Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные аспекты хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области

£8 и 6 9 2

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЫЕДИЩШСИХ НАУК ВСЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ.

. На правах рукописи УДК 616. 329-006-089(048.8)

К И Л А Д 3 Е Ыэраб Арчилович

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА КАРДИОЗЗОТАГЕАЛЫЮЯ ОБЛАСТИ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ыэскза - 1992 г.

Работа выполнена во Всероссийской научной центре хирургии РАМН и в Онкологическом научном центре РАМ.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, доктор медицинских наук.

профессор А.Ф. Черноусое профессор и. И. Дачвдов

Официальна оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. С. Мамонтов

доктор медицшских наук, профессор Е.И. Брэхов

доктор медицинских наук, профессор А. К. Ерамишыщев

Вздувзге учреждение - институт хирургии им. А. Е йшневс-кого РАМН

Завита диссертации состойся " " 1992 г. в " " часоз на заседании Специализированного совета Д 001.29 01 Всероссийского научного центра хирургии РАШ (Цэсква, 119874, Абрикосовский пер., д. 2)

Автореферат разослан 1992 г-

С диссертацией иолно ознакомиться в бкЛ.№отеке ВВДХ РАМ

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

Е. Б. Свиршевсга

■ тлел " j - 3 -

*-'-"~";:АЯТУАЛШХЗТЬ ПРОБЛЕМА Просиека хирургического лечения кардиоззофагеального рака продолжает оставаться одной га cavirx трудных и сложных в современной онкохирургии.

Так, все ещз высокой остается послеоперационная детальности - 15-20%, низкими являются показатели операбелыгости и резектабельности больных, отмечается большое количество послеоперационных осложнений, оставляет желать лучсэго "качество пгз-ни" больных, а показатели 5-летней выииваешсти даяэ по данным лучших клиник мира не превышают 20Z. Однако, несмотря на все издержки, хирургический метод продолжает оставаться основным средством лечения этой категории больных (R И. Столяров с соавт., 1989; А. Чэрноусов, !i А. Киладзе, 1990; A. Peracchla ot al., 1987; F. Н. Ellis et al., 1988; a l.viseirenn, 1S89; H. N. Sons,' H. J.Streltcher, 1989; R. J.Finley, В. I. Incuiet, 1S89).

Эволюция хирургии рака кардноззофагеальной локализации наглядно прослеживается при сравнении различных хирургических методов, применяемых при лечении больных с этой патологией. Впечатляет одно только перечисление используемых оперативных доступов: лапаротоиия, торакотомия, торакофренолапаротоккя, лапаротоиия с последутаей правосторонней торакотомией (двгтпю-шнтный комбинированный доступ), поперечно-расииренная лапаротоиия , абдомино-цервикальный доступ (экстраторакалькый, трансхиатальный), лапаротомия с правосторонней торакотоыией и г=рвикотоиией (трехмоментный комбинированный доступ). Что ;ле касается объема оперативного вмешательства, то здесь вариации eqg более разительны: от простой проксимальной резекции келудка до тотальной ззофагогастрэктомии с одномомег:ной пластикой нитевода и до слоянейших сверхрадикальных комбинированных операций типа экзентерации ("эвисцерацин") органов верхнего этата бразаой полости, когда полностью или частично удаляются 9 орга-

нов: яелудок, селезенка, тело и хвост поджелудочной железы, участок толстой кишки, левая доля печени, нияний отдел пищевода, диафрагма, левый надпочечник и почка (А.Ф. Чзрноусов, Л А. Киладзе 1990; U. И. Даввдо* и соавт. 1992; К. Шгиуаш et al. 1987> J.R. S te vert et al. 1987; T.R.De Moester et al. 1988; J. Moreaux, S. Xtelka 1988).

В последнее время все более широкое применение к распространение получает расширенная лимфаденэктомия (лимфодиссекция) в бршной голости и средостении, что по мнению исследователей должно увеличить радикализм операций, повысить эффективность хирургических вмешательств, удлинить период врешни без рецидивов и метастазов, улучшить отдаленные результаты хирургического лечения и способствовать более комфортному "качеству жизни" больньа (Ы.З. Сигал, Ф. Ш. Ахыетзянов 1986, 1987; к. Ф. Черноусое, И. А. Кил^дзе 1990, 1991; H. Akiyama et al., 19Р1; Y. Kodama et al., 1981; J.Lange, J.Slevert 1987; J.Soça et al., 1988; Y.Hoguchi et al., 1989).

До настоящего времени остаются актуальными такие вопросы хирургического лечения кардиоэзофагеального рака, как обеспечение безопасности, физиологичности, минимальной травматичности, косыети лости, наименьшей продолжчтельности и одаомокентности, и в то же время максимальной радикальности оперативных вмешательств.

Много неясностей и в вопросе выбора уровня и располояв-ния пищэводного анастомоза. Далеко не полностью решены вопросы профилактики несостоятельности пищеводно-желудочных и пищзводно- кишечных анастомозов, лечения последствий этого грозногс осложнения, преимуществ ручного и механического швов при формировании соустья. Не определены четкие показания и протхзпока-занкя к различным видам оперативных вмешательств при раке кар-

диоэзофагеальной локализации, не установлен наиболее рациональный объем хирургических вмешательств, не определен наиболее оптимальный операционный доступ при этом, но разработаны цзры профилактики наиболее часто встречаемых осложнений.

Все вышеизложенное и обусловило на нал взгляд необходимость переоценки с новых позиций существующих различных подходов, используемых при хирургическом лечении рака кардиоззсфаге-альной локализации.

ЦЕЛЬ У ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

г

Основной целью работы явилось определение наиболее опти-"альной тактики хирургического лечения рака кардиального отдела желудка с переходом и без перехода на пипэвод для улучеэнкя эффективности и качества лечения.

Для достижения поставленной цели необходимо было решггь следующие задачи:

1. Разработать наиболее приемлемую клиническую классификацию рака кардиоэзофагеальной области.

2. Провести сравнительную оценку различных методов хирургических вмешательств при этой патологии.

3. Определить четкие показания и противопоказана 1 различным видам оперативных вмешательств при раке (сардиоззсфаго-альной зоны, определить преимущества и недостатки калдого из них.

4. Проанализировать основнь® вопросы тактики и техника оперативных виетательств для выбора наиболее рационального объема хирургического вмешательства в зависимости от основных прогностических факторов саиой опухоли.

5. Разработать и стандартизировать ызтодику расиирекной абдоминальной и цедигстинальной лтдфадензктомии при хирургической лечении кардиоззофагеального рака.

6. Определить наиболее часто поражаемые метастазами группы лимфоузлов при раке кардиоззофагеальной области.

7. Определить место и роль расширенной лиыфадензктомии в . хирургическом лечении рака кардиоззофагеальной локализации.

8. Разработать критерии радикальности выполняемых оперативных вмешательств.

9. Проанализировать результаты выполненных оперативных вмешательств, выявить причину, характер и частоту осложнений после с дикальных операций и разработать меры их профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Научная новизна работы заключается в новом подходе к решению проблемы повышения эффективности и улучшения результатов хирургического лечения кардиоэзофагеального рака за счет усовершенствования техники оперативных вмешательств, расширения границ чезекции, стандартизации методик оперирс ания, повышения радикализма операций и разработки мер профилактики и лечения наиболее часто встречаемых осложнений.

Определены четкие показания и противопоказания к выполнению различных методов хирургических вмешательств с учетом данных комплексного обследования больных и их функционального состоян-я.

Впервые на столь обширном материале проведена сравнительная оценка различных подходов (трансторакального и экстраторакального) и методик хирургического лечения больных раком кардиоззофагеальной локализации.

Определена оптимальная тактика к обоснован выбор метода хирургического лечения при раке кардиоззофагеальной области I зависимости от локализации, степени распространения опухоли пс пищеводу и желудку, формы ее роста, наличия метастазироьания I различных бассейнах лимфооттока и состояния больного. Дана на-

учно обоснованная характеристика наиболее часто применяемых операционных доступов при хирургическом лечении кардиоэзофаге-адьиого рака

На больших сериях операций проведен объективный анализ и выявлены преимущества и недостатки одномоментных оперативных вмешательств, выполняемых из лапаротомного, абдомино-церзикаль-ного и трансторакального доступов. Это первое в налей стране подобное исследование в этом плане.

