Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Чесотка и крысиный клещевой дерматит (новое в этилогии, эпидемиологии, клинике, лечении и профилактике)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ МЗ РФ

На правах рукописи

СОКОЛОВА Татьяна Вениаминовна ЧЕСОТКА

И КРЫСИНЫЙ КЛЕЩЕВОЙ ДЕРМАТИТ (НОВОЕ В ЭТИОЛОГИИ, ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ)

14.00.11 — кожные и венерические болезни

дисс ЕРТация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва ~ 1992

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском кожхо венерологическом институт КЗ РФ

НАУЧИЛ КОНСУЛЬТАНТ Доктор медицинских наук, профессор А.А.Кубанова

«ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук,профессор В.Н.Гребенок Доктор медицинских наук,профессор Г.Ф.Романенко Член корреспондент РАМН,доктор биологических наук,

профессор И.В.Тарасович

Ведущее научное учреждение: Военно-модицинская ордена Ленина академия им. С.М.Кирова (Ленинград)

Завита диссертации состоится -/У- 1992 года

на заседании Специализированного совета Д-074.10.01 при Центральном научно-исследовательском кохно-венерологическом исти-туте Министерства здравоохранения РФ (107076, Москва.ул.Короленко, 3. ЦКВИ МЗ РФ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦКВИ КЗ РФ Научный доклад разослан "Л9" Ю^ОиСЖ 1992 года

Ученый секретарь Специализированного совета,

кандидат медицинских наук Н.К.Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы паразитарных дерматозов обусловлена их широким распространением и высоким уровнем заболеваемости,что отмечено на Пленумах научного совета по дерматологии и венерологии АНН СССР и съездах дерматовенерологов (Челябинск 1989; Алма-Ата,1991).Подчеркнута необходимость изучения их эпидемиологии и совершенствования профилактики. Паразитарные заболевания кожи входят в комплексные долгосрочные программы ВОЗ.Среди них акародерматозы составляют самостоятельный раздел дерматологии. Они вызываются различными клещами: чесоточными клещами человека (чесотка).животных (псевдосаркоптоз), железницами (демодекоз), гамазовыми, иксодовыми, пузатыми, хинными клещами,краснотелнами (клещевые дерматиты). У человека постоянные специфические паразиты кожи -чесоточные клещи и желез -ницы, остальные нападает в природе или жилице, являясь кровососущими, потребителями тканевой жидкости, скарификаторами кожи. Для данной работы избраны чесотка и крысиный клецевой дерматит. Первая представляет собой облигатный антропоноз, второй - см-нантропный зооноз, т.е. отражает два противоположных типа ака-родерматозов.

Актуальность изучения чесотки обусловлена высокой заболеваемостью самых различных групп населения (Политов В.Ф.и соавт., 1980;Студницин А.А..Романенко Г.Ф.,1981;*пи»* г.,1889;сг««п н., 1969). При наличии данных о жизненном цикле возбудителя, заболеваемости .клинике и методов диагностики,лечения и профилактики ряд вопросов требует дальнейшей разработки. Это особенности паразитизма чесоточного зудня и его популяционные отношения с с человеком, суточный и сезонный ритмы активности.динамика плодовитости .инвазионность стадий развития и их выживание во внеа-ней среде, особенности расселения клещей и их локализации на больном.В эпидемиологии чесотки данные о заболеваемости контин-гентов населения притиворечивы.что связано с традиционной оценкой по интенсивному показателе (Сейкетова О.Ж.и соавт.,1981¡федоровская Р.Ф.и соавт.,1985;СКг1«1орн»г«вп .».. 1978:2икои«к1 к., 1989 и др.).Поэтому нет четкого представления о группах риска, что сказывается на направленности профилактических осмотров. Очаговость чесотки в целом не разработана, хотя в литературе имеются указания на роль семейных очагов (Баэыка А.П. и соавт, 1969; Абдиева Д.Х., 1988; РаНскт Р., 1980: Е.^.ш в., 1982). При

этом существенны анализ путей и условий заражения.эпидемиологического значения различных коллективов,связи очаговости с попу-ляцнонной структурой возбудителя. При изучении клиники чесотки необходимо уточнение понятия инкубационного периода, который оценивается по появлению зуда (Демьянович М.П.,I947;Mei]»пьу к, 1944) без учета жизненного цикла возбудителя. Имеющиеся в литературе данные о случаях норвежской чесотки на фоне различных соматических заболеваний (Rurи т., Humcuogiu Y,las 1; wolf я.. Kr»kow»ki *.,)S87j h»ii c.et к).,1989 и др.),поражении ногтевых пластинок (Попхристов П.,1963; Маркелов В.П., 1969), осложнении гломерулонефритом (Sv»rt»»n H.et »1..I972; Taklgushl О.et »1., 1987),гематогенньм остеомиелитом (ciad& c.et ai.,1983) требувт дальнейшего изучения клиники чесотки и выявления ее необычных вариантов.В связи с разноречивостыз мнений о связи постскабиоз -ной ликфэплазии кожи с возбудителем (Потекаев Н.С.и соавт.,1979;

Xon/turvt lnov D. , Stanoev» L. .1873; Rorzolt A.,1980; Stknclu N.st

»1-й др.) необходимо изучение ее природы с использованием пара-зитологических и иммунологических методов.

Актуально создание новых лекарственных форм> для лечения чесотки.Используемые в настоящее время серная мазь, гипосульфит натрия с соляной кислотой (метод Демьяновича), водно-мыльная эмульсия бензилбензоата имеет ряд недостатков.Перспективно соз-лание стабильной мази бензилбензоата на основе акрилового полимера (САКАП).получившего признание в дерматологической практике. Разрешение перечисленных проблем предполагает совершенствование профилактики и лечения чесотки.

Проблема крысиного клещевого дерматита возникла в городах, в том числе Москве, в связи с необычным ростом численности крыс. Ранее находки крысиного клеща были единичными и описаны отдельные случаи поражения людей (Гребельский С.Г.,1951¡Чистяков А.Ф., I960;Rurn т..Huscuogiu y.,1981).Теперь образуются многочисленные очаги в бытовых и производственных условиях,причем дерматологи. эпидемиологи и дезинфекционисты оказались незнакомыми с проблемой.Заблевание обычно диагносцируется как чесотка, ветряная оспа, аллегический дерматит, поражение насекомыми. Крысиный клещ наиболее изученный среди гамазид (Нельзина E.H.,195I; Чистяков А.Ф. I960; Земская A.A.,1970).Он имеет значение как переносчик везикулезного риккетЛза и крысиного сыпного тифа.В создавшейся эпидемиологической ситуации стало актуальным изучение очаговости крысиного клеща и вызываемого им дерматита в услови-

ях города,а также клиники заболевания, разработка метопов выявления и обследования очагов, координирование действий дерматологической и дезинфекционной служб. .

и.задачи.исследования.Целью настоящей работы являлось совершенствование комплекса лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий при чесотке и крысином клещевом дерматите на основе изучения этиологии,эпидемиологии и клиники.В соответствии с этим были поставлены следующие задачи: 1)изучить паразитизм чесоточного клеща: морфо-функциональные приспособления в индивидуальном развитии, плодовитость, трофические, топические, форические связи с человеком-хозяином, обусловливающие клинические проявления,суточнуг и сезонную активность,жизнеспособность инвазионных стадий во внешной средо;2)иэучить морфологическую изменчивость самок чесоточного клев» как возможный фототипический показатель условий жизни паразита; 3)исследовать динамику численности и возрастной состав репродуктивной популяции на больном и общую полуляционнуп структуру возбудителя чесотки; 4)изучить эпидемиологию чесотки на основе анализа путей передачи, очаговости, популяционноП структуры возбудителя и заболеваемости возрастных и социальных контингентов населения,установить группы риски; 5)изучить клинические проявления чесотки по морю развития патологического процесса и расселения популяции возбудителя по кожному покрову; 6)исследоаать природу постскаби-озной лимфоплазии кожи и выявить редкие клинические проявления заболевания,7)разработать и внедрить в практику лечения чесотки новую стабильную лекарственную форму бензилбензоата ^усовершенствовать профилактические мероприятия при чесотке с внесением корректив в сроки наблюдения за очагами, контингента,подлежащие профилактическому лечению, и дезинфекцию; 9)изучить очаговость, заболеваемость,клинику крысиного клещевого дерматита и разработать типологию очагов по объектам и условиям нападения на людей; Ю)обосновать и осуществить комплекс мор по выявлению и ликвидации очагов крысиного клещевого дерматита.

Научная.новизну.Акародерматоэы изучены на примере облигат-ного антропоноза - чесотки, вызываемой постоянным паразитом человека чесоточным зуднем, и синантропного зооноза - крысиного клещевого дерматита, вызываемого подстерегающим кровососом крысиным клещом. Показана связь типов паразитизма возбудителей с клиникой, эпидемиологией, направленностью профилактики.

Паразитизм чесоточного клеща и его взаимоотношения с чело-

веком проанализированы в понятиях сравнительной паразитологии на организменном и популяциокном уровнях.

Обнаружен суточный ритм активности чесоточных клещей.связь с ним топографии хода и инвазиокности возбудителя.Выявлена сопряженность ¿озонных изменений заболеваемости чесоткой с плодовитостью.

Создана статистическая модель изменчивости чесоточного клеща и с ее помощью выявлена географическая.сезонная и клиническая изменчивость по давности процесса, паразитарному индексу и локализации ходов. Разработана реализуемая на ЭВМ модель экспоненциального роста численности популяции клвщея на больном, позволяемая оценить влияние различных факторов на патологический процесс. Установлена высокая инвазионность личинок и ее отсутствие у яиц.

По новому разработана эпидемиология чесотки на основе анализа очаговости,ее связи с популяционной структурой возбудителя, оценки инвазионной контактности семьи и организованных коллективов, групп риска по экстенсивному показателе.

Установлена первичная связь постскабиозной лимфоплазии кожи с чесоточными ходами, оценена ее локализация по встречаемости и обилие и установлена корреляция с уровнем 1|Е-антител. Описаны редкие варианты клинических проявлений чесотки..

