Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения первичных острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритов под ультразвуковом контролем у взрослых

На правах рукописи

ГРЕХНЁВ ВАДИМ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОСТРЫХ ОГРАНИЧЕННЫХ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ПИЕЛОНЕФРИТОВ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ У ВЗРОСЛЫХ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0305Э5Б0

Владивосток — 2007

003059560

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Сотниченко Борис Антонович

Научный консультант доктор медицинских наук

Данилов Вадим Валерьевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, член-корреспондент

РАМН, профессор Григорьев Евгений Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Полежаев Александр Анатольевич

Ведущая организация Государственное учреждение «Санкт-Петербургский НИИ Скорой Помощи им И И Джанелидзе Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_ 200_г

в _ часов на заседании Диссертационного совета К 208 007 01 при

Владивостокском Государственном медицинском университете по адресу 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского Государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_____ 200_г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент_

ШестаковаН В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Несмотря на определенные достижения в борьбе с хирургической инфекцией, вопросы профилактики, диагностики и лечения локальных гнойно-деструктивных процессов почек остаются неудовлетворительными из-за высокой летальности, большого числа органоуносящих операций и высокого процента послеоперационных осложнений

На сегодняшний день больные с абсцессами почек составляют от 0,5% до 16% от всех больных с гнойной инфекцией в урологии, летальность составляет 8,9-25,0 % (Борисов И В с соавт, 1994 г, Гориловский JI М с соавт, 1996 г, Донсков В В с соавт 2000 г, Галеев Р X 2002 г ) Количество органоуносящих операций при гнойно-деструктивных заболеваниях почек достигает 50% (Игнашин Н С 1994 г, Арбулиев М Г с соавт, 1997 г), а количество осложнений после традиционных операций превышает 25% (Журавлев В Н с соавт, 1996 г, Коршунов А В с соавт 1996 г, А Ф Сачков с соавт, 1996 г , J A Roberts 1986 г )

Успехи в синтезе все новых и новых антибиотиков не решили, к сожалению, проблемы лечения гнойных заболеваний Их широкое применение привело к распространению внутрибольничной инфекции и появлению в последние годы высоковирулентной антибиотикорезистентной микрофлоры, которая во многом определяет патогенетические особенности течения, клинические проявления и исход гнойно-воспалительных процессов, в том числе и абсцессов почек Особенностью течения абсцессов почек на современном этапе является несоответствие их клинических проявлений истинным морфологическим изменениям в очаге поражения, что может быть своевременно диагностировано с помощью ультрасонографии или КТ

Безусловным достижением в лечении больных с ограниченными гнойно-деструктивными процессами любой локализации является использование минимизированной, но адекватной хирургии - внедрение чрескожного пункционного дренирования под контролем ультрасонографии или КТ Однако, пункционные методы дренирования абсцессов почек в Российской федерации достойного широкого применения еще не получили В литературе этот вопрос обсуждается довольно противоречиво У данного

3

метода лечения абсцессов почек имеются противники, которые категорически возражают против пункционного дренирования гнойников почек в связи с высоким риском осложнений и малой эффективностью метода (Fernandes J , с соавт 1985 г, Mori H., с соавт, 1987 г )

Дискутируется вопрос о возможности перкутанной аспирации без дренирования при небольших размерах гнойников и применении чрескожногопункционного дренирования только при больших размерах абсцессов (Chakroun M С соавт, 1992 г, Shu Т С соавт, 2004 г )

Подвергаются сомнению целесообразность использования пункционного дренирования абсцессов почек у

иммунокомпроментированных и тяжелых ослабленных пациентов (Ludewig M, с соавт., 1994 г, Lopez Alema Е , с соавт , 1999 г )

В доступной нам литературе имеются лишь единичные сообщения о применении внутриполостной медикаментозной санации абсцессов дренированных пункционными методами (Железнов Г А с соавт, 2006 г, Франк M А, с соавт, 2006 г, Dalla Palma L, с соавт., 1999 г), что заслуживает особого внимания и проверки эффективности этого метода

Достаточно малочисленные публикации в отечественной литературе о пункционном дренировании абсцессов почек свидетельствуют о том, что данный метод малоинвазивного хирургического лечения еще не завоевал должного признания в практическом здравоохранении Все перечисленное стало побудительным мотивом к выполнению данной работы, определило цели и задачи исследования

Цель исследования

Оптимизация диагностики и парахирургического лечения абсцессов почек под ультразвуковым контролем.

