Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Современные методы диагностики и лечения объемных образований почек

На правах рукописи

Забродила Наталья Борисовна

Современные методы диагностики и лечения объемных образований почек

Уролт ия 14 00.40

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

00306037Т

Москва—2007 год

003060377

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования

Научный консультан г:

доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор Шаплыгин Леонид Васильевич, доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Леонид Михайлович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический Университет

Защита состоится «_» _ 200_ года в _ часов на заседании

диссертационного Совета Д 208 040 11 при Московской медицинской академии им И М Сеченова по адресу 119992, г Москва, ул Трубецкая 8, к 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им И М Сеченова по адресу 117998, i Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан «_»_200_г

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук,

Профессор---Телытухов Владимир Иванович

Общая характеристика работы Актуальность исследования

За последние годы происходит стремительное совершенствование диагностического оборудования и появление новых хирургических методик, что существенно меняет тактику диагностики и лечения многих заболеваний. Широкое внедрение в клиническую практику метода ультразвукового сканирования повлекло за собой по данным Аляева Ю Г 2002, Денисова JI Е 1999, увеличение частоты обнаружения опухолей почек При этом указывается (Аляев Ю Г, Игнашин Н С, 1996г, McCredie М, 1994, Rodnguez-Rubio F1, 1996г, Sheth Sh, et al, 2001), что 25 - 40 % больных -это «асимптоматические» больные, для которых установление диагноза опухоли является неожиданностью Меняются характеристики выявленных опухолей почки за период наблюдения с 1984 по 2003 годы средний размер опухоли почки уменьшился с 7,5 до 6см, а частота обнаружения доброкачественных опухолей увеличилась с 4,6 до 9,8% (Patard JJ et al 2003г) Солидные и жидкостные образования, выявленные при первичном ультразвуковом осмотре объединяют в группу объемных образований почек (renal mass) (Игнашин Н С, 199бг, Siroky MB et al, 1999, Resnic MI et al 2004,) Современные диагностические высокотехнологичные методы обследования, позволяют визуализировать солидные и жидкостные структуры почки от 0,5см и более, выполнять непрямую ангиографию, и др Однако, на практике существует «серая зона» диагностики, и в 7 - 9% случаев характер опухоли до операции остается нераспознанным (Аляев Ю Г с соавт (2002г)) Другие авторы отмечают, что диагностически сложно отличить злокачественные от доброкачественных новообразований почек (J L Bennington (1987), Light MR et al) От 5 до 7% жидкостных образований имеют неоднозначный характер (Kramer LA 1998, Rankm SC 2000) Кистозный вариант светлоклеточного рака почки, первично расценивается как мультилокулярная киста в 3-15% случаев (Dahlman Р 2000, Ганзен Т Н ,

1996) Кистозные образования ворот почки, часто маскируются под дилатациго чашечно-лоханочной системы почки и в 11-26% диагноз гидронефроза ставится ошибочно (Бочкарев А Б , 2005, Amis ES et al, 1988) Сохраняющиеся диагностические проблемы при использовании высокоинформативных методов диагностики послужили предпосылкой для выполнения нашего исследования Заболевания, выявленные случайно у относительно здоровых людей работоспособного возраста, требуют максимально щадящего подхода в выборе хирургической тактики лечения После выполнения в 1990 году радикальной лапароскопической нефрэктомии стали появляться сообщения о результативности и безопасности этих операций В настоящее время внедряются лапароскопические ассистированные, ретроперитонеоскопические операции на почках, что диктует необходимость иного подхода и к диагностике объемных образований почек Кроме того, актуальной задачей стал анализ результатов и определение показаний к тому или иному виду доступа при операциях на почках

Цель исследования

С использованием новых методов визуализации и внедрения малоинвазивных хирургических технологий улучшить результаты диагностики и лечения больных с объемными образованиями почек Задачи исследования

1 Определить значимость ультразвукового сканирования в диагностике объемных образований почек

2 Провести сравнительный анализ информативности обзорной и экскреторной урографии, компьютерной и мультиспиральной компьютерной томографии у больных с объемными образованиями почек

3 Разработать оптимальный алгоритм обследования больных с объемными образованиями почек

4 Сравнить лучевую нагрузку при различных вариантах обследования больных с объемными образованиями почек

5 Внедрить радикальную лапароскопическую и лапароскопическую ассистированную радикальную нефрэктомию при раке почки Сравнить интраоперационные показатели лапароскопической, лапароскопической ассистированной и традиционной радикальной нефрэктомией

6 Разработать показания к радикальной нефрэктомии лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным доступом на основании анализа интраоперационных показателей

7 Оценить результаты лапароскопической, лапароскопической ассистированной и традиционной нефрэктомии в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

8 Внедрить ретроперитонеоскопические операции при объемных образованиях почек и определить показания к их выполнению

9 Сравнить преимущества и недостатки пункционных и рстроперитонеоскопических методов в лечении кист почек

Научная новизна

Определена значимость мультиспиралыгой компьютерной томографии, как наиболее информативного лучевого метода для планирования объема и метода хирургического лечения

Проведен сравнительный анализа информативности и безопасности различных методов исследования и предложен оптимальный алгоритм комплексного обследования больных объемными образованиями почек

Проведен сравнительный анализ критериев эффективности интраоперационного, раннего и отдаленного послеоперационного периода радикальной нефрэктомии, выполненной открытым, лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным доступами

Разработаны показания к радикальной нефрэктомии лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным доступом

Проанализированы результаты рстроперитонеоскопических и пункционных методов лечения жидкостных образований почек и обоснованы показания к эндоскопическому лечению данной категории больных

Впервые в лечении объемных образований почек использован отечественный лазерный хирургический комплекс «Лазурит» Практическая значимость

Разработанный алгоритм диагностики объемных заболеваний почек может быть использован в клинической практике терапевтических, хирургических и урологических отделений, а так же современных диагностических центров

Предложенный алгоритм действий позволит ускорить сроки обследования, улучшить его качество и выбрать наиболее оптимальную лечебную тактику ведения этой категории больных

Рекомендации по освоению новых лапароскопических, лапароскопических ассистированных и ретроперитонеоскопических доступов при операциях на почках полезны врачам-урологам и хирургам и позволят избежать тяжелых интраоперационных осложнений

Новые методы малотравматичного лечения объемных образований почек требуют меньших сроков пребывания пациента в стационаре и сроков нетрудоспособности, что важно в отношении у больных работоспособного возраста

Результаты нашей работы показывают, что предложенный диагностический алгоритм и внедрение современных методов лечения объемных образований почек значительно сокращает, время предоперационного обследования и послеоперационной реабилитации пациентов

Положения, выносимые на защиту:

1 Оптимальным алгоритмом обследования больных с объемными образованиями почек счигаем последовательное выполнение УЗИ и МСКТ

2 Анализ результатов радикальной нефрэктомии, выполненной открытым, лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным

доступом не показал достоверного различия в радикальности, длительности операции, степени кровопотери

3 Период послеоперационной реабилитации короче и протекает легче при выполнении лапароскопического и лапаросокопического ассистированного доступа после радикальной нефрэктомии, чем после традиционной операции

4 Отдаленные результаты выживаемости пациентов после лапароскопических, лапаросокопических ассистированных и традиционных радикальных нефрэктомий не различаются Косметический дефект передней брюшной стенки более выражен после открытых операции

5 Ретроперитонеоскопический доступ к почке целесообразен, когда оперативная техника не требует создания большой рабочей полости и сопряжена с потенциальной возможностью подтекания мочи в рану

6 Ретроперитонеоскопическое иссечение кист является радикальным методом лечения больших, сложных и парапельвикальных кист почек

Связь с планом научных исследовании Диссертация выполнена в плане отраслевой научно-исследовательской программы последипломного образования медицинских кадров в Российской Федерации государственный регистрационный номер №01200216501

Апробация работы Работа апробирована на заседании кафедры эндоскопической урологии РМАПО от 24 ноября 2006 года

Также работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры эндоскопической урологии РМАПО и кафедры урологии ММА имени И М Сеченова 26 декабря 2006 года Материалы диссертации были представлены

1 Международном урологическом симпозиуме «Новые технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний», 29-30 августа, 2002 года, г Москва

2 VII Российском онкологическом конгрессе, 25-27 ноября 2003 года, г Москва

3 На научно-практической конференции «Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике», 2-4 декабря 2004 год, Москва

4 Невском радиологическом форуме, 9-12 апреля 2005, Санкт-Петербург

5 Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» 26-27 сентября 2006 год, г Москва

6 На 22 Всемирном Эндоурологическом Конгрессе, Бомбей, Индия, 2-4 ноября, 2004год

7 На 23 Всемирном Эндоурологическом Конгрессе, Амстердам, Нидерланды, 23-26 августа, 2005 год

8 На 24 Всемирном Эндоурологическом Конгрессе, Кливленд, Америка, 17-20 августа, 2006 год

Публикации

По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, из них 9 в зарубежной печати

Внедрение в практику

Полученные результаты исследований и рекомендации внедрены в работу урологического центра ЦКБ РАО «РЖД» №1 и урологического отделения ЦКБ ГА , г Москва Результаты проведенного исследования используются при обучении курсантов, ординаторов на кафедре эндоскопической урологии РМАПО, г Москва Объем и структура работы

Диссертация построена по классическому плану, изложена на 302 страницах машинописного текста, сосгоит из введения, 6 глав (1 глава литературного обзора и 5 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии Иллюстрирована 39 таблицами, 10 диаграммами и 72 рисунками Библиография включает 131 отечественный и 286 иностранных источников

Содержание работы:

В исследование были включены 175 пациентов, которые с 2001 по 2006 годы были госпитализированы в ЦКБ №1 РАО «РЖД» и ЦКБ ГА с направляющим диагнозом объемные образования почек В зависимости о г преобладания жидкостного или солидного компонента по данным ультразвукового сканирования больные были условно разделены на 2 группы первую группу составил 91 больной с жидкостными образованиями почек, вторую группу—84 больных с солидными новообразованиями почек

Группа больных с жидкостными образованиями почек моложе группы больных с солидными образованиями почек (средний возраст I группы 33,7 лет против 57,8 лет среднего возраста II группы) Характер сопутствующих заболеваний сопоставим в обеих группах, частота была выше в группе больных с солидными образованиями почек 3 больных имели тяжелый соматический статус, что обусловило высокую степень операционно-анестезиологического риска, поэтому выполнение радикальных оперативных вмешательств этим больным было противопоказано

У 56% больных с жидкостными новообразованиями почек и у 63,1% с солидными новообразованиями почек жалобы отсутствовали и образование было выявлено при случайном ультразвуковом или КТ исследовании

В плане комплексного обследования выполнялось ультразвуковое сканирование почек, тонкоигольная аспирационная биопсия, обзорная экскреторная урография, селективная почечная ангиография, компьютерная томография, спиральная и мультиспиральная компьютерная томография, магниторезопансная томография и радионуклидные исследования

Диагноз считали окончательным после получения результатов патоморфологического исследования Общее количество инструментальных исследований у 175 больных составило 444 В среднем на каждого больного пришлось 2,5 исследования от одного до 5 исследований Таблица 1

Таблица 1. Методы диагностики объемных образований почки

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Число обследованных больных

I группа N=91 II группа N=84

ультразвуковое исследование (УЗИ) 91 (100%) 84 (100%)

ультразвуковая допплерография (УЗДГ) 1 (1,1%) 6(7,1%)

компьютерная томография (КТ) 15 (16,5%) 36 (42,8%)

экскреторная урография (ЭУ) 52 (57,1%) 40 (47,6%)

ангиография (АГ) 0 6(7,1%)

мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) 43 (47,2%) 50 (59,5%)

магнитно-резонансная томография (МРТ) 8 (8,8%) 5 (5,9%)

Динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ) 3 (3,3%) 1 (1,2%)

тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) 1 (1,1%) 2 (2,4%)

Всего 214 230

По результатам комплексного обследования, проведенного лечения и натоморфологического заключения у 75 больных установлен почечно-клеточный рак Доброкачественные опухоли почки диагностированы в 5 случаях, рак почечной лоханки -в 4 случаях В 40 случаях выявлены кисты почки, в 5-ти кистозная форма рака почки В 3 случаях диагностированы объемные образования надпочечника В 1 наблюдении обнаружено объемного образования забрюшинного пространства внеорганной локализации У 31 пациента диагностирован гидронефроз, у 10 по поводу длитсльностоящих бессимптомных камней мочеточника и у 21 по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, у 6-— гидроуретеронефроз одной из половин удвоенной почки У 3 пациентов определили гидрокаликс и у 2 пациентов дивертикул чашечки Основную группу 42,8% составили больные с почечно-клеточным раком (Диаграмма №1)

OBI 1очечноклеточный рак □ Рак лоханки fl Простая киста почки НГидрокаликс

É Гидронефроз удвоенной почки ЯЗабрюнмнныс образования

Н Доброкачественные опухоли ночки

□ Киста надпочечника О Сложная кист а почки ■Дивертикул чашечки 1Ш Гидронефроз

□ Кистознаи форма рака почки

Диаграмма № 1. Распределение больных по нозологии (абсолютные числа)

Диагностика объемных образовании почек.

