Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Современные клинико-эпидемиологические особенности чесотки на Среднем Урале

Корюкина Елена Борисовна

СОВРЕМЕННЫЕ КЛШШКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕСОТКИ НА СРЕДНЕМ УРАЛЕ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Екатеринбург, 2010 г.

004613269

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и в Областном государственном учреждении здравоохранения «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер»

Научные консультанты: доктор медицинских наук

Сыриева Татьяна Анатольевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кохан Муза Михайловна кандидат медицинских наук, доцент Вишневская Прима Федоровна

Ведущее научное учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства но высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «17» ноября 2010 г. в И часов на заседании Диссертационного совета Д 208.129.01 при ФГУ «УрНИИДВиИ» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» в зале ученого совета по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГУ «УрНИИДВиИ» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Автореферат разослан «__ »________________201.0 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат' медицинских наук

Кукяин И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время чесотка является одним из наиболее часто регистрируемых инфекционных дерматозов. Встречается во всех странах мира, в любом возрасте и в любой социально-экономической и этнической группе (Соколова Т. В., Лопатина Ю. В., 2003). В большинстве стран заболевание не подлежит регистрации, и по этой причине нет реальной возможности говорить об истинной распространенности чесотки на земном шаре (Simderkötter С. et. aL 2007). По данным государственных отчетных статистических форм, заболеваемость чесоткой в Российской Федерации в течение последних лет сохраняется на стабильно высоком уровне, но при этом официальная статистка не отражает истинный уровень заболеваемости (Соколова Т. В., 2001; Рязанцев И. В. и соавт., 2004; Соколова Т. В., Малярчук А. П., 2010).

Причинами сохранения стабильно высокого уровня заболеваемости чесоткой являются низкий уровень жизни, несоблюдение надлежащих санитарно-гигиенических правил, активная миграция населения, широкое развитие международного туризма, коммерческие и деловые поездки в различные регионы страны и за рубеж (Корсунская И. М., Тамразова О. Б., 2003; Johnston G., Sladden ML, 2005). Значительную роль в поддержании высокого уровня заболеваемости чесоткой играет низкий уровень знаний о клинических проявлениях заболевания, прежде всего атипичных форм, среди врачей различных специальностей, в том числе дерматовенерологов, а также недостаточный уровень лабораторной диагностики чесотки в кожно-венерологических учреждениях (Heukelbach J., Feldmer Н., 2006). В последние годы наметилась тенденция к изменению соотношения различных клинических форм чесотки в общей структуре заболеваемости: резко увеличилась доля таких форм, как чесотка «инкогнито», скабиозиая лимфонлазия, диагностика которых нередко затруднена (Kabashima R. et al., 2008; Goval N. N., Wong G. A., 2008). Также увеличилось количество новых случаев норвежской чесотки (Писклакова Т. П., 2007; Bias М. et al., 2005; Kartono F. et al., 2007; Abdo Л. et al., 2009). Интерес к норвежской чесотке обусловлен тем, что последняя является одним из индикаторных заболеваний ВИЧ-инфекции. Нередко пациенты с нераспознанной норвежской чесоткой становятся причиной вспышки заболевания в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), домах престарелых (Nishiura М. Н., Kobayashi Т., 2005; Mebazaa Л. et al., 2006).

В Российской Федерации технологии лечения, профилактики, а гакже препараты для лечения чесотки регламентированы приказом

Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2003 г. № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокола ведения больных. Чесотка"». Не существует единого мнения об их эффективности (Соколова Т. В., 2006; Соколова Т. В. и соавт., 2008; Уджуху В. Ю. и соавт., 2010).

Остаются недостаточно изученными современные особенности эпидемиологии чесотки, не определены и не обобщены дефекты в противоэпидемической и лечебно-диагностической работе лечебно-профилактических учреждений, не описаны клинические варианты течения инфекции у различных групп населения. До настоящего времени не осуществлен мониторинг процесса оказания медицинской помощи пациентам с чесоткой, регламентированного «Протоколом ведения больных. Чесотка» (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2003 г. № 1 62 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокола ведения больных. Чесотка"»).

Цель исследования - научное обоснование и разработка комплекса мер по совершенствованию медицинской помощи больным чесоткой на основании изучения клинико-анамнестических и социально-эпидемиологических особенностей заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить динамику, тенденцию и эпидемиологические особенности заболеваемости чесоткой в Уральском регионе и Свердловской области за 2003-2008 гг., выявить территориально-временные аспекты распространения эпидемиологического процесса, определить прогноз заболеваемости чесоткой до 2011 г.

2. Изучить особенности эпидемиологии чесотки на современном этапе, в том числе социально-профессиональный состав больных, характеристику очагов заболевания, организационные дефекты при проведении противоэпидемических мероприятий.

3. Выявить клинические особенности течения чесотки и долю ее атипичных форм, в том числе норвежской чесотки, чесотки «инкогнито», чесотки у лиц пожилого возраста, чесотки у ВИЧ-инфицированных пациентов.

4. Определить уровень информированности дерматовенерологов, врачей различных специальностей и пациентов о клинических проявлениях и методах профилактики чесотки.

5. Оценить эффективность стандартизированных медицинских технологий, регламентированных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2003 г. № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокола ведения больных. Чесотка"».

Научная новизна исследования

Выявлены общие закономерности течения эпидемиологических процессов чесотки, заключающихся в сходных изменениях динамики заболеваемости в Свердловской облает, УрФО, Российской Федерации, значимо совпадающих по временному признаку. На основе изучения различных эпидемиологических критериев показано, что официально регистрируемый уровень заболеваемости чесоткой не соответствует ее фактическому уровню.

Впервые дана характеристика очагов заболеваемости, в том числе соотношения иррадиирующих и потенциальных очагов за 2003-2008 гг. При анализе возрастной структуры больных отмечено преобладание среди заболевших удельного веса детей от 0 до 14 лет (до 44,5 %). Наибольшие изменения в динамике заболеваемости произошли в подростковой группе, где за шестилетний период эта заболеваемость возросла на 91,1 %.

В ходе исследования определен прогноз заболеваемости, который предполагает дальнейшее снижение числа диагностируемых случаев инфекции к 2011 г. до 97,5 случая на 100 тыс. населения.

Впервые осуществлена обобщенная оценка уровня информированности дерматовенерологов, а также пациентов по вопросам клиники, диагностики и профилактики чесотки. Показан низкий уровень информированности врачей и пациентов по этим проблемам.

Впервые проведен мониторинг процесса оказания медицинской помощи пациентам с чесоткой и показана эффективность алгоритмов врачебных действий и методов лечения, включенных в отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Чесотка».

