результаты исследований используются при проведении учебного процесса на кафедре госпитальной хирургии со студентами 5 и 6 курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV научно -практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2006), на научно-практической конференции хирургов ЦФО РФ «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Ярославль, 2008), на пленуме правления хирургов -

гепатологов (Рязань, 2009), на заседании Ярославского областного общества хирургов Ярославль, 2010), на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля ЯГМА (Ярославль, 2013).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 4 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 220 источников: из них 149 отечественных и 71 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 41 таблицей и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 554 больных с механической желтухой калькулезной этиологии, которые находились на лечении в клинике госпитальной хирургии ЯГМА в период с 1994 по 2011 годы. Среди них было 425 женщин (76,7%) и 129 мужчин (23,3%), возраст которых в 72,3% случаев превысил 60 лет и составил в среднем 63,8 ± 7,8 года.

С целью более полной динамической оценки основных количественных характеристик сроки наблюдения были разделены на три равных 6-летних периода (1994-1999 гг., 2000-2005 гг. и 2006-2011 гг.) с последующим сравнительным анализом распределения больных по полу и возрасту, вариантам клинического течения механической желтухи и особенностям хирургической тактики. В первом периоде было 177 больных, во втором периоде - 190, в третьем - 187.

В 91,0% наблюдений клиническая картина проявлялась выраженным болевым синдромом. Клиника холангита наблюдалась у 61,5% больных. Диагноз подтверждался данными ультразвуковых, эндоскопических и лабораторных методов исследования.

Выявлено, что в 9,3% случаев при холедохолитиазе имелась стриктура БДС или дистальной части холедоха. У 285 больных (51,4%) холедохолитиаз сочетался с острым холециститом. Деструкция желчного пузыря наблюдалась у 77 больных (27,1%). У 154 пациентов (27,9%) механическая желтуха развилась на фоне хронического воспаления желчного пузыря. У 18 больных (3,2%) холедохолитиаз протекал без признаков воспаления желчного пузыря. В остальных 97 случаях (17,5%) развитие данного осложнения наблюдалось после выполненной ранее холецистэктомии.

При УЗИ-исследовании диаметр холедоха колебался от 8-9 до 35 мм. Чаще всего (в 49,9 % случаев) встречалось расширение холедоха от 11 до 15 мм. У 121 больного (21,9 %) отмечалось наличие двух и более конкрементов в холедохе. Размеры камней варьировали от двух-трех до тридцати миллиметров. Мелкие камни (до 5 мм) встречались у 34 пациентов (6,1%), от 6 до 10 мм - у 235 больного (42,5%), от 10 до 15 мм - у 161 (29,0%), в 10,5% наблюдений камни были более 21 мм в диаметре. Уровень общего билирубина в крови до 100 мкмоль/л был выявлен у 70% больных, от 100 до 200 мкмоль/л - у 22,2%, выше 200 мкмоль/л - у 7,8%.

Тяжесть состояния больных с механической желтухой усугублялась наличием у 73,4% пациентов сопутствующей соматической патологии, наиболее часто в виде артериальной гипертензии (63,9%), ишемической болезни сердца (57,8%), ожирения (64,1%) и сахарного диабета (12,4%).

Всем больным при поступлении в стационар и при необходимости в динамике выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппаратах «Acusón - 512» или «Aloka-1100» при помощи конвексного датчика с частотой 3,5 МГц. Для уточнения природы дистального блока холедоха выполнялась ретроградная холанпюпанкреатография.

Из общеклинических данных исследовали показатели периферической крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, лейкоцитарная формула). Из числа классических биохимических показателей определяли уровень общего, прямого и непрямого билирубина, белка, протромбинового индекса, мочевины, ACT, AJIT, щелочной фосфатазы, диастазы мочи.

Из биохимических показателей определяли концентрацию адреналина, норадреналина, дофамина (по В.О. Осинской, 1977), 11-ОКС (по Ю.А. Панкову и И.Я. Усватовой, 1973), гистамина (методом Шора в модификации С.А. Мещеряковой, 1987) и серотонина (по Л.Я. Прошиной, 1981 и В.В. Меньшиковой, 1987) в плазме крови на спектрофлюориметре «Hitachi» MPF-4 (Япония).