Все 175 пациентов поступили в клинику с диагнозом объемное образование почек, которое определялось при ультразвуковом сканировании, причем у 104 пациентов (59,4%) клинические проявления болезни отсутствовали. При поступлении в урологическое отделение всем пациентам было проведено повторное УЗ-йСследование почек и больные условно разделены на 2 группы: солидные - 84 и кистозные - 91. Из них у 26 пациентов (14,8%) образования имели смешанную структуру, то есть в объемном образовании определялись как изоэхдгенные, так и гипоэхогенные включения. У 4 пациентов в образовании определялись гиперэхогенные включения с четкой акустической тенью.

Размеры новообразования варьировали в группе солидных образований от 1,0 до 18,5см и в среднем составляли 5,68±1,4 см, в группе жидкостных образований от 1Л см до 19,8см и в среднсм составляли 7,2+2,9 см.

При ультразвуковой опенке контралатеральной почки у 170 больных изменений не отмечено, в 3 наблюдениях противоположная почка не

определялась, в 2 жидкостные образования в воротах были двусторонними

У 80 больных с солидными новообразованиями почек после ультразвукового исследования в клинике заподозрена опухоль почки У 4 пациентов с папиллярными образованиями лоханки и (или) чашечки УЗИ было малоинформативным

8 пациентам неоднократно выполнялось ультразвуковое сканирование и определявшиеся новообразования определяли как доброкачественные, не подлежавшие оперативному лечению

В группе больных с солидными новообразованиями почек при ультразвуковом сканировании в 49 случаях определялась опухоль размерами от 2 до 6,9см в среднем 4,2±1,2 см По результатам УЗИ, у 44 пациентов этой группы установлен предположительный диагноз рак почки Средний размер опухоли в группе Т1а (п=15) был 2,7±0,6 см, а в хруппс Tib (п=29) 4,9±0,7 см В 5 случаях при УЗИ были заподозрены доброкачественные опухоли почки

В 30 случаях по данным УЗИ определялись опухоли почки предположительно стадии Т2 в 17 случаях, стадии ТЗ—в 13 Размеры опухоли варьировали от 7до 8,9см (в среднем 7,4±0,4 см) при стадии Т2, и от 5 до 18,5 см при стадии ТЗ (в среднем 9,6±1,4 см)

При ультразвуковом сканировании оценить состояние почечных сосудов и нижней полой вены нам удалось лишь у 49 (58,3%) пациентов У 35 пациентов (41,6%) регионарные лимфатические узлы не визуализировались

При локализации опухоли в верхнем сегменте почки у 17 пациентов (20,2%) потребовалось проведение дифференциального диагноза с новообразованиями надпочечника При больших размерах образований у 7 пациентов (8,3%) при помощи УЗИ не удалось определить их точную локализацию, отношение к почке и окружающим органам и тканям Дифференциального диагноза с опухолью лоханки также требовали

опухолевидные образования, располагавшиеся в проекции синуса почки—13 пациентов (15,5%)

При УЗИ в группе больных с жидкостными новообразованиями ночек у 91 пациента были обнаружены гипоэхогенные образования округлой формы По структуре у 72(41,2%) пациенюв образования были однородной анэхогенной структуры, у 19 (10,8%) неоднородной Во всех 19 случаях потребовалось уточнить характер новообразования Большие размеры жидкостных образовании у 23 пациентов не позволяли при помощи УЗИ определить точную органную принадлежность новообразований, им для уточнения диагноза необходимо было произвести дополнительные методы обследования

При ультразвуковом исследовании из 31 жидкостных образований в воротах почки у 19 пациентов складывалось впечатление о гидронефрозе почки, что потребовало дальнейшего обследования У остальных 12 пациентов необходимо было выяснить характер новообразования и его взаимоотношения с сосудистой и чашечно-лоханочиой системой почки для определения дальнейшей тактики лечения

Только в 14 случаев диагноз солитарной кисты не был сомнительным или ошибочным (15,4%) при УЗИ В остальных случаях локализация жидкостного образования его размеры и структура требовали дополнительных методов диагностики В 21 случае, несмотря на правильное определение наличия жидкостного образования при ультразвуковом сканировании, отмечена неправильная интерпретация данных, повлекшая тактические недостатки (23,1%) Мы провели статисшческии анализ причин диагностических ошибок жидкостных новообразований почек Сопоставив исходные данные образования локализацию, размеры (до 7см и более 7см), однородность структуры, мы вычислили достоверные факторы диагностических ошибок

• Неоднородность структуры образования =38,125, р=0,0001

• Локализация образования в верхнем полюсе или проекции порот

почки Л.2 = 13,973, р=0,004 • Размеры образования от 7см и более X. =5,761, р=0,016 Таким образом, в 171 случае УЗИ явилось методом, при котором был обнаружен патологический очаг, но на стадии установления окончагельного диа! ноза точность ультразвукового исследования составила 80,5%, а частота диагностических ошибок 15,4% (у 4 больных, ультразвук не смог определить небольшое солидное образование ворот почки, в 2 случаях ложно заподозрена опухоль в «горбатой» почке и 21 случай ошибок в диагностике жидкостных новообразовании)

После выполнения обзорной и экскреторной урографии 92 больным с объемными образованиями почек, только 7 из них (7,6%) был поставлен окончательный диагноз У 13 больных (14,1%) установлен предположительный диагноз, потребовавший дополнительного обследования, у 17 (18,5%)— имелись косвенные признаки новообразования ночки У 55 пациентов (59,8%) дополнительной информации после проведения обзорной и экскреторной урографии о характере заболевания получено не было, кроме оценки функционального состояния пораженной и контрлатеральной почки Таким образом, точность обзорной и экскреторной урографии в диагностике объемных образований почек составила 59,7%

Также по результатам 6 почечных ангиографий, только в 4 случаях мы получили истинно-положительных заключения В 1 случае не была найдена гипоплазированная почка и в 1 - данные за наличие опухоли были сомнительными

Всего было проведено 138 компьютерно-томографических исследований 129 (73,7%) больным В группе больных с жидкостными образованиями почек 48 больным (52,7% от 91 больного), а в ¡"ругше с солидными новообразованиями почек 81 больным (96,4% от 84 больных) 10 больных дважды проходили последовательно компьютерную томографию и мультиегшральную компьютерную томографию (7,7% от 129 больных)

В группе солидных новообразований было выполнено 36 КТ и 50 МСКТ

Ввиду сомнительных результатов компьютерной томографии 5 пациентам пришлось дополнительно выполнить мультиспиральную компьютерную томографию Таким образом, 86 компьютерных томографии было выполнено 81 пациенту КТ исследование подтвердило наличие объемного образования ночки у всех пациентов, из работы были исключены 2 пациента с «горбатой» почкой

Предположительно рак почки в стадии Т1 был выявлен у 40 (55,5%) пациентов Размер новообразований почки колебался в пределах 4,9±0,1см По результатам КТ исследования всем 40 пациентам установлен диагноз T1N0M0, однако у 1 пациента по результатам проведенного оперативного лечения с последующим гистологическим исследование лимфатических узлов обнаружен солитарный метастаз (pNl) Т2 стадия заболевания установлена в 18 случаях (25%) Средний размер злокачественных образований почки -7,7±0,3 см В 14 случаях при КТ установлена ТЗ рака почки (19,4%) Средний размер злокачественных образований почки колебался в пределах 6,6±0,14 см У 10 пациентов ири КТ исследовании отмечено распространение опухоли на надпочечник и наранефральную клетчатку, но в пределах фасции Герота Такие опухоли соответствовали стадии ТЗа Прорастание опухоли в другие органы в этой стадии заболевания нами отмечено не было У 1 пациента по результатам патоморфологического исследования был выявлен опухолевый тромб в «венозном сосуде на уровне ворот» и был выставлен диагноз рТЗЬ Увеличение лимфатических узлов свыше 1 см в диаметре было обнаружено у 6(8,3%) пациентов

Выполнение непрямой компьютерной ангиографии с болюсным введением контраста во всех 50 случаях позволило идентифицировать сосудистую архитектонику почек В одном клиническом наблюдении обнаружены сосуды гипоплазированной почки, которые не визуализировались другими методами, а также определена точная сосудистого архитектоника пораженной почки В 3 случаях иочечно-клеточного рака при помощи МСКТ мы обнаружили удвоение почечных

артерий и в 4 - наличие добавочных артерий

Трехмерная реконструкция различных почки дала возможность более четко локализовать опухоль, получить представление о пространственном взаимоотношении опухоли с почечными сосудами, чашечно-лоханочной системой и соседними органами Это позволило выполнить у 3 пациентов органосохраняющую операцию и у 42 - лапароскопическую и лапароскопическую ассистированную радикальную нефрэктомию

У 5 (6,2%) больных выявлены доброкачественных новообразований почек Если при определении ангиомиолипомы почки (3 случая) мы не встретили затруднений с диагнозом из-за характерной УЗ и КТ картины, то в двух случаях аденомы почки—диагноз был установлен патоморфологически

В диагностике папиллярной опухоли лоханки (4 больных) экскреторная фаза МСКТ позволила выявить опухоль лоханки, определить ее локализацию и оценить распространенность процесса по мочевым путям

Таким образом, в большинстве случаев, МСКТ обеспечивает превосходные результаты в определении стадии почечно-клеточного рака, с 2 ложноположительными результатами Компьютерная томография из 36 исследований дала 6 ложноотрицательных результатов и 6 ложноположительных

В группе больных с жидкостными новообразованиями почек было проведено 58 исследований 53 больным (58,2%) Выполнено 15 КТ и 43 МСКТ, причем 5 пациентам после компьютерной томографии для уточнения диагноза потребовалось выполнить МСКТ

В диагностике жидкостных новообразований почки результаты МСКТ позволили дифференцировать мультилокулярные кисты с солидным компонентом и диагностировать кистозную форму рака почки В одном случае по результатам стандартного КТ исследования это образование было ошибочно принято за туберкулезное поражение почки Тем не .менее, использование МСКТ позволило правильно определить плотность новообразования, степень контрастирования его перегородок и установить

диагноз рака почки В 17 случаях мультиспиральная компьютерная томография подтвердила диагноз солитарной кисты почки Достаточно большие размеры образований затрудняли определение их точной локализации к паренхиме почки Тем не менее, использование МСКТ с З-О реконструкцией позволило достоверно оценить синтопию почки и новообразования В случае «редких» жидкостных новообразований почки (гидронсфротическая трансформация одной из половин почки, кисты надпочечника, гидрокаликс и дивертикул почки) только плоскостные мультипланарные реконструкции, выполненные при МСКТ во все фазы исследования, позволили правильно установить диагноз КТ с возможностью исследования только аксиальных срезов дала ошибочные результаты у 1 больной с кистомои надпочечника и 1 - с гидронефрозом нижней половины удвоенной почки Кроме того, для жидкостных образований почек крайне важна экскреторная фаза МСКТ, которая позволяет окончательно дифференцировать кистозные образования синуса почки или обструктивные изменения чашечно-лоханочной системы и определить степень нарушения уродинамики у больных с жидкостными новообразованиями ворот почки

Мы оценили точность, чувствительность КТ, МСКТ в диагностике объемных образований почек (Таблица №2)

Таблица №2. Информативность КТ, МСКТ в диагностике объемных образований почек

Методы исследования Точность % Чувствителыюсть%

КТ 82,3 80

МСКТ 92,3 95,4

По нашим данным мультиспиральная компьютерная томох рафия с болюсным контрастированием является наиболее точным (92,3%), чувствительным (95,4%) методом диагностики объемных образований почек во все фазы исследования

Также метод магнитно-резонансной томографии явился информативным методом, как в диагностике солидных (5 пациентов), так и жидкостных образований почки (8 пациентов) Отсутствие полных данных об органах мочевыводящей системы по результатам МРТ несколько ограничивает его применение при планировании тактики оперативного пособия, но оставляет его незаменимым у больных с непереносимостью контрастных препаратов

В результате комплексного урологического обследования из 175 больных у 171 (97,7%) выявлены объемные образования почек, в 3 случаях (1,7%) диагностированы новообразования надпочечника и в 1 — образование забрюшинного пространства (0,5%)

В группе с солидными новообразованиями из 84 пациентов у 75 (42,8%) установлен диагноз рака почки Рак T1N0M0 выявлен у 43 пациентов (24,5%), опухоли стадии T2N0M0 составили 18 случаев (10,3%), в 14 случаях установлены стадии рака почки T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N0M0 (8,0%) Приведем сравнительный анализ результатов обследования и результатов патоморфологического анализа в определении стадии рака почки

Таблица 3. Распределение больных по стадиям рака почки до и после оперативного лечения

