Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Оптимизация диагностики, лечения и профилактики чесотки

На правах рукописи

МАЛЯРЧУК Александр Петрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЧЕСОТКИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 Ф53

Москва-2010

003492199

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «25 Центральный военный клинический госпиталь Ракетных войск стратегического назначения» и на кафедре дерматовенерологии Государственного образовательного учреждения последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

СОКОЛОВА Татьяна Вениаминовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ПЕРЛАМУТРОВ Юрий Николаевич

ХАЛДИН

Алексей Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 24 февраля 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Чесотка - распространенное паразитарное заболевание кожи, поражающее все контингента населения, независимо от социально-экономического статуса [Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., 2003; Рязанцев И.В., 2004; Wilcke T. et al., 2004; Roberts L. et al., 2005]. Ежегодно в мире чесоткой болеют около 300 млн. чел. [Schmeller W., Dzikus А., 2001]. Интенсивный показатель заболеваемости в России составляет 132,0-129,7 случаев на 100 тыс. населения [Статистические материалы, 2007]. Однако фактический уровень заболеваемости чесоткой значительно выше. Об этом косвенно свидетельствует объем продаж скабицидов в аптечной сети: их куплено в 10 раз больше, чем необходимо для лечения официально зарегистрированных больных [Соколова Т.В., 2008]. Актуальность изучения особенностей эпидемиологии и клиники чесотки у различных контингентов населения, совершенствования диагностики, лечения и профилактики постоянно подчеркивается на научных форумах различного уровня.

Заболеваемость чесоткой воинского контингента зависит от заболеваемости гражданского населения (ГН) [Гладько В.В. и др. 2001, 2004; Соколова Т.В. и др., 2004; Рязанцев Р.И., 2004]. В то же время заболеваемость в различных регионах России колеблется в широких пределах от 9,7 (Кабардино-Балкарская Республика) до 377,6 (Томская область) [Статистические материалы, 2007] и варьирует в различные временные периоды. Это обусловливает целесообразность анализа многолетних данных о заболеваемости чесоткой военнослужащих различных видов и родов войск в сравнении с гражданским населением.

Большое значение в эпидемиологии чесотки имеют группы риска [Соколова Т.В., 1992; Рязанцев И.В., 2003]. Среди гражданского населения коэффициент риска максимален у лиц юношеского возраста (17-21 год). Составляя всего 9% от численности населения, эта возрастная группа берет на себя от 1/4 до 1/3 всей заболеваемости. Именно этот контингент призывается в ВС РФ и сохраняет все особенности стереотипа поведения. На примере одного из учебных центров МО РФ показано, что среди выявленных больных чесоткой 30% заразились до призыва в армию [Рязанцев И.В., 2004; Гладько В.В. и др., 2004]. В то же время работы по количественной оценке эпидемиологического процесса и очаговости чесотки в учебных центрах на ранних этапах службы отсутствуют. Высокий уровень заболеваемости военнослужащих чесоткой диктует необходимость разработки надежных мер профилактики.

Традиционно изучение особенностей биологии и жизненного цикла чесоточного клеща Sarcoptes scabiei (L.) проводили путем анализа содержимого соскобов кожи или гистологических препаратов [Соколова Т.В., 1985; Rufli

Т., Mumcuoglu J., 1981; Van Neste D. et al., 1981]. Применение методов цифровой фотодерматоскопии и оптической когерентной томографии (ОКТ) позволяет детально изучить непосредственно на больном особенности биологии клещей и строение чесоточных ходов, не разрушая их.

В соответствии с приказом МЗ РФ от 24.04.2003 г. №162. «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» диагноз чесотки должен подтверждаться лабораторно. В связи с этим ряд организационных вопросов остается открытым. В частности не решено какая категория медицинских работников (врач или лаборант) должна выполнять исследование для выявления чесоточного клеша. Кроме того, необходимо внедрять в практику новые методы диагностики чесотки, например цифровую фотодерматоскопию [Сергеев А.Ю. и др., 2008; Dupuy А., 2007; Levitt J., 2008]. Для этого необходимо оценить его эффективность для диагностики чесотки в условиях дерматологической клиники на большом числе больных.

В большинстве случаев эффективность лечения чесотки оценивается по динамике клиники заболевания без учета его воздействия на все стадии развития возбудителя [Сергеев Ю.В., 2000; Бондарев И.М., 2002; Баткаев Э.А. и др., 2003; Трифонова С.Г., 2003]. Экспериментальные исследования действия скабицидов на чесоточного клеща in vivo выполнены только для эмульсии бензилбензоата [Соколова Т.В., 1985] и медифокса [Рязанцев И.В., 2004; Олифер В.В., 2006]. В мировой практике лечения чесотки появились данные о развитии резистентности S. scabiei к скабицидам [Bockarie М. et al., 2000; Heukelbach J., Feldmeier H., 2006; Walton S., et al., 2000]. С позиций доказательной медицины важны исследования по изучению эффективности проти-вочесоточных препаратов, разрешенных для использования в России, на однородном контингенте больных в условиях стационара с учетом воздействия на возбудителя. Такой подход позволит объективно оценить эффективность различных скабицидов и частоту медикаментозных осложнений.

Общеизвестно, что действенной мерой профилактики чесотки в коллективах с высоким уровнем заболеваемости является обработка всех контактных лиц в очаге [Соколова Т.В., 1992; Шувалова Т.М., 2007; Lee Cham-bliss М., 2000]. В ВС РФ такие коллективы формируются из вновь прибывшего в часть пополнения. В связи с этим актуальна разработка новых мер профилактики чесотки и оценка их эпидемиологической и экономической эффективности.

Цель работы: совершенствование диагностики, лечения и профилактики чесотки на основе анализа особенностей эпидемиологического процесса и клиники заболевания в воинских подразделениях РВСН.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость чесоткой личного состава РВСН в динамике за 18 лет и сравнить ее с таковой в ВС РФ и у гражданского населения.

2. Дать количественную оценку особенностей эпидемиологического процесса при чесотке в условиях учебного центра РВСН.

3. Изучить особенности течения чесотки у военнослужащих РВСН, госпитализированных в стационар.

4. Методами цифровой фотодерматоскопии и оптической когерентной томографии изучить строение чесоточных ходов на больном и выявить дополнительные факторы, определяющие их топику.

5. Оценить эффективность лабораторной диагностики чесотки с учетом категории медицинских работников, выполняющих исследования; разработать более эффективный метод верификации чесоточных ходов; изучить возможность использования цифровой фотодерматоскопии для диагностики чесотки.

6. Методами доказательной медицины изучить эффективность лечения чесотки скабицидами, разрешенными для применения в России, с учетом их воздействия на клещей.

7. Оценить эффективность 100% обработки скабицидом прибывающих в учебный центр военнослужащих по призыву.

Научная новизна

1. Анализ заболеваемости чесоткой личного состава РВСН, ВС РФ и гражданского населения страны за 18-летний период (1991-2008) позволил выявить общие закономерности эпидемиологического процесса для данных контингентов при различном интенсивном показателе заболеваемости. Показано, что военнослужащие по призыву в РВСН являются контингентом риска не за счет их численности, а в связи с образом жизни.

2. Впервые для ВС РФ дана количественная оценка эпидемиологического процесса при чесотке в учебном центре на примере РВСН.

3. Впервые методом цифровой фотодерматоскопии установлено наличие «сухих» и «влажных» ходов, что легло в основу анализа сопряженности плотности потовых желез на теле человека с индексами встречаемости и обилия чесоточных ходов.

4. Впервые использование метода оптической когерентной томографии позволило установить расположение чесоточного хода в эпидермисе (маль-пигиев слой), его форму, размеры, толщину крыши, показать наличие воспаления в эпидермисе и дерме.

5. Использование принципа доказательной медицины позволило впервые дать сравнительную оценку эффективности всех скабицидов, разрешенных для применения в России.

6. Впервые установлено, что одной из причин постскабиозного зуда после полноценной терапии является сохранение живых неоплодотворенных самок чесоточного клеща

7. Проведено изучение эффективности 100% профилактической обработки скабицидом военнослужащих срочной службы, прибывающих в учебный

центр РВСН, что позволило снизить заболеваемость чесоткой на 31,1%, пиодермией - на 35%.

Практическая значимость

Анализ заболеваемости чесоткой личного состава РВСН и выявление особенностей эпидемиологического процесса в учебном центре на начальном этапе службы являются основой для планирования комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Высокие индексы встречаемости и обилия чесоточных ходов на кистях, запястьях и половых органах мужчин указывают на необходимость их обследования в первую очередь. Совершенствование диагностики чесотки с использованием методов цифровой фотодерматоскопии и масляной витропрессии позволяет объективизировать диагноз заболевания и широко использовать полученные данные при проведении научных исследований. Влияние гигротермических особенностей кожи на число чесоточных ходов должно учитываться при диагностике чесотки, протекающей на фоне различных дерматозов, и у лиц старческого возраста. Эффективность лабораторной диагностики чесотки повышается, если ее осуществляет врач (96,8%) или лаборант (61,2%) после маркировки ходов врачом. Для верификации чесоточных ходов предложен метод масляной витропрессии, специфичность которого составляет 95,5%. Использование цифровой фотодерматоскопии позволяет обнаруживать возбудителя на больном чесоткой не только в ходах, но и в папулах, везикулах и неизмененной коже. Для оценки эффективности лечения чесотки по воздействию на возбудителя предложена формула расчета числа самок, погибших в ходе, учитывающая естественную гибель клещей. Разработанный на примере РВСН алгоритм профилактики чесотки среди военнослужащих по призыву в учебном центре является экономически оправданным мероприятием, направленным на снижение уровня заболеваемости данным дерматозом и пиодермией.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр дерматовенерологии ГИУВ МО РФ, Кировской и Омской государственных медицинских академий. Внедрены в практику работы 25 ЦВКГ (г. Одинцово), 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, ГВКГ им. H.H. Бурденко, Ульяновского областного КВД,

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Заболеваемость чесоткой личного состава РВСН за 18-летний период (1991-2008) была значительно выше, чем гражданского населения РФ, и в течение 7 лет (1991-1997) выше, чем в ВС РФ. Периоды подъема, пика, спада заболеваемости и выхода ее на плато у этих контингентов совпадали, что свидетельствует о наличии наряду с общими закономерностями эпидемиологического процесса специфических особенностей для РВСН. Военнослужа-

щие по призыву в РВСН являются контингентом риска не за счет их численности, а в связи с образом жизни.

Количественная оценка эпидемиологического процесса в учебном центре свидетельствует, что заболеваемость вновь прибывшего пополнения в 15,6 раза выше, чем в РВСН в целом. Заболеваемость призывников в 1,4 раза выше, чем лиц, заразившихся в части. Заболеваемость чесоткой в ротах, находящихся в карантине, варьирует от 26,3 до 122,3%о и зависит от паразитарного индекса (ПИ) очага.

Методы цифровой фотодерматоскопии и оптической когерентной томографии позволяют расширить диапазон знаний об особенностях паразити-рования Sarcoptes scabiei, усовершенствовать диагностику чесотки и оценить действие противочесоточных препаратов на клещей. Метод масляной витро-прессии позволяет быстро и эффективно выявлять чесоточные ходы на больном.

В основу совершенствования лечения чесотки положены принципы доказательной медицины. Они основаны на выявлении приоритетов дерматовенерологов в использовании скабицидов, анализе собственного опыта работы со всеми противочесоточными препаратами, разрешенными для применения в России, оценке их эффективности в условиях стационара по воздействию на чесоточных клещей, выяснении одной из причин постскабиозного зуда.

100% профилактическая обработка скабицидом военнослужащих срочной службы, прибывающих в учебный центр, является важным и экономически обоснованным профилактическим мероприятием, позволяющим предотвратить занос инвазии в воинские подразделения, снизить заболеваемость чесоткой и вторичной пиодермией.