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области № 384-п; № 01-01-01-01/108 от 08.04.2009 «Об организации лечебно-диагностических и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по ограничению распространения чесотки среди населения Свердловской области».

Положения, выносимые на защиту

1. Официально регистрируемая заболеваемость чесоткой не отражает истинной эпидемиологической ситуации, составляя менее половины от реальной заболеваемости.

2. Мониторинг реализации практических действий, регламентированных протоколом ведения больных «Чесотка», свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования и дополнения раздела 7 «Характеристика требований протокола».

3. В структуре заболеваемости чесоткой среди клинических разновидностей возросла доля атипичных форм - чесотки «инкогнито», буллез-ной и норвежской чесотки.

Внедрение результатов исследования в практик)

Результаты исследования внедрены в практику работы Областного государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной кожно-венерсшогический диспансер», Государственного учреждения здравоохранения «Тюменский областной кожно-венерологический диспансер», Государственного учреждения здравоохранения «Челябинский областной кожно-венерологический диспансер».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены na IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей «Дерматовенерология - итоги первого этана реформирования и перспективы развития» (Екатеринбург,

2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной помощи населению» (Екатеринбург,

2009); 1 Уральском конгрессе по формированию здорового образа жизни (Екатеринбург, 2009); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью мнкобактерий у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2009); областных совещаниях дерматовенерологов Свердловской области (Екатеринбург, 2006, 2007, 2008, 2009); заседаниях общества Свердловского отделения Российского общества дерматовенерологов (Екатеринбург, 2006, 2007, 2008); совещании главных врачей кожно-ве-нерологических учреждений и главных специалистов Уральского федерального округа (Екатеринбург. 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами. 13 рисунками, и 3 приложениями. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 207 источников, в том числе 74 отечественных и 133 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования 4

Материалами для изучения уровня, структуры и динамики заболеваемости чесоткой явились государственные формы статистической отчетности № 9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, фибковых кожных заболеваниях и чесоткой» и № 34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой». Сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости в различных субъектах УрФО проводился по данным статистических материалов «Ресурсы и деятельность кожно-венероло-гических учреждений, заболеваемость за 2003-2008 годы».

Для углубленного анализа эпидемиологических, социологических, клинико-анамнестическнх особенностей больных чесоткой в качестве модельной территории выбрана Свердловская область. Были проанализированы следующие показатели: абсолютное число случаев чесотки, регистрируемых ежегодно; заболеваемость чесоткой в расчете на 100 тыс. населения:; удельный вес детей в общей структуре заболеваемости, показатели заболеваемости детей в расчете на 100 тыс. детского населения; половая и возрастная структура заболевших, показатели активного выявления; число привлеченных к обследованию семейных и коллективных контактов; количество очагов инфекции. Сравнительный анализ показателей заболеваемости в территориях Свердловской области проводился методом картографирования.

На основании ретроспективного экспертного анализа клинико-анамнестических и диагностических данных 1155 пациентов с клиническим диагнозом «чесотка» (шифр МКБ Х-В86) оценивались эпидемиологические, социологические, клинические особенности больных. Диагноз «чесотка» подтверждался лабораторно с использованием метода тонких срезов. Результаты лабораторной диагностики оценивались как положительные при обнаружении самки, самца, личинок, нимф, яиц, опустевших яйцевых оболочек. Визуализация чесоточных ходов осуществлялась с помощью осмотра кожи под увеличением..

Социологическим методом с целью определения уровня информированности о клинических проявлениях н методах профилактики чесотки было обследовано три группы респондентов:

- первая группа (187 человек) - дерматовенеролога;

- вторая группа (200 человек) - врачи общей практики и врачи других специальностей;

- третья труппа (200 человек) - лица без медицинскою образования.

Инструментом исследования явились стандартизированные анкеты-

ннтервью, разработанные автором.

Комплексный анализ эпидемиологических, клинических и лабораторных данных проводился в двух группах больных: первую группу (я = 500) составили пациенты, направленные на консультативный прием в Свердловский областной кожно-венерологический диспансер (СОКВД) дерматовенерологами и врачами общей практики различных муниципальных образований Свердловской области с целью уточнения диагноза и назначения необходимой терапии. Вторая группа (и = 402) была сформирована из пациентов, самостоятельно обратившихся в поликлинику СОКВД на дерматологический анонимный прием в 2007-2008 гг.

Критериями включения пациентов в группы наблюдения являлись:

- обнаружение возбудителя чесотки (самка, самец, личинка, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки) при лабораторном исследовании;

- наличие множественных или единичных полиморфных высыпаний на коже туловища и конечностей: папулы, везикулы, кровянистые корочки, эрозии, расчесы;

- наличие чесоточных ходов;

- наличие кожного зуда, преимущественно усиливающегося в ночное время.

Критериями исключения из наблюдения были отсутствие возбудителя чесотки при лабораторном исследовании (самка, самец, личинка, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки).

Отдельную группу составили пациенты с диагнозом «чесотка», наблюдавшиеся и получившие специфическое лечение в кожпо-венерологиче-скнх учреждениях различных муниципальных образований Свердловской области. В состав этой группы включено 250 человек (и - 250). На каждого больного группы заполнены стандартизированные карты пациента -приложение № 3 к протоколу ведения больных «Чесотка», на основании которых в дальнейшем был осуществлен мониторинг эффективности стандартизированных медицинских технологий, регламентированных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2003 г. № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокола ведения больных. Чесотка"».

Всего изучены клинико-анамнестические, социально-эпидемиологические данные и исходы терапии у 1739 больных чесоткой. Статистическая обработка данных проводилась с помощью ПЭВМ методами вариационной статистики с использованием стандартных опций Microsoft Excel 7.0, VORTEX-6.0, Biostat. В работе использованы методы дескриптивной и аналитической эпидемиологии (в том числе метод укрупнения временных периодов). Для анализа динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку средней арифме-

тической (т). Определение показателей существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента (/). Для всех проведенных анализов различия считались достоверными, при двустороннем уровне значимости р < 0,05: р < 0,01; р ~ 0,001, тем самым минимальная достоверность различий составила 95 %.