TNM Количество больных pTNM

T1N0M0 42 47 pTINOMO

T1N1M0 0 1 pTINIMO

T1N0M1 1 1 pTINOMI

T2NOMO 21 18 pT2N0M0

T2N1M0 0 2 PT2N1M0

T3aN0M0 10 4 pT3aN0M0

ТЗаШМО 6 6 pT3aNlM0

T3bN0M0 0 1 рТЗЬШМО

Итого 80 . 80

Доброкачественные новообразования почки диагностированы в 5 случаях (2,8%) В 4 случаях диагностированы папиллярные опухоли верхних мочевых путей (2,3%)

В группе жидкостных новообразований почек солитарные кисты почек диагностированы в случаях (22,8%), дивертикул чашечки в 2 случаях (1 1%), гидрокаликс в 3 случаях(1,7%), кисты надпочечника в 3 случаях (1,7%) Гидронефроз одной из половин удвоенной почки установлен в 6 случаях (3,4%) Гидронефротическая трансформация лоханки определялась в 31 случае (17,1%), при этом в 10 случаях по поводу камня мочеточника (5,7%), а в 20 случаях но поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (11,4%) В 6 случаях диагностирована кистозная форма рака почки T1N0M0 (3,4%), в 1 случае выявлено забрюшинное образование больших размеров, по данным МСКТ исходившее из хвоста поджелудочной железы Таким образом, комплексное обследование 175 пациентов с подозрением на объемное образование почки позволило правильно установить природу и органную принадлежность образования, сталировать злокачественный процесс, оценить архитектонику сосудистого русла и состояние мочевыделительных путей, т е получить всю необходимую информацию для выбора тактики ведения больных

В процессе обследования на первом этапе работы 111 больным выполнялось комплексное обследование, состоящее из наборов диагностических методик, рекомендованных Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения (Приказ департамента здравоохранения Москвы №366, от 27 06 1995) У 59 больных (33,7%) применялись 3 метода обследования для установки диагноза, а у 9 больных более 3-х методов (5,7%) Позже комплекс обследования состоял из 2 диагностических методов ультразвуковое исследование и чультиспиральная компьютерная томография (62 пациента) или магнитно-резонансная томография (2 пациента)

Мы рассчитали средние эффективные дозы облучения пациента,

получаемые при различных рентгеновских исследованиях, на основании методических указаний Минздрава России «Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских решгенологических исследованиях» Москва, 2004, МУК-2 6 1 1797-03 Средняя эффективная доза облучения при выполнении экскреторной уро1рафии - 2,4±0,6 милиЗиверт (мЗв), почечной ангиографии 15,2+2,5 мЗв, компьютерной томографии 12,4+2,6 мЗв, мультиспиральной компьютерной томографии 20,4±4,3 мЗв Сравнительная оценка суммарной дозы облучения за каждый выполненный комплекс диагностических мероприятий показал, что в группе комплексного обследования (п=111) лучевая нагрузка составила 2,4—50,2 мЗв (в среднем 22,7±3,6м3в), в группе, где применялась мультиспиральная компьютерная томография лучевая нагрузка составила, в среднем 20,4 ±4,3 мЗв

Таблица 4. Алгоритмы диагностических приемов в комплексном обследовании больных с объемными образованиями почек с расчетом средней лучевой нагрузки и длительности предоперационного обследования

N =111 пациентов 2

в « « Я в 2 о £ с* 2 исслсдо вання N=36 3 исследования N=66 4 и ботее исследований N=9 иссле дован ия N=64

£ ® > ч « о о S п=32 ■ч-II с m и с СП Д ON ¥ с »П II С ем II с <4 II С П=4 7Г п с^ II с СЧ II С а п а т с о) ЧО II а п=2

УЗИ + + + + + + + + + + + + + + + +

ЭУГ 2 4м3в + + + + + + + +

АГ 15,2 мЗв + + +

кт 12,4 мЗв + + + + + + + + +

мскт 20 4мЗв + + + + + + + +

МРТ + + + + + +

Средняя лучевая 24 12,4 35 6 14 8 24,8 31,8 2,4 12,4 20,4 30 14,8 332 50 2 32 8 20,4

нагрузка (мЗв) 7,4 22,4±4,2 32,2±5,б

Срсчний пре Von койко/д (дней) 5,6 8,6 9,5 (11,5) 2,6

Таблица 4 представляет различные варианты комплексного обследования, проводившегося у пациентов с объемными образованиями почек Также представлены средние дозы лучевой нагрузки и средний предоперационный койко-день при различных комбинациях диагностических приемов

Средний предоперационный период составил от 5,6 до 11,5 дней (в среднем 7,6 дня) в группе с комплексным обследованием против 2,6 дней в группе больных с последовательным выполнением УЗИ и МСКТ

Таким образом, достоверность полученной информации после проведенного обследования сравнима в обеих группах больных, но время, затраченное на обследование и лучевая нагрузка, выше в группе больных, 1 де примехшлись 3 и более метода обследования Эти результаты позволили нам предложить алгоритм обследования пациента с впервые выявленным объемным образованием почки (Рисунок 1)

Суть этою алгоритма заключается в последовательном проведении ультразвукового сканирования и мультиспиральной компьютерной томографии с болюспым введением контрастного препарата больным с подозрением на объемное образование почек

Мы полагаем что, предложенный нами алгоритм обследования больных объемными образованиями почек рационален и удовлетворяет всем требованиям современной медицины минимально инвазивен, максимально информативен и дает возможность планирования метода хирургического лечения

Алгоритм диагностики опухоли почки

Примечание ДА-исследование информативно, НЕТ-объемное образование не выявлено

Оперативное лечение больных с объемными образованиями почек.

■Оперативное лечение было выполнено 163 пациентам (93.1%). Доля «открытых» операций составила от всех оперированных больных 25.8 % (41 пациент). Лапароскопические операции выполнены 51 (31.3%) пациентам, из них 22 пациента (13,5%) подверглись традиционным лапароскопическим операциям, а 29 пациентов (17,8%) лапароскопической ассистированной операции. Рстроперитонсоскопическкс операции проведены у 49 больных (30,1%). Чрескожные пункционные методы лечения проведены 22 пациентам (13,5%). 12 пациентов (6,8%) воздержались от операции, (Диаграмма 2)

Чрескожные

Диаграмма № 2. Частота выполнения различных методов оперативного

лечения.

Основную труппу открытых операций составили нсфрэктомии (радикальная—32 пациента и простая нефрэктомия—1 пациент), 2-м больным производилась резекция почки по поводу опухоли. Размеры оперированных опухолей почек были от 2,0 до 13 см, (в среднем 5,6 ±2,8 см).

Еще 2-м больным резецирована половина удвоенной почки (мужчина 70 и женщина 40 лет), 1 больной произведена адрсналэктомия (35 лет) и 2 больных перенесли лЮМботомию по поводу кист почек (женщина 51 и 40 лет)- Один больной (4] год) перенес открытую нефроуретерэктомию с резекцией мочевого пузыря. Средняя продолжительность «открытых» операций составила 190±17 минуты, средняя кровопотеря при операциях

составила 264±56мт Из интраоперационных осложнений отмечено кровотечение из-за прорезывания лигатуры, наложенной на почечную артерию (2,4%) Ранних послеоперационных осложнений не отмечено, средний послеоперационный койко-день составил 17,6±8,8 дня

Операции лапароскопическим доступом выполнены у 22 больных (13,5%) Из них 17 радикальных нефрэктомий, 4 простых нефрэктомии и 1 иссечение кисты почки Размеры опухоли почки были от 2 до 8,9 см (средний размер 5,0+0,5 см) Длительность операции составила от 70 до 240 минут, в среднем составила 137±16 минут Кровопотеря - от 50 до 700 мл, в среднем -равнялась 215±71 мл 2 больным выполнены симультантные операции Из иптраоперационых осложнений оперативного лечения отмечена 1 конверсия из-за повреждения почечной вены у пациентки с выраженной сопутствующей сердечной патологией Осложнений раннего послеоперационного периода не отмечено Длительность нахождения в стационаре в послеоперационном периоде была от 4 до 14 суток, в среднем 7,5±2,7 дня Простая лапароскопическая нефрэкгомия была выполнена у 4 пациентов Еще 1 пациентке (46 лет) была произведена симультантная операция лапароскопическая трансабдоминальная резекция многокамерной кисты левой почки после лапароскопической холецистэктомии

Всего было произведено 22 лапароскопических трансабдоминальных операций, средняя дительность операций составила 117+24 мин, со средней кровопотерей 138+38 мл, произведена 1 (4,5%) конверсия из-за выраженного кровотечения, средний койко-день составил 7,4±1,3 дня

Лапароскопическая ассистированная операция — это вариант стандартной лапароскопической операции Создается пневмоперитонеум, используются стандартные лапароскопические инструменты, отличие состоит во введении в брюшную полость через отдельный разрез "руки помощи", т е недоминирующей руки хирурга, которая помогает производить диссекцию ткани, контроль за сосудами, гемостаз, клипирование сосудов и иитактнос удаление препарата

Лапароскопичеким трансабдоминальным ассистированным доступом было выполнено 29 операций (17,8%) 25 радикальные нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией у 4 пациентов, 1 простая нефрэктомия, 1 резекция почки, 2 нефроуретерэктомии по поводу папиллярного рака верхних мочевых путей с резекцией мочевого пузыря Размеры опухолей почек варьировали от 2 см до 12 см, в среднем 5,3±0,5 см Длительность операции составила о г 80 до 300 минут, в среднем 133±54 минуту Кровопотеря составила от 50 до 700 мл, в среднем 228±48 мл При лапароскопической ассистированной операции отмечалось в 1 случае выраженное кровотечение, возникшее при мобилизации почечной ножки Оно было остановлено сначала пальцевым пережатием почечной ножки ассистирующей рукой, а затем наложением сосудистых скрепок степплером Епс!оип1Уег$а1 В раннем послеоперационном периоде отмечался длительный парез кишечника у 1 больного, связанный с термическим воздействием монополярного электрода на толстую кишку Длительность нахождения в стационаре в послеоперационном периоде было от 5 до 21 суток и в среднем составила 8,9±2,8 дня

1 пациенту была выполнена лапароскопическая ассистированная резекция верхнего полюса левой почки по поводу кистозной формы светлоклеточно! о рака почки T1M0.N0

Простая лапароскопическая ассистированная нефрэктомия была выполнена у 1 пациентки с рецидивной сложной кистой почки II стадия по Босниаку Двум пациентам по поводу папиллярного рака лоханки и мочеточника была выполнена лапароскопически ассистированная правосторонняя нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря

Всего было произведено 29 лапароскопических ассистированных трансабдоминальных операций, средняя длительность их составила 177+32 мин, со средней кровопотереи 313±132 мл Отмечено 1 интраоперационное осложнение (3,4%) и 1 осложнение раннего послеоперационного периода (3,4%) Средний койко-дснь составил 8,1+2,7 дня

В техническом отношении лапароскопический и лапароскопический ассистированный доступы в оперативном лечении новообразований почек эквивалентны «открытому» доступу Принципы открытой радикальной нефрэктомии — удаление почки в блоке с паранефральной клетчаткой, надпочечником регионарными лимфатическими узлами, фасцией Герота -сохраняются при любом из них

Лапароскопический ассистированный доступ имеет преимущества перед лапароскопическим в рациональном использование разреза, необходимым для удаления органа, возможностью идентификации структур с помощью пальпации в процессе операции, что помогает ориентироваться, упрощает некоторые этапы операции и помогает избежать интраоперационных осложнений и конверсий операции При наличии руки в операционном поле, диссекция и тракция тканей становятся более безопасными и легкими Эти преимущества делают метод легким в освоении Рука в брюшной полости помогает локализовать лапароскопический инструмент и минимизирует промахи и неправильные движения При нефроуретерэктомии рука ассистент помогает бережно мобилизовать мочеточник в нижней трети

Для определения показаний к различным видам доступа при выполнении радикальной нефрэктомии мы провели сравнительный анализ интраоперационных критериев эффективности радикальной нефрэктомии выполненной открытым, лапароскопическим и лапароскопическим ассистированными доступами в зависимости от стадии опухолевого процесса Критериями эффективности проведенной операции считали длительность операции, величину кровопотери, иптраоперационные осложнения

Исходные показатели пациентов в группе рака почки стадии Т1, представлена в таблице № 5 Кроме 31 больного в стадии ТШОМО, в нее включили 1 больного в стадии ТШ1М0 и стадии ТШ0М1, оперированных открытым доступом

результаты оперативно! о лечения (всего 43 пациента)

Показатели Открытый доступ п=16 Лапароскопичсски и доступ п=12 Лапароскопичсски й ассистироваиный доступ п=15

Средний возраст пациентов (г) 58,5± 10 61,2± 11 57,5+10

Средние размеры опухолевого узла (см) 4,8± 1,4 3,9± 1,1 4,2± 1,1

Средняя продолжительность операции (мин) 135±44 149±46 130+48

Средняя кровонотеря (мл) 223±46 187+71 194+53

Интраоперационны е осложнения 1 кровотечени е (0,6%) 1 кровотечение (0,8%) 1 кровотечение (0,6%)