Задачи исследования:

1 Изучить этиологические факторы и структуру первичных острых ограниченных гнойно-деструктивных заболеваний почек,

2 Проанализировать результаты хирургического лечения острых абсцессов почек методом открытых оперативных пособий,

3 Исследовать возможности и дать должную оценку парахирургическому чрескожному дренированию и санации острых абсцессов почек под контролем ультрасонографии,

4 Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения методом открытого оперативного пособия острых абсцессов почек и малоинвазивного парахирургического лечения,

5 Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном этапе при малоинвазивном лечении острых абсцессов почек,

6 На основании проведенного исследования выработать показания и противопоказания к парахирургическому лечению острых абсцессов почек

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в комплексном подходе к решению проблемы диагностики и лечения первичного острого ограниченного гнойно-деструктивного пиелонефрита Впервые в Российской федерации на большом клиническом материале в стенах одного лечебного учреждения автором предложен статистически обоснованный метод малоинвазивного чрескожного дренирования и санации абсцессов почек под контролем ультрасонографии Впервые предложена и доказана высокая эффективность дренирования абсцессов почек в сочетании с санацией их полости антисептиками Разработанный автором алгоритм лечебно-диагностических мероприятий и предложенная классификация абсцессов почек позволяет индивидуально каждому больному произвести эффективное дренирование полости гнойника с учетом его морфологического варианта Доказано, что чрескожное пункционное дренирование абсцессов почек под контролем ультрасонографии, на сегодняшний день, является наиболее эффективным методом лечения, обладающим несомненными преимуществами перед традиционным своей малотравматичностью, минимальным числом послеоперационных осложнений и летальных исходов

Практическая значимость:

Внедрение в клиническую практику лечебно-диагностического алгоритма и разработанной автором классификации абсцессов почек

позволяет в краткие сроки установить диагноз, решить дифференциально-тактические задачи, с учетом локализации и размеров гнойника, дифференцировано подойти к выбору наиболее рационального метода дренирования и санации

На основании проведенного исследования статистически достоверно доказано преимущество малоинвазивного чрескожного дренирования абсцессов коркового вещества почек перед стандартными, весьма травматичными, методами хирургического лечения

Применение разработанных автором методов диагностики и лечения абсцессов почек позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты, восстановить качество жизни пациента в короткие сроки

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Клинические проявления первичных абсцессов почек, как правило, не соответствуют их тяжести и распространенности, но эффективно выявляются визуализирующими методами исследования

2 Инвазивная ультрасонография является высокоэффективным методом диагностики и лечения, ограниченных гнойно-деструктивных заболеваний почек Под контролем ультрасонографии представляется возможным провести пункцию гнойника с забором материала на бактериологическое исследование, выполнить пункционное дренирование полости абсцесса, санировать полость антисептиками, провести контрольное исследование

3 Чрескожное пункционное дренирование острых первичных абсцессов почек является высокоэффективным методом лечения, имеет существенные преимущества перед традиционным в связи с малотравматичностью, относительной просютой, мобильностью, низкой ресурсозатратностью

4 Степень эффективности чрескожного пункционного дренирования абсцессов возрастает при использовании местной медикаментозной санации полости антисептиками

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

6

1 Заседании Приморского Краевого научно-практического общества хирургов (г Владивосток, июль, 2003 г ),

2 III Дальневосточной региональной конференции урологов, (г Владивосток, сентябрь, 2003 г ),

3 Научно-практической конференции молодых ученых (г Самара октябрь, 2004 г),

4 IV Дальневосточной региональной конференции урологов (г Благовещенск на Амуре, 2004 г),

5 Тихоокеанской научно-практической конференции молодых ученых, с международным участием (г Владивосток, 2005 г)

6 V Дальневосточной региональной конференции урологов (г Биробиджан, 2005 г),

7 Заседании проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» (г Владивосток, декабрь, 2006 г)

Внедрение

Материалы диссертационной работы используются при лечении больных с первичными острыми ограниченными гнойно-деструктивных заболеваниях почек в МУЗ «Городская клиническая больница №2 г Владивостока» с 1998 года

Личный вклад

Обследование больных проведение операций, подбор систематизация и анализ материала, статистическая обработка проведены автором самостоятельно

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иалюстрирована 52 рисунками и 24 таблицами Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 86 отечественных и 91 зарубежных источников

7

Материалы и методы исследования

В клинике факультетской хирургии ВГМУ на базе мужского и женского отделений МУЗ ГКБ №2 с 1992г. по 2006г. нами лично было обследовано и пролечено 92 больных в возрасте от 16 до76 лет с острыми абсцессами почек. Мужчин было 60 (65,2%), женщин 32 (34,8%). С 1998г. в лечении больных с острыми абсцессами почек нами был разработан и внедрен новый метод малоинвазивного лечения - чрескожное пункиионного дренирования гнойников под контролем ультрасонографии. Для оценки эффективности разработанных нами лечебно-диагностических мероприятий и их влияния на результаты лечения пациентов были созданы две группы: основная - 59 (64,1%) пациентов и группа сравнения - 33 (35.9%) больных. Критерием включения в основную группу было использование чрескожного пункционного дренирования гнойников под ультразвуковым контролем. Контингент больных основной и контрольной групп по возрастному составу, фоновым заболеваниям, этиологическим факторам, объему клинических и лабораторных исследований был равнозначен. На рисунке 1 представлено распределение пачиентов с острыми абсцессами почек по годам.

