Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Современные диагностические и лечебные технологии цереброваскулярной патологии служащих в условиях социального стрессирования

На правах рукописи

КАРАКОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ СЛУЖАЩИХ В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНОГО СТРЕССИРОВАНИЯ

14.03.11 — Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ ?010

Пятигорск-2010

004608855

Работа выполнена на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии факультета последипломного образования и государственном учреждении Клиника пограничных состояний ФГУ ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Бабякин Александр Федорович Боев Игорь Викторович

Череващснко Любовь Анатольевна Полонская Наталья Борисовна

Ведущая организация: ФГУ ГОУ ВПО «Ростовский

государственный медицинский университет Росздрава» (г. Ростов-на-Дону)

Защита состоится: <гу » [/[ЛА/о'уи 2010г. на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГУ «ПятигорсмшТНИИК ФМБА России» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30). ^

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

«// ¿¿ЯШ?2

Автореферат разослан « Я. [» ¿/С^Ц^ФгЛу 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.Н. Чалая

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия КН - когнитивные нарушения ЛКН - легкие когнитивные нарушения ОМ - общая магнитотерапия

ПИКТ патогенетическая интенсивная комплексная терапия СФК - сложные фармакологические композиции РТ - рефлексотерапия РЭГ - реоэнцефалография

УЗДГ - ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов головного мозга

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

СБ в, О -сильвиевы борозды справа и слева,

БЛО Б, Б - борозды лобной области справа и слева,

БТО Б, Э - борозды теменной области справа и слева,

БЗО в, Б - борозды затылочной области справа и слева

БМ - борозды мозжечка,

ПРБЖ 5, О - передние рога боковых желудочков справа и слева ЦОБЖ 0,5 - центральные отделы боковых желудочков слева и справа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Широкий спектр эмоциональных, когнитивных, поведенческих, вегето-сосудистых нарушений, болевых и вестибулярных феноменов в клинической картине цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) значительно ухудшает качество жизни пациентов, приводя к социально-трудовой дезадаптации в наиболее активном периоде жизнедеятельности [Бурцев Е.М., 1978; Гусев Е.И., Сквор-цова В.И. 2001; Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В., 2001]. В последнее время все более актуальной с медико-социальной точки зрения становится проблема когнитивных нарушений в додементную стадию у больных дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) наиболее работоспособного возраста (30-55 лет), которые значительно ухудшают качество профессиональной составляющей жизни.

Легкие когнитивные нарушения (ЛКН), обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга, могут достигать степени деменции, представляя собой одно из наиболее характерных проявлений ДЭ. Деменция является результатом длительного прогрессирования сосудистых или дегенеративных заболеваний головного мозга. Возможности лечения и реабилитации больных с деменцией достаточно ограничены, поэтому во всем мире акцент в исследованиях смещается от изучения уже существующей деменции к исследованию недементных форм когнитивных нарушений (КН), в частности, ЛКН, когда правомерно рассчитывать на больший терапевтический эффект. Диагностические критерии ЛКН наиболее детально представлены в работе H.H. Яхно, В.В. Захарова, A.B. Локшиной (2005). Однако, социальная значимость проблемы возрастает не только в связи со старением населения, но благодаря тому, что все чаще лица, страдающие цереброваску-лярной патологией, имеют трудоспособный возраст [Верещагин Н.В., 2001; Яхно Н. Н., 2001]. Проблема хронической цереброваскулярной патологии и когнитивных нарушений (Wallin A., Blennow К., Gottfriest С. 1991; Petersen R.S., Smith G.E., Waring S.C.,1997; Lovenstone S.,2001; Dilic M., Mlaco A., Heljic В., et all, 2002) в указанной субпопуляции является, на наш взгляд, наиболее актуальной.

Цель исследования. Совершенствовать диагностические технологии ЛКН и оптимизировать восстановительные технологии, адресованные к структурно-функциональному субстрату ЛКН при ЦВЗ у больных 1 стадией ДЭ.

Задачи исследования: I. Представить анализ научных данных об этиопатогенетических факторах, участвующих в формировании ЛКН на основе ЦВЗ. 4

2. Создать модели клинико-психоневрологической, когнитивной и патопсихологической диагностики и дифференциальной диагностики ЛКН.

3. Разработать восстановительные технологии на основе комплексного и комбинированного применения общей магнитотерапии, рефлексотерапии и фармакотерапии.

4. Объективизировать терапевтическую эффективность предлагаемых восстановительных технологий непосредственно после курса терапии, спустя 3 месяца и, спустя 9 месяцев от начала базового курса терапии.

5. Разработать способы сравнения и объективизации терапевтической эффективности различных восстановительных технологий при помощи многовекторного и математического анализа.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены комплексные клинико-психоневрологические, когнитивные и патопсихологические проявления ЛКН у больных в структуре 1 стадии ДЭ, которые подтвердили формирование патологической интеллектуально-мнестической изменчивости в виде снижения энергетической активности личности с нарушением функций памяти (зрительной, слуховой), мышления (продуктивность и скорость), прогнозирования и зрительно-пространственной функции. Выделены основные субстраты морфологических изменений головного мозга, характеризующих 1 стадию ДЭ коморбидные ЛКН, подтвержденные с помощью многовекторного нейро-визуализационного анализа Построены дифференциально-диагностические патоп-сихолого-математические модели выделения больных в общей популяции с клиническими признаками ЛКН. Аналогичные модели на доказательном уровне объективизируют большую или меньшую терапевтическую эффективность разработанных восстановительных технологий у больных с ЛКН.

Впервые научно обоснована целесообразность применения комбинированных и комплексных восстановительных технологий с использованием общего магнитного поля, рефлексотерапии и фармакотерапии, препятствующих прогредиентносга ЛКН на этапе 1 стадии ДЭ. Результаты работы соответствуют принципам доказательной медицины при выборе наиболее эффективных и адекватных ЛКН восстановительных технологий по сравнению с плацебо-терапией.

Практическая ценность научных результатов.

Результаты многовекторного клинико-психоневрологического и когнитивного анализа позволяют на ранних этапах ЦВЗ предложить практическому здравоохране-

нию своевременное выявление больных 1 стадии ДЭ с признаками ЛКН. Разработаны рекомендации использования вариантов восстановительных технологий, которые по оптимальной степени выраженности терапевтического эффекта располагаются в следующей последовательности: 1) общая магнитотерапия + рефлексотерапия в сочетании с патогенетической интенсивной комплексной терапией (ПИКТ); 2) ПИКТ; 3) общая магнитотерапия + рефлексотерапия. На сравнительном материале с плацебо-терапией доказано, что технология ПИКТ в комбинации с общей магнито-тералией и рефлексотерапией способны инактивировать ведущие этиопатогенетиче-ские звенья 1 стадии ДЭ с нивелировкой ЛКН, сохраняя терапевтический эффект не менее 9 месяцев. Разработанные комплексные и комбинированные восстановительные технологии оказали наиболее устойчивый системный терапевтический противо-рецидивный эффект ЛКН в структуре ДЭ на 1 году терапии.