Результаты исследования и их обсуждение

В рамках проводимого исследования изучены особенности распространения чесотки в УрФО и Свердловской области за 2003-2008 гг. Развитие эпидемического процесса в Уральском регионе соответствовало общим тенденциям распространения инфекции в Российской Федерации. Снижение заболеваемости в целом по РФ составило 26,2 %, в УрФО - 28,9 %. Установлена значительная вариабельность показателей заболеваемости в территориях округа: от 31,8 случая на 100 тыс. населения (Тюменская область) до 163,9 случая на 100 тыс. населения (Свердловская область) в различные годы. В течение всего периода заболеваемость чесоткой в Свердловской области была наиболее высокой относительно других субъектов УрФО, снижение заболеваемости за этот временной период составило 5,5 %. Установлена высокая пораженность детской популяции (0-14 лет). Заболеваемость в последней в 2,3-3,0 раза превысила таковую у всего населения области, составив 375,4-467,4 случая на 100 тыс. детского населения (см. рисунок).

а все население дети до 14 лет ^ подростки 14-18 лет

441,9

429,9

Динамика интенсивных показателей заболеваемости на 100 тыс. соответствующего населения в Свердловской области в 2003-2008 гг.

Наибольшие изменения в динамике заболеваемости отмечены в подростковой популяции (15-17 лет), где за шестилетний период заболеваемость чесоткой возросла на 91,3 %. Доля активно выявленных больных в

Свердловской области в 2003-2008 гг. в среднем составила 36,1*0,2 %. Удельный вес активного выявления бальных не превышал за этот период 39,1 %.

С использованием математического моделирования эпидситуации методом трендов установлен прогнозируемый уровень заболеваемости: будет наблюдаться дальнейшее снижение регистрируемой заболеваемости до уровня 140,1 случая на 100 тыс. населения в 2010 г. и 137,5 случая -в 2011 г. В 2010 г. продолжится снижение заболеваемости среди детей (от 0 до 14 лет) до уровня 360,0 случая на 100 тыс. детского населения, в 2011 г. - до 310 случаев.

При анализе территориального распределения инфекции установлено, что выявленные случаи чесотки крайне неравномерно распределены в муниципальных образованиях Свердловской области. Заболеваемость в городах и районах области широко варьировала от 0 до 839,7 случая на 100 тыс. населения (2008). С целью получения данных, свидетельствующих о дефектах регистрации чесотки, нами проведены анализ и сопоставление удельного веса чесотки, зарегистрированной в крупных промышленных городах Свердловской области в сравнении с долей населения в этих городах. В Екатеринбурге проживает одна треть населения области, а доля выявленных больных чесоткой составляет лишь 5,6-6,2 % от общего числа зарегистрированных случаев. В других крупных городах численность населения в 3,6-8 раз меньше, чем в областном центре, однако удельный вес больных чесоткой составлял 10,1-15,2 %.

Анализ выявленных случаев чесотки среди призывников, направляемых в ряды Вооруженных сил РФ, по данным медицинских осмотров па областном сборном пункте, позволяет говорить о более высоком уровне заболеваемости чесоткой среди лиц призывного возраста. Так, в 2005 г. интенсивный показатель составил 734,1 случая на 100 тыс. призывников, что превысило среднеобластной показатель в 4,8 раза. В 2008 г. данный показатель возрос до 896,2 случая на 100 тыс. осмогрениых, что в 6,0 раз превысило среднеобластную заболеваемость.

Характерной эпидемиологической особенностью чесотки является систематическая регистрация крупных очагов заболевания в социальных учреждениях. В 2003 2008 гг. на территории Свердловской области официально зарегистрировано 11 эпидемических очагов чесотки в психоневрологических интернатах. При активном осмотре пациентов этих учреждений удельный вес лиц, имеющих высыпания на коже, клинически соответствующие диагнозу «чесотка», достигал 70,0-100,0 % от числа проживающих (70-350 человек). Во всех случаях источником заболева-

ыия явились пациенты с норвежской чесоткой. В 2005- 2009 гг. при проведении активных профилактических осмотров было выявлено 29 случаев норвежской чесотки. В местах проживания таких больных в течение многих лет формировались очаги заболевания. При этом источник инфекции установлен не был.

Общее количество очагов чесотки, локализованных на территории Свердловской области в 2003-2008 гг., составило в среднем 419,2 действующих очага в год (табл. i). Число обследованных контактов на одного больного чесоткой также было различно и в среднем за шесть лет составило 8,2. Максимальное количество контактов (10,2) зарегистрировано в 2005 г., что связано с несколькими крупными очагами чесотки в социальных учреждениях.

Таблица 1

Эпидемиологическая характеристика очагов чесотки на территории Свердловской области в 2003-2008 гг.

Наименование показателя 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Среднее значение

Количество ча-регистрлрованных действующих очагов чесотки 401 .468 471 434 461 380 419,2±49.2

Среднее количество осмотренных контактов на одного больного 6,9 9,7 10,2 7,1 7,6 7,8 8,2±1,6

При ретроспективном анализе 902 амбулаторных карт двух групп пациентов (первая группа - направленные врачами на консультативный прием; вторая группа - самостоятельно обратившиеся на первичный анонимный дерматологический прием) установлен ряд эпидемиологических особенностей. Средний возраст пациентов первой группы составил 21,3±5,6 года, второй группы 32,8-1-6,4 года (р < 0,005). Доля лиц с высшим и средним специальным образованием составила 89,3% в первой труппе и 72,5 % -во второй группе. Среди лиц первой группы пациенты пенсионного возраста составляли 5,52±0,42 %, во второй - 17,3±0,5 %. Значительным оказалось число лиц, относящихся к декретированным контиигентам, подлежащим прохождению периоди-

чсских медицинских осмотров. Сотрудники учреждений здравоохранения, образования, социальной службы, работники предприятий торговли составили 17,2 % больных чесоткой (первая группа). Во второй группе аналогичный показатель составил 20,4 %. В ходе исследования выявлен высокий удельный вес лиц, занимающихся самолечением. Так, в первой группе лечились самостоятельно до обращения к врачу 57,1±0,63 %, во-второй группе - 78,1±0,49 % пациентов. При этом антигистаминные препараты и кортикостеро-идные мази самостоятельно использовали 96,8 % из числа пациентов первой группы и 1 00,0 % пациентов второй группы; различные акарициды применяли 86,6 % пациентов первой группы и 93,57 % -второй. Комплекс дезинфекционных мероприятий, осмотр и лечение контактных лиц не соответствовали существующему отраслевому стандарту.

У 22,9±0,46 % пациентов первой группы с диагнозом, установленным в медицинском учреждении по месту жительства, определено, что основными причинами неудач в терапии являлись:

- неправильное использование акарицидных препаратов (локальное нанесение, недостаточная экспозиция и количество препарата) -78,3±04 %;

- отсутствие либо несвоевременное проведение профилактического лечения контактным лицам (90,4±0,3 %);

- некачественная или неполноценная текущая дезинфекция одежды и предметов ухода больного (94,8±0,5 %).