год

□ Мужчины НЖенщины

Рис 1. Распределение пациентов с острыми абсцессами почек по годам Как видно из рисунка, заметное количество увеличение числа больных с острыми абсцессами почек наблюдается с 1996г., что можно объяснить всплеском наркомании в г. Владивостоке у лиц молодого возраста. За последние три года отмечается увеличение числа женщин,

8

Последнее можно объяснить увеличением числа женщин страдающих наркоманией В таблице 1 представлены этиологические факторы развития острых абсцессов почек в основной и контрольной группах

Таблица 1

Этиологические факторы развития острых абсцессов почек в основной и

контрольной группах

№ Этиология Контрольная группа (п-33) Основная группа (п-59)

Абс % Абс %

1 Наличие первичного гнойного источника 20 60,6 25 42,4

2 Наркомания 7 21,2 19 32,2

3 Закрытая травма почки 0 0 ' 5 8,4

4 Инфицирование мочевых путей при эндоурологических вмешательствах 3 9,1 2 3,4

5 Не установлена 3 9,1 8 13,6

Как видно из таблицы, наиболее частой причиной острых абсцессов почек является наличие первичных гнойных очагов в различных анатомических областях человеческого организма Значительный удельный вес в основной и контрольной группах составляет наркомания (соответственно 32% и 21%) В таблице 2 представлена сравнительная оценка основной и контрольной групп с острыми абсцессами почек по фоновым заболеваниям

Таблица 2.

Сравнительная оценка основной и контрольной групп по сопутствующим

заболеваниям

Контрольная Основная

Нозологическая единица группа (п-33) группа (п-59)

Абс % Абс %

Сердечно-сосудистые заболевания 6 18,2 3 5,1

Сахарный диабет 5 15,2 3 5,1

Заболевания МПС 1 3,0 5 8,5

Бронхо-легочные заболевания 2 6,1 6 10,2

СПИД 0 0 2 3,4

Сифилис 2 6,1 0 0

Наркомания 9 27,3 17 28,8

ЖКБ 1 3,0 0 0

Язвенная болезнь желудка 1 3,0 1 1,7

Отсутствие сопутствующей патологии 6 18,2 22 37,3

Из таблицы видно, что 30% пациентов контрольной и основной групп имеют иммунокомпроментирующий фактор в виде социально-значимых заболеваний - СПИД, сифилис и наркоманию

Все больные подверглись комплексному урологическому обследованию общий анализ крови и мочи, биохимия крови (мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, билирубин, общий белок, трансаминазы САСС) по общепринятым методикам, посев крови на высоте лихорадки, посев мочи с антибиотикограммой

В качестве скринингового метода визуализирующей диагностики применялась полипозиционная ультрасонография Ультрасонография проводилась в экстренном порядке при поступлении всем пациентам Исследование проводилось на ультразвуковом сканере «Aloka» (тип SSD-1700 DYNA VIEW производства Японии), в режиме реального времени с частотой 3,5 и 7,5 МГц Ультразвуковое исследование использовалось для контроля мапоинвазивного чрескожного вмешательства, а так же для послеоперационного динамического контроля состояния зоны вмешательства и всей мочевыделительной системы

Рентгенурологическое исследование проводилось с помощью рентгендиагностического комплекса «TUR-D-800» фирмы Siemens Больным, у которых не было выявлено явлений почечной недостаточности, для определения состояния верхних мочевых п>тей выполняли обзорную и экскреторную урографию на вдохе и выдохе Обзорная и экскреторная урография выполнялась как первый этап исследования функции почек у больных с подозрением на ретенционные изменения верхних мочевых путей

Компьютерную томографию проводили на аппарате SOMATOM SMAIL, фирмы Siemens, у пациентов с трудно верифицируемыми гнойниками или при дифференциальной диагностике с опухолями почечной паренхимы находившимися в стадии деструкции, как метод, позволяющий наиболее точно определиться с принадлежностью гнойно-деструктивного образования КТ проводилась в тех случаях, когда возникали дифференциально-диагностические трудности в определении принадлежности ткано-жидкостного образования, подозрении на наличие крупных секвестров в полости образования, а так же при возможных

трудностях связанных с потенциально трудным подходом для чрескожного пункционного дренирования

Чресхожное пункционное дренирование абсцессов почек выполнять в специально оборудованной операционной, включающей в свой состав рентгеновский диагностический комплекс CHIROLUX - 7, оснащенный электронно-оптическим преобразователем, функционирующим в режиме реального времени, ультразвуковым аппаратом ALOKA - 500 SSD, снабженным высокочастотным пункционным электронным линейным датчиком UST-5039P-3,5MHz, 85mm

