Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование рациональной лечебной тактики у ургентных хирургических больных, отказывающихся от оперативного вмешательства
- Ученая степень
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Арсеньянц, Сергей Вахагнович :: 2005 :: Москва
ГЛАВЫ Стр.
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ОТКАЗЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ОТ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ И НЕКОТОРЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 7
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 20
2.1 Материалы и методы исследования. Социально-гигиеническая характеристика экстренных хирургических больных, отказывающихся от оперативного лечения 20
2.2 Сравнительная характеристика экстренных хирургических больных, отказывающихся от операции и прооперированных своевременно 27
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 48
3.1 Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных в основной и контрольной группах 48
3.2 Анализ причин отказов экстренных хирургических больных от оперативного лечения 60
3.3 Что думают своевременно прооперированные экстренные хирургические больные о диагнозе и прогнозе своего заболевания 75
3.4 Психологические особенности экстренных хирургических больных, отказывающихся от операции и прооперированных своевременно 83
3.5 Изучение мнения врачей о причинах отказов экстренных хирургических больных от оперативного лечения и допустимой степени информирования их об истинном характере и прогнозе заболевания 87
Введение диссертации по теме "Хирургия", Арсеньянц, Сергей Вахагнович, автореферат
Одной из задач, направленных на охрану здоровья населения нашей страны, является совершенствование хирургической службы.
Внедрение в практику методов ранней диагностики неотложной хирургической патологии, эффективных способов лечения некоторых форм острой кишечной непроходимости, острого панкреатита, перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого аппендицита и холецистита привело к тому, что в хирургических стационарах страны сейчас эффективно лечатся подавляющее число пациентов с этими патологиями (1,2,15,18,27,51,52,53).
Изучение причин отказов пациентов от ургентных операций представляет значительный интерес как с клинической, так и с организационной точек зрения. Это связано с тем, что результаты лечения экстренной абдоминальной патологии во многом обусловлены своевременностью выполнения 1 оперативного пособия (82).
В последнее время при различных ургентных хирургических заболеваниях частота отказов от оперативного пособия, обусловленная различными причинами, составляет 5,0%-8,0% от общего числа больных, подлежащих экстренному оперативному лечению (104).
До настоящего времени отсутствует также сравнительная оценка результатов лечения, в том числе динамика клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза, послеоперационных осложнений и летальности в группах больных, отказывающихся от экстренной операции и прооперированных своевременно. Все это значительно затрудняет трактовку клинической и социальной значимости отказов больных от экстренного оперативного вмешательства.
В соответствии с вышеизложенным возникают следующие вопросы: должен ли врач информировать больного об истинном характере заболевания и его прогнозе? В каком объеме и когда это должно делаться? Является ли отказ от оперативного лечения при неотложных состояниях личным правом больного, и какие необходимы правовые нормы оформления согласия больного на оперативное лечение или отказа от него?
Не менее важным является изучение причин отказов хирургических больных от оперативного лечения по экстренным показаниям, а также социально-психологическое исследование личности хирургического больного и его реакции на болезнь для своевременной психологической коррекции возникающих нарушений. В связи с недостаточной изученностью указанных вопросов неясной остается роль медицинского психолога в работе ургентных хирургических стационаров.
Все вышеизложенное, а также необходимость обобщения и научного анализа опыта лечения ургентной абдоминальной патологии определили актуальность и практическую значимость настоящего исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения ? больных с ургентной абдоминальной хирургической патологией путем разработки и внедрения алгоритма организационно-методических мероприятий для группы пациентов, отказывающихся от оперативного лечения. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить частоту отказов больных с ургентной абдоминальной хирургической патологией от оперативного лечения по данным муниципального лечебно-профилактического учреждения здравоохранения (МЛПУЗ) «Городская больница №1 г. Ростова-на-Дону» за период 1996-2001 гг.
2. Дать медико-социальную характеристику контингента хирургических больных, отказывающихся от оперативного лечения по экстренным показаниям, в сравнении с больными, согласившимися на своевременную операцию.
3. Разработать алгоритм организационно-методических мероприятий и определить его эффективность для группы ургентных больных, отказывающихся от своевременного хирургического вмешательства.
4. Провести сравнительную оценку динамики клинических и лабораторных проявлений эндогенной интоксикации в 2-х группах больных: отказывающихся от экстренной операции и своевременно прооперированных.
5. Дать оценку характера и частоты послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности в группах хирургических больных, отказывающихся от экстренной операции при первичном обращении и своевременно прооперированных.
Научная новизна. В настоящей работе впервые:
1. В результате изучения частоты и причин отказов больных с острой абдоминальной хирургической патологией от экстренного оперативного вмешательства дана их медико-социальная характеристика.
2. Разработан и внедрен в практику алгоритм организационно-методических мероприятий в работе с контингентом больных, отказывающихся от экстренного оперативного вмешательства.