Полученные результаты по восстановлению интеллекгуально-мнестических процессов и энергетической активности личности при формировании 1 стадии ДЭ являются основанием для внедрения клинико-санаторной модели оказания специализированной медицинской помощи населению нашей страны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Легкие когнитивные нарушения базируются на определенном морфологическом субстрате головного мозга, начиная с 1 стадии ДЭ.

2. Низкочастотное общее магнитное поле (МП) потенцирует терапевтический эффект рефлексотерапии и фармакотерапии, нивелируя проявления легких когнитивных нарушений у больных с 1 стадией ДЭ.

3. Комплексное и комбинированное использование в восстановительных технологиях общего низкочастотного магнитного поля, рефлексотерапии и фармакотерапии, восстанавливает микроциркуляцию мозга, энергетическую активность личности, ограничивая, тем самым, прогредиентность клинических проявлений ЛКН у больных с ДЭ.

4. Эффективность разработанных комбинированных и комплексных восстановительных технологий обосновывает необходимость внедрения клинико-санаторной модели оказания специализированной медицинской помощи населению нашей страны в условиях хронического социального стрессирования.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 17 научных статей, из них 2 - в журнале, рецензируемом ВАК РФ, 2 методических пособия. Основные положения диссертации представлены на международных, регио-

нальных и краевых научно-практических конференциях: Юбилейной Всероссийской internet-конференции «Клиника, диагностика и специализированная психолого-психиатрическая помощь лицам, пострадавшим в экстремальных ситуациях (Ставрополь, 2005), 51 научно-методической конференции «Университетская наука - региону» (Ставрополь, 2006), Международной научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани - Актуальные вопросы внутренней патологии» (Омск, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии» (Ставрополь, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2007), IV съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов, психологов (Чебоксары, 2010). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ФПО и ГУ Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедр психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПО; нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики; в ГУ Клинике пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии и в практику работы медико-санитарной части ГУ ЦБ РФ по Ставропольскому краю.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 162 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, содержащего 109 источников (отечественных - 61, иностранных - 48), иллюстрирована 14 таблицами, 36 диаграммами, 16 гистограммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Согласно поставленным цели и задачам было проведено комплексное эмпирическое, клинико-психоневрологическое и патопсихологическое обследование 284 человек интеллектуального труда. Из последующего анализа были исключены 72 больных из-за отсутствия верифицированных клинических критериев ЦВЗ, предложенных Национальным институтом неврологических заболеваний и инсульта - Международной ассоциации по исследованиям и образованию в области нейронаук «NINDS-AIREN», а у оставшихся 212 больных были верифицированы клинические проявления, соот-

ветсгвующие критериям 1 ст. ДЭ. Основную 1 группу с ДЭ I ст. составили 100 больных, страдающих артериальной гипергензией (АГ) и дислипидемией, с соответствием клинических признаков критериям ЦВЗ. Во 2-й сравнительной группе было 30 человек, также соответствовавших клиническим критериям ДЭ 1 ст., отобранных методом случайной выборки, которым проводилась плацебо-терапия, но специалисты, осуществлявшие комплексную клинико-терапевтическую объективизацию эффективности разрабатываемых технологий на всех этапах лечения, не знали о сути проводимой терапии, с целью исключения лоббирования тех или иных технологий. В 3 контрольной группе было 30 человек с отсутствием клинических признаков ЦВЗ. Нейровизуализа-ционные исследования с помощью компьютерной томографии (КТ) мозга проведены у 57 обследованных, из них у 38 больных 1 группы и у 19 - из 3 группы.

Комплексные результаты обследования представляли собой исходные конституциональные, морфологические, лабораторные, функциональные и клинические данные для сравнительного клинико-терапевтического анализа эффективности разрабатываемых восстановительных технологий через 12 месяцев.

Конечным результатом исследований явилась комплексная диагностическая характеристика больных ДЭ I ст. двух групп с выделением в 1 группе сравнительных подгрупп 1А, 1Б, 1В для объективизации эффективности разработанных технологий на фоне плацебо-терапии. В подгруппе 1А проводилось технология общей магнитотерапии (ОМ): частота вращения магнитного поля-100Гц, направление вращения магнитного поля - прямое Dir. закон модуляции магнитного поля- Sin А. установка максимального значения индукции магнитного поля- 2.0 мТл. установка длительности цикла -30-60 сек., установка длительности процедуры магнитотера-пии- 20 мин., курс лечения магнитотерапии- 12-15 процедур в сочетании с рефлексотерапией (РТ) у 30 больных. В подгруппе 1Б применялось восстановительная технология - патогенетическая интенсивная комплексная терапия (ПИКТ) в виде сложных фармакологических композиций (СФК) у 34 больных. Состав СФК: физиологический раствор 200,0 мл + 2,0 мл кавинтона+5-10 мл ноотропила (Бельгия) и 1-2 мл 0,25% раствора диазепама (седуксена, реланиума). Курсовая терапия составила 10-12 инфузий СФК с повторением через 6-9 месяцев в зависимости от степени выраженности сохраняющихся когнитивных нарушений. В третьей подгруппе 1В осуществлялась технология ОМ + РТ + ПИКТ у 36 больных. Спустя 6 мес. и 9 мес. от начала восстановительных технологий больные трех подгрупп были повторно обследованы по комплексной программе клинико-терапевтической

объективизации эффективности разрабатываемых восстановительных технологий.

Диагностика ДЭ 1 стадии базировалась на характере жалоб, анамнестическом и клиническом статусе, дополнительных лабораторных и инструментальных данных, свидетельствующих о сосудистом характере нарушений: РЭГ (реоэнцефалограф «Ре-ан-поли» НПФ «Медиком» (Россия)) и УЗДГ сосудов головного мозга со спектральным анализом (допплерограф «Ангиодин» БИОСС НПФ «Биомед» (Россия)). Исследовались вегетативные нарушения, проводилась офтальмоскопия, лабораторные (OAK, ОАМ, липидограмма крови - ХС, ЛПВП, коэффициент атерогенности) и рутинные ангио-инструментальные исследования, свидетельствующие о церебральных сосудистых нарушениях. Компьютерная томография (аппарат Philips) подтверждала морфологические признаки изменчивости головного мозга у больных в структуре 1 стадии ДЭ или опровергала их у лиц биологической нормы.

