Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Современные аспекты диагностики и тактика хирургического лечения при атеросклеротическом сочетанном поражении брахиоцефальных артерий и брюшной аорты

На правах рукописи

БЕСПАЕВ Абдимажит Тасибекович

|>

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ СОЧЕТАННОМ ПОРАЖЕНИИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИИ И БРЮШНОЙ АОРТЫ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Научном Центре Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Директор - академик РАМН JT.A. Бокерия) Научные консультанты:

Академик РАМН, профессор J1.A. Бокерия Доктор медицинских наук В.Н. Макаренко Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, профессор A.B. Гавриленко Доктор медицинских наук, профессор B.JI. Леменев Доктор медицинских наук Сигаев И.Ю.

Ведущее учреждение: Институт хирургии имени A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится «25» марта 2005 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН (121552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН

Автореферат разослан «21» февраля 2005 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета Доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова

Ш1± Шоз

Актуальность. Атеросклероз как системное заболевание поражает артерии всех регионов тела, наиболее часто он встречается в аорте, коронарных и подвздошных артериях (Бураковский В.И., 1987; Бокерия J1.A., 1999; Покровский А.В., 1996,2003; Спиридонов А.А., 1998,2001, Работников B.C. с соавт. 1999; Акчурин P.C., 2003; Гавриленко А.В., 2001; Белов Ю.В., 2001; De Bakey М.Е et al., 1965; Crawford E.S. et al. 1980; Hertzer N R, et al. 1987; Barnett H.J.M., 1992; Bechtel J.F et al., 2000).

При атеросклеротическом поражении брюшной аорты и артерий нижних конечностей сочетанные поражения брахиоцефальных ветвей наблюдаются довольно часто. В ряде сообщений частота подобных сочетаний достигает 50 -60% (Покровский А.В., 1987,2003; Савельев B.C., 1997; Спиридонов А.А., 2001; Алшибая М.Д., 1998; Бузиашвили Ю.И., 1996; Алекян Б.Г., 2001; Леменев B.J1., Ахметов В.В., 2003; Сигаев И.Ю.,1999; Ellis M.R., 1992; Mary R.E., 1992; Nicolaides А.,1997; Rockman C.B., 2000; De Donato G., 2002).

В России ежегодно регистрируются около 400 тысяч инсультов. Несмотря на впечатляющие результаты медикаментозного лечения смертность населения от болезней системы кровообращения возрастает: в 1999 г. на 8,9%, по сравнению с 1998 г. и почти на 3,5% (с 815,7 до 844,0 в расчете на 100 тыс. жителей в 1999 г.) в 2000 г. относительно 1999 г. (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2001). Только 20% из выживших после инсульта больных возвращаются к трудовой деятельности, а остальные нередко становятся глубокими инвалидами, требующими постороннего ухода (Гусев Е.И., 1992). Лечение последствий ишемических нарушений головного мозга обходится США в 1520 миллиардов долларов ежегодно (Back M. et al., 1997). Следовательно, проблема лечения больных с ишемическими инсультами имеет не только медицинскую, но и огромную социально-экономическую значимость.

Bogousslavsky J., (1998) на основании большого эпидемиологического исследования 3038 пациентов выявил, что у 38% - причиной нарушения мозгового кровообращения явились кровоизлияния в мозг, в 34% ишемический инсульт и у 15% - кардиоэмболическая этиология. Актуальность решения этой задачи предопределяется отсутствием комплексного диагностического подхода выявления асимптомных поражении

РОС

. i ■г

ветвей дуги аорты и ишемических инфарктов мозга, их влияния на результаты хирургического лечения.

С освоением методики дуплексного сканирования и развитием хирургии ветвей дуги аорты первостепенное значение стали придавать эмбологенной теории развития цереброваскулярной недостаточности. Один из основных аргументов, говорящий в пользу эмбологенной теории сосудисто-мозговой недостаточности, является то, что у значительного количества больных с поражением внутренней сонной артерии симптомы нарушения мозгового кровообращения проявляются задолго до достижения гемодинамической значимости стеноза (Казанчян П.О., 1995; Ярустовский М.Б., 1993; Шумилина М.В., 1998; Гавриленко A.B., 2001; Barnes R.W., 1986; Kuntz K.M., 1995; Nicolaides А., 1997; Tegos Т.J., 2000).

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН внес большой вклад в изучении и развитии хирургического лечения сочетанных поражении сосудистых бассейнов кровоснабжающих жизненно важные органы. Ведущими сотрудниками НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Никитина Т.Г., 1989; Бузиашвили Ю.И., 1994; Алшибая М.Д., 1998; Сигаев И.Ю., 1999; Амбатьелло С.Г., 2002; Данилкин A.B., 1990), которые занимались разработкой этой сложнейшей проблемы в течение более 20 лет, накоплен уникальный клинический материал. Были решены актуальные вопросы диагностики и этапности хирургического лечения сочетанных поражений у больных ИБС. В проведенных исследованиях остались вне поля зрения вопросы хирургической тактики при сочетании поражений брахиоцефапьного ствола, подключичной и позвоночной артерий с патологией брюшной аорты и ее ветвей. Остаются еще вопросы в хирургической тактике сочетанных поражений брюшной аорты при бессимптомных поражениях ветвей дуги аорты.

Таким образом, изучение морфологической структуры атеросклеротической бляшки с использованием современных методов медицинской визуализации, особенности клиники и послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах позволит разработать оптимальную хирургическую тактику и снизить летальность у больных с атеросклеротическими сочетанными поражениями брахиоцефальных артерии

и брюшной аорты.

Цель работы. Изучить возможности расширения показаний к оперативному лечению при атеросклеротических сочетанных поражениях брахиоцефальных артерий и брюшной аорты путем совершенствования диагностических подходов и на основе полученных данных добиться улучшения результатов лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить оптимальную программу обследования больных с атеросклеротическим сочетанным поражением брахиоцефальных артерий и брюшной аорты с применением современных методов медицинской визуализации.

2. Оценить изменения структуры головного мозга у больных с поражением брахиоцефальных артерии и выявить ее взаимосвязь со степенью стеноза внутренних сонных артерий с использованием современных методов томографии.

3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных при атеросклеротических сочетанных поражениях брахиоцефальных артерий и брюшной аорты в зависимости от этапности и тактики хирургического лечения.

4. Определить факторы риска при первоочередной реконструкции брюшной аорты у больных сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий.

5. Провести анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений, выявить причины и разработать меры профилактики их у больных с поражением брахиоцефальных артерии и брюшной аорты.

6. На основании полученных диагностических данных и анализа непосредственных результатов обосновать показания и этапность хирургического лечения больных с атеросклеротическими сочетанными поражениями брахиоцефальных артерии и брюшной аорты.

7. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическими сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий и брюшной аорты.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании анализа значительного количества клинического материала изучены непосредственные и отдаленные результаты реваскуляризации головного мозга и реконструкции брюшной аорты и ее ветвей в зависимости от этапности и тактики хирургического лечения. Выявлены факторы риска неврологических и кардиальных осложнений на этапах реваскуляризации сосудистых бассейнов. Доказана обоснованность и высокая эффективность предварительной хирургической коррекции мозгового кровотока в предотвращении послеоперационных ишемических нарушений мозгового кровообращения при реконструктивных операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.

Впервые путем сравнения с данными дуплексного сканирования, селективной ангиографии бифуркации ОСА и гистологического исследования определена диагностическая ценность и высокая информативность спиральной КТ с болюсным контрастированием в изучении типа атеросклеротической бляшки ВСА и характера ее поверхности в решении вопросов тактики лечения у больных с сочетанными поражениями брюшной аорты и ее ветвей.

Определены наиболее характерные морфологические субстраты атсросклеротических бляшек сонных артерий и их КТ маркеры, являющиеся причиной артерио-артериальных эмбологенных осложнений сосуды головного мозга. Установлена взаимосвязь имеющихся ишемических изменения в головном мозгу с характером атеросклеротической бляшки и со степенью стеноза внутренних сонных артерий с использованием современных методов томографии.

На основании анализа большого количества клинических наблюдений с учетом факторов риска разработан алгоритм обследования больных с сочетанным поражением брахиоцефагтьных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей, доказана необходимость скринингового изучения состояния брахиоцефальных артерий у больных мультифокагтьным атеросклерозом с использованием современных неинвазивных методов лучевой визуализации.

Практическая ценность работы

Приведенные научные исследования по изучению факторов риска позволили улучшить результаты операции реваскуляризации головного мозга и реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

В работе установлена высокая информативность спиральной КТ, в том числе с болюсным контрастированием в определении гемодинамической значимости поражений брахиоцефальных артерий, степени эмбологенности атеросклеротических бляшек сонных артерий и оценке характера очаговых изменений головного мозга.

Разработаны мероприятия и даны практические рекомендации по предотвращению интраоперационных эмбологенных осложнений при каротидной эндартерэктомии. Подобная тактика практически исключает развитие эмбологенных циркуляторных расстройств мозгового кровообращения.

Предложенные концепции тактики хирургического лечения больных с атеросклеротическим сочетанным поражением брахиоцефальных артерии и брюшной аорты привели к снижению кардиальных и неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных.