Изучение общего гемодинамического профиля при механической желтухе проводилось путем исследования систолического объема сердца (СОС), минутного объема сердца (МОС) и периферического сопротивления сосудов (ПСС), определение которых выполнялось расчетными методами Старра и Пуазейля (1984), с последующей оценкой общей направленности сдвига гемодинамики по гипер- или гипокинетическому типу.

Состояния вегетативной нервной системы оценивали путем определения вегетативного индекса (индекса Кердо) и математического анализа сердечного ритма при помощи вариационной пульсометрии (по Р.М.Баевскому, 1984).

Все исследования проводились при поступлении больного и в первые две недели послеоперационного периода.

Эксперимент выполнен на 70 белых беспородных крысах-самцах весом 220-250 грамм. Все животные были поделены на 3 группы. В первой группе выполнена лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки). Во второй -лапаротомия сочеталась с ревизией брюшной полости. Третья группа -контрольная. В каждой экспериментальной группе было не менее 10 животных. В первых двух группах выполнялось морфологическое исследование печени, почек и надпочечников на первые, вторые и третьи сутки после лапаротомии, в

сочетании с определением содержания биогенных аминов и 11-ОКС в крови. Забор материала производился после забоя животных под наркозом.

Накопление материала и статистическая обработка данных выполнялась на компьютере с использованием пакета прикладных программ (Word 2003, Excel 2003, Statistica 8.0) с использованием метода доверительных интервалов и коэффициента Стьюдента. Графические построения производились в пакетах программ Excel 2003 и Word 2003 с использованием графического расширителя MicrosoftGraf 5.0.

Результаты

Основной задачей хирургического пособия при механической желтухе было устранение причины билиарной гипертензии, восстановление оттока желчи и декомпрессия желчных путей. Были оперированы все 554 больных.

Для разрешения билиарной гипертензии применялись как «открытые», так и эндоскопические вмешательства (табл. 1). Приоритетной являлась этапная хирургическая тактика, сочетающая эндоскопическую декомпрессию желчевыводящих путей с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) в ранние сроки госпитализации и открытое оперативное лечение в более позднем периоде, после купирования клиники механической желтухи.

ЭПСТ была выполнена 368 больным (66,4% наблюдений). Из них у 234 пациентов (63,6%) она стала окончательным методом хирургической коррекции. Остальным 134 больным (36,4%) после эндоскопической ликвидации или снижения уровня механической желтухи было выполнено «открытое» оперативное вмешательство на желчевыводящих путях.

186-ти (33,6%) больным ввиду прогрессирующей деструкции желчного пузыря либо при отсутствии технических возможностей выполнения ЭПСТ применялись различные виды первичных оперативных вмешательств через лапаротомный доступ. Холедохолитомия выполнена в общей сложности у 309 больных, холедоходуоденоанастомоз - у 10, холедохоеюноанастомоз -1.

Таблица 1

Объем хирургических вмешательств за период с 1994 по 2011 гг.

Объем операции Периоды (год) Всего

1994-1999 2000-2005 2006-2011

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 38 21,5% 83 43,7% 113 60,4% 234 42,2%

ЭПСТ + операция на желчных путях 30 16,9% 61 32,1% 43 23,0% 134 24,2%

Первичная открытая операция на желчных путях 109 61,6% 46 24,2% 31 16,6% 186 33,6%

Итого больных 177 190 187 554

В период 2006-2011 гг. число первичных «открытых» операций при механической желтухе сократилось в 3,5 раза, по сравнению с периодом 19941999 гг., а эндоскопических выросло до 60,4%, т.е. в 3 раза. Это подтверждает эффективность и приоритет малоинвазивных хирургических технологий на

современном этапе.

При изучении эффективности выполнения ЭПСТ, в зависимости от диаметра конкрементов в холедохе и их количества, были определены наиболее оптимальные условия для эффективного ее выполнения - это единичные камни размером до 15 мм. При камнях холедоха до 10 мм эффективность ЭПСТ составила 88,8%, при камнях от 10 мм до 15 мм - 60,2%, при конкрементах

свыше 16 мм — 23,8%.

Осложнения после ЭПСТ возникли у 18 (4,9%) больных. У 4 (0,7%) пациентов было клинически значимое кровотечение, у 12 (2,2%) острый панкреатит, при этом у 3 (0,6%) развилась деструкция железы.