Апробация диссертации

Основные результаты работы доложены на: Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007); научно-исторической конференции, посвященной 300-летию ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (М., 2007); X Всероссийском съезде дерматовенерологов (М„ 2008); VIII Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматокосметологии», посвященной 95-летию со дня рождения профессора Ф.И. Колпакова (Красноярск, 2008); I Международном форуме «Медицина и красота» (М., 2008); XXVI и XXVII научно-практических конференциях с международным участием «Рахмановские чтения» (М., 2008, 2009); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и ИППП» (Казань, 2009); II Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов «Здоровье молодежи - здоровье нации» (Новосибирск, 2009); региональных научно-практических конференциях (Ярославль, 2007; Калуга, 2009; Омск, 2009); научно-практической конференции для дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (М., 2009); Всероссийской научно-

практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стацио-нарозамещающих технологий» (М., 2009).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и КВО ГВКГ им. H.H. Бурденко 7 декабря 2009 г. (протокол № 5).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 8 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Подготовлены учебное пособие «Чесотка с мини-атласом» (М., 2008), учебный фильм «Диагностика чесотки» (М., 2007) для слушателей циклов усовершенствования врачей, интернов, ординаторов, аспирантов, адъюнктов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 291 источника (127 отечественных и 164 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 50 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ, 25 ЦВКГ РВСН (г. Одинцово) и военного госпиталя в/ч 59980 (г. Переславль-Залесский). Материал получен при обследовании и лечении 124 военнослужащих, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении с 2006 по 2009 год, а также при проведении профилактического осмотра 439 военнослужащих срочной службы в учебном центре ракетных войск (г. Переславль-Залесский). Для выполнения поставленных задач были использованы статистические, социологические, эпидемиологические, клинические, инструментальные и паразитологические методы исследования.

Анализ статистических показателей заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ, РВСН и гражданского населения РФ за 18 лет (19912008) проведен на основе данных, полученных из годовых отчетов ГВМУ МО РФ (форма 3 МЕД), гражданского населения РФ - из статистических материалов МЗ и СР РФ [Статистические материалы, 2003, 2005, 2007; Иванова М. А., 2009].

Социологический метод (анкетирование) применен для изучения приоритетов дерматовенерологов в выборе скабицидов. Использован авторский вариант анонимной анкеты. Врачами, проходившими циклы усовершенствования врачей на кафедре дерматовенерологии ГИУВ, заполнено 82

8

анкеты. Для изучения возможных причин неэффективности противочесо-точных препаратов использованы данные опроса врачей на научно-практических конференциях дерматовенерологов Московского региона (42 чел.).

Эпидемиологические исследования проводились в очагах чесотки среди личного состава трех рот учебного центра РВСН (г. Переславль-Залесский) в первые дни службы с анализом эпидемиологических цепочек. В качестве методологической основы использованы данные по очаговости чесотки, разработанные для ГН [Соколова Т.В. 1992]. Оценена клиническая и экономическая эффективность 100% профилактической обработки военнослужащих срочной службы, прибывших в учебный центр в период весеннего призыва 2009 г.

Клинические методы включали:

- профилактические осмотры 439 военнослужащих срочной службы;

- клиническое обследование больных чесоткой с заполнением унифицированного авторского варианта «Клинико-эпидемиологической карты больного чесоткой»; заполнены 124 карты;

- определение паразитарного индекса - числа чесоточных ходов на больном; оценка локализации чесоточных ходов проведена по индексам встречаемости и обилия [Беклемишев В.Н., 1970] у 93 больных (индекс встречаемости - частота обнаружения ходов на определенном участке кожного покрова (в %); индекс обилия - среднее число ходов, приходящееся на тот или иной участок кожного покрова); ПИ использовали для характеристики эпидемиологических особенностей чесотки в ротах;

- оценку сопряженности индексов встречаемости и обилия чесоточных ходов с плотностью потовых желез на различных участках кожного покрова проведена на основе сопоставления данных собственных исследований (индексы встречаемости и обилия ходов) с приведенными в литературе результатами гистологических исследований потовых желез в коже [Ноздрин В.И. и др., 2008];

- оценку эффективности антипаразитарной терапии - проведена сравнением эффективности 4 скабицидов (20 и 33% серная мазь, 20% мазь бензилбензоата, медифокс, спрегаль) при лечении больных чесоткой в стационаре 25 ЦВКГ РВСН; указанные препараты втирались вечером в весь кожный покров, кроме головы; проанализированы результаты лечения 104 больных за 2005-2009 гг.; для лечения осложненной чесотки использовали мазь «бетадин» на основе повидон-йода.

Методы диагностики чесотки включали:

- инструментальные методы выявления и изучения структуры ходов с использованием четырехкратной лупы, бинокулярного микроскопа МБС-10, цифрового микроскопа Webbers Digital Microscope F-2cn с увеличением 509

200 крат, цифровой фотокамеры Canon digital ixus 960 is с разрешением 12,1 мп;

- масляную витропрессию - метод улучшения визуализации чесоточных ходов при давлении на нее предметным стеклом после нанесения минерального масла, адаптированный автором применительно к диагностике чесотки;

- цифровую фотодерматоскопию - изучение на экране монитора компьютера цифрового изображения чесоточных ходов;

- оптическую когерентную томография - изучение строения чесоточных ходов с использованием визуализатора-топографа оптико-когерентного компьютеризированного для неинвазивного исследования внутренней структуры поверхностных тканей человека «ВОК» (регистрационное удостоверение № ФС 022а2005/2035-05 от 05 августа 2005 г.); этот раздел работы выполнен в Нижегородском НИИ кожных и венерических болезней под руководством профессора Г.А. Петровой;

- прокрашивание чесоточных ходов спиртовым раствором йода.

Паразитологическиеметоды включали:

- извлечение клеща иглой;

- полный соскобхода с использованием 40% молочной кислоты;

- исследование проб пыли на наличие клещей с постельных принадлежностей, обмундирования и нательного белья больных чесоткой, полученных с помощью пылесоса со специальным пылесборником, проводили с помощью бинокулярного микроскопа и методом флотации (изучено 19 проб);

- исследование акарицидной активности скабицидов - проводили in vivo после обработки больного чесоткой одним из четырех скабицидов, отыскивая неизмененные чесоточные ходы и изучая их строение с помощью дерматоскопа; самки чесоточного клеща извлекались, определялась их жизнеспособность по двигательной активности; одновременно изучалась морфология генитального клапана самок и содержимое соскоба чесоточного хода;

- изучение сроков переживания активных самок чесоточного клеща в физиологическом растворе.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась в лаборатории математической теории эксперимента биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова на компьютере с использованием пакета статистических программ «STASTICA 6.0» системы программного обеспечения и программ Microsoft Office Excel 2003. Использованы критерий Стьюдента (t) и корреляционный анализ (коэффициент Спирмена). Уровень достоверности соответствовал 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Некоторые особенности эпидемиологии чесотки в РВСН Сравнительный анализ заболеваемости чесоткой личного состава

Рис. 1. Динамика заболеваемости чесоткой личного состава РВСН в сравнении с ВС РФ и ГН РФ (1991-2008) Данные рис.1 свидетельствуют об однонаправленном характере динамики инфекционного процесса при различном уровне заболеваемости. Характер кривых в трех выборках дает возможность выделить 4 временных периода - нарастание заболеваемости (1991-1993), ее наивысший уровень (1994-1996), спад (1997-1998) и выход на плато (1999-2008).

Сравнение заболеваемости чесоткой военнослужащих срочной служ-

РВСН в динамике за 18 лет (1991-2008) 11

Данные рис. 2 свидетельствуют, что ведущая роль в эпидемиологии чесотки в РВСН принадлежит военнослужащим по призыву. Интенсивный показатель (ИП) заболеваемости этой группы составлял 229 (1991) - 1570 (1996), против 20 (2008) - 236 (1995) у военнослужащих по контракту. Существенно, что на протяжении примерно трети рассматриваемого временного периода заболеваемость чесоткой военнослужащих по призыву превышала таковую у военнослужащих по контракту в 4,5-5,5 раза, а в остальное время - в 6,1 -19,2 раза.

Общепринято считать, что высокий уровень заболеваемости военнослужащих по призыву обусловлен их преобладающей численностью. Нами установлено, что, составляя из года в год всего 35,8% (2002) - 55,9% (2008) от личного состава, они берут на себя 88,6% (2003) - 95,1% (2008) заболеваемости чесоткой. Это указывает на то, что в эпидемиологии чесотки в РВСН имеет значение не численность контингентов военнослужащих, а другие факторы, в частности сформировавшийся до армии стереотип поведения.

Количественная оценка эпидемиологического процесса на первичном этапе службы проведена в учебном центре РВСН (г. Переславль-Залесский). Обследовано 439 военнослужащих срочной службы, прибывших в учебный центр в течение 1-3 недель после весеннего призыва. Диагноз чесотки подтверждался лабораторно. 27% больных, преимущественно с клинически выраженной чесоткой, выявлены медицинской службой учебного центра, остальные 73% - специализированной бригадой.

Интенсивный показатель заболеваемости дерматозами военнослужащих по призыву был высоким - 273,3%о, ИП заболеваемости чесоткой - 59,2%о. Доля чесотки в структуре дерматологической патологии составляла 21,6%. Заболеваемость чесоткой военнослужащих по призыву в учебном центре в 2008 г. была в 15,6 раза выше, чем в РВСН в целом (59,2%о против 3,8%о).

Сопоставление числа чесоточных ходов (ПИ) у больных со временем их прибытия в учебный центр позволило определить, где произошло заражение - в учебном центре или до призыва в армию. Паразитарный индекс у 26,9% больных был более 10, у 30,7% - от 1 до 6, т. е. они (57,6%) заразились до прибытия в часть. 42,4% больных имели чесотку без ходов, т. е. их заражение произошло уже в учебном центре. Интенсивный показатель заболеваемости чесоткой среди заразившихся до призыва был в 1,4 раза выше, чем среди заразившихся в части (34,2%о против 25,1%о).

Заболеваемость чесоткой в трех ротах, находящихся в карантине, варьировала, составляя 122,3; 33,7 и 26,3%о соответственно. Для выяснения эпидемиологических цепочек проведено сопоставление сроков прибытия военнослужащих в часть с ПИ очага (числом чесоточных ходов на всех больных в роте). Установлено, что ПИ очагов были различными - 81; 27; 10. В соответствии с ранее полученными данными [Рязанцев И.В., 2004] реализация непрямого пути заражения чесоткой в очагах воинских подразделений возможна при значении суммарного ПИ очага более 48. В учебном центре

только в первой роте ПИ превышал это значение в 1,8 раза, что указывает на возможность заражения чесоткой непрямым путем.

Клиническая характеристика больных

Особенности течения чесотки изучены у 124 военнослужащих в возрасте 18-25 лет (в среднем 20±1,8 года). Преобладали мужчины (92,7%). Лечение в стационаре получали 86,3% военнослужащих, амбулаторно - 13,7%. Более 14 (28,2%) пациентов имели давность заболевания до недели и в большинстве (74,3%) случаев были выявлены активно при осмотре контактных лиц. Давность заболевания от недели до месяца зарегистрирована у 45,2% больных, более месяца - у 26,6%. В структуре больных чесоткой отмечено преобладание осложненных форм (33,9%). Скабиозная лимфоплазия выявлена в 29% случаев с частой локализацией на мошонке и половом члене. Чесотку без ходов регистрировали преимущественно среди контактных лиц (25%). Типичная чесотка была выявлена у 11,3% больных, норвежская - у 1 (0,8%) женщины с красной волчанкой.

В структуре осложнений чесотки резко преобладала вторичная пиодермия, составляя около 3Л (73,8%) случаев. Аллергический дерматит выявлен у 42,9% больных, микробная экзема - у 21,4%. Осложнения иногда сочетались. В структуре вторичных пиодермии преобладали остиофолликулиты (74%), стафилококковое импетиго (54,8%) и вульгарные эктимы (51,6%). Реже регистрировали глубокие фолликулиты (35,5%) и фурункулы (22,6%). Один диагноз имели только 1/3 (31,7%) больных, два и более - 2/3 (68,3%). В среднем на 1 больного с пиодермией приходилось 2,4±0,5 нозологических форм. Чаще сочетались стафилококковое импетиго с остиофолликулитами или с эктимами. Чесотка, протекающая на фоне псориаза, характеризовалась появлением свежих псориатических папул в местах расчесов (изоморфная реакция Кебнера).

Число чесоточных ходов на больных колебалось от 1 до 38, составляя в среднем 17,8±5,7. Рассчитаны индексы встречаемости и обилия чесоточных ходов. Наивысший показатель обилия ходов зарегистрирован на кистях (12). Он был меньше: на запястьях - в 2,5 раза (4,8), на половых органах мужчин -в 2,9 раза (4,1), на стопах - в 3,9 раза (3,1). Индексы встречаемости чесоточных ходов на этих участках тела были также высокими (запястья - 94%, кисти - 88%, половые органы мужчин - 82%), за исключением стоп (30%). Более низкие показатели встречаемости и обилия ходов отмечены на ягодицах (21% и 1,9 соответственно) и в аксиллярных областях (20% и 1,8 соответственно). Чесоточные ходы здесь были представлены скабиозной лимфоплазией.