реализация результатов работы Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в работе отдела сосудистой хирургии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ имени а.н. Бакулева РАМН. Предложенные практические рекомендации нашли применение на большом контингенте больных и зарекомендовали себя весьма эффективными. Они могут быть рекомендованы для передачи в другие сосудистые центры и отделения России и СНГ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 27-30 ноября 2001 г); Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-22 ноября 2002 г); Девятом Всероссийском съезде сердечно-

сосудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября 2003 г); Международной конференции посвященной 100-летию В.И. Колесова (С-Пб. 23-24 сентября 2004 г); Десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 10-13 ноября 2004 г); объединенной конференции отделений и лабораторий НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: отдела сосудистой хирургии: отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения, отделения хирургии артериальной патологии, отделения микрососудистой и пластической хирургии, клинико-диагностического отделения, отделения МР и компьютерной томографии, отделения РХЭМИЛАТ, отделения хирургического лечения ИБС, лаборатории патологической анатомии с прозектурой (Москва, 7 октября 2004 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 работы, в том числе 11 статей в центральной печати. Основные положения диссертации изложены в журналах «Ангиология и сосудистая хирургия», «Анналы хирургии» и Бюллетенях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» за 2002 - 2005 гг.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендации, иллюстрирована 21 таблицами, 66 рисунками и фотографиями. Библиографический указатель включает 139 отечественных и 194 иностранных источников.

Клинический материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 407 больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий и брюшной аорты (СП БЦА и БАо), пролеченных в отделе хирургии магистральных сосудов и ангиологии НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН за период с 1990 по 2004 гг. Все больные были мужского пола в возрасте от 42 до 78 лет, 73% из них составили больные трудоспособного возраста.

Всем больным были выполнены поэтапные или одномоментные

операции реваскуляризации головного мозга, реконструкции брюшной аорте и ее ветвей с реваскуляризацией нижних конечностей.

По этапности реваскуляризации сосудистых бассейнов больные нами были распределены на 3 группы. В I группу вошли 104 (25,5%) больных, оперированные на ветвях дуги аорты, во II группу - 168 (41,3%) больных, оперированные только на брюшной аорте и подвздошно-бедренном сегменте и III группу составили 135 (33,2%) больных, оперированные на двух бассейнах. При этом III группа больных разделены на две подгруппы. В III А подгруппу составили пациенты (86 больных), оперированные на ветвях дуги аорты I этапом (91 операция), на брюшной аорте - II этапом (89 операции). III Б группу составили пациенты (49 больных), оперированные на брюшной аорте и подвздошно-бедренном сегменте I этапом (54 операции), на ветвях дуги аорты II этапом (53 операции). Из 135 больных поэтапно оперированных на БЦА и БАо 34 (25,1%) пациентам были произведены реваскуляризации трех сосудистых бассейнов. Ранее оперированы 24 (5,9%) больных, из них трансаортапьная энжартерэктомия из почечных артерии - 6 больных, 11 -аорто-коронарное шунтирование(АКШ), аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (АББШ) - 7 больных. Сочетанная АКШ+реконструкция внутренней сонной артерии(ВСА) в нашем наблюдении были выполнены у 14 (3,4%) больных, из них у 5 (1,2%) - одномоментная реваскуляризация головного мозга и АКШ. Сочетанная АКШ+АББШ выполнены у 9 (2,2%) больных, из них одномоментная у - 3 (0,2%). По поводу ВРГ всего оперирован 21 (5,2%) больной. Из них одномоментная реконструкция терминальной аорты и почечных артерий выполнена у 13 (3,2 %) больных, одномоментная реконструкция ЧС и ВБА - у 9(2,2%).

В ходе обследования больных сочетанными поражениями БЦА и БАо у 313 (76,9%) выявлена ИБС, из них у 47,9% в наших наблюдениях имели асимптомную форму коронарной недостаточности. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 34,1% больных ХИБС, у 12,4% возникали различные нарушения сердечного ритма. Из 192 (47,2%) больных с симптоматической артериальной гипертензией у 80 (41,6%) она была вазоренального генеза (ВРГ), нефрогенной - у 24 больных (12,3%). У 77 (18,9%) больных

атеросклеротическое поражение брахиоцефальных ветвей сочеталось с деформацией внутренних сонных и позвоночных артерий (ПА). У 49 (12,1%) выявлена аневризма инфраренального отдела аорты (АБА), у 25 (6,1%) -хроническая окклюзия брюшной аорты (ХОБА).

При определении тяжести сосудисто-мозговой недостаточности (СМИ) мы руководствовались классификацией A.A. Спиридонова, Е.Б. Куперберга, (1988), согласно которой в Г группе заболевание протекало асимптомно у 18,3% больных, у 26,9% имело место транзиторно ишемические атаки (ТИА), у 42,3% - дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) и 25% - перенесли ишемический инсульт (ИИ) с умеренным неврологическим дефицитом. Во II группе количество больных асимптомной формой сосудисто-мозговой недостаточности составило 94,6%, ТИА - 10,1% (17), ДЭ - 5,4% (9), умеренными остаточными явлениями перенесенного ишемического инсульта -1,2% (2) больных. В III А группе количество больных асимптомной формой сосудисто-мозговой недостаточности составило - 18,6% , ТИА - 19,7%, ДЭ -31,3% и умеренными остаточными явлениями перенесенного ишемического инсульта - 26,7% (23) больных. В ШБ группе количество больных асимптомной формой сосудисто-мозговой недостаточности составило - 40,8% , ТИА - 12,2%, ДЭ - 30,6% и умеренными остаточными явлениями перенесенного ишемического инсульта - 12,2% (6) больных. Среди сопутствующих заболеваний необходимо отметить достаточно большой процент пациентов (27,5%) с артериальной гипертензией, а также с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (11,05%). Сахарный диабет выявлен у 31 больного (7,6%), хронический бронхит у - 30 (7,4%).

В определении степени стеноза брахиоцефальных артерий, брюшной аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей в основном ориентировались на данные ангиографического обследования. В случаях ложных результатов корригировали как по данным ультразвуковой диагностики, так и по результатам спиральной KT ангиографии с болюсным контрастированием.

До сих пор наиболее распространенным, главным образом скрининговым, методом обследования брахиоцефальных артерий является ультразвуковая допплерография. Считают, что при определении

гемодинамически значимых стенозов она достигла чувствительности ангиографии, которую до настоящего времени многие считают «золотым стандартом» изображения. Однако, ангиография, которую невозможно проводить для скринингового обследования «бессимптомных» больных осложняется инсультом у 0.5-1% пациентов.

В последние годы особое внимание исследователей привлекает не столько степень стеноза, сколько морфология бляшек в брахиоцефальных сосудах. Известно, что при наличии тяжелых гемодинамически значимых поражениях ветвей дуги аорты без возникновения условий для фрагментации элементов поврежденной артериальной стенки не происходит никаких ишемических повреждений головного мозга.

У 407 больных сочетанными поражениями БЦА и БрАо выявлено следующее распределение поражений брахиоцефальных артерий. Внутренние сонные артерии были поражены у большего числа пациентов, в несколько меньшем проценте случаев поражения распространялись на наружные и общие сонные артерии. Так, левая ВСА была поражена у 326 больного (80,1%), правая ВСА - у 288 (70,7%), левая НСА - у 320 (78,6%), правая - у 271 (66,5%), ОСА-у 313 (76,9%) и 272 (66,8%) соответственно. В 70,7% (288) случаях выявлены бикаротидные стенозы и только у 103 (25,3%) -зафиксировано одностороннее поражение сонной артерии. Поражение артерии вертебро-базилярного бассейна были отмечены в 31,2% (127) случаев, в том числе позвоночные артерии были поражены у 104 (25,5%) пациента справа и 124 (30,4%) пациента слева, подключичиные артерии - у 61 (14,9%) и 71 (17,4%) соответственно Гемодинамически значимые стенозы БЦС отмечены лишь у 14 пациентов (3,4%).

Из анамнеза известно, что среди 193 (47,4%) больных с сочетанием симптомного поражения брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей в 78,6% случаев первые симптомы ишемии нижних конечностей возникли до появления симптомов сосудисто-мозговой недостаточности, и лишь у 21,4% пациентов первоначально развились признаки нарушения мозгового кровообращения с последующим присоединением перемежающейся хромоты.

Результаты исследования

У 188 наших больных было выполнено 197 КЭАЭ. Из них за период 1990-1995 гг. - 60, после 1996 г - 137. Такое разделение на 2 периоде связано с тем, что в НЦССХ им. А.Н. Бакулева дуплексное сканирование (ДС) внедрено и широко стало применяться с 1996 г., и с тех пор включено как обязательный скрининговый метод в комплексное обследование больных мультифокальным поражением. При этом следует отметить, что на основании сравнительной характеристики различных методов УЗ исследований с операционными данными установлено, что УЗДГ выявляет только 29,6% гемодинамически значимых стенозов сонных артерии. В 70,4% случаев при поражениях ВСА, требующих первоочередной хирургической коррекции, по предварительным допплерографическим обследованиям диагностировалась гемодинамическая норма или гемодинамически незначимые стенозы. Среднее количество бляшек с распадом при каротидных эндартерэктомиях с 1988 по 1995 г. при применении только УЗДГ составило 11,5%. С 1996 г. всем больным с сочетанными поражениями при скрининговом обследовании применяется дуплексное сканирование. В данном исследовании при характеристике структуры атеросклеротических бляшек мы придерживались классификации Бузиашвили Ю.И., Шумилиной М.В., которая является модифицированной классификацией Grey-Wea!e, (1988) с добавлением 0 типа - эхонегативные бляшки.