У 2 (0,4%) больных вмешательство на БДС осложнилось перфорацией задней стенки двенадцатиперстной кишки, у одного из них был парапапиллярный дивертикул. Оба пациента были оперированы в первые сутки,

выполнено ушивание перфорации стенки двенадцатиперстной кишки, наружное дренирование холедоха и ретродуоденального пространства.

В общей сложности из 554 больных с механической желтухой неблагоприятные исходы лечения имели место в 32 случаях (5,7%). В 24 наблюдениях (75,0%) это были пациенты с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом. Самой частой причиной летальности (43,8%) стала прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность на фоне длительно существующей механической желтухи и острая коронарная недостаточность (25,0%). После эндоскопической папиллосфинктеротомии летальные исходы имели место у 4 больных, которые были связаны с развитием панкреонекроза, кровотечением и забрюшинной флегмоной.

Уровень летальности у пациентов старше 75 лет составил 7,7%. Максимальная летальность наблюдалась при остром холецистите (7,4%). При отсутствии острого воспаления желчного пузыря и у больных, ранее перенесших холецистэктомию, частота неблагоприятных исходов была ниже в 2,1 и 1,5 раза. Наличие деструктивного холецистита у больных с механической желтухой увеличивало вероятность летального исхода в 2,5 раза.

У больных, поступивших в первые трое суток, летальность составила менее 2,0%, более 8 суток показатель летальности увеличивался в 6 раз (11,8%).

При уровне общего билирубина меньше 100 мкмоль/л летальность не превышала 3,6%, до 200-299 мкмоль/л летальность увеличивалась до 16,7% (в 4,6 раза), более 300 мкмоль/л - до 46,2%.

Особый интерес представило изучение зависимости уровня летальности от хирургической тактики при механической желтухе в условиях её постепенного изменения в течение всего периода наблюдения (табл. 2). Наибольшее число неблагоприятных исходов наблюдалось после выполнения первичных радикальных вмешательств по поводу холедохолитиаза и механической желтухи, составляя в среднем 10,7% за весь период наблюдения. После эффективной ЭПСТ уровень летальных исходов был в 3,1 раза ниже и равнялся 3,4%. Частота применения малоинвазивной декомпрессии холедоха за отчетный период

прогрессивно увеличивалась и, несмотря на использование ЭПСТ, в том числе и у наиболее тяжелых больных, показатели летальности прогрессивно уменьшались с 7,9% в период 1994-1999 гг. до 1,8% в период 2006-2011 гг. Это свидетельствует об эффективности применения эндоскопической папиллосфинктеротомии в качестве первичного хирургического пособия для разрешения механической желтухи калькулезной этиологии.

Таблица 2

Уровень и динамика летальности в зависимости от объема хирургических вмешательств, динамика за период 1994-2011 гг.

Вариант лечебной тактики Периоды (год) Всего

1994-1999 2000-2005 2006-2011

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 38(3) 7,9% 83(3) 3,6% 113(2) 1,8% 234 (8) 3,4%

ЭПСТ + операция на желчных путях 30(2) 6,7% 61(1) 1,6% 43(1) 2,3% 134 (4) 3,0%

Первичная «открытая» операция на желчных путях 109(9) 8,3% 46(7) 15,2% 31(4) 12,9% 186 (20) 10,7%

Итого больных 177(14) 7,9% 190(11) 5,8% 187(7) 3,7% 554(32) 5,7%

Отдельную группу составили больные, которым потребовалось «открытое» оперативное вмешательство после выполнения ЭПСТ. Уровень неблагоприятных исходов у этой категории больных был сопоставим с таковым после первичной эндоскопической папиллосфинктеротомии и составил 3,0% за все время наблюдения с колебаниями в сравниваемых временных периодах от 6,7 до 2,3%. По-видимому, это свидетельствует о возможностях эндоскопической декомпрессии желчевыводящих путей в снижении риска неблагоприятного исхода после радикальной операции.

Мониторинг общей летальности в течение периода наблюдения сводился к

постепенному ее снижению с 7,9 до 3,7%. В целом летальность за период 1994 -

2011 гг. уменьшилась в 2,1 раза. Это свидетельствует, по-видимому, об

оптимизации общего подхода в лечении больных с механической желтухой

13

калькулезной этиологии с приоритетным использованием малоинвазивной этапной хирургической тактики.

