Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.11
Оглавление диссертации Аксенова, Ольга Александровна :: 2006 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.4 стр.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.9 стр.
1.1. Нормальная микрофлора влагалища в разные периоды жизни женщины.13 стр.
1.2. Микрофлора влагалища при бактериальном вагинозе, а также при ассоциации бактериального вагиноза с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций. 18 стр.
1.3. Современные методы диагностики бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций.30 стр.
1.4. Характеристика основных методов терапии бактериального вагиноза и ассоциированных с ним урогенитальных инфекций.33 стр.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.41 стр.
2.1. Общая характеристика обследованных женщин.41 стр.
2.2. Анализ анамнестических данных.42 стр.
2.3. Методы исследования.52 стр.
2.3.1. Методика изучения анамнестических данных.52 стр.
2.3.2. Методы клинического обследования.52 стр.
2.3.3. Лабораторные методы исследования: микроскопические, культуральные, серологические, молекулярно-биологические.53 стр.
2.3.4. Определение Gardnerella vaginalis и Lactobacillus spp. методом ПЦР.56 стр.
2.3.5. Определение Fu sobacterium spp., Mobiluncus cu rtisii, Prevotella bivia методом ПЦР.58 стр.
2.3.6. Определение Ureaplasma urealyticum методом ПЦР.60 стр.
2.3.7. Определение Mycoplasma hominis методом ПЦР.61 стр.
2.3.8. Определение Chlamydia trachomatis методом ПЦР.63 стр.
2.3.9. Статистические методы.64 стр.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.65 стр.
3.1. Особенности клиники и течения бактериального вагиноза у обследованных женщин.65 стр.
3.1.1. Анализ жалоб и клинических симптомов.65 стр.
3.1.2. Анализ результатов микроскопического исследования мазков вагинального отделяемого по Граму.75 стр.
3.1.3. Сравнительный анализ результатов культурального исследования и метода ПЦР для определения Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii и Prevotella bivia.82 стр.
3.1.4. Ассоциации бактериального вагиноза с патогенными и/или условнопатогенными возбудителями урогенитальных инфекций.95стр.
3.1.5. Результаты клинического обследования женщин с учетом многоочаговости хламидийной инфекции.97 стр.
3.2. Алгоритм обследования пациенток с бактериальным вагинозом.98 стр.
3.3. Принципы лечения бактериального вагиноза.100 стр.
Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Аксенова, Ольга Александровна, автореферат
Актуальность проблемы
Бактериальный вагиноз является одним из наиболее распространенных видов инфекционной патологии половых органов женщин преимущественно репродуктивного возраста /Прилепская В.Н., 2003/. Доля его среди всех вульвовагинальных инфекций нижнего отдела полового тракта женщин составляет от 12% до 80% / Кира Е.Ф., 1990; Hillier S.L., 1990; Mead Р.В., 1993; Анкирская А.Е., 1995/.
К настоящему времени убедительно доказана ведущая роль в возникновении бактериального вагиноза облигатно-анаэробных бактерий, в связи с чем он рассматривается как полимикробный вагинальный синдром, характеризующийся не только вагинальными выделениями /Прилепская В.Н., 2003/, но и часто сопровождающийся поражением шейки матки, тела матки, ее придатков, причина патологии беременности и родов /Бодяжина В.И., 1990; Коршунов В.М., 1999/. Кроме того, в современных условиях неблагоприятной эпидобстановки бактериальный вагиноз очень часто ассоциируется с урогенитальными ИППП / Larsen В., 1993; Hawes S. Е., 1996/. При этом мочеполовая инфекция обычно бывает хронической, торпидной, многоочаговой и осложненной, требующей соответствующего лечения обоих половых партнеров /De Schryver А., 1996; Молочков В.А., 2003; Кисина В.И., 2005 /.
Между тем, данные литературы о клинико-микробиологических особенностях бактериального вагиноза, ассоциирующегося с урогенитальными ИППП, немногочисленны и противоречивы, а тактика ведения таких больных остается во многом неопределенной /Прилепская В.Н., 2003, Тихомиров A.JL, 2003/.
Цель настоящего диссертационного исследования: обоснование и разработка алгоритма комплексного клинико-лабораторного обследования и ведения пациентов с бактериальным вагинозом.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
1. Установить частоту встречаемости и определить особенности клинической картины бактериального вагиноза в зависимости от ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов с учетом различных локализаций инфекционного процесса.
2. Оценить диагностическую эффективность тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм» и «МикгАм», основанных на применении молекулярно-генетического метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в исследовании состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста с нормо флорой и диагнозом бактериальный вагиноз.
3. На основании полученных данных разработать алгоритм комплексного клинико-лабораторного обследования и терапии пациентов с бактериальным вагинозом, оценить его эффективность и возможность практического применения.
Научная новизна
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования установлена высокая частота бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, при этом выявлена экстрагенитальная локализация поражений, обусловленная С. trachomatis.
Впервые произведен сравнительный анализ оценки состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста с помощью метода ПЦР (разработанных в ООО НПФ «Гентех» мультипраймерных тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм» и «МикгАм») и культурального метода, при этом продемонстрированы диагностические преимущества первого.