Из 137 каротидных бляшек по данным дуплексного сканирования 30 (21,8%) определены как I тип, 51 (37,2%) - И тип, 39 (28,4%) - III тип, 14 (10,2%) - IV тип, и 3 (2,2%) были отнесены к 0 типу. Атеросклеротические бляшки низкой плотности (0 и I тип) имеют эхоплотность, равную эхоплотности потока крови, и легче выявляются при использовании цветного доплеровского картирования. Морфологически в составе «мягких» атеросклеротических бляшек обнаружены липиды, фибробласты, лимфоциты, гистиоциты и клетки крови. Плотные атеросклеротические бляшки имеют эхоплотность, соизмеримую с эхоплотностью окружающих сосуд тканей, и были представлены в основном фиброзной тканью с петрификатами. В ряде случаев под покрышкой бляшек располагалось некротическое ядро (атерома),

представленное аморфным детритом из свободных липидов, холестерина и фрагментов разрушенных клеток. По многолетнему опыту НЦССХ им. А.Н. Бакулева при дуплексном сканировании сонных артерий у больных атеросклерозом, проходивших комплексное ультразвуковое обследование, было установлено, что атеросклеротические, тромботические массы состоят из эхопозитивных и (или) эхонегативных частей, которые имеют такое же акустическое отражение, как и кровь.

По интраоперационным данным 77 (56,2%) бляшек были не осложненные, без дефектов и тромботических наложений на поверхности, 60 (43,8%) бляшек имели неровные поверхности с изъязвлением или распадом. Из последних с изъязвлением - гипоэхогенные I типа -9 (15%), гипоэхогенные гетерогенные - II типа - наблюдались в 34 (56,6%) случаях, эхопозитивные гетерогенные - III типа-в 15 (25,0%) случаях. А из 77 бляшек с гладкой поверхностью гомогенную ультразвуковую структуру (I и IV тип) имели -33 (42,8%), гетерогенную (И и III типы) - 41 (53,2%) бляшка.

Таким образом, действительно, гетерогенные бляшки могут быть как с гладкой поверхностью, так с изъязвлением или распадом [Шумилина М.В.,1998]. Неровную поверхность имели 56,6% (34) бляшек II типа, что более часто наблюдалось при ТИА и ишемических инсультах. Эти данные говорят о том, что после перенесенного ишемического инсульта, ввиду эмбологенности каротидной бляшки, остается опасность его повторения.

Своевременно выполненная КЭАЭ предупреждает повторное развитие ишемического инсульта. Однако при выборе тактики лечения необходимо учитывать тот факт, что эмбологенные атеросклеротические бляшки могут оставаться асимптомными неопределенное время, а риск развития инсульта при таком ее строении достаточно велик. Поэтому, при обследовании стенозов главной задачей исследования является определение характера поверхности.

Поскольку атеросклеротические бляшки с распадом представляют для больного наибольшую опасность, то гетерогенные гипоэхогенные и эхогенные, «тихие» аускультативно, с нормальными скоростными показателями бляшки должны обладать приоритетом при решении вопроса об оперативном

вмешательстве. Гетерогенные гипо- или эхогенные образования бифуркаций с высокими скоростными показателями кровотока, характерные для стенозов более 60% (по общепринятой оценке), одно- или двугорбой формы, являются склонными к отрицательной динамике и потенциально эмбологенны.

Если гетерогенные бляшки большинство исследователей считает наиболее неблагоприятными, то в отношении гомогенных существуют разные точки зрения. На наш взгляд, совершенно очевидно, гетерогенные по строению атеросклеротические изменения артерий с большим риском развития эмболии, чем гомогенные. Гетерогенные бляшки в 69,7% сопровождались внутрибляшечными кровоизлияниями. Остальные гетерогенные бляшки состояли из липидов, холестергощ," рыхлой ткани (стромы) и протеиновых отложений. Гипохогенные гомогенные бляшки со свежими подбляшечными кровоизлияниями выявлены в 25,7% случаев. На наш взгляд, таким больным показан строгий динамический ультразвуковой контроль один раз в месяц.

Наиболее часто при осложненных бляшках клиника сосудисто-мозговой недостаточности выражалась в виде ТИА (48%) и ИИ (27%). При изучении асимптомных пациентов с поражением сонной артерии эхонегативные бляшки были отмечены всего в 20% в противоположность симптомным пациентам, у которых частота подобных бляшек достигает 72% . Установлено, что внутрибляшечное кровоизлияние в 39,5% (17) случаев имело бессимптомное и в 60,4% (26) - симптомное выражение (Р < 0,05). При изъязвленных атеросклеротических бляшках в 85% (51) имело симптомное ив 15% (9) случаях асимптомное течение (Р< 0,001). Причем как при свежем кровоизлиянии, так и при изъязвлении бляшек с тромботическими наложениями на поверхности симптоматика нарушения мозгового кровообращения более часто проявлялась в виде ТИА и ИИ. Из 55 больных с асимптомным окклюзирующим поражением ВСА нестабильные атеросклеротические бляшки обнаружены в 38,2% (21) случаях. Из них с подбляшечным кровоизлиянием - 12 (21,8%), с изъязвлением поверхности 9 (16,3%).

На основании полученных нами данных можно отметить, что состояние бляшки ВСА может существенно влиять на возникновение ОНМК.

Эхонсгативные и гетерогенные бляшки имеют повышенное содержание липидов или внутрибляшечные и подбляшечные кровоизлияния, которые могут приводить к изъязвлению бляшки, что создает повышенную угрозу эмболии.

Таким образом, полученные данные наглядно демонстрируют о высокой разрешающей способности ДС. Из 137 исследований ВСА полное совпадение с интраоперационными данными получено в 131 (95,6%) случае. В 2 случаях были получены ложно-отрицательные результаты из-за выраженных артефактов от кальцинированной бляшки. Чувствительность метода ДС в сравнении с интра-операционными данными составила 98,5%.

Как известно, в настоящее время основным диагностическим методом, определяющим показания к оперативному лечению сонных артерии является рентген контрастная ангиография. С использованием ДС для «скрининговых» обследований ветвей дуги аорты и при приоритетности ультразвуковых методов перед ангиографией в определении характера поверхности, типа и размеров атеросклеротической бляшки внутренних сонных артерий, количество бляшек с распадом при каротидных эндартерэктомиях резко возросло Если среднее количество бляшек с распадом при каротидных эндартерэктомиях с 1988 по 1995 гг. составляло 11,5%, то при применении ДС количество бляшек с распадом увеличилось к 2004 г. до 62,6%.

В нашей работе, при верификации 137 ангиографических исследований с операционными данными полное совпадение наблюдалось в 75,9% (104) случаях. При ангиографии достоверно визуализировались гладкие циркулярные, пролонгированные, локальные стенозы боковых поверхностей артерии. Когда же плоская, плотная атеросклеротическая бляшка располагалась по передне-боковой поверхности, в прямой проекции РКАГ создавался «экранирующий» эффект с «ложноположительной» ангиографической оценкой. Всего «ложноположительная» информация была получена в 6,5% (9 случаев).

Поскольку атеросклеротическая бляшка имеет трехмерную структуру, для исключения «ложноположительной» информации лучше использовать не простые методы измерения по одной проекции сосуда, рекомендуемые

NASCET и ECST (1991), а вычисление соотношения площадей остаточного и нормального отверстий сосуда при многоплановых снимках бифуркации.

«Ложноотрицательная» информация с недооценкой степени стенозов при наличии атеросклеротических бляшек с распадом составила 15,3% (21 случай). Зоны с распадом, независимо от степени сужения, при ангиографии визуализировались как «гемодинамически незначимые». Недостаточная ангиографическая визуализация бляшек с распадом приводит к недооценке значимости стеноза. Eikelboom B.C. с соавт., (1993), сопоставив выявленные при ангиографии язвы доказанными при хирургическом вмешательстве, нашли, что АГ имела чувствительность 73 % и специфичность 62 % .

Таким образом, по нашим данным, при сравнении рентгенконтрастной ангиографии с интраоперационными данными чувствительность метода составила 81,5%.

В последние годы некоторые хирурги (Баяндин H.JL, Белов Ю.В. с соавт., 1996; Казанчян П.О., 1998; Kraiss L.W., 1995; Angle N„ 2000) начали отказываться от обязательной ангиографии, проводя ее по специальным показаниям. Между тем этот вопрос особенно актуален у больных с сочетанным поражением двух артериальных бассейнов, поскольку из-за обширности зоны обследования вероятность развития всевозможных осложнений, в том числе острого нарушения мозгового кровообращения возрастает. В нашем наблюдении имели место 3 (0,7%) серьезных осложнений: 2 - нелетальных ИМ; 1 - нелетальный ИИ в ВББ. У 3 (0,7%) пациентов произошел острый тромбоз бедренной артерии на стороне доступа. Во время и после исследования наблюдались такие осложнения, как ишемия миокарда и экстрасистолии (3,4%), общие реакции организма, выражающиеся чувством жара, затруднением дыхания, крапивницей (7,5%).

Для визуализации ветвей дуги аорты, кроме дуплексного сканирования и рентгенконтрастной ангиографии мы использовали методику спиральной компьютерной ангиографии (СКТ АГ) с внутривенным болюсным контрастированием, при которой достигается получение изображения экстра- и интракраниальных сегментов сонных и позвоночных артерии близкого по виду к обычным рентгенконтрастным ангиограммам. Преимуществом СКТ

ангиографии перед ДС является возможность представить сосудистое дерево целиком и изучать магистральные артерии на достаточном протяжении, в то время, как при ДС информация исследователя складывается из небольших участков.