Строение и топика чесоточных ходов у больных чесоткой

Опыт использования фотодерматоскопии для прижизненного изучения чесоточных ходов. Общеизвестно, что жизненный цикл чесоточного клеща Я. ¡саЫе1 делится на два топически разобщенных периода: репродуктивный и метаморфический. Репродуктивный период протекает в чесоточ-

13

ных ходах, проделываемых самкой в эпидермисе, метаморфический приурочен к фолликулярным папулам и везикулам [Соколова Т.В., 1985]. Ранее установлена корреляция индексов встречаемости и обилия чесоточных ходов на коже человека с относительной толщиной рогового слоя, скоростью регенерации эпидермиса и температурой кожи [Соколова Т.В., 1992]. Использование метода фотодерматоскопии для диагностики чесотки позволило обнаружить, что часть самок находится в чесоточных ходах, заполненных жидкостью, а часть - в «сухих». Указанные ходы отличались по нескольким признакам. «Сухие» ходы располагались поверхностно. В большинстве (80%) случаев в таких ходах находились неподвижные самки, утратившие способность к откладке яиц (100%). В «сухих» ходах в большинстве случаев (89,7%) отсутствовали яйца. В 75,9% «сухих» ходов отсутствовали отверстия в крыше для выхода личинок. Иная картина наблюдалась во «влажных» ходах. Они залегали значительно глубже. Практически все самки, извлеченные их них, были активными. В теле у 1/3 (34,1%) самок обнаружены яйца, что свидетельствует об их фертильности. Отверстия в крыше таких ходов обнаружены практически во всех (96,9%) случаях, а сами ходы были заполнены яйцами на различных стадиях эмбриогенеза. Согласно полученным нами данным в «сухих» ходах находятся преимущественно погибшие старые особи, а во «влажных» - жизнеспособные самки и их потомство.

Опыт использования ОКТ для прижизненного изучения чесоточных ходов. Обследовано 8 больных (4 мужчины и 4 женщины) чесоткой в возрасте 18-25 лет, Получено 24 ОКТ-изображения поперечных срезов чесоточных ходов. Диагноз чесотки во всех случаях был подтвержден лабораторно. Исследовали типичные чесоточные ходы на боковой поверхности пальцев и внутренней поверхности запястья, характеризующиеся однотипными ОКТ-признаками. Для сравнения использованы ОКТ-изображения здоровой кожи [Петрова Г.А. и др., 2005]. Выделяют 5 горизонтально ориентированных слоев: 1-й - поверхностный, тонкий, яркий, характеризующийся высоко интенсивным сигналом (соответствует верхней части рогового слоя с рыхлым расположением чешуек), 2-й - менее яркий, характеризующийся сигналом низкой интенсивности, однородный (соответствует нижнему отделу рогового слоя с плотным расположением чешуек), 3-й - яркий, характеризующийся сигналом высокой интенсивности, однородный (соответствует надсосочко-вой зоне клеточных слоев эпидермиса), 4-й - менее яркий, характеризующийся сигналом средней интенсивности, неоднородный (соответствует зоне взаимного проникновения эпидермальных выростов и сосочков дермы), 5-й -еще менее яркий, характеризующийся сигналом низкой интенсивности (соответствует верхней части сетчатого слоя дермы с сосудами).

Анализ ОКТ-изображений чесоточных ходов позволил установить, что поперечный срез чесоточного хода визуализируется в виде области слабоинтенсивного сигнала округло-овальной формы в пределах 2-го и 3-го слоев, соответствующих основной части рогового слоя и клеточным слоям эпидермиса, с более или менее четкими границами (рис. 3).

Рис. 3. ОКТ-изображения чесоточных ходов Набоковых поверхностях пальцев (вертикально-поперечный срез)

Верхняя граница, отражающая форму крыши хода, во всех случаях была менее выпуклой по сравнению с нижней, а в ряде случаев имела характер почти горизонтальной линии. Нижняя граница, характеризующая дно хода, в большинстве случаев представляла собой часть овала или даже круга, а в ряде случаев приближалась по форме к вершине треугольника, обращенной книзу, угол которой составляет около 90 градусов или больше. ОКТ-эквивалент крыши хода включал 1-й или 1-й и 2-й слои, характеризующие роговой слой эпидермиса. Дно хода располагалось в верхней или средней части 3-го слоя, являющегося эквивалентом клеточных слоев эпидермиса. В проекции хода 3-й слой ковшеобразно прогибался книзу, что сопровождалось увеличением его высоты (признак акантоза). В 54% изображений интенсивность сигнала в пределах 3-го и 4-го слоев свидетельствовала о наличии отека эпидермиса и серозного воспаления в подлежащей дерме. Высота просвета ходов в среднем составляла 234±154,24 мкм, ширина - 608±290,58 мкм, толщина крыши 50±27,9 мкм.

В части ОКТ-изображений, соответствующих просвету чесоточного хода, были зарегистрированы зоны более интенсивного сигнала 3 типов, отличающиеся размером, интенсивностью сигнала, формой и четкостью границ. Первый тип характеризовался более низким и неравномерным сигналом, малой контрастностью, неправильной формой, различными размерами. Эта часть хода располагалась поверхностно и содержала, скорее всего, фекалии и опустевшие яйцевые оболочки, не имеющие определенной формы. Второй тип сигнала представлял области равномерно интенсивного сигнала правильной округлой или овальной формы с четкими границами. Размер сигнала второго типа варьировал от 54,0 до 143,0 мкм. Эти зоны, вероятно, являются ОКТ-эквивапентом яиц, расположенных в разной проекции при проведении исследования. Третий тип «включений» был обнаружен в 2 случаях и характеризовался сигналом высокой интенсивности, высокой контрастностью, правильной округло-овальной формой, четкими границами и значительно большими размерами. «Включения» третьего типа занимали практически весь просвет хода, оставляя по периферии лишь узкую полоску свободного «пространства». Данное ОКТ-изображение соответствует самке чесоточного

клеща в ходе. В первом случае высота ОКТ-изображения составляла 351 мкм, ширина - 534 мкм, что соответствует размерам активной плодущей самки. Во втором случае изображение локализовалось поверхностно и его размеры были 54 и 152 мкм соответственно. Это могла быть погибшая в ходе и высохшая самка.

Детальный анализ ОКТ-признаков и размеров компонентов ОКТ-изображений позволил разделить все полученные изображения чесоточных ходов на 2 группы, характеризующиеся принципиальными отличиями. ОКТ-изображения первой группы составили 46% от всех полученных изображений чесоточных ходов, второй - 54% (рис. 4).

Рис. 4. ОКТ-изображения ходов первой (а) и второй (б) групп

Выделены характерные черты ОКТ-изображений ходов первой группы. Просвет чесоточного хода визуализируется в пределах 3-го ОКТ-слоя, ОКТ-эквивалент покрышки хода включает 1-й, 2-й слои и верхнюю часть 3-го слоя. Дно хода располагается в средней части 3-го слоя. Верхняя граница ходов представляет собой часть овала, нижняя - часть полукруга, а в ряде случаев -угол около 90 градусов с вершиной, обращенной книзу. Ширина ходов составила в среднем 771,46±256,43 мкм, высота- 334,46±138,92 мкм, толщина покрышки - 58,92±35,17 мкм. Имеются ОКТ-признаки значительного давления клеща на окружающие ткани, отека эпидермиса и небольшого серозного воспаления в подлежащей дерме, выраженного акантоза. В «просвете» визуализировались все три вида «включений».

Выделены характерные черты ОКТ-изображений ходов второй группы: поверхностное расположение (только в пределах 2-го слоя или частично захватывая верхнюю часть 3-го слоя); более выраженная овальная, а в ряде случаев «щелевидная» форма при горизонтальном расположении. Верхняя граница представляла собой практически прямую линию, нижняя - часть овала, в ряде случаев - тупой угол (около 170 градусов) с верхушкой, обращенной книзу. Ширина составляла в среднем 415,73±199,72 мкм, высота -115,18±53,97 мкм. Покрышка состояла из рогового слоя при толщине 40,18±12,29 мкм. ОКТ-признаки воспаления и уплотнения тканей в окружности ходов не выявлены. Отсутствовали «включения» второго типа. Полученные данные подтверждают результаты дерматоскопии чесоточных ходов.

Первая группа ходов соответствовала «влажным» ходам, прокладываемым плодущей самкой в мальпигиевом слое эпидермиса, вторая группа - «сухим».

Локализация чесоточных ходов и расположение потовых желез на теле человека. Обнаружение «сухих» и «влажных» ходов позволило предположить, что топика чесоточных ходов на теле человека зависит от плотности потовых желез на различных участках кожного покрова. Сопоставление индексов встречаемости и обилия ходов на различных участках кожного покрова с плотностью потовых желез на теле человека [Ноздрин В.И. и др., 2008]

показало, что чесоточные ходы чаще и в большем количестве локализуются на участках кожного покрова с высокой плотностью потовых желез (от 240 до 680 на см2) - на кистях, запястьях, половых органах мужчин и стопах (рис. 5). Второе место по встречаемости и обилию чесоточных ходов занимают участки кожного покрова с плотностью потовых желез более 100 на см2 (ягодицы и аксиллярная область).

На участках кожного покрова с плотностью потовых желез от 80 до 100 на см2 чесоточные ходы были единичными и встречались редко, а при менее 80 на см2 - не обнаружены. Корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена показал высокий уровень корреляции плотности потовых желез и индексов встречаемости (г=0,94; р<0,05) и обилия (г=0,96; р<0,05) чесоточных ходов.

Рис. 5. Плотность потовых желез на 1 см2 (первое число), индексы встречаемости (%) (второе число) и обилия (третье число) чесоточных ходов на теле человека

Полученные данные свидетельствуют о сопряженности топики чесоточных ходов с плотностью потовых желез на теле человека.

Клинические данные, подтверждающие связь функциональной активности потовых желез с числом чесоточных ходов. Проанализировано число чесоточных ходов (критерии - единичные и множественные) у больных с различными дерматозами, основными симптомами которых являются сухость или влажность кожных покровов. Учитывали только пациентов с развитым процессом. Обнаружено, что чесотка, протекающая на фоне дерматозов, сопровождающихся выраженной сухостью кожного покрова (атопиче-ский дерматит и вульгарный ихтиоз), характеризуется единичными чесоточ-

17

ными ходами. При дерматозах, сопровождающихся гиперфункцией потовых желез (гипергидроз, дисгидротическая экзема и эпидермофития стоп), чесоточные ходы были множественными. Единичные чесоточные ходы наблюдали и у лиц старческого возраста в связи с выраженной инволюцией потовых желез.

Сроки выживания самок чесоточного клеща в физиологическом растворе - среде, близкой по составу к поту человека. 11 самок, извлеченных из чесоточных ходов и сохраняющих способность к активному передвижению по поверхности, были помещены в пробирки с физиологическим раствором при комнатной температуре. Наблюдение проводили 2 раза в день. Продолжительность жизни самок варьировала от 4 до 23 дней, составляя в среднем 7,9±5,3 сут. Полученные данные свидетельствуют, что при отсутствии питания, но сохранении осмотических взаимоотношений между возбудителем и окружающей средой самки выживали достаточно долго. Влажность кожных покровов, обусловленная функционированием потовых желез, создает благоприятные условия для жизнедеятельности клещей и обеспечивает оптимальные условия для развития потомства.

Совершенствование диагностики чесотки

В соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 2003 г. № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» диагноз заболевания необходимо подтверждать лабораторно. Эффективность лабораторной диагностики зависит от умения клинициста выявлять чесоточные ходы, правильно проводить соскобы патологических элементов для приготовления микроскопических препаратов, обнаруживать чесоточного клеща на разных стадиях развития и продуктов его жизнедеятельности в микроскопических препаратах (самка, личинка, яйца, опустевшие яйцевые оболочки, линечные шкурки, экскременты).

Ряд актуальных для дерматологической практики вопросов остается до сих пор нерешенными:

- кто должен проводить лабораторную диагностику чесотки - врач или лаборант?

- как лучше выявлять чесоточный ход?

- как документировать (объективизировать) результаты положительного анализа?