В случаях отсутствия эффекта от лечения пациентов первой группы наиболее часто использовался препарат бензилбензоат (71,3±0,59 %), значительно реже - спрегаль (13,9±0.37 %) и серная мазь (9,3±0,37 %), еще реже - меди фокс (5,8±0,41 %). В большинстве случаев применялось несколько препаратов. Более одного курса акарицндов (в среднем 3,32 курса) использовали 46,ОАО,43 % больных первой группы.

Средняя длительность одного случая течения чесогки составила в первой группе 13,4±3,47 недели, во второй группе 9,7±2,69 недели. В первой группе у пациентов превалировала типичная форма чесотки (76,9±0,67 %). Во второй группе удельный вес типичной чесотки составил 40,3+0,43 %. ¡3 последней группе преобладала чесотка «инкогнито», ее доля составила 59,9±0,62 % (в первой группе - 21,9±0,54 %). В первой группе отмечены случаи оуллезной (0,6±0,28 %) и норвежской чесотки (0,6±0,28 %) (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика клинических форм чесотки

Форма чесотки Первая группа (n ~ 500) Вторая группа(н <■ 402)

Абс. Удельный вес в % ±Sp Абс. Цельный вес в % tSp

Типичная форма чесотки 385 76,9*0,67 162 40.3 ±0.43

11орвежская чесотка 3 0.6±0,28 1 ie было Не было

Буллезная чесотка 3 0,6*0,28 Не было Не было

Чессп ка «шшогниго» 109 21,9±0,54 240 59,6±0,62

Вторичная пиодермия 82 16,5*0,31 62 15.4±0,38

Лимфоплазня 62 12,4±0,61 76 15,3±0,46

В ходе исследования впервые проведено изучение клинических особенностей течения чесотки на фоне ВИЧ-инфекции (п = 68). Неосложнепная типичная форма чесотки отмечалась у 35,8+0,32 % пациентов, у 26,7+0,41. % чесотка осложнялась вторичной пиодермией, в 6,1 ±0,31 % случаев диагностирована скабиозная лимфоплазня, у 9,7±0,38 % - чесотка «инкогнито». Норвежская чесотка была диагностирована у 4 пациентов (5,910,31 %). У 15,8+0,39 % пациентов чесотка сочеталась с другими дерматозами, что значительно затрудняло диагностику заболевания.

По результатам проведенного социологического исследования трех групп респондентов установлено, что 71,3+0,4 % дерматовенерологов и 24,4.10,6 % врачей первичного звена считают официальные статистические данные недостоверными. В отличие от медицинских работников большинство лиц без медицинского образования (68,3±0,5 %) доверяли официальным статистическим данным. Дерматовенерологи регистрируют чесотку только в 42,9.10,5 % случаев от общего числа выявленных. Большинство дерматовенерологов (76,2±0,6 %) в своей практике используют пробное лечение предполагаемой чесотки (в среднем 2,4±0,9 раза и неделю). Вместе с тем 23,8±0,2 % специалистов не приемлют этот метод лечения в качестве диагностического, хотя в 95,4*0,7 % случаев при его использовании наблюдалось излечение пациентов.

Причинами, обусловившими высокий уровень заболеваемости чесоткой в Свердловской области, по мнению дерматовенерологов, явились безрецептурный отпуск скабиоцидов в аптечной сети (90,7±0,6 %), неполноценный осмотр и лечение контактных лиц (76,9+0,5 %), отсутствие

дезинфекции в очагах чесотки (75,6±0,5 %), увеличение доли атипичных форм инфекции (70,0±0,8 %), нарастание устойчивости клеща к противо-чесоточным препаратам (43,5±0,6 %). Врачи первичного звена считали наиболее значимым фактором роста заболеваемости недостаточную противоэпидемическую работу в очагах заболевания (89,6±0,5 %), безрецептурный отпуск препаратов (65,7±0,5 %). При этом 36,0±0,5 % врачей указали, что отсутс твие регистрации больных не влияет на рост заболеваемости.

Установлено, что дерматовенерологами для лечения больных чесоткой используются все группы препаратов, рекомендованных соответствующим «Протоколом ведения больных. Чесотка». Однако 19,5±0,2 % дерматовенерологов до настоящего времени продолжают использовать метод Демьяновича, не рекомендованный отраслевым стандартом. Чаще всего дерматовенерологами используется препарат спрегаль (85,5±0,5 %). Для лечения чесотки у беременных 60,8 % врачей использовали препараты медифокс (28,6±0,4 %) и серную мазь (32,2±0,4 %). Вместе с тем «Протоколом ведения больных. Чесотка» рекомендованы для использования в этот период только спрегаль и бензилбензоат (20 % эмульсия, мазь).

В ходе исследования предусматривалась оценка дерматовенерологами эффективности акарицидов при соблюдении схем лечения, рекомендуемых отраслевым стандартом. Эффективность серной мази, по мнению 61,3 % дерматовенерологов, составила 70-100 %. Неоднозначно оказалось мнение врачей относительно эффективности медифокса и спрегаля. Только 6,4 % респондентов оценили эффективность спрегаля при однократном нанесении с выздоровлением в 95-100 %. Большинство специалистов (83,1±0,5 %) назначали спрегаль двукратно в течение недели.

Профессиональные знания по вопросам гашники, диагностики, лечения и профилактики чесотки дерматовенерологи и врачи первичного звена получали из специальной медицинской литературы (99,5±0,5 и 79,0±0,6 % соответственно), при посещении соответствующих семинаров и лекций (9,5±0,2 и 76.9±0,5 % соответственно). Специализированные интернет-сайты использовались врачами недостаточно (13,3±(),2 %). Для лиц, не имеющих медицинского образования, основными источниками информации были сведения, полученные от коллег, друзей п знакомых (44,8*0,6 %); почти половина респондентов информацию о чесотке получали из Интернета. Лечение назначалось дерматовенерологами чаще всего в соответствии со сведениями, содержащимися в монографиях, методических рекомендациях, протоколах (75,6 ¡0.5 %) и инструкциях к препаратам (24,4*0,3 %). Врачи первичного звена преимущественно использовали

инструкции по применению лекарственных препаратов (85,3±0,7 %) и протоколы ведения больных (14,7±0,2 % случаев).