Для проведения пункционного дренирования нами применяются дренажные трубки различных диаметров, ПЭРК № 1,5\2,0, 1,8\3,0, 2 5\3,5 и др ТУ-9398-038-18037666-2004, выпускаемые компанией «МедСил», г Мытищи, Россия Из которых индивидуально, отдельно для каждого больного, с учетом конституции и морфометрических особенностей гнойно-деструктивного процесса в почке, предварительно изготавливаются дренажи с самофиксирующимся завитком на конце

Для контроля за ближайшими и отдаленными результатами после интервенционального лечения больным выполнялось ультрасонографическое обследование, по показаниям абсцессография и экскреторная урография У 50 пациентов перенесших интервенциональное лечение отдаленные результаты прослежены от полугода до 5 лет Сравнительная характеристика малоинвазивного интервенционального лечения проведена с классическими открытыми способами хирургического лечения острых абсцессов почек Для систематизации потучаемых в процессе работы данных были выработаны критерии оценки результатов лечения Результаты оценивались как удовлетворительные и неудовлетворительные Удовлетворительным результатом лечения считали отсутствие необходимости в классическом открытом хирургическом лечении, отсутствие осложнений и смертности Необходимость в классическом открытом хирургическом лечении после проведенной интервенциональной процедуры рассматривали как неудовлетворительный результат При обработке базового материала использован современный пакет прикладных программ Statistica V 5 5 for Windows, программа БИОСТАТ for Windows и Microsoft Excel 2003 for Windows

Результаты собственных исследований

Анализ нашего материала показал что значительное число пациентов при поступлении в стационар с острыми абсцессами почек находились в тяжелом состоянии, обусловленном эндогенной интоксикацией Клинико-лабораторные исследования у подавляющего числа больных оказались недостаточно информативными и свидетельствовали лишь о синдроме прогрессирующей эндогенной интоксикации без указания на локализацию источника Все перечисленное определяло необходимость инструментальной диагностики щадящими лучевыми методами и необходимость срочного оперативного пособия малоинвазивными методами При поступлении больным проводилось интенсивное антибактериальное лечение, экстракорпоральная детоксикация в соответствии с принципами терапии гнойно-воспалительных заболеваний Лучевые методы диагностики в виде полипозиционной ультрасонографии, КТ были 100% информативными у всех наших больных На основании данных ультрасонографии и КТ, для удобства клинического использования и определения лечебной тактики все абсцессы почек мы разделили по локачизации на односторонние и двусторонние, по количеству на одиночные и множественные, по размерам классифицировали на малые (до 2,0 см ) в диаметре, средние (2 1- 4,0 см ), большие (4,1-6,0 см ) и гигантские - более 6,0 см Визуализирующие методы лучевой диагностики в виде ультрасонографии, обзорной и экскреторной урографии, КТ способствовали достаточно точной идентификации стадии воспалительного процесса, его локализации Для борьбы с эндогенной интоксикацией и уменьшения риска переносимости оперативного пособия предоперационная подготовка составляла 3,3±2,9 суток

Результаты хирургического лечения абсцессов почек методом открытых традиционных операций

Открытые классические оперативные пособия при первичных острых ограниченных гнойно-деструктивных пиелонефритах выполнены у 33 (35,9%) пациентов

Распределение больных с острыми абсцессами почек по величине, в контрольной группе, представлено в рисунке 2

О Средние (от 21 до 40 ми.) □ Богыхие (ОТ 41 до 60 мм.) 0 Гигантски (более60 шгл)

Рис. 2. Распределение больных с острыми абсцессами почек по величине в

контрольной группе.

14 (42.4%) больных имели гнойники гигантских размеров, 9 (27,3%) -больших размеров, 10 (30.3%) - средних размеров.

Из 33 больных контрольной группы левостороннее поражение наблюдалось у 18. (54,5%) пациентов, правостороннее у 15 (45.5%), что свидетельствует об отсутствии зависимости возникновения абсцессов почек от локализации.

В рисунке 3, представлена сравнительная оценка распределения острых абсцессов почек по сегментарной принадлежности в контрольной

Е Верхний сегмент

■ Средний сеплзнг

О Нижний сегмент

Ш М-юнественнае сегмент, псрдаение

Рис. 3. Распределение острых абсцессов почек по сегментарной принадлежности в контрольной группе.

