Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки

Гусаева, Ханум Замрутдинова

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гусаева, Ханум Замрутдинова Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки

На правах рукописи

ГУ СЛЕВА ХАНУМ ЗАМРУТДИНОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученоЁ степени доктора медицинских наук

Москва-2009

003474842

Работа выполнена в отделении оперативной гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант:

академик РАМН, профессор,

доктор медицинских наук

Адамян Лейла Владнмировна

Официальные оппоненты:

Профессор,

доктор медицинских наук

Ашрафян Левон Андреевич

Профессор,

доктор медицинских наук,

Манухин Игорь Борисович

Профессор,

доктор медицинских наук,

Хашукоева Асият Зульчифовна

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов

Зашита диссертации состоится....в. .часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна

АМ

гпэ

КФМ

мм

МРТ

от

ПеМП ПЖ ПК ПЦР

скт

УЗИ

ццк

ЭМА 1Ь-1 1Ь-3 11-6 Ш-у ТМ^а В Р

Б V

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- аденомиоз

- гиперпластические процессы эндометрия

- компьютерная фазометрия

- миома матки

- магнитно-резонансная томография

- обратная транскрипция

- переменное магнитное поле

- перитонеальная жидкость

- периферическая кровь

- полимеразная цепная реакция

- спиральная компьютерная томография

- ультразвуковое исследование

- цветное допплеровское картирование

- эмболизация маточных артерий

- интерлейкин-1

- интерлейкин-3

- интерлейкин-6

- интерферон-у

- фактор некроза опухолей-а

- диаметр

- периметр

- высота

- площадь

- объем

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) представляют огромную научную, медицинскую и социальную значимость с позиции частоты встречаемости, нарушений функций репродуктивной системы и отсутствия адекватных методов лечения (Стрижаков А.Н. и др., 1996; Баскаков В.П., 2001; Макаров О.В. и др., 2003; Адамян Л.В. и др., 2006; Манухин И. Б., 2006).

Развитие молекулярной биологии, медицинской генетики, клинической иммунологии позволило доказать наличие генетических, гормональных и иммунологических нарушений в патогенезе миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия (Чернуха Г.Е.,1996; Кузьмичев JI.H. и др., 2001; Сидорова И.С. и др., 2002; Kondera-Anasz Z. et al., 2003; Сухих Г.Т. и др., 2005; Ашрафян JI.A., 2007; Steiner A.Z. et al., 2007).

Онкологические аспекты миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия представляет одну из наиболее важных и дискуссионных проблем в гинекологии. По мнению ряда исследователей, риск развития рака матки оказывается существенно выше при сочетании заболеваний эндо- и миометрия (Trope С. et al., 1999; Железное Б.И., 2000; Баскаков В.П., 2002; Давыдов А.И. и др., 2003; Hayashi Т. et al., 2006; Ашрафян JI.A., 2007). В связи с этим поиск новых, высокоинформативных методов ранней диагностики стеганных доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия имеет большое практическое значение, особенно для женщин репродуктивного возраста.

Вопросы лечения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки охватывают широкий спектр консервативных и хирургических методов. Вместе с тем хирургические методы занимают все более прочное положение среди других видов лечения. Внедрение в гинекологическую практику эмболизации маточных артерий (ЭМА), позволяет

пересмотреть некоторые аспекты хирургического лечения заболеваний матки и избежать радикальных операций, особенно в случаях, когда имеется высокий риск оперативного вмешательства (УазЫБЫ А., 2000; 11е1с1у 1, 2003; Адамян Л.В., 2006; Тихомиров АЛ., 2006). Не вызывает сомнения эффективность лечения ЭМА при миоме матки, как метода, воздействующего на размеры матки (регрессия миоматозных узлов) и снижающего кровопотерю. Остается невыясненным возможность использования ЭМА при сочетании миомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия.

Исходя из данных литературы, предполагающих однонаправленность механизмов развития сочетанных доброкачественных процессов матки, можно предположить, что изучение факторов, участвующих в развитии гиперпластических процессов эндо- и миометрия позволит разработать комплекс методов диагностики и лечения этой категории больных. Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения сочетанных доброкачественных опухолей и гнперпластических процессов матки с использованием современных лучевых, иммунологических, генетических методов исследования и хирургических технологий. Задачи исследования

1. Выявить варианты сочетаний доброкачественных заболеваний матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) у больных репродуктивного возраста.

2. Представить морфологическую характеристику тканей, удаленных во время хирургического лечения, у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо- и миометрия.

3. Изучить клинико-анамнестические факторы, предрасполагающие к развитию сочетанных доброкачественных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста.

4. Определить наиболее характерные клинические проявления сочетанных доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия в зависимости от морфологических особенностей заболевания, степени распространения патологического процесса и варианта сочетания.

5. Представить значимость методов визуализации (УЗИ, МРТ органов малого таза) в алгоритме ведения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки.

6. Выявить характер нарушений морфофункционального статуса иммунокомпетентных клеток и особенности цитокинового профиля на системном и локальном уровнях у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки.

7. Оценить значимость генетического обследования больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки; представить прогностическую роль теломеразы и гена PRAME.

8. Определить критерии выбора различных оперативных доступов (лапаротомия, лапароскопия, гистероскопия) и объемов операции у женщин с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки репродуктивного возраста. Определить роль эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечении этого контингента больных.

9. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки репродуктивного возраста, в том числе с использованием эмболизации маточных артерий.

10. Разработать рекомендации для практического здравоохранения по алгоритму обследования и лечения больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки.

Научная новизна

Впервые проведен анализ частоты выявления сочетанных

доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия у женщин репродуктивного

возраста по данным отделения оперативной гинекологии Центра. Изучены клинические предпосылки и особенности течения заболевания при наиболее часто встречающихся сочетаниях доброкачественных процессов матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) с учетом особенностей морфологического строения. Дана сравнительная оценка диагностической ценности ультразвукового метода исследования органов малого таза, магнитно-резонансной томографии, гистероскопии, лапароскопии в комплексном обследовании больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо - и миометрия.

Впервые изучена роль активности фермента теломеразы - показателя состояния пролиферативных процессов в тканях эндо- и миометрия, и определена возможность ее использования для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей матки. Исследован ген PRAME в периферической крови и тканях матки, удаленных во время оперативных вмешательств, и выявлена его активность в тканях с морфологической картиной аденомиоза и гиперплазии эндометрия.

На основании анализа данных прижизненной компьютерной фазометрии описаны и идентифицированы витальные портреты клеточных элементов периферической крови и перитонеальной жидкости у больных с сочетанием миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия в различных комбинациях. Также изучена роль провоспалительных цитокинов периферической крови и перитонеальной жидкости в нарушении иммунного гомеостаза при сочетапных доброкачественных заболеваниях матки. Разработана тактика хирургического лечения при различных сочетаниях гиперпласгических процессов матки с использованием современных эндоскопических доступов, дана сравнительная оценка результатов лечения после традиционных и эндоскопических операций. Изучены ближайшие и отдаленные результаты эмболизации маточных артерий у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо- и миометрия.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования предложены методы обследования и ранней дифференциальной диагностики сочетанных доброкачественных заболеваний матки. В работе представлен алгоритм обследования, критерии выбора к объёму и доступу хирургического лечения при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста. Дана оценка эффективности определения активности теломеразы для мониторинга течения заболевания и выявления риска злокачественного перерождения у женщин репродуктивного возраста при сочетанных заболеваниях эндо- и миометрия.

Анализ результатов изучения цитокинового профиля и других факторов иммунной системы, отражающих состояние гомеостаза в целом, позволило конкретизировать механизмы иммунологических нарушений на системном и локальном уровнях, а также и оценить значение каждого из них в манифестации клинических проявлений.

В работе подтверждена клиническая эффективность использования комплексного подхода к лечению (хирургического и медикаментозного) сочетанных доброкачественных заболеваний матки. Показана нецелесообразность эмболизации маточных артерий при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки. Положения, выносимые на защиту

1. Сочетанные доброкачественные заболевания матки в репродуктивном возрасте сопровождаются выраженными нарушениями функций многих органов и систем, обусловленными осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом больных, большим числом перенесенных и сопутствующих заболеваний, внутриматочных хирургических вмешательств, воспалительных процессов, что вызывает истощение компенсаторно-приспособительных механизмов и резервных возможностей организма.

2. Комплексное обследование больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки с применением неинвазивных (УЗИ, МРТ) и инвазивных (гистероскопия, лапароскопия биопсия эндо- и миометрия) методов исследования позволяет установить характер сочетанной патологии матки, определить тактику ведения больной. Исследование активности теломеразы является доклиническим тестом, способствующим раннему выявлению злокачественной патологии при сочетанных заболеваниях матки, что особенно актуально при планировании операций с сохранением функций репродуктивных органов.

3. В развитии и прогрессировании сочетанных доброкачественных заболеваний матки важную роль играют нарушения иммунного статуса. Изменения морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток и продукции цитокинов, нарушение их соотношения определяют уровень дисбаланса между процессами пролиферации и апоптоза на системном и локальном уровнях, и лежат в основе развития указанных патологических процессов.

4. У женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия) хирургическое лечение следует выполнять в строго обоснованном объеме и, по возможности, в рамках одного вмешательства эндоскопическим или комбинированным доступами. Проведение эмболизации маточных артерий при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки нецелесообразно. Комплексное восстановительное лечение после органосохраняющих операций улучшает репродуктивный прогноз.

Апробация диссертационного материала

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международных конгрессах «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2005, 2006, 2007гг);

«Технологии XXI века в гинекологии» (Москва, 2008); VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005); VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); I Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006); II Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (1октября 2007 года), заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (15 октября 2007 года) и Ученого Совета ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (13 января 2009 года). Внедрение результатов работы

Разработанная система диагностики и хирургического лечения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки внедрена в практику отделения оперативной гинекологии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и гинекологического отделения ГВКГ ВВ МВД России. Результаты работы используются в материалах семинаров, лекций, на практических занятиях по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России.

По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 7 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 430 источников литературы (199 отечественные и 231 зарубежные). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 48 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов клинического обследования, лечения и динамического наблюдения 701 больной

репродуктивного возраста (18-45 лет) с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки. Из них 664 женщины находились на лечении в отделении оперативной гинекологии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (486 - ретроспективный анализ, 178 - проспективный). В зависимости от патоморфологического заключения все больные были разделены на 4 группы: I группа - 353(53,1%) больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза; II группа - 155(23,3%) больных с сочетанием миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия; III группа - 68(10,2%) больных с сочетанием аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия; IV группа - 88(13,3%) больных с сочетанием всех трех заболеваний (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия).

Исследования, связанные с изучением прижизненной компьютерной фазометрии иммунокомпетентных клеток, цитокинов, теломеразной активности, гена PRAME, а также с применением методов визуализации проводили с участием сотрудников соответствующих лабораторий и институтов: УЗИ - отделение функциональной диагностики Центра, МРТ -отделение рентгенологии Центра, прижизненная компьютерная фазометрия иммунокомпетентных клеток и исследование цитокинового профиля - институт ревматологии РАМН (академическая группа акад. РАМН В.Н. Шабалина), активность теломеразы - лаборатория биохимии ММА им. И.М. Сеченова (руководитель - акад. РАМН Е.А. Северин), определение активности гена PRAME в крови и тканях эндо- и миометрия проводили в лаборатории генной инженерии Гематологического научного центра РАМН (заведующий лабораторией - к.б.н. А. В. Мисюрин). Диагноз во всех случаях был верифицирован патоморфологическим исследованием удаленных тканей и органов в лаборатории патоморфологии Центра.

При изучении анамнестических данных проанализированы особенности преморбиднош фона, наследственность, перенесенные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Особое внимание уделено

изучению менструального цикла (возраст менархе, длительность становления, характер нарушений) и репродуктивной функции (число беременностей, их течение, исход), характеру и объему проведенного ранее консервативного или хирургического лечения и их эффективности.

Общеклиническое обследование включало общий осмотр, определение состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, пищеварительной, нервной и эндокринной систем. Гинекологический статус оценивали на основании общепринятых методов обследования: осмотра слизистой оболочки влагалища и шейки матки в зеркалах, кольпоскопии, цитологического исследования соскоба шейки матки цервикального канала, бимануального исследования.

Из лабораторных методов исследования были использованы как рутинные (клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение групповой и резус принадлежности крови, анализ биохимических параметров и гемостазиограммы, постановка реакции Вассермана, теста на ВИЧ-инфекцию и HBS-антиген, изучение особенностей электрокардиограммы, рентгенографии органов грудной клетки, бактериоскопическое исследование влагалищного отделяемого), так и современные высокоинформативные специальные методы -ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование органов малого таза на аппаратах «Echoview 80L Di» и «Aloka SSD - 636 и 650» , относящихся к системам контактного сканирования с конвексными и линейными датчиками частотой 2,25, 3,5 и 7,5 МГц; магнитно-резонансная томография на MP-томографе Magnetom Harmony фирмы Siemens (Германия), с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1Т, без контрастного усиления, при малом и среднем наполнении мочевого пузыря.

Для характеристики иммуноморфологических признаков у 38 больных с различными сочетаниями миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия исследована периферическая кровь и перитонеальная жидкость с помощью прижизненной компьютерной фазометрии цитообьектов

(мононуклеаров, Т- и В-лимфоцитов, нейтрофилов). Особенности цитокинового профиля исследовали, определяя уровень ряда провоспалительных цитокинов -интерлейкины 6 (IL-6) и 8 (IL-8), фактор некроза опухолей (TNF-a), инсулиноподобный фактор роста (INF-y) в периферической крови и перитонеальной жидкости.

Активность теломеразы в тканях эндо- и миометрия исследовали у 26 больных с различными формами сочетания доброкачественных заболеваний матки. Контролем служили ткани, удаленные у пациенток с миомой матки и раком эндометрия. Для контроля достоверности проведения реакции обратной транскрипции полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в каждом эксперименте выделенную кДНК использовали для постановки ПЦР с праймерами к гену р2-микроглобулина.

Ген PRAME исследовали в периферической крови у 28 больных с различными формами сочетанных доброкачественных заболеваний матки и у 11 в тканях матки. Экспрессию гена PRAME определяли при помощи обратной транскрипции и двух раундов ПЦР-амплификации (ОТ-ПЦР).

Оперативные вмешательства проводили с использованием основных доступов: лапароскопический, лапаротомический, влагалищный и комбинированный (влагалищный+лапароскопический). Объем операции определяли в зависимости от локализации патологического процесса, тяжести клинических проявлений, возраста больных и необходимости сохранения репродуктивной функции.

Эмболизация маточных артерий проведена 37 пациенткам в отделении гинекологии Главного Военного Клинического Госпиталя Внутренних Войск Министерства Внутренних Дел России. Помимо общеклинических методов исследования в работе использовали пред- и послеоперационное ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допплеровским картированием (ЦЦК) и спиральная компьютерная томография (СКТ) органов малого таза, а также эндоскопические методы - гистеро- и лапароскопию. С целью уточнения

состояния эндометрия и выбора метода и объема лечения всем женщинам, проводили гистероскопию и 25 пациенткам диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием. В результате обследования пациентки разделены на две подгруппы: I подгруппа - 15 женщин с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки и II подгруппа - 22 пациентки с миомой матки. У всех пациенток в плановом порядке была выполнена ЭМА в условиях рентгеноперационной, оснащенной рентгенохирургическим комплексом «INTEGRIS V5000» фирмы «PHILIPS», под местной анестезией трансфеморальным доступом. Результаты лечения оценивали путем анкетирования пациенток о динамике симптомов, об изменениях менструальной функции через 3, 6, 12 и 24 мес. В указанные сроки женщины проходили обследование, которое включало клинический анализ крови, кровь на гормоны (ФСГ, ЛГ, Е2), УЗИ с ЦДК и СКТ органов малого таза.

Статистический анализ проводили с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statistica 6". Достоверность полученных результатов и значимость разницы между двумя средними величинами оценивали по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 1602 больных репродуктивного возраста, которые были оперированы в отделении оперативной гинекологии Центра (руководитель - академик JI.B. Адамян) по поводу патологии матки у 664(41,5%) женщин выявлены сочетанные доброкачественная заболевания эндо- и миометрия. Согласно данным гистологического исследования тканей, которые были удалены в ходе различных оперативных вмешательств на матке, миома обнаружена у 89,7% пациенток, аденомиоз у 76,6%, гиперпластические процессы эндометрия у 46,8%. Из них в I группе были выявлены: множественная миома матки у 208(58,9%), в том числе субмукозное расположение узлов - у 15(7,2%); очаговый аденомиоз - у 52(14,7%); узловая форма аденомиоза - у 13(3,7%);

диффузный аденомиоз II-III степени - у 261(73,9%) больной. Во II группе множественную миому матки диагностировали у 83(53,5%), субмукозное расположение узлов у 25(16,1%); простую гиперплазию эндометрия - у 31(20%); полипы эндометрия - у 93(60%), из них аденоматозный - у 6(3,8%), железисто-фиброзный - у 30(33,3%), железистый - у 18(20%) больных. У женщин III группы очаговый аденомиоз был в 17(25%) случаях, диффузный аденомиоз II-III степени - у 51(75%); полипы эндометрия - у 39(57,3%); атипическая гиперплазия эндометрия - у 5(7,3%); простая гиперплазия эндометрия - у 24(35,2%). В IV группе множественная миома матки выявлена у 59(67%), один миоматозный узел у 29(32,9%), субмукозное расположение узла - у 17(19,3%) очаговый аденомиоз - у 24(27,2%), диффузный аденомиоз II-III степени - у 39(44,3%), диффузно-узловой аденомиоз - у 25(28,4%); полипы эндометрия - у 43(48,8%), атипическая гиперплазия эндометрия - у 2(2,2%), простая гиперплазия эндометрия - у 43(48,8%) больных.

Средний возраст больных с сочетанными заболеваниями матки был 38,6 ±6,1 года (I группа - 41,6±8,3; II группа - 38,9±4,1; III группа - 36,7±4,5; IV группа 37,3±7,3). Все больные были репродуктивного возраста.

Каждая вторая пациентка указывала на различные нарушения менструального цикла, которые стали беспокоить в течение 1-9 лет. Из них у подавляющего большинства женщин характер нарушений менструального цикла стал усугубляться в течение последних 1-2 лет. Ведущими жалобами в I, II и IV группах были: мено-метроррагия различной степени выраженности -87,8%, 76,7% и 78,4%; слабость - 54,9%, 32,9%, 45,4%; анемия - 32%, 29%, 40,9% соответственно по группам. Основными жалобами в III группе были альгодисменорея и приступообразные боли во время менструации (69,1%).

Изучение семейного анамнеза выявило у ближайших родственников 139(21%) пациенток от общего числа больных миому матки, из них у 63(17,8%) в I группе, у 38(24,5%) во II группе, у 10(14,7%) и 28(31,8%) в III и IV группах соответственно. Отягощенная онкологическая наследственность

отмечена у 224(33,7%) женщин. При этом опухоли половых органов и/или молочных желез наблюдали приблизительно с одинаковой частотой во всех группах: 54(15,2%); 25(16,1%); 10(14,7%) и 15(17%) в I, II, III и IV соответственно. Опухоли экстрагенитальной локализации преимущественно отмечены у 19(21,5%) больных в группе с сочетанием всех трех патологических состояний (миомы матки, аденомиоза и гиперпластические процессы эндометрия).

Изучение преморбидного фона с обращением особого внимания на заболеваемость в детстве, перенесенные в прошлом и сопутствующие в настоящее время заболевания, позволило выявить, что индекс здоровья обследованных больных был довольно низким. В среднем на 1 больную с сочетанными доброкачественными процессами матки приходится 2,6 экстрагенитальных заболеваний (по группам: I - 2,6, II - 2,4, III - 2,2 и IV- 2,7).

Среди перенесенных экстрагенитальных заболеваний преобладали болезни желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, гастродуоденит, панкреатит, холецистит, желчекаменная болезнь, дискинезия желчных путей) (55,7%), анемия (48,2%), варикозное расширение вен (34,4%), заболевания сердечно-сосудистой системы (33,2%), мочевыделителыюй системы (21,2%), поливалентная аллергия (29,2%), метаболические нарушения (11,5%), патология молочных желез (9,4%).

265 (40%) обследуемых больных ранее перенесли оперативные вмешательства - чаще других производилась аппендэктомия - 152(22,8%) больным, тонзиллэктомия - 131(19,7%) пациентам. Секторальная резекция молочной железы была выполнена 11(1,6%) женщинам.

При анализе менструальной функции у обследованных больных было выявлено, что у 70% больных первая менструация наступила в возрасте 13-15 лет (средний возраст - 13,2 года): у 244(69,1%) в I группе, у 113(72,9%) во II группе, у 46(67,6) и 63(71,5%) в III и IV соответственно. Менархе до 11 лет чаще отмечалось в IV группе - у 11(12,5%) женщин. У подавляющего

большинства пациенток менструальный цикл установился сразу: 271(76,6%), 100(64,5%), 41(60,2%) и 44(50%) соответственно в I, II, III и IV группах. Продолжительность менструального цикла у большинства больных была в пределах 26-30 дней.

Сравнительный анализ репродуктивной функции у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки выявил, что 23,6% женщин репродуктивного возраста имели в анамнезе бесплодие: первичное -8,7% и вторичное - 14,9%. Наибольшее количество беременностей отмечено у больных IV группы: у 51,2% было более 4 беременностей, у 7,9% - 14 и более беременностей, у 27% - беременность закончилась самопроизвольными выкидышами, 3 и более искусственных прерывания беременности - у 45,4% пациенток.