Разработана новая лекарственная форма бензилбензоата в виде стабильной мази.Установлена ее безвредность и высокая специфическая активность против клещей и ввей.

Изучена очаговость крысиного клещевого дерматита при массовом размножении крыс в условиях болыюго города и предложена классификация очагов по типу объектов, численности крыс и клещей и течении заболевания.

0М5ТУЧ§?кая_значимост&.РЭ$9та- Новые данные о паразитизме чесоточных клещей и клинике чесотки позволили повысить качество диагностики. Модели изменчивости и роста популяции чесоточных, клещей, разработанные на человеке.применимы в практике ветеринарии. Обнаруженный суточный ритм активности клещей .фенология плодовитости, различная инвазионность стадий клещей, новый научно обоснованный подход к эпидемиологии позволили внести существенные коррективы в профилактику чесотки при экономии средств и рабочего времени медицинского персонала. На основании клинических испытания фармкомитетом МЗ РФ разрешена к медицинскому применению разработанная автором совместно с НИИ фармации новая мазь

бензилбензоата,обладающая существенными преимуществами в сравнении с имеющимися средствами.

Отработана и применена на практике система взаимодействия дерматологической и дезинфекционной служб по выявлении и ликвидации очагов крысиного клещевого дерматита.

Аар9$9иия.ра§8ТУ.Основные положения работы доложены на Пленуме научного совета по дерматологии и венерологии АМН СССР и VI Всероссийском съезде дерматовенерологов (Челябинск,1989).научно-практических конференциях "Актуальные вопросы медицинской акарологии (Москва,1990), "Актуальные проблемы паразитарных и трансмиссивных заболевания (Москва,1990), "Новейшие данные о патогенезе и лечении хронических дерматозов и сексуально-трансмиссивных заболеваний" (Рига,19Э0), IX Всесоюзном съезде дерматовенерологов (Алма-Ата,1991), республиканских семинарах для энтомологов (Москва,1991) и паразитологов (Москва,1992) краевых и областных центров санапиднадзора, I Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1992), а также на заседаниях Киргизского республиканского общества дерматовенерологов (1986, 1989).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена в ЦКВИ МЗ РФ,на кафедре дерматовенерологии Киргизского государственного медицинского института, кафедре энтомологии биологического факультета и в лаборатории математической теории эксперимента МГУ им.М.В.Ломоносова. Материал получен при обследовании и лечении больных в клинике института и Киргизском республиканском КВД, при обследовании очагов чесотки и крысиного клещевого дерматита в различных коллективах. Данные о заболеваемости чесоткой получены в оргметодотделах Московского го-годского и Киргизского республиканского КВД, о численности населения г.Бишкек по контингентам в соответствий с итогами переписи 1987 года в государственном комитете статистики, комитете по народному образованию. Министерстве здравоохранения республики Кир-гыэствн,о численности детского контингента в управлении здравоохранения Бишкекского городского совета народных депутатов.Лечебно-профилактические мероприятия в очагах крысиного клещевого дерматита проводились совместно с дезстанцией ГУЗМ.

Под наблюдением в 1986-1992 годах было 449 больных чесоткой, 205 в Бишкеке, 244 в Москве, мужского пола 201,женского 248; 182 больных крысиным клещевым дерматитом в Москве, мужского пола 21, женского 161.Распределение больных чесоткой по возрасту: грудной

г - ШН

(во года) - 7 больных,дошкольный (1-7 лет) - 58, школьный (7-17)

- 102, юношеский (17-21) - 56, I период зрелого возраста (21-35)

- 136, II период зрелого возраста (35 - 55-60) - 50. Анализ кон-тингентов больных по экстенсивному показателю осуществлен путем разработки 1598 извещений (форма 089/у) в г.Бишкеке за 1987-1989 годы.Учтены пол .возраст.социальное положение.Обследовано в 19861992 годах в Москве м Бишкеке 230 очагов чесотки в семьях и организованных коллективах, 42 очага крысиного клещевого дерматита в битовых и производственных условиях. По 247 очагам чесотки в организованных коллективах использованы данные дерматовенерологической службы.

Клиническое и эпидемиологическое обследование больных клещевыми дерматозами проводилось с заполнением специально разработанных для каждой нозологической формы клинико-эпидемиологических карт,включающих данные анамнеза,осмотра,лабораторной диагностики и обследования очагов. В случаях крысиного клещевого дерматита дополнительно заполнялась эпидемиологическая карта обследования объекта и окружающей территории.

Паразитологическое обследование больных чесоткай проводилось с использованием молочной кислоты (Ланге А.Б.и соавт.,1984).Клещей получали из соскобов ходов и морфологических элементов, а также извлечением иглой. Клещи с животных взяты из биоптатов кожи 0,5-1 см3, фиксированных в 70° спирте (свиньи,верблюды, г.Куста-най) и сухого биоптата кожи (северный олень,г.Норильск).Биоптаты выдерживали в молочной кислоте и препаровали острыми иглами.Пробы на наличие крысиных клещей брали пылесосом со специальным приемником в местах их излюбленной локализации в помещении (плинтусы, щели полов,пространство у батарей отопления,лазы) при трехминутной экспозиции. Материал лежек, гнезда,субстрат подстилок в вивариях брали в полиэтиленовые мешки. Раэбор материала производили в два этапа: извлечение живых клещей .затем флотация погибших в насыщенном растворе хлорида натрия. Клещей микроскопировали в препаратах в молочной кислоте, гумдеарабиковой смеси и прижизненно. Использовали микроскопы МБС-1.МБИ-1,МБИ-3,0ПТ0Н,а также растровый электронный микроскоп. Число клещей, изученных в препаратах и эксперименте, составило более 10 тыс.

Сезонная плодовитость самок чесоточного клеща оценена путем подсчета яиц и опустевших яйцевых оболочек в 664 ходах.Прокладка хода самкой и ее суточная плодовитость изучены на собственной коже. Переживание во внешней среде самок (479 экз.) и личинок

в

(109) чесоточного клеща изучали при их содержании в гипсовых и хлопчатобумажных микрокаморах при комнатной температуре 21-23°С и различной относительной влажности чоздуха (от 20» до 100» с интервалом 205).Яйца (170) инкубировались в тех же условиях и водной висячей капле. Влажность поддерживали в закрытых сосудах нал растворами КОН соответственно таблицам (Горышин H.H..1966).Часть самок содержали при затоплении в воде и изотоническом растворе хлорида натрия.В отдельном опыте в камеры добавляли кусочки эпидермиса из соскобов.

Паразитарный индекс (ПИ) - число чесоточных ходов вычисляли их полным подсчетом у больного.Анализ локализации чесоточных ходов, приуроченных к лентикулярш-'н папулам, произведен у 195 больных по индексам встречаемости и обилия. Проведено гистологическое исследование таких ходов до и после лечения (по ббиопта-тов).Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином.Иммуноглобулины класса А.М.с определяли методом радиальной диффузии по H»ncini (1965), Е - иммуноферментньм анализом (ИФА) с использованием стандартного набора реагентов фирм "ДИАплюс".

Для лечения чесотки применяли 10% и 204 эмульсионную мазь бензилбензоата на основе акрилового полимера с многоатомным эфиром алли'лоаых спиртов (САКАП). Изучение специфической активности мази на чесоточных клещах и вшах проводили in vitro - на стекле, обработанном мазью, и на больных (Левков A.A., 1980) - методом пробной терапии на ограниченном по площади участке кожного покрова с чесоточными ходами. В каждом варианта опыта использовали 30 самок чесоточных клещей и вшей. Признаками гибели считали обездвиженность, у клещей также появление темных включений в кишечнике. Изучение острой, хронической токсичности мази,ее основы САКАП в сравнении с водно-мылыюЛ эмульсией бензилбензоата проводили на морских свинках в лаборатории поверхностно-активных веществ ЦНВИ в соответствии с "Руководящими методическими материалами по экспериментальному и клиническому изучению новых лекарственных средств" (1975).Местно-раздражающее и сенсибилизирующее действие оценивали по методике.разработанной в ЦКВИ (Иевлева Е.А. и др., 1976).Для клинического испытания использовали опытную партию мази, выпущенную Таллинским химфармобъединением.Эффективность мази оценивали по динамике клиники и воздействию на возбудителя.

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере РС-АТ с помощью пакета программ "st»tgr«phicm", Вычисляли среднюю величину.ошибку средней, дисперсию и т.п. Дан-

кие оценивались с использованием корреляционного,дисперсионного, регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ЧЕСОТКА

Зтифлргия определяется постоянным типом паразитизма чесоточного клеща БагсорГе» *с«ые! (I..) и специфичностью его формы у человека.Паразитизм возбудителя чесотки проанализирован в аспекте жизненной схе*ш вида (Беклемишев В.Н,1951) во взаимоотношениях с человеком-хозяином. Жизненный цикл состоит из длительной внутрикожной и кратковременной накожной частей. Внутрикожная часть представлена двумя топически разобщенными периодами: репродуктивным - самка,прогрызающая ход и откладывающая яйца, и метаморфическим - постэмбриональное развитие в волосяных фолликулах и коже. Этим периодам соответствуют клинические проявления чесотаи. По коже расселяются самки и личинки активной миграцией и переносом самим больным (автофорезия).Сочетание эндо- и экто-паразитизма отражается в комплексе морфо-функциональных приспособлений стадий развития чесоточного клеща. Самец »• эктопаразит. Спаривание происходит на коже.Приспособления к паразитизму в онтогенезе проявляются в педоморфозе - уподоблении взрослой стадии нимфальной, а также редукции предличинки и вылуплении активной, готовой к внедрению личинки. Установлено, что личинка, наряду с самкой,является инвазионной стадией и играет существенную роль в передаче чесотки. Показан гистолитический характер метаморфоза и его бинимфальность у обоих полов. Экспериментально доказано отсутствие живорождения при возможности формирования личинок в погибших самках.

В эксперименте на собственной коже обнаружен суточный ритм активности чесоточных клещей. Днем самка в ходе пребывает в покое. Вечером и в первую половину ночи она прогрызает 1-2 яйцевых колена,углубляя дно,и откладывает в каждом по яйцу; в крыше хода позади яйца проделывается отверстие для выхода личинки. Затем самка грызет ход по прямой.интенсивно питаясь роговым слоем эпидермиса на границе с зернистым.Ежесуточная программа выполняется самками синхронно. Соответственно чесоточный ход на конэ состоит из суточных элементов,число которых благодаря отшелушиванию единовременно 4-7. В течение жизни (до 1,5 месяцев) самка проходит до 7 см. Гонотрофический ритм (питание - оогенез - откладка яиц) строго согласован с суточным. Суточная плодовитость 1-2 яйца.

снижается к концу жизни, общая - до 50.

Путем помесячного анализа содержимого 664 чесоточных ходов у 199 больных (Москва,1984-1985 гг.)-обнаружено сезонное изменение плодовитости. Выявлены два достоверно различимых ее уровня (р << o.oi): в январе-ивле среднее число яиц в ходе 6.2-8,5, в августе-декабре - 10,9-12,9. В период повышения плодовитости реализуется максимальная суточная (2 яйца).Соответственно достоверно различимы среднее число яиц на единицу длины хода (I им) и число личинок в яйце. В период снижения плодовитости часть самок в ходах (9-34%) не кладет яйца - по-видимому имагинальная диапа-уза.

Жизнеспособность чесоточных клещеЯ во внешней среде ограничена, т.к. переживающие стадии в жизненном цикле отсутствуот.Лимитирующим фактором для активных стадий является дефицит влаги. При содержании клещей в гипсовых микрокомерах при температуре 21-23°С и градиенте относительной влажности воздуха с интервалом 20% установлено, что даже при полном насыщении воздуха водяным паром самки в среднем выживает 2,7í0,2 суток, личинки - I,6j0,l суток, при этом 50» самок отмирало через 2,5,личинок - через 1,5 суток.С помощью дисперсионного анализа установлено,что критической для самок является влажность 60*. личинок - 80* (р << o.oi). Срок жизни самок при влажности 40-100* в хлопчатобумажных камерах по сравнению с гипсовыми сокращался в 1,4-1,2 раза.при добавлении эпидермиса - не изменялся.Капельная влага губительна для активных стадий, но обнаружено, что самки неожиданно длительно (до 23 суток) могут жить в физиологическом растворе. Очевидно в коже водный баланс у клещей поддерживается изотонически при контакте с тканями, а также при питании, что согласуется с данными L.c.Ariian «t al. (1988) о неспособности чесоточных клещей поддерживать его за счет поглощеню воды из воздуха.Голодание не является причиной гибели клещей. Подсадка на кожу показала, что клещи теряют способность внедряться раньше, чем обездвиживаются. Развитие зародыоа в яйце в большинство случаев продолжалось независимо от влажности, критическим было вылупление личинок, которые либо не двигались, либо не могли разорвать и сбросить яйцевую оболочку. Процент вылупления зависел от влажности и стадии, с которой инкубировалось яйцо. Опыты по выживанию саркоп-теса во внешней среде согласуются с нашими наблюдениями и данными литературы об ограниченной роли непрямого пути заражения при чесотке (MelUnby к., I944¡ Paiicka р., I982¡ Сгв«п м. ,1989).

ь-печ

Изучалась лопуляционная морфология и биология чесоточного клеша. Разработана статистическая модель индивидуальной изменчивости s.tctbiеI на материале с человека.Основой послужил анализ размерной изменчивости и карта хетоидного покрова спинной поверхности самок. Установлено, что наиболее изменчива степень смыкания хетоидного покрова в онтогенезе,что отражается в числе рядов хотоидов и соответственно в размерах центрального голого участка.Изменчивость последнего ранжирована по числу недоразвитых хетоидов в 5 рангах: 0 - отсутствие, I - 1-5, II - б-10. III - II-15. Iv - более 15.Модель позволила дать статистическое описание изменчивости номинальной формы s.rcMbiet, паразитирующей на человеке,по признакам, отличающим формы этого вида с животных и описанные в литературе чисто эмпирически (F»in а.,1968), С помощью модели установлено, что голый участок может служить феноЧ-ипическим индикатором условий развития особи, а соотношение самок по этому признаку показателем состояния популяции. Так, степень смыкания голого участка коррелировала с давностью заболевания и числом чесоточных ходов (р << о.ои, При давности до месяца особи с участками 0 и I рангов составляли 31* выборки, более месяца - 69*,при числе ходов до 25 - 28%, более -57%. На кистях встречались особи всех рангов с преобладанием II, на туловище - преимущественно 0-1¡.Степень смыкания хетоидного покрова, по-видимому, отражает адаптацию паразита по мере развития патологического процесса.Установлена сезонная и географическая изменчивость чесоточных клещей.Весной самки мельче.относительно уже, особей с участком 0 и I рангов треть; летом - крупнее, вире, особей 0 и I рангов более половины; осенью и зимой состояние популяции промежуточное. Сравнение географически удаленных выборок самок (Москва и Бишкек) показало достоверное ' различие размеров и пропорций при сходстве изменчивости морфологических структур.

На основании биологических показателей (суточная плодовитость -1,5 яйца, длительность яйцекладки - 30 суток, длительность поколения с учетом каждой стадии - 16 суток, соотношение самок и самцов 2:1) построена модель динамики численности s.se«-Ые1 на больном. С помощью модели на ЭВМ вычислена экспонегга потенциального популяционного роста при заражении одной самкой (N-ert). Удельная скорость роста г-0,9 в сутки. Теоретически популяция к 2-м месяцам достигает 10 тыс. особей, а число ходов 650.Эмпирическая оценка численности популяции на больном по сам-

кам произведена путем полного подсчета чесоточных ходов во времени (179 больных). Регрессионный анализ показал,что рост числа ходов также экспоненциален при г-0,67 в 2 недели и к 2-м месяцам их 28. Разность экспонент отражает смертность клещей на всех стадиях.До размножения доживает только 4,5* самок,что свидетельствует о регуляции паразите-хозяинных отношений.

Эпидемиолдсия чесотки обусловлена облигатно антропонозным характером заболевания,постоянным типом паразитизма возбудителя и прямой передачей. Соответственно в основу анализа эпидемиологии чесотки положен принцип инвазионной контактности хозяев паразита. Распределение возбудителя среди людей имеет очаговый характер,что связано с их образом жизни и поведением. Очаг при чесотке определен нами как группа людей, в которой имеется больной -источник заражения и условия передачи возбудителя.Очаг с одним больным - потенциальный, с двумя и более - иррадиируций (действующий). При этом обнаруживается тесная связь эпидемического процесса с популяционной структурой возбудителя. Репродуктивной (панмиктической) является элементарная популяция на больном. На этом уровне реализуются биологические отношения,проявляющиеся в клинике. Второй популяционный уровень представляет очаг чесотки, т.е. группа особей хозяина.связанных поведенчески (это-логически) таким образом, что осуществляется заражение и образование новых элементарных популяций.скрещивание между особями'которых более ограничено.Третий уровень - поселенческая популяция, охватывающая население региона. Перемешивание возбудителя здесь еще более ограничено и возможно при межочаговом обмене.На очаговом и поселенческом уровне ведущими становятся социальные факторы.В соответствии с группировками и инвазионной контактностью по образу жизни людей могут возникать очаги чесотки нескольких типов: семейные и в коллективах различной структуры.

Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки,т.к. семья представляет наиболее инвазионноконтактнуп,многочисленную, длительно существующую форму объединения людей в обществе. Обследовано 96 семейных очагов, 30 потенциальных, 66 иррадиирующих. С давностью число потенциальных очагов уменьшалось от 47* (менее месяца) до 10* (более 2 месяцев).иррадиирующих возрастало в тежа сроки от 29* до 38*. Вносителем чесотки в 92» был член семьи, по возрасту в 51* - от 17 до 35 лет, 20* - 7-17 лет,17* - до 7 лет, 12* - старше 35 лет.По семейному положению это дети разного возраста (59»),М)*ЬЯ (18*), жены (12*). В 87* заражение первоисточ-

ника было прямим путем,в том числе до половины случаев при половом контакте. Таким образом, вноситель чесотки в семь» это наиболее мобильный,социально активный контингент.Заболеваемость составляла 71*. Установлено,что размер семьи и паразитарный индекс (ПИ) вносителя в потенциальных и иррадиирующих очагах мало отличались (3,010,1 и З.(н0,2 членов; 24,314,1 и 32,1+3,6 чесоточных ходов). В иррадиации очага решающим был контакт в постели в ночное время, что наблюдалось у 78* последовательно заразившихся. Установлена значимая связь заболеваемости с числом лиц,контактирующих в постели (р << 0,01).При отсутствии таких контактов очаг длительное время оставался потенциальным (16 случаев) даже при наличии больного с развитым процессом.В 8,5% заражение произошло при уходе, в 13,5« - непрямым путем. Последнее наблюдалось при ПИ выше 80 ходов суммарно в очаге или у одного больного.Последовательность заражения имеет несколько вариантов: цепной,фуркаци-онныЯГи смешанный.Пошаговый (итерационный) анализ иррадиации показал,что каждый новый больной в 70» появлялся в интервале 2 недель, в 25* - через месяц, в 5* - позже. При этом,чем регулярнее инвазионный контакт, тем короче интервал (р << 0,01). Заболеваемость в семье зависела от возраста детей, чем они младше, тем она выше (р << 0,01). По путям передачи в иррадиации очага наметились два этапа : при 2-4 больных значительно преобладал прямой путь,при 5 и более - непрямой,что связано с суммарным ростом ПИ. Это совпадает с экспериментальными данными к. м«н»пьу (1944) на добровольцах.Таким образом.семейный очаг является главным источником больных в обществе.