Кроме того усовершенствована методика трансхиатальной эзофагэктомии из абдомино-цервикального доступа, формирования и~оперистальтической желудочной трубки максимальной длины для наложения пищеводного анастомоза на шее, а таккэ предложены технические приемы профилактики несостоятельности анастомоза на шее и методы лечения этого осложнения.

Доказана целесообразность и необходимость выполнения расширенной лим^адензктомии как обязательной и стандартной процедуры д.т>ч повышения радикализм оперативных вмешательств и по-выиения эффективности хирургического лечения кардиоэзофагеаль-ного рака.

Разработана и стандартизирована методика выполнения абдоминальной и медиастинальной расширенной дим$адензктожй с фасциально-футлярным иссечением окружающей клетчатки в едином блоке, определена последовательность этапов ее выполнения в органической связи с другими этапами оперативного вмешательства.

Разработаны критерии р^икальности выполняемых оперативных вмешательств на основании удаления соответствувзщх групп лимфоузлов из различных бассейнов лимфоотток .

Определены группы лимфоузлов, наиболее часто поражаемые метастазами при кардиоззофагеальном раке.

Показано преимуг^ство выполнения расширенных и распирен-

но-комбинированных хирургических вмешательств для повышения радикализм» и улучшения результатов хирургического лечения у этой категории больных.

Показано, что наиболее оптимальными оперативными вмеша-тель- твами является: у больных раком кардии и тела желудка -расширенно-комбинированная тотальная гастрзктомия, при кардиоэ-зофагеальном раке - резекция пищэвода и желудка по Гзрлоку с внутриплевральным антирефлхксным пищ?3водно-желудочным анастомозом (прг поражении абдоминального и диафрагмального сегментов пищевода) и экстирпация пищевода с резекцией кардии и пластикой изоперистальтической мэлудочной трубкой с анастомозом на шее из абдомино-цервикального доступа (при поражены! ретроперикарди-адьного сегмента). При значительном же распространении опухолевого процесса по пищеводу и желудку показана тотальная ззофаго-гастрэктомия с пластикой левой половиной толстого кишечника с анастомозом на шее через трансхиатальный доступ.

Детальному анализу подвергнуты ошибки, опасности и особенности, возникающие на различных этапах хирургических вмешательств, даны рекомендации по их профилактике и коррекции.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Определение оптимальной тактики хирургического лечения с обоснованием выбора соответствующего хирургического метода лечения позволит уменьшить количество необоснованно выполняемых операций у одной категории больных, и расширить показания у тел больных, которым ранее отказывалось в оперативном лечении.

Знание показаний и противопоказаний к выполнению различных методов хирургических вмешательств, а такав учет основны: прогностических факторов позволит практическим врачам правильш выбрать наиболее адекватный объем оперативного вмешательства 1 соответствующий операционный доступ в каждом конкретном случае

Усовершенствованная кэтодяка трансхватальпой гзофзгзкто-шя п формирования изоперкстальтпческой аелудочной тртб;з{ максимальной длины позволит повысить падеяностъ и безопасность этого оперативного вигсзгельства, прзодолзть страх и пснтагагя-ческлй барьер у ипогях япрургов перед этой опарацпгй и пкрэ внедрить ее э квзпгезо^» срагетЕф пуз хгрурптаекш гэ^Езэ рака пизрводз и кардкоэзоЗатеггыюго ргпа.

ЦршевэЕвэ разработанных споссбоз пагзгэЕпз пгоагкЕЕцз-олньгх и аатврН&пжсн!« шп^Еодао-гэлукочснх акастсжгоз, кз?о-

г

сов про$ахгктЕкя и леченкя их весостоятелькоста позеолст укзнь-рить каетчестЕо послеоперацкоишз с-'Лоапевй1 а спкзкгь Л2тшэ-

вость при возюжяобвпия этого гр03е0г0 ссхшсэее1.

Щреоперативпая гиперавгэнтация, гпг/пЗ-'агпсслгро^.гг.'НК-ка, адекватное парэнтерагъное п антершэное ссжозсз шггсееэ в раннем посгэопзргцконном периоде обеспэчпзахг болеэ гсэяаэ а благоприятное течэпие послеоперационного пэркода п з гсмшэксо мэр снияаот процент послеоперационных осдоззгениЗ-

йсполъзовалке разработанной мэтодгаш рзсЕ^рзшюЗ ебдета-налыгай а шдкастннзлъкой лкмфадензктошя! щга хкрургпчзсгац гз-чеики карД1!оззофагеагы:ого рака позволяет увзггчеть ртди леность оперативна вшиательств и повысить вффэкгйзяость гэташз у этого коиткзгепта богьпнг.

Разработгннкэ крктерки радикальности гкрурпгггсккг пьэ-Еательств обяакзгет кирургоэ распярять гршшцл резекцга оргазов и тканей и отдавать предпочтение выполнения распггпзкпо-гяьЗггш-ровашшх операцвЗ у больных раком кардпоэзофагеагьпоа обгсета

Знаш:э причин и условгй Еозплкповепкя эгзйс:: и рззлнщай осложнений, а таю® опасностей и особенностей, с котор-гла сталкивается хирург в процессе В1йюлпешш того ила иного оператгев-еого в12эгательства, пошлет избегать повторзпш соззргзпныг

оикбок я уяучпить результаты операций ва основе наших советов и рекошндаций.

Все вьЕеиздоленное в комплексе с другими иергш позволяло достигнуть лучших непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных кардиоззофагеаяьным. раком в сравнении со средними аналогичными показателями по даннш отечественной и зарубегаой литературы. АПРОБАЦИЯ даОСЕРТАЦШ.

иатериадм диссертации доведены ва X съезде хирургов Белоруссии (Иннск, 1991);

на Всесоюзном стзюзкуиз "Пластика гнщевода" (Шсква,

1991);

на заседаяиа хирургического общества г. Иосквы и Иэс-ковской области (шрт 1991);

ча научной конференции отделений хнрургич пизевода и бэ-лудка [£з1с:окальпого онкологического Центра (Токио, 1992)

на I конференции Европейской секции 1£гядународного об-Е^ства по заболеваниям юшрвода (Белград, 1932);

на I Республиканской конференции с 1&ддународным участием "Современные вопросы хирургического лечения рака легкого пигэвода и кардии" (Тбилиси, 1992);

на объединенной научной конференции отделений хирурги

о

гвдевода и яелудка, отдела портальной гипертенэии, рэнтгено-ра диологического отдела ВНЦХ АШ России и отделения торакальна онкологии ОНЦ РАЖ ПУБЛИКАЦИИ.

По теие диссертации опубликовано 14 научных работ, ! них 5 в центральных научных яурналах (4 в отечественной и 1 зарубежной литературе), подготовлены методические рекомелдаци жжется авторское свидетельство и 2 рацпредловения.

тщдиаяи.

Осеовныз полояэшя работы сяодроны во Всероссийской ка-учз#>м цептрз хпрургки АШ России, Онкологическом научвоа цоптрэ РШН, ГЫкэгор дскои онкологической диспансере, Еаучно-исслздз-вате.зском кнстстуте экспериментальной п клкяичесгой zsipyprmj йагадрава и соцобеспеченкя Республики Грузия и (&Ko.tonrcscia.ü научном центре Кшздрава и соцобеспзчзпнз Республики Грузия.

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИЙ И ES СТРУКТУРА.

Диссертация галогена на 320 страницах кгакиеисгкого текста и состоит из введения, 5 глав, зшшиееел, . выгодоз/ а таюэ разделов "фактические рекомендации" и "Ечедрзшге результатов работы в практику", сшзска литературы. Работа иллЕстрттрэ-вана 58 рксуккггд и 33 таблицах^. Указг^ель литературы еодгркк' 313 источников, из них 152 отечественных л 162 кностршша авторов.

СОДЕЙйНИЕ РАБОТЫ.

В основу работы пояоганы даннкэ обсхедовшш "л л&чсчея 605 больных ршюм кардкоззофагеалькой локашгашш, из пелагия. 254 пациента находилась на лечении в отделэшм хирургия п:гг,-лт.-да и гклудна ШЩХ РАШ и 341 бсльной - в отделении горча» онкологии ОЩ P/iM с 01.01.86 по 31.12. 19С0 года. В I группа больных (254 пациента) ujmz'M было 184, гэшзп! - £0, еостотгэ-лпэ лзщ иугзгкого пола к гвкскому составило - 2,3:1. Еэ II грук-пе больных (аи больной) эти показатели была слэдув&'пгв ыуп?иы - 280, язнгзш - 61» соотноЕэние - 4,6:1. Во всей гругагз tioitsiir: (&05 паикентов) при количестве мунчля - 404 и гэшпя - 141, соотнесение составляло - 3,3:1, то есть забтеваеьэсть раком кардии оказалась в ?ра рааа вьеэ, чем у ивелин.

Возраст больЕьи в I группе колебался от 28 до 79 лот и t среднем составил 58 лет, во II группе возраст саазго

пациента бьш 22 года, а самого пояилаго - 80 дет, что составило Б среднем 56,2 года Основная шсса больных приходилась на возрастав группы: 50-59 лет ( 227 пациентов ) И 60-69 хет ( 225 пациентов }, что составило во всей группа больных, а обей jредней возраст пациентов составил 57,1 года, что подтверждает мвегше о той, что кардиоэзофатеальный рак - " заболевание шестого дэсятидтш гйзни

Следуя новой клзсскчакадаи Т© (1985) по системе ТШ бо&пые б ада ргспрадэлгяы слздуещш образом:

I груша: 1 стадия заболевания - 4 больных, И - 14, 111

- Ш, IV - 101. У 5 больных этой группы стадия заболевания Ее была установлена.

I! группа: I стада заболевания - 3 больных, II - 8, III

- 218, IV - 102. У 10 больных этой группы стадия заболевания пе была установлена.

Еольнш с III и IV стадией згболэвадоя составили больсуо часть пациентов - 562 больных или 92,91 от всей группы, что свидетельствует о высокой гапуданности процесса у основной шсси больных к шменту обращзнмя в специализированную клинику. При шрфологичеснои исследовании в обеих группах больных, а тазсш в обвэй груше пациентов в S2X сдучаэв отшчалксь адено-кщицтот различной степени ди&фэреицхровки н только в 8% случаев был выявлен плоскоклеточньй рак. Распределение больных в зависимости от гистологической формы роста опухолей было следу-

E3ä£

I группа- экзофмтаая Форш - 47 (19,2%), эядофятвая - 67 (27.2Z), сшеанная - 131 (53,6Х). Ее было данных о 20 больных.

II группа: 13 (4.2Z), 57 (18.4Z) и 240 (77,4Х) соответственно. Бэ быю данных о фор!ез роста опухоли у 31 больного,

Б об!ззй группе больных эти показатели выглядели так:

экзофитнаа фораа - 60 пациентов <.10.-82), эндофятвая - 124 (22,32), огэваквая - 371 (65,92).

о Из многочисленных предлогоняых классификаций ыы отдала предпочтение и попользовали в своей работе классификацию Е Я. Долгорукова (1969) и А. А. Русанова (1967), которая учитывает топическую вокализации процесса и границы распространения порази* ния ва шпфвод в сэлудок я по которой следует выделять: кар-диальный рак, кардиоззофагеальный рак, гастрокардиалышЗ рак а гистроэзофагеяльньЭ рчк. Согласно этой классификация нагл дзз-

г

пьгэ выглядят следугом образом (табл. 1):

Таблица 1.

Легализация рака кард®! по отнасзшгэ к пвдэводу а галу^^у.

I-1-!--г*...............1

| Лжалязацяа | I гр. 2 | II "р. 2 | Всего X I

I--1-(-1-1-!-!-1

| Кардиальный рак | 57 |21,б | 25 | 7,3 | 82 | 13,6|

| Кардшззофагаальньй рак¡101 ¡38,2 | 195 | 57,2 | 296 | 48,9[ | Гаетрокардаадгный рак | 72 ¡27,3 | 21 | 6,2 | 93 | 15,41 | Гастроэзофагеальный рак| 34 ¡12,9 | 100 | 29,3 | 1а4 I 22.1|

1---1-1-!-1-1--1

(ВСЕГО | 264 | 100 | 3411 100 | 605 | 100 |

(_I_I_I_>.. ■. ... I_I_I

Как следует из таблицы, сольщу» часть больных я с"5энх группах составила больные кардиоззофагеагыгам ракой, соответственно 38,22 и 57,22, а в целом эта группа больных состазп-ва 48,92 случаев. Количество больных, у которых в той ила няоЗ :тепени было оточено пораяениа пшзввода, то есть больныэ с сардкоэзофагеальным и гастроззофагеагьпка ракоы, составил) в I •руппе 135 пациентов или 51,IX случаев, а во второЗ группе -»5 пациентов или 86,52. В целом вэ колйчестю больвак с пора-«нйеы пка^вода составило - 430 пациентов 605, что составгз-!Т 71,12 случаев (табх2>.

Таблица 2.

Распределение болЬнах в загкскьзсти от перехода Процесса на пгкзвод.

| JïQKajEKSGISKS I j f Гр. Z t И гр. j г j Взего г | | • j

1 1 Шретод на пказвод 1 Еез перехода ка п-д j 1 1 1 135 | 51,1 I 129 | 48,9 1 « I 295 ! 1 45 | « 1 66,6 13,5 I 430 i 71,1| I 175 | 28,9| i i i

| ВСЕГО 1 I 264 | 100 . s.....s....... 1 341 ( 1____________i. 100 {603 1100 | : ...... !.......... i

Веек Ссшийш, ваходьшЕзшся з стационара, вшкщшлйсь стандартгшэ обЕггкявничаскае анализы крови и шчи, бшхишч0схиэ вссгедовангга с опредзлекк<»м уровня облгзго белка сыворотка кровя" а его фршйяй, асьбуказ-глобускового коэффициента, еаларуб/зва, ферментов (Ш, ACT, да, кочэышн « креатннкна, сахара

крови. Определяли вротромЗяковьй око, юагудэгреодг, урогекь элзктровд-ов крови, кийштио-грхгчке* состояhi.j, уровень газоз крозк.

Бром» того больнни выполнялась слзду»гг-:з виды шетрукзз-тадьных исслздовзакй: рзьтгевологичоекоэ исследование гопзэвода к хааудкз (аппарат "Ssrieraf" "Sioasns*' £?Г), ф;;0розэо£й-гогастроскопия (виазоэндоскопкя) с бшпсааа (скстеиа "£VIS-lOOtt фирш "Луп-риз") к цитологическим иссладовакизм, удьтр^созогра-фгя органов бршной полости ("Octoson" Австрии), коыаьзгоркза тошграфяя ("So-atoui-S" и "Sorratrow SF" фирма "Siemens"), радк-онзотопноэ исследование печени, исследование фуккцг*?» ваешэго дыхания, эдштрокардкографйй (в ряде случаев фона- и р^трасо-нокардиография, а таюю заектрокардиогра&ш с нагрузкой да заявления скрытых Фор« еардеедой в карогарной недостаточности).

У значательнэй часта больных были выявлены различшгэ сопутствуйте заболевания. В I группе больных они отшчеизк» у 40,22 пациентов, тогда как во II группе - у Q7.7Z больных. В

целой яз па всю группу больных количество больных с сопутствующими заболеваниями составило 337 пациентов или 55,7% случаев, прксем чаще всего были выявлены различные заболевания сердечно-сосудистой л дыхательной систем.

Большинство больных в обеих исслздуекшс группах бш» подвергнуто хирургическому лечении. Так, а I группе было прооперировано 235 больных (1 больной был оперирован дзазды по поводу основного заболевания), что составило показатель опэра-бельноста - 89 0+1,9% (235 операций у 264 бодьвых), а показа-

г

теяь резекгабельности в этой группе оперированных больных составил 64.3+3,1% (151 резекция 235 апераявЯ), а во всей группе поступивши больных - 57,2+3,1% (15t резекция у 264 больных). Эти гэ показател! го II груп».е боаных выглядят следующим образом: операбелыюсть - 85,6+1,91. (292 операции у 341 больного), резектабедьность в группе опэрщзованных больных -77,1+2,5% (225 резекций на 292 операция), резектабельность во всей группе - 66,0+2,6% (225 резекций на 341 больного^.

Показатель опэрабелькости во всей группе в целом составил 87,1+1,4% (527 операций у 605 пациентов), резектгбелыюсть а группе оперированных больных - 71.3+2,0% (376 резекци? ее 527 операции), и во всей группе пациентов, поступивши в клинику -62,1+2,0% (376 резекщШ у 6С5 больных). Эта данные представлены в таблице а

Соответственно, количество отказов в оперативно» дзчэ-шет, эксплораций и паллиативных вшшательств представлено в таблице 4.

На всю общую группу пациентов (605 С льных) количество отказов в оперативном лечении составило 79 ила 13,1+1,4% сяуча- • ев, количество эксплораций - 101 случай ш 16,7+1,5%, количество паллиативных вмешательств - 50 или 8,3+1,1% случаев. В

целой ш отказы в оперативное лечении, эксплорации и паллиативные вмешательства составили 230 случаев или 38,0+2,02 в обвей группе 'больных.

Таблица 3.

От зрабельность и резектабеяыюсть в обеих группах Сольных. |-1-1-1-1

| Показатели | I гр. (п-264) |П гр. (п-341) | Всего (п-605) |

I |-1-1-1

I | Кол-во 2 (Кол-во 2 |Кол-ВО 2 |

I-1-1-1-1

ЮперабЧЕЬНОСТЬ I 235 89, СМ, 9 (292 85,6+1.91527 87,1+1,4 |

| Резектабедьность | | | |

|в гр.опер, б-ных | 151 64.3+3.11225 77,1+2,5(376 71,3+2,0 |

(Резектабельность | | | | .

|в гр.пост.б-ных | 151 5"<,2+3,11225 66,0+2.6(376 62,1+2,0 |

I_I_~ '___I

Разница в показателях резектабельности по группам достоверна с р<0,05.

Таблица 4.

Количество отказов, зксплораций и паллиативных вмешательств.

(Показатели

I гр. (п-264)

1 1 1 Кол-во 2 Кед-во 2 ... ------------ |Кол-во 2 | 1 |

1 |Отказы в опера- 1 1 1 1

тивном лечении 30 11,4+2,0 49 14,4+1,9 ( 79 13.1+1,4( 1 " 1

|Экспдоративные

|лапаротомии 59 22,3+2,6 42 12,3+1,8 (101 16,7+1,5| 1 " 1

|Паллиативные

(вмешательства 25 9,5+1,8 25 7.3+1,4 | 50 8,3+1,11 1 ~ |

|В С Е Г 0 114 43,2+3,1 116 __________ 34,0+2.6 (230 38,0+2,0( л............-.. Г —1

II гп. (п-341) |Всего (п-605)(

Разница между грушами по суммарному показателю достоверна с р<0,05.

Вольным, подвергнутым хирургическому лечению, были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: проксимальная резекция кв дудка (ПР2), тотальная гастрэктомия (ГЭ), экстирпа-

ция пвдзвода с резекцией нарда и пластикой хэдудочной трубкой (ЗПРК+ЗТ), экстирпация ашзевода и лелудка (ззофагогастрзктомия) с пластикой толстой гештой (31Н+ТЮ, экстирпация культи хвдудка (ЭКЯ), резекция пищзвода и желудка с эзофагогастроанастошзои в левоЛ плевральной полости (операция Гэрлока) и в правой плевральной полости (операция Льгаса), пунтирукзкэ операщи (обходные пшеводно-желудочные и пгозэводно-ккаэчнкэ анастомоза), гастро- и знтеростоыин (ГС и ЭС), зксплоратизные лапаротокни (ЭЛ).

г

Использовались различные операционные доступы: чрззбрэ-1ПЧННЫЙ, чресплевральный, комбинированные абдоюшоторакагышз (одно- и двухиоментныэ), абдомино-цервикздьнкй (трайскиаталь-иьй, зкстраторзкалышй).

Формировались следующие виды пипзводныз аигстоюзов: ззофагогастро-, ешо- и колоанастошзы, которые располагалась в брюшной полости (заднем средостении), в плевральной полости и на оее.

Характер и количество оперативных вьзепательста в обеггх группах больных представлены в таблицах 5 и б.

Комбинированные оперативнее виевательства, при ко'.^рих вместе с удалением части или целого органа в которой развилась опухоль, резецировался и удалялся соседний орган, были выполнены у 79 пациентов I группы, что составило 33,62 во всей группе оперированных больных и 52,3% в группе больных, которые был! выполнены радикальные оперативные вуеттельства. Вэ II группе пациентов 74 больным были выполнены комбинированные опсрацш?, что составило 25.32 в группе оперированных и 32,9% в группе радикально оперированных больных. В целой кг, в обгрй группе бооышх комбинированные оперативные виэштельства бигн встолнэ-ны у 153 больных или у 29,0% оперированных больных (527 пащген-

toe) я у 40,71 Сольных, оперированных радикально (376). причем наиболее» часто производились: сплензктомия, дистальная панкреа-тзктомия и резекция диафрагмы.

Таблица 5.

о

Характер хирургических вмешательств в зависимости от операционного доступа (I группа больных).

Вид операции Кол-во Операционный доступ

I Радикальные хирурги* г. эпрк+жг а прж 4. эга+тк 5. зкж юские вменит« 103 22 12 6 6 льет за: чреабршинный абдомино-цервикааышй чрезбршинный абдомино-цервикыльный чрезбршинный

всего 151

II Эксплоративкые и пг 6. эл 7. гс 8. эс 9. Перевязка артерии же л. иишативные в» 59 20 3 2 «ватеяьства: чрезбршинный чрезбршинный чрезбршинный чрезбршинный

всего 84

ИТОГО 235

Как уха отмечалось выше, больным были выполнены различные по объему оперативные вмешательства: от проксимальной резекции делудка и до заофагогастр^ктомии с пластикой толстой юшки с использованием разных операционных доступов. В I группе больных операции выполнялись из чреабрхшнного и абдомино-цер-викального доступов, а во II группе больных применялся чресп-левральный доступ. В I группе больных (264) радикальные хирургические вмешательства были выполнены в 151 случае : гастрэкго-мии - 105 случаев, экстирпация пищевода с резекцией кардии и пластикой желудочной трубкой - 22 операции, проксимальная резекция желудка - 12, экстирпация пиве вода и желудка (эгофаго-гастрзктомия) с пластикой толстой кишкой и экстирпация культи

из лупка - по 6 операций. Общее .»личество осложнении в этой группе радикально оперированных больных составило 41,7+4,0* случаев, а количество больных с осложнениями составило 32 пациента или 21,2_3,32 случаев. Количество осложнений, а тага© количество больных с осложнениями соответственно выполненным оперативным вмешательствам было следующим: гастрэктомия - 35,2% н 18,12, экстирпация пищевода с резекцией кардии и пластикой го-дудочной трубкой - 45,32 и 22,72, проксимальная резекция яелуд-к? - 50,02 и 25,02, эзофагорастрзктомия с пластикой толстой киикой - 133,32 и 66.72, экстирпация культы гелудка - 33,32 и 16,72.

Таблица 6.

Характер хирургических вмевательст.. в зависишсти от операционного доступа (11 группь. больных).

Вид операции Кол-во Операциошшй доступ

I Радикальные прургичес» 1. Операция Гэрлока 2. Операция Гэрлока+ пилоропластика 3. Операция Льюиса 4. Операция Лыоиса+ пилоропластика 5. ГЭ с п-к анастомозом слева 6. ЭКЖ 7. Операции после ГЭ сие вмеиат« 125 13 1 6 73 5 2 ?льства: абдоминоторакалытЯ абдоминоторакальный лапаротомия+торакотоыия лапаротомия+торакотомия абдоминоторакальный абдоминоторакальный абдоминоторакальный

ВСЕГО 225

11 Экспдоративньге и пали 8. ЗЛ л. ГС и ЭС 10. Обходной п-к ан-з 11. Обходной п-ж ан-з тативные в» 42 13 8 4 дашательства: лапаротомия лапаротомия абдоминоторакальный абдоминоторакальный

ВСЕГО 67

ИТОГО 292

Наиболее частым послеоперационным осложнением была несостоятельность евов шщэводного анастомоза (ШЛА), которая

была выявлена у 14 больных или 9,3+2,41 случаев. После операций гастрэктомии она отмечалась у 9 больных (8,62). после экстирпации пияевода и резекции кардии с пластикой желудочной трубкой -у 2 (9,IX), после ээофагогагтрэктомии с пластикой толстой юшкой „акяе у 2 (33,31) и после проксимальной резекции -желудка -в 1 случае (16,72), Цри чрезбршинном подходе это осложнение имело место в 10 случаях, что составляет 8,IX, а при абдоыи-но-цервикальном доступе отмечалось у 4 больных (14,32). Из этих 14 случ зв ЯША в 9 случаях огмечалась недостаточность заофаго-ешоавастомоза (64,32), в 3 - ззофагогастроанаетомоаа (21,42) и в 2 - эзофагоколоаяастомоза (14,32).

На втором месте по частоте оказались легочные осложнения

- 11 больных (7,3+2,12). Осложнения гнойно-воспалительного характера в целом составили 39 случаев или 25,8+3,62.

4 I группе больных было 14 летальных исхг дов, что составило госпитальную летальность 5,3+1,42. Двое больных умерли в клинике без операции: 1 больной от тромбоэмболии легочной артерии и 1 больная от диссеминации процесса при прогрессировании заболевания. В ближайшем послеоперационном периоде умерло 12 больных, что составило общую послеоперационную детальность 5,1+1,с: (всего было выполнено 235 оперативных вмешательств), а в группе радикально оперированных больных летальность равнялась 7,9+2,22 (151 операция). Показатели летальности соответственно выполненным оперативным вмешательствам следующие: гастрэктомия

- 6,7+2,42 (7 больных), экстирпация гапяэвода с резекцией кардии и пластикой желудочной трубкой - 4,6+4,62 (1 больной), проксимальная резекция яелудка - 8,3+8,32 (1 пациент), эзофагогаст-

рэктомия с пластикой толстой кишкой - 33,3+21,12 (2 больных) и • —

экстирпация культи желудка - 16,7+16,72 (1 больной) (таб.ь.7).

Таблица 7.

Летальность в зависимости от объема операций и оперативного доступа после радикальных опе-' раций в I группе больных, (п-151)

I--1-1-?

Количество | 2

умерших |

Объем операции

ГЭ (п-1П5) 7 1 6,7+2,42

ЭПРК+ЖГ (п-22) 1 1 4,6+4,62

ПРЖ (п-12) 1 | 8,3+8,32

31И+ТК (п-*) 2 I 33,3+21.12

ЭКЖ (п-б) 1 | 16,7+16,72

Всего (п-15х) 12 | 7,9+2,22

Оперативный доступ

Чреабришнный (п-123) 9 I 7,3+?,42

Абдомино-цервикальный (п-28) 3 I 10,7'6,02

I_1_|-1

Причины летальных исходов были следующими: перитонит - 7 случаев (НШПА - з случая, панкреонекроз - 2, абсцесс бранной полости - 1, непроходимость кишечника - 1), пневмония - 2, ле-гочно-сердечная недостаточность - 1. Причем интересно отметить, что из всех 14 случаев недостаточности пищеводного анастомоза только в 4 случаях отмечался легальный исход, что составило 28,6+12,52 в этой группе больных и 33,3+14,22 в общей структуре легальны*, исходов.

При анализе летальности в зависимости от применяемого оперативного доступа оказалось, что при чрезбршинном доступе детальность составила 7,3+2,4% (9 больных на 123 операции), а при абдомино-цервикальном - ю,7+6,02 (3 больных на 28 операций) (разница статистически недостоверна).

Во II группе больных (41) радикальные хирургические вмешательства были выполнены у 225 пациентов: операция Гзрлока - 138 случаев, чресплевральная гастрэктомия - 73 операции, one-

рация Льшса - 7, экстирпаций культи кэлудка - 5 и резекция пи-«гэводао- кишчшй авастошзов после гастрзктомии - 2.

Обнэе количество послеоперационных осложнений составило 67.1+3,1*. а количество больных с осложнениями - 46,2+3,32.

~ о

Осложнения не гнойного характера отмечались в 39,1+3,3% случаев, а гнойные осложнения - в 28,0+3,02.

Количество осложнений, а такгв количество больных с ослояиешшш соответственно выполненным оперативным вмева-тельстртм было следующим: операция Гзрлока - 65,22 и 50,72, гастрзктомия - 61,62 и 31,52, операция Льшса - 142,92 и 85,72, экстирпация культи желудка - 100,02 и 80,02 и резекции шщевод-но-кишечных анастомозов после гастрзкгоыий - 50,02 и 50,02.

ШЛА в этой группе была выявлена в 6,2+1,62 случаев (14 -больных), а летальный исход у больных с этим осложнением отмечайся у 5 пациентов, что составило 35,7+13,32 (с учетом одного летального исхода от ШЛА при обходном шунтировании 40,0+13,12). Привлекает внимание значительное преобладание в структуре послеоперационных осложнении во II группе больных ле-гочно-сердечных осложнений, что составило 20,02 случаев. Это почти в 2,5 раза превышает аналогичные показатели в I группе больных что конечно-se объясняется характером применяемых оперативных доступов в этих группах больных.

Показатели летальности в этой группе больных были следующими (табл.8):

после операции Гзрлока - 12,3+2,82, чресслевральной гаетрэктомии - 11,0+3,72, экстирпации культи желудка -20,0+20,02. Общая послеоперационная летальность в этой группе составила 10,6+1,82 (30 больных), а в группе радикально оперированных больных - 11,6+2,12 (26 пациентов).

Причины летальных исходов в этой группе радикально one-

рированных б Лных кроме уже отмеченных 5 случаев от ШЛА были следуй®»: 8 больных умерли от сердечно-сосудистой недостаточности, 3 - от инфаркта миокарда, по 2 раза причиной смерти были - пневмония, ианкреонекроз, абсцессы брпеной полости, первичный перитонит, 1 больной умер от почечной недостаточности и 1 - от кровотечения.

Таблица 8.

Летальность в зависимости от объема операций и оперативного доступа* после радикальных операций во II группе больных.

т-г

Количество 1 умерших

Объем операции

Н-—

I 12,3+2,82

I ll.U+3,72

I Г

| 20,0+20,02

I Г

I 11,6+2,1%

Гэрлока (п-138) ГЭ с п-к-а слева (п-73) Льшса (п-7) ЭКЖ (п-5)

операции после ГЭ (п-2) Всего (п-225)

17 8

1

26

г

* - '„перативный доступ - чресплевральный

Таким образом, во второй группе больных по сравнения с первой отмечалось большее количество послеоперационных ослогие-яий (67,1+3,11 и 41,7+4,02 при р<0,01), больсее количество Зольных * осложнениями (46,2+3,32 и 21,2+3,32 при р<0,01) и более высокие показатели операционной летальности (11,6+2,12 и ¡',9+2,22 после радикальных операций при р>0,05). В то яе время» Зи достаточность швов пшдеводного анастомоза во II группе Сиет пеньте, чем в I группе (6,2+1,62 и 9,3+2,42 при р. 0,05), однако ветальность, и соответственно, риск при этом осложнении здесь зыте, чем у пациентов I группы г 35,7+13,32 при радикальных ояе--тциях и 40,0+13,12 с учетом обходных пунтирупда операций во [I группе и 28,6+12,52 в I группе при р>0,05).

- SA -

Особо следует остановиться на вопросе о расширенной лим-Фзденэктоши при хирургии рака z®дудка и пищевода, с которой связывается большие надекды в плане повышения эффективности v улучвэния результатов хирургического лечения этого контингента бот,та.

Большинство радикальных хирургических вмешательств в обеих группах больных было произведено с выполнением расширенной лиафаденэкгомаи (люфэдиссекцйи4.

При расшрегоюй абдоминальной лиыфадензкгомии (лимфо-диссекции) мы удаляли кроме лимфоузлов, расположенных в связка] явлудка, тага» и узлы, которые расположены вдоль левой желудочной, общей и собственной печеночной, селезеиочной артерий, вокруг чревного ствола, в воротах селезенки, ретропанкреатодуоде-нальныз и парааортальные лимфоузлы, узлы вдоль Еерхнебрьваечног и среднеободочвой артерий. При расширенной медгютиналыюй лш-фаденэктомки удаляем параззофагеальную клетчатку с иссечение! диафрагмальных, параэаофагеальных, бифуркационных, трахеоброн-хиальных, паратрахеадьных лимфоузлов, а также лимфоузлов ворся легких и в области дуги аорты. Необходимо отметить, что при абдоминальной и медиаетинальной лиыфодиссекции в обязательном порядке г осекаем и окружающую клетчг.тку.

lia в своей работе использовали и считаем наиболее оптимальной классификацию групп лимфоузлов, предложенную Японскш научно-исследовательским обЕзэством по изучению рака излудка, которая соответствует " Главным правилам изучения рака -челудас в хирургии и патологии " и которая была уточнена и дополнена i 1981 году. Согласно этой классификации выделяют три бассейн« лимфооттока: I бассейн - первые шесть груш лимфоузлов (1-6); II бассейн - пять групп лимфоузлов (7-11) и III бассейн ■ остальные семь групп лимфоузлов (12-111). Соответственно пора-

вэние метастазами лимфоузлов I бассейна обозначается каг; N1, II бассейна - N2, III бассейна - N3. В зависимости от удаления груеп лимфоузлов из соответстзущях бассейнов лнифооттока определяется и стс лень радикальности выполненного оперативного вме-вате-ьства. Ш предлагаем определять степень радикальности операций согласно разработанной нами классификация, где:

И- операция с неполным удалением N1;

- полное удаление лим&оуздов группы М1;

R2- - полное удаление N1 и неполное удаление N2;

Й2+ - полное удаление N1 и N2;

ЙЗ- - полное удаление N1, Г2 и неполное ИЗ;

ЯЗ+ - полное удаление !!1, N2 и N3.

Цри выполнении оперативных вме_лтельств с рассиренкой лимфаденэктошюй ш придерживались еле дут, Л стандартизированной наш методики лиыфодиссекции. сначала после мобилизации 12-п кишки и головки подаелудочной гвлезы иссекали клетчатку вместе с располоиенныш в ней ретроперитонеалько рет^опанкреа-тодуоденальными лимфоузлами, затем надсекали бршину в области ворот печени и удаляли лимфоузлы гепатодуоденальной связка. После этого выполняли лимфаде:.зкто1дго у ворот селезенки ч но ходу селезеночной артергга, а после рассечения бркшшы, покрьза-таей сосуды треножника, производили лнмфодкссекцив с чревного ствола, по ходу обсей и собственной печеиочньЕХ артерий и вдоль левой дэлудочной артерии. После чего выполняли лгшфздепзктокзэ с верхней брыжеечной и средней ободочной артерий и посла рассечения брхпзпш, покрыватаэй задает брзетув стенку, удаляли пара-аортальнуп клетчатку с расположенными в ней -чмфоузлака.

Наиболее частой и стандартной оперативной процедурой по нашей классификации явилась операция с индексом Р2+. При йьяол-нении яе операций по поводу рака кардии с переходом на шшгэвод

Щ5 крош " чревной * расвиренной дкифзденэктоышз вышшшн так-яе и &гэдиастинальную дйкфадевэктоиго с иссечением параэзофаге-альной клетчатки и лиггЗюуэлов средостения.

Нами выполнено всего 331 оперативное вмешательство с

о

рас®:.«иной лимфаденэктошей (РЛЭ), причем в 225 случаях ¡метастазы в лимфоузлах был» гистологически содтвердцены, что составляет 68,0+2,62 случаев. Из них в 88,9+2,12 случаев (200 больных) кетастааы были обнаружены в 'февную группу лимфоузлов, что сост зляет 60,4+2,72 случаев в группе больных, у которых были выполнены операции с распаренной лашфадензктомией, и в 11,1+2,12 случаев (25 больных) - в ¡¿едиастиналъные лимфоузлы, что составляет 7,6+1,52 случаев в группе больных с выполненной рассоренной лшгфадензктокией.

Еа основании проведенных исследований ваш выявлены и наиболее часто поражаемые мзтастаззчи группы лим^узлов при раке кардиоззофагеальной области: лимфоузлы »алой кривизны £2 дудка - 52,4+3,32, вдоль левой йэлудочной артерии - 38,7+3,32, большой кривизны желудка - 33,3+5,12, вокруг чревного ствола -28,9+3,02, паракардиальные - 26,2+2,92, вдоль общей печеночной артерии - 14,3+3,82, параззофагеальные - 11,1+2,12, в воротах селезенкл - 8,4+1,92.

Интересные данньв получили мы при определении индекса метаетазирования (¡и&э), определяемого наш как соотношение гистологически положительных результатов к отрицательным. В целом этот индекс оказался равным 3,8:1, то есть из каддых £ больных раком кардиоззофагеальной области у 4 обнаруживаете! Гистологически подтвержденные катастазы в какой-либо группе лимфоузлов. Это лишний раз свидетельствует о раннем и интенсивном яимфогенном метастазированин и быстром прогрессировали! процесса при кардиоззофагеальном раке , что требует обязатель-

кого викмшешз распаренной дя$.фцденшсг0!£ш кек стаядартпой и

ИеОТЪЭ£ШЛ55Й щхзцодуры ПрЛ пфургичс'ском лэчвкш больккх с давней патолсгизй.

JSrrepe-j представлял! собой и данпыз, которые получаш на при изучении влияния расширенной гя^фадевэкгоиш на результаты зсирургЕхчзского лечзяня, з частности на [«шмэство поел-зоперада-опгых оохо.тзюптй и летальность.

Шегэопэргцаоюшэ осжшепкя в группе больных с РШ составил! 41,5+4,8%, а без tree - 42,2+7,4% (раэкпца статистически недостоверна), количество больных. кыэвейх ослогснения, составило соответственна 20,7+3,0% и 22,2+6,2% (разница статистически недостоверна), а летальность была отиечова в 6,6+2.4% и 11,1+4,7% случаев (разница игггжсткчэсп! недостоверна). Волучзтпзз рззудьтаты позволяй? сделать вакякй гллюд о том, что вгаог-юкке ргспяренной лям^аденэкгоют! но увеличивает количества шедеоперацйокннх осложнений и не вадзт к увеличения послеопзгйацгопноП детальности. Ероуэ того, каких-либо специфя-часга» ослоааений, связанных с выполнением РЛЗ (згшютораке, лякфоррея и др.) г,и не откзтигн.

Результаты оперативных вь-зсательстз не« прослэтены у 97 пациентов I группа, что составляет 70% бодьнщ, выписанная т клиники после порэноселяьа радикальных оперативных виэгзатеязств (139 больных). Ведущие жалобы, которнэ прэдадвляли болышз при контрольном обследований, бшя связана с язлзншшн рефтяав-ззо.--фатета и рубцового сугзнкя пдазводкого аягстотза Явлен»». »^ф-яшз-ззофзгита баги оттчепн у 11,3% прослэгзяяья б -.^¡нз, врачам кгкбольгзя частота зтого ослогпокяя osue-'e.'xso в группе бо-Л5НК2 после прс!соки?.дьвоа ревеьарй ж>дуда& - 37,5% (3 из 8 пациентов) н кзс^-штагая - у больных с ра полгоззяизм пи-язводного епстскоеа га гзе - 5,5% (у 1 больного j 17). Лечение этого ос-

лоанеккя заклшаюсь в проведеяии курса консервативной терапии, включавдэго противовоспалительную терапии, антацлды, оксигеноба-ротерапию, диетотерапию. РубцоЕое сужение анастоюаа выявлено у . 8,31(8 кз 97) прослеженных больных, что потребовало будирования

о

стрытуры и эндоскопической реканализацки. Наибольшая частота стриктур анастомоза такие ошэчалась в груше больных после проксимальной резекции иэлудка - 252 (2 из 8), а наименьшая у больных посла гастрэктоыии - 4,52 СЗ из 67), что объясняется более -дгсокой частотой рефвшс-азофагита в первом случае. Эти данные подтверждает мнение о том, что проксимальная резекция желудка, несштря ка большую фззвологичность, ве имеет прекму- -иэств перед гастрэктоыаей. Отршагура пиаевсдного ангстошаа на юее отмечена у 2 больных из 17, что составляет 11,82, а в группе больных с экстирпацией пищевода и резекцией кардш с пластикой аелудочной трубкой этот показатель был равеч 14,32 случаев.

Среди других жалоб в отдаленные сроки после операции наиболее часто отмечались: похудание - 58,82, различные проявления демпинг-синдрома - 37,12, нарушение прохождения пиал -14,42, причем более всего эти нарушения были выражены в группе больных с гастрэктомией.

Зьдашаемость больных в сроги от 1 до 5 лет была следухь шрй: 1 год пережали 77 больных, что в группе прослеагнных больных (97 пациентов) составило 79,42; 2 года - 47 больных или 48,52; 3 года - 41 пациент или 42,32 и более 5 лет живут 5 больных иг 18, которые могли перелить указанный срок, т. е. 27, 82.

В груше больных, проходивших контрольное обследование, рецидивы заболевания были выявлены у 7,52 больных после гастрэктоыии и у 12,52 больных после проксимальной рэзекцйл'Еелуд-ка, однако, конечно аз, истинное число рецидивов значительно

боль es, так как основная иасса болоньи» перэнесгах оператзгавЕШ виесатсльства, погибает в первые два года посла операция от генерализации процесса и рецидивов заболевания, тогда как причина смерти всех больных нам не удалось установить.

Так. в первые два года после операции умердо 30 Со лани:, что составляет 31,0% от числа прослегопных бо^ышх

Интеле представхяют собоа и слэдупзгэ шзст дзкгшэ. Количество больных без штастазов, перетзззгзщгх в целом указаятаз с^оки наблюдения, в 14 раза превышает колячэство багьнкк с из-

г

таставами в лимфоузлах, т.е. пациенты без кэтгетгзов кмзаг в 1 4 раза больше вансов выггггь, чем больные с мэтастаэама, арп-чеы с увеличением срока якзнн этих пансов становится г.сэ Coti-сэ. Так, 3-х и 5-летний срока набхяденм божьагв без мэтзагаг-зз перегшБаэт в 2,7 и 4 pasa больсэ соответственно.

При сравнении сроков вкзни у больных с вигогпгвкоЯ расвиренной ' лимфаденэктокией н без нее окггшюсь, что в цэгш по всем срокам наблюдения гсоличество больных с выпогнепиз-й расгарекной димйадензктогвгэй превышает в 1,9 раз когкчгамэ больных без расширенной гжфадензетошш (причем следует учесть, что в этой группе больных в 41,2» случаев оптанта® пгто^агк-ческя подгверддекнь© изгасгазы в лаофоузлах). Т.е. большзэ с paeeapgBHofl тефадэизктоьЕЭй яавут почтя а 2 рева'дашэ я больпэ, чей больныэ без лгафздензгсго&яп. Эт:з дагякэ (та5л. 9) свидетельствует о той, что расширенная л-асфздэЕэккиш уве:ззч22-вгзт саксы больных на вшзэаемость п улдзяпот их aposta.

Кз поздних поелеоперацкойных осложнений во II группа у прослеяэнпых больных рецидив зайояэванкя пос. j операции Гзрло1«1 выявлен у 16 (20%) га 80 больных, рзфйзке-ззофагкг - у 12 (15%), стеноз акгстошза - у 11 (13,8%). ТЬсле операция ггот-рзктошш с шЕ^водЕо-кнгэчныа анастошзоы в гэвой огэсрагьяой

so

солиста из 60 больных у 7 отмечался рац*здш (142), у 14 - рзф-дикс-взсфагнт (282) н у 4 - стеноз анастомоза (82).

Табхща 9.

Ешкваеюсть большх и расшренпая ¿игй^ахензгегоша.

сроки наблюдения

1-г

Кол-во | больныхН

1-

i 1 год | 2 ГО?Л

I 3 года i 5 лет

!Î3 Dix:

т—i-1

•СоотноьенЕ

|с РЛЭ| *

1-г

|беь PJS Ч-

2

I

-1---

28,6 | 2,5 28,3 | 1,6 39,0 | 1,6

40,0 1 1,5 -^-

77 47 41 5

I 55 |

I 29 |

I 25 |

I 3 I

71,4 | 22

6Í ,7 | 18

61,0 i 16

60,0 | 2

I-

I Всего

+

170

| 112 |Ь5,9+3,б| 53 |34 1+3,6| 1,9

__i..., ,, i___i__i_

Показатели б-взтвЛ мгяшззмлсйг в этой груягй болыпя была следукгдаыи: пру отсутст!:; проргзтияия собакой сбохочки келудке и рзгконаркых »атагтозэз бол^е 5 íjt npoGiias 52,52 больных, без прорастав!^ серози, ::о с наличной реггюиарнаг кз-тастааов этот показатехь состаьш. 23,3t. В случае прорастали опухоли через все слои зелудочной стеши, но бе» репгокарньо метастазов, более 5 лат проишг 38,2% Ьошил и пр:з прорастали: серозы и налички ьггтастазов 5 £от и более проаш! 13,32 больны: чЛданивая полученные результаты следует ответить, что ] целом результаты лечения при испольеоеешк* cOdiu подходов: »рансторакального и экстратора?ального удовлетворительны. К вы Сору адекватного операционного доступа и наиболее рздкоцалькоп объеш оперативного вкэвательства при раке кардиеэасфагчалъио области следует подходить дифференцированно, в аависююств о многих факторов.

- 31 -В Ы В О М н

1. Выбор адекватного операционного доступа и наиболее рационального объема оперативного вмешательства при ракэ кардко-эзофагеально!. области определяется степенью распространения опухолевого процесса по пищеводу и двлудку, формой роста опухоли и ее гистологической структурой, наличием иетастааов в регионарных лимфатических узлах и функциональным состоянием больного.

2. Наиболее оптимальными оперативными виеЕательстваьа являются: при кардиадьном раке с зкзофитной формой роста опухоли - проксимальная резекция хэлудка с резекцией дистального отдела тщевода, при гастрокардкальном раке - тотальнач гастрзк-томия с резекцией дистального отдела 1.лцэвода и реконструкцией по Ру, выполняемые из чрезбргпинного доступа; при кардиоззофа-геальном раке - резекция пкзэвода и проксимального отдела гэ-лудка по Гзрлоку с внутриплевральным анастомозом (при поранении абдоминального и диафрагмального сегиэнтов пюзэвода) и зкстир-пация тщевода с резекцией кардии и малой кривизны яелудка с пластикой яелудочной трубкой с анастоиозои на сее кз абдош<~ но-цервикального доступа (при пораиэнии ретроперикардчал ного сегмента); при гастроэзофагеальном ракэ - эзофагогастрэкто134а с пластикой толстой киской с анастомозом на шее такяэ мз абдокя-но-цервикального доступа.

3. Расширенная лимфадензктоиия повшзает радикальность оперативных вмешательств и является необходгаюй и обязательной процедурой при хирургическом лечении больных раком кардкоззофз-геальной области.

4. Выполнение расширенной лнмфаденэктомии (РЛЗ) не увэ-личизает количество послеоперационных осложнений а летальность. Вольные с выполненной РдЭ гзшут почти, в два раза больсэ боль-

вых, у которых РЛЭ не выполнялась (65,0+3,62 и 34,1+3,62 разница достоверна при р<0.01) т. е. РЛЭ увеличивает период жизни пациентов без рецидивов и метастазов.

5. Еакболае часто пораагеше штаетаваии группы яшфоуэ-лов при ра:са кардкоэзофаге&вьной области следующие: • лш$оуалы малой кривизны желудка - 52,4+3,32; вдоль левой желудочной артерии - 33,7+3,32; больной кривизны желудка - 33,3+5,12; вокруг чревного ствола - 28,9+3,02; парак^одиальш® - 26,2+2,9; вдоль обвдй пченочной артерии - 1^,3+3,82; в воротах селезенки -8,4+1,92. В целом гистологически подтвержденные метастазы в лимфоузлах отмечается в 68,0+2,62, причем в абдоминальные лимфоузлы в 88,9+2,22 и в игдиастинальныэ - в 11,1+2,12. -

6. Ценный показателем является отношение гистологически полокггелышх результатов к отрицательным (1е&5 - 1шдекс ьге-тастазирования), которое составляет 3,8:1. Наибольше показатели этого индекса отмечается при гастрокардаадьном раке (5,8:1) и кардкоэзофагеальком (4,1:1), что вместе с болызкы количеством эксплораций и паллиативных вмешательств при этом (87,82) указывает на то, что переход опухолевого процесса на тело желудка и пидавод, наряду с глубиной инвазии опухоли и выраженностью ые-тастазирования в регионарных лимфоузлах, является неблагоприятные и отягчахаим прогностическим фактора и.

7. Наиболее удобным критерием определения степени радикальности оперативных вмесательств при раке кардкоззофагеальной локализации являются предлагаемые наш критерии от И- до КЗ+ в зависимости от полноты удаления лимфоузлов групп N1, N2, N3.

8. Цри чресплевральноы доступе отмечается большее общее количество осложнений (67,1+3,12 и 41,7+4,02 прир<0,01), а также также количество больных с осложнениями (46,2+;),32 и 21,2+3,32 при р<0,01) в бликайием послеоперационном периоде,

чей при экстраторакальных оперативных вмешательствах (чрезбр»-шинный и абдомино-цервикальный доступы).

о. 9. При трансторакальном подходе отмечаются более высокие показатели летальности. Общая послеоперационная летальность при зкст^аторакальном подходе в I группе больных составила 5,1+1.4%, а во II группе при трансторакальном подходе -10,3+1,8% (р<0,05). Летальность после радикальных оперативных вмешательств, соответственно, - 7,9+2,2% и 11,6+2,1% (р>0,05).

10. Нэ^остоятепьность швов пищеводных анастомозов (ШЛА) в целом ниж? при трансторакальном доступе, чем при экстратора-кчлъном (6,2+1,6% и 9,3+2,4% при р. 0,05), однако риск при ШЛА и летальность при этом ослолнении выгзэ при внутриплевральноы расположении анастомоза (35,7+13,3% и ¿8,6+12,5% при р>0,05).

11. Указанные оперативные подходы (акстра и трансторакальный), используемые при хирургическом лечении кардиоззофаге-ального рака, являются альтернатизными методами и должны применяться только в специализированных клиниках, имевдих соответствующий опыт работы в этом сложном разделе хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При кардиальном раке с экзофитной формой роста опухоли следует выполнять расширенную проксимальную резекцию иелудка с резекцией дистального отдела пищевода, при раке кардии и тела л»лудка - расширенно-комбинированную тотальную гастрэктогго с резекцией дистального отдела пищевода и реконструкцией по Ру из чрезбршишюго доступа с сагиттальной диафрагштошей по Савиных. При раке кардии с поражением абдоминаль ого и диафрагмаль-ного сегментов гащэвода показана резекция пищевода и проксимального отдела желудка по Гзрлоку с внутриплевральным антиреф-люксным пип^водно-желудочным анастомозом, а при поражении рет-

роперикардиального сегмента - экстирпация пищевода с резекцией кардии и малой кривизны желудка с одномоментной пластикой изо-перистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее из .абдошно- цервикального доступа. Бри раке кардии со значительным поражением пишэвода и желудка необходимо выполнять эзофагогаст-рзктомию с одномоментной реконструкцией левой половиной толстой кишки в антиперистальтической позиции с анастомозом на шее такие из абдомино-цервикального доступа.

г. Все оперативные вмелательства при раке кардиоззофаге-адьной локализации следует выполнять с расширенной лимфадензк-томией, как необходимой и обязательной процедуры, повышающей радикальность хирургических вмешательств и -/ффективность лечения у больных с этой патологией.

3. Критерии радикальности оперативных вмешательств следует определять в зависимости от полноты удален"я групп лимфо-увлов (N1.N2.N3) различных бассейнов лимфооттока от И- до Г?3+.

4. Классификацию групп удаленных лимфоузлов при расширенной лимфаденэктомии следует проводить согласно классификации, разработанной Японским научно-исследовательским обществом по изучению рака квлудка.

Для обеспечения более ггздкого и благоприятного течения послеоперационного периода и снижения количества послеоперационных осложнений необходимо проведение преоперативной гипе-ралиыентации, антибиотикопрофилактики, адекватного парентерального и энтерального зондового питания.

6. Для уменьшения риска развития несостоятельности пищеводных анастомозов следует формировать инвагинационяые и анти рефлюксные пищзводно-кишечные и шадзводно-яелудочныа анастомоз.' с обеспечением активного профилактического дренирования лбласт анастомоза.

- 35 -

7. Для облегчения мобилизации пищевода и улучшения условий для выполнения адекватной лимфодиссекции в заднем средостению при трансхиатальной эзофагэктомии необходимо выполнение широкой сагиттальной дкафрагмотомии по Савиных, использование специальных медиастинальных зеркал (крючков) и оптической подсветки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение больных раком кардиоэзофагеаль-юй области. - "Груггая хирургия", 1990, N9, с.70-73 (соавт.: А. Ф. Черноусов).

2. Комбинированная гастрэктолия с расширенной лимфаден-эктомией в хирургическом лечении рака желудка - "Хирургия", 1991, N1, с. 64-69 (соавт.: А. Ф. Черноусов, В. А. Андрианов, Т. Е Заикина).

3. Расширенная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака пищевода и желудка - "Хирургия", 1991, N9, с. 35-39 (соавт.: А. Ф. Черноусов, Л. А. Гнилитский, Т. Е Заикина, 0. Е- Сукач).

4. Опыт хирургического лечения больных раком кардиоэзо-фагеальной области за последние 10 лет. - Тезисы Всесоюзного симпозиума "Пластика пиар во да", ы., 1991, с. 29-31 'сос-вт.: А. Ф. Чзрноусов).

5. Расширенная лимфадензктомия при экстирпации писрвода с пластикой желудочной трубкой из абдомино-цервикального доступа. - Тезисы Всесоюзного симпозиума "Пластика пищевода", У., 1991, с. 31-33.

6. Ззофагопластика из абдомино-цервикального доступа при раке пищевода и кардии. - "Материалы Респ. Конференции по торакальной онкологии, Тбилиси", 1991, с. 101-103 (соавт.:А. Ф. Чзрноусов, С. А. Домрачев).

7. Сравнительная оценка результатов ззофагопластики с

внутриплевральными и экстраторакальными анастомозами. - Тезисы докладов X съезда хирургов Белоруссии, Шнек, 1991, с. 268-269 (соавт.: А. Ф. Черноусов, С. А. Домрачев).

8. Одномоментная ззоф?"опластика при раке и доброкачест-венн:"х стенозах пищевода - Тезисы докладов X съезда хирургов Белоруссии, Минск» 1991, с.263-265 (соавт.: А.Ф.Черноусов, А. А. Чернявский, С. А. Домрачев).

9. Хирургическое и комбинир-ванное лечение месгнорасп-ростран шого кардиоззофагеал^ного рака. - "Хирургия", 1992, N3, с.44-47 (соавт.: Ы. И. Давыдов, ЕС.Мазурин, Е А. Кузьмичев).

10. Современные аспекты хирургического лечения кардиоэ- -зофагеального рака. - "Хирургия", 1992, N3^ с. 162-163 (соавт.: У. И. Давыдов, В.С. Мазурин, Е А. Кузьмичев).)

11. ЗзофаГэктомия с одномоментной эзофагопластикой у борных раком и доброкачественные стриктура; i пищевода. -"Acta i.birurgia Iugoslavica", 1992 (принята к печати), (соавт.: А. Ф. Черноуса. с. А. Домрачев).

12. Пласты-*» пил®вода яглудком. - Методические рекомендации, U., 1992, (соавт.- д.Ф.Черноусов. С.А.Домрачев).

13. Лечение последствий проникающих повреждений гсвдгво-да. - "Iрудная и сердечно-сосудистая хирургия", 1992 (принята к печати), (соавт.: А. Ф. Черноусов, Е М. Бо:^.польский, ЕЫ.Назгоид-эе).

ПЕРЕЧЕНЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРйДЛОЗЕНИЯ

1. "Способ пластики шейного отдела пищевода". - Авт. свид. N1178414, СССР, 1985 г. (соавт.: ЕКБохуа, С.ЕКахиани).

2. "Способ наложения кишечного шва" - Удостов. на рац. предлож., N125/9, выданное НИИ ЭКХ Ш ГССР 03.05. 83 г.

2. "Способ завязывания двойного узда" - Удостов. на рац. предлож. , N131/15, выданное НИИ ЭКХ ИЗ ГССР 09.12.83 г.

участок множительной техники вонц АМН ссср подп.. к печати и№91 Л •• ЗАКАЗ $ тираж 100 яо.