Из перенесенных гинекологических заболеваний обращает на себя внимание наличие в анамнезе у каждой второй больной (57,8%) хронических воспалительных процессов матки и придатков, по поводу которых большинство пациенток получали длительное консервативное лечение и терапию физическими факторами в стационаре и амбулаторно. Деструкция (крио-, лазер- и диатермокоагуляция) эпителия влагалищной части шейки матки по поводу доброкачественной патологии имела место в 43,9% наблюдений. Миомэктомия была в анамнезе у 63(9,4%) обследованных пациенток. Оперативные вмешательства на придатках матки (резекция или удаление яичника по поводу эндометриоидной кисты, апоплексии или перекрута ножки кисты, сальпингэктомия и т.д.) произведены у 60(9%) больных. Обращает на себя внимание, что 462(69,5%) пациентки в прошлом перенесли неоднократные лечебно-диагностические выскабливания слизистой оболочки тела матки и цервикального канала по поводу дисфункциональных маточных кровотечений; их наибольшая частота отмечена в I группе - у 285(80,7%) больных.

Длительность наблюдения за больными с появления первых жалоб и до операции у 55,5% не превышала 3-х лет. Свыше 5 лет находились под наблюдением 14 % женщин, из них основной контингент составили пациентки I и II группы (15,7% и 16,1%). На проведенную ранее гормональную терапию (норэтистерон, дидрогестерон, даназол, гестринон, бусерелин, золадекс и др.) указывала каждая вторая пациентка. Прием препаратов продолжался от 3 мес до 3 лет прерывистыми курсами.

Размеры матки соответствовали таковым при 5-7 недельной беременности у 21,5% всех больных, что преимущественно характерно для больных II группы. Увеличение размеров матки до 8-10 недельной беременности обнаружено у 47,1%, 42%, 51,5% и 48,8% больных соответственно в I, II, III и IV группах. Увеличение размеров матки более 12 недельной беременности наблюдалось у 11%, 6% и 8% соответственно в I, II, IV группах.

Таким образом, представленный анализ клинической картины больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки выявил большой процент перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, что характерно для всех клинических групп, которые отягощали их общее состояние, снижая качество жизни и нарушая функцию всех звеньев репродуктивной системы.

Информативность эхографии изучалась у 156 женщин с морфологически подтвержденным диагнозом заболеваний эндо- и миометрия. При сочетании миомы матки и аденомиоза у трех пациенток имело место несоответствие эхографического и гистологического диагнозов. Ложноположительный результат был у одной больной с множественной миомой матки; ложноотрицательный - у двух больных (в обоих случаях сопутствующим заболеванием был аденомиоз диффузно-узловой формы, у одной больной в сочетании с эндометриоидной полостью в миометрии). У одной больной ложноотрицательный результат получен при сочетании миомы матки и

гиперпластического процесса эндометрия (при множественной миоме матки не был обнаружен мелкий аденоматозный полип эндометрия), ложноположительный - также у одной пациентки (за полип эндометрия принят мелкий субмукозный узел). При сочетании миомы матки, аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия ложноотрицательный результат у одной больной (полип эндометрия был расценен как субмукозный узел), ложноположительный - у двух больных (за полипы эндометрия были приняты миоматозные узлы субмукозной локализации). Специфичность УЗИ при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки составила 87,7%, чувствительность - 82,5%, точность - 73,2%. На определенные сложности в диагностике сочетанных заболеваний эндо- и миометрия указывают также К.И. Малевич (1994), А.И. Гус (1996), Демидов В.Н. (1997). Вероятно, взаимное наслаивание акустических картин миомы матки, аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия усложняет диагностику.

Магнитно-резонансная томография проведена у 51 пациентки, каждой из которых предварительно было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза и не уточнен диагноз. Основными показаниями к проведению МРТ были: а) сложности в точной диагностике после проведения всего комплекса традиционных клинико-диагностических исследований, включая данные УЗИ; б) существенные различия клинической картины заболевания и данных УЗИ; в) необходимости выбора объема операции при заинтерсованности в сохранении репродуктивной функции. Для более точной дифференциальной диагностики 9 пациенткам была проведена повторная MP-томография органов малого таза во второй фазе. Специфичность МРТ при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки составила 83,3%, чувствительность - 92%, точность -93,4%. Несоответствие МРТ и гистологического диагноза отмечено у 4 больных. Ложноотрицательный результат был у 3 больных, когда за миоматозные узлы были приняты узлы аденомиоза. Ложноположительное заключение МРТ имело место у одной пациентки - за полип эндометрия была

принята миома матки. Учитывая то, что сочетание миомы матки, аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия часто является причиной ошибок и снижения точности диагноза, мы обобщили признаки, полученные при МРТ, характерные для заболеваний эндо- и миометрия (табл. 1.)

Таблица 1

Дифференциальная МРТ-диагносгикасочетанной доброкачественной патологии эндо- и

миометрия

МРТ-признак ММ AM ГПЭ

Увеличение матки, асимметрия стенки + + +

Изменения переходно-соединительной зоны Появление кистозных полостей - + -

Утолщение более 0,7см - + -

Изменения миометрия Появление в миометрии зон пониженного гетерогенного сигнала + + -

Появление кистозных полостей, иногда с геморрагическим компонентом - + -

Изменения функционального эндометрия Утолщение - _ +

Выраженное изменение структуры, с участками некрозов и кровоизлияниями - - +

Образование в полости натки Гетерогенное с кистозным компонентом - + -

Изоинтенсивное эндометрию - - +

С выраженным понижением МР сигнала + - -

Расширение полости матки - _ +

Снижение дифференциации маточной стенки - + -

« + » - признак наблюдается; «-» - признак не наблюдается.

Согласно результатам проведенного исследования, МРТ обладает большими возможностями в четкости определения локализации, степени и глубины распространения процесса. Скрининговым методом следует считать УЗИ, так как этот метод выявляет большинство изменений в матке. В сложных случаях, особенно после ранее перенесенных операций, прибегали к более дорогостоящим методам для оптимизации диагностического процесса. Наибольшую значимость точная оценка диагноза имеет для женщин репродуктивного возраста, когда определяется дифференцированный подход к

выбору тактики ведения, объема операции и восстановительного лечения, направленных на сохранение репродуктивного потенциала.

Для характеристики некоторых иммуноморфологических признаков сочетанных доброкачественных заболеваний матки у 38 больных проведено исследование периферической (ПК) и перитонеальной жидкости (ПЖ) с помощью прижизненной компьютерной фазометрии цитообъектов. Группы сравнения составили 8 больных миомой матки (ММ) и 12 практически здоровых женщин репродуктивного возраста.

На начальном этапе исследований проанализировали морфометрические параметры мононуклеарных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости в сравниваемых группах. Установлено, что у пациенток I группы средние морфометрические показатели мононуклеаров периферической крови отличались достоверно меньшими значениями среднего диаметра, периметра и площади (91,8%, 88,4%, 83,4% от нормативных величин, р<0,05) при сниженных фазовых высоте и объеме (95,4% и 93,5%, соответственно, р>0,05). В популяции мононуклеаров перитонеальной жидкости этих больных были значительно увеличены средние величины диаметра, периметра, площади и объема (110,6%, 107,2%, 121,2% и 144,2%, соответственно, р<0,05), фазовая высота клеток соответствовала значениям нормы. У больных И группы все размерные показатели мононуклеаров периферической крови оставались в диапазоне нормальных значений, отмечалось только снижение фазовой высоты клеток (90,9%, р<0,05). В перитонеальной жидкости, напротив, средние D, Р, S и V превышали нормативные величины на 9,4%, 5,2%, 114,8% и 118,1%, соответственно. Высота снижалась на 4,6% (р>0,05). Для III группы оказалось характерным снижение морфометрических показателей мононуклеаров периферической крови: D, Р, Н, S и V клеток составили 92,9%, 90,0%, 90,9%, 87,5% и 88,3% от нормы, соответственно (р<0,05). В перитонеальной жидкости при практически неизмененных значениях диаметра и периметра были увеличены площадь и объем (109,0% и 124,4%, соответственно, р<0,05), но

уменьшена средняя высота клеток (95,4%, р<0,05). В IV группе все морфометрические показатели мононуклеаров периферической крови оказались ниже нормативных величин: средние D, Р, Н, S и V клеток составили 88,2%, 85,6%, 86,4%, 78,0% и 70,8%, соответственно (р<0,05). Мононуклеары перитонеальной жидкости, напротив, отличались увеличенными значениями D, Р, S и V - 107,0%, 104,4%, 115,2% и 128,0%, соответственно. Фазовая высота оставалась в пределах нормы. У мононуклеаров периферической крови больных миомой матки также было зарегистрировано снижение всех размерных параметров: 91,8%, 91,2%, 95,4%, 85,7% и 82,4% для D, Р, Н, S и V клеток, соответственно (р<0,05). В перитонеальной жидкости основные показатели клеточной популяции оставались в диапазоне нормальных значений, отмечалось только недостоверное снижение фазовой высоты (95,4%, р>0,05), увеличение площади (105,3%, р>0,05) и объема (112,3%, р>0,05).

При исследовании морфофункционального состояния Т- и В-лимфоцитов периферической крови установлено, что у больных I группы величины средних значений в популяции диаметра и периметра Т-лимфоцитов оставались в пределах нормальных значений. Фазовые высота и объем снижались на 8,7% и 11,7%, соответственно (р<0,05). Во II группе D, Р и S Т-клеток превышали показатели нормы на 11,1%, 9,1% и 16,2%, соответственно (р<0,05), при достоверном снижении величин фазовой высоты и объема на 21,7% и 12,0%, соответственно (р<0,05).

У пациенток III, IV и в группе с миомой матки все размерные показатели Т-лимфоцитов оказались ниже нормальных значений. Причем у больных III группы, а также у женщин с миомой матки все эти изменения были достоверны (р<0,05). Изменение морфофункционального состояния B-клеток у пациентов I, II, III и IV групп было практически равнозначным: все морфометрические показатели B-лимфоцитов были в той или иной степени снижены. Только у пациентов с миомой матки все размерные параметры B-клеток соответствовали нормативным значениям.

В B-популяции доля малых лимфоцитов (диаметр < 8,5 мкм) составляют 35,3% клеток, средних (8,5 - 10,5 мкм) - 36,4%, больших (> 10,5 мкм) - 29,3%. В популяции Т-лимфоцитов у пациенток I группы наблюдались изменение содержания малых и средних Т-клеток и тенденция к увеличению числа больших лимфоцитов. Во II группе зарегистрировано увеличение содержания малых и больших Т-клеток до 35% и 41%, соответственно (против 28% и 15% в контроле). При этом количество лимфоцитов со средним диаметром (6,5 - 8,5 мкм) уменьшалось практически в 2 раза (24%). У пациентов III и IV групп изменение состава Т-клеточной популяции имело сходный характер: увеличивалось число малых лимфоцитов (55% и 45%, соответственно), снижалось количество больших - 11% и 10%.

Анализ морфометрических показателей B-лимфоцитов не выявил морфомегрических признаков активации. Напротив, у пациенток I, II, III и IV групп оказалось сниженным содержание больших В-клеток - продуцентов иммуноглобулинов, а количество малых B-лимфоцитов было увеличенным до 48%, 49%, 44% и 57%, соответственно. В группе контроля (миома матки) нарушений в составе B-лимфоцитов не было обнаружено.

Поскольку известно, что фазовая высота лимфоцита отражает состояние хроматина в ядре и уровень его метаболизма в клетке, то увеличение этого показателя может свидетельствовать о снижении пролиферативной активности, а уменьшение, напротив, о повышенной способности к пролиферации. В связи с этим был проведен сравнительный анализ распределения лимфоцитов по их фазовой высоте: до 1,5 мкм, от 1,5 до 3,0 мкм и выше 3,0 мкм. Следует отметить, что во всех обследуемых группах был снижен процент Т-клеток с фазовой высотой выше 3,0 мкм, а в III группе такие лимфоциты просто не были обнаружены. Полученные результаты свидетельствуют о повышении пролиферативной активности интерфазного хроматина ядер Т-лимфоцитов, более выраженной у пациенток II и III групп. В популяции В-лимфоцитов незначительное подавление пролиферативной активности наблюдалось у

пациенток I группы, однако в целом значимых структурных и функциональных изменений хроматина в ядрах В-клеток нами не было зарегистрировано: во всех группах содержание В-лимфоцитов с фазовой высотой менее 1,5 мкм и от 1,5 до 3,0 мкм оставалось в пределах 98% - 99% от состава популяции.

Представленные результаты компьютерной фазометрии клеток иммунной системы позволяют утверждать, что у больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза имеют место изменения морфофункционального состояния клеточного звена иммунитета, как на локальном, так и на системном уровнях. Выявлено, что состав клеточной фракции перитонеальной жидкости формируется за счет появления клеток с увеличенными размерными показателями, и отражает, по-видимому, преобладание макрофагов.

При сочетании миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия нарушения иммунологической регуляции также выявлены на всех уровнях. Значимых нарушений клеточного звена гуморального иммунитета у обследованных пациенток не установлено, определенные изменения морфофункционального состояния В-лимфоцитов имели стертый и разноплановый характер.

В III, а также IV группах показатели иммунореактивности оказались практически равнозначными. Мононуклеары перитонеальной жидкости имели увеличенные размеры, что предполагало наличие макрофагов и активированных лейкоцитов. В периферической крови имели место дисрегуляторные взаимоотношения между иммунокомпетентными клетками: иммунодефицит по Т-клеточному типу, более выраженный у пациенток III группы. В популяции В-лимфоцитов содержание больших клеток определялось на нижней границе нормы, в то же время у некоторых пациенток (преимущественно IV группы) обнаруживались признаки незначительной активации циркулирующих В-лимфоцитов.

У больных контрольной группы (миома матки) значимых изменений морфофункционального состояния мононуклеарных клеток на локальном

уровне не выявлено. Показатели системного иммунитета продемонстрировали перестройку Т-звена, связанную, скорее всего, с процессами дифференцировки Т-лимфоцитов и незначительным повышением цитотоксического потенциала за счет цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров. Все показатели В-звена иммунитета соответствовали нормальным значениям.

Цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию защитных реакций. Исследован уровень рада цитокинов (IL-6, IL-8, TNF-a, INF-y) в периферической крови и перитонеальной жидкости у 38 больных анализируемых нами групп. Больные миомой матки составили контрольную группу (п=8).

Установлено, что во всех группах уровень фактора некроза опухоли в крови превышал нормативные значения (2,5 пк/мл): 3,8,6,1,6,4,6,7 и 4,5 пк/мл в I, II, III, IV, и контрольной группах соответственно. Максимальное содержание TNF-a в перитонеальной жидкости было отмечено в группе больных миомой матки и аденомиозом (12,1 пг/мл против 3,3 пг/мл у соматически здоровых женщин). Во II, III и IV группах в перитонеальной жидкости содержание TNF-a было снижено, оставаясь практически на одном уровне: 8,0, 8,5 и 8,3 пг/мл, соответственно. Наиболее низкие значения цитокина оказались в контрольной группе - 4,8 пг/мл. Значительное повышение TNF-a характеризует цитотоксический потенциал мононуклеарных клеток крови, высокие уровни этого фактора в ПЖ свидетельствуют о функциональной активности фагоцитарных моноцитов.

Минимальное значение INF-y в крови зарегистрировано в контрольной группе - 374,8 пк/мл, максимальное - во II группе, 567 пк/мл. У больных III и IV группы значительной разницы между уровнем INF-y не выявлено - 511,3 и 527,2 пк/мл. В ПЖ, напротив, максимальный уровень INF-y был обнаружен у больных III группы (864,1 пк/мл). В других группах содержание данного

цитокина составило 503,0, 453,8, 766,3 и 647,3 пг/мл в I, II, IV и контрольной группах, соответственно.

При анализе IL-6 установлено, что в периферической крови у пациентов I, II, III и IV групп его концентрация изменялась недостоверно: 311,4, 233,1, 217,1 и 259,3 пк/мл. Содержание IL-6 в перитонеальной жидкости у больных I, II, III и IV групп - 931,4, 767,7, 813,1 и 715,4 пг/мл, соответственно. Самый низкий уровень IL-6 зарегистрирован в перитонеальной жидкости больных контрольной группы. Мы не обнаружили в периферической крови достаточную для определения концентрацию IL-8 у больных I группы. В перитонеальной жидкости также уровень этого цитокина находился на минимальных значениях - 16,1 пк/мл. У пациенток II группы и в периферической крови, и в перитонеальной жидкости было зарегистрировано максимальное содержание IL-8: 48,3 и 68,2 пг/мл, соответственно. Высокий уровень цитокина в периферической крови отмечался и у пациенток III, IV и контрольной групп: 23,8, 24,9 и 27,3 пг/мл, соответственно. В перитонеальной жидкости, напротив, большая концентрация была зарегистрирована у пациенток III группы - 56,9 пг/мл, а в IV и контрольной группах уровень IL-8 оказался практически равнозначным - 47,3 и 44,9 пг/мл.

Таким образом, результаты настоящего исследования указывают на важную роль иммунной системы в патогенезе доброкачественных заболеваний матки. Изучение цитокинового профиля позволило в определенной степени конкретизировать механизмы иммунологических нарушений на системном и локальном уровнях при конкретном патологическом процессе, а также оценить значение и роль каждого из них в манифестации клинических проявлений при сочетанных заболеваниях.

Учитывая данные литературы о возможности развития онкологического процесса в матке на фоне миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия (Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., 1985; Kothapalli R., 1997; Баскаков В.П. и др., 2002), а также необходимость до операции

принимать решение о тактике ведения больной в случае заинтересованности в сохранении репродуктивной функции, в своем исследовании мы уделили этому вопросу большое внимание.

Теломераза - фермент, компенсирующий укорочение эукариотических хромосом достраиванием утраченных в ходе репликации теломерных повторов. Активность теломеразы находится под гормональным контролем в таких эстрогензависимых тканях, как эндометрий, предстательная железа, и эпителиальных клетках с высокой регенерирующей способностью в регулируемых эстрогенами тканях (Williams C.D. et al., 2001; Witek A. et al., 2001; Bardin A. et al., 2004). В. В. Резван с соавт. (2001) указала на высокую степень корреляции между наличием рака и активностью теломеразы, которая поддерживает длину теломер на постоянном уровне.

Предметом исследования служили ткани эндо- и миометрия у 26 больных с различными формами сочетания доброкачественных заболеваний матки. Во всех случаях фаза менструального цикла соответствовала секреторной. Положительными контролями ОТ-ПЦР служили теломеразопозитивные клеточные линии человека LNCaP (рак предстательной железы) и HeLa (рак шейки матки). Экспрессия гена р2-микроглобулина отмечена во всех исследуемых образцах. Положительный результат ОТ-ПЦР на мРНК [V микроглобулина подтверждает успешное проведение реакции ОТ и отсутствие неспецифических ингибиторов ПЦР.

Таким образом, в исследованных группах экспрессия гена hTERT не обнаружена: а) в тканях эндо- и миометрия при различных сочетаниях миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия (при простой и атипической гиперплазии); б) в тканях матки при изолированной миоме матки. Нет различий в экспрессии гена hTERT при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия и при монозаболевании. Для интерпретации полученных результатов была исследована экспрессия гена hTERT при раке

эндометрия: наблюдалось присутствие как полноразмерного варианта транскрипта гена hTERT, так и транскрипта с р-делецией.

С аналогичной целью проводили определение экспрессии гена PRAME (Preferentially expressed antigen of melanoma) в периферической крови и тканях эндо- и миометрия и яичника у 28 больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки. Ткань яичника нами исследована по той причине, что в норме ген PRAME определяется, главным образом, в клетках семенников, эндометрия и яичников (Kirkin A. F. et al., 1998; Ikeda Н. et al., 1999; Steinbach D. et al., 2002).

В ходе исследования экспрессия гена PRAME не обнаружена ни в одном образце крови. В то же время, наибольшая активность гена обнаруживается в тканях матки при гиперплазии эндометрия, как при сочетании с миомой матки и аденомиозом, так и при изолированной форме. Мы предположили, что активация PRAME при доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия может быть обусловлена патогенезом этих заболеваний и отражает их некоторые биологические особенности. Таким образом, в исследуемых образцах тканей при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия установлено: а) «высокая» экспрессия при гиперплазии эндометрия; б) «умеренная» - при аденомиозе, миоме матки и нормальной ткани яичника; в) «низкая» в образце капсулы эндометриоидной кисты и ткани миометрия. Можно предположить, что обнаружение мРНК PRAME при доброкачественных заболеваниях матки отражает не количественные, а качественные характеристики. В пользу данного предположения свидетельствует и обнаруженная у больной корреляция между присутствием мРНК PRAME и высокой активностью СА-125 (в 10 раз!). Установлено, что экспрессия гена PRAME при заболеваниях эндо- и миометрия ассоциирована с гиперплазией эндометрия. «Высокий» уровень гена PRAME в гиперплазированном эндометрии требует дальнейших исследований, что, вероятно, внесет ясность в понимание данных результатов исследования.

Таким образом, предварительные результаты по изучению гена PRAME у больных с заболеваниями эндо- и миометрия свидетельствуют о том, наиболее выраженная экспрессия обнаруживается при гиперпластических процессах эндометрия, как в сочетании с миомой и аденомиозом (в одном случае коррелирует с выраженной экспрессией СА-125), так и в изолированной форме. Мы считаем целесообразным проведение дальнейших исследований по определению точного порога чувствительности гена PRAME и возможности его использования как фактора оценки прогноза заболевания.

Хирургическое лечение проведено 664 больным. С использованием лапароскопического доступа были прооперированы 331(49,8%), лапаротомического - 211(31,7%), влагалищного - 26(3,9%) и комбинированного (лапароскопический + влагалищный) - 95(14,3%) женщин.

Проведен сравнительный анализ применения различных оперативных доступов у женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки находившихся в отделении оперативной гинекологии Центра с 1996 по 2006г. Из проведенных оперативных вмешательств на матке у женщин репродуктивного возраста в 1996 г. наиболее часто использовали лапаротомный доступ - 87,8%, а в 2006 г. на его долю пришлось 13,8%. Количество операций, которые проводили, используя лапароскопический доступ, увеличилось за 11 лет с 6% (1996 г.) до 55,8% (2006 г.). За этот период времени увеличилось также, и количество комбинированных доступов (лапароскопия + влагалищный доступ) с 6,6 до 29,2%. Как видим, лапароскопический доступ в нашем исследовании был приоритетным. Его бесспорными преимуществами являются минимальная операционная травма, снижение интенсивности послеоперационных болей, минимизация образования спаек, быстрое восстановление послеоперационной активности и трудоспособности, косметический и экономический эффекты.

Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Радикальное оперативное вмешательство (гистерэктомия) выполнен о у 403(60,7%) больных:

в 1 группе - 268(75,9%), во II - 21(13,5%), III - 51(75%), IV - 63(71,5%). Основными показаниями к операции у этих больных были менометроррагии, сопровождающиеся выраженной анемией, постоянные боли в нижних отделах живота во время и вне менструального цикла, нарушение функции соседних органов и отсутствие эффекта от проведенных ранее оперативных и консервативных методов лечения. Реконструктивно-пластические операции (миомэктомия, миометрэктомия) выполнены у 261(39,3%) больной. У 57 больных с подслизистой локализацией миоматозного узла выполнена гистерорезектоскопия (в том числе у 37 в сочетании с лапароскопией). У 176(26,5%) больных под контролем гистероскопа произведено раздельное выскабливание эндоцервикса и эндометрия. Из них у 112(63,6%) женщин с целью уточнения состояния эндометрия и определения основного объема вмешательства, раздельное диагностическое выскабливание слизистой стенок полости матки и эндоцервикса произведено до основного этапа операции.

Большинство операций проводили в несколько этапов, комбинируя различные доступы. При выборе хирургического доступа, мы руководствовались его адекватностью для выполнения достаточного объема операции, рациональностью минимальной травматичное™ для обеспечения целостности сосудисто-нервного пучка в важной для сохранения репродуктивной функции анатомической зоне. С этой точки зрения, эндоскопический доступ (при отсутствии противопоказаний к нему) является «золотым стандартом», так как позволяет создать хороший обзор операционного поля, широкий угол подхода для удобной работы на оперируемом органе. Ранняя активация больных (в течение 1-2 сут), даже после радикального объема лапароскопических операций, способствовала благоприятному течению раннего послеоперационного периода, который протекал без осложнений, тогда как после лапаротомии у 7(4,1%) больных осложнился частичным расхождением послеоперационного шва. После

чревосечения больные в течение 4-6 дней предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота, диспепсию, слабость.

Срок нормализации температуры у больных, оперированных лапаротомным доступом, составил 5,9±0,7 дня; после лапароскопических операций - 2,9±0,7; после гистерорезектоскопических операций - 1,6±0,6 дня; после комбинаций лапароскопического и вагинального доступа - 5,2±0,8 дня (pi,2<0,01; pi,3<0,001). Объем интраоперационной кровопотери существенно отличался в зависимости от вида хирургического доступа и составлял, в среднем, после лапаротомическогс доступа - 412,5±132 мл; после лапароскопического - 135,8±90,3 мл, после гистероскопического доступа -37,2±24,3 мл; после влагалищного доступа - 240,1±56,2 мл; после комбинированного лапаро-вагинального - 225,5±47,6 мл (pi,3<0,01). Частота гемотрансфузий и инфузий плазмы во время лапароскопических операций была меньшей 15(4,5%), чем во время лапаротомических 24(11,3%) (р<0,05).

Все больные во время операции и в раннем послеоперационном периоде получали антибиотики широкого спектра действия (цефалоспоринового ряда), анальгетики, восстановительную физиотерапию. Для профилактики послеоперационных осложнений проводили лечение преформированными физическими факторами - абдоминальные и вагинальные воздействия переменным магнитным полем низкой частоты (аппарат «Полюс-2»), Воздействия начинали на 1-2-е сутки после операции, выполняли ежедневно в течение 5-10 дней. Мы получили благоприятный клинический эффект воздействия ПеМП в виде ускорения процессов регенерации и репарации, который обусловлен прежде всего противовоспалительным действием фактора.

Отдаленные результаты проведенного оперативного лечения прослежены у 205 больных: 110 - после реконструктивно-пластических операций (36(32,7%), 33(30%), 29(26,3%) и 12(11%) соответственно из I, II, III и IV группы) и 95 после радикального объема операции (47(49,5%), 11(11,6%), 15(15,7%) и 22(23,2%) соответственно из I, II, III и IV группы).

С целью профилактики рецидивов заболевания 77(29,5%) женщин после органосохраняющих операций, получали гормональную терапию агонистами гонадотропин-релизинг гормонов в течение 4-6 месяцев (золадекс, диферелин). На фоне указанных препаратов у всех больных возникла аменорея. Менструальный цикл восстановился в среднем через 25-26 дней после прекращения приема перечисленных препаратов. Отмечено сокращение длительности менструаций до 5 дней, значительное уменьшение объема менструальной кровопотери (что определялось количеством используемых прокладок), частоты и тяжести дисменореи. Рецидив заболевания выявлен у 23(20,9%): у 5 женщины после комбинированного лечения (хирургическое + гормональное) и у 18 пациенток, не получавших гормональные препараты. Из них: узловая форма аденомиоза у 5 пациенток (4,5%), миома матки у 10(9,1%) (в двух случаях подслизистые узлы диаметром 15-20 мм), гиперплазия эндометрия - у 5(4,5%), миома матки и полип эндометрия - у 3(2,3%). Рецидивы после удаления узла аденомиоза условно можно считать как нерадикальное удаление очага узлового аденомиоза. Всем больным произведены повторные оперативные вмешательства в адекватном объеме.

У 31(28,1%) пациенток в течение 9-18 месяцев после операции наступила маточная беременность. Все пациентки ранее были оперированы с использованием лапароскопического доступа. В 15 наблюдениях было выполнено кесарево сечение при доношенном сроке, у 4 - кесарево сечение в 36-37 недель беременности, у 7 пациенток - самопроизвольными неосложненными родами. В 5 наблюдениях беременность прервана в сроке 6-9 недель по желанию женщин. Трубная беременность диагностирована у двух больных из III группы и у одной из IV. В течение беременности и в родов ни у одной из оперированных и наблюдаемых нами женщин не было несостоятельности рубца на матке после миомэктомии и миометрэктомии, что можно объяснить тактикой хирургического лечения с обязательным

послойным зашиванием стенки матки независимо от доступа и адекватной послеоперационной реабилитацией.

В сроках от 3 до 5 лет 6(6,3%) пациенткам после гистерэктомии произведено оперативное лечение по поводу опущения стенок влагалища и несостоятельности мышц тазового дна. Тщательное изучение анамнеза и данных операции до обследования показало, что у этих пациенток до гистерэктомии были выявлены симптомы опущения стенок влагалища, различной степени выраженности, но на тот период пластическая операция не планировалось. После гистерэктомии, при отсутствии противопоказаний, больным была рекомендована заместительная гормональная терапия. Выбор препарата проводился с учетом результатов гистологического заключения и определения онкомаркеров, УЗИ органов малого таза, маммография, гемостазиограмма, консультация терапевта.

Чрезвычайно важны и актуальны поиск и внедрение методов лечения миомы матки и часто сочетающихся с ней доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия, позволяющих сохранить матку без оперативного вмешательства у женщин репродуктивного возраста. Это особенно важно при противопоказаниях к оперативному лечению. Одним из таких методов лечения является ЭМА, которая проведена нами 37 больным.

В результате обследования пациентки разделены на две подгруппы. В I подгруппу включены 15 пациенток с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия); во II подгруппу вошли 22 больные миомой матки. Из 37 пациенток, подлежащих эмболизации маточных артерий, у 34 удалось выполнить двухстороннюю окклюзию артерий, в том числе у 30 операция выполнена одноэтапно, у 4 - двухэтапно. У 3 женщин выполнена односторонняя эмболизация маточной артерии, что было связано с техническими трудностями (невозможность катетеризации вследствие извитости маточной артерии и небольшого диметра сосуда). ЭМА проводили

по методике Сельдингера. В качестве эмболизирующего материала в нашем исследовании мы применяли микроспирали, частицы РУА (ТШЖЬЬ), гидрогель. Средняя продолжительность операции составила 70±10,5 мин (25115 мин). Все больные перенесли процедуру удовлетворительно. При анализе раннего послеоперационного периода у всех пациенток отмечен постэмболизационный синдром (болевая реакция, повышение температуры тела, диспепсические расстройства) различной степени интенсивности, который купировался назначением ненаркотических и наркотических (по показаниям) анальгетиков, дезинтоксикационной терапии,

противовоспалительных препаратов.

Сроки наблюдения за пациентками колебались от 3 мес. до 2 лет. В предполагаемый срок первая менструация наступила у 25(67,5%) женщин. Болезненность при 1-й менструации после эмболизации отмечали 17(45,9%) женщин, чего не было при последующих циклах. Уменьшение болезненности к 12-му месяцу отметили 70% находящихся под наблюдением женщин. Объём менструальной кровопотери после ЭМА был достоверно меньше по сравнению с первоначальным, что подтверждало количество используемых прокладок. У всех 37 больных отмечено уменьшение менструального кровотечения сразу в первые циклы после ЭМА, уменьшение боли и давления на соседние органы параллельно с сокращением образования. Ни у одной женщины мы не выявили длительной аменореи, вероятно, это было связано с относительно молодым возрастом пациенток (средний возраст 36,3±4,4 года).

Динамическое наблюдение за изменениями в матке и доминантном миоматозном узле осуществляли с помощью УЗИ с ЦДК и СКТ. Через 6 мес. наблюдали сокращение объема матки, по данным УЗИ, на 33,1% (п=14) в I подгруппе и на 34,6% (р>0,05) у пациенток II подгруппы; через 1 год, соответственно, - на 45% (п=13) и 51% (п=19) (р>0,05) (рис. 1).

100

Рис. 1 Динамика регрессии матки с узлами после ЭМА в исследуемых подгруппах

до

Ко второму году наблюдения регресс матки, в среднем, достиг 46% и 50,1% (р<0,05) от первоначальных размеров в I (п=7) и II (п=10) подгруппах соответственно. Через 3-6 мес. после ЭМА в миоматозных узлах появлялись некротические изменения, которые визуализировались при УЗИ как эхонегативные зоны, представляющие собой участки кистозной дегенерации. Через 6-12 мес. большая часть плотных тканей узла подвергалась лизису и замещалась жидкостью. Тенденции к росту миоматозных узлов за этот период времени не зафиксировано. Результаты ЦДК через 2 года после ЭМА выявили признаки перинодулярного кровотока в миоматозных узлах у 64,7% женщин: у 5(71,4%) в I подгруппе (п=7) и у 6(60%) во II подгруппе (п=10). Интранодулярный кровоток отмечен в 28,5% (п=7) случаев в I подгруппе и 2(20%) (п=10) во II подгруппе (п=10). Более раннее восстановление кровотока нами отмечено в миоматозных узлах при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки.

Уменьшение размеров доминантных миоматозных узлов, а также наличие в них вторичных изменений и кровотока было подтверждено наиболее точным методом исследования - СКТ органов малого таза. Через 12 мес. в результате процессов дегидратации и склерозирования миоматозные узлы имели повышенную плотность (60 Ни и более) и отмечены у 25% пациенток. Через 24 мес. была повышена плотность узла у 2(42,8%) пациенток I подгруппы (п=7) и у 6(60%) II подгруппы (п=10).

В отдаленные сроки после ЭМА были выполнены оперативные вмешательства у 6(16,2%) пациенток: у 5(33,3%) из I подгруппы и у 1(4,5%) из II подгруппы. У 2(5,4%) больных из I подгруппы больных хирургическое

лечение было выполнено из-за отсутствия эффекта от ЭМА и восстановления симптоматики заболевания: в одном случае была произведена гистерэктомия (женщина из I подгруппы), в другом - миомэктомия лапаротомическим доступом из-за категорического отказа женщины (II подгруппа) от радикальной операции. По поводу дисфункционального маточного кровотечения 4 пациенткам из I подгруппы было осуществлено раздельное диагностическое выскабливание слизистой стенок полости матки. В результатах гистологического исследования биоптатов эндометрия у 2(13,3%) больных (через 7 и 12 мес. после ЭМА) была выявлена атипическая гиперплазия эндометрия. У 1 из них при УЗИ обнаружена сопутствующая цистаденома правого яичника. По поводу данной патологии пациенткам была осуществлена гистерэктомия с придатками. У 2(13,3%) других пациенток была железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. У 2 больных (через 6 месяцев после ЭМА) из I подгруппы и у 1 (через 9 месяцев после ЭМА) из II подгруппы произошла миграция миоматозного узла в полость матки. В дальнейшем узлы из полости матки были удалены гистерорезектоскопом. Результат гистологического исследования: бесструктурные некротические массы, что расценивалось как естественная миграция части миоматозного узла в полость матки за счет ишемии тканей и сокращения. Вероятно, на фоне сокращения матки происходит «выталкивание» миоматозных узлов в полость матки.

В нашем исследовании беременность наступила у одной пациентки из первой подгруппы через 15 мес после ЭМА. В сроке 8 недель была диагностирована неразвивающаяся беременность, по поводу которой произвели инструментальное удаление плодного яйца из полости матки. Во второй подгруппе беременность наступила у одной пациентки через 12 мес после ЭМА, которая завершилась кесаревым сечением при доношенном сроке.

Таким образом, ЭМА у больных миомой матки обеспечивает небольшую травматичность вмешательства при хорошем клиническом эффекте и уменьшение размеров матки, а также позволяет сохранить матку, что особенно

актуально у женщин с нереализованной детородной функцией, при противопоказаниях к хирургическому лечению и категорическом отказе от него. При сочетанной доброкачественной патологии матки процент осложнений в позднем послеоперационном периоде высокий. При наличии у пациентки одновременно заболеваний эндо- и миометрия следует рекомендовать другие методы лечения.

По результатам нашего исследования у женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки выявлено, что наиболее выраженные нарушения иммунитета (локального и общего) обнаружены при сочетании миомы матки с гиперплазией эндометрия; отсутствие экспрессии теломеразы в тканях эндо- и миометрия свидетельствует о доброкачественном процессе; при хирургическом лечении доступом выбора является лапароскопический или комбинированный; после ЭМА у каждой третьей пациентки с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки наблюдаются рецидивы гиперпластических процессов эндометрия или отсроченный рост миоматозных узлов, которые приводят к необходимости повторных хирургических вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) наблюдаются у 41,5% женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу заболеваний матки. Сочетание миомы матки и аденомиоза имеет место у 53,2%, миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия - у 23,3%, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия - у 10,2%, миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия - у 13,3%.

2. По результатам гистологического исследования тканей, удаленных во время различных оперативных вмешательств на матке у женщин репродуктивного возраста, миома матки обнаружена у 89,7% пациенток (из

них множественная миома матки у 67%, субмукозное расположение узлов у 9,5%), аденомиоз у 76,6% (в том числе диффузный аденомиоз Н-Ш степени у 68,9%, очаговый аденомиоз у 18,2%, узловой аденомиоз у 7,4%), гиперпластические процессы эндометрия у 46,8%.

3. У больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки имеет место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, большое число перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний: дисфункциональные маточные кровотечения -70,4%, хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков - 61,3%, инструментальные вмешательства при неоднократных искусственных и самопроизвольных абортах - 77,8%, наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями - 33,7%; из экстрагенитальных заболеваний выявлены болезни желудочно-кишечного тракта - у 55,7%, болезни сердечнососудистой системы - у 33,2%, анемия - у 48,2%, поливалентная аллергия - у 29,2% больных.

4. Клинические проявления сочетанных доброкачественных заболеваний матки характеризуются нарушением менструального цикла (гиперполименорея - 77,7%, перименструальные кровянистые выделения — 25,9%), высокой частотой болевого синдрома (дисменорея - 77,4%, диспареуния - 44,4%), а также нарушениями репродуктивной функции (бесплодие I - 8,7%, бесплодие II - 14,9%). Клинические симптомы более выраженны при сочетании миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия; миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия.

распространения процесса, глубины поражения стенки матки, а также выявления риска злокачественного перерождения на этапе разработки плана реконструктивной операции (объема, доступа) и методов послеоперационного лечения целесообразно обследование с помощью магнитно-резонансной томографии, а также изучение различных звеньев локального и общего иммунитета (макрофагов, Т и В лимфоцитов, 1Ь-6, 1Ь-8, ЮТ-а, 1№-у), генетическое обследование (теломераза).

6. У больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки отмечаются изменения показателей иммунитета на локальном (увеличение содержания в клеточной фракции перитонеалыюй жидкости активированных макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов, повышение уровня провоспалительных цитокинов) и системном (увеличение пролиферативной активности и цитостатического потенциала Т-клеток, повышение концентрации провоспалительных цитокинов) уровнях. Это свидетельствует об определенной роли иммунной системы в развитии и распространении сочетанных доброкачественных заболеваний матки, о необходимости восстановления гомеостаза в послеоперационном периоде, выполнении менее травматичных операций и послеоперационной реабилитации. Указанные изменения наиболее выражены при гиперплазии эндометрия как в сочетании с миомой матки, так и аденомиозом.

7. У больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки активность теломеразы не выявлена. Отсутствие экспрессии гена ЬТЕЛТ в тканях матки и гена РИМЕ в периферической крови можно расценивать как критерий, свидетельствующий о доброкачественном характере патологии матки, и является дополнительным основанием для выполнения реконструктивной органосохраняющей операции.

лапароскопический, при необходимости в сочетании с гистероскопическим, в связи с лучшей визуализацией (оптическим увеличением), снижением инвазивности вмешательства и кровопотери, быстрой послеоперационной реабилитацией. При выборе объема оперативного вмешательства необходимо руководствоваться тяжестью и распространенностью патологического процесса, возрастом пациенток, состоянием репродуктивной функции. У больных с нереализованной репродуктивной функцией целесообразно выполнение реконструктивно-пластических операций с использованием эндоскопических доступов.

9. Результаты оперативного лечения больных с сочетанными доброкачественными опухолями матки по разработанным принципам свидетельствуют о высокой эффективности современных технологий и эндоскопических доступов. 84,6% больных после радикальных и 79,9% после реконструктивно-пластических операций считали лечение эффективным. После реконструктивно-пластических операций генеративная функция восстановлена у 28,1%, рецидивы гиперпластических заболеваний матки послужили показанием к новой операции у 20,9% больных.

10. Эффективность ЭМА у больных с сочетанными заболеваниями эндо- и миометрия значительно ниже таковой при лечении миомы матки. У каждой третьей пациентки с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки после ЭМА наблюдаются рецидивы гиперпластических процессов эндометрия или отсроченный рост миоматозных узлов, которые приводят к необходимости повторных хирургических вмешательств.

экспрессии теломеразы, дифференцированное по доступу и объему хирургическое вмешательство с применением малоинвазивных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Диагностика сочетанных доброкачественных заболеваний матки наряду с оценкой клинической симптоматики заболевания должна включать использование методов визуализации: УЗИ абдоминальным и влагалищным датчиком, по показаниям магнитно-резонансную томографию, диагностическую гистсро- и лапароскопию. Как при эхографии, так и по данным МРТ можно устанавливать наличие сочетанных доброкачественных заболеваний матки, но их возможности в точности диагностики и характеристики вовлечения в процесс различных органов и тканей малого таза различны. Эти методы являются взаимодополняющими и должны использоваться как с целью дооперационной диагностики, так и при проведении скрининга с целью раннего выявления рецидивов в послеоперационном периоде. Преимуществом магнитно-резонансной томографии является максимально точная диагностика заболеваний эндо- и миометрия.

• Исследование активности теломеразы при различных сочетаниях доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия эффективно в построении прогноза течения заболевания. Это обеспечит более раннее выявление пролиферативной активности тканей матки, что, несомненно, важно для правильного подбора метода лечения.

• При обследовании женщин с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки с целью повышения объективности оценки тяжести их состояния целесообразно проводить иммунологическое исследование с включением компьютерной фазометрии лимфоидных клеток для определения уровня качественных и количественных нарушений иммунореактивности пациенток. Это позволяет в рамках одного исследования при минимальном объеме крови (5-6 мл), отсутствии необходимости применения каких-либо

реактивов и дополнительного оборудования оперативно оценить особенности морфофункционального состояния отдельных клеток.

• При необходимости проведения хирургического лечения у больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки следует учитывать показания со стороны каждого из сочетанных заболеваний, желание больной сохранить матку и целесообразность выполнения адекватного характеру сочетанной патологии объема операции в рамках одного вмешательства.

• У женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) ЭМА не дает желаемого результата. Женщинам, желающим сохранить детородную функцию и менструальный цикл, желательно рекомендовать реконструктивно-пластические операции с использованием эндоскопических или комбинированных доступов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гусаева, ХЛ. Ангиогенез и пролиферативные процессы в матке / X.3. Гусаева, Л.В. Адамян, В.А. Бурлев, Т.Ю. Гаврилова, В.Ш. Гурджиев // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2005. - С. 67 - 69.

2. Узловая форма аденомиоза: органосохраняющие операции и реабилитация больных репродуктивного возраста / Т.Ю. Гаврилова, K.H. Арсланян, В.Ш. Гурджиев, ХЛ. Гусаева, С.И. Аскольская 11 Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. -M., 2005. -С. 158- 160.

3. Современные подходы к изучению стероидно-ферментной регуляции гиперпластических процессов в тканях-мишенях эстрогенов / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, A.A. Ляшенко, B.B. Кешелава, В.И. Киселев // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума. -M., 2005.-С. 310-311.

4. Лапароскопия в лечении узловой формы аденомиоза у женщин репродуктивного возраста / Т.Ю. Гаврилова, А.Ю. Данилов, КН. Арслянян, ХЛ. Гусаева, В.Ш. Гурджиев, A.A. Селиверстов //Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума. - М., 2005. - С. 350 - 351.

5. Изучение экспрессии гена каталитической су&ьединицы теломеразы в нормальном и патологическом миометрии 1 Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. Т. IV, Спец. выпуск. -С.53.

6. Прижизненная компьютерная фазометрия в оценке эффективности и восстановительного лечения больных аденомиозом / Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян, К.Н. Арсланян, ХЛ. Гусаева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. Т. IV, Спец. выпуск. - С. 54 - 55.

7. Исследование гена каталитической субъединицы теломеразы в нормальном и гиперплазированном эндометрии /Л.В. Адамян, ХЛ. Гусаева // Журнал акушерства и женских болезней. -2006. Т. IV, Спец. выпуск. -С. 93.

8. Эмболизация маточных артерий при лейомиоме и сочетанной доброкачественной патологии матки / Л.В. Адамян, ХЛ. Гусаева, К.Д. Мурватов, И. С. Обельчак // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. Т. IV, Спец. выпуск. - С. 112.

9. Гусаева, Х.З. Изучение экспрессии гена каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) в нормальном и патологическом миометрии / Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Л.В. Адамян, Е.С. Северин // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболевании: материалы международного конгресса. - М., 2006. - С. 65 - 66.

10. Спиральна! компьютерная томография в оценке состояния миоматозных узлов до и после эмболизации маточных артерий / К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак, С.А. Мышенкова, М.В. Громова, ХЛ Гусаева // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2006. - С. 84-85.

И. Особенности морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом / Т.Ю. Гаврклова, Л.В. Адамян, Х.Х Гусаева П Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. — М., 2006. - С. 104-105.

12. Экспрессия гена каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) в нормальном эндометрии и при гиперплазии эндометрия / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Е.С. Северин И Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2006. -С. 174-175.

13. Роль гиетерорезектоскопии в лечении рецидивирующей гиперплазии» / Э.Р. Ткаченко, ХЛ. Гусаева, И.С. Сахау-эдннова Н Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболевании: материалы международного конгресса. - М., 2006. - С.192-193.

14. Гусаева, ХЛ. Некоторые патофизиологические механизмы доброкачественных процессов матки / ХЗ. Гусаева, И.А. Марченко, Е.С Северин, В.М. Андихян // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. - 2006. - С.54.

15. Молекулярный профиль пролиферативных ответов тканей-мишеней эстрогенов / A.A. Лятиенко, ХЛ. Гусаева, H.A. Марченко, Л.В. Адамян, ЕС. Северин // Проблемы репродукции. Спец выпуск. - 2006. - С. 255 -256.

16. Некоторые особенности морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток у больных аденомиозом / Адамян Л.В., Гаврилова Т.Ю., ХЛ. Гусаева, И.А. Василенко // Мать и дитя: материалы первичного регионального форума - Казань., 2007. - С. 19 3- 194.

17. Ген каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, H.A. Коваленко // Мать и дитя: материалы первичного регионального форума - Казань., 2007. - С. 194 -195.

18. Некоторые особенности факторов неспецифического иммунитета при лейомиоме матки / М.А. Лысенко, С.А. Гаспаран, Н.Г. Есаян, ХЛ. Гусаева, ИЛ. Василенко, В.Б. Метелин // Мать и дитя: материалы первичного регионального форума - Казань., 2007. - С. 292 - 293.

19. Молекулярная патология эндометриоза (обзор литературы) / A.A. Лжшенко, Г.Р. Жоган, A.A. Азиева, Л.В. Адамян, ХЗ. Гусаева // Проблемы репродукции. -2006. - Т. 12, № 6. - С. 16-21.

20. Особенности морфофункционалъного состояния лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом / Т.Ю. Гаврилова JI.B. Адамян, Х.З. Гусаева, С.А. Гаспарян, Н,Г. Есаян // Проблемы репродукции. - 2007. - Т. 13, №2. - С. 39-44.

21. Изучение экспрессии гена каталитической субъединицы телом ер азы (hTERT) при сочетанных доброкачественных заболеваниях энзо- и миометрия (миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия) / Л.В. Адамян, ХЗ. Гусаева, И.А. Марченко, H.A. Коваленко // Проблемы репродукции. - 2007. - Т.13, №3. - С. 6 -10.

22. Магнитно-резонансная томография при со метанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия / Х.З. Гусаева, Л.В. Адамян, А.И. Волобуев, Е.А. Кулабухова, Т.Ю. Гаврилова, В.Ш. Гурджиев // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. -М., 2007.-С. 136-137.

23. Эмболизация маточных артерий при миоме матки и сочстанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия / Л.В. Адамян, ХЗ. Гусаева, К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 160 -161.

24. Сочетанные доброкачественные заболевания эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, Т.Ю. Гаврилова, Н.Ф. Гречихина, A.A. Селиверстов // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболевании: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С.

162 - 163.

25. Хирургические доступы, используемые при лечении сочетанных доброкачественных заболеваний матки / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, Т.Ю. Гаврилова, С.И. Аскольская, З.И. Зурабиани, А.Ю. Данилов И Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 214 - 215.

26. Теломеразная активность при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки / Л.В. Адамян, XJ. Гусаева, И.А. Марченко, H.A. Коваленко, В.М. Андикян // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 216-218.

27. Изучение морфофункционалъного состояния лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом экспресс-методом компьютерной фазовой морфометрии / Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян, H.A. Василенко, ХЛ. Гусаева II Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. -М., 2007. - С. 227 - 229.

28. Оценка эффективности ранней и отсроченной реабилитации больных аденомиозом с использованием прижизненной компьютерной фазометрии / Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян, К.Н. Арслалян, Х.З. Гусаева, Э.Р. Ткаченко, МЛ. Ханзадян // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологйческйх заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 229 - 230.

29. Особенности цигокинового профиля у женщин с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки / Л.В. Адамян, ХЛ. Гусаева, Т.Ю. Гаврилова, И.А. Василенко, В.Б. Метелин, М.А. Лысенко // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 234-235.

30. Эндометриозы / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, E.H. Андреева // рук. для врачей. - М., 2006. Издание второе переработанное. - Гл. 2. С. 18-31.

31. Гусаева, ХЛ. Цитокиновый профиль у больных с сонета иными доброкачественными заболеваниями матки / ХЛ. Гусаева, Л.В. Адамян, Т.Ю. Гаврилова, H.A. Василенко, В.Б. Метелин // Мать и дитж: материалы 9-го Всероссийского форума - М., 2007. - С. 376 - 377.

32. Гусаева, ХЛ. Витальная компьютерная фазометрия в изучении иммунологических показателей при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки / ХЗ. Гусаева, Л.В. Адамян, Т.Ю. Гаврилова, И.А. Василенко, В.Б. Метелин // Мать и дитя: материалы VII Российского науч. форума. - М., 2007. - С. 375 -376.

33. Гусаева, ХЛ. Определение активности теломеразы (hTERT) при сочетанных доброкачественных заболевания эвдо- и миометрия / Х.З. Гусаева, Л.В. Адамян, И.А. Марченко, H.A. Коваленко // Системный анализ в управление в биомедшцшских системах. - Москва. - 2008. Т.7, №1. - С. 134 - 137.

34. Некоторые особенности состояния лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом / Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян, ХЗ. Гусаева, И.А. Василенко // Си.тгмньщ анализ и управление в биомедицинских системах. - Москва. - 2008. Т.7, №1С. 157 - 163.

35. Роль цитокинового профиля в патогенезе сочетанных доброкачественных заболеваний матки / Л.В. Адамян, ХЛ. Гусаева, Т.Ю. Гаврилова, H.A. Василенко, З.Р. Зурабиаяи, А.Ю. Данилов, К.Н. Арсланян, ЕЛ. Яроцкая, В.Б. Метелин// Проблемы репродукции. Спец. выпуск. - 2008. - С. 254 - 255.

36. Исследование активности теломеразы при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки / Л. В, Адамян, ХЛ. Гусасвд, И.А. Марченко, С.И. Аскольская, К.Н. Арсланян, H.A. Коваленко // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. - 2008. - С. 255 - 256.

37. Гусаева, ХЛ. Иммунологические аспекты при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки / ХЗ. Гусаева, Л.В. Адамян, ХЛ. Гаврилова, С.И. Аскольская, ЕЛ. Яроцкая, И.А. Василенко, В.Б. Метелин // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. - 2008. - С. 275 - 276.

38. Гусаева, ХЛ. Роль и место эмболизации маточных артерии в лечении сочетанных доброкачественных заболеваний матки / ХЗ. Гусаева, В.И. Круглов, Л.В. Адамян, К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак, ИВ. Сахаутдинова, Е.Л. Яроцкая // Вестник Российской военыо-медащтскон академии. -Санкт-Петербург, - 2008. - №2 (22). - С. 32 - 35.

39. Гу слева, ХЛ. Перспективы исследования экспрессии гена каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) при сочетанных заболеваниях матки / ХЗ. Гусаева, Л.В. Адамян, И.А. Марченко, H.A. Коваленко // Общественное здоровье я здравоохранение. - Казань, -2008. - №3. - С. 50 - 55.

40. Сравнительная оценка содержания про воспалительных цитокинов в периферической крови и перигонсальной жидкости у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки / Л.В. Адамян, ХЗ. Гусаева, МЛ. Лысенко, И.А. Василенко // Общественное здоровье и здравоохранение. -Казань, -2008. - №4. - С. 55 - 59.

41. Цитокины в перяггонеальной жидкости и периферической крови больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки / Л .В. Адамян, ХЛ. Гусаева, H.A. Василенко, Т.Ю. Гаврилова, И.В. Сахаугдипова// Проблемы репродукции. - Москва, -2008. Т. 14, № 6. - С.16 - 19.

42. Ген каталитической субъединицы теломеразы и сочетанные заболевания матки / Л.В. Адамян, ХЛ. Гусаева, H.A. Марченко // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2009. - Xsl. - С. 84 » 37.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ

миома матки аденомиоз

миома матки гвперпластическне процессы эндометрия

аденомиоз гиперпластические процессы эндометрия

миома матки аденомиоз гнперпластияеские процессы эндометрия

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

лапароскопический

лапаротомический

комбинированный (ЛС+ВЛ)

влагалищный

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

0 реконструктивно-

б пластический

м радикальный

Исследование теломеразы в тканях матки

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Первые 5 суток - физиотерапия (ПеМП). После реконструктивно-пластическнх операций- а-ГнРГ, радикальных - ЗГТ._

Первые сутки купирование постэмболизационного синдрома

МОНИТОРИНГ

УЗИ

УЗИ, ИДК, СКТ или МРТ не менее 2 раз в течение 1-го года и в дальнейшем 1 раз в год. Отсутствие эффекта - оперативное лечение.

Подписано в печать:

01.06.2009

Заказ № 2327 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \у\у\у.аиЮгеГега1.т

Оглавление диссертации Гусаева, Ханум Замрутдинова :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.5

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ СОЧЕТАННЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ (литературный обзор).12

1.1. Сочетанные доброкачественные заболевания матки.12

1.2. Онкологический риск при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки.22

1.3. Иммунологические аспекты патогенеза доброкачественных заболеваний матки.30

1.4. Диагностика сочетанных доброкачественных заболеваний матки.40

1.5. Эмболизация маточных артерий.52

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.60

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАИ БОЛЬНЫХ.83

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 103

4.1. Сравнительная оценка эффективности УЗИ и МРТ в диагностике сочетанных доброкачественных заболеваний матки .103

4.2. Результаты исследования экспрессии гена каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) и гена PRAME при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия.123

4.3. Витальная компьютерная фазометрия в изучении иммунологических показателей при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки.133

4.4. Особенности цитокинового профиля у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки.157

Глава 5. ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ

Глава 6. ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ - СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ И СОЧЕТАННЫМИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ.186

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Гусаева, Ханум Замрутдинова, автореферат

Актуальность проблемы S

Доброкачественные заболевания матки (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия) представляют одну из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. В большинстве случаев (по данным разных авторов от 40 до 85%) наблюдается их сочетание, что усложняет подбор адекватных методов лечения, наиболее актуальных для больных репродуктивного возраста. Изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) представляют огромную научную, медицинскую и социальную значимость с позиции частоты встречаемости, нарушений функций репродуктивной системы и отсутствия адекватных методов лечения [11, 25, 37, 57, 116, 120, 145, 165, 178]. Возникает большое число вопросов, касающихся как тактики ведения таких больных, так и методов лечения. Можно предположить. наличие взаимных стимулирующих процессов в развитии этих заболеваний.

Развитие молекулярной биологии, медицинской генетики, клинической иммунологии позволило доказать наличие генетических, гормональных и иммунологических нарушений в патогенезе миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия. Установлено, что в модуляции активности эндо- и миометрия, помимо гормонов, могут играть роль другие биологически активные соединения, осуществляющие ауто-паракринную регуляцию клеточного роста, такие, как полипептидные факторы роста и цитокины [21, 97, 118, 153, 158, 159, 160; 171, 180, 192, 195, 300, 317, 389]. В" то же время, представляет особый интерес дальнейшая разработка вопросов патогенеза миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов* эндометрия в контексте развития сочетанных гиперпластических заболеваний матки, а также современных критериев диагностики и адекватной терапии [83,156, 170,381,389,392].

Онкологические аспекты миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия представляет одну из наиболее важных и дискуссионных проблем в гинекологии. Основу разногласий составляют сведения о частоте злокачественной трансформации при этих заболеваниях, которые достаточно противоречивы. По мнению ряда исследователей, риск развития рака матки оказывается существенно выше при сочетании заболеваний эндо- и миометрия [21, 25, 73; 271, 399]. В связи с этим поиск новых, высокоинформативных методов ранней диагностики сочетанных доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия имеет большое практическое значение, особенно для женщин репродуктивного возраста.

Вопросы лечения, больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки охватывают широкий спектр консервативных и хирургических методов. Вместе с тем хирургические' методы занимают все более прочное положение среди других, видов лечения: Внедрение в; гинекологическую; практику эмболизации маточных артерий (ЭМА), позволяет пересмотреть некоторые аспекты хирургического лечения заболеваний матки й избежать радикальных операций, особенно в случаях, когда имеется:высокий риск оперативного-вмешательства [136, 147, 176, 367]. Не вызывает сомнения эффективность лечения- ЭМА при миоме матки- как метода; воздействующего на размеры матки (регрессия миоматозных узлов) и снижающего кровопотерю. Остается невыясненным возможность использования' ЭМА- при сочетании миомы, матки с адсномиозом и гиперпластическими процессами эндометрия;

Исходя? из: данных, литературы,, предполагающих: однонаправленность, механизмов; развития: сочетанных доброкачественных процессов, матки, можно5 предположить, что изучение факторов; участвующих; в развитии? гиперпластических процессов; эндо- и миометрия* позволит разработать комплекс методов диагностики и лечения этой категории больных.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения сочетанных доброкачественных поражений тела матки и гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с использованием современных лучевых, иммунологических, генетических методов исследования и хирургических технологий.

Задачи исследования

4. Определить наиболее характерную клиническую симптоматику сочетанных доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия в зависимости от морфологических особенностей и степени распространения патологического процесса, вариантов сочетания поражений.

5. Представить значимость методов визуализации (УЗИ, МРТ органов малого таза) в алгоритме ведения (выборе доступа, объема, особенности оперативного вмешательства) больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки.

8. Определить критерии выбора различных оперативных доступов (лапаротомия, лапароскопия, гистероскопия) и объемов операции у женщин с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки репродуктивного возраста в зависимости от вариантов сочетания поражений, локализации и распространенности процесса. Определить роль эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечении этого контингента больных.

9. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных с сочетанными. доброкачественными заболеваниями матки репродуктивного возраста, в том числе с использованием эмболизации маточных артерий.

Научная новизна

Впервые на большом' клиническом гистологически верифицированном материале проведен анализ частоты выявления сочетанных доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста (данные отделения оперативной гинекологии Центра). Изучены клинические предпосылки и особенности течения заболевания при наиболее часто встречающихся сочетаниях доброкачественных процессов матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) с учетом их морфологических особенностей. Дана сравнительная оценка диагностической ценности ультразвукового метода исследования органов малого таза, в том числе интраоперационного, магнитно-резонансной томографии, гистероскопии, лапароскопии в комплексном обследовании больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо - и миометрия.

На основании анализа данных прижизненной компьютерной фазометрии описаны и идентифицированы витальные портреты клеточных элементов периферической крови и перитонеальной жидкости у больных с сочетанием миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия. Выявлено значение провоспалительных цитокинов периферической крови* и перитонеальной жидкости в нарушении иммунного гомеостаза при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки. Разработана тактика хирургического лечения при различных сочетаниях гиперпластических процессов, матки с использованием современных эндоскопических доступов, дана сравнительная оценка результатов лечения после традиционных и эндоскопических операций. Изучены ближайшие и отдаленные результаты эмболизации маточных артерий у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо- и миометрия.

Практическая значимость

Анализ результатов изучения цитокинового профиля и других факторов иммунной системы, отражающих состояние гомеостаза в целом, позволило конкретизировать механизмы иммунологических нарушений на системном и локальном уровнях, а также оценить значение каждого из них в появлении клинических симптомов.

В работе подтверждена клиническая эффективность использования комплексного подхода к лечению (хирургического и медикаментозного) сочетанных доброкачественных заболеваний матки. Показана нецелесообразность ЭМА при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетанные доброкачественные заболевания матки, в репродуктивном возрасте сопровождаются выраженными нарушениями функций многих органов и систем, обусловленными. осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом* больных, большим, числом перенесенных и сопутствующих заболеваний, внутриматочных хирургических вмешательств, воспалительных процессов, что вызывает снижение компенсаторно-приспособительных механизмов и резервных возможностей организма.

2. Комплексное обследование больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки с применением неинвазивных (УЗИ, МРТ) и инвазивных (гистероскопия, лапароскопия биопсия эндо- и миометрия) методов исследования позволяет диагностировать сочетанную патологию матки, определить тактику ведения больной. Исследование активности теломеразы является доклиническим тестом, способствующим раннему выявлению злокачественных поражений при сочетанных заболеваниях матки, что особенно актуально при планировании операций с сохранением функций репродуктивных органов.

3. В развитии и прогрессировании сочетанных доброкачественных заболеваний матки важное значение имеет нарушения иммунного статуса. Изменения морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток и продукции цитокинов, нарушение их соотношения определяют уровень дисбаланса между процессами пролиферации и апоптоза на системном и локальном уровнях, и лежат в основе развития указанных- патологических процессов.

4. У женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия) хирургическое лечение следует выполнять в строго обоснованном объеме и, по возможности, в рамках одного вмешательства эндоскопическим или комбинированным доступами. Проведение ЭМА при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки нецелесообразно. Комплексное ' восстановительное лечение после органосохраняющих операций улучшает репродуктивный прогноз.

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки"

выводы

1. Сочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) наблюдаются у 41,5% женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу заболеваний матки. Сочетание миомы матки и аденомиоза наблюдается у 53,2%, миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия - у 23,3%, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия - у 10,2%, миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия - у 13,3%.

2. На основании гистологического исследования тканей, удаленных во время различных оперативных вмешательств на матке при- сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста, наиболее часто обнаружена миома матки (89,7%), в структуре которых преобладает множественная (58,7%); аденомиоз - у 76,6%, гиперпластические процессы эндометрия - у 46,8% больных. Множественная миома матки чаще встречается при сочетании миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия (67%).

3. У больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки имеет место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, большое число перенесенных и сопутствующих гинекологических* и экстрагенитальных заболеваний: дисфункциональные маточные кровотечения - у 70,4%, хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков — у 61,3%, инструментальные вмешательства при неоднократных искусственных и самопроизвольных абортах - у 77,8%, наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями - у 33,7%; из экстрагенитальных заболеваний выявлены болезни желудочно-кишечного тракта - у 55,7%, анемия - у 48,2%, болезни сердечно-сосудистой-системы — у 33,2%, поливалентная аллергия - у 29,2% больных.

4. Клинические признаки сочетанных доброкачественных заболеваний матки характеризуются нарушением менструального цикла (гиперполименорея - у 77,7%, перименструальные кровянистые выделения -у 25,9%), высокой частотой болевого синдрома (дисменорея — у 77,4%, диспареуния - у 44,4%), а также нарушениями репродуктивной функции (бесплодие первичное - у 8,7%, вторичное - у 14,9%). Клинические симптомы наиболее выражены при сочетании миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия; миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия.

5. Диагностика сочетанных доброкачественных заболеваний матки должна быть комплексной, включающей УЗИ, как скрининговый метод исследования, эндоскопические (лапароскопия, гистероскопия), с обязательным гистологическим подтверждением диагноза. Для больных с нереализованной детородной функцией с целью оценки степени распространения процесса, глубины поражения стенки тела матки, а также выявления риска злокачественного перерождения; на этапе разработки плана реконструктивной операции (объема, доступа) и методов послеоперационного лечения целесообразно обследование с помощью магнитно-резонансной томографии, а также изучение различных звеньев локального и общего иммунитета (макрофагов, Т и В лимфоцитов, IL-6, IL-8, TNF-a, INF-y); генетическое обследование (теломераза).

6. У больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями тела матки отмечаются; изменения показателей иммунитета на? локальном (увеличение содержания в: клеточной фракции перитонеальной жидкости; активированных макрофагов1 ж нейтрофильных. лейкоцитов; повышение уровня провоспалительных' цитокинов)» и системном (увеличение пролпферативной активности и цитостатического потенциала Т-клеток, повышение концентрации провоспалительных цитокинов) уровнях. Это свидетельствует об определенной роли иммунной системы в развитии и распространении сочетанных доброкачественных заболеваний матки, о необходимости восстановления гомеостаза в послеоперационном периоде, выполнении менее травматичных операций и послеоперационной реабилитации. Указанные изменения наиболее выражены при гиперплазии эндометрия как в сочетании с миомой матки, так и аденомиозом.

7. У больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки активность теломеразы не определялась. Отсутствие экспрессии гена hTERT в тканях матки и гена PRAME в периферической крови можно расценивать как критерий, который свидетельствует о доброкачественном характере патологии матки и является основанием для выполнения реконструктивной органосохраняющей операции.

8. Хирургическое лечение сочетанных доброкачественных заболеваний матки может проводиться лапаротомным, лапароскопическим, влагалищным и комбинированным доступами. Доступом выбора является лапароскопический, при необходимости в сочетании с гистероскопическим, в связи с лучшей визуализацией (оптическим увеличением), снижением инвазивности вмешательства и кровопотери, быстрой послеоперационной ' реабилитацией. При выборе объема оперативного вмешательства необходимо руководствоваться тяжестью и распространенностью патологического процесса, возрастом больной, состоянием репродуктивной функции. У больных с нереализованной репродуктивной функцией целесообразно выполнение реконструктивно-пластических операций с использованием эндоскопических доступов.

9. Результаты оперативного лечения больных с сочетанными доброкачественными опухолями матки по разработанным принципам свидетельствуют о высокой^ эффективности современных технологий и эндоскопических доступов; Лечение сочетанных доброкачественных, заболеваний матки считали эффективным у 84,6% больных после радикальных и 79,09% после реконструктивно-пластических операций. После реконструктивно-пластических операций генеративная функция восстановлена у 28,1%, рецидивы доброкачественных заболеваний матки послужили показанием к новой операции у 20,9% больных.

10. Эффективность ЭМА у больных с сочетанными заболеваниями эндо- и миометрия значительно ниже таковой при лечении миомы матки. У каждой третьей больной с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки после ЭМА наблюдаются рецидивы, которые приводят к необходимости повторных хирургических вмешательств.

11. Современный алгоритм обследования и лечения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки предполагает широкое применение методов визуализации (УЗИ, МРТ, гистероскопию, лапароскопию), изучение иммунологических показателей крови и перитонеальной жидкости (мононуклеаров, TNF-a, INF-y, IL-6, IL-8), экспрессии теломеразы, дифференцированное по доступу и объему хирургическое вмешательство с применением малоинвазивных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Диагностика сочетанных доброкачественных заболеваний матки наряду с оценкой клинической симптоматики заболевания должна включать использование методов визуализации: УЗИ абдоминальным и влагалищным датчиком, по показаниям магнитно-резонансную томографию, диагностическую гистеро- и лапароскопию. Как при эхографии, так и по данным МРТ можно устанавливать наличие сочетанных доброкачественных заболеваний матки, но их возможности в точности диагностики и характеристики вовлечения в процесс различных органов и тканей малого таза различны. Эти методы являются взаимодополняющими и должны использоваться как с целью дооперационной диагностики, так и при проведении скрининга с целью раннего выявления рецидивов в послеоперационном периоде. Преимуществом магнитно-резонансной томографии является максимально точная диагностика заболеваний эндо- и миометрия.

• Исследование активности теломеразы при различных сочетаниях доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия позволяет предполагать прогноз течения заболевания. Это обеспечит более раннее выявление пролиферативной активности тканей матки (эндометрия), что, несомненно, важно для правильного подбора метода лечения.

• При обследовании женщин с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки с целью повышения объективности оценки тяжести их состояния целесообразно проводить иммунологическое исследование с включением компьютерной фазометрии лимфоидных клеток для определения уровня качественных и количественных нарушений в иммунной системе пациенток. Это позволяет в, рамках одного исследования при минимальном объеме крови- (5-6 мл), отсутствии необходимости применения каких-либо реактивов и дополнительного оборудования оперативно оценить особенности морфофункционального состояния отдельных популяций клеток.

• У женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) ЭМА не приводит к желаемому результату. Женщинам, желающим сохранить детородную функцию и менструальный цикл, желательно рекомендовать реконструктивно-пластические операции с использованием эндоскопических или комбинированных доступов.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ миома матки аденомиоз миома матки гиперпластические процессы эндометрия аденомиоз гиперпластичсские процессы эндометрия миома матки аденомиоз гиперпластические процессы эндометрия

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ д лапароскопический с лапаротомический т комбинированный

У (лапаровагинальный) п влагалищный о реконструктивноб пластическии ъ м радикальный

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Первые 5 суток - восстановительное лечение. После реконструктивно-пластическнх операций- а-ГнРГ,. радикальных - ЗГТ.

МОНИТОРИНГ

Первые сутки купирование иостэмболизационного синдрома

1 г

УЗИ

УЗИ, ЦДК, СКТ или МРТ не менее 2 раз в течение 1-го года и в дальнейшем 1 раз в год. Отсутствие эффекта — оперативное лечение.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гусаева, Ханум Замрутдинова

1. Абрамов, В.В. Интеграция иммунной и нервной систем Текст. /

2. B.В. Абрамов. Новосибирск: Наука, 1991. - 168с.

3. Абрамов, В.В. Асимметрия нервной, эндокринной и иммунной систем Текст. / В.В. Абрамов, Т.Я. Абрамова Новосибирск, Наука, Сибирская издательская фирма РАН, 1996. - 97с.

4. Аврамов, Ю.Ю. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии Текст.: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Ю.Ю. Аврамов. М., 1984. - 24 с.

5. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия Текст.: руководство / Г.Г. Автандилов. М., 1990. - 384 с.

6. Адамян, JI.B. Репродуктивная функция больных эндометриоидными кистами до и после лечения Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук. / JI.B. Адамян М., 1977.- 24 с.

7. Адамян, JI.B. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение Текст.: методическое пособие для врачей / JI.B. Адамян, Е.Н. Андреева. М., 2001. - 36 с.

8. Адамян, Л.В. Роль гистероскопии и гистерорезектоскопии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний Текст. / Л.В. Адамян

9. C.Е. Белоглазова // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: материалы Международного конгресса с курсом эндоскопии. М., 1997. - Т. 1.- С. 63-65.

10. Адамян, Л.В. Роль магнитно-резонансной* томографии в диагностике аномалий матки и влагалища Текст.' / Л.В. Адамян, А.И. Волобуев, М.М. Панова [и др.] // Тезисы докладов 1-й Международнойконференции молодых ученых. М., 2000. - С. 224.

11. Адамян, JI.B. Система протеолиза в генезе аденомиоза Текст. / JI.B. Адамян, Т.Ю. Гаврилова, А.А. Степанян [и др.] // Акушерство и гинекология. 2005. - № 5. - С. 22-25.

12. Адамян, JI.B. Эндометриозы Текст.: руководство для врачей / JI.B. Адамян, В.И. Кулаков, Е.Н. Андреева. М.: Медицина, 2006. -Изд. 2-ое, перераб. - 320 с.

13. Адамян, JI.B. Спиральная компьютерная томография в гинекологии Текст. / JI.B. Адамян, В.И. Кулаков, К.Д. Мурватов, В.Н. Макаренко. М.: Антидор, 2001.-288 с.

14. Адамян, JI.B. Роль и место эмболизации маточных артерий в лечении больных с миомой матки Текст. / JI.B. Адамян, К.Д, Мурватов, И.С. Обельчак, С.А. Мышенкова // Проблемы репродукции. 2005. - Т. 11. - №1. -С. 43-46.

15. Адамян, JI.B. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки Текст.: учебное пособие для врачей / JI.B. Адамян, К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак, С.А. Мышенкова. М., 2005. - 46 с.

16. Актуальные аспекты лазерной медицины Текст.: материалы научно-практической конференции под ред. А.В. Гейница. Москва - Калуга, 2002.- 288 с.

17. Актуальные вопросы гинекологии Текст. / Под ред. Е.В. Коханевич. Киев, 1998. - 161 с.

18. Андреева, Е.Н. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук. / Е.Н. Андреева -М., 1997.-47 с.

19. Аничков, Н.М. Биомеханизмы прогрессии злокачественных опухолей Текст. / Н.М. Аничков // Архив патологии. 1989. - Вып. 7. — С. 310.

20. Анохин, П.К. Очерки по физиологии функциональных систем Текст. / П.К. Анохин. М.: Медицина, 1974. - 446 с.

21. Анохин, П.К. Избранные труды. Кибернетика функциональных систем Текст. / Под общей ред. академика РАМН К.В.Судакова. М.: Медицина, 1998.-297 с.

22. Ашрафян, Л. А. Стандартизированная диагностика рака эндометрия Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук. / Л.А. Ашрафян. М., 1989.-40 с.

23. Баскаков, В.П. Клиника и лечение эндометриоза Текст. / В.П. Баскаков. Л.: Медицина, 1990. - 240 с.

24. Баскаков, В.П. Эндометриозы Текст. / В.П. Баскаков Л.: Медицина, 1966.-218 с.

25. Баскаков, В.П. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе Текст. / В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира. СПб., 1998.-33 с.

26. Баскаков, В.П. Эндометриоидная болезнь Текст. / В.П. Баскаков В.П., Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира. СПб., 2002. - 452 с.

27. Бассалык, Л.С. Простагландины и рак Текст. / Л.С. Бассалык, З.Г. Кадагидзе, Н.Е. Кушлинский // Обзорная информация ВНИИМИ, серия: онкология. 1988. - Вып. 1. - 70 с.

28. Березовская, Т.П. Магнитно-резонансная томография при опухолях матки и придатков Текст. / Т.П. Березовская, А.А. Дьячков, В.Н. Валькова. Архангельск, 2002. - 110 с.

29. Березовская, Т.П. Возможности низкопольной МРТ в стадировании рака эндометрия Текст. / Т.П. Березовская, В.П. Попов, Г.А. Лукинова // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 1998. -№3. С. 25-30.

30. Бохман, Я.В. Функциональная онкология Текст. / Я.В. Бохман, Е.М. Вихляева, А.С. Вишневский. М.: Медицина, 1992. - 326 с.

31. Бохман, Я.В. Руководство по онкогинекологии Текст. / Я.В. Бохман JL: Медицина, 1989. - 463 с.

32. Бохман, Я.В. Комплексное лечение при гиперпластических процессах и раке эндометрия Текст. / Я.В. Бохман, В.А. Прянишников, О.Ф. Чепик М.: Медицина, 1979. - 272 с.

33. Бохман, Я.В. Миома матки в пре- и постменопаузе как маркер онкогинекологической патологии Текст. / Я.В. Бохман, В.Т. Ткешелашвили,

34. A.С. Вишневский и др. // Акушерство и гинекология. 1987. - № 7. - С. 12-16.

35. Бреусенко, В.Г. Эндоскопические критерии эндометриоза Текст. /

36. B.Г. Бреусенко, JI.M. Каппушева, О.И. Мишиева и др. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: материалы международ, конгресса с курсом эндоскопии. М., 1997. - Т. 2. - С. 52.

37. Бурлев, В.А. Воздействие медикаментозной терапии на процессы пролиферации и апоптоза у больных с миомой матки Текст. / В.А. Бурлев,

38. C.В. Павлович // Проблемы репродукции. 2004. - № 1. - С. 14-18.

39. Вихляева, Е.М, Альтернативное решение вопроса о ведении больных с сочетанной доброкачественной патологией эндо- и миометрия Текст. / Е.М. Вихляева, JI.B. Адамян, Е.В. Уварова, [и др.] // Акушерство и гинекология. 1990. - № 8. - С.45-48.

40. Вихляева, Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии Текст. / Е.М. Вихляева, Б .И. Железнов, В.Н. Зопорожан. -М.: Медицинское информационное агентство, 1998.- 768 с.

41. Волков, Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, патогенез, лечение) Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.И. Волков. М., 1996. - 28 с.

42. Габриэлян, Э.Л. Система комплексной оценки деятельности врача Текст. / Э.Л. Габриэлян, А.П. Оганесян, Ю.А. Мнацакян // Советское здравоохранение. 1998. - № 12. - С. 3-9.

43. Габуния, Р.И. Руководство: Компьютерная томография в клинической диагностике Текст. / Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова. М.: Медицина, 1995.-С. 31-38.

44. Гаврилова, Е.Ф. Опыт применения дидрогестерона (дюфастона) в сочетанной терапии больных аденомиозом 1-й степени распространения Текст. / Е.Ф. Гаврилова, Е.Н. Андреева, В.П. Лесков // Акушерство и гинекология. 2003. - №5. - С.57-58.

45. Гаврилова, Т.Ю. Значение и место магнитно-резонансной томографии в современной комплексной диагностике аденомиоза Текст. / Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян, В.О. Панов [и др.] // Журнал российского общества акушеров-гинекологов. 2004. - № 2. - С. 27-29.

46. Гаврилова, Т.Ю. Аденомиоз, диагностика, лечение, методы реабилитации Текст.: автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Т.Ю. Гаврилова. М., 2007. - 46 с.

47. Галкин, Е.В. Комплексная лучевая диагностика и интервенционная терапия1 хронического флебостаза-в органах малого таза у женщин Текст.:гавтореф. дис. д-ра мед. наук / Е.В. Галкин. М:, 1991. - 46 с.

48. Герштейн, Е.С. Рецепторы эпидермального фактора роста и их лиганды в карциномах эндометрия: взаимосвязь с клинико-морфологическими-факторами и рецепторами стероидов Текст. / Е.С. Герштейн, Л.Б. Бочарова,

49. B.Д. Ермилова и др. // Вопросы онкологии. 2000. Т. 46, № 2. - С. 180-185.

50. Гинекологические нарушения. Дифференциальная диагностика и терапия Текст. / Под ред. К.Дж. Пауэрстейна. М.: Медицина, 1985. - 592 с.

51. Глазкова, O.JI. Клиническая эффективность гормональной терапии и качество жизни больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом хронической тазовой боли Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук. / О.Л. Глазкова. М., 1996. - 32 с.

52. Губский, Л.В. Перспективные технологии магнитно-резонансной томографии Текст. / Л.В. Губский, В.Л. Ярных // Медицинская радиология. -1998.-№ 1.-С. 25-29.

53. Гус, А.И. Возможности использования эхографии в выявлении патологических процессов эндометрия Текст. / А.И. Гус // Акушерство и гинекология. 1985. - № 6. - С. 61-65.

54. Давыдов, А.И. Трансвагинальная эхография в клинической практике Текст. / А.И. Давыдов // Акушерство и гинекология. 1991. - № 81. C. 71.

55. Давыдов, А.И. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1992. - №1. - С. 86-91.

56. Дамиров, М.М. Аденомиоз Текст. / М.М. Дамиров М.: ООО «БИНОМ-Пресс», 2004. - 320 с.

57. Дамиров, М.М. Гиперпластические процессы в матке: роль фосфоинозитидов в патогенезе, диагностике и в оценке результатов лечения Текст.: автореф. дис. д-ра мед. наук / М.М. Дамиров. М., 2000. - 46 с.

58. Дамиров, М.М. Клиника, диагностика и лечение сочетанных формвнутреннего эндометриоза Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук. / М.М. Дамиров. М., 1991. - 24 с.

59. Дамиров, М.М. Клиника, диагностика и лечение корпорально-истмической локализации внутреннего эндометриоза Текст. / М.М. Дамиров, В.И. Кулаков, Л.П. Бакулева [и др.] // Акушерство и гинекология. 1993. - № 3. - С. 37-40.

60. Дамиров, М.М. Морфологическое обоснование ультразвуковых симптомов аденомиоза Текст. / М.М. Дамиров, A.M. Шабанов // Акушерство и гинекология. 2002. - № 5. - С. 28-32.

61. Дамиров, М.М. Морфобиохимическая концепция патогенеза аденомиоза Текст. / М.М. Дамиров, A.M. Шабанов, Н.Н. Слюсарь [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. 2002. - № 3. - С. 15-18.

62. Демидов, В.Н. Точность диагностики внутреннего эндометриоза Текст. / В.Н. Демидов, Л.В. Адамян Л.В., А.К. Хачатрян // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. — М., 1996. -С. 157-160.

63. Демидов, В.Н. Эхография органов малого таза у женщин. Эндометриоз Текст.: практическое пособие / В.Н. Демидов, А.И. Гус, Л.В. Адамян. М., 1997. - Вып. 1. - 60 с.

64. Демидов, В.Н. Эхография органов малого таза у женщин. Патология «полости матки и эндометрия. ВМК Текст.: практическое пособие. / В.Н. Демидов, А.И. Гус. М., 200Г. - Вып. 3. - 138>с.

65. Демидов, В.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии Текст. / В.Н. Демидов, Б.И: Зыкин. М.: Медицина, 1990. - 220 с.

66. Демидов, В.Н. Значение массового эхографического скрининга ввыявлении патологии эндометрия Текст. / В.Н. Демидов, С.П. Красикова // Советская медицина. 1990. - № 8. - С. 89-92.

67. Диагностическая и хирургическая гистероскопия Текст.: методические рекомендации / JI.B. Адамян, С.Е. Белоглазова. М., 1997. — 36 с.

68. Дильман, В.М. Эндокринологическая онкология Текст. / В.М. Дильман. Л.: Медицина, 1983. - 408 с.

69. Долгих, В.Т. Опухолевый рост (избранные лекции) Текст. / В.Т. Долгих- М., 2001.- 81 с.

70. Долгов, Г.В. Закономерность изменения иммунных и биохимических адаптационных реакций женского организма после хирургического стресса Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Г.В. Долгов. -СПб., 1998.-46 с.

71. Жданов, А.В. Особенности корреляционных связей в системе цитокинов при гиперплазии эндометрия Текст. / А.В. Жданов, Г.Т. Сухих, М.П. Давыдова [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2003.-Т. 136, №9.-С. 309-311.

72. Железнов, Б.И. Характеристика и трактовка изменений эндометрия и яичников при миомах матки Текст. / Б.И. Железнов // Акушерство и гинекология. 1980. - № 1. - С. 37-40.

73. Железнов, Б.И. Генитальный эндометриоз Текст. / Б.И. Железнов, А.Н. Стрижаков. М.: Медицина, 1985. - 160 с.

74. Закиров И.З. Некоторые показатели клеточного иммунитета при миоме матки Текст. / И.З. Закиров, М.И. Молдавский, A.M. Ицекзон // Акушерство и гинекология. 1987. - № 7. - С. 21-23.

75. Зудикова, С.И. Роль иммунных факторов в патогенезе миомы матки Текст. / С.И. Зудикова // Акушерство и гинекология. — 1988. № 5. - С. 11-13.

76. Иванян, А.Н. Эндометриоз Текст.: учебно-методическое пособие / А.Н. Иванян, P.P. Абузяров, Т.Д. Вельская [и др.]. Смоленск, 2002. - 71 с.

77. Илларионов, В.Е. Основы лазерной терапии Текст. / В.Е. Илларионов. М., 1992. - 122 с.

78. Ищенко, А.И. Новые технологии и малоинввазивная хирургия в гинекологии Текст. / А.И. Ищенко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 136 с.

79. Казаков, Б.И. Гистероскопия в диагностике и лечении внутреннего эндометриоза Текст. / Б.И. Казаков, Е.А. Кузьменко, Т.И. Казаков // Эндометриоз: материалы международ, конгресса с курсом эндоскопии (22-26 апреля 1996 г.). -М., 1996. С. 148.

80. Казарян, М.С. Роль варикозного расширения вен в генезе тазовых алгий Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук. / М.С. Казарян. Ростов-на-Дону, 1998.-22 с.

81. Киселев, В.И. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов, Текст. / В.И. Киселев, А.А. Ляшенко. М., 2005.-348 с.

82. Киселев, С.И. Результаты полной лапароскопической гистерэктомии Текст. / С.И. Киселев // Лапароскопия и гистероскопия. М., 1999. - С.79-93.

83. Китаев, В.В. Новые горизонты компьютерной томографии: спиральная КТ Текст. / В.В. Китаев // Медицинская визуализация. 1996. - № 1.-С. 11-16.

84. Клиническая иммунология для врачей Текст. / В.П. Лесков, А.Н. Чередеев, Н.К. Горлина, В.Г. Новоженов. М.: Фармарус Принг, 1997. - 120 с.

85. Клинические лекции по акушерству и гинекологии Текст. / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. М., 2000. - 379 с.

86. Козаченко, А.В. Клинико-эндокринологические особенности миомы матки у женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Козаченко. -М., 1996. -21 с.

87. Козаченко, В.П. Рак матки Текст. / В.П. Козаченко. М.: Медицина, 1983. - 160 с.

88. Коков, Л.С. Эмболизация маточных артерий перспективный метод лечения больных лейомиомой матки Текст. / Л.С. Коков, Т.Е. Самойлова, А.И. Гус [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 4. - С. 35-41.

89. Кондриков, Н.И. Морфологические аспекты эндометрия и яичников при внутреннем эндометриозе матки Текст. / Н.И. Кондриков, А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.М. Пашков // Акушерство и гинекология. 1994.-№ 1.-С. 41-44.

90. Краснопольский, В.И. Консервативная миомэктомия Текст. / В.И. Краснопольский // Акушерство и гинекология. 1985. - № 3. - С. 72-75.

91. Крылов, А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний Текст. / А.А. Крылов // Клиническая медицина. 2000. - № 1. - С.56-58.

92. Кузнецов, В.В. Клинико-патогенетическое обоснование совершенствования скрининга рака органов репродуктивной системы у женщин (матка, яичники, молочная железа) Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.В. Кузнецов. Л., 1991. - 46 с.

93. Кузнецов, Р.Э. Органосохраняющее эндохирургическое лечение при субмукозной миоме матки Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Р.Э. Кузнецов. М., 1999. - 24 с.

94. Кулабухова, Е.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике различных форм эндометриоза Текст.: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Е.А. Кулабухова. М., 2007. - 21 с.

95. Кулаков, В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике различных форм эндометриоза Текст. / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, А.И. Волобуев [и др.] // Вестник рентгенологии и радиологии. 2003. -№ 4. - С. 4559.

96. Кулаков, В.И. Хирургическая лапароскопия в. гинекологии Текст. / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян // Акушерство и гинекология 1995. - № 5. - С.З-6.

97. Кулаков, В.И. Гистерэктомия и здоровье женщины Текст. / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, С.И. Аскольская. М.: Медицина^ 1999. — 312с.

98. Кулаков, В.И. Магнитно-резонансная томография в гинекологии Текст. / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, К.Д. Мурватов. М.: Антидор, 1999. -192 с.

99. Кулаков, В.И. Оперативная гинекология хирургические энергии Текст. / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, О.А. Мынбаев. - М.: Антидор, 2000. - 650 с.

100. Кулаков, В.И. К вопросу о диагностике внутреннего эндометриоза матки Текст. / В.И. Кулаков, Л.П. Бакулева, М.М. Дамиров [и др.] // Акушерство и гинекология 1995. 1.- С. 38-40.

101. Кулаков, В.И. Оперативная гинекология Текст. / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский. — М.: Медицина, 1990. — 464 с.

102. Кулаков, В.И. Системная энзимотерапия в акушерстве и гинекологии Текст.: пособие для врачей / В.И. Кулаков, В.М. Сидельникова, М.А. Ренина [и др.] М., 2002. - 24 с.

103. Кулаковский, В.А., Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе Текст. / В.А. Кулаковский, А.А. Афанасьев, С.М. Жаринова, В.И. Ткаченко // Проблемы пери- и постменопаузального периода. 1996. - С. 26 - 27.

104. Куценко, И.И. Клинико-морфологическая диагностика и особенности лечения различных по активности форм генитального эндометриоза Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук. / И.И. Куценко. М., 1995.-52 с.

105. Куявская, Д.В. Субпопуляции лимфоцитов периферической крови и перитонеальной жидкости у женщин с эндометриозом Текст. / Д.В. Куявская, К.В. Григорян, С.Ф. Торубаров,[и др.],// Проблемы,репродукции. -1999.-Т.2,№2.-С. 62-64.

106. Ландеховский, Ю.Д. Гормональная терапия и состояние стероидных рецепторов матки при миоме Текст. / Ю.Д. Ландеховский // Акушерство и гинекология. 1986. -№ 2. -С. 10-17.

107. Ландеховский, Ю.Д. Возможности эхогистерографии в диагностике внутреннего эндометриоза Текст. / Ю.Д. Ландеховский, М.С. Шнайдерман, Н.Н. Зарипова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. 2000. - № 3. - С. 92-95.

108. Лесков, В.П. Изменения иммунной системы при внутреннем эндометриозе Текст. / В.П. Лесков, Е.Ф. Гаврилова, А.А. Пищулин // Проблемы репродукции. 1998. - Т. 4, № 4. — С. 26-30.

109. Лысенко О.Н. Дифференциально-диагностическая роль плоидометрии при различных клинико-морфологических вариантах гиперпластических процессов в эндометрии Текст. / О.Н. Лысенко // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. - № 2. — С. 36-41.

110. Майер, И.О. Сочетание эндометриоза и миомы тела матки Текст. / И.О. Майер, Г.С. Данелия // Акушерство и гинекология. 1983. - № 11. - С. 5859.

111. Макаренко, В.Н. Спиральная компьютерная томография печени с внутривенным контрастированием: проблемы оптимизации протоколов введения контрастных веществ Текст. / В.Н. Макаренко, В.Е. Синицын // Медицинская визуализация. 1998. - № 2. - С. 2-10.

112. Макаров, О.В. Гиперпластические процессы эндометрия: диагностика и лечение с учетом рецепторного профиля эндометрия Текст. / О.В. Макаров, П.В. Сергеев, Е.Н. Кареева [и др.] // Акушерство и гинекология. 2003.-№3.-С. 32-36.

113. Малевич, К.И. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях Текст.: справочное пособие / К.И. Малевич, П.С. Русакевич. -Минск, 1994.-368 с.

114. Малышкина, А.И. Клиническое значение иммунологических показателей для прогнозирования и дифференциальной диагностики быстрого роста миомы матки Текст. / А.И. Малышкина, Л.В. Посисеева, Н.Ю.

115. Сотникова, Ю.С. Анциферова // Российский вестник акушера-гинеколога. -2004.-№4.-С. 15-18.

116. Малышкина, А.И. Прогностическое значение иммунологического исследования перитонеальной жидкости у больных миомой матки Текст. / А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова, JI.B. Посисеева, Ю.С. Анциферова // Медицинская иммунология. 2005. - № 4. - С. 437-440.i

117. Манухин, И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии Текст.: руководство дл врачей / И:Б. Манухин. ГЭОТАР-Мед, 2006. - 320с.

118. Медведев, М.В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии Текст. / М.В. Медведев, Б.И. Зыкин, B.JI. Хохолин, Н.Ю. Стручкова. М.: Видар, 1997. - 63 с.

119. Микер, А.К. Теломераза: многообещающий ' маркер биологического бессмертия половых, стволовых и раковых клеток Текст. / А.К. Микер, Д;С. Коффи // Биохимия. 1997. - Т. 62; № 11. - С. 1547-1557.

120. Мйнкина, Г.Н. К вопросу о диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе Текст.; / Г.Н. Минкина // Акушерство и гинекология. 1985. - № 3. - С. 43 - 44.

121. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) Текст. // Под ред. И.С. Сидоровой. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 256 с.

122. Михайленко, А.А. Роль корреляционных взаимосвязей в оценке функциональных' возможностей, иммунной системы Текст. / А.А. Михайленко, Т.А. Федотова // Иммунология; 2000. - № 6. - С. 59-61.

123. Морфологическая; диагностикам простых и пролиферирующих лейомиом матки методом компьютерной плоидомегрии Текст. // Рос. вест, акуш.-гинек. 2004. - Т. 4, № 4. - С. 21-26.

124. Нетрадиционные методы лечения в акушерстве и гинекологии Текст. / Под ред. проф. А.Г. Коломийцевош— Киев, 1996. — 264 с.

125. Мурватов, К.Д. Эмболизация маточных артерий — малоинвазивный метод лечения миомы матки Текст. / К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак, С.А. Мышенкова, JI.B. Адамян // Проблемы репродукции. — 2004. Т.Ю, № 6. - С. 43-49.

126. Мышенкова, С.А. Лечение миомы матки путем рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий Текст.: автореф. дисс. канд. мед. наук / С.А. Мышенкова. М., 2007. - 28 с.

127. Никонов, А.А. О разногласиях при гистологической диагностике гиперпластических состояний и онкологической патологии эндометрия Текст. / А.А. Никонов // Вопр. онкол. 1990. - Т. 36, №9. - С. 1071-1076.

128. Новиков, B.C. Программированная клеточная гибель Текст. / B.C. Новиков. — СПб., 1996.

129. Пашков, В.М. Дифференцированный подход к диагностике и хирургическому лечению женщин с доброкачественными заболеваниями матки Текст.: автореф. дисс. д-ра мед. наук / В.М. Пашков. М., 2004. - 48 с.

130. Пестрикова, Т.Ю. Ранняя диагностика и патогенетическое обоснование терапии при гиперпластических процессах эндометрия Текст. / Т.Ю. Пестрикова, Н.И. Безрукова, В.А. Беликов // Акушерство и гинекология. 2003. - №3. - С. 36-40:

131. Побединский, Н.М. Стероидные рецепторы нормального эндометрия Текст. / Н.М. Побединский, О.И. Балтуцкая, А.И. Омельяненко // Акушерство и гинекология. 2000. - № 3. - С. 5-8.

132. Побединский, Н.М. К вопросу о диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе Текст. / Н.М. Побединский, И.Д. Хохлова, Е.А. Кудрина // Проблемы пери- и постменопаузального периода. 1996. - С. 43 - 44.

133. Погасов, А.Г. Эффективность хирургического лечения миомы матки в сочетании с аденомиозом Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук /

134. А.Г. Погасов. -М., 1998.-21 с.

135. Подзолкова, Н.М. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии Текст. / Н.М. Подзолкова, О.Л. Глазкова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 448 с.

136. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии Текст. / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.Я. Пшеничникова [и др.]. — М., 1995. 427с.

137. Радзинский, В.Е. Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней Текст. / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, Н.Д. Плаксина, О.В. Паниткова [и др.]. М., 2000. - С. 102-104.

138. Ратнер, Г.Л. Принципы выбора хирургического доступа Текст. / Г.Л. Ратнер // Хирургия. 1998. - №11. С. 92-96.

139. Резван, В.В. Теломераза: новые возможности дифференциальной диагностики лимфаденопатии Текст. / В.В. Резван, И.Н. Бокарев // Российские медицинские вести. 2001. - Т. VI. - №2. - С. 4-8.

140. Романенко, A.M. Апоптоз и рак Текст. / A.M. Романенко // Архив патологии. 1996. - № 3. - С. 18-22.

141. Романовский, О.Ю. Гиперпластические процессы эндометрия в репродуктивном периоде Текст. / О.Ю. Романовский // Гинекология. — 2004. — Т. 6, №6.-С. 24-29.

142. Савельева, Г.М. Эндоскопия в гинекологии ■ Текст. / Г.М. Савельева, Л.Н. Богинская, В.Г. Бреусенко.'-М.: Медицина, 1983. 200с.

143. Савельева, Г.М., Гистероскопия Текст. / Г.М. Савельева; В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева. М., 2001. - 176 с.

144. Савельева, Г.М. Эмболизация маточных артерий у больных смиомой матки Текст. / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов [и др.] // Акушерство и гинекология. 2004. - № 5. - С.62-66.

145. Савицкий, Г.А. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии) Текст. / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. - Изд. 3-е. - 236 с.

146. Самарин, Д.М. Эндометриоз как патологическая реакция иммунитета Текст. / Д.М. Самарин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т. 4, № 1. - С. 84-87.

147. Самойлова, Т.Е. Миома матки. Обоснование неоперативного лечения (обзор литературы) Текст. / Т.Е. Самойлова // Проблемы репродукции. 2003. - № 4. - С. 32-36.

148. Самойлова, Т.Е. Оптимизация лечения лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.Е. Самойлова. М., 2006. - 38 с.

149. Сидорова, И.С. Роль факторов роста в. патогенезе миомы матки Текст. / И.С. Сидорова, М.Е. Баранова-Безуглая // Росс, вестник акушера-гинеколога. 2002. - Т. 2, № 5. - С. 28-30.

150. Сидорова, И.С. дооперационное прогнозирование пролиферативной активности доброкачественных гладкомышечных тканейматки Текст. / И.С. Сидорова, И.Н. Капустина, О.В. Рыжова // Акушерство и гинекология. 2004. - № 5. - С. 25-29.

151. Сидорова, И.С. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза) Текст. / И.С. Сидорова, Е.А. Коган, О.В. Зайратьянц [и др.] // Акушерство и гинекология. 2002. - № 3. — С. 32-38.

152. Сидорова, И.С. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки Текст. / И.С. Сидорова, О.В. Рыжова // Акушерство и гинекология. 2002. — № 1.-С. 12-13.

153. Солодовникова, Н.Г. Роль цитокинов в развитии наружного генитального эндометриоза Текст. / Н.Г. Солодовникова, Д.А. Ниаури // Вестник СПбГУ. 2006. - Вып. 2. - С. 115-122.

154. Солопова, А.Г. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике гинекологической патологии Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Г. Солопова. М., 1991. -26 с.

155. Сотникова, Н.Ю. Параметры функционального состояния лимфоцитов перитонеальной жидкости у женщин с наружным генитальным-эндометриозом Текст. / Н.Ю. Сотникова, Ю.С. Анциферова, Л.В. Посисеева [и др.] // Иммунология. 2000. - № 3. - С. 53-56.

156. Старцева, Н.В. Клиническая и иммунологическая диагностикагенитального эндометриоза Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Старцева. — Л., 1982. 20 с.

157. Старцева, Н.В. Эндометриоз как новая болезнь цивилизации Текст. / Н.В. Старцева. — Пермь, 1997. 179 с.

158. Стрижаков, А.Н. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты Текст. / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. — М.: Медицина, 1996. — 330 с.

159. Стрижаков, А.Н. Клиническая трансвагинальная эхография Текст. / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. — М., 1997. — 306 с.

160. Стрижаков, А.Н. Малоинвазивная хирургия в гинекологии Текст. / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева. М.: Медицина, 2001. -221 с.

161. Судаков, К.В. Иммунные механизмы системной деятельности организма: факты и гипотезы Текст. / К.В. Судаков // Иммунология. 2003. -№6. —С. 372-380.

162. Супрун, Л.Я. Эндометриоз: патогенез, лечение Текст. / Л.Я. Супрун—Минск: Беларусь, 1987. 127 с.

163. Сухих, Г.Т. Нарушение в экспрессии генов цитокинов при гиперплазии эндометрия и эффект гормональной терапии Текст. / Г.Т. Сухих, А.В. Жданов, М.П. Давыдова [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2005. - Т. 139, №2. - С. 204-206.

164. Сухих, Г.Т. Пролиферативная активность и апоптоз в гиперплазированном эндометрии Текст. / Г.Т. Сухих, Г.Е. Чернуха, В.П. Сметник [и др.] // Акушерство и гинекология. 2005. - № 5. - С. 25-29.

165. Талина, И.С. Клиника, диагностика и тактика ведения больных с внутренним эндометриозом матки в пре- и постменопаузе Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук / И.С. Талина М., 1990. - 25 с.

166. Терновой, С.К. Спиральная компьютерная томография и электронно-лучевая ангиография Текст. / С.К. Терновой, В.Е. Синицин. М.: Видар, 1998.

167. Тихомиров, A.JI. Значение факторов роста в патогенезе миомы матки, неместран и рулид в ее профилактике и лечении (обзор) Текст. / A.JI. Тихомиров // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. - №1. - С. 41-47.

168. Тихомиров, A.JI. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.JI. Тихомиров. М., 1998. - 38 с.

169. Тихомиров, A.J1. Миома матки Текст. / A.JI. Тихомиров, Д.М. Лубнин. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 176 с.

170. Тихомиров, А.Л. Патогенетическое обоснование применения агонистов ГнРГ в терапии сочетанной гинекологической патологии Текст. / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. - Т. 5, № 1. с. 82-87.

171. Тихомиров, А.Л. Принципы лечения' миомы* матки: от агонистов ГнРГ до эмболизации маточных артерий Текст. / А.Л. Тихомиров, Д.М: Лубнин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т. 4, № 4.- С. 76-83.

172. Тихомиров,- А.Л. Новые технологии в гинекологии Текст. / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин, Г.П. Гришин [и др.]. М., 2003. - С. 47-48.

173. Ткаченко, Э.Р. Современные подходы к-хирургическому лечению внутриматочной патологии Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Э.Р. Ткаченко. М., 2002. - 46>с.

174. Тоскин, К.Д. Симультанные операции название и определение Текст. / К.Д. Тоскин,. В.В. Жербовский, А.А. Земляникин // Вестник хирургии. -1991. - № 1. - с. 3-9.

175. Трансформированная клетка Текст. / Под ред. И.Л. Камерона, Т.Б.

176. Пула. Киев, 1985. - 348 с.

177. Тумбаев, В.А. Диагностика гиперпластических процессов тела матки и эндометрия путем ультразвуковой допплерометрии регионарных сосудов Текст. / В.А. Тумбаев // Проблемы пери- и постменопаузального периода. 1996. - С. 83-85.

178. Уварова, Е.В. Системный подход к диагностике сочетанных доброкачественных гиперпластических заболеваний матки у больных репродуктивного возраста Текст. / Е.В. Уварова // Акушерство и гинекология. 1983. -№ 10. - С. 65-70.

179. Уварова, Е.В. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.В. Уварова. М., 1993. - 46 с.

180. Хайт, О.В. Гиперпластические процессы эндометрия в репродуктивном периоде Текст. / О.В. Хайт // Акушерство и гинекология. -1990.-№6.-С. 24-29.

181. Хачатрян, А.К. Интраоперационная эхография при эндоскопических реконструктивно-пластических операциях в гинекологии Текст.: автореф. дисс. . д-ра мед. наук / А.К. Хачатрян. М., 2006. - 49 с.

182. Хачатрян, А.К. Эхография в диагностике внутреннего и ретроцервикального эндометриоза Текст.: автореф. дисс. . канд. мед. наук / А.К. Хачатрян. М., 1996. - 23 с.

183. Хачкурузов, С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки Текст. / С.Г. Хачкурузов. СПб.: Алина, 1999. —656 с.

184. Хмельницкий, О.В. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний Текст. / О.В. Хмельницкий. СПб., 1994. - С. 136-184.

185. Хорольская, А.Е. Комплексная терапия аденомиоза с использованием Ронколейкина Текст.: автореф. дисс. . канд. мед. наук / А.Е. Хорольская. Краснодар, 2006. - 24 с.

186. Хромова, Д.Ф. Диагностика и лечение больных с гиперпластичскими процессами эндометрия Текст. / Д.Ф. Хромова, Г.А. Соловьева. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2000. - № 3. — С. 43-47.

187. Чазов, Е.И. Место и роль высоких технологий в кардиологической практике Текст. / Е.И. Чазов // Терапевтический архив. 1999. - № 6. - С. 149151.

188. Чернышева, А.Л. Апудоциты при пролиферативных процессах эндометрия Текст. / А.Л. Чернышова, Л.А. Коломиец, Н.Г. Крицкая, И.В. Суходоло // Бюллетень СО РАМН. 2005. - №3. - С. 37-40.

189. Шатов, А.В. Возможности низкопольной МРТ в диагностике и патологии внутренних половых органов у женщин Текст. / МРТ в медицине: тезисы докладов международной научной конференции / А.В. Шатов. -Казань, 1997.-С. 101.

190. Ярилин, А.А. Иммунный синапс как структурная основа презентации антигена Текст. / А.А. Ярилин // Иммунология. 2003. - № 6. — С. 347-349.

191. Abbara, S. Transcervical expulsion of a fibroid as a result of uterine artery embolization for leiomayomata Text. / S. Abbara, J.B. Spies, A.R. Scialli [et al.] // J. Vase. Interv. Radiol. 1999. - Vol. 10. - P. 409-411.

192. Ahmato, A. et al. // J. Vase. Interv. Radiol. 2002. - Vol. 13, № 10. -P. 1017-1020.

193. Ahn, C. Uterine artery embolization for the treatment of symptomatic adenomyosis of the uterus Text. / C. Ahn, W. Lrr, T. Sunwoo // J. Vase. Interv. Radiol. 2000. - Vol. 11. - P. SI92.

194. Amato, P. Transient ovarian failure: a complication of uterine artery embolization Text. / P. Amato, A. Roberts // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 75, № 2. -P. 438-439.

195. Andersen, J. Factors in fibroid growth Text. / J; Andersen // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. 1998. - Vol. 12, № 2. - P. 225-243.

196. Arends, M.J. // Histopathology. 1999. - Vol. 35. - P. 174-178.

197. Arici, A. Expression, menstrual cycle-dependent activation, and bimodal mitogenic effect of transforming growth factor-beta 1 in human myometrium and leiomyoma Text. / A. Arici, I. Sozen // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2003.-Vol. 188, № 1,-P. 76-83 •

198. Ascher, S.M. Adenomyosis: prospective comparison of MR imaging and transvaginal sonography Text. / S.M. Ascher, L.L. Arnold, R.H. Patt [et al.] // Radiology. 1994: - Vol. 190, № 3. - P. 803-806.

199. Astukava, H. // A multivariate analysis of assessment of myometrial invasion of endometrial carcinoma by MRI Text. / H. Astukava, H. Sasaki, S.A. Tada // Gynecol. Oncol. 1994. - Vol. 16. - P. 221-235.

200. Baakdah, H. Uterine fibroid embolization Text. / H. Baakdah, T. Tulandi //Clin. Obstet. Gynecol. -2005. Vol. 48, № 2. - P. 361-368.

201. Bacsko, G. Uterine surgery by operative hysteroscopy Text. / G. Bacsko // J. Obstet. Gyn. 1997. - Vol. 71, № 2. - P. 219-222.

202. Balleyguier, C. Champarison of magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography in diagnosing bladder endomenriosis Text. / C. Balleyguier, C. Chapton, J.B. Dubuisson // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparasc. -2002.-Vol. 9.-P. 15-23.

203. Bardin, A. Loss of ER|3 expression as a common step in estrogen-dependent tumor progression Text. / A. Bardin, N. Boulle, G. Lazennec [et al.] // Endocrine-Related Cancer. 2004. - Vol. 11. - P. 537-551.

204. Bazot, M. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis Text. / M. Bazot, A. Cortez, E. Darai [et al.] // Am. J. Roentgenol.-2003.-Vol. 180.-P. 1291-1296.

205. Bekkanoglu, M. Immunology and endometriosis Text. / M. Bekkanoglu, A. Arici // Am. J. Reprod. Immunol. 2003. - Vol. 50, № 1. - P. 4859.

206. Boggs, W. Uterine artery embolization effective long-term for leiomyomata Text. / W. Boggs // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 106. - P. 933-939

207. Boon, T. Tumor antigens recognized by T lymphocytes Text. / T. Boon, J.-C. Cerottini, B. van* den Eynde, P. van den Bruggen // Annu. Rev. Immunol. — 1994. Vol. 12, № 4. - P. 337-365.

208. Bradlley, E.A. Transcatheter uterine artery embolization to treat large uterine fibroids Text. / E.A. Bradlley, J:F. Reidy, R.G. Forman [et al.] // Br. J: , Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 105. - P. 235-240.

209. Brien, T.P.' Telomerase activity in benign endometrium and endometrial carcinoma Text. / T.P. Brien, B.V. Kallakury, C.V. Lowry [et al.] // Cancer Res.1997.-Vol. 57, № l.-P. 2760-2764.

210. Brosens, I. Diagnostik imagining and endoscopy in genecology Text. / I. Brosens, K. Wamsteker. New York: Saunders Co., 1997. - 356 p.

211. Brun, J.L. Endometrial hyperplasia: A review. Text. / J.L. Brun, E. Descat, B. Boubli, D. Dallay // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2006. - Vol. 35, № 6. - P.542-550.

212. Bulun, S. Role of aromatase in endometrial disease Text. / S. Bulun // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2001. - Vol. 79, № 1 (5). -P. 19-25.

213. Bulun, S. Expression of the CYP 19 gene and its product aromatase cytochrome P450 in human uterine leiomyoma tissues and cells in culture Text. / S. Bulun, E. Simpson [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - Vol. 78, № 3. - P. 736-743.

214. Burke, T.W. Endometrial hyperplasia and endometrial cancer Text. / T.W. Burke, A. Tortolero-Luna, A. Malpica [et al.] // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 23, №2. - P. 411-456.

215. Carpenter, T. Pregnancy following uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: a-series of 26 completed pregnancies Text. / T. Carpenter, W. Walker // Br. J. Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 112, № 3. - P. 321-325.

216. Chalmers, J.A. Endometriosis Text. / J.A. Chalmers. London; Boston: Butterworths, 1975. - P. 149.

217. Chiu, C.Y.V. et al. // Singapore Med. J. 2001. - Vol. 42, № 4. - P. 148-154.

218. Chomczynski, P. Single-step method of RNA isolation by acid guanidinum thiocyanate-phenol-chloroform extraction Text. / P. Chomczynski, N. Sacchi //Anal. Biochem. 1987. - Vol. 162. - P. 156-159.

219. Christmas, H.B. The impact of uterine fibroid embolisation of menses and ovarian function Text. / H.B. Christmas, M.B. Saker, R. Ryu [et al.] // J. Vase. Interv. Radiol. 2002. - Vol. 11. - P. 699-703.

220. Clement, G.T. Perspectives in clinical uses of high-intensity focused ultrasound Text. / G.T. Clement // Ultrasonics. 2004. - Vol. 42, № 10. - P. 10871093.

221. Cocco, L. Nuclear inositol lipid cycle and differentiation Text. / L. Cocco, A. Martelli, S. Capitani S. // Advan. Enzyme Regul. 1995. - Vol. 35. - P. 23-33.

222. Cochet, C. Interaction between the epidermal growth factor receptor and phosphoinositidekinases Text. / C. Cochet, O. Filhol, B. Payraste [et al.] // J. Biol. Chem. 1991. - Vol. 266. - P. 637-644.

223. Cong, Y.S. The human telomerase catalytic subunit hTERT: organization of the gene and characterization of the promoter Text. /Y.S. Cong, J. Wen, S. Bacchetti // Hum. Mol. Genet. 1999. - Vol. 8. - P. 137 - 142.

224. Cook, J.D. Treatment Strategies for Uterine Leiomyoma Cook J. D., Walker ma: The Role of Hormonal Modulation Text. / J.D. Cook, C.L. Walker // Seminars inreproductive medicine. 2004. - Vol. 22, № 2. - P. 221-229.

225. David L. Olive. Medical Therapy of Endometriosis Text. / David L. Olive // Seminars in reproductive medicine. 2003. - Vol. 21, № 2. - P. 209-221.

226. Dallenbach-Hellweg, G. Histopathology of the Endometrium Text. /

227. G. Dallenbach-Hellweg. -Berlin, N.Y, Springer-Verlag, 1981. 359 p.

228. Demello, A.B. Uterine artery embolisation Text. I A.B. Demello // AORN J. 2001. - Vol. 73, № 4. - P. 790-798.

229. Dmowski, W.P. Immunology of endometriosis Text. / W.P. Dmowski, D.P. Braun // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2004. - Vol. 18, № 2. - P. 245-263.

230. Dodson, M.G. Transvaginal ultrasound Text. / M.G. Dodson New York: Churchill Livingstone, 1991. - P. 70-72.

231. Dong, Y. Expression of human telomerase reverse transcriptase and c-myc transcripts in endometrial carcinoma and its precursors Text. / Y. Dong, T. Li, Y. Wang [et al.] // Seminars in reproductive medicine. 2004. — Vol. 33, № 1. - P. 40-43.

232. Donnez, J. Bladder endometriosis must be considered as bladder adenomyosis Text. / J. Donnez, F. Spada, J. Squifflet, M. Nisolle // Fertil. Steril. -2000.-Vol. 74. P. 1175-1181.

233. Fedele, L. Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine submucous myomaas Text. / L. Fedele, S. Bianchi, D. Brioschi [et al.] // Obstet. Gynec. 1991. - Vol. 77. - P. 745-748.

234. Fedele, L. Transvaginal ultrasonography in the differential diagnosis of adenomyoma versus leiomyoma Text. / L. Fedele, S. Bianchi, M. Dorta [et al.] // Am. J. Obstet. Gynec. 1992. - Vol. 167, № 3. - P. 603-609.

235. Feng, J.L. The RNA component of human telomerase Text. / J.L. Feng, W.D. Funk, S.S. Wang [et al.] // Science. 1995. - Vol. 269. - P. 1236-1241.

236. Fernandez, H. Embolisation of unterine fibromas:results of 454 cases Text. / H. Fernandez // Gynaecol. Obstet. Fertil. 2003. - Vol. 31. - P. 597-605.

237. Flake, G.P. Etiology and Pathogenesis of Uterine Leiomyomas Text. / G:P. Flake, J. Andersen, D. Dixon // Environmental Health Perspectives. 2003. -Vol. Ill, №8.-P. 1037-1054.

238. Foucher, F. Uterine rupture during pregnancy following myomectomy via coeliescopy Text. / F. Foucher, J. Leveque, J. Le Bouar [et al.] // Eur. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000. - Vol. 92. - P. 279-281.

239. Fox, H. Endometrial hyperplasia a conceptual and practical approach Text. / H. Fox // Eur. Menopause J. 1995. - Vol. 2, № 4. - P. 10-12.

240. Frei, K.A. Staging endometrial cancer: role of magnetic resonance imaging Text. / K.A. Frei, K.J. Kinkel // Magn-Reaon-Imaging. 2001*. - Vol. 13, №6.-P. 850-855.

241. Fridman, A.Ji Clinical experience in the treatment of fibroids with leuprolide and other GnRH agonists Text. / A.Ji Fridman // Obstet. Gynecol. Surv. 1989. - Vol. 44, № 5. - P. 311-313.

242. Gazvani, R. Peritoneal environment, cytokines, and angiogenesis in thepathophysiology of endometriosis Text. / R. Gazvani, A. Templeton // Reproduction. 2002. - Vol. 123. - P. 217-226.

243. Genov, D. Immunological studies of the peripheral blood in endometriosis patients Text. / D. Genov, R. Rusev // Akush. Ginekol. (Sofiia). -1996. Vol. 35, № 1-2. - P. 26-28.

244. Gentry, C.C. Quantification of vascular endothelial growth factor-A in leiomayomas and adjacent myometrium Text. / C.C. Gentry, S.O. Okolo [et. al.] // Clin. Sci. (bond.). -2001. Vol. 101, № 6. - P. 691-695.

245. Goldberg, J. et al. // Am. Obstetr. Gynecol. 2004. - Vol. 191, № 1. -P. 18-21.

246. Goodwin, S.C. Reporting standards for uterine artery embolisation for the treatment of uterine leiomyomata Text. / S.C. Goodwin, S.M. Bonilla, D. Sacks // J. Vase. Interv. Radiol. 2001. - Vol. 12. - P. -1011-1020.

247. Greider, C.W. Identification of a specific telomere terminal transferase activity in Tetrahymena extracts Text. / C.W. Greider, E.H. Blackburn // Cell. -1985.-Vol. 43.-P. 405-413.

248. Gurates, B. Endometriosis: The Ultimate Hormonal Disease Text. / B. Gurates, S.E. Bulun // Seminars in reproductive medicine. 2003. - Vol. 21, № 2. -P. 125-134.

249. Haney, A.F. The stimulus responsible for the peritoneal fluid inflammation observed in infertile women with endometriosis Text. / A.F. Haney, S. Jenkins, J.B. Weinberg // Fertil. Steril. 1991. - Vol. 56, № 3. - P. 408-413.

250. Harada, T. Role of cytokines in progression of endometriosis Text. / T. Harada, A. Enatsu, M. Mitsunari [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. 1999. - Vol. 47 (Suppl. 1).-P. 34-39.

251. Hascalik, S. Transient ovarian failure a rare complication of uterine embolization Text. / S. Hascalik, O. Celik [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. -2004. Vol. 83, № 7. - P. 682-685.

252. Hastings, J.M. Future Directions in Endometriosis Research Text. / J.M. Hastings, A.T. Fazleabas // Seminars in reproductive medicine. -2003. Vol. 21.

253. Helmberger, Т.К. Embolization of uterine fibroids Text. / Т.К. Helmberger, T.F. Jakobs [et al.] // Abdom. Imagin. 2004. - Vol. 29, № 2. - P. 267-277.

254. Hindey, J. Clinical outcomes following percutaneous magnetic resonance image guided laser ablation of symptomatic uterine fibroids Text. / J. Hindey, P. Law, M. Hickey //Hum. Reprod. 2002. - Vol. 17. - P. 2737-2741.

255. Hisatomi, H. Levels of telomerase catalytic subunit mRNA as a potential malignancy Text. / H. Hisatomi, K. Nagao, T. Kanamaru [et al.] // Int. J. Oncol. 1999. - Vol. 14. - P. 727-732.

256. Hisatomi, H. Expression profile of gamma-deletion variant of reverse transcriptase gene Text. / H. Hisatomi, K. Ohyashiki, J.H. Ohyashik [et al.] // Neoplasia.-2003.-Vol. 5.-P. 193-197.

257. Hoffman, P. Molecular characterization of unterine fibroids and its implication for underlingmechanisms of patogenesis Text. / P. Hoffman, D. Milliken [et al.] // Seminars in reproductive medicine. 2003. - Vol. 21, № 2. - P. 125-134.

258. Hsieh, Y.Y. Tumor necrosis factor-alpha-308 promoter and p53 codon 72 gene polymorphisms in women with leiomyomas Text. / Y.Y. Hsieh, C.C. Chang, F.J. Tsai [et al.] // Fertil. Steril. 2004. - Vol. 82 (Suppl. 3). - P. 1177-1181.

259. Hurst, D. et al. // Fertil. Steril. 2000. - Vol. 74, № 5. - P. 855-869.

260. Iborra, A. Autoimmune response in women with endometriosis Text. / A. Iborra, J.R. Palacio, Z. Ulcova-Gallova [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. -2000. Vol. 44, № 4. - P. 236-241.

261. Ikeda, H. PRAME protein expressed in leukemia cells as a target molecule for immunotherapy Text. / H. Ikeda, M. Matsushita, H. Kawakami // Rinsho Ketsueki. 1999. - Vol. 40, № 6. - P. 484 - 486.

262. Inagaki, N. Uterine cavity matrix metalloproteinases and cytokines in patients with leiomyoma, adenomyosis or endometrial polyp Text. / N. Inagaki, L. Ung, T. Otani [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. - Vol. 111, № 2.-P. 197-203.

263. Ioffe, O.B. et al. // Hum. Pathol. 1998. -Vol. 29. - P. 1150-1159.

264. Ishii, K. Associations between patients with endometriosis and HLA class II; the analysis of HLA-DQB1 and HLA-DPB1' genotypes Text. / K. Ishii', K. Takakuwa, K. Kashima [et al.] // Hum* Reprod. 2003. - Vol.,18, № 5: - P: 985989:

265. Jha, R. Adenomyosis: MRT of uterus treated with uterine artery embolization Text. /. R. Jha, J. Takahama [et al.] // Am. J. Roentgenol. 2003.1. Vol. 181, №3.-P. 851-856.

266. John Reidy. Uterine Artery Embolization Text. / John Reidy // Int. J. Interv. Cardioangiol. 2003. - Vol. 3. - P. 47-52.

267. Juan, A. Apoptosis and the Pathogenesis of Endometriosis Text. / A. Juan, A. Arici // Seminars in reproductive medicine. 2003. - Vol. 21.

268. Kaku, T. Endometrial carcinoma associated with hyperplasia Text. / T. Kaku, N. Tsukamoto, T. Hachisura [et al.] // Gynecol. Oncol. 1996. - Vol. 60, № 1. -P. 22-25.

269. Kamer-Bartosinska, A. Innate immunity participation in the pathogenesis of endometriosis Text. / A. Kamer-Bartosinska, K. Szyllo, H. Tchorzewski [et al.] // Ginekol. Pol. 2003 - Bd. 74, №9. - S. 959-967.

270. Kanzaki, H. Immunological aspects of endometriosis Text. / H. Kanzaki, T. Nakajima, T. Yoshimura // Nippon. Rinsho. 2001. - Vol. 59 (Suppl.1..P. 4447.

271. Katsumori, T. Uterine artery embolization for pedinculated subserosal fibroids Text. / T. Katsumori, K. Akazawa [et al.] // Am. J. Roentgenol. 2005. -Vol. 184, №2.-P. 399-402.

272. Katsumori, T. Uterine artery embolization using gelatin sponge particles alone for symptomatic uterine fibroids midterm results Text. / T. Katsumori, K. Nakajima, T. Mihara [et al.] // Am. J. Roentgenol. 2002.-Vol. 178, № 1.-P. 135-139.

273. Kawamura, N. Transcervical needle biopsy for the differential diagnosis between uterine sarcoma and leiomyoma Text. / N. Kawamura, T. Ichimura, F. Ito [et al.] // Cancer. 2002. - Vol. 94. - P. 1713-1720.

274. Kilian, A. Isolation of a candidate human telomerase catalytic subunit gene, which reveals complex splicing patterns in different cell types Text. / A. Kilian, D.D.L. Bowtell, H.E. Abud [et al.] // Hum. Mol. Genet. 1997. - Vol. 6. -P. 2011-2019.

275. Kim, M: Uterine artery embolization for adenomyosis without fibroids

276. Text. / M. Kim, J. Won et al.] // Clin. Radiol. 2004. - Vol. 59, № 6. - P. 520526.

277. Kim, N.W. Specific association of human telomerase activity with immortal cell lines and cancer Text. / N.W. Kim, M.A. Piatyszec, K.R. Prowse [et al.] // Science. 1994. - Vol. 266. - P. 2011-2015.

278. Kirkin, A.F. The immunogenic properties of melanoma-associated antigens recognized by cytotoxic T lymphocytes Text. I A.F. Kirkin, K. Dzhandrhugazyan, J. Zeuthen // Exp. Clin. Immunogenet. — 1998. Vol. 15, № 1. -P. 19-32.

279. Kitawaki, J. Association of HLA class I and class II alleles with susceptibility to endometriosis Text. / J. Kitawaki, H. Obayashi, N. Kado [et al.] // Hum. Immunol. 2002 - Vol. 63, № 11.-P. 1033-1038.

280. Kondera-Anasz, Z. Significantly increased interleukin-lA and interleukin-1 soluble type II receptor levels in women with ovarian cancer. Text. / Z. Kondera-Anasz, A. Mielczarek-Palacz, J. Switala // Ginekol. Pol. 2003. - Bd. 74, № 9. - S. 761-766.

281. Korsmeyer, S.J. Bcl-2 initiates a new category of oncogenes: regulators of cell death Text. / S J. Korsmeyer // Blood. 1992. - Vol. 80. - P. 879-886.

282. Koutsilieris, M. Pathophysiology of uterine leiomyomas Text. / M. Koutsilieris // Biochem. Cell. Biol. 1992. - Vol. 70, №> 5. - P. 273-278.

283. Kovacs, T.J. Successful pregnancy after transient ovarian failure following treatment of symptomatic leiomyomata Text./ T.J. Kovacs, J.J. Stangel [et al.] // Fertil. Steril. 2002. - Vol. 77, № 6. - P. 1292-1295.

284. Kroncke, T.J. Technical success rate, peri-interventional complications and radiation exposure of the transarterial leiomyomas of the uterus Text. / T.J. Kroncke, A. Gauruder-Burmester // Rofo. 2004. - Vol. 176, № 4. - P. 580-589.

285. Kumru, S. Immune effects of surgical menopause and estrogen replacement therapy in peri-menopausal women Text. / S. Kumru, A. Godekmerdan, B. Yilmaz // J. Reprod. Immunol. 2004. - Vol. 63, №1. - P. 31-38.

286. Kurman, R.J. The behavior of endometrial hyperplasia. A lonh-term study of untreated hyperplasia in 170 patients Text. / R.J. Kurman, P.F. Kaminski, H.J. Norris // Cancer. 1985. - Vol. 56. -P. 403-407.

287. Kyama, C.M. Potential involvement of the immune system in the development of endometriosis Text. / C.M. Kyama, S. Debrock, J. Mwenda, T.M. D'Hooghe // Reprod. Biol. Endocrinol: 2003. - Vol. 1. - P; 123.

288. Kyle, R.A. Management of patients with multiple myeloma: emphasizing the role of high-dose therapy Text. / R.A. Kyle // Clin. Lymphoma. -2001. Voli 2, № 1, - P. 21-28.

289. Kyo, S. Telomerase activity in gynecological tumors Text. / S. Kyo, T. Kanaya, H. Ishikawa [et al.];// Clin. Cancer Res. 1996: - Vol. 2, № 12. - P. 20232028:

290. Kyo, S. Oestrogen activates telomerase Text.»/ S. Kyo, M. Takakura, T. Kanaya [et al:] // Cancer Res.— 1999; Voli 59^ - P. 5917-5921.

291. Kyo, S. Telomerase activity in human endometrium Text. / S. Kyo, M. Takakura, T. Kohama [et al.] // Cancer Res. 1997.- Vol. 57, №4.-P. 610-614.

292. Lehner, R. Quantitative analysis of telomerase hTERT mRNA and telomerase activity in endometrioid adenocarcinoma and in normal endometrium Text. / R. Lehner, T. Enomoto, J.A. McGregor [et al.] // Gynecol Oncol. 2002. -Vol. 84, №1.-P. 120-125.

293. Leone, M. Role of growth factors in the human endometrium during aging Text. / M. Leone, C. Costantini, G. Gallo [et al.] // Maturitas. 1993. - Vol. 16, № 1.-P. 31-38.

294. Li, J.X. Study on the changes of T-lymphocyte subsets in the patients with endometriosis Text. / J.X. Li, S.Z. Dai, H. Liu [et al.]// Zhonghua Fu Chan. Ke Za Zhi. 2005. - Vol. 40, № 1. - P. 17-20.

295. Lin, Y.J. Neutrophils and macrophages promote angiogenesis in the early stage of endometriosis in a mouse model Text. / Y.J. Lin, M.D. Lai, H.Y. Lei, L.Y. Wing // Endocrinology. 2006. - Vol. 147, № 3. - P. 1278-1286.

296. Manyonda,,I.T. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women wing, imaging follow up Text. / I.T. Manyonda, E. Sinthamoney [et al;]'// Biol. 2003. - Vol. 110, № 12. - P. 1139.

297. Mark D. Levie. Treatment of Uterine Fibroids Text. // Medscape Obstet. Gynecol. Worn. Health. 2003. - Vol. 8, № 2. - P.89-95.

298. Mark, D: Levie. Uterine artery embolization: Laparoscopic myomectomy Text. // XVI World Congress of the International Federation of Gynecology and Obstetrics. 2000. - P.201-202.

299. Marsden, D.E. Optimal management of endometrial hyperplasia Text.

300. D.E. Marsden, N.F. Hacker // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2001. -Vol. 15, №3.-P. 393-405.

301. Martel, K.M. Apoptosis in human uterine leiomyomas Text. / K.M. Martel, A.C. Ко, G.M. Christman, J.M. Stribley // Semin. Reprod. Med. 2004. -Vol. 22, №2.-P. 91-103.

302. Martinez, S. Serum interleukin-6 levels are elevated in women with minimal-mild endometriosis Text. / S. Martinez, N. Garrido, J.L. Coperias [et al.] // Hum. Reprod. 2007. - Vol. 22, № 3. - P. 836-842.

303. Maruo, T. Effects of progesterone on growth factor expression in human uterine leiomyoma Text. / T. Maruo, H. Matsuo, Y. Shimomura [et al.] // Steroids.-2003. Vol. 68, № 10-13.-P.817-824.

304. Marx, M. Ovarian protection by occlusion of uteroovarian collateral vessels before uterine embolization Text. / M. Marx, J.K. Wack [et al.] // J. Vase. Interv. Radiol. 2003. - Vol. 14, № 10. - P. 1329-1332.

305. Matarese, G. Pathogenesis of endometriosis: natural immunity dysfunction or autoimmune disease? Text. / G. Matarese, G. De Placido,'Y. Nikas [et al.] // Trends Mol. Med. 2003. - Vol. 9, № 5. p. 223-228.

306. Mathur S.P. Autoimmunity in endometriosis: relevance to infertility Text. / S.P. Mathur // Am. J. Reprod. Immunol. 2000. - Vol. 44, № 2. - P.89-95;

307. Matsuzaki, S. Expression of estrogen receptor alpha and beta in peritoneal and ovarian endometriosis Text. / S. Matsuzaki, T. Murakami, S. Uehara [et al.] // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 75, № 6. - P. 1198-1205.

308. Mazurek, U. Expression of telomerase genes as potential marker of neoplastic changes Text. / U. Mazurek, A. Witek, A. Olbjek [et al.] // Folia Histochemica et Cytobiologica. 2001. - Vol: 39. - P. 183-184.

309. Mazzeo, D. Interleukin-12 and its free p40 subunit regulate immune recognition of endometrial cells: potential role in endometriosis Text. / D. Mazzeo, P: Vigano, A.M: Di Blasio*[et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - Vol. 83. -P. 911-916.

310. McLucas, В. Pregnancy following uterine fibroid embolization Text. / B. McLucas, S. Goodwin, L. Adler [et al.] // Int. J. Gynecol. Obstetr. 2001. - Vol. 74, №3.-P. 640-644.

311. McLucas, B. Embolization for the treatment of adenomyosis Text. / B. McLucas, R. Perella [et al.] // Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 178, № 4. - P. 1028-1029.

312. McVicar, D. Clinical MR Imaging Text. / D. McVicar, P. Revell, P.M. Parizel, F. Stichnoth. Berlin-Germany: Springer, 1999. - P.299-323.

313. Mergny, J.-L. Natural and pharmacological regulation of telomerase Text. / J.-L. Mergny, J.-F. Riou, P. Mailliet, M.-P. Teulade-Fichou, E. Gilson // Nucleic Acids Res. 2002. - № 4. - P. 839-865.

314. Meyerson, M. hEST2, the putative human telomerase catalytic subunit gene, is up-regulated in tumor cells and during immortalization Text. / M. Meyerson, C.M. Counter, E.N. Eaton, L.W. Ellisen [et al.] // Cell. -1997. № 90. -P. 785-795.

315. Misiti, S. Induction of hTERT expression and telomerase activity by oestrogenes in human ovary epithelium cells Text. / S. Misiti, S. Nanni, G. Fontemaggi [et al.] // Mol .Cell. Biol. 2000. - Vol. 20. - P. 3764-3771.

316. Miura, S. Differential infiltration of macrophages and prostaglandin production by different uterine leiomyomas Text. / S. Miura, K.N. Khan, M. Kitajima [et al.] // Hum. Reprod. 2006. - Vol. 21, № 10. - P. 2545-2554.

317. Murphy, A. Regression of uterine leiomyomata in response to> the antiprogesterone RU 486 Text. / A. Murphy, L. Kettel [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993.-Vol. 76,№2.-P: 513-517.

318. Mutter, G.L. Benign Endometrial Hyperplasia Sequence and Endometrial Intraepithelial Neoplasia Text. / G.L. Mutter, R.J. Zaino, J.P. Baak [et al.] // Int. J. Gynecol. Pathol. 2007. - Vol. 26, № 2. - P. 103-114.

319. Nagai, N. GnRH agonist inhibits human telomerase reverse transcriptase mRNA expression in endometrial cancer cells Text. / N. Nagai, T. Oshita, K. Mukai [et al.] // Int. J. Molec. Med. 2002. - Vol. 10. - P. 593-597.

320. Nakamura, T.M. Telomerase catalytic subunit homologs from fission yeast and human Text. / T.M. Nakamura, G.B. Morin, K.B. Chapman, S.L. Weinrich [et al.] // Science. 1997. - Vol. 277. - P. 955-959.

321. Nanni, S. Signaling through oestrogen receptors modulates telomerase activity in human prostate cancer Text. / S. Nanni, M. Narducci, L. Delia Pietra [et al.] //J. Clin. Invest. 2002.-Vol. 110.-P. 219-227.

322. National Board of Health Danish Center for Evaluation and Health Technology Assessment Text. 2002. - Vol. 1.

323. Nicolic, B. Patient radiation dose associated with uterine artery embolization Text. / B. Nicolic, J.B. Spies [et al.] // Radiology. 2000. - Vol. 214. -P. 121-125.

324. Nicolic, B. Uterine Artery Embolization: Reduced radiation with refined technique Text. / B. Nicolic, J.B. Spies [et al.] // J. Vase. Interv. Radiol. -2001.-Vol. 12.-P. 39-44.

325. Norris, H.J. Mesenchymal tumors of the uterus Text. / H.J. Norris, C.J. Zaloudek // Pathology of female genital tract / Ed. A. Blaustein. New York: Springer Verlag, 1977. - P. 352-392.

326. Osteen, K.G. Matrix Metalloproteinases and endometriosis Text. / K.G Osteen, G.R. Yeaman, K.L. Bruner-Tran // Seminars in reproductive medicine. -2003. Vol. 21, № 2. - P. 155-163.

327. Ota, H. Is adenomyosis an immune4 disease? Text. / H. Ota, S. Igarashi, J. Hatazawa [et al.] // Hum. Reprod. Update. 1998 - Vol. 4, № 4. - P. 360-367.

328. Paik, S.S. Uterine leiomyoma with massive lymphoid infiltration: case report and review of the literature Text. / S.S. Paik, Y.H. Oh, K.S. Jang [et al.] // Pathol. Int. 2004. - Vol. 54, № 5. - P. 343-348.

329. Pelage, J. Fibroid-related Menorrhagia Treatment with Superselective Embolization of the Uterine Arteries and Midterm Follow-up Text. / J. Pelage, O. Dref, Ph. Souer [et al.] // Radiology. 2000. - Vol. 215. - P. 428-431.

330. Pelage, J. Midterm results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis initial experience Text. / J. Pelage, D. Jacob [et al.] // Radiology.- 2005. Vol. 234, № 3. - P. 948-953.

331. Pellat-Deceunynck, C. The cancer germ-line genes MAGE-1, MAGE-3 and PRAME are commonly expressed by human myeloma cells Text. / C. Pellat-Deceunynck, M.P. Mellerin, N. Labarriere [et al.] // Eur. J. Immunol. 2000. - Vol. 30, №6.-P. 803-809.

332. Pietura, R. Pregnancy 4 months after uterine artery embolization Text. / R. Pietura, G. Jakiel [et al.] // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2005. - Vol. 28, № l.-P. 117-119.

333. Poppe, W. Pregnancy after transcatheter embolisation of a uterine arteriovenous malformation Text. / W. Poppe, F.A. Van Assche, G. Wilms, A. Baert // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987. - Vol. 156. - P. 1179-1180.

334. Prollius, A. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids Text. / A. Prollius, C. de Vries [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2004. - Vol. 84, № 3. -P. 236-240.

335. Pron, G. Fibroid embolization Trial. Part 1. Baseline patient characteristics, fibroid burden and impact on line Text. / G. Pron,- M. Cohen, J.

336. Soucie et al. // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 79, № 1. - P. 112-119.t

337. Pron; G. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: the Ontario multicenter trial Text. / G. Pron, E. Mocarski [et al.] // Obstet.Gynecol: 2005. - Vol. 105, № 1. - P. 61-16:

338. Pron, J. et al. Promising Fertility Results for Minimally-Invasive1.terventional Radiology Treatment. Multi-Center Study Shows Successful Pregnancies Following Uterine Fibroid Embolization Treatment for fibroids, 2003.

339. Punnonen, J. Increased levels of interleukin-6 and interleukin-10 in the peritoneal fluid of patients with endometriosis Text. / J. Punnonen, K. Teisala, H. Ranta [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 174. - P. 1522-1526.

340. Ravina, J. Treatment by embolization of small uterine myomata Text. / J. Ravina, A. Aymard [et al.] // Bull. Acad. Natl. Med. 2004. - Vol. 188, № 7. - P. 1173-1181.

341. Ravina, J. Uterine fibroid embolization results about 454 cases Text. / J. Ravina, A. Aymard [et al.] // Gynecol. Obstet. Fertil.- 2003. Vol. 31, № 7-8. -P. 597-605.

342. Ravina, J. Pregnancy after embolization of uterine myoma: report of 12-x cases Text. / J. Ravina, N. Ciraru-Vigneron, O. Le Dref, J.J. Merland // Fertil. Steril. 2000. - Vol. 73. - P. 1241-1243.

343. Reidy, J. Uterine Artery Embolisation Text. / J. Reidy // Inter. J. Interv. Cardioang. 2003. - Vol. 3.

344. Rein, M.S. Progesterone: a critical role in the patogenesis of uterine myomas Text. / M.S. Rein, R.L. Barbieri [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. -Vol. 172, № i(pt. l).-p. 14-18.

345. Risberg, B. Dissociated expression of Bcl-2 and Ki-67 in endometrial lesions: diagnostic and histogenetic implications Text. / B. Risberg, K. Karlsson, V. Abeler [et al.] // Int. J. Gynecol. Pathol. 2002. - Vol. 21, №2. - P. 155-160.

346. Robert T. Andrews. Advances in Vascular Interventions Uterine Fibroid Embolization Text. Facts from Oregon Health Sciences University, 2001.

347. Roszkowski, P.I. Natural killer cell activity in patients with ovarian tumors and uterine myomas Text. / P.I. Roszkowski, A. Hyc, J. Malejczyk // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 1993. - Vol. 14, Suppl. - P. 114-117.

348. Roth, T.M. Expression profile of several genes in human myometrium and uterine leiomyoma Text. / T.M. Roth, C. Klett, B.D. Cowan // Fertil. Steril. -2007-Vol. 87, №3.-P. 635-641.

349. Ryu, R.K. Sonography of delayed effects of uterine artery embolization on ovarian arterial perfusion and function Text. / R.K. Ryu, A. Siddiqi [et al.] // Am. J. Roentgenol. 2003. - Vol. 181, № 1. - P. 89-92.

350. Sato, T. Interactions among members of the bcl-2 protein family analyzed with a yeast two hybrid system Text. / T. Sato, M. Hanada, S. Badmg [ et al.] // Proc. Nail. Acad. Sci. USA. 1994. - Vol. 91. - P. 9238-9242.

351. Schwartz, S.M. Epidemiology of uterine leiomyomata Text. / S.M. Schwartz // Clin. Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 44, № 2. - P. 316-326.

352. Seli, E. Endometriosis: interaction of immune and endocrine systems Text. / E. Seli, Arici A. // Semin. Reprod. Med. 2003. - Vol. 21, № 2. - P. 135144.

353. Shaarawy, M. Serum tumour necrosis factor alpha levels in benign and malignant lesions of the endometrium in postmenopausal women. A preliminary study Text. / M. Shaarawy, O. Abdel-Aziz // Acta Oncol. 1992. - Vol. 31, № 4. -P. 417-420.

354. Shay, J.W. A survey of telomerase activity in human cancer Text. / J.W. Shay, S. Bacchetti // Eur. J. Cancer. 1997. - № 33. - P. 787-791.

355. Shay, J.W. Implication of mapping the telomerase gene (hTERT) as the most distal gene on chromosome 5p Text. / J.W. Shay, W.E. Wright // Neoplasia. -2000.-№3.-P. 195-196.

356. Shnitzler, D. Uterine Fibroid Embolization. Good Option for Young Women Text. / D. Shnitzler, P. Lucas // Soc. Int. Radiol. 2002. - Vol. 11. - P. 243-255.

357. Simpson, J.L. The Watterville Memorial Lecture: Reproductive technologies and genetic advances in obstetrics and gynecology Text. / J.L. Simpson // Int. J. Gynecol. Obstet. 1992. -Vol. 38.- P. 261-280.

358. Siskin, G.P. Embolic agents used for uterine fibroid embolization Text. / G.P. Siskin, M. Englander [et al.] // Am. J. Roentgenol.- 2000. Vol. 175, № 3.-P. 767-773.

359. Smith, S. A clinical failure of uterine fibroid embolization due to adenomyosis Text. / S. Smith, L. Sewell [et al.] // J. Vase. Radiol. 1999. - Vol. 10, №9.-P. 1171-1174.

360. Smith, S.J. Uterine fibroid embolization Text. / S.J. Smith // Am. Fam. Physician.-2000.-Vol. 61, № 12.-P. 3601-3611.

361. Sozen, I. Interactions of cytokines, growth factors, and the extracellular matrix in the cellular biology of the uterine leiomyomata Text. / L Sozen, A. Arici //Fertil. Steril. -2002. Vol. 8, № 1. -P. 1-12.

362. Stancato-Pasik, A. Obstetric embolotherapy: effect on menses and pregnancy Text. / A. Stancato-Pasik, H.A. Mitty, H.M. Richard, N. Echkar // Radiology. 1997. - Vol. 204. - P. 791-793.

363. Sterling,. K. Uterine fibroid embolization: management- of complications Text. / K. Sterling, R. Vogelzang, PI. Chrisman [et al.] // Tech: Vase., Interv. Radiol. 20021 - Vol. 5V№ T. - P. 55-56.

364. Stewart, E.A. Uterine Fibroids Text. / E.A. Stewart // Lancet. 2001. - Vol. 357, № 9252. - P. 293-298.

365. Sui, L. Management of abnormal uterine hemorrhage with atypical endometrial hyperplasia by transcervical resection of endometrium Text. / L. Sui, F. Xie, B. Cao // Int. J. Gynecol. Cancer. 2006. - Vol. 16, № 3. - P. 1482-1486.

366. Sulaiman, S. Uterine fibroids-do size and location determine menstrual blood loss? Text. / S. Sulaiman, A. Khaund [et al.] // Europ. J. Gynecol. Reprod. Biol. 2004. - Vol. 115, № 1. - P. 85-89.

367. Suresh Vedantham. Uterine Artery Embolization for Fibroid. Considerations in patient Selection and Clinical Follow-up Text. / Suresh Vedantham, S.C. Goodwin, B. McLucas [et al.] // Women Health. J. 1999. - P. 110.

368. Taylor, P.J. Practical Hysteroscopy Text. / P.J. Taylor, A.G. Gordon. — Oxford: Blacwell Scientific Publication, 1993.

369. Togashi, R. Anatomy and physiology of the Female Pelvis: MR Imaging Revisited Text. / R. Togashi, A. Nakai, A. Sugimura // J. Magnetic Resonance Imaging. 2001. - Vol. 13. - P. 842-849.

370. Toh, C. Uterine artery embolization for symptomatic uterine leiomyoma and adenomyosis Text. / C. Toh, C. Wu [et al.] // J. Med. Assoc. -2003. Vol. 102, № 10. - P. 701-706.

371. Toth, F. Endometriosis: histological and histochemical findings Text. / F. Toth, K. Toth [et al.] // Acta. Chir. Acad. Sci. Hang. -1974. Vol. 15, № 1. - P. 45-58.

372. Trope, C.G. Endometrial hyperplasia-diagnosis and treatment Text. / C.G. Trope, C. Marth, M. Scheistroen, V.M. Abeler // Tidsskr. Nor. Leageforen. -1999.-Bd. 119, № 14. S. 2030-2034.

373. Thulandi, T. Ovarian reserve after uterine artery embolization for leiomayomata Text. / T. Thulandi, A. Sammour [et al.] // Fertil. Steril. 2002. -Vol. 78, № 1.-P. 197-198.

374. Tsujimura, A. Telomerase activity in needle biopsied uterine myomalike tumors: differential diagnosis between uterine sarcomas and leiomyomas Text. / A. Tsujimura, N. Kawamura, T. Ishimura [et al.] // Int. J. Oncol. 2002. - Vol. 20, №2.-P. 361 -365.

375. Ulaner, G.A. Developmental regulation of telomerase activity in human fetal tissues during gestation Text. / G.A. Ulaner, L.C. Giudice // Molec. Hum. Reprod. 1997. - Vol. 3, № 9. - P. 769-773.

376. Ulcova-Gallova, Z. Monitoring immunity factors in serum and peritoneal fluid after laparoscopy in women. II. Sperm and zona pellucida antibodies

377. Text. / Z. Ulcova-Gallova, Z. Novotny, V. Bouse et al.] // Ceska Gynekol. 1996.-Vol. 61, №3.-P. 139-141.

378. Van Baren, N. Genes encoding tumor-specific antigens are expressed in human myeloma cells Text. / N. Van Baren, F. Brasseur, D. Godelaine [et al.] // Blood. 1999. - Vol. 94, № 4. - P. 1156-1164.

379. Varma, R. Endometriosis and the neoplastic process Text. / R. Varma, T. Rollason, J.K. Gupta, R. Maher // Reproduction. 2004: - Vol. 127. - P. 293304.

380. Vedantham, S. Uterine Artery Embolization An anderused method of controlling pelvic hemorrhage Text. / S. Vedantham, S.S. Goodwin, B. McLucas [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 176, № 4. - P. 938-948.

381. Vetter, S. Patient radiation exposure in uterine artery embolizationof leiomyomata: calculation of organ doses and effective dose Text. / S. Vetter, F.W. Schultz // Fertil. Steril. 2004. - Vol. 14, № 5. - P. 842-848.

382. Vignali, M. Endometriosis: novel etiopathogenetic concepts and clinical perspectives Text. / M. Vignali, M. Infantino, R. Matrone [et al.] // Fertil. Steril. 2002. - Vol. 78, № 4. - P. 665-678.

383. Viscomi, G.C. Structure-activity of type I interferons Text. / G.C. Viscomi // Biotherapy. 1997. - Vol. 10. - P. 59-86.

384. Wang, S. Mechanisms involved in the evolution of progestin resistance in human' endometrial hyperplasia—precursor of endometrial cancer Text. / S. Wang, J. Pudney, J. Song [et al.] // Gynecol. Oncol. 2003. - Vol. 88, №2. - P. 108-117.

385. Wang, Z. Progesterone regulates human telomerase reverse transcriptase gene expression via activation of mitogen-activated protein kinase signaling pathway Text. / Z. Wang, S. Kyo, M. Takakura [et al.] // Cancer Research.-2000.-P. 5376-5381.

386. Watari, K. Identification of a melanoma antigen, PRAME, as a BCR/ABL-inducible gene Text. / K. Watari, A. Tojo, T. Nagamura-Inoue [et al.] // FEBS Lett. 2000. - Vol. 466, № 2-3. - P. 367-371.

387. Williams, C.D. A prospective, randomized study of endometrial telomerase during the menstrual cycle Text. / C.D. Williams, J.F. Boggess, L.R.

388. Marque et al. // The Journal of Clinical Endocrinilogy and Metabolism. — 2001. -Vol. 86, № 8.-P. 3912-3917.

389. Wolff, L.P. Endometrial evaluation in menopausal women after six months of isoflavones Text. / L.P. Wolff, M.R. Martins, A.J. Bedone, I.M. Monteiro // Rev. Assoc. Med. Bras. 2006. - Vol. 52, № 6. - P. 419-423.

390. Wright, W.E. Telomerase activity in human germline and embryonic tissues and cells Text. / W.E. Wright, M.A. Piatyszek, W.E. Rainey [et al.] // Dev. Genet.- 1996.-Vol. 18.-P. 173-179.

391. Wu, X. Molecular mechanisms involved in the growth of human uterine leiomyoma Text. / X. Wu. Stockholm Karolinska University Press, 2002.

392. Wyllie, A.H. Apoptosis (the 1992 Frank Rose Memorial Lecture) Text. / A.H. Wyllie // Br. J. Cancer. 1993. - Vol. 67. - P. 205-208.

393. Yamaki, J. Aromatization of androstenedione by normal and neoplastic endometrium of the uterus Text. / J. Yamaki, T. Yamomoto [et al.] // J. Steroid. Biochem. 1985. - Vol. 22, № 1. - P. 63-66.

394. Biochem.- 2001. Vol. 7, № 9. - Р.853-857.

395. Zheng, P.S. Telomerase activity in gynecological tumors Text. / P.S. Zheng, T. Iwasaka, F. Yamasaka [et al.] // Gynecol Oncol. 1997. - Vol. 64, № 1. -P. 171-175.

396. Zhou, J. Clinical and experimental study on improving cellular immunological function of uterine myoma patients by xiaoliu tablet Text. / J. Zhou, M. Zhu, Y.X. Li // Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 1997. - Vol. 17, №5. -P. 277-279.

397. Zupi, E. Selective uterine artery embolisation in the management of uterine myomas Text. / E. Zupi, M. Pocek [et al.] // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 79, № l.-P. 107-111.

398. Zupi, E. TNFalpha expression in hyperplastic endometrium Text. / E. Zupi, M. Sbracia, D. Marconi [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2000. - Vol. 44, № 3. - P. 153-159.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки

Оглавление диссертации Гусаева, Ханум Замрутдинова :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Гусаева, Ханум Замрутдинова, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гусаева, Ханум Замрутдинова

Похожие научные работы

Каталог диссертаций