Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-эпидемиологический мониторинг, контроль, унификация методов лечения, профилактики ИПППП и чесотки у военнослужащих МО РФ и лиц призывного возраста

На правах рукописи

ГЛАДЬКО Виктор Владимирович

Клинико-эпидемиологический мониторинг, контроль, унификация методов лечения и профилактики ИПППП и чесотки у военнослужащих МО РФ и лиц призывного возраста

14.00.11 - Кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Научный консультант -

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Самцов Алексей Викторович

Данилов Сергей Иванович Королькова Татьяна Николаевна Короткий Николай Гаврилович

Ведущая организация -

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова.

Защита состоится 21 февраля 2005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 в Военно-медицинской академии имени С.МКирова (194044, Санкт-Петербург, ул.Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан «_» января 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Ляшенко Юрий Иванович

imm

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На рубеже столетий в России произошли резкие изменения в социально-политическом, экономическом устройстве страны. Это отразилось как на состоянии медицинской службы в целом, так и на структуре силовых министерств. Перемены в обществе повлияли на медико-демографические процессы и поведенческие факторы населения, способствующие росту заболеваемости инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем (ИПППП). В 90-х годах в России зарегистрирована эпидемия ИГТППП, по масштабам не имеющая аналогов в индустриальных странах. Рост ИПППП, их широкое распространение среди лиц молодого, сексуально активного возраста, появление маргинальных групп населения (работников секс-услуг, сексуальных меньшинств, нарко- и токсикоманов), низкая санитарная грамотность населения, особенно подростков, определяют медицинскую и, особенно, социальную значимость этой проблемы (Громыко А.И. и соавт., 1999; Кубанова A.A. и со-авт., 2001, 2003; Самцов A.B., 2002; Курило Л.Ф., 2002; Аковбян В.А., 2003; Яцуха М.В. и соавт.2003; Тихонова Л.И., 2003, 2004; Wotton K.et. al.., 1996).

Особенностью государственной системы учета заболеваемости, в том числе инфекционной, для ряда ведомств является ее автономия, т.е. отсутствие данных о заболеваемости в отчетах МЗ РФ. Одной из таких структур является МО РФ. В то же время нельзя исключать, что факторы, влияющие на инфекционную заболеваемость гражданского населения, реализуются в той или иной степени и у военнослужащих. С другой стороны, закономерно, что в условиях ВС РФ имеются и свои, сугубо специфические особенности эпидемиологического процесса. Показатель заболеваемости ИПППП отражает лишь выявляемые и учитываемые официальной статистикой случаи заболеваний. Он зависит от уровня их диагностики и полноты учета. Несмотря на то, что регистрируемый уровень заболеваемости представляет лишь «вершину айсберга» истинной

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПегервшг /л « 09

заболеваемости, он способен отражать ее уровень в динамике, что позволяет оценить эпидемиологическую ситуацию как в целом по стране, так и в отдельных медицинских структурах.

За последние 5 лет по РФ четко наметились две тенденции эпидемического процесса: снижение числа регистрируемых больных сифилисом, гонореей и трихомониазом более чем в 2,3 раза и увеличение числа больных хламидиозом, генитальным герпесом и аногенитальными бородавками (Кубанова A.A., Тихонова Л.И. и соавт., 2004; Иванова М.А., 2004; Аверина В.И., 2004].

ИПППП и чесотка являются актуальной проблемой для ВС РФ. Так, в 2002 году заболеваемость ИПППП в ВС РФ сравнению с 2001 годом возросла на 22% и составила 4,3%о. Чесотка в структуре инфекционной заболеваемости военнослужащих по призыву занимает третье ранговое место (11,2%). В 2002 году ее рост сравнению с предыдущим годом составил 15,7%, а заболеваемость достигла 7,8%о. Несовершенство системы регистрации и учета бактериальных и вирусных ИПППП, лабораторной диагностики и лечения, отсутствие четко отлаженной системы профилактики имеют место в армии и на флоте (Самцов A.B., 2003). Опыт работы дерматовенерологической службы страны указывает на необходимость коренного изменения психологии медицинских работников, в деятельности которых приоритетным направлением должна стать первичная профилактика ИПППП, основой которой является консультирование и син-дромный подход (Борисенко К.К., 1998; Тихонова Л.И., 2003; Кубанова A.A. и соавт., 2004).

Следует отметить отсутствие в настоящее время научно обоснованных программ по предупреждению распространения ИПППП и заразных дерматозов, базирующихся на первичной и вторичной профилактике. При этом важен современный подход к лечению на основе разработки единых протоколов ведения больных ИПППП и чесоткой.

Цель работы:

Научное обоснование и разработка комплекса организационных мероприятий, направленных на стандартизацию и унификацию методов лечения и профилактики Ш1111111 и чесотки у военнослужащих в МО РФ и лиц призывного возраста.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости военнослужащих ИПППП и чесоткой за 1993-2002 годы, выявить закономерности эпидемического процесса и оценить эффективность комплекса мероприятий, направленных на первичную профилактику в МОРФ.

2. Изучить особенности эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях, определить контингенты риска, провести анализ очаговости заболевания с учетом биологии возбудителя и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с чесоткой в МО РФ.

3. Разработать научно обоснованный комплекс мероприятий по профилактике ИПППП среди юношей призывного возраста и военнослужащих срочной службы.

4. Разработать модель консультирования и синдромного подхода среди юношей призывного возраста и военнослужащих по призыву.

5. Разработать протоколы диагностики, лечения и стратегии профилактики ИПППП в МО РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость военнослужащих МО РФ ИПППП и чесоткой в сравнении с гражданским населением за десятилетний период (1993-2002 годы) имеет однонаправленный характер динамики, что свидетельствует о наличии общих закономерностей эпидемиологического процесса. Различие показателей заболеваемости указывает на наличие специфических особенностей для армии и флота. Основная заболеваемость по всем нозологическим формам приходится на

военнослужащих по призыву, что определяет деятельность медицинской службы МО РФ по первичной профилактике И11111111 и чесотки среди данного контингента и лиц призывного возраста.

2. Факторы, способствующие более высокому уровню заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ в сравнении с гражданским населением, ранжированы как медицинские, социальные, служебные, организационно-тыловые, моральные и личностные. Очаговость чесотки в воинских подразделениях, в отличие от гражданского населения, имеет специфические особенности. Среди возрастной группы юношеского возраста (16-21 год), являющейся группой риска по чесотке в стране в целом, в условиях ВС формируются специфические группы риска. Все это является основой для планирования комплекса лечебно-профилактических мероприятий в армии и на флоте. Наиболее значимыми мерами профилактики являются активное выявление больных в соответствии с предложенными алгоритмами для лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву, профилактическое лечение контактных лиц с учетом групп риска, повышение профессиональной подготовки врачей общевойскового звена медицинской службы, санитарно-гигиеническое воспитание и привитие навыков здорового образа жизни личному составу ВС.

3. Привлечение врачей-дерматовенерологов ВВК военкоматов к проведению мероприятий в области профилактики Ш1111111, а также обучение санинструкторов методам преподнесения информации по профилактике ИШ11111 доказали правильность выбора целевых групп и стратегии проведения первичной профилактики ИПППП/ВИЧ среди лиц призывного возраста и военнослужащих срочной службы.

4. Использование в дерматологической службе МО РФ синдромного подхода и консультирования позволяет снизить заболеваемость, эпидемиологическую напряженность и отработать новые технологии в лечении и профилактике Ш1111111.

5. Стандартизация методов диагностики, лечения, профилактики и контроля за И11111111 в МО РФ на основе нормативных документов Минздрава России, а также методических документов ВОЗ повышает эффективность оказания специализированной медицинской помощи служащим МО РФ.

Научная новизна исследования

- впервые проведенный анализ заболеваемости Ш1111111 и чесоткой военнослужащих МО РФ за десятилетний период (1993-2002 годы) в сравнении с гражданским населением позволил оценить состояние данной проблемы в целом, выявить контингенты риска и оценить эффективность разработанной программы первичной профилактики И1II11111 и чесотки, в частности;

- впервые в дерматовенерологической службе МО РФ были использованы социологические исследования для разработки эффективных мероприятий по профилактике Ш1111111. На основе специально разработанных анкет проведены исследования стереотипа поведения юношей призывного возраста и военнослужащих по призыву, как один из элементов эпидемиологического надзора 2-го поколения за ВИЧ/ИПППП, рекомендованного ВОЗ и МЗ РФ;

- анализ заболеваемости И11111111 и чесоткой военнослужащих МО РФ явился основой совершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий, ведущим направлением которого является первичная профилактика среди групп риска. Изучение особенностей эпидемиологии чесотки, в том числе определение групп риска и анализ очаговости заболевания с учетом биологических особенностей возбудителя, позволило совершенствовать систему организации борьбы с чесоткой в ВС РФ;

- впервые изучены особенности эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях, ранжированы причины, способствующие более высокому уровню заболеваемости в армии и на флоте, определены контингенты риска, что явилось основой для разработки комплекса лечебно-профилаюгических мероприятий по организации борьбы с чесоткой среди военнослужащих;

- разработан алгоритм обследования и профилактической помощи по чесотке среди юношей призывного возраста, а также среди военнослужащих и членов их семей.

Практическая значимость

Разработка и внедрение в практику дерматовенерологической службы МО РФ системы мер по первичной и вторичной профилактике ИПППП позволили снизить уровень распространенности ИПППП среди военнослужащих срочной службы более чем на 30%. Синдромный подход к лечению и практика консультирования больных позволили повысить эффективность превентивных мер по борьбе с ИПППП.

Разработанные и введенные в воинские подразделения МО РФ методы обучения санинструкторов, основанные на принципе «равные обучают равного», позволили повысить уровень информированности военнослужащих срочной службы по данной проблеме на 50%.

В войсковое звено медицинской службы ВС РФ, где нет специализированного лабораторного обеспечения, внедрены методы синдромного ведения больных ИПППП. В дерматологическую службу ВС РФ для повышения уровня информированности больных по вопросам профилактики ИПППП были внедрены навыки консультирования, рекомендованные ВОЗ и МЗ РФ.

Разработка протоколов ведения больных ИПППП создала оптимальные режимы диагностики и лечения военнослужащих, что делает сопоставимыми результаты ведения больных в военных лечебных учреждениях различного уровня.

Введение в систему контроля за ИПППП поведенческих подходов, являющихся элементом эпидемиологического надзора за ИПППП второго поколения, направленных на снижение вероятности инфицирования и заражения при сексуальном контакте, способствовало совершенствованию методов первичной профилактики в ВС РФ.

С целью ранней диагностики и своевременного лечения ИПППП был введен в медицинские пункты подразделений дивизий, в которых нет лабораторной базы и отсутствуют возможности для оказания специализированной медицинской помощи, синдромный подход ведения больных ИПППП.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на:

- VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001);

- научно-практической конференции «О совершенствовании работы ВВК в период эпидемии ВИЧ/ИППП» (Москва, 2002);

- Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002);

- I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003);

- научно-практической конференции, посвященной памяти профессора В.А.Рахманова (Москва, 2003);

- научно-практической конференции, посвященной памяти профессора ИЛ.Шахтмейстера (Москва, 2003, 2004);

- IX междисциплинарном симпозиуме РМАПО (Москва, 2003);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона МВО (Москва, 2003,2004);

- Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Нижний Новгород, 2004).