До 1998 года всем больным с первичными острыми ограниченными гной но-деструктивным и пиелонефритами проводились различные варианты классических открытых оперативных пособий, которые представлены в таблице 4,

Таблица 4

Варианты открытого оперативного лечения, проведенные у больных первичными острыми абсцессами почек в контрольной группе

№ Тип операции Пациенты п-(ЗЗ) %

1 Люмботомия, вскрытие, дренирование абсцесса почки и паранефрия 20 60,6

2 Люмботомия, вскрытие, дренирование абсцесса почки, декапсуляция почки 7 21,2

3 Люмботомия, вскрытие, дренирование абсцесса почки, декапсуляция, нефростомия 5 15,2

4 Люмботомия, нефрэктомия, дренирование паранефрия 1 3,0

Как видно из таблицы 4, наиболее часто у больных, с острыми абсцессами почек во время операции прибегали к люмботомии, вскрытию абсцесса почки, его дренированию и дренированию паранефральной клетчатки Таких операций было проведено 20, что составило 60,6% от всех проведенных открытых классических операций

В 7 (21,2%) случаях, кроме вскрытия и дренирования абсцесса проведена декапсуляция почки с целью декомпрессии почечной паренхимы У 5 (15,2%) пациентов, наряду с декапсуляцией почки наложен нефростомический дренаж Нефрэктомию выполнили 1 (3,0%) пациенту с тяжелым разрушительным гнойно-деструктивным процессом в почке

У 14 (42,4%) пациентов послеоперационный период протекал без осложнений Различные по характеру и времени возникновения послеоперационные осложнения наблюдались у 19 (57,6%) больных При изучении результатов лечения после традиционных открытых операций мы оценивали интраоперационные, ранние, поздние осложнения и послеоперационную смертность. У 2 (6,0%) пациентов имели место интраоперационные осложнения, которые заключались в массивном кровотечении из крупных эррозированых почечных сосудов при вскрытии полости абсцесса с декапсуляцией почки у 1 (3,0%) пациента и в 1 (3,0%) случае при проведении нефростомического дренажа через почечную паренхиму

К ранним послеоперационным осложнениям нами отнесены отхождение нефростомического дренажа на 3 сутки после операции, с

14

обострением воспалительного процесса и прогрессированием почечно-печеночной недостаточности у 1 (3,0%) больного Гнойно-септические осложнения со стороны послеоперационной раны в виде нагноения раны и расхождения швов с формированием грубого гиперпластического рубца в послеоперационном периоде у 16 (48,5%) пациентов К поздним послеоперационным осложнениям отнесены такие формы осложнений как формирование хронических слизисто-гнойных свищей в послеоперационном периоде у 3 (9,1%) пациентов, и гигантской послеоперационной грыжи у 1 (3,0%) больного Во всех случаях, в сроки от 3 до 6 месяцев после проведенных операций данным больным потребовались восстанавливающие операции пластика послеоперационной грыжи и иссечете поясничных слизисто-гнойных свищей В послеоперационном периоде 1 (3,0%) пациент умер от прогрессирования печеночно-почечной недостаточности на фоне уросепсиса Послеоперационная смертность составила 3% Послеоперационный койко-день у больных контрольной группы варьировал от 10 до 89 суток, в зависимости от тяжести состояния и составил 23,0±8,6 У 21 пациентов отдаленные результаты прослежены от полугода до 5 лет.

Лечение абсцессов почек методом чрескожного пункционного дренирования

Чрескожное пункционное дренирование острых абсцессов почек выполняли в специально оборудованной рентгеноперационной, включающей в свой состав рентгеновский диагностический аппарат, оснащенный электронно-оптическим преобразователем, ультразвуковой аппарат, снабженный высокочастотным пункционным датчиком

Пункционное дренирование абсцессов почек под УСГ контролем проводится по общепринятой методике Сельдингера Лечение инраренальных абсцессов почек различной локализации, размеров и морфогенеза проведено у 59 пациентов

Пункционный метод дренирования использовали при средних, больших и

гигантских размерах абсцессов Всего у 59 больных проведено 104

интервенциональных вмешательства Однократное пункционное

дренирование выполнено в 42 (58,3%), установка двух дренажей в полость

гнойников в 28 (38,9%), и в 2 (2,8%) случаях было установлено 3 дренажа

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 5

15

Таблица 5

Распределение больных по полу и возрасту в основной группе.

■■ Возраст в годах Основная группа(п - 59)

Муж. Жен.

Абс. % Абс. %

16-20 4 6.8 7 11,9

21-30 14 23.7 8 13,5

31-40 И 18,6 3 5,1

41-50 -1 5,1 3 5,1

51-60 2 3.4 2 3.4

61-70 1. и 1 и? .

Всего: 35 | 59,3 24 40.7

Из таблицы 5, видно, что наибольшее количество больных находятся возрастных группах от 16 до 40 лет, что составило в мужской популяции 49,1% и в женской 30,5%. Старше 60 лет было по одному пациенту мужского и женского пола, что вместе составлю (3,4%). Таким образом, наиболее подвержены первичным острым ограниченным гнойно-деструктивным пиелонефритам пациенты в возрасте от 16 до 40 лет. Отмечено меньшее количество пациентов женского пола 18 (30,5%), в возрастной группе от 16 до 40 лет, в сравнении с группой пациентов мужского пола 29 (49,1%). Факторы риска развития гнойно-деструктивного процесса в почке приведены в рисунке 4.

