Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Совершенствование комплекса лечебно-профилактических мероприятий при чесотке в ВС РФ

На правпх рукописи

РЯЗАНЦЕВ Иван Валерьевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОМПЛЕКСА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЧЕСОТКЕ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ

14.00.11- Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Соколова Татьянп Вениаминовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Барбинов Вячеслав Витальевич доктор медицинских наук профессор Королькова Татьяна Николаевна

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита состоится 20 сентября 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан <:<2>/> июня 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор -

Ля шеи ко Юрий Иванович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Актуальность проблемы чесотки обусловлена ее широким распространением и высоким уровнем заболеваемости, что отмечено на российских научных форумах различного уровня (Москва, 2001; Санкт-Петербург, 2003; Н. Новгород, 2004). Подчеркнута необходимость изучения эпидемиологии чесотки, совершенствование методов лечения и профилактики.

По данным МЗ РФ интенсивный показатель заболеваемости населения РФ чесоткой за последние три года составил 134 - 157 на 100000 населения (Тихонова Л.И.,.2003). Сравнивая заболеваемость чесоткой в конце 90-х годов в различных регионах страны (Богуш П.Г. и соавт., 1999; Юцковский А.Д. и со-авт., 1997), можно предположить, что чесотка встречается в 6-8 раз чаще, чем регистрируется. Логично считать, что заболеваемость чесоткой воинского контингента зависит от заболеваемости гражданского населения, но данные статистики по чесотке среди военнослужащих в доступной литературе отсутствуют.

Причины высокого уровня заболеваемости чесоткой многочисленны. Это войны, стихийные бедствия, экономические кризисы, миграция населения, сексуальная распущенность, рост численности социально-неадаптированных слоев населения, недостатки деятельности медицинской службы и многие другие (Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., 2003; Тихонова Л.И., 2003; Rufli Т., Mumcuoglu I., 1981; Lone E., Oculewich A., 2000 и др.). При отсутствии строгой изоляции военнослужащих от гражданского населения оба контингента имеют, как общие, так и индивидуальные особенности эпидемиологического процесса. Это обуславливает необходимость изучения особенностей эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях.

Знание контингентов риска по чесотке в условиях общества в целом дает возможность использовать их и при анализе заболеваемости чесоткой среди военнослужащих. Доказано (Соколова Т.В., 1992), что первое место по заболеваемости чесоткой стабильно занимает юношеский возраст. Составляя всего 9% населения, этот контингент берет на себя от четверти до трети всей заболевае-

мости. Существенно, что именно эта возрастная группа призывается в армию. Однако, контингент военнослужащих также неоднороден - военнослужащие по призыву (1,2 год службы, вновь прибывшее пополнение), офицеры и прапорщики. Отсутствие четкого представления о группах риска в ВС сказывается на направленности профилактических мероприятий.

Очаговость чесотки в целом разработана для гражданского населения (Соколова Т.В., 1992). Показано, что распределение возбудителя среди людей имеет очаговый характер, что связано с их обрагом жизни и поведением. Анализ клинических проявлений чесотки с учетом данных о жизненном цикле возбудителя позволяет дать четкое объяснение многообразию ее вариантов течения (Соколова Т.В., 1985), а оценка степени развития патологического процесса по паразитарному индексу - динамику процесса во времени, что существенно для диагностики. Аналогичных исследований среди воинского контингента не проводилось.

Для лечения чесотки с 1997 года стал использовать отечественный препарат медифокс на основе перметрина (Кулагин В.И. и соавт., 2000; Галимова Г.Х. и соавт., 2003) Клинически доказана его высокая эффективность при лечении чесотки у военнослужащих (Бондарев И.М., Харахордин О.Г., 2003). Однако предлагаются различные схемы лечения медифоксом, что обусловлено отсутствием данных о его специфической активности.

Цель работы.

Совершенствование комплекса лечебно-профилактических мероприятий при чесотке в ВС РФ на основе анализа заболеваемости военнослужащих за 1991-2002 годы, изучения особенностей эпидемиологии, очаговости и клиники чесотки в воинских подразделениях.

Задачи исследования: 1. Провести анализ заболеваемости чесоткой военнослужащих за 1991-2002 годы и сравнить ее с таковой гражданского населения.

2. Изучить особенности эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях МОРФ.

3. Изучить особенности очаговости чесотки в воинских подразделениях.

4. Изучить особенности клиники чесотки у военнослужащих.

5. Изучить специфическую активность отечественного препарата медифокс и разработать на этой основе оптимальную схему лечения.

6. Усовершенствовать комплекс профилактических мероприятий по чесотке в ВС РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Заболеваемость чесоткой военнослужащих МО РФ за 1991-2002 годы существенно превышает заболеваемость гражданского населения РФ. Однонаправленный характер кривых свидетельствует о наличии общих закономерностей эпидемиологического процесса, разный уровень заболеваемости - о наличии специфических особенностей для армии и флота.

2. Факторы, объясняющие более высокий уровень заболеваемости чесоткой у военнослужащих, ранжированы как медицинские, социальные, служебные, организационно-тыловые, моральные и личностные. Заболеваемость чесоткой в различных воинских подразделениях и среди воинских контингентов неоднозначна. Треть вновь прибывшего пополнения заражается вне части.

3. Для очагов в воинских подразделениях характерна перманентная инвазионная контактность, преобладание иррадиирующнх и псевдоиррадиирующих очагов, одинаковая частота встречаемости прямого и непрямого путей заражения, внутренней и дистанционной иррадиации между взводами. Знание групп-риска является основой для планирования комплекса профилактических мероприятий.

4. Течение чесотки у военнослужащих имеет свои клинические особенности. Удельная скорость роста численности популяции чесоточного клеща на военнослужащих по призыву в 2 раза превышает таковую у гражданских лиц, что обусловлено особенностями быта при несении службы.

5. В эксперименте in vivo и in v Uro на клешах доказана высокая специфическая активность отечественного препарата «Медифокс». Предложена этиологически обоснованная схема лечения.

6. Полученные данные о заболеваемости, эпидемиологии, очаговости, клиники чесотки положены в основу разработки комплекса профилактических мероприятий (совершенствование активного выявление, расширение контингента, подлежащего профилактическому лечению и т.д.)

Научная новизна:

Впервые проведен анализ заболеваемости чесоткой личного состава ВС РФ по сравнению с гражданским населением РФ за 1991-2002 годы. Установлено, что помимо общих закономерностей эпидемиологического процесса, для армии и флота характерны свои специоические особенности. Причины, способствующие высокому уровню заболеваемости чесоткой в МО РФ, ранжированы как медицинские, социальные, служебные, организационно-тыловые, моральные и личностные. Впервые определена заболеваемость чесоткой различных контингентов военнослужащих, установлены группы риска среди военнослужащих по призыву и их эпидемическая значимость. Впервые по паразитарному индексу определены этапы заражения чесоткой вновь прибывшего пополнения. Впервые изучены особенности очаговости чесотки в воинских подразделениях и оценена роль различных типов очагов в эпидемиологии заболевания. Выявленные особенности клиники чесотки положены в основу совершенствования ее диагностики. Впервые на чесоточных клещах оценена специфическая активность отечественного препарата «Медифокс» и предложена этиологически обоснованная схема лечения.

Практическое значение:

Анализ заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ, изучение особенностей эпидемиологии, очаговости клиники заболевания, определение групп риска, совершенствование методов лечения и профилактики заболевания

явились основой для разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятии по организации борьбы с чесоткой в ВС РФ.

Аппобаиня работы.

Основные результаты работы докладывались и обсуждались на 1 Российском конгрессе дерматовенерологов (С.-ПБ., сентябрь 2003), научно-практической конференции, посвяшенной памяти профессора И.Я. Шахмейсте-ра «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматологической практике» (М, ноябрь 2003), научно-практической конференции, посвященной 35-летию ГИ-УВ МО РФ (М, сентябрь 2003), научно-практической конференции, посвященной памяти В.А. Рахманова (М, январь 2004), научно-практических конференциях дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (М., май 2002,март 2004). Результаты научных исследований внедрены в практику ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (г. Москва), ОВКГ 1586 (г. Подольск), ЦВГ ^ 150 (г. Краснознаменск), ЦВКГ РВСН 25 (г. Одинцово), а так же используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 172 страницах и состоит'из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников (118 отечественных и 169 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 24 рисунками.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ в рамках кафедральной НИР «Алгоритм лечения, диагностики и профилактики ИППП в ВС РФ». Анализ заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ проведен по данным годовых отчетов ГВМУ МО РФ (форма 3 МЕД) за 1991 -

2002 годы. Данные о заболеваемости чесоткой гражданского населения за тот же промежуток времени получены в ЦНИКВИ МЗ РФ.