В исходных данных сравниваемых групп нет статистически достоверных отличий ни в возрасте пациентов (р=0,5), ни в размерах опухолевого узла (р=0,1) Статистический анализ результатов оперативного лечения также не выявил достоверного различия в длительности операции (р=0,5), величине кровопотери (р=0,1) и частоте возникновения интраоперационных осложнений а2=0,049, р=0,9)

Сравнительный анализ критериев эффективности оперативного лечения при различных видах доступа проведен также и в стадии Т2, когда размеры опухоли превышали 7см (Таблица № 6) 20 больных были оперированы в стадии Т21Ч0М0 и 2 пациентов оперированы лапароскопическим ассистированным доступом в стадии Т2ШМ0, им была выполнена расширенная лимфодисекция

результаты оперативного лечения (всего 20 пациентов)

Показатели групп Открытый доступ п=9 Лапароскопический доступ п=5 Лапароскопический ассистированный доступ п=6

Средний возраст пациентов (г) 59±7 58,6± 10 63± 13

Средние размеры опухолевого узла (см) 9,1± 2,4 7,4± 0,3 8,4±2,7

Средняя продолжительность операции (мин) 170+21 227±15 166+67

Средняя кровопотеря (мл) 264+59 225±63 250±48

Интраоперационные осложнения — — —

По данным статистического анализа, что исходные данные пациентов не имели достоверного различия по возрасту (р=0,6), размерам опухолевого узла (р=0,4) Тем не менее, время операции достоверно меньше при лапароскопическом ассистированиом и открытом доступе (р-0,049) При лапароскопическом доступе больше времени было затрачено па выделение большой массы опухоли, так как время от начала операции до клипирования почечной ножки в среднем составила 55+5 минут при открытом доступе, 35+5 при лапароскопическом и 40+5 при лапароскопическом ассистированиом и достоверно отличалось в пользу лапароскопического доступа (р=0,000) Показатели кровонотери достоверно не различаются (р=0,4) Интраоперациопных осложнений также не отмечено

Сравнительный анализ результатов радикальной нефрэктомии в стадии ТЗ проводили между пациентами, оперированными лапароскопическими асснстированным и открытым доступом (Таблица № 7) В группе больных оперированных открытым доступом 2 пациента находились в стадии ТЗаИОМО и 5 пациентов в стадии ТЗаМШО В группе больных

оперированных лапароскопическим ассистированным доступом у 2 пациентов был рак почки стадии ТЗаЫОМО, у 1-ТЗаШМ0, у 1—ТЗЬШМО Таблица 7. Исходные данные пациентов раком почки в стадии ТЗ и

результаты оперативно!о лечения (всег о 11 пациентов)

Показатели групп Открытый доступ п=7 Лапароскопический ассистированный доступ п=4

Средний возраст пациентов (г) 62± 13 59+8

Средние размеры опухолевого узла (см) 7,4±2,3 7,9 ± 2,8

Средняя продолжительность операции (мин) 205±43 180+62

Средняя кровопотеря (мл) 298±58 270+76

Ишраоперационные осложнения — —

По данным проведенного статистического анализа исходные группы пациентов достоверно не отличались по возрасту (р=0,6) и размерам опухолевого узла (р=0,7) Также, статистически оценив результаты, мы не нашли достоверного различия в длительности операции (р=0,4) и величине интраоперационной кровопотери (р=0,5) в исследуемых группах Интраоперационых осложнений не отмечено

Для уточнения результатов радикальной нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией выполненной из различных видов доступа мы также провели сравнительный анализ результатов операции (Таблица №8) Открытым доступом выполнялась лимфодиссекция 1 пациенту в стадии ТШ1М0 и 5 пациентам в стадии T3a.NI МО Лапароскопическим ассистированным доступом лимфодиссекция выполнялась двум пациентам в стадии рака почки Т21Ч1М0, 1 пациенту в стадии ТЗаН1М0 и 1 пациенту в стадии ТЗЬМ1М0 Лапароскопическим доступом радикальная нефрэктомия с расширенной лимфодиссекцией не выпонялась

Таблица 8. Исходные данные пациентов раком ночки в стадии N1 и результаты оперативного лечения (всего 10 пациентов)!

Показатели групп Открытый доступ п-б Лапароскопический ассисти рованны й доступ п=4

Средний возраст пациентов (г) 62±13 58±12

Средние размеры опухолевого узла (см)_ 8,6±4 8,9±3

Средняя продолжительность операции (мин) 219±35 207+55

Средняя крово потеря (мл) 315±84 298±78

Интраоперационныс осложнения

Статистически исходные данные пациентов не различались в обеих группах по возраст)' (р-0,б), размерам опухолевого узла (р=0,2). Сравнительный анализ результатов радикальной нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией не показал достоверных различий в длительности операции (р=0,б), величине кр о во потери (р—0,7). Иптраоперационных осложнений отмечено не было.

Средние показатели приведенных критериев эффективности радикальной нефрэктомии мы изобразили графически в диаграмме Кг 3.

Ш Лапароскопический

ассистиров анный доступ ИЗ Л аларос конически Й

доступ И Открытый доступ

О 50 100 150 200 250 Диаграмма N° 3, Средняя продолжительность радикальной нефрэктомии, выполненной из разных доступов, в зависимости от стадии опухолевого

процесса.

гг

Статистически отмечается достоверное различие в длительности операции между размерами опухолевого узла Т1 и Т2.ТЗ, и наличием регионарных метастазов (14) не зависимо от вида доступа (р=0,000), В диаграмме № 4 отображены показатели величины интраоперациокной кровопотери при разных стадиях опухолевого процесса и оперативного доступа. Статистический анализ показал достоверное различие в величине кро во потери при стадиях рака Т1 и Т2.ТЗ (р=О,ОО0), и N0 - N1 (р=0.000) Таким образом, значительного достоверного различия в ишраоперациониых показателях радикальной пефрэктомии и:; разных доступов нами не отменено (р>0,05). Оперативное время, степень кровопотери, частота интраоперационных осложнений статистически не различима во всех 3-х сравниваемых группах, исключение составила достоверно значимое увеличение продолжительности операции в стадии Т2, из лапароскопического доступа (р<0,05).

а Лапароскопический

ассистнрованнмй доступ 0 Лапароскопический

доступ 0 От крытый доступ

100

200

300

400

Диаграмма № 4. Средняя величина кровопотери при радикальной нефрэктомии, выполненной из разных доступов, в зависимости от стадии опухолевого процесса.

Проведенный анализ демонстрирует прямую зависимость длительности операции и степени кровопотери от стадии опухолевого процесса и делает целесообразным отказ от выполнения лапароскопической радикальной нефрэкючии при размерах узла более 7см в диаметре Таким образом, в стадии Т1 операциями выбора может быть лапароскопическая, лапароскопическая ассистироваиная радикальная нефрэктомия В стадии Т2-ТЗ наиболее целесообразно выполнение лапароскопической ассистированной нефрэктомии

Учитывая отсутствие достоверных различий в интраоперационных показателях радикальной нефрэктомии, выполненной из разных доступов мы провели сравнительный анализ результагов раннего послеоперационного периода у 3-х групп пациентов в зависимости вида доступа Ранним послеоперационным периодом считали срок от 1 до 90 суток после операции Оценивали показатели объективного и субъективного статуса пациента (Таблица №9)

Таблица 9. Сравнительная оценка показателей раннего послеоперационного периода после радикальной нефрэктомии, выполненной открытым, лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным доступом

ВИД ДОСТУПА

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДОСТУПА Открыты й (п=Ъ2) Лапароскоп ическии (п=17) Лапароскопи -ческий ассистировав ный (п=25)

Длительность нахождения 1 1 1

в реанимации (сут)

Осложения раннего

послеоперационного - - 1(4%)

периода

Активизация пациента (сут после операции) 2-3 1 1

Потребность в

наркотических аналгетиках (сут) 3-4 1 1

Длительность стояния дренажа в брюшной полости (сут) 2-3 1-2 1-2

Начало перорального приема жидкости (час после операции) 20-24 6-12 6-12

Начало перорального приема пищи (час после операции) 48 12 12

Косметический эффект -суммарная длина разрезов (см) 15±5 6±1 (размер почки) 7±1 (размер перчатки)

Послеоперационный койко-день (сут) 17,6±8,8 7,5±2,7 8,9±2,8

Субъективными показателями статуса мы считали сроки активизации больного после операции, время начала приема пищи, потребность в анальгетиках Лучшие показатели регистрировались в группе больных оперированных лапарсокопическим и лапароскопическим ассистированным доступом

• все 42 больных, перенесшие эндохирургическую операцию, на вторые сутки самостоятельно вставали, тогда, как после открытых операций пациентам разрешали вставать на вторые - третьи сутки после операции

• парез кишечника разрешался после лапароскопических операций на первые сутки после операции, в то время как при открытых операциях длительность пареза составляла 2-3 суток

• меньше была потребность в наркотических анальгетиках

К объективным показателям раннего послеоперационного периода относили частоту послеоперационных осложнений Зарегистрировано 1 осложнение после лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии Работа монополярным крючкообразным электродом в области брыжейки толстой кишки привела к ее отеку и длительному парезу, который был разрешен путем лапаротомии, гемиколэктомии на 10-е сутки после

операции. При статистическом анализе частоты послеоперационных осложнений во всех трех исследуемых фуппах достоверного различия встречаемости осложнений выявлено не было (Х2=1,9; р-0,3>-

6-8см разрез при лапароскопических операциях выгодно отличается от 15см раневого дефекта при открытых операциях значительно отличается от Различие в размерах раны при лапароскопическом и лапароскопическом ассистирование« доступе статистически недостоверна (р=0,5).

Средняя длительность послеоперационного нахождения больных в стационаре после открытой операции составила 17,6±8,8 дня, после лапароскопической операции 1,5+2,1 дня, после лапароскопической ассистировашюй радикальной нефрэктомии 8,9±2,8 дня. Различие в послеоперационном койко-дне между открытой и лапароскопической, открытой и лапароскопической ассистированной операциями статистически достоверна (в обоих случаях р=0,000). Различие между лапароскопической и лапароскопического ассистировашюй операции статистически не значимо (р-0,1).

Длительность тс/копе рационного койно-двя (сут)

□ Открытая радикальная нефрэктомия

3 Лапаросокличес кая радикальная нефрэк-точия

Щ Лапароскоп ически ассистированная нсфрэктомин

Диаграмма 5, Средняя длительность послеоперационного кой ко-дня

Средний период нетрудоспособности после радикальной нефрэктомии у 26 пациентов открытым доступом составил 28,8±3,4 дней и у 18 пациентов лапароскопическими доступами 16,4+4,2 дней (р=0,000)

Период полной реабилитации у неработающих оценивался субъективно, критерием служили жалобы пациентов, их способность к ведению той жизни, которую они вели до операции 6 опрошенных пациентов после люмботомии ограничивали физическую нагрузку до 5 месяцев с момента операции, а после эндовидеохирургических операций 3 пациента через 3 недели вели привычный образ жизни

Таким образом, результаты проведенного анализа субъективных и объективных показателей раннего послеоперационного периода демонстрируют более короткий и легкий период реабилитации после лапароскопического и лапароскопического ассистированного доступа при радикальной нефрэктомии, чем после открытого доступа Результаты операции из лапароскопического и лапароскопического ассистированного доступа достоверно не отличаются

Отдаленные результаты радикальной нефрэктомии были прослежены у 36 пациентов оперированных различными доступами с 2002 по 2005 годы включительно Из них после радикальной нефрэктомии открытым доступом у 14 пациентов, лапароскопическим ассистированным способом у 15 пациентов и лапароскопическим способом у 7 пациентов

Умерли в группе оперированных открытым доступом 4 пациента трое пациентов были с исходной стадией ТЗШМО и один Т2ШМ0 После лапароскопической радикальной нефрэктомии живы все 7 пациентов судьбу, которых удалось узнать В группе лапароскопических ассистированных операций умерли два пациента с исходной стадией рака почки ТЗШМО и Т21Ч1М0 Мы провели статистический анализ выживаемости в группе после открытой и лапароскопической ассистированной нефрэктомии, при которой достоверного различия выживаемости не выявили (X2 с поправкой Йейтса= 0,528, р=0,5) Нет также достоверной разницы в выживаемости между

группами больных оперированных лапароскопическим, лапароскопическим ассистированным и открытым доступом (X2 = 2,9, р=0,2)

По данным статистического анализа достоверным фактором, влияющим на уровень выживаемости явилась стадия опухолевого процесса (ТЗШМО) (X2 = 25,2, р=0,000)