Разработан патогенетически обоснованный алгоритм комплексного клинико-лабораторного обследования и терапии пациентов с бактериальным вагинозом, i г- « продемонстрировавший высокую диагностическую и терапевтическую эффективность.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования разработан и апробирован алгоритм обследования и принцип комплексных лечебно-профилактических мероприятий по лечению бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста.
Показана эффективность и рациональность применения разработанного комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста.
Предложена схема лечения бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, с учетом выявленных экстрагенитальных очагов хламидийного процесса у женщин репродуктивного возраста.
В результате проведеной оценки диагностической эффективности, чувствительности, специфичности мультипраймерных тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм» и «МикгАм» даны рекомендации о возможности использования данных тест-систем в исследованиях состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста.
Использование в практическом здравоохранении разработанного алгоритма клинико-лабораторного обследования и терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, позволяет достоверно выявлять возбудителей инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта, особенно в случае мало- и асимптомного течения заболевания. Своевременная этиологическая диагностика, в свою очередь, позволяет назначить адекватную терапию на ранних стадиях воспаления. Предложенный алгоритм клинико-лабораторных исследований позволяет выбрать оптимальный комплекс терапевтических мероприятий и добиться стойкого излечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Клиническое течение бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста на современном этапе характеризуется преобладанием форм заболевания, ассоциированных с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций; отсутствием при этих инфекциях клинических патогномоничных симптомов; превалированием в их общей структуре хронических, мало-и асимптомных, торпидных, осложненных форм нередко с экстрагенитальной локализацией инфекционного процесса.
2. Установлена эффективность различных методов лабораторной диагностики бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций, при этом продемонстрированы диагностические преимущества метода ПЦР (разработанных в ООО НПФ «Гентех» мультипраймерных тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм» и «МикгАм») по сравнению с культуральным и даны рекомендации о возможности использования данных тест-систем в исследованиях состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста.
3. Применение разработанного алгоритма обследования женщин позволяет существенно повысить точность этиологической и топической диагностики бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций и практически исключает вероятность получения ложно отрицательных результатов.
4. Разработанный комплексный двухэтапный метод лечения бактериального вагиноза в ассоциации с урогенитальным хламидиозом позволяет достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения заболеваний с учетом выявленных экстрагенитальных очагов хламидийного процесса.
Внедрение в практику
Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе и внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и кафедры акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация работы
Диссертация апробирована на совместном заседании научно-методической конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова, кафедры акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и сотрудников отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 23 сентября 2005 года.
Основные положения и фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на: IV и V научно-практических конференциях "Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии" (Москва, 2004, 2005); Всероссийской конференции дерматовенерологов "Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов" (Нижний Новгород, 2004); конференции посвященной памяти профессора Машкиллейсона Асафа Львовича (Москва, 2004).
Публикация материалов исследования
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, содержащего 81 отечественных и 99 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 18 таблицами, 2 рисунками, 2 гистограммами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста"
выводы
1. В результате проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования 146 небеременных женщин репродуктивного возраста было установлено нормальное состояние микрофлоры влагалища у 50 (34,2%) и бактериальный вагиноз у 96 (65,8%), протекающий в ассоциации с другими патогенными и/или условно-патогенными возбудителями в 66 (68,8%) случаев: в том числе с С. trachomatis в 32 (33,3%), U. urealyticum в 39 (40,6%), M.hominis в 26 (27,1%), Candida albicans в 12 (12,5%) (титр>104 КОЕ/мл); причем у 21 (21,9%) пациентки отмечена ассоциация бактериального вагиноза с одним инфекционным агентом, у 23 (23,9%) - двумя, у 10 (10,4%) - тремя; у 27 (28,1%) пациенток выявлена многоочаговость хламидийного процесса. При этом у 39 (40,6%) имел место хронический сальпингоофорит, у 42 (43,8%) -спаечный процесс в малом тазу, у 8 (8,3%) - хронический эндометрит, у 15 (15,6%) - хламидийный проктит, а у 21 (21,9%) - хламидийный фарингит.
2. Сравнительный анализ оценки состояния микрофлоры генитального тракта женщин с помощью метода ПЦР (новых разработанных в НПФ «Гентех» мультипраймерных тест-систем) и культурального метода продемонстрировал: при использовании тест-системы «ЛактАм» для полуколичественной оценки соотношения содержания Gardnerella vaginalis и Lactobacillus spp. их практически полную идентичность, а тест-систем «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм» для полуколичественной оценки наличия Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiyticum (в титре >104 копий/мл) -выявляемость методом ПЦР была достоверно выше, чем культуральным методом (р<0,05). При этом нижней границей нормы для лактобактерий, о по полученным нами результатам, является 10 КОЕ/мл. Во всех 96 образцах трех групп больных бактериальным вагинозом выявлено от одного до трех видов анаэробных бактерий (в титре >104 копий/мл), а в 45 (46,9%)- обнаруживались все три вида бактерий. Высокая диагностическая эффективность, чувствительность, специфичность мультипраймерных тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм», позволяет использовать их в скрининговых исследованиях состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста.