Оценка эффективности стандартизированных медицинских технологий лечения чесотки в Свердловской области поводиласьнаосновании анализа стандартизированных карт пациента, регламентированных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2003 г. № 162 «Об утверждении отраслевою стандарта "Протокола ведения больных. Чесотка"». Средний возраст пациентов составил 23,4±5,6 года.

Модель пациентов представлена следующим диагнозом: чесотка острая без осложнений (78,0 ±0,26 %). Однако у 15,2±0,26 % пациентов чесотка сочеталась с пиодермией или с различными алергодерматозами (6,8±0,26 %), что не соответствует характеристике требований к модели пациента, регламентированных Протоколом. Алгоритм оказания немедикаментозной помощи полностью соответствовал нормативному показателю и проводился однократно у 100 % пациентов (р < 0,025). Соскоб кожи и микроскопическое исследование были проведены только у 80,0±0,05 % пациентов в среднем 0,8±0,08 раза для одного больного. Повторный прием осуществлялся с кратностью 3,3±0,09 при эталонном показателе, равном пяти осмотрам (р < 0,001).

Для лечения чесотки использовались следующие препараты: спре-галь (в 26,0±0,37 % случаев), медифокс (в 7,2±0,48 % случаев). Вместе с тем наиболее часто (в 66,8±0,56 % случаев) применялся бензилбензоат (эмульсия, мазь). В 22,75*0,48 % случаев при использовании последнего наблюдался контактный дерматит. Дополнительная лекарственная терапия использовалась в 26,8±0,36 % случаев. Психологическая адаптация с кратностью 1,02±0,3 раза проводилась у 100 % пациентов. Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса зарегистрировано только в 71,6Ю,56 % случаев при ожидаемом 91 %. В ходе исследования зарегистрирована высокая частота развития ятрогашых осложнений в виде контактного дерматита (у 15,2±0,56 % пациентов) при ожидаемом 1 %. Восстановление здоровья с частичным нарушением функции органа в виде наличая постскабиозного зуда зарегистрировано в 10,8±0,56 % случаев (при ожидаемом 2 %). Отсутствие эффекта от лечения зарегистрировано в 2,4±0,56 % случаев (при ожидаемых 3 %). Соответствие лечения требованиям протокола по срокам/продолжительности отмечено только в 76.4±0,41 % случаев.

По результатам диссертационного исследования был разработан приказ Министерства здравоохранения Свердловской области,

Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области №384-п; № 01-01-01-01/108 от 08.04.2009 «Об организации лечебно-диагностических и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по ограничению распространения чесотки среди населения Свердловской области», в результате внедрения которого в 2009 г.:

- на территории Свердловской области заболеваемость чесоткой снизилась на 23,2 % по сравнению с 2008 г.;

- за 9 месяцев 2010 г. зарегистрировано снижение заболеваемости на 29,5% по сравнению с аналогичным периодом 2009 г.;

- снижение заболеваемости чесоткой в 2009 г. зарегистрировано во всех возрастных группах;

- количество муниципальных образований, где диагноз чесотки подтверждался лабораторными методами, возросло с 44 (2008) до 59 (2009). В настоящее время лабораторная диагностике чесотки проводится в 84,3 % территорий Свердловской области.

Выводы

1. Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости чесоткой в Уральском регионе и Свердловской области характеризуется значительной вариабельностью официально регистрируемых показателей заболеваемости, превышением показателей заболеваемости на 100 тыс. детей до 14 лет аналогичных показателей среди всего населения в 2-3 раза, формированием крупных очагов инфекции. Количество иррадинру-ющих (действующих) очагов чесотки в Свердловской области за шестилетний период составляло от 380 до 471 (при среднем 419,2.149,2) очага в год. Среднее число обследованных контактов на 1 больного - 8,2. Прогноз заболеваемости чесоткой предполагает дальнейшее снижение числа диагностируемых случаев инфекции и составит к 201.1 г. 97,5 случая на 100 тыс. населения.

2. Основными причинами сохранения высокого уровня заболеваемости чесоткой в настоящее время, являются ошибки в диагностике (33,1±(),5 %), низкие показатели активного выявления больных чесоткой (36,1 %), отсутствие лабораторной диагностики (до 50,8 % случаев), высокая частота самолечения (67,б±0,1 %), неполноценное проведение противоэпидемических мероприятий в очагах чесотки (в 51,2±0,6 % случаев).

3. Современными клиническими особенностями течения инфекции является высокий удельный вес чесотки «инкогнито» (до 59,9 %) в группе пациентов анонимного дерматологического приема (первая группа -21,9 %). Средняя длительность одного случая составляла 13,4±3.5 недели (первая группа) и 9,7±2,3 недели (вторая группа), имеет место высокая частота случаев самолечения 57,1 % (первая группа) и 78,1 % (вторая группа).

Осложнения чесотки в виде вторичной пиодермии и постскабиозной лим-фоилазии составили соответственно 15,9 и 15,3 %.

4. Установлен низкий уровень информированности врачей смежных специальностей и пациентов в вопросах клиники, диагностики и профилактики чесотки. Наиболее убедительными источниками информации по вопросам лечения и профилактики для дерматовенерологов являются методические рекомендации (74,9±0,5 %) и протокол ведения больных (73,1±0,5 %). Врачи других специальностей преимущественно используют инструкции к* препаратам (95,3±0,7 %) и лишь в 14,7±0,2 % случаев -«Протокол ведения больных. Чесотка».

5. При проведении мониторинга эффективности стандартизованных медицинских технологий и регламентированных протоколом ведения больных «Чесотка» установлено, что выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса зарегистрировано в 71,6±0,б % случаев при ожидаемом 91%. Восстановление здоровья с частичным нарушением функции органа зарегистрировано в 10,8±0,6 % случаев при ожидаемом 2 % (¡) < 0,001). Кратность приемов во время медицинского наблюдения составила 3,3±0,1 при эталонном показателе, равном пяти осмотрам (р < 0,001). Соответствие лечения требованиям «Протокола ведения больных. Чесотка» по срокам/продолжительности лечения отмечено только в 76,4±0,4 %.

Практические рекомендации

1. Необходимо принять меры по контролю за полнотой регистрации случаев чесотки в медицинских учреждениях любых форм собственности, а также установить регламентацию отпуска противочесоточных препаратов в аптечной сети.

2. При наличии уровня заболеваемости чесоткой в территории выше, чем в среднем по Российской Федерации:

..... руководителям территориальных органов управления здравоохранением разработать и внедрить в муниципальном образовании региональные программы но борьбе с чесоткой;

главным внештатным дерматовенерологам субъектов Федерации осуществлять действенные меры по повышению квалификации врачей в вопросах выявления и профилактики чесотки, обратив особое внимание на подготовку врачей обшей практики, терапевтов, педиатров;

руководителям территориальных органов управления здравоохранением выйти с предложением к главам муниципальных образований о развертывании на подведомственной территории санитарного пропускника с обязательным выделением помещения для амбулаторного лечения больных чесоткой (скабиозррия), в том числе передвижных модулей.

3. Главным врачам государственных специализированных кожно-ве-нерологических учреждений проводить ежемесячный анализ заболеваемости чесоткой в муниципальных образованиях субъекта Федерации.

4. С целью дальнейшего предупреждения чесотки в территориях руководителям ЛГТУ. образовательных и социальных учреждений рекомендовано проведение профилактических осмотров:

- детского населения, в том числе детей, проживающих в детских домах, домах ребенка, учащихся школ-интернатов еженедельно; вновь поступающих в образовательное учреждение или возвращающихся после продолжительного (более недели) отсутствия; выезжающих в оздоровительные организации, в поликлинике по месту жительства перед выездом, а в местах отдыха - еженедельно перед помывкой и за 1-3 дня до возвращения;

- учащихся общего и профессионального образования - ежеквартально после каникул и ежемесячно выборочно (4-5 групп), а также перед окончанием учебного года;

- других контингеитов населения: лиц, находящихся в учреждениях системы социального обеспечения, - 2 раза в месяц;

- больных, поступающих на стационарное лечение в ЛПУ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нехамкин П. Б. Случаи норвежской чесотки на территории Свердловской области / П. Б. Нехамкин, Е. А. Сарафалова, Е. Б. Корюкина // Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов. - Екатеринбург, 2005. -С. 34.

2. Корюкшга Е. Б. Особенности течения чесотки у ВИЧ-позитивных пациентов i Е. Б. Корюкина // Дерматовенерология - итоги первого этапа реформирования и перспективы развития : межрегион, науч.-практ. конф. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей. - Екатеринбург, 2008......С. 34.

3. Сырнева Т. А. Ошибки в диагностике и лечении чесотки / Т. А. Сырнева, Е. Б. Корюкина // Там же. - С. 48-50.

4. Корюкина Е. Б. Особенности лечения чесотки у детей первых лет жи зни / Е.Б. Корюкина, Т. А. Сырнева // X Всероссийский съезд дерматовенерологов : тез. науч. работ. - М.. 2008. - С. 44 45.

5. Кунгуров Н. В. Атипичные и редкие формы чесотки / Н. В. Кунгуров, Т. А. Сырнева, Е. [>. Корюкина // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. -№ I. - С. 75-81.

6. Сырнева Т. А. Юшнико-эпидемиологические особенности чесотки на современном этапе / Т. А. Сырнева, Е. Б. Корюкина // Клиническая дерматология и венерология. - 2009. - М> 6. - С. 20-25.

7. Сырнева Т. А. Мониторинг эффективности стандартизированных медицинских технологий ..... протокол ведения больных «Чесотка» / Т. А. Сырнева,

Е. Б. Корюкина /7 3-й Всероссийский конгресс дерматовенерологов : тез. науч. работ. - Казань, 2009.-С. 27.

8. Сырнева Т. Л. Результаты социологического исследования, проведенного среди врачей различных специальностей, в т. ч. дерматовенерологов, по вопросам заболеваемости, лечения чесотки / Т. А. Сырнева, Е. Б. корюкина // Актуальные вопросы дерматовенерологии : материалы науч.-практ. конф. - Самара, 2009. С. 60—61.

9. Сырнева Т. Л. Особенности лечения чесотки у детей первых лет жизни / Т. А. Сырнева, Е. Б. Корюкина // Там же. - С. 78.

10. Сырнева Т. А. Современные особенности эпидемиологии чесотки на примере Свердловской области / Т. А. Сырнева, Е. Б. Корюкина // Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению : сб. материалов конф. - Екатеринбург, 2009. - С. 25-26.

11. Эйсмонт Н. В. Организация диагностики и лечения оппортунистических заболеваний у пациентов с сочетанием ВИЧ-ннфекциии туберкулеза в Свердловской области / Н. В. Эйсмонт, Е. Б. Корюкина, Е. В. Бурлина, Г. Г. Мочалов // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией : информ. бюл. - 2009. - № 2 - С. 8-13.

12. Сырнева Т. А. Уровень информированности дерматовенерологов, врачей различных специальностей и пациентов по различным аспектам заболеваемости чесотки'!. Рейтинги использования методов терапии / Т. А. Сырнева, Е. Б. Корюкина // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии......2010. - Л'а 4. - С. 39-44.

Корюкиыа Елена Борисовна Современные клинико-эпидемиологические особенности чесотки

Среднем Урале

14.01.10 - кожные и венерические болезнн

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано о печать 14.10.2010. Формат 60 х 84 '/ Бумага ВХИ. Гарншура Verdana. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 100 oía. Заказ 510,

Отпечатано в типографии «Аграф» 620036, г. Екатеринбург, ул. Колмогорова, 3, оф. 706.

Актуальность проблемы

В настоящее время чесотка сохраняет свое значение как один из самых распространенных инфекционных дерматозов /Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., 2003; Orkin М., Maibach H.I.,1996; Hengge U.R. et al., 2006/. Она высоко контагиозна, встречается в любой возрастной группе, социально-экономической и этнической группе населения /Суворова К.Н. и соавт., 2006; Chosidow О., 2006/. В большинстве стран заболевание не подлежит регистрации и поэтому говорить об истинной распространенности чесотки на земном шаре невозможно /Jagavcar С.К.,1980; Nimrod К. et al., 1989; Forsman К.Е., 1995; Sunderkotter С. Et al., 2007/.

Заболеваемость чесоткой отражает социально-экономические, бытовые, культурные и поведенческие особенности-общества.

По данным официальной статистики заболеваемость чесоткой в Российской Федерации в течение последних лет сохраняется на стабильно высоком уровне. В течение последних десяти лет происходит медленное её снижение /Корсунская И.М., Тамразова О.Б., 2003; Кочергин Н.Г., 2005; Chosidow О., 2000; Johnston G., Sladden М., 2005/. Интенсивный показатель заболеваемости в РФ в 2007-2008 годах составил 122,7 и 100,7 сл. на 100 тыс. населения соответственно. Однако официальные документы не отражают истинный уровень заболеваемости. Имеются многочисленные случаи недоучета заболеваемости при обращении больных к специалистам общей лечебной сети, в негосударственные коммерческие муниципальные учреждения, а также в случаях самолечения /Альбанова В.И., 1999, Соколова Т.В., 2001; Рязанцев И. В. и соавт., 2004/.