В Сто пере миф источники Э Наркомания. В Инф^цьр. мсмевых путей □ Травма печки В Нгвыясненнье

Рис. 4. Факторы риска развития гнойно-деструктивного процесса в почке в

основной группе

Из 25 (100%) пациентов с отдалёнными первичными источниками микробной инфекции на гнойничковые заболевания кожи и подкожной

клетчатки пришлось 16 (64,0%) пациентов, на гнойные респираторные инфекции 3 (12,0%). у 3 (12,0%) пациентов в анамнезе отмечена фолликулярная ангина, у 2 (8,0%), пневмония. В одном случае отмечена инфицированная рана мягких тканей голени (4,0%). Провоцирующим фактором у 3 (12,0%) из 25 пациентов являлся сахарный диабет.

Сравнительная характеристика бактериальных культур, выделенных т полости абсцессов, в основной группе представлена в рисунке 5.

Рис. 5. Сравнительная характеристика бактериальных культур выделенных из полости абсцессов у пациентов в основной группе.

Как видно из рисунка 5 у 25 (42,4%) пациентов заболевание вызвано S.aureus, у II (}8,6%) больных из гнойно-некротического очага выделен инфекционный возбудитель E.culi, в 9 (15,3%) случаях возбудителем выступал S.epidermidis. В 16.9% случаев при проведении бактериального исследования инфекционный агент не был идентифицирован, что по нашему мнению, связано с применением пациентами антибактериальных препаратов в догоспитальном периоде.

При исследований размеров очагов гнойной деструкции выявлено, что наибольшее количество случаев было представлено участками деструкции средних размеров у 30 (50,8%) пациента, гнойники большого размера были выявлены у 3 6 (27,1%) больных. Гигантские абсцессы почек диагностированы в 13 (22.1%) случаях. У большинства больных 49 (83,1%) гнойно-деструктивные участки носили солитарный характер. У 10 (16,9%) имелось множественное поражение, от 2 до 3 сегментов почки, В основной своей массе, гнойники почек пребывали в ^сформированном состоянии, без

17

Наибольшее количество пациентов 49 (83,1%). имело несформ и рО ванные гнойные полости в почечной паренхиме. Сформированные гнойники, с наличием толстостенной, менее 5 мм., псевдокапсулы отмечены в 10 (16,9%) случаях. Распределение больных с абсцессами почек по величине представлено в рисунке 6.

Рис- 6. Распределение больных по величине абсцесса почки В рисунке 7 представлена сравнительная оценка острых абсцессов почек по локализации в основной группе.

Рис. 7. Локализация острых абсчессов почек в основной группе Как видно из рисунка 7, несколько чаще гнойно-деструктивным процессом поражалась правая почка 29 (49,1%) по сравнению с левой 26 (44,1%). Двустороннее поражение наблюдалось в 3 (5.1%) случаях, поражение единственной почки в 1 (1,7%) наблюдении.

Сравнительная оценка распределения острых абсцессов почек по сегментарной принадлежности в основной группе представлена в рисунке 8,

® Срэд^1ле(от 21 до 40 мм.) Ш Богыхие(от41 до60мм) □ Гигантские (более 60 гли.)

Е Г^^вссторсннее порз^ен'е В Левостороннее пераие-ме 0 Двусгсрсннее пераяе«« □ ГЬраяение гкмки

□ Верхний сегмент В Средний сегмент 0 Нтыл сегмзнт

□ Множественнее сегмент, псргиение

Рис. 8. Распределения острых абсцессов почек по сегментарной принадлежности в основной группе.

Как видно из рисунка 8, наиболее часто гной но-деструктивным процессом поражается средний 19 (32,2%) и нижний 18 (30,6%) сегменты почки, реже гнойной деструкции подвержен верхний сегмент у ] 1 (18,6%), пациентов. Множественное сегментарное поражение наблюдалось в 1! (18,6%) случаях.

Оценивая эффективность рентгеурологического исследования необходимо отметить высокую эффективность экскреторной урографии у пациентов с ограниченными гнойно-деструктивными заболеваниями почек. Выполнено 29 (49,1%) исследований у 59 (100%) пациентов. В результате исследований достоверная информация о функциональной способности, прямых или косвенных признаках наличия гнойно-деструктивного процесса была получена в 58 (62.]%)случаях. В 11 (37.9%) случаях обзорная и экскреторная урография была не информативна.

Компьютерную томографию выполняли в 3 (5.1%) случаях при необходимости дифференцировать гнойник почки при нетипичной клинике заболевания. В одном случае информативность и эффективность КТ была недостаточной при решении дифференциально-диагностических задач. Пункционный метод дренирования использовали при средних, больших и гигантских размерах абсцессов. При средних размерах гнойников от 21 до 40 мм, и наличии в полости чётко визуализирующейся при УСГ псевдокапсулы.

