Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и лечение синдрома тазовых болей у женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями гениталий

Синдром тазовых алгий является одной из актуальных проблем современной гинекологии и неврологии. В связи с установленными гинекологическими заболеваниями она, волнует гинекологов на протяжении столетий. В.Ф. Снегирев в 1904г. на 1-м съезде общества акушеров-гинекологов призывал коллег уделять больше внимания "субъективным жалобам больных, в частности, болям". Отдельным аспектам этой проблемы посвящены исследования А.М.Вейна, А.Б.Даниловой (1999), М.М.Герасимовой, Г.А.Базанова (2003).

С конца 20-х и до конца 60-х годов XX века хроническую тазовую боль у женщин, которую нельзя было напрямую связать с патологическим процессом в гениталиях, пытались объяснить патологией вегетативной нервной системы и хроническими нарушениями тазовой гемодинамики. Согласно учению об инфекционно-воспалительном поражении вегетативных ганглиев, вегетоганглионевриты обусловливали течение симпатических пел-виалгий, при которых хронические тазовые боли (ХТБ) выступали в роли гинекологической «маски» для таких психических болезней, как депрессия и соматоформные расстройства (истерия, ипохондрия, соматоформное болевое расстройство).

В настоящее время дискуссионными остаются вопросы по изучению депрессивных и тревожных расстройств у пациенток с ХТБ. Существует точка зрения [А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, 2000], согласно которой депрессия и тревога рассматриваются как самостоятельные психические заболевания, проявления которых маскированы хронической болью. Другие ученые [Н.А.Аверкина, Е.Г.Филатова, 2000] считают, что депрессивные и тревожные эмоции являются неотъемлемой составной частью переживания длительной боли. Что касается третьей позиции, то она представлена мнением

I.Y.Scheglov (1999), который полагает, что ХТБ представляет собой самостоятельную эмоцию, аналогичную депрессии и тревоге.

Гинекологические заболевания (эндометриоз, аденомиоз, ретрофлексия матки, миома матки, хронические воспалительные заболевания половых органов) относятся к одним из наиболее частых органических причин хронических болей в области живота наряду с болями при повреждениях мышц живота и болезни позвоночника (16%), синдроме раздраженной толстой кишки (12%) и инфекции мочевых путей [Е.А.Яроцкая, 2004].

В контролируемых исследованиях М.В.Майорова (2001) показано, что интенсивность и локализация болей при спаечной болезни и эндометриозе не коррелируют с тяжестью и локализацией патологического процесса. В связи с этим авторы задались вопросом, вызывают ли "классические" гинекологические болезни (эндометриоз, спаечная болезнь) ХТБ или для хрони-зации тазовых болей необходим ряд дополнительных условий-сексуальная дисфункция, депрессия, соматизация (трансформация психического дистресса в симптомы, схожие с соматической патологией и являющиеся причиной обращения к врачу), крайним выражением которой являются сомато-формные болезни (истерия, ипохондрия)?

Интерес в плане диагностики гинекологических причин ХТБ представляет травматическое повреждение связочного аппарата матки, получившее название по имени авторов, впервые подробно описавших его в 1953 году, - синдром Аллена-Мастерса. Одна из первых работ в современной отечественной литературе принадлежит профессору Г.А.Савицкому (2000), который не только описал разновидности повреждений связок, но и изучил условия возникновения ХТБ, методы их лечения. Автор показал, что при отсутствии другой гинекологической патологии ушивание разрывов связок одновременно с исправлением положения матки (антефиксация) и частичной денервацией излечивает от ХТБ 52% женщин, у 31% пациенток улучшает состояние.

В серии работ, проведенных И.Ю.Щегловой (2000), установлено, что у большинства больных с синдромом Аллена-Мастерса имеются пограничные психические расстройства, которые существенно влияют на интенсивность болевых ощущений и прогноз лечения в отношении ХТБ.

Таким образом, диагностика ХТБ затруднена ввиду недостаточности объективных критериев. Большинству больных проводится длительное противовоспалительное, физиотерапевтическое лечение якобы имеющихся хронических воспалительных заболеваний гениталий, не приводящее к улучшению. Кроме того, увеличение частоты наружного эндометриоза, как причины тазовых алгий, приводит к назначению длительной гормонотерапии на основании лишь клинического и ультразвукового исследования, не являющихся достоверными методами диагностики.

Вышеперечисленные аспекты обусловливают сложности ведения гинекологических больных с тазовыми болями, трудности диагностики истинных причин страдания и часто наблюдаемые неудовлетворительные результаты лечения этого контингента больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить здоровье и качество жизни женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и сопутствующим синдромом тазовых болей на основании разработки комплексного метода диагностики и лечения гинекологических и неврологических дисфункций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- определить влияние медицинских, психологических и социально-экономических факторов на качество жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей;

- оценить информационную ценность результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и их прогностическую значимость при синдроме тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;

- обосновать целесообразность выбора и тактику ведения больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей;

- оценить влияние проводимой терапии на качество жизни и отдельные функции организма, с позиций разрешения болевой симптоматики, восстановления репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании изучения характера тазовых болей при воспалительных заболеваниях гениталий, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования расширено представление о патогенезе генитальных и неврологических дисфункций и обоснована патогенетическая терапия.

Впервые1 на большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на развитие синдрома тазовых болей у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, а также некоторые аспекты его формирования. Определены три группы факторов риска и их значимость: социальные (курение), медико-биологические (наследственность) и клинико-лабораторные (воспалительные заболевания гениталий).

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Предложенный комплекс мероприятий, включающий гинекологическое и неврологическое обследование, определение иммунореактивности, ультразвуковую и допплерометрическую диагностику состояния вен малого таза, а также МРТ позвоночника, позволил дифференцировать гинекологические заболевания и тазовые ганглиониты.

Разработанный единый диагностический и лечебный подход оптимален для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей.

Разработанные принципы патогенетически обоснованной терапии гинекологических и неврологических дисфункций позволили более точно определить степень тяжести синдрома тазовых болей и выбрать оптимальную терапию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях».

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу неврологического отделения Тучковской районной больницы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий относятся к группе высокого риска по развитию синдрома тазовых болей. Особенностями синдрома тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий являются: психоэмоциональные расстройства, особенности семейного анамнеза, социальная дезадаптированность, высокая частота экстрагенитальных (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыдели-тельной системы и опорно-двигательного аппарата) и гинекологических (сопутствующие хроническим воспалительным заболеваниям органов малого таза доброкачественные опухоли яичников, гиперпластические процессы эндометрия) заболеваний, а также оперативных вмешательств (аппендэктомия, резекция яичников, разъединение спаек, диагностическая лапароскопия).

2. В патогенезе развития синдрома тазовых болей у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий основная роль принадлежит нарушениям венозной гемодинамики органов малого таза (увеличение диаметра маточной вены и максимального размера поперечного сечения сосудистого пучка, расширение параметрального/утеровагинального сплетений), а также иннервации (снижение МРТ сигнала, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на Tin и Т2п дегенерация диска), на фоне сниженной иммунореактивности, оцениваемой по продукции эмбриоспецифических аутоантител.

3. Разработанная комплексная система мероприятий, включающая динамический скрининг факторов риска, гинекологическое, неврологическое обследование, ультразвуковое и допплерометрическое исследование вен малого таза, МРТ позвоночника у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, позволили выявить причины тазовых болей, а главное - обосновать дифференцированный подход к их лечению.

ВЫВОДЫ.

1. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий относятся к группе высокого риска по развитию синдрома тазовых болей. Наиболее значимыми факторами риска развития синдрома тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий являются: медицинские (снижение детородной функции, диспареуния, высокая частота эстрагенитальных и гинекологических заболеваний, оперативные вмешательства), психологические (депрессия, индивидуальная переносимость боли) и социально-экономические (степень социальной адаптированности, преобладание разведенных и незамужних женщин, аноргазмия).

2. Диагностика синдрома тазовых болей основанная на определении болезненности при давлении на живот, гиперестезия в области промежности, ануса, половых органов и ягодиц, слабости при разгибании и приведении бедра, усилении кремасторного и анального рефлексов, позволяет выявить его у 79,2% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, у 89,6% женщин с хроническими тазовыми ганглионитами и у 81,3% женщин при их сочетании.

3. Наиболее характерными ультразвуковыми признаками являются: увеличение и неоднородность толщины М-эха, гипоэхогенность контура полости матки, диффузная неоднородность миометрия. Динамическим критерием венозного полнокровия является увеличение диаметра основных венозных коллекторов малого таза: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных, и аркуатных вен в 58,6% случаев, расширение параметрального/утеровагинального сплетений в 87,5%, овариальных сплетений в 15,6%, а также односторонний характер эктазии венозных сплетений в 67,2% и двухсторонний в 18,8%.

4. Дополнительным методом диагностики при установленном синдроме тазовых болей в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий является МРТ, позволяющая выявить ранние признаки дегенеративных изменений межпозвонковых дисков: снижение МРТ сигнала, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на Tin и Т2п, изменение сигнала от костного мозга в прилежащие отделы позвоночника.

5. Прогноз и ранняя диагностика структурных и сосудистых признаков синдрома тазовых болей в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий основанные на алгоритме единого гинекологического и неврологического обследований с включением ультразвукового и допплерометрического исследования вен малого таза, иммунореактивности и МРТ позвоночника, позволяют своевременно назначить комплексное лечение с учетом всех звеньев патогенеза указанного сочетанного заболевания.

6. Разработанный дифференцированный подход к лечению синдрома тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий позволяет уменьшить проявления болевого синдрома у 84,2% женщин и улучшить качество жизни у 95,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целью совершенствования мероприятий по профилактике синдрома тазовых болей необходимо выделение женщин с хроническими воспалительными заболеваниями в группу повышенного риска.

Разработанная комплексная система мероприятий, включающая параллельное обследование всех женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий гинекологом и невропатологом, позволяет выявить синдром тазовых болей, проводить лечение с учетом диагностированных гинекологических заболеваний и неврологических нарушений, и тем самым снизить частоту рецидивов.

В лечебной тактике при хронических воспалительных заболеваниях гениталий ведущее место занимает системный подход:

- определение этиологических факторов, приведших к тазовым ганглионитам;

- патогенетическая терапия, направленная на нормализацию метаболических процессов;

- обеспечение длительной ремиссии заболевания.

Данные ультразвукового исследования и МРТ позвоночника женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей служат основой для дифференцированного подхода к выбору комплексной терапии. Лечение подбирается с учетом выявленных заболеваний неврологических и гинекологических заболеваний, а также нарушений в репродуктивной системе.

Разработанный нами алгоритм обследования и комплекс патогенетически обоснованных лечебных мероприятий позволили улучшить качество жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей и снизить частоту рецидивов у данного контингента женщин.