Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Доброкачественные гиперпластические заболевания матки: патогенез,диагностика,лечение и профилактика

00505'011

На правах рукописи

'^иіі-ссОС^Н_____

Станоевич Ирина Васильевна

Доброкачественные гиперпластические заболевания матки: патогенез, диагностика, лечение и профилактика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.01 - «акушерство и гинекология»

Москва 2013

18 АПР 2013

005057511

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный

Медицинский Университет имени И.М.Сеченова............

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки^ "

доктор медицинских наук, профессор Сидорова Ираида Степановна

Официальные оппоненты:

Главный научный специалист организационно-методического отделения ФГБУ «НЦАГиП . ..-Г ... им. ак. В.И.Кулакова», заслуженный деятель науки, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Серов Владимир Николаевич

Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета . 1 . ;

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, .....

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Курцер Марк Аркадьевич

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, , член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Макацария Александр Давидович

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский, областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области - - . ■

Защита диссертации состоится « сР »(2, И^А-СсЛ^Л/ 2013 года в 14м часов на заседании Диссертационного Совета Д.280./040.03 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (1] 9992, г. Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНБМБ ГБОУ ВПО Первый.МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан « // » £ $-&--2013 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика работы.

Актуальность. Миома матки, гиперплазия эндометрия и аденомиоз (ММ, ГЭ и AM) представляют собой актуальную медико-социальную проблему в виду неуклонного роста заболеваемости, в совокупности конкурируя за первое место в структуре гинекологической патологии с воспалительными процессами генитали. [Манухин И.Б. и соавт., 2007; Сидорова И.С. и соавт., 2002; Савицкий Г.А. и соавт., 2001; Стрижаков А.Н., 2002; Dutta D.C., 2008].

Достижения классической эндокринологии в 20 веке привели к доминированию «дисгормональной» теории возникновения гиперпластических заболеваний и" опухолей" органов-мишеней, которая рассматривает главным патогенетическим фактором возникновения ММ, ГЭ и AM относительную либо абсолютную гиперэстрогению.[Геворкян М.А., 2008; Репина М.А., 1999]. Однако современные данные о содержании эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови больных с ММ и .ЭМ ;не подтверждают данную гипотезу [Ищенко А.И. и соавт., 2010; Кудрина Е.А., 1999]. Несмотря на создание и применение различных гормональных препаратов вероятность рецидивирования и прогрессирования ММ и AM, рецидивирования и малигнизации ГЭ не снижается [Сидорова И.С. и соавт., 2007; Чернуха Г.Д., 1999]. Более того, заболеваемость АКЭ продолжает возрастать синхронно с заболеваемостью аденокарциномой молочных желез, достигая 10-23 на: 100 тысяч населения в странах с «западным стилем жизни» [Fiegl Н., 2004; Tavassoli A., Devilee Р., 2003]. Ряд авторов не склонны рассматривать ЭМ и ГЭ без атипии как существенный фактор риска развития онкопатологии внутренних,гениталий [Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2003]. Однако многие исследователи отмечают повышенный риск возникновения злокачественных опухолей гениталий и молочных желез у пациентов с доброкачественными заболеваниями матки: MM, AM и ГЭ [Леваков С.А., 2005; Ольховская М.А., 2011; Ellis I.O., 2009; Kurman R.J., 2003; Mutter G.L., 2008].

Рубеж 20-21 векйй' ознаменовался лавинообразным накоплением данных о содержании различных биомолекулярных маркеров, ответственных за пролиферацию, апоптоз, неоангиогенез, адгезию, контактное торможение, ремоделирование. межклеточного матрикса при доброкачественной и

злокачественной патологии матки в фенотипически измененных, неизмененных клетках, сыворотке крови [Адамян JI.B. и соавт.; 2006; Кудрина Е.А., 1999; Гуриев Т.Д., 2005; Perot G., 2010; Qian C.J., 2011; Pijnenborg J.M.T., 2007; Wolny M., 2010]. Диализ роли изменения их содержания'"в ' развитии патологической пролиферации, ангиогенеза, подавлении апоптоза привел к появлению нового направления в лечении злокачественных опухолей различных органов - таргетной терапии, направленной на изменение содерэтанияУактивности различных факторов роста, цитокинов, ферментов, участвующих в онкогенезе [Ашрафян Л.А.,2007].

На сходство факторов риска, патогенеза, подходов'к терапии MM, AM и ГЭ обращали внимание многие авторы [Подзолкова Н.М. и соавт, 2007; Серов В.Н. и соавт., 2009]. Данные исследования затрагивают лишь один из нескольких возможных механизмов развития и лечения доброкачественной патологии матки. Попытка объединить указанные нозологии в группу доброкачественных гиперпластических заболеваний матки до сих пор носит дискуссионный характер, в виду отсутствия единой концепции патогенеза, которая бы позволила осуществлять первичную и вторичную профилактику, усовершенствовать алгоритм диагностики с использованием высокотехнологичных, в том числе молекулярных методов исследования, и разработать систему этапного комплексного лечения больных с изолированными или ¿очетанными ММ, ГЭ и AM, используя новейшее техническое обеспечение лечебного процесса.

В связи с выше изложенным сформулирована цель исследования: разработать единую патогенетически обоснованную систему диагностики, лечения и профилактики миомы матки, гиперплазии эндометрия и аденомиоза.

Достижение поставленной цели осуществлялось Путем решения следующих задач исследования:

1. Выявить основные факторы риска развития гиперплазии эндометрия, аденомиоза и миомы матки.

2. Проанализировать соматический статус пациентов с гиперплазией эндометрия, аденомиозом и миомой матки.

3. Изучить клинические и морфологические особенности изолированных или сочетанных гиперплазии.эндометрия, аденомиоза и миомы матки.

4. Выяснить патогенетическую роль иммунногистохимических маркеров: пролиферации: Ki-67, EGF, EGFR, IGF1, IGFR1, IGFBP1; апоптоза: белка апоптоза аро, TGF-P, Р53, PTEN; неоангиогенеза: VEGF; адгезии: Е-кадгерина, инвазии: ММР 2 и 9, TIMP1; рецепторов эстрогенов (ER), прогестерона (PR) и ретиноевой кислоты 2(3 (RAR-2P), и метилирования генов MGMT, RASSF1A, MLH1, Р. 16, GSTP, RAR, N33, CPHl, ERS(a), Р21, CAV, CD44, GPX3, Rb, SFRP1 и Р14 в развитии гиперплазии эндометрия, аденомиоза и миомы матки.

5. Определить, зависимость между содержанием иммунногистохимических маркеров, метилированием . изученных генов с одной стороны и клинико-морфологическими особенностями больных гиперплазией эндометрия, аденомиозом, миомой матки с другой.

6. Оценить целесообразность объединения гиперплазии эндометрия, аденомиоза и миомы матки в группу доброкачественных гиперпластических заболеваний матки и сформулировать концепцию развития нозологий данной группы. ,„., , ,, ........

7. Усовершенствовать и обосновать единый алгоритм диагностики доброкачественных гиперпластических заболеваний матки в зависимости от клинических, параклинических, морфологических и молекулярно-биологических данных.

8. Разработать систему этапного комплексного лечения больных с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки исходя из единой концепции их развития.

9. Предложить систему профилактики доброкачественных гиперпластических заболеваний матки и описать фенотип женщины (наследственность, особенности соматического, гинекологического анамнеза и статуса, образа жизни), находящейся в группе высокого риска по возникновению гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза и нуждающейся в безотлагательных профилактических мероприятиях.

Научная новизна.

■ На основании детального изучения данных, полученных в результате комплексного обследования больных изолированными или сочетанными ГЭ, ММ и АМ с использованием клинического, инструментального, лабораторных, морфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических методов исследования, впервые предложена единая концепция возникновения доброкачественных гиперпластических заболеваний матки - сформулировано понятие гиперпластического синдрома (ГС) в гинекологии, выделены и охарактеризованы три клинико-морфологические стадии его развития (латентная, субкомпенсации, декомпенсации), отражающие хроническое, неуклонно прогрессирующее течение нозологий.

■ К ведущим модифицируемым факторам риска ДГЗМ отнесено подавление воспроизводства на фоне эндокринно-обменных нарушений (ЭОН) и воспалительных заболеваний различной локализации.

■ На основании обнаруженных клинических, биохимических, гормональных, морфологических и молекулярных параллелей впервые обнаружен разнонаправленный характер ЭОН при ДГЗМ и выделены три патогенетических варианта (А - с преимущественно глютеофеморальным типом отложения жировой ткани и выраженной гиперлептинемией, Б - с преимущественно абдоминальным типом отложения жировой ткани и умеренной гиперлептинемией и В - с массой тела, близкой к дефициту, нормо-/гиполептинемией, функциональной гиперпролактинемией).

■ Впервые ведущим фактором клинической манифестации и рецидива ДГЗМ рассматриваются молекулярные (иммунногистохимические и эпигенетические) изменения в прилегающих к морфологическому субстрату, «неизмененных» (условно нормальных) тканях - миометрии, который определен как непосредственный, активный участник патологического процесса.

■ Впервые на молекулярном уровне прослежено патогенетическое влияние эндокринно-обменных нарушений и воспалительных процессов на строго определенные клинические, морфологические и молекулярные параметры прогрессирования и рецидивирования ДГЗМ.

■ Впервые произведена комплексная оценка роли иммунногистохимических маркеров пролиферации, апоптоза, ангиогенеза, адгезии, инвазии, чувствительности к эстрогенам, прогестерону и ретиноидам в развитии клинических симптомов и морфологическом прогрессировании ДГЗМ, в соответствии с чем, впервые предложено классифицировать изученные факторы.

■ Впервые выявлена высокая частота, патогенетическое значение аномального метилирования генов RASSF1A, Р21, CD44, Р14 и Р16 в развитии и рецидивировании ДГЗМ и низкая частота метилирования генов MGMT, MLH1, GSTP.GPX3, отсутствие метилирования генов RAR, N33, CDH1, ERS(a), CAV, RBI и SFRP; а также обнаружена ассоциированность метилирования гена RASSF1A с абдоминальным и глютео-феморальным типом ожирения и метилирования генов Р21, CD44 - с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий.

■ Впервые выявлена зависимость частоты комплексных гиперпластических изменений эндометрия от строго определенных типов ЭОН (тип Б - с преимущественно абдоминальным типом ожирения и тип А - с преимущественно глютео-феморальным типом отложения жировой ткани) и функциональной активности прилегающего слоя миометрия.

■ Впервые разработан единый постадийный патогенетически обоснованный, комплексный мультидисциплинарный подход к диагностике, лечению и профилактике ДГЗМ с учетом общих и нозоспецифических механизмов развития и использованием немедикаментозных, медикаментозных и хирургических методов лечения (органопластическое или радикальное при II стадии, радикальное при III стадий ГС).

■ Впервые пересмотрены использумые в настоящее время консервативные подходы к лечению ГЭ, ММ и AM с использованием стероидных и пептидных гормональных препаратов, четко определены показания к применению, а также отдаленные последствия: обнаружено способствование длительной эстрогенной депривации при применении аналогов ГнРГ развитию гормонорезистентности ГЭ и разработан способ профилактики гормонорезистентности при ГЭ (патент на изобретение № 2445962).

1 Впервые у женщин с ДГЗМ обнаружена повышенная частота злокачественных опухолей толстой кишки и щитовидной железы.'

Практическая значимость.

Практическая значимость заключается в фундаментальном обосновании целесообразности объединения ГЭ, ММ и АМ в группу " ДГЗМ и создании концепции ГС, разработке принципов его клинико-морфологического стадирования в гинекологии, что позволяет внедрить в клиническую практику единый постадийный алгоритм диагностики и комплексного лечения больных и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Выделенные и подробно охарактеризованные ключевые факторы риска ГЭ, ММ и АМ: отягощенная наследственность по гипер-' 'и неопластическим процессам различной локализации, подавление генеративной функции, ЭОН и хронические воспалительные заболевания, позволяют чётко выделить группу риска по возникновению и прогрессированию ДГЗМ, а также основные компоненты комплексной терапии. Ключевым элементом комплексной терапии является применение мультидисциплинарного "подхода с обязательной коррекцией способствующей экстрагенитальной и генитальной патологии.

Пересмотрена ведущая роль и четко определена терапевтическая ниша стероидных и пептидных гормонов в лечении больных ДГЗМ. Обнаруженные последствия длительной эстрогенной депривации (при использовании депо-форм аналогов ГнРГ) послужили толчком к разработке' й внедрению способа профилактики гормонорезистентности при ГЭ с использованием низких доз натуральных эстроген-гестагенных препаратов.

Четко обоснована необходимость использования хирургического метода в лечении больных ДГЗМ при II и III стадиях гиперпластического синдрома. При этом обнаруженная молекулярная патология в условно нормальных тканях матки влияет на комплекс противорецидивных мероприятий при органопластическом хирургическом лечении и объем хирургического вмешательства при радикальных операциях. Предложенное рассмотрение ГЭ, ММ'и АМ как частного проявления ГС в матке дает возможность считать данные нозологии непрерывными, прогрессирующими, системными процессами в' организме и, следовательно,

маркерами риска онкопатологии генитальной и экстрагенитальной локализации (толстая кишка, щитовидная железа).