Вероятно, одной из причин полученных результатов может являться степень травматичное™ операции. В этой связи было проведено экспериментальное исследование, направленное на изучение влияния различных по объему оперативных вмешательств на морфологические изменения печени, почек, надпочечников, а также динамику содержания биогенных аминов и 11-ОКС в крови животных.

Установлено, что морфологические изменения в печени, почках и надпочечниках крыс после лапаротомии (1 группа) на протяжении трех суток заключались в развитии легких дистрофических изменений гепатоцитов и нефроцитов, появлении зернистых цилиндров в почечных канальцах, а также в стирании границ коркового и мозгового слоя надпочечников (Рис.1а,б).

Рис. 1. Морфологические изменения печени и почек через трое суток после лапаротомии

а - гидропическая и зернистая дистрофия гепатоцитов.

б - малокровие и коллабирование клубочка, зернистая дистрофия клеток эпителия извитых канальцев, зернистые цилиндры в просвете канальцев, а,б - х200, а,б - окраска гематоксилином и эозином

Через сутки после лапаротомии, которая дополнялась ревизией брюшной полости (2 группа), происходило развитие выраженной гидропической (вплоть до баллонной) зернистой дистрофии печени и почек. Через двое суток после лапаротомии с ревизией органов брюшной полости в печени возникало развитие

мелкоочаговых некрозов, в почках - фокальных некрозов клеток, в коре надпочечников - появление липофусцина. В паранефрии, капсуле почки и жировой ткани надпочечника значительно нарастала инфильтрация лейкоцитами с развитием острого воспаления. Через трое суток после лапаротомии с ревизией к перечисленным выше изменениям печени, почек и надпочечников присоединялось развитие интерстициального острого нефрита и увеличение площади очагов некроза в печени (Рис. 2 а,б).

Рис. 2. Морфологические изменения печени и почек через трое суток после лапаротомии с ревизией брюшной полости

а - гидропическая дистрофия с признаками баллонной дистрофии; некроз паренхимы печени.

б - диффузный лейкоцитарный инфильтрат в паранефральной клетчатке; в правой верхней части снимка артерия мышечного типа, слева внизу - почечные канальцы, а,б — х200, а,б — окраска гематоксилином и эозином.

При исследовании динамики содержания биогенных аминов в крови в двух группах животных установлено, что имеются однотипные изменения показателей. Вместе с тем при лапаротомии с ревизией брюшной полости концентрация АД в крови повышалась на 34%, НА - на 29%, показатели адреналинового коэффициента - на 28% (Рис. 3).

0,2

0,05

0,15

0,1

О

Н 1 сутки

В 2 сутки

ВЭ 3 сутки

Рис. 3. Динамика показателей адреналина и норадреналина (мкг/мл) в крови крыс в разные сроки после лапаротомии и в сочетании ее с ревизией брюшной полости

Это свидетельствует, по-видимому, о пиковом нарастании активности эндокринной компоненты САС на фоне выраженного и затяжного послеоперационного стресса, что является неблагоприятным фактором. Уровень 11-ОКС в крови животных повышался во второй группе в 1,5 раза с последующим падением на 30%, вероятно, как результат повышения активности коркового слоя надпочечников. Содержание ГТ повышалось во второй группе до 123%, а уровень СТ - на 44%.

Проведенное экспериментальное исследование свидетельствует, что повышение травматизации органов брюшной полости приводит к выраженным изменениям нейрогуморальной регуляции с развитием диспропорции ее показателей.

Принимая во внимание данные эксперимента, аналогичные исследования выполнены в клинике у 100 пациентов, разделенных на три группы по характеру выполненного оперативного вмешательства. В первой группе больным выполнена только эндоскопическая папиллосфинктеротомия, во второй - ЭПСТ

и полостная операция на желчных путях, в третьей - только полостная операция на желчных путях.

У больных с механической желтухой в предоперационном периоде наблюдались качественные однотипные сдвиги в функционировании сердечнососудистой системы (повышение ЧСС, артериальная гипертензия, снижение СОС и МОС, на фоне возрастания ПСС). Проведение ЭПСТ для разрешения механической желтухи оказывало наиболее щадящее действие на функционирование сердечно-сосудистой системы. Начиная с первых суток после операции в группе ЭПСТ достоверно (р<0,05) с более высокой скоростью, чем при полостной операции, происходило восстановление ДАД, СОС, МОС, ПСС. Отмечено, что в группе с ЭПСТ достоверно (р<0,05) улучшалось функционирование гемодинамики у пациентов перед полостной операцией.

