Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака

Вычужанин, Дмитрий Викторович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вычужанин, Дмитрий Викторович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака

на правах рукописи Вычужанин Дмитрий Викторович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЫГОГО РАКА

14.00.27-ХИРУРГИЯ 14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

26 НОЯ 2009

Москва 2009

003485025

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава.

Научные руководители: Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

Хоробрых Татьяна Витальевна Черноусов Федр Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Мамонтов Анатолий Сергеевич Липницкий Евгений Михайлович

Ведущая организация:

ФГУ Институт хирургии им.А.В.Вишневского Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «'/ /» ^Л^1^/^ * 20

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема хирургического лечения кардиоэзофагеального рака до сегодняшнего дня не теряет своей актуальности и содержит в себе ряд нерешенных вопросов.

Следует отметить, что даже сегодня нет единой классификации кардиоэзофагеального рака, существуют разногласия в вопросах стадирования, по-видимому, причиной этого является отсутствие классификации Международного противоракового союза.

За последние 20 лет, на фоне снижения общей заболеваемости раком желудка, отмечен резкий рост заболеваемости раком кардиоэзофагеальной области [Азимов Р.Х. и соавт., 2004; М.И. Давыдов и соавт., 2007г; Оноприев В.П. и соавт., 2003; Чернявский А.А. и соавт., 2008; В.И.Чиссов и соавт., 2003; DeMeester SR. et al, 2006; Huang Chang-Ming et al., 2008; Hulscher J.B.F. et al., 2005; Siewert JR et al,

2005].

Во всем мире заболеваемость раком кардиального отдела желудка неуклонно возрастает. Рак пищеводно-желудочного перехода занимает 6 место по причине смерти от рака во всем мире и 9 место в общей смертности [DeMeester SR et al,

2006].

Несмотря на совершенствование методов диагностики, число больных с распространенными формами рака этой локализации остается довольно высоким. Так, по данным ЮЛКувшинова, кардиоэзофагеальный рак диагностируется в 8085% случаев на стадиях распространенного опухолевого процесса. В Великобритании [Siewert JR et al, 2005] на момент постановки первичного диагноза у 50% пациентов опухоль нерезектабельна, либо имеются отдаленные метастазы.

При кардиоэзофагеальном раке сложность оперативного пособия обусловлена необходимостью выполнения оперативного вмешательства и лимфадеюктомии в двух зонах: медиастинальной и абдоминальной [Черноусое А.Ф. и др., 2009; Siewert J.R. et al., 2005].

Все еще остается спорным вопрос в отношении объема резекции [Hulscher JBF et al, 2005; Orringer, MB et al, 1999; de Boer et al, 2004] и типа хирургического доступа (трансторакальный, лево - или правосторонний, либо трансхиатальный). Но независимо от хирургического доступа, большинство хирургов согласны, что необходима расширенная лимфаденэктомия включающая удаление всех периопухолевых тканей и регионарных лимфоузлов в средостении и брюшной полости.

В настоящее время, как у нас, так и за рубежом при оперативном лечении кардиоэзофагеального рака получает распространение трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой желудочной трубкой [Черноусов А.Ф. и соавт, 2009; Orringer MB et al, 2001].

Разноречивость взглядов на эффектавность применяемых методов хирургического лечения кардиоэзофагеального рака обосновывает важность сравнительной оценки результатов хирургического лечения.

Объем оперативного вмешательства при раке этой локализации варьирует от субтотальной проксимальной резекции желудка и резекции пищевода до эзофагогастрэктомии. Нет единого подхода к выбору рационального объема оперативного вмешательства и оптимального операционного доступа. Не разработаны четкие показания к различным видам оперативных вмешательств в зависимости от степени вовлеченности пищевода.

Анализ данных литературы показывает, что вопрос об объеме и технике удаления медиастинальных лимфоузлов при кардиоэзофагеальном раке недостаточно освещен и требует стандартизации.

Дальнейшее изучение различных аспектов проблемы, ставящей своей целью улучшение результатов лечения больных с кардиоэзофагеальным раком, явилось основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных кардиоэзофагеальным раком, за счет определения рационального объема хирургического вмешательства в зависимости от уровня поражения пищевода и степени заинтересованности лимфоузлов.

Задачи исследования.

1. Определить показания к гастрэктомии с резекцией пищевода из трансхиатального доступа у больных кардиоэзофагеальным раком.

2. Определить место трансхиатальной экстирпации пищевода в лечении больных кардиоэзофагеальным раком.

3. Оценить эффективность трансхиатального доступа при кардиоэзофагеальном раке с точки зрения травматичности и онкологического радикализма.

4. Изучить результаты различных методов трансхиатальных оперативных вмешательств в лечении рака кардиоэзофагеальной области.

Научная новизна.

1. Обоснован объем хирургического вмешательства в зависимости от уровня поражения пищевода у больных кардиоэзофагеальным раком.

2. Определены показания к гастрэктомии с резекцией пищевода из трансхиатального доступа у больных кардиоэзофагеальным раком.

3. Определено место трансхиатальной экстирпации пищевода в лечении больных кардиоэзофагеальным раком.

4. Оценена эффективность медиастинальной лимфаденэктомии из трансхиатального доступа у больных кардиоэзофагеальным раком, в зависимости от отдаленных результатов хирургического лечения.

-55. Доказана эффективность трансхиатального доступа с точки зрения онкологического радикализма в лечении рака кардиоэзофагеальной области.

6. Продемонстрированы преимущества трансхиатального доступа, как наименее травматичного вмешательства, снижающего частоту ранних послеоперационных осложнений у больных с высоким анестезиологическим риском.

Практическая значимость.

Выработанная оптимальная тактика хирургического лечения с обоснованием выбора соответствующего хирургического метода лечения, в зависимости от степени вовлечения в опухолевый процесс пищевода, позволила улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, в том числе у больных с высоким анестезиологическим риском. Эта тактика позволила расширить показания у тех больных, которьм ранее отказывали в оперативном лечении.

Определение показаний и противопоказаний к выполнению различных методов хирургических вмешательств, а также учет основных факторов прогноза позволил дифференцированно подходить к выбору наиболее адекватного и оптимального доступа и объема оперативного вмешательства.

Широкое внедрение трансхиатальной эзофагэктомии позволяет повысить надежность и безопасность этого оперативного вмешательства, улучшить результаты хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области, сохраняя требования онкологического радикализма.

Применение инвагинационных антирефлюксных пищеводно-желудочных и пищеводно-хишечных анастомозов позволило уменьшить частоту развития несостоятельности анастомоза и снизить летальность при возникновении этого грозного осложнения.

Основные положения, выносимые на защиту

Анализ результатов хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области позволил сформулировать ряд положений выносимых на защиту.

1. Выбор адекватного операционного доступа и наиболее рационального объема оперативного вмешательства при кардиоэзофагеальном раке зависит от локализации опухоли и уровня поражения пищевода, макроскопической формы роста и гистологической структуры опухоли, функционального состояния больного.

2. При кардиальном, гастроэзофагеальном и кардиоэзофагеальном раке с вовлечением только абдоминального отдела пищевода адекватным объемом оперативного вмешательства может быть гастрэктомия с резекцией пищевода из трансхиатального доступа с расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфаденэктомией. При гастроэзофагеальном раке с вовлечением нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является трансхиатальная гастроэзофагэктомия с пластикой левой половиной ободочной кишки.

-63. Трансхиатальная эзофагэктомия с резекцией кардии и одномоментной эзофагопластикой желудком у пациентов с отягощенными конкурирующими заболеваниями со стороны сердца и легких является операцией выбора при кардиоэзофагеальном раке с вовлечением нижнегрудного отдела пищевода.

4. Операции из трансхиатального доступа при кардиоэзофагеальном раке обладают достаточным онкологическим радикализмом с точки зрения объема резекции и возможности выполнения расширенной лимфаденэктомии.

5. Выживаемость больных после радикальных операций по поводу кардиоэзофагеального рака зависит от стадии заболевания, в частности от метастатического поражения регионарных лимфоузлов. Выявление метастазов в регионарные лимфоузлы ухудшает показатели отдаленной выживаемости.

Введренве: Полученные результаты внедрены, используются и развиваются в Клинике Факультетской Хирургии им. Н.Н.Бурденко ММА им. И.М.Сеченова, а также, в отделении хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробацвя диссертации.

Основные положения диссертации доложены:

• На межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные вопросы современной хирургии». (Воронеж, 11-12 октября 2007г.).

• На всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». (Сочи, 7-10 ноября 2007г).

• На первом международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 28- 31 мая 2008г).

• На первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 5-6 июня 2008г.).

• На I съезде российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 5-7 ноября 2008г).

• На научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета и Клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 28 сентября 2009г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 в центральной медицинской печати.

Объем и структура: Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 22 рисунками. Список литературы содержит 71 отечественных и 126 иностранных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Ретроспективно и частично проспективно изучены данные результатов лечения 75 больных раком кардиоэзофагеальной области, радикально оперированных с 2006 по 2009 год в клинике факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко, Московской Медицинской академии им. И.М.Сеченова.

В качестве контрольной группы сравнения были изучены результаты хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком по данным современной отечестевиной и зарубежной литературы.

В исследовании преобладали пациенты старше 60 лет - 34.6% и старше 70 лет - 38.6%, что суммарно составляет 73.2% всей группы наблюдения. Рядом рандомизированных исследований доказано [J.B.F. Hulscher, 2005], что возраст сам по себе более значим, как фактор прогноза переживаемости, чем количество метастазов в печени. Сопутствующие, а по сути дела конкурирующие заболевания со стороны сердца и легких были у 70% больных. Некоторым из наших пациентов (15%) было отказано в других онкологических стационарах в силу тяжести конкурирующих заболеваний.

Структура сопутствующих заболеваний у больных основной группы представлена на рисунке №1.

■ ХОБЛ, N-25

■ ИБС, N-30

□ Постинфарктный кардиосклероз, N -15

■ Нарушение сердечного ритма, N -10

И Артериальная гипертония, N-25

Рис. № 1. Структура сопутствующих заболеваний у больных основной группы

В нашей работе мы использовали определение кардии и классификацию кардиоэзофагеалыюго рака Александра Андреевича Русанова (1967г.). Считая ее более патогенетически обоснованной с онкологической точки зрения.

Гастроэзофагеальный и кардиоэзофагеальный рак по классификации А.А.Русанова был у 42 больных, соответственно кардиальный и гастрокардиальный рак, т.е. опухоль не переходила на пищевод - у 33 пациентов. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли и границ распространения поражения на пищевод и желудок представлено на рисунке №2.