В отдаленном послеоперационном периоде осложнений со стороны послеоперационных ран не отмечено ни у одного из опрошенных больных При обследовании пациентов после лапароскопических операций мы выявили незначительные нарушения кожной чувствительности ниже рубца ручного пор га у 1 (15%) пациента В случае открытой радикальной нефрэктомии мы сумели осмотреть 10 пациентов Деформация передней брюшной стенки, послеоперационные грыжи, необходимость ношения послеоперационного корсета или бандажа отмечены нами у 5 пациентов При статистической обработке этих данных мы получили результат, что открытые операции являются достоверным фактором развития деформаций передней брюшной стенки (по критерию Фишера р=0,007)

Ретроперитонеоскопические операции были выполнены у 49 пациентов (30,1%) В 1 случае была выполнена ретроперитонеоскопическая радикальная нсфрэктомия по поводу светлоклеточного среднего сегмента почки, ТШОМО, диаметр опухоли 6,5см пациентке 39лет Были выполнены 3 ретроперитонеоскопические нефрэктомии, возраст пациентов был 24—72, в среднем 42,6 лет В 1 случае 23-хлетней пациентке была выполнена ретроперитонеоскопическая резекция гидронефротически

трансформированной верхней половины удвоенной левой почки

Ретроперитонеоскопическое иссечение кист почек было выполнено 19 пациентам в возрасте от 25 до 75 лет (средний возраст 54,8 лет) В 13 случаях выполняли декортикацию кист, в 4 фенестрациго, в 2 случаях иссечение парапельвикальной кисты Одному пациенту (44 года) была выполнена ретроперитонеоскопическая адреналэктомия слева

При гидронефрозе, обусловленном длителыюстоящим камнем мочеаочника было выполнено 11 ретроперт онеоскопических уретеролитотомий 10 пациентам возрасте от 36 до 70 лет (в среднем 53,9 года) Одному больному уретеролитотомии были выполнены с двух сторон одномоментно Все камни были успешно удалены за одну процедуру Время операции составило 65—120 минут (в среднем 83±28 минут) Длительность послеоперационных койко-дней— 2-10 ( в среднем 8,25+1,6) дней В одном случае в послеоперационном периоде отмечалось обострение пиелонефрита, который удалось купировать консервативно

Ретроперитонеоскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента была выполнена 13 пациентам и 1-й пластика мочеточника, в возрасте от 20 до 49 лет (в среднем 31,5 лет) В 12 случаях производилась резекция зоны стриктуры с пиелоуретероанастомозом Из них антевазальный анастомоз был выполнен в 4 случаях Пластика по Фолею была произведена в 1 случае и в 1 случае была выполнена резекция мочеточника в тазовом отделе с наложением уретероуретероанастомоза Длительность операции составила 150-180 минут (в среднем 175+15 минут) Кровопотеря была незначительной 50-100 мл (75+17 мл) Осложнений раннего послеоперационного периода не отмечено Послеоперационный койко-день составил 5-18 дней (в среднем 9,1+1,8 дней) Через месяц после пластики J1MC по Фолею у 1 больного (7,1%) отмечалось стойкое нарушение уродинамики со стороны операции Ему была выполнена открытая пластика с резекциеи лоханочно-мочеточникового сегмента и наложением уретеро-пиелоанастомоза

Всего было оперировано ретроперитонеоскопическим доступом 49 пациентов Длительность операции в среднем составила 151+20 минут, кровопотеря 87+17 мл Отмечалось 1 осложнение раннего послеоперационного периода (2,1%) и у 1(2,1%) больного отмечался неудовлетворительный результат пиелопластики

При внедрении ретроперигонеоекопического доступа отмечается высокая сложность его освоения, связанная с малым рабочим пространством, близостью троакаров Преимущества этого доступа заключаются в прямом доступе к забрюшинно расположенным органам мочевыводящей системы и отсутствии необходимости мобилизации ор1 анов брюшной полости (толстой кишки), что уменьшает риск их повреждения

Пункционные малоинвазивные методы лечения объемных образований почек мы применяли у больных с небольшими (до 7см) или инфицированными кистами почек, ч ашечковыми дивертикулами и гидрокаликсами или в случае, когда любое оперативное лечение было противопоказано из-за тяжести сопутствующей патологии Мы выполнили пункционную игнеоиунктуру и склеротерапию кис г почек у 15 пациентов У 4 пациентов кисты были инфицированные, у 11 простые В 1 случае (6,6%) мы проводили пункцию кисты, в 4 случаях одномоментную склеротерапию (26,6%) В 10 случаях (66,6%) операцию продолжали установкой дренажа типа "Р^1а11" 8,5Шр, с последующим проведением склеротерагши в условиях отделения Из осложнений у 1 больного возникло кровотечение и гемотампонада полости кисты Осложнение ликвидировано аспирацией лизированной тампонады в течении 20 суток

В 2 случаях (46 и 27 лет) в лечении инфицированных гидрокаликсов мы применяли также пункционные методы оперативного лечения (размер гидрокаликса был 9 и 7см) Одному больному (была выполнена чрескожная пункционная операция по поводу дивертикула средней группы чашечек правой почки

Таким образом, чрескожиыми инструментальными методами было прооперировано 18 пациентов Несомненно, метод легко переносится больными, демонстрирует короткое операционное время (108±43минуг), не связан с кровопотереи, не требует набтюдения за больными в ОРИТ, но

послеоперационное ведение больных требует ухода за дренажами, что в свою очередь обуславливает увеличение среднего пребывания больного на койке

4 пациентам в возрасте 66—80 лет (в среднем 72,5) с солидными образованиями почек было выполнено пункционное малоинвазивное лечение опухолей

У 1 пациентки был обнаружен рецидив папиллярного рака в верхней чашечки единственной почки Ей была выполнена уретерокаликоскопия с лазерной вапоризацией опухоли

В 3 случаях тяжесть сопутствующей патологии (4 и более интеркуррентных заболеваний) не позволила провести радикальное лечение по поводу рака почки T1N0M0 (у 2 больных патоморфологически диагноз рака почки подтвержден, у 1 установлена аденома почки) Диаметр образований был не более Зсм (в среднем 2,6см) Нами был выбран метод интерстициальной лазерной коагуляции опухоли

Для этих целей был применен лазерный хирургический комплекс «ЛАЗУРИТ», состоящий из скальпеля-коагулятора на основе лазера на иттрий - алюминиевом фанате с неодимом - YAG Nd

В результате проведенной манипуляции, при УЗИ через 1,3, 10 суток отмечено постепенное, равномерное повышение эхогенности в зоне воздействия Длительность нахождения больных в стационаре 2, 3 и 3 дня ( в среднем 2,6±0,5 дня)

При контрольной УЗ-допплерографии через 1 месяц кровоток в зоне опухоли не определялся При KT через 3 месяца накопления контрастного препарата в зоне воздействия не определяется До настоящего времени все больные живы и находятся под наблюдением

Не смотря на небольшое количество опыта проведения подобных манипуляций, использование лазерной вапоризации и интерстициальной лазерной коагуляции является безопасным и легкопереносимым методом при проведении его неоперабельным больным с раком почки малых размеров Отдаленные результаты этого метода нуждаются в уточнении

Анализируя результаты лечения жидкостных новообразований почек, мы провели сравнительный анализ результатов лечения кист почек, подвергшихся ретропериюнеоскопическому иссечению и пункционному лечению

Таблица 10. Исходные данные больных кистам почек

Показатели групп Ретроперитонеоскопический доступ п=19 Пункционный метод лечения п=15

Средний возраст пациентов (г) 54±12 52±8

Средние размеры кисты почки (см) 8,9+2,6 7,2±2,5

Исходные данные пациентов в обеих группах были сопоставимы по возрасту (р=0,5), размерам кисты (р=0,06) У 1 больной ретроперитонеоскопическое иссечение парапельвикальной кисты произвели на единственной левой почке 6 пациентам выполнили ретроперитонеоскопическую операцию с иссечением сложной многокамерной кисты почки (1-П по Босниаку) Результаты оперативною лечение кист почек представлены в таблице № 11

Таблица 11. Сравнительная оценка результатов ретроперитонеоскопического

иссечения кист почек пункционного метода их лечения

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДОСТУПА ВИД ДОСТУПА

Ретроперитоие оскопическое иссечение кист п=19 Пупкциоппые методы лечения кист п=15

Средняя продолжительность операции (мин) 91±8 31±13

Необходимость анестезиологическою пособия Да Нет

Длитетьносгь нахождения в реанимации 2 -24 часа -

Длительность стояния дренажа в полости кисты (сут) 1,2 (1-2 суток) 10,7 (0-18 суток)

Ин граоперационная кровопотеря (мл) 78±19 -

Интраоперационные осложнения - -

Осложения раннего послеоперационного периода - 1(6,6%)

Активизация пациента (сут после операции) 1 -е сутки 1 -е сутки

Потребность в наркотических аналгетиках (сут) 1 -е сутки нет

Косметический эффект -суммарная длина разрезов (см) 3 разреза по 1см=3см 1разрез 0,5см

Послеоперационный койко-день (сут) 8,0+0,9 10,5±1,7

Осложнения отдаленного периода (рецидивы) 1(5,2%) 3 (20%)

Статистически достоверно, длительность операции

ретроперитонеоскопического иссечения кисты значительно больше, чем время, которое затрачивается на ее пункцию и дренирование (р=0,000)

Пункционные операции произведены под местной анестезией, тогда как ретроперитонеоскоиические операции под интубационным наркозом Показатели течения раннего послеоперационного периода демонстрируют более легкую переносимось пункционного метода лечения кист почек Но пунционный метод не избавляет пациента одномоментно от кисты Больной вынужден в течение разного времени (]-20 суток) продолжать стационарное лечение с дренажем в полости кисты, нуждается в наблюдении и повторных сеансах склеротерапии Это обусловило различные показатели средней длительности послеоперационного койко-дня— 8,0±0,9 в группе ретроперитонеоскопических операций и 10,5+2,7 дня в группе пупкционных методов, различие этих показателей статистически достоверно (р=0,000)

Эндоскопический контроль в процессе ретроперитонеоскопической операции, возможность выполнить кистоскопито, иссечение стенок кисты с последующим их гистологическим исследованием делает эту операцию предпочтительной в случае сложных кист почек После пункционного

39

дренирования кисты в послеоперационном периоде отмечено 1 (6,6%) геморрагическое осложнение В отдаленном периоде, в группе больных, которым был выполнен пункционный метод лечения кист почек рецидив отмечался в 3 случаях (20%), при ретроперитонеосхопическом иссечении в 1 случаях (13,3%)

Таким образом, ретроперитонеоскопическое иссечение кист, является более инвазивным методом лечения, чем пункционный метод С другой стороны он радикально позволяет избавиться от кисты почки и дает возможность патоморфолог ического исследования стенки кисты Эти показатели важны в отношении сложных, диагностически спорных и гигантских кист почек

Также мы провели сравнительный анализ результатов простых нефрэктомий выполненных при терминальном I идронефрозе (6 случаев), 3 из них были выполнены ретроперитонеоскопическим доступом и 3 лапароскопическим трансабдоминальным 3 ретроперитонеоскопические нефрэктомии выполнены по поводу вторично сморщенной почки (2 случая) и терминального гидронефроза (1 случай), возраст пациентов быт 24—72, в среднем 42,6 лет Выраженный спаечный процесс в забрюшинном пространстве обусловил некоторые технические трудности, поэтому время операции составило от 120 до 180 минут (в среднем 156±32 минут) Во всех случаях почки бьгли удалены через межмышечный разрезы в поясничегой области от 2 до 7см Кровопотеря составила от 50 мл до 300 мл (в среднем 183±72 мл) В раннем послеоперационном периоде осложнений не отмечено, продолжительность пребывания больных на койке после операции составила 5—18, в среднем 10±4 суток

Простая лапароскопическая нефрэктомия была выполнена у 3 пациентов 2 мужчин с терминальной стадией гидронефроза (22 и 21 год), 1 больная с вторично сморщенной почкой (бОяет) (средний возраст 43,2 года) У 2 пациентов в оперируемой почке находилась нефростома, в течение 40 и 60 суток Длительность операции лапароскопической нефрэктомии составила от

80 до 180 минут, в среднем 132 минуты Кровопотеря составила 100мл во всех 4 случаях (в среднем 12б±29 мин) Осложнений оперативного лечения не отмечено Средняя продолжительность пребывания больного на койке в послеоперационном периоде составила 8,75±2,9 дней (от 5 до 16 дней)

Результаты, полученные при сравнении результатов доступа в выполнении простой пефрэктомии при терминальном гидронефрозе— длительность операции (р=0,3), величина кровопотери (р=0,2), продолжительность послеоперационного периода (р=0,8) статистически не отличаются В отношении лапароскопической пефрэктомии хочется отметить инфицированная почка удалялась трансабдоминальным доступом, но это не повлекло за собой развития инфекционно-воспалигельных осложнений ни со стороны брюшины не со стороны разреза для удаления препарата Осложнений ни в раннем, ни в отдаленном послеоперационном периоде не отмечено

Таким образом, по нашему небольшому опыту результаты простой пефрэктомии, выполненной ретроперитонеоскопическим и