Положения диссертации, выносимые на защиту.

■ Общие морфологические, иммунногистохимические и эпигенетические особенности ГЭ, ММ и АМ,. отражающие признаки поли-/олигоклональной гиперплазии клеток при функциональной неполноценности стромы, сосудистого русла, вторичной воспалительной реакции окружающих тканей с исходом в фиброз и склероз, позволяют объединить данные нозологии в группу доброкачественных гиперпластических заболеваний матки.

■ ГЭ, ММ и. АМ целесообразно рассматривать как проявление системной склонности к гиперпластическим процессам - гиперпластического синдрома -совокупности клинико-морфологических признаков изученных нозологии, обусловленных накопленным порогом молекулярно-генетических изменений паренхиматозных и стромальных клеток под действием факторов риска, среди которых наиболее значимы: отягощенная наследственность по гиперпластическим . процессам и опухолям органов репродукции, желудка, толстой кишки- и .легких, подавление генеративной функции, локальные/системные инсулинорезистентность и воспалительная реакция.

■ В диагностике, лечении и профилактике ДГЗМ рационально придерживаться принципа стадирования гиперпластического синдрома: латентная (I) стадия, стадия клинической субкомпенсации (II), стадия клинической декомпенсации (III), отражающих хроническое, неуклонно прогрессирующее течение гиперпластических заболеваний и определяющих их прогноз, в связи с чем, больных ДГЗМ необходимо включать в группу риска по гипер- и неопластическим заболеванием генитальной и экстрагенитальной (молочные железы, толстая кишка, щитовидная железа) локализации.

" Предварительное, определение стадии гиперпластического синдрома должно основываться на тщательно собранных жалобах по всем системам органов, анамнестических ,, и клинических данных больной, результатах трансвагинальной эхографии, дополненной ЦДК и допплерометрией, результатах развернутого клинического и биохимического анализа крови.

■ Лечение и профилактику ДГЗМ целесообразно базировать на использовании комплексного мультидисциплинарного подхода, включающего немедикаментозные методы лечения, медикаментозную терапию предрасполагающих экстрагенитальных и генитальных нарушений, хирургическое лечение при II (органопластическое или радикальное) и III (радикальное) стадии гиперпластического синдрома.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологического и амбулаторно-поликлинического отделения клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева УКБ№2 Клинического Центра Первого МГМУ им. И.М.Сеченова; используются при осуществлении педагогического процесса на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета, кафедре патологической анатомии (чтение лекций, проведение практических занятий со студентами, клиническими ординаторами и интернами).

Апробация работы состоялась 24 октября 2012 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.

Личный вклад автора. Автор выдвинул идею общности изученных заболеваний, самостоятельно сформулировал цель и задачи исследования, выбрал необходимые методы исследования для доказательства предварительной гипотезы, провел сопоставление, анализ клинических, морфологических и молекулярно-генетических данных, предложил оригинальную концепцию ГС и принципы его стадирования, в соответствии с чем, осуществлял лечебно-профилактические мероприятия, анализ результатов лечения, представление и обсуждение полученных данных и концепции в научных публикациях, устных докладах и внедрения результатов в учебный и лечебный процессы на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 51 работа: из них статей журналах, рекомендованных ВАК РФ, - 15, тезисов в материалах научных конференций - 36, патент на изобретение — 1.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 372 страницах машинописного текста, иллюстрирован 48

микрофотографиями, 38 таблицами, 28 диаграммами. Библиографический указатель включает 456 источников: из них - 256 отечественных, 200 -зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

Дизайн исследования, методы исследования и лечения.

Клиническое исследование одобрено Межвузовским комитетом по этике при ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов.

В исследование включено 525 женщин, из них 475 больных с ММ, ГЭ, AM либо их сочетанием составили основную группу и 50 сопоставимых по возрасту женщин с верифицированным инструментально отсутствием изучаемых заболеваний - контрольную группу. Подгруппы формировались в зависимости от решаемой задачи.

Всем больным проводилось полное клинико-лабораторное исследование на базе Центральной межклинической лаборатории Клинического Центра Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (зав. лабораторий - к.м.н. Е.П.Гитель). У 80 менструирующих женщин исследовали содержание эстрадиола, ФСГ, ЛГ и глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) в сыворотке крови с 3 по 8 день менструального цикла, а также определение концентрации лептина, пролактина и ФНО в сыворотке крови.

С целью выяснения состояния эпителия шейки матки осуществляли 1) цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых из эндоцервикса и эктоцервикса; 2) расширенную кольпоскопию при помощи бинокулярного кольпоскопа фирмы «Leistgang» (Германия). Данные, полученные при бимануальном гинекологическом исследовании, дополнялись ультразвуковым исследованием органов малого таза. Эхографию осуществляли при обращении в

клинику, а затем, в среднем, 4-5 раз в процессе лечения:' Существенным методом исследования для визуальной оценки состояния эндометрия, полости матки, устьев маточных труб явилась гистероскопия, предваряющая и заключающая раздельное диагностическое выскабливание (РДВ).

Морфологическое и ИГХ исследования материала осуществляли на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им И.М.Сеченова (зав.каф. -профессор В.С.Пауков) под руководством профессора Е.А.Коган. Для дальнейшего проведения молекулярно-генетического исследования производили взятие образцов эндоцервикса, эндометрия, периферии наибольшего узла лейомиомы, визуально неизмененного миометрия и ячеистого миометрия. Морфологический тип ГЭ определяли, используя классификацию, ВОЗ (1994): I. гиперплазия эндометрия без атипии: простая / комплексная; II. гиперплазия эндометрия с атипией: простая / комплексная. Морфологический тип лейомиомы определяли в соответствии с классификацией ВОЗ (2003). Морфологический диагноз АМ устанавливали при обнаружении желез эндометриального типа в миометрии на глубине более 2,5мм. ИГХ- исследование проведено на материале от 162 больных. Контролем по содержанию изучаемых факторов в слизистой оболочке тела матки явился эндометрий фазы пролиферации 8 женщин без ГЭ. Критерием отбора 127 менструирующих женщин для проведения данного служила формально установленная фаза пролиферации (с учетом первого дня последней менструации). На серийных парафиновых срезах толщиной 4 мкм иммунопероксидазным методом двойных антител с предварительной демаскировкой антигенов с СВЧ-печи в течение 20 минут выявляли следующие биомолекулярные маркеры: Ki-67, PTEN, RAR-2P, белок апоптоза (apo-cas), Р53, EGF/ EGFR, СОХ-2, VEGF, IGF/ IGFR1/ IGF ВР1, TGF-P, ER и PR, Е- кадгерин, ММР2, ММР9, TIMP1. Наличие или отсутствие положительной ИГХ реакции оценивалось в ядрах и цитоплазме эпителиальных, гладкомышечных, эндотелиальных и стромальных клеток. Результаты для EGF, EGFR, VEGF, TGF-Р, PTEN, RAR-2P, Р53, СОХ-2, IGF/ IGFR1/ IGF ВР1, TGF-P, Е- кадгерин, ММР2, ММР9, TIMP1 оценивались в баллах полуколичественным методом по проценту окрашенных клеток, следуя ниже приведенной таблице 1.

Таблица 1. Балльная оценка интенсивности ИГХ- реакции.

Баллы 6 4 2 0

Обозначение +++ ++ + -

Количество положительных клеток, % >40 40-20 <20 0

Оценка экспрессии Ki-67, ER и PR осуществлялась путем подсчета процента окрашенных ядер на 300 клеток. Результаты по экспрессии apo-cas представлены в виде промилей окрашенных клеток на 3000 клеток.

Молекулярно-генетическое исследование заключалось в определении профиля метилирования Генов RASSF1A, P21WAF', Р14, Р16, CD44, CDH1, GSTP, MLHl.RÄR, ER(S)a, MGMT, N33, CAV.GPX3 и RDI методом метил-чувстивтельной полимеразной цепной реакции. Исследование проводили в размороженном биопсийном материале и лимфоцитах крови (контроль) после морфологического подтверждения гистологической принадлежности и диагноза изучаемого фрагмента ткани на базе лаборатории молекулярной генетики человека ПМГМУ им. И.М.Сеченова под руководством зав. лабораторией, профессора Д.В.Залетаева.

Методы лечения. Все пациенты подвергались комплексному лечению, обязательно включавшему 1. коррекцию образа жизни, 2. компенсацию сопутствующих экстрагенйтальных заболеваний; 3. лекарственную и/или оперативную терапию больных ГЭ, ММ, AM. В процессе диагностики, лечения и профилактики ГЭ, ММ и AM использовалась оригинальная концепция стадийного развития ГС, что определяло комплекс используемых мероприятий.

Для проведения ла^роскопических операций использовалась аппаратура фирмы «Karl Storz» и «Rudolf». Лапароскопическую миомэктомию выполняли при чисто субсерозном расположении узла/ов по передней стенке матки, в дне с возможным переходом на заднюю стенку матки. Гистерорезектоскопическую миомэктомию выполняли при субмукозном расположении узла ММ (тип 0, тип 1). Показаниями к аблации эндометрия служило наличие противопоказаний к радикальной операции и гормональной терапии в виду тяжелых соматических заболеваний при выраженной мено-/метроррагии, железодефицитной анемии вследствие доказанной доброкачественной причины и/или настойчивого желания женщины сохранить орган при потере его основной функции (отказе от

деторождения), пременопаузальный возраст, отсутствие ; отклонений в онкоцитологическом исследовании шейки матки, глубине полости матки 6-10см. Операцию осуществляли под интубационным наркозом по комбинированной методике, разработанной на кафедре акушерства и гинекологии №1, либо использовали баллонную термоаблацию - ТЬегтосЬоке, -Гопвоп & 1опбоп -четыре клинических наблюдения.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ ВЮБТАТО, БТАТОТССА 6.0, Ехе1 2007 на персональном компьютере. Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Достоверность различий определяли для уровня значимости Р<0,05 (95%-й уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) и последующим установлением его значимости по критерию I.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клиническая характеристика обследованных больных.

Количество больных с изолированными или сочетанными ГЭ, ММ, АМ составило 389 (81,9%), 344 (72,4%) и 214 (45,1%) соответственно (см. табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по возрастным категориям и варианту _патологии матки (N=475)______

Вариант Репродуктивный Перимено- Постмено- Всего

патологии возраст пауза пауза

Изолиро- ГЭ 31 (6,5%)* 24 (5,1%) 6(1,3%) 61(12,8%)

ванная мм 32 (6,7%) 16(3,4%) 22(4,6%) 70(14,7%)

патология АМ 3 (0,6%) 5 (1,1%) 8(1,7%) 16 (3,4%)

матки Всего 66 (13,9%) 45 (9,5%) 36 (7,6%) 147 (30,9%)

Сочетанная ГЭ+АМ 17(3,6%) 21 (4,4%) 16(3,4%) 54(11,4%)

патология ГЭ+ММ 54(11,4%) 47 (9,9%) 29 (6,1%) 130 (27,4%)

матки ГЭ+АМ+ ММ 21/26** 62/82** 28. 90/136**

5,5% 17,3% 5,9% 28,6%

АМ+ММ 13/8** 20/0** ; 0 33/8**

1,7% 0 0 1,7%

Всего 105 (22,1%) 150 (31,6%) 73 (15,4%) 328 (69,1%)

ВСЕГО 171(36,0%) 195 (41,1%) 109 (22,9%) 475 (100%)

* первая цифра - абсолютное число, вторая - доля в общем количестве больных

* * первая цифра отражает количество больных в подгруппе до морфологической верификации диагноза, вторая цифра - после верификации диагноза

В структуре заболеваемости ГЭ, ММ и АМ преобладает сочетанная патология эндо- и миометрия , причем наибольший вклад вносит ГЭ (81,9%) и ММ (77,4%). Основные жалобы больных представлены в таблице 3.

Таблица 3. Основные жалобы больных (N=475)

Жалобы . - , Репродуктивный ; возраст (п=171) Перименопауза (п=195) Постменопауза (п=109)

Количество больных /доля в возрастной подгруппе

Меноррагия 59 (34,5%) 68(34,9%) -

Метроррагия 21(12,3%) 17 (8,7%) 39 (35,8%)

Менометроррагия ■ ..,.,,- .47(27,5%) 89(45,6%) -

Альгоменоррея 65(38,0%) 114(58,5%) -

Снижение фертильности' (бесплодие, невынашивание беременности) ' ' '■ 59(34,5%)

Боли, дискомфорт, ,, ,а. гипогастрии 71(41,5%) 107(54,9%) 30 (27,5%)

Астенический синдром , .:■>■■ 102(59,7%) 137 (70,3%) 47 (43,1%)

«Климактерические» жалобы - 149 (76,4%) 60 (55,0%)

Отсутствие жалоб 19(11,1%) 26(13,3%) И (15,1%)

При изучении наследственности, характерной чертой явилась высокая

частота доброкачественных гиперпластических заболеваний/опухолей органов репродукции (ММ, ЭМ, фиброзно-кистозная мастопатия, опухоли яичников, гиперплазия предстательной железы) у родственников первой линии родства -224 (47,2%); злокачественных опухолей как органов репродукции - рак молочных желез, эндометрия, яичников, предстательной железы - 89 (18,7%), так и экстрагенитальной локализации - рак толстой кишки, желудка, легких - 91 (19,2%). Среди перенесенных экстрагенитальных заболеваний отмечена высокая частота хронических воспалительных заболеваний дыхательной системы - 40,4%; патологии сердечно-сосудистой системы - 28,4%; заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы - 59,2%; эндокринно-обменных заболеваний и нарушений - 79,2%, дисгормональных поражений молочных желез - 65,5%, а также первичного злокачественного поражения толстой кишки, молочных желез, щитовидной железы - 0,4%, 0,8% и 0,2% соответственно (по данному показателю — в сравнении с популяционными данными. 298 (62,7%) женщин страдали двумя и более хроническими соматическими заболеваниями. Обращала на себя внимание высокая частота отклонений ИМТ, ОТ/ОБ от нормативных - 330 (69,5%) больных.

Средний возраст менархе, менопаузы и начала половой жизни не отличался от популяционных. Анализ репродуктивной функции женщин основной группы выявил низкий паритет и высокую частоту искусственных абортов. Средний возраст первых родов у обследованных женщин составил 26,4±3,9 лет. Промежуток времени с возраста менархе до возраста' беременности, закончившейся родами, оказался равен 12,3±4,8лет. У 271 (57,1%) женщин имели место осложненные роды, послеродовый эндометрит и/или эндомиометрит после операции инструментального удаления плодного яйца. Период лактации у 326 (68,6%) больных составил менее 6 месяцев. Наиболее частые перенесенные генитальные заболевания женщин основной группы представлены в таблице 4.

Таблица 4. Наиболее частые перенесенные генитальные заболевания

Основная группа Контрольная

Перенесенные заболевания группа

Абсолютное Абсолютное

количество/(%) количество/(%)

Острый /хронический двусторонний 312 12

сальпингоофорит, эндометрит (65,7%) (24,0%)

Доброкачественные и воспалительные заболевания ■ ' 347 17

шейки матки (73,0%) (34,0%)

Ретенционные кисты яичников 238 (50,1%) 6(12,0%)

Дисфункциональные маточные кровотечения 257(54,1%) 9(18,0%)

Наружный генитальный эндометриоз 86(18,1%)*** 2 (4,0%)

Доброкачественные опухоли яичников 114(24,0%) 1 2 (4,0%)

Полип/ы эндометрия 189(39,8%) 6 (12,0%)

Пролапс гениталий 227 (47,8%)* 24(48,0%)**

*1-П степень пролапса ■:■,■..,..■

**1-1У степень пролапса (86,9%-1,11 степень)

*** 132 (27,8%) по данным морфологического исследования

Первое указание на наличие одного из ДГЗМ больные относили к возрасту 29-37 лет. Анамнестически прогрессирование происходило спустя 7,5±6,1 лет. У 175 (45,9%) ГЭ носила рецидивирующий характер.

При влагалищном исследовании в основной группе статистически достоверно чаще выявлялась рубцовая деформация 107(22,5%), гипертрофия 198(41,7%), лейкоплакия 64(13,5%) и ЭМ 21(4,4%) шейки матки преимущественно в подгруппе с сочетанной патологией матки. Бимануальное влагалищное исследование позволило определить увеличение размеров, формы, консистенции матки у больных с ММ и/или АМ. Трансвагинальная эхография, дополненная ЦДК и допплерометрией в совокупности с детальным анализом данных опроса, осмотра и лабораторных методов исследования позволили

достоверно установить предварительный клинический диагноз и определить необходимость проведения гистероскопии и РДВ. Частота форм и степеней распространения АМ отражена в таблице 5.

Таблица 5. Количество больных АМ в зависимости от степени распространения __заболевания (N=214)__

Варианта поражения матки і I ст. Пет. Шст. Диффузно-узловая форма

Изолированный АМ 9 (56,3%) 5(31,2%) 1 (6,25%) 1 (6,25%)

распространенные формы 2 (12,5%)

Сочетанная •■■•'■ , патология матки 35 (16,6) 89 (41,9%) 67 (31,3%) 23 (10,7%)

распространенные формы 90 (42,1%)

Средние концентрации гемоглобина по подгруппам отражены в таблице 6.

Таблица 6. Показатели гемоглобина (г/л) по возрастным категориям в _зависимости от варианта поражения матки (N=475)_

Вариант Репродуктивный Перименопауза Постменопауза

патологии . і • возраст

Изолированная ГЭ 118,2±12,1* 119,2±11,3 132,0±9,2

патология ММ 112,8±8,9 114,3±10,7 126,3±11,4

матки - ■ ; АМ 121,5±6,7 118,7±8,3 129,8±9,9

Сочетанная ГЭ+АМ 109,2±5,9 107,6±8,3 125,7±6,4

патология ГЭ+ММ 97,2±8,1 102,0±7,4 133,1±7,2

матки ГЭ+АМ+ ММ 93,8±6,8 94,3 ±7,2 136,3±8,0

АМ+ММ 99,4±8,1 98,1±7,9 -

♦здесь и далее в таблице первая цифра - средняя, вторая - ошибка средней

Анализ антропометрических, биохимических и гормональных показателей позволил выделить подгруппу больных с ЭОН и без таковых, а также впервые выделить три патогенетических варианта ЭОН (А, Б, В) в зависимости от выявленных особенностей, (см. таблицы 7,8,9)

Таблица 7. Распределение больных на подгруппы в зависимости от наличия,

особенностей выявленных эндокринно-обменных нарушений и варианта ___патологии матки (N=475)_

Наличие/ отсутствие ЭОН Подгруппа Количество больных в подгруппе Количество больных с

изолированной патологией матки, п=147 абс.число/ доля в подгруппе сочетанной патологией матки, п=328 абс.число/ доля в подгруппе

Отсутствие ЭОН п=171 63 (42,9%) 108 (32,9%)

Наличие ЭОН п=304 А 178 (58,6%) 61 (41,5%) 117 (47,9%)

Б 83 (27,3%) 17(11,6%) 66(20,1%)

В 43 (14,1%) 6(4,1%) 37(11,2%)

При исследовании содержания эстрадиола, ФСГ, ЛГ статистически достоверных отличий в сравнении с контрольной группой не обнаружено.

Таблица 8. Содержание лептина и пролактина в сыворотке крови __обследованных (нг/мл) N=80_

Показатель Контрольная группа (п=11) Больные без ЭОН (п=12) Больные с ЭОН (п=57)

лептин 12,2±1,4 14,1±1,6 32,8±2,7

пролактин 397±51 421±43 413±57

Таблица 9. Антропометрические, гормональные и биохимические особенности _больных с эндокринно-обменными нарушениями (N=304)_

Анализируемые характеристики подгруппы

А Б В

Количество больных и доля в группе 178(58,6%) 83(27,3%) 43(14,1%)

ИМТ (кг/м') 29,2±3,1 31,1±1,8 19,7±1,5

Преимущественный тип отложения жировой ткани (% больных в подгруппе) Глютео-феморальный (71,4%) . Абдоминальный • (76,9%)

Содержание лептина (нг/мл) 38,2±5,7 21,0±3,7 2,4±0,9

Содержание пролактина (нг/мл) 418±43 429±48 721±52

Содержание ФНО (пг/мл) 4,3±0,03 4,6±0,02 4,3±0,03

Отклонения от нормы липидного спектра (% больных в подгруппе) + (85,4%) + (92,7%) (27,9%)

Общий холестерин (ммоль/л 5,1±0,4 6,3±0,5 4,1 ±0,4

Содержание глюкозы (ммоль/л) 5,1±0,4 6,1 ±0,5 4,7±0,3

Тяжесть сидеропении Анемия I-II ст. Латентный Анемия II-III

(% больных в подгруппе) дефицит железа/ анемия I ст. ст.

(57,1%) (69,2%) (71,4%)

Следующий этап диагностики - гистероскопия - позволял визуально оценить состояние слизистой оболочки матки, контролировать тотальность произведенного РДВ. Гистероскопический диагноз ГЭ во всех случаях был подтвержден морфологически, однако, заключения о распространенности процесса (диффузный/очаговый) не совпадали в 126 (32,4%) случаев.

Результаты морфологического исследования.

Количество больных с простой ГЭ без атипии, комплексной ГЭ без атипии и комплексной ГЭ с атипией составило 286 (60,2%), 64 (13,5%) и 31 (6,5%) соответственно. Во всех наблюдениях комплексная ГЭ носила очаговый характер и располагалась на фоне явлений простой ГЭ. У 55 (11,5%) больных обнаружены морфологические признаки хронического эндометрита. При этом частота хронического эндометрита в подгруппе женщин с изолированной патологией матки составила 2,7% (4 наблюдения); в подгруппе больных с сочетанным

поражением органа --15,5% (51 наблюдение). В 189 (39,8%) наблюдениях морфологическое . исследование подтвердило предварительный клинический диагноз полипа эндометрия. < Кроме того, морфологическое исследование удаленного органа выявило патологические изменения, не обнаруженные «скрининговыми» методами обследования шейки матки - цитологическим исследованием и кольпоскопией, особенно у женщин с сочетанной патологией матки, - 112 (доля в общем количестве больных - 23,6%; доля среди пациентов, подвергшихся гистерэктомии — 42,1%): у 162 (60,9%) оперированных больных обнаружен хронический эндоцервицит, у 72 (27,1%) -микрожелезистая гиперплазия эндоцервикса. ......

При морфологическом исследовании узлов лейомиомы диагностировали простую - 215 (45,2%) и «пролиферативную» (клеточную и митотически активную) ММ - ,126 (26,5%). Связи между гистологическим типом ММ и количеством обнаруженных узлов не выявлено. Особенностью морфологического строения миометрия при множественной ММ, размерах узла/ов более 4-5см вне зависимости от гистологического варианта, АМ с выраженным стромальным компонентом и богатой васкуляризацией явилось обнаружение признаков гипертрофии прилегающих слоев миометрия за счет гипертрофии и гиперплазии миоцитов с формированием периваскулярных «зон роста», а также признаков лимфоцитарно-макрофагальной воспалительной реакции с исходом в фиброз и склероз. Преобладание.фиброза и склероза отмечалось у больных, оперированных на фоне лекарственной овариальной супрессии.

Эндометриодные гетеротопии представлены эпителиальным и стромальным компонентами. В зависимости от преобладающего компонента выделяли очаги: 1) с преобладанием эпителиального компонента («неактивные») и 2) очаги с преобладанием стромального компонента («активные»). В последних наблюдался более выраженный неоангиогенез и воспалительная реакция окружающего миометрия. В,строме окружающего миометрия обнаруживались изменения, наблюдаемые при ММ. Очагам «активного» АМ в пределах одного микропрепарата сопутствовали очаги «неактивного» АМ. Морфологически и клинически «активный» АМ в подгруппе ГЭ+АМ чаще сочетается с комплексной

ГЭ без/с атипией, либо с рецидивирующей простой ГЭ.' При анализе распределения «активного»/ «неактивного» АМ пб возрастным периодам в подгруппе ГЭ+АМ выявлено преобладание «активного» АМ у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста - 13 (76,5%) и 17 (81,0%) соответственно, по сравнению с постменопаузальными больными - 6 (37,5%).

Отмечена существенно большая частота «пролиферативных» вариантов ММ в репродуктивном и перименопаузальном возрасте по сравнению с постменопаузой: соответственно 20 (37,0%), 22 (46,8%) и 4 (13,8%) больных.

Подгруппа женщин с сочетанием ГЭ, ММ и АМ повторяет закономерности, обнаруженные при анализе подгрупп ГЭ+ММ и ГЭ+АМ. При анализе наблюдений сочетанной патологии нами отмечена большая частота комплексной ГЭ в случае наличия ММ и/или АМ. Так, комплексные ГЭ диагностированы у 12 (19,9%) больных без ММ и АМ и у 15 (27,8%), 30 (23,1%), 38 (27,9%) больных в подгруппах ГЭ+АМ, ГЭ+ММ и ГЭ+ММ+АМ соответственно.

Морфологической особенностью сочетанной патологии матки явилось зональное/секторальное расположение наиболее выраженшлх гиперпластических изменений эндометрия, «активного» АМ, зон роста лейомиомы, нередко соответствующее очагам хронического воспаления эндо- и миометрия.

В зависимости от наличия и характера ЭОН выявлено, что отличительной чертой пациентов без ЭОН является преобладание монопатологии матки - 134 (78,4%) женщин. Частота комплексной ГЭ в подгруппе женщин с ЭОН составила 19,1% (58 наблюдений): 10,0% (22 наблюдения), 62,0% (33 наблюдения) и 6,4% (3 наблюдения) соответственно в подгруппах «А», «Б» и «В», по сравнению с пациентами без ЭОН - 3,5% (8 наблюдений). Комплексная ГЭ с атипией встречалась преимущественно у больных с абдоминальным типом ожирения. Причем именно для данных женщин характерно ■ некоторое повышение ФНО сыворотки крови. Клеточная и митотически активная лейомиома наблюдались у 9 (5,2%) и 36 (21,0%) женщин без ЭОН с монопатологией и сочетанными заболеваниями матки соответственно. 95 (67,5%) «пролиферативных» типов ММ выявлено у женщин с ЭОН. Для пациентов без ЭОН характерен «неактивный» АМ. Два клинических наблюдения «активного» АМ в случае монопатологии

матки встретились -.у .больных с ЭОН. Таким образом, морфологически «активный» АМ выявлен в подгруппе сочетанной патологии, преимущественно у больных с ЭОН - 78 ,(66,1%). У больных с ЭОН преобладает сочетанное поражение матки. Анализ особенностей распределения морфологических типов ГЭ, ММ и АМ под подгруппам больных с различными вариантами ЭОН установлено, что простая ГЭ без атипии и «пролиферативная» ММ преобладает среди женщин подгруппы «А» и «В», а «активный» АМ доминировал во всех трех подгруппах. На частоту клинически и/или морфологически неблагоприятных вариантов течения ММ и АМ влияет состояние и уровень гиперлептинемии, а также наличие функциональной гиперпролактинемии.

Признаки хронического сальпингита наблюдались у 183 (85,9%) больных с сочетанной патологией и у 18 (34,0%) пациентов с монопатологией органа. Морфологическая, картина 114 клинических наблюдений сочетания опухоли яичников с доброкачественной патологией матки показала серозную цистаденому у 64 (69,6%) больных, ,муцинозную - у 17 (18,4%), папиллярную без признаков инвазии - у 11 (11,9%), фиброму и зрелую тератому - у 8 (9,1%) и 14 (12,3%) пациентов соответственно. Морфологическая картина эндометриодной кисты яичников диагностирована, у 86 (18,1%) больных. Гистологическое строение ткани яичников,, удаленных по совокупности показаний вместе с маткой в поздней пременопаузе . и. постменопаузе характеризовалось весомой частотой обнаружения очаговой гиперплазии стромы и очаговой гиперплазии тека-клеток -32(14,3%).

ГЭ, ММ и АМ представляют собой клинически и морфологически гетерогенные группы заболеваний, оказывающих взаимное стимулирующее

влияние. .......

Результаты иммуногистохимического исследования.

Для ИГХ-исследования отобраны макропрепараты больных, перенесших гистерэктомию в связи с манифестным клиническим течением изолированных или сочетанных ГЭ, ММ и АМ (N=105); и доброкачественной опухолью яичников / пролапсом гениталий в сочетании с бессимптомным течением изолированных или сочетанных ГЭ, ММ и, АМ (N=57). При формировании морфологических

подгрупп для сравнения экспрессии ИГХ-маркеров обращало на себя внимание отсутствие или малое количество наблюдений сочетания клинически и морфологически «агрессивных» вариантов ГЭ, ММ или АМ с «неагрессивными» как в случае бессимптомного, так и манифестного течении патологий, что свидетельствует о наличии связи между морфологическим вариантом поражения матки и наличием клинических симптомов заболевания. ;

В свете обнаруженных клинико-морфологических закономерностей ММ, ГЭ и АМ мы избрали следующие группы сравнения результатов ИГХ-исследований: 1 .Неизмененный эндометрий фазы пролиферации или ранней стадии фазы секреции, простая ГЭ без атипии как монопатология эндометрия; простая ГЭ без атипии, являющаяся фоном для комплексной ГЭ без атипии, и собственно очаги комплексной ГЭ без атипии; простая ГЭ без атипии, являющаяся фоном для комплексной ГЭ с атипией, и собственно очаги комплексной ГЭ с атипией; 2. Простая ММ в отсутствии других гистологических вариантов лейомиомы матки и окружающий миометрий; простая ММ, сочетающаяся с клеточной или митотически активной ММ, и клеточная или митотически активная ММ, окружающий миометрий; 3. Очаги «неактивного» АМ и окружающий миометрий в отсутствии обнаруженных очагов «активного» АМ в данном клиническом наблюдении; очаги «неактивного» АМ, сочетающиеся с очагами «активного» АМ в данном клиническом наблюдении, очаги «активного» АМ и окружающий миометрий; 4. Миометрий при изолированной или сочетанной патологии матки при бессимптомном и клинически манифестном ее течении.

Экспрессия различных маркеров характеризовалась очаговостью распределения в микропрепарате. Морфологически неизмененный эндометрий фазы пролиферации характеризуется функционально необходимой экспрессией факторов пролиферации, рецепторов стероидных гормонов и \RAR-2p, факторов деструкции межклеточного матрикса, высокой экспрессией белка РТЕЫ, отсутствием экспрессии проангиогенных факторов (СОХ-2 и УЕвР) и белка Р53.

Как для морфологически неизменного эндометрия, так и различных морфологических вариантов ГЭ характерна высокая экспрессия маркера адгезии эпителиальных клеток Е-кадгерина. Обнаружено значимое снижение экспрессии

ингибитора фосфоинозитольного пути передачи сигнала PTEN в строме «фоновой» простой ГЭ при комплексной ГЭ без атипии, а также в эпителиальных и стромальных клетках комплексной ГЭ без атипии, нарастающее к атипической ГЭ, что свидетельствует , о значительной роли стромальных молекулярных изменений в прогрессировании процесса. Особенностью экспрессии Р53 явилось его обнаружение не только в собственно фокусах атипической ГЭ, но и в окружающем эндометрии, который демонстрировал признаки простой ГЭ без атипии. Различные морфологические варианты ГЭ характеризуются нарастанием экспрессии пролиферотропных и ангиогенных факторов БСР/ЕСт, УЕвР, ЮРІ/ЮРЮ, СОХ-2 в ряду простая ГЭ без атипии, как монопатология эндометрия, «фоновая» простая ГЭ - комплексная ГЭ без атипии - комплексная ГЭ с атипией, а также повышением экспрессии ЮРВР1 при комплексной ГЭ без/с атипии при сохраненной: чувствительности к эстрогенам и прогестерону (по экспрессии ЕЯ . и. РЯ). Комплексные ГЭ характеризовались уменьшением экспрессии белка аро. Сходная тенденция наблюдается при анализе экспрессии ММР 2,9. Нарастание экспрессии в ряду: морфологически неизмененный эндометрий - простая ГЭ без атипии как монопатология эндометрия - «фоновая» простая ГЭ без атипии - комплексная ГЭ без атипии - комплексная ГЭ с атипией; снижение экспрессии их ингибитора - ТІМР1, особенно заметное не только при комплексной ГЭ, но и в фокусах «фоновой» простой ГЭ. При анализе экспрессии ТвР-Р выявлено ее повышение по мере усугубления морфологической картины от «фоновой» простой ГЭ. к комплексной ГЭ без/с атипии по сравнению с эндометрием фазы пролиферации. При этом стромальный компонент простой ГЭ без атипии как монопатологии эндометрия демонстрировал ее снижение. ИГХ-изменения в стромальных клетках гиперплазированного эндометрия носят неодномоментный характер (опережают) с отклонениями в эпителиальных (по экспрессии РТЕМ).

Данные, н^бдюдения,; свидетельствует в пользу биомолекулярной гетерогенности морфологических изменений эндометрия, характерных для простой ГЭ, а также о различных механизмах возникновения и прогрессирования/рецидивирорания заболевания.

На наш взгляд, назрела необходимость разделения ГЭ на: первичную, связанную первичными молекулярно-генетическимй изменениями резервных клеток эндометрия, морфологически проявляющуюся ' очаговостью гиперпластических изменений; и вторичную, связанную с гипофункцией яичников, морфологически проявляющуюся диффузной простой ГЭ без атипии. При этом первичную/ очаговую ГЭ, в соответствии с полученными нами ИГХ-данными, целесообразно рассматривать как первично множественную доброкачественную эпителиальную опухоль эндометрия (аденому) с простым или комплексным тубулярным строением. "'"............1

ИГХ-отличий в экспрессии биомолекулярных маркеров'в случае простой лейомиомы матки, как моноварианте лейомиомы, и простой лейомиомы матки, при ее сочетании с клеточной и митотически активной лейомиомой, нами не выявлено. Однако обнаружены статистически достоверные отличия в экспрессии изученных маркеров между миометрием при простой и «пролиферативных» вариантах ММ. Так, миометрий при «пролиферативной» ММ' характеризуется большей экспрессией маркера пролиферации Кл-67 как; в гладкомышечных клетках, так и в строме, при отсутствии повышения маркера апоптоза аро-саэ в паренхиматозных клетках и его некотором увеличении в стромальных. Статистически достоверных отличий в рецепторном профиле сравниваемых подгрупп «неизмененного» миометрия не отмечено. : Выявлено повышение экспрессии факторов БОР/БОРЯ, УЕйР, ЮРУЮРЯГ, ТвР-Р, ММР 2, 9, снижение их ингибитора — Т1МР1, в миометрии больных «пролиферативной» ММ. Миометрий характеризовался наличием экспрессии СОХ-2 в клетках стромы, более выраженной в миометрии при клеточной и' митотически активной лейомиоме. Экспрессия дифференцировочного маркера ЯАК-2(3 также различалась как между различными морфологическими вариантами ММ, так и миометрием при обнаруженных гистологических вариантах лейомиомы: с ее повышением в паренхиматозных клетках и снижением в стромальных при менее благоприятных клинико-морфологических вариантах лейомиомы. Все сравниваемые подгруппы продемонстрировали отрицательную ИГХ-реакцию на белок Р53. "

Таким образом, г условно нормальный миометрий больных с клеточной и митотически активной ММ характеризуется более выраженными отклонениями в экспрессии ИГХ-маркеров, отражающих усиление процессов пролиферации, ангиогенеза, ослабление апоптоза по сравнению с миометрием женщин, страдающих простой ММ, при достаточной чувствительности ткани к дифференцировочным агентам: половым стероидам и ретиноидам.

Очаги «активного» и «неактивного» АМ характеризовались закономерными отличиями в экспрессии изучаемых факторов, особенности которых при АМ с преобладанием стромального и эпителиального компонентов послужили основанием для,,, выделения данных клинико-морфологических вариантов заболевания в работах отечественных авторов [Коган Е.А., Унанян А.Л., 2007]. Однако, при сравнении очагов «неактивного» АМ без или в сочетания/ии с «активными» очагами АМ, нами выявлены отличия в экспрессии ряда изучаемых маркеров. Так, экспрессия маркера апоптоза аро-саэ оказалась достоверно ниже в строме «неактивных» ; очагов в сочетании с «активными» при отсутствии статистически достоверных различий по аро-саэ в эпителиальном компоненте. Анализ экспрессии маркера пролиферирующих клеток К1-67 не выявил достоверных отличий . ^ежду сравниваемые подгруппами «неактивного» АМ. Чувствительность. к стероидным гормонам различалась между сравниваемыми подгруппами эндометриодных гетеротопий с ее снижением как в эпителии, так и в строме от собственно «неактивного» АМ к «неактивному» АМ в сочетании с «активным» и, далее ч —. к очагам «активного» АМ. Экспрессия факторов пролиферации,, ангиогенеза и ремоделирования межклеточного матрикса (БОР/БСРЛ, УЕвР, ГСР1/ЮЕЯ1/ГСЕВР1, ММР 2, 9, Т1МР1) закономерно возрастала в выше вышеуказанном ряду. В изученных микропрепаратах АМ отмечена высокая экспрессия.. маркера адгезии эпителиальных клеток Е-кадгерина. Помимо этого, выявлено достоверное увеличение СОХ-2 в строме от собственно «неактивного» ДМ, к «неактивным» гетеротопиям в сочетании с «активными» и собственно.«активным» гетеротопиям. Для очагов АМ характерна достаточная экспрессия ТОР;^, с некоторым ее повышением в «активных» очагах.

Эндометриодные гетеротопии отличались сопоставимой с ГЭ экспрессией дифференцировочного маркера КАЯ-2р как в эпителии, так и в строме. При этом

по данному маркеру очаги «активного» АМ «напоминали» комплексную ГЭ. В различных очагах АМ выявлена высокая экспрессия маркера РТЕЬГ, преобладающая в эпителии. Все сравниваемые подгруппы АМ характеризовались отрициательной ИГХ-реакция на белок Р53.

При анализе особенностей условно нормального миометрия при «активном»

и «неактивном» АМ обнаружены сходные с миометрием при простой и

«пролиферативной» ММ тенденции: более выраженные отклонения в экспрессии

биомолекулярных маркеров в случае агрессивного клинико-морфологического

варианта течения заболевания.

Подобная особенность закономерно проявлялась не только при сочетанном

поражении мышечного слоя матки (АМ+ММ), но и при сравнении

изолированного поражения (АМ или ММ). Количественные данные по

содержанию изученных ИГХ-маркеров в миометрии женщин с бессимптомным и

манифестным течением ММ и/или АМ отражены в таблице 10.

Таблица 10. Экспрессия биомолекулярных маркеров в миометрии у больных с бессимптомным и клинически манифестным течением миомы матки и/или _аденомиоза (N=148), р<0,05 ■■■-.■ __

ИГХ-маркер Миометрии больных с отсутствием Миометрии больных с манифестным

клинических симптомов течением заболеваний

глк* с* глк с

Ki-67(%) 0,0078 0,0075 0,012 0,011

±0,0002** ±0,0001 ±0,005 ±0,004

Apo-cas(%o) 0,0042 0,0024 0,003 0,0025

±0,0001 ±0,0001 ±0,0005 ±0,0002

ER(%) 8,1±0,5 8,2±0,6 7,9±0,5 8,3±0,6

PR(%) 4,0±0,2 4,1±0,3 4,1±0,2 4,1±0,3

EGF (баллы) 2,2±0,1 2,0±0,1 4,2±0,3 4,0±0,3

EGFR (баллы) 1,4±0,09 1,2±0,1 4,4±0,3 4,1±0,2

VEGF (баллы) 0 0 0,15±0,03 0,09±0,01

TGF-P (баллы) 0,6±0,04 0,4±0,02 2,8±0,1 2,7±0,1

IGF1 (баллы) 0,3±0,02 0,27±0,006 1,9±0,2 1,6±0,09

IGFR-1 0,6±0,05 0,5±0,04 1,8±0,2 1,29±0,09

(баллы)

IGF-BP1 (баллы) 0,66±0,03 0,б9±0,05 1,6±0,1 1,4±0,08

MMP 2 (баллы) 0,6±0,04 0,8±0,06 1,5±0,07 1,9±0,1

ММР 9 (баллы) 1,0±0,07 0,76±0,08 2,1 ±0,1 1,8±0,1

TIMP 1 (баллы) 2,6±0,1 2,3±0,2 1,3±0,09 1,25±0,1

СОХ-2 (баллы) 0 0 0,06±0,001 . 0,75±0,041

RAR-23 (баллы) 1,9±0,2 0,8±0,07 2,3±0,27 0,7±0,09

Р53 (%) 0 0 0 0

*глк- глакомышечные клетки, с - стромальные клетки * * первая цифра - средняя, вторая - ошибка средней

Миометрий женщин с бессимптомным и манифестным течением AM и/или ММ различается по: своим молекулярно-биологическим характеристикам, повышенная экспрессия которых, по-видимому, и связана с появлением клинических симптомов заболевания. «Неизмененные» ткани матки является непосредственным активным участником заболевания, внося вклад в появление клинических симптомов и клинико-морфологическое прогрессирование процесса.

ИГХ-характеристики ГЭ, ММ и AM, а именно: повышение Ki-67/apo-cas соотношения, экспрессии факторов пролиферации и неоангиогенеза при сохраненной чувствительности к эстрогенам, прогестерону и ретиноидам свидетельствует о явлениях тканевой (паренхиматозной и/или стромальной) и внутриклеточной гиперплазии и позволяют объединить данные заболевания в группу гормоночувствительных гиперпластических; а гетерогенность экспрессии ИГХ — маркеров при простой ГЭ как моноварианте гиперпластических изменений эндометрия и простой ГЭ в сочетании с комплексными изменениями, а также при неактивном AM как моноварианте эндометриодного поражения тела матки и неактивом AM в сочетании с активным свидетельствует в пользу гетерогенности молекулярных механизмов, приводящих к сходным морфологическим изменениям. ;.'■

Результаты молекулярно-генетического исследования.

Распределение больных с различными вариантами ЭОН (тип А, Б и В) среди исследованных 58 женщин соответствовало доле данных вариантов среди пациентов, включенных в "диссертационную работу: 34 (58,6%); 16 (27,6%) и 8 (13,8%). Исследование семи генов: RAR, N33, CDH1, ERS(a), CAV, RBI и SFRP1, продемонстрировало отсутствие их метилирования как в образцах тканей матки, так и в лимфоцитах крови. Частота метилирования других девяти генов и индекс метилирования отражены в таблице 11.

Образцы тканей характеризовались аномальным метилированием генов RASSF1A, Р16, Р21, CD 44 и .Р/4.Обнаружена прямая положительная связь между частотой метилирования гена RASSF1A в тканях матки и наличием ЭОН тип А (г= 0,521; р=0,02) и тип Б (г=0,782; р=0,03). Очаги AM, миометрий, эндоцервикс и лейомиома также характеризуются достоверным повышением метилирования

гена RASSF1A. Для CD44, Р21, Р14 и Р16 зависимости метилирования от частоты ЭОН не обнаружено. Выявлено метилирование гена \Р/6 в узлах лейомиомы в 8,6%, причем данные образцы характеризовались отсутствием метилирования гена Р14. Для образцов лейомиомы, продемонстрировавших метилирование гена Р14 (в 39,7%), не характерно метилирование гена Р16.\ Отмечена сильная корреляционная связь между наличием гиперметилирования, гена Р14 в лейомиоме и условно нормальном миометрии: г=0,894, р<0,05.

Таблица 11. Частота метилирования ряда генов и индекс метилирования (ИМ) в _тканях матки, % (N=58)__

Анализируемый ген Анализируемая ткань 1

эндоцервикс гиперплази-рованный эндометрий лейомиома аденомиоз миометрий

MGMT 3,4 3,4 3,4 5,2 3,4

RASSF1A 22,4 43,1 19,0 27,6 25,9

MLH1 3,4 3,4 0 .......0 1,7

Р16 3,4 1,7 8,6 0 6,9

GSTP 3,4 3,4 0 .0 0

Р21 43,1 31,0 19,0 34,5 27,6

CD44 34,5 31,0 22,4 46,6 ' 37,9

Р14 20,7 10,3 39,7 6,9 36,2

GPX3 0 0 3,4 0 0

ИМ 0,15 0,14 0,12 0,11 0,14

Метилирование генов Р21 и CD44 в эндоцервиксе и гиперплазированном

эндометрии обнаружило корреляцию с их метилированием в очагах АМ: г=0,8бЗ, р<0,05; г=0,903, р<0,05 соответственно для Р21 и CD44 в эндоцервиксе и г=0,724, р<0,05; г=0,819, р<0,05 для Р21 и CD44 в гиперплазированном эндометрии.

Связи между морфологически установленной стадией распространения АМ, его клинико-морфологическим вариантом и профилем метилирования эндометриодных гетеротопий нами не обнаружено. Специфичного молекулярного профиля для простой и пролиферативных вариантов лейомиом нами не выявлено. Однако отмечено некоторое возрастание ИМ от 0,11 при простой лейомиоме до 0,15 и 0,16 при клеточной и митотически активной соответственно. Определена закономерность обнаружения метилирования гена RASSF1A от морфологического варианта ГЭ (см. таблицу 12). Кроме того, обнаружена корреляция между метилированием генов CD44 и Р21 в анализируемых образцах тканей матки и наличием морфологических признаков хронического воспаления внутренних гениталий (см. таблицы 13 и 14).

Таблица 12. Частота метилирования гена ИАЗБРЫ при различных морфологических вариантах гиперплазии эндометрия в составе сочетанной _патологии матки (ГЭ+ММ+АМ), 58_

Гистологический вариант ГЭ Количество больных с данным .гистологическим вариантом ГЭ/ Доля больных, % Количество больных с метилированием гена RASSF1AI Доля в подгруппе, %

Простая ГЭ без атипии . :.. 40(67,0) 13 (32,5)

Комплексная ГЭ ; без атипии ' ' 11(19,0) 7 (63,6)

Комплексная ГЭ с атипией 7(14,0) 5(71,4)

Таблица 13. Корреляция морфологических признаков хронического воспаления в некоторых тканях внутренних гениталий и метилированием гена СР44 (р<0,05)

Локализация хронического воспаления , .. Анализируемая ткань

эндоцервикс гиперплази- рованный эндометрий Лейомиома Аденомиоз Морфологически неизмененный миометрий

эндоцервицит 0,891 0,627 0,512 0,842 0,783

эндометрит 0,886 0,901 0,610 0,894 0,824

сальпингит і 0,632 0,587 0,544 0,679 0,691

Таблица 14. Корреляция морфологических признаков хронического воспаления в некоторых тканях внутренних гениталий и метилированием гена Р21 (р<0,05)

Локализация хронического воспаления Анализируемая ткань

эндоцервикс гиперплази-рованный эндометрий Лейомиома Аденомиоз Морфологически неизмененный миометрий

эндоцервицит 0,897 0,627 0,462 0,823 0,769

эндометрит 0,769 0,807 0,598 0,854 0,884

сальпингит 0,683 0,602 0,576 0,751 0,718

Достоверной зависимости между особенностями экспрессии ИГХ-маркеров, морфологическим диагнозом и частотой метилирования исследованных генов не обнаружено.

Результаты постадийного лечения больных гиперпластическим синдромом и их обсуждение.

На основании обобщения полученных результатов установлено, что ГЭ, ММ и АМ обладают сходных профилем эпигенетических и ИГХ-изменений, син-/метахронное возникновение которых в тканях матки ассоциировано с

определенными факторами риска или клиническими, параметрами. Ведущей клинико-морфологической параллелью изучаемых., заболеваний является зависимость клинического прогрессирования и морфологической «активности» от наличия / качества функции яичников, присутствия /. характера ЭОН и воспалительных заболеваний внутренних гениталий. Учитывая изложенное выше, мы считаем целесообразным объединить изученные нозологии в группу доброкачественных гиперпластических заболеваний матки (ДГЗМ) и предлагаем систему клинико-морфологического стадирования гиперпластического синдрома для оптимизации подходов к терапии и профилактике: I стадия — латентная (клинической компенсации); II стадия - клинической субкомпенсации; III стадия - клинической декомпенсации. - : ..

Согласно предложенным критериям (см. практические рекомендации), I стадию ГС диагностировали у 80 (16,8%) больных, из них 54 (67,5%) женщины страдали монопатологией органа и 26 (32,5%) - сочетанной патологией.

Особенностью II стадии -177 (37,3%) больных - является появление жалоб у больной. На данной стадии преобладающим вариантом поражения становится сочетанная патология органа - 122 (68,9%) больных. На II стадии ГС наблюдается повышенная экспрессия ИГХ-факторов в морфологическом субстрате заболеваний и в прилегающем миометрии. В виду этого очевидна необходимость консервативного этапа в алгоритме лечения больных после выполнения органопластических операций на матке по поводу ДГЗМ, :При этом экспрессия Р53, PTEN, Е-кадгерина не изменена.

III стадия ГС характеризуется наличием выраженных жалоб на фоне ЭОН, а также появлением ИГХ-определяемой экспрессии Р53, снижением экспрессии PTEN. III стадия ГС диагностирована у 218 (45,9%) больных: 38 (17,4%) - с монопатологией матки и 180 (82,7%) - с сочетанной патологией органа.

Из 475 обследованных больных комплексному (оперативному и консервативному) лечению подверглись 337 (69,9%) женщин. В лечении 138 (29,1%) пациентов использованы только консервативные методы. Оперативное лечение при монопатологии матки выполнено 75 (51,0%) больным, из них у 53 (36,0%) женщин - гистерэктомия, у 22 (15,0%) - миомэктомия. Из 266

гистерэктомии симультанная овариоэктомия выполнена 43 (81,1%) пациентам с изолированной патологией матки и 138 (64,8%) - с сочетанной патологией органа; соответственно яичники не удалены у 10 (18,9%) и 75 (35,2%) больных, оперированных радикально. Ни в одном клиническом наблюдении не отмечено впервые возникших климактерических расстройств после операции у женщин, перенесших пангистерэктомию в пременопаузе. Особенностью операций, выполненных в связи со Н и III стадиями ГС, явилось различие в средней кровопотере (см. таблицу 19). Количественное распределение больных с монопатологией матки в зависимости от стадии ГС отражено в таблице 15.

Таблица 15. Распределение больных с монопатологией матки в зависимости от стадии гиперпластического синдрома (N=147)

Вариант поражения матки Особенности лечебной тактики I стадия II стадия III стадия

ГЭ (п=61) неоперированные 20 (13,6%)* 16(10,9%) 2 (1,4%)

оперированные 0 0 23 (15,6%)

ММ (п=70) неоперированные 31 (21,1%) 0 0

оперированные . 0 39 (26,5%) 0

АМ (п—16) неоперированные 3 (2,0%) 0 0

оперированные 0 0 13** (8,8%)

Всего 54 (36,7%) 55 (37,4%) 38 (25,9%)

* процент рассчитан для больных с монопатологией

**из них - 2 больные - с «активным» АМ, 11 - с «неактивным» АМ в сочетании с опухолью яичников

Сочетанная патология матки явилась показанием к оперативному вмешательству у 262 (79,9%) пациентов; в лечении 66 (20,1%) больных использовались только консервативные методы. Показания к операции при сочетанной патологии матки отражены в таблице 16 и 17. Количественное распределение больных с сочетанной патологией матки в зависимости от стадии ГС отражено в таблице 18.