Гастроэзофагеальный рак

Кардиоэзофагеальный рак

Гастрокаряиальный рак

Кардиальный рак

40%

26.6%

17,3%

—I-1-1-1-1

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Рис. №2. Распределение оперированных больных по локализации опухоли

Хотим особо подчеркнуть, что даже если рак кардиального отдела желудка не переходит на пищевод, мы всегда выполняем широкую сагиттальную диафрагмотомию по А.Г.Савиных для полноценной ревизии заднего средостения и медиастинальной лимфаденэктомии вплоть до бифуркации трахеи. Обычно мы резецировали не менее 5-6 см дистальных отделов пищевода. Что было особенно важно при наличии у пациентов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, когда абдоминальный отдел пищевода был укорочен. Данное сочетание мы наблюдали у 10% пациентов.

Обследование включало стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания).

Рентгенографическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляли на аппарате фирмы «General Elektric» модель «Legasy». Определение уровня поражения пищевода считали принципиальным этапом предоперационного обследования, поскольку в последующем это предопределяло выбор хирургического доступа и объем оперативного вмешательства. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выполняли гибким эндоскопом фирмы «Olympus» с торцевой оптикой. Во время исследования всем пациентам производили забор материала для гистологического и цитологического исследования. Также всем пациентам проводили УЗИ органов брюшной полости и компьютерную томографию с внутривенным контрастированием для уточнения состояния паренхиматозных органов и забрюшинных лимфоузлов.

Пациентам были выполнены следующие виды оперативных вмешательств (таблица №1)

Характер оперативных вмешательств и доступ при кардиоэзофагеальном раке Таблица №1

Оперативное вмешательство Количество операций %

Гастрэктомия с резекцией пищевода из трансхиатального доступа 57 76

Субтотальная проксимальная резекция желудка и резекция пищевода из трансхиатального доступа 8 10.6

Трансхиатальная эзофагэктомия с резекцией кардии и одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой 7 9.3

Трансхиатальная эзофагогастрэктомия с пластикой левой половиной толстой кишки 1 1.3

Резекция н/3 грудного отдела пищевода с ПКА из трансхиатального доступа 2 2.6

Всего 75 100

Гастрэктомии с резекцией вплоть до средне-грудного отдела пищевода из трансхиатального доступа составили 76% всех выполненных операции при раке кардиоэзофагеальной области. Вмешательства с сохранением части желудка составили 19.9%. У 89.2% больных операции выполняли из абдоминального трансхиатального доступа и у 10.6% из абдомино-цервикального доступа с аппаратной коррекцией ретракторами Сигала.

Формировали следующие виды пищеводных анастомозов (таблица №2): эзофагогастроанастомоз - у 15 (20%) больных, всегда двурядный; эзофагоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки - 59 (78.6%) пациентам, при этом у 12 больных эзофагоеюноанастомоз был однорядный, конец в конец и у 12 человек эзофагоеюноанастомоз был сформирован при помощи сшивающего механического аппарата СПТУ-21 или СОН (фирмы «Этикон»), с диаметром «головок» 21 или 25 мм. Остальным 35 пациентам формировали двухрядный антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз конец в конец с салазочным швами по методу Ю.Е.Березова. В большинстве случаев на область анастомоза наносили один из вариантов фибринового клея, для улучшения местных процессов регенерации.

Виды выполненных эзофагоеюноанастомозов Таблица № 2

Тип эзофагоеюноанастомоза Количество

Однорядный эзофагоеюноанастомоз 12

Двухрадный антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз конец в конец с салазочным швами по методу Ю.Е.Березова. 35

Анастомоз конец в бок при помощи механического сшивающего аппарата (СПТУ, СОН - 25,29) 12

Всего 59

Мы вынужденно применяли однорядный анастомоз, когда технически (высоко в заднем средостении) было невозможно (узкий угол операционного действия) выполнить двухрядный антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз, конец в конец, с салазочным швами по методу Ю.Е.Березова.

Распределение больных по стадии заболевания представлено в таблице № 3.

Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания

Таблица №3

Стадия заболевания Число больных %

1А стадия T1N0M0 4 4 5.3

1Б стадия T1N1M0 11 14.6

T2N0M0 11

II стадия T1N2M0 1 14 18.6

T2N1M0 1

T3N0M0 12

ША стадия T2N2M0 3 22 29.33

T3N1M0 9

T4N0M0 10

П1В стадия T3N2M0 6 11 14.6

T4N1M0 5

IV стадия T4N2M0 8 13 17.3

T3N2M1 3

T4N1M1 1

T4N2M1 1

Всего 75 100

В своей работе, мы использовали международную классификацию TNM (UICC 2002), в соответствии с которой больных с I и II стадией заболевания было почти равное количество и составило 19.9% и 18.6% соответственно. Самая высокая доля приходилась на III стадию и составила почти 44%, пациентов с IV стадией заболевания было 17.3%. Как видно из приведенных данных (Таблица №3) больные с III и IV стадией заболевания составляют наибольшую долю пациентов, суммарно - 61%. У 33.3% пациентов опухоль прорастала в соседние анатомические структуры (Т4), что потребовало выполнения расширенных комбинированных оперативных вмешательств.

При морфологическом исследовании удаленных операционных препаратов установлены следующие гистологические формы рака, представленные в таблице №4.

Распределение по гистологической структуре Таблица №4

Гистологическая структура Количество %

Высокодифференцированнаяаденокарцинома 4 5.3

Умереннодифферецированнаяаденокарцинома 26 34.6

Низкодифференцированная аденокарцинома 33 44

Низкодифференцированный плоскоклеточный 6 8

Недифференцированный рак 4 5.3

Эпидермоидный низкодифференцированный рак 2 2.6

Всего 75 100

Как видно низкодифференцированные раки преобладали в общей структуре -54.6%. Подавляющее большинство наблюдений составили аденокарциномы -83.9% всех опухолей. Что же касается формы и макроскопического типа роста опухолей в 90% это были инфильтративно-язвенные формы рака. Следует отметить определенную «злокачественную» эволюцию в макроскопической форме роста, так как по данным Б.Е.Петерсона (1972) и Ю.Е.Березова (1976), экзофитные формы рака кардиоэзофагеальной области встречались соответственно в 61.9% и 63% случаев.

Статистические методы изучения достоверности результатов. Накопление и корректировка полученных данных проводилась с помощью стандартного пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Office Access 2003 for Windows XP. Обработка и статистический анализ информации проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ SPSS 13.0 for Windows, Chicago IL. Достоверность различий показателей в выборке оценивалась с помощью непараметрических критериев (х2, U Mann-Whitney test, Friedman two-way ANOVA, критерий Колмогорова-Смирнова, Kruskal-Wallis H). Минимально достаточный уровень значимости во всех тестах р<0,05.

Выживаемость пациентов оценивалась с использованием метода Kaplan-Meier. Сравнение показателей выживаемости в зависимости от воздействия различных факторов в группах проводили с помощью log-rank test. Многофакторный статистический анализ влияния переменных на выживаемость пациентов проводили с использованием метода пропорциональных рисков Сох. Для каждого из факторов рассчитывали отношение риска (hazard ratio - HR) с 95% доверительным интервалом (confidence interval - CI).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гастрэктомию с резекцией пищевода из трансхиатального доступа и расширенной лимфаденэктомией выполняли при раке тела и кардиального отдела желудка с вовлечением абдоминального отдела пищевода.

Этот вид оперативного вмешательства выполнили 57 (76%) из 75 больных.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 7 (9.3%) пациентов. Ведущим осложнением была несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, которая развилась у 3 (5.2%) пациентов, что оказалось достоверно (р<0,05) ниже данных мировой литературы [Hulscher J.B.F., 2005; Mayer W., 2002; Чернявский A.A. и соавт., 2008]. Острая сердечнососудистая недостаточность была у 2 пациентов. Внутрибрюшной абсцесс с плевритом у 1 больного, и у 1 больного развился острый отечный панкреатит. Интраоперационных осложнений не было.

Частота развития осложнений достоверно (р<0,05) не отличалась по сравнению с другими видами операций.

Из 57 больных после гастрэктомии с резекцией пищевода из трансхиатального доступа в послеоперационном периоде умер 1 пациент. Общая летальность после операции гастрэктомии с резекцией пищевода из трансхиатального доступа составила 1,3%. Летальный исход не был непосредственно связан с послеоперационными осложнениями, в том числе несостоятельностью швов анастомоза, плевритом, абсцессами брюшной полости, панкреатитами, а стал результатом декомпенсации конкурирующих заболеваний со стороны сердца и легких.

При анализе отдаленных результатов показатель 2-х летней выживаемости составил 53j4).5%, 3-летней — 30,6+0.5%, что в корреляции с тяжестью конкурирующих заболеваний и возрастом оперированных больных в сравнении с данными мировых статистик позволяет говорить о правомерности выбранной лечебной тактики с точки зрения онкологического радикализма.

Наши непосредственные результаты послеоперационной летальности, осложнений и выживаемости оказались достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с данными современной литературы [Siewert J.R., 2005; Hulscher J.B.F., 2005; Mayer W., 2002; Чернявский A.A. и соавт., 2008].

Функциональные результаты после данной операции были хорошими. Рефлюкс-эзофагит отметили у 5 (8,7%) пациентов после операции гастрэктомии с резекцией грудного отдела пищевода из трансхиатального доступа, которым формировали однорядный пшцеводно-тонкокишечный анастомоз «конец в конец». Мы вынужденно применяли однорядный анастомоз, когда технически (высоко в заднем средостении) было невозможно выполнить двухрядный антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз, конец в конец, с салазочным швами по методу Ю.Е.Березова. Торакотомию эти пациенты просто не перенесли бы, по тяжести конкурирующих заболеваний со стороны сердца и легких. Во всех остальных случаях выполнение двухрядного антирефлюксного эзофагоеюноанастомоза

«конец в конец» позволило добиться хороших функциональных результатов, а именно отсутствие рефлюкс-эзофагита и его осложнений.

Полученные нами непосредственные и отдаленные результаты позволяют рекомендовать операцию гастрэкгомию с резекцией пищевода из трансхиатального доступа и расширенной лимфаденэктомией как операцию выбора при раке кардиального отдела желудка, гастрокардиальном раке и раке желудка с переходом на пищевод не выше уровня диафрагмы (абдоминальный отдел пищевода).