лапароскопическим доступом сопоставимы даже при наличии инфицированного гидронефроза и нефросточы

Выводы:

1 Учитывая большую частоту диагностических ошибок (15,4%) при среднем уровне точности (80,5%) ультразвуковое сканирование может рассматриваться только как первый этап при исследовании пациентов, как с жидкостными, так и солидными новообразованиями почек

2 Точность обзорной и экскреторной урографии в диагностике объемных образований почек составляет 59,7%, компьютерной томографии -82,3%, мультиспиральной компьютерной томографии 92,7%

3 Оптимальным алгоритмом обследования больных с объемными образованиями почек считаем последовательное выполнение ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной томографии, так как информативность мультиспиральной

компьютерной томографии выше экскреторной урографии, ангиографии и компьютерной томографии (МСКТ >ЭУ+КТ+АГ)

4 Эффективная доза облучения пациента, в среднем, составляет 20,4+4,3 мЗв при использовании алгоритма обследования ультразвуковое исследование плюс мультиспиральная компьютерная томография (УЗИ +МСКТ), при выполнении комплекса обзорной, экскреторной, компьютерной томографии, ангиографии почек лучевая нагрузка может достигать 30 мЗв

5 Достоверного различия в интраоперационных показателях радикальной нефрэктомии из открытого, лапароскопического и лапароскопическо1 о ассистированного доступов нами не отмечено (р>0,05), за исключением достоверно значимого увеличения продолжительности операции в стадии Т2, из лапароскопического доступа (р<0,05), что делает нецелесообразным выполнение лапароскопической радикальной нефрэктомии при размерах опухоли более 7см

6 В стадии Т1 рака почки операциями выбора может быть лапароскопическая, лапароскопическая ассистированная радикальная нефрэктомия В стадии Т2-ТЗ наиболее целесообразно выполнение лапароскопической ассистировапной нефрэктомии

7а В раннем послеоперационном периоде достоверно отмечен более короткий и легкий период реабилитации больных после лапароскопической и лапароскопической ассистировапной радикальной нефрэктомии, чем после «открытой» Достоверного различия в течение раннего послеоперационного периода после лапароскопической и лапароскопической радикальной нефрэктомии нет

7Ь В отдаленном периоде у пациентов после открытой радикальной нефрэктомии достоверно чаще возникают послеоперационные грыжи и деформации передней брюшной стенки, чем после лапароскопической и лапароскопической ассистированной

Показатели выживаемости в группах после открытой, лапароскопической и лапароскопической ассистированной нефрэктомии достоверно не отличались (р>0,05)

8 Ретроперитонеосконический доступ считаем показанным при органоеохрашпощих операциях с потенциальным риском подтекания мочи в рану — уретеролитотомия, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, резекция кист почек

9 В сравнении с пункционным, ретроперитонеосконический метод позволяет радикально иссечь оболочки кисты, что практически исключает вероятность ее рецидива, особенно при крупных и парапельвикальных кистах

Практические рекомендации

1 При выявлении на ультразвуковом сканировании солидного или жидкостного объемного образования почек целесообразно выполнение мультиспиралыюй компьютерной томографии для установки точного диагноза Исключение могут составить случаи жидкостного образования, однородной эхоструктуры, диаметром не более 7см, локализованные в нижнем полюсе или среднем сегменте почки по задней поверхности

2 Учитывая низкую информативность обзорной и экскреторной урографии (59,7%) в диагностике объемных образований почек нецелесообразно применять этот метод при возможности выполнения мультиспиралыюй компьютерной томографии с болюсным контрастированием

3 Ввиду высокой информативности непрямой мультиспиральной компьютерной ангиография нецелесообразно выполнение инвазивной почечной ангиографии в диагностике рака почки

4 Мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией сосудистого русла и чашечно-лоханочной системы

крайне важна в планировании лапаро- и ретроперитонеоскопических операций, особенно на этапах внедрения этих мегодов

5 На этапе освоения лапароскопических методик при операциях на почках целесообразен лапароскопическии ассистированный доступ Он позволяет избежать осложнений на этапах расстановки троакаров, лигирования почечных сосудов, мобилизации почки и удаления ее

6 При планируемом удалении почки больших размеров рекомендуем лапароскопический ассистированный доступ, при котором упрощается мобилизация почки и почечных сосудов

7 Внедрение ретроперитонеоскопических операций на почках целесообразно начинать с иссечения больших кист, локализующихся по задней и латеральной поверхностям почки

8 Учитывая то, что при операциях на мочеточнике и лоханке потенциально возможно подтекание мочи в рану целесообразно выполнять их из ретроперитонеоскопического доступа

9 Для создания доступов и последующего интраоперационного контроля при ретроперитонеоскопических операциях (уретеролитотомии, пластике лоханочно-мочеточникового сегмента) мы рекомендуем использовать ультразвуковую и рентгеновскую навигацию

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Учугина А Ф, Забродина Н Б / Реабилитация больных после нефрэктомии // Тезисы докладов 2 конгресса с международным участием Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении, Москва, 1998г

2 Учугина А Ф , Иванов Г В , Шахов Е В , Клочихин О 3 , Шульга С С , Забродина II Б / Современные методы лечения мочекаменной болезни// Нижегородский медицинский журнал, 1997, № 4, с 59-62

3 Учугина А Ф Забродина Н Б / Сравнительный анализ заболеваемости почечноклеточным раком // Сб тезисы докладов II международного урологического симпозиума, II -Новгород, 2000г

4 Крупин В Н , Забродина Н Б / Профилактика обострения пиелонефрита при операциях по поводу рака почки // Сб тезисы докладов П международного урологического симпозиума, Н -Новгород, 2000г

Теодорович О В, Забродина Н Б / Осложнения дистанционной ударноволновой литотрипсии при мочекаменной болезни // Методические рекомендации, Москва, 2001г

Теодорович О В , Забродина Н Б , Джабер Д, Калашников Г М, Бочкарев А Б / Результаты чрескожнои нефролитотрипсии на комбинированном литотриптере «2 в 1» Swiss LithoClast® Master (статья) // Урология, №5, 2002г, стр 44-49

О В Теодорович, Н Б Забродина, 3 А Кадыров, С А Нарышкин, В А Стрельникова, В Г Чумичева, Н И Королева / Простая киста почки некоторые особенности диагностики и альтернативные методы лечения // Сборник Актуальные вопросы транспортной медицины, том 11, 2003 год, стр 64-69 По материалам П-го международного симпозиума «Новые технологии в урологии» (Москва, 29 - 30 августа 2002 г) Терновой С К , Теодорович О В , Забродина Н Б , Кесов Я Е , Фоминых ЕВ / Сравнение эффективности комплексного применения методов исследования в диагностики почечно-клеточного рака // Сборник Актуальные вопросы транспортной медицины, том 11, 2003 год, стр 4959 По материалам Н-го международного симпозиума «Новые технологии в урологии» (Москва, 29 - 30 августа 2002 г) Терновой С К , Теодорович О В , Забродина Н Б , Бочкарев А Б , Фоминых ЕВ / Возможности мультиспиральной компьютерной томографии при диагностике и выборе эндоскопического метода лечения заболеваний почек // Сборник Актуальные вопросы транспортной медицины, том 11, 2003 юд, стр 73-76 По материалам И-го международного симпозиума « Новые технологии в урологии» (Москва, 29-30 августа 2002 г)

Теодорович О В , Кадыров 3 А, Кондратьев А.В , Забродина Н Б / Видеолапароскопически ассистированная радикальная нефроэктомия // Сборник Актуальные вопросы транспортной медицины, том 11, 2003 год, стр 107-110 По материалам П-го международнрого симпозиума «Новые технологии в урологии» (Москва, 29 - 30 августа 2002 г) Теодорович О В , Кадыров 3 А , Забродина Н Б , Кондратьев А В / Лапароскопическая ассистированная радикальная нефрэктомия // Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск №3, 2003г, стр 38-39

Теодорович О В , Терновой С К , Шария М А , Забродина Н Б , Кесов ЯЕ, Бочкарев А Б / Современные возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике объемных образований почек // Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск №3, 2003г, стр 40-42

Теодорович О В , Забродина Н Б , Кадыров 3 А , Кириленко В В / Некоторые особенности диагностики и ретроперитонеоскопическое лечение простых, гигантских, многокамерных и осложненных кист почек II Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск №3, 2003г, стр 181-182

14 Теодорович OB, Забродина НБ, Шария МА, Фоминых ЕВ / Использование МСКТ при выборе эндоскопичекского метода лечения гидронефротической трансформации почек // Успехи теоретической и клинической медицины РМАПО, Москва 2003, стр 344-345

15 Теодорович О В , Терновой С К , Забродина Н Б , Шария М А , Кесов Я Е / Мультиспиральная томография в диагностике объемных образований почек // Успехи теоретической и клинической медицины РМАПО, Москва 2003, стр 345

16 Теодорович ОВ, Забродина НБ, Кесов ЯЕ / Использование возможностей МСКТ в дифференциальной диагностике простых гигантских кист почек // Успехи теоретической и клинической медицины РМАПО, Москва 2003, стр 266-267

17 Теодорович ОВ, Забродина НБ, Кадыров ЗА, Абдуллаев МИ / Особенности техники выполнения лапароскопически-ассистированной радикальной нефрэктомии // Материалы научно-практической конференции Современные проблемы урологии, Махачкала 2003, стр 34

18 Терновой СК, Теодорович ОВ, Абдуллаев М , Забродина НБ / Спиральная компьютерная томография в диагностике добавочных сосудов и сужений лоханочно-мочеточниковогочеегмента // Материалы научно-практическои конференции Современные проблемы урологии, Махачкала 2003, стр 37

19 Теодорович О В, Забродина Н Б, Кадыров ЗА / Сочетанная лапароскопическая ассистированная и эндовезикальная нефроуретерэктомия II Материалы VII Российского онкологического конгресса, 25-27 ноября 2003 года, стр 75-76

20 О В Теодорович, Забродина Н Б , 3 А Кадыров, К П Мельник, Я Е Кесов / Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с ручным доступом "Hand Assisted" при лечении начальных стадий почечноклеточного рака // «Медицинский вестник МВД», 2004 i, 6 (13), с 21-26

21 Теодорович О В , Забродина Н Б , Лукин А В / Малоинвазивные технологии в лечении рака почки // Материалы конференции Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике, 2-4 декабря 2004 год, Москва, с 34-37

22 Теодорович О В , Забродина Н Б , Борисенко Г Г , Темиров Н X , Мингболатов Ф Ш / Лапароскопическая ассис тированная радикальная нефрэктомия при опухолях почек // Материалы пленума правления Российского общества урологов, Тюмень, 2005г, стр 182-183

23 Теодорович О В , Забродина Н Б , Бочкарев А Б / Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике аномалий развития почек // Материалы пленума правления Российского общества урологов, Тюмень, 2005г , стр 487-488

24 Буйлов В М , Борисанов А В , Забродина II Б , Осинцев А В , Тарасенко Т Д / Рациональное использование многофазовой спиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного

вещества при раке почки // Материалы Невского радиологического форума, 9-12 апреля 2005, С -Пб, 2005, стр 35-36

25 Теодорович О В , Забродина Н Б , Темиров Н X / Роль современной мультиспиралыюй компьютерной томографии в диагностике почечноклеточного рака // Материалы VI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области Проблемы амбулаторной хирургии Москва 2005г, стр 114117

26 Теодорович О В , Забродина Н Б , Темиров Н X / Сравнительная оценка люмботомического и "Hand-Assisted" лапароскопического доступов при радикальной нефрэкгомии // Материалы VI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области Проблемы амбулаторной хирургии Москва 2005i, стр 117-119

27 Теодорович О В , Кадыров 3 А, Забродина Н Б , Кириленко В В / Алгоритм обследования и лечения больных большими, гигантскими кистами почек и забрюшинного пространства, Методическая рекомендация , РМАПО , 2005 год

28 Теодорович О В , Луцевич О Э , Забродина Н Б, Галлямов Э А, Преснов К С, Глухарев AM / Особенности и результаты ретроперитонеоскопических операции в урологии // Урология, №4, 2006, стр 24-27

29 Теодорович О В , Терновой С К , Власова И С , Забродина Н Б , Фоминых Е В, Кесов Я Е / Сравнительный анализ комплексного применения современных методов исследования в диагностике почечноклеточного рака // Урология, №5, 2006, стр 3-6

30 Теодорович О В , Забродина Н Б / Алгоритм обследования больных раком почки // Учебное пособие Москва, РМАПО 2006 год

31 Теодорович ОВ, Забродина НБ, Преснов КС, Калайчев, ОВ, Висаитов ДА / Эндоскопическое лечение крупных камней верхней трети мочеточника // Материалы пленума правления Всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 2006, стр 242

32 Теодорович О В , Забродина Н Б , Луцевич О Э , Галлямов Э А , / Ретроперигонеоскопическая уретеролиготомия—как метод леченния крупных конкрементов верхней трети мочеточника // Материалы пленума правления Всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 2006, стр 243

33 Теодорович О В , Луцевич О В , Галлямов Э А , Преснов КС / Лапароскопические операции с ручным ассистированием в урологии методика, опыт применения и перспективы развития И Эндоскопическая хирургия, №2, 2007год, стр 68-76

34 Теодорович О В, Галлямов Э А, Преснов К С, Квон ДА / Сравнительная оценка результатов радикальных нефрэктомий, выполненных «открытым», лапароскопическим и лапароскопически ассистированным доступами // Онкоурология, №2, 2007, стр 12-17

35 Haupt G, Orlovsky M, Zabrodina N, Haupt A, et a]l / Endoscopic Lithotripsy with a New Device Combining Ultrasaund and Lithoclast // Journal of endourology, V 15, № 9, November 2001

36 G Haupt, M Orlovsky,A Haupt, N Zabrodina et all / First clinical experiences with the combination of ultrasound and lithoclast for stone treatment // Abstracts Annual Meeting of the American Urology Association, Orlando, 2530, May,2002,167 S 368 (2002)

37 Teodorovich OV, Zabrodina N B , Presnov KS / Complicated renal cysts some diagnostic features and treatment techniques // Abstracts 22th World Congress on Endourol Nov , 02-04, Mumbai, 2004

38 Teodorovich OV, Zabrodina NB, Presnov KS / Comparative results analysis of open and hand-assisted nephrectomy for renal cancer T1-T2N0M0 // Abstracts 22th World Congress on Endourol Nov , 02-04, Mumbai, 2004

39 Teodorovich OV, Zabrodina NB / Endoscopic treatment for large stones in proximal part of ureter // Abstracts 23th World Congress on Endourol Aug , 23-26, Amsterdam, 2005

40 Teodorovich OV, Zabrodina NB, Golubeva VA, Ivanov AV, Kojin OV, Kochiev DG, Lukin AV / Interstitial Laser Coagulation as the Treatment Method for Localized Prostate and Kidney Cancer Initial Results of In Vivo Experiments // Abstracts 24th World Congress on Endourol Aug, 17-20, Cleveland, 2006, A196

41 Theodorovich O V., Lucevich OA, Zabrodina N B , Gailyamov E A, Presnov K S, Temirov N H / Our experience in laparoscopic hand - assisted nephrectomy for treating early renal cell carcinoma // Abstracts 24th World Congress on Endourol Aug , 17-20, Cleveland, 2006, A 207

42 O V Teodorovich, Zabrodina NB, E A Gallyamov K S Presnov A A Bagdasaryan / Retroperitoneoscopic pyelolithotomy as method for treatment large stones in pelvic dystopic kidneys // Abstracts 24th World Congress on Endourol Aug , 17-20, Cleveland, 2006, A 347

43 Teodorovich O V , Zabrodina N B , Gallyamov E A , Presnov K S , Fedorov A V. / Retropentonineoscopical geminephroureterectomy // Abstracts 24"1 World Congress on Endourol Aug, 17-20, Cleveland, 2006, A360

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул , д 2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 15 05 2007 Заказ № 452, тираж 100 экз

1999, увеличение частоты обнаружения опухолей почек. При этом указывается (Аляев Ю.Г., Игнашин Н.С., 1996г., McCredie М, 1994, Rodriguez-Rubio F.I., 1996г., Shelh Sh, et al., 2001), что 25 - 40 % больных это «асимптоматические» больные, для которых установление диагноза опухоли является неожиданностью. Меняются характеристики выявленных опухолей почки: за период наблюдения с 1984 по 2003 годы средний размер опухоли почки уменьшился с 7,5 до 6см, а частота обнаружения доброкачественных опухолей увеличилась с 4,6 до 9,8% (Patard JJ et al 2003г.). Солидные и жидкостные образования, выявленные при первичном ультразвуковом осмотре объединяют в группу объемных образований почек (renal mass) (Игнашин Н.С., 1996г. Siroky MB et al. 1999, Resnic M! et ai.2004,). Современные диагностические высокотехнологичные методы обследования, позволяют визуализировать солидные и жидкостные структуры почки от 0,5см и более, выполнять непрямую ангиографию, и др.Однако, на практике существует «серая зона» диагностики, и в 7 - 9% случаев характер опухоли до операции остается нераспознанным (Аляев Ю.Г.с соавт (2002г)) Другие авторы отмечают, что диагностически сложно отличить злокачественные от доброкачественных новообразований почек (J.L.Bennington (1987), Light MR et al.) От 5 до 7% жидкостных образований имеют неоднозначный характер (Kramer LA 1998, Rankin SC 2000).Кистозный вариант светло клеточного рака почки, первично расиенивается как мультилокулярная киста в 3-15% случаев (Dahlman Р 2000, Ганзен Т.Н., 1996). Кистоаные образования ворот почки, часто маскируются под дилатацию чашечно-лоха ночной системы почки и в 11-26% гидронефроза ставится ошибочно (Бочкарев А.Б., 2005, Amis F.S et al, 1988).Сохраняющиеся диагностические проблемы при использова высокоинформативных методов диагностики послужили предпосылкой Д выполнения нашего исследования. Заболевания, выявленные случайно у относительно здоровых людей работоспособного возраста, требуют максимально щадящего подхода в выборе хирургической тактики лечения.После выполнения в 1990 году радикальной лапароскопической нефрэктомии стали появляться сообщения о результативности и безопасности этих операций. В настоящее время внедряются лапароскопические ассистированные, ретроперитонеоскопические операции на почках, что диктует необходимость иного подхода и к диагностике объемных образований почек. Кроме того, актуальной задачей стал анализ результатов и определение показаний к тому или иному виду доступа при операциях на почках.Цель исследования С использованием новых методов визуализации и внедрения малоинвазивных хирургических технологий улучшить результаты диагностики и лечения больных с объемными образованиями почек.Задачи исследования 1. Определить значимость ультразвукового сканирования в диагностике объемных образований почек.2. Провести сравнительный анализ информативности обзорной и экскреторной урографии, компьютерной и мультиспиральной компьютерной гомогрифнн v больных с объемными образованиями почек.3. Разработать оптимальный алгоритм обследования больных с объемными образованиями почек.4. Сравнить лучевую нагрузку при различных вариантах обследования больных с объемными образованиями почек.5. Внедрить радикальную лапароскопическую и лапароскопическую ассистированную радикальную нефрэктомию при раке почки. Сравнить интраоперационные показатели лапароскопической, лапароскопической ассистированной и традиционной радикальной нефрэктомией.6. Разработать показания к радикальной нефрэктомии лапароскопическим и лапароскопическим ассисгированным доступом на основании анализа интраоперационных показателей.7. Оценить результаты лапароскопической, лапароскопической ассистирование и и традиционной нефрэктомии в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.8. Внедрить ретроперитонеоскопические операции при объемных образованиях почек и определить показания к их выполнению.9. Сравнить преимущества и недостатки пункционных и ретроперитонеоскопических методов в лечении кист почек.Научная новизна Определена значимость мулътпешфа.тыюй компьютерной томографии, как наиболее информативного лучевого метода для планирования объема и метода хирургического лечения.Проведен сравнительный анализа информативности и безопасности различных методов исследования и предложен оптимальный алгоритм комплексного обследования больных объемными образованиями почек.Проведен сравнительный анализ критериев эффективности интраоперационного, раннего и отдаленного послеоперационного периода радикальной нефрэктомии, выполненной открытым, лапароскопическим и лапароскопическим ассисгированным доступами.Разработаны показания к радикальной нефрэктомии лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным доступом.Проанализированы результаты ретроперитонеоскопических и пункционных методов лечения жидкостных образований почек и обоснованы показания к эндоскопическому лечению данной категории больных.Впервые в лечении объемных образований почек использован отечественный лазерный хирургический комплекс «Лазурит».Практическая значимость Разработанный алгоритм диагностики объемных заболеваний Почек может быть использован в клинической практике терапевтических, хирургических и урологических отделений, а так же современных диагностических центров.Предложенный алгоритм действий позволит ускорить сроки обследования, улучшить его качество и выбрать наиболее оптимальную лечебную тактику ведения этой категории больных.Рекомендации по освоению новых лапароскопических, лапароскопических ассистированных и ретроперитонеоскопических доступов при операциях на почках полезны врачам-урологам и хирургам и позволят избежать тяжелых интраоперационных осложнений.Новые методы малотравматичного лечения объемных образований почек требуют меньших сроков пребывания пациента в стационаре и сроков нетрудоспособности, что важно в отношении у больных работоспособного возраста.Результаты нашей работы показывают, что предложенный диагностический алгоритм и внедрение современных методов лечения объемных образований почек значительно сокращает, время предоперационного обследования и послеоперационной реабилитации пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИИ

Данные обзора литературы показали, что солидные н жидкостные объемные образования почек представлены целым рядом заболеваний, имеющих разный зтиояаготенез, течение и прогностическое значение для ЖИЗНИ пдшгента большинство из них на ранних стадиях развития протекает бессимптомно и выявляется «случайно» при ультразвуковых осмотрах.

Несмотря its развитие выеоконнформатавных ме годов визуализации, существует «серая зона* диагностики, и по данным Аляева ЮГ.с соавт.(2002г} 7 • 9% случаев характер опухоли до операции остается нераспознанным Лзттературиых источников, публикующих ошибки диагностики, «маски» различных объемных образований, немного Поэтому мы решили проанализировать результаты современных диагностических методов и ретроспективно оценить ошибки и трудности в установлении окончательного диагноза

С другой стороны с SO-x годов XX века стали развиваться малоинвознвные доступы при операциях на почках. Лапароскопический доступ—траисперитонеальный. рстропернтоиеальиый или с помощью введенной руки имеет много преимуществ, описанных и литературе перед открытыми операциями, однако, у каждого из этих методов есть свои недостатки, недостаточно освещенные в литературе. Проведя анализ литературы, мы пришли к выводу, что существует много нерешенных вопросов, как в диагностике объемных образований почек, так и в выборе таксики оперативного лечения, определения роли и места различных пики эндоскопических операций на почках it оценке их результатов- Это позволило провести нам собственное научное исследование. В работе были выделены три этапа. На первом зтапе изучали исходные данные пациентов (всего 175 пациентов), выявляли наличие сопутствующих заболеваний, данные предварительного обследования, оценивали показания к тому или иному дополнительному методу обследования Результатом работы на данном зтапе явилось формирование двух групп больных с жидкостными

91 пашгент) u солидными (84 пациента) новообразованиями почек. Несмотря на то, что (руипа больных с жидкостными образованиями Ночек была моложе группы больных с солидными образованиями почек (средний возраст I группы 33,7 лет против 57.8 лет среднего возраста II группы) и частот встречаемости сопутствующей патологии была выше в группе больных с солидными образованиями почек, в обеих группах более, чем у половины пациентов отсутствовали субъективные ощущения заболевания и образование было выявлено случайно, соответственно у 56 и 63,1%.

На втором этапе было проведено комплексное обследование больных объемными образованиями почек, с целью уточнения дгапкпа и определения тактики лечения. На данном этапе произведен анализ точности, чувствительности и специфичности различных методов диагностики новообразования почек и уточнена целесообразность последовательности диагностических приемов при выявлении объемах новообразованиях почек. Обшсе количество инструментальных исследований у 175 больных составило 444. УЧИ пи в одном случае не явилось исследованием, с помощью которого установлен окончательный диагноз. но в большинстве случаев УЗИ явилось методом, при котором был обнаружен патологический очаг. Таким образом, точность ультразвукового исследования имеет 2 составляющие: выявление патологического очага и уточнение его характера. Точность УЗ-исследования по выявлению патологического очага составила 94,3%. Но на стадии установления окончательного диагноза точность ультразвукового исследования составила 80,5%, а частота диагностических ошибок 15,4%. Поэтому необходимы дополнительные методы обследования для уточ нения злокачественности новообразования и сзадирования процесса в случае солидных новообразований почек, и проведения дифференциального диагноза и определения тактики лечения в случае жидкостных образований почек. Особенно показаны дополнительные исследования при образованиях солидных, с неоднородной зхоструктурой, размерах образования более 7см и локализацией образования в проекции ворот почки и верхнем полюсе

После проведения обзорной и экскреторной урогрофин 92 больным с объемными образованиями почек, только 7 больным (7,6%) был поставлен окончательный диагноз, еще 13 больным (14,1%) предположительный диагноз, потребовавший дополнительного обследования, у 17 больных (184%) имелись косвенные признаки новообразования пткн. У 55 пациентов (59,5%) дополнительной информации после проведения обзорной и экскреторной урографми о характере заболевания ттолуче но не было, кроме оценки фуншнонштьното состояния пораженной и комтрлвпарольной почки Таким образом, точность обзорной и экскреторной урографни в диагностике объемных образований ночек составила 59,7%,

МСКТ показаза превосходные результаты в диагностике и стадировлннн ночечно-клеточного рака (50 исследований], с 2 ложноположнтсльнымн результатами и 1 ложноотркивтельныч (точность 94,1%, специфичность 100%). Коипыитсрпая томография в стаднровашти рака почки из 36 исследований дала 6 ложноотрипатсльных результатов и 6 ложиоположзггелышх (точность 82%, специфичность 75%).