Для ответа на первый вопрос проведено сравнение результатов лабораторной диагностики чесотки, выполненной врачом, лаборантом после маркировки места соскоба врачом и лаборантом, самостоятельно выбирающим место соскоба. Установлено, «по клинический диагноз чесотки практически всегда (96,8%) подтверждался при выполнении исследования врачом, менее чем в 2/3 (61,2%) случаев - при соскобе лаборантом высыпаний, отмеченных врачом, и только в % (26,2%) Случаев - при выполнении исследований самим лаборантом. Проводя лабораторную диагностику чесотки в стационаре, врач может неоднократно повторять исследования до получения положительного результата. В амбулаторных условиях при большом потоке больных такой подход невыполним. В связи с этим наиболее

18

оптимально будет, если врач отметит несколько мест для забора материала, а лаборант проведет исследования в присутствии больного до получения положительного результата.

В целях совершенствования визуальной диагностики чесоточных ходов автором предложен метод витропрессии с использованием минерального масла. Метод витропрессии основан на визуализации поверхностных кожных гранулем при надавливании предметным стеклом за счет обескровливания капиллярного русла и обычно используется для диагностики таких заболеваний, как туберкулезная волчанка, саркоидоз. Паразитарные элементы (самка, яйца, личинки, экскременты), по сути дела, являются инородными включениями в эпидермисе. Просветляющий эффект значительно усиливается при предварительном нанесении на кожу минерального масла. Кроме того, использование масла при соскобе хода предотвращает рассыпание чешуек эпидермиса, на которых фиксированы яйца, яйцевые оболочки и фекалии клещей.

Оценка эффективности выявления чесоточных ходов методом масляной витропрессии по сравнению с методом их прокрашивания спиртовой настойкой йода проведена на 64 больных с типичной чесоткой. Число ходов у больных колебалось от 7 до 29. Выявление чесоточных ходов у каждого больного проводилось обоими методами. При использовании метода прокрашивания чесоточные ходы выявлялись в 90,6% случаев, при масляной витропрессии - в 95,3% (р>0,05). Оба метода требуют умения исследователя обнаружить чесоточный ход. Однако метод масляной витропрессии имеет существенные преимущества. Минеральное масло просветляет роговой слой эпидермиса, а за счет оттока крови усиливается контрастность содержимого хода. Врач видит самку, что сразу позволяет подтвердить диагноз. Метод прост в исполнении, способствует сохранению всего материала, полученного при соскобе. Минеральное масло не вызывает гибели клещей и аллергических реакций.

Объективизация лабораторной диагностики чесотки (цифровое изображение ходов и клещей) в условиях страховой и коммерческой медицины играет важную роль. При оспаривании больным диагноза, спор при предъявлении цифрового изображения решается в пользу врача. Данным методом выявлено 519 чесоточных ходов у 78 больных чесоткой. Обоснована целесообразность использования метода цифровой фотодерматоскопии для диагностики чесотки. Положительный результат при типичной чесотке зарегистрирован в 100% случаев, при чесотке без ходов - в 32%.

Использование данного метода позволило решить ряд проблем: объективизировать данные клинического обследования больного; выявлять редкие варианты чесоточных ходов; определять наличие клещей как в ходах, так и в папулах и везикулах; проводить цифровую фотосъемку ходов для дальнейшего изучения их строения и документирования результатов исследования.

Лечение чесотки

В соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 24.04.2003 г. № 162 «Протокол ведения больных. Чесотка» для лечения заболевания в РФ разрешены 4 препарата: серная мазь, бензилбензоат, медифокс и спрегаль.

Оценка приоритетов дерматовенерологов в выборе скабицидов для лечения чесотки и причин неэффективности противочесоточных препаратов. Проведено анкетирование 82 дерматовенерологов, работающих в системе МО РФ, МЗ и СР, МВД и ФСБ, способных достоверно оценить эффективность действия применяемых на практике препаратов. В исследовании приняли участие врачи, работающие как в поликлинике (48, или 58,5%), так и в стационаре (34, или 41,5%). 2/3 респондентов были старше 30 лет, % работали по специальности более 3 лет, около половины (48,8%) заведовали кожно-венерологическими отделениями (КВО), кабинетами или были главными специалистами видов и родов войск. Анкетирование показало, что большинство врачей предпочитают бензилбензоат (36,5%) и спрегаль (35,4%), реже -медифокс (22%) и в единичных случаях - серную мазь (6,1%). Среди лекарственных форм бензилбензоата предпочтение отдается мази (60%) по сравнению с эмульсией (40%).

Более половины (51,2%) опрошенных дерматовенерологов указали на неэффективность тех или иных скабицидов. Лидирует бензилбензоат (35,7%), причем неэффективность эмульсии отмечена в 1,5 раза чаще, чем мази (21,4% против 14,3%). Второе место занимает медифокс (28,6%), третье - серная мазь (23,8%), четвертое - спрегаль (11,9%). Среди причин возможной неэффективности скабицидов были отмечены: несоблюдение схем лечения (66,7%), реинвазия (28,5%), неправильно установленный диагноз (23,8%), возникновение медикаментозных осложнений (21,4%), использование препаратов с просроченным сроком годности (11,9%) и другие факторы. Каждый респондент в среднем указывал более одной (1,9±0,9) причины.

Оценка эффективности 4 скабицидов, разрешенных для применения в России, проведена с позиций доказательной медицины, т. е. в условиях стационара, под постоянным наблюдением медицинского персонала, при использовании качественных препаратов, подтверждении диагноза по обнаружению возбудителя, изоляции больного для исключения реинвазии, контроля эффективности лечения по воздействию на возбудителя. За 5 лет (2005-2009) в стационаре госпиталя РВСН пролечено 104 больных. Оценка эффективности терапии представлена в табл.1.

Таблица 1

Оценка эффективности лечения чесотки скабицидами, разрешенными для применения в России (по материалам 25 ЦВКГ РВСН)

Применяемые скабициды Выздоровление Постскабиозный зуд Сохранение клинических проявлений чесотки Медикаментозные осложнения

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

20 и 33% серная мазь (п=21) 21 100,0 0 0 0 0 8 38,1

20% мазь бензилбензоата (п=28) 23 82,1 3 10,7 2 7,2 0 0

Медифокс (п=26) 21 80,7 3 11,5 2 7,8 0

С прегаль (п=29) 28 96,5 1 3,4 0 о" 0 0 7,7

Итого (п=104)... 93 89,4 7 6,7 4 3,8 8

Данные табл. 1 свидетельствуют, что эффективность лечения чесотки по утвержденным схемам в целом составила 89,4%, причем препараты по эффективности достоверно не различались (р>0,05). Эффективность лечения серной мазью составила 100%. Контактный аллергический дерматит зарегистрирован у 1/3 пациентов, исключительно при использовании 33% мази. При достаточно высокой эффективности (82,1%) 20% мази бензилбензоата у 10,7% регистрировался длительный постскабиозный зуд и у 7,2% лечение было неэффективным и сохранялись клинические проявления чесотки (ходы, везикулы, папулы). При лечении медифоксом эти показатели составили 80,7, 11,5 и 7,8% соответственно. При эффективности спрегаля 96,5% постскабиозный зуд наблюдали только у 1 (3,5%) больного, случаи неэффективности не зарегистрированы.

Изучение морфологии самок (4), извлеченных живыми из чесоточных ходов после курса терапии бензилбензоатом и медифоксом, показало, что они были плодущими. Об этом свидетельствовали яйца и яйцевые оболочки в ходах, отверстия в их крыше и наличие клинических проявлений чесотки, соответствующих метаморфической части жизненного цикла клещей (папулы и везикулы). Не исключено появление клещей, устойчивых к применяемым акарицидам, в частности к бензилбензоату и перметрину. Однако для под-

тверждения этого предположения необходимы дальнейшие исследования in vitro чувствительности возбудителя к скабицидам.

Современные представления о механизме постскабиозного зуда. При сохранении после лечения постскабиозного зуда в 9 случаях из ходов были извлечены живые самки клещей. Изучение их морфологических особенностей показало, что все самки имели гофрированный генитальный клапан, т. е. самки были неоплодотворенными и не отгадывали яйца. Продуцируя аллергены (экскременты, оральный секрет), они индуцировали зуд. Продолжительность постскабиозного зуда в данном случае соответствует продолжительности жизни самок (до месяца) и зависит от их возраста на момент начала терапии. В ходах, проделанных этими самками, отсутствовали яйца и опустевшие яйцевые оболочки, а в крыше ходов - отверстия для выхода личинок, что, по-видимому, ограничивало доступ препарата в чесоточный ход. При сохранении постскабиозного зуда в течение недели (время, необходимое для отшелушивания рогового слоя эпидермиса с погибшими клещами) на фоне лечения антигистамин-ными препаратами и топическими стероидами необходима повторная обработка скабицидом. Обязательным условием является предшествующее мытье пациента с мылом, особенно кистей и стоп.

Лечение чесотки, осложненной вторичной пиодермией, мазью «бета-дин» Монотерапию мазью «бетадин» проводили при поверхностных формах пиодермии, а комбинированную терапию, включающую системный антибиотик и мазь бетадин, - при глубоких формах. В последнем случае назначали антибиотики цефалоспоринового ряда. Длительность курса составляла 7-10 дней. Мазь наносили 2 раза в день. Эффективность терапии оценивали каждые сутки. На первом этапе учитывали подсыхание пустул, на втором - полное разрешение процесса. Более чем у половины (54,6%) больных пустулы ссохлись в корочки на 2-е сутки, у остальных - в течение 3-5 сут. Полное разрешение процесса к концу первой недели зарегистрировано у 45,4%, к концу второй недели - у 36,4%, к концу третьей и четверной недель терапии - у остальных (по 9,1% соответственно). Только в одном случае отмечено раздражающее действие мази. Мазь бетадин обладает выраженным терапевтическим эффектом и хорошо переносится пациентами (91%), а результаты при ее применении сравнимы с таковыми при использовании антибактериальных мазей.

Формула расчета числа самок, погибших в ходе, с учетом их естественного отмирания в процессе старения при экспериментальной оценке эффективности скабицидов in vivo. Эффективность противочесоточных препаратов по воздействию на возбудителя обычно оценивают по жизнеспособности (активности) клещей, извлеченных из чесоточных ходов. В процессе работы установлено, что в «сухих» ходах определенный промежуток времени сохраняются мертвые самки, погибшие в процессе естественного старения или по другим причинам. Доля таких особей от общего числа самок чесоточного клеща на больном составила 19,7% (или 1/5). В соответствии с этим предло-

жена формула для расчета истинного числа самок, погибших при лечении тем или иным скабицидом:

Ь9 = N - 0,2К

где Ь$ - число самок, погибших от воздействия скабицида; N - число самок, извлеченных неподвижными из ходов после лечения; 0,2 - коэффициент поправки с учетом естественного отмирания самок в процессе старения.

Совершенствование комплекса профилактических мероприятий при чесотке в РВСН. Комплекс профилактических мероприятий при чесотке в РВСН строился на основании приказа МЗ РФ от 24.04.2003 г. № 162. «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"»

Разработан принципиально новый метод профилактики чесотки в ВС РФ: 100% обработка противочесоточным препаратом военнослужащих срочной службы. Метод апробирован в учебном центре РВСН (г. Переславль-Залесский). Стратегия предотвращения заноса инфекции в учебный центр строилась в соответствии с алгоритмом, представленном на рис. 6.

1

ЭТАП

ЭТАП

1ТАП

МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР иск го личного СОСТАВА

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ВРАЧОМ ЧАСТИ В ТЕЧЕНИЕ 2 - 4 НЕДЕЛЬ

ТЕЛЕСНЫЙ ОСМОТР САНИНСТРУКТОРОМ В ТЕЧЕНИЕ МЕСЯЦА

Рис. 6. Алгоритм профилактики чесотки среди военнослужащих по призыву на примере учебного центра РВСН

Работа в рамках предложенного алгоритма проводилась поэтапно:

1-й этап - профилактический осмотр всего личного состава, прибывшего в учебный центр РВСН в течение 3 недель, в целях выявления больных с кожной патологией (осмотрено 439 чел., выявлено 120 больных);

2-й этап - выявление чесотки у больных с кожной патологией, при этом чесотка диагностирована у 26 пациентов, в т. ч. у 15 - с типичными

проявлениями и у 11 - без ходов, у 413 военнослужащих чесотка отсутствовала;

3-й этап - определение тактики ведения больных и контактных лиц, при этом больные (15) с типичной чесоткой были изолированы в стационаре КВО госпиталя, лечение больных с чесоткой без ходов проводилось амбула-торно сразу после их выявления, всем остальным осмотренным военнослужащим проведено профилактическое лечение - однократная обработка препаратом «медифокс»;

4-й этап - диспансерное наблюдение за больными дерматовенерологом госпиталя (2-4 недели) и санинструктором - за контактными лицами (еженедельно в течение месяца).