В постперестроечный период учреждения здравоохранения резко ослабили работу по выявлению и профилактике чесотки среди населения. Нежелание проводить противоэпидемические мероприятия в очагах чесотки в ряде случаев привело к тому, что врачами разных специальностей, в том числе и дерматовенерологами, при диагностировании чесотки выставлялись самые разные диагнозы: в частности, аллергический дерматит, крапивница, укусы насекомых, а лечение проводилось противочесоточными препаратами. /Соколова Т.В., 2006/.

Значительную роль в поддержании высокого уровня заболеваемости чесоткой играет низкий уровень знаний о клинических проявлениях заболевания, прежде всего атипичных форм, как среди врачей первичного звена, так и среди дерматовенерологов, а так же недостаточный уровень лабораторной диагностики чесотки в кожно-венерологических учреждениях /Сергеев Ю.В., 2000; Соколова Т.В., 2001; 2003; Heukelbach J., Feldmer Н., 2006/.

Значимыми факторами распространения чесотки являются серьезные недостатки в организации лечебно-профилактической помощи населению. Слабо привлекаются к борьбе с чесоткой медицинские работники первичного звена, в том числе педиатры, терапевты, врачи общей практики, медицинские работники детских дошкольных учреждений, школ-интернатов и т.д. Отсутствует должный контакт в работе кожно-венерологических учреждений и органов Роспотребнадзора /Шестопалов Н.В., 2001; Бондарев И.М., Пономарев Б.А., 2002; Рязанцев, И. В. и соавт., 2004/.

Проблема своевременного выявления и лечения чесотки сохраняет свою актуальность в связи с тем, что в последние годы наметилась тенденция изменения соотношения различных клинических форм в общем течении заболевания. Данных о патогенезе, клинических особенностях, сведения о доле среди всех форм заболевания атипичных и редких форм чесотки представлено не достаточно. Принято считать, что на долю типичной формы чесотки в предыдущие годы приходилось подавляющее большинство выявленных случаев. Однако в последнее десятилетия резко увеличилась доля таких форм: чесотка «инкогнито», постскабиозная лимфоплазия, диагностика которых нередко затруднена /Сергеев Ю.В., 2000; Kabashima R. et al., 2008; Goyal N.N., Wong G.A., 2008/.

Увеличилось число выявленных случаев норвежской чесотки /Соколова Т.В., 2002; Писклакова Т. П., 2007; Vorou R., Maltezou Н.С., 2006; Kartono F. et al., 2007; Abdo A. et al., 2009. Интерес к норвежской чесотке обусловлен тем, что последняя является одним из индикаторных заболеваний ВИЧ-инфекции. Нередко пациенты с нераспознанной норвежской чесоткой становятся причиной вспышки чесотки в стационарах, домах престарелых / Robles М. et al., 2000; Nishiura M.H.JfCobayashi Т., 2005; Madan V. Et al., 2001; Mebazaa A . et al.,2006; Fernández-Tamayo N. et al., 2006/.

Ряд вопросов, касающихся заболеваемости чесоткой, остается ещё не изученным в достаточной степени, в первую очередь это касается определения состояния эпидемического процесса на современном этапе (динамика, тенденции и прогноз заболеваемости).

Выбор оптимальных способов воздействия на уровень заболеваемости этой инфекцией - одна их актуальных задач современной дерматовенерологии. Её разрешению в значительной мере может помочь исследование эпидемиологических закономерностей эпидемического процесса, обобщение и анализ организационных дефектов в проведении противоэпидемических, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий.

С введением в практику «Протокола лечения больных. Чесотка» у практикующих дерматовенерологов при его реализации возник ряд вопросов, которые должны были уточнены в ходе ежегодного мониторинга с внесением изменений и дополнений. Вместе с тем в отечественной литературе научных данных о его реализации недостаточно /Соколова Т.В., 2006/. Вышеизложенное определило формулировку цели и задач настоящего исследования.

Цель работы — научное обоснование и разработка комплекса мер по совершенствованию медицинской помощи больным чесоткой на основании изучения клинико-анамнестических и социально-эпидемиологических особенностей заболевания.

Задачи исследования

1.Изучить динамику, тенденцию и эпидемиологические особенности заболеваемости чесоткой в Уральском регионе и Свердловской области за 2003-2008 годы, выявить территориально-временные аспекты распространения эпидемиологического процесса, определить прогноз заболеваемости чесоткой до 2011 года.

2.Изучить особенности эпидемиологии чесотки на современном этапе, в том числе социально-профессиональный состав больных, характеристику очагов заболевания, организационные дефекты при проведении противоэпидемических мероприятий.

3.Выявить клинические особенности течения чесотки и долю её атипичных форм, в том числе норвежской чесотки, чесотки «инкогнито», чесотки у лиц пожилого возраста, чесотки у ВИЧ-инфицированных пациентов.

4.Определить уровень информированности дерматовенерологов, врачей различных специальностей и пациентов о клинических проявлениях и методах профилактики чесотки.

5.Оценить эффективность стандартизированных медицинских технологий, регламентированных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2003 г. № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокола ведения больных. Чесотка».

Научная новизна

Выявлены общие закономерности течения эпидемиологических процессов чесотки, заключающихся в сходных изменениях динамики заболеваемости в Свердловской области, УрФО, Российской Федерации, значимо совпадающих по временному признаку. На основе изучения • различных эпидемиологических критериев показано, что официально регистрируемый уровень заболеваемости чесоткой не соответствует ее фактическому уровню.

Впервые дана характеристика очагов заболеваемости, в т.ч. соотношения иррадиирующих и потенциальных очагов за период с 20032008гг. При анализе возрастной структуры больных отмечено преобладание среди заболевших удельного веса детей от 0 до 14 лет (до 44,5%). Наибольшие изменения в динамике заболеваемости произошли в подростковой группе, где за шестилетний период эта заболеваемость возросла на 91,1%.

В ходе исследования определен прогноз заболеваемости, который предполагает дальнейшее снижение числа диагностируемых случаев инфекции к 2011 г. до 97,5 сл. на 100 тыс. населения.

Впервые осуществлена обобщенная оценка уровня информированности дерматовенерологов, а также пациентов по вопросам клиники, диагностики и профилактики чесотки. Показан низкий уровень информированности врачей и пациентов по этим проблемам.

Впервые проведен мониторинг процесса оказания медицинской помощи пациентам с чесоткой и показана эффективность алгоритмов врачебных действий и методов лечения, включенных в отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Чесотка».