В диагностике жидкостных новообразований почки результаты МСКТ (43 исследования) позволили дифференцировать мультилокулярные кисты с солидным компонентом и диагностировать кистозиую форму рака почки. В случае -редких» жидкостных новообразований почки (гидречкфротнчееквя трансформация одной из половин почки, кисты надпочечника, гилрокаликс и дивертикул почкн) только плоскостттыс мультнпланарные реконструкции, выполненные при МСКТ но все фазы исследования, позволили правильно установить диагноз КТ (15 исследований Ь с возможностью исследования только аксиальных срезов, дала ошибочные результаты у I больной с кнетомой надпочечника и 1 - с гидронефрозом нижней половины удвоенной почкн. Кроме того, для жидкостных образований почек крайне важна экскреторная фаза МСКТ, которая позволяет окончательно дифференцировать кнетозные сбразовоиия синуса почки или обструктнвныс вменения чашечио-лоханочной системы и определить степень нарушения уродннвмнки у бальных е жидкостными новообразованиями порот ночки

По нашим дойным мудьтиепнрадьная компьютерная томография с болюсы ым контрастированием является наиболее точным (92.3%), чувствительным (95,4%) методом диагностики объемных образований ночек оо все фаты исследования.

Также метод магнитно- резонансной томографии явился информативным метолом, как в диагностике солидных (5 пациентов), так н жидкостных образований ПОЧХН (8 пациентов). Отсутствие полных данных об органах мочевыводящей системы по рстулыатам МРТ несколько ограничивает его примените прн планировании тактики оперативного пособия, но оставляет его незаменимым у больных с непереносимостью контрастных препаратов.

Мы провели сравнительный анализ результатов комплекстюго обследования, состоящего из наборов лнапюстических методик, рекомендованных Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения (111 больных) н результатов обследования больных по a,iropitTMy УЗИ 'МСКТ (МРТ) (64 бальных).

Достоверность полученной информации после проведенного обследования сравнима л обезп группах больных, но врем*, затраченное ил обследование и лучевая нагрузка, выше в группе бальных, где применялись 3 и более метода обследования. Эти результаты позволили нам предложить алгоритм обследования пациента с впервые выявленным объемным образованием Почки.

Суть тгого алгоритма заключается в последовательном проведении ультразвукового сканирования и мультпепирлльной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного препарата бальным с подозрением на обьемпое образование почек.

Мы полагаем что, предложенный нами алгоритм обследования больных объемными образованиями почек рлцИОНЯлем и удовпетзюряет всем требованиям современной челн пины минимально ннвазнвен, максимально информативен и даег возможность планирования метода хирургического лечения

На третьем wane исследования были проанализированы результаты оперативного лечения больных с жидкостными и солидными образованиями почек. Оценены традиционный «открытый». лапароскопический, рсзраиернтонсоскопн'кскнй и минимальнонниашвиые доступы в лечении объемных образований почек. На данном тгопв и 2 основных группа* выделены подгруппы пациентов. оперированных традниионнымн способами и современными высокотехнологичными способами и проведен статистический анализ полеченных результатов и сравнение примененных методов оперативного лечения больных с точки зрения эффективности и осложнений

Оперативное лечение было выполнено 163 пациентам (93,1%)- Доля «открытых» операций составила от всех оперированных бальных 25,8 % (4 J пациент). Лапароскопические операции выполнетш 51 (31,3%) пациентом, из них 22 пациента (13,5%) подверглись традиционным лапароскопическим операциям, а 29 нацистов 117,8%) лапароскопической асснстнрованной операции, Ретропсритоисосконичоские операции проведены у 49 больных (30,1%) Чрсскожные пункииоиные методы лечения проведены 22 пациентам (13,5%). 12 пациентов (6,8%) воздержал ись от операции

В лечении солидных новообразований почек проведен анализ радикальных нефроэктомнй, выполненных н? разных доступов В техническом отношении лапароскопический и лапароскопический ассиотпроианный доступы в оперативном лечении новообразований почек эквивалентны «открытому» доступу, Принципы открытой радикальной нефрэктомнн — удаление почкн в блоке с паранефральиой клетчаткой, надпочечником регионарными лимфатическими узлами, фасцией Герата -сохраняются при любом из них.

Лапароскопический всенстнррваниый доступ имеет преимущества перед лапароскопическим в рйШЮНЫЫЮМ использование разреза, необходимым для удаления органа, возможностью идентификации структур с помощью пальпации в процессе операции. >00 помогает ориентироваться, упрощает некоторые этапы операции и помогает избежать iiHtpoonepauHOfriibix осложнений и конверсии операции. При наличии руки а операционном поле, днссскцня и транш* тканей становятся более безопасными и легкими. Эти преимущества делают метод легким п освоении. Рука в брюшной полости помогает локализовать лапароскопический инструмент н минимизирует промахи и неправильные движения. При исфроуретерэктомии рука ассистент помогает бережно мобилизовать мочеточник в нижней трети.

Для определения показаний к различным видам доступа при выполнении радикальной нефржтомин мы провели сраяшттельный анализ интраоперацнонных критериев зффективноети радихальной иефрзктоыин выполненной открытым, лапароскопическим и лапароскопическим ассистированиымн доступами в зависимости от стадии опухолевого процесса. Критериями эффективности проведенной операции считали длительность операции, величину кроволотерн. ннтраоперациоцнме осложнения. Проведенный статистический анализ ж показал достоверного различия и ннтраснрсрационных показателях ради пильной иефрэктомин из открытого, лапароскоп нчсского и лапароскопического ассистнрованного доступов. (p^O.OS). Оператнв1юе время, степень к ро во потерн, частота интраоперашюиных осложнений статистически не различима во всех 3-х сравниваемых группах, исключение составила достоверно значимое увеличение продолжительности операции в стадии Т2. из лапароскопического доступа (piO.OS). Статистически отмечалось достоверное увеличение длительности операции и степени кровопотерн с увеличением распространенности злокачественного процесса (размерами опухолевоао у™ Tl и Т2,ТЗ, и наличием регионарных метастазом (N))

Проведенный анализ продемонстрировал прямую зависимость длительности операции и степени крогиэпотсри от стадии опухолевого процесса, что делает целесообразным отказ от выполнения лапароскопической радикальной нефрэктомнн при размерах опухолевого узла более 7см в диаметре.

Таким образом, в стадии Т| операциями выбора может быть лапароскопическая, лапароскопическая асснсгнрованная радикальная нефржтоми* В стадии Т2-ТЗ наиболее целесообразно выполнение лапароскопической асснстиро ванной нсфрэктомнн

Учитывая отсутствие достоверных различий л нитраоперашюнных показателях радикальной исфриюмии, выполненной из разных доступов, мы провели сравнительный анализ результатов раннего послеопсрацнонного периода у 3-х групп пациентов в зависимости вида доступа. Результаты проведенного анализа субъективных и объективных показателей раннего послеоперационного периода показали более короткий и легкий период реабилитации после лапароскопического н лапароскопического ясснстнроапнного nocryita при радикальной нефрэктомнн, чем после открытого доступа Результаты операции рг» лапароскопического и лапароскопического асснстироваииого доступа достоверно не отличались

Отдаленные результаты радикальной нефрэктомнн были прослежены у 36 пациентов оперированных различными доступами с 2002 по 2005 годы включительно, Статистический анализ выживаемости в группе после открытой и лапароскопической асснстироваиной нефрэктомнн достоверного различия выживаемости не выявил. (X3 с поправкой Йейтса- 0.528; р=-0,5). Нет также достоверной розницы в выжшзаемосш между группами больных оперированных лапароскопическим, даиароскотиртеешм ассистировавшим и открытым доступом (К1 - 2,9; р-0,2), Гкэ донным статистического в налита достоверны*! фактором, влияющим мл уровень выживаемости явилась стадия опухолевого процесса (T3N1 МО) (3LJ = 25Д; р-0,000).

При осмотре послеоперационных рубцов в отдаленном периоде деформация передней брюшной стенки, послеоперационные грыжи, необходимость ношения послеоперационного корсета или бандажа отмечены нами у $ пациентов после открытой радикальной нсфржтомни При статистической обработке этих данных мы получили результат, что открытые операции являются достоверным фактором развития деформаций передней брюшной стенки, (по критерию Фишера р-б,00?),

3 больным с солидными новообразованиями почек размером до Зсм н выраженной сопутствующей патологией мы провели ннтерстишальную лазерную коагуляцию опухоли под ультразвуковым контролем на отечественном лазерном хирургическом комплексе «Лазурит». Получены результаты, свидстсльсгвукишк о безопасности и легкой переносимое™ этого метода, За больными продолжается наблюдение в течении 4 лет

В лечении жидкостных новообразовании почек мы выполняли ретронеритонеоскоиические и чрескожиые пункцнониые операции. Не смотря на высокую сложность освоения и выполнения рстропернтонеоскопических операций, связанную с малым рабочим пространством, близостью троакаров, преимущества этого доступе несомненно велики и заключаются в:

• прямом доступе к забрюшинио расположенным органам мочевыводяшей системы

• отсутствии необходимости траисперитоисалыюй мобшпгнши органов брюшной полости (толстой кишки), что уменьшает риск повреждения органов брюшной полости, потенциальная возможность удерживания любой послеоперационной гематомы или уриномы в забрюшинном простоистве. что минимизирует риск инфицирования брюшной полости.

Анализируя результаты лечения жидкостных новообразований почек, мы провези сравнительный анализ результатов лечения кист почек, подвергшихся рстропсртоисоскопическому иссечению и пумкнионному лечению. В результате мы определили, рсгроиеритонеосконическое иссечение кист почек, является более инвдзнвным методом лечения, чем луикцнонный метол (длительность операции, необходимости общего обезболивания). Но зидоскопический контроль в процессе рстролеритонеоскопнчесхой операции, дает возможность выполнить кнстоскопию, иссечь стенкн кнеты с последующим их гистологическим исследованием и делает лгу озгераиию предпочтительной в случае сложных, диагностически спорных и парапельвикадьных кист почек. Также отсутствие рецидивов в отдаленном периоде характеризует радикальность рстропсритоисоехопического метода в лечении кист почек, поэтому этот метод целесообразен в отношении больших и гигантских кист.

Также мы провели сравнительный анализ результатов простых нефртктомий выполненных при терминальном гидронефрозе рстропсрзгошсоскппичсеким и лапароскопическим доступами. Результаты, полученные при сравнении— длительность операции, величина кровопотерн, продолжительность послеоперационного периода статистически не отличались (р^О.65). Несмотря на то, что в 2-х случаях «ш^тцнроиАшш* почка удалялась трансабдоминальиым доступом, это не повлекло за собой развили ннфекцнонно'Воспап н тельных осложнений ни со cropoithj брюшины не со стороны рафеза для удаления препарата.

Тякнм образом, проведя сравнительный анализ результатов оперативного лечения солидных н жидкостных видов новообразований почек выполненных открытым, лапароскопическим, рсгропсритонеоскопнчсским и пуихцнонныы доступами мы выяснили, что:

• Техника раднкалыюй иефржтомни, операционное время, степень кровопотерн и частота послеоперационных осложнений сопоставима при открытом, лапароскопическом и лапароскопической ЛССИСТИрОВаНИОМ доступе Н нс IS IU 1с ит от пиля оперативного доступа.

Несомненное преимущество применения лапароскопического ■■ лапароскопического ассист про ванного доступа в радикальной нефрэктомин заключается в том. что после проведения операций этими доступами выздоровление пациента наступает значительно быстрее и ляче, чем после традиционной операции. Период восстановления короче прн зндовидеохнрургнческих вмешательствах

Косметический дефект лапароскопического и лапароскопического ассистировал ною доступа меньше. а итоге меньше ассиметрин передней брющной стенки, нарушения кожной чувствительности и образования (рыж в отдаленный послеоперационный период. Отдаленные результаты выживаемости после радикальной иефрзкгомни не зависят от вида доступа, а зависят от стадии и распространенности первичного npwtccca

Ретроперитомеоскопическое иссечение кист, являете* более иноазивным методом лечения, чем пункииопный метод. Эти данные подтверждает необходимость анестезиологического пособия, длительность операции. С другой стороны он проводится по вндеозидоскопическим контролем. двет возможность патоморфологического исследовштя стенки кисты и гарантирует более радикальное се удаление. Эти показатели важны в отношении сложных, диагностически спорных и гигантских кист почек. Результаты простой нефрзктомни, выполненной рстропсрнтонсйскопнчсекнм и лапароскопическим доступом сопоставимы но длительности операции, степени кровопотерн, интраоперашюиным осложнениям, Показатели раннего и отдаленного послеоперационного периода также идентичны.