Анализ основных показателей вариационной пульсометрии (ДХ, аАМ0 и ИН) (табл. 3) показал, что у больных всех трех групп в предоперационном периоде имелись сдвиги вегетативного гомеостаза в сторону повышения тонуса симпатической нервной системы. Так, амплитуда моды равнялась 63,6 - 67,6 ед/мин, вариационный размах - 0,1-0,11 с и индекс напряжения - 310-331 ед. Эти данные свидетельствуют об умеренном повышении симпатического тонуса и отражают реакцию организма на состояние болезни и предоперационный стресс.

В послеоперационном периоде максимальная степень нормализации вегетативного гомеостаза установлена после ЭПСТ. Уже на первые сутки появилась устойчивая тенденция к вегетативной эутонии. В то же время при выполнении полостных операций в первые сутки наблюдалось дальнейшее повышение симпатической активности организма, по-видимому, как следствие развития защитной реакции на обширное оперативное вмешательство. Восстановление параметров вариационный пульсометрии до эутонического состояния ВНС во 2 группе наступило через три дня после операции, а в 3 группе — на 7 сутки лечения.

Таблица 3

Влияние степени травматичности операции на показатели нейрогуморального статуса

Показатели Объем операции

ЭПСТ (п=40) ЭПСТ + открытая операция(п=34) Открытая операция(п=26)

До операции 1-3 сутки До операции 1-3 сутки До операции 1-3 сутки

Адреналин (мкг/мл) 0,201±0,015 0,124+0,012* 0,172±0,015 0,215+0,019 ** 0,190+0,015 0,246+0,020 */**

Норадренал ин (мкг/мл) 0,231±0,019 0,175+0,017* 0,202+0,017 0,312+0,025 */** 0,190+0,015 0,246+0,020 */**

Дофамин (мкг/мл) 0,054+0,005* 0,078+0,009* 0,057+0,006 0,047+0,006 ** 0,049+0,006 0,040+0,007**

АД/НА 0,87+0,11 0,72+0,12 0,86+0,10 0,75+0,10 0,79+0,09 0,69+0,07

ДА/(АД+НА) 0,13+0,03 0,35±0,04* 0,15±0,03 0,28+0,04* 0,12+0,03 0,17+0,03**

11-ОКС (мкг/мл) 1,84+0,31 1,43±0,28 1,67±0,26 2,15+0,33 1,99+0,38 2,41+0,52

11-ОКС/АД 9,15±1,01 11,53+1,82 9,15+1,01 13,22+1,59 9,15+1,01 11,28+1,66

Гистамин (мкг/мл) 0,172+0,018 0,087+0,013* 0,145+0,017 0,198+0,021** 0,193+0,021 0,236+0,040**

Серотонин (мкг/мл) 0,212±0,023 0,144+0,013* 0,189+0,020 0,240+0,028 0,244+0,024 0,287+0,029**

аМ0 (сд/с) 63,6±4,4 52,5±4,8 67,618,4 72,2+6,7 65,714,3 81,417,4*

ДХ(с) 0510±0,01 0,1610,02 0,11+0,02 0,1010,01* ОДОЮ,01 0,08Ю,01*

ИН(ед) 320125 165+18 310±32 365152* 331141 501162*

ВИ -9,71 ±2,23 -6,07+1,15 -10,0212,26 -11,2413,06 -14,1214,20 -11,8713,12

*) - достоверная разница с состоянием до операции при р<0,05; **) - достоверная разница с группой ЭПСТ при р<0,05

Исследование показало, что до операции у всех 3-х групп больных имело место существенное нарушение катехоламинового обмена, вероятно, это является отражением общих патологических процессов, происходящих в организме на фоне желчнокаменной болезни, холедохолитиаза и механической желтухи (табл. 3). Так, уровень АД и НА был достоверно повышен в 2,3-2,7 раза и 1,5-1,9 соответственно, а концентрация ДА, наоборот, снижена на 21-31% (р<0,05). Значимое снижение уровня ДА в крови на фоне повышения концентрации АД и НА является свидетельством неблагоприятного влияния катехоламинов на внутриорганный кровоток и кровоснабжение паренхиматозных органов. На фоне возрастания синтеза АД и НА во всех исследуемых группах больных повышались в 1,4-1,5 раза (р<0,05) показатели коэффициента АД/НА.