Нами было произведено сравнительная характеристика полученных данных степени стеноза ВСА неивазивным и инвазивным методами исследования. Сравнивали результаты СКТ АГ с дуплексным сканированием и традиционной катетерной ангиографией с окончательным подтверждением полученных данных с интраоперационной находкой (табл. 1.). По данным РКАГ в 1 случае был диагносцирован гемодинамически незначимый стеноз (40%) ВСА («ложно-отрицательный» результат). При проведении СКТ АГ с болюсным контрастированием был выявлен выраженный стеноз более 75% с расположением гетерогенной атеросклеротической бляшки с распадом по задне-медиальной полуокружности ОСА, ВСА, что было оценено РКАГ как гемодинамически незначимый. При ДС в двух случаях критический стеноз (95%) ВСА был расценен как окклюзия.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика результатов СКТ АГ, РКАГ и ДС с интраоперационными данными

Степень стеноза ВСА ДС РКАГ СКТ АГ Инчраоперац данные

< 70% 13 14 13 13

> 70% 13 14 15 15

Окклюзия б 4 4 4

Всего 32 32 32 32

Таким образом, по данным СКТ АГ брахиоцефальных артерии «ложно-отрицательных» результатов не было получено. Чувствительность метода при диагностике как гемодинамически незначимых, так и значимых стенозов бифуркации ОСА составила 100%.

При сравнении СКТ АГ с данными ДС во всех случаях отмечено

совпадение по характеру поражения атеросклеротической бляшки, за исключением одного случае, когда плотная кальцинированная бляшка с распадом и образованием кармана против течения кровотока в области устья ВСА была диагносцирована как гетерогенная вследствие артефакта от выраженного капьциноза. В аксиальной проекции спиральной КТ ангиограммы данный участок разрыва фиброзной капсулы визуализировалось как отслоение интимы с образованием 2-х просветов, что подтвердилась на операции и патоморфологическом исследовании.

Для объективной топической оценки степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности мы применяли СКТ головного мозга на фоне остаточной циркуляции контрастного вещества после сканирования сонных артерий. Это позволяет выявить не только атрофические, явные кистозные изменения, но и зоны стойкой ишемии головного мозга, возникающие при артерио-артериальных эмболиях из осложненных бляшек сонных артерий. Из 16 исследованных больных в 12 (75%) случаях выявлены изменения со стороны головного мозга. Постишемические кисты обнаружены в 2 (12,5%) случаях, ишемические очаги на стороне поражения сонных артерии и противоположном полушарии - у 10 (62,5%) больных. СКТ головного мозга выявила инфаркт мозга у 50% пациентов с гипоэхогенными бляшками и только у 12,5% больных с эхопозитивными бляшками, тем самым, предполагая, что пациенты с гипоэхогенными или гетерогенными бляшками имеют частоту неврологических осложнений 4 раза выше, чем пациенты с эхопозитивными бляшками.

Преимущества СКТ АГ болюсным внутривенным контрастированием перед АГ и УЗ методами исследования: 1) СКТ может уточнить анатомические особенности, состояния интракраниаггьных сегментов ВСА, ПА и виллизиева круга. Выявить наличия органических изменений со стороны паренхимы головного мозга; 2) Определение коронарного Са++ позволяет выявить асимптомные ИБС; 3) Одновременная визуализация смежных органов (киста почек, калькулезный холецистит, опухоли органов ЖКТ, легких, средостения); 4) Инфицирование протеза и ложные аневризмы области анастомозов, гематомы.

Представленные сведения имеют принципиальное значение, опровергая мнение ряда авторов о небольшом риске гемодинамически незначимых стенозов в отношении возникновения инсульта и убедительно свидетельствуют о большой роли артерио-артериальных эмболии в возникновении заболевания у этой категории больных. На наш взгляд, наличие эмбологенной бляшки бифуркации ОСА с ишемическими очагами в ипсилатеральном полушарии головного мозга по данным спиральной КТ является абсолютным показанием > к каротидной эндартерэктомии.

Таким образом, применение спиральной КТ ангиографии в комплексе догоспитального исследования позволяет определить показания и этапность ^ хирургического лечения у больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерии и брюшной аорты без использования рентгенконтрастной ангиографии. Этот подход помогает избежать осложнений, связанных с проведением ангиографии, и выявлять больных с бессимптомным поражением брахиоцефальных артерий, угрожающей развитием ишемического инсульта.

Диагностика поражений аорты у больных сочетанными поражениями БЦА и БАо. В исследование были включены больные с атеросклеротическими окклюзионно-стенотическими поражениями брюшной аорш и се ветвей. В результате инструментально-клинических методов исследовании АБА выявлена у 49 (12,03%) пациентов, ХОБА - у 25 (6,1%), поражение бифуркации БАо, ОПА и НПА - в 84,0% (342) случаев.

По форме аневризмы брюшной аорты принято разделять на мешочатые и веретенообразные, форма аневризмы оказывает влияние на клиническую манифестацию. Из 49 пациентов, в нашем материале, в 9 (21,4%) случаях эта патология явилась диагностической находкой, при госпитализации никаких

i

жалоб больные не предъявляли.

Типичные симптомы, как пульсирующее образование и боли в области живота были выявлены у 76% больных. Пульсирующее образование в животе у наших больных обычно пальпировались в мезо- или эпигастрии по срединной линии или слева от нее. Если при пальпации между реберной дугой и аневризматическим мешком удавалось расположить ребро ладони, то

предполагали инфраренальную локализацию аневризмы, при невозможности -супраренальную локализацию аневризмы.

В последние годы в комплекс обязательных методов исследования больных с поражениями брюшной аорты включена спиральная КТ ангиография с болюсным контрастированием, которая позволяет отчетливо визуализировать структуру аневризмы, ее наружный и внутренний контуры, тромботические массы, участки расслоения. Определяются продольные и поперечные размеры аневризмы, вовлечение в процесс ветвей брюшной части аорты. Внутривенное болюсное контрастирование позволяет изучить кровоток по аорте и ее ветвям. На основании этого метода можно полностью установить детальный диагноз, произвести все измерения патологии, определить параметры и анатомию «шеек» аневризмы, состояние подвздошных артерий, подобрать сосудистый протез, а также спланировать тактику хирургическог о лечения.

В 49 наших наблюдениях средний максимальный диаметр аневризмы брюшной аорты составил 65.9±8.4 (от 32 до 77 мм). В 18,4% (9) случаях аневризматическое поражение распространялась на подвздошные артерии (III тип). В 6,1% (3) случаях АБА носила изолированный характер, у 37 (75,5%) пациентов инфраренальная аневризма брюшной аорты (II тип) сочеталась с атеросклеротическим окклюзирующим поражением подвздошно-бедренного сегмента с ишемией нижних конечностей различной стадии, У 5 (10,2%) больных выявлены стенозы почечных артерий с синдромом ВРГ. У 12 больных была проведена предоперационная катетеризация сердца, из них 7 (14,2%) больным первым этапом выполнено аортокоронарное шунтирование. С ишемией нижних конечностей поступили 30 больных. При этом многие (51%) отмечали у себя наличие пульсирующего образования - «второго сердца» - в животе. С установленным диагнозом аневризмы брюшной аорты в других лечебных учреждениях госпитализированы 9 (21,4%) больных.

Хроническая окклюзия брюшной аорты, сочетанная с поражением брахиоцефальных артерии, было выявлена у 25 (6,1%) наших больных. Из них в 3 (0,7%) случаях имело место ВОБА, в 5 (1,2%) - СОБА, в 17 (4,2%) -НОБА. Ранее 3 пациента перенесли АКШ в отделении хирургического

лечения игаемической болезни сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева.

Чаще всего окклюзия возникает в области бифуркации брюшной аорты и общей подвздошной артерии. Проксимальное развитие тромбоза приостанавливается на уровне бифуркации до тех пор, пока не произойдет резкого стенозирования и снижения кровотока по контрапатеральной подвздошной артерии. Считается, что «излюбленная» локализация атеросклероза в области бифуркации аорты и подвздошных артерий, а также в инфраренальном сегменте брюшной аорты обусловлена тем, что дистальнее почечных артерий происходит значительное уменьшение кровотока.

Хроническая окклюзия брюшной аорты сочетанная с поражением брахиоцефальных артерии было выявлена у 25 (6,1%) наших больных. Из них в 3 (0,7%) случаях имело место ВОБА, в 5 (1,2%) - СОБА, в 17 (4,2%) -НОБА. Ранее 3 пациента перенесли АКШ в НЦССХ. Следует отметить, что из 25 пациентов с ХОБА только у 2 (8%) больных выявлены клинические проявления ишемии нижних конечностей III стадии, у 13 (52%) - НБ стадии, у остальных имело место клинические проявления ишемии IIA стадии, что было связано с отсутствием гемодинамически значимых поражений артерий дистапьного русла. Распределение больных по степени ишемии нижних конечностей по классификации A.B. Покровского представлено в табл. 2.

Таблица 2.

Распределение больных по степени ишемии нижних конечностей по классификации A.B. Покровского

Стадии ишемии нижних конечностей АБА ВОБА БАо и подвздошно-бедрен. сегмент Всего

IIA 12 10 104 126

IIB 35 13 120 168

III 2 2 69 73

IV - - 40 40

Диагностика ИБС у больных с сочетанными поражениями БЦАиБАо. По данным большинства авторов, больные с атеросклеротическими сочетанными поражениями двух и более сосудистых бассейнов имеют клинически и ангиографически более тяжелую картину ИБС, чем пациенты с изолированной патологией. В ходе обследования 407 больных с сочетанными поражениями БЦАиБА у 313 (76,9%) выявлена ИБС, из них 47,6% (149) в наших наблюдениях имели «бессимптомную» форму коронарной недостаточности, которая чаще всего маскировалась на фоне имеющейся перемежающейся хромоты. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 69 больных (16,9% от общего количества, 22,04% - от больных ХИБС). Нестабильная стенокардия отмечалась у 1,9% (8) пациентов, у 12,4% - возникали различные нарушения сердечного ритма. Из общего количество пациентов 2,7% (11) ранее перенесли АКШ в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца НЦССХ.

Отдельного внимания заслуживает характеристика группы пациентов с так называемой «бессимптомной» ИБС. В нашем наблюдении она представлена 149 больными, составившими 36,6% от общего числа больных с окклюзирующими поражениями брюшной аорты и подвздошно-бедренного сегмента. Из них у 37 (24,8%) больных выявлены изменения миокарда свидетельствующие о перенесенном ИМ, о котором они не имели представления. Все пациенты при поступлении отмечали отсутствие болевых ощущений в области сердца, характерных для стенокардии. Так у 31 (7,6%) больного с поражением брюшной аорты и подвздошно-бедренного сегмента стенокардии не отмечалось из-за выраженного ограничения физической активности, обусловленной ишемическими болями в покое в ногах. С помощью нагрузочных тестов выявлена типичная стенокардия напряжения II-III ФК. Суточное холтеровское ЭКГ-мониторирование проведено 28 пациентам. В 27 (96,3%) наблюдениях удалось выявить признаки ИБС. После оценки тяжести ИБС проводилась соответствующая пред- и послеоперационная терапия, направленная на профилактику развития сердечных осложнений. По данным ЭКГ в покое, при физической нагрузке и при Хотеровском мониторировании были выявлены следующие проявления

ИБС. Эпизоды приходящей ишемии миокарда при небольших физических нагрузках имели 20,83% пациентов, постоянную ишемию миокарда - 14,3%, разные формы нарушения ритма отмечались у - 21,1% больных.

Эхокардиография в отделе сосудистой хирургии НЦССХ с 1997 г. производится всем больным страше 40 лет в обязательном порядке. На этапе неинвазивной диагностики функциональное состояние миокарда определено эхокардиографически у 291 пациента. При этом ФВ выше 60% выявлена у 146 (50,2%) обследуемых, от 40 до 60% - у 131 (45,1%) ниже 40% - у 14 (4,8%) больных. Больным с низкой толерантностью к физической нагрузке, а также при значительном снижении сократительной способности миокарда, считали показанной КВГ. В настоящее время, по нашим данным, за период 2000-2004 год больным с сочетанной патологией брюшной аорты и ее ветвей в 45% случаев выполнена коронаровентрикулография.

Таблица 3.

Сравнительная клинико-инструмснтальная характеристика

больных с сочетанными поражениями БЦАиБАо_

Показатели, % I группа II группа

(опер на СА) (опер на БАо) Р<

Средний возраст, годы 51,1+7,5 54,4+7,7 нд

ФК Ш-1У 3,8% 22,02 0,001

Нестабильная стенокардия 0,9% 1,8% 0,05

Постинфарктный кардиосклероз 18,6% 22,8% нд

Ишемия на ЭКГ покоя 12,7% 17,1 нд

ФВ ЛЖ средняя 57,4±8,4 49,2+9,1 0,05

ФВ ЛЖ менее 40% 0,9% 4,2 0,001

Ишемия н/к НА 97,1% 13,1% 0,001

Ишемия н/к НБ 2,8% 72,02% 0,001

Ишемия н/к Ш-1У - 14,8% 0,001

Несмотря на поражения аорто-подввдошно-бедренной зоны, рентгенконтрастное исследование брюшной аорты и ее ветвей по методике 8е1сПп£ег удалось выполнить 87,3% больным. В остальных случаях доступ

осуществляли по методике Зоипве. Имели место 3 (0,7%) серьезных осложнения: 2 - нелетальных ИМ; 1 - нелетальный ИИ в ВББ. У 3 (0,7%) пациентов произошел острый тромбоз бедренной артерии на стороне доступа.

Результаты сравнительной клинико-инструменталыюй характеристики больных оперированных только на БЦА (I группа) с больными перенесшими реконструктивные операции на БАо (И группа) представлены в таблице 3.

На основании представленных данных можно прити к заключению, что чем выше степень ишемии нижних конечностей у больных сочетанными поражениями БЦАиБА, тем более тяжелее клинико-инструментальная картина поражения коронарного русла. Во И группе больных отмечалась достоверно большая частота нестабильной стенокардии. Существенные различия выявлены и по состоянию сократительной функции миокарда. Средняя ФВ ЛЖ была достоверно ниже и частота больных с ФВ менее 40% - выше во II группе больных.

Таким образом, больные ишемической болезнью сердца, особенно, с «бессимптомной» формой ИБС требуют тщательного предоперационного обследования для выявления нуждающихся в хирургической коррекции коронарного кровотока первым этапом или адекватного проведения пред-, интра- и послеоперационной медикаментозной терапии во время реконструкции брюшной аорты.

Хирургическое лечение

Всего из 407 больных с атеросклеротическим сочетанным поражением БЦА и БАо на брахиоцефальных сосудах были оперированы 239 (58,7%) больных и 303 (74,4%) больных - на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.

В зависимости от этапности реваскуляризации сосудистых бассейнов больные нами были распределены на 3 группы, которым применялись различная тактика хирургического лечения. Всего были произведены 13 (3,2%) АКШ до или после реваскуляризации головного мозга, из них в 8 (1,9%) случаях - одномоментная КЭАЭ и АКШ, и 6 (1,9%) - поэтапных реваскуляризации нижних конечностей и АКШ, из них в 3 (0,9%) случаях

одномоментная АКШ и реконструктивные операции на артериях нижних конечностей.

Одномоментная реконструкция почечных артерий выполнена у 13 (7,7%) больных, у 9 (5,3 %) - висцеральных ветвей. За последние три года выполнены четыре реконструкции брюшной аорты: три операции с одномоментной реваскуляризацией каротидного бассейна, и одна - с маммарно-коронарным шунтированием.

Показанием для первоочередной реваскуляризации головного мозга у больных I группы явилось наличие: 1) клинической картины каротидной и вертебробазилярной недостаточности (ТИА или нарушение мозгового кровообращения с неврологическим дефицитом) при стенозе сонных артерии более 75% независимо от морфологической структуры атеросклеротической бляшки; 2) асимптомного стеноза более 75% и снижение индекса церебрального перфузионного резерва; 3) гемодинамически значимого стеноза более 75% или стеноза сонных артерий не менее 50% при эмбологенной поверхности атеросклеротических бляшек; 4) гемодинамически значимого, симптомного стеноза или извитости позвоночной артерии (и снижение индекса фотореактивности); 5) окклюзии подключичной артерии с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания; 6) критический стеноз или окклюзия брахиоцефального ствола.

В I группе 104 больным всего выполнено 119 реконструктивных операций на брахиоцефапьных артериях, из них 97(81,5%) КЭАЭ. При однозначности по тяжести поражения сонных артерий первым реконструировали сонную артерию, в сторону которой направлен кровоток по передней соединительной артерии или где степень толерантности головного мозга к ишемии была выше. При неравнозначных поражениях первоочередную хирургическую коррекцию выполняли на стороне с более гемодинамически значимым поражением. Причем критерием значимости поражения, кроме степени стеноза, служила также совокупность других факторов: тип атеросклеротической бляшки, состояние Виллизиева круга и коллатерального кровообращения и толерантность головного мозга к ишемии. По нашим данным, у 15 (4,8%) больных с асимптомным поражением сонных артерий

и диагностированных при ДС гемодинамически незначимых стенозах ВСА с гипоэхогенными и гетерогенными бляшками с неровными поверхностями первым этапом произведена КЭАЭ, из них на операции в 7 (46,6%) случаях бляшка оказалась с распадом или изъязвлением.

Техника выполнения каротидной эндартерэктомии общеизвестна, но при эмбологенно опасных каротидных бляшках имеет свои особенности. С целью исключения фрагментации бляшки и тромбоэмболии в мозговые сосуды выделение сонной артерии проводилось с минимальной травматизацией ее стенки. Внутрипросветный шунт, при ее необходимости, вставлялся после ЭАЭ бляшки и ушивание артериотомического разреза с пластикой производилось в условиях магистрального кровотока по шунту.

В случаях высокой толерантности головного мозга, выявленных при модифицированной пробе Матаса, реконструктивные операции на ВСА производились в условиях умеренно созданной артериальной гипертензии, медикаментозной защиты головного мозга от ишемии при пережатой общей сонной артерии под контролем интраоперационной ТКДГ.