Таблица 16. Показания к экстирпации матки при сочетанной патологии матки

(N=213)

Вариант сочетания I стадия II стадия III стадия

ГЭ+АМ 0 10(4,7%) 20 (9,4%)

ГЭ+ММ ......0 29 (13,6%) 44 (20,7%)

ГЭ+АМ+ММ • 0' 12 (5,6%) 98 (46,0%)

Всего ; о 51 (23,9%) 162 (76,1%)

Таблица 17. Показания к нерадикалъным операциямприсочетанной патологии

матки (N=49)

Вариант сочетания Вариант операции I стадия II стадия ~ • 7 і III стадия Всего

ГЭ+АМ Аблация эндометрия* 0 2(4,1%) 0 5 (10,2%)

Иссечение узла/ов АМ 3 (6,1%) 0

ГЭ+ММ миомэктомия 0 13 (26,5%) 8(16,3%) 27 (55,1%)

Аблация эндометрия 6 (12,2%) 0

ГЭ+АМ+ММ Миомэктомия 0 2 (4,1%) 1 (2,0%) 11 (34,7%)

Миомэктомия + иссечение узла/ов АМ 0 3 (6,1%)

Аблация эндометрия 5 (10,2%) . 0

АМ+ММ** Миомэктомия 0 2 (4,1%) .0 6 (12,2%)

Миомэктомия + иссечение узла/ов АМ 1 (2,0%) 0

Аблация эндометрия 1 (2,0%) 2(4,1%)

Всего 0 35 (73,5%) 14(26,5%) 49(100%)

*при размерах матки до 7 нед беременности, 1-П стадии распространения АМ, перименопаузальный возраст пациента

** данную подгруппу составили женщины, у которых по данным морфологического исследования тотального соскоба эндометрия (функциональный слой!) не выявлено патологии. Таблица 18. Распределение больных с сочетанной патологией матки в

зависимости от стадии гиперпластического синдрома (N=328)

Вариант поражения матки Особенности лечебной тактики I стадия II стадия III стадия

ГЭ+АМ неоперированные 10 (3,1%) 8(2,4%) : 1 (0,3%)

(п=54) оперированные 0 15 (4,6%) ; 20(6,1%)

ГЭ+ММ неоперированные 16 (4,9%) ... 14(4,3%) , 0

(п=130) оперированные 0 48 (14,6%) 52(15,9%)

ГЭ+ММ+АМ неоперированные 0 12 (3,7%) 3 (0,9%)

(п=136) оперированные 0 19(5,8%) 102(31,1%)

ММ+АМ неоперированные 0 2(0,6%) 0

(п=8) оперированные 0 ' 4(1,2%) 2 (0,6%)

Всего - 328 (100%) 26 (7,9%) 122(37,2%) 180 (54,9%)

Для III стадии ГС характерно частое сочетание ДГЗМ с эпителиальными опухолями, очаговой гиперплазией стромы и тека-клеток яичников - 92 (51,1%) больные.

Перед выполнением миомэктомий по поводу ММ с признаками быстрого роста, ММ в сочетании с АМ, а также перед эндоскопической гистерэктомией по

поводу сочетанных ДГЗМ, соответствующих III стадии ГС, у менструирующих женщин, применяли 2-3 инъекции депо-формы аГнРГ в виду повышенного ангиогенеза не только собственно в патологическом субстрате заболеваний, но и в окружающих тканях. После выполнения миомэктомии по поводу симптомной изолированной ММ (II стадия ГС) - 22 больные репродуктивного возраста -беременность впоследствии наступила у 19 (86,4%) женщин. Меньшая частота наступления беременности выявлена для функциональных органопластических операций (35 клинических наблюдений) в случаях сочетания ММ с ГЭ и/или AM, а также узловой формы AM и ГЭ, всего - 23 (65,7%) больные. Анализируемый показатель составил 67,9% (19 из 28 женщин) при сочетании ММ и ГЭ; одна из трех женщин при сочетании ММ и AM; и одна из четырех при сочетании AM и ГЭ.

Примечательными являются собственные пять клинических наблюдений грануляцией купола влагалища после выполнения экстирпации матки (с маточными трубами) в сроки 11-21 месяцев после операции (1,5% из всех экстирпаций; 2,3% экстирпаций при III стадии ГС). У всех больных на дооперационном этапе диагностирована III стадия ГС, а в момент выявления грануляций имелись клинические и эхографические признаки циклической функции яичников. Помимо этого, особенностью III стадии ГС явилось достоверно большая средняя интраоперационная кровопотеря при сравнении сопоставимых : по хирургической и анестезиологической сложности, фазе овариально-менструального цикла и т.д. операций (см. таблицу 19). Данное наблюдение позволяет предположить наличие изменений стромы на стадии декомпенсации не только- в матке (морфологический субстрат заболевания, окружающий миометрий), но и в прилегающих к матке тканях.

Табл ица 19. Средняя интраоперационная кровопотеря

при IIu III стадии гиперпластического синдрома, мл (N=301), р<0,05

Вариант операции II стадия (п=107) III стадия (п=194)

Интрафасциальная экстирпация матки (п=249) 220±42 410±58

Функциональные органопластйческие операции (п=52) 190±38 470±54

У всех больных с диагностированной вторичной железодефицитной анемией до операции начато энтеральное (на догоспитальном этапе) или

внутривенное (госпитальном этапе) восполнение недостаточности железа. У каждой пятой менструирующей больной с III стадией ГС и анемией III степени за время подготовки к операции - 3-6 недель - произошло, достоверное увеличение размеров матки. , .

Шестнадцати больным пременопаузального и позднего репродуктивного возраста с сочетанной патологией матки (из них - 14 женщин - со II и 2 больные -с III стадией ГС) и размерах матки не превышающих 7 недель при отсутствии ГЭ с атипией выполнена аблация эндометрия.

Консервативная терапия обязательно включала нелекарственные методы воздействия: изменение образа жизни (режима приема и пищевой ценности потребляемых продуктов питания, дозированные аэробные физические нагрузки) и компенсацию имеющихся экстрагенитальных заболеваний - воздействие на основные факторы прогрессирования ГС. Нарушенная толерантность к глюкозе в рамках МС служила показанием к назначению метформина с целевыми дозами 1000-2000 мг/сут. Сохранение ЭОН обеспечивало развитие рецидива или прогрессирование ДГЗМ несмотря на использование лекарственного/ хирургического лечения. Обнаружено наличие и участие не только системной (при Б-варианте ЭОН), но и локальной /очаговой инсулинорезистентности (при локальной воспалительной реакции) в патогенезе ДГЗМ, что открывает перспективы использования метформина при изученных нозологиях.

Впервые выявленная простая ГЭ без атипии при отсутствии показаний к оперативному лечению (42 больные - 30,4%) служила . основанием к использованию дидрогестерона 10мг 2 раза в стуки во II фазу менструального цикла в течение 4-6 менструальных циклов. В 5 (11,9 % - процент рассчитан для неоперированных больных с I и II стадиями ГС) клинических наблюдениях лечение простой ГЭ без атипии в сочетании с простой. ММ на фоне использования дидрогестерона произошло увеличение размеров узла/ов. Сходную особенность выявили у четырех женщин, которым с целью контрацепции ранее по месту жительства установлена внутриматочная система. .«Мирена». Достижение нормативных эхографических характеристик. эндометрия при применении дидрогестрона во II фазу менструального цикла ч сочетании с антимикробной

терапией (по показаниям) отмечено у 98 (86,0%) больных с простой ГЭ без атипии. 16 (14,5%) женщин продемонстрировали отклонения в эхографической картине эндометрия после окончания терапии, потребовавших морфологического контроля: выявлена очаговая простая ГЭ без атипии. В 11 (68,8%) из 16 выше описанных клинических наблюдениях ГЭ сочеталась с ММ и/или AM.

Обязательным компонентом комплексного консервативного лечения при наличии воспалительного процесса внутренних гениталий явилась этапная антимикробная терапия, перекрывающая спектр ключевых возбудителей воспалительных заболеваний внутренних гениталий.

В 12 клинических наблюдениях (шесть наблюдений впервые выявленной комплексной ГЭ без атипии без/в сочетании с AM и/или ММ: две и четыре больные соответственно; шесть клинических наблюдений рецидивирующей простой ГЭ без атипии в сочетании с гиперпластическими заболеваниями миометрия) у женщин репродуктивного возраста в качестве базового препарата использовались депо-формы аГнРГ, всего 6 инъекций. У четырех женщин с сочетанием комплексной ГЭ с ММ и/или AM спустя 6-10 месяцев после восстановления функции яичников диагностирован рецидив заболевания в форме очаговой комплексной ГЭ. Рецидив заболевания также диагностирован у пяти из шести больных с рецидивирующей простой ГЭ без атипии в сочетании с ММ и/или AM в течение 36 месяцев. При этом, в случаях совместного использования аГнРГ и add-back-' терапии («Анжелик») очаги комплексной ГЭ характеризовались достаточной экспрессией ER и PR, в отличие от больных, не нуждавшихся в купировании симптомов медикаментозной псевдоменопаузы. Изолированные бессимптомные ММ или AM (I стадию ГС) мы не рассматриваем показанием к использованию гормональной терапии.

Таким образом,' клинико-морфологическая стадия ГС определяет прогноз изолированного или сочетанного поражения гениталий и, следовательно, оптимальный алгоритм комплексных лечебных мероприятий, а частое сочетание ДГЗМ с гиперпластическими и неопластическими процессами как органов репродукции (гениталии, молочные железы), так и нерепродуктивных органов (щитовидная железа, толстая1 кишка), диктует необходимость рассмотрения ГЭ,

ММ и АМ как проявления системной склонности к гиперпластическим процессам - т.е. частного проявления ГС в гинекологии.

Понимание синхронности возникновения каждого молекулярно-генетического события в различных тканях органа или организма под действием специфического для данного изменения фактора риска ключевым образом может повлиять на дальнейшее направление исследований. При этом особого внимания заслуживает возможность развития более неблагоприятных молекулярно-генетических изменений в других системах органов, испытавших за период онтогенеза большее разнообразие или силу факторов риска, на что косвенно указывает семь клинических наблюдений злокачественных опухолей молочных желез, толстой кишки и щитовидной железы у обследованных женщин с ДГЗМ.

Предложенное определение и классификация ГС затрагивает только одну из возможных локализаций патологического процесса - матку. Перспективой фундаментальных исследований по данному вопросу будет являться переход от единого синдрома - к единому заболеванию - гиперпластической болезни -совокупности независимо возникающих молекулярно-генетических изменений стромальных и паренхиматозных клеток организма, ведущих к появлению новых морфологических признаков и нарушению функциональных свойств ткани, дезадаптации организма.

Выводы

1. На основании детального комплексного изучения общих клинических, морфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических характеристик значительного количества больных изолированными или сочетанными гиперплазией эндометрия, миомой матки и аденомиозом предложена единая концепция возникновения доброкачественных гиперпластических заболеваний матки, сформулировано понятие гиперпластического синдрома в гинекологии и разработано его клинико-морфологическое стадирование (латентная (I) стадия, стадия клинической субкомпенсации (II), стадия клинической декомпенсации (III)), отражающее хроническое, прогрессирующее течение нозологий.

2. Установлено, что основными факторами риска ДГЗМ являются отягощенная наследственность по гиперпластическим процессам, доброкачественным (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мастопатия, эндометриоз, миома матки) - 47,2% и злокачественным опухолям органов репродукции (рак предстательной железы, рак молочных желез, рак эндометрия, рак яичников) - 18,7%, раку желудка, толстой кишки и легких — 19,2% у родственников I линии родства; а также подавление воспроизводства (удлинение интервала между менархе и первыми родами, короткий период лактации, низкий паритет, искусственный аборт, длительная контрацепция, бесплодие), эндокринно-обменные нарушения и хронические воспалительные заболевания генитальной и экстрагенитальной локализации.

3. Прослежен латентный этап течения ДГЗМ с последующей манифестацией в репродуктивном возрасте в форме меноррагии - 34,5%, метроррагии - 12,3%, менометроррагии - 27,5% , альгоменорреи (в случае эндометриоза) — 38,0%, болей в гипогастрии — 41,5%, астенического синдрома - 59,7%, снижения фертильности - 34,5%, а также ранних климактерических расстройств в пременопаузе - 76,4%.

4. Установлено, что ДГЗМ характеризуются преобладанием сочетанного поражения эндо- и миометрия (69,1%), которое ассоциировано с различными эндокринно-обменными нарушениями (67,1%) и клинически манифестным

течением (69,4%). Гистологическим субстратом манифестного, клинического течения ДГЗМ служит преимущественно сочетанное... поражение эндо- и миометрия в форме простой ГЭ без атипии, . множественной простой и «пролиферативных» вариантов лейомиомы и «активного» АМ. Морфологической основой латентного клинического течения ГЭ, ММ и АМ является монопатология эндо- или миометрия в форме простой ГЭ без атипии, простой лейомиомы матки, «неактивного» АМ.

5. Выявлена высокая частота экстрагенитальных. заболеваний (различных эндокринно-обменных нарушений - 79,2%, мастопатии - 65,5%, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы - 59,2%, хронических воспалительных заболеваний органов дыхания - 40,4%, сердечнососудистой патологии - 28,4% и злокачественных опухолей молочных желез -0,8%, толстой кишки - 0,4% и щитовидной железы. - 0,2%) и сочетанной патологии гениталий (доброкачественных заболеваний шейки матки - 73,0%, эндометрита и сальпингоофорита - 65,7%, эпизодической ановуляции различного генеза - 54,1%, полипов эндометрия - 39,8%, наружного ЭМ - 18,1%, доброкачественных эпителиальных опухолей яичников - 19,4%, очаговой гиперплазии стромальных и тека-клеток яичников - 14,3%). ,

6. Определено, что эндокринно-обменные нарушения при ДГЗМ неоднородны по антропометрическим и гормональным характеристикам и могут носить разнонаправленный характер, что позволяет выделить три патогенетических варианта ЭОН у больных ДГЗМ:

А - с перимущественно глютео-феморальным типом отложения жировой ткани и выраженной гиперлептинемией; • -

Б - с преимущественно абдоминальным типом ., ожирения и умеренной гиперлептинемией; , ...

В - массой тела, близкой к дефициту, нормо-/гиполептинемией и функциональной гиперпролактинемии. ..., , . :■ -

7. На основании изучения экспрессии ЕОР, ЕОИІ, УЕОР, СОХ-2, ЮП, ЮПИ, ЮРВР1, ММР 2 и 9, ТІМР1, ТСР-р установлено, что манифестное клиническое течение ДГЗМ ассоциировано с более выраженным повышением

экспрессии факторов пролиферации, ангиогенеза, деструкции межклеточного матрикса и снижением маркеров апоптоза как в морфологическом субстрате ДГЗМ, так и в окружающем миометрии, что позволяет рассматривать миометрий как непосредственного, активного участника патологического процесса, в значительной мере определяющего клиническое течение и рецидив заболеваний.

8. Выявленные ' клинико-молекулярные параллели при ДГЗМ позволяют подразделить иммуногистохимические маркеры на: а) факторы, ассоциированные преимущественно с клинической «активностью» заболевания (EGF, EGFR, VEGF, СОХ-2, IGF1, IGFR1, IGFBP1, ММР 2 и 9, TIMP1, TGF-P), и б) факторы, преимущественно'участвующие в морфологическом прогрессировании процесса (PTEN, Е-кадгерин и Р53).

9. Проведенный анализ показал, что комплексные изменения эндометрия ассоциированы с Б-вариантом ЭОН и иммуногистохимическими отклонениями в прилегающем миометрии, которые зависят от наличия и гистологического варианта лейомиомы и эндометриоидных гетеротопий. Частота атипической ГЭ увеличивается с возрастом и сочетается с простой лейомиомой и «активным» АМ в пременопаузе и простой лейомиомой и «неактивным» АМ в постменопаузе. Комплексная ГЭ характеризуется увеличением частоты метилирования гена RASSF1A от 32,5% до 71,4% по мере нарастания признаков тканевой и клеточной атипии, что должно увеличивать онкологическую настороженность.

10. При ДГЗМ выявлена высокая частота аномального метилирования генов RASSF1A, Р21, CD44, Р14 и Р16 в морфологически измененных (гиперплазированном эндометрии, узлах лейомиомы, очагах аденомиоза) и неизмененных тканях пораженного органа (условно нормальных эндоцервиксе, миометрии), что является одной из молекулярно-генетических причин развития рецидива заболевания при органосохраняющей лечебной тактике. В тканях с наличием эпителиального компонента (эндоцервикс, эндометрий, эндометриоидные гетеротопии) отмечена более высокая частота метилирования генов RASSF1A, P2I и CD44; в лейомиоме - более высокая частота метилирования гена Р14 или Р16. Аномальное метилирование гена RASSF1A ассоциировано с абдоминальным и глютео-феморальным ожирением; а впервые

выявленное метилирование генов CD44 и Р21 - с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий.

11. Установлено, что тщательно собранные жалобы, анамнез и клинические данные больной по всем системам органов, результаты . трансвагинальной эхографии, дополненные ЦДК и допплерометрией, результаты развернутого клинического и биохимического анализа крови достаточны для предварительного определения стадии гиперпластического синдрома и дальнейшей лечебной тактики. Данные морфологического исследования слизистой оболочки матки, дополненные результатами иммуногистохимического исследования (Р53, PTEN, Е-кадгерин) и оценки аномального метилирования генов RASSF.1A, Р21, Р14, Р16, CD44, CDH1, позволяют уточнить стадию и прогноз гиперпластического синдрома. .

12. Разработанная постадийная лечебная тактика при ДГЗМ. подразумевает использование комплексного мультидисциплинарного подхода, включающего немедикаментозные методы лечения, медикаментозную терапию предрасполагающих экстрагенитальных и генитальных нарушений и хирургическое лечение при II (органопластическое или радикальное) и III (радикальное) стадии гиперпластического синдрома. . Данный подход обеспечивает снижение темпов прогрессирования, частоты рецидивов, улучшение фертильности (у женщин репродуктивного возраста) и, восстановление трудоспособности больных. ...

Практические рекомендации

1. Основными диагностическими критериями . \

а) латентной стадии ГС необходимо рассматривать отсутствие жалоб, указывающих на наличие патологии матки, объективизированное клиническим и биохимическим анализом крови (нормативные - показатели, гемоглобина, эритроцитов, железа сыворотки, трансферрина, ферритина); клинические и/или эхографические признаки монопатологии матки: . ГЭ .или простой ММ или «неактивного» АМ; отсутствие цитологических и/или морфологических

признаков клеточной "и тканевой атипии в эндометрии (комплексной ГЭ без/с атипией);

б) стадии клинической субкомпенсации являются жалобы на мено-/метро-/менометроррагию, альгоменоррею, невынашивание беременности или бесплодие; субклинические вторичные симптомы со стороны нервной, пищеварительной, гепато-билиарной, иммунной систем, изменения кожи и ее придатков, обусловленные нарастающим дефицитом железа в организме; сочетанные либо изолированные ДГЗМ: простая ГЭ без атипии, простая или пролиферативная ММ, «активный» АМ 1-Н степени распространения; отсутствие цитологических и/или морфологических признаков клеточной и тканевой атипии в эндометрии (комплексной ГЭ без/с атипией);

в) стадии клинической декомпенсации служат выраженная мено-/менометроррагия или дисменоррея у менструирующих женщин; метроррагия в постменопаузе; клинически выявляемые вторичные изменения со стороны железо-зависимых органов и систем: нервной, пищеварительной, гепато-билиарной, иммунной, кожи и ее придатков; комплексная ГЭ без/с атипией; сочетанное поражение эндо- и миометрия в форме простой/ комплексной ГЭ без/с атипией, сочетанной простой/пролиферативной ММ, «активного» АМ.

2. Дополнительными диагностическими критериями

а) латентной стадии ГС и стадии клинической субкомпенсации служит отсутствие иммунногистохимически определяемой экспрессии Р53, физиологическая экспрессия PTEN (90% и более в эпителии) и экспрессия Е-кадгерина 6 баллов в эндометрии; отсутствие метилирования гена 11А8БР1А в слизистой оболочке матки;

б) стадии клинической декомпенсации - появление экспрессии Р53, снижение экспрессии PTEN в эпителии; экспрессия Е-кадгерина 6 баллов в эндометрии, а также повышенный индекс метилирования при исследовании генов ИАЗЗПА, Р21, Р14, Р16 и СБ44 в слизистой оболочке матки.

3. При разработке индивидуального плана профилактики ДГЗМ необходимо учитывать возраст женщины, стадию ГС, характер экстрагенитальной патологии:

а) первичной профилактикой ДГЗМ является полна?, реализация генеративной функции в физиологически предусмотренном . возрасте _ при соблюдении рационального пищевого и полового поведения; , ,

б) вторичная профилактика ДГЗМ у женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в беременности заключается в восстановлении и поддержании функционально направленной дифференцировки тканей матки с обязательной коррекцией имеющейся коморбидной патологии; . . _

в) вторичной и третичной профилактикой ДГЗМ ,.в современных условиях остается тотальная гистерэктомия. ..

4. Для обеспечения длительной ремиссии ДГЗМ у женщин репродуктивного возраста (с сохранением функции матки как плодовместилища) необходимы высокая мотивация пациента к сохранению . собственного : здоровья -непосредственное участие в коррекции образа жизни (питания, физической активности, репродуктивных планов); раннее выявление ДГЗМ (на I, латентной, стадии ГС); активное комплексное лечение - мультидисциплинарный подход к терапии с привлечением врачей других специальностей.. .. ;

5. Целесообразность использования гормонотерапии стероидными (гестагенами) и пептидными препаратами (аналогами- ГнРГ) при ДГЗМ определяется характером функции яичников, стадией ГС и наличием противопоказаний. -

а) Учитывая роль ЭОН в прогрессировании ДГЗМ, при выборе стероидного препарата предпочтение следует отдавать метаболически , нейтральным гестагенам, которые назначаются при изолированной простой ГЭ без атипии у менструирующих больных в циклическом режиме „(с 16, по 25 д.м.ц.) в среднетерапевтических дозах 4-6 циклов. . . . , ,

б) Депо-формы аГнРГ рационально использовать.качестве предоперационной подготовки больных перед функциональными органопластическими операциями на матке (2-3 инъекции) с последующим продолжением курса (еще 2-3 инъекции), а также перед эндоскопической тотальной гистерэктомией, по поводу III стадии ГС у менструирующих женщин.

в) У больных комплексной ГЭ репродуктивного возраста, планирующих беременность, в лечении необходимо использовать аГнРГ с профилактикой формирования гормонорезистентности путем назначения эстроген-гестагенного препарата по 1 таблетке в сутки, начиная с 14 дня после второй инъекции аГнРГ и до 28 дня после последней инъекции (патент на изобретение № 2445962, «Способ профилактики гормонорезистентности при гиперплазии эндометрия»)

6. Немедикаментозную (диетотерапия, повышение физической активности) и медикаментозную коррекцию ЭОН и предрасполагающих заболеваний пищеварительной системы, а также санацию очагов хронической инфекции рационально считать Зссенцальными компонентами компенсации гиперпластического синдрома, основной целью которых является профилактика или снижение локальных/системных инсулинорезистентности и воспалительной реакции - ключевых факторов прогрессирования ДГЗМ.

7. Хирургический этап лечения больных ДГЗМ следует рассматривать необходимым компонентом комплексной терапии сочетанного поражения эндо- и миометрия при II и III стадии ГС:

а) II стадия ГС при наличии ММ у женщин репродуктивного возраста является показанием к выполнению функциональной органопластической операции -миомэктомии; .....

б) II и III стадии ГС в пре- и постменопаузе, III стадия гиперпластического синдрома в репродуктивном возрасте являются показанием к экстирпации матки.

в) Надвлагалищную ампутацию матки допустимо выполнять женщинам с изолированной симптомной ММ (II стадия ГС) при отсутствии основных лабораторно подтвержденных факторов риска рака шейки матки.

г) Симультанная двустронняя тубэктомия является обязательным этапом радикального хирургического лечения манифестных ДГЗМ в виду высокой пораженности воспалительными заболеваниями придатков матки данного контингента больных. ..........

д) Показаниями к симультанной овариоэктомии при радикальном хирургическом лечении больных ДГЗМ в отсутствии опухоли яичников необходимо рассматривать постменопаузальный возраст больной, позднюю пременопаузу на

фоне клинических признаков достаточной пиковой костной массы, отягощенный семейный онкологический анамнез, пролиферативные варианты мастопатии, быстрое увеличение размеров матки до значительных, в пременопаузе, рецидивирующее течение ГЭ в пременопаузе, клинические и эхографические признаки очаговой гиперплазии стромы яичников, : климактерические расстройства средней и тяжелой степени до операции, циклы стимуляции овуляции в анамнезе.

е) Аблацию эндометрия необходимо рассматривать нефункциональной симптоматической терапией ГС, которая показана больным с высокой соматической отягощенностью (наличием противопоказаний к гормонотерапии и радикальному хирургическому лечению) при размерах матки не более 7 недель.

ж) Основным компонентом коррекции ранних климактерических расстройств у больных, перенесших пангистерэктомию в ранней пременопаузе, целесообразно считать своевременную и полную компенсацию имеющихся ЗОН. ,

з) Хирургический доступ при радикальном хирургическом лечении ДГЗМ определяется размерами и анатомическими особенностями пораженной матки, выраженностью спаечного процесса, противопоказаниями к ; положению Тренделенбурга, стадией ГС. При III стадии ГС у менструирующих больных в отсутствии лекарственной овариальной супрессии до операции предпочтение следует отдавать лапаротомному или влагалищному доступу. Эндоскопический доступ у менструирующих пациентов с III стадией ГС необходимо ассоциировать с предоперационной лекарственной подготовкой - овариальной. супрессией депо-формами аГнРГ (2-3 инъекции).

8. Вторичная железодефицитная анемия у больных с ДГЗМ является показанием к периоперационному внутривенному' восполнению сидеропении, с последующим переходом на энтеральные трехвалентные лекарственные формы препаратов железа на амбулаторном этапе реабилитации., - .

9. Учитывая прогрессирующее течение ГС, женщин с ДГЗМ необходимо включать в группу риска по гипер- и неопластическим заболеванием гениталий, молочных и щитовидной желез, толстой кишки.,

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кудрина Е.А., Курочкина И.В. Остеопороз в постменопаузе. // Акушерство и гинекология. -2003. -№4. - С.7-11.

2. Коган Е.А., Станоевич И.В., Кудрина Е.А., Ищенко А.И. Морфологические и иммуногистохимические параллели при гиперплазиях эндометрия.// Архив патологии. - 2007. - № 6. - С.62-64.

3. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Станоевич И.В. Эндометриоз (методические рекомендации). -M. -2007.-С.35.

4. Ищенко А.И., Станоевич И.В. Общая характеристика АПУД-системы и ее особенности при гиперпластических процессах и раке эндометрия.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - Т.6. - №3. - С. 49-51.

5. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Станоевич И.В., Бахвалова A.A., Ромаданова Ю.А. Современный взгляд на актуальность проблемы наружного генитапьного эндометриоза. // Акушерство и гинекология. -2007.- №7. - С. 67-73.

6. Станоевич И.В., Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Коган Е.А. Диагностическое значение биомолекулярных маркеров при гиперплазии эндометрия. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. -Т.7. -№2. —С52-56.

7. Станоевич И.В., Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Коган Е.А. Эффективность гормонотерапии и таргетных медикаментозных средств при гиперплазии эндометрия. // Врач. - 2008. -№7. С. 14-17.

8. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Станоевич И.В. Доброкачественные пролиферативные заболевания матки: социальные аспекты проблемы. // Врач. - 2008. -№8. С. 14-16.

9. Станоевич И.В., Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Коган Е.А., Ромаданова Ю.А. Патогенетические особенности различных морфологических вариантов гиперплазии эндометрия.// В" сб. «Проблемы репродукции» Второго международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи», М., 2008, с. 311-312.

10. Ищенко А.И., Ромаданова Ю.А., Бахвалова A.A., Станоевич И.В. Оперативное лечение аденомиоза у пациенток с бесплодием. // В сб. «Проблемы репродукции» Второго международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи», М., 2008, с. 330-331.: -......

11. Станоевич И.В., Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Коган Е.А., Ромаданова Ю.А. Таргетная терапия сочетанных доброкачественных пролиферативных заболеваний матки. // Спец. Выпуск «Проблемы репродукции» «Технологии XXI века в гинекологии», Москва, 2008, с. 101.

12. Ищенко А.И., Ромаданова Ю.А., Бахвалова A.A., Станоевич И.В. Перевязка внутренних подвздошных артерий в лечении геморрагической формы аденомиоза. // Спец. Выпуск «Проблемы репродукции» «Технологии XXI века в гинекологии», Москва, 2008, с.917.

13. Станоевич И.В. Доброкачественные гиперпластические заболевания матки: от тактики лечения к стратегии профилактики. // Врач. - 2009. -№2. - С.9-12.

14. Станоевич И.В., Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Социальные факторы риска доброкачественных гиперпластических заболеваний матки. // III Международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2009. С.57-58.

15. Кудрина Е.А., Станоевич И.В., Зуев В.М., Крятова A.B. Выбор способа аблации эндометрия при доброкачественных гиперпластических заболеваниях матки. // III Международный конгресс по репродуктивной медицине. — 2009. С. 117.

16. Кудрина Е.А., Станоевич И.В., Коган Е.А. Лечение сочетанных доброкачественных гиперпластических заболеваний матки. // Врач. - 2009. - №3. - С.19-23.

17. Станоевич И.В. Влияние ; селективного ингибитора циклооксигеназы-2 целекоксиба на результативность гормональной терапии больных с гиперплазией эндометрия. // Врач. - 2009. -№4. - С.47-49................,.•;;.; .;.-.

18. Кудрина Е.А., Станоевич И.В., Коновалова A.B. Периоперационная коррекция железодефицитной анемии при сочетанной доброкачественной патологии матки. // Врач. -2010.-№1.-С. 56-58.

19. Кудрина Е.А., Станоевич И.В., Коновалова A.B., Тевлина Е.В. Климактерические расстройства у больных сочетанными доброкачественными гиперпластическими

заболеваниями матки. // IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2010. -С.190-191. ■ '

20. Коновалова A.B., Кудрина Е.А., Станоевич И.В. Распространенность эндокринно-обменных нарушений у пациенток с доброкачетсвенными гиперпластическими заболеваниями матки. // IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2010.' -- С. 191.

21. Сидорова И.С., Станоевич И.В., Кудрина Е.А., Коган Е.А., Коновалова A.B., Фен И. Особенности репродуктивного анамнеза женщин с сочетанными гиперпластическими заболеваниями матки. // IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2010. -С.205-206.

22. Коновалова A.B., Станоевич И.В., Кудрина Е:А. Некоторые аспекты клинико-морфологических особенностей гиперпластических заболеваний матки. И Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». - Москва. - 29 марта-2 апреля 2010.-С.159-160.

23. Кудрина Е.А., Станоевич И.В., Коновалова A.B., Тевлина ' Е.В. Периоперационная коррекция сидеропенического синдрома при менометроррагии. // Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». — Москва. - 29 марта-2 апреля 2010. - С.175-176.

24. Кудрина Е.А., Станоевич И.В., Коновалова A.B., Тевлина Е.В. Состояние шейки матки у больных с манифестными доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки. // Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». -Москва. - 29 марта-2 апреля 2010. - С.176-177.

25. Коновалова A.B., Кудрина Е.А., Станоевич И.В. Роль эндокринно-обменных нарушений в патогенезе развития доброкачественных гиперпластических заболеваний матки у женщин в перименопаузе. // Международный конгресс «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва. - 2010. - С.157-158.

26. Сидорова И.С., Коган Е.А., Станоевич И.В., Кудрина H.A., Фен И. Клинико-морфологические особенности сочетанной доброкачественной патологии матки. // Международный конгресс «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».-Москва. — 2010.-С.162-163. , ... .,,

27. Кудрина Е.А., Станоевич И.В., Александров Л.С., ' Гадаева .'И.В;, Хохлова И.Д. Эндометриоз. // Методические рекомендации для студентов под ред; Член-корр. РАМН И.С.Сидоровой. - Москва. - 2010. - 25с.

28. Кудрина Е.А., Станоевич И.В., Гадаева И.В., Латышева Е.В., Регуляция овариально-менструального цикла. // Методические рекомендации для студентов под ред. Член-корр. РАМН И.С.Сидоровой.-Москва.-2010.-28с. . ; ;г; :

29. Сидорова И.С., Станоевич И.В., Кудрина Е.А., „ Фен И. Клинико-морфологические особенности сочетанных доброкачественных заболеваний матки. // Врач. - 2010. -№8. С.39-42.

30. Сидорова И.С., Станоевич И.В., Кудрина Е.А. Гипёрпластический синдром в гинекологии. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - Москва. -2010. - С.507-508.

31. Станоевич И.В., Сидорова И.С., Кудрина Е.А., Коган Е.А., Аброкова Б.С., Фен И. Рецепторный статус рецидивирующей комплексной гиперплазии эндометрия. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - Москва. - 2010. - С.518.

32. Кудрина Е.А., Станоевич И.В., Демура Т.А., Аброкова Б.С. Лечение вторичного дефицита железа при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». — Москва. - 2010. - С.412-413.

33. Кудрина Е.А., Никонова Т.В., Станоевич И.В., Коновалова A.B., Аброкова Б.С. Динамика показателей лептина у больных с сочетанными доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки. // Материалы V международного конгресса по репродуктивной медицине.-2011.-С. 140. _______ , ,

34. Кудрина Е.А., Станоевич И.В., Коновалова A.B., Аброкова Б.С. Особенности изменения липидного спектра сыворотки крови у пациенток с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки. // Материалы V международного конгресса .по репродуктивной медицине,-2011.-С.140. '."'.'.

, - : .......і і. V !: .. ■

35. Сидорова И.С., Залетаев Д.В!, Станоевич И.В., Кудрина Е.А., Фен И., Землякова В.В., Аброкова Б.С. Роль гиперметилирования белка CD 44 в развитии аденомиоза. // Материалы V международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2011. - С.150.

36. Сидорова И.С., Станоевич.И.В., Кудрина Е.А. Гиперпластический синдром: клинико-морфологические стадии и формы. // Материалы V международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2011. — С.151-152.

37. Станоевич И.В., Кудрина Е.А., Коновалова A.B., Аброкова Б.С. Особенности доброкачественных гиперпластйческих заболеваний матки на фоне эндокринно-обменных нарушений. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологин. - 2011. -Т.10. - №4. - С. 35-39.

38. Сидорова И.С., Станоевич И.В., Аброкова Б.С., Землякова В.В., Фен И., Кудрина Е.А., Залетаев Д.В. Аномальное метилирование P21WAF1 и CD44 при гиперплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита. // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - Москва. -2011. - С. 415-416.

39. Станоевич И.В., Кудрина Ё.А., Коновалова A.B., Гитель Е.А. Патогенетические варианты эндокринно-обменных нарушений при манифестных доброкачественных гиперпластических заболеваниях матки. // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». -Москва. -2011.- С. 423-424. .

40. Станоевич И.В., Сидорова И.С., Кудрина Е.А., Коган Е.А., Залетаев Д.В. Клинические, морфологические и молекулярные особенности гиперпластических заболеваний матки: практические выводы. // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». -Москва. -2011.-С. 424-425.

41. Кудрина Е.А.,, Станоевич И.В., Аброкова Б.С., Гитель А.П. Концентрация фактора некроза опухолей в сыворотке крови больных с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки. // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». -Москва.-2011.-С. 337!

42. Станоевич И.В. Дискуссионные вопросы физиологии женской репродуктивной системы: медицинские и демографические аспекты. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2011. -Т 10. -№6. -С. 54-58.

43. Станоевич И.В., Землякова В.В., Фен И., Аброкова Б.С., Залетаев Д.В. Аномальное метилирование ряда генов при гиперплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологин. -2012. -№ 1. -С.20-23.

44. И.В.Станоевич, Б.С.Аброкова, Е.А.Кудрина, Д.В.Залетаев Состояние эндоцервикса при манифестных гиперпластических заболеваниях матки. // В сб. тезисов «VI Международный конгресс по репродуктивной медицине 17-20 января 2012, Москва». С. 198.

45. Станоевич И.В.', Аброкова Б.С., Кудрина Е.А., Залетаев Д.В. Молекулярно-генетические особенности эндометрия и миометрия при манифестных гиперпластических заболеваниях матки. // В сб. тезисов «VI Международный конгресс по репродуктивной медицине 17-20 января 2012, Москва». С. 199.

46. Станоевич И.В., Кудрина Е.А., Позднякова А.А, Аброкова Б.С. Тубэктомия и дифференцированная овариоэктомия как элемент радикального хирургического лечения больных с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки. // В сб. тезисов Всероссийского Конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья». - Москва. 20-23 марта 2012. С. 345-346.

47. Станоевич И.В., Кудрина Ё.А., Коган Е.А., Залетаев Д.В. Диагностическая ценность скринингового исследования шейки матки в отношении патологии эндоцервикса при манифестных гиперпластических заболеваниях матки. // В сб. тезисов Всероссийского Конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья». - Москва. 20-23 марта 2012. С.347-348.

48. Станоевич И.В. Терапевтическая ниша стероидных и пептидных гормонов в постадийном лечении больных с гиперпаластическим синдромом в гинекологии. // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - Москва. -2012. - С. 361-362.

49. Станоевич И.В. Объем хирургического лечения и различия с интраоперационной кровопотере в зависимости от стадии гиперпластического синдрома. // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». — Москва. -2012. - С. 362.

50. Аброкова Б.С., Станоевич И.В., Землякова В.В., Кудрина Е.А., Залетаев Д.В., Коган Е.А. Возможность определения аномального метилирования генов RASSFIA, MGMT, MLHI, GSTP, Р14, Р16, CDH1, P21waf' и CD44 в аспирате содержимого полости матки. // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - Москва. -2012. - С. 213-214.

51. Сидорова И.С., Станоевич И.В., Кудрина Е.А., Коган Е.А. Способ профилактики гормонорезистентности при гиперплазии эндометрия. // Патент на изобретение № 2445962.

Список использованных сокращений

АКЭ - аденокарцинома эндометрия AM - аденомиоз

аГнРГ - аналог гонадотропин-рилизинг гормона

ВМС - внутриматочная спираль

ГЭ - гиперплазии эндометрия

ГСПС - глобулин, связывающий половые стероиды

ДГЗМ — доброкачественные гиперпластические заболевания матки

ЗГТ - заместительная гормонотерапия

ИГХ -иммунногистохимический

ИЛ - интерлейкин

ИМТ - индекс массы тела

ЛВП - липопротеиды высокой плотности

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ММ - миома матки

МРТ - магнитно-резонансная томография

МС - метаболический синдром

НАМ - надвлагалищная ампутация матки

ОТ - окружность талии

ОБ - окружность бедер

УЗИ - ультразвуковое исследование

РДВ - раздельное диагностическое выскабливание

ФНО-а - фактор некроза опухоли а

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЭМ - эндометриоз

ЭОН - эндокринно-обменные нарушения

аро - белок апоптоза

СОХ-2 - циклооксигенеза 2

EGF - эпидермальный фактор роста

EGFR - рецептор эпидермального фактора роста

ER - рецепторы эстрогенов

IGF -инсулиноподобный фактор роста

IGFR - рецептор инсулиноподобного фактора роста

IGFBP - протеин, связывающий инсулиноподобный фактор роста

ММР — матриксная металлопротеиназа

RAR-2P - рецептор ретиноевой кислоты 2(3

PR - рецепторы прогестерона

PTEN - белок, контролирующий апоптоз по Akt-зависимому механизму

TGF -р - трансформирующий фактор роста р

TIMP - тканевый ингибитор матриксных металлопротеиназ

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста

Заказ №436-1/01/2013 Подписано в печать 10.01.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,4

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

Г П ■ - -

4

\---у; Mrww.cfr.ru; е-таИ:гак@с/г.ги