Практическая значимость

Разработан и внедрен Приказ Министерства Здравоохранения Свердловской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области №384-п; №01-01-01-01/108 от 08.04.09 «Об организации лечебнодиагностических и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по ограничению распространения чесотки среди населения Свердловской области».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Официально регистрируемая заболеваемость чесоткой не отражает истинной эпидемиологической ситуации, составляя менее половины от реальной заболеваемости.

2. Мониторинг реализации практических действий, регламентированных протоколом ведения больных «Чесотка», свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования и дополнения раздела 7. «Характеристика требований протокола».

3. В структуре заболеваемости чесоткой среди клинических разновидностей возросла доля атипичных форм - чесотки «инкогнито», буллезной и норвежской чесотки.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Областного государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер», Государственного учреждения здравоохранения «Тюменский областной кожно-венерологический' диспансер», Государственного учреждения здравоохранения «Челябинский областной кожно-венерологический диспансер».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей «Дерматовенерология — итоги первого этапа реформирования и перспективы развития» (Екатеринбург, 2008);

Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной помощи населению» (Екатеринбург, 2009); I Уральском конгрессе по формированию здорового образа жизни (Екатеринбург, 2009); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией" (Москва, 2009); областных совещаниях дерматовенерологов Свердловской области (Екатеринбург, 2006, 2007, 2008, 2009); заседаниях общества Свердловского отделения Российского общества дерматовенерологов (Екатеринбург, 2006, 2007, 2008); совещании главных врачей кожно-венерологических учреждений и главных специалистов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 13 рисунками и 3 приложениями. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 207 источников, в том числе 74 отечественных и 133 иностранных авторов.

Выводы:

1. Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости чесоткой в Уральском регионе и Свердловской области характеризуется значительной вариабельностью официально регистрируемых показателей заболеваемости, превышением показателей заболеваемости на 100 тыс. детей до 14 лет аналогичных показателей среди всего населения в 2-3 раза, формированием крупных очагов инфекции. Количество иррадиирущих (действующих) очагов чесотки в Свердловской области за шестилетний период составляло от 380 до 471 (при среднем 419,2±49,2) очагов в год. Среднее число обследованных контактов на 1 больного - 8,2. Прогноз заболеваемости чесоткой предполагает дальнейшее снижение числа диагностируемых случаев инфекции и составит к 2011 г. 97,5 сл. на 100 тыс. населения.

2. Основными причинами сохранения высокого уровня заболеваемости чесоткой в настоящее время являются: ошибки в диагностике (33,1±0,5%), низкие показатели активного выявления больных чесоткой (36,1%), отсутствие лабораторной диагностики (до 50,8% случаев), высокая частота самолечения (67,6±0,1%), неполноценное проведение противоэпидемических мероприятий в очагах чесотки (в 51,2±0,6% случаев).

3. Современными клиническими особенностями течения инфекции является высокий удельный вес чесотки «инкогнито» (до 59,9%) в группе пациентов анонимного дерматологического приема (1 группа —21,9%). Средняя длительность одного случая составляла 13,4±3,5 недель (1 группа) и 9,7±2,3 недели (II группа), имеет место высокая частота случаев самолечения 57,1% (1 группа) и 78,1% (II группа). Осложнения чесотки в виде вторичной пиодермии и постскабиозной лимфоплазии составили соответственно 15,9% и 15,3%.

4. Установлен низкий уровень информированности врачей смежных специальностей и пациентов в вопросах клиники, диагностики и профилактики чесотки. Наиболее убедительными источниками информации по вопросам лечения и профилактики для дерматовенерологов являются методические рекомендации (74,9±0,5%) и протокол ведения больных

73,1±0,5%). Врачи других специальностей преимущественно используют инструкции к препаратам (95,3±0,7%) и лишь в 14,7±0,2% случаев -«Протокол ведения больных. Чесотка».

5. При проведении мониторинга эффективности стандартизованных медицинских технологий и регламентированных протоколом ведения больных «Чесотка» установлено, что выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса зарегистрировано в 71,6±0,6% случаев, при ожидаемом 91%. Восстановление здоровья с частичным нарушением функции органа зарегистрировано в 10,8±0,6% случаев, при ожидаемом 2% (р<0,001). Кратность приемов во время медицинского наблюдения составила 3,3±0,1 при эталонном показателе, равном 5 осмотрам (р<0,001). Соответствие лечения требованиям «Протокола ведения больных. Чесотка» по срокам/продолжительности лечения отмечено только в 76,4±0,4%.

Практические рекомендации

1. Необходимо принятие мер по контролю за полнотой регистрации случаев чесотки в медицинских учреждениях любых форм собственности, а также установить регламентацию отпуска противочесоточных препаратов в аптечной сети.

2. При наличии уровня заболеваемости чесоткой в территории выше, чем в среднем по Российской Федерации: руководителям территориальных органов управления здравоохранением разработать и внедрить в муниципальном образовании региональные программы по борьбе с чесоткой;

- главным внештатным дерматовенерологам Субъектов Федерации осуществлять действенные меры по повышению квалификации врачей в вопросах выявления и« профилактики чесотки, обратив особое внимание на подготовку врачей общей практики, терапевтов, педиатров; руководителям территориальных органов управления здравоохранением выйти с предложением к главам, муниципальных образований о развертывании на подведомственной территории санитарного пропускника с обязательным выделением помещения для амбулаторного лечения больных чесоткой (скабиозория), в том числе передвижных модулей.

3. Главным врачам государственных специализированных кожно-венерологических учреждений проводить ежемесячный анализ заболеваемости чесоткой, в муниципальных образованиях субъекта Федерации.

4. С целью дальнейшего предупреждения чесотки в территориях руководителям ЛПУ, образовательных и социальных учреждений рекомендовано проведение профилактических осмотров:

- детского населения, в том числе детей, проживающих в детских домах, домах ребенка, учащихся школ-интернатов, еженедельно; вновь поступающих в образовательное учреждение или возвращающихся^ после продолжительного (более недели) отсутствия; выезжающих в оздоровительные организации, в поликлинике по месту жительства перед выездом, а в местах отдыха - еженедельно перед помывкой и за 1-3 дня до возвращения;

- учащихся общего и профессионального образования - ежеквартально после каникул и ежемесячно выборочно (4-5 групп), а также перед окончанием учебного года;

- других контингентов населения: лиц, находящихся в учреждениях системы социального обеспечения - 2 раза в месяц;

- больных, поступающих на стационарное лечение в ЛПУ.