однородного содержимого устанавливали дренаж диаметра (Рг 5-6) При густом вязком отделяемом, дренаж большего диаметра (Рг 8-10) При больших размерах абсцессов с однородным содержимым достаточно было установить один дренаж крупного диаметра (Рг 10-12) При наличии в полости гнойника тканевого детрита устанавливали один дренаж среднего диаметра и один дренаж крупного диаметра, с целью последующей ирригации полости абсцесса При гигантских размерах гнойников всегда устанавливали не менее двух дренажей крупного диаметра (Рг 10-12) При густом гнойном отделяемом и наличии тканевых секвестров более крупные в диаметре дренажи (Рг 14-16)

В группе из 92 (100%) пациентов у 20 (21,7%) имело место сочетанное сегментарное поражения 2 или 3 сегментов почки, и только в 2 (10,0%) случаях произошла редукция более мелких гнойников, находившихся в фазе инфильтрации, на фоне проводимого интенсивного антибактериального лечения В остальных 18 (90,0%) случаях произошло гнойно-некротическое расплавление инфильтрата, что потребовало последовательного пункционного дренирования образовавшихся гнойников При больших и гигантских формах гнойников всегда проводили внутриполостную медикаментозную санацию. После установки дренажей проводили механическое отмывание полости от секвестров, сгустков и детрита В дальнейшем ежедневно, дважды в сутки производилось промывание полости раствором бетадина или димексида до полной санации Контроль эффективности дренирования осуществлялся клинически и с помощью динамической полипозиционной ультросонографии Уменьшение размеров гнойника, отсутствие гипертермии и признаков интоксикации свидетельствовало об успехе воздействия Критерием для удаления дренажей служили отсутствие отделяемого, значительное уменьшение полости, не менее 20% от исходной величины Дренажи удалялись в среднем через 8,1±2,1 суток Осложнений при непосредственном проведении чрескожных малоинвазивных вмешательствах нами не отмечено В одном случае раннее послеоперационное осложнение выявилось у 1 (1,7%) пациентки, при прохождении дренажа через чашечно-лоханочную систему почки с формированием мочевого затёка, что потребовало чрескожного пункционного дренирования забрюшинной клетчатки На начальной стадии

20

освоения метола, по мере формирования-опыта, в 7 (11,9%) случаях после проведения интервециональной операции пришлось прибегнуть к традиционному лечению. Средний койко-день при малоинвазивном лечении первичных острых гнойных ограниченных пиелонефритах составил 14,9±2Д.

Смертность в группе отсутствовала. Все пациенты живы и трудоспособны, срок наблюдения за ними составил от 6 месяцев до 5 лет. Стремление к выработке необходимой достаточности мероприятий для проведения простой, надежной и качественной диагностики первичных острых гной но-деструктивных пиелонефритов привело к формированию оптимального объёма исследований, необходимого дня применения в клинической практике.

На основании проведенных исследовании, мы продумали и внедрили в клиническую практику, определенную систему действий, лечебно-диагностического характера, представленную на рисунках 9, 10 с целью оптимизировать диагностический и лечебный процесс.

Рис. 9. Алгоритм лечебных мероприятий при острых абсцессах почек

21

Рис. 10. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при дополнительных объемных образованиях почек

ВЫВОДЫ

1 .Этиологическими факторами д.чя развития острых абсцессоа дачек у 48,9% больных явилось наличие отдалённых очагов гнойной инфекции, у 28,3% - наркотическая зависимость, у 5,4% - инфицирование мочевых путей при проведении звдоу рол отеческих вмешательств, в 5,4% случаях развитию абсцесса почки предшествовала закрытая травма почки.

2,Традиционные методы хирургического лечения острых абсцессов почек сопровождаются высокотравматичным операционным доступом,

травмой самого органа и большим количеством интраоперационных и послеоперационных осложнений У 3% больных вмешательство завершается органоуносящей операцией, в 48,5% случаев отмечаются гнойно-септические осложнения

3 Малоинвазивной чрескожное дренирование и санация абсцессов почек под контролем ультрасонографии является высокоэффективным методом лечения и может служить альтернативой классическим хирургическим подходам Его эффективность достигает 88,2%

4 Разработанный нами алгоритм диагностики и лечения острых абсцессов почек достоверно снижает число летальных исходов с 3% до 0%, а послеоперационные осложнения с 57,6% до 1,7%

5 Перспективным путем повышения эффективности чрескожного пункционного дренирования острых абсцессов почек под контролем ультрасонографии является внутриполостная санация гнойного очага с использованием фармакологических антисептиков бетадина и димексида для повышения бактерицидного действия в очаге поражения.