В дальнейшем указанный алгоритм был использован дерматовенерологом госпиталя в отношении всех лиц, пребывающих в учебный центр во второй половине весеннего призыва (еще 829 военнослужащих). Использование такого метода профилактики позволило снизить заболеваемость чесоткой военнослужащих на 2-м этапе по сравнению с 1-м в 5,4 раза (59,2%о против 10,9%о).

При диспансерном наблюдении за военнослужащими выявлено 3 случая чесотки. Эпидемиологическое расследование показало, что заражение произошло вне учебного центра в период увольнений, что свидетельствует о наличии псевдоиррадиации. Показатель заболеваемости при псевдоиррадиации составил 0,2%с. Сравнение заболеваемости весенних призывов 2008 и 2009 гг. показало также снижение уровня заболеваемости чесоткой на 31,1%, вторичной пиодермией - на 35%. Своевременная санация военнослужащих срочной службы в учебном центре является условием, предотвращающим занос инвазии в воинские подразделения РВСН после распределения пополнения по воинским частям.

Расчет экономической эффективности метода профилактики чесотки проведен с учетом затрат медицинской службы учебного центра на лечение заболевания и проведение 100% профилактической обработки всего прибывающего пополнения. Стоимость лечения больных чесоткой, в т. ч. осложненной, оценена по реестру услуг военного госпиталя в/ч 59980 за 2009 г. Затраты в период проведения эксперимента по профилактике чесотки на все виды медицинских услуг для данной группы больных составили 217 080 рублей, а за аналогичный период 2008 г. - 256 400 рублей. Экономический эффект оценен в 39 320 руб.

выводы

1. Динамика заболеваемости чесоткой личного состава РВСН, ВС РФ и гражданского населения РФ в 1991-2008 гг. характеризуется однонаправленным характером при различных интенсивных показателях. Заболеваемость чесоткой личного состава РВСН была в 2,8-6,6 раза выше, чем гражданского населения, что свидетельствует о наличии наряду с общими закономерностями эпидемиологического процесса специфических особенностей для контингента РВСН. Военнослужащие по призыву в РВСН являются контингентом риска не за счет их численности, а в связи с образом жизни данной возрастной группы. Составляя из года в год 35,8-55,9% от личного состава, они берут на себя 88,6- 91,5% заболеваемости.

2. Количественная оценка эпидемиологического процесса при чесотке в учебном центре РВСН позволила определить интенсивный показатель заболеваемости чесоткой военнослужащих срочной службы (59,2%о). Он в 15,6 раза превышал таковой в РВСН в целом. Интенсивный показатель заболеваемости чесоткой больных, заразившихся до призыва в армию, был в 1,4 раза выше, чем у заразившихся в части. Уровень заболеваемости чесоткой в ротах, находящихся в карантине, различался (26,3-122,3%с). Заболеваемость зависела от паразитарного индекса очага и не была связана с длительностью его существования.

3. Особенности течения чесотки у военнослужащих, госпитализированных в стационар РВСН, характеризовались наличием осложненной чесотки у трети больных, скабиозной лимфоплазии (29%), являющихся причиной микробной экземы (21,5%). Среди осложнений преобладала пиодермия (73,8%), в среднем более 2 нозологических форм у больного, при частом развитии эктим (51,6%), глубоких фолликулитов (35,5%), фурункулов (22,6%). Индексы встречаемости и обилия чесоточных ходов у больных были наиболее высокими на кистях (88% и 12), запястьях (94% и 4,8) и половых органах мужчин (82% и 4,1).

4. Получены новые данные о строении чесоточных ходов при использовании методов цифровой фотодерматоскопии и оптической когерентной томографии. Впервые обнаружено, что самка чесоточного клеща прокладывает ход в мальпигиевом слое эпидермиса, что сопровождается признаками отека и акантоза. Определены размеры хода и толщина его крыши. Установлена сопряженность индексов встречаемости и обилия чесоточных ходов на больном с плотностью потовых желез. При чесотке на фоне дерматозов с выраженной сухостью кожи (атопический дерматит, вульгарный ихтиоз) чесоточные ходы единичные, при повышенном потоотделении (гипергидроз, дис-гидротическая экзема, эпидермофития) - множественные.

5. Впервые на большом клиническом материале показаны преимущества метода цифровой фотодерматоскопии для диагностики чесотки, в т. ч. чесотки без ходов. Метод масляной витропрессии позволил в 95,5% случаев обнаружить чесоточные ходы. Эффективность лабораторной диагностики чесотки зависела от про-

фессионального уровня исполнителя: врач выявлял клещей практически во всех случаях; лаборант при исследовании материала из высыпаний, отмеченных врачом, - в 2/3 случаев; лаборант при самостоятельном исследовании - в 'Л.

6. Приоритетными скабицидами, по данным опроса дерматовенерологов, являются бензилбензоат и спрегаль. Более половины (51,2%) респондентов регистрировали случаи отсутствия эффективности препаратов, достоверно чаще бензилбензоата (35,7%), медифокса (28,6%) и серной мази (23,8%) по сравнению со спрегапем (11,9%) (р<0,05). Среди причин неэффективности скабицидов лидирует несоблюдение схем лечения (66,7%).

7. Оценка результатов лечения больных чесоткой на основе принципов доказательной медицины скабицидами, разрешенными для применения в России, показала, что отсутствие эффективности лечения проявлялось в постскабиозном зуде (10,6%), развитии медикаментозных осложнений (7,8%) и сохранении клинических проявлений чесотки при наличии живого возбудителя (3,8%). Наименьшее число случаев неэффективности было зарегистрировано при использовании спрегаля.

8. Установлено, что одной из причин постскабиозного зуда после полноценной терапии является сохранение живых неоплодотворенных самок чесоточного клеща, продуцирующих аллергены. Отсутствие отверстий в крыше хода затрудняет проникновение туда скабицида. Продолжительность постскабиозного зуда соответствует продолжительности жизни самок 5. ясаЫе1 и зависит от их возраста на момент начала терапии.

9. Разработан метод профилактики чесотки, заключающийся в 100% обработке скабицидом военнослужащих срочной службы, прибывающих в учебный центр. Экспериментальным путем доказана его высокая эффективность: заболеваемость чесоткой в учебном центре снизилась на 31,1%, вторичной пиодермией - на 35%, экономический эффект составил 39 тыс. рублей. Разработан алгоритм профилактики чесотки среди военнослужащих по призыву.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения заноса чесотки в воинские подразделения необходим постоянный контроль за состоянием здоровья вновь прибывшего пополнения и военнослужащих из учебных центров.

2. Для своевременного выявления чесотки необходимо повышать уровень профессиональной подготовки врачей войскового звена медицинской службы, качество лабораторной диагностики заболевания в медицинских пунктах, медсанбатах, госпиталях. С этой целью подготовлены учебный фильм «Диагностика чесотки», учебное пособие «Чесотка» с атласом клинических проявлений заболевания .

3. Использование метода цифровой фотодерматоскопии для диагностики чесотки позволяет объективизировать результаты лабораторных исследований и исключить возможные конфликты между врачом и больным, сомне-

вающимся в правильности диагноза.

4. В амбулаторных условиях эффективность лабораторной диагностики чесотки будет оптимальной при отметке врачом нескольких мест для забора материала и проведении лаборантом исследований в присутствии больного до получения положительного результата.

5. При диагностике чесотки, протекающей на фоне дерматозов с выраженной сухостью кожи (атопический дерматит, вульгарный ихтиоз), следует помнить, что чесоточные ходы при таких заболеваниях, как правило, единичные; при повышенном потоотделении (гипергидроз, дисгидротическая экзема, эпидермофития) - множественные и приурочены к экссудативным морфологическим элементам.

6. Частое развитие контактного аллергического дерматита при использовании 33% серной мази и его отсутствие при 20% концентрации с сохранением 100% эффективности позволяет рекомендовать ее для лечения взрослых пациентов.

7.При сохранении постскабиозного зуда на фоне лечения антигиста-минными препаратами и топическими стероидами в течение недели (время, необходимое для отшелушивания рогового слоя эпидермиса с погибшими клещами), необходима повторная обработка скабицидом после тщательного мытья пациента с мылом.

8. При проведении экспериментальных работ по оценке специфической активности противочесоточных препаратов следует использовать формулу расчета числа самок, погибших в ходах, учитывающую их естественное отмирание в процессе старения.

9. Для лечения вторичной пиодермии при чесотке рекомендована мазь «бетадин» на основе универсального антисептика повидон-йода. Мазь наносят 2 раза в день. При поверхностных формах пиодермии эффективна монотерапия, при глубоких - сочетание мази с системными антибиотиками.

10. Алгоритм профилактики чесотки среди военнослужащих по призыву включает полноценный профилактический осмотр, лечение больных (амбулаторное или стационарное в зависимости от клиники заболевания), 100% профилактическую обработку скабицидом всех военнослужащих, вновь прибывших в часть, диспансерное наблюдение и регулярный телесный осмотр.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика чесотки методом дерматоскопии // Акт. вопр. дерматол. и сифилидол. 1994. С. 33-34 (без соавт.)

2. Основные направление профилактики чесотки в РВСН // Информ. арх. (мед., биол., образ.); Матер. VIII Всерос. ежег. науч.-практ. конф. врач, в Оренбурге: Актуальные вопросы военной и практической медицины. 2007. Т.1, №1. С. 153-154 (соавт.: Соколова Т.В, Лопатина Ю.В.).

3. Анализ причин неэффективности скабицидов при чесотке // Научн. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. Т. 9. С. 90-91 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В.).

4. К вопросу об обоснованности термина «постскабиозный зуд» // Вестн. последипл. мед. обр. 2008. № 3-4. С. 99-100 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В.).

5. Некоторые особенности эпидемиологии чесотки среди воинского контингента // Рос. журн. кожн. и вен. бол. 2008. № 5. С. 39-43 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Лопатина Ю.В.).

6. Скабициды: выбор практикующих дерматологов // Актуальные вопросы теории и практики дезинфектологии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию НИИД Роспотребнадзора. 2008. Т. 2. С. 95-97 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В.).

7. Совершенствование визуальной диагностики чесотки // Вестн. последипл. Мед. обр. 2008. № 3-4. С. 100-101 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В.).

8. Чесотка: Учебное пособие. М., 2008. 60 с. (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В.).

9. Анализ заболеваемости чесоткой в РВСН за 18 лет // Всерос. науч. конф.: Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций. СПб., 2009. С. 248 (соавт.: Гладько В.В., Соколова Т.В.).

10. Все ли вы знаете о чесотке? // Леч. врач. 2009. № 6. С. 56-60 (соавт.: Соколова Т.В.).

11. Количественная оценка эпидемиологического процесса при чесотке в учебном центре РВСН МО РФ // Всерос. научн. конф.: Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций. СПб., 2009. С. 249 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., Мартынюк О.В.).

12. Лечение пиодермий у военнослужащих по призыву // Науч. тр. 2-го Форума мед. и красоты и науч.-практ. конф.: Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. М., 2009. С. 115-116.

13. Лечение чесотки // Клин, дерматол. и венерол. 2009. № 6. С 64-67. (соавт.: Соколова Т.В.).

14. Новый подход к профилактике чесотки в Вооруженных Силах РФ // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи

в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий: Тез. докл. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. С. 196 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., Мартынюк О.В.).

15. Роль военнослужащих по призыву первого года службы в эпидемиологии чесотки // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий: Тез. докл. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. С. 197-198 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., Мартынюк О.В.).

16. Современные представления о патогенезе постскабиозного зуда // Рос. журн. кожн. и вен. бол. 2009. № 4. С. 32-35 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В.).

17. Сравнительный анализ заболеваемости чесоткой военнослужащих и гражданского населения за 18 лет // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий: Тез. докл. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. С. 174-175 (соавт.: Гладько

B.В., Соколова Т.В.).

18. Эксперимент по профилактике чесотки у военнослужащих срочной службы, находящихся в карантине // Всерос. науч. конф.: Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций. СПб., 2009.

C. 250 (соавт.: Соколова Т.В., ЛопатинаЮ.В., Мартынюк О.В.).

19. Новый подход к профилактике чесотки среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву // Воен.-мед. журн., 2010, Т. 331, № 2. С. 61 (соавт.: Гладько В.В., Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., Мартынюк О.В.).

20. Факторы, определяющие топику чесоточных ходов // Вестн. последипл. проф. образ. 2009. № 3-4. С. 21-22 (соавт.: Соколова Т.В.).

Автор выражает благодарность старшему научному сотруднику кафедры энтомологии биологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова Юлии Владимировне Лопатиной за неоценимую помощь, оказанную в выполнении паразитологического раздела работы, анализе полученных данных, подготовке публикаций, обучение современным методам акарологического обследования больных чесоткой.

гвкг ГИУВ

ип иппп

КВО

окт пи

РВСН

цвкг

S. scabiei

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Главный военный клинический госпиталь

Государственный институт усовершенствования врачей

интенсивный показатель

инфекции, передаваемые половым путем

кожно-венерологическое отделение

оптическая когерентная томография

паразитарный индекс

Ракетные войска стратегического назначения Центральный военный клинический госпиталь Sarcoptes scabiei (чесоточный клещ)

Актуальность проблемы. Чесотка - распространенное паразитарное заболевание кожи, поражающее все контингенты населения, независимо от социально-экономического статуса [78, 100, 193, 254]. Ежегодно в мире чесоткой болеют около 300 миллионов человек [262]. Интенсивный показатель заболеваемости в России составляет 132,0-129,7 случаев на 100 000 населения [70]. Однако фактический уровень заболеваемости чесоткой значительно выше. Об этом косвенно свидетельствует объем продаж скабицидов в аптечной сети: их куплено в 10 раз больше, чем необходимо для лечения официально зарегистрированных больных [94]. Актуальность изучения особенностей эпидемиологии и клиники чесотки у различных контингентов населения, совершенствования диагностики, лечения и профилактики постоянно подчеркивается на научных форумах различного уровня. (Москва, 2001; Санкт-Петербург, 2007; Казань, 2009; Берлин, 2009).

Заболеваемость чесоткой воинского контингента зависит от заболеваемости гражданского населения и неодинакова у военнослужащих различных видов и родов войск [17, 77, 94, 96]. В то же время, заболеваемость чесоткой в различных регионах России колеблется в широких пределах от 9,7 (Кабардино-Балкарская Республика) до 377,6 (Томская область) [70] и варьирует в различные временные периоды. Это обусловливает целесообразность анализа многолетних данных о заболеваемости чесоткой военнослужащих различных видов и родов войск в сравнении с гражданским населением.

Большое значение в эпидемиологии чесотки имеют группы риска [79, 89]. Среди гражданского населения наивысший коэффициент риска зарегистрирован для лиц юношеского возраста (17-21 год). Составляя всего 9% от численности населения, этот возраст берет на себя от 1/4 до 1/3 всей заболеваемости. Именно этот контингент призывается в ВС РФ и сохраняются все особенности стереотипа поведения. На примере одного из учебных центров МО РФ показано, что среди выявленных больных чесоткой 30% заразились до призыва в армию [16, 76]. В то же время работы по количественной оценке эпидемиологического процесса и очаговости чесотки в учебных центрах на ранних этапах службы отсутствуют. Высокий уровень заболеваемости военнослужащих по призыву чесоткой диктует необходимость разработки надежных мер профилактики.

Традиционно изучение жизненного цикла чесоточного клеща S. scabiei проводилось при анализе содержимого соскобов кожи или в гистологических препаратах [90, 256, 279]. Применение методов цифровой фотодерматоскопии и оптической когерентной томографии (ОКТ) позволяет детально изучить непосредственно на больном особенности биологии клещей и строение чесоточных ходов, не разрушая их.

В соответствии с приказом МЗ РФ от 24.04.2003 г. № 162. «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» диагноз чесотки должен подтверждаться лабораторно. В связи с этим ряд организационных вопросов остается открытым. В частности не решено какая категория медицинских работников (врач или лаборант) должна выполнять исследование для выявления чесоточного клеща. Кроме того, необходимо внедрять в практику новые методы диагностики чесотки, например цифровую фотодерматоско-пию [82, 170, 215]. Для этого необходимо оценить их эффективность в условиях дерматологической клиники на большом числе больных.

В большинстве случаев эффективность лечения чесотки оценивается по динамике клиники заболевания без учета воздействия на все стадии развития возбудителя [3, 7, 84, 116]. Экспериментальные исследования по воздействию скабицидов на чесоточного клеща in vivo выполнены только для эмульсии бен-зилбензоата [90] и медифокса [50, 80]. В мировой практике лечения чесотки появились данные о развитии резистентности S. scabiei к скабицидам [150, 193, 284]. С позиций доказательной медицины важны исследования по изучению эффективности противочесоточных препаратов, разрешенных для использования в России, на однородном контингенте больных в условиях стационара с учетом воздействия на возбудителя. Такой подход позволит объективно оценить эффективность различных скабицидов и частоту медикаментозных осложнений.

Общеизвестно, что действенной мерой профилактики чесотки в коллективах с высоким уровнем заболеваемости является обработка всех контактных лиц в очаге [91, 125, 214]. В ВС РФ такие коллективы формируются из вновь прибывшего в часть пополнения. В связи с этим актуальна разработка новых мер профилактики чесотки и оценка их эпидемиологической и экономической эффективности.

Цель работы: совершенствование диагностики, лечения и профилактики чесотки на основе анализа особенностей эпидемиологического процесса и клиники заболевания в воинских подразделениях РВСН.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость чесоткой личного состава РВСН в динамике за 18 лет и сравнить ее с таковой в ВС РФ и у гражданского населения.

2. Дать количественную оценку особенностей эпидемиологического процесса при чесотке в условиях учебного центра РВСН.

3. Изучить особенности течения чесотки у военнослужащих РВСН, госпитализированных в стационар.

4. Методами цифровой фотодерматоскопии и оптической когерентной томографии изучить строение чесоточных ходов на больном и выявить дополнительные факторы, определяющие их топику.

5. Оценить эффективность лабораторной диагностики чесотки с учетом категории медицинских работников, выполняющих исследования; разработать более эффективный метод верификации чесоточных ходов; изучить возможность использования цифровой фотодерматоскопии для диагностики чесотки.

6. Методами доказательной медицины изучить эффективность лечения чесотки скабицидами, разрешенными для применения в России, с учетом их воздействия на клещей.

7. Оценить эффективность 100% обработки скабицидом военнослужащих по призыву, прибывающих в учебный центр.

Научная новизна.

1. Анализ заболеваемости чесоткой личного состава РВСН, ВС РФ и гражданского населения страны за 18-летний период (1991-2008) позволил выявить общие закономерности эпидемиологического процесса для данных контин-гентов при различном интенсивном показателе заболеваемости. Показано, что военнослужащие по призыву в РВСН являются контингентом риска не за счет их численности, а в связи с образом жизни.

2. Впервые для ВС РФ дана количественная оценка эпидемиологического процесса при чесотке в учебном центре на примере РВСН.

3. Впервые методом цифровой фотодерматоскопии установлено наличие «сухих» и «влажных» ходов, что легло в основу анализа сопряженности плотности потовых желез на теле человека с индексами встречаемости и обилия чесоточных ходов.

4. Впервые использование метода оптической когерентной томографии позволило установить расположение чесоточного хода в эпидермисе (мальпигиев слой), его форму, размеры, толщину крыши, показать наличие воспаления в эпидермисе и дерме.

5. Использование принципа доказательной медицины позволило впервые дать сравнительную оценку эффективности всех скабицидов, разрешенных для применения в России.

6. Впервые установлено, что одной из причин постскабиозного зуда после полноценной терапии является сохранение живых неоплодотворенных самок чесоточного клеща.

7. Проведено изучение эффективности 100% профилактической обработки скабицидом военнослужащих срочной службы, прибывающих в учебный центр РВСН, что позволило снизить заболеваемость чесоткой на 31,1%, пиодермией - на 35%.

Практическая значимость.

Анализ заболеваемости чесоткой личного состава РВСН и выявление особенностей эпидемиологического процесса в учебном центре на начальном этапе службы являются основой для планирования комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Высокие индексы встречаемости и обилия чесоточных ходов на кистях, запястьях и половых органах мужчин указывают на необходимость их обследования в первую очередь. Совершенствование диагностики чесотки с использованием методов цифровой фотодерматоскопии и масляной витропрессии позволяет объективизировать диагноз заболевания и широко использовать полученные данные при проведении научных исследований. Влияние гигро-термических особенностей кожи на число чесоточных ходов должно учитываться при диагностике чесотки, протекающей на фоне различных дерматозов, и у лиц старческого возраста. Эффективность лабораторной диагностики чесотки повышается, если ее осуществляет врач (96,8%) или лаборант (61,2%) после маркировки ходов врачом. Для верификации чесоточных ходов предложен метод масляной витропрессии, специфичность которого составляет 95,5%. Использование цифровой фотодерматоскопии позволяет обнаруживать возбудителя на больном чесоткой не только в ходах, но и в папулах, везикулах и неизмененной коже. Для оценки эффективности лечения чесотки по воздействию на возбудителя предложена формула расчета числа самок, погибших в ходе, учитывающая естественную гибель клещей. Разработанный на примере РВСН алгоритм профилактики чесотки среди военнослужащих по призыву в учебном центре является экономически оправданным мероприятием, направленным на снижение уровня заболеваемости данным дерматозом и пиодермией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Заболеваемость чесоткой личного состава РВСН за 18-летний период (1991-2008) была значительно выше, чем гражданского населения РФ, и в течение 7 лет (1991-1997) выше, чем в ВС РФ. Периоды подъема, пика, спада заболеваемости и выхода ее на плато у этих контингентов совпадали, что свидетельствует о наличии наряду с общими закономерностями эпидемиологического процесса специфических особенностей для РВСН. Военнослужащие по призыву в РВСН являются контингентом риска не за счет их численности, а в связи с образом жизни.

Количественная оценка эпидемиологического процесса в учебном центре свидетельствует, что заболеваемость вновь прибывшего пополнения в 15,6 раза выше, чем в РВСН в целом. Заболеваемость призывников в 1,4 раза выше, чем лиц, заразившихся в части. Заболеваемость чесоткой в ротах, находящихся в карантине, варьирует от 26,3 до 122,3%о и зависит от паразитарного индекса (ПИ) очага.

Методы цифровой фотодерматоскопии и оптической когерентной томографии позволяют расширить диапазон знаний об особенностях паразитирова-ния Я. БсаЫе1, усовершенствовать диагностику чесотки и оценить действие про-тивочесоточных препаратов на клещей. Метод масляной витропрессии позволяет быстро и эффективно выявлять чесоточные ходы на больном.

В основу совершенствования лечения чесотки положены принципы доказательной медицины. Они основаны на выявлении приоритетов дерматовенерологов в использовании скабицидов, анализе собственного опыта работы со всеми противочесоточными препаратами, разрешенными для применения в России, оценке их эффективности в условиях стационара по воздействию на чесоточных клещей, выяснении одной из причин постскабиозного зуда.

Профилактическая обработка скабицидом всех военнослужащих срочной службы, прибывающих в учебный центр, является важным и экономически обоснованным профилактическим мероприятием, позволяющим предотвратить занос инвазии в воинские подразделения, снизить заболеваемость чесоткой и вторичной пиодермией.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на: Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007); научно-исторической конференции, посвященной 300-летию ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (М., 2007); X Всероссийском съезде дерматовенерологов (М., 2008); VIII Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматокосметологии», посвященной 95-летию со дня рождения профессора Ф.И. Колпакова (Красноярск, 2008); I Международном форуме «Медицина и красота» (М., 2008); XXV, XXVI и XXVII научно-практических конференциях с международным участием «Рахмановские чтения» (М., 2008, 2009, 2010); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и 1411111 i» (Казань, 2009); II Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов «Здоровье молодежи -здоровье нации» (Новосибирск, 2009); региональных научно-практических конференциях (Ярославль, 2007; Калуга, 2009; Омск, 2009); научно-практической конференции для дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (М., 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий» (М., 2009).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и КВО ГВКГ им. H.H. Бурденко 7 декабря 2009 г. (протокол № 5).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 8 — в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Подготовлены учебное пособие «Чесотка с мини-атласом» (М., 2008), учебный фильм «Диагностика чесотки» (М., 2007) для слушателей циклов усовершенствования врачей, интернов, ординаторов, аспирантов, адъюнктов.