Субтотальную проксимальную резекцию желудка и резекцию нижнегрудного отдела пищевода из трансхиатального доступа выполняли при раннем раке кардиального отдела желудка и экзофитных формах рака кардиального отдела желудка. Этот вид оперативного вмешательства выполнили у 8 больных. У одного больного в раннем послеоперационном периоде была микро-несостоятельность эзофагогастроанастомоза, которая успешно зажила на фоне консервативной терапии. Летальных исходов после данного вида оперативного вмешательства отмечено не было.

После субтотальной проксимальной резекции желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода из трансхиатального доступа 2-х и 3-х летняя выживаемость была наилучшей среди всей группы наблюдения и составила 85,7+0.9% и 71,4+0.7% соответственно. Столь высокие показатели отдаленной выживаемости в этой группе связаны с тем, что данный вид оперативного вмешательства выполняли у больных с ранними стадиями заболевания.

Функциональные результаты после проксимальной резекции желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода из трансхиатального доступа оказались неудовлетворительными. В этой группе была наибольшая частота рефлюкс-эзофагита - у 4 (57,14%) из 7 прослеженных оперированных больных. Следует подчеркнуть, что наибольшая частота стриктур анастомозов также отмечалась в группе больных после проксимальных резекций желудка - у 2 из 7 (28,5%) прослеженных пациентов, что объясняется, конечно же, высокой частотой рефлюкс-эзофагита в этой группе.

В настоящее время мы почти не применяем проксимальную резекцию желудка, поскольку, несмотря на формирование антирефлюксного анастомоза, функциональные результаты этой операции оказались неудовлетворительными из-за часто возникающего пищеводно-желудочного рефлюкса и низкого качества жизни больных.

Трансхиатальную эзофагэктомию с резекцией кардии и одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой выполняли если опухоль желудка распространялась на пищевод выше уровня диафрагмы. Данный вид оперативного вмешательства произвели 7 (9,3%) пациентам.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 2 (2.6%) пациентов. У 2-х больных в раннем послеоперационном периоде была микро-

несостоятельность эзофагогастроанастомоза на шее, которая успешно зажила на фоне консервативной терапии. Интраоперационных осложнений не было.

Из 7 оперированных больных в послеоперационном периоде умер 1(1,3%) пациент. Причиной летального исхода была острая сердечнососудистая недостаточность (полная блокада левой ножки пучка Гиса), острая почечная недостаточность (отек легких, олигурия).

2-х и 3-х летняя выживаемость после трансхиатальной эзофагэктомии с резекцией кардии и одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой составила 33,03+0.3% и 16,6+0.3% соответственно.

Функциональные результаты после данной операции были хорошими. Только у 1 пациента после операции была отмечена стриктура пищеводного анастомоза на шее, причиной которой была микро несостоятельность анастомоза, которая после заживления вторичным натяжением привела к рубцовому сужению соустья. Во всех случаях рубцового сужения пищеводного анастомоза удалось справиться, используя бужирование.

Непосредственные результаты послеоперационной летальности, осложнений и выживаемости оказались сопоставимы и достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с данными современной литературы [1.1*..81е\уег1, 2005; .Г.В.Р.НиксЬег, 2005; ТУ.Мауег, 2002].

Полученные нами непосредственные и отдаленные результаты позволяют рекомендовать трансхиатальную эзофагэктомию с резекцией кардии и одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой при кардиоэзофагеальном раке распространяющемся по пищеводу выше уровня диафрагмы.

Надо отметить, что мы не являемся противниками операции Гэрлока и Льюиса при раке кардии с переходом опухоли на пищевод. При данных операциях выполняется достаточный объем резекции пищевода и обеспечивается адекватная лимфаденэктомия, однако мы являемся сторонниками вынесения анастомоза на шею (что многократно снижает риск летального исхода при его несостоятельности, по сравнению с внутриплевральным соустьем) и стараемся выполнять экстирпацию пищевода трансхиатально (значительно уменьшая объем операционной травмы) в тех случаях, когда это не идет вразрез с онкологическим радикализмом а также у больных с низкими функциональными резервами, тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Трансхиатальную эзофагогастрэктомию с пластикой левой половиной толстой кишки (N-1) выполняли при обширном поражении пищевода и желудка. После трансхиатальной эзофагогастрэктомии с пластикой левой половиной толстой кишки осложнений отмечено не было, что возможно связано с малочисленностью данной группы наблюдения. Малое количество наблюдений обусловлено тем, что у большинства наблюдавшихся нами с такой локализацией поражения больных, опухоль являлась не резектабельной.

Хотим особо отметить, что несмотря на обширный уровень лимфадензктомии пареза возвратного гортанного нерва ни в одном случае выполнения анастомоза на шее отмечено не было.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области показал, что общее количество осложнений из 75 больных составило 11(14.6%) пациентов. Интраоперационных осложнений не было.

Несостоятельность пищеводного анастомоза преобладала в структуре послеоперационных осложнений (12%): несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза возникла у 6 (8%), несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза — у 3 (4%) больных. Что в сравнении с данными мировой литературы, где эта цифра колеблется от 7.2 до 13.6%, оказалось даже ниже [НиЬсЬег ^ а1., 2005, Ш.Мауег е1 а1., 2002, ХИ^ешеП е1 а1., 2005]. Следует подчеркнуть, что ни в одном из наблюдений несостоятельности анастомоза, это осложнение не привело к каким-либо вторичным последствиям и летальным исходам и не потребовало хирургических вмешательств, т.к. они проявлялись только субклинически при рентгенологическом исследовании в виде тонкого «усика». Консервативная терапия - декомпрессия области анастомоза и исключение пассажа пищи через анастомоз, позволили успешно справиться с вышеуказанным осложнением.

Второе место по частоте занимали осложнения со стороны легких. Чаще всего среди них развивался экссудативный плеврит, который возник у 3 (4.2%) больных. Своевременная диагностика позволила ограничиться пункцией плевральной полости во всех случаях. У двоих из трех пациентов экссудативный плеврит был вторичным, на фоне субклинически протекающего панкреатита. Левосторонняя нижнедолевая пневмония была у 2-х пациентов (2.8%).

Для предупреждения легочных осложнений, в настоящее время, у больных с хроническим бронхообструктивным синдромом, в раннем послеоперационном периоде мы проводим плановые санационные бронхоскопии.

Таким образом, частота осложнений со стороны легких составила 4%, что по сравнению с данными мировых статистик (от 12.2 до 41%) является достоверно (р<0.05) более низкой ^.Меуег е! й., 2002).

Столь низкое количество легочных осложнений у больных с тяжелыми конкурирующими сердечно-легочными заболеваниями, безусловно связано с малой травматичностью трансхиатального доступа.

Третье место в структуре послеоперационных осложнений разделили послеоперационный панкреатит и острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Острый отечный панкреатит был у 2 (2,6%) пациентов. Мы не наблюдали случаев деструктивного панкреатита, а столкнулись лишь с эпизодами отечного панкреатита.

С целью профилактики послеоперационного панкреатита, при расширенных лимфодиссекциях, мы применяли синтетический аналог соматостатина -«октреотид».

Основными проявлениями отечного панкреатита были повышение показателей уровня амилазы в отделяемом из дренажей и в крови, а также незначительное увеличение размеров поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность развилась у 2 (2.6%) больных. У одного пациента была полная блокада левой ножки пучка Гиса на фоне острой ишемии миокарда после операции гастрэктомии с резекцией нижней трети грудного отдела пищевода из трансхиатального доступа и у второго больного развилась острая сердечная недостаточность на фоне декомпенсации атеросклеротического аортального порока сердца. Оперативное вмешательство из комбинированного торакоабдоминального доступа они вероятно не перенесли.

В ближайшем послеоперационном периоде из 75 оперированных пациентов умерло 2 человека. Общая послеоперационная летальность составила 2,6%.

У одного пациента причиной летального исхода была острая сердечнососудистая недостаточность (полная блокада левой ножки пучка Гиса), острая почечная недостаточность (отек легких, олигурия) после операции гастрэктомии с резекцией абдоминального отдела пищевода из трансхиатального доступа. У второго больного, в раннем послеоперационном периоде на фоне атеросклеротического аортального порока сердца развилась острая сердечнососудистая недостаточность (ухудшение кровоснабжения переднебоковой стенки левого желудочка, нарушение сердечного ритма с появлением эпизодов узлового ритма) после операции трансхиатальной экстирпации пищевода с пластикой желудочной трубкой.

Причиной смерти в обоих случаях стала декомпенсация конкурирующих сердечно-легочных заболеваний, почечной недостаточности.

Ни один из летальных исходов не был непосредственно связан с описанными ранее послеоперационными осложнениями, в том числе несостоятельностью швов анастомоза, плевритом или панкреатитом.

По данным современной литературы показатели послеоперационной летальности варьируют от 3.8 до 16%, а показатели послеоперационных осложнений от 15.7 до 47.6%. Наши результаты послеоперационной летальности и осложнений (таблица №5) оказались достоверно (р<0,05) ниже и составили 2.6 и 14.6% соответственно.

Послеоперациоиные осложнения и летальность по данным различных авторов. Таблица № 5

Автор год Послеоперационная летальность, % Послеоперационные осложнения, %

Давыдов М.И. 2002 5 19.2

Чернявский А.А. 2008 16 47.6

Стилиди И.С. 2006 5.5 36.1

Шойхет Я.Н. 2008 5.9 15.7

Дыхно Ю.А. 2004 12.1 32.7

Хвастунов Р.А. 2006 8.6 25.2

^У.Мауег й а1. 2002 5.3 16

тр. НиЬсЬег 2001 7.5 19

Ш^ешеП е1 а1. 2000 3.8 -

Наши данные 2009 2.6 14.6

Выбранная лечебная (операционная) тактика позволила успешно выполнить радикальные оперативные вмешательства у пациентов с распространенными формами рака кардиоэзофагеальной области, не зависимо от тяжести конкурирующих заболеваний.

Частота осложнений достоверно (р<0.05) не зависела от вида выполненного оперативного вмешательства.

Таким образом, использование дифференцированного подхода в зависимости от локализации опухоли и степени вовлеченности пищевода у отягощенных сердечно-легочными заболеваниями больных, позволило значительно улучшить показатели непосредственных результатов лечения, в том числе расширить показания к радикальным операциям у больных с высоким анестезиологическим риском, уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.

Оправданность нашей тактики с точки зрения онкологического радикализма мы постарались изучить в отдаленных результатах.

Из 75 радикально оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде умерло 2 человека, выписаны из клиники 73 пациента.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств прослежены у 65 из 73 радикально оперированных больных, что составляет 89% выписанных из клиники больных.

Показатель 2-х летней выживаемости составил 56,92+0.3%, 3-летней -33,8+0.2% по отношению к больным, судьба которых была изучена.