3. На основании клинико-лабораторных данных разработан и внедрен в практику новый патогенетически обоснованный алгоритм обследования больных бактериальным вагинозом (включающий помимо проведения этиологического обследования на другие возбудители урогенитальных ШИШ, тщательное топическое обследование), а также комплексный двухэтапный метод лечения с учетом выявленных экстрагенитальных очагов хламидийной инфекции: включающий на I этапе этиотропное антибактериальное лечение (азитромицин внутрь по схеме пульс-терапии 1,0 г на 1-й, 7-й, 14-й день - на курс 3,0 г), прием антианаэробного препарата (орнидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 5 дней), при наличии кандидозного вульвовагинита прием системного антимикотика (флуконазол внутрь 150 мг однократно), применение местнодействующего антисептика (спринцевания влагалища раствором 0,01% мирамистина 2 раза в сутки 10 дней), в сочетании с физиотерапией (вагинальные/ректальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне 12 процедур) и симптоматическим лечением по показаниям. С целью лечения хламидийного фарингита - полоскания полости рта и горла 0,01% раствором мирамистина 2 раза в сутки 14 дней и экстрактом, приготовленным на основе Балдонской целебной грязи (12 процедур), на II этапе лечения - применение местнодействующего пробиотика (ацилакт) с целью восстановления микробиоценоза влагалища. Высокая частота клинического и микробиологического излечения (95,8%, 94,8 % соответственно) свидетельствует о высокой эффективности разработанного метода лечения указанных больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комплексное клинико-лабораторное обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с бактериальным вагинозом должно осуществляться с учетом выявления многоочаговости локализаций патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций.
2. Целесообразно проводить лабораторную детекцию состояния микрофлоры генитального тракта, а также возбудителей, ассоциированных с бактериальным вагинозом с помощью ПЦР анализа.
3. Терапия бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, должна заключаться в комплексном применении этиотропных препаратов: антианаэробного, антибактериального, системного антимикотика, местном лечении в сочетании с физиотерапией, симптоматическим лечением по показаниям, а также адекватным лечением всех выявленных очагов инфекционного процесса.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Аксенова, Ольга Александровна
1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем М., 1999. — С.202-219.
2. Анкирская А. Е. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гинек. 1995. - №6— С.13-16.
3. Анкирская А.С., Муравьева В.В., Акопян Т.Э., Байрамова Г.Р. Оценка чувствительности и специфичности ускоренных методов диагностики бактериального вагиноза // Клин. лаб. диагностика. 1997. - №7. - С.41-45.
4. Анри-Сюше Ж. Хламидиозы в гинекологии (частота, значимость, лечение и профилактика) // Актуальные микробиологические и клинические проблемы хламидийных инфекций. Сб. науч. трудов / Под ред. А.А. Шаткина, Ж. Орфила. М., 1990. - С.43-51.
5. Антоньев А.А., Баткаев Э.А., Масюкова С.А. и др. К вопросу о диагностике и лечении урогенитального хламидиоза // Диагностика, терапия и профилактика заболеваний, передающихся половым путем. — Свердловск, 1988. С. 120-128.
6. Бартенева Н.С. Вопросы иммунитета при хламидийных инфекциях // Сб. науч. тр. «Хламидийные инфекции». М., 1986. - С. 14-20.
7. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1990. - С.540.
8. Бондаренко В.М., Рубакова Э.И., Лаврова В.А. Иммуностимулирующее действие лактобактерий, используемых в качестве основы препаратов пробиотиков // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1998.- №5 - С. 107-112.
9. Бочкарев Е.Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2000.- №4. - С. 65-73.
10. Брагина Е.Е., Орлова О.Е., Дмитриев Г.А. Некоторые особенности жизненного цикла хламидий. Атипичные формы существования (обзор литературы) // ЗППП. 1998. - № 1. - С.3-9.
11. Быков B.J1. Этиология, эпидемиология и патогенез кандидозного вульвовагинита // Акуш. и гин. 1986. - №9. - С.5-7.
12. Воробьев А.А., Абрамов Н.А., Бондаренко В.М., Шендеров Б.А. Дисбактериозы актуальная проблема медицины // Вестн. РАМН. — 1997.-№11.-С.12-18.
13. Вульфович Ю.В., Раковская И.В., Гамова Н.А. и др. Лабораторная диагностика микоплазмоза и уреаплазмоза у урологических и гинекологических больных // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунол. -1995. -№5.-С.97-100.
14. Герасимова Н.М., Кунгуров Н.В., Бажин Ю.А. Новая классификация хламидий и ее значение для практики // ИППП. 2001. - №1.- С. 14-18.
15. Глазкова Л.К., Акилов О.Е. Практические аспекты персистирующей хламидийной инфекции // ИППП. 1999. - №4. - С.29-34.
16. Гомберг М.А., Машкиллейсон А.Л. Тактика лечения урогенитального хламидиоза // III Рос. нац. конгресс "Человек и лекарство": Тез. докл., 16-20 апреля 1996 г. М., 1996. - С.100.
17. Гранитов В.М. Хламидиозы. М.:Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2002.
18. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.,1996.
19. Делекторский В.В., Яшкова Г.Н., Хачикян Х.М. и др. Актуальные вопросы патогенеза и лечения урогенитального хламидиоза // Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидийных инфекций. Сб. науч. трудов / Под ред. А.А.Шаткина. М., 1990. - С.83-87.