ВЫВОДЫ

1. Динамика заболеваемости чесоткой личного состава РВСН, ВС РФ и гражданского населения РФ в 1991-2008 гг. характеризуется однонаправленным характером при различных интенсивных показателях. Заболеваемость чесоткой личного состава РВСН была в 2,8-6,6 раза выше, чем гражданского населения, что свидетельствует о наличии наряду с общими закономерностями эпидемиологического процесса специфических особенностей для контингента РВСН. Военнослужащие по призыву в РВСН являются контингентом риска не за счет их численности, а в связи с образом жизни данной возрастной группы. Составляя из года в год 35,8-55,9% от личного состава, они берут на себя 88,691,5% заболеваемости.

2. Количественная оценка эпидемиологического процесса при чесотке в учебном центре РВСН позволила определить интенсивный показатель заболеваемости чесоткой военнослужащих срочной службы (59,2%о). Он в 15,6 раза превышал таковой в РВСН в целом. Интенсивный показатель заболеваемости чесоткой больных, заразившихся до призыва в армию, был в 1,4 раза выше, чем у заразившихся в части. Уровень заболеваемости чесоткой в ротах, находящихся в карантине, различался (26,3-122,3%о). Заболеваемость зависела от паразитарного индекса очага и не была связана с длительностью его существования.

3. Особенности течения чесотки у военнослужащих, госпитализированных в стационар РВСН, характеризовались наличием осложненной чесотки у трети больных, скабиозной лимфоплазии (29%), являющихся причиной микробной экземы (21,5%). Среди осложнений преобладала пиодермия (73,8%), в среднем более 2 нозологических форм у больного, при частом развитии эктим (51,6%), глубоких фолликулитов (35,5%), фурункулов (22,6%). Индексы встречаемости и обилия чесоточных ходов у больных были наиболее высокими на кистях (88% и 12), запястьях (94% и 4,8) и половых органах мужчин (82% и 4,1).

4. Получены новые данные о строении чесоточных ходов при использовании методов цифровой фотодерматоскопии и оптической когерентной томографии. Впервые обнаружено, что самка чесоточного клеща прокладывает ход в мальпигиевом слое эпидермиса, что сопровождается признаками отека и акантоза. Определены размеры хода и толщина его крыши. Установлена сопряженность индексов встречаемости и обилия чесоточных ходов на больном с плотностью потовых желез. При чесотке на фоне дерматозов с выраженной сухостью кожи (атопический дерматит, вульгарный ихтиоз) чесоточные ходы единичные, при повышенном потоотделении (гипергидроз, дисгидротическая экзема, эпидермофития) - множественные.

5. Впервые на большом клиническом материале показаны преимущества метода цифровой фотодерматоскопии для диагностики чесотки, в т.ч. чесотки без ходов. Метод масляной витропрессии позволил в 95,5% случаев обнаружить чесоточные ходы. Эффективность лабораторной диагностики чесотки зависела от профессионального уровня исполнителя: обученный врач-дерматолог выявлял клещей практически во всех случаях; лаборант при исследовании материала из высыпаний, отмеченных врачом, - в 2/3; лаборант при самостоятельном исследовании - в 1/4 случаев.

6. Приоритетными скабицидами, по данным опроса дерматовенерологов, являются бензилбензоат и спрегаль. Более половины (51,2%) респондентов регистрировали случаи отсутствия эффективности препаратов, достоверно чаще бензилбензоата (35,7%), медифокса (28,6%) и серной мази (23,8%) по сравнению со спрегалем (11,9%) (р<0,05). Среди причин неэффективности скабицидов лидирует несоблюдение схем лечения (66,7%).

7. Оценка результатов лечения больных чесоткой на основе принципов доказательной медицины скабицидами, разрешенными для применения в России, показала, что отсутствие эффективности лечения проявлялось в постска-биозном зуде (10,6%), развитии медикаментозных осложнений (7,8%) и сохранении клинических проявлений чесотки при наличии живого возбудителя (3,8%). Наименьшее число случаев неэффективности было зарегистрировано при использовании спрегаля.

8. Установлено, что одной из причин постскабиозного зуда после полноценной терапии является сохранение живых неогагодотворенных самок чесоточного клеща, продуцирующих аллергены. Отсутствие отверстий в крыше хода затрудняет проникновение туда скабицида. Продолжительность постскабиозного зуда соответствует продолжительности жизни самок Я. $саЫе1 и зависит от их возраста на момент начала терапии.

9. Разработан метод профилактики чесотки, заключающийся в 100% обработке скабицидом военнослужащих срочной службы, прибывающих в учебный центр. Экспериментальным путем доказана его высокая эффективность: заболеваемость чесоткой в учебном центре снизилась на 31,1%, вторичной пиодермией - на 35%, экономический эффект составил более 39 тыс. рублей. Разработан алгоритм профилактики чесотки среди военнослужащих по призыву.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Чесотка известна на протяжении нескольких тысячелетий, однако до настоящего времени ряд вопросов, связанных с особенностями паразитирования возбудителя в коже хозяина, молекулярно-биологическими аспектами взаимоотношений чесоточного зудня с хозяином, эпидемиологией, диагностикой остаются открытыми.

Эпидемиология чесотки обусловлена облигатно антропонозным характером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и преобладанием прямого пути передачи инвазии, реализующимся в вечернее и ночное время. В основу анализа эпидемиологии чесотки должен быть положен принцип инвазионной контактности хозяина паразита - человека. Распределение возбудителя среди людей имеет очаговый характер, что связано с их образом жизни и поведением [91].

Результаты, полученные при изучении эпидемиологии чесотки в РВСН, в целом согласуются с данными литературы. Ранее было установлено, что заболеваемость гражданского населения на протяжении последних десятилетий ниже, чем в ВС РФ [16, 77]. Проведенный анализ показал, что заболеваемость чесоткой личного состава РВСН на протяжении 18-летнего периода (1991-2008) также была значительно выше, чем гражданского населения РФ и в течение 7 лет (1991-1997) - выше, чем в ВС РФ в целом. Периоды подъема, пика, спада заболеваемости и выхода ее на плато у этих контингентов совпадали, что свидетельствует о наличии общих закономерностей эпидемиологического процесса, а разный уровень заболеваемости - о специфических особенностях.

Общеизвестно, что в эпидемиологии чесотки большое значение имеют группы риска [77, 91]. Среди гражданского населения наивысший коэффициент риска (2,7-3,7) зарегистрирован для лиц юношеского возраста (17-21 год) [91]. Составляя всего 9% от численности населения, этот возраст берет на себя от 1/4 до 1/3 всей заболеваемости. Установлена так же сопряженность заболеваемости чесоткой с социальным статусом населения. Наибольшая заболеваемость зарегистрирована у студентов техникумов, вузов, учащихся ПТУ (2-3,2), ниже у школьников (1,7), далее следуют дошкольники, сходно организованные и неорганизованные (1,2-1,3), менее часто болеют рабочие и служащие, пенсионеры, временно не работающие люди (0,2-0,8). Каждой возрастно-социальной группе свойственна своя доля участия в эпидемиологическом процессе при чесотке. С возрастом расширяются возможности инвазионных контактов. В юношеском возрасте инвазионная контактность наивысшая - семейная, в коллективах, при случайных половых связях. Именно этот контингент призывается в ВС РФ и сохраняет все особенности стереотипа поведения. На примере РВСН показано, что военнослужащие по призыву в возрасте 18-25 лет, составляя из года в год 35,8% (2002)-55,9% (2008) от личного состава, берут на себя 88,6% (2003)-95,1% (2008) заболеваемости чесоткой. Таким образом, военнослужащие по призыву в РВСН являются контингентом риска не за счет их численности, а в связи с образом жизни данной возрастной группы. Анализ очаговости чесотки в ВС РФ ранее проведен на примере учебного центра бронетанковых частей (г. Коломна). При этом обследованы военнослужащие по призыву 4-6-го месяцев службы. Показано, что среди выявленных больных чесоткой 30% прибыли в армию уже зараженные [16, 77]. Остальные перезаразились в части. В то же время работы по количественной оценке эпидемиологического процесса и очаговости чесотки в учебных центрах в первые дни службы отсутствуют. Проведенная количественная оценка эпидемиологического процесса при чесотке в учебном центре РВСН (г. Переславль-Залесский) позволила установить интенсивный показатель заболеваемости чесоткой военнослужащих срочной службы, прибывших в часть в течение 3 недель (59,2%с). Он в 15,6 раза превышал таковой в РВСН в целом. Интенсивный показатель заболеваемости чесоткой больных, заразившихся до призыва в армию, был в 1,4 раза выше по сравнению с таковым лиц, заразившихся в части (34,2%о против 25,1%о). Уровень заболеваемости чесоткой в ротах, находящихся в карантине, различался (26,3-122,3%о). Заболеваемость зависела от паразитарного индекса очага и не была связана с длительностью его существования. Роты по эпидемиологической значимости подразделены на играющие роль в заражении военнослужащих всей части и безопасные на данный период времени. Число больных чесоткой наиболее высоким было в роте, где зарегистрирован самый высокий суммарный паразитарный индекс очага. Это соответствует данным литературы о реализации непрямого пути заражения чесоткой в воинских подразделениях при суммарном паразитарном индексе очага более 48 [16].

Данные литературы свидетельствуют о лидирующем значении в эпидемиологии чесотки прямого пути заражения. Непрямой путь заражения в семейных очагах реализуется при ПИ 60 и более, в воинских подразделениях - 48 и более [77, 91]. Это связано с наличием возбудителя на постельных принадлежностях, белье и окружающих предметах. Проведенные нами исследования проб, собранных с постельных принадлежностей и нательного белья больных, показали, что клещи на них практически не встречаются. Эти результаты согласуются с данными литературы о крайне низкой вероятности передачи возбудителя чесотки через одежду и постельные принадлежности. Из 38 человек, надевавших нательное белье больного чесоткой сразу после того, как он его снял, заболели только двое (5,2%) [243]. В экспериментах на более чем 300 добровольцах установлено, что после пребывания в постели, где ранее спали больные с паразитарным индексом около 20, чесоткой заразились 1,3%. Однако при повышении паразитарного индекса более 50 этот показатель возрастал до 15% [223].

Другой важной проблемой дерматологии является подтверждение диагноза чесотки по обнаружению возбудителя. В этом случае ведущую роль играет профессионализм медицинского работника, проводящего исследование, его умение обнаружить чесоточные ходы и арсенал используемого для диагностики оборудования [38, 101, 282]. Проведенные исследования показали, что подготовленный врач может обнаружить клеща практически всегда (96,8% случаев), лаборант при исследовании материала из высыпаний, отмеченных врачом, гораздо реже (61,2%), лаборант при самостоятельном исследовании только в 1\4 случаев (26,2%). При большом числе больных наиболее целесообразным является забор материала лаборантом с нескольких мест на коже больного чесоткой, отмеченных врачом, и проведение исследований в присутствии больного до получения положительного результата.

Для лабораторной диагностики чесотки используются различные методы: извлечение клеща иглой, соскоб со щелочью, молочной кислотой, минеральным маслом, тонких срезов, гистологическое исследование биоптатов кожи и др. [90, 100]. Клинические проявления заболевания, исчезновение зуда и разрешение высыпаний после лечения exjuvantibus не являются объективными критериями подтверждения диагноза. Гистологические исследования трудоемки, при этом не всегда удается получить материал, содержащий возбудителя [174]. В зарубежной литературе имеются сведения об использовании для диагностики чесотки ПНР. Однако этот метод не относится к экспресс-диагностике, очень дорогой, находится в стадии разработки и вряд ли найдет широкое применение в учреждениях практического здравоохранения [147].

Эпилюминесцентная микроскопия и видеодерматоскопия с высокой разрешающей способностью являются незаменимыми методами, которые позволяют досконально осмотреть кожу пациента - от наружных слоев и до сосочко-вого слоя дермы [82, 132, 186, 226]. В то же время эти методы в большинстве случаев используются для диагностики онкологической патологии кожи. В литературе описаны лишь отдельные наблюдения чесоточного клеща в коже при чесотке [84, 170, 215]. Проведенные на большом клиническом материале исследования показали преимущества использования метода цифровой фотодерматоскопии для диагностики чесотки, в том числе при чесотке без ходов. Метод применен кроме того для оценки эффективности лечения чесотки различными скабицидами и для выяснения механизма постскабиозного зуда.