Организованные коллективы в эпидемиологии чесотки разделены нами на две группы: инвазионноконтактше и не имеющие таких контактов. К первой группе относятся коллективы,в которых могут создаваться условия передачи возбудителя,аналогичные семейным. Обследовано 73 таких очага. Это люди.объединенные общими спальнями в интернатах, детских домах (17), общежитиях (51), соматических стационарах (5).Потенциальных очагов было 41, иррадиирующих 27. В 5 очагах при 2 больных установлено независимое заражение каждого вне коллектива. Эти случаи,создающие впечатление внутриоча-гового заражения, могут быть обозначены, как псевдоиррадиация. В спальнях детских домов и интернатов иррадиирующие очаги обнаруживались вдвое чаще,чем в общежитиях (71% против 36*), в палатах соматических стационаров заражение не происходило.Как и в семьях, размер коллектива и ПИ вносителя в потенциальных и иррадиирующих

очагах не отличались (3,4*0,2 и 3,6 членов; 16,3*2,О и 17,6»1,5 ходов). Во всех случаях заражение происходило в постели.Преобладали очаги с давностью до месяца и ПИ не достигал величины, достаточной для непрямого заражения. Заболеваемость в таких коллективах била в 1,8 раза ниже, чем в семье, что объясняется меньвей степенью инвазионной контактности членов, не родственных между собой.

Вторую группу составили неинвазионноконтактные коллективы, члены которых не живут вместе и объединяются обычно в дневное время. Среди них группы в детских дошкольных учреждениях (47), классы в общеобразовательных школах, интернатах, детских домах (76),группы в ПТУ,средних и высяих учебных заведениях (108).трудовые коллективы (74). В этом случае характерно отсутствие иррадиации, хотя в 61» больной был в коллективе до месяца,в 26» - до двух,13»- более,причем в 13 случаях его Ш превышал 50 ходов.При наличии 2 и более больных (36 коллективов) установлена псевдоиррадиация - заражение при их совместном проживании (22), в разных семейных очагах (7), при половом контакте вне очага (7).Эпидемическую опасность такие * коллективы, как правило не представляют.

Особое место в эпидемиологии чесотки занимают стациониро-ванные коллективы с больвим числом членов в ограниченном пространстве. Обследовано 3 таких очага: группа в детском саду с круглосуточным пребыванием (24 человека), команда в специализированном спортивном интернате (18), отделение сенильной' деменцми психиатрической больницы (70). Во всех случаях обнаружены интенсивно действующие очаги чесотки - локальные микроэпидемии при заболеваемости 50»,56»,79».В услових*постоянного контакта были больные с разной степенью развития процесса, высоким ПИ, заражение происходило прямым и непрямым путем, включая реинвазию как внутри очага, так и вовне. Очаги такого типа неоднократно1 описаны в литературе,особенно в домах престарелых (scher R..1S83; Burns D., 1987; HetLnd J.. 1987; Hood L. , 1987; Creen H.,1987).

Внеочаговое заражение чесоткой встречалось редко и наблюдалось при соответствующих контактах, в первую очередь случайном половом (9,4»).Имели место случаи заражения непрямым путем в банях, поездах, гостиницах (4,6») при последовательном контакте потока людей с предметами,на которых может некоторое время сохраняться возбудитель,что можно назвать транзитной инвазией.

Заболеваемость чесоткой на уровне йаселения проанализирована по контингентам. Использованы данные полной регистрации боль-

H-1Uly

них в г.Бишкеке за 1987-1989 годы и установлены группы риска.Коэффициент последних определялся отношением экстенсивного показателя каждого контингента к таковому общей заболеваемости.По возрастным группам выявлено закономерное из года в год распределение заболеваемости на фоне ее общего снижения на 67в за три года. Первое место занимает юношеский возраст (коэфф&,иент риска 2,7 -3,7).Составляя всего 9% населения, этот контингент берет на себя от четверти до трети всей заболеваемости. На втором месте-вкольный возраст (1,5-2), на третьем - дошкольный (1,2-1,3), на четвертом - [ период зрелого возраста (1,0-1,1). Заболеваемость более раннего и позднего возрастов незначительна. По заболеваемости в целом связи с голом не обнаружено, однако по возрастным группам различия имеются: до 17 лет несколько больше болеет женский пол (1,2), 17-21 - поровну, 21-35 - чаще мужчины (1,4), в боле^, старших группах преобладают женщины (1,6-1,8).Это отражает инвазионную контактность полов с возрастом. Характерно, что при чесотке распределение заболеваемости по социальным группам согласуется с возрастным.Наибольшая заболеваемость у студентов техникумов, вузов, учащихся ПТУ (2-3,2), ниже -у школьников (1,7), далее следуют дошкольники.сходно организованные и неорганизованные (1,2-1,3), менее болеют рабочие и служащие, пенсионеры,временно неработающие (0,2-0,8).Таким образом,каждой возраст-но-социальной группе свойственна своя доля участия в эпидпроцес-со при чесотке. Во всех случаях преобладает заражение в семье.но с возрастом расширяются возможности инвазионных контактов. Грудные дети заражаются в собственной семье, дошкольники - также в других семьях, чаще родственных, и коллективах с круглосуточным пребыванием. В школьном возрасте прибавляются инвазионноконтакт-ные коллективы вне семьи (интернаты,общежития и др.), а далее -половые контакты. В юношеском возрасте инвазионная контактность наивысшая - семейная, коллективная, случайная половая. С наступлением зрелости заболеваемость снижается и в последующих группах в инвазировании возрастает доля семейного очага.

Общеизвестна заболеваемость чесоткой с повышением в осенне-зимний период (Левина А.Б. и соавт.,1983; Федоровская Р.Ф.и со-авт.,1985;Дербинская Г.И. и соавт.,1987; Chrietophereen J.,1978; Anusz z.,1989),что обычно связывают с возвращением больших групп людей после летнбго отдыха,усилением контактов,особенно учащейся молодежи,а также проведением массовых профилактических осмотров. Сезонность заболеваемости чесоткой выявлена по ежемесячным дан-

ним ее регистрации в Москве (1984-1989 гг.) и Бишкеке (19871989 гг.).Установлен подъем заболеваемости в осенне-зимний период. В Москве заболеваемость нарастала в сентябре, достигала максимума в октябре (14,3* общегодовой)!до марта держалась на относительно высоком уровне (помесячно от 11,4* до 9,1»), в апреле-мае резко падала и летом была на низком уровне. Сходная закономерность выявлена в годы с повышенной заболеваемостью (19841986) и в годы ее снижения почти вдвое (1987-1989). В Бишкеке рост заболеваемости начинался также в сентябре, но максимум был в декабре-январе (13,4К),а затем происходило постепенное снижение до минимума в июле-августе (2,2%). Выявленные различия.очевидно, отражают географическую разность течения эпидпроцесса, связанную с широтной удаленность») и климатическими условиями.На московском материала установлена связь заболеваемости и сезонного изменения плодовитости чесоточного клоца (стр.I0).которая своим повышением в августе предваряет рост заболеваемости и сохраняется на высоком уровне до декабря.

Клиника чесотки обусловлена особенностями паразитирования стадий развития возбудителя, реакцией кожи и топическими отношениями элементарной популяции с хозяином.Инкубационный период при заражении самкой отсутствует,т.к..внедрившись, она сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца, т.е. налицо главный клинический симптом чесотки.При заражении личинками инкубационным периодом условно можно считать время их метаморфоза до самок, способных прокладывать ходы (2 недели). Такая оценка инкубационного периода важна для ранней диагностики и сроков наблюдения за очагом.

Топические отношения паразита и хозяина проявляются в пространственном распределении клещей по кожному покрову и реакции кожи на паразита. Установлена корреляция встречаемости и обилия чесоточных ходов с относительной толщиной рогового слоя, скоростью регенерации эпидермиса и температурой кожи. На кистях,запястьях и стопах, местах типичной локализации чесоточных ходов,толщина рогового слоя наибольшая - 3/4-5/6 эпидермиса (Загоручен-ко Е.А.,1973) и температура понижена на 2-5°С (Тизул А.Я., 1972; Досычев Е.А.,1975). Регенерация эпидермиса на этих участках замедлена (Кожевников П.В.,1970; Калантаевская К.А.,1972), чем обеспечивается полноценная репродукция. Экспериментально показана миграция самок на эти участки (м«и»пьу к., 1944). В большинстве случаев кожа не реагирует на прокладку ходов. Такие ходы,которые

можно назвать интактньми, составляли 2/3 общего числа и свидетельствуют о взаимоадаптации паразита и хозяина. Ходы,называемые нами реактивными.являются следствием реакции кожи под ними в виде везикул, пузырей,пустул (кисти,запястья,стопы) и лентикуляр-ных папул (туловище, локти, половые органы мужчин). Установлено, что рост численности ходов на больном зависит от ряда факторов. Регулярное применение внутрь, наружно и в сочетании противозуд-ных препаратов при направлении больных с ошибочным диагнозом (26) привело к более быстрому нарастанию числа ходов (в среднем 71 к 2 месяцам).Воздействие по роду деятельности продуктов перегонки нефти, дезрастворов,ежедневное купание,а также неполноценная терапия (21 больной) замедлило рост их числа (до II ходов к 2 месяцам). Экспоненциальность роста числа ходов в обоих случаях сохраняется при г»0,88 и г-0,47.

Установлено,что постскабиозная лимфоллазия кожи (Потекаев

H.С.и соавт.,1979).названная так благодаря длительному персисти-рованию после полноценной терапии, первично возникает всегда под чесоточными ходами во время болезни,т.е.является скабиозной.Ходы в этом случае были приурочены к сильно зудящим лентикулярным папулам на туловище, локтях и половых органах мужчин, обычно при распространенном процессе. Число паразитарных элементов в соско-бе возрастало вдвое по сравнению с остальными ходами, увеличивалась смертность зародышей,ходы были забиты скоплением экскрементов и яйцевыми оболочками.Скабиозныэ лентмкулярные папулы (СЛП) обнаружены у 195 из 357 больных и персистировали у половины от 2 недель до 4 месяцев.Их встречаемость и обилие были высоки на мо-понке (61* и 1,6), половом члене (54* и 1,1), ягодицах (44* и

I,4),локтях (30* и 0,8),ниже- в подмышечной области (19* и 0,3), на молочных железах (16* и 0,4). Они редко встречались на животе р паховой.подвздошной областях, на бедрах и груди. Число ходов у таких больных 18,6*1,2 (1-93),в том числе СЛП - 4,8t0,3 (1-24). Среди больных с СЛП мужчин было почти вдвое больше (65*),чем женщин, по обилию 5.4 против 3,8. Более половины составляли больные 17-35 лет,при обилии СЛП у них в 1,5-2 раза выве (6,2),чем в остальных возрасных группах.Давность заболевания у 55* больных была до месяца,455 - более;обилие СЛП в Эти сроки возрастало вдвое (до 7,3).При гистологическом исследовании СЛП в дерме обнаружен периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов,гистиоцитов,эозинофилов и переполнение сосудов кровью. Биоптаты до и после лечения не отличались. Длительность персистирования СЛП коррелировала с их

обилием независимо от локализации,соскоб хода ускорял разрешение. В случаях реинвазии (7) наблюдался рецидив СЛП на тех же местах без наличия хода,что подтверждает их иимуно-аллергический генез. (Доггои А. ,1980; ЙиГП Т., Ии»сио81и У. .1981).

Обнаружены и описаны редкие варианты клинических проявлений чесотки: поражение ногтевых пластинок у грудных детей (3), норвежская чесотка на фоне гипопаратиреоза (I).локализация чесоточных ходов на околоногтевых валиках (3),за ушной раковиной (1),на скуловой дуге (I) у детей 5 и 12 лет,на передней поверхности голеней у пожилых женщин (2); редкие осложнения: панариций (3),рожистое воспаление (2).орхозпидидимит (I);клинические проявления, имитирующие почесуху (2), мастоцитоз (I), красный плоский лишай (I), дерматит Дюринга (I).При имитации выявлялись чесоточные ходы с типичной локализацией и заболевание разрешилось после про-тивочвсоточной терапии.При чесотке на фоне ксеродермы (4) и ихтиоза (3) чесоточные ходы были единичными даже при большой даз-ности заболевания, при гипергидрозе кистей и стоп (5) их численность вдвое превышала обычную, при дисгидротической и интертри-гинозной эпидермофитии (9) в большем количестве имелись эксуда-тивные элементы на кистях и стопах, причем после противочесоточ-ной терапии наблюдалась экзацербация процесса на кистях по типу везикулезных и везико-булезных эпидермофитидов (4).Случай чесотки на фоне болезни Дарье осложнился генерализованной пиодермией с лимфоаденопатией. На фоне псориаза (2), атонического дерматита (4),красного плоского лишая (I) метаморфические высыпания маскировались при наличии чесоточных ходов на типичных местах. Течение чесотки у пожилых женщин с сенильной деменцией (34) и шизофренией (15), помимо возраста, было связано с приемом транквилизаторов, нейролептиков,антидепрессантов и сидячим образом жизни. Характерно большое число интактных чесоточных ходов при подавлении зуда,наличие у многих на ягодицах СЛП, нередко сливающихся в инфильтраты, распространенный аллергический дерматит и глубокая пиодермия (фурункулы, карбункулы, эктима). Многообразие клинических проявлений при чесотке требует во всех случаях постановки диагноза по наличие возбудителя.

Изучалась гуморальная иммунная реакция при чесотке у 34 больных. Характерен повышенный синтез 1«Е-антител (568 больных). Уровень 1«Е коррелировал с давностью заболевания,числом чесоточных ходов и в наибольшей степени с числом СЛП (р << 0,01): до б - 67,6^17,7 НЕ,более - 311,1+72,7 МЕ.Активация синтеза 1яА. ин,

ige отмечена у 485t, 40* и 26* больных.

Лечение чесотки проводилось новой эмульсионной мазь» бен-зилбензоата. Ее состав: бензилбензоат 10 и 20 мл, твин-80 0,51,0 г, САКАП 0,5-2,0 г, нейтрализующий агент (едкий натр, едкий калий,аммиак,амины и др.) до РН 5-7,вода дистиллированная до 100 мл. Для лечения детей 10* концентрация, взрослых - 20*. Экспериментально на морских свинках установлено отсутствие острой, хронической токсичности, местно-раздражающего и сенсибилизирующего действия мази. Обнаружено.что 20* водно-мыльная эмульсия бензил-бензоата при использовании в течение 40 дней (длительность эксперимента на безвредность) обладает незначительной хронической токсичностью: замедление прироста массы тела,небольшая гипертрофия сердца,печени.селезенки, анемия,лейкопения с нейтропенией и лимфоцитозом. Для лечения чесотки у людей эмульсия не используется более 2-7 дней.Установлена высокая специфическая активность мази. На предметном стекле, обработанном 10* мазью, самки клещей обездвиживались в среднем за 16 мин., головные вши - за 40 мин., 20* - за 14,8 и 32,5 мин. соответственно. После нанесения мази на чесоточные ходы через 30 мин. и час из них извлекались неподвижные самки с черными включениями в кишечнике.

В соответствии с постановлением фармакологического комитета МЗ РФ (протокол N18 от 27.12.89) клиническое испытание мази проведено амбулаторно и стационарно на базах ЦКВИ МЗ РФ, Екатеринбургского, Нижегородского НИКВИ, кафедрах дерматовенерологии II М0ЛМИ, Киевского, Киргизского мединститутов, 25 центрального военного клинического госпиталя Министерства обороны. Разработан новый метод лечения чесотки с учетом жизненного цикла возбудителя, суточного ритма активности и воздействия препарата на все стадии развития. Мазь втирали руками,после мытья, раз в сутки на ночь в I и 4 дни курса.У детей до 3 лет обрабатывали весь кожный покров, у более старших больных исключение составляли лицо и волосистая часть головы. Второй и третий дни использовали для лечения сопутствующих чесотке осложнений по общепринятой методике. Купание, смена нательного и постельного белья проводились на 5 сутки. Для предотвращения реиквазии осматривали, всех членов семейного очага.Выявленных больных лечили,здоровым проводили однократную профилактическую обработку 10* и 20* эмульсией бензил-бензоата.При лечении головного педикулеза и фтириаза мазь втирали в соответствующие участки на ночь в 1,3 и 7 дни курса, оставляли до утра (не менее 10-12 часов), затем смывали. Обязательна

дезинфекция головных уборов и одежды.

Под наблюдением было 157 больных чесоткой,19 головным педикулезом,7 фтириазом. Контрольную группу составили 69 больных чесоткой, лечение катарах проводилось вояно-мильнся эмульсией бан-зилбензоата по инструкции, утвержденной фармакологическим комитетом 18.12.68 (втирание 2 дня подряд,при отсутствии эффекта повторный курс через 3 дня). Выздоровление после одного курса в опытной группе достигнуто у 98,7* больных,в контрольной -у 59,4*. Медикаментозный дерматит от эмульсии зарегистрирован чаще,чем от мази (18,8* против 2*).постскабиозный зуд - вдвое чаще. Жжение в обеих группах возникало у четверти больных и проходило через 2030 мин. Педикулез и фтириаз излечены в 100*. Аналогичные результаты получены при испытании мази в других учреждениях.

Преимущества мази перед эмульсией: стабильность (срок хранения 2 года), постоянство концентрации препарата, равномерность нанесения на кожу, быстрая всасываемость. В соответствии с актами клинического испытания мазь рекомендована для широкого внедрения в практику. Решением . Президиума фармкомитета МЗ РФ N7 от 09.04.92 мазь бензилбензоата разрешена для медицинского применения.

Анализ клинического материала позволил заключить, что к чесотке неприменимо понятие рецидива, как оно принято в медицине. В жизненном цикле чесоточного клеща нет латентных стадий, как на человеке-хозяине,так и вне его.Бессимптомное носительство отсутствует. Анализ 65 случаев, расцененных дерматологами как рецидив чесотки при направлении на консультацию в ЦКВИ .показал,что имели место: Ореинвазия (39 больных).чаще внутри очага (31),реже - за его пределами (8); 2)обострение заболевания при неполноценной терапии (14) вследствие неполной обработки кожного покрова, заниженной концентрации скабиципяв и сокращении курса лечения; 3)коплекс постскабиозных явлений после полноценной терапии (12)-постскабиозный зуд и скабиозная лимфоплазия кожи.

Профилактика чесотки определяется особенностями возбудителя и эпидемиологией заболевания: контактная передача при вечерней и ночной активности чесоточного клеща, недолговечность во внешней среде, непродолжительность инкубационного периода, ведущая роль семейных очагов и дифференциация коллективов по их инвазионной контактности. Учет соответствующих данных позволил более рационально строить профилактические мероприятия. При выявлении больного чесоткой важна эпидемиологическая оценка коллективов, в ко-

торых он находился. Так,в семьях при наличии источника заражений выявлено 607 больных на 1000 осмотренных, в организованных инва-зионноконтактных коллективах 125, нв1&азионноконтактных - 6. Соответственно определены группы людей.подлежащие профилактической обработке*, все члены семей и лица, живущие с больным в одном помещении. Опыт показал,что при полноценном лечении больных и профилактической обработке контактных лиц срок наблюдения за последними может быть сокращен до 2 недель. В тоже время сроки наблюдения за больными индивидуальны и увеличиваются при сопутствующих осложнениях и постскабионых явлениях. Персистирующая скаби-озная лимфоплазия не является противопоказанием допуска в коллектив. При неполноценной профилактике в очаге может происходить реинвазия.в том числе излеченных.которая неосновательно расценивается как рецидив и получила в зарубежной литературе название "пинг-понговая инфекция" (Orkin н., н»1ь»сьН.. 1984). Повторный занос возбудителя в очаг может происходить также за счет реинва-зии в других очагах. Это особенно следует учитывать при проведении профилактических мероприятий в стационированных коллективах.

По совокупности данных о чесотке и зарубежному опыту (и«1-lanby к.,1944) обоснована нецелесообразность заключительной дезинфекции в очагах при сохранении текущей.проводимой больным при инструктировании врачом. Произведен эксперимент по отмене заключительной дезинфекции в очагах чесотки в г.Бишкеке (Приказ Минздрава республики Кыргызстанм12 от 11.01.90). При снижении заболеваемости на 31* в год опыта был получен экономический эффект 17 тыс.руб..высвобождено рабочее время дезинфекционной службы и не затронут экологический фон в очагах. В настоящее время заключительная дезинфекция отменена на территории всей республики (указание Минздрава республики Кыргызстан N33 от 03.06.92).

КРЫСИНЫЙ КЛЕЩЕВОЙ ДЕРМАТИТ

Крысиный клещевой дерматит (ККД),в отличие от чесотки,представляет собой синантропный зооноз. Заболевание возникает в результате нападения гамазового крысиного клеща ornithonyssus Ьа-cot1 (hiret).Это облигатный гематофаг.паразитирующий преимущественно на серой крысе i«i(us narvegicug Berkenh., тропический по происхождению, термофильный вид, как и его хозяин распространившийся с человеком по всему свету и ставший синантропом.Нападение на человека обусловлено типом паразитизма. Это подстерегающий кровосос с широким кругом потенциальных прокормителей, ареной

встречи с которыми служат не только гнезда грызунов,но и помещения, заселенные ими,где образуются локальные размножавшиеся популяции. В связи с таким образом жизни кровососущими являются только протонимфа и взрослые клещи. Переваривание крови,яйцекладка и линьки происходят вне хозяина.самка проделывает до II гонотрофи-ческих циклов при общей плодовитости до 100 яиц. Численность и топическое размещение о.ьжсои зависят от численности и распределения серых крыс, а также домовых мышей,которые в качестве дополнительного хозяина могут поддерживать его микропопуляции.

Эпидемиология ККД по-существу должна рассматриваться как следствие эпизоотологических закономерностей паразитоза синантроп-ных грызунов, в первую очередь его очаговости. Последняя связана с агрегированным распределением клещей и грызунов-прокормителей на территории населенного пункта и отдельных объектов. Клещи заносятся в помещение грызунами и в условиях подходящего микроклимата (температура выше 15°С, относительная влажность воздуха вы-пе 50*) при наличии прокормителей образуют размножающиеся микропопуляции. Благодаря способности к длительному голоданию, клещи могут сохраняться в помещении многие месяцы. Поддержание и иррадиация очагов крысиных клещей осуществляется' синантропными грызунами. Популяции клещей в помещениях создают в отношении человека потенциальные очаги ККД.Человек подвергается нападению клещей в зараженном помещении. ККД не заразен и человек непосредственно не участвует в распространении клещей. В эксперименте при питании кровью человека самки могут откладывать яйца (Чистяков А.Ф.,1960), но поддержание размножающейся популяции человеком маловероятно.

Очаговость ККД изучена при обследовании в 1990-1992 гг. в г.Москве 42 очагов. Они подразделены на два типа: производственные (13) и бытовые (29). Производственные очаги представлены тремя группами. Первую составили объекты хранения и переработки пищевых продуктов. Обследованы мясокомбинат, продовольственный магазин,склад. Они наиболее угрожаемы в отношении крыс, привлекаемых пищей и поддерживающих высокую численность клещей. Ко второй группе отнесены учреждения,в которых содержатся животные,способные быть прокормителями крысиного клеща,и имеются запасы кормов, привлекающие грызунов: виварии (2).лаборатории с экспериментальными животными (2). Клещи заносятся грызунами,в том числе поступающими в качестве лабораторных,размножаются в клетках,где могут создаваться неконтролируемые культуры. Они нападают на персонал

не только из помещений, но и при работе с зараженным материалом. Третью группу составили разнообразные очаги на производстве и в учреждениях. Среди обследованных производственное объединение, конструкторское бюро,ателье,автобаза,министерство, научно-исследовательский институт. Очаги возникали при неблагоприятном санитарном состоянии на объекте (чаще старые постройки, захламленность .затяжной ремонт,фальшпокрытия,пищевые остатки), как правило в нижних этажах. Источником крыс служили близлежащие склады, свалки,железнодорожные постройки.магазины,столовые.Для производственных очагов характерны высокая численность крыс при свободной миграции.особенно ночью,наличие лежек и гнезд,приуроченность к отдельным,нередко смежным помещениям,заселенность клещами всего помещения при концентрации в утепленных местах, в том числе рабочих (до 100 клещей в пробе).единовременность поражения больших групп людей.

Бытовые очаги образуются в жилых помещениях. Обнаружены в кирпичных домах застройки 30,50-х годов (20).пятиэтажных панельных домах (7) и только в 2 случаях в новых блочных домах. Преобладали в помещениях первого этажа. Более половины очагов были в строениях, нуждающихся в капитальном ремонте, при неудовлетворительном санитарном состоянии квартир.Крысами заселены подвалы, они проникали в квартиры через прогрызенные лазы в стенках каналов коммуникаций,обычно в ваннах,туалетах.кухнях, где концентрировались клещи. Жилые комнаты заселялись реже. Численность грызунов обычно невелика, т.к.жильцы тем или иным способом боролись с ними. Клещи в пылесосных пробах,как правило.единичные,но поражения наблюдались у большинства членов семьи. В нескольких случаях клещи мигрировали в помещения, изолированные от грызунов,из подполий и мусоропроводов, а также переносились кошками (3).

Клиника ККД обусловлена реакцией кожи на инокуляцию и кро-вососание клещей,являющихся облигатным раздражителем.Обследовано 105 больных в производственных очагах и 77 в бытовых. Характерны .единовременность и массовость поражения.Заболеваемость в бытовых и производственных очагах не отличалась (87* и 84*). Непораженными были лица, кратковременно находившиеся в очаге. Больные жаловались на уколы,жжение.ползание по коже, затем зуд, мучительный, усиливающийся при расчесывании, прикосновении одежды и горячих водных процедурах. Устранение контакта с возбудителем .в течение нескольких дней приводило к выздоровлении. В местах инокуляции возникали высыпания, последовательность преобразования которых

описана А.Ф.Чистяковым (i960) в опыте на себе: розеола (несколько часов).милиарная (сутки).лентикулярная (3 недели).нуммулярная (долее) папулы, папуло-везикулы у детей. У обследованных больных наблюдались все варианты, а также волдыри,эритема,уртикарные папулы, пузыри. Характерна изолированность элементов. Полиморфизм высыпаний зависел от численности клещей, частоты нападения и индивидуальной реакции кожи. Клещи способны сосать кровь на любом участке кожного покрова, но благодаря отрицательному геотаксису в сочетании с тигмотаксисом в большей степени поражалась верхняя часть тела, места плотного прилегания частей одежды (лямки, бретельки,воротники,пояса), где высыпания группировались. Характерным было поражение границы волосистой части головы.

Обнаружены особенности течения заболевания в производственных и бытовых очагах. В первых клещи нападали в рабочее время и, благодаря высокой численности,заболевание протекало остро, высыпания чаще множественные (73% больных), полиморфные (71*).Преобладали милиарные папулы (63*) и папулы на уртикарном основании (56*).четверть больных имела розеолы и волдыри.редкими были лен-тикулярные папулы,папуло-везикулы,ограниченная эритема.Локализация высыпаний отражала особенности контакта с зараженными предметами по роду деятельности - наползание клещей с рабочей мебели с поражением груди (78%). плечевого пояса (71*), живота (58*), подмышечных впадин (51*). рук (41*).

Особенности клиники в бытовых очагах связаны с более низкой численностью клещей,их распределением в квартирах и образом жизни семьи. Поражение происходило в любое время суток и наиболее интенсивно у лиц, длительно пребывающих в квартире (пенсионеры, неорганизованные дети,неработающие). Давность заболевания у трети пациентов превышала месяц.Высыпания в большинстве случаев мо-номорфные (82*) и единичные (65*). Полиморфные и множественные наблюдались при наличии гнезд грызунов и заражении от кошек, спавших с больными. Преобладали милиарные папулы (88*). По сравнению с производственными очагами реже наблюдались признаки недавнего нападения клещей (розеолы,уртикарные папулы,волдыри).чаще - лентикулярные папулы, имелись больные с нуммулярными высыпаниями и пузырями.Отчетливее были выражены высыпания в местах давления одежды.Поражались ноги (53%) за счет наползания клещей с пола, нередко граница волосистой части головы (41*) и лицо (24*).Заметно чаще болели женщины и дети, дольше присутствующие в местах общего пользования. Характерно,что при ККД отсутствова-

ли пиогенные осложнения.

В производственных условиях ККД приобретает признаки профессионального заболевания: единый этиологический фактор, массовость поражения, однотипность проявлений, преобладание высыпаний в местах контакта с зараженными предметами труда,улучшение в выходные дни,полное разрешение в период отпусков,возобновление болезни при возвращении на работу. Источником вредности становятся предметы трудового процесса - помещения,мебель,инструменты,сырье,документация. В вивариях и экспериментальных лабораториях источником клещей являются животные и зараженный субстрат, наиболее угрожаемы экспериментаторы, работающие с клещами.

Лечение ККД было направлено на устранение зуда и воспалительной реакции кожи. Оно эффективно только при устранении возбудителя. Внутрь назначались противозудные, антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, наружно - анилиновые красители,стероидные мази, водная взбалтываемая смесь. Практикуемое иногда назначение противочесоточных препаратов лишено оснований.

Профилактика строилась в соответствии с синантропно-зооноз-ной природой ККД. Наш опыт показал необходимость оперативного взаимодействия дерматологической и дезинфекционной служб, куда обращались больные. Диагноз ставился на основании анамнеза, клиники заболевания и по обнаружению крысиных клещей при обследовании очага. Ведущими в профилактике являлись борьба с грызунами и уничтожение клещей.Дератизация осуществлялась механическим методом (капканы,живоловки,клейкая масса).отравленными пищевыми приманками с витаминами Д2.Д3.этилфенацином, опылеванием нор фосфидом цинка, ратинданом, с помощью зоокумариновой пасти. Дезакарк-зация производилась жидкими и порошкообразными препаратами: 3% водный раствор хлорофоса, 0,5-1* водные эмульсии карбофоса,акте-лика, риапан, инсобкцид-МП, фенакс и др. Ликвидация производственных очагов и общая обработка зданий осуществлялась дезинфекционной службой при содействии администрации. В бытовых условиях существенна изоляция квартир от грызунов и барьерная обработка инсектицидами ("Карбозоль","Перфос-П", "Фенозоль-П") возможных мест проникновения клещей самими жильцами. На объектах с пищевыми продуктами применение химических средств борьбы ограничено. В вивариях борьба с клещами наиболее затруднительна. Уничтожение очага требовало смены поголовья, что дорогостояще и нарушало исследовательскую работу. Снижение численности клещей до допустимого уровня было возможно при соответствующем режиме поступления

и содержания животных, но не исключало возобновления очага.

При ликвидации очагов во всех типах в ряде случаев (II или 26,2*) наблюдалось их возобновление,что было связано с повторным проникновением крыс и происходило в сроки от 2 недель до 6 месяцев. Радикальная борьба с ККД всецело зависит от уничтожения крыс не только на объектах,но и в населенном пункте в целом.

ВЫВОДЫ

I.Паразитизм чесоточного клеща Sarcoptes sctbjel проанализирован в аспекте жизненной схемы вида во взаимоотношениях с человеком-хозяином. Комплекс морфо-функциональных приспособлений отражает сочетание внутрикожного и эктопаразитизма. В индивидуальном развитии обнаружены педоморфоз протонимфального уровня,редукция предличинки и вылупление активной инвазионной личинки,дефинитивный половой диморфизм.Расселение на больном происходит миграцией и переносом им самим (автофорезия).Распределение чесоточных ходов коррелирует с толщиной рогового слоя,скоростью регенерации и температурой кожи.С помощью модели,реализованной на ЭВМ, выявлен экспоненциальный рост численности популяции клещей и ходов в развитии патологического процесса и влияние факторов, ослабляющих зуд и подавляющих возбудителя. С помощью разработанной статистической модели морфологической изменчивости чесоточных клещей установлена географическая,сезонная изменчивость и связь с давностью заболевания,числом чесоточных ходов и их локализацией,т.е.ее значение как фенотипического индикатора условий развития возбудителя.

2.Обнаружен суточный ритм активности самок чесоточных клещей в ходе: дневной покой,ночная активность с образованием суточного элемента хода - прогрызание 1-2 яйцевых колен с отверстием для выхода личинок и откладка по яйцу в каждом, затем продвижение вперед при интенсивном питании.Гонотрофический ритм согласован с с суточным. Общая плодовитость до 50 яиц. Ход в коже больного единовременно состоит из 4-7 суточных элементов, в течение 1,5 месяцев жизни самка проходит до 7 см. Обнаружено увеличение плодовитости в августе-декабре до 10,9-12,9 яиц против 6,2-8,5 в остальное время года,что совпадает с повышением заболеваемости в этот период.Экспериментально установлена недолговечность инвазионных самок и личинок во внешней среде. Переживание лимитировано неспособностью поддерживать водный баланс в воздухе и ограничено 2-3 сутками при потере инвазионности. Яйца менее чувствительны к

влажности,развитие зародыша во внешней среде происходит,но вылу-пление личинок затруднено.

3.Эпидемиология чесотки как облигатного антропоноза проанализирована с учетом типа паразитизма,способа передачи возбудителя и очаговости.Установлено,что заражение в 86,5* происходит при тесном телесном контакте,главным образом в постели в ночное вре-.мя в период активации клещей.Непрямой путь редок и возможен при высоком паразитарном индексе (более 60 ходов).Очаговость чесотки связана с биосоциальными группировками людей в обществе и попу-ляционной структурой возбудителя. Очаг определен как группа людей, среди которых присутствует больной - источник заражения и имеются условия, обеспечивающие инвазионную контактность. Очаг с с одним больным - потенциальный,с двумя и более - иррадиирующий. Репродуктивной, панмиктической, является элементарная популяция клещей на больном, их совокупность в очаге образует очаговую популяцию, на уровне населения - поселенческую. Заражение происходит в очагах (86%), редко - вне их.

4.Доказано,что семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки как наиболее инвазионноконтактная, многочисленная, длительно существующая форма объединения людей.Преобладают ирра-диирующие очаги,заболеваемость 71*. Иррадиация на зависит от паразитарного индекса вносителя.размера семьи и определяется условиями прямой передачи. При росте паразитарного индекса очага включается непрямой путь заражения.Организованные коллективы подразделены на инвазионноконтактные, по условиям аналогичные семейным,и неинвазионноконтактные, объединяющиеся в дневное время. Действующие очаги возникают в коллективах перзого типа при заболеваемости почти вдвое ниже семейной. В коллективах второго типа заражение не происходит,при двух и более больных возбудитель получен вовне - псевдоиррадиация. В коллективах с большим числом членов,стационированных в ограниченном пространстве',выявлены локальные микроэпидемии. С помощью экстенсивного показателя установлены возрастные и социальные группы риска. Первое место занимает юношеский возраст, студенты вузов, техникумов,учащиеся ПТУ; второе - школьники; третье - дошкольники,сходно организованные и неорганизованные; четвертое - I период зрелого возраста, рабочие и служащие. Заболеваемость грудных детей,II периода зрелого возраста и пожилых минимальна.

5.Установлена первичная связь постскабиозной лимфоплазии кожи с чесоточными ходами, которая развивается под ними в виде

сильно зудящих лентикулярных- папул на туловище.локтях и половых органах мужчин.Число паразитарных элементов в соскобе возрастает вдвое.Наблюдалась у 56,4* больных,при общем обилии 4,8+0,3 и персистировала до 4 месяцев.Локализация оценена по встречаемости и обилию. Число папул коррелирует с полом (преобладание у мужчин), возрастом (17-35 лет), давностью заболевания (удвоение через месяц) и длительностью персистирования. Соскоб хода ускорял разрешение папул. При реинвазии папулы рецидивировали без ходов на прежних местах.Обнаружен повышенный синтез 1«е-антител (56* больных), коррелирующий с числом папул.

Описаны редкие варианты клинических проявлений чесотки: поражение ногтевых пластинок у грудных детей, норвежская чесотка на фоне гипопаратиреоза.атипичная локализация чесоточных ходов, осложнения (панариций.рожистое воспаление,орхоэпидидимит).имитация почесухи,мастоцитоза, красного плоского лишая,дерматита Дюринга, а также особенности течения на фоне различных дерматозов и у пожилых женщин с сенильной деменцией и шизофренией.Многообразие клинических проявлений требует во всех случаях постановки диагноза по возбудителю.

6.Совместно с НИИ фармации МЗ РФ разработана новая эмульсионная мазь бензилбензоата. В эксперименте установлена ее безвредность для теплокровных и специфическая активность против клещей и вшей.Применен этиологически обоснованный способ лечения чесотки с учетом воздействия на все стадии развития возбудителе и его суточной активности: втирание в I и 4 сутки на ночь после мытья. После одного курса лечения выздоровело 98,7* больных против 59,4*, лечившихся эмульсией бензилбензоата по традиционной методике. Мазь стабильна, обеспечивает постоянство концентрации.удобна в применении, побочные действия отсутствуют, эффективна при педикулезе.

7.Внесены коррективы в профилактику чесотки: оценка коллективов по инвазионной контактности, выделение групп людей, подлежащих профилактической обработке (члены семей и лица,живущие с больным в одном помещении), сокращение сроков наблюдения за контактными лицами до 2 недель при полном комплексе лечебно-профилактических мероприятий,индивидуальные сроки наблюдения за каждым больным.необоснованный диагноз рецидива при реинвазии, недо-леченности и постскабионых симптомах,целесообразность отмены заключительной дезинфекции при сохранении текущей.

8.Изучены очаговость,заболеваемость.клиника крысиного клеще-

вого дерматита.который,благодаря массовому размножение крыс,стал предметом практической дерматологии как синантропный зооноз. По типам объектов и условиям нападения на людей очаги подразделены на бытовые и производственные,среди последних - объекты хранения и переработки пищевых продуктов, объекты с животными, способными быть прокормителями крысиного клеща, различные производственные объекты и учреждения. Установлено,что клинически крысиный клещевой дерматит отличается массовость» и единовременностыо поражения при сходной заболеваемости в бытовых и производственных условиях (87* и 84*), образованием на местах кровососания изолированных розеол,волдырей,милиарных, лентикулярных, нуммулярных папул, папуло^везикул, пузырей, отсутствием пиогенных осложнений. Полиморфизм высыпаний зависит от численности клещей,частоты нападения и индивидуальной реакции кожи. Преобладают высыпания на верхней части тела и в местах давления одежды,что связано с отрицательным геотаксисом и тигмотаксисом.В производственных очагах крысиный клещевой дерматит приобретает признаки профессионального завоевания.Профилактика осуществлена во взаимодействии дерматологической и дезинфекционной служб: постановка диагноза по клинике и по обнаружению возбудителя в очаге с последующим проведением дератизации и дезакаризации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ По материалам диссертации издано три методических рекомендации: для врачей (1988,1992) и самоподготовки студентов (1989). Полученные данные по диагностике, лечению и профилактике чесотки внедрены в практику ЦКВИ МЗ РФ.Екатеринбургского,Нижегородского, Казахского, Узбекского, Грузинского НИКВИ, Киргизского, Туркменского республиканских. Приморского, Хабаровского краевых, Андижанского, Донецкого, Московского,Мурманского,Полтавского областных, Московского городского КВД и подведомственных им учреждений, детских поликлиник г.Екатеринбурга.Материалы диссертации используются для чтения лекций, спецкурсов, проведения практических занятий со студентами на кафедрах дерматовенерологии Астраханского .Владивостокского .Запорожского,Иркутского,Киргизского.Курского , Киевского . Карагандинского,Полтавского,Рижского,Ростовского, Ставропольского.Смоленского.Туркменского медицинских институтов, кафедрах спецподготовки и энтомологии МГУ им.М.В.Ломоносова,кафедре тропических болезней ЦОЛИУВ.на циклах повышения квалификации врачей дерматовенерологов ЦОЛИУВ, Казанского ГИДУВ.

Совместно с НИИ фармации МЗ РФ разработана,прошла клиническое испытание и разрешена для медицинского применения новая мазь бензилбензоата. Получено положительное решение по заявке на изобретение "Состав для лечения чесотки" н 3831571/14 от 16.12.91. Проведение■эксперимента по отмене заключительной дезинфекции в очагах чесотки в городе Бишкеке в 1990-91 гг. дало экономический эффект 17 тыс. рублей при снижении заболеваемости на 31®.

Организованы и проведены научно-практические конференции по клещевым дерматозам для врачей дерматовенерологов, работников СЭС и дезстанций Москвы и Московской области, семинары для детских дерматологов, заведующих отделениями, врачей лаборантов КВД г.Москвы. Для санитарно-просветительной работы опубликованы "Памятка больному чесоткой" (1989, 1992), статьи "Чешется? Это не пустяк" в газете "Венера пресс" и "Чесотка в быту и медицине" в журнале "Здоровье".

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-эпидемиологические особенности течения современной чесотки (соавт.Сюцилло И.Э.)//Актуал.вопр.дерматол.венерол.-Рига, 1984. - с.73-76

2. Эффективность лечения чесотки существующими методами (соавт. Федоровская Р.Ф., Чучелин Г.Н., Политов В.Ф.) // Лечение и профилактика распространенных дерматозов в Восточной Сибири - Иркутск, 1985. - с.75-78

3. Совершенствование метода лечения чесотки бензилбензоатом (соавт.Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. ) //Вестн.дерматол.вене-рол. - 1986. - N8. - с.37-43

4. Зарубежные противочесоточные препараты (обзор литературы) //Фрунзе,1987. - II с. Деп.во ВНИИМИ 30.10.87 N Д-14430-87

5. Заболеваемость чесоткой и причины ее роста (обзор литературы) //Фрунзе,1987. - 14 с. Деп.во ВНИИМИ 30.07.87 м Д-13994-87

6. Лабораторная диагностика чесотки (соавт. Каламкарян A.A.) //Методические материалы по профилактике кожных и венерических заболевания (для медицинских работников сельского здравоохранения). - М.,1987. - с.130-133

7. Чесотка (эпидемиология,клиника.дифференциальная диагностика, лечение, профилактика и организационные мероприятия) (соавт. Федоровская Р.Ф., Чучелин г.н.) //Методические материалы по профилактике кожных и венерических заболеваний (для медицин-

ких работников-сельского здравоохранения). - М. ,1987.-с.116-129

8. Чесотка : Методические рекомендации для врачей.-Фрунзе,1988.-18 с.

9. Профилактика чесотки //Здравоохранение Киргизии. - 1988. -N2. - с.57-59

10.Роль диагностических ошибок в эпидемиологии чесотки (соавт. Калыбекова Г.М.) //Здравоохранение Киргизии. - 1988. - ni.-с.46-47

11.Пиодермия. Чесотка. Педикулез.: Методические рекомендации для самоподготовки студентов. - Фрунзе, 1989. - 52 с.

12.Специфическая активность новой эмульсионной мази бензилбензо-ата на основе САКАП //Фрунзе,1989. - 4 с. Деп. в РНТБ Киргиз. НИИНТИ 20.10.89 и Д-459-89

13.Несколько случаев поражения ногтевых пластинок при чесотке (соавт.Радченко М.И.) //Фрунзе,1989. - 7 с. Деп в РНТБ Киргиз НИИНТИ 20.10.89 N Д-460-89

14.Исследование эмульсионных композиций на основе редкосшитых акриловых полимеров (соавт.Алексеев К.В. .Бондаренко 0.J1. .Степанов Ю.В..Золотаревич М.Е.) //Тез. докл. ш съезда фармацевтов Кир.ССР. - Фрунзе,1989. - с.104

15.Поражение ногтевых пластинок у грудного ребенка при чесотке (соавт.Сизов U.E.) //Вестн. дерматол. венерол. - 1989. - »2.-с.68-69

16.К эпидемиологии чесотки (соавт.Ланге А.Б., Радченко М.И.) //Вестн. дерматол. венерол. - 1989. - N8. - с.41-46

17.Токсикологическая характеристика новой мази бензилбензоата на основе САКАП (соавт.Алчангян Л.В..Алексеев К.В..Айвазян A.A., Степанов Ю.В..Неменко A.A.) //Вестн.дерматол.венерол.- 1989.-N9. - с.21-26

18.Сезонность заболеваемости чесоткой и плодовитость чесоточного клеща Sarcoptes scablel De Сеег как Показатель аКТИВНОСТИ ПОпуляции возбудителя (соавт.Радченко М.И.,Ланге А.Б.) //Вестн. дерматол. венерол. - 1989. -Nil. - с.12-15

19.Чесотка (соавт.Федоровская Р.Ф.,Ланге А.Б.). - M.: Медицина. -1989. - 175 с.

20.Терапевтическая эффективность новой антипаразитарной мази "Саркоптол" //Тез. докл. XI науч.-практ. конф. дерматовенерол. Латвии. - Рига, 1990. - с.19-20

21.Диагностика чесотки в связи с особенностями ее возбудителя

(соавт.Ланге А.Б.) //Тез. докл. XI науч.-практ. конф. дерма-товенерол. Латвии. - Рига,1990. - с.18-19

22.Диагностическая значимость симптомов Арли, Горчакова, Михаэ-лиса при чесотке (соавт.Душкин О.В.) //Здравоохранение Киргизии. - 1990. - N5. - с.43-46

23.Случай норвежской чесотки у больной гипопаратиреозом (соавт. Сизов U.E., Негородова H.A.) //Востн.дерматол.венерол.- 1990. - N10. - с.67-70

24.Экспериментальное изучение формирования чесоточного хода при чесотке человека //Вестн. дерматол. венерол. - 1991. - N12.-с.14-23

25.Московская городская научно-практическая конференция "Актуальные вопросы медицинской акарологии" //Вестн. дерматол.венерол. - 1991. - N12. - с.91-93

26.Крысиный клеиевой дерматит в условиях большого города //Тез. докл. науч.-практ. конф. "Спид и другие инфекции, передаваемые половым путем". - Днепропетровск,1991. - с.76

27.Опыт лечения больных чесоткой, педикулезом и фтириазом новой эмульсионной мазью бензилбензоата //Тез. докл. науч.-практ. конф. "Спид и другие инфекции, передаваемые половым путем".-Днепропетровск, 1991. - с.76

28.Очаговость при чесотке в городе Фрунзе //Здравоохранение Киргизии. - 1991. - N8. - с.57-60

29.Дерматиты клещевой этиологии //Тез.докл. IX Всесоюзного съезда дерматовенерол. - Алма-Ата,1991. - с.331

30.Инвазионные стадии клещей при чесотке //Тез. докл. IX Всесоюзного съезда дерматовенерол. - Алма-Ата, 1991. - с.332

31.Состав для лечения чесотки (соавт.Алексеев К.В. .Алюшин М.Т., Демишев В.Н.,Ли В.Н..Федоровская Р.Ф..Алчангян Д.В..Айвазян A.A.) //Поло;лительное решение по заявке на изобретение N 3831571/14 от 16.12.91. Приоритет изобретения Ol.II.84

32.Чесотка : Методические рекомендации для врачей (соавт.Куба-нова A.A.,Ланге А.Б.). - M., 1992. - 20 с.

33.Лечение паразитарных заболеваний кожи //Тез. докл. I Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 1992. - с.483

34.Опыт борьбы с крысиным клещевым дерматитом (соавт.Лопатина D.B..Ниязова М.В.) //Сб. тр. ВНИИ профилактической токсикологии и дезинфекции. - M., 1992. - с.55-59

35.Утробные ЛИЧИНКИ У чесоточных клещей Sarcoptes scsbiei (L.)

(Асагtforaos, Strcoptidte) и онтогенетический уровень выхода потомства у клещей отряда Лскг1Гогвея (соавт.Ланге А.Б.) //Биологические науки. - 1992. - н5. - с.65-72

36.Паразито-хозяинная специфичность чесоточных зудней Sarcopte» teablet (L.) (Acarlforaes, Sarcopttdae) человека И ЖИВОТНЫХ (обзор литературы) (соавт.Ланге А.Б.) //Паразитология. -1992. - N2. - с.97-100

37.Паразитизм чесоточного зудня Sarcoptea «cabial (L.) (Acarl-form, strcopñdte) (соавт.Ланге A.Б.) //Паразитология. -N4. - СJS/-JS¿>~ . '

38.Редкие клинические проявления чесотки//Соврем. аспекты диагностики , лечения и профилактики кожных и венерических заболеваний. - Владивосток, 1992. - с.67

39.Доброкачественная лимфоплазия кожи при чесотке //Соврем, аспекты диагностики.лечения и профилактики кожных и венерических заболеваний. - Владивосток, 1992. - с.17

40.Очаг клещевого дерматита, вызванного крысиным клещом Ornitho-nyssus bâcotj (Hirst) //Вестн. дерматол. венерол. - 1992. -Hl. - с.58-62 - ;

41.Инкубационный период и диагностика чесотки //Вестн. дерматол. венерол. - 1992. - м2. - с.9-12

42.0 рецидивах при чесотке //Вестн. дерматол. венерол. - 1992. -нЗ. - с.66-69

43.Очаги крысиного клеща в производственных условиях и вопрос о крысином клещевом дерматите как профессиональном заболевании (соавт.Антоньев А.А.,Ланге А.Б..Лопатина D.B.) //Вестн. дерматол .венерол. - 1992. - И. - с.6-П

44.Лечение чесотки, педикулеза и фтириаза в амбулаторных условиях //Вестн. дерматол. венерол. - 1992. - «6,- с.63-68

45.Выживаемость чесоточного клеща sarcopt»m »cabial с» caer

(Acarifora«*, Sarcoptidae) человека во внешней среде//Вестн. дерматол. венерол. - 1992. - N7. - с.21-26

46 Изменчивость чесоточного клеща .Sarcoptea scab tat Da Caer. (Acarlformea, Sarcoptidae) человека В СВЯЗИ С ЭПИД6МИ0ЛОГИ-ей чесотки. Сообщение {.Статистическая модель индивидуальной изменчивости (соавт.Ланге А.Б., Панченко Л.А.) //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 1992,- Ni; - с.25-30

47.Изменчивость чесоточного клеща Sarcopteя acablet Da Caer Acarlforae«, Sarcoptidae) человека В СВЯЗИ С эпидемиологией чесотки. Сообщение 2.Ранговая система изменчивосхи хетоидного