Характер проводимой хирургической операции (эндоскопическая или полостная) оказывал существенное влияние на сроки восстановления катехоламинового баланса в организме. Так, при ЭПСТ нормализация концентрации АД в крови произошла на 7 сутки, НА - на 3 сутки, а восстановление уровней ДА, «адреналинового» и «дофаминового» коэффициентов - на первые сутки послеоперационного периода. В то же время после полостной операции еще сутки наблюдалось повышение концентрации в крови АД и НА и падение - ДА, а также показателей «дофаминового» коэффициента, а нормализация катехоламинового обмена началась лишь с третьего дня после операции. После предварительного выполнения ЭПСТ уровень АД нормализовался на 7 день, а все остальные исследуемые показатели - на 3-й сутки после операции. В 3 группе больных это происходило более медленно: восстановление содержания в крови АД наблюдалось к 14-му послеоперационному дню, уровня НА и показателей «дофаминового» коэффициента - к 7 дню, а концентрация ДА в крови нормализовалась на 3-й день.

В острый период механической желтухи содержание 11-ОКС в крови достоверно повышалось в 2,4-2,8 раза (для разных исследуемых групп больных).

Динамика восстановления их концентрации в крови зависела от выбора хирургической тактики. При использовании ЭПСТ происходило линейное их снижение с первого послеоперационного дня и на 7 день они не отличались от нормы. Вместе с тем полостные операции вызывают дополнительный синтез глюкокортикоидов в первый послеоперационный день (на 21 и 28% для 2 и 3 групп соответственно). Нормализация содержания 11-ОКС в крови у пациентов этих групп происходила только на 14 и 7 день после операции. К концу периода наблюдения во всех исследуемых группах сохранялась повышенная глюкокортикоидная активность крови (на 17-49%, р>0,05). По-видимому, это связано с инициацией репаративных и регенераторных процессов в печени и системе желчеотделения, так как для паренхиматозных органов глюкокортикоиды являются гормонами-анаболиками и инициируют белковый синтез.

У больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой, содержание ГТ достоверно возрастало в 2,4-3,2 раза, а СТ - в 1,9-2,4 раза (р<0,05). Динамика восстановления концентрации ГТ и СТ в крови также зависела от выбора хирургической тактики. При использовании ЭПСТ нормализация содержания ГТ происходила уже на следующий день после операции, а СТ — к третьему дню. В то же время, при полостных операциях наблюдался добавочный синтез ГТ и СТ в первый послеоперационный день (на 22 и 36% и на 18 и 26% для 2 и 3 групп соответственно). Нормализация их содержания в крови у пациентов 2 группы происходила на 14, в 3 группе - на 7 день после операции.

Полученные данные дают основание считать, что желчнокаменная болезнь является для организма своеобразным «хроническим стрессом», а варианты хирургических вмешательств могут выступать в качестве индикаторов его устранения.

выводы

1. При механической желтухе калькулезной этиологии частота малоинвазивных вмешательств увеличилась в 3 раза. В 63,6% случаев эндоскопическая декомпрессия желчных путей является окончательным методом хирургического лечения.

2. Объем оперативного пособия при механической желтухе оказывает непосредственное влияние на содержание в плазме крови показателей симпатоадреналовой системы и биологически активных веществ. При выполнении полостных операций по сравнению с малоинвазивными в плазме крови концентрация адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина и 11-оксикортикостероидов возрастает в 1,5-2,5 раза.

3. Морфологические изменения в печени, почках и надпочечниках прогрессируют при повышении травматичности операции. Это проявляется выраженной дистрофией в ткани печени и почек, развитием в них очагов некроза, интерстициального острого нефрита и появлением липофусцина в коре надпочечников. При этом направленность показателей симпатоадреналовой системы аналогична клиническим данным.

4. Степень нарушения вегетативного гомеостаза у больных с механической желтухой отражают показатели вариационной пульсометрии. Величина индекса напряжения, вариационного размаха и амплитуды моды могут выступать в качестве критериев течения заболевания.

5. Снижение травматичности оперативного пособия при применении эндоскопического разрешения билиарной гипертензии позволяет уменьшить уровень летальности при механической желтухе в 2,1 раза на фоне устойчивой тенденции к нормализации показателей симпатоадреналовой системы и вариационной пульсометрии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При механической желтухе калькулезной этиологии для разрешения билиарной гипертензии целесообразно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии.