Важным условием диагностики чесотки является обнаружение чесоточного хода. Для этой цели ранее использовали прокрашивание подозрительного элемента анилиновыми красителями, чернилами, тушью, флюоресцеином. Автором для этой цели был предложен метод масляной витропрессии [39]. Он основан на визуализации поверхностных кожных гранулем за счет обескровливания капиллярного русла при надавливании предметным стеклом и используется обычно для диагностики таких заболеваний как туберкулезная волчанка, сар-коидоз. При чесотке нанесение минерального масла перед витропрессией значительно усиливает просветляющий эффект, предотвращает рассыпание чешуек эпидермиса, на которых находятся яйца, яйцевые оболочки и фекалии клещей. Цифровая дерматоскопия позволяет документировать полученные результаты, что важно в условиях страховой и коммерческой медицины. Известно, что при чесотке папулы являются самыми многочисленными высыпаниями [105, 223, 268]. Вместе с тем преимагинальные стадии развития чесоточного клеща, развитие которых происходит в папулах и везикулах, встречаются примерно в одной трети папул и везикул на больном [105]. Применение методов масляной витропрессии и цифровой фотодерматоскопии впервые при чесотке без ходов позволило нам обнаружить клещей в папулах и везикулах, не прибегая к диагностике при помощи соскобов высыпаний.

До настоящего времени считалось, что самка чесоточного клеща прокладывает чесоточный ход на границе рогового и зернистого слоев эпидермиса [105, 282]. Этому несколько противоречили данные американских исследователей, обнаруживших иммуноглобулины человека в кишечнике клещей [161]. Поглощение тканевой жидкости, содержащей иммуноглобулины, возможно при проникновении клеща до мальпигиева слоя эпидермиса, т.к. в роговом и зернистом слоях таковая практически отсутствует. Использование метода оптической когерентной томографии позволило значительно расширить представления о строении чесоточных ходов. Впервые показано, что плодущие самки прокладывают их в мальпигиевом слое эпидермиса, вокруг самки в эпидермисе и дерме выражен отек и акантоз. Методом ОКТ удалось определить размеры и форму части хода, в котором находится самка: ширина хода составляет 771,46±256,43 мкм, высота - 334,46±138,92 мкм, толщина покрышки - 58,92 ± 35,17 мкм. При этом верхняя часть хода значительно более прямая по сравнению с округлой нижней частью (дном хода).

Обнаружение методом цифровой фотодерматоскопии «сухих» и «влажных» чесоточных ходов позволило установить, что первые соответствуют месту пребывания самки, утратившей жизнеспособность. Она впоследствии элиминируется из кожи в процессе физиологического шелушения эпидермиса. «Влажные» ходы соответствуют месту нахождения активной самки. Эти данные впоследствии были подтверждены и методом ОКТ. Полученные результаты исследований легли в основу анализа сопряженности локализации чесоточных ходов и топики потовых желез. Для нормальной жизнедеятельности в коже чесоточному клещу необходим контакт с тканевой жидкостью и пища [99, 123]. Возможно, что именно влажность окружающей среды, потливость человека и мокрая одежда являются предпосылкой резкого увеличения числа больных чесоткой. Такая закономерность прослеживается в Индии и Японии в дождливые месяцы года [208, 259]. Этим же возможно объясняется и более высокая заболеваемость военнослужащих ВМФ по сравнению с другими видами и родами войск [77]. С этими исследованиями согласуются и полученные нами данные о связи числа чесоточных ходов со степенью влажности кожных покровов. Так при чесотке, протекающей на фоне дерматозов с выраженной сухостью кожи (атопический дерматит, вульгарный ихтиоз) ходы единичные, при повышенном потоотделении (гипергидроз, дисгидротическая экзема, эпидермофития) -множественные.

Вопрос о механизме зуда в целом достаточно широко обсуждается в литературе. Долгое время считалось, что зуд является видоизмененным чувством боли, что основывалось на эффективности устранения зуда обезболивающими препаратами, в частности новокаином и анестезином. В настоящее время доказано, что немиелинизированные С-волокна, отвечающие за зуд, похожи на «болевые» по строению, но отличаются от них более быстрым проведением нервного импульса [122, 212, 263]. Ветви этих волокон оканчиваются в нижних слоях эпидермиса, где предположительно находятся «рецепторы» зуда. Эти рецепторы, реагирующие на механическое, термическое и химическое раздражение, обнаружены только в коже, слизистых оболочках и роговице [164]. Продукты жизнедеятельности чесоточного клеща, по сути дела, являются химическими раздражителями, а движение возбудителя - механическим. По данным литературы причиной постскабиозного зуда при чесотке является аллергическая реакция на погибшего клеща, сохраняющегося в коже до его отшелушивания с чешуйками эпидермиса. В процессе работы доказано, что причиной постскабиозного зуда может быть сохранение жизнеспособности молодых неопло-дотворенных самок в коже после полноценной обработки скабицидом. Ограничение доступа препарата к возбудителю связано с отсутствием отверстий в его крыше, которые плодущая самка проделывает для выхода личинок. Ранее было установлено, что плодовитость самок чесоточного клеща человека меняется в течение года [105]. Сезонные изменения проявляются, в первую очередь, в числе яиц, откладываемых одной самкой, а также в соотношении неоплодотворен-ных и яйцекладущих самок. Известно, что наиболее высокая плодовитость самок приходится на осенние месяцы, причем в это время года доля неоплодо-творенных самок минимальна. В зимний период доля неоплодотворенных самок может возрастать до 35% [100]. В связи с этим можно полагать, что пост-скабиозный зуд чаще отмечается именно в зимне-летний период года и гораздо реже должен быть осенью.

Данные литературы свидетельствуют, что различные авторы оценивают эффективность того или иного препарата в основном по динамике клиники заболевания. В исследовании впервые в дерматологической практике применен метод доказательной медицины для оценки эффективности всех 4 скабицидов, разрешенных для применения в России. Работа строилась по двум направлениям - оценка приоритетов дерматовенерологов в выборе скабицида и личного опыта по оценке эффективности серной мази, бензилбензоата, медифокса и спрегаля в условиях стационара одного лечебного учреждения с учетом воздействия на возбудителя. Приоритетными скабицидами по данным опроса дерматовенерологов являются бензилбензоат и спрегаль. Более половины (51,2%) респондентов регистрировали случаи отсутствия эффективности препаратов, достоверно чаще бензилбензоата (35,7%), медифокса (28,6%) и серной мази (23,8%) по сравнению со спрегалем (11,9%) (р<0,05). Среди причин неэффективности скабицидов лидирует несоблюдение схем лечения (66,7%). Оценка результатов лечения больных чесоткой на основе принципа доказательной медицины показала, что отсутствие эффективности лечения проявлялось в постска-биозном зуде (10,6%), развитии медикаментозных осложнений (7,8%) и сохранении клинических проявлений чесотки (3,8%). Наименьшее число случаев неэффективности было зарегистрировано при использовании спрегаля.

Общеизвестно, что чесотка нередко осложняется вторичной бактериальной пиодермией, аллергическим дерматитом, крапивницей. Многочисленные данные литературы указывают, что пиодермия может явиться причиной сепсиса, постстрептококкового гломерулонефрита, рожистого воспаления, острой ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. Чесотка, осложненная вторичной пиодермией, среди больных, госпитализированных в стационар учебного центра РВСН г. Переславль-Залесский в 2006-2008 годах, составляла 25%. Характерно, что у одного больного наблюдали в среднем более двух нозологических форм пиодермии, причем преобладали поверхностные формы. Это явилось поводом для оценки эффективности лечения пиодермии, как осложнения чесотки, мазью «бетадин». Она представляет собой комплексное соединение йода и поливинилпирролидона - инертного синтетического полимера, выполняющего роль носителя для универсального антисептика. Согласно данным литературы, мазь «бетадин» вызывает гибель грамположитель-ных и грамотрицательных бактерий, вирусов, грибов, простейших [68, 113,

114]. При исследовании показана высокая эффективность указанной мази при лечении вторичной пиодермии при чесотке — полное разрешение пустул к концу первой недели наблюдалось почти у половины больных (45,4%), второй недели - более, чем у 1/3 (36,4%), четвертой недели - у 9,1%. Известно что резистентность у микроорганизмов к микроэлементам, к которым относится и йод, не вырабатывается, поскольку их действие основано на лизисе белковых структур и деструкции жизненно важных клеточных элементов бактерий. Это позволяет применять бетадин без предварительного определения чувствительности патогенной микрофлоры.

В соответствии с Отраслевым стандартом ОСТ 91500.11.0003-2003 "Протокол ведения больных. Чесотка" (приказ МЗ РФ от 24.04.2003 № 162) 100% обработке скабицидом подлежат все члены семейного очага, имеющие контакт в постели в ночное время, члены инвазионноконтактных организованных коллективов в случае высокой заболеваемости или последовательного появления больных в короткий промежуток времени. В процессе работы проведена 100% обработка военнослужащих по призыву, прибывающих в учебный центр РВСН. Применение этого метода позволило снизить заболеваемость чесоткой в учебном центре на 31,1%, вторичной пиодермией на 35% и дало экономический эффект более 39 тыс. руб.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика чесотки методом дерматоскопии // Акт. вопр. дерматол. и си-филидол. 1994. С. 33-34 (без соавт.)

2. Основные направление профилактики чесотки в РВСН // Информ. арх. (мед., биол., образ.); Матер. VIII Всерос. ежег. науч.-практ. конф. врач, в Оренбурге: Актуальные вопросы военной и практической медицины. 2007. ТЛ, №1. С. 153-154 (соавт.: Соколова Т.В, ЛопатинаЮ.В.).

3. Анализ причин неэффективности скабицидов при чесотке // Научн. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. Т. 9. С. 90-91 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В.).

4. К вопросу об обоснованности термина «постскабиозный зуд» // Вестн. по-следипл. мед. обр. 2008. № 3-4. С. 99-100 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В.).

5. Некоторые особенности эпидемиологии чесотки среди воинского контингента // Рос. журн. кожн. и вен. бол. 2008. № 5. С. 39-43 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Лопатина Ю.В.).

6. Скабициды: выбор практикующих дерматологов // Актуальные вопросы теории и практики дезинфектологии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию НИИД Роспотребнадзора. 2008. Т. 2. С. 95-97 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В.).

7. Совершенствование визуальной диагностики чесотки // Вестн. последипл. Мед. обр. 2008. № 3-4. С. 100-101 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В.).

8. Чесотка: Учебное пособие. М., 2008. 60 с. (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В.).

9. Анализ заболеваемости чесоткой в РВСН за 18 лет // Всерос. науч. конф.: Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций. СПб., 2009. С. 248 (соавт.: Гладько В.В., Соколова Т.В.).

10. Все ли вы знаете о чесотке? // Леч. врач. 2009. № 6. С. 56-60 (соавт.: Соколова Т.В.).

11. Количественная оценка эпидемиологического процесса при чесотке в учебном центре РВСН МО РФ // Всерос. научн. конф.: Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций. СПб., 2009. С. 249 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., Мартынюк О.В.).

12. Лечение пиодермий у военнослужащих по призыву // Науч. тр. 2-го Форума мед. и красоты и науч.-практ. конф.: Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. М., 2009. С. 115-116.

13. Лечение чесотки // Клин, дерматол. и венерол. 2009. № 6. С 64-67. (соавт.: Соколова Т.В.).

14. Новый подход к профилактике чесотки в Вооруженных Силах РФ // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий: Тез. докл. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. С. 196 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., Мартынюк О.В.).

15. Роль военнослужащих по призыву первого года службы в эпидемиологии чесотки // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий: Тез. докл. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. С. 197-198 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., Мартынюк О.В.).

16. Современные представления о патогенезе постскабиозного зуда // Рос. журн. кожн. и вен. бол. 2009. № 4. С. 32-35 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В.).

17. Сравнительный анализ заболеваемости чесоткой военнослужащих и гражданского населения за 18 лет // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий: Тез. докл. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. С. 174-175 (соавт.: Гладько В.В., Соколова Т.В.).

18. Факторы, определяющие топику чесоточных ходов // Вестн. последипл. проф. образ. 2009. № 3-4. С. 21-22 (соавт.: Соколова Т.В.).

19. Эксперимент по профилактике чесотки у военнослужащих срочной службы, находящихся в карантине // Всерос. науч. конф.: Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций. СПб., 2009. С. 250 (соавт.: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., Мартынюк О.В.).

20. Новый подход к профилактике чесотки среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву // Воен.-мед. журн., 2010, Т. 331, № 2. С. 61 (соавт.: Гладько В.В., Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., Мартынюк О.В.).