Всего в 186 (77,8%) случаях выполнена классическая каротидная эндартерэктомия, в 177 (74,1%) из них завершая операцию пластикой ВСА с помощью заплаты (ксеноперикард, синтетическая заплата - Горе-Текс). В 17 (7,1%) случаях выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия (ЭвКЭ). Из-за отсутствия возможности применения внутреннего шунта ЭвКЭ выполняется только при «высокой» степени толерантности головного мозга к ишемии. Однако необходимо отметить, что за последние годы мы и так резко ограничили применение внутреннего шунта вне зависимости от методики КЭ. Это стало возможным в связи с расширением наших диагностических возможностей по определению состояния Виллизиева круга, толерантности головного мозга к ишемии, а также оценке адекватности мер защиты мозга от ишемии методом интраоперационной ТКДГ. При изолированных поражениях ПКА, с целью устранения синдрома «позвоночно-подключичного обкрадывания», в 6 наблюдениях выполнена ее резекция с имплантацией в одноименную ОСА. При пролонгированных поражениях ПКА с переходом на вторую порцию 2 больным выполнено обшесонно-

подключичное шунтирование с применением синтетического эксплантата.

Предварительному устранению синдрома «позвоночно-подключичного обкрадывания» мы придавали особое значение у больных с сочетанным поражением сонных и подключичных артерий. В подобных ситуациях недостаточная гемодинамическая компенсация кровотока головного мозга через сонную артерию создает неблагоприятные условия для развития ишемического инсульта в местах «водораздела».

При сочетанных поражениях сонных и подключичных артерий в 11 (8,2%) случаях выполнено одномоментная эндартерэктомия из внутренней сонной артерии с имплантацией подключичной артерии в общую сонную артерию. Всего проведено 8(3,3%) оперативных вмешательств по одномоментной КЭ и реконструкции ипсилатеральной ПКА. В 6 наблюдениях из них - справа КЭ дополнялась имплантацией ПКА в ОСА, в 2 наблюдениях - общесонно -подключичным шунтированием, которое было обусловлено с пролонгированным атеросклеротическим поражением ПКА. Улучшение перфузионного резерва мозга после реконструкции ПА позволило выполнить КЭАЭ без применения внутрипросветного шунта у больного с низкой толерантностью мозга к ишемии (положительная компрессионная проба, низкий ИЦПР, сниженная реакция на фотонагрузку). Наш опыт хирургического лечения ветвей дуги аорты показывает значимость первоочередной реконструкции ВББ перед КЭАЭ у больных с низкой толерантностью мозга к ишемии.

При контралатеральной локализации поражения ВСА и ПКА, как правило, первым этапом проводили реконструкцию ВСА, затем вторым этапом -имплантацию ПКА в ОСА. При поражении ПКА и обоих ВСА первым этапом выполняли реконструкцию ВСА с более значимым поражением (с учетом толерантности головного мозга к ишемии), затем реконструкцию противоположенной ВСА и только третьим этапом - реконструкцию ПКА. При поражении одной ВСА и обоих ПКА первым этапом выполняли реконструкцию ВСА, затем коррекцию кровотока по ПКА с гемодинамически более значимым поражением и третьим этапом - реконструкцию другой ПКА.

При поражениях позвоночных артерии придерживались более сдержанной

тактики и к реконструкциям прибегали только при их гемодинамически значимом поражении, сопровождающемся клиникой вертебробазилярной недостаточности. При изолированном поражении позвоночных артерии и асимптомном течении заболевания воздерживались от оперативного лечения.

При сочетанном поражении ВСА и позвоночных артерии, при наличии клиники каротидной и вертебробазилярной недостаточности, выполнялась первоочередная реконструкция бассейна ВСА. Если после этой операции исчезали симптомы вертебробазилярной недостаточности, операции на позвоночных артерии не выполнялись.

Однако, в 3(1,3%) случаях при аналогичных сочетанных поражениях ВСА и позвоночных артерии, выполнялась первоочередная реконструкция позвоночных артерии, затем реваскуляризация каротидного бассейна. Из них в 2 случаях после первоэтапной реваскуляризации вертебро-вазилярного бассейна исчезли неврологические симптомы ишемии каротидного бассейна.

К одним из тяжелых сочетаний относятся бикаротидные поражения. При окклюзии ипсилатеральной внутренней сонной артерии у 6 больных с низким уровнем ИЦПР проведена операция ЭИКМА, из них в 4 случаях при стенозе наружной сонной артерии выполнена комбинированная эндартерэктомия из стенозированной наружной сонной артерии с пластикой. У трех из них ЭИКМА с реконструкцией наружной сонной артерии выполнены первым этапом с целью улучшения кровоснабжения головного мозга перед реконструкцией контралатеральной внутренней сонной артерии. Но чаще всего отмечается положительная проба с выраженной декомпенсацией кровоснабжения головного мозга на стороне окклюзии ВСА. В таких случаях первым этапом производили ЭИКМА. Всего в I и III группах оперирован 171 (83,01%) больной с бикаротидным поражением.

Таким образом, вопрос объема, и очередности оперативного вмешательства при множественных поражениях БЦА решался индивидуально для каждого больного с учетом множества факторов: варианта сочетания поражения различных по гемодинамической значимости БЦА, клинической выраженности поражения, толерантности головного мозга к ишемии, состояния Виллизиева круга и направления кровотока по его соединительным

артериям. Такая тактика сводила к минимуму риск развития ишемических циркуляторных нарушений головного мозга. Вне зависимости от объема и количества последовательных операций на БЦА оперативное вмешательство на брюшной аорте и артериях нижних конечностей проводилось только после адекватной реваскуляризации головного мозга.

Во II группе у 168 больных выполнены 178 реконструктивных операции на брюшной аорте с реваскуляризацией нижних конечностей. Одномоментная реконструкция почечных артерий выполнена у 13 (7,7%) больных, у 9 (5,3 %) - висцеральных ветвей. Показанием к реконструкции брюшной аорты явились ишемия нижней конечности и наличие аневризмы брюшной аорты с болевым синдромом. III группу разделили на 2 подгруппы. В III А подгруппу отнесли 86 (24,7%) больных, которым выполнены 91 операция первым этапом на БЦА и 89 - на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. 21 (24,4%) больной оперирован на третьем бассейне. 19 (22,09%) больным с критической ишемией нижних конечностей (III -IV степени) и аневризмой брюшной аорты без болевого синдрома, второй этап оперативного вмешательства проводился за один госпитальный период (с интервалом от 9 до 30 дней). Стеноз ВСА (асимптомные больные и с ТИА) < 75% выявлено у 9 (10,4%), более 75% - у 10(11,6%). Асимптомных пациентов было - 12(13,9%), из них атеросклеротические бляшки с распадом обнаружены только у 2 (16,6%) больных, остальные были гладкие. Для симптомных больных чаще были характерны атеросклеротические бляшки с распадом и изъязвлением.

Результаты хирургическо1 о лечения.

Оценка непосредственных результатов оперативного лечения у больных с сочетанной патологией брюшной аорты и артерий нижних конечностей проведена с помощью ангионеврологического осмотра и применения современных ультразвуковых методов исследования (УЗДГ с CA, ДС). Оценивались результаты операций как после реваскуляризации головного мозга, так и после реконструктивных операции на терминальной аорте. При этом исходили от изначальной тяжести нарушения кровообращения в указанных артериальных

бассейнах. Выделяли следующие состояния: выздоровление, улучшение, без эффекта и ухудшение.

Непосредственные результаты в I группе изучены у 104 больных, оперированных на брахиоцефальных артериях. В ближайшем послеоперационном периоде неврологические осложнения (НО) были отмечены у 2 (1,9%) больных. Оба случая острых нарушений мозгового кровообращения (ТИА и малый инсульт) регрессировали после консервативного лечения. Причиной ОНМК в бассейне оперированной артерии явилась материальная эмболия из атеросклеротической бляшки во время введения внутреннего шунта. Периферические неврологические осложнения в виде расстройств чувствительности кожи шеи, плеча или преходящей осиплости голоса наблюдали в 4 (3,8%) случаях.

Послеоперационные кардиальные осложнения (КО) в виде ишемии миокарда (в том числе инфаркта миокарда), нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности были отмечены в 4 (3,8%) случаях, в 2(1,8%)-из них инфаркт миокарда оказался летальным. В 1 группе всего умерли 2 (1,9%) больных, в обоих случаях причиной летального исхода был инфаркт миокарда, надо отметить в одном случае на аутопсии также были обнаружены ишемические изменения и отек мозга на стороне эндартерэктомии.

Непосредственные результаты в II группе изучены у 168 больных, перенесших 179 реконструктивные операции на терминальной аорте и артериях нижних конечностей первым этапом. В этой группе после АББШ кардиальные осложнения имели место у 10 (5,9%) больных. Неврологические осложнения наблюдали у 4 (2,4%) больных. Из них 2 (1,4%) больных умерли от ишемического инсульта обусловленного тромбоэмболией средней мозговой артерии. В 1 случае - на аутопсии выявлено, что источником эмболии явился тромбоз ушко левого предсердия, в другом случае -гетерогенная бляшка левой ВСА. У 2 (1,4%) больных в ближайшем послеоперационном периоде развились ТИА в каротидном бассейне, где имелись по данным УЗДГ гемодинамически незначимые стенозы ВСА до 60%. Таким образом, во II группе после АББШ неврологические

осложнения имели место у 2 (1,4%) больных. Летальность составила 4,2% (7). Тот факт, что ИИ развился именно на фоне бессимптомного течения заболевания, говорит в пользу первоочередной реконструкции гемодинамически значимых поражений ВСА вне зависимости от клинической выраженности поражении БЦА. Полученные данные свидетельствуют о том, что реконструктивные операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей чреваты развитием острого нарушения мозгового кровообращения даже у больных с гемодинамически незначимыми поражениями ВСА. Это обусловлено в первую очередь наличием эмбологенно опасных каротидных бляшек (I, II тип). Эмболизация мозговых сосудов из поверхности бляшки может произойти под влиянием отрицательных факторов реконструктивной операции (колебание гемодинамики, переливание донорской крови).