2. При конкрементах холедоха свыше 1,5 см в диаметре без применения литотрипсии эффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии снижается.

3. Повышение риска развития осложнений при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии наблюдается при наличии парапапиллярных дивертикулов двенадцатиперстной кишки.

4. В качестве критериев оценки тяжести заболевания можно использовать показатели вариационной пульсометрии. Устойчивое отклонение от параметров нормы индекса напряжения, вариационного размаха и амплитуды моды может свидетельствовать о выраженных морфологических изменениях в ткани печени, почках и надпочечниках.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлычев Р.Х., Кабанов E.H., Гадаборшев М.Б., Майоров ММ. Структура эндогенной интоксикации при механической желтухе и гнойном холангите // Материалы научно - практической конференции врачей России «Успенские чтения». - Тверь, 2006. - вып. 4. - С. 204.

2. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Парунов С.И., Щетко В.И., Гадаборшев М.Б., Майоров М.М., Лимина М.И.. Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии //Материалы XI Московского медицинского конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2007. - С. 307-309.

3. Рыбачков В.В., Лимина М.И., Дряженков И.Г., Кабанов E.H., Гадаборшев М.Б., Майоров М.М. Тактика лечения острого холецистита у больных старшего возраста // Материалы научно-практической конференции хирургов. Москва, 2007,- С. 173-175.

4. Дряженков И.Г., Парунов С.И., Прохоцкий А.Н., Гадаборшев М.Б., Майоров М.М. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия // Материалы III международного хирургического конгресса. Москва, февраль, 2008.- С. 137138.

5. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Парунов С.И., Завьялова Н.И., Щетко В.И., Майоров М.М. Опыт эндоскопической папиллосфинктеротомии // Материалы

XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-Москва, 2008. - С. 350-352.

6. Дряженков И.Г., Майоров М.М., Уткин А.К., Молодкин В.М. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у больных с механической желтухой // Материалы научно-практической конференции хирургов ЦФО РФ. Актуальные вопросы клинической хирургии. - Москва-Ярославль, 2008 -С. 114-115.

7. Дряженков И.Г., Парунов С.И., Романова М.И., Майоров М.М. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при желчнокаменной болезни у пациентов старческого возраста // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста». - Ярославль. 2008. - С. 41-42.

8. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Кабанов E.H., Гадаборшев М.Б., Майоров М.М. Комплексное лечение гнойного холангита // Тез. докл. III Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2009. - С. 207-208.

9. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Прохоцкий А.Н., Гадаборшев М.Б., Майоров М.М. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при билиарной гипертензии // Тез. докл. III Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2009. - С. 208-209

10.Рыбачков В .В., Кабанов E.H., Гадаборшев М.Б., Майоров М.М. Эндогенная интоксикация в генезе полиорганной недостаточности при остром гнойном холангите // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - том 14. - №1, приложение — С. 20 - 21.

11.Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Завьялова Н.И., Парунов С.И., Майоров М.М. Результаты эндоскопической папшшосфикктеротомии у больных с механической желтухой // // Сборник научных работ «Актуальные вопросы медицинской науки» (поев. 65-летию ЯГМА). - Ярославль, 2009. - С. 208-209

12. Дряженков И.Г., Майоров М.М. Опыт хирургического лечения механической желтухи калькулезной этиологии //«Врач» ежемесячный научно-практический журнал. - 2011. - №10. - С. 62-63.

13.Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Майоров М.М. Оценка результатов лечения больных с механической желтухой калькулезной этиологии //Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - №3. - С. 52.

14.Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Майоров М.М. Результаты лечения больных с механической желтухой калькулезной этиологии //Материалы Форума «Пироговская Хирургическая неделя». - С.Петербург, 2010. -С. 284-285.

15.Маиоров М.М. Хирургические аспекты механической желтухи калькулезной этиологии //Вестник Российского Университета Дружбы Народов - 2011. - №4. - С. 149-151.

16.Дряженков И.Г., Куликов С.В., Майоров М.М. Результаты лечения больных с механической желтухой калькулезной этиологии //Материалы IV Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2011. - С. 223.

Подписано в печать 21.11.2013 г. Печ. л. 1. Заказ 1410. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.