У 2 (2.7%) пациентов после операции гастрэктомии с резекцией пищевода из трансхиатального доступа через 1 и 1.5 года мы выявили рецидив в эзофагоеюноанастомозе. Это были пациенты, у которых мы вынужденно

выполняли указанный объем оперативного вмешательства, т.к. они не перенесли бы экстирпацию пищевода.

Общеизвестно, что на выживаемость больных после радикальных операций по поводу кардиоэзофагеального рака влияет ряд факторов [М.И. Давыдов и соавт., 2007г; Оноприев В.П. и соавт., 2003; Чернявский А.А. и соавт., 2008; В.И.Чиссов и соавт., 2003; ВеМеез1ег БЯ й а1, 2006]. Основными из них являются стадия заболевания, анатомическая форма опухоли, метастазы в лимфатические узлы, глубина опухолевой инвазии, локализация опухоли, протяженность поражения пищевода и объем выполненного оперативного вмешательства.

Мы провели анализ продолжительности жизни радикально оперированных больных в зависимости от основных факторов, влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения рака этой локализации.

2-х и 3-х летняя выживаемость в зависимости от стадии заболевания

Таблица №6.

Стадия заболевания Число больных Продолжительность жизни

2 года и более % 3 года и более %

1А стадия ТШОМО 4 4 4 100 3 75+1.1

1Б ТШ1М0 - 11 - 72,7+1.3 - 54,54+1.0

стадия Т21Ч0М0 11 8 6

II ТШ2М0 1 1 -

Т21Ч1М0 1 11 1 72,7+1.3 - 36,36+0.9

стадия ТЗРГОМО' 9 6 4

111А стадия тгтмо 2 1 -

тзммо 8 19 6 57,8+0.9 4 36,84+0.9

Т4ШМ0 9 4 3

ШВ ТЗГОМО 5 8 2 37,5+0.4 1 12,5+0.1

стадия Т41Ч1М0' 3 1 -

Т4ГОМ0 7 2 1

IV тзтм1 3 12 1 25+0.09 - 8,3+0.08

стадия Т4ММ1 1 - -

Т4ГОМ1 1 - -

Всего 65 37 56.92+0.2 22 33,8+0.2

При анализе 2-х и 3-х летней выживаемости оперированных больных в зависимости от стадии заболевания (таблица №6), видна отчетливая корреляция: чем больше стадия заболевания, тем меньше продолжительность жизни. Из 65 прослеженных в отдаленные сроки пациентов, после операции два года и более

прожили при I стадии заболевания - 12 (80+1.5%), II стадии - 8 (72,7+1.3%), IIIA стадии - 11 (57,8+0.9%), IIIB стадии 3 (37,5%+0.4%), IV стадии - 3 (25±0.09%). Общая двухлетняя выживаемость составила — 56,92+0.2%. Из 65 прослеженных больных три года и более прожили 22 (33,8+0.2%) пациента. Показатели трехлетней выживаемости в зависимости от стадии заболевания составили: при I стадии - 60+1.0%, II стадии - 36,36+0.9%, ША стадии - 36,84+0.9%, ПШ стадии -12,5+0.1%, IV стадии - 8,3+0.08%.

При отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов из 33 прослеженных пациентов прожили два года - 22 (66,6%), три года — 16 (48,4%). Из 32 больных, у которых имело место поражение регионарных лимфатических узлов, пережили два года 15 (46,8%), и лишь 6 (18,75%) пережили 3 летний срок.

Как видно, фактор поражения лимфатических узлов оказывает существенное негативное влияние на отдаленные результаты. Число больных без метастазов, переживших 2-х и 3-х летний срок наблюдения, оказалось в 1,5 и 2,6 раза больше соответственно, чем число больных с метастазами в лимфатических узлах. Пациенты без метастазов в регионарные лимфатические узлы имеют в 2 раза больше шансов выжить, чем больные с лимфогенными метастазами.

Среди 65 прослеженных больных у 5 (7,69%) была экзофитная (полиповидная) форма опухоли; у 2 (3%) - блюдцеобразная, и у остальных 58 (89.2%) — инфильтративно-язвенная форма рака. Из 5 больных с экзофитной формой опухоли два года жили все 5 (100%), три года - 4 (80%) пациента. Из 2 пациентов с блюдцеобразной формой опухоли все (100%) пережили 3-х летний срок. На 58 больных с инфильтративно-язвенной формой опухоли два года жили только 30 человек (51,72%), и три года пережили лишь 16 пациентов - 27,5%. Как видно, совершенно неудовлетворительные результаты были получены в группе инфильтративно-язвенных форм, что также подтверждают данные мировой литературы [DeMeester SR. et al, 2006; Huang Chang-Ming et al., 2008; Hulscher J.B.F. et al., 2005; Siewert Ж et al, 2005].

Анализ отдаленных результатов в зависимости от локализации опухоли показал, что наилучшие результаты двух и трехлетней выживаемости получены у больных кардиальным раком желудка - 90,9% и 81,8% соответственно. Неблагоприятный прогноз 2-х и 3-х летней выживаемости у пациентов гастроэзофагеальным раком, у которых эти показатели составили 40% и 33,8% соответственно.

Немаловажным фактором прогноза является степень вовлеченности в опухолевый процесс пищевода, так из 37 больных у которых опухоль переходила на пищевод, 2-х летний срок пережили 17 человек (45,9%), 3-х летний срок 7 человек (18,9%). В группе, где опухоль не переходила на пищевод, показатели 2-х и 3-х летней выживаемости были выше в 2 раза и составили соответственно 20 (71%) и 15 (53%) человек соответственно.

Анализ выживаемости в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства показал, что наилучшие показатели 2-х и 3-х летней выживаемости были в группе проксимальных резекции - 85,7% и 71,4% соответственно. Следует отметить, что данный вид оперативного вмешательства выполнялся у больных с ранними стадиями заболевания и это не означает, что проксимальная резекция желудка должна считаться золотым стандартом («эталоном»). Понятно, что чем меньше стадия заболевания, тем благоприятнее прогноз. Кажущаяся взаимосвязь между видом оперативного вмешательства и отдаленной выживаемостью, к сожалению, является косвенным свидетельством прямой зависимости результатов лечения от распространенности ракового процесса И несомненно, что в улучшении результатов хирургического лечения немаловажную роль играет ранняя диагностика.

По данным современной литературы, показатели 2-х летней выживаемости варьируют от 36 до 58%, а показатели 3-х летней выживаемости от 25 до 52% (Таблица №7). Наши результаты 2-х и 3-х летней выживаемости у заведомо тяжелых больных оказались сопоставимы и не хуже, и составили 56 и 33% соответственно.

Двух и трехлетняя выживаемость по данным литературы. Таблица №7.

Автор год 2-х летняя выживаемость, % 3-х летняя выживаемость, %

Чернявский А. А. 2008 - 27

Стилиди И.С. 2006 36 35

Ое Мапгош е1 а1 2002 42 38

С.Малейе е1 а1. 2002 - 52.1

].В.Р. НиЬсЬег 2001 - 25.6

2000 58 45

Наши данные 2009 56.9 33.8

Выбранный нами трансхиатальный доступ позволил радикально оперировать заведомо тяжелых больных. При этом мы практически не имели локорегионарных рецидивов, кроме ранее описанных 2 пациентов.

Можно говорить о правомерности выбранной лечебной тактики с точки зрения онкологического радикализма, принимая во внимание тяжесть конкурирующих заболеваний и возраст оперированных больных.

В частности, широкое использование трансхиатального доступа позволило нам получить результаты сравнимые, а в ряде случаев превосходящие данные мировой литературы, уменьшить травматизм выполненных операций, не пренебрегая радикализмом у крайне отягощенных конкурирующими заболеваниями пациентов.

Выводы

2. При кардиальном, гастроэзофагеальном и кардиоэзофагеальном раке с вовлечением только абдоминального отдела пищевода адекватным объемом оперативного вмешательства является гастрэктомия с резекцией пищевода из трансхиатального доступа с расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфаденэктомией.

3. При кардиальном раке с экзофитной формой роста, также возможно, выполнение проксимальной резекции желудка с резекцией пищевода из трансхиатального доступа с расширенной лимфаденэктомией, однако функциональные результаты этой операции неудовлетворительные.

4. При гастроэзофагеальном раке с вовлечением нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является трансхиатальная гастроэзофагэктомия с пластикой левой половиной ободочной кишки.

5. Трансхиатальная эзофагэктомия с резекцией кардии и одномоментной эзофагопластикой желудком у пациентов, отягощенных конкурирующими заболеваниями со стороны сердца и легких, является операцией выбора при кардиоэзофагеальном раке с вовлечением нижнегрудного отдела пищевода.

6. Операции из трансхиатального доступа при кардиоэзофагеальном раке обладают меньшим травматизмом и достаточным онкологическим радикализмом с точки зрения объема резекции и расширенной лимфаденэктомии, что позволяет расширить показания к выполнению радикальных операций у больных с отягощенным соматическим статусом.

7. Выживаемость больных после радикальных операций по поводу кардиоэзофагеального рака зависит от стадии заболевания, в частности от метастатического поражения регионарных лимфоузлов. Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы ухудшает показатели 2-летней и 3-летней выживаемости в 2 раза соответственно.

Практические рекомендации

1. Выбор адекватного операционного доступа и наиболее рационального объема оперативного вмешательства при кардиоэзофагеальном раке необходимо делать в зависимости от локализации опухоли и уровня поражения пищевода и желудка, степени заинтересованности регионарных лимфоузлов и функционального состояния больного.

абдоминальной и медиастинальной лимфаденэктомией. При гастроэзофагеальном раке с вовлечением нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является трансхиатальная гастроэзофагэктомия с пластикой левой половиной ободочной кишки. Особенно у пациентов старших возрастных групп, отягощенных конкурирующими заболеваниями.

3. При кардиоэзофагеалыюм раке, если опухоль переходит на нижнегрудной отдел пищевода операцией выбора является трансхиатальная эзофагэктомия с резекцией кардии и одномоментной эзофагопластикой желудком с расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфаденэктомией. Особенно у пожилых больных отягощенных конкурирующими заболеваниями со стороны сердца и легких.

4. Выполнение полноценной расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфаденэктомии вплоть до бифуркации трахеи возможно из трансхиатального доступа у больных с кардиоэзофагеальным раком, что, безусловно, повышает радикализм выполняемых оперативных вмешательств и улучшает показатели 2-х и 3-летней выживаемости.

5. Вынесение пищеводно-желудочного анастомоза на шею позволяет снизить количество несостоятельностей анастомоза и послеоперационную летальность.

6. Для уменьшения риска развития несостоятельности пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов следует формировать инвагинационные и арефлгоксные анастомозы, что позволяет адекватно предупреждать развитие щелочного рефлюкс-эзофагита и его осложнений

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Черноусое Ф.А., Хоробрых Т.В. Вычужанин Д.В. Лимфаденэктомия при кардиоэзофагеальном раке.// Вестник лимфологии, 2007, №1. С.11-16.

2. Черноусов А.Ф., Черноусое Ф.А., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В. Тактика хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии», Воронеж, 2007, № 30. С.221.

3. Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В. Объем операций у больных кардиоэзофагеальным раком.// Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы», Сочи, 2007, №3. С130.

4. Хоробрых Т.В., Величко O.A., Вычужанин Д.В. .// Хирургическое лечение больных кардиоэзофагеальным раком с высоким анестезиологическим риском. // Онкохирургия. Материалы международного конгресса по онкохирургии. Краснодар, 2008, №1. С.47.

-235. Черноусов А.Ф., Черноусое Ф.А., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В. Хирургическое лечение больных кардиоэзофагеальным раком. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы I съезда российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Геленджик, 2008, №4, с.72.

6. Хоробрых Т.В., Величко O.A., Вычужанин Д.В. Хирургическое лечение больных кардиоэзофагеальным раком с высоким анестезиологическим риском. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы I съезда российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Геленджик, 2008, №4, с. 68.

7. Егоров A.B., Крылов H.H., Вычужанин Д.В. Октреотид в профилактике панкреатита после радикальных операций при раке желудка. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы I съезда российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Геленджик, 2008, №4, С.84.

8. Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В. Хирургическое лечение больных кардиоэзофагеальным раком. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009, №2, с.67-77.

Тираж 100 экз. Заказ № 3065 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-864)7, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ra

Оглавление диссертации Вычужанин, Дмитрий Викторович :: 2009 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Глава 3. Методика и техника оперативных вмешательств при раке кардиоэзофагеальной области.

3.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению.

3.2. Особенности предоперационной подготовки больных.

3.3. Характер оперативных вмешательств при раке кардиоэзофагеальной области.

3.3.1. Чрезбрюшинная гастрэктомия с резекцией дистального отдела пищевода.

3.3.2. Гастрэктомия с резекцией грудного отдела пищевода из абдомино-торакального доступа.

3.3.3. Чрезбрюшинная субтотальная проксимальная резекция желудка.

3.3.4. Экстирпация пищевода из абдомино-цервикального доступа.

3.3.4.1. Экстирпация пищевода с резекцией кардии и пластикой желудочной трубкой из абдомино-цервикального доступа.

3.3.4.2. Экстирпация пищевода и желудка с пластикой толстой кишкой из абдомино-цервикального доступа.!.

Глава 4. Результаты хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области.

4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области.

4.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области.

4.2.1. Отдаленная выживаемость после хирургического лечения у больных раком кардиоэзофагеальной области.:.

4.2.2. Функциональные результаты выполненных оперативных вмешательств.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Вычужанин, Дмитрий Викторович, автореферат

Проблема хирургического лечения кардиоэзофагеального рака до сегодняшнего дня не теряет своей актуальности и содержит в себе ряд нерешенных вопросов.

За последние 20 лет, на фоне снижения общей заболеваемости раком желудка, отмечен резкий рост заболеваемости раком кардиоэзофагеальной области (Азимов Р.Х. и соавт., 2004; М.И. Давыдов и соавт., 2007г; Оноприев В.П. и соавт., 2003; Чернявский А.А. и соавт., 2008; В.-И.Чиссов и соавт., 2003; DeMeester SR et al, 2006; Huang Chang-Ming et al, 2008; Hulscher J.B.F. et al., 2005; Siewert JR et al, 2005).

Несмотря на совершенствование методов диагностики, число больных с распространенными формами рака этой локализации остается довольно высоким. Так, по данным Ю.П.Кувшинова, кардиоэзофагеальный рак диагностируется в 80-85% случаев на стадиях распространенного опухолевого процесса. В Великобритании (Siewert JR et al, 2005) на момент постановки первичного диагноза у 50% пациентов опухоль нерезектабельна, либо имеются отдаленные метастазы.

При кардиоэзофагеальном раке сложность оперативного пособия обусловлена необходимостью выполнения оперативного вмешательства и лимфаденэктомии в двух зонах: медиастинальной и абдоминальной (Черноусов А.Ф. и др., 2000; Siewert J.R. et al, 2005).

Все еще остается спорным вопрос в отношении объема резекции (Hulscher JBF et al, 2001; Orringer, MB et al, 1999; de Boer et al, 2004) и типа хирургического доступа (трансторакальный, лево - или правосторонний, либо трансхиатальный). Но независимо от хирургического доступа, большинство хирургов согласны, что необходима расширенная лимфаденэктомия включающая удаление всех периопухолевых тканей и регионарных лимфоузлов в средостении и брюшной полости.

В настоящее время, как у нас, так и за рубежом при оперативном лечении кардиоэзофагеального рака получает распространение трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой желудочной трубкой (Черноусов А.Ф. и соавт, 2000; Orringer MB et al, 1999).

Разноречивость взглядов на эффективность применяемых методов хирургического лечения кардиоэзофагеального рака обосновывает важность сравнительной оценки результатов хирургического лечения.

Цель исследования.

Задачи исследования.

1. Определить показания к гастрэктомии с .резекцией пищевода из трансхиатального доступа у больных кардиоэзофагеальным раком.

2. Определить место трансхиатальной экстирпации пищевода в лечении больных кардиоэзофагеальным раком.

Научная новизна.

3. Определено место трансхиатальной экстирпации пищевода в лечении больных кардиоэзофагеальным раком.

5. Доказана эффективность трансхиатального доступа с точки зрения онкологического радикализма в лечении рака кардиоэзофагеальной области.

Практическая значимость.

Выработанная оптимальная тактика хирургического лечения с обоснованием выбора соответствующего хирургического метода лечения, в зависимости от степени вовлечения в опухолевый процесс пищевода, позволила улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, в том числе у больных с высоким анестезиологическим риском. Эта тактика позволила расширить показания у тех больных, которым ранее отказывали в оперативном лечении.

Применение инвагинационных антирефлюксных пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов позволило уменьшить частоту развития несостоятельности анастомоза и снизить летальность при возникновении этого грозного осложнения.

Основные положения, выносимые на защиту '

1. Выбор адекватного операционного доступа и ^аиболее рационального объема оперативного вмешательства при кардиоэзофагеальном раке зависит от локализации опухоли и уровня поражения пищевода, макроскопической формы роста и гистологической структуры опухоли, функционального состояния больного.

3. Трансхиатальная эзофагэктомия с резекцией кардии и одномоментной эзофагопластикой желудком у пациентов с отягощенными конкурирующими заболеваниями со стороны сердца и легких является операцией выбора при кардиоэзофагеальном раке с вовлечением нижнегрудного отдела пищевода.

5. Выживаемость больных после радикальных операций по поводу кардиоэзофагеального рака зависит от стадии заболевания, в частности от метастатического поражения регионарных лимфоузлов. Выявление I метастазов в регионарные лимфоузлы ухудшает показатели отдаленной выживаемости.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены:

1. На межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные вопросы современной хирургии». (Воронеж, 11-12 октября 2007г.).

2. На всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». (Сочи, 710 ноября 2007г).

3. На первом международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 28-31 мая 2008г).

4. На первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 5-6 июня 2008г.).

5. На I съезде российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 5-7 ноября 2008г).

Реализация результатов работы.

Основные положения работы внедрены, используются и развиваются в Клинике Факультетской Хирургии им. Н.Н.Бурденко ММА им. И.М.Сеченова, а также, в отделении хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 в центральной печати, в которых изложены основные положения диссертации.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками, содержит 16 таблиц, библиография включает 197 современных источников, из них 71 отечественных и 126 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака"

Выводы

7. Выживаемость больных после радикальных операций по поводу I кардиоэзофагеального рака зависит от стадии заболевания, в частности от метастатического поражения регионарных лимфоузлов. Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы ухудшает показатели 2-летней и 3-летней выживаемости в 2 раза соответственно.

Практические рекомендации

2. При кардиоэзофагеальном раке, если опухоль переходит только на абдоминальный отдел пищевода следует выполнять гастрэктомию с резекцией пищевода из трансхиатального доступа с расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфаденэктомией. При гастроэзофагеальном раке с вовлечением нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является трансхиатальная гастроэзофагэктомия с пластикой левой половиной ободочной кишки. Особенно у пациентов старших возрастных групп, отягощенных конкурирующими заболеваниями.

3. При кардиоэзофагеальном раке, если опухоль переходит на нижнегрудной отдел пищевода операцией выбора является трансхиатальная эзофагэктомия с резекцией кардии и одномоментной эзофагопластикой желудком с расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфаденэктомией. Особенно у пожилых больных отягощенных конкурирующими заболеваниями со стороны сердца и легких.

5. Вынесение пищеводно-желудочного анастомоза на шею позволяет снизить количество несостоятельностей анастомоза и послеоперационную летальность. t

6. Для уменьшения риска развития несостоятельности пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов следует формировать инвагинационные и арефлюксные анастомозы, что позволяет адекватно предупреждать развитие щелочного рефлюкс-эзофагита и его осложнений

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Вычужанин, Дмитрий Викторович

1. Абакумов М.М, Кабанова С.А., Богопольский П.М. История тонкокишечной пластики пищевода. К 100 — летию операции Ру-Герцена // Хирургия 2008; 1:72-75.

2. Азимов Р.Х., Кубышкин В.А. Рак кардии. Выбор хирургической тактики // Хирургия. 2004. №8. -С.66-71.

3. Айталиев М. С. Опыт хирургического лечения рака проксимального отдела желудка // Российский онкологический журнал : Научно-практический журнал. 2005. - N 5 . - С. 27-30.

4. Айталиев М.С., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. Оценка травматичности стандартных и расширенных оперативных вмешательств при раке проксимального отдела желудка // Хирургия. — 2005. №3. -С.23-26.

5. Айталиев М.С., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. Причины нерадикальных хирургических вмешательств при раке проксимального отдела желудка // Вестник хирургии. 2006. №3. -С.15-17.

6. Айталиев, М. С. Радикальная лимфодиссекция при операциях по поводурака проксимального отдела желудка // Вестник хирургии им. И. И.

7. Грекова / Материалы научно-практической конференции, посвященной11270.летию хирургического факультета Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (10 ноября 2006 г. ; СПб.). 2006. - Том 165,N 6 . - С. 73-74.

8. Ахметов Т.Р. Оценка метаплазий, дисплазий и аденокарцином в пищеводе Барретта при помощи иммуногистохимического анализа // Врач-аспирант, (2007), 1 (январь), 9-15.

9. Балалыкин Д.А., Катрич А.Н. Основные этапы становления и развития хирургии пищевода в России в XIX-XX веках // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, (2007), 4 (апрель), 68-70.

10. Барышев А.Г., Янкин А.В., Скотарев Н.П., Овсяницкий С.В., Оганесян С.Д., Грицаев Е.И. Оценка ранних результатов оперативного лечения кардиоэзофагеального рака // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 14 (2003), 1,80-81.

11. Волков С.В. Рубцовый стеноз эзофагоеюноанастомоза // Вестник Чувашского университета, (2007), 2, 67-70.

12. Давыдов М.И. Новые хирургические технологии в онкологии // Вестник Российской академии медицинских наук, (2007), 10 (октябрь), 4-9.

13. Давыдов М.И., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Стилиди И.С., Дыхно А.Ю., Малихова О.А., Чистякова О.В., Богатырев В.Н., Захарова Т.Н.,

14. Мацнева H.JL Современные возможности диагностики и лечения пищевода Барретта // Вестник РОНЦ им. Н., Н. Блохина РАМН, 14 (2003), 1,61-67.

15. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Бохян В.Ю. Внутриплевральная толстокишечная пластика у больных раком желудка с высоким поражением пищевода // Росссийский Онкологический журнал. 2002, №2. - С.27-29.

16. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Марчук В.А., Абдихакимов А.Н. Рак проксимального отдела желудка: корреляция формы роста с объемом лимфодиссекции // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 12 (2001), 4, 28-35.

17. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Маховский В.В. Состояние проблемы и пути оптимизации тактики хирургического лечения больных раком желудка старшей возрастной группы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, (2008), 10 (октябрь), 73-80.

18. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С., Полоцкий Б.Е., Тер-Ованесов М.Д. Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. Вестник РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина, 2003; 1: 82-88.

19. Дерижанова И.С., Головицкий В.Ф. Противоречия в учении о пищеводе Barrett и отношении его к аденокарциноме этого органа // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки, (2006), S15, 49-53.

20. Джафаров Ч.М., Джафаров Э.Ч., Керимов М.М., Джафарова У.Ч. Эзофагопластика желудочной трубкой // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, (2008), 5 (май), 47-50.

21. Джачважзе Д.К., Ивануса С.Я. Отделенные результаты пластики пищевода // Актуальные вопросы хирургии пищевода: Сб. работ и тез. докл. Всеросс. научно-практич. конф. Санкт-Петербург, 2002. -С. 3839.

22. Дыхно Ю.А., Селин С.М., Батухтина Ю.В. Результаты хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком // Сибирский онкологический журнал, (2003), 2, 30-32.

23. Дыхно Ю.А., Селин С.М., Батухтина Ю.В. Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака // Российский онкологический журнал. -2004. №4. -С.30-32.

24. Кавайкин А.Г. Современное состояние проблемы несостоятельности пищеводных анастомозов после операций по поводу рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 166 (2007), 5 (сентябрь), 107-110.

25. Катрич А.Н., Балалыкин Д.А. О российских научных приоритетах в хирургии пищевода // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, (2007), 5 (май), 82-84.

26. Лазарев А. Ф., Шойхет Я.Н., Нечунаев В. П., Агеев А.Г., Сравнительные аспекты лимфодиссекции в хирургическом лечении рака кардиоэзофагеальной зоны //Сибирский онкологический журнал 2006. №2 (18);-С 3-10.

27. Лазарев А.Ф., Шойхет Я.Н., Нечунаев В.П., Панасьян А.У., Ломакин А.Ю., Цивкина В.П. Эпидемиологическая оценка заболеваемости раком желудка в Алтайском крае // Российский онкологический журнал, (2008), 2 (март), 34-35.

28. Лужанский А.Л., Дударь О.И. Принципы формирования аналога желудка из петли тонкой кишки после гастрэктомии // Российский журнал биомеханики, 10 (2006), 1 (весна), 79-87.

29. Лужанский А.Л., Фрейнд Г.Г., Санадаков П.Я. Принципы формирования желудочно-кишечного соустья после гастроэктомии // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки, (2006), S24, 121-123.

30. Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Моисеев А.Ю. Трансхиатальная эзофагэктомия // Хирургия. -2001. -№6. -С. 22-23.

31. Марийко В.А., Нечай B.C., Кузнецов В.В., Дорофеев Д.А. Видеоторакоскопическая эзофагэктомия у больных раком проксимального отдела желудка с переходом на пищевод // Эндоскопическая хирургия 2006; №4: С 3-4.

32. Морозов С.В., Полуэктов В.Л., Долгих В.Т. Профилактика острого послеоперационного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии, 11 (2006), 4, 90-94.

33. Нечунаев В. П., Лазарев А. Ф. Оценка результатов хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной зоны // Проблемы клинической медицины. 2005; № 2: С 18-25.

34. Нечунаев В.П., Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Агеев А.Г., Панасьян А.У. Способ хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной зоны у пожилых и больных с сопутствующей патологией // Сибирский онкологический журнал, (2008), 1, 55-58.

35. Оноприев В.П., Дурлештер В.М., Уваров И.Б., Генрих С.Р., Сиюхов Р.Ш., Самородский А.В., Лютов Д.А. Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 14(2003), 1,89-90.

36. Осадчук A.M., Осадчук М.А., Кветной И.М. Роль маркеров клеточного обновления (BCL-2, KI-67) и апоптоза эпителиоцитов в возникновенииопухолевых заболеваний желудка, ассоциированных с H.pylori // Клиническая медицина, 86 (2008), 5 (май), 33-38.

37. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка. -М.: Медицина, 1972.-216 с.

38. Петровский Б.В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. -М.: Издат. АМН СССР, 1950. -172 с.

39. Пирогов С.С., Карселадзе А.И. Молекулярно-генетические исследования в диагностике и оценке неопластической прогрессии пищевода Барретта (обзор) // Сибирский онкологический журнал, (2008), 1, 85-94.

40. Полежаев А.А., Семенов О.А. Хирургическое лечение рака пищевода и кардиальной части желудка // Тихоокеанский медицинский журнал, (2003), 1, 69-71.

41. Поликарпов С.А., Горюнов И.В., Иров Н.Н., Абрамович С.А., Сулейманов М.У. Муфтообразный пищеводно-кишечный анастомоз после гастрэктомии у больных раком желудка. // Технологии живых систем, 5 (2008), 2-3 (февраль), 105-110.

42. Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО): Дисфагия // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 17 (2007), 6 (ноябрь), 76-87.

43. Русанов А.А. Рак пищевода и кардиального отдела желудка // Хирургия. -1978. -№6. -С. 96-101.

44. Савиных А.Г. Рак кардии, его хирургическое лечение и отдаленные результаты // Хирургия. 1958. -№1. -С.43-46.

45. Свиридова С.П., Нехаев И.В., Баландин В.В., Ломидзе С.В., Сытов А.В., Боровкова Н.Б. Инфузионная терапия после расширенных и комбинированных хирургических вмешательств при раке пищевода // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 19 (2008), 2, 63-68.

46. Свиридова С.П., Стилиди И.С., Итин А.Б., Чухнов С.А., Мостовой С.В., Никулин М.П., Клименков А.А. Современные возможностипериоперационного ведения больных раком желудка старше 80 лет // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 18 (2007), 1, 55-60.

47. Симон А. Патогенетическая роль соляной кислоты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 18 (2008), 2 (март), 55-58.

48. Стилиди И. С., Рябов А. Б., Бохян В. Ю., Кононец П. В., Сулейманов Э. А. Оптимизированный абдоминомедиастинальный доступ в хирургии рака желудка с переходом на пищевод // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2006; т. 17, №4: С47-51.

49. Стилиди И.С., Рябов А.Б., Свиридов А.А. Спленосохранные операции в хирургии рака желудка // Российский онкологический журнал. 2007. №4. -С. 17-21.

50. Фокеев С.Д., Шойхет Я.Н., Лазарев А. Ф., Фокеева Е.С. Оптимизация хирургического лечения рака нижней трети пищевода // Вестник РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина, 2006; №1: С42-44.

51. Хвастунов Р.А., Шерешков А.Ю., Иванов А.И., Мудрый А.Ю. Пути улучшения непосредственных результатов хирургического лечения юкстакардиального рака // Современная онкология. 2006. Том 8. №4.

52. Хвастунов Р.А., Шерешков А.Ю., Широков О.В., Иванов А.И., Мудрый А.Ю., Данилов С.П. Расширенная D3 лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака желудка // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, (2007), 12 (декабрь), 34-38.

53. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. М.:Медицина, 2000. 352с.

54. Черноусов Ф.А. Одномоментная эзофагопластика патологически измененным или оперированным желудком у больных кардиоэзофагеальным раком и доброкачественными стриктурами пищевода: Дис. докт. мед. наук. М., 2004.

55. Черноусов Ф.А., Гучаков Р.В. Методики реконструкции и способы формирования анастомозов после гастрэктомии при раке желудка // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, (2008), 1 (январь), 58-61.

56. Чернявский А.А., Лавров Н.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака пищеводно-желудочного перехода // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. №2. -С. 13-23.

57. Чернявский А.А., Лавров Н.А., Миронов А.В. Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции у больных раком желудка при наличии метастазов в лимфатические узлы гепатодуоденальной связки // Анналы хирургии, (2007), 4 (июль), 36-42.

58. Чернявский А.А., Рыжов М.К., Пегов С.А. Хирургическое лечение рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода // Хирургия. 2004. №1. -С. 19-22.

59. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Сидоров Д.В., Хомяков В.М., Ложкин М.В. Рак проксимального отдела желудка: современные подходы к диагностике и лечению // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 14 (2003), 1,91-95.

60. Шинкарева Е.В. Эпидемиология рака желудка в Липецкой области // Врач-аспирант, (2008), 1 (январь), 46-50.

61. Шипулин П.П., Байдан В.В., Мартынюк В.А., Байдан В.И., Сажиенко

62. B.В., Дмытрив И.Н. Хирургическое лечение рака и рубцовых стриктур пищевода и кардиального отдела желудка // Хирургия. 2004. №11.1. C.36-40.

63. Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Нечунаев В.П., Агеев А.Г., Панасьян А.У. Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака у больных пожилого возраста // Российский онкологический журнал. 2008. №1. -С.32-34.

64. Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Фокеев С.Д., Фокеева Е.С. Новый инвагинационный пищеводно-желудочный анастомоз при раке пищевода // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 17 (2006), 2, 43-47.

65. Шойхет Я.Н., Нечунаев В.П., Агеев А.Г., Панасьян А.У., Ломакин А.И., Лазарев А.Ф. Двухзональная лимфодиссекция как стандарт хирургического лечения кардиоэзофагеального рака // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 18 (2007), 4, 59-64.

66. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Проскурина М.Ф., Алсагаева А.Г., Курусин О.В. Роль компьютерной томографии в диагностике и определении стадии кардиоэзофагеальных раков // Медицинская визуализация, (2007), 6, 77-85.

67. Aloia ТА, Harpole DH Jr, Reed СЕ, et al. Tumor marker expression is predictive of survival in patients with esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2001;72:859-66.

68. Azarhoush Ramin, Abbas Ali Keshtkar, Taghi Amiriani, Vahideh Kazemi-Nejad. Relationship between p53 Expression and Gastric Cancers in Cardia and Antrum // Arch Iranian Med 2008; 11 (5): 502 506.

69. Baba M, Hokita S, Natsugoe S, et al: Paraaortic lymphadenectomy in patients with advanced carcinoma of the upper-third of the stomach.

70. Hepatogastroenterology 47:893-896, 2000.

71. Balaji NS, DeMeester SR, Wickramasinghe K, et al. Etiology of intestinal metaplasia at the gastroesophageal junction: reflux, H. pylori infection, or both? Surg Endosc 2003;17:43-8.

72. Banki F, Mason RJ, DeMeester SR, et al. Vagal-sparing esophagectomy: a more physiologic alternative. Arm Surg 2002;236:324-35; discussion 335-6.

73. Bonavina L, Soligo D, Quirici N, et al. Bone marrow-disseminated tumor cells in patients with carcinoma of the esophagus or cardia. Surgery 2001;129:15-22.

74. Botterweck AAM, Schouten LJ, Volovics A, et al. Trends in the incidence of adenocarcinoma of the oesophagus and gastric cardia in ten European countries. Int J Epidemiol 2000; 29:645-54.

75. Briel JW, Tamhankar AP, Hagen JA, et al. Prevalence and risk factors for ischemia, leak, and stricture of esophageal anastomosis: gastric pull-up versus colon interposition. J Am Coll Surg 2004;198:536-41; discussion 541-2.

76. Brundler M.A., Harrison J.A., de Saussure В., de Perrot M., Pepper M.S. Lymphatic vessel density in the neoplastic progression of Barrett's oesophagus to adenocarcinoma // J. Clin. Pathol., February 1,2006; 59(2): 191 195.

77. Bruno L, Nesi G, Montinaro F, Carassale G, Lassing R, Boddi V, Bechi P, Cortesini C: Clinicopathological findings and results of surgical treatment in cardiac adenocarcinoma. J Surg Oncol 2000;74:33-35.

78. Buttar N, Nijhawan P, Krishnadath K, et al. Combined endoscopic mucosal resection (EMR) and photodynamic therapy (PDT) for esophageal neoplasia within Barrett's esophagus. Gastroenterology 2000; 118:A405.

79. Cameron A. J., Souto E. O., Smyrk T.C., M.D. Small Adenocarcinomas of the Esophagogastric Junction: Association With Intestinal Metaplasia and Dysplasia//Am J Gastroenterol 2002;97: 1375-1380.

80. Cameron AJ. Epidemiology of Barrett's esophagus and adenocarcinoma. Dis Esophagus 2002;15:106-8.

81. Carneiro F., Chaves P. Pathologic risk factors of adenocarcinoma of the gastric cardia and gastroesophageal junction // Surg. Oncol. Clin. N. Am. — 2006. — Vol. 15, N 4. — P. 697—714.

82. Cense H.A., Sloof G.W., Klaase J. M., Bergman J.J., van Hemert F.J.; Fockens P., van Lanschot Jan J.B., Lymphatic Drainage Routes of the Gastric Cardia Visualized by Lymphoscintigraphy // J Nucl Med 2004; 45:247-252.

83. Chen X, Yang CS. Esophageal adenocarcinoma: a review and perspectives on the mechanism of carcinogenesis and chemoprevention. Carcinogenesis 2001;22:1119-29.

84. Corley D. A., Ai Kubo. Influence of Site Classification on Cancer Incidence Rates: An Analysis of Gastric Cardia Carcinomas // J Natl Cancer Inst 2004; 96:1383-7.

85. Couvelard A, Cauvin J-M, Goldfain D, et al. Cytokeratin immunoreactivity of intestinal metaplasia at normal oesophagogastric junction indicates its aetiology. Gut 2001;49:761-766.

86. DeMeester SR, Adenocarcinoma of the Esophagus and Cardia: A Review of the Disease and Its Treatment. Annals of Surgical Oncology, 2006; 13(1): 1230.

87. DeMeester SR, Wickramasinghe K, Lord RV, et al. Cytokeratin and DAS-1 immunostaining reveal similarities among cardiac mucosa, CIM, and Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2002;97:2514-23.

88. DeMeester SR. Colon interposition following esophagectomy. Dis Esophagus 2001;14:169-72.

89. DiMusto PD, Orringer MB. Transhiatal esophagectomy for distal and cardia cancers: implications of a positive gastric margin. // Ann Thorac Surg. 2007 Jun;83(6): 1993-8; discussion 1998-9.

90. Dolan K., Morris A.I., Gosney J.R., Field J.K., Sutton R. Three different subsite classification systems for carcinomas in the proximity of the GEJ, but is it all one disease? // Journal of Gastroenterology and Hepatology (2004) 19, 24-30.

91. Dong Yi Kim, Jae Kyoon Joo, Seong Yeob Ryu, Young Kyu Park, Young Jin Kim, Shin Kon Kim: Clinicopathological characteristics prognosis of carcinoma of the gastric cardia. Dig Surg 2006;23:313-318.

92. Dresner SM, Lamb PJ, Bennett MK et al. The pattern of metastatic lymph node dissemination from adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Surgery 2001;129:103-109.

93. Driessen A., Van Raemdonck D., De Leyn P., Filez L., Peeters M., Winnepenninckx V., Penninckx F., Lerut Т., Ectors N. Are carcinomas of the cardia oesophageal or gastric adenocarcinomas? // European Journal of Cancer 39 (2003) 2487-2494.

94. Dulai G.S., Sushovan Guha, Katherine L. Kahn, Jeffrey Gornbein, Wilfred M. Preoperative Prevalence of Barrett's Esophagus in Esophageal Adenocarcinoma: A Systematic Review // Gastroenterology 2002; 122:26-33.

95. Ell C, May A, Gossner L, et al. Endoscopic mucosal resection of early cancer123and high-grade dysplasia in Barrett's esophagus. Gastroenterology 2000;118:670-7.

96. El-Serag HB, Mason AC, Petersen N, Key CR. Epidemiological differences between adenocarcinoma of the oesophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia in the USA. Gut 2002;50:368-72.

97. El-Serag HB. The epidemic of esophageal adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31:421-40.

98. Erturk M.S., Cicek Y, Ersan Y, Saribeyog-lu K, Dog-usoy G, Erginoz E: Analysis of clinicopathological prognostic parameters in adenocarcinoma of gastric cardia. Acta Chir Belg 2003;103:611-615.

99. Fagevik Olsen M., Larsson M., Hammerlid E., Lundell L. Physical Function and Quality of Life after Thoracoabdominal Oesophageal Resection // Dig Surg 2005;22:63-68.

100. Falk J, Carstens H, Lundell L, Albertsson M. Incidence of carcinoma of the oesophagus and gastric cardia. Changes over time and geographical differences. //Acta Oncol. 2007;46(8): 1070-4.

101. Feith M., Stein H.J., Siewert J.R. Pattern of Lymphatic Spread of Barrett's Cancer//World J. Surg. 2003; 27, 1052-1057.

102. Flamen P, Lerut A, Cutsem E, et al. Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma. J Clin Oncol 2000;18:3202-10.

103. Forman D. Counting cancers at the junction: a problem of routine statistics. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14:99-102.

104. Forman D. Review article: oesophago-gastric adenocarcinoma — an epidemiological perspective. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 5): 55-60.

105. Freedman J, Ye W, Naslund E, Lagergren J. Association between cholecystectomy and adenocarcinoma of the esophagus. Gastroenterology 2001;121:548-53.

106. Freeman RK, Wait MA. Port site metastasis after laparoscopic staging ofesophageal carcinoma. Ann Thorac Surg 2001;71:1032-4.

107. Gee D.W., Rattner D.W. Management of Gastroesophageal Tumors // The Oncologist 2007;12;175-185.

108. Goldblum JR, Richter JE, Vaezi M, et al. Helicobacter pylori infection, not gastroesophageal reflux, is the major cause of inflammation and intestinal metaplasia of gastric cardiac mucosa. Am J Gastroenterol 2002;97:302-11.

109. Hagen J, DeMeester S, Peters J, et al. Curative resection for esophageal adenocarcinoma: analysis of 100 en bloc esophagectomies. Ann Surg 2001;234:520-31.

110. Heeren PA, Kloppenberg FW, Hollema H, et al. Predictive effect of p53 and p21 alteration on chemotherapy response and survival in locally advanced adenocarcinoma of the esophagus. Anticancer Res 2004;24:2579-83.

111. Heidemann J, Schilling MK, Schmassmann A, et al. Accuracy of endoscopic ultrasonography in preoperative staging of esophageal carcinoma. Dig Surg 2000;17:219-24.

112. Henne-Bruns D., Isenmann R. How to Treat Adenocarcinomas of the Distal Esophagus and the Gastro-Esophageal Junction // Dig Surg 2005;22:129.

113. Huang Chang-Ming , Lin Bi-Juan , Lu Hui-Shan , Zhang Xiang-Fu , Li Ping , Xie Jian-Wei. Prognostic impact of metastatic lymph node ratio in advanced gastric cancer from cardia and fundus // World J Gastroenterol 2008 July 21; 14(27): 4383-4388.

114. Huang Chang-Ming ,Lin Bi-Juan , Lu Hui-Shan , Zhang Xiang-Fu , Li Ping ,Xie Jian-Wei. Effect of lymphadenectomy extent on advanced gastric cancer located in the cardia and fundus // World J Gastroenterol 2008 July 14; 14(26): 4216-4221.

115. Hulscher J.B.F., van Lanschot J.J.B. Individualised Surgical Treatment of Patients with an Adenocarcinoma of the Distal Oesophagus or Gastro-Oesophageal Junction // Dig Surg 2005; 22:130-134.

116. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma ofthe esophagus. N Engl J Med 2002;347:1662-9.

117. Hulscher JBF, Tijssen JGP, Obertop H, van Lanschot JJB. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. AnnThorac Surg 2001;72:306-313.

118. Hur C, NishiokaNS, Gazelle GS. Cost-effectiveness of photodynamic therapy for treatment of Barrett's esophagus with high grade dysplasia. Dig Dis Sci 2003;48:1273-83.

119. Ito H, Clancy ТЕ, Osteen RT et al. Adenocarcinoma of the gastric cardia: What is the optimal surgical approach? JAmColl Surg 2004;199:880-886.

120. Jobe Blair A., Kim Charles Y., Minjarez Renee C., O'Rourke Robert, Chang EugeneY., Hunter John G. Simplifying Minimally Invasive Transhiatal Esophagectomy With the Inversion Approach // Arch Surg. 2006; 141:857866.

121. Johansson J., DeMeester T.R., Hagen J.A., DeMeester S.R., Peters J.H., Stefan berg, Bremner C.G. En Bloc vs Transhiatal Esophagectomy for Stage T3 N1 Adenocarcinoma of the Distal Esophagus // Arch Surg. 2004; 139:627633.

122. Johansson J., Djerf P., Oberg S., Zilling Т., von Holstein C. S., Johnsson F. Walther B. Two Different Surgical Approaches in' the Treatment of Adenocarcinoma at the Gastroesophageal Junction // World Journal of Surgery 2008; 32:1013-1020.

123. Katsoulis I.E., Robotis J.F., Kouraklis G., Yannopoulos P.A. What Is the Difference between Proximal and Total Gastrectomy Regarding Postoperative Bile Reflux into the Oesophagus? // Dig Surg 2006;23:325-330.

124. Kaushik Neeraj, Khalid Asif, Brody Debra, Luketich James, McGrath Kevin. Endoscopic Ultrasound Compared With Laparoscopy for Staging Esophageal Cancer // Ann Thorac Surg 2007;83:2000-2002.

125. Kawakami K, Brabender J, Lord RV, et al. Hypermethylated APC DNA in plasma and prognosis of patients with esophageal adenocarcinoma. J Natl Cancer Inst 2000;92:1805-11.

126. Kobayashi T, Sugimura H, Kimura T: Total gastrectomy is not always necessary for advanced gastric cancer of the cardia. Dig Surg 2002;19:15-21.

127. Krishnadath KK, Wang KK, Taniguchi K, et al. Persistent genetic abnormalities in Barrett's esophagus after photodynamic therapy. Gastroenterology 2000; 119:624-30.

128. Kubo A, Corley DA. Marked multi-ethnic variation of esophageal and gastric cardia carcinomas within the United States. Am J Gastroenterol 2004;99:582-8.

129. Lagergren J, Bergstrom R, Adami HO, Nyren O. Association between medications that relax the lower esophageal sphincter and risk for esophageal adenocarcinoma. Ann Intern Med 2000;133:165-75.

130. Lerut T, Coosemans W, Decker G, et al. Anastomotic complications after esophagectomy. Dig Surg 2002;19:92-8.

131. Li-Dong Wang, Shu Zheng, Zuo-Yu Zheng, Alan G. Casson. Primary adenocarcinomas of lower esophagus, esophagogastric junction and gastric cardia: in special reference to China // World J Gastroenterol 2003;9(6):1156-1164.

132. Lindblad M., Ye W., Lindgren A., Lagergren J. Disparities in the Classification of Esophageal and Cardia Adenocarcinomas and Their Influence on Reported Incidence Rates // Ann Surg 2006;243: 479-485.

133. Ludwig DJ, Thirlby RC, Low DE. A prospective evaluation of dietary status and symptoms after near-total esophagectomy without gastric emptying procedure. Am J Surg 2001;181:454-8.

134. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg 2003;238:486-94; discussion 494-5.

135. Maish MS, DeMeester SR. Endoscopic mucosal resection as a staging technique to determine the depth of invasion of esophageal adenocarcinoma. Ann Thorac Surg 2004;78:1777-82.

136. Mariette C., Castel В., Joursel H. et al. Surgical management of and long-term survival after adenocarcinoma of the cardia // Br.J. Surg.- 2002.- Vol. 89.-P.1156-1163.

137. Marsman WA, Tytgat GN, ten Kate FJ, van Lanschot JJ. Differences and similarities of adenocarcinomas of the esophagus and esophagogastric junction. //J Surg Oncol. 2005 Dec l;92(3):160-8.

138. May A, Gunter E, Roth F, et al. Accuracy of staging in early esophageal cancer using high resolution endoscopy and high resolution endosonography:a comparative, prospective, and blinded trial. Gut 2004;53:634-40.

139. McColl KE. Cancer of the gastric cardia. // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(4):687-96.

140. Meyer W., Popp M., Klinger L., Awad-Allah A., Gebhardt C. Results of Surgical Therapy of Adenocarcinomas of the Esophagogastric Junction According to a Standardized Surgical Resection Technique // Dig Surg 2002;19:269-275.

141. Nakajima T: Gastric cancer treatment guidelines in Japan. Gastric Cancer 5:15, 2002.

142. Namikawa T, Kobayashi M, Okamoto K, Okabayashi T, Akimori T, Sugimoto T, Hanazaki K. Recurrence of gastric cancer in the jejunal pouch after completion gastrectomy. // Gastric Cancer. 2007;10(4):256-9.

143. Nigro JJ, Hagen JA, DeMeester TR, et al. Prevalence and location of nodal metastases in distal esophageal adenocarcinoma confined to the wall: implications for therapy see comments. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:16-23; discussion 23-5.

144. Orringer M.B., Marshall В., Iannettoni M.D. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements. Ann Surg 1999;230:392-403.

145. Overholt BF, Panjehpour M, Halberg DL. Photodynamic therapy for Barrett's esophagus with dysplasia and/or early stage carcinoma: long-term results. Gastrointest Endosc 2003;58:183-8.

146. Pedrazzani C., de Manzoni G, Marrelli D, et al. It Is Time for a Proper Staging System for Adenocarcinoma of the Gastroesophageal Junction // Journal of Clinical Oncology 2006.10.3770.

147. Peeters КС, Hundahl SA, Kranenbarg EK et al. Low Maruyama index surgery for gastric cancer: Blinded reanalysis of the Dutch D1-D2 trial. World J Surg 2005;29:1576-1584.

148. Pera M. Trends in Incidence and Prevalence of Specialized Intestinal Metaplasia, Barrett's Esophagus, and Adenocarcinoma of the Gastroesophageal Junction // World J. Surg. 2003; 27, 999-1008.

149. Pohl H, Welch HG. The role of overdiagnosis and reclassification in the marked increase of esophageal adenocarcinoma incidence. J Natl Cancer Inst 2005;97:142-6.

150. Rindani R., Martin C.J., Cox M.R. Transhiatal versus Ivor-Lewis oesophagectomy: is there a difference?. AustN Z J Surg 1999;69:187-194.

151. Sano T, Katai H, Sasako M, et al: One thousand consecutive gastrectomies without operative mortality. Br J Surg 89:123, 20029: 87-94.

152. Sarbia M, Geddert H, Klump B, et al. Hypermethylation of tumor suppressor genes (pl6INK4A, pl4ARF and APC) in adenocarcinomas of the upper gastrointestinal tract. Int J Cancer 2004; 111:224-8.

153. Shiraishi N., Adachi Y., Kitano S., Kakisako K., Inomata M., Yasuda K. Clinical Outcome of Proximal versus Total Gastrectomy for Proximal Gastric Cancer. World J. Surg. 2002, 26, 1150-1154.

154. Siegel G, Wagner M, Seiler Ch. Carcinomas of the esophago-gastric junction: surgical strategies. // Swiss Surg. 2003;9(3): 121-6.

155. Siewert JR, Feith M, Stein HJ. Biologic and clinical variations of adenocarcinoma at the esophago-gastric junction: relevance of a topographic-anatomic subclassification. J Surg Oncol. 2005 Jun 1;90(3): 139-46.

156. Siewert RJ, Feith M, Werner M, Stein HJ. , Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann Surg 2000; vol. 232:353-361.

157. Sobin LH, Wittekind С International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of Malignant Tumours (ed 5). New York, NY, John Wiley & Sons, 1997.

158. Solaymani-Dodaran M, Logan R, West J, et al. Risk of oesophageal cancer in Barrett's oesophagus and gastro-oesophageal reflux. Gut 2004;53:1070^4.

159. Stassen L. P. S., Bosman F. Т., Siersema P. D., Hop W. C. J., Blomjous J. G. A. M., Tilanus H. W. Recurrence and survival after resection of adenocarcinoma of the gastric cardia // Diseases of the Esophagus (2000) 13, 32-38.

160. Stein HJ, Siewert JR. Improved prognosis of resected esophageal cancer. World J Surg 2004;28:520-5.

161. Stipa S, Di Giorgio A, Ferri M. Surgical treatment of adenocarcinoma of the cardia. Surgery 1992; 111:386-93.

162. Tachibana M.5 Kinugasa S., Yoshimura H., Dhar D.K., Nagasue N., Extended Esophagectomy With 3-Field Lymph Node Dissection for Esophageal Cancer//Arch Surg. 2003;138:1383-1389.

163. Tachimori Y., Kato H., Watanabe H. et al. Difference betweeh carcinoma of the lower esophagus and the cardia // World J. Surg. -1996. -Vol. 20. -№4. -P. 507-511.

164. Takeda FR, Cecconello I, Szachnowicz S, Tacconi MR, Gama-Rodrigues J. Anatomic study of gastric vascularization and its relationship to cervical gastroplasty // J.Gastrointest Surg 2005;9:132-137.

165. Velanovich V. Esophagogastrectomy without pyloroplasty. Dis Esophagus 2003;16:243-5

166. Whooley BP, Law S, Alexandrou A, et al. Critical appraisal of the significance of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy for cancer. Am J Surg 2001; 181:198-203.

167. Williams VA, Peters JH. Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: benefits of an extended lymphadenectomy. Surg Oncol Clin N Am. 2006 0ct;15(4):765-80.

168. Wong A.C.C., Law. S., Wong J. Influence of the Route of Reconstruction on Morbidity, Mortality and Local Recurrence after Esophagectomy for Cancer // Dig Surg 2003;20:209-214.

169. Yu W, Choi GS, Chung HY. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer. Br J Surg 2006;93:559-563.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака

Оглавление диссертации Вычужанин, Дмитрий Викторович :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Вычужанин, Дмитрий Викторович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Вычужанин, Дмитрий Викторович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций