Современные аспекты течения ВИЧ-инфекции при беременности, прогноз и исходы для матери и плода

Иглина, Марина Александровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные аспекты течения ВИЧ-инфекции при беременности, прогноз и исходы для матери и плода

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Иглина, Марина Александровна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные аспекты течения ВИЧ-инфекции при беременности, прогноз и исходы для матери и плода

На правах рукописи

1 о АБ Г 2009

ИГЛИНА МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Ульяновский государственный университет"

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ доктор медицинских наук, заведующая II акушерской клиники МОНИИАГ

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов"

Защита диссертации состоится С^¿^/^>009 года в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» по адресу: 101000 г. Москва, ул. Покровка, д.22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Автореферат разослан « »_ 2009 года.

Трубникова Лариса Игнатьевна Киселева Любовь Михайловна

Шанина Раиса Ивановна

Новикова Светлана Викторовна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Зайдиева Я.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вирусные инфекции являются наиболее опасными заболеваниями, обусловливающими неблагоприятное течение и исход беременности, патологию плода и новорожденного, приводят к материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Наиболее распространенные инфекции, способствующие акушерской патологии, внутриутробному инфицированию, эмбрио- и фетопатиям -парентеральные гепатиты, герпесвирусы (Сиделышкова В.М., 2002; Краснопольский В.И., 2006). Эти инфекции имеют большую распространенность в популяции, идентичные эпидемиологические аспекты, склонность к рецидивирующему течению во время беременности и влияние на её исход, несмотря на определенные различия в патогенезе.

В последние годы к перечисленным возбудителям присоединилась ВИЧ-инфекция, исходом которой является СПИД.

По данным Покровского В.В. (2005), ВИЧ-инфекция является одной из наиболее серьезных медицинских и социальных проблем, вследствие её прогрессирующего распространения и влияния на уровень здоровья и воспроизводство населения.

Основная часть ВИЧ-инфицированных - это молодые люди, которые независимо от основного заболевания имеют репродуктивные планы. По данным А.Г. Рахмановой (2005), в России зарегистрировано более 80 тыс. ВИЧ-инфицированных женщин, около 85% из которых находятся в фертильном возрасте. Ежегодно беременность наступает примерно у 1500000 ВИЧ-инфицированных женщин. За последние 5 лет количество беременностей и родов у данной категории женщин возросло почти в 25 раз (Городничева Ж.А., 2005; Фомин Ю.А., 2005).

Неуклонный рост числа ВИЧ-серопозитивных беременных при отсутствии перспективы на излечение, создает необходимость детального изучения течения ВИЧ-инфекции у беременных, иммунологического статуса женщин, путей заражения плода и новорожденного.

В связи с этим представляется целесообразным изучение особенностей течения беременности и её исходов у ВИЧ-инфицированных, динамики показателей иммунитета, механизмов адаптации организма. Решение вопросов взаимовлияния ВИЧ-инфекции и беременности следует считать несомненно актуальными, способствующими разработки рациональных технологий диспансеризации беременных и тактики родоразрешения.

Цель исследования: оптимизация акушерской тактики ведения ВИЧ-инфицированных беременных в интересах матери и плода. Задачи исследования

1. Выявить современные эпидемиологические тенденции, характер репродуктивного поведения ВИЧ-позитивных женщин.

2. Оценить клинические особенности течения беременности на фоне ВИЧ-инфекции.

3. Сопоставить показатели клеточного и гуморального иммунитета у ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных женщин различных сроков беременности.

4. Изучить особенности структуропостроения сыворотки крови у ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных женщин в разные сроки беременности.

4. Определить степень выраженности экспрессии антигена ВИЧ в половых путях беременных женщин на разных этапах гестации.

Научная новизна

Впервые изучены особенности репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных женщин Ульяновской области.

Установлена диагностическая значимость маркеров

структуропостроения сыворотки крови для оценки состояния гомеостаза и

адаптационного резерва ВИЧ-инфицированных беременных в процессе гестации и динамики антиретровирусной терапии.

Впервые проведенное изучение экспрессии антигена ВИЧ в цервикальной слизи для оценки риска интранатального инфицирования плода показало эффективность антиретровирусной терапии и возможность использования данного критерия для выбора тактики родоразрешения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развивающаяся беременность является причиной физиологической иммуносупрессии, у ВИЧ-инфицированных женщин в III - IV стадии беременность нередко способствует интенсивному прогрессированию заболевания.

2. Экспрессия антигена ВИЧ в цервикальной слизи достаточно высока на протяжении всей беременности у женщин, не получавших специфическую терапию. Длительная тритерапия уменьшает экспрессию антигена ВИЧ даже при наличии клинических проявлений ВИЧ-инфекции (III - IV стадии), что предполагает снижение риска интранатального инфицирования плода при родоразрешении через естественные родовые пути.

3. Динамическое изучение маркеров структуропостроения сыворотки крови позволяет определить степень нарушения гомеостаза, а также контролировать эффективность лечения ВИЧ и выбирать рациональную тактику и сроки родоразрешения.

Практическая значимость работы

Полученные в результате исследования данные о характере и степени выраженности изменений иммунного и морфологического гомеостаза у ВИЧ-инфицированных беременных позволяют прогнозировать осложнения беременности, разработать дифференцированный подход к ведению беременности и родов в интересах матери и плода.

Оценка степени перинуклеарной экспрессии антигена ВИЧ в цервикальной слизи рекомендуется как обязательный критерий для выбора тактики родоразрешения с целью уменьшения опасности интранатальной передачи инфекции во время родового акта.

Определение морфологических маркеров структуропостроения сыворотки крови позволяет проводить комплексную оценку состояния гомеостаза, уровня воспалительных реакций, степени интоксикации и адаптационных возможностей организма женщины. Информативность маркеров морфологии сыворотки крови позволяет рассматривать метод как обязательный компонент диспансеризации ВИЧ-позитивных беременных женщин.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные принципы диагностики и прогнозирования исходов беременности при различных клинических формах и вариантах течения ВИЧ-инфекции на основе эпидемиологических, клинико-лабораторных, инструментальных и эпидемиологических параметров внедрены в лечебный процесс Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, обсервационного родильного отделения ГКБ№1, гинекологического и инфекционного отделений ЦГКБ г. Ульяновска и в практику преподавания на кафедрах акушерства и гинекологии, инфекционных болезней и дерматовенерологии ИМЭи ФК УлГУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Медико-физиологические проблемы экологии человека», г.Ульяновск (2007), XXI и XIII научно- практических конференциях врачей, г.Ульяновск (2006, 2009).

Материалы диссертации обсуждены на межкафедралыюм заседании кафедр акушерства и гинекологии, постдипломного образования,

инфекционных болезней и педиатрии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 82 отечественных и 120 иностранных источников. Работа изложена на 149 страницах, иллюстрирована 16 таблицами и 58 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами работы проведен эпидемиологический анализ 2959 диспансерных карт ВИЧ-инфицированных женщин, находящихся на учете в Областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом, клиническое наблюдение, ведение беременности и родов у 80 беременных с ВИЧ-инфекцией и 50 ВИЧ-негативных беременных. Обе группы ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных женщин подразделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей инфекции урогенитального тракта (табл. 1).

Сформированные группы были сопоставимы по возрасту, наличию соматических заболеваний, социальному статусу.

Таблица 1

Характеристика групп клинических наблюдений

N Группа Количество пациенток

1 ВИЧ-негативные беременные, не имеющие инфекции (контрольная группа) 17

2 ВИЧ-негативные беременные с сопутствующей вирусной и ХУГИ инфекцией 33

3 ВИЧ-инфицированные беременные без сопутствующей инфекции 10

4 ВИЧ-инфицированные беременные с сопутствующей вирусной и ХУГИ инфекцией 70

Все женщины состояли на диспансерном учете по беременности в женских консультациях, наблюдались акушером-гинекологом, терапевтом в динамике до завершения беременности. ВИЧ-позитивные беременные состояли на учете в Ульяновском областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, дополнительно курировались инфекционистом. Стадия ВИЧ-инфекции устанавливалась по классификации В.В. Покровского (2001).

Для изучения состояния женщин и особенностей течения беременности, её исходов проведен клинический анализ объективных и лабораторных показателей, изучение параметров клеточного и гуморального иммунитета, морфологический анализ сыворотки крови в динамике беременности по методике В.Н. Шабалина, С.Н. Шатохиной (1998).

Все мероприятия по химиопрофилактике и лечению ВИЧ-инфицированных беременных выполнялись согласно приказу МЗ РФ №606 от 19.12.2003 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку».

Течение родов характеризовали по их продолжительности, длительности безводного промежутка, общей кровопотере, проценту самостоятельных и оперативных родов, количеству и характеру осложнений.

Для оценки степени риска интранатального заражения плода и влияния АРВТ впервые проведено изучение выраженности экспрессии антигена ВИЧ в эпителиальных клетках нижнего отдела половой системы (35 женщин).

Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни. Для оценки частоты вертикальной передачи, все дети с перинатальным контактом по ВИЧ переданы на диспансерный учет в Ульяновский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями до установления диагноза.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ Statistica for Windows 6.0 и Excel. Использовались общепринятые уровни значимости: р<0,05; р< 0,01; р< 0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Возраст обследованных женщин варьировал в пределах от 17 до 42 лет. В среднем составил - 24,7 ±4,25 лет, в первой и второй исследуемых группах существенно не различался - 25,9±0,24 и 24,0±0,06 соответственно.

По социальному статусу женщины в группах распределились неравномерно. Женщины, занятые работой на различных предприятиях и в учреждениях, преобладали в группе ВИЧ-негативных беременных (82,0%), в группе ВИЧ-инфицированных таковых было меньше половины (43,8%). Учащихся средних и высших учебных заведений было 8,0% и 5,0% соответственно.

В обеих группах преобладали замужние женщины, в зарегистрированном браке состояли 68,0% ВИЧ-негативных и 43,7% ВИЧ-позитивных женщин; в гражданском браке состояли - 14% и 32,5% женщин соответственно. Остальные 18,0% и 23,8% женщин обеих групп имели случайные связи.

Менструальная функция у преимущественного числа женщин первой группы была не изменена, только 5 (10,0%) беременных указывали на

периодические функциональные нарушения цикла, две женщины (4,0%) оперированы и лечились по поводу бесплодия на фоне синдрома склерополикистозных яичников, данные беременности у них были индуцированые. Во второй группе только у 3 женщин (3,7%) имелись эпизоды функциональных нарушений менструального цикла, в том числе одна женщина (1,3%) страдала гиперпролактинемией, данная беременность у неё наступила на фоне лечения бромкриптином.

Среди обследованных женщин обеих групп 37,7% были первобеременные, 62,3% - повторнобеременные. Первобеременные преобладали в группе неинфицированных женщин, ВИЧ-инфицированные женщины, напротив, в большинстве случаев имели 2 и более беременностей. На каждую женщину первой группы приходилось в среднем 1,6 ± 0,83 беременностей, во второй группе — 2,5 ± 1,4. Исходы предыдущих беременностей были различны, однако, родов в обеих группах было меньше, чем абортов. Среднее количество родов составило в 1 группе 0,2±0,04 на каждую женщину, во 2-й - 0,4±0,06. Большее число остальных беременностей прервано абортами, среднее количество абортов, приходящихся на каждую женщину в первой и второй группе, составило 0,4 ± 0,09 и 1,04 ± 0,37 соответственно (р<0,01) причем большая часть абортов были артифициальными в ранние сроки, у 2 женщин второй группы (2,2%) беременности прерваны до 24 недель по медицинским показаниям, самопроизвольные аборты зарегистрированы у женщин обеих групп в 14 случаях (9,9%).

Гинекологический анамнез обследованных женщин свидетельствовал о том, что почти у каждой из них были до наступления данной беременности заболевания. В структуре гинекологической патологии наиболее частыми были заболевания инфекционного генеза - эрозия шейки матки, сальпингоофорит, кольпит и т.д. В 1 группе они наблюдались у 34,0% женщин, во 2 — у 71,2% .

В анамнезе жизни женщин имелись указания на перенесенные соматические заболевания, что свидетельствует о низком индексе их здоровья до наступления настоящей беременности. У беременных 1 -й группы с сопутствующей урогениталыюй инфекцией в анамнезе преобладали воспалительные заболевания мочевыделительной системы 22,9%, в 17,1% заболевания пищеварительного тракта. Во второй группе также преобладали заболевания органов и систем воспалительного генеза (70,0%), эндокринопатии составили 16,9%.

Эпидемиологический анализ, проведенный на большом контингенте инфицированных женщин позволил выявить интересную динамику эпидемии ВИЧ в Ульяновской области, являющейся неблагоприятным регионом как в Поволжье, так и в России. В течение 14 лет от момента регистрации первого случая ВИЧ число выявленных ВИЧ-инфицированных лиц прогрессивно увеличивалось с пиком в 2000г. Установлено изменение путей передачи ВИЧ с преобладанием гетеросексуального пути, и, как следствие, увеличение количества ВИЧ-инфицированных женщин, с 2006 года соотношение впервые выявленных ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин составило 1:1,1. Феминизация эпидемиологического процесса способствовала переходу инфекции в социально благополучную среду и изменению возрастного состава инфицированных. В числе ВИЧ-позитивных женщин 93,4% -женщины репродуктивного возраста, из них 21,7% девушки до 20 лет. Безусловно, у этого контингента важными вопросами являются репродуктивные намерения и контрацепция. Учитывая недостаточную оценку своего состояния в связи с инфицированием ВИЧ, низкую мотивацию предупреждения нежелательной беременности, регистрируется повышение общего числа беременностей у данного контингента женщин, из которых 46,0% прерывается абортом в 1 и 2 триместрах. Наряду с этим, увеличивается количество вынашиваемых беременностей. На 01.01.09 г. у 1011 ВИЧ-инфицированных женщин (54,0%) произошли роды, родилось 1105 детей. Как видно, имеется тенденция к рождению двух и более детей.

Результаты проведенных исследований показали, что преимущественное число женщин при постановке на диспансерный учет по беременности находились во II и III клинических стадиях ВИЧ-инфекции. После родов 38 женщин (2,9%) умерли в течение 2-5 лет, лишь 0,46% остались во II стадии заболевания, у 76,2% зарегистрирована III стадия ВИЧ-инфекции, у 264 женщин (20,4%) ВИЧ прогрессировала до IV стадии. Эти данные создают впечатление об ухудшении статуса ВИЧ-инфицированных после завершения беременности. Следует отметить, что подобная тенденция характерна для динамики ВИЧ в общей популяции инфицированных, что не позволяет определенно утверждать о негативном влиянии беременности на клиническое течение ВИЧ-инфекции. Вместе с тем, следует иметь ввиду, что прогрессирование иммунодефицита может быть связано с сопутствующими факторами, в том числе наличием у 64,0% ВИЧ-позитивных беременных ХУГИ и вирусных ко-инфекций. Особенно заметно влияние этих факторов при анализе отдельных случаев беременности, которые демонстрируют существенное прогрессирование ВИЧ во время гестации, развитие вторичных, порой несовместимых с жизнью заболеваний матери и плода.

Анализ карт 1105 новорожденных показал, что частота вертикальной передачи инфекции составила 7,6%. Следует отметить, что большинство инфицированных детей родились от женщин, не получавших АРВТ, которая даже после 2005 года соответственно госпрограмме не использована некоторыми женщинами по личным причинам. Общее число детей с установленным диагнозом ВИЧ составило 84, 346 детей продолжают наблюдаться согласно нормативам до 1,5 лет, остальные 675 детей сняты с учета по достижении 1,5 лет и отсутствия клинических маркеров заболевания. Судьба инфицированных детей печальна и предполагает их преждевременную потерю. Из 84 инфицированных детей 32 ребенка (38,1%) умерли до установления диагноза (до 1,5 лет), 4 ребенка погибли от СПИДа в возрасте до 5 лет, остальные инфицированные дети наблюдаются, получают лечение, находясь в III-IV стадиях заболевания.

Таким образом, вертикальная передача инфекции должна рассматриваться как значимый путь распространения ВИЧ, наряду с половым и парентеральным, и по всей вероятности, составляя в данное время 1,0% в популяции, будет иметь тенденцию к увеличению в связи с изменением репродуктивных намерений женщин. Учитывая это, необходимо дальнейшее изучение механизма вертикальной передачи инфекции и продолжение внедрения технологий её профилактики.

Механизм передачи ВИЧ во время беременности связан с неполноценностью фетоплацентарного барьера на фоне сочетанного инфекционного влияния. Проведенное проспективное исследование показало, что только у 12,5% ВИЧ-позитивных женщин беременность протекает на фоне моноинфекции, 87,5% беременных являлись носителями комплекса вирусных, бактериальных и специфических, передающихся половым путем инфекций. У отдельных женщин выявлялось до 6-7 инфектантов. Безусловно, этот фактор в значительной мере определяет особенности течения и исходы беременности. Заслуживает внимания, что среди наблюдаемых беременных превалировал (75,0%) половой путь заражения, что вероятно, и являлось причиной такого полиморфизма возбудителей. Клиническое наблюдение ВИЧ-инфицированных в динамике гестации позволило выявить прогрессирование иммунодефицита у 12 беременных (15,0%) с развитием вторичных заболеваний бактериальной и вирусной природы, что привело в одном случае к внутриутробной гибели плода, а в последующем и матери. Подобный исход позволяет сделать заключение о необходимости прогнозирования столь грозных осложнений с учетом инфекционного пула, вирулентности возбудителя и степени исходной иммуносупрессии матери. При исходной IV стадии ВИЧ-инфекции беременность способствует усилению иммуносупрессии, что указывает на недопустимость вынашивания беременности этими пациентками. Полученные клинические данные подтверждаются показателями как гемограммы, так клеточного и гуморального звена иммунитета. У большей

части ВИЧ-инфицированных выявлена гипохромная анемия, причем у большинства беременных средней степени тяжести, у 31,3% наблюдалась тяжелая анемия. Анализ показателей клеточного иммунитета (рисЛа) свидетельствует о снижении популяции Т-лимфоцитов даже у женщин с физиологическим течением беременности.

У ВИЧ-инфицированных женщин с изолированной инфекцией и при сочетании с сопутствующими инфектантами зарегистрировано более глубокое угнетение клеточного звена иммунитета за счет С04-субпопуляции лимфоцитов, количество Т-хелперов уменьшилось в 1,3 раза и составило 0,72±0,03*109 'л. При сочетании ВИЧ с ХУГИ угнетение клеточного звена иммунитета у отдельных женщин достигает крайних величин (0,07х 109 /л),

CD 3

CD 4

CD 8

. J б

Рис. 1. Показатели клеточного(а) и гуморального (б) иммунитета.

Примечание: * - сравнение с контролем (р<0,05), ** - сравнение подгруппы ВИЧ-позитивных женщин с ХУГИ и беременных с изолированной ВИЧ-инфекцией (р<0,05), ***- сравнение ВИЧ-позитионых и ВИЧ-негативных беременных с ХУГИ(р<0,05).

что является показанием к рассмотрению вопроса о возможности пролонгирования беременности в интересах женщины в каждом подобном случае. Показатели уровня Т-супрессоров у ВИЧ-негативных беременных изменялись разнонаправленно от 0,51 до 1,02х 109/л, что отражает индивидуальную реакцию организма матери на развивающийся плод и/или активизацию ХУГИ. При анализе уровня CD8 у беременных с приобретенным иммунодефицитом показатели Т-супрессоров в латентной стадии компенсаторно повышались - 1,01±0,01хЮ9 г/л, либо прогрессивно

снижались при переходе в более тяжелую клиническую стадию, достигая крайних величин (0,36х 109/л). Подобный дисбаланс отражался на уровне иммунорегуляторного индекса, который заметно снижался при прогрессировании иммунодефицита.

Следовательно, если изменения клеточного иммунитета при беременности, не отягощенной ВИЧ-инфекцией, можно рассматривать как приспособительную реакцию со стороны матери на прогрессирующую беременность с целью сохранения плода, то при ВИЧ-инфицировании регистрировалось выраженное угнетение Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов в результате специфического цитопатического действия. При достаточно широком разбросе индивидуальных показателей, средние величины всех параметров клеточного иммунитета, достоверно отличались от показателей ВИЧ-негативных женщин.

Изменения гуморального звена иммунитета (рис. 16) свидетельствуют об активизации В-лимфоцитов и, как следствие, повышении уровня иммуноглобулинов. Причем, при физиологическом течении беременности уровень иммуноглобулинов находился преимущественно на верхней границе нормы: 1ёО 15,5±0,55 г/л, ^Л и 2,64±0,20 г/л и 2,4±0,24 г/л

соответственно. Достоверное увеличение показателей (р<0,05) происходило при наличии ХУГИ у ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных женщин.

Таким образом, изменения уровня иммуноглобулина С даже у здоровых беременных, свидетельствует о длительной персистенции инфекции в организме и, по всей вероятности, встрече с инфектантом задолго до наступления данной беременности. Этот факт следует расценивать как низкий индекс здоровья женщин фертильного возраста. Уровень иммуноглобулинов первичного ответа изменялся не столь показательно, хотя в большинстве случаев зарегистрирован на верхней границе нормы.

Подтверждением активизации воспалительных процессов, нарушения обменных процессов, нарастания интоксикации, снижения адаптации

организма при ВИЧ и сопутствующих инфекциях явились результаты изучения структуропостроения сыворотки крови (рис. 2).

Рис. 2. Фация сыворотки крови ВИЧ-негативной беременной (а) и фрагмент фации ВИЧ-инфицированной беременной (б). Микроскопия в проходящем свете.

Ув.90-250.

Исследования показали, что состояние морфологических структур сыворотки крови даже у ВИЧ-негативных беременных женщин позволяют говорить о напряженности систем и наличии факторов риска развития эндотелиальной дисфункции, нарушения микроциркуляции и гипоксии. Выявление в фациях жгутовых и кольцевых трещин требует активного ведения этих беременных. Если подобные патологические маркеры выявлены у 17,6% ВИЧ-негативных, условно здоровых беременных, то число ВИЧ-позитивных женщин, имеющих морфологические признаки гипоксии и ангиоспазма возросло до 40,0%. Прогностическая значимость этих маркеров существенна. Именно у этих женщин развилась клиника угрозы прерывания беременности, а в последующем ПН с явлениями хронической гипоксии плода.

При ВИЧ-инфекции анализ маркеров системной организации сыворотки крови у 60,0% беременных указывал на физиологически неустойчивый гомеостаз, у 40,0% - патологически устойчивый, низкий резерв адаптационных возможностей диагностирован у 30,0% ВИЧ-инфицированных. Усугубляла состояние гомеостаза и адаптационных возможностей сопутствующая ко-инфекция, патологический гомеостаз выявлен у 47,0% ВИЧ-позитивных беременных с ХУГИ, а низкий резерв адаптационных возможностей у 58,6% из них. Характерно, что эти

показатели относились преимущественно к беременным с III и IV стадией ВИЧ. Несмотря на выраженность других патологических маркеров, остальные беременные сохраняли адаптационный резерв, что может быть отражением комплексной, в том числе антиретровирусной терапии, которую они получали.

Характерны изменения локальной организации сыворотки крови у ВИЧ-инфицированных, указывающие на изменение перфузии органов и деструктивные процессы. Наряду с отсутствием папоротникообразного морфотипа (рис. За) при изолированной ВИЧ-инфекции, в 40,0% случаев обнаружен патологический иаутинчатый морфотип (рис. 36).

Рис. 3. Морфотипы сыворотки крови папоротникообразным (а) и паутинчатый (б). Микроскопия в проходящем свете. Ув.60.

Особого внимания заслуживает обнаружение маркера некробиогических процессов - пластинчатого морфотипа у 8 женщин, не получавших АРВ'Г. Выявление его при беременности в сыворотке крови следует рассматривать как фактор морфофункциональных повреждений в органах, в том числе в плаценте, с риском формирования тяжелой плацентарной недостаточности.

Сопоставление спектра патологических маркеров в сыворотке крови в группах женщин позволяет акцентировать внимание на том, что патологические маркеры не являются специфичными, могут выявляться и при отсутствии ВИЧ-инфекции. В то же время, частота обнаружения патологических маркеров не сопоставима при наличии и отсутствии

приобретенного иммунодефицита. При изолированной ВИЧ-инфекции у 40,0% беременных обнаружены морфологические признаки гипоксии, у 60,0% - маркеры воспалительных явлений. Признаки воспаления, интоксикации особенно ярко проявились у ВИЧ-позитивных с сопутствующей ХУГИ (рис. 4).

Рис. 4. Фрагменты фации сыворотки ВИЧ-инфицированных беременных с ХУГИ. Цельные и фрагментированные языковые поля в темном цвете(а) токсическая бляшка дугообразная и вертикальная складчатости (б). Ув.400.

У всех беременных этой группы, наряду с системной дезорганизацией, маркерами гипоксии и ангиоспазма выявлены явные признаки инфекции, воспалительных изменений в органах - хорошо сформированные (30,0%), и/или фрагментированные «языковые поля» (77,2%).

На фоне маркеров воспаления, в фациях этих женщин четко определялись признаки интоксикации - крупные, выпуклые токсические бляшки, дугообразная и вертикальная складчатость, широкие трещины в белковой зоне, нередко «двойная» фация.

Совершенно неожиданной находкой данного исследования оказалось выявление кандидозной септицемии у 12 ВИЧ-инфицированных (17,1%), находящихся в III и IV стадиях заболевания. На фоне маркеров воспаления, интоксикации и ангиоспазма в солевой зоне фаций у этих женщин обнаруживались характерные скопления спор грибов. Вероятно, этот факт может объяснить отсутствие клинических признаков кандидозного сепсиса. Немаловажным прогностическим маркером длительно протекающей ВИЧ-инфекции в сочетании с другими агрессивными возбудителями оказался маркер атеросклеротического поражения сосудов - «листовые структуры»,

которые обнаружены у 8 беременных (11,4%), находящихся в III стадии заболевания во втором триместре беременности. Именно у этих женщин по тяжести состояния беременность была прервана или произошел самопроизвольный выкидыш.

Выявленные маркеры позволяют еще раз подчеркнуть рациональность включения этого метода в комплекс обследования для оценки тяжести иммунодефицита, нарушения адаптации, прогнозирования течения ВИЧ и беременности.

Для оптимизации акушерской тактики существенный интерес представляло определение экспрессии антигена ВИЧ в родовых путях 35 беременных женщин (рис.5). Иммуноцитохимическим методом подтверждено наличие антигена ВИЧ у всех обследованных женщин, независимо от срока гестации и степени иммуносупрессии.

! Слабо

Умеренная ^^^^ положительный

реакция; 40,0% Ч^^^^Н И^И^^результат; 34,3%

Щмт

_ Сомнительный результат; 8,6%

Резко

_________________________________________________________________лоложительный-.-..........................................-..............................................................................._....................

Рис. 5. Структура выраженности перинуклеарной экспрессии антигена ВИЧ (по результатам иммуноцитохимического исследования).

Степень выраженности экспрессии была различной - от «+» (слабо положительный результат) до «+++» (выраженная перинуклеарная экспрессия). Лишь у 8,6% беременных антиген вируса содержался менее, чем в 5,0% клеток, что оценено как сомнительный результат, у всех остальных женщин обнаружены крупные гранулы различной интенсивности окраски в ядрах и цитоплазме клеток, что свидетельствует о высокой локальной концентрации ВИЧ. Характерно, что максимальная экспрессия антигена ВИЧ в родовых путях зарегистрирована у женщин в III триместре беременности с

неполным на момент исследования курсом монотерапии. У женщин в IV стадии ВИЧ, напротив, уровень экспрессии был невысок, что, вероятно, отражает терапевтический эффект ВААРТ, назначенной по показаниям со стороны женщины. Большая часть беременных (73,7%) получали монотерапию с 28-36 недели беременности и лишь 7,9% женщин получали ВААРТ по клиническим показаниям с 14 недель, что позволило практически полностью инактивировать вирус в родовых путях (экспрессия антигена ВИЧ обнаружена менее чем в 5,0% клеток). Более того, у 18,4% беременных с умеренной и выраженной экспрессией антигена ВИЧ, курс химиопрофилактики был неполным или вовсе отсутствовал, что связано с низкой мотивацией женщин в отношении терапии, плохой переносимостью препаратов и наличием побочных эффектов.

Настораживающим фактом является то, что не получено корреляции между уровнем экспрессии антигена ВИЧ и степенью иммуносупрессии женщин. Этот факт заслуживает особого внимания, поскольку предполагается, что выраженность экспрессии антигена ВИЧ может служить показателем, определяющим акушерскую тактику, выбор родов через естественные родовые пути или абдоминальное родоразарешение с целью уменьшения риска интранатального заражения плода.

ВЫВОДЫ:

1. Напряженность эпидемиологической ситуации в Ульяновской области определяется высокими темпами инфицирования ВИЧ-инфекцией (на 01.06.09г. - 639,8 инфицированных на 100 тыс. населения), феминизацией эпидемиологического процесса (соотношение заболевших женщин к мужчинам с 2008г. составляет -1,1:1), низкой мотивацией в отношении контрацепции и, как следствие, увеличением числа беременностей и родов у данной категории женщин, тенденцией к рождению 2-х и более детей.

2. Частота осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных женщин составила 1,3 на каждую беременную, что почти в 2 раза превышает данный показатель у ВИЧ-негативных женщин. Заслуживает внимания более высокая частота раннего токсикоза у ВИЧ-инфицированных женщин, в отличии от контрольной группы (р<0,01). Анемия у ВИЧ-инфицированных беременных без сопутствующей инфекции зарегистрирована в 2 раза чаще чем в контрольной группе. Частота встречаемости осложнений во II и III триместрах беременности в большей мере зависела от наличия сопутствующей ХУГИ, у ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных женщин достоверно не отличалась.

3. Умеренное снижение эффекторных клеточных реакций у большинства ВИЧ-негативных беременных свидетельствует об адаптации иммунной системы к развивающемуся плоду. У ВИЧ-позитивных женщин беременность на фоне специфического цитопатического действия вируса рассматривается как фактор риска быстрого прогрессирования иммунодефицита. При бессимптомной ВИЧ-инфекции и в латентной стадии беременность и роды оказывают незначительное влияние на прогрессирование иммуносупрессии. При наличии ХУГИ и вирусных ко-инфекций, в IV стадии зарегистрировано выраженное угнетение клеточного иммунитета во время гестации (С04 до 0,07х 109/л), что приводит к развитию несовместимых с жизнью вторичных заболеваний у матери и внутриутробному инфицированию плода.

4. Морфологические маркеры не являются специфичными для ВИЧ, однако частота их обнаружения и степень выраженности позволяют прогнозировать динамику развития иммуносупрессии, осложнения беременности, оценивать эффективность терапии. Выявление жгутовых и кольцевых трещин в фациях свидетельствует об эндотелиальной дисфункции и гипоксии тканей, что при наличии ВИЧ-инфекции у беременной повышает риск антенатального инфицирования плода. Появление пластинчатого морфотипа, множественных языковых структур и токсических бляшек в

фациях ВИЧ-инфицированных беременных указывает на выраженную эндогенную интоксикацию и может рассматриваться критерием эффективности антиретровирусной терапии.

5. Экспрессия антигена ВИЧ в половых путях сохраняется на протяжении всей беременности. Выраженность экспрессии антигена максимальная в латентной стадии ВИЧ-инфекции у беременных, не получавших химиотерапию. Комбинация антиретровирусных препаратов приводит к существенному снижению экспрессии антигена ВИЧ в эпителиальных клетках половых путей и, как следствие, риска интранатального инфицирования плода. Показатели экспрессии антигена ВИЧ в конце беременности могут служить основанием для определения тактики родоразрешения.

6. К факторам высокого риска по прогрессированию иммунодефицита и внутриутробному инфицированию плода относятся ВИЧ-инфицированные женщины с выраженной иммуносупрессией (IV стадия), имеющих беременности в анамнезе, с непроведенным или неполным курсом химиотерапии, с патологическим морфотипом и высокой концентрацией вируса в эпителиальных клетках нижнего отдела половой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Увеличение количества ВИЧ-инфицированных беременных привело к рождению большого количества детей с перинатальным контактом по ВИЧ, из которых 1,0% умирают в раннем детском возрасте. Подобная тенденция является основанием для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности в каждом конкретном случае с целью сохранения жизни женщины и предупреждения инфицирования плода.

2. В связи с определенным иммуносупрессивным влиянием сопутствующих персистирующих вирусных инфекций (ЦМВ-, ВПГ-, вирусные гепатиты), увеличивающим риск развития осложнений беременности у ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных женщин, необходимо всем производить количественное определение данных возбудителей не менее 2-х раз в динамике гестации. С учетом полученных данных рекомендуется это направление исследований включить в региональные стандарты обследования беременных.

3. При пролонгировании беременности все ВИЧ-позитивные женщины должны получать химиопрофилактику вертикального инфицирования плода под контролем общего состояния беременной, клинических, биохимических показателей крови и мочи, а также морфофункционального состояния жизненно важных органов. Общее состояние беременной, прогрессирование ВИЧ-инфекции являются основанием для изменения тактики ведения беременности, сроков и метода родоразрешения.

4. Для получения более убедительного представления о функциональном состоянии органов и систем у ВИЧ-позитивных беременных, наряду с общепринятыми методами обследования, в динамике беременности следует проводить изучение структуропостроения сыворотки крови. Такие морфологические маркеры как жгутовые, кольцевые и трехлучевые трещины следует рассматривать как проявление эндотелиальной дисфункции, гипоксии тканей, риска развития гестоза и плацентарной недостаточности. Обнаружение токсических бляшек, дугообразных трещин, языковых полей, пластинчатых структур указывает на наличие воспалительных процессов в органах, выраженность эндогенной интоксикации и деструктивных процессов. Результаты изучения структуропостроения сыворотки крови позволяют контролировать состояние гомеостаза в динамике беременности и терапии основного заболевания.

5. Проводимая химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции не приводит к полной ликвидации антигена ВИЧ в эпителиальных клетках родовых путей, что указывает на сохранение риска интранатального инфицирования плода. Выбор тактики родоразрешения ВИЧ-инфицированных беременных должен базироваться на выраженности экспрессии антигена вируса, определяемой в третьем триместре беременности. При сомнительной и слабо - выраженной экспрессии возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трубникова Л.И., Иглина М.А. Анализ репродуктивной функции ВИЧ-инфицированных женщин // Материалы V международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке".-Ульяновск, 2004.-С. 113.

2. Трубникова Л.И., Иглина М.А. Эпидемиологический анализ ВИЧ-инфекции Ульяновской области // Материалы V международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке",-Ульяновск, 2004.-С. 114.

3. Трубникова Л.И., Иглина М.А., Куценко О.В., Семенова Н.Л. Медико-социальные аспекты ВИЧ-инфицированных женщин Ульяновской области// Ученые записки УлГУ.- 2005.- №9.-С.197.

4. Иглина М.А., Куценко О.В. Анализ клинического случая// Материалы IV Всероссийской университетской научно-практической конференции.-Тула, 2005.-С.76.

5. Трубникова Л.И., Иглина М.А., Куценко О.В., Савинова Г.А. ВИЧ-инфекция и беременность// Материалы 41-й межрегиональной научно-практической конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения».- Ульяновск, 2006.-С.722.

6. Трубникова Л.И., Иглина М.А. Организация акушерско-гинекологической помощи ВИЧ-инфицированным женщинам Ульяновской области// Актуальные вопросы акушерства.- Н.Новгород, 2006.-С.26.

7. Трубникова Л.И., Киселева Л.М., Иглина М.А., Ибрагимова Л.Э. Особенности репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных женщин Ульяновской области // Материалы межрегиональной научно-практической конференции.- Ульяновск, 2007.- С.423.

8. Трубникова Л.И., Киселева Л.М., Иглина М.А., Ибрагимова Л.Э. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции// Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя».- Казань, 2007.-С.159.

9. Киселева Л.М., Измайлова Ф.А., Иглина М.А., Мелехина И.Ю. Роль персистентных вирусных инфекций в генезе осложнений беременности// Материалы научного форума «Мать и дитя».- М., 2007.-С.117.

Ю.Трубникова Л.И., Иглина М.А., Мелехина И.Ю. Проблемы женского здоровья и демографическая ситуация// Материалы конференции «Медико-физиологические проблемы экологии человека».- Ульяновск, 2007.- С.263.

П.Трубникова Л.И., Киселева Л.М., Иглина М.А. Использование иммуноцитохимического анализа для оценки степени риска интранатального заражения ВИЧ-инфекцией// Материалы межрегиональной научно-практической конференции,- Ульяновск, 2008.-С. 562.

12.Трубникова Л.И., Киселева Л.М., Иглина М.А. Иммунологический статус ВИЧ-инфицированных женщин// Материалы научного форума «Мать и дитя».- Сочи, 2008.-С.93.

13.Трубникова Л.И., Киселева Л.М., Насыров P.A., Иглина М.А. Значение маркеров активной репликации ВИЧ-инфицированных беременных при оценке риска внутриутробного инфицирования// Вестник Российского

университета дружбы народов. Серия: Медицина. Акушерство и гинекология,- М., 2008,- №5.- С.90-96.

Н.Трубникова Л.И., Киселева Л.М., Иглина М.А. Оценка адаптационного резерва у беременных на фоне ВИЧ-инфекции// Материалы научного форума «Мать и дитя». -М., 2008.-С.94.

15.Киселева Л.М., Иглина М.А. Экспрессия антигена ВИЧ в цервикальной слизи как показатель степени риска интранатального заражения плода// Сибирский медицинский журнал. Спец. выпуск. Материалы Всероссийской научно-практической, конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии». - Иркутск, 2008.-№7.- том 82.- С.35.

16.Трубникова Л.И., Иглина М.А. Особенности иммунологического статуса при беременности// Материалы межрегиональной научно-практической конференции.- Ульяновск, 2008.- С.345.

Подписано в печать 11.06.09. Формат 60x84/16 Усл.печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 90 / ЧОО

Отпечатано с оригинал-макета в типографии Ульяновского государственного университета 432970, г.Ульяновск, ул. Л.Толстого, 42

Оглавление диссертации Иглина, Марина Александровна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ВИЧ-инфекция и беременность (обзор литературы).

1.1. Этиопатогенетические аспекты ВИЧ-инфекции.

1.2. Особенности течения физиологической и осложненной беременности.

1.3. Беременность на фоне ВИЧ-инфекции.

1.4. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

1.5. Самоорганизация биологических жидкостей как критерий оценки метаболических процессов в организме.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Особенности течения и исходы беременности, состояние иммунного статуса и морфологии сыворотки крови у ВИЧ-негативных здоровых женщин и при наличии хронической урогенитальной инфекции.

3.2. Особенности эпидемиологии и репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных женщин Ульяновской области.

3.3. Особенности течения и исходы беременности, состояние иммунного статуса, экспрессии антигена ВИЧ и морфологии сыворотки крови у ВИЧ-позитивных женщин.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Иглина, Марина Александровна, автореферат

Вирусные инфекции являются наиболее опасными заболеваниями, обуславливающими неблагоприятное течение и исход беременности, патологию плода и новорожденного, приводящими к материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Наиболее распространенные инфекции, вызывающие акушерскую патологию, внутриутробное инфицирование, эмбрио- и фетопатии, -парентеральные гепатиты, герпесвирусы (Сидельникова В.М., 2002; Краснопольский В.И., 2006). Эти инфекции имеют большую распространенность в популяции, идентичные эпидемиологические аспекты, склонность к рецидивирующему течению во время беременности и влияние на её исход, несмотря на определенные различия в патогенезе.

В последние годы к перечисленным возбудителям присоединилась ВИЧ-инфекция, исходом которой является СПИД.

По данным Покровского В.В. (2005), ВИЧ-инфекция является одной из наиболее серьезных медицинских и социальных проблем вследствие её прогрессирующего распространения и влияния на уровень здоровья и воспроизводство населения.

По данным ЮНЭИДС, общее число лиц, живущих с ВИЧ, на конец 2007 года составило 39,5 миллиона человек. Число ВИЧ-инфицированных жителей Ульяновской области, по данным Областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом, за период 1987 - 2008 гг. составило 8881 человек (639,8 на 100 тыс. населения). Из этого числа лиц к началу 2009 года умерли 1355 человек. В стадии СПИДа на 1 января 2009 года находилось 599 человек.

ВИЧ-инфицированных женщин, из которых около 85% находятся в фертильном возрасте. За последние 5 лет количество беременностей и родов у данной категории женщин возросло почти в 25 раз (Городничева Ж.А., 2005; Фомин Ю.А., 2005).

Неуклонный рост числа ВИЧ-серопозитивных беременных при отсутствии перспективы на излечение создает необходимость детального изучения течения ВИЧ-инфекции у беременных, иммунологического статуса женщин, путей заражения плода и новорожденного.

В современной литературе дискутируется вопрос об анте- и интранатальной передаче ВИЧ плоду, разрабатываются технологии, предотвращающие инфицирование новорожденного (Покровский В.В., 2006; Лобзин Ю.В., 2005; Беляева В.В., 2003).

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что клиническое течение ВИЧ-инфекции существенно усугубляется при беременности, латентное течение процесса достаточно быстро приобретает клинические симптомы с вторичными проявлениями (Лобзин Ю.В., 2005). С другой стороны, у ВИЧ-позитивных женщин значительно чаще развиваются осложнения беременности для матери и плода, в том числе преждевременные роды, хориоамнионит, гипотрофия плода, антенатальная гибель плода (Ряполов В.В., 2005). В связи с этим представляется целесообразным изучение особенностей течения беременности и её исходов у ВИЧ-инфицированных, динамики показателей иммунитета, механизмов адаптации организма. Решение вопросов взаимовлияния ВИЧ-инфекции и беременности следует считать, несомненно, актуальным, способствующим разработке рациональных технологий диспансеризации беременных и тактики родоразрешения.

Цель исследования

Оптимизация акушерской тактики ведения ВИЧ-инфицированных беременных в интересах матери и плода.

Задачи исследования

2. Оценить клинические особенности течения беременности на фоне ВИЧ-инфекции.

5. Определить степень выраженности экспрессии антигена ВИЧ в половых путях беременных женщин на разных этапах гестации.

Новизна исследования

Впервые изучены особенности репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных женщин Ульяновской области.

Установлена диагностическая значимость маркеров структуропостроения сыворотки крови для оценки состояния гомеостаза и адаптационного резерва ВИЧ-инфицированных беременных в процессе гестации и динамики антиретровирусной терапии.

Проведенно изучение экспрессии антигена ВИЧ в цервикальной слизи для оценки риска интранатального инфицирования плода показало эффективность антиретровирусной терапии и возможность использования данного критерия для выбора тактики родоразрешения.

Практическая значимость работы

Положения, выносимые на защиту

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные принципы диагностики и прогнозирования исходов беременности при различных клинических формах и вариантах течения ВИЧ-инфекции на основе клинико-лабораторных, инструментальных и эпидемиологических параметров внедрены в практику преподавания на кафедрах акушерства и гинекологии, инфекционных болезней и дерматовенерологии ИМЭиФК УлГУ и лечебный процесс Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, обсервационного родильного отделения ГКБ № 1, гинекологического и инфекционного отделений ЦГКБ г. Ульяновска.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2007), XXI научно- практической конференции врачей (Ульяновск, 2006).

Материалы диссертации обсуждены на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии, инфекционных болезней и педиатрии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные аспекты течения ВИЧ-инфекции при беременности, прогноз и исходы для матери и плода"

ВЫВОДЫ:

1. Напряженность эпидемиологической ситуации в Ульяновской области определяется высокими темпами инфицирования ВИЧ-инфекцией (на 01.06.09г. - 639,8 инфицированных на 100 тыс. населения), феминизацией эпидемиологического процесса (соотношение заболевших женщин к мужчинам с 2008г. составляет 1,1:1), низкой мотивацией в отношении контрацепции и, как следствие, увеличением числа беременностей и родов у данной категории женщин, тенденцией к рождению 2-х и более детей.

2. Частота осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных женщин составила 1,3 на каждую беременную, что почти в 2 раза превышает данный показатель у ВИЧ-негативных женщин. Ранний токсикоз и анемия у ВИЧ-инфицированных беременных без сопутствующей инфекции зарегистрированы в 2 раза чаще чем в контрольной группе (р<0,01). Частота встречаемости осложнений во II и III триместрах беременности в большей мере зависела от наличия сопутствующей ХУГИ, у ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных женщин достоверно не отличалась.

3. При бессимптомной ВИЧ-инфекции и в латентной стадии беременность и роды оказывают незначительное влияние на прогрессирование иммуносупрессии. При наличии ХУГИ и вирусных ко-инфекций, в IV стадии зарегистрировано выраженное угнетение клеточного иммунитета во время гестации (CD4 до 0,07х109/л), что приводит к развитию несовместимых с жизнью вторичных заболеваний у матери и внутриутробному инфицированию плода.

4. Морфологические маркеры не являются специфичными для ВИЧ, однако частота их обнаружения и степень выраженности позволяют прогнозировать динамику развития иммуносупрессии, осложнения беременности, оценивать эффективность терапии. Выявление жгутовых и кольцевых трещин в фациях (50,0%) свидетельствует об эндотелиальной дисфункции и гипоксии тканей, что при наличии ВИЧ-инфекции у беременной повышает риск антенатального инфицирования плода. Появление пластинчатого морфотипа (11,4%), множественных языковых структур (30,0%) и токсических бляшек (58,6%) в фациях ВИЧ-инфицированных беременных указывает на выраженную эндогенную интоксикацию и может рассматриваться критерием эффективности антиретровирусной терапии.

5. Частота встречаемости экспрессии антигена ВИЧ в половых путях инфицированных женщин составила 91,4%, независимо от степени иммуносупрессии. Резко выраженная перинуклеарная экспрессия антигена ВИЧ (17,1%) является основанием для выбора оперативного родоразрешения.

6. К факторам высокого риска по прогрессированию иммунодефицита и внутриутробному инфицированию плода следует относить выраженную иммуносупрессию у женщины (IV стадия ВИЧинфекции), беременности в анамнезе, непроведенный или неполный курс химиотерапии, патологический морфотип и высокую концентрацию вируса в эпителиальных клетках нижнего отдела половой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Иглина, Марина Александровна

1. Адаскевич, В. П. Инфекции, передаваемые половым путем / В. П. Адаскевич. — Н. Новгород : Изд-во НГМА; М. : Медицинская книга, 2001.-416 с.

2. Акушерство / Э. К. Айламазян и др.. СПб. : Спец. лит., 2000. -496 с.

3. Албутова, М. Л. Особенности липидного обмена и кристаллографических показателей биожидкостей при сахарном диабете у беременных : автореф. дис. канд. мед. наук / М. Л. Албутова. — Казань, 2002.

4. Афонина, Л. Ю. Диспансеризация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями: учебно-методическое пособие/ Л. Ю. Афонина, Е. Е. Воронин, Ю. А. Фомин ; под ред. Ю. В. Лобзина. СПб., 2004. - 28 с.

5. Белозеров, В. С. Болезни герпесвирусной группы/ В. С. Белозеров, В. И. Буланов. Элиста : Джонгар, 2005. - 64 с.

6. Борисенко К. К., Тоскин И. А., Кисина В. И. // Инфекции, передаваемые половым путем. — 1999. — № 3. С. 28-32.

7. Ванькович, Э. И. Общая и медицинская эмбриология/ Э. И. Ванькович. СПб., 2003. - 320 с.

8. ВИЧ-инфекция: информ. бюл. № 26 ФНМЦ ПБ СПИД/ В. В. Покровский и др.. М., 2004.

9. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение/ В. В. Покровский и др.. М. : Геотар медицина, 2005. - 489 с.

10. Ю.Габрилович Д. И. Внутриутробное инфицирование плода / Габрилович Д. И., Васильев В. Б., Носиков В. В. // Журн. микробиологии. — 1994. Авг.-сент. — Прилож. — С. 52-55.

11. Гамберг М. А. Ведение беременных высокого риска / Гамберг М. А., Соловьев А. М. // Лечащий врач. 2004. - № Ю. - С. 39-42.

12. Генитальный герпес в акушерской практике: информационное письмо / В. И. Кулаков и др.. М., 1999. — 24 с.

13. Герпесвирусные инфекции (диагностика и лечение) / под ред. И. Ф. Баринский, Р. М. Бикбулатова. — М., 1990. — 81 с.

14. Городничева, Ж. А. Репродуктивное поведение ВИЧ-инфицированных женщин / Ж. А. Городничева, И. С. Савельева // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 6. — С. 61-63.

15. Гриноу, А. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции / А. Гриноу. М., 2000. - 592 с.

16. Гущин, И. С. Физиология иммуноглобулина Е (Ig Е)/ И. С. Гущин // Аллергол. иммунол. — 2000. № 1. — С. 76-78.

17. Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом. Принята резолюцией S-26/2 специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу в Нью-Йорке в июне 2001 г. М., 2001.

18. Деткова, Н. В. Химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку: автореф. дис. канд. мед. наук / Н. В. Деткова. -М., 2003.

19. Диагностика цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных беременных женщин и определение факторов риска антенатального и интранатального заражения плода цитомегаловирусом / В. И. Шахгильдян и др. // Акушерство и гинекология—2005.-№ 2. С. 24-29.

20. Диагностическое значение структур биологических жидкостей в динамическом контроле за течением беременности / Т. В. Кузнецова и др. // Сборник научных трудов 2-й Всероссийской научно-практической конференции. -М., 2001. С. 49-51.

21. Динамическое наблюдение за беременными с герпетическими инфекциями / В. И. Краснопольский и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006. — № 6. — С. 64-74.

22. Долгушина, Н. В. Вирусные инфекции у беременных: руководство для врачей / Н. В. Долгушина, А. Д. Макацария. М., 2004. - 144 с.

23. Дурова, А. А. Этиология и патогенез внутриутробной инфекции / А.

24. A. Дурова, М. Г. Симакова, В. С. Смирнова // Акушерство и гинекология. 1995. - № 6. - С. 9-12.

25. Защитные и патологические реакции иммунитета у ребенка в связи с вирусной инфекцией / JI. С. Лозовская и др. // Акушерство и гинекология. 1997. - № 2. - С. 18-21.

26. Значение лабораторных маркеров активной репликации цитомегаловируса у ВИЧ-инфицированных беременных женщин при оценке риска врожденной внутриутробной ЦМВ-инфекции /

27. B. И. Шахгильдян и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. - № 4. - С. 30-34.

28. Иммуноглобулины в профилактике и терапии герпесвирусных инфекций / О. М. Кострова и др. // Вопросы вирусологии. 1991. - № 3. - С. 182-187.

29. Исследование проницаемости гематоэнцефалического барьера у беременных с гестозом / И. С. Сидорова и др. // Акушерство и гинекология. 2006. - № 5. - С. 15-17.

30. ЗО.Касабулатов, Н. М. Плацентарная недостаточность / Н. М. Касабулатов // Рус. мед. журн. 2004. - Т. 12, № 13. - С. 808811.31 .Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД / под ред. В. В. Покровского. -М.: ГЭОТАР Медиа, 2006. - 128 с.

31. Козлова, В. И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий / В. И. Козлова, А. Ф. Пухнер. СПб., 2000. - 572 с.

32. Королюк, А. М. Медицинская вирусология : учебное пособие / А. М. Королюк, В. Б. Сбойганов. СПб., 2002. - 163 с.

33. Кравченко, А. В. Показатели иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией на разных стадиях заболевания / А. В. Кравченко, JI.B. Серебровская, В. И. Шахгильдян // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. — № 3. — С. 50-54.

34. Краткий справочник по терапии ВИЧ/СПИД / Ю. В. Лобзин и др.. СПб. : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005.- 144 с.

35. Кубанова, А. А. Современные представления об эпидемическом процессе инфекций, передаваемых половым путем, и ВИЧ-инфекции / А. А. Кубанова, В. А. Аковбян, И. А. Тоскин. // Вестник дерматологии и венерологии. 2000. - № 6. - С. 14-20.

36. Кузнецова, Т. В. Особенности морфологической картины биологических жидкостей при плацентарной недостаточности различного генеза : автореф. дис. канд. мед. наук / Т. В. Кузнецова. — Ульяновск, 2005. 37 с.

37. Кулаков, В. И. Инфекции, передаваемые половым путем: проблема настоящего и будущего / В. И. Кулаков // Акушерство и гинекология. 2003. - № 6. - С. 3-6.

38. Лечение цитомегаловирусной инфекции / Н. Ю. Мелехова и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. — Т. 5. — №3.-С. 43-46.

39. Лицом к лицу со СПИДом : программный доклад об исследованиях Всемирного банка : пер. с англ. -М., 1998.

40. Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения // Сборник научных трудов 2-й Всероссийской научно-практической конференции. — М., 2001. — С. 49-51.

41. Особенности продукции цитокинов при физиологической и осложненной беременности / Н. А. Хонина и др. // Акушерство и гинекология. 2006. - № 2. - С. 11-14.

42. Особенности профилактической работы по вопросам ВИЧ-инфекции на основе опыта центров СПИДа в России / В. В. Беляева и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — № 4. — С. 46-49.

43. Персистентные вирусные инфекции и факторы, способствующие их активации, у женщин с привычным невынашиванием беременности / Т. Н. Коноплева и др. // Акушерство и гинекология—2006 — № 5. -С. 17-20.

44. Покровский, В. В. Вопросы этиопатогенеза ВИЧ-инфекции / В. В. Покровский, К. JI. Сервецкий // Журн. микробиол. — 1991. № 12. -С. 59-62.

45. Попович, А. М. Иммунотерапия при ВИЧ-инфекции рекомбинантными интерлейкинами-2 / А. М. Попович. — СПб. : Знаменитые универсалы, 2004. 64 с.

46. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку : учебный модуль / В. Н. Запорожай и др.. — Киев, 2001.

47. Радзинский, В. Е. Кольпиты беременных / В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006. — № 5. С. 61-62.

48. Рахманова, А. Г. ВИЧ-инфекция у детей / А. Г. Рахманова, Е. Е. Воронин, Ю. А. Фомин. СПб., 2003. - 448 с.

49. Рахманова, А. Г. Противовирусная терапия ВИЧ-инфекции / А. Г. Рахманова. СПб., 2001.-164 с.

50. Рекомендации по профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку / В. В. Покровский и др.. — М. : Медицина, 2003. -20 с.

51. Ритова, В. В. Роль вирусов в перинатальной и постнатальной патологии человека / В. В. Ритова. М., 1996.

52. Савина, JL В. Кристаллоскопические структуры сыворотки крови в клинике внутренних болезней : автореф. дис. д-ра мед. наук / JI. В. Савина. Пермь, 1992. - 46 с.

53. Савичева А. М., Селимян Н. К. // Журн. акушерских и женских болезней. 2000. - № 4. - С. 31-32.

54. Садиг, М. Вирусология и иммунопатогенез вируса иммунодефицита человека / М. Садиг // Казанский медицинский журн. — 2006. № 2. -С. 147-150.

55. Сазонов, А. М. Кристаллографический метод исследования в медицине / А. М. Сазонов, Л. А. Мороз, Д. Б. Каликштейн // Сов. медицина. 1995. - № 6. - С. 27-34.

56. Самохин, П. А. Цитомегаловирусная инфекция у детей / П. А. Самохин. М. : Медицина, 1997. - 160 с.

57. Сидельникова В. М. // Гинекология. 2002. - № 4. - С. 1-4.

58. Сидельникова, В. М. Привычная потеря беременности / В. М. Сидельникова. М., 2002.

59. Скрининговые методы исследования белка и глюкозы в биологических жидкостях : метод, рекомендации / МЗ РФСР ; сост. В. Н. Шаболин и др.. М., 1990. - 9 с.

60. Скрытые натуральные аутоантитела, реагирующие с ДНК и кардиолипином, перекрестно взаимодействуют с антигенами ВИЧ / В. И. Киселева и др. // Иммунология и ВИЧ-инфекция. — 2001. — №2.-С. 12-15.

61. Сметник, В. П. Неоперативная гинекология / В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович. М. : Медицинское информационное агентство, 2000. — 592 с.

62. Соколова, Е. В. Предупреждение передачи вируса иммунодефицита человека от матери ребенку в России : автореф. дис. канд. мед. наук / Е. В. Соколова. М., 2003.

63. Сухих, Г. Т. Репродуктивное здоровье и ВИЧ-инфекция / Г. Т. Сухих, И. И. Баранов. М. : Триада, 2009. - 208 с.

64. Терехина, JI. А. Беременность и перинатальные исходы у ВИЧ-инфицированных женщин : автореф. дис. канд. мед. наук / JI. А. Терехина. М., 2008. - 25 с.

65. Тютюнник, В. JI. Пути профилактики внутриутробной инфекции / В. JL Тютюнник, А. С. Аракелян // Русский мед. журн. 2004. -Т. 12, № 13.-С. 800-802.

66. Урсова Н. И. Репродуктивное здоровье женщин // Рус. мед. журн. -2005. Т. 13, № 3. - С. 144-147.

67. Федорова, М. В. Плацентарная недостаточность / М. В. Федорова // Акушерство и гинекология. — 1997. № 6. — С. 4043.

68. Фомин, Ю. А. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку / Ю. А.Фомин // Акушерство и гинекология. 2005. - № 4. -С. 49-51.

69. Хакен, Г. Информация и самоорганизация / Г. Хакен. М. : Мир, 1991.-240 с.

70. Хеленов, Э. А. Врожденные вирусные инфекции (факторы риска, клинические проявления, терапия и профилактика): автореф. дис. д-ра мед. наук / Э. А. Хеленов. М., 1993.

71. Цинзерлинг, В. А. Перинатальная инфекция : практическое руководство / В. А. Цинзерлинг, В. Ф. Мельникова. СПб., 2002. -352 с.

72. Четыре уровня (типа) иммунного ответа у детей, переносящих вирусную инфекцию / Г. Ф. Железникова и др. // Вопр. вирусол. — 2001.-№5.-С. 36-40.

73. Шаболин, В. Н. Биокристаллические структуры и биоритмы / В. Н. Шаболин, С. Н. Шатохина // Актуальные проблемы экологической хронобиологии и хрономедицины : тез. докл. Междунар. науч. конф. -Екатеринбург, 1994. С. 205-210.

74. Шаболин, В. Н. Морфология биологических жидкостей человека / В. Н. Шаболин, С. Н. Шатохина. М. : Хризостом, 2001. - 304 с.

75. Шищенко В. М., Феезулла М. Ф., Сидоров А. А. и др. // Вопр. охраны материнства. 1984. - № 12. - С. 41-43.

76. Юрин О. Г., Ирова Т. И., Габрилович Д. И. и др. // Вестн. Рос. АМН.- 1996.-№9-10.-С. 16-19.

77. Acquired immune deficiency syndrome in pregnancy / L. P. Jensen et al. // Am J. Obstet Gynecol. 1994. - № 148(8). - P. 1145-1146.

78. Ahdieh, L. Pregnancy and infection with human immunodeficiency virus / L. Ahdieh // Clin Obstet Gynecol. 2001. - № 44. - P. 154-166.

79. Ahluwalia, I. B. Reproductive decisions of women at risk for acquiring HIV infection / I. B. Ahluwalia, R. F. De Villis, J. C. Thomas // AIDS Educ Prev. 1998. - № 10(1). - P. 90-97.

80. Aluvihare V. R., Kallikourdis M., Betz A. G. // Nature immunol. 2004. -Vol. 5.-P. 266-271.

81. Andiman, W. A. Medical management of the pregnant woman infected with human immunodeficiency virus type 1 and her child / W. A. Andiman // Semin Perinatol. 1998. - P. 72-86.

82. Athanassakis I., Vassiliadis S. // Immunology. 2002. - Vol. 107. -P. 281-297.

83. Bartlett, J. G. Medical Management of HIV Infection Edition 2004 / J. G. Bartlett, J. E. Gallant. - Johns Horkins University, 2004. - 450 p.

84. Benyo D. F., Smarason A., Redman C. W. et al. // J. Endocrinol. Metab.- 2001. Vol. 86. - P. 2505-2512.

85. Birth order, delivery route and concordance in the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mothers to twins / A. M. Duliege et al. // J. Pediatr. 1995. - № 126. - P. 625-632.

86. Bonyhadi, M. HIV 1 virus depletion in vivo / M. Bonyhadi // Nature. — 1997. - Vol. 363. - P. 728-732.

87. Brocklehurst, P. Interventions for reducing the risk of mother-to child transmission of HIV infection, in The Cochrane Library / P. Brocklehurst. Oxford : Urdate Software, 2002. - Iss. 1.

88. Bryson, Y. Perinatal HTV-1 transmission: recent advances and therapeutic interventions / Y. Bryson // AIDS. 1996. - № 10 (suppl. 3). -P. 33-42.

89. Butlerys, M. Mother-to-child transmission of HIV / M. Butlerys, P. Lepage //Curr Opin Ped. 1998. -№ 10.-P. 143-150.

90. Capol, D. The CD4 gp 120 interaction in AIDS pathogenesis / D. Capol, R. Ward // Annu. Rev. Immunol. - 1991. - Vol. 9. - P. 649678.

91. Cell-free human immunodeficiency virus type 1 in breast milk / P. Lewis et al. // J. Infect Dis. 1998. - № 177(1). - P. 34-39.

92. Centers for Disease Control and Prevention: Revised guidelines for HIV counseling, testing, and referral and revised recommendations for HIV screening of pregnant women // MMWR Morb Montal Wrly. — 2001. -Rep. 50 (RR-19). P. 1-119.

93. Chen Z., OShaughnessy M. J., Gramaglia I. et al. // Blood. 2003. - Vol. 101.-P. 5076-5083.

94. Cigarette smoking, premature rupture of membranes, and vertical transmission of HIV-l among women with low CD4+ levels / D. N. Burns et al. // J. Acquir Immune Defic Syndr. 1994. - № 7. - P. 718726.

95. Connor, S. Research shows how HIV exhausts the body / S. Connor // Br. Med. J. 1995. - Vol. 310. - P. 16.

96. Contribution of breastfeeding to the reported variation in rates of mother-to-child HIV transmission / P. Nieburg et al. // AIDS. 1995. -№9(4).-P. 396-397.

97. Coombs R., Reichelderfer P., Landay A. // AIDS. 2003. - Vol. 17. -№4.-P. 455-480.

98. Davis, B. Absent or rare HIV-infection of bone marrow stem/ progenitor cells in vivo / B. Davis // J. Virol. — 1991. — Vol. 65. P. 1985-1990.

99. Department of Health, South Africa. Sixth National HIV survey of women attending antenatal clinics of the public health services in the Republic of South Africa, October/Nowember 1995 // Epedimiological Comments. 1996. - № 23(1). - P. 3-17.

100. Dondero, T. J. Large scale HIV serologic surveys: what has beenlearned? / T. J. Dondero, O. N. Gill // AIDS. 1991. - № 5 (suppl. 1).-P. 63-69.

101. Douglas, G. C. Maternal-fetal transmission of human immunodeficiency virus: a review of possible routes and cellular mechanisms of infection / G. C. Douglas, B. F. King // Clin Infect Dis. -1992.-№15 —P. 678-691.

102. Ekerfelt C., Lindstrom C., Matthiesen L. et al. // Am. J. Reprod. Immunol. -2002. Vol. 47. - P. 159-166.

103. Empson M. // Obstetr. and Gynecol. 2002. - Vol. 99. - P. 135-144.

104. Entrican G. // J. Сотр. Pathol. 2002. - Vol. 126. - P. 79-94.

105. Envelope gp 120 HTV-1 bings to and activates basophiles / V. Patella et al. // Rend. Lincei Sei. Fise nature. 2001. - № 12(2). - P. 117-131.

106. Estimating the rate of occurrence of new HIV infections using serial prevalence surveys: the epidemic in India / R. Brookmeyer et al. // AIDS. 1996. -№ 19(8). - P. 924-925.

107. European Collaborative Study. Caesarean section and the risk of vertical transmission of HIV-1 infection // Lancet. 1994. - № 343. -P. 1464-1467.

108. Excess intrauterine fetal demise associated with maternal human immunodeficiency virus infection / C. Langston et al. // J. Infect Dis. -1995.-№ 172.-P. 1451-1460.

109. Fahey J. L. // Clin. Immunother. 1996. - Vol. 6, № 1. - P. 39-53.

110. Feinberg, M. Molekular insights into HIV-l pathogenesis / M. Feinberg, W. Green // Curr. Opin. Immunol. 1992. - Vol. 4. - P. 466-474.

111. Fertility and reproductive choice in women with HIV-l infection / S. V. Thackway et al. // AIDS. 1997. - № 11. - P. 663-667.

112. Fetal organs infected by HIV-l / E. Backe et al. // AIDS. 1993. -№7.-P. 896-897.

113. For the Women and Infants Transmission Study. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child / S. H. Landesman et al. // N Engl J. Med. 1996. - № 334.-P. 1617-1623.

114. Fowler, M. G. Overview of perinatal infection / M. G. Fowler, M. F. Rogers // J. Nutr. 1996. - № 126. - P. 2602S-2607S.

115. Fowler, M. G. Women and HIV. Epidemiology and global overview / M. G. Fowler, S. L. Melnick, B. J. Mathieson // Obstet Gynecol Clin North Am. 1997. - № 24(4). - P. 705-729.

116. Gallaher W. R., Luo H., Garry R. F. // J. Cell Biochem. 1994. -Suppl. 188.-P. 144.

117. Goerdt S., Orfanos С. E. // Immunity. 1999. - Vol. 10. - P. 137-142.

118. Hashi K., Fujiwara H., Yoshioka S. et al. // Hum. Reprod. 1998. -Vol. 13.-P. 2738-2742.

119. Heterosexual behaviour during pregnancy and perinatal transmission of HIV-l / P. B. Matheson et al. // AIDS. 1996. - № 10. - P. 12491256.

120. HIV infection and maternal outcome of pregnancy in Mozambican women: a case control study / S. Bergstrom et al. // Genitourin Med. — 1995-№71.-P. 323-324.

121. HIV/AIDS: the global epidemic. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 1996 (fact sheet).

122. HIV-1 subtypes and male to female transmission in Thailand / C. Kunanusont et al. // Lancet. 1995. - № 345. - P. 1078-1083.

123. HIV-2 provides natural protection against HIV-1 infection / P. Kanki et al. // IX International conference on AIDS and STD in Africa. Kampala, 1995, Abstract MoA026.

124. Human immunodeficiency virus type 1-infected cells in breast milk: association with immunosuppression and vitamin A deficiency / R. Nduati et al. // J. Infect Dis. 1995. -№ 172. - P. 1461-1468.

125. Human immunodeficiency virus type 1-infected cells in breast milk: association with immunosuppression and vitamin A deficiency / R. W. Nduati et al. // J. Infect Dis. 1995. - № 172(6). - P. 1461-1468.

126. IL-6 syntesis and IgE overproduction in children with perinatal human immunodeficiency virustype 1 infection / M. De Martino et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1999. - № 82. - P. 212-216.

127. Infection with HIV as a risk factor for adverse pregnancy outcome / M. Temmerman et al. // AIDS. 1990. -№ 4. - P. 139-144.

128. International Registry of HIV-exposed twins. High risk of HIV-1 infection for first born twins / J. J. Goedert et al. // Lancet. 1991. - № 338.-P. 1471-1475.

129. Interpreting HIV seroprevalence data from pregnant women / E. Boisson et al. // J. Acquir Immune Devic Syndr Hum Retrovirol. — 1996. № 13.-P. 434-439.

130. Jenkins C., Roberts J., Wilson R. et al. // Fertil. and Steril. 2000. -Vol. 73.-P. 1206-1208.

131. John, G. С. Mother-to child transmission of human immunodeficiency virus type 1 / G. John, J. Kreiss // Epidemiol Rev. 1996. - № 18(2). -P. 149-157.

132. Jones В. M., Kwok J. S., Kung A. W. // Thyroid. 2000. - Vol. 10. -P. 701-707.

133. Khan G., Heggen D. // Fem. Pat. 1998. - № 8. - P. 18-24.

134. Knowledge of HIV status and its influence on Reproductive intentions of women in Blantyre, Malawi / Т. E. Taha et al. // Xth International Conference on AIDS and STD in Africa, Abidjan, Cote d'lvoire, 7-11 December 1997, Abstract.

135. Kovacs A., Schuchter M., Easley K. et al. // N. Engl. J. Med. 1999. -№ 8.-P. 77-84.

136. Landers, D. V. Nutrition and immune function II: maternal factors influencing transmission / D. V. Landers. J. Nutr. — 1996. — № 126. — P. S2637-2640.

137. Maksheed M., Raghupathy R., Azizien F., Omu A. // Hum. Reprod. -2001. Vol. 16.-P. 2219-2226.

138. Marzni M., Vigano A., Trabbatoni D. // Clin. Exp. Immunol. -1996.-Vol. 106.-P. 127-133.

139. Maternal viral load during pregnancy and mother-to child transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French Perinatal Cohort Studies / M.J.Majaux et al. // J.Infect Dis.-1997.-№175.-P.172-175.

140. Matheson P. B. et al. and the New York City Perinatal HIV transmission Collaborative Study. Association of maternal drug use during pregnancy with mother-to-child transmission // AIDS. 1997. — № 11.-P. 941.

141. Mclntyre, J. A. Management of HIV positive pregnant women / J. A. Mclntyre // Cont Med Educ. 1996. - № 14(6). - P. 781-788.

142. Mclntyre, J. HIV in Pregnancy: a Review / J. Mclntyre // AIDS Foundation East-West AFEW. - 2004. - 164 p.

143. Mechanismms of IgE elevation in HIV -1 infection / G. Marone et al. // Cril. Rev. Immunol. 2000. - № 20. - P. 477.

144. Minkoff, H. Prevention of mother-to-child transmission of HIV / H. Minkoff// Clin Obstet Gynecol. 2001. - № 44. - P. 210-225.

145. Minkoff, H. The future of prenatal HIV testing / H. Minkoff, A. Willoughby // Acta Pediatr. 1997. - Suppl. 421. - P. 72-77.

146. Miotti, P. G. The situation in Africa / P. G. Miotti, J. D. Chiphangwi, G. Dallabetta // Ballieres Clinical Obstet Gynecol. 1992. - № 6(1). - P. 165-185.

147. Miyazaki, M. Epidemiological characteristics of human immunodeficiency virus type-2 infection in Africa / M. Miyazaki // Int J. STD AIDS. 1995. - № 6(2). - C. 75-80.

148. Mofenson, L. M. Interaction between the timing of perinatal human immunodeficiency virus infection and the design of preventive and therapeutic interventions / L. M. Mofenson // Acta Pediatr. 1997. -Suppl. 421.-P. 1-9.

149. Moreau P., Andrian-Cabestre F., Menier C. et al. // Int. Immunol. — 1999.- Vol. 11.-P. 803-811.

150. Mosmann T. R., Sad S. // Immunol. Today. 1996. - Vol. 7. -P. 138-146.

151. Mostad S., Kreiss J., Ryncarz A. et al. // J. Med. Virol. 1999. -№4.-P. 469-473.

152. Nakabayaschi M., Sakura M., Takeda Y., Sato K. // Am. J. Reprod. Immunol. 1998. - Vol. 39. - P. 329-334.

153. Newell, M-L. Prevention of mother-to child transmission of HIV-1 transmission / M-L. Newell, G. Gray, Y. J. Bryson // AIDS. 1997. -№11 (suppl. A).-P. 165.

154. Obstetric factors and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French perinatal cohorts / L. Mandelbrot et al. // Am J. Obstet Gynecol. 1996. - № 175. - P. 661.

155. Ostensen M. // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1999. - Vol. 876. — P. 131-143.

156. Pantaleo G., Cohen O. J. et al. // J. AIDS hum. Retrovirol. 1995. -Vol. 10. - Suppl. l.-P. 6-14.

157. Pantaleo, G. New concepts in the immunopathogenesis of HIV — infection / G. Pantaleo, C. Graciosi, A. Fauci // N. Engl. J. Med. 1993. -Vol. 328.-P. 327.

158. Perelson, A. HIV-l dynamics in vivo: virions clearance rate infected cells life-span and virial generation time / A. Perelson // Science. — 1996. -Vol. 271.-P. 1582-1586.

159. Physical breaks in the placental trophoblastic surface: significance in vertical transmission of HIV / G. J. Burton et al. // AIDS. 1996. - № 10(11)-P. 1294-1295.

160. Piatas, M. High levels of HIV — 1 in plasma during all stages of infection determined by competitive PCR / M. Piatas // Ibid. 1993. -Vol. 259.-P. 1749-1754.

161. Piccini M. R., Giudizi M. G., Biagoti R. et al. // J. Immunol. 1995. -Vol. 155.-P. 128-132.

162. Pregnancy and contraception in a French cohort of HIV-infected women / De Vincenzi I et al. and the SEROCO Study Group // AIDS.1997.-№ 11.-P. 333-338.

163. Prescott, S. Raised serum IgE assotiated with reduced responsiveness to DPT vaccination during infancy / S. Prescott, P. Sly, I. Holt //Lancet1998.-№ 351. -P. 1489.

164. Prevalence and mortality from HIV Type 2 in Guinea Bissau, West Africa / E. Gnaore et al. // Lancet. 1993. - № 334 (ii). - P. 513.

165. Prospective study of human immunodeficiency virus infection and pregnancy outcome in intravenous drug users / P. Selwyn et al. // JAMA. 1994. -№261. -P. 1289-1294.

166. Raghupathy R. // Semin. Immunol. 2001. - Vol. 13. - P. 219-227.

167. Raghupathy R., Maksheed M., Azizien F. et al. // Cell. Immunol. -1999.-Vol. 196.-P. 122-130.

168. Recent HIV seroprevalence levels by country. Washington, DC, United States Bureau of the Censuses, Health Studies Branch, 1993.

169. Report on the Global HIV/AIDS epidemic. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS .1997:1-13.

170. Rich, К. C. CD4+ lymphocytes in perinatal human immunodeficiency virus (HIV) infection: evidence for pregnancy-induced immune depression in uninfected and HIV-infected women / К. C. Rich // J. InfectDis—1995.— № 172.-P. 1221-1227.

171. Risk and mamagement of blood-borne infections in health care workers / E. M. Beltrami et al. // Clin Microbiol Rev. 2000. - № 13. -P. 385-407.

172. Role of placental cytokines and inflammation in vertical transmission of HIV infection / W. T. Shearer et al. // Acta Pediatr. 1997. - Suppl. 421.-P. 33-38.

173. Ryder, R. W. The effects of HIV-1 infection during pregnancy and the perinatal period on maternal and child health in Africa / R. W. Ryder, M. Temmerman // AIDS. 1991. - № 5 (suppl. 1). - P. S75-S85.

174. Saba, J. Identification of HIV infection in pregnancy: another era / J. Saba // Acta Pediatr. 1997. - Suppl. 421. - P. 65-66.

175. Salafia, С. M. Placental pathology of fetal growth restriction / С. M. Salafia // Clin. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 40. - P. 740-749.

176. Serological markers of sexually transmitted diseases associated with HtV-1 infection in pregnant black women / K. P. Klugman et al. // S Afr Med J. 1991. - № 80. - P. 243-244.

177. Shearer, W. T. CCR5 HIV-1 vertical transmission. Women and Infants Transmission Study Group / W. T. Shearer, L. A. Kalish, P. A. Zimmerman // J. Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1998. — № 17(2).-P. 180-181.

178. Should screening of genital infections be part of antenatal care in areas of high HIV prevalence / V. Leroy et al. // Genitourin Med. 1995. -№71(4).-P. 207-211.

179. Silebi, M. I. Case management of the perinatal patient with HIV infection / M. I. Silebi // AIDS Patient Care. 1995. - P. 82-85.

180. Steihm, E. R. Newborn factors in maternal-infant transmission of pediatric HIV infection / E. R. Steihm // J. Nutr. 1996. - № 126. -P. 2632S-2636S.

181. Temmerman, M. Human immunodeficiency virus and women / M. Temmerman // J. Obstet Gynecol. 1994. - № 14 (suppl. 2). - P. S70-S75.

182. The effect of human immunodeficiency virus infection on birthweight, and infant and child survival in urban Malawi / Taha TET et al. // Int J. epidemiol.- 1995. -№ 24. P. 1022-1028.

183. The European Mode of Delivery Collaboration // Lancet. — 1999. — Vol. 357.-P. 1035-1039.

184. Thea D. M. et al. and the New York City Perinatal HIV Transmission Collaborative Group. The effect of maternal viral load on the risk of perinatal transmission of HIV-1 // AIDS. 1997. - № 11. - P. 437-444.

185. Transmission of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) from mother to child correlates with viral phenotype / G. Scarlatti et al. // Virology. 1993. -№ 197. - P. 624-629.

186. UN AIDS (2002) Report on the Global HIV/AIDS Epidemic. -Geneva, 2002.

187. UNAIDS. New Data on the Prevention of Mother-to Child Transmission of HIV and Their Policy Implications. - Geneva, 2000.

188. Vercelli, D. Redulation of IgE synthesis in humans / D. Vercelli // J. Biol. Regulators Homeostatic Agents. 1995. — № 9. - P. 1-6.

189. Vertical transmission of HIV-2 / S. Matheron et al. // Lancet. -1990. № 335. - P. 1103-1104.

190. Vink P. E., Farley J., Nair P. et al. // 14-th International Conference on AIDS. Barselona, 2002. - Abstr. WePeB5957. Obstet Gynecol. -2001.-№44.-P. 182-197.

191. Virus excretion in the cervicovaginal secretions of pregnant and nonpregnant HIV-infected women / Y. Henin et al. // J. Acquir Immune Defic Syndr. 1993. - № 6. - P. 72-75.

192. Watts, D. H. Maternal therapy for HIV in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 31. - P. 270-279.

193. WHO. Prevention of Mother to Child Transmission of HIV: Selection and Use of Nevirapine. Technical Notes. — Geneva, 2001.

194. Women's knowledge of their HIV state: its effect on their decision whether to continue the pregnancy / F. D. Johonstone et al. // Br Med J. — 1990.-№300.-P. 23-24.

195. World AIDS day 1996. One world one hope. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 1996.

196. Zamulaeva I. A., Lekakh I. V., Kiseleva V. I. et al. // FEBS Lett. -1997. Vol. 413. - P. 231-235.