20. Деленян Н.В., Ариненко Е.Н., Мешкова Е.Н. и др. Виферон // Руководство для врачей под ред. В.В.Малиновской. -М., 2004.
21. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. М.:Медицинская книга; Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. - С.336.
22. Егорова Е.В., Минскер О.Б. Грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов. М.: Медицина, 1988.- С. 219.
23. Зайцев Г.Н. Математический анализ биологических данных. М.: Наука, 1991.- 183 с.
24. Зур Н.В. Микробиологические аспекты хламидийной инфекции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями урогенитальной системы. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2004. -С.23.
25. Иванов О.Л., Молочков В.А., Бутов Ю.С., Кряжева С.С. Кожные и венерические болезни.// Под ред. О.Л.Иванова. М., 2002.- С.324.
26. Ильин И.И., Делекторский В.В. Хламидийные и микоплазменные заболевания мочеполовых органов. // Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х томах т.4 / Под ред. Ю.К.Скрипкина -М., 1996. - С.219-262.
27. Каграманова Ж.А. Комплексная диагностика и принципы лечения генитального хламидиоза // Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1997. - С.21.
28. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение) // Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб., 1995. - С.40
29. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гин. 1990. - № 8. - С. 1013.
30. Кира Е. Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза // Акуш. и гинекол. 1994. - №2. - С. 32-35.
31. Киселев В.И., Дмитриев Г.А., Латыпова М.Ф. Полимеразная цепная реакция в диагностике урогенитальных инфекций. М., 2000.
32. Кисина В.И. Инфекционные урогенитальные заболевания у женщин // Автореф. дис. докт. мед. наук. -М., 1997. С.ЗЗ.
33. Кисина В.И. Клинико-микробиологическая характеристика кишечного дисбактериоза у больных хламидийной и смешанной урогенитальной инфекцией // Вестн. дерматологии и венерологии. 1996. - №3. - С. 1316.
34. Кисина В.И., Колиева Г.Л., Рахматулина М.Р. Клиническое значение и оптимальная терапия урогенитального хламидиоза у женщин // Consilium medicum. 2003. - № 3. - С. 154-159.
35. Кисина В.И., Ковалык В.П., Колиева Г.Л. Критерии рекомендованных и альтернативных методов лечения урогенитальных инфекций // Трудный пациент. 2005. - №2.- С.3-6.
36. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М., 1997. - С.536.
37. Козлова В.И., Гасанова Т.А., Осадчук A.M. Особенности колоректальной патологии при хроническом хламидийном простатите: клиника, диагностика, тактика ведения // Методические рекомендации. — Саратов, 2000.
38. Коршунов В. М., Володин Н. Н., Ефимов Б. А., Саркисов С. Э. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. М.,1999. - С.80.
39. Кубанова А.А., Аковбян В.А., Федоров С.М., Бакалова Л.А., и др. Состояние проблемы бактериального вагиноза // Вестн. дермат. и венерол. 1996. - №3. - С.22-26.
40. Кудрявцева Л.В., Мисюрина О.Ю., Генерозов Э.В. и др. Клиника, диагностика и лечение хламидийной инфекции. М., 2003.
41. Ларсен Б. Микрофлора половых путей в норме // Общие инфекции / Под ред. Л.Г.Кейта, Г.С. Бергера, Д.А. Эдельмана. М.: Медицина, 1988. -Гл.1.-С. 17-45.
42. Лебедев В.А., Давыдов А.И. Урогенитальный хламидиоз // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2002. - № 2. — С. 25-31.
43. Ленцер А.А., Ленцер Х.П. Актуальные проблемы микроэкологии человека // В кн.: Аутофлора человека в норме и патологии, ее коррекция.-Горький, 1988.- С. 10-14.
44. Липова Е.В. Урогенитальные инфекции женщин: методологические, клинико-лабораторные подходы к диагностике и терапии: Автореф. Дис.докт. мед. наук. М., 2004. - С. 12-56.
45. Лядов В.Р. Основы теории вероятностей и математической статистики. — СПб., 1998.- 107 с.
46. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Соловьев A.M. Тактика лечения урогенитального хламидиоза. // Тез. Докл. 7 Российского съезда дерматологов и венерологов. Казань, 1996.- часть 3 С. 111-112.
47. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и ассоциированных сними заболеваний / под ред. Серова В.Н., Кубановой А.А.-М., 2001.- С.55.
48. Милорадович В.М., Савичева A.M., Пекер В.Е. // Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидийной инфекции. — М., 1990. С. 114-116.
49. Мирзабалаева А.К. Клинико-иммунологическая характеристика кандидоза гениталий у женщин репродуктивного возраста: Автореф. Дис.канд. мед. наук. СПб., 1992. - С. 10.
50. Молочков В.А., Зенгер В.Г., Полыцикова А.Ю. и др. Chlamydia trachomatis как этиологический фактор воспалительных поражений ЛОР-органов // Актуальные вопросы дерматологии, микологии и инфекций, передаваемых половым путем. Благовещенск, 2000. - С.84.
51. Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит. М.: Медицина, 2004.
52. Молочков В.А., Трапезникова М.Ф., Савицкая К.И. и др. Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов у женщин (клиника, диагностика, лечение). М., 2003.
53. Муравьева В. В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: Дис. канд. мед. наук.-М., 1997.
54. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика. -М., 2000. С. 7.
55. Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс. -М.: Медицина, 2002.- С. 143.
56. Ориэл Дж. Д., Риджуэй Дж. Л. Хламидиоз: Пер. с англ. М.Медицина, 1984.-С.192.
57. Пинегин Б. В., Коршунов В. М., Шкарупета М. М., Мальцева Н. Н. Индигенные микроорганизмы как иммуномодуляторы // В сборнике "Иммуномодуляторы". М.,1987. - С. 149-156.
58. Погодин O.K. Хламидийная инфекция в акушерстве, гинекологии и перинатологии. Петрозаводск, 1997.
59. Полканов B.C., Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидийной инфекции. М., 1990. - С. 85-87.
60. Полканов B.C., Глазкова Л.К., Шашкович Г.А., Дружинин В.А. Роль инфекций, передаваемых половым путем, в этиологии бесплодия // Актуальные вопросы бесплодного брака, обусловленного болезнями, передающимися половым путем. Свердловск, 1989. - С.28.
61. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р. Урогенитальный хламидиоз// Гинекология. 2004. - №1. - С. 10-14.
62. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р. Современные принципы диагностики и лечения бактериального вагиноза //
63. Заболевания шейки матки, вдлагалища и вульвы / Под ред.
64. B.Н.Прилепской. М.: Медпрессинформ, 2003.- С.320-330.
65. Роджерс К.А., Бердалл А.Д. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и причины его возникновения // ИППП. 2000. - №3.- С.22-27.
66. Руководство по клинической лабораторной диагностике / Под ред. Мельникова В.В. М.,1982. - С. 576.
67. Рюмин Д.В. Особенности микробиоценоза половых путей больных с урогенитальным хламидиозом // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. - №2. - С.29-32.
68. Савичева A.M., Башмакова М.А. Микробиоценозы влагалища и их регуляция // Тез. докл. научн. конф. "Дисбактериозы и эубиотики". М., 1996.-С. 33.
69. Савичева A.M., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. — М., 1998.
70. Савичева A.M., Башмакова М.А., Новикова JI.H. Микоплазмы и микоплазменные инфекции гениталий // 3111111. 1996. - С.28-32.
71. Сафронова М.М. Кольпоскопическая диагностика урогенитальных инфекций // Тез. докл. VII Рос. Съезда дерматол.- венерол.- Казань, 1993.-Ч.З.-С. 153.
72. Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. и др. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение // Методические рекомендации. М., 1996.
73. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Дмитриев Г.А. и др. Современные подходы к диагностике хламидиоза // Вестн. дерматол. 1996. - №4. —1. C.26-29.
74. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Аковбян В.А. и др. Проблема диагностики и лечения урогенитального хламидиоза в России // Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т.41., №2. - С.5-8.
75. Смеянов В.В. Новые подходы в разработке препаратов на основе лактобактерий для лечения дисбактериоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М.,1993.
76. Соловьева И. В. Характеристика микрофлоры влагалища в норме и патологии: Дисс. канд. мед. наук. М., 1987.
77. Страчунский JI.C., Козлова С.Н. Макролиды в современной клинической практике. М., 2002.
78. Тихомиров A.JL, Лубнин Д.М. Основы репродуктивной гинекологии.-М., 2003.
79. Тихонова Л.И. Эпидемиологическая ситуация с заболеваниями, передаваемыми половым путем, в России // 3111Ш. 1995. - №4. - С.15-21.
80. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины.- Медиа-сфера, М., 1998. С.345.
81. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Основные представления об иммунотропных лекарственных средствах // Иммунология. -1996. №6- С.4-9.
82. Халатов О.Р. Роль анаэробной микрофлоры в развитии воспалительных заболеваний урогенитальной области мужчин: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2001.
83. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2002. - 34 - 45 с.
84. Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analisis // Ann. Emerg. Med. 1995.- V. 25, N.5.- P.587-591.
85. Adamson G.D., Brown D.Jr., Standard J.V., Sadoff J. et al. Tree day treatment with butaconazole vaginal cream for vulvovaginal candidiasis // J. Reprod. Med. 1986. - Vol. 31. - P. 131-132.
86. Ahmed-Jushuf I.H., Shahmanesh M., Arya O.P. The treatment of bacterial vaginosis with a 3 day course of 2% clindamycin cream: results of amulticentre, double-blind, placebo-controlled trial // Genitourin. Med. 1995. - Vol. 71, N.4.-P. 254-256.
87. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.S. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic assotiations // Am. J. Med. 1983. - Vol.74, N. 1. - P. 14-22.
88. Arzese AR, Tomasetig L, Botta GA. Detection of tetQ and ermF antibiotic resistance genes in prevotella and porphyromonas isolates from clinical specimens and resident microbiota of humans // J. Antimicrob Chemother. -2000. Vol. 45, N 5. - P.577-582.
89. Bartlet J. G., Polk B. F. Bacterial flora of the vagina: quantitative study // Rev. Infect. Dis. 1984. - Vol.6. - P. 67-72.
90. Bartlett J.G., Moon N. E., Goldstein P. R. et al. Cervical and vaginal bacterial flora: ecologic niches in the female lower genital tract // Am. J. Obstet. Gynaecol. -1987.-Vol. 130.-P.658-661.
91. Begum S., Sagawa Т., Fujimoto S. Screening for bacterial vaginosis and cervicitis aimed at preventing premature delivery // J. Obstet. Gynaecol. Res. -1997.-Vol. 23, N. l.-P. 103-110.
92. Berg A. O., Heidrich F. E., Fihn S. D. Establiching the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice: comparison of clinical examination and comprehensive microbioligy // JAMA. -1984. Vol.251. - P. 620-625.
93. Bingham J.S. Single blind comparison of ketoconasole 200 mg oral tablets and clotrimazol 100 mg vaginal tablets and 1% cream in treating acute candidosis // Br. J. Vener. Dis. 1984. - Vol.60. - P. 175-177.
94. Brown D. A comparative study of buconazole vs. miconazole // J. Reprod. Med. 1992. - Vol.31. -P.665-669.
95. Brown W. J. Variations in the vaginal bacterial flora: a preliminary report // Ann. Intern. Med. -1982. Vol.96. - N.6., pt.2. - P.931-934.
96. Brown W. J., Sautter R. L., Pickrum H. M. Sequential quantitative evaluation of vaginal flora regularly menstruating normal women // J. Clin. Microbiol. — 1980.- Vol.11.-P. 479-484.
97. Cates W. Jr. Genital chlamydial infections: epidemiology and reproductive sequelae // Am . J. Obstet. Gynecol. -1991. Vol.164. - P. 1771-1781.
98. Center for Disease Control and Prevention Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases // MMWR 2002. - Vol.51. - P. 34.
99. Chinsberg R.S., Address N.Y. Possible relationship between Chlamydia trachomatis and acquired immunodeficiency syndrome // Microbiologia. — 1992.-Vol. 15.-P. 309-312.
100. Corbach S. L., Menda К. В., Thadepalli H., Keith L. Anaerobic microflora of the cervix in healthy women // Am. J. Obstet. Ginecol. 1973.- Vol. 117 - P. 1053-1055.
101. Czerwenka K., Henss Т., Hosmann J. et al. Salpingitis caused by Chlamydia trachomatis and its significance for infertility // Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1994. Vol. 73, N 79. - P. 711-715.
102. De Schryver A., Meheus A. Epidemiology of sexually transmitted diseases: a global picture // Bull. World Helth Organ. 1996. - Vol. 68. - P. 639-654.
103. Dryden M.S., Wilkinson M., Redman M., Millar M.R. Detection of Chlamydia trachomatis in general practice urine samples // Br. J. Gen. Pract.- 1994.- Vol. 44.-P.l 14-117.
104. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis: emphasis on upper genital tract complications // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1989. -Vol.16.- P. 593610.
105. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric-gynecologic infection // Clin. Infect. Dis. 1993. - Vol.16, Suppl. 4. - P. 282-287.
106. Eschenbach D.A. Hystory and review of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. -1993. Vol.169, N.2. - P. 441-445.
107. Eshenbach D.A., Davick P.R., Williams B.L. et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol.- 1989,- Vol.27. P. 251-257.
108. Evans E.G., Lacey C.J., Carney J.A. Criteria for the diagnosis of vaginal candidosis: evaluation of a new latex agglutination test // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996. - Vol. 22. - P.365-371.
109. Faro S. Prevention of infections after obstetric and gynecologic surgery // J. Reprod. Med.- 1988. Vol.33.- P.154-158.
110. Ferris D. G., Litaker M.S., Woodward L., Mathis D., Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidasole vaginal gel and clindamycin vaginal cream // J. Fam. Pract. 1995. -Vol.412, N.5-P. 443-449.
111. Foulds G., Shapard R.M., Johnson R.B. The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues // J. Antimicrob. Chemother. — 1990. -N.25 (Suppl. A). P. 73-82.
112. O.Frost E.H., Deslandes S., Bourgaux-Ramoisy D., Bourgaux P. Quantitation of
113. Chlamydia trachomatis by culture, direct immunofluorescence and competitive polymerase chain reaction // Genitourin. Med. 1995. - Vol. 71, N.4. -P.239-243.
114. I .Furr P. M., Taylor-Robinson D. Prevalence and significance of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in the uries of non-veneral disease population // Epidemiol. Infect. 1987. - Vol.98. - P. 353-359.
115. Gallia G.L., Petroziello J.M., Brogan J.M., McCleskey F.K., et al. Development of a diagnostic polymerase chain reaction assay for detection of Mycoplasma hominis // Mol Cell Probes. 1995. -Vol.9, N6. - P.415-21.
116. Gil-Juarez C., Calderon B.A., Montero J., Yanez A., Cedillo L. Detection of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in women sexually active or not // Rev Latinoam Microbiol.- 1996. Vol.38, N.2. - P.81-8.
117. Giorgi A., Torriani S., Dellaglio F., Bo G., Stola E., Bernuzzi L. Identification of Vaginal lactobacilli from asymtomatic women // Microbial. Rev. -1987. -P.377-384.
118. Goldacre M. J., Watt B. Vaginal microbial flora in normal young women // Brit. Med. J.- 1979. Vol.1. - P.1450-1453.
119. Granger S.E. The aetiology and pathogenesis of vaginal candidosis: an update // Br. J. Clin. Bact. 1992. - Vol. 46, N.4. - P. 158-259.
120. Hawes S. E., Hillier S.L., Benedetti J., Stevens С. E. et al. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acqusition of vaginal infections // J. Infect. Dis. -1996. Vol.174. - P. 1058-1063.
121. Hay P.E., Thomas B.J., McLeod E. et al. Chlamydia trachomatis in women: the more you look the more you fined // Geniotourin. Med. 1994. - Vol. 70.- P.97-100.
122. НШ G.B. Microbiology of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol.-1993. Vol. 169, N.2, pt.2. - P. 450-454.
123. Hillier S.L., Holmes К. K. Bacterial vaginosis // In: Holmes К. K., Mardh P. A., Sparling P. F., Wiesner P. J. eds. Sexually transmitted diseases. 2nd. New York: McGraw-Hill. 1990. - P. 547-560.
124. Hillier S.L., Lipinski C., Briselden A.M., Eschenbach D.A. Efficacy of intravaginal 0,75% metronidazole gel for the treatment of bacterial vaginosis // Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 81, N. 6. - P.963-967.
125. Holmes К. K., Spiegel C., Amsel R. et al. Nonspecific vaginisis // Scand. J. Infect. Dis. 1981.-Vol.26.-P. 110-114.
126. Hoist E., Wathne В., Hovelins В., Mardh P.A. Bacterial vaginosis: microbiological and clinical findings // Eur. J. Clin. Microbiol. -1987. -Vol.6.-P. 536-541.
127. Horowitz B.J. Mycotic vulvovaginitis: a broad overview // Am. J. Obstet. Gynecol.-1991.-Vol. 165, N. 4, pt.2.-P. 1188-1192.
128. Horowitz B.J., Mordh P.A., Nagy E., Rank E.L. Vaginal lactobacillosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994.-Vol. 170.-P. 857-861.
129. Kent H.L. Epidemiology of vaginitis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. -Vol.165, N.4, pt.2. -P.l 168-1176.
130. Larsen B. Vaginal flora in health and disease // Clin. Obstet. Gynecol. 1993. -Vol. 36, N.l. - P. 107-121.
131. LeBar W.D. Keeping up with new technology: new approaches to diagnosis of Chlamydia infection// Clin. Chem. 1996. - Vol.42, N.5. - P. 809-812.
132. Levison M. E., Carman L. C., Carrington E. R., Kayo D. Quantitative microflora of the vagina // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1977. Vol. 127. - P. 8085.
133. Mardh P.-A. The vaginal ecosystem // Am. J. obstet. Gynecol. 1991. -Vol. 165, N.4, pt.2.-P. 1163-1168.
134. McCormack W. M. The genital mycoplasmas // II. N. Engl. J. Med. 1980. -Vol. 301.-P. 1063-1067.
135. Mead P. B. Epidemiology of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol.-1993.- Vol. 169, N.2, pt.2. P.446-449.
136. Mehta A., Talwalkar J., Shetty С. V. et al. Microbial flora of the vagina // Microecology and Therapy. -1995. Vol.23. - P. 1-7.
137. Paavonen J. Physiology and ecology of the vagina // Scand. J. Infect. Dis.-1980.-Vol. 40.-P. 31-35.
138. Palmer H.M., Gilroy C.B., Claydon E.J., Taylor-Robinson D. Detection of Mycoplasma genitalium in the genitourinary tract of women by the polymerase chain reaction // Int J STD AIDS. -1991. Vol.2, N.4. - P.261-263.
139. Peeling R.W., Brunham R.C. Chlamydia as Pathogens: New Species and New Issues //Emerging Inf. Dis. 1996. - Vol.2. -P.307-319.
140. Perry C.M., Whittington R., Mc Tavish D. Fluconazole. An update of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties, and therapeutic use in vaginal candidiasis //Drugs. 1995. - Vol.49, N.6. -P.984-1006.
141. Platz-Christensen J.J., Larsson P.G., Sundstron E., Wiqvist N. Detection of bacterial vaginosis in wet mount, Papanicolaou stained vaginal smears and in Gram stained smears // Acta Obstet. Gynecol. Stand. 1995. - Vol. 74, N.l. -P. 67-70.
142. Prasertsawad P., Borlert A. Comparative study of fluconazole and clotrimazole for the treatment of vulvovaginal candidiasis // Sex. Transm. Dis. 1995. - Vol.22, N.4. - P.228-230.
143. Priestley C.G.E., Jones B.M., Dhar J., Goodwin L. What is normal vaginal flora? // Genitourin. Med. 1997. - Vol. 73, N.l. -P.23-28.
144. Razin S., Yogev D., Naot Y. Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas // Microbiology and Molecular Biology Reviews. 1998. — P.1094-1156.
145. Redonodo-Lopes V., Cook R. L., Sobel J. D. Emerging role lactobacilli in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora // Rev. Infect. Dis.-1990.- Vol. 12. P.856-872.
146. Reef S.E., Levine W.C., McNeil M.M., Fisher-Hoch S. et al. Treatment Options for Vulvovaginal Candidiasis //Clin. Infect. Dis. 1995. - Vol. 20 (Suppl. 1).-P. 80-90.
147. Ridway G.L. Azithromycin in the management of Chlamydia trachomatis infections // Int. J. STD&AIDS. 1996. -N.7 (Suppl. 1). - P. 5-8.
148. Robert I.J. Bacterial vaginosis. Review // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995. -Vol.102, N.2. -P.92-94.
149. Roberts M.C., Hillier S.L., Schoenknecht F.D., Holmes K.K. Comparison of Gram stain, DNA probe, and culture for the identification of species of Mobiluncus in female genital specimens // J. Infect. Dis. 1985. - Vol.152. -P. 74-77.
150. Schachter J. DFA, EIA, PCR and other technologies: what tests should be used for diagnosis of chlamydia infections? // Immunol. Invest. 1997. — Vol.26, N.l-2.-P. 157-161.
151. Schmitt С., Sobel J.D., Meriwether С. Bacterial vaginosis: treatment with clindamycin cream versus oral metronidazole // Obstet. Gynecol. 1992. — Vol. 79.-P. 1020-1023.
152. Sheiness D., Dix K., Watanabe S., Hillier S.L. High levels of Gardnerella vaginalis detected with an oligonucleotide probe combined with elevated pH as a diagnostic indicator of bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol. -1992. — Vol. 30.-P. 642-650.
153. Sheiness D., Sparks J.M. Vaginitis // J. Reprod. Med. Obstet. Gynecol. -1991.-V.36,N10.-P. 745-752.
154. Shlicht J.R. Treatment of bacterial vaginosis // Ann. Pharmacother. -1994. -Vol. 28, N.4. -P.483-487.
155. Sobel J.D. Vaginitis in adult women // Med. Clin. Noth Amer.-1990.- Vol. 74, N.6. -P.1573-1601.
156. Sobel J.D., Brooker D., Stein G.E., Thomason J.L. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 172, N.4, pt.l. -P.1263-1268.
157. Spiegel C. A. Diagnosis of bacterial vaginosis // Report of the Third International Symposium on Vaginitis/Vaginosis. — 1994. P. 25-31.
158. Spiegel C. A., Amsel R., Eshenbach D. et al. Anaerobic bacteria in nonspecific vaginitis // N. Engl. J. Med. -1989. Vol. 303. - P. 601-607.
159. Spiegel C. A., Eshelbach D., Amsel R., Holmes К. K. Curved anaerobic bacteria in bacterial (nonspecific) vaginosis and their response to antimicrobial therapy // J. Infect. Dis. 1983. - Vol. 148. P. 817-822.
160. Strausbaugh L. Antimicrobial resistance : problems, laments and hopes // Am. J. Infect. Control. 1997. - Vol.25, N 4.- P. 294-296.
161. Sweet R.L., Gibbs R.S. Chlamydial infections // In: Infectious diseases of the female genital tract. Williams&Wilkins, Baltimore, USA. 1995. -P.87-102.
162. Tabrizi S.N., Lees M.I., Garland S.M. Comparison of polymerase chain reaction and culture. The techniques for detection of Chlamydia trachomatis // Mol.Cell Probes. 1993. - Vol.7, N.5. - P.357-360.
163. Taylor-Robinson D. Chlamydia diagnosis: are the advances answering the problems of clinical practice? // J. Eur. Acad. Demi. Ven. 1995. - N.5. -P.109-110.
164. Teng K, Li M., Yu W., Li H., Shen D., Liu D. Comparison of PCR with culture for detection of Ureaplasma urealyticum in clinical samples from patients with urogenital infections // J. Clin. Microbiol. 1994. - Vol.32, N.9. -P.2232-2234.
165. Thomason J.L., Schreckenderger P.C., Spellacy W.N., Riff L.J., LeBeau L.J. Clinical and microbiological characterization of patients with nonspecific vaginosis with motile, curved anaerobic rods // J. Infect. Dis. —1984.-Vol.149. P. 801-809.
166. Thomason J.L., Gelbart S.M., Anderson R. Statistical evaluation of diagnostic criteria for bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 162, N.l.-P. 155-160.
167. Vejtorp M., Bollerup A.C., Vejtorp L. et al. Bacterial vaginosis: a double -blind randomized trial of the effect of treatment of the sexual partner // Brit J. Obstet. Gynecol. -1988. Vol.95, N.9. - P. 920-926.
168. Ward M.E. The immunobiology and immunopathology of Chlamydial infections // APMIS. 1995. - Vol.103. -P.769-795.
169. Weber J.T., Johnson R.E. New treatments for Chlamydia trachomatis genital infection // Clin. Infect. Dis. 1995. - Vol.20 (Suppl.l) - P. 66-71.
170. Wilkins M., Thin R. N., Tabaqchall S. Quantitave bacteriology of the vaginal flora in genital disease // J. Med. Microbiol. 1984. - Vol.18, N.2. - P. 217231.