Особенности эпидемиологии чесотки в ВС РФ изучены методом анонимного анкетирования дерматовенерологов ВМУ МО РФ и при обследовании личного состава воинских подразделений. В анкетировании приняло участие 48 дерматовенерологов.

Обследовано 1094 военнослужащих в 2 воинских частях, учебном центре и ВВУЗе. Выявлено 119 больных чесоткой. Их возраст был от 18 до 24 лет.

Диагноз чесотки ставился на основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания и результатов лабораторного обследования. Паразитоло-гическое обследование проводилось путем определения паразитарного индекса (ПИ) или полного подсчета чесоточных ходов у 119 больных. Для визуализации ходов использовалась налобная лупа с двукратным увеличением и дерматоскоп фирмы Riester (Германия) с четырехкратным увеличением. Самок из ходов извлекали иглой или методом полного соскоба хода. Оценка локализации чесоточных ходов проведена с использованием индексов встречаемости и обилия (Беклемишев В.Н, 1970). Индекс встречаемости (%) - частота обнаружения ходов на определенном участке кожного покрова, индекс обилия (абс.) - среднее число ходов на данной локализации.

Для изучения очаговости чесотки в воинских подразделениях в качестве методологической основы использованы данные по очаговости чесотки, разработанные для гражданского населения (Соколова Т.В., 1992). Очагом чесотки в воинском подразделении условно считали взвод. Обследовано 40 очагов, объединяющихся в 11 рот и батарей.

Для лечения и профилактики чесотки у военнослужащих применяли отечественный препарат медифокс на основе перметрина (регистрационный номер: 000169/01-2000) в виде 0,4% свежеприготовленной водной эмульсии. Изучение специфической активности меднфокса на возбудителя оценивалось in vitro и in vivo. Для эксперимента in vitro самок извлекали иглой из чесоточных

ходов. Личинок и яйца получали методом соскоба последних. Оценка гибели самок и личинок in vitro проведена в соответствии с методическими указаниями. «Методы определения эффективности инсектицидов, акарицидов, регуляторов развития и репеллентов, используемых в медицинской дезсекции» (М, 2003). Овицицидность медифокса оценивалась методом погружения яиц чесоточных клешей в изучаемый препарат с последующим инкубированием в водной висячей капле (Соколовой Т.В. и соавт., 1992). В опытах использовано 23 самки и 34 личинки и 80 яиц чесоточных клещей. Оценка акарицидности медифокса in vivo проведена путем изучения состояния самок, личинок и яиц, извлеченных из чесоточных ходов после 1,2 и 3 аппликации средства на кожу больных.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась в лаборатории математической теории эксперимента биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова на компьютере IBM PC Pentium - IV с использованием программы «STASTICA 6.0». Использованы методы вариационной статистики, коэффициент корреляции Спирмена. Уровень достоверности соответствовал 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Анализ заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ за 19912002 годы.

Особенностью государственной системы учета заболеваемости, в том числе инфекционной, в МО РФ является ее автономия. Проведен анализ заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ за 1991-2002 годы по сравнению с гражданским населением РФ. Выявлен однонаправленный волнообразный характер динамики. Совпадали и пики наивысшего уровня заболеваемости. У гражданского населения пик приходился на два года 1994-1995, а у военнослужащих - на три (1994-1996). Отмечено, что заболеваемость чесоткой в ВС РФ значительно выше, чем у гражданского населения - на пике (1994-1995) в 3,34,5 раза, а в периоды спада - в 5,6-6 раз. Учитывалась заболеваемость различных видов ВС и родов войск: сухопутные (СВ), ракетные (РВСН), воздушно-

десантные (ВДВ) войска, военно-воздушные ситы (ВВС), военно-морской флот (ВМФ) СВ наиболее многочисленны, дислоцируются практически в любом регионе России и имеют более тесный контакт с гражданским населением. Проведено сравнение их уровней заболеваемости Установлен также однонаправленный волнообразный характер динамики При этом заболеваемость личного состава СВ в 1,2 (1993) - 5,7 (1999) раза была Быше, чем у гражданского населения. Выше изложенное свидетельствует о том, что помимо ряда обших закономерностей эпидемиологического процесса, свойственных в целом для населения нашей страны, в ВС РФ имеют место и спои, индивидуальные особенности, влияющие на уровень заболеваемости.

Показано, что общую заболеваемость чесоткой в ВС РФ определяют военнослужащие по призыву. Их заболеваемость в целом по армии и флоту в 4,9 (1994) -11,4 (1999) превышает таковую военнослужащих по контракту. Такая ситуация типична для видов ВС и родов войск, где численно преобладают как военнослужащие по призыву так и по контракту. Примером могут служить СВ (в 4,5-14,6 раза) и ВВС (в 2,2-9,7 раза).

Заболеваемость чесоткой проанализирована с учетом трех временных периодов - начало десятилетия, пик заболеваемости и конец десятилетия (табл. 1).

Таблица 1

Показатели заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ за 1991-2002

годы на начало, конец десятилетия и на уровне пика (%о)

Род войск Заболевае- Пик Заболевае- Заболевае-

мость в 1991 заболеваемо- мость мость

! • сти на пике в 2002 году

ВС РФ 2,2 1996 ,13,0 8,7

ВМФ 4,1 1996 22,4 10,9

РВСН 2,7 1995 17,6 6,8

ВДВ 1,4 1995 16,7 3,9

ВВС 2,5 1494 . 13,0 8,8

СВ 1,7 1996 10,4 8,6

Из таблицы видно, что пик заболеваемости чесоткой в ВС РФ соответствовал 1996 г. При этом заболеваемость по сравнению с 1991 г. возросла в 5,9 раза, а к 2002 г. снизилась всего в 1,5 раза. В 1991 г. наивысший уровень забо-

леваемости чесоткой регистрировался среди военнослужащих ВМФ, превышая общую заболеваемость в ВС РФ в 1,9 раза. Второе место занимали РВСН и ВВС с превышением в 1,2 - 1,1 раза соответственно. У военнослужащих ВДВ и СВ заболеваемость чесоткой была меньше, чем в целом в ВС. Наивысший рост заболеваемости чесоткой на пике отмечен в ВДВ - в 11,9 раза. Это закономерно в связи с их участием в боевых действиях. В других видах ВС и родах войск увеличение заболеваемости было практически одинаковым: в РВСН - в 6,5 раза, в СВ - в 6,1» в ВМФ - в 5,5 раза, в ВВС - в 5,2 раза. Заболеваемость чесоткой к 2002 г., по сравнению с таковой в пиковый период снизилась в СВ — в 1,2 раза, в ВВС - в 1,5 раза, в ВМФ - в 2,1 раза, в РВСН - в 2,6 раза и в ВДВ - в 4,3 раза.

2. Особенности эпидемиологии чесотки у военнослужащих изучались несколькими методами.

Анонимное анкетирование 48 дерматовенерологов ВМУ МО РФ различного ранга, офицеров (17) и служащих РА (31), работающих в стационаре (22) и поликлинике (26). Роль факторов (41), имеющих место в эпидемиологии чесотки, оценивали как основные, существенные, второстепенные и не влияющие на заболеваемость. Корреляционный анализ с использованием критерия Спирмена между заболеваемостью чесоткой и этими факторами показал, что на уровень заболеваемости в ВС РФ влияют 23 (56%) из них (р < 0,05). Они ранжированы как медицинские (8), служебные (7), социальные (3), организационно-тыловые (3), моральные (1), личностные (1) (см. стр. 13). Ряд факторов с определенной долей вероятности можно отнести к разным рангам. Например, отсутствие и/или плохое качество утренних осмотров личного состава может быть включено, как в ранг медицинских, так и служебных факторов. Если учитывать, что организация этого мероприятия регламентирована уставом ВС сержантам, а проводится медицинскими работниками, то его правомерно отнести в ранг служебных факторов. Или отсутствие 100% проведения медицинских осмотров, военнослужащих прибывших из длительных командировок, отпусков, с учений

и т.п. Естественно, что осмотры должны проводить медицинские работники, но направление их потока - приоритет командиров подразделений.

Анализ заболеваемости чесоткой различных контингентов военнослужащих при личном обследовании воинских подразделений- Обследовано 1094 военнослужащих Московского гарнизона и МВО. Это военнослужащие по призыву воинских частей (36,6%), учебного центра (УЦ) (26,2%), курсанты ВВУЗа (37Д%). Преобладали военнослужащих по призыву 1 года службы (54,2%). Треть выборки (37,2%) была представлена курсантами ВВУЗа. Военнослужащих по призыву 2 года службы было 8,6%. Выявлено 119 больных. Заболеваемость чесоткой в выборке составила 10,9%. Уровень заболеваемости среди различных контингентов военнослужащих отличался незначительно: по призыву года службы - 12,5%, курсанты ВВУЗа - 11,1%, по призыву 2 года службы -9,6%. Установлено, что заболеваемость чесоткой военнослужащих по призыву 1 года зависит от срока службы. Среди вновь прибывшего пополнения, прослужившего 3-5 дней, выявлено только 3,1% больных, т.к. чесотка была в стадии инкубации. Наивысший уровень заболеваемости отмечен в УЦ среди военнослужащих па призыву 1 года, призванных 2-2,5 месяца назад (12,9%). В этом случае инфекция, приобретенная ими вне части, достигла максимального ПИ, достаточного для инвазировання сослуживцев, уже внутри части. Заболеваемость военнослужащих по призыву 1 года, прослуживших 3 месяца и более составила 5%. Высокая заболеваемость чесоткой в ВВУЗе связана с возникновением микроэпидемий в 2 ротах и внесением инфекции после каникулярного отпуска.

Активность выявления-больных чесоткой медицинской службой воинских частей была низкой (15,9%). Нами в очагах выявлено 74% больных. Самостоятельно обратились к врачу 10,1% больных. Гиподиагностика чесотки зарегистрирована в 5,6% случаев, гипердиагностика - 1,7%. Диагностические ошибки (0,6%) послужили причиной возникновения микроэпидемий. В этих случаях чесотка наслоилась на имеющуюся дерматологическую патологию

(микотическая экзема, розовый лишай, пиодермия и др.). Назначение противо-зудных препаратов, в том числе стероидных мазей и запрещение пациентам мыться привели к неконтролируемому размножению популяции чесоточного клеща.

Анализ этапов заражения чесоткой военнослужащих по призыву. С этой целью обследовано 287 военнослужащих по призыву 1 года службы, призванных 2-2,5 месяца назад. Полный подсчет чесоточных ходов (ЧХ) позволил с достаточной долей вероятности проанализировать динамику кожного процесса во времени, и предположить на каком этапе призыва и первых месяцев службы произошло заражение. Заболеваемость составила 30%. Более 20 ЧХ было у 17,5% больных, от 10 до 20 - у 12,5%, до 10 - у 40%. Чесотка без ходов диагностирована в 30% случаев. Число ЧХ более 20 указывает, что инвазирование чесоткой было, более 2 месяцев назад (до призывной медицинской комиссии); от 10 до 20 - о возможном заражении в пунктах сбора призывников и по пути следования в часть (12,5%), до 10, а тем более их отсутствие, - на инвазирование в воинской части (70%).

3. Особенности очаговости чесотки у военнослужащих. Принято деление очагов на потенциальные (с одним больным) и иррадиирующие (с двумя и более больными) (Соколова Т.В., 1992). Впервые введено понятие псевдоирра-диирующего очага - с двумя и более больными, заражение которых произошло за пределами части. Очагом чесотки в части условно считали взвод. Это обусловлено особенностями его существования в повседневной жизни рот/батарей. Большинство мероприятий проводится • повзводно: учебные занятия, определенные виды нарядов по части (караул, наряд по столовой, по гарнизону), часы самоподготовки. В спальном помещении роты (казарме) кровати взвода размещены локально - линейно или по кубрикам, что создает более тесный контакт, между военнослужащими, проживающими на данной территории. В отличие от гражданского населения очаги чесотки в воинских подразделениях можно трактовать, как перманентные инвазионноконтактные.

Ранжирование эпидемиологических факторов, влияющих на заболеваемость чесоткой в ВС РФ

МЕДИЦИНСКИЕ

> Высокий профессионализм военных дерматовенерологов (р=0.023)

> Полная регистрация случаев чесотки (р*0,019)

> Укомплектованность штатов дерматовенерологической службы (р*0,018)

> Отсутствие частнопрактикующих врачей (р*0,01)

> Высокий процент источников заражения вне части, выявить и санировать которые невозможно (р»0,015)

> Плохое качество проведение телесных осмотров личного состава фельдшерами (санинструкторами) в бане (р= 0,038)

> Редкие случаи лечения чесотки врачами др. специальностей (р-0,04)

> Диагностические ошибки (р*0,45)

МОРАЛЬНЫЕ > заражение солдат от случайных женщин, в том числе проституток, как вне части, так и на ее территории (р-0,009)

СЛУЖЕБНЫЕ

> Внесение инфекции новобранцами (р»0,001)

> Роль военнослужащих по призыву первого года службы (0,007)

> Заражение через обезличенную одежду и обувь (р*0,004)

> Отсутствие и/или плохое качество утренних осмотров личного состава (р*0,039)

> Заражения через постельные принадлежности во время ночных дежурств и караулов (р*0,002)

> Изоляция воинского контингента (военные городки, корабли и т.п.) (р»0,045)

> Отсутствие возможности 100% проведения медицинских осмотров, военнослужащих прибывших из длительных командировок, учений, сельхоз. работ, отпусков (р*0,002)

ЛИЧНОСТНЫЕ

> Отсутствие у вновь прибывшего пополнения элементарных навыков гигиены (р'0,034)

СОЦИАЛЬНЫЕ

> Особенности психологии мужского контингента в условиях воинской части (р*0,002)

> Миграционный фактор в целом (0,003)

> Тесный контакт с гражданским населением (р*0,04)

> Призыв с одной территории или «землячества» (см. Очаговость)

ОРГАНИЗАЦИОННО-ТЫЛОВЫЕ У Отсутствие 100% профилактического лечения контактных лиц из-за недостаточного обеспечения частм скабицидами (р-0,032)

> Нерегулярное мытье (меньше чем 1 раз в неделю) отдельных военнослужащих (р*0,017) V Накопление чесоточных клещей на солдатах как результат мытья 1 раз в неделю (р*0,031)

Обследовано 40 очагов, объединяющихся в 11 рот и батарей. Осмотрен 871 военнослужащий. Выявлен 91 больной чесоткой. Общая заболеваемость в выборке составила 10,4%. С определенной долей вероятности установлено практически одинаковая частота встречаемости непрямого (46,1%) и прямого (41,7%) путей заражения. Первый реализовался при ПИ на больном или суммарном на всех больных в очаге 48 и более. Возбудитель наиболее часто передавался через «обезличенные» постель и одежду, спецодежду и подменное обмундирование. Второй - при интимном контакте (65,8%) и тесном телесном контакте (34,2%). Последний мог иметь место во время караулов при соприкосновении кистей и стоп больных, где число ЧХ наибольшее, а так же при телесных контактах военнослужащих в вечернее время, собирающихся группами, сидя на одной постели. Учитывая высокую частоту встречаемости (50%) и обилие (2,4) ЧХ на ягодицах, можно предполагать переползание самок и личинок с одного солдата на другого. У остальных военнослужащих (12,8%) путь заражения чесоткой установить не удалось. Выявлено, что в воинских подразделениях среди вариантов заражения чесоткой преобладает последовательный (65%), реже встречается фуркационный (28%) и в единичных случаях - смешанный (7%). В первом случае каждый новый больной появляется с интервалом 2-4 недели, во втором происходит одновременное заражение нескольких военнослужащих от одного источника.

Преобладали иррадиирующие очаги (42,5%). Псевдоириррадиирующих очагов было 27,5%. Потенциальных и «здоровых» очагов было поровну (15%). Иррадиацию очагов оценивали как внутреннюю (перезаражение военнослужащих друг от друга внутри взвода), дистанционную (заражение военнослужащих одного взвода от сослуживцев из другого взвода) и смешанную (сочетание внутренней и дистанционной иррадиации). Внутренняя и дистанционная иррадиации зарегистрированы одинаково часто (47%), смешанная - 6% случаев. Внутренняя иррадиация была типична для «землячеств» - военнослужащих, призванных с одной территории (2 очага), а также при использовании «обезли-

ценной одежды», спецодежды-или подменного обмундирования (6 очагов). Дистанционная иррадиация характерна при высоком ПИ очага (более 48) или поселенческой популяции в целом (более 120). Здесь возможны все перечисленные варианты прямого и непрямого путей • заражения. Наибольшее число больных в роте/батарее регистрируется при ПИ поселенческой популяции 120 и более, после каникулярного отпуска и при наличии «землячеств».

Контингенты риска среди военнослужащих. Анализ данных литературы свидетельствует, что изначально возрастная группа юношеского возраста (1621 год), является группой риска. Именно из нее формируется контингент военнослужащих по призыву со своим стереотипом поведения, сформированным на «гражданке». Контингентами риска в воинских подразделениях являются военнослужащие УЦ (заболеваемость 19,2%); по призыву 1 года службы из числа вновь прибывшего пополнения (12,5%), особенно прослужившие 2-2,5 месяца; вернувшиеся из отпусков и длительных командировок (10,5%); призванные с одной территории, так называемые «землячества» (8,6%); с микст-патологией (дерматоз+чесотка), приводящей к диагностическим ошибкам (3%) и возникновению микроэпидемий (6,2%); весь личный состав взвода при наличии одного больного с распространенной чесоткой и ПИ очага 48 и более; весь личный состав роты/батареи при наличии двух больных с распространенным процессом или нескольких больных с любым вариантом чесотки при ПИ поселенческой популяции 120 и более; военнослужащие в очаге чесотки, имеющие, так называемый, «ягодичный дерматит» и стафилококковое импетиго на стопах, сопровождающееся зудом (см. клинику).

4. Особенности течения чесотки у военнослужащих- Клиника чесотки изучена у 119 больных чесоткой. Больные выявлялись активно при проведении профилактических осмотров личного состава рот/батарей. Показанием для их обследования служил факт наличия больных из данных подразделений в стационаре части. Поэтому преобладали больные, выявленные активно, с давностью заболевания до месяца (82%). В стационаре же находились больные (18%)

с давностью чесотки более месяца, с распространенным процессом, часто осложненным вторичной пиодермией.

В целом по выборке больных типичная и осложненная чесотка встречались одинаково часто (39% и 35% соответственно). Четверть больных (26%) составили пациенты с чесоткой без ходов. Среди больных, госпитализированных в стационар, преобладала осложненная чесотка (65%).

Динамика патологического процесса во времени оценена по ПИ. В целом по выборке ПИ колебался от 0 до 63, составляя в среднем 7,7± 13,3-Среди стационарных больных он был 8 раз выше (23,2 ± 9,3), чем у больных выявленных активно (3,4 ± 2,6). Величина ПИ у военнослужащих различных воинских подразделений и контингентов военнослужащих практически не отличалась.*

Локализации ЧХ у военнослужащих впервые оценена по индексам встречаемости: и-обилия, примятым в паразитологии. В целом по выборке-индекс встречаемости ЧХ высок на туловище (56%), при этом наиболее уязвимы ягодицы (50%). Существенно, что у 12% больных ЧХ были только на ягодицах при количестве от 1 до 7. На ягодицах ЧХ всегда имели вид лентикулярных папул, розово-красного цвета, округлой формы, диаметром до 1 см, сопровождающихся сильным зудом. По сути дела, эти ЧХ являются скабиозной лимфоплазией -кожи (СЛК). Второе место по встречаемости ЧХ занимали кисти (35%), третье - запястья (23%), четвертое - стопы (19%), пятое половой член и мошонка (13% и 11%), шестое - локти (9%). На половых органах ЧХ так же были в виде СЛК.

Индекс обилия ЧХ был наиболее высоким на кистях (2,5) и луловище (2,9), в том числе на ягодицах (2,4) и незначительным на других участках кожного покрова: стопы (0,7), запястья (0,6), половой член (0,5), мошонка (0,3), локти (0,2). Оценка локализации ЧХ по индексам встречаемости и обилия у стационарных больных оказалась близкой к таковой у гражданских лиц (Соколова Т.В., 1985). Практически все больные имели ЧХ на кистях (90%) и ягоди цах (84%), 2/3 (64%) - на запястьях, более половины (58%) - на локтях, около

половины (по 45%) - на половом члене и мошонке, треть (35%) - на стопах. Наивысшее обилие ЧХ было на кистях (8,6) и ягодицах (5,5), меньшее - на запястьях, локтях и половом члене (по 2,0), мошонке (1,0) и стопах (1,0).

Полученные данные свидетельствуют, что при осмотре военнослужащих на чесотку особое внимание следует обращать на ягодицы, кисти, половые органы. «Зеркалом» чесотки у военнослужащих, являются не только кисти, но и ягодицы.

Обнаружено, что 76% военнослужащих, больных чесоткой, имеют на ягодицах контактный аллергический дерматит, который условно обозначен как «ягодичный дерматит». Клинически он проявлялся симметричной эритемой ярко-красного цвета величиной с ладонь с шелушением на поверхности. Он всегда имел место при СЖ (50%) и в 26% при ее отсутствии. Наличие в последнем случае множественных фолликулярных папул свидетельствует о заражении личинками, внедрение которых вызывает сильный зуд и расчесывание. Это может способствовать возникновению дерматита, на фоне которого уже вторично возникает СЛК.

Проведен регрессионный анализ числа ЧХ с учетом давности заболевания. Для сравнения использованы аналогичные данные у гражданских лиц (Соколова Т.В., 2003). Установлено, что удельная скорость роста численности популяции самок на военнослужащих по призыву почти в 2 превышает таковую у гражданского населения. Спустя 2 месяца при отсутствии лечения число самок на лицах гражданского населения составляло 28, у военнослужащих по призыву - 52 Это объясняется особенностями биологии возбудителя и служебно-бытовых условий солдат. У гражданского населения регулярные гигиенические процедуры перед сном,: постоянная смена одежды способствуют удалению с поверхности кожи части самок и личинок, являющихся инвазионными стадиям. В условиях ВС помывка военнослужащих по призыву и смена нательного белья в соответствии с уставом осуществляются лишь раз в неделю, а верхняя одежда

используется постоянно. Это способствует накоплению инвазионных стадий и объясняет более высокий ПИ у данного контингента военнослужащих.

Среди осложнений чесотки преобладала пиодермия {86%), реже регистрировались распространенный аллергический дерматит (14%) и микробная экзема (10%), редко сочетающиеся (14%). Пиодермия была представлена стафилококковым импетиго (61%), остиофолликулитами (50%), эктимами (19%) и фурункулами (11%), сочетающимися в трети случаев. В половине случаев (45%) стафилококковое импетиго локализовалось на стопах и нередко расценивалось, как инфицированная потертость. Обнаружение стафилококкового импетиго на кистях и стопах при наличии зуда всегда должно настораживать в отношении чесотки. А наличие инфицированных потертостей на стопах, также при наличии зуда, требует тщательного осмотра пациента на чесотку.

5. Лечение чесотки. Анонимное анкетирование врачей ВМУ МО РФ показало, что серную мазь применяют 95,8% врачей, водно--мыльную эмульсию бензилбензоата - 93,8%, мазь бензилбензоата - 83,3%, медифокс - 79,2%. Отмечено преимущество медифокса по сравнению с серной мазью. Это хорошая переносимость при высокой температуре и влажности окружающей среды, что особенно ценно для военнослужащих ВМФ и дислоцированных в южных регионах страны. Возможность его использования при сопутствующих чесотке осложнениях. Медикаментозные осложнения отсутствуют. Кратковременность курса терапии. Возможность использовать для дезинфекции нательного белья. и постельных принадлежностей, а так же для лечения других паразитарных заболеваний (педикулез, фтириаз). Первое и два последних преимущества отличают медифокс от мази бензилбензоата. Стоимость курса лечения медифоксом соответствует таковому серной мази.

Оценка специфического действия 0,4% эмульсии медифокса на возбудителя чесотки S.scablel проведена для оптимизации схемы лечения препаратом. In vitro эксперименты проведены на 23 самках и 34 личинках и 80 яйцах S. sca-blel, собранных с больных чесоткой. После погружения активных клещей в

препарат на 1 мин через 24 часа погибпи все 34 личинки (100%) и 78,3% самок. Постепенно явления интоксикации накапливались и привели к 100% гибели оставшихся в живых самок на 2 сутки опыта В физиологическом растворе контрольные (необработанные) личинки (10) выживали более 2 суток, самки (12) -в среднем 4-7 суток.

Для оценки овицидного действия препарата яйца условно подразделены на 3 группы соответственно срокам эмбриогенеза (Соколова Т.В. и соавт., 1989). Первую группу составили яйца на «ранних» стадиях эмбриогенеза, вторую - на «поздних», третью - яйца со сфомированными личинками в яйцевых оболочках. При погружении яиц клещей в эмульсию медифокса на 20 минут не достигнут 100% овицидный эффект. Суммарная гибель яиц на «ранних» и «поздних» стадиях эмбриогенеза составила 83%. Личинки (2) вылупились из яиц со сформированными личинками в яйцевых оболочках. При увеличении времени контакта с акарицидом до 40 мин овицидность практически не увеличилась (90%). В третьем эксперименте время экспозиции яиц с медифоксом увеличили до 180 мин. Получен 100% овицидный эффект.

Оценка специфической активности медифэкса in vivo на больных чесоткой проводилась в эксперименте при извлечении содержимого ЧХ после 1, 2 и 3 обработки. После первой обработки погибли 3 самки из 8. Однако при дальнейшем инкубировании живых самок при температуре 35°С, они погибли через 24 часа. После 2 и 3 обработок из ходов извлекались только мертвые самки Это свидетельствует об их гибели уже после однократной обработки.

В отношении личинок следует учитывать их последовательное вылупле-ние из яиц. Поэтому из ходов после обработок могли извлекаться, как ранее погибшие личинки, так и только что вылупившиеся особи. Важно, что при каждой последующей обработке число погибших личинок возрастало от 2 из 12 (после первой обработки) до 12 из 18 (после второй) и, наконец - до полной гибели всех (после третьей). Установлено, что препарат не обладает 100% овицидной

активностью. После первой обработки личинки вылупились в 39% случаев. После второй и третьей обработок вылупления личинок не зарегистрировано.

Полученные данные свидетельствуют, что двух обработок достаточно для полной гибели возбудителя. Их лучше проводить в 1 и 4 дни, учитывая сроки эмориогенеза.

Оценка терапевтической эффективности 0.4% эмульсии медифокса при втирании в 1 и 4 дни курса осуществлена при лечении 88 военнослужащих, больных чесоткой. Препарат втирали на ночь в весь кожный покров, кроме головы и шеи. Оценка эффективности препарата проводилась через 2 недели после окончания курса терапии. Полное выздоровление наступило у 100% больных. Медикаментозный дерматит развился только у 1 (1,1%) пациента. 100% эффективность медифокса при полном отсутствии медикаментозных осложнений отметили дерматовенерологи 32 ЦВМКГ (90 больных), ВМУ Каспийской флотилии (27 больных), 25 ЦВКГ РВСН (43 больных).

6. Совершенствование комплекса профилактических мероприятий при чесотке среди военнослужащих. В основу разработки комплекса профилактических мероприятий положен анализ данных литературы, заболеваемости чесоткой личного состава ВС РФ, изучение особенностей эпидемиологии, в том числе очаговости, и клиники заболевания. Итогом исследования явилась разработка методических рекомендаций «Организация медицинской помощи военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ». В целях повышения показателей активного выявления чесотки предложены «Алгоритмы обследования на чесотку лиц призывного возраста» (см. стр. 22). «Алгоритм активного выявления больных чесоткой в воинских подразделениях» (см. стр. 23).

Обосновано, что военнослужащие, относящиеся к группам риска, должны быть под постоянным контролем медицинской службы части. Ликвидация очагов в воинских подразделениях возможна только при 100% профилактическом осмотре личного состава и проведении профилактического лечения лицам, бывшим в контакте с больными. Определен контингент военнослужащих, кото-

рым необходимо обязательно проводить профилактическое лечение. Это, в первую очередь, вновь прибывшее пополнение, профилактическое лечение которому должно осуществляться по прибытию в часть до распределения по ротам/батареям. Такая мера приводит к снижению заболеваемости личного состава военнослужащих по призыву 1 года службы в 2-2,7 раза. Профилактическое лечение необходимо проводить и военнослужащим, завершившим обучение в учебных центрах и распределенным по новым местам службы; военнослужащим в очагах чесотки, имеющим, так называемый, «ягодичный дерматит» или стафилококковое импетиго на стопах, сопровождающееся зудом; личному составу взвода при наличии одного больного с распространенной чесоткой; личному составу роты/батареи при наличии двух больных с распространенным процессом или нескольких больных с любым вариантом чесотки. Решение этого вопроса у 240 больных не привело к развитию чесотки. В целях повышение уровня профессиональной подготовки медицинских работников (врачей и фельдшеров) в обследованных подразделениях проведено их обучение критериям диагностики чесотки. Показана необходимость санитарно-гигиенического воспитания и привитие навыков здорового образа жизни у военнослужащих по призыву. Учитывая их низкий образовательный уровень, а так же наличие определенных контингентов риска эту работу необходимо проводить со всем личным составом и целенаправленно. Она возлагается на медицинский персонал, старшин рот, сержантов. Необходимо разъяснять роль в эпидемиологии чесотки обезличенных постельных принадлежностей, одежды, обуви. Для поддержания в чистоте кожных покровов недостаточна еженедельной помывки личного состава в банные дни. С этой целью необходимо использовать имеющиеся в казармах душевые.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость чесоткой в ВС РФ в 1991-2002 г. в 3,3-6,0 раз превышала таковую у гражданского населения. Зарегистрирован однонаправленный волнообразный характер динамики с пиками, соответствующими 1994-96 годам. Общую заболеваемость чесоткой в ВС РФ определяют военнослужащие по призыву. Их заболеваемость в целом по армии и флоту в 4,9 (1994) -11,4

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПА ЧЕСОТКУ , ЛИЦ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА

3)Д« усиливающий» • вечернее и ночное крем«, наличие высыпаний яа коже туловища, конечностей, с прь обладанием па кистях, вгедипах, половых органов у мужчин, гиойничков - на кистах« стопах, вюднцвх, множественных расчесов и кроваиистых корочек

Кожный 1уд, дерматит, пиодермия краппашша, почесуха, атопический дерматит, краспый плоский лишай лр. Наличие мклмче-. пиа лерматлвепгро-1 ло»и, нодшерждаю-щето лна| но|

Неполноценное лечение лротявочесоточ-нымн препаратами *

Эпидемиологически П аиамиск наличие 1> лет« о лерчато«-среди членов семьи, лр>1сП, ни* • комых н тесный телесный кон* такт

Чесоточные ходм, фолликулариы« папулы« игмепмителкиы« ветж» к)лы, гкабй«1им лямфоплама кожи

Сямгггомы »

> Ардя

> Гарчипм

> Мшаэлмса •

> Ссмрн

Л окал м мим» аыгыпаммЯ: >• тетя, столы (колы, кенпспалптечъ* име мткулы)

> тулоаише, шмкчносш (фоллику чар— ларные яап>лм)

► агоаииы, акси парные оЯ чае» к, «юно* •ыеор1*иы, (гкабмошая лимфоала«

ма кояп*> > ♦ ■

Типична* чесотка

*-я

£1 ,<• ' 0)

Осложнепиаа чесотка

Чесотка« «чистоплотных, чесотка «инкогнито»

Направление к дерматовенерологу КВД или кабииета для подтверждение диагноза, лечении н проведен*» комплекса лечебно-профилактических мероприятий • в очагах

II • л

!! И

11 Я

ÍÍ II

i-.i •1S

fit * ш * ч

Направление военнослужащего с подозрением на чесотку • медицинский пунгт (медицинскую) роту

Зшшимушияц критерии

* Наличие lyiüuxro дермспт среди личного составе воинского подразделение

* Последовательное или одновременное поведение ноамх 6о1ышя к воинском подразделения при наличии 2 и более больных е развитым процессом

* Возникновение заболевания после тесного телесного коитастъ а том числе полового, а вечерне* арена

* Использование обезличенных постелеЯ и нательного бель* при empire личного

* Ототспи«е или недостаточные иротиао нжлемяческие мероприктна а подразделениях при выявлении больных ранее

* Возможность сохранения возбудителя а условиях бани

* Возможность перезаражен kj при ухчдщсиии санитарно-гигиенических ъелоаяй а по зеаых )сдоаип

* Возможность заражение вис части а период >ао iwonc*. оттеков. командировок и т о. *

* Утатские состояние после самозечениа одним из прстпгаочееогечи

Клинические критерии Эуд. усидиевиициАся а вечернее и ночное арема Наличие типичных чесоточны кодов и их реактивных варнаитов tue» почка везнкуз. «ракетка» скябиозная аимфолладия кожи и тр) Ло*алтацмл высыланий

• чесоточные холм на жнет, залястьак, стопах. Хмгпгх фоиикумрные папу 1ы* на передиебоковоА поверхности тела нсаосладитсльныс везнкчш - на кистах и стопах

• кэггнrvирные палу ты - мл ягодииах. лотовых органах, а пол* виошноА, аксилярной об паста и др

Наличие характерных симптомов. Л рок. Горчакова. Чихпзиса, Сеяк Р*

Нробчданме стафи-тпмпоюго ичпетмго на кистах, nntctvn сто» пах. зктим - на го «на« и агодииая. оспюфоиик) ттоа и фчрунггюа на тутовнике и aroiHuax

Отсутствие чффекп от течение ант* гнетам ииными. дессисибилго*» рппшими препаратами вттрк противовоспалительным* в том числе ■ортикостероилиыми мазями. нарчжно

Лабораторные критерия У Окрашивание чесоточных

ходов анилиновыми крвеителами

* Извлечение иглой самки

чесоточного слеша ► Сосков чесоточного «ода с использованием 404 молочной кислоты

(1999) превышает таковую военнослужащих по контракту. Эта ситуация типична для всех видов ВС и родов войск.

2. Корреляционный анализ позволил выявить эпидемиологические факторы, влияющие на уровень заболеваемости чесоткой в ВС РФ (р<0.05) и ранжировать их как медицинские, социальные, служебные, организационно -тыловые, моральные, личностные. Заболеваемость чесоткой военнослужащих составила 10,9%. Наиболее неблагополучным подразделением является учебный центр, контингентом военнослужащих — 1 года службы и курсанты ВВУЗа. Полный подсчет чесоточных ходов позволил определить, что 30% военнослужащих заразились чесоткой до прибытия в часть, остальные от них уже в части.

3. Особенностями очаговости чесотки в воинских подразделениях являются наличие перманентно инвазионноконтактактных очагов, преобладание ир-радиирующих и псевдоиррадиирующих очагов, одинаковая частота регистрации внутренней и дистанционной иррадиации, непрямого и прямого путей инвазирования. Непрямой путь реализуется при паразитарном индексе в очаге 48 и более за счет передачи возбудителя через «обезличенные» постель, одежду и подменное обмундирование. Наибольшее число больных в роте/батарее регистрируется при паразитарном индексе поселенческой популяции 120 и более, а так же после каникулярного отпуска и при наличии «землячеств».

4. Особенностями клиники чесотки у военнослужащих являются одинаковая частота встречаемости типичной и осложненной чесотки, высокий процент чесотки без ходов,- наличие у 3/4 больных фонового «ягодичного дерматита», преобладание среди вторичной пиодермии стафилококкового импетиго, нередко расцениваемого на стопах как инфицированные потертости. Индексы встречаемости и обилия, чесоточных ходов высоки на ягодицах (50% и

• 2,4) и кистях (35% и 2,5). Удельная скорость роста численности популяции чесоточного клеща на военнослужащих в 2 раза превышает таковую у гражданских лиц, что обусловлено особенностями быта при несении службы.

5. На основе изучения специфической активности медифокса на возбудителя in vitro и in vivo предложена этиологически обоснованная схема лечения. После однократной обработки препаратом наступает полная гибель активных самок и личинок. Устойчивы сформированные личинки в яйцевых оболочках. 100% овицидность достигнута после двукратной обработки больного. Втирание препарата в 1 и 4 дни курса привело к 100% выздоровлению больных при отсутствии медикаментозных осложнений.

6. Полученные данные о заболеваемости, эпидемиологии, очаговости, клинике чесотки дали возможность усовершенствовать комплекс профилактических

мероприятий: совершенствование активного выявление, расширение контингента, подлежащего профилактическому лечению, целевая установка на воспитание здорового образа жизни и др.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При составлении плана организационных мероприятий по борьбе с чесоткой в воинских подразделениях необходимо учитывать заболеваемость, особенности эпидемиологии, очаговости чесотки, группы риска и др.

2. Особенности клиники чесотки, анализ причин гипо-, гипердиагностики и микст-патологии является основой диагностики чесотки, наряду с лабораторными методами.

3. В основу профилактика чесотки могут быть положены методические рекомендации «Оказание медицинской помощи военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ» (М.2004),«Алгоритм обследования на чесотку лиц призывного возраста» и «Алгоритм активного выявления чесотки в воинских подразделениях МО РФ».

. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Соколова Т.В., Гладько В.В., Рязаниев И.В. Особенности эпидемиологии чесотки в ВС РФ // Матер, науч. - практ. конф. «Актуальные проблемы дерматовенрол. - Самара. -2002.-С.90-91.

2. Рязаниев И.В., Гладько В.В., Соколова Т.В. Роль миграционного фактора в эпидемиологии чесотки // Тез. VI Всерос. науч - практ. конф. «Актуал. вопр. клинки, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. С.-Пб. - 2003. - С. 171.

3. Гладько В.В. Соколова Т.В., Рязанцев И.В., Яцуха М.В. Связь между заболеваемостью чесоткой военнослужащих и гражданского населения России // Вести, поелсдипл. профессионального образования. - М. - 2003. - №1. - С.32-33.

4. Рязанцев И.В., Гладько В. В., Соколова Т.В. Анализ состояния заболеваемости чесоткой ' в ВС РФ за последнее десятилетие (1991.2001 гг.) // Сборник молодых ученых ГИУВ

МОРФ.-М.-2003.-С.75-77.

5. Рязанцев И.В_ Гладько В. В., Соколова Т.В. К вопросу о причинах высокой заболеваемости чесоткой в ВС РФ // Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения.-М.-2003.-С. 120-121.

6. Гладько В.В., Соколова Т.В., Рязанцев И.В. Заболеваемость чесоткой военнослужащих различных видов ВС и родов войск МО РФ // там же - С. 66-67.

7. Гладько В. В., Рязанцев И.В.. Соколова Т.В. Причины заболеваемости чесоткой военнослужащих // Первый Российский конгресс дерматовенерологов. - С.-Пб - 2003. - С. 250.

8. Соколова Т.В., Гладько В.В., Рязанцев И В. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (СанПин 32.1333-03)' Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. - М. - 2003. - 88 с.

9. ' Рязанцев И В., Гладько В.В., Соколова Т.В. Роль некоторых эпидемиологических фах-

' торов в заболеваемости чесоткой в ВС РФ // Сборник материалов научно-практической конференции к 35-лстию ГИУВ МО РФ) - М. - 2003 - С. 126.

10. Гладько В.В., Соколова Т.В., Рязанцев И В. Некоторые эпидемиологические особенности течения чесотки у военнослужащих на современном этапе // Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматологической практике. - М - 2003. - С. 31-32.

11. Гладько В.В.. Соколова Т.В., Рязанцев ИВ. Анализ заболеваемости чесоткой населения России и личного состава Вооруженных сил / Воен. мед. жур. -2004, т. СССХХУ. - Л»4 - с. 63-66.

12. Гладько В.В.. Соколова Т.В.. Рязанцев И.В.. Панчснко Л.А. Особенности эпидемиологии чесотки среди военнослужащих // Воен. мед. жур. -2004. - №5 - С. 60-65.

13. Соколова Т.В.. Гладько В.В.. Рязанцев И.В. Чесоточный клещ 8агеор1е« «еаЬ1е1 и доброкачественная лимфоплазия кожи // Рос. жур. кож. вен. бол. - 2004. - №5 - С. 25-30.

14. Рязаниев И.В., Гладько В.В.. Соколова Т.В. Анализ причин роста заболеваемости чесоткой в современных условиях (обзор литературы} // Рос. жур. кож. вен. бол.. - 2004, №.5.-с.ЗЗ-35.

15. Гладько В.В.. Соколова Т.В.. Рязанцев И.В. Организация помоши военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ // Метод, рекомендации для врачей войскового звена медицинской службы МО РФ. - М.. 2004. - 63 с.

16. Рязанцев И.В.. Гладько В.В.. Соколова Т.В. Роль военнослужащих по призыву (новобранцев) в эпидемиологии чесотки в воинских частях // Всерос. конф. дерматовенерол. «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов». - Н.Новгород. - 2004. - С. 106.

17. Соколова Т.В.. Гладько В.В., Рязанцев И.В., Олифер В.В. Особенности очаговости чесотки среди военнослужащих // там же - С.45.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

ВВС - военно-воздушные силы

ВДВ - воздушно-десантные войска

ВМУ - военно-медицинские учреждения

ВМФ - военно-морской флот

ВС - Вооруженные силы

ИВ - индекс встречаемости чесоточных ходов

ИО - индекс обилия чесоточных ходов

МВО - Московский военный округ

ПИ - паразитарный индекс

РВСН - ракетные войска стратегического назначения

СВ - сухопутные войска

ЧХ - чесоточные ходы

УЦ - учебный це»пр

Формат 60x84 Заказ № 706

Подписано в печать 22. ОС- 04

Объем /,*Г пл._Тираж /00 экз.,

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

*t52<?8

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы чесотки обусловлена ее широким распространением и высоким уровнем заболеваемости, что отмечено на российских научных форумах различного уровня (Москва, 2001; Санкт-Петербург, 2003; Н. Новгород, 2004). Подчеркнута необходимость изучения эпидемиологии чесотки, совершенствование методов лечения и профилактики.

По данным МЗ РФ интенсивный показатель заболеваемости населения РФ чесоткой за последние три года составил 134 — 157 на 100000 населения [96]. Сравнивая заболеваемость чесоткой в конце 90-х годов в различных регионах страны [11. 117], можно предположить, что чесотка встречается в 6-8 раз чаще, чем регистрируется. Логично считать, что заболеваемость чесоткой воинского контингента зависит от заболеваемости гражданского населения, но данные статистики по чесотке среди военнослужащих в доступной литературе отсутствуют.

Причины высокого уровня заболеваемости чесоткой многочисленны. Это войны, стихийные бедствия, экономические кризисы, миграция населения, сексуальная распущенность, рост численности социально-неадаптированных слоев населения, недостатки деятельности медицинской службы и многие другие [84, 96, 207, 254]. При отсутствии строгой изоляции военнослужащих от гражданского населения оба контингента имеют, как общие, так и индивидуальные особенности эпидемиологического процесса. Это обуславливает необходимость изучения особенностей эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях.

Знание контингентов риска по чесотке в условиях общества в целом дает возможность использовать их и при анализе заболеваемости чесоткой среди военнослужащих. Доказано [85], что первое место по заболеваемости чесоткой стабильно занимает юношеский возраст. Составляя всего 9% населения, этот контингент берет на себя от четверти до трети всей заболеваемости. Существенно, что именно эта возрастная группа призывается в армию. Однако, контингент военнослужащих также неоднороден — военнослужащие по призыву (1,

2 год службы, вновь прибывшее пополнение), офицеры и прапорщики. Отсутствие четкого представления о группах риска в ВС сказывается на направленности профилактических мероприятий.

Очаговость чесотки в целом разработана для гражданского населения [83]. Показано, что распределение возбудителя среди людей имеет очаговый характер, что связано с их образом жизни и поведением. Анализ клинических проявлений чесотки с учетом данных о жизненном цикле возбудителя позволяет дать четкое объяснение многообразию ее вариантов течения [89], а оценка степени развития патологического процесса по паразитарному индексу — динамику процесса во времени, что существенно для диагностики. Аналогичных исследований среди воинского контингента не проводилось.

Для лечения чесотки с 1997 года стал использовать отечественный препарат медифокс на основе перметрина [36, 40, 60]. Клинически доказана его высокая эффективность при лечении чесотки у военнослужащих [12]. Однако предлагаются различные схемы лечения медифоксом, что обусловлено отсутствием данных о его специфической активности.

Цель работы. Совершенствование комплекса лечебно-профилактических мероприятий при чесотке в ВС РФ на основе анализа заболеваемости военнослужащих за 1991-2002 годы, изучения особенностей эпидемиологии, очаговости и клиники чесотки в воинских подразделениях. Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости чесоткой военнослужащих за 1991-2002 годы и сравнить ее с таковой гражданского населения.

2. Изучить особенности эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях МОРФ.

3. Изучить особенности очаговости чесотки в воинских подразделениях.

4. Изучить особенности клиники чесотки у военнослужащих.

5. Изучить специфическую активность отечественного препарата медифокс и разработать на этой основе оптимальную схему лечения.

6. Усовершенствовать комплекс профилактических мероприятий по чесотке в ВС РФ.

Научная новизна работы. Впервые проведен анализ заболеваемости чесоткой личного состава ВС РФ по сравнению с гражданским населением РФ за 1991-2002 годы. Установлено, что помимо общих закономерностей эпидемиологического процесса, для армии и флота характерны свои специфические осо- -бенности. Причины, способствующие высокому уровню заболеваемости чесоткой в МО РФ, ранжированы как медицинские, социальные, служебные, организационно-тыловые, моральные и личностные. Впервые определена заболеваемость чесоткой различных контингентов военнослужащих, установлены группы риска среди военнослужащих по призыву и их эпидемическая значимость. Впервые по паразитарному индексу определены этапы заражения чесоткой вновь прибывшего пополнения. Впервые изучены особенности очаговости чесотки в воинских подразделениях и оценена роль различных типов очагов в эпидемиологии заболевания. Выявленные особенности клиники чесотки положены в основу совершенствования ее диагностики. Впервые на чесоточных клещах оценена специфическая активность отечественного препарата «Меди-фокс» и предложена этиологически обоснованная схема лечения.

Практическая значимость работы. Анализ заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ, изучение особенностей эпидемиологии, очаговости клиники заболевания, определение групп риска, совершенствование методов лечения и профилактики заболевания явились основой для разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий по организации борьбы с чесоткой в ВС РФ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Заболеваемость чесоткой военнослужащих МО РФ за 1991-2002 годы существенно превышает заболеваемость гражданского населения РФ. Однонаправленный характер кривых свидетельствует о наличии общих закономерностей эпидемиологического процесса, разный уровень заболеваемости - о наличии специфических особенностей для армии и флота.

2. Факторы, объясняющие более высокий уровень заболеваемости чесоткой у военнослужащих, ранжированы как медицинские, социальные, служебные, организационно-тыловые, моральные и личностные. Заболеваемость чесоткой в различных воинских подразделениях и среди воинских кон-тингентов неоднозначна. Треть вновь прибывшего пополнения заражается вне части.

3. Для очагов в воинских подразделениях характерна перманентная инвазионная контактность, преобладание иррадиирующих и псевдоиррадии-рующих очагов, одинаковая частота встречаемости прямого и непрямого путей заражения, внутренней и дистанционной иррадиации между взводами. Знание групп риска является основой для планирования комплекса. профилактических мероприятий.

4. Течение чесотки у военнослужащих имеет свои клинические особенности. Удельная скорость роста численности популяции чесоточного клеща на военнослужащих по призыву в 2 раза превышает таковую у гражданских лиц, что обусловлено особенностями быта при несении службы.

5. В эксперименте in vivo и in vitro на клещах доказана высокая специфическая активность отечественного препарата «Медифокс». Предложена этиологически обоснованная схема лечения.

6. Полученные данные о заболеваемости, эпидемиологии, очаговости, клинике чесотки положены в основу разработки комплекса профилактических мероприятий (совершенствование активного выявление, расширение контингента, подлежащего профилактическому лечению и т.д.). Внедрение в практику. Результаты научных исследований внедрены в практику ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (г. Москва), ОВКГ 1586 (г. Подольск), ЦВГ KB 150 (г. Краснознаменск), ЦВКГ РВСН 25 (г. Одинцово), а так же используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ.

Апробация работы. Основные результаты работы докладывались и обсуждались на 1 Российском конгрессе дерматовенерологов (С.-ПБ., сентябрь 2003), научно-практической конференции, посвященной памяти профессора И.Я. Шахмейстера «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматологической практике» (М., ноябрь 2003), научно-практической конференции, посвященной 35-летию ГИУВ МО РФ (М., сентябрь 2003), научно-практической конференции, посвященной памяти В.А. Рахманова (М., январь 2004), научно-практических конференциях дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (М., май 2002, март 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников (118 отечественных и 169 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 24 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость чесоткой в ВС РФ в 1991-2002 г. в 3,3-6,0 раз превышала таковую у гражданского населения. Зарегистрирован однонаправленный волнообразный характер динамики с пиками, соответствующими 1994-96 годам. Общую заболеваемость чесоткой в ВС РФ определяют военнослужащие по призыву. Их заболеваемость в целом по армии и флоту в 4,9 (1994) -11,4 (1999) превышает таковую военнослужащих по контракту. Эта ситуация типична для всех видов ВС и родов войск.

2. Корреляционный анализ позволил выявить эпидемиологические факторы, влияющие на уровень заболеваемости чесоткой в ВС РФ (р<0,05) и ранжировать их как медицинские, социальные, служебные, организационно-тыловые, моральные, личностные. Заболеваемость чесоткой военнослужащих составила 10,9%. Наиболее неблагополучным подразделением является учебный центр, контингентом военнослужащих — солдаты 1 года службы и курсанты ВВУЗа. Полный подсчет чесоточных ходов позволил определить, что 30% военнослужащих заразились чесоткой до прибытия в часть, остальные от них уже в части.

3. Особенностями очаговости чесотки в воинских подразделениях являются наличие перманентно инвазионноконтактактных очагов, преобладание ирра-диирующих и псевдоиррадиирующих очагов, одинаковая частота регистрации внутренней и дистанционной иррадиации, непрямого и прямого путей инвазирования. Непрямой путь реализуется при паразитарном индексе в очаге 48 и более за счет передачи возбудителя через «обезличенные» постель, одежду и подменное обмундирование. Наибольшее число больных в роте/батарее регистрируется при паразитарном индексе поселенческой популяции 120 и более, а так же после каникулярного отпуска и при наличии «землячеств».

4. Особенностями клиники чесотки у военнослужащих являются одинаковая частота встречаемости типичной и осложненной чесотки, высокий процент чесотки без ходов, наличие у 3/4 больных фонового «ягодичного дерматита», преобладание среди вторичной пиодермии стафилококкового импетиго, нередко расцениваемого на стопах как инфицированные потертости. Индексы встречаемости и обилия, чесоточных ходов высоки на ягодицах (50% и 2,4) и кистях (35% и 2,5). Удельная скорость роста численности популяции чесоточного клеща на военнослужащих в 2 раза превышает таковую у гражданских лиц, что обусловлено особенностями быта при несении службы.

5. На основе изучения специфической активности медифокса на возбудителя in vitro и in vivo предложена этиологически обоснованная схема лечения. Поеле однократной обработки препаратом наступает полная гибель активных самок и личинок. Устойчивы сформированные личинки в яйцевых оболочках. 100% овицидность достигнута после двукратной обработки больного. Втирание препарата в 1 и 4 дни курса привело к 100% выздоровлению больных при отсутствии медикаментозных осложнений.

6. Полученные данные о заболеваемости, эпидемиологии, очаговости, клинике чесотки дали возможность усовершенствовать комплекс профилактических мероприятий: совершенствование активного выявление, расширение контингента, подлежащего профилактическому лечению, целевая установка на воспитание здорового образа жизни и др.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении плана организационных мероприятий по борьбе с чесоткой в воинских подразделениях необходимо учитывать заболеваемость, особенности эпидемиологии, очаговости чесотки, группы риска и др.

2. Особенности клиники чесотки, анализ причин гипо-, гипердиагностики и микст патологии является основой диагностики чесотки, наряду с лабораторными методами.

3. В основу профилактика чесотки могут быть положены методические рекомендации «Организация медицинской помощи военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ» (М., 2004)

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Соколова Т.В., Гладько В.В., Рязанцев И.В. Особенности эпидемиологии чесотки в ВС РФ // Матер, науч. - практ. конф. «Актуальные проблемы дерма-товенрол. - Самара. - 2002. - С.90-91

2. Рязанцев И.В., Гладько В.В., Соколова Т.В. Роль миграционного фактора в эпидемиологии чесотки // Тез. VI Всерос. науч.- практ. конф. «Актуал. вопр. клинки, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. С.-Пб.-2003.- С. 171

3. Гладько В.В. Соколова Т.В., Рязанцев И.В., Яцуха М.В. Связь между заболеваемостью чесоткой военнослужащих и гражданского населения России //

Вестн. последипл. профессионального образования. - М. - 2003. - №1. -С.32-33

4. Рязанцев И.В., Гладько В.В., Соколова Т.В. Анализ состояния заболеваемости чесоткой в ВС РФ за последнее десятилетие (1991-2001 гг.) // Сборник молодых ученых ГИУВ МО РФ. - М. - 2003. - С.75-77

5. Рязанцев И.В., Гладько В.В., Соколова Т.В. К вопросу о причинах высокой заболеваемости чесоткой в ВС РФ // Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения. - М. - 2003. -С. 120-121

6. Гладько В.В., Соколова Т.В., Рязанцев И.В. Заболеваемость чесоткой военнослужащих различных видов ВС и родов войск МО РФ // там же — С. 66-67

7. Гладько В.В., Рязанцев И.В., Соколова Т.В. Причины заболеваемости чесоткой военнослужащих // Первый Российский конгресс дерматовенерологов. — С.-Пб.-2003.-С. 250

8. Соколова Т.В., Гладько В.В., Рязанцев И.В. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (СанПин 3.2.1333-03): Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. - М. — 2003. — 88 с.

9. Рязанцев И.В., Гладько В.В., Соколова Т.В. Роль некоторых эпидемиологических факторов в заболеваемости чесоткой в ВС РФ // Сборник материалов научно-практической конференции к 35-летию ГИУВ МО РФ). - М. - 2003. -С. 126

Ю.Гладько В.В., Соколова Т.В., Рязанцев И.В. Некоторые эпидемиологические особенности течения чесотки у военнослужащих на современном этапе // Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматологической практике. — М. —

2003.-С. 31-32

11.Гладько В.В., Соколова Т.В., Рязанцев И.В. Анализ заболеваемости чесоткой населения России и личного состава Вооруженных сил / Воен. мед. жур. —

2004, т. CCCXXV. - №4 - с. 63-66

12.Гладько В.В., Соколова Т.В., Рязанцев И.В., Панченко J1.A. Особенности эпидемиологии чесотки среди военнослужащих // Воен. мед. жур. -2004. -№5-С. 60-65

1 З.Соколова Т.В., Гладько В.В., Рязанцев И.В. Чесоточный клещ Sarcoptes scabiei и доброкачественная лимфоплазия кожи // Рос. жур. кож. вен. бол. -2004. - №5 - С. 25-30

14.Рязанцев И.В., Гладько В.В., Соколова Т.В. Анализ причин роста заболеваемости чесоткой в современных условиях (обзор литературы) // Рос. жур. кож. вен. бол. - 2004, №.5. - с.33-35

15.Гладько В.В., Соколова Т.В., Рязанцев И.В. Организация помощи военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ // Метод, рекомендации для врачей войскового звена медицинской службы МО РФ. - М., 2004. - 63 с.

16.Рязанцев И.В., Гладько В.В., Соколова Т.В. Роль военнослужащих по призыву (новобранцев) в эпидемиологии чесотки в воинских частях // Всерос. конф. дерматовенерол. «Современные направления диагностики, лечения и профилактики Ш11111 и дерматозов». - Н.Новгород. — 2004. - С. 106.

17.Соколова Т.В., Гладько В.В., Рязанцев И.В., Олифер В.В. Особенности очаговости чесотки среди военнослужащих // там же - С.45.