3. Проведенный сравнительный анализ клинико-лабораторных параметров степени тяжести эндотоксикоза и особенностей течения послеоперационного периода показал, что у своевременно прооперированных больных послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность ниже (на 9,6% и 3,2% соответственно), чем в группе пациентов, отказывающихся от экстренной операции.
Научно-практическая значимость. Разработанный впервые алгоритмический методологический комплекс работы ургентных бригад позволяет снизить количество отказов от экстренных операций больных с неотложной абдоминальной патологией (на 3,6%), количество послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность (на 9,6% и 3,2% соответственно).
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы. Основные положения диссертации доложены на научных конференциях хирургов Ростовской области в 2002 г., на заседаниях «Ассоциации Хирургов и Травматологов-ортопедов г. Ростова-на-Дону» (2002г.), на совещании главных врачей муниципальных лечебно-профилактических учреждений здравоохранения (МЛПУЗ) г. Ростова-на-Дону (2002 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Среди пациентов с экстренной абдоминальной хирургической патологией не менее 5,0% составляют больные, отказывающиеся от экстренных оперативных вмешательств.
2. В структуре больных с экстренной абдоминальной хирургической патологией, отказывающихся от операций, преобладают лица старше 60 лет (44,9%); преимущественно с заболеваниями панкреато-билиарной системы -40% (острый холецистит - 20,8%, острый панкреатит - 19,2%), с острым аппендицитом - 31,6%; с низким уровнем образования (83,7%) и неудовлетворительными взаимоотношениями в семье (50,7%).
3. У больных с экстренной абдоминальной хирургической патологией, отказывающихся от оперативного лечения, нарастает тяжесть интоксикации, что увеличивает степень риска оперативного вмешательства, отягчает течение послеоперационного периода и ухудшает результаты хирургического лечения.
4. Разработанный нами алгоритм организационно-методических мероприятий позволяет снизить количество отказов ургентных хирургических больных от экстренных хирургических вмешательств (на 3,6%), уменьшить послеоперационные осложнения (на 9,6%) и послеоперационную летальность (на 3,2%).
Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование рациональной лечебной тактики у ургентных хирургических больных, отказывающихся от оперативного вмешательства"
ВЫВОДЫ
1. В структуре ургентных хирургических больных с абдоминальной патологией оперативное пособие ряду пациентов (5,2%) выполняется несвоевременно, вследствие необоснованных и немотивированных их отказов от операций.
2. Экстренные хирургические больные, отказывающиеся от оперативного лечения, имеют следующие статистически достоверные особенности: возраст старше 60 лет, преобладание заболеваний панкреато-билиарной системы - 40% (острый холецистит - 20,8%, острый панкреатит -19,2%) и острый аппендицит (31,6%), сроки госпитализации свыше 24 часов (42,3%), низкий уровень образования (83,7%), неудовлетворительные взаимоотношения в семье (50,7%).
3. С целью уменьшения частоты отказов от оперативного лечения больных с ургентной абдоминальной хирургической патологией необходимо использовать разработанный алгоритм организационно-методических мероприятий. В этот алгоритм входят: объективная информированность больного врачом об имеющейся патологии, ее последствиях и необходимости экстренной операции; неоднократные беседы врача с пациентом с обязательным привлечением родственников, ответственного врача хирургической бригады и, при необходимости, заведующего хирургическим отделением и медицинского психолога, что позволяет уменьшить число отказов больных от оперативного лечения на 3,6%.
4. Необоснованный отказ больных с неотложной абдоминальной хирургической патологией от операции и, как следствие этого, несвоевременное выполнение у них экстренного оперативного вмешательства ведет, как правило, к прогрессированию деструктивно-воспалительных процессов в брюшной полости, росту степени эндотоксикоза и тяжести течения послеоперационного периода.
5. Несвоевременное выполнение оперативного пособия у больных с неотложной абдоминальной хирургической патологией, вследствие отказа их от экстренной операции, значительно увеличивает степень операционного риска, число послеоперационных осложнений (на 9,6%) и повышает уровень послеоперационной летальности на 3,2% по сравнению с аналогичной группой пациентов, которым хирургическое вмешательство было выполнено своевременно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Хирургам, участвующим в оказании экстренной помощи больным с неотложной абдоминальной патологией необходимо знать, что не менее 5,2% больных имеют склонность к отказу от экстренного хирургического вмешательства.
2. Особое внимание врачам следует обращать на больных в возрасте старше 60 лет, имеющих заболевания панкреато-билиарной системы (острый холецистит и острый панкреатит) и на больных с острым аппендицитом, со сроками госпитализации свыше 24 часов, а так же имеющих низкий уровень образования и неблагоприятные семейные отношения.
3. Для получения согласия больного на выполнение экстренно необходимой операции следует использовать все возможные средства: неоднократные беседы врача о сути имеющейся патологии, ее последствиях и исходе, с привлечением в особых случаях родственников, друзей и знакомых, а также, при необходимости, заведующего хирургическим отделением и медицинского психолога.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Арсеньянц, Сергей Вахагнович
1. Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии: Науч.-практ. конф.: Тезисы докладов. СПб.: НИИ Спб ГУ, 2000. - 155с.