Для выявления ЛКН в структуре многовееторного клинико-когнитивного анализа применялись простые и высокочувствительные нейропсихологические тесты (Скоромец A.A., Громова O.A., Андреев A.B., 2002): способность к вербальным ассоциациям, семантическое кодирование, регуляция произвольной деятельности, переключение и персеверации, слуховая память (по А.Р. Лурия), зрительная память; проводились тесты: «установление закономерностей», зрительно-пространственной функции (пробы «кубик», «часы»), семантического опосредования и обобщения (проба «пятый лишний»).

С целью оптимизации трактовки полученных результатов исследований был применён метод многовекторного клинико-психоневрологического и когнитивного анализа (Александровский Ю.А., 1973). Для разработки оценочной шкалы многовекторного клинического анализа цереброваскулярной патологии нами использовалась четырёхбалльная степень выраженности диагностических критериев. Для наглядности результаты представлялись графически в виде системы координат.

Исследование высших корковых функций проводилось до начала, в середине и в конце лечения (перед 1-м, 5-м и после Юго сеанса восстановительных технологий), и включало в себя: 1. Мини - исследование умственного состояния или Тест Мини -Ментал [Mini - mental state examination, MMSE, 1975]. 2. Тест Повторение цифр (Digit span) из Шкалы Интеллекта Векслера для взрослых и Шкалы Памяти Векслера для оценки уровня внимания и объема оперативной, в том числе цифровой памяти [по Беловой А.Н., 2002]. 3. Исследование беглости речи [тест «Ассоциации» по P.Dubos, 1999]. 4. Исследование объема кратковременной слухоречевой памяти по методу Лу-

рия А.Р. - тест «10 слов» [по Лурия А.Р., 1969,1973]. 5. Проба на «отыскивание чисел» по таблицам Шульте [по Рубинштейн С.Я., 1970]. 6. Сложная фигура Рея-Остерица [Boston, 2000].

Статистическая обработка результатов проводилась на компьютере PENTIUM IV с использованием пакета прикладных программ «Primer of Biostatistics, 4-th Edition, S.A.Glantz, McGraw-Hill for Windows» для кластерного анализа. При сравнительном анализе терапевтической эффективности использовался непараметрический критерий ■¡С, исходя из нулевой гипотезы, что никакого различия между сравниваемыми группами нет (К.Браунли,1978). Непараметрическая математическая статистика позволила построить патопсихолого-математические модели объективизации терапевтической эффективности различных технологий, а также в сравнении с плацебо-терапией (Губ-лер Е.В., Генкин A.A., 1973; Вентцель Е.С., Овчаров Л.А., 1988; Birnbaum, Z.W., 1953; Anderson, T.W., & Rubin, H., 1956; Bentler, P.M., 1986; Agresti, Alan, 1996; Bagozzi, R.P., Yi, Y„ Singh, S„ 1991; Bentler, P.M., Weeks, D.G., 1979).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема клиники КН признается одной из наиболее актуальных и значимых с медико-социальной точки зрения. Снижение интеллектуально-мнестических способностей относительно индивидуальной нормы для пациентов следует относить к КН (легкие, умеренные и тяжелые), ведущим к снижению трудоспособности и социальной дезадаптации. Через 4-5 лет течения ЦВЗ высока вероятность перехода ЛКН в стадию деменции, что требует своевременной и ранней диагностики, предопределяющей профилактику. Все пациенты подвергались социально-информационному стрес-сированию в профессиональной деятельности.

Предварительные комплексные обследования больных в 3 главе до начала терапии на клинико-статистическом уровне отразили клинико-психоневрологичес-кие, нейровизуализационные, когнитивные, лабораторные и ангиологические различия между 1 и 2 группами (ДЭ I ст.). Так, когнитивные нарушения соответствовали уровню выраженности 2,3±0,2 б., вегетативные симптомы - 2,2±0,2 б., неврологический статус - 1,9±0,2 б., выраженность АД и гиперлипидемии - 2,4±0,2 б. и 1,8±0,2 б.. Все исследуемые сосудистые показатели располагались в диапазоне легкой степени выраженности от 1,9 до 2,2±0,2 б., коррелируя с изменениями на глазном дне соответствовали 1,8±0,1 б. Уровень КН соответствовал критериям ЛКН и не препятствовал выполнению профессиональных обязанностей. Нейровизуализа-

ционные показатели отличались достоверно зарегистрированным увеличением геометрических линейных размеров (р<0,01) сильвиевых борозд справа и слева (СБ Б, О), борозд лобной области справа и слева (БЛО Б, Б), борозд теменной области справа и слева (БТО Б, О), борозд затылочной области (БЗО 8, Э), борозд мозжечка (БМ) и передних рогов боковых желудочков справа (ПРБЖ О), а также центральных отделов боковых желудочков слева (ЦОБЖ 8), по сравнению с аналогичными параметрами условно здоровых лиц 3 группы, что убеждает в возможности объективизации и дифференциации морфологического субстрата головного мозга отражающего ДЭ 1 стадии. В 3 контрольной группе уровень всех диагностических критериев не превышал I балла (от 0,2±0,01 до 0,6±0,05 б.), нейровизуализационные параметры не превышали среднестатистическую норму. Когнитивные функции соответствовали условной норме.

Результаты комплексной многовекторной клинико-психоневрологической динамики у больных ДЭ I стадии в подгруппе 1А в процессе комбинированной восстановительной технологии ОМ+РТ (диаграмма 1) подтвердили позитивную динамику в когнитивной сфере, неврологическом статусе и уровне гиперлипидемии (р<0,001). Подтверждалась положительная динамика АГ и состояния вегетативной нервной системы на фоне общего физиологического и психологического улучшения (р<0,05). Значительная положительная динамика наметилась при выявлении рутинных ангиологических критериев (тип РЭГ-нарушений, асимметрия кровотока) и изменений сосудов глазного дна (р<0,001). Уменьшение выраженности диагностических критериев (ангиологические показатели РЭГ, УЗДГ, АГ, а также гиперлипидемии) после проведения восстановительной технологии ПИКТ у больных в подгруппе 1Б убедительно доказывается в сравнении с больными подгруппы 1А.(р<0,005). Общая клиническая картина хронического ЦВЗ после проведения ПИКТ выгодно отличается от изначальных показателей (р<0,005) (см. диаграмму 2). На диаграммах 1, 2, 3 представлены визуальные отличия терапевтической эффективности разрабатываемых технологий в структуре многомерного анализа.

Особенности терапевтического воздействия восстановительной технологии ОМ+РТ + ПИКТ в третьей подгруппе 1В (диаграмма 3) заключались в уменьшении выраженности основных клинических проявлений КН, значительного улучшения в неврологическом статусе, вегетативных функций ({><0,0001), но и дополнительных диагностических критериев: уровень АД, показатели липидограммы, РЭГ и УЗДГ, состояние сосудов глазного дна (р<0,0001).

Многовесторнын клинико-психоневрологический анализ терапевтической эффективности технологий ОМ + РТ у больных в подгруппе 1А

Диагностические векторы многомерного психоневрологического анализа: 1-расстройство когнитивных функций; 2-вегетативный симптомокомплекс; 3-выражен-ность неврологических очаговых симптомов; 4-тяжесть АГ; 5-основные показатели липидного обмена; 6-тип РЭГ-нарушений; 7-асимметрия кровотока по РЭГ; 8-тип УЗДГ цереброваскулярных нарушений; 9-асимметрия кровотока по УЗДГ; 1 ((-изменения сосудов глазного дна при офтальмоскопии.

Диаграмма 2.

Многовекторный клиннко-психоневрологический анализ терапевтической эффективности технологий 1Щ1СГ у больных ^в подгруппе 1Б

4т

Л4юговекторный клинико-психоиеврологическнй анализ терапевтической эффективности технологий после ОМ + РТ и ПИКТ у бальных в подгруппе 1В

1

В зависимости от этиопатогенетической направленности терапевтических технологий на синдромальные структуры хронического ЦВЗ отмечалось позитивное изменение клинической структуры, времени редукции и исчезновения различных диагностических критериев 1 ст. ДЭ, как клинико-психоневрологических, так и лабо-раторно-инструментальных. Когнитивные нарушения уменьшились от 2,3±0,2 б. Положительный терапевтический эффект после завершения технологий демонстрирует возможности ингибирования механизмов формирования хронического ЦВЗ путем нормализации общей гемодинамики и гемореологии, улучшения функций гипо-таламо-гипофизарной системы, общего спазмолитического и дезагрегационного эффекта воздействия в следующем порядке: 1) ОМ+РТ, 2) ПИКТ, 3) ОМ+РТ + ПИКТ у больных с 1 ст. ДЭ. Технология ПИКТ адресована преимущественно к этиопатогенетической основе (когнитивно-вегетативной и цереброваскулярной) 1 ст. ДЭ. Технология ОМ + РТ преимущественно актуализирует механизмы защиты цереброваскулярной системы и нивелирует признаки органической недостаточности головного мозга. Вероятнее всего, именно поэтому терапевтическая эффективность комбинированной и комплексной восстановительной технологии ОМ+РТ + ПИКТ оказалась достоверно надежней ((р<0,0001), чем отдельные технологии.

Кроме адекватности терапевтических воздействий разрабатываемых технологий важно определить время оптимальной стратегической терапевтической экспо-

13

зиции, во время которой сохраняется необходимая функциональная активность нейрометаболических процессов, ограничивающая вероятность негативного развития 1 ст. ДЭ. Спустя 3 месяца после восстановительной технологии ОМ+РТ, больным с ДЭ I ст. была проведена объективизация выраженности изучаемых диагностических критериев. Отмечено некоторое ухудшение в структуре когнитивной и вегетативной функций и показателей АГ. Неврологическая симптоматика проявилась более отчетливо. Без изменений сохранялся уровень липидных показателей, сосудов глазного дна при офтальмоскопии. Отмечалось «мерцание» негативной (тип РЭГ-нарушений) и позитивной (тип и асимметрия кровотока по УЗДГ) динамики ангиологических показателей (р<0,001).

Спустя 3 месяца после проведения восстановительной технологии ПИКТ, у больных подгруппы 1Б констатирована общая позитивная динамика в виде сохранности ряда диагностических векторов в сравнении с исходными: неврологическому, липидному (р<0,001). Без изменений остались показатели по УЗДГ-векторам, офтальмоскопии, уровню АГ (р<0,001). Зафиксировано ухудшение по РЭГ-критериям, вегетативному и когнитивному векторам (р<0,001). В подгруппе 1В, в которой больным применялись технологии ОМ+РТ и ПИКТ, через 3 месяца была зарегистрирована стабильная положительная терапевтическая тенденция большинства векторов (р<0,001) - когнитивного, вегетативного, тяжести АГ, гиперлипидемии, асимметрии кровотока, состояние сосудов глазного дна в отличие от терапевтической динамики сравниваемых технологий. Доказанная устойчивость позитивных терапевтических изменений, полученная у больных в подгруппе 1В, сохранялась после 3-х месяцев применения комбинированной и комплексной технологии ОМ+ РТ + ПИКТ. Результаты отражают стабилизацию нейрометаболизма головного мозга, вероятнее всего, повышение чувствительности рецепторных зон мозговой ткани к лекарственным препаратам, наконец, потенцирование физиотерапевтических технологий (ОМ и РТ) фармакологической эффективности лекарственных препаратов, воздействие которых направлено на восстановление когнитивные функции.

Спустя 9 месяцев после завершения восстановительных технологий у больных с ДЭ I стадией, также проводилась объективизация степени выраженности изучаемых параметров ЦВЗ. В подгруппе 1А, больным которой был проведен курс восстановительной терапии в виде ОМ + РТ, получены результаты, отражающие тенденцию к восстановлению у больных диагностических показателей, характеризующих клиническую картину ЦВЗ в виде ДЭ I ст. (р<0,0001).

Результаты многовекторного клинико-психоневрологического анализа больных с I ст. ДЭ в подгруппе 1Б, которым проводился курс ПИКТ, через 9 месяцев констатировано восстановление выраженности диагностических критериев ЦВЗ практически по всем показателям (р<0,001).

У больных в 1В подгруппе (технология ОМ+РТ+ ПИКТ) подтверждена тенденция к возврату когнитивных нарушений, через 9 месяцев не превышающая 2-х баллов, рутинные показатели РЭГ, УЗДГ-нарушений располагались в интервале от 1,7±0,1 до 2,0±ЙЛ б., даже спустя 9 месяцев. Это косвенно свидетельствует о сохранении нормализации равномерности кровотока, гемодинамики головного мозга. Важно отметить сравнительно стойкую положительную динамику течения АГ (на уровне 1,7±0,08 б., когда АД не превышало 130-135/80-85 мм рт. ст.) и липидных нарушений (1,8±0,2 б., когда холестерин сохранялся в диапазоне 4,4 до 5,8 ммоль/л, ЛПВП 0,9-1,2, коэффициент атеро-генности 2,3-3,1) у пациентов.

В 4 главе рассчитан векторный балл каждой когнитивной функции в исследуемых группах у больных без ЦВЗ и с ДЭ I ст. до начала терапии и показана достоверность отличий (р<0,0001). Анализ динамики когнитивных показателей у больных 1 и 2 групп по данным многовекторного анализа подтвердил отличия в виде нарушения слуховой, зрительной памяти, семантического кодирования, пространственной координации и затруднения вербальных ассоциаций в отличие от контрольной группы (р<0,0001). Это позволяет достоверно отличить больных двух сравниваемых групп, объективизируя когнитивный дефицит больных. Многовекторный анализ когнитивных функций доказал, что в подгруппе 1В технология ОМ+РТ+ПИКТ привела к значительному уменьшению ЛКН в сравнении с больными других подгрупп (р<0,0001) после технологий ОМ+РТ или ПИКТ (табл. 1).

Положительная стойкая клиническая динамика по данным многовекторного когнитивного анализа, когда показатели не превышали 0,7±0,02 б. (р<0,0001), достигнута у больных после завершения восстановительных технологий ПИКТ и/или ОМ+РТ+ПИКТ (подгруппы 1Б, 1В). Когнитивные критерии - слуховая память, способность к регуляции произвольной деятельности и к вербальным ассоциациям, «установлению закономерностей» нормализовались в подгруппе больных 1В до уровня пациентов, не имеющих клинических признаков ЦВЗ (р<0,0001), что, вполне очевидно, обусловлено стойким стабилизирующим нейрометаболическим и антикогнитивным эффектом технологии ОМ+РТ+ПИКТ.

Анализ многовекторной динамики когнитивных нарушений спустя 3 и 9 месяцев после завершения восстановительных технологий подтвердил достаточно заметный эффект при использовании технологии ОМ+РТ (р<0,05), но не до степени выраженности контрольной группы. При применении технологии ПИКТ отмечен более стойкий терапевтический эффект сохранения когнитивных функций, спустя 9 месяцев после терапии (р<0,001). Технология ОМ+РТ+ПИКТ сохранила позитивные когнитивные параметры через 9 месяцев, подтверждая оптимальность отставленного терапевтического эффекта в виде нейтрализации когнитивной дефицитар-ности у больных с 1 стадией ДЭ.

Таблица 1.

Векторное распределение когнитивных нарушений у больных трёх подгрупп 1А, 1Б, 1В по окончании восстановительных технологий

Векторы когнитивных нарушений Векторный балл когнитивных нарушений в 1А подгруппе, М±т Векторный балл когнитивных нарушений в 1Б подгруппе, М±т Векторный балл когнитивных нарушений в 1В подгруппе, М±ш

Слуховой памяти 1,8±0,1 1,3±0,04 0,4±0,01

Зрительной памяти 1,5±0,05 1,2±0,04 0,5±0,01

Семантического кодирования 1,2±0,03 0,6±0,01 0,6±0,01

Регуляции произвольной деятельности 1,3±0,04 0,7±0,02 0,3±0,009

Пространственной координации 1±0,04 0,5±0,01 0,2±0,007

Семантического опосредования и обобщения 0,5±0,02 0,7±0,02 0,5±0,01

Вербальных ассоциаций 0,5±0,01 0 0

Установление закономерностей 1,6±0,08 1,2±0,03 0,8±0,02

Во 2-й сравнительной группе больных, отобранных методом случайной выборки, проведение плацебо-терапии на высоко достоверном уровне доказало отсутствие клинико-терапевтического эффекта в виде восстановления и сохранения когнитивных функций при клинической картине, соответствующей 1 ст. ДЭ (р<0,001).

В 5 главе представлены результаты патопсихолого-математической объективизации динамики ЛКН у больных в процессе применения разработанных восстановительных технологий по показателям: 1-концентрация внимания, 2-устойчивость

внимания, 3 - индекс утомляемости, 4 - кратковременная зрительная память, 5 -промежуточная зрительная память, 6 - долговременная зрительная память, 7 - кратковременная слухоречевая память, 8 - промежуточная слухоречевая память, 9 - долговременная слухоречевая память, 10 - динамика мышления, 11 - конструктивная функция, 12 - функция планирования, 13 - селективная функция, 14 - беглость речи, 15 - пространственно-зрительная, 16 - общая динамика когнитивных функций. Построенная патопсихологическая дифференциально-диагностическая модель уровня когнитивных функций больных с 1 ст. ДЭ и условно здоровых лиц на высоко достоверном уровне подтвердила возможность различий сравниваемых групп.

В ходе проведенного динамического исследования патопсихологических показателей в 1 группе отмечено статистически достоверное (р<0,05) улучшение клинической картины заболевания у больных с ЛКН. На фоне применения ОМ+РТ отмечено положительная динамика когнитивных функций больных в виде статистически достоверного (р<0,05) прироста количества правильно выполненных заданий по тесту ММ БЕ (конструктивная функция и функция планирования) в I группе (27,9 ± 1,3, 0= 10,3%; р < 0,05, «+» 2,6 балла), подтверждающая повышение адекватности уровня антиципации, прогнозирования, что необходимо в профессиональной деятельности и при построении продуктивных межперсональных отношений.

Патопсихологические параметры отчётливо указывают на возможность создания дифференциально-диагностической модели объективизации эффективности технологий между двумя сравниваемыми группами. На высоко достоверном уровне (от р<0,00004 до р<0,03) различается состояние больных до и после применения технологии ОМ+РТ по шкалам: 3 - индекс утомляемости соответственно 3,23 и 4,7 (р<0,01), 5 - промежуточная зрительная память 3,36 и 5,5 (р<0,001), 7 - кратковременная слухоречевая память 7,1 и 6,13 (р<0,03), 10 - динамика мышления 5,46 и 4,33 (р<0,01), 11 - конструктивная функция 3,93 и 5,7 (р<0,01), 12 - функция планирования 7,5 и 6 (р<0,01), 15 - пространственно-зрительная функция - 3,53 и 4,73 (р<0,02).

Сравнительный патопсихолого-математический анализ двух групп больных с ЛКН после технологий ОМ+РТ и ПИКТ показал, что имеется возможность построения дифференциально-диагностической модели, которая также на достоверном уровне (р<от 0,000009 до 0,006) позволяет осуществить объективизацию терапевтической эффективности различных технологий у двух групп больных по следующим маркерам: устойчивость внимания соответственно 5,8 и 4,9 (р<0,003), индекс утомляемости 4,7 и 6,3 (р<0,005), кратковременная слухоречевая память 6,1 и 5,2

(р<0,01), долговременная слухоречевая память 6 и 4,6 (р<0,00009), динамика мышления 4,3 и 5,4 (р<0,001), селективная функция 6,3 и 5 (р<0,002), пространственно-зрительная функция 4,7 и 6,9 соответственно (р<0,000009). Динамика редукции симптомов ЛКН была значительно выше при применении ПИКТ, нежели чем при использовании технологии ОМ+РТ, что указывает на стратегически более устойчивый терапевтический эффект технологии ПИКТ. Наблюдаемые позитивные сдвиги патопсихологических показателей, характеризующих ЛКН, при использовании технологии ПИКТ диагностировались уже после 5-й инфузии, а при технологии ОМ+РТ аналогичные результаты достигались лишь после 10-12-й процедуры.

Результаты сравнительного патопсихолого-математического анализа больных с ЛКН до и после применения курса ПИКТ указывают на возможность построения дифференциально-диагностической модели (р <от 0,0001 до 0,04), позволяющей объективизировать терапевтическую эффективность восстановления когнитивных функций по следующим маркерам: концентрация внимания 3,7 и 6,2 (р<0,001), устойчивость внимания 6,1 и 4,9 (р<0,04), индекс утомляемости 3,5 и 6,3 (р<0,005), промежуточной зрительной памяти 3,4 и 6,1 (р<0,001), конструктивной функции 3,1 и 5 (р<0,01), функции планирования 7,4 и 5,1 (р<0,003), беглости речи 3,4 и 5,7 (р<0,01), пространственно-зрительной функции 3,7 и 6,9 (р<0,00001). После 4-й инфузии СФК диагностировалось улучшение показателей функции внимания (концентрации), повышение индекса утомляемости до уровня нормы. Технология ПИКТ на доказательном уровне подтверждает улучшение когнитивных функций больных с ЛКН.

Патопсихолого-математический анализ клинического состояния двух групп больных с ЛКН после курса ОМ+РТ в сравнении с комбинированной и комплексной технологией ОМ+РТ+ПИКТ позволил построить дифференциально-диагностическую модель, различающую больных двух сравниваемых групп (р< от 0,0000001 до 0,04) по следующим маркерам: концентрации внимания 6 и 7,1 (р<0,02), устойчивость внимания 5,8 и 4,9 (р<0,0001), индекс утомляемости 4,7 и 3,3 (р<0,003), промежуточная зрительная память 5,5 и 7,6 (р<0,0001), кратковременная слухоречевая память 6,1 и 7,2 (р<0,01), долговременная слухоречевая память 6 и 4,6 (р<0,00001), динамика мышления 4,3 и 5,2 (р<0,001), конструктивная функция 5,7 и 3,4 (р<0,0000001) и планирования 6 и 4,38 (р<0,01), пространственно-зрительная функция 4,7 и 5,7 (р<0,04), общая динамика когнитивных функций 5,8 и 7,1 (р<0,001). Результаты сравнительного патопсихолого-математического анализа убе-

дительно подтверждают более высокий терапевтический эффект технологии ПИКТ+ОМ+РТ на больных с ЖН, нежели чем технологи ОМ+РТ. Уже к 3-й процедуры в структуре технологии ПИКТ+ОМ+РТ наблюдалась значительная редукция симптоматики Л КН. Повышалась функция внимания (концентрация, устойчивость, индекс утомляемости) при выполнении корректурных проб; наблюдалась статистически достоверная позитивная динамика зрительно-пространственной функции и промежуточной зрительной памяти при выполнении «сложной фигуры», что свидетельствует о нивелировке симптомов ЛКН по сравнению с теми же показателями на фоне ОМ+РТ. В «тесте повторения цифр» увеличение суммарного балла воспроизводимых цифр как в прямом (+ 3,1 балл, 7,0% от исходного уровня), так и в обратном (+ 2,8 балла, 6% от исходного уровня) порядке на фоне технологии ПИКТ+ОМ+РТ по сравнению с технологией ОМ+РТ оказалось статистически достоверно выше (р<0,05), объективизируя эффективность нивелировки ЛКН.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях России необходимо внедрение клинико-санаторной модели специализированной медицинской помощи населению в наиболее работоспособном возрасте (30-55 лет) с целью предупреждения и ограничения формирования когнитивных нарушений у больных с 1 стадией ДЭ, что позволяет решать важнейшую медико-социальную задачу, используя санаторно-курортное лечение.

2. Результаты многомерных нейровизуализационных и математических исследований дают основание для достоверных морфологических различий головного мозга у больных с проявлениями ЛКН при 1 стадии ДЭ и у лиц без клинических признаков ЦВЗ. При ЛКН нарастают признаки диффузной корковой субатрофии участков головного мозга (СБ, БЛО и БЗО справа и слева), отвечающих за сохранность когнитивных функций; центральной субатрофии в виде двухстороннего расширения ПРБЖ справа, ЦОБЖ доминирующего полушария у правшей, что свидетельствует о наличии патоморфологического субстрата с локализацией в лим-бико-ретикулярном комплексе, детерминирующем вегетативные нарушения.

3. Многовекторный клинико-психоневрологический, и когнитивный, и патопсихологический анализ позволяет построить модели дифференциальной диагностики больных с ЛКН среди обследованных общей популяции, обусловленных ЦВЗ, в частности, 1 стадией ДЭ. Это обосновывает необходимость проведения ранней и целенаправленной вторичной профилактики ЖН в структуре ЦВЗ на курорте.

4. Разработаны дифференциальные патопсихолого-математические модели

объективизации тералевтической эффективности предлагаемых восстановительных технологий, которые на уровне доказательной медицины подтверждают или опровергают терапевтические возможности технологий, направленных на ограничение формирования ЛКН: 1) общая магнитотерапия + рефлексотерапия; 2) патогенетическая интенсивная комплексная терапия; 3) общая магнитотерапия + рефлексотерапия + патогенетическая интенсивная комплексная терапия. Наблюдаемые позитивные сдвиги патопсихологических показателей при восстановительных технологиях диагностировались уже на 5-й процедуре после ПИКТ, при технологии ОМ+РТ показатели достигали того же уровня лишь после 10-12-й процедуры.

5. Анализ терапевтической эффективности разработанных восстановительных технологий показал высокую степень редукции ЛКН (слуховая память, способность к регуляции произвольной деятельности, к вербальным ассоциациям, «установлению закономерностей»), обусловленных 1 стадией ДЭ, прежде всего, при использовании комбинированной и комплексной восстановительной технологии -ОМ+РТ +ПИКТ. После 3-й процедуры применения технологии наблюдалось восстановление когнитивных функций - внимания (концентрация, устойчивость, индекс утомляемости) при выполнении корректурных проб; «сложной фигуры» - восстановление зрительно-пространственной функции и промежуточной зрительной памяти, что свидетельствует о нивелировке симптомов ЛКН по сравнению с технологиями ОМ+РТ или ПИКТ.

6. Подтверждено, что низкочастотная общая магнитотерапия с рефлексотерапией достоверно потенцируют терапевтический эффект сложных фармакологических композиций (нейрометаболиков и ангиопротекторов), направленный на инги-бирование ведущих звеньев этиопатогенеза ЛКН в структуре ЦВЗ, сохраняющийся на протяжении 1 года. При сопоставлении результатов терапевтической эффективности с больными, получавшими плацебо-терапию, редукции ЛКН у больных с 1 стадией ДЭ не регистрировалось.

7. Низкочастотная общая магнитотерапия в сочетании с РТ, восстанавливая микроциркуляцию головного мозга, оптимизируя деятельность структурно-функциональных комплексов мозга, оказывает прямое позитивное влияние на антологические, липидемические, вегетативные и психоневрологические параметры, что в сочетании с механизмами инактивации ведущих звеньев этиопатогенеза церебро-васкулярных заболеваний с помощью ПИКТ, позволяет ограничить клиническую прогредиентность когнитивных нарушений на этапе 1 стадии ДЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанные восстановительные технологии в виде физиотерапевтических методов (общей магнитотерапии, рефлексотерапии) и патогенетической интенсивной комплексной терапии в виде инфузий сложных фармакологических композиций оказали устойчивый терапевтический эффект на клинические проявления JIKH, спустя 3 и 9 месяцев. Для больных с клинической картиной JIKH в структуре I стадии ДЭ наибольшая терапевтическая эффективность доказана при сочетании восстановительных технологий - ОМ+РТ+ПИКТ, на втором месте по клинико-те-рапевтической эффективности располагается технология ПИКТ, на третьем месте -технология ОИ+РТ. Полученные результаты указывают на выраженное терапевтическое потенцирование со стороны технологии ОМ+РТ на комбинированную и комплексную технологию ОМ+РТ+ПИКТ. Оптимизация терапевтической эффективности общей магнитотерапии у больных с ЛКН подтверждается при следующих параметрах низкочастотного магнитного поля: частота вращения магнитного поля-100Гц, направление вращения магнитного поля - прямое Dir. закон модуляции магнитного поля - Sin А. установка максимального значения индукции магнитного поля - 2.0 мТл. меняющаяся установка длительности цикла -30 и 60 сек., установка длительности процедуры магнитотерапии - 20 мин., курс лечения магнитотерапии -12-15 процедур в сочетании с рефлексотерапией (РТ). Рефлексотерапия применяется по методикам Вогралика и управляемой РТ по Айвазову В.Н.

Патогенетическая интенсивная комплексная терапия (ПИКТ) рекомендуется для наиболее адекватного и обоснованного использования у больных с клиническими признаками ЛКН, обусловленного ЦВЗ, в виде сложных фармакологических композиций, в состав которых входили 2,0 мл кавинтона, 5-10 мл ноотропила (Бельгия) и 1-2 мл 0,25% раствора диазепама на 200,0 мл физиологического раствора. Оптимальный курс терапии составлял 10-12 инфузий СФК с повторением курсового лечения через 6-9 месяцев в зависимости от степени выраженности сохраняющихся когнитивных нарушений.

Использование разработанных технологий в практическом здравоохранении и в санаторно-курортной системе позволяет ограничить прогредиентность формирования когнитивных нарушений на этапе 1 стадии ДЭ у больных в максимально трудоспособном возрасте. Этот факт определяет направленность дальнейшего научного поиска в оптимизации лечебных технологий, в значительной мере решая значимую медико-социальную проблему. Стойкий терапевтический эффект в тече-

нии года, сохраняющийся при системной терапии, представляет особую ценность для практического здравоохранения, для врачей курортологов и неврологов. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Боев, И.В. Нейровизуализационный анализ больных с клиническими проявлениями экзогенно-органического поражения мозга / И.В. Боев, Т.В. Залевская, И.С. Леонова, С.Н. Каракова// Казанский медицинский журнал. 2007. - №5 (LXXXVIII)-с. 219-221.

2. Чурсин, В.В. Визуализированная диагностика врожденной органической недостаточности головного мозга / В.В. Чурсин, О.И. Боев, С.Н. Каракова, О.И. Боева // Казанский медицинский журнал. - 2007. - вып. №5 (LXXXVIII) - с. 225-226.

3. Каракова, С.Н. Способ диагностики конституциональной органической пре-диспозиции мозга к цереброваскулярной патологии. / С.Н. Каракова, В.В. Чурсин, И.Ю. Шенкао, О.И. Боева// Личность: культура и образование: Матер. 51 научно-методической конференции преподавателей и студентов «Университетская наука-региону». - Ставрополь: Изд-во СГУ, 2006. - С. 111-114 (соавт.).

4. Каракова, С.Н. Способ дифференциальной диагностики начальных хронических цереброваскулярных заболеваний / С.Н. Каракова, И.Ю. Шенкао, В.В. Чурсин, И.С. Леонова// Личность: культура и образование: материалы 51 научно-методической конференции преподавателей и студентов «Университетская наука-региону». - Ставрополь: Изд-во СГУ, 2006. - С. 118-120.

5. Чурсин, В.В. Многовекторный клинико-неврологический анализ диагностических критериев дисциркуляторной энцефалопатии. / В.В. Чурсин, С.Н. Каракова, Л.Н. Мексичева // Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии: матер, юбилейной конференции, Ставрополь: СГМА, 2007. - С. 29-31.

6. Каракова, С.Н. Нейровизуализационные и клинические аспекты церебральной атрофии / С.Н. Каракова, В.В. Чурсин // Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии: матер, юбилейной конференции, Ставрополь: СГМА, 2007.-С. 31-33.

7. Чурсин, В.В. Сравнительный анализ динамики когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией при различных терапевтических технологиях / В.В. Чурсин, С.Н. Каракова, И.Ю. Шенкао // Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии: матер, юбилейной конференции, Ставрополь: СГМА, 2007. - С. 65-66.

8. Каракова, С.Н. Влияние ноотропов на эффективность фармакотерапии у

больных с цереброваскулярными заболеваниями / С.Н. Каракова, И.С. Леонова, И.Ю. Шенкао, О.И. Боев, Л.П. Казакова // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: сб. научных трудов.- Ростов-на-Дону, 2008. - С. 49.

9. Каракова, С.Н. Анализ эффективности медикаментозной терапии хронической цереброваскулярной патологии / С.Н. Каракова, Л.Н. Мексичева, В.В. Чурсин, Л.П. Казакова // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: сб. научных трудов,- Ростов-на-Дону, 2008. - С. 62-63.

10. Бабякин, А.Ф. Влияние общей магнитотерапии у больных на когнитивные функции. / А.Ф. Бабякин, С.Н. Каракова, И.В. Боев // IV съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, психологов: сб. научных трудов. - Чебоксары, 2010, С. 11-12.

11. Боев, И.В. Дифференциальная диагностика легких когнитивных нарушений (ЛКН) / И.В. Боев, О.И. Боев, К.В. Небытов, С.Н. Каракова // IV съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, психологов: сб. научных трудов. - Чебоксары, 2010, С. 13-14.

12. Каракова, С.Н. Объективизация терапевтической эффективности восстановительных технологий при легких когнитивных расстройствах в структуре дисцирку-ляторной энцефалопатии / С.Н. Каракова, А.Ф. Бабякин, О.И. Боев, В.В. Чурсин // Методические рекомендации для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов по специальности неврология, психофизиология, психотерапия, психиатрия. - Ставрополь, 2010. - 64 с.

КАРАКОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 17.06.2010 г. Подписано в печать 18.06.2010 г. Формат 60x84 '/i6 Бумага типографская №1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Уч.издл 1,2. Заказ 171. Тираж 100 экз. Издательство «Орфей»

Актуальность исследования. Широкий спектр эмоциональных, когнитивных, поведенческих, вегето-сосудистых нарушений, болевых и вестибулярных феноменов в клинической картине цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) значительно ухудшает качество жизни пациентов, приводя к социально-трудовой дезадаптации в наиболее активном периоде жизнедеятельности [6, 14, 23]. В последнее время все более актуальней с медико-социальной точки зрения становится проблема когнитивных нарушений в додементную стадию у больных дисцир-куляторной энцефалопатией наиболее работоспособного возраста (30-55 лет), которые значительно ухудшают качество профессиональной составляющей жизни [79,111].

Легкие когнитивные нарушения (ЛКН), обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга, могут достигать степени деменции, представляя собой одно из наиболее характерных проявлений дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) [29, 108]. Деменция является результатом длительного прогрессирования сосудистых или дегенеративных заболеваний головного мозга [40, 105] . Возможности лечения и реабилитации больных с деменцией достаточно ограничены, поэтому во всем мире акцент в исследованиях смещается от изучения уже существующей деменции к исследованию недементных форм когнитивных нарушений (КН), в частности, ЛКР, когда правомерно рассчитывать на больший терапевтический эффект. Диагностические критерии ЛКР наиболее детально представлены в работе [37, 45, 100].

В экономически развитых странах смертность от ЦВЗ занимает в структуре общей смертности 2-3-е место. Смертность от нарушений мозгового кровообращения в России остаётся одной из самых высоких в мире [12, 27, 106, 109]. Однако, социальная значимость проблемы возрастает не только в связи со старением населения, но и тем, что все чаще лица, страдающие цереброваскулярной патологией, имеют трудоспособный возраст [5, 36, 42, 109]. Проблема хронической цереброваскулярной патологии и когнитивных нарушений в указанной субпопуляции является, на наш взгляд, наиболее актуальной.

Цель исследования: совершенствовать диагностические технологии JIKH и оптимизировать восстановительные технологий, адресованные к легким когнитивным нарушениям в структуре ЦВЗ у служащих в условиях социального стрес-сирования.

Задачи исследования:

1. Представить анализ научных данных об этиопатогенетических факторах, участвующих в формировании JIKH на основе ЦВЗ.

2. Создать модели клинико-психоневрологической и патопсихологической диагностики и дифференциальной диагностики JIKH.

3. Разработать восстановительные технологии на основе физиотерапии, рефлексотерапии и фармакотерапии

4. Объективизировать терапевтическую эффективность предлагаемых восстановительных технологий непосредственно после курса терапии, спустя 3 месяца и 9 месяцев.

5. Разработать способы сравнения терапевтической эффективности различных восстановительных технологий при помощи метода многовекторного клини-ко-психоневрологического и патопсихолого-математического анализа в течение длительного периода наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Низкочастотное магнитное поле (МП) стимулирует процессы переноса, нейрометаболизма и активирует процессы диффузии за счет нормализации проницаемости клеточной мембраны, что способствует потенцированию терапевтического эффекта рефлексотерапии и патогенетической интенсивной комплексной фармакотерапии легких когнитивных нарушений у больных с 1 стадией ДЭ.

2. Комплексное и комбинированное использование в восстановительных технологиях фармакотерапии и общего низкочастотного магнитного поля, рефлексотерапии восстанавливает микроциркуляцию за счет прямого влияния на гипоталамус и активизирует звенья симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем с нормализацией их функционального состояния, что ограничивает клинические проявления ЛКН у больных с ДЭ.

3. Эффективность комбинированных и комплексных восстановительных технологий обосновывает необходимость внедрения клинико-санаторной модели оказания специализированной медицинской помощи населению нашей страны в условиях хронического социального стрессирования.

Научная новизна исследования.

Изучены клинико-психоневрологические и патопсихологические проявления ЛКН в структуре 1 стадии ДЭ, которые подтвердили формирование патологической интеллектуально-мнестической изменчивости в виде снижения энергетической активности личности, что способствует нарушению функций памяти (зрительной, слуховой), мышления (продуктивность и скорость) и прогнозирования, а также зрительно-пространственной функции. Построены дифференциально-диагностические патопсихолого-математические модели выделения больных с клиническими признаками ЛКН, обусловленными формированием ЦВЗ. Аналогичные модели позволяют доказывать большую или меньшую терапевтическую эффективность восстановительных технологий у больных с ЛКН.

Научно обосновано применение новых комбинированных и комплексных восстановительных технологий, сочетающих использование магнитного поля, рефлексотерапии и фармакотерапии, которые препятствуют прогредиентности легких когнитивных нарушений на этапе 1 стадии ДЭ. Изучена динамика комплексных клинико-психоневрологических и патопсихологических параметров у больных с ДЭ в процессе использования восстановительных немедикаментозных и патогенетических технологий, результаты которых подвергнуты многовекторному психоневрологическому анализу и непараметрической математической статистики (кластерный анализ). Полученные результаты соответствует принципам доказательной медицины для выбора наиболее эффективных восстановительных технологий по сравнению с плацебо-терапией.

Практическая ценность научных результатов.

Результаты многовекторного клинико-психоневрологического анализа позволяют на ранних этапах определить больных с ЛКН на 1 стадии ДЭ и рекомендовать оптимальные варианты восстановительных технологий, которые по степени выраженности терапевтического эффекта располагаются в следующей последовательности: 1) общая магнитотерапи + рефлексотерапия в сочетании с ПИКТ;

2) ПИКТ; 3) общая магнитотерапия +рефлексотерапия. Доказано на сравнительном материале с плацебо-терапией, что патогенетические фармакологические технологии в комбинации с магнитотерапией и рефлексотерапией способны инактивировать ведущие этиопатогенетические звенья 1 стадии ДЭ и нивелировать ЛКН, сохраняя терапевтический эффект не менее 9 месяцев.

Комплексные и комбинированные восстановительные технологии оказали наиболее существенный системный противорецидивирующий терапевтический эффект ЛКН в структуре ДЭ не только на 1 году, но и на 2 году терапии, при сочетании физиотерапевтических методов в виде общей магнитотерапии, рефлексотерапии и патогенетической интенсивной комплексной терапии (ПИКТ).

Полученные результаты дают основание для внедрения клинико-санаторной модели оказания специализированной медицинской помощи населению нашей страны, когда в санаторных условиях используются одновременно физиотерапевтические и фармакологические технологии, обращенные к восстановлению ин-теллектуально-мнестических процессов и энергетической активности личности.