Внедрение результатов исследования

Результаты научных исследований используются в учебном процессе со слушателями циклов усовершенствования и переподготовки врачей, клиническими интернами и ординаторами кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ. Они внедрены в работу медицинских подразделений и ВВК военкоматов Мое-

ковского и Уральско-Приволжского военных округов. Разработки по чесотке включены в Санитарно-противоэпидемические нормы (САНПиНы), являющиеся государственным стандартом для санитарно-эпидемиологической службы (М., 2003). По результатам диссертации изданы «Учебно-ме'1 одическое пособие для врачей службы сексуального здоровья по вопросам консультирования пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем» (М., 2001), методический материал «Проституция как медико-социальная проблема. Модель создания дружественных кабинетов (клиник) для оказания специализированной медицинской помощи лицам, оказывающим платные сексуальные услуги» (М., 2001), учебные пособия «Сифилис: тактика ведения беременных и новорожденных» (М., 2003), «Урогенитальный кандидоз» (М., 2003), «Практические навыки в дерматовенерологии» (М., 2003), методические рекомендации для врачей войскового звена медицинской службы «Организация медицинской помощи военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ» (М., 2004). Разработаны и внедрены в пракгику медицинской службы МО РФ «Протоколы ведения больных инфекциями, передаваемыми половым путем, для дерматовенерологической службы Вооруженных Сил» (М., 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 48 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав с описанием данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 109 отечественных и 47 зарубежных источников. Диссертация изложена на 215 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 32 рисунками и 3 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для анализа заболеваемости ИПТТПП и чесоткой военнослужащих МО РФ использованы данные годовых отчетов Главного военного медицинского управления МО РФ. Получены сведения по заболеваемости сифилисом, гонорей, другим ИПШШ, чесоткой за последнее десятилетие (с 1993 по 2002 годы). Использованы также данные годовых отчетов 1586 Окружного военного клинического госпиталя Московского военного округа. Контингент военнослужащих учитывался раздельно - военнослужащие по призыву и по контракту. Данные заболеваемости рассчитывались в промилле (%о), т.е. на 1000 военнослужащих. В группу И11J11111 вошли все инфекции, определенные приказом МЗ РФ №91 от 1996 г. «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем».

Для сравнения заболеваемости ИПППП и чесоткой военнослужащих с таковыми у гражданского населения использовались статистические материалы организационно-методического отдела Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РФ. Использованы данные официальных статистических бюллетеней МЗ РФ и публикаций в периодической печати.

Кроме того, для повышения эффективности надзора за ИПППП, а также с целью оценки эффективности запланированных мероприятий по повышению доступности специализированной помощи, отчет по ИПППП предоставлялся по синдроматическому и по этиологическому типу в зависимости от доступности лабораторных тестов в медицинском учреждении. Оценка производилась в соответствии со следующими категориями: в/ч, пол, возраст, вид услуг (например, первая медицинская помощь, синдромное лечение, кожно-венерологическое отделение госпиталя), военный округ.

и

ИШ11111 контролировались в определенных группах военнослужащих, которые регулярно проходят определенные лечебно-диагностические мероприятия, например, при диспансеризации офицерского состава, скрининге на наличие сифилиса. Анализ повседневно собираемых данных по распространенности (например, данных, полученных при скрининге призывников) проводился по плану, составленному для проведения анализа данных отчетов о заболеваемости, описанному выше.

Для изучения особенностей эпидемиологии чесотки в ВС РФ проведено анонимное анкетирование дерматовенерологов военно-медицинских учреждений МО РФ. Разработаны два варианта анонимных анкет. Первая анкета направлена на выяснение причин, обусловливающих более высокий уровень заболеваемости военнослужащих по сравнению с гражданским населением. Вторая анкета позволяла проанализировать роль ряда эпидемиологических факторов в заболеваемости чесоткой, в том числе медицинских, социальных, служебных, моральных, этнических и др., а также контингента военнослужащих. Анкеты включали 41 вопрос.

В анкетировании приняли участие 48 дерматовенерологов различного ранга - от врача отдельного медицинского батальона до начальника отделения окружного военного госпиталя.

Для изучения очаговости чесотки в воинских подразделениях в качестве методологической основы использованы данные по очаговости чесотки, разработанные для гражданского населения (Соколова Т.В., 1992), а также проведено паразитологическое обследование больных чесоткой и очагов заболевания. Для этой цели использовали паразитарный индекс (ПИ) или полный подсчет чесоточных ходов на каждом выявленном в очаге больном (Ланге А.Б., Соколова Т.В., 1992).

Материал получен при обследовании больных в воинских подразделениях: артиллерийский учебный центр (г.Коломна); комендантский полк, бригада

охраны штаба МО (г.Москва); бригада охраны штаба МВО (г.Москва); Московский военный университет МО РФ.

Перед внедрением элементов первичной профилактики и контроля за И11111111 в деятельность ВВК были проведены социологические исследования отношения к проблеме ВИЧ/ИПППП сотрудников ВВК, а также приписников.

Анкетирование начальников военно-медицинских комиссий, руководящего состава и врачей, участвующих в освидетельствовании граждан при постановке на первичный учет и призыве проводили с целью оценки отношения врачей ВВК к работе комиссии по профилактике ВИЧ/И11111111/наркомании среди молодежи призывного возраста, определения субъективной оценки уровня знаний врачей но вопросам ВИЧ/СПИДа/ИПППП/наркомании. В анкетировании приняли участие 54 представителя руководящего состава (начальники, заместители начальников различного уровня) и 120 врачей военно-медицинских комиссий гг. Москвы, Рязани, Брянска и Московской области. Выбор был определен случайно. Среди опрошенных были как мужчины, так и женщины, принадлежащие к разным возрастным группам, различного опыта работы в призывной комиссии, различных специальностей.

Для проведения оценки уровня знаний, отношения и поведения юношей призывного возраста относительно профилактики ВИЧ/ИПППП был использован ранее разработанный опросник «Изучение поведения повышенного риска заболеваемости и знаний об ИПППП/ВИЧ и беременности в молодежной среде», который полностью отвечал цели проведения необходимой для данного проекта оценки ситуации. В анкетировании приняли участие 2880 юношей призывного возраста г. Москвы, Брянской, Рязанской и Московской областей в возрасте от 16 до 27 лет. Статистический анализ данных проводился с помощью программы SPSS.

Согласно запланированным мероприятиям по внедрению навыков консультирования врачам-дерматовенерологам ВВЭ военкоматов МВО было проведено 3 тренинга для тренеров и 20 обучающих семинаров для врачей местно-

го здравоохранения, включая врачей, участвующих в освидетельствовании граждан при постановке на первичный учет и призыве. Всего было обучено 330 врачей Москвы, Московской, Рязанской, Брянской областей.

Кафедрой дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России были разработаны семинары по обучению санинструкторов методам преподнесения информации по профилактике ВИЧ/ИПППП своим сослуживцам уже на месте несения службы на основе материалов Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу и ВОЗ.

На 2 базах подготовки санинструкторов были проведены обучающие тренинги «равный -равного» для тех военнослужащих, которые были направлены в дальнейшем на прохождение срочной службы в Московский военный округ. Всего было обучено 150 солдат.

Для оценки эффективности внедрения программы «равный-равного» было проведено 2 социологических исследования (анкетирование) среди военнослужащих тех воинских частей и военных училищ, куда были направлены обученные санинструкторы (до внедрения программы и после - через год). В период с ав1уста по сентябрь 2002 года было проведено базовое исследование поведенческих аспектов, охватившее 1027 военных (46 женщин, 185 курсантов, 159 офицеров и 637 солдат срочной службы) в возрасте от 17 до 40 лет из 6-ти военных частей, дислоцированных в Брянске, Рязани, Калуге, Вологде, Московской области (Монино и Балашиха) и Коломне (артиллерийское училище). Последующее исследование проводилось с августа по сентябрь 2003 года среди 981 военных (185 курсантов, 159 офицеров и 637 солдат срочной службы) в тех же частях и училище.

Синдромный подход к лечению И11111111 проводили на медицинских пунктах Таманской и Кантемировской дивизий в следующих подразделениях: инженерно-саперная рота, рота сопровождения грузов, хозяйственный взвод, разведбат, химбат, ремонтно-восстановительный батальон, зенитно-ракетный дивизион.

Для выбора лекарственных препаратов для проекта проведено исследование чувствительности основных возбудителей Ш1111111 (гонококка и урогени-тальных микоплазм) в МВО к рутинно применяемым антибиотикам с помощью лабораюрной базы Госсанэпиднадзора ГВМУ МО РФ. '

Для выращивания гонококков использовалась питательная среда для диагностики гонококка, сухая (ФГУП «Аллерген», г. Ставрополь). В 40 случаев выделения чистой культуры гонококка проведена идентификация гонококка с помощью оксидазного теста; его сахаролитических свойств, определялась чувствительность к 6 антибиотикам, наиболее часто применяемых в лечении гонореи в ВС РФ. Использовался диско-диффузионный метод с применением стандартных дисков с АБ отечественного производства (НИФЦ, г. С.Петербург).

Апробирование протоколов ведения больных И11111111 проводили на медицинских базах в следующих подразделениях: бригада охраны штаба Минобороны России, бригада охраны штаба МВО, Высшее Коломенское артиллерийское училище, Военный Гуманитарный Университет, комендантский полк МВО.

Собственные исследования

Анализ заболеваемости ИПППП и чесоткой в Вооруженных Силах

РФ

Проведен анализ заболеваемости ИПШД1 и чесоткой военнослужащих МО РФ по сравнению с гражданским населением за десятиле-ший период (1993-2002 годы). Установлено, что динамика заболеваемости сифилисом военнослужащих МО РФ и гражданского населения РФ имеет однонаправленный волнообразный характер. Пик заболеваемости в обоих случаях приходится на 1997 год, и наивысший уровень заболеваемости военнослужащих соответствует 1,69 %о, гражданского населения - 2,77 %>. Данные динамики заболеваемости сифилисом представлены на рис. 1.

Рис. 1. Динамика заболеваемости сифилисом военнослужащих МО РФ и гражданского населения России (1993-2002 гг.)

Следует отметить, что в 2002 году отмечен рост заболеваемости сифилисом военнослужащих до 1,25%о против 1,14%о в 2001 году. При этом у гражданского населения заболеваемость сифилисом продолжала снижаться с 1,43%о (2001) до 1,2%о (2002). Заболеваемость сифилисом военнослужащих МО РФ и гражданского населения в 2002 году стала практически одинаковой (1,25%о и 1,2%о соответственно).

В соответствии с этим определенный интерес представляет сравнение уровней заболеваемости сифилисом военнослужащих и гражданского населения в динамике, в том числе в периоды подъема уровня заболеваемости, на его пике и в период наметившегося спада (рис. 2).

Как видно из рис.2, заболеваемость сифилисом гражданского населения в 1,3-1,6 раз превышает заболеваемость военнослужащих. В период подъема и на пике заболеваемости это превышение было практически во всех случаях в 1,6 раза, в период спада - в 1,3 (2001) - 1,5 (1998) раза. В 2002 году уровни заболеваемости обоих контингентов сравнялись.

Раз

1,80

1,60 1,40 1,20 1,00 080 0 60 0,40 0,20 0,00

Рис.2. Превышение уровня заболеваемости сифилисом гражданского населения по отношению к заболеваемости военнослужащих МО РФ в динамике (во сколько раз)

Полученные данные свидетельствуют, что, помимо общих закономерностей эпидемиологического процесса, в Российской армии имеют место свои особенности. Это, в первую очередь, система медицинского освидетельствования лиц призывного возраста военно-врачебными комиссиями при военкоматах. Во-вторых, следует учитывать, что в армию существенно ограничен призыв лиц, относящихся к социально значимым группам риска, определяющих уровень заболеваемости гражданского населения.

При сравнительном изучении уровней заболеваемости сифилисом различных контингентов военнослужащих - по призыву и по контракту - выявлено, что заболеваемость сифилисом военнослужащих по призыву значительно выше таковой военнослужащих по контракту (рис.3). Это превышение составляет от 1,6 (1993) до 3,2 (1999-2000) раза.

■ военнослужащие по контракту г военнослужащие по призыву

Рис.3. Сравнение уровней заболеваемости сифилисом военнослужащих по призыву и военнослужащих по контракту МО РФ в динамике за 1993-2002 гг. (%о)

Динамика заболеваемости гонореей военнослужащих МО РФ и гражданского населения РФ, как и при сифилисе, имеет аналогичную тенденцию изменения показателей, начиная с 1994 года. Небольшой подъем заболеваемости в 1994 году по сравнению с 1993 годом можно объяснить реализацией приказа МЗ РФ № 286 от 07.12.93 г. «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем».

Так, с 1994 до 1996 года заболеваемость имела тенденцию постепенного снижения. В ВС РФ - с 5,48%о до 3,2%о, а у гражданского населения - с 2,31%о до 1,39%о. Начиная с 1997 года заболеваемость гонореей обоих коитингентов в некоторой степени стабилизировалась, составляя у военнослужащих 2,48%о (1999) - 2,96%о (1997) и у гражданского населения 1,03%о (1998) - 1,22%о (2000).

Интересно отметить тот факт, что, в отличие от заболеваемости сифилисом, заболеваемость гонореей воинского контингента была существенно выше, чем у гражданского населения. Так, заболеваемость гонореей у военнослужа-

щих на протяжении десятилетия была в 1,9 (1993) - 2,6 (1994, 1997, 1998) раза выше, чем у гражданского населения. Это свидетельствует о более полной регистрации гонореи в Российской армии, чем среди гражданского населения. Такое положение, в первую очередь, обусловлено активным выявлением острой гонореи у вновь прибывшего в части пополнения. Кроме того, в армии и на флоте отсутствует категория частнопрактикующих врачей, которые нередко лечат гонорею без ее регистрации.

При оценке эпидемиологической ситуации важное значение имеет соотношение показателей заболеваемости гонореи и сифилиса. Считается, чем выше это соотношение, тем лучше регистрируются случаи гонореи. Только в 1993 году это соотношение соответствовало международным стандартам и составляло у ГН 1:6,8, у военнослужащих - 1:20,5, что совпадало с временем выхода приказа МЗ РФ № 286 от 07.12.93 г. «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем». К 1995 году этот показатель у гражданского населения снизился до 1:1, у военнослужащих - до 1:3,7. В последующие годы он отличался незначительно и составлял у гражданского населения 1:0,4 (1997) - 1:0,8 (2001), а у военнослужащих - 1:1,8 (1997, 1998) - 1:2,3 (2001). Вышеизложенное можно объяснить двумя причинами: слабой выявляе-мостью гонореи в связи с отсутствием качественной лабораторной диагностики и недостаточной ее регистрацией. Вместе с тем, полученные данные свидетельствуют о лучшем положении по регистрации гонореи среди воинского контингента в ВМУ МО РФ.

При сравнении уровней заболеваемости гонорей различных контингентов военнослужащих - по призыву и по контракту - выявлено, что уровень заболеваемости гонореей военнослужащих по призыву значительно выше такового у военнослужащих по контракту. Это превышение составляет от 2,8 (1998) до 4 (1994, 1999) раз. Причины, способствующие такому положению, аналогичны таковым при сифилисе. Высокий уровень заболеваемости гонореей военнослужащих по призыву определяет и направленность деятельности дерматовенеро-

логической службы военно-медицинских учреждений МО РФ на данный воинский контингент.

Данные о заболеваемости И11111111 (трихомониаз, хламидиоз, гениталь-ный герпес, аногенитальные бородавки и др.) военнослужащих МО РФ по сравнению с гражданским населением РФ представлены в табл. 1.

Таблица 1

Заболеваемость другими ИПШШ военнослужащих МО РФ и гражданского

Заболеваемость

Годы Военнослужащие Гражданское население

Всею по призыву по контракту

1993 0,69 0,48 0,21 5,37

1994 0,64 0,46 0,18 6,87

1995 0,70 0,52 0,18 8,14

1996 0,73 0,56 1,17 9,05

1997 0,79 0,61 0,18 8,59

1998 1,12 0,72 0,40 10,23

1999 1,29 0,97 0,32 4,94

2000 1,51 1,02 0,49 5,02

2001 1,59 0,81 0,78 4,74

2002 2,61 1,76 0,85 2,61

Из таблицы видно, что уровень заболеваемости другими И11111111 у гражданского населения значительно выше, чем у военнослужащих МО РФ. Этот показатель у гражданского населения колеблется от 4,74%о (2001) до 10,23%о (1998), а у военнослужащих-от 0,64%о (1994) до 2,61 %> (2002).

Следует отметить, что в 2002 году уровни заболеваемости ИППШТ у гражданского населения и военнослужащих МО РФ сравнялись. При этом у гражданского населения по сравнению с предыдущим годом заболеваемость снизилась в 1,8 раза, а у военнослужащих возросла в 1,6 раза. Это соответствует времени внедрения в практику военно-медицинских учреждений МО РФ новых методов лабораторной диагностики и лечения Hi И1Ш1.

Уровень заболеваемости другими ИПППП у гражданского населения в 3,3 (2000) - 12,4 (1996) раза превышает таковой у военнослужащих. В 19931998 годах это соотношение было наивысшим (в 7,8-12,4 раза), чем в последние три года (в 3-3,8 раза). Полученные данные свидетельствуют о недостаточно

активном выявлении И11ППП у военнослужащих МО РФ. Это может быть обусловлено несколькими причинами: неполной их регистрацией дерматовенерологами и врачами других специальностей (гинекологи, урологи и др.); низким уровнем лабораторной диагностики, в том числе с использованием современных методов, а также низким уровнем информированности военнослужащих об ИПППП. Однако система лечебно-профилактических мер, в том числе представленных в этой работе, направленная на устранение этих недостатков, в 2002 году дала положительный результат, что привело к улучшению диагностики ИПППП и выравниванию показателей заболеваемости гражданского населения и военнослужащих.

При сравнении уровней заболеваемости ИПППП различных континген-тов военнослужащих - по призыву и по контракту - выявлено, что уровень заболеваемости военнослужащих по призыву выше такового военнослужащих по контракту. В то же время это превышение в 1993-1998 годах было более высоким (в 2,5-3 раза), чем в 1998-2000 годах (1,8-2 раза). В 2001 году уровень заболеваемости ИПППП военнослужащих по призыву и по контракту сравнялся. Это свидетельствует о необходимости совершеногвования комплекса лечебно-диагностических мероприятий в отношении ИПППП среди всех контингентов военнослужащих МО РФ. Увеличение заболеваемости указанными ИПППП среди военнослужащих по призыву в 2002 году по сравнению с 2001 годом в 2,3 раза свидетельствует об эффективности мер, направленных на совершенствование мероприятий по активному выявлению ИПППП, разработанных и внедренных в практику кафедрой дерматовенерологии ГИУВ МО РФ.

Анализ данных годовых отчетов ГВМУ МО РФ и пояснительных записок к ним главных дерматовенерологов военных округов и главных специалистов различных видов ВС и родов войск позволяет объяснить эпидемиологическую ситуацию по ИПППП следующими причинами: заражением значительного числа военнослужащих по призыву, чаще в состоянии алкогольного опьянения и нередко от случайных «подруг» в последние дни прощания с «гражданской

жизнью»; психологическими особенностями закрытого мужского коллектива, лишенного возможности постоянно реализовать интимные физиологические потребности, что приводит к случайным половым контактам с малознакомыми женщинами, в том числе проститутками как вне части, так и на ее территории; недостаточной санитарной грамотностью, обусловленной, с одной стороны, низким образовательным уровнем военнослужащих по призыву, с другой - отсутствием в государственном масштабе системы полового воспитания молодежи; сложившимся представлением о быстром излечении от сифилитической инфекции в связи с появлением новых высокоэффективных антибиотиков и, как следствие, недооценкой ее последствий как для самого больною, так и для будущих детей.

В связи с вышесказанным можно заключить, что занос И11111111 в армии происходит в основном лицами призывного возраста, что и определяет приоритетность лечебно-профилактической работы с данным контингентом. Кроме того, опыт работы дерматовенерологической службы страны в целом свидетельствует, что возрастная группа юношеского возраста, в которую входят военнослужащие по призыву, сама по себе, как наиболее сексуально активная, является труппой повышенного риска в плане инфицирования И11111111. Такое положение с заболеваемостью определяет и направленность деятельности дерматовенерологической службы военно-медицинских учреждений МО РФ у этого воинского контингента.

Профилактика чесотки. Особенности эпидемиологии чесотки в ВС РФ изучались методом анонимного анкетирования дерматовенерологов военно-медицинских учреждений МО РФ. Респондентам предлагалось оценить роль 41 эпидемиологического фактора. Статистическая обработка результатов исследований с использованием коэффициента корреляции Спирмена показала, что на уровень заболеваемости чесоткой в ВС РФ влияют 23 (56%) из 41 фактора (р < 0,05).

Эпидемиологические факторы, оказывающие влияние на заболеваемость чесоткой у военнослужащих, ранжированы как медицинские (8), служебные (7), социальные (3), организационно-тыловые (3), моральные (1), личностные (1).

Анализ заболеваемости чесоткой у военнослужащих по призыву проводили в 2003-2004 годах. Было осмотрено 1094 военнослужащих в 2 воинских частях, учебном центре и ВВУЗе. Выявлено 119 больных чесоткой. В целом заболеваемость чесоткой обследованных военнослужащих по призыву составила 10,9%. Уровни заболеваемости различных контингентов военнослужащих по призыву отличаются незначительно. При этом заболеваемость военнослужащих по призыву 1 года службы несколько выше (12,5%). Второе место занимают курсанты ВВУЗа (11,1%), третье - военнослужащие по призыву 2 года службы (9,6%). Высокая заболеваемость чесоткой в ВВУЗе обусловлена внесением инфекции после каникулярного отпуска.

Обследование курсантов после каникулярного отпуска проведено целенаправленно, чтобы установить роль данного миграционного фактора в эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях. Наглядно показано, что 8,6% курсантов заражаются именно при таких условиях. Определенную роль сыграло возникновение микроэпидемий в 2 ротах вследствие диагностических ошибок.

Наивысший уровень заболеваемости отмечен среди военнослужащих по призыву 1-го года, призванных 2-3 месяца назад (12,9%). В этом случае инфекция, приобретенная ими вне части, достигла максимального развития, достаточного для инвазирования сослуживцев уже внутри части. Заболеваемость военнослужащих по призыву 1 года, прослуживших 3 месяца и более, составила 5%, что связано с выявлением и санированием больных.

Очаги чесотки в воинских подразделениях можно трактовать как перманентно инвазионноконтактные (объединяющиеся на протяжении суток). Непрямой (46,1%) и прямой (47,1%) пути инвазирования - паразитарный индекс (ПИ) - встречаются одинаково часто. Первый реализуется в очагах при ПИ на

больном 48 и более раз. При этом возбудитель наиболее часто передается через «обезличенные» постель и одежду, спецодежду и сменное обмундирование. Второй - при интимном контакте и тесном телесном контакте. Преобладают иррадиирующие очаги (42,5%); нередки псевдоиррадииругощие очаги (27,5%). В то же время потенциальные очаги и «здоровые» встречаются одинаково часто (15%). Наибольшее число больных в роте/батарее регистрируется при ПИ поселенческой популяции 120 и более, после каникулярного отпуска и при наличии «землячеств».

В результате дальнейших проведенных эпидемиологических исследований среди военнослужащих по призыву, являющихся уже группой риска, выявлены дополнительные контингенты риска: 1) военнослужащие учебных центров - заболеваемость составила 19,2%. Причиной этого может быть высокая численность вновь прибывшего пополнения в данной поселенческой популяции при ограниченном штате медицинской службы, не имеющем должности врача-дерматовенеролога; 2) военнослужащие по призыву 1 года службы из числа вновь прибывшего пополнения - заболеваемость составила 12,5%. Среди них наиболее неблагополучны в эпидемическом плане военнослужащие, прослужившие 2-3 месяца; 3) военнослужащие, в том числе курсанты, вернувшиеся из отпусков и длительных командировок, - их заболеваемость составила 10,5%; 4) военнослужащие, призванные с одной территории, так называемые «землячества». При их наличии в роте заболеваемость составила 8,6%; 5) военнослужащие с микст-патологией (дерматоз+чесотка). Диагностические ошибки (3%) в отношении чесотки, повлекшие назначение противозудных препаратов, способствовали росту численности популяции чесоточного клеща и возникновению микроэпидемий вокруг таких больных. В этих случаях заболеваемость в роте составила 6,2%; 6) весь личный состав взвода при наличии одного больного с распространенной чесоткой и паразитарным индексом очага 48 и более; 7) весь личный состав роты/батареи при наличии двух больных с распространен-

ным процессом или нескольких больных с любым вариантом чесотки. При этом паразитарный индекс поселенческой популяции равен 120 и более.

Таким образом, эпидемиологический процесс при чесотке в ВС РФ, помимо общих закономерностей, свойственных гражданскому'населению, имеет свои специфические особенности. Они ранжированы как медицинские, социальные, служебные, организационно-тыловые, моральные, личностные. Это проявляется также в особенностях очаговости заболевания, специфичности контингентон риска, особенностях перезаражения в перманентных инвазион-ноконтактных коллективах (схема 2).

• Активное выявление больных чесоткой проводится поэтапно:

1. Выявление чесотки среди лиц призывного возраста медицинскими комиссиями при военкоматах в соответствии с «Алгоритмом обследования на чесотку лиц призывного возраста» (схема 1). Установлено, что 17,5% лиц, признанных годными к воинской службе, заражаются до призыва в армию.

2. Выявление чесотки среди военнослужащих по призыву из числа вновь прибывшего пополнения, находящегося в карантине. Установлено, что 30% лиц указанного контингента инфицированы чесоткой как до освидетельствования призывными комиссиями, так и в пунктах сбора и по пути следования в часть. Они являются источниками заражения для здоровых солдат.

3. Регулярное и качественное обследование на чесотку военнослужащих по призыву, проходящих службу в учебных центрах. Заболеваемость данного контингента составляет 19,2%.

4. Выявление чесотки среди личного состава воинских подразделений в соответствии с «Алгоритмом активного выявления больных чесоткой в воинских подразделениях» (схема 2). Заболеваемость чесоткой личного состава воинских подразделений колеблется от 3,6% до 11,1%.

5. Целенаправленная работа с контингентами риска.

Схема 1. Алгоритм обследования на чесотку лиц призывного возраста

Военнослужащие учебных центров и по призыву из числа вновь прибывшего пополнения

Военнослужащие по призыву, вернувшиеся из длительных отпусков, команд ирово к

Военнослужащие, призванные с одной территории — «землячества»

Военнослужащие с микст- патоло гие й (чесотка + дерматоз)

Вое ннослужащие, имеющие «ягодичный дерматит» и инфицированные «потертости», сопровождающиеся зудом

Ежедневный опрос командирами личного состава о состоянии здоровья

Ежедневные утренние осмотры личного состава санитарным инструктором

Осмотры личного состава медицинским работником (фельдшером, врачом) в банные дни

Осмотр военнослужащих на чесотку при обращении к врачу по любому поводу

■ зуд, усиливающийся ночью * гнойнички на кистях > ягодичный дерматит

• инфицированные «потертости» на стопах

• мелкие зудящие узелки на передней поверхности туловища

• крупные узелки на половых органах

• крупные узелки на ягодицах

Направление военнослужащего с подозрением на чесотку в медицинский пункт (медицинскую роту)

Эпидемиологические критерии

• Наличие зудяшсго дерматоза среди личного состава воинского подразделения

• 9 1оследовагельное иди одновременное появление новых бочьных в воинском подразделении при наличии 2 или более больных

с развитым процессом

• Возникновение заболевания после тесного телесного контакта, я том числе полового в вечернее время

• Использование обезличенных постелей и нательного белья при стирке личного

• Отсутствие или недостаточные противоэпидемические мероприятия в подразделениях при выявлении больных ранее

• Возможность сохранения возбудителя в условиях баки

• Возможность перезаражения при ухудшении санитарно-

гигиенических человнй в полевых условиях

• Возможность заражения вне част п период увольнений, отпусков, командировок и т п

• Улучшение состояния после самолечения одним из противочесоточных препаратов

Клинические критерии

• Зуд. усиливающийся в вечернее и ночное время

• Наличие типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов (цепочка везикул, «ракетка», скабнозная лимфоплазкя кожи и др )

Локализация высыпаний

- чесоточные коды на кистях, запястьях, стопах, локтях

- фолликулярные папулы - на перед небоковой поверхности тела

- невос пал ягельные везикулы - на кистях и стопах

- лентикулярные папулы - на ягодицах, по ювых органах, в подвздошной, аксилярной областях и др

• Наличие характерных симптомов Арди, Горчакова, Михаэлиса. Сезари

• Преобладание стафилококкового импетиго на кистях, запястьях, стопах, эктим - на голенях и ягодицах, остнофолликулятов и фурункулов на т> ловите и ягодицах

• Отсутствие эффекта от лечения антнгистамннными,

десенсибилизирующими препаратами внутрь, противовоспалительными, в том числе кортикостероидными мазями, наружно

Лабораторные критерия

* Окрашивание чесоточных ходов анилиновыми красителями

* Извлечение иглой самки чесоточного клеща

* Соскоб чесоточного хода с использованием 40% моючней кислоты

Схема 2. Алгоритм активного выявления больных чесоткой в воинских подразделениях МО РФ

6. Осмотр на чесотку всех военнослужащих с различными заболеваниями, обращающихся за медицинской помощью к специалистам любого профиля и госпитализируемых в стационары.

7. Осмотр на чесотку военнослужащих, возвращающихся из отпусков, командировок, с сельскохозяйственных работ.

Наиболее значимыми являются активное выявление больных в соответствии с предложенными алгоритмами для лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву, профилактическое лечение контактных лиц с учетом групп риска, повышение профессиональной подготовки врачей общевойскового звена медицинской службы, санитарно-гигиеническое воспитание и привитие навыков здорового образа жизни личному составу ВС РФ (схемы 1 и 2).

Тактика лечебно-профилактической работы при ИПППП у военнослужащих МОРФ

Высокий уровень заболеваемости ИПППП и чесоткой как в стране в целом, так и в ВС РФ, неблагополучная эпидемиологическая обстановка обусловили необходимость разработки и внедрения новых подходов к тактике ведения больных и последующего контроля за состоянием их здоровья. В связи с вышесказанным, была разработана модель проведения организационно-профилактических мероприятий в отношении ИПППП в ВС РФ на основании новых методов работы, рекомендованных как Минздравом России, так и Всемирной организацией здравоохранения (схема 3).

Общепризнано, что основными этапами контроля за ИПППП являются первичная профилактика и вторичная профилактика. Поэтому перед внедрением элементов первичной профилактики и контроля за ИПППП были проведены социологические исследования отношения к проблеме ВИЧ/ИПППП сотрудников ВВК, а также приписников.

Этап первичной профилактики (с целью сокращения вероятности инфицирования и заражения ИПППП)

Обучение врачей-

дерматовенерологов ВВЭ военкоматов навыкам консультирования больных ИПППП

Военнослужащие срочной и контрактной службы (рядовой состав)

Молодые люди 16-18 лет, в.т ч. призывники

Введение в курс подготовки санинструкторов вопросов профилактики ВИЧ/ИПППП и внедрение программы «равный-равного» в воинские подразделения

Этап диагностики и лечения ИПППП (с целью снижения заразного периода)

Отдельная часть с фельдшером отдельная часть с врачом часть с медицинской ротой отдельный медицинский батальон

Введение синдромного подхода к диагностике ИПППП (при отсутствии возможности оказания специализированной медицинской помощи)

Амбулаторные и стационарные ЛПГУ МО РФ с современной лабораторной базой

Протоколы ведения больных ИПППП (диа! ностика и лечение)

Этап контроля за ИПППП

А) Консультирование является одним из элементов контроля и профилактики за ИПППП и проводится на всех этапах

Б) Эпидемиологический надзор

Схема 3. Этапность предоставления лечебно-профилактической помощи военнослужащим МО РФ

Результаты проведения социологического опроса среди врачей ВВЭ

В анкетировании приняли участие 54 представителя руководящего со-ства (начальники, заместители начальников различного уровня) и 120 врачей военно-медицинских комиссий гг.Москвы, Рязани, Брянска и Московской области. Выбор был определен случайно. Среди опрошенных были как мужчины, так и женщины, принадлежащие к разным возрастным группам, различного опыта работы в призывной комиссии, различных специальностей. Проведенный опрос показал, что врачи могут сыграть большую роль в предупреждении ИПППП и ВИЧ/СПИДа среди молодежи призывного возраста. Большинство опрошенных отмечают важное 1Ь такой работы комиссией по освидетельство-

ванию молодежи для службы в армии; некоторые из опрошенных называют конкретные, действенные формы организации работы.

Полученные в результате исследования данные и проведенный впоследствии их анализ позволяют сделать следующие выводы по вопросам информи-ровашгости о ВИЧ/СПИДе и ИПППП:

1. Необходимость профилактической работы среди молодежи призывного возраста 49,17% врачей и 46,30% руководителей ВВК объясняют особенностями поведения именно этой возрастной группы: сексуально-активный возраст, желание все попробовать, самоутверждение.

2. Обе группы опрашиваемых отмечают, что профилактикой может заниматься весь медицинский персонал (74,17% ответов врачей и 59,26% руководителей).

3. В качестве препятствий для проведения профилактической работы по вопросам ВИЧУИ1II11И 1/наркомании среди призывников врачами ВВК называются финансовые трудности (15,83% врачей и 11,11% руководителей) и отсутствие времени (6,67% и 20,37% - соответственно), недостаточная квалификация врачей или отсутствие должной подготовки специалистов (9,26% руководителей).

4. Для того, чтобы сделать работу ВВК по профилактике ВИЧ/И1 и 11И 1/наркомании среди призывников постоянной, 20,37%) руководителей и 7,5% врачей считают необходимым выделение штатной единицы и создание законодательной базы работы.

5. Одним из факторов, необходимым для налаживания работы по профилактике, врачи и руководители считают систематическое проведение обучающих курсов и курсов переподготовки по вопросам диагностики и клиники заболеваний, путям передачи и распространения (59,17% врачей и 53,7 руководителей); по вопросам психологии, поведенческих особенностей молодежи, консультирования (7,51% врачей и 12,96% руководителей).

Субъективная оценка знаний о ВИЧ-инфекции, СПИДе, ИПППП показывает, что хорошими профессиональными знаниями обладают 47,5% и 40,0% (соответственно нозологии), а знания по вопросам наркомании имеки голько 30,0% опрошенных врачей ВВК. Однако объективная проверка знаний может выявить несовпадение данного утверждения с действительностью.

Результаты проведения социологического опроса среди юношей призывного возраста

В анкетировании приняли участие 2880 юношей призывного возраста г.Москвы, Брянской, Ряванской и Московской областей в возрасгс от 16 до 27 лет Выбор данной репрезентативной группы обусловлен тем факюм, чго в соответствии с законодательством России служба в армии обязательна для всех юношей от 18 до 27 лет. Из всех опрошенных 5,42% отказались отвечать на большинство вопросов анкеты. Полученные в результате исследования данные и проведенный впоследствии их анализ позволяют сделать следующие выводы по вопросам информированности о ВИЧ/СПИДе и ИПППП:

1. Проверка знаний показала, что 85,66% опрошенных утверждают наличие у себя достаточных знаний. Однако более конкретные вопросы выявили несовпадение данного утверждения с наличием знаний в действительности.

2. Основными источниками формирования знаний по вопросам ВИЧ/СПИДа, ИПППП выступают: 44,58% - СМИ, 24,48% - медицинские работники, 22,22% - друзья, 19,38% - информационные брошюры, 16,81% - родители, 15,76% - преподаватели.

3. В качестве предпочтительного источника 78,37% опрошенных отмечают, что хотели бы получить полную информацию по вопросам ВИЧ/СПИДа и ИПППП от врача.

4. 30,63% опрошенных не хотят получать информацию об ИПППП, ВИЧ, СПИДе, независимо от объективною уровня знаний и их субъективной оценки последнего.

5. 38,75% не имеют ответа на вопрос о том, куда они обратятся за помощью в случае заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, что позволяет говорить об отсутствии информации об учреждениях данного профиля или об игнорировании риска заражения ИПППП и ВИЧ-инфекцией.

По проблеме поведенческого риска заражения ВИЧ/ИПППП среди молодежи призывного возраста:

1. Наличие сексуальной жизни отмечают 68,58% опрошенных. Основной возраст начала сексуальных отношений - 16 (21,47%), 14-15 (31,59%) лет.

2. При сексуальном контакте всегда используют презерватив лишь 39,65%.

3. 60,35%> сексуально активных молодых мужчин вступают в опасные половые отношения, так как использование презерватива иногда (29,92%) или «как придется» (16,81%) сводит защищенность от ИПППП и ВИЧ-инфекции практически к нулю.

4. В качестве фактора риска выступает наличие более одного партнера у 35,24% опрошенных мужчин.

5. Риск заражения ВИЧ/ИПППП усугубляется фактом употребления во время сексуального контакта наркотиков как со стороны мужчины (0,86%), так и со стороны партнера (2,68%), а также фактом употребления алкоголя (мужчины - 14,18%, партнеры - 44,76%).

6. Факт употребления наркотиков отмечают 13,51 % опрошенных молодых людей, из которых 23,39% употребляют внутривенные наркотики.

7. 59,48% опрошенных употребляют алкогольные напитки.

8. Чаще всего начало употребления алкоголя приходится на 16 лет (20,61%), еще 53,19% начинают «знакомиться» с алкогольными напитками в 13-17 лет. 7,01%) всех употребляющих алкоголь начинают делать это до 10-летнего возраста.

9. 17,50% из всех опрошенных злоупотребляют алкоголем, из них 40% имеют факт употребления наркотика.

1 ((.Основной возраст начала курения - 13-17 лет (70,25%). Случаи раннего начала курения, до 10 лет (7,89%), как правило, способствуют раннему началу употребления алкоголя (19,17%) и употребления наркотиков (13,33%).

Внедрение методов консультирования в работу врачей-дерматовенерологов ВВЭ военкоматов МВО

В связи с полученными результатами социологического исследования было принято решение о внедрении модели консультирования в работу врачей-дерматовенерологов ВВЭ военкоматов Московского военного округа с целью повышения уровня знаний призывников/приписников в области профилактики ВИЧ/ИПППП, а также повышения уровня профессионализма врачей ВВЭ в период эпидемии ВИЧ/СПИДа.

Консультирование является не только методом профилактики ИП111111/ВИЧ-инфекции, но и методом оказания психологической поддержки всем тем, кого затрагивают проблемы, связанные с тем или иным заболеванием.

В Московском военном округе был проведены «пилотные» мероприятия по внедрению в работу ВВК методов консультирования пациентов с И11111111. Всего было обучено около 200 врачей ВВК в Москве, Московской, Рязанской, Брянской областях.

Согласно запланированным мероприятиям, было проведено 3 тренинга для тренеров и 20 обучающих семинаров для врачей местного здравоохранения, включая врачей, участвующих в освидетельствовании граждан при постановке на первичный учет и призыве. Всего было обучено 330 врачей.

Согласно проведенным исследованиям и мероприятиям были сделаны следующие выводы:

1. Информационно-образовательная кампания «Профилактика ВИЧ/ИППП среди юношей призывного возраста», проведенная в Московском военном округе, показала свою своевременность и высокую эффективность. Значительно повысилась информированность молодых людей в области профилактики ИПППП/ВИЧ - на 50%, по сравнению с 2001 годом.

2. Привлечение врачей-дерматовенерологов ВВЭ военкоматов к проведению мероприятий в области профилактики ВИЧУИПППП доказало правильность выбора целевых групп, и, в свою очередь, - правильность выбора стратегии проведения первичной профилактики ИПППП/ВИЧ среди призывной молодежи.

3. Для повышения эффективности профилактической работы ВВК необходимо в период эпидемии ВИЧ/ИПППП введение в обязанность врача-дерматовенеролога проведения консультирования с призывниками/ приписни-ками по вопросам ВИЧ/ИПППП с целью информирования подростков по вопросам профилактики ВИЧ/ИПППП; повышения обращаемости в специализированные ЛПУ подростков группы риска заражения ВИЧ/ИПППП; раннего выявления принадлежности к группам риска заражения ВИЧ/ИПППП.

В связи с этим были разработаны семинары по обучению санинструкторов методам преподнесения информации по профилактике ВИЧ/ИПППП своим сослуживцам уже на месте несения службы на основе материалов Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу и ВОЗ.

Дня оценки эффекшвносш внедрения программы «равный-равного» было проведено 2 социологических исследования (анкетирование) среди военнослужащих тех воинских частей и военных училищ, куда были направлены обученные санинструкторы (до внедрения программы и после - через год).

Результаты проведения социологического опроса среди военнослужащих срочной службы и курсантов военных училищ

В период с августа по сентябрь 2002 года было проведено базовое исследование поведенческих аспектов, охватившее 1027 военных (46 женщин, 185 курсантов, 159 офицеров и 637 солдат срочной службы) в возрасте от 17 до 40 лет из 6-ти военных частей в Брянске, Рязани, Калуге, Вологде, Московской области (Монино и Балашиха) и Коломне (артиллерийское училище).

Последующее исследование проводилось с августа по сентябрь 2003 года среди 981 военных (185 курсантов, 159 офиц эй службы)

в тех же частях и училище.

По результатам исследования выявлено следующее:

1. Поведение, связанное с опасностью заражения ВИЧ/СПИДом, среди большинства военнослужащих считается опасным. Основными факторами подобного опасного поведения являются: злоупотребление алкоголем, половые контакты под воздействием алкоголя и/или наркотиков, большое число половых партнеров, секс без использования презервативов и/или редкое использование презервативов.

2. Степень знаний о ВИЧ/СПИДе среди всех категорий военнослужащих является недостаточной, и требуется значительно поднять уровень знаний путем постоянной просветительной деятельности по предотвращению ВИЧ/СПИДа/ИПППП (на 60%).

3. Большая часть хорошо осведомленных о проблемах ВИЧ/С ПИ Да/И 111II ИТ военнослужащих не применяют свои знания в повседневной жизни, т.к. у них нет твердых убеждений насчет безопасного и ответственного поведения.

Проведенные в МВО мероприятия по внедрению методики «равный-равного» повышают эффективность превентивных мероприятий по борьбе с ВИЧ/ИПППП, доказали свою пользу и необходимость в предупреждении ВИЧ/СПИДа/И111И И1, злоупотребления алкоголем и наркотиками среди военнослужащих. Повышенный уровень знаний о природе и симптомах ВИЧ/СПИДа и И11111111, об опасности злоупотребления наркотическими (токсичными) веществами, о способах инфицирования ВИЧ, позитивные перемены в поведении военнослужащих - таковы конечные результаты проведенных мероприятий.

Результаты внедрения синдромного подхода ведения больных ИПППП в МУ МВО

Следующей составляющей профилактической работы является использование синдромного подхода к ведению пациентов с ИПППП, особенно в меди-

цинских подразделениях, где недоступна лабораторная диагностика (например, отдельная часть с фельдшером, отдельная часть с врачом).

Учитывая, высокую заболеваемость И11111111 в Центральном регионе России (154,1 на 100 ООО населения) и в ВС РФ (в 2002 году - 4,3%о, больше на 22%, чем в 2001 году), данный подход был использован в инженерно-саперном батальоне, роте сопровождения грузов, хозяйственном взводе, разведбате, хим-бате, ремонтно-восстановительном батальоне, зенитно-ракетном дивизионе Таманской и Кантемировской дивизий с ограниченной доступностью медицинской помощи.

Выбор данных частей обусловлен рядом факторов: высокий уровень заболеваемости ИПППП; это обычные подразделения дивизий, похожие на все в МВО; интеллектуальный уровень солдат обычный, как во всем МВО; уровень медицинской помощи - ограничен; отсутствие специализированной медицинской помощи.

На начальном этапе реализации проекта основной упор был сделан на обучение участников.

Для выбора лекарственных препаратов проведено исследование чувствительности основных возбудителей ИПППП (гонококка - 40 положительных выделенных штаммов и урогенитальных микоплазм - 80 положительных выделенных штаммов), к рутинно применяемым антибиотикам с помощью лабораторной базы ОМБ. По данным микробиологических исследовний установлено, что выделенные штаммы гонококка чувствительны ко всем применяемым антибиотикам.

Отмечена незначительная чувствительность к левомицетину (28%) и бен-зилпенициллину (21%) и высокая чувствительность к офлоксацину (94%) и це-фазолину (68%). При определении чувствительности к антибиотикам урогенитальных микоплазм (M.homims и Ur.urealyticum) было установлено, что в 88% случаев имеется резистентность к гентамицину. Аналогичная ситуация более чем в 50% случаев наблюдалась к следующим антибиотикам: тетрациклину -

55%, пефлоксацину - 65%, клиндамицину - 65%. Однако высокая чувствительность М.Ьоштз и иг.игеа1у1юит регистрировалась к доксициклину - 85% и макропену - 90%.

Для лечения синдрома «Генитальная язва» был использован бензатин бен-зилпенициллин 2,4 млн ЕД. Для лечения остальных синдромов - доксициклин 0,1 в капе. N 8 (Россия) и метронидазол 0,25 в таб. N 20 (Россия). Одновременно были разработаны схемы отчета за расходованием медикаментов.

Анализ эффективности проведенных мероприятий был проведен в декабре 2003 года по годовым и квартальным отчетам медицинских подразделений. В качестве маркерной инфекции использовали сифилис, т.к. данная инфекция легко верифицируется на протяжении длительного периода времени. При анализе данных заболеваемости сифилисом среди подразделений выбранных дивизий был выявлен ряд закономерностей. Заболеваемость в подразделениях с незначительной и полноценной лабораторной службой не имела тенденции та к росту, ни к снижению заболеваемости. В то же время в «пилотных» подразделениях, где был внедрен синдромный подход, мы наблюдали значительное снижение заболеваемости. Так, в инженерно-саперном батальоне, роте сопровождения грузов, разведбате и химбате заболеваемость снизилась с 38 до 3 и с 24 до 4 случаев соответственно. С другой стороны, в частях с существующей дерматовенерологической службой наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости, а в зенитно-ракетном дивизионе заболеваемость сифилисом увеличилась с 8 до 14 %о.

Объяснение данному факту, с нашей точки зрения, следующее: в соединениях с хорошо развитой дерматовенерологической службой средние медработники во время применения синдромного подхода проводили консультирование пациентов. Это способствовало обращению пациента к врачу-дерматовенерологу, проведению серологического исследования и последующему уточнению диагноза. Этому же способствовала и развитая транспортная сеть в районе, где дислоцирована данная часть.

В соединениях со слабо развитой дерматовенерологичской помощью или отсутствием таковой, плохой транспортной сетью и отдаленностью от крупных населенных пунктов (от ЛПУ гражданского здравоохранения), малой плотностью населения применение синдромного подхода способствовало прерыванию эпидемических цепочек сифилиса без последующей верификации заболевания, что сокращало время обращения за медицинской помощью.

Результаты применения протоколов ведения больных ИПППП в MY

МВО

Одним из важных направлений в организации реабилитации больных ИПГПШ является создание наиболее оптимальных режимов диагностики и лечения, что делает сопоставимыми результаты ведения больных в разных военных лечебных учреждениях страны. Медицинские стандарты - гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России.

Для разработки данных стандартов были использованы методические указания и материалы Минздрава России, Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РФ, Российской ассоциации по профилактике ИПППП «САНАМ», кафедры кожных и венерических болезней BMA, а также материалы Межрегиональной общественной организации «Центр поддержки и содействия развитию здравоохранения АКЦЕНТ», Европейского руководства по ведению больных ИПППП, материалы руководств но лечению ИПППП (CDC, Атланта; FHI) США, 1998.

Апробирование протоколов ведения больных ИПППП проводили на медицинских базах в следующих подразделениях: бригада охраны штаба Минобороны России, бригада охраны штаба МВО, Высшее Коломенское артиллерийское училище, Военный Гуманитарный Университет, комендантский полк МВО. Кроме того, для повышения эффективности надзора за ИПППП, а также с целью оценки эффективности запланированных мероприятий по повышению

доступности специализированной помощи отчет по И1 II Ulli предоставлялся по синдроматическому и по этиологическому типу в зависимости от доступности лабораторных тестов в медицинском учреждении. Отчеты о рискованном поведении включали следующие вопросы: количество сексуальных партнеров за последние 90 дней (или 12 месяцев); новые сексуальные партнеры за последние 90 дней; пол сексуальных партнеров за последние 12 месяцев (или сексуальная ориентация); использование презерватива в последнем половом акте; употребление наркотиков за последние 12 месяцев; денежное вознаграждение или наркотики за сексуальный контакт за последние 12 месяцев.

По отчетным данным по И11111111 проводился ежеквартальный и ежегодный анализ, а также оценка и мониторинг распространенности И11111111.

По результатам проведенных мероприятий по оказанию стандартизированной специализированной медицинской помощи были получены следующие результаты:

- обучение новым методам диагностики и лечения ИПППП прошли 55 врачей и ординаторов МУ МВО;

- увеличилась выявляемость гонореи и трихомониаза, что свидетельствует о повышении качества лабораторной службы;

- сократилось количество койко-дней по поводу ИПППП среди военнослужащих МВО за период 2002-2003 годов на 25%;

- прошли апробацию формы надзора за ИПППП, рекомендованные ВОЗ;

- увеличилось качество оказания специализированной медицинской помощи, о чем свидетельствуют индикаторы работы службы в системе МУ МВО;

- повысилась информированность военнослужащих МВО по вопросам профилактики ИПППП/ВИЧ на 50%.

Таким образом, проведенные мероприятия свидетельствуют о правильности выбора стратегии оказания специализированной медицинской помощи военнослужащим.

выводы

1. Анализ заболеваемости И1II11111 и чесоткой у военнослужащих МО РФ по сравнению с гражданским населением РФ за десятилетний период (19932002 годы) выявил однонаправленный характер динамики ее показателей, что свидетельствует об общих закономерностях эпидемиологического процесса. При этом заболеваемость гонореей (в 1,9-2,6 раза) и чесоткой (в 3,3-6 раз) в ВС РФ выше, чем у гражданского населения, сифилисом (в 1,3-1,6 раза), другими И1Ш1111 (в 3,3-12,4 раза) - ниже. Заболеваемость ИПППП у военнослужащих по призыву по всем нозологическим формам доминирует над заболеваемостью военнослужащих по контракту, что определяет направленность деятельности дерматовенерологической службы военно-медицинских учреждений МО РФ.

2. Факторы, влияющие на высокий уровень заболеваемости чесоткой в ВС РФ, ранжированы как медицинские, социальные, служебные, организационно-тыловые, моральные, личностные. Выявлены специфические особенности очаговости чесотки и определены группы риска среди военнослужащих по призыву, что является основой для планирования комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Разработаны алгоритмы обследования на чесотку лиц призывного возраста и в воинских подразделениях.

3. Информационно-образовательная кампания «Профилактика И111111 среди юношей призывного возраста», проведенная в Московском военном округе, показала свою своевременность и высокую эффективность. Значительно повысилась информированность молодых людей в области профилактики ИПППП (на 50% по сравнению с 2001 годом). Показана эффективность методики «равный-равного», позволившей повысить уровень знаний о природе симптомов, способах инфицирования и методах профилактики ИПППП у 60% военнослужащих МО РФ.

4. Внедрение синдромного подхода позволило снизить заболеваемость и эпидемиологическую напряженность с ИПППП в 6 подразделениях 2 дивизий

МВО (в 6-8 раз), привлечь внимание общественности районов, в которых дислоцируются «пилотные части», к проблеме профилактики и борьбы с ИПППП.

5. Разработанные протоколы диагностики и лечения больных ИПППП, а также стандартизация методов профилактики и контроля за ИПППП повысили эффективность оказания специализированной медицинской помощи в ВС РФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования оказания специализированной медицинской помощи больным ИПППП необходимо создание системы управления и контроля за ИПППП и заразными дерматозами, включающей определение трупп риска и разработку комплекса лечебно-профилактических мероприятий у военнослужащих и членов их семей.

2. Необходимо повышение сексуальной культуры военнослужащих и членов их семей, лиц приписного возраста путем разработки специальных программ и их реализации с активным привлечением для этой цели средств массовой информации, общественных организаций; формирование у них потребности здорового образа жизни.

3. Для повышения эффективности профилактической работы ВВК необходимо, особенно в период эпидемии ВИЧ/ИПППП, введение в обязанность врача-дерматовенеролога проведения консультирования с призывника-ми/приписниками по вопросам ВИЧ/ИПППП с целью информирования подростков по вопросам профилактики ВИЧ/ИПППП; повышения обращаемости в специализированные ЛПУ подростков группы риска заражения ВИЧ/ИПППП; раннего выявления принадлежности к группам риска заражения ВИЧ/ИПППП.

4. Базовый уровень деятельности по надзору за ИПППП в ВС РФ должен включает в себя (согласно рекомендациям ВОЗ):

Описание заболевания

Синдромное описание уретральных выделений (у мужчин) и генитальных язв (у мужчин и у женщин) через дозорные участки (подразделения без лабораторной базы) или систему универсальной отчетности (военные госпитали 100-коечные и выше), используя минимальные элементы данных.

Оценку и мониторинг распространенности И11111111

Периодическая оценка распространенности в уязвимых группах военнослужащих (например, призывники), включая серологический тест на сифилис, тест на гонорею, хламидиоз и осмотр на наличие генитальных язв.

Мониторинг антибиотикоустойчивости возбудителя

Ежегодно проводящийся на N. §опоггЬоеае.

Оценку этиологии синдромов

Проводится каждые три года по заболеваниям, характеризующимся наличием генитальных язв, уретральными выделениями, выделениями из влагалища

Предоставление данных по надзору за И11111111 в военно-медицинские учреждения, лаборатории, среди врачей, составляющих отчеты по данным, способствует улучшению своевременной, эффективной и полной отчетности. Руководство Госсанэпиднадзора и ГВМУ МО РФ должно использовать эти данные для доказательства необходимости разработки программ по профилактике ИПППП/ВИЧ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проституция как медико-социальная проблема. Модель создания дружественных кабинетов (клиник) для оказания специализированной медицинской помощи лицам, оказывающим платные сексуальные услуги: Метод.мат. -М., 2001. - 21с. Соавт. Шегай М.М., Брагина И.Н., Горчева Л.Г., Волошина Л.А., Андрейчикова Е.В.

2. Учебно-методическое пособие для врачей службы сексуального здоровья по вопросам консультирования пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем. - М., 2001. - 45с. Соавт.Шегай М.М.

3. Сравнительная эффективность различных режимов дозирования препарата зитролид (азитромицин) при хламидиозе: Тез.докл. IX Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2002. - С. 103-104. Соавт.Масюкова С.А., Соколова Т.В., Померанцев О.Н.

4. Клинико-эпидемиологические особенности генитального герпеса, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией // Там же. - С. 103. Со-авт.Кузнецов В.П., Масюкова С.А., Беляев Д.Л., Омарова М.А., Шейхов М.Р.

5. Современные стандарты и принципы лечения генитального герпеса // ВМЖ.

- 2002. - № 4. - С.9-14. Соавт.Масюкова С.А., Аковбян В.А., Гладько О.В., Егорова Ю.С.

6. К вопросу о заболеваниях, передаваемых половым путем, у военнослужащих, проходящих по призыву И Там же. - № 10. - С.51-53. Соавт.Доля О.В., Трубин А.Б.

7. Клинико-эпидемиологические аспекты и современные рекомендации по лечению генитального герпеса // Там же. - № 12. - С.32-34. Соавт.Аковбян

B.А., Масюкова С.А., Зудин А.Б., Гладько О.В., Егорова Ю.С., Омарова М.Х.

8. Зитролид в терапии урогенитального хламидиоза // Вестн.дерматол.венерол.

- 2002. - № 6. - С.42-43. Соавт.Масюкова С.А., Померанцев О.Н.

9. Особенности эпидемиологии чесотки в ВС РФ: Мат.науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы дерматовенерол.» - Самара, 2002. - С.90-91. Со-авт.Соколова T.B., Рязанцев И.В.

Ю.Санитарно-противоэпидемические нормы (САНПиН): Уч.пособие. - М., 2003. - 30с. Соавт.Соколова Т.В., Рязанцев И.В.

11 .Роль миграционного фактора в эпидемиологии чесотки: Тез. VI Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2003. - С. 171. Соавт. Рязанцев И.В., Соколова T.B.

12.Связь между заболеваемостью чесоткой военнослужащих и гражданского населения России // Вестн.последипл.проф.образования. - М., 2003. - № 1. -

C.32-33. Соавт.Соколова T.B., Рязанцев И.В., Яцуха М.В.

13.ВИЧ-инфекция у лиц призывного и приписного возраста в Ульяновском регионе: Мат.науч.-практ.конф. «Проблемы профилактики актуальных для

войск инфекций и пути их решения» (16 сентября 2003 г.). - М., 2003. -С.121-122. Соавт.Соколова Т.В., Ибрагимова Л.Э.

14.0собенности клиники, эпидемиологии и лечения урогенитального хлами-диоза у лиц приписного, призывного возраста и военнослужащих первого года службы // Там же. - С. 120. Соавт.Померанцев О.Н., Брагина Е.Е., Ма-сюкова С.А.

15.Особенности иммунного статуса у военнослужащих при генитальном герпесе // Там же. - С.133-134. Соавт.Курбатова Е.А., Масюкова С.А., Гладько О.В., Егорова Ю.С.

16.Заболеваемость чесоткой военнослужащих различных видов ВС и родов войск МО РФ // Там же. - С.66-67. Соавт.Соколова Т.В., Рязанцев И.В.

17.К вопросу о причинах высокой заболеваемости чесоткой в ВС РФ // Там же.

- С.120-121. Соавт.Рязанцев И.В., Соколова Т.В.

18.Возможности и перспектива использования бактериальной вакцины в лечении генитального герпеса // Там же. - С. 136-137. Соавт.Масюкова С.А., Курбатова Е.А., Гладько О.В.

19. Анализ состояния заболеваемости чесоткой в ВС РФ за последнее десятилетие (1991-2001 гг.): Сб.молодых ученых ГИУВ МО РФ. - М., 2003. - Т.2. -С.75-77. Соавт.Рязанцев И.В., Соколова Т.В.

20.Причины заболеваемости чесоткой военнослужащих: Мат.Первого Рос.конгресса дерматовенерол. (23-26 сентября 2003 г.). - СПб., 2003. - Т.1. -С.250. Соавт.Рязанцев И.В., Соколова Т.В.

21.Призывники и проблема ВИЧ-инфицирования // Там же. - Т.П. - С.186. Соавт.Соколова Т.В., Ибрагимова Л.Э.

22.Здоровье молодежи - это здоровье нации // Там же. - С.219-220. Со-авт.Шегай М.М., Карачкова Е.И., Тихонова Л.И.

23.К вопросу о стандартах тактики ведения сифилитической инфекции у военнослужащих срочной службы МО РФ // Там же. - С.51. Соавт.Доля О.В., Трубин А.Б.

24.Профилактика ВИЧ/ИППП среди юношей призывного возраста // Там же. -

- С.230. Соавт.Шегай М.М., Харченко В.И., Карачкова Е.И., Громов Е.В., Работкин О.С., Турков А. Д.

25.Динамика показателей активного выявления ВИЧ-инфекции среди юношей призывного возраста // Там же. - С.186-187. Соавт.Соколова Т.В., Ибрагимова Л.Э.

26.Возможности и перспективы использования бактериальной вакцины в лечении генитального герпеса // Там же. - С. 162-163. Соавт.Масюкова С.А., Курбатова Е.А., Гладько О.В.

27.Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (СанПин 3.2.1333-03): Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. - М., 2003. - 88с. Соавт.Соколова Т.В., Рязанцев И.В.

28.Роль некоторых эпидемиологических факторов в заболеваемости чесоткой в ВС РФ: Сб.мат.науч.-практ.конф.к 35-летию ГИУВ МО РФ. - М., 2003. -С.126. Соавт.Рязанцев И.В., Соколова Т.В.

29.Некоторые эпидемиологические особенности течения чесотки у военнослужащих на современном этапе // Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматологической практике. - М., 2003. - С.31-32. Соавт.Соколова Т.В., Ря-занцев И.В.

30.0 состоянии ВИЧ-инфицирования призывников в Ульяновской области // Там же. - С.32-33. Соавт.Соколова Т.В., Ибрагимова Л.Э.

31.Сифилис: Тактика ведения беременных и новорожденных: Уч.пособие для врачей. - М., 2003. - 30с. Соавт.Доля О.В.

32.Практические навыки в дерматовенерологии: Уч.пособие для врачей / Под ред.проф.Т.В. Соколовой. - М., 2003. - 61с. Соавт.Айзикович Л.А.

33.Перспективы и возможности профилактической терапии при генитальном герпесе // Consilium Medicum. - 2003. - Т.5. - № 3. - С.168-170. Со-авт.Масюкова С.А., Владимирова Е.В.

34.Генитальный герпес: современные проблемы и пути их решения // Клин.микробиол. и антимикробная терапия. - 2003. - Т.5. - № 1. - С.4-18. Соавт.Аковбян В.А., Масюкова С.А., Владимирова Е.В., Зудин А.Б., Покровская С.Б.

35.Профессиональное последипломное образование на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ. Настоящее и будущее // Вестн.института. - 2004. - № 26. - С.3-4. Соавт.Соколова Т.В., Померанцев О.Н.

36. Анализ заболеваемости чесоткой населения России и личного состава Вооруженных Сил // ВМЖ. - 2004. - № 4. - С.62-66. Соавт.Соколова Т.В., Ря-занцев И.В.

37.Чесоточный клещ Sarcoptes scabiei и доброкачественная лимфоплазия кожи // Рос.журн.кож.вен.болезней. - 2004. - № 5 - С.25-30. Соавт.Соколова Т.В., Рязанцев И.В.

38.0рганизация помощи военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ: Метод.реком. для врачей войскового звена медицинской службы МО РФ. -М., 2004. - 55с. Соавт.Соколова Т.В., Рязанцев И.В.

39.Урогенитальный кандидоз: Уч.пособие для врачей. - М., 2004. - 36с. Соавт.Соколова Т.В., Ильина И.А.

40. Анализ причин роста заболеваемости чесоткой в современных условиях (обзор литературы) // Рос.журн.кож.вен.болезней. - 2004. - № 5. - С.33-35. Со-авт.Рязанцев И.В., Соколова Т.В.

41.Практические навыки в дерматовенерологии / Под ред.проф. Т.В.Соколовой. - М.:БИНОМ, 2004. - 112с. СоавтЛйзикович Л.А

42.Роль военнослужащих по призыву (новобранцев) в эпидемиологии чесотки в воинских частях // Всерос.конф. дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов».-Н.Новгород, 2004,- С. 106. Соавт.Рязанцев И.В., Соколова Т.В.

43.Особенности очаговости чесотки среди военнослужащих // Там же. -С.45.Соавт.Рязанцев И.В.,Соколова Т.В., Олифер В.В.

44.Заболеваемость сифилисом военнослужащих МО РФ: Сб.тез.IV науч.-практ. конф. «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии».-М., 2004.-С.41-42.

45.Дерматовенерологическая патология у ВИЧ-инфицированных лиц призывного возраста // Там же. - С.59-60. Соавт.Соколова Т.В., Ибрагимова Л.Э.

46.Протоколы ведения больных инфекциями, передаваемыми половым путем, для дерматовенерологической службы Вооруженных Сил: Метод.реком. -М., 2004. - 125с.Соавт.Шегай М.М., Масюкова С.А., Соколова Т.В., Кахи-швили H.H.

47.Экономические потери МО РФ в связи с призывом в армию и на флот ВИЧ-инфицированных военнослужащих: тез.науч.работ VIII Всерос. конф. дерма-товенерол. «Новые технологии в организации дерматологической помощи населению Российской Федерации» (25-26 ноября 2004 г.). - М., 2004. -С.47. Соавт.Ибрагимова Л.Э., Соколова Т.В.

48.Некоторые вопросы лечения и профилактики инфекций, передающихся половым путем, в современных условиях // Медицина. Качество жизни. - 2004. - № 3(6). - С.35-38. Соавт.Масюкова С.А., Шегай М.М.

РНБ Русский фонд

2006-4 3083

№-1529

Актуальность проблемы

На рубеже столетий в России произошли резкие изменения в социально-политическом, экономическом устройстве страны. Это отразилось как на состоянии медицинской службы в целом, так и на структуре силовых министерств. Перемены в обществе повлияли на медико-демографические процессы и поведенческие факторы населения, способствующие росту заболеваемости инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем (ИПППП). В 90-х годах в России зарегистрирована эпидемия ИПППП, по масштабам не имеющая аналогов в индустриальных странах. Рост ИПППП, их широкое распространение среди лиц молодого, сексуально активного возраста, появление маргинальных групп населения (работников секс-услуг, сексуальные меньшинства, нарко- и токсикоманы), низкая санитарная грамотность населения, особенно подростков, определяют медицинскую и, особенно, социальную значимость этой проблемы (Громыко А.И. и соавт., 1999; Кубанова A.A. и соавт., 2001, 2003; Самцов A.B., 2002; Курило Л.Ф., 2002; Аковбян В.А., 2003; Яцуха М.В. и соавт.2003; Тихонова Л.И., 2003, 2004; Wotton К. et al., 1996).

Особенностью государственной системы учета заболеваемости, в том числе инфекционной, для ряда ведомств является ее автономия, т.е. отсутствие данных о заболеваемости в отчетах МЗ РФ. Одной из таких структур является МО РФ. В то же время нельзя исключать, что факторы, влияющие на инфекционную заболеваемость гражданского населения, реализуются в той или иной степени и у военнослужащих. С другой стороны, закономерно, что в условиях ВС РФ имеются и свои, сугубо специфические особенности эпидемиологического процесса. Показатель заболеваемости ИПППП отражает лишь выявляемые и учитываемые официальной статистикой случаи заболеваний. Он зависит от уровня их диагностики и полноты учета. Несмотря на то, что регистрируемый уровень заболеваемости представляет лишь «вершину айсберга» истинной заболеваемости, он способен отражать ее уровень в динамике, что позволяет оценить эпидемиологическую ситуацию как в целом по стране, так и в отдельных медицинских структурах.

За последние 5 лет по РФ четко наметились две тенденции эпидемического процесса: снижение числа регистрируемых больных сифилисом, гонореей и трихомониазом более чем в 2,3 раза и увеличение числа больных хламидиозом, генитальным герпесом и аногенитальными бородавками (Кубанова A.A., Тихонова Л.И. и соавт., 2004; Иванова М.А., 2004; Аверина В.И., 2004).

ИПППП и чесотка являются актуальной проблемой для ВС РФ. Так, в 2002 году заболеваемость ИПППП в ВС РФ по сравнению с 2001 годом возросла на 22% и составила 4,3%о. Чесотка в структуре инфекционной заболеваемости военнослужащих по призыву занимает третье ранговое место (11,2%). В 2002 году ее рост сравнению с предыдущим годом составил 15,7%, а заболеваемость достигла 7,8%о. Несовершенство системы регистрации и учета бактериальных и вирусных ИПППП, лабораторной диагностики и лечения, отсутствие четко отлаженной системы профилактики имеют место в армии и на флоте (Самцов A.B., 2003). Опыт работы дерматовенерологической службы страны указывает на необходимость коренного изменения психологии медицинских работников, в деятельности которых приоритетным направлением должна стать первичная профилактика ИПППП, основой которой является консультирование и синдромный подход (Борисенко К.К., 1998; Тихонова Л.И., 2003; Кубанова A.A. и соавт., 2004).

Следует отметить отсутствие в настоящее время научно обоснованных программ по предупреждению распространения ИПППП и заразных дерматозов, базирующихся на первичной и вторичной профилактике. При этом важен современный подход к лечению на основе разработки единых протоколов ведения больных ИПППП и чесоткой.

Цель работы:

Научное обоснование и разработка комплекса организационных мероприятий, направленных на стандартизацию и унификацию методов лечения и профилактики ИПППП и чесотки у военнослужащих в МО РФ и лиц призывного возраста.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости военнослужащих ИПППП и чесоткой за 1993-2002 годы, выявить закономерности эпидемического процесса и оценить эффективность комплекса мероприятий, направленных на первичную профилактику в МО РФ.

2. Изучить особенности эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях, определить контингента риска, провести анализ очаговости заболевания с учетом биологии возбудителя и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с чесоткой в МО РФ.

3. Разработать научно обоснованный комплекс мероприятий по профилактике ИПППП среди юношей призывного возраста и военнослужащих срочной службы.

4. Разработать модель консультирования и синдромного подхода среди юношей призывного возраста и военнослужащих по призыву.

5. Разработать протоколы диагностики, лечения и стратегии профилактики ИПППП в МО РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость военнослужащих МО РФ ИПППП и чесоткой в сравнении с гражданским населением за десятилетний период (1993-2002 годы) имеет однонаправленный характер динамики, что свидетельствует о наличии общих закономерностей эпидемиологического процесса. Различие показателей заболеваемости указывает на наличии специфических особенностей для армии и флота. Основная заболеваемость по всем нозологическим формам приходится на военнослужащих по призыву, что определяет деятельность медицинской службы МО РФ по первичной профилактике ИПППП и чесотки среди данного контингента и лиц призывного возраста.

2. Факторы, способствующие более высокому уровню заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ в сравнении с гражданским населением, ранжированы как медицинские, социальные, служебные, организационно-тыловые, моральные и личностные. Очаговость чесотки в воинских подразделениях, в отличие от гражданского населения, имеет специфические особенности. Среди возрастной группы юношеского возраста (16-21 год), являющейся группой риска по чесотке в стране в целом, в условиях ВС формируются специфические группы риска. Все это является основой для планирования комплекса лечебно-профилактических мероприятий в армии и на флоте. Наиболее значимыми мерами профилактики являются активное выявление больных в соответствии с предложенными алгоритмами для лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву, профилактическое лечение контактных лиц с учетом групп риска, повышение профессиональной подготовки врачей общевойскового звена медицинской службы, санитарно-гигиеническое воспитание и привитие навыков здорового образа жизни личному составу ВС.

3. Привлечение врачей-дерматовенерологов ВВК военкоматов к проведению мероприятий в области профилактики ИПППП, а также обучение санинструкторов методам преподнесения информации по профилактике ИПППП доказали правильность выбора целевых групп и стратегии проведения первичной профилактики ИПППП/ВИЧ среди лиц призывного возраста и военнослужащих срочной службы.

4. Использование в дерматологической службе МО РФ синдромного подхода и консультирования позволяет снизить заболеваемость, эпидемиологическую напряженность и отработать новые технологии в лечении и профилактике ИПППП.

5. Стандартизация методов диагностики, лечения, профилактики и контроля за ИПППП в МО РФ на основе нормативных документов Минздрава России, а также методических документов ВОЗ повышает эффективность оказания специализированной медицинской помощи служащим МО РФ.

Научная новизна исследования:

- впервые проведенный анализ заболеваемости ИПППП и чесоткой военнослужащих МО РФ за десятилетний период (1993-2002 годы) в сравнении с гражданским населением позволил оценить состояние данной проблемы в целом, выявить контингента риска и оценить эффективность разработанной программы первичной профилактики ИПППП и чесотки, в частности; впервые в дерматовенерологической службе МО РФ были использованы социологические исследования для разработки эффективных мероприятий по профилактике ИПППП. На основе специально разработанных анкет проведены исследования стереотипа поведения юношей призывного возраста и военнослужащих по призыву, как один из элементов эпидемиологического надзора 2-го поколения за ВИЧ/ИПППП, рекомендованого ВОЗ и МЗ РФ;

- анализ заболеваемости ИПППП и чесоткой военнослужащих МО РФ явился основой совершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий, ведущим направлением которого является первичная профилактика среди групп риска. Изучение особенностей эпидемиологии чесотки, в том числе определение групп риска и анализ очаговости заболевания с учетом биологических особенностей возбудителя, позволило совершенствовать систему организации борьбы с чесоткой в ВС РФ;

- впервые изучены особенности эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях, ранжированы причины, способствующие более высокому уровню заболеваемости в армии и на флоте, определены контингенты риска, что явилось основой для разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий по организации борьбы с чесоткой среди военнослужащих;

- разработан алгоритм обследования и профилактической помощи по чесотке среди юношей призывного возраста, а также среди военнослужащих и членов их семей.

Практическая значимость

Разработка и внедрение в практику дерматовенерологической службы МО РФ системы мер по первичной и вторичной профилактике ИПППП позволили снизить уровень распространенности ИПППП среди военнослужащих срочной службы более чем на 30%. Синдромный подход к лечению и практика консультирования больных позволили повысить эффективность превентивных мер по борьбе с ИПППП.

Разработанные и введенные в воинские подразделения МО РФ методы обучения санинструкторов, основанные на принципе «равные обучают равного», позволили повысить уровень информированности военнослужащих срочной службы по данной проблеме на 50%.

В войсковое звено медицинской службы ВС РФ, где нет специализированного лабораторного обеспечения, внедрены методы синдромного ведения больных ИПППП. В дерматологическую службу ВС РФ для повышения уровня информированности больных по вопросам профилактики ИПППП были внедрены навыки консультирования, рекомендованные ВОЗ и МЗ РФ.

Разработка протоколов ведения больных ИПППП создала оптимальные режимы диагностики и лечения военнослужащих, что делает сопоставимыми результаты ведения больных в военных лечебных учреждениях различного уровня.

Введение в систему контроля за ИПППП поведенческих подходов, являющихся элементом эпидемиологического надзора за ИПППП второго поколения, направленных на снижение вероятности инфицирования и заражения при сексуальном контакте, способствовало совершенствованию методов первичной профилактики в ВС РФ.

С целью ранней диагностики и своевременного лечения ИПППП был введен в медицинские пункты подразделений дивизий, в которых нет лабораторной базы и отсутствуют возможности для оказания специализированной медицинской помощи, синдромный подход ведения больных ИПППП.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на:

- VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001);

- научно-практической конференции «О совершенствовании работы

ВВК в период эпидемии ВИЧ/ИППП» (Москва, 2002);

- Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002);

- I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003);

- научно-практической конференции, посвященной памяти профессора В.А.Рахманова (Москва, 2003);

- научно-практической конференции, посвященной памяти профессора И.Я.Шахтмейстера (Москва, 2003, 2004);

- IX междисциплинарном симпозиуме РМАПО (Москва, 2003);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона МВО (Москва, 2003, 2004);

- Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Нижний Новгород, 2004).

Внедрение результатов исследования

Результаты научных исследований используются в учебном процессе со слушателями циклов усовершенствования и переподготовки врачей, клиническими интернами и ординаторами кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ. Они внедрены в работу медицинских подразделений и ВВК военкоматов Московского и Уральско-Приволжского военных округов. Разработки по чесотке включены в Санитарно-противоэпидемические нормы (САНПиНы), являющиеся государственным стандартом для санитарно-эпидемиологической службы (М., 2003). По результатам диссертации изданы «Учебно-методическое пособие для врачей службы сексуального здоровья по вопросам консультирования пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем» (М., 2001), методический материал «Проституция как медико-социальная проблема. Модель создания дружественных кабинетов клиник) для оказания специализированной медицинской помощи лицам, оказывающим платные сексуальные услуги» (М., 2001), учебные пособия «Сифилис: тактика ведения беременных и новорожденных» (М., 2003), «Урогенитальный кандидоз» (М., 2003), «Практические навыки в дерматовенерологии» (М., 2003), методические рекомендации для врачей войскового звена медицинской службы «Организация медицинской помощи военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ» (М., 2004). Разработаны и внедрены в практику медицинской службы МО РФ «Протоколы ведения больных инфекциями, передаваемыми половым путем, для дерматовенерологической службы Вооруженных Сил» (М., 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 48 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав с описанием данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 109 отечественных и 47 зарубежных источников. Диссертация изложена на 215 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 32 рисунками и 3 схемами.

выводы

1. Анализ заболеваемости ИПППП и чесоткой у военнослужащих МО РФ по сравнению с гражданским населением РФ за десятилетний период (1993-2002 годы) выявил однонаправленный характер динамики ее показателей, что свидетельствует об общих закономерностях эпидемиологического процесса. При этом заболеваемость гонореей (в 1,9-2,6 раза) и чесоткой (в 3,3-6 раз) в ВС РФ выше, чем у гражданского населения, а сифилисом (в 1,3-1,6 раза) и ИПППП (в 3,3-12,4 раза) - ниже. Это указывает на наличие специфических особенностей эпидемиологии в армии и на флоте. Заболеваемость военнослужащих по призыву по всем нозологическим формам доминирует над заболеваемостью военнослужащих по контракту, I что определяет направленность деятельности дерматовенерологической службы военно-медицинских учреждений МО РФ.

2. Факторы, влияющие на высокий уровень заболеваемости чесоткой в ВС РФ, ранжированы как медицинские, социальные, служебные, организационно-тыловые, моральные, личностные. Выявлены специфические особенности очаговости чесотки и определены группы риска среди военнослужащих по призыву, что является основой для планирования комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Разработаны алгоритмы обследования на чесотку лиц призывного возраста и в воинских подразделениях.

3. Информационно-образовательная кампания «Профилактика ВИЧ/ИППП среди юношей призывного возраста», проведенная в Московском военном округе, показала свою своевременность и высокую эффективность. Значительно повысилась информированность молодых людей в области профилактики ИПППП/ВИЧ (на 50% по сравнению с 2001 годом). Показана эффективность методики «равный-равного», позволившей повысить уровень знаний о природе симптомов, способах инфицирования и методах профилактики ВИЧ/СПИДа/И111ИШ у 60% военнослужащих ВС РФ.

4. Внедрение синдромного подхода позволило снизить заболеваемость и эпидемиологическую напряженность в 6 подразделениях 2 дивизий МВО (в 6-8 раз), привлечь внимание общественности районов, где дислоцируются «пилотные части», к проблеме профилактики и борьбы с ИПППП и отработать новые технологии в лечении и профилактике ИПППП.

5. Разработанные протоколы диагностики и лечения больных ИПППП, а также стандартизация методов профилактики и контроля за ИПППП позволили повысить эффективность оказания специализированной медицинской помощи в ВС РФ.