6 Пункционному методу дренирования подлежат абсцессы средних, больших и гигантских размеров с использованием ультрасонографического и рентгентелевизионного контроля

6 1 Абсцессы малой величины до 20 мм в диаметре должны лечиться консервативно с применением антибактериальных препаратов и экстракорпоральных методов детоксикации

6 2 Чрескожное дренирование при больших и гигантских размерах гнойников в условиях отделения интенсивной терапии допустимо при использовании ультрасонографического контроля без применения рентгентелевизионной аппаратуры

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При наличии симптомов неустановленной эндогенной интоксикации для исключения или подтверждения абсцесса почки все больные подлежат лабораторно-аппаратному обследованию по разработанному нами алгоритму

2 Тактика лечения абсцессов почек зависит от морфометрической характеристики гнойника, полученной при проведении УСГ и КТ Абсцессы малого диаметра (до 2,0 см) подлежат консервативной антибактериальной

23

терапии с динамической УСГ и КТ При абсцессах средней величины больших и гигантских размерах предпочтение должно отдаваться пункционному методу дренирования гнойников

3 Пункционно-дренажный метод лечения абсцессов почек должен осуществляться дифференцированно с учетом морфологической характеристики гнойника

4 Абсцессы среднего диаметра с жидкостным содержимым необходимо дренировать дренажом малого диаметра (Бг 5-6 мм), а при наличии густого вязкого отделяемого устанавливается дренаж среднего диаметра (Бг 8-10 мм)

5 Большие абсцессы с однородным содержимым целесообразно дренировать двумя дренажами крупного диаметра (Иг 10-12 мм), а при наличии в полости гнойника тканевого детрита необходимо устанавливать два дренажа большего диаметра (Рг 12-14 мм )

6 При гигантских абсцессах почек пункционное дренирование осуществляется не менее двумя дренажами большого диаметра

7 При пункционном методе дренирования больших и гигантских абсцессов почек в послеоперационном периоде должна осуществляться внутриполостная санация гнойников антисептиками

8 Динамический контроль за эффективностью пункционно-дренажного метода лечения абсцессов почек и течением гнойно-некротического процесса необходимо осуществлять с помощью УСГ один раз в три дня, а при необходимости выполнять контрастное исследование полости гнойника КТ следует выполнять при затруднении ультразвуковой визуализации

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Грехнёв, В В Некоторые аспекты лечения гнойных заболеваний почек по материалам городской клинической больницы №2 / В В Грехнев, В В Мазалов, В В , Лупарев // Материалы 3-й Дальневост региональной конф урологов «Избранные вопросы урологии и андрологии диагностика и лечение» - Владивосток, 2003 - С 96-98

2 Грехнев, В В Малоинвазивные методы в лечении абсцессов почек / В В Грехнев, В В Мазалов, В М Нагорный), и др // Материалы 4-й Дальневост региональной конф урологов «Новые научные технологии на Дальнем Востоке» - Благовещенск-на-Амуре, 2004 -С 51-54

3 Грехнев, В В Исследование этиологической особенности почечных абсцессов / В В Грехнев, Б А Сотниченко, [В М Нагорный, и.др // Материалы 4-й Дальневост региональной конф урологов «Новые научные технологии на Дальнем Востоке» - Благовещенск-на-Амуре, 2004 - С 39^0

4 Грехнев, В В Современное малоинвазивное лечение гнойно-деструктивных заболеваний почек / В В Грехнев, Б А Сотниченко, В В Мазалов, и др // Журнал современные наукоемкие технологии -Москва, 2004 -№3 -С 58

5 Грехнев, В В Сравнительная эффективность различных методов лечения абсцессов почек / В В Грехнев, Б А Сотниченко, [В М Нагорный, и др // Тихоокеанский медицинский журнал - Владивосток, 2004 - №2 -С 65-69

6 Грехнев, В В Щадящие методы в лечении абсцессов почек / В В Грехнев // Сборник материалов докладов 5-й научн конф молодых ученых «Региональная медицинская наука, тенденции и перспективы развития Аспирантские чтения» -Самара, 2004 - С 311-313

7 Грехнев, В В Новые технологии как альтернатива к стандартным подходам в диагностике и лечении ограниченных гнойно-деструктивных заболеваний почек и околопочечного пространства / В В Грехнев, Б А Сотниченко, В М Нагорный, и др // Вестник хирургии им И И. Грекова - С -Петербург, 2005 - 164(4) - С 87-91

8 Грехнев, В В Применение современных технологий в лечении абсцессов почек / В В Грехнев, Б А Сотниченко В В Мазалов, и др // Хирургия Украины-Киев, 2006 -2(18) - С 75-79

ГРЕХНЁВ Вадим Валерьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОСТРЫХ ОГРАНИЧЕННЫХ

ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ПИЕЛОНЕФРИТОВ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ У ВЗРОСЛЫХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04 04 2007 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Заказ 200, Тираж 100 штук, объем 1,0 п л ООО «Типографика» +7 (4232) 302632