Непосредственные результаты после поэтапной реваскуляризации головного мозга и реконструктивной операции на терминальной аорте в ША подгруппе изучены у 86 больных. Кардиальные осложнения в виде нарушения ритма сердца, преходящей ишемии миокарда и сердечной недостаточности наблюдали в 6 (6,9%) случаях, из них у 1 больного в раннем послеоперационном периоде развился нелетальный инфаркт миокарда. После предварительной реваскуляризации головного мозга 1 этапом неврологические осложнения были отмечены у 3 (3,7%) больных, причем у всех ишемические неврологические осложнения развились после каротидной эндартерэктомии, из них в 2 случаях (1 инсульт в бассейне средней мозговой артерии, 1 - ТИА) причиной ишемического инсульта, по видимому, была материальная эмболия во время установки внутрипросветного временного шунта. В обоих случаях интраоперационно бляшка имела неровную поверхность с изъязвлением и распадом. У третьего больного причиной ТИА явилось нарушение ритма сердца. Каротидная эндартерэктомия была выполнена без внутрипросветного временного шунта, артериотомическое отверстие ушито с использованием заплаты. Поверхность удаленной бляшки была гладкой.

Таким образом, после 1 этапа в этой подгруппе неврологические

осложнения, связанные только с каротидной эндартерэктомией наблюдали в 2 (2,3%) случаях, и связанные с травмой нерва - у 2 (2,3%) пациентов. Осложнений после реваскуляризации ВББ не отмечали.

В развитии указанных осложнений имели значение также исходная степень СМН и тип атеросклеротической бляшки. Из 5 (2,1%) больных (в сумме в I и ША группах) с ишемическими неврологическими нарушениями головного мозга лишь 1 больной имел исходную бессимптомную форму СМН, 3 - ТИА и 1 - остаточные явления перенесенного ИИ головного мозга, что по отношению к исходному количеству больных с указанными формами СМН составило соответственно 5,8% и 3,2%. У всех больных каротидные бляшки были I, II и III типов. По отношению к исходному количеству больных с указанными типами они составили соответственно 3,3%, 5,9% и 2,6%.

Приведенные данные наглядно демонстрируют прямую зависимость развития ишемических неврологических нарушений головного мозга, как от способа защиты головного мозга, так и от исходной степени сосудисто-мозговой недостаточности и типа атеросклеротической бляшки.

Гетерогенные (II и III типы) каротидные атеросклеротические бляшки, лежавшие в основе исходной ТИА и ИИ, явились причиной развития указанных осложнений и во время оперативного вмешательства. Частота гетерогенных бляшек II и III типов - 8,5%, имевших место оказалось достоверно выше, чем гомогенной бляшки I типа-3,3% (р < 0.001).

После 89 реконструктивных операции на ТА, выполненных вторым этапом, неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде не были отмечены. Кардиальные осложнения наблюдали у 7 (7,8%) больных, 3 (3,5%) из них умерли. 1 (1,2%) больной умер от тромбоэмболии легочной артерии. У 2 (2,3%) больных причиной смерти явилась полиорганная недостаточность, обусловленный гиперкоагуляционным синдромом и острая почечная недостаточность и у 1 (1,2%) - интоксикация и сепсис, обусловленный гангреной толстой кишки. 19 (22,09%) больным с критической ишемией нижних конечностей (III -IV степени) и аневризмой брюшной аорты без болевого синдрома, второй этап оперативного вмешательства проводился за один госпитальный период (с интервалом от 9 до 30 дней). В этой

подгруппе в ближайшем послеоперационном периоде после поэтапной реваскуляризации головного мозга и реконструкции терминальной аорты всего умерли 7 (8,1%) больных. В 3 (3,5%) случаях летальность была обусловлена кардиальными осложнениями, из них в 2 - инфарктом миокарда.

Так же, как и при предварительной реконструкции БЦА, кардиальные осложнения развились у больных с ИБС (31% из них имели 1П-1У ФК коронарной недостаточности). Последние чаще развивались после более обширных реконструкции брюшной аорты. Из хирургических осложнений тромбоз зоны реконструкции установлен в 2 (2,3%) наблюдениях, кровотечение из зоны операции - в 3 (3,5%), лимфоррея - в 3 (3,5%). В 1 (1,3%) случае после неоднократных тромбозов зоны реконструкции подвздошно-бедренного сегмента проведена ампутация конечности.

Непосредственные результаты после поэтапной реваскуляризации головного мозга и реконструктивной операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей (1 этапом) были изучены у 49 больных с сочетанными поражениями БЦАиБАо. Непосредственно после реконструкции

терминальной аорты преходящие неврологические осложнения были отмечены у 2 (4,1%) больных, что было устранено каротидной эндартерэктомией, произведенной в один госпитальный период. Надо отметить, что во время операции в обоих случаях была обнаружена атеросклеротическая бляшка с распадом, суживающая просвет ВСА до 60%. Кардиальные осложнения после первого этапа отмечены у 5 (10,2%) больных, из них в 2 случаях зафиксирован инфаркт миокарда.

После второго этапа, у 1 (2,04%) больного после каротидной эндартерэктомии отмечено преходящее нарушение мозгового кровообращения, возникшее вследствие технической ошибки. Кардиальные осложнения наблюдались у 4(8,1 %) больных, из них 1 (2.0%) - с летальным исходом.

Всего в этой подгруппе кардиальные осложнения наблюдались у 9 (18,3%) больных, 2 (4,1%) из них умерли. В обоих случаях причиной летальности явилась острая сердечная недостаточность, обусловленная нарушением коронарного кровообращения, в 1 случае смерть наступила на 3 этапе оперативного лечения - АКШ, после удачной АББШ и каротидной

эндартерэктомии. У 2 (4,1%) больных после поэтапной реваскуляризации двух сосудистых бассейнов положительного эффекта не было отмечено, в 1 (2,1%) случае после реконструкции БАо из-за плохого дистального русла, у второго пациента после реваскуляризации головного мозга вторым этапом наблюдали ТИА.

Таким образом, всего у наших больных в непосредственно послеоперационном периоде КО наблюдали в 34 (8.3%) случаях, из них летальным исходом закончились - 10 (2,5% от общего количества больных, 55,5% от всех умерших). Всего в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней) умерли 18 больных (4,42% на общее количество больных), из них в 8 (1,9%) случаях летальность была связана с инфарктом миокарда, в 2 (0,5%) -острой сердечной недостаточностью, в 2 (0,5%) - с нарушением мозгового кровообращения, в 6 (1,5%) - с другими причинами. Из 37 больных, оперированных на трех сосудистых бассейнах, умерли 3 (8,8%), во всех случаях причиной смерти был инфаркт миокарда.

В нашем наблюдении с бикаротидным поражением оперирован 171 (83,01%) больной. При анализе полученных результатов выявлено достоверное различие по сумме неврологические осложнения+летальность в непосредственно послеоперационном периоде после КЭ при изолированном (2,8%) и при двустороннем поражении ВСА (5,8%) (Р < 0,001).

Для сравнительной оценки непосредственных результатов реконструктивных операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей нами изучены суммарные клинические результаты больных, оперированных только на одном сосудистом бассейне (I, II группы), и поэтапно на брюшной аорте и брахиоцефапьных артериях (ША и ШБ группы).

При сравнительной характеристике кардиальных осложнений после реконструктивных операции на двух различных бассейнах выявлено, что после реконструктивных операции на брюшной аорте (первым и вторым этапом в сумме) частота КО и летальность от инфаркта миокарда выше, почти в два раза, чем у больных, оперированных на БЦА 16,5%, 5,1% и 11%, 3,0%, соответственно.

Результаты реконструктивных операций в трех группах существенно не

отличались как по эффективности лечения, так и по количеству неспецифических хирургических осложнений. В то же время по количеству кардиологических и неврологических осложнений отмечена значительная разница. Из 8 умерших от кардиальных осложнений коронарография перед реконструктивными операциями на брюшной аорте и сонной артерии было выполнено только в трех случаях.

Во II группе неврологические осложнения наблюдали у 5 (2,9%) пациентов - 3 (1,8%) случая ТИА и у 2 (1,2%) больных развился ИИ, которые завершились летальным исходом. В то время, как, в подгруппе III А, после реконструктивной операции на брюшной аорте, с предварительной реваскуляризацией головного мозга, неврологических осложнений не было. В нашем случае факторами риска неврологических осложнений при реконструкции БАо явились: 1) Бикаротидные поражения; 2) Нестабильная бляшка (гипоэхогенная и гетерогенная бляшка с изъязвлением); 3) Стеноз ВСА боле 70% (с ТИА и ОНМК в анамнезе); 4) Мерцательная аритмия; 5) Тромбоз ушко левого предсердия.