2. Актуальные вопросы неотложных состояний в терапии и хирургии. -Орел, 1996. 29 с.
3. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. V итог. науч. сессии. Иркутск, 1987. - 115с.
4. Александров H.H., Шустер Л.А., Бабиор С.Н. К медико-социологической характеристике отказавшихся от лечения онкологических больных // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии. -Минск, 1970.-Т.2.- С. 9-13.
5. Андреев Ю. Н. И др. Неотложная хирургия детского возраста. М.: Медицина, 1996. - 223с.
6. Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В, Психогенные реакции у онкологических больных // Метод, рекомендации. Л., 1983. - 24с.
7. Басенков Л. Н. и др. Неотложная хирургия груди. СПб.: Logos, 1995. -310 с.
8. Бедный М.С. О социологической службе в здравоохранении // Здравоохр. Рос. Фед. 1986. - № 1. - С. 3-7.
9. Бедный М.С. Перестройка стиля и методов работы важнейшее условие совершенствования медицинской помощи населению // Здравоохр. Рос. Фед. - 1986.-№ 1.-С. 3-7.
10. Гончар М.Г., Дельцова Е.И. Хеликобактер пилори у больных с осложненной язвенной болезнью // Хирургия. 1999.- №6. - С.25-27.
11. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 1996 г. // Здравоохранение Российской Федерации 1998. - №5. - С.3-26.
12. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 1998 г. // Здравоохранение Российской Федерации 2001. - №3. - С. 18-19.
13. Григович И. Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии./ Петрозав. гос. ун-т. Петрозаводск : Изд-во Петрозав. ун.-, 1996. - 255 е.: ил.
14. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия. 1999.- №6. - С.20-23.
15. Гундаров И.А., Киселева Н.В., Копина О.С. Медико-социальные проблемы формирования здорового образа жизни. Обзорная информация: медицина и здравоохранение // ВНИИМИ. М., 1989. - С.41-50.
16. Гуслицер Л.Н., Матвийчук Я.Д. Уточненный прогноз онкозаболеваниями населения УССР в 1990 г. // Вопр. онкологии. 1988. - № 4. - С.405-410.
17. Горбашко А.И., Острые желудочно-кишечные кровотечения. М.: Медицина, 1974. - 240 с.
18. Деонтология в медицине. М.: Медицина, 1988. - Т. 1. - Гл.2: Врачебный долг, врачебная ответственность, врачебная тайна. - С.73-121.
19. Деятельность учреждений здравоохранения в 1997 г. // Здравоохранение Российской Федерации 1999. - №4. - С.33-44.
20. Донская Л.В., Чулкова В.А., Шиповников Н.Б. Роль и задачи психолога в обследовании и лечении онкологических больных // Вопр. онкологии. 1986. - № 10. - С.90-98.
21. Блинов H.H., Комяков И.П., Шиповников Н.Б. Об отношении онкологических больных к своему диагнозу // Вопр. онкологии. 1990. - № 8. -С. 966-969.
22. Блохин H.H. Деонтология в онкологии. М.: Медицина, 1977. - 70 с.
23. Борисов В.М. Показатели и критерии преемственности между поликлиникой и стационаром // Роль молодых ученых и специалистов в совершенствовании медицинской помощи населению области: Тез. докл. -Челябинск, 1987.- С. 14.
24. Братусь В. Д. и др. Интенсивная терапия в неотложной хирургии 2-е изд., перераб. и доп. - Киев: Здоровья, 1989. - 279 е.: ил
25. Бударин В.Н., Темнышов C.B. Лапароскопическая холецистэктомия // Хирургия. 1999.- №6. - С.58-59.
26. Буштуева К.А., Случанко И.С. Методы и критерии оценки состояния здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды. М.: Медицина, 1979. - 160 с.
27. Бычков И.Я. Юридические вопросы в хирургической практике // Хирургия. 1948. - № 5. - С. 3-9.
28. Вопросы неотложной хирургии и травматологии: Тез. докл. -Ашхабад, 1989. 119 с.
29. Гагущин В. А., Загайнов Е. А. Неотложная хирургия пожилых. -Йошкар-Ола, 1999.- 262с.
30. Гешелин С. А. Неотложная онкохирургия. Киев: Здоровья, 1988. -197 с.
31. Гомельская Г.JL, Ермаков В.В., Сухинина Н.Э. К мнению населения о медицинской помощи, получаемой в поликлинике // Здравоохр. Рос. Фед. -1990.-№3.-С. 29-31.
32. Гомельская Л.Г., Ермаков В.В., Любимова Л.В. с соавт. Преемственность между стационаром и поликлиниками // Сов. Здравоохранение. 1985. - № 4. - С. 29-32.
33. Ермаков В.В. К вопросу о преемственности в медицинской помощи между стационарными и поликлиническими учреждениями // Всесоюзн. совещ. по совершенствованию стационарной медицинской помощи: Тез. докл. Уфа, 1985.-С.84-86.
34. Естественное движение населения СССР // Вестн. Статистики. 1984. -№ 11.-С.77.
35. Жиляева Е.П. Всемирное десятилетие развития культуры и проблемы охраны здоровья // Сов. здравоохр. 1990. - № 3. - С. 13-18.
36. Закс Л.О. Статистическое оценивание. М.: Статистика, 1976. - С.507515.
37. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 г. // Здравоохранение Российской Федерации 1999. -№5. - С.30-42.
38. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г. // Здравоохранение Российской Федерации 2000. -№4. - С.40-45.
39. Здравоохранение в СССР (справочные материалы для делегатов всесоюзного съезда врачей) // МЗ СССР. М., 1988. - 75 с.
40. Здравоохранение Российской Федерации №5. 2000. - 78с.
41. Использование и значение некоторых видов эндоскопических исследований в неотложной хирургии: Метод, рекомендации для врачей / Кирг. гос. мед. ин-т; Сост. Кутманбеков А. К. Фрунзе, 1989. - 23 с.
42. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.: Медицина, 1983. - 311 с.
43. Канец В.В., Попов Г.С., Паэгле М.С. Социально-психологические факторы в управлении процессом нововведения // Сов. здравоохр. 1989. - № 5. - С.3-8.
44. Киселев А.К. Медико-социальные программы национальных обществ Красного Креста в промышленно развитых странах // Сов. здравоохр. 1989.5. С.60-62.
45. Китаев-Смык JI.A. Проблемы интеграции психологии и медицины // Психол. Журнал. 1988. - Т. 9. № 5. - С.85-96.
46. Козлитин В.А., Корж С.Б. Тактика хирурга при отказе онкологического больного от операции // Здравоохр. Бедлрусии. 1979. - №10.- С.46-8.
47. Комаров Н. В. Неотложная хирургическая помощь сельским жителям и населению малых городов. Н. Новгород, 1997. - 132с.
48. Коробов JI.H., Захаров Э.Х. Роль местных средств массовой информации в пропаганде медицинских и гигиенических знаний // Здравоохранение Российской Федерации 1996. - №1. - С.33-35.
49. Королев Б. А., Пиковский Д. JL Экстренная хирургия желчных путей.- М. : Медицина, 1990. 240 с. : ил. - (Б-ка практ. врача. Неотлож. помощь).
50. Костюченко А. JL, Филин В. И. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей. СПб.: Деан, 2000. - 476с.
51. КригерА.Г., Андрейцев ИЛ. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Хирургия. 2001.- №7. - С.25-30.
52. Кричагин В.И. Где, когда и кому нужен семейный врач: Обзорная информация: медицина и здравоохранение // ВНИИМИ. М., 1989. - С.5.
53. Курыгин A.A., Перегудов СИ. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв // Хирургия. 1999.- №6. -С. 15-20.
54. Лапко А. В. и др. Статистические методы моделирования и принятия решений в развивающихся отраслях медицины в СССР. Сиб. отд-ние Краснояр. науч. центр. ВЦ. Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 1991. - 220 е.: ил.
55. Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л., Неспецифические колиты. М.: Медицина, 1980. - 280с.
56. Лежепекова Л.Н., Якубов Б.А. Вопросы психогигиены ипсихопрофилактики в работе практического врача. JL: Медицина, 1977. - С.83.
57. Лещинский Л.А. Деонтология в практике терапевта. М., 1989.- 207 с.
58. Лисицын К. М., Ревской А. К. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных болезнях. М. : Медицина, 1988. - 334 с. : ил. - (Б-ка практ. врача. Сер. "Неотлож. медицина").
59. Лисицын Ю.П. Здоровье как функция образа жизни // Тер. архив.-1983. № 9. - С.4-14.
60. Лисицын Ю.П. Образ жизни социалистический образ жизни -здоровый образ жизни // Комплексные социально-гигиенические исследования.- М.-Ростов-на-Дону, 1983. С.5-13.
61. Лисицын Ю.П., Сахно A.B. Здоровье человека социальная ценность.- М.: Мысль, 1988. 270 с.
62. Лисицын Ю.П., Сахно A.B. Методологический анализ понятия «общественное здоровье» // Вестник АМН СССР. 1984. - № 6. - С.25-32.
63. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М.: Бек, 1995.-250 с.
64. Малиновский H.H., Агафонов Н.П. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия. 2000.- №3. - С.4-8.
65. Мамакеев М.М., Сопуев A.A. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза // Хирургия. 1998.- №7.- С.31-34.
66. Марчук Г.И. К проблеме математической обработки медицинской информации при лечении // Математические модели в иммунологии. М.,1980.- С.208-243.
67. Медицина и здравоохранение. Серия: Хирургия: Обзор, информ. / ВНИИ мед. и мед.-техн. информ. М., 1976.- С.23-25
68. Медицинское обозревание: тенденции развития (с совместного заседания коллегий Минвуза СССР и Минздрава СССР) // Вестн. высш. школы.- 1987. №10. - С.7-20.
69. Меньшиков В.В. /ред./ Лабораторные метода исследования в клинике.- М.: Медицина, 1987. 366 с.
70. Мерков A.M. Здоровье населения и методы его изучения. М.: Статистика, 1979. - 232 с.
71. Мерков A.M., Поляков JI.E. Санитарная статистика. Л.: Медицина, 1974.-С.119-127.
72. Миндлин Я.С., Косаговская И.И. Роль благотворительных фондов и добровольных организаций в медико-социальной помощи населению. Обзорная информация: медицина и здравоохранение // ВНИИМИ. М., 1990. - С.2.
73. Миндлин Я.С., Утенков A.B. Преемственность и взаимосвязь в деятельности служб и врачей: содержание понятий и методика исследования // Здравоохр. Рос. Фед. 1990. - №10. - С.23-28.
74. Миндлин Я.С., Утенков A.B. О значении преемственности и взаимосвязи в деятельности терапевтической службы поликлиник // Здравоохр. Рос. Фед. 1985. - №11. - С.8-12.
75. Неотложная медицина в вопросах и ответах: Пер. с англ. / Burke J., Clements С., Ellis J. и др.; Кенинг К. (ред.). СПб. и др.: Питер, 1997. - 508 е.: ил. - (Практическая медицина). - Пер. изд.: Clinical emergency medicine. - New York etc., 1996.
76. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Руководство для врачей / Багненко С.Ф. , Вашетко Р.В., Вербицкий В.Г. и др.; Курыгин A.A. (ред.). СПб. и др.: Питер, 2001. - 469 е.: ил. - (Спутник врача).
77. Неотложная хирургия: (Диагностика и лечение острой хирург, патологии) / В. Н. Чернов, В. Г. Химичев, И. И. Таранов, А. И. Маслов; Рост. мед. ин-т. Ростов н/Д, 1994. - 87 е.: ил.
78. Неотложная хирургия: Научн. альманах. Ярославль, 1999. - Вып. 2. -236 с.
79. Неотложная хирургия: Сб. науч. трудов. М., 1999. - 245с.
80. Неотложная хирургия брюшной полости : Справ, пособие / Авт.: В. Т. Зайцев, В. Е. Алексеенко, И. С. Белый и др.; Под ред. В. Т. Зайцева. Киев:
81. Здоровья, 1989. 272 е.: ил.
82. Неотложная хирургия детского возраста: Сб. науч. работ / Сарат. мед. ин-т; Редкол.: Н. Р. Иванов (отв. ред.) и др. Саратов, 1987. - 152 с.
83. Неотложная хирургия органов брюшной полости: (Острый аппендицит и непроходимость кишечника): Материалы науч.-практ. конф., посвящ. памяти проф. О. М. Горбунова / Редкол.: В. Н. Долгов и др. -Краснодар, 1994. 160 с 1 л. портр.
84. Неотложная хирургия сосудов / В. Н. Климов, В. Я. Васютков, Н. П. Макарова, В. JI. Ермолаев. Красноярск: Изд-во Краснояр. ун-т, 1987. - 196 е.: ил.
85. Николайчик В.В., Моин В.М., Кирковский В.В. и др. Способ определения «средних молекул» // Лаб. дело. -1991. №10. - С. 13-18.
86. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тшцук Е.А. с соавт. Степень удовлетворенности населения деятельностью участкового врача // Сов. здравоохр.- 1990. С. 13-18.
87. Одномоментные сочетанные операции в неотложной хирургии / В. Н. Чернов, Ш. А. Тенчурин, В. Г. Химичев, Р. Ш. Тенчурин; Изд-во "Медицина", Редкол. журн. "Хирургия". М., 1995. - 111 с.
88. Оперативное лечение глубоких ожогов с поражением подлежащих тканей и их последствий: Метод, рекомендации / МЗ УССР; Разраб. Киев. НИИ гематологии и переливания крови; Авт.: Н. Е. Повстяной и др. Киев, 1990. - 35 с.
89. Орлов А.Н. О врачебной тайне. Красноярск, 1985. - 112 с.
90. Основные показатели работы здравоохранения г. Ростова-на-Дону за1996. М-Ростов-на-Дону, 1997. - 20 с.
91. Основные показатели работы здравоохранения г. Ростова-на-Дону за1997. М-Ростов-на-Дону, 1998. - 25 с.
92. Основные показатели работы здравоохранения г. Ростова-на-Дону за1998. М-Ростов-на-Дону, 1999. - 24 с.
93. Основные показатели работы здравоохранения г. Ростова-на-Дону за1999. М-Ростов-на-Дону, 2000. - 22 с.
94. Основные показатели работы здравоохранения г. Ростова-на-Дону за2000. М-Ростов-на-Дону, 2001. - 23 с.
95. Основные показатели работы здравоохранения г. Ростова-на-Дону за2001. М-Ростов-на-Дону, 2002.- 25 с.
96. Панцирев Ю.М., Михалев А.И. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 2000.- №3. - С.21-25.
97. Петленко В.П., Шамов И.А. Мудрость взаимности. Л.: Лениздат, 1989. - 222 с.
98. Петров H.H. Вопросы хирургической деонтологии. О должном в хирургии. Л., 1947. - 84 с.
99. Платонов А. Е. Статистический анализ в медицине и биологии: Задачи, терминология, логика, компьютер, методы / Платонов А. Е.; Рос. АМН. М. : Изд-во Рос. АМН, 2000. - 51 с. : ил.
100. Плохинский H.A. Биометрия. М.: МГУ, 1970. - С.28-30.
101. Плюс психолог // Мед. газета. 1990. - 28 дек. (№165).
102. Полуэктов В.Л. Эффективность внедрения результатов научных исследований в клиническую практику // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: Сб. науч. тр. Омск, 2000. - С. 178180.
103. Потульницкая Л.Н. Психологические аспекты проблемы врач -онкологический больной // Актуальные этико-деонтологические вопросы современной медицины: Тез. докл. М.,1982. - С.107-111.
104. Поляков И.З., Соколова Н.С. Практическое пособие по медицинской статистике Л.: Медицина, 1975.- 151с.
105. Попушой Е.П., Толмач В.В. Деятельность и ответственность медицинских работников // Здравоохранение. Кишинев, 1988. - №1. - С.33-37.
106. ПоташовЛ.В., Морозов В.П. Прогнозирование развития кровотеченийиз язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1998.- №7. - С.4-7.
107. Привалов В.А., Шрамченко В.А. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1998.-№7. - С.28-31.
108. Психологи обретают признание (Заметки с совещания в МЗ СССР) // Мед. газета. 1990. - 10 окт. (№121).
109. Радченко А.П. Вопросы преемственности в работе амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров // Вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению. Волгоград, 1982. - С.42-44.
110. Ш.Ратнер Г.Л., Корытцев В.К. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе // Хирургия. 1999.- №6. - С.23-25.
111. Реанимация и интенсивная терапия в неотложной хирургии: Респ. сб. науч. тр. / Редкол.: А. П. Кузьмичев (отв. ред.) и др. М., 1987. - 154 с. - (Моск. гор. НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, ISSN 0136-5215; Т. 71).
112. Рейс Б.А., Чернышев А.К., Никонов В.М. и др. Сравнительная характеристика методов оценки токсичности плазмы крови и тяжести интоксикации при остром разлитом перитоните // Вести, хир,- 1983. -Т. 130,- № 6.- С.53-55.
113. Ротт Г.М., Блинова Т.В., Лапшина Г.М. и др. Новые возможности инфаркта миокарда исследование миоглобина в биологических жидкостях (методические рекомендации). М., 1989.- 19 с.
114. Рябов Г.А., Критические состояния в хирургии. М. : Медицина, 1979. - 128 с.
115. Силуянова И.В. Взаимосвязь философского и медицинского подхода в исследовании образа жизни // Сов. здравоохр. 1989. - №10. - С.3-9.
116. Скуя H.A., Хронические заболевания желчных путей. М.: Медицина, 1972. - 108 с.
117. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинскихисследованиях. М.: Медицина, 1989. - 300 с.
118. Словентантор В.Ю., Рожинская И.В., Ротт Г.М. и др. Исследование уровня миоглобина в плазме крови у больных в раннем послеоперационном периоде // Определение миоглобина в биологических жидкостях: клиническое значение, Обнинск, 1990. - С.80-86.
119. Смертность населения РФ в 1997 г. // Здравоохранение Российской Федерации 1999. - №4. - С.44-53.
120. Смертность населения РФ в 1997 г. // Здравоохранение Российской Федерации 1999. - №5. - С.42-52.
121. Смертность населения РФ в 1998 г. // Здравоохранение Российской Федерации -2001.- №5.- С.45-56.
122. Современные аспекты неотложной хирургии: Сб. науч. работ. Ростов н/Д, 1996.- 144с.
123. Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стационарах Санкт-Петербурга: Науч.-практ. конф.: Тезисы докладов. СПб.: НИИХ СпбГУ, 2000. - 124 с.
124. Суворова Р.В., Мкртчян Г.Л., Коротких Р.В. Морально-эстетические аспекты профессионального воспитания врачей // Сов. здравоохр. 1988. - №2. - С.46-52.
125. Урванцев Л.П. Пути повышения уровня психологической подготовки врачей // Здравоохр. Рос. Фед. 1989. -№11.- С.29-31.
126. Усачев Н.С. К уточнению понятия «медицинская активность» // Сов. здравоохр. 1990. - №8. - С.41-44.
127. Хамитова A.M., Марданова P.A., Купцова Л.Ю. Преемственность в медицинской помощи между поликлиникой и стационаром // Вопросы социальной гигиены и организации здравоохранения. Ташкент, 1985. - С.32-36.
128. Царегородцев Г.И. Современный пациент // Сов. здравоохр. 1989. -№10.-С.12-16.
129. Цыбырнэ К. А. и др. Неотложная торакальная хирургия / Мед. ин-т. -Кишинев: Штиинца, 1989. 207 е.: ил.
130. Чазов Е.И. Первичная медицинская помощь основа укрепления здоровья народа // Тер. архив. - 1988. - №10. - С.3-6.
131. Чернов В.Н., Велик Б.М. Выбор хирургической тактики и методов дезинтоксикации при острой непроходимости кишечника // Хирургия. 1999.-№ 5. - С.45-48.
132. Чернов В.Н., Мизиев И.А. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны // Хирургия. 1999.- №6. -С.10-15.
133. Чернов В.Н., Химичев В.Г., В.Ф.Бабиев Сывороточный миоглобин как показатель эндотоксикоза при острой непроходимости тонкой кишки // Хирургия. 1999.- №6. - С.43-47.
134. Чернов В.Н., Химичев В.Г. Выбор способа интубации и декомпрессии тонкой кишки при острой непроходимости // Хирургия. 1998.- №11. - С.30-35.
135. Шестаков А.Л., ЮрасовА.В. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной заболеванием общего желчного протока // Хирургия. 1999.- №2. - С.29-33.
136. Шлевков Б.А., Абрамова Л.А., Тогузова ДА. Опыт клинического применения кваматела при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Хирургия. 2001.- №5. - С.22-24.
137. Шиган E.H. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях. М.: Медицина, 1986. - 208 с.
138. Шиган E.H. Применение математических методов и вычислительной техники в здравоохранении. М.: ЦОЛИУВ, 1973. - С. 14.
139. Шиган E.H. Системный анализ в здравоохранении. М.: ЦОЛИУВ, 1982. -С.71.
140. Шиленок В.Н., Зельдин Э.Я. Лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. 1999.- №2. - С.11-14.
141. Шиповников Н.Б. Роль социально-психологических факторов в оценке компенсаторных возможностей онкологических больных // Социально-психологические исследования в психоневрологии. Л.,1980. - С.124-128.
142. Шорах Т.П., Климович В.В. Лечение кардиальных язв желудка, осложненных кровотечением // Хирургия. 2000.- №3. - С.30-35.
143. Штофин С.Г., Воевода Д.И Блокаторы кальциевых каналов в профилактике полиорганной недостаточности при деструктивном панкреатите // Хирургия. 1999.- №4. - С.40-43.
144. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии // Хирургия. 1999.- №6. - С.43-47.
145. Экстренная хирургия перфораций полых органов / С. А. Пышкин, В. В. Варвашеня, Б. М. Жук и др.; Редкол. журн. «Сов. Медицина». М., 1992. -60 с.
146. Элыптейн Н.В. Проблемы лечения в практике современного терапевта // Клин. мед. 1977. - №5. - С. 142-146.
147. Aldrich С.К. The Dying Patient's Grief// JAMA. 1963. - V.184. - P.329331.
148. Barofsky I., Sygarbaker R.H. Determinants of patients' non-paticipation on in randomised clinical trials for the treatment of sarcomas // Cancer Clin. Trials. -1979.-№2.-P.237-246.
149. Barsky A.T., Gillum R. Diagnosis and management of patients noncomplicance // JAMA. 1974. - № 288. - P. 1563-1567.
150. Backer M.H. Sociobehavioral determinants of compliance // Compliance with therapeutic regimcus /Eds. D.L. Sackett, R.B. Haynes. Baltimore: Johus Hopkins University Press. 1976. - P. 176-209.
151. Becker M.H., Maiman L.A. Sociobehavioral determinants of compliance with heals and medical care recomendations // Med. Cave. 1975. - V. 13. - P. 10-14.
152. Bericht über das Gesundheitswesen in Österreich im Jahre. / Osterr. Statist. Zentralamt. Wien, 1957.
153. Breslow L. Бреслау Л. Профилактика неинфекционных болезней и борьба с ними // Всемирный форум здравоохранения. 1983. - Т.З, № 4. - С. 7678.
154. Cassileth B.R., Zapkis R.V., Sutton-smith К. March V. (2). Informed consent: why are its goals imperfectly realised? // N. Engl. J. Med. 1980. - № 302. -P.896-900.
155. Cooper C.L., Rout U., Faragner B. Mental Health, Job Satisfaction and Job Stress among general practitioners // Brit. Med. J. 1989. - V.298, № 6670. - P.366-370.
156. Davis. M.S. Variations in patient's compliance with doctors' orders // J. Med. Educ. 1966. -№ 41. - P. 1037-1048.
157. Fisher S. Doctor-patient communication: a social and micropolitical perfomance // Soc. Helth Illn. 1984. - V. 6. - P.l-29.
158. Foege W.H. Invilving the total health system // Hugic. 1989. - V.8, № 1. -P. 17-20.
159. Foulder Carolyn. The patient's right to choose // Clin. Oncol., 1983. V.9, № 3. - P.189-191.
160. Francis V., Korch B.M., Morris M.J. Gap in doctor-patient communication //N. Engl. J. Med. 1969. - № 280. - P.535-540.
161. French D.R., Mettin С. The role of support in relation to recovery from breast surgery // Soc. Sei. Med. 1982. - № 16. - P.91-98.
162. Gardner E.A. and Hall R.C.W. The professional stress syndrome // Psychosomatic. 1981. - V.22, № 8. - P.672-680.
163. Groppen M. Family medicine and psychosocial knowlege // Soc. Sei. Med.- 1987. -V.25,№ 11.- P.1249-1255.
164. Hardi I. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. Будапешт, 1988. - 338 с.
165. Hayden V. Customer Service and its role in health care // Hits. Serv. Manag. 1990. - V.86, № 1. - P.33-35.
166. Hayes-Bautista D. Medifying the treatment: Patient coapliance, patient control, and medical care // Soc. Sci. Med. 1976. - № 10. - P.233-238.
167. Haynes R.B., Taylor D.W., Sackett D.L. et al. Compliance in health care. -Baltimore: The Johns Hopkins Univ. Press, 1979. P.l-22.
168. Heidemann E.G. Palliative Care: planning a regional system // Dimens. Hith. Serv. 1984. - V.61, № 11. - P.16-21.
169. Hepling patients to cope: CIBA-GETGY, 1987. № 3. - P. 16.
170. Howart M.J. Palliative care volunteers: new dimensions in patient care // Dimens. Hith Serv. 1984. - V.61, №11.- P.22-23.
171. Highes J. Emotional reactions to the diagnosis and treatment of early breast cancer // J. Psychosomatica Res. 1986. - № 2. - P.26.
172. Kats A.H. Self-help and mutual aid: an emerging social movment // Ann. Rev. Soc. 1981. - № 7. - P.129-155.
173. Kelner M. Community support networks: current issues // Canad. J. publ. Hith. 1985. - V.76, Suppl.l. - P.69-70.
174. Lee E.C.G., Maguire G.P. Emotional distress in patients attending breast clinic // Brit. J. of Surgery. 1975. - № 62. - P. 162.
175. Liberman M.A. The role of self-help groups in helping patients and families cope with cancer // Cancer. 1988. - V.38, № 3. - P.162-168.
176. Liberman M.A., Bowman L.D. Special issue on self-help groups // J. appl. behav. Sci. 1976. - № 12. - P.31-32.
177. Loewy E. Duties, fears and physicians // Soc. Sci. Med. 1986. - V.22. -P.1363-1366.
178. Mauton K.G. The global impact of noncommunicable diseases: Estimatesand projections. Wlol Hith Statist. Quart. - 1988. - V.41, № 3/4. - P.255-266.
179. Nelson J. Support: a nacessary condition for social change // Soc. Work. -1980. V.5. -P.388-392.
180. Poole A.D., Sanson-Fischer R.W. Understanding the patient: a neglected aspect of medical education // Social Science and Madicine. 1979. - № 13 A. - P.37-43.
181. Rosenstock I.M. Why people use health servise? // Milbank Memorial Fund Quarterly. 1966. - V.44. - P.94-127.
182. Sawa R. Incorporating the family into medical care // Canad. Fam. Physician. 1988. - V.34, № 1. - P.87-93.
183. Shelp E.E. Courage: a neglected virtue in the patient physician relationship // Soc. Sci. Med. 1984. - № 18. - P.351-360.
184. Shuval J.T., Javetz R., Shye D. Self-Care in Israel: Physicians' Views and Perspectives // Soc. Sci. Med. 1989. - V.29, № 2. - P.233-244.
185. Sonographische Diagnostik in der Unfallchirurgie / J. V. Wening (Hrsg.); Geleitw. von К. H. Jungbluth. Berlin etc.: Springer-Verl., 1992. - X, 116 S.: Abb.
186. Stephen W. Th. Стефан У. Первичная медицинская помощь и будущее медицинской профессии // Всемирн. Форум здравоохр. 1982. Т.2, № 4. - С.З-18.
187. Stimson G. Recent development in professional control the impaired physician movement in the USA // Soc. Hith Illn. 1985. - V.7. - P.141-146.
188. Taylor P., Kelner M. Informed consents: the physicians perspective // Soc. Sci. Med. 1987. - V.24. - P.135-145.
189. Tuckett D., Williams A. Approaches to the measurement of explatation and informations giving in medical consultations: a review of empirical studies // Soc. Sci. Med. 1984. - № 18. - P. 571.
190. Ware J.E., Snyder M.K. Dimentions of patient attitudes regarding doctors and medical care services // Med. Care. 1975. - № 13. - P.669-682.
191. Wilson-Barnett J. Limited autonomy and partnership: Professionalrelationship in health care // J. med. Ethics. 1989. - V. 15m, № 1. - P. 12-16.