Таким образом, сравнительный анализ частоты ишемических нарушений мозгового кровообращения при реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей в четырех группах подтверждает правомочность тактики предварительной реконструкции БЦА и показаний к их реконструкции. Указанные операции предотвращают развитие ишемических нарушений мозгового кровообращения при хирургических вмешательствах на брюшной аорте и артериях нижних конечностей и подтверждают целесообразность полной реваскуляризации головного мозга перед реконструкцией брюшной аорты.

Для оценки отдаленных результатов нами были обследованы 221 (56,8%) пациент в сроки от 6 до 84 месяцев после выписки больных из стационара. Общая летальность в отдаленном периоде составила 21,3% (47). Из 102 больных выживших после реконструктивных операции на БЦА отдаленные результаты изучены у 56 (54,9%) пациентов. Летальность в этой группе составила 14,3% (8). Инфаркт миокарда явился причиной летальных исходов у 50% (4) умерших, у 12,5% ( 1 ) - повторный инсульт.

После реконструктивных операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей отдаленные результаты изучены у 89 (54,6%). В этой группе, также основной причиной смерти в отдаленном периоде был инфаркт миокарда (45,4%), от острого нарушения мозгового кровообращения умерли -7 (31,8%) и 2 (9,1%) от послеоперационных осложнений со стороны брюшной аорты и артерии нижних конечностей. Среди больных оперированных на брюшной аорте с сочетанным стенозом бифуркации ОСА и ВСА менее 70% в отдаленном периоде умерло 10 (21,3%) пациентов - из них 2 (1,8%) от острого нарушения мозгового кровообращения, 6 (5,4%) - от инфаркта миокарда, остальные от причин, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Основной причиной летальных исходов в группе больных, которым была выполнена реваскуляризация головного мозга и реконструкция брюшной аорты с реваскуляризацией нижних конечностей, был инфаркт миокарда и другие кардиальные причины (47,1%), на втором месте (17,6%) осложнения связанные с тромбозом дистального анастомоза и повторный и новый ишемический инсульт - у 2 (11,7%) пациентов.

В целом, наш опыт профилактики рестенозов сонных артерии, позволил сделать следующие заключения: 1) КЭ необходимо сочетать с пластикой ВСА, во всех случаях, независимо от диаметра устья ВСА; 2) опыт использования ксеноперикарда для пластики сонной артерии свидетельствует о том, что этот биоматериал обладает всеми необходимыми качествами, позволяющими рекомендовать его для применения в артериальной позиции.

При сравнительном анализе осложнений и летальности у больных с атеросклеротическими сочетанными поражениями БЦА и БАо, которым была выполнена только реконструкция брюшной аорты с реваскуляризацией нижних конечностей ишемический инсульт составил 31,8%, в то время как, у больных с реваскуляризацией головного мозга частота инсульта составила 12,5%. Надо отметить, что во всех группах, независимо от этапности реконструктивных операции, основной причиной легальных исходов в отдаленном послеоперационном периоде был инфаркт миокарда. Приведенные данные показывают, что на фоне удовлетворительного профилактического эффекта хирургического лечения БЦА и артерии нижних конечностей

выявляется высокий риск летальности от кардиапьных осложнений.

Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде важным резервом снижения летальности является раннее выявление и своевременное лечение ИБС, в том числе, по показаниям, АКШ или ТЛБАП со стентированием коронарных артерий.

выводы

1. Показаниями к реваскуляризации головного мозга первым этапом являются: наличие клинической картины каротидной и вертебробазилярной недостаточности (ТИА или нарушение мозгового кровообращения с неврологическим дефицитом) при стенозе сонных артерии более 75% независимо от морфологической структуры атеросклеротической бляшки. При наличии стеноза ВСА 50% и более, а также регистрации микроэмболии по данным ТКДГ у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями БЦА и брюшной аорты для профилактики развития ишемического инсульта следует проводить предварительную реваскуляризацию головного мозга.

2. У больных с сочетанными поражениями БЦА и брюшной аорты механизм периоперационных инсультов при реконструкции брюшной аорты -преимущественно артерио-артериальный. По нашим данным, неврологические осложнения развились у 2,5% (5) больных, из них в 1,1% (2) случаях с летальным исходом от полиорганной недостаточности обусловленной ишемическим инсультом. Только в 0,5% (1) случае причиной инсульта явился тромбоз ушка левого предсердия.

3. Неврологические осложнения после КЭАЭ отмечены у 3,9% пациентов. Эмбологенные атеросклеротические бляшки (гипоэхогенные гетеро!енные I, II типов с неровной поверхностью) являются высоким фактором риска развития инсульта, именно они достоверно связаны с транзиторными ишемическими атаками и нарушениями мозгового кровообращения со стойким неврологическим дефицитом.

4. Использование СКТ в алгоритме исследования больных с сосудисто-мозговой недостаточностью позволяет с высокой достоверностью определяв эмбологенность аз еросклеротических бляшек ВСА, что в свою очередь

является абсолютным показанием к первоочередности выполнения КЭАЭ.

5. Частота ИБС у больных с атеросклеротическими сочетанными поражениями БЦА и брюшной аорты составляет 76,9%, из них - 47,9% безболевая форма. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 34,1% пациентов. При выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у больных с атеросклеротическими сочетанными поражениями БЦА и брюшной аорты показано ТЛБАП коронарных артерий со стентированием или АКШ I этапом.

6. Операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей были выполнены у 74,4% (303) пациентов, реконструкция брахиоцефальных артерии - 58,7% (239). На 2-х сосудистых бассейнах оперированы - 33,2% (135), на 3-х сосудистых бассейнах оперированы 8,5% (37) пациентов. Одномоментные вмешательства на 2-х и более сосудистых бассейнах выполнены у 6,8% (28) пациентов. Эндоваскулярные процедуры использованы в 7,6% (31) случаях.

7. Кардиальные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде составляют 8,4%. Инфаркт миокарда явился причиной смерти в 1,9% случаев от количества оперированных больных и в 55,5% случаев от всех летальных исходов.

8. В результате проведенных комплексных диагностических и тактических мероприятий в последние годы кардиальные осложнения после реконструктивных операции на брюшной аорты снижены более, чем два раза с 9,3% до 3,8%, летальность от ИМ - с 2,7% до 1,5%. Неврологические осложнения снижены более, чем два раза, с 6,3% до 2,8% с нулевой летальностью от инсульта, связанной артерио-артериальными причинами.

9. Разработанная хирургическая тактика у больных с атеросклеротическими сочетанными поражениями брахиоцефальных артерии и брюшной аорты привела к следующим результатам: общая госпитальная летальность составила 4,4%; при реваскуляризации только головного мозга - 1,9% (2); при реконструктивных операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей - 3,5%. При этапных операциях: первым этапом реваскуляризация головного мозга, вторым этапом реконструктивные операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей - 4,7%; при

оперативных вмешательствах первым этапом на брюшной аорте с реваскуляризацией головного мозга вторым этапом - 4,2%. 10. По данным СКТ осложненные бляшки (гетерогенные с изъязвлением, распадом) бифуркации ОСА вызывают ишемические очаги поражения в 17% случаев в глубоких отделах мозга и убедительно свидетельствуют о большой роли артерио-артериальных эмболии в возникновении заболевания у больных сочетанными поражениями БЦА и БАо.

Практические рекомендации

1. При выявлении у больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты эмбологенно опасных асимптомных стенозов сонных артерии следует рассматривать вопрос об реваскуляризации головного мозга первым этапом. А при наличии аневризмы брюшной аорты с признаками надрыва и болевым синдромом в сочетании с критическим стенозом ВСА или эмбологенно опасной бляшкой - необходимо одномоментная операция.

2. При реконструктивных операциях на БАо и подвздошно-бедренном сегменте у больных с поражением брахиоцефальных артерии атеросклеротическими бляшками I, II типов, следует учесть не только гемодинамическую значимость поражения сонных артерии, но и опасность послеоперационных эмбологенных осложнений в мозговые сосуды. Каротидную эндартерэктомию следует производить уже при стенозе, превышающем 50% диаметра артерии.

3. Для предотвращения интраоперационных эмбологенных осложнений при каротидной эндартерэктомии целесообразно учесть следующие моменты: после выделения общей сонной артерии проводится общая гепаринизация и на артерию накладывается зажим. Последующие этапы операции проводятся в условиях умеренно созданной артериальной гипертензии и медикаментозной защиты головного мозга от ишемии. При пережатой сонной артерии ТКДГ постоянно контролируется линейная скорость кровотока по средней мозговой артерии. При необходимости временный внутрипросветный шунт используется только после ЭАЭ.

4. У больных с сочетанными поражениями БЦА и брюшной аорты

использование нагрузочных проб для определения перфузионного резерва мозга позволяет с большей достоверностью определять этапность хирургического вмешательства: при низком уровне ЦПР необходимо в первую очередь производить реваскуляризацию головного мозга; при высоких цифрах перфузионного резерва возможно реконструкция I этапом брюшной аорты с реваскуляризацией нижних конечностей.

5. Больным с сочетанными поражениями БЦА и брюшной аорты и перенесших реконструкцию аорто-подвздошно-бедренных сегментов показано динамическое наблюдение при помощи современных неинвазивных (ДС) и малоинвазивных (Спиральная КТ) методов исследования для выявления у них возможного прогрессирования стенозирующего процесса сонных артерий. При обнаружения у больных, как имевших в анамнезе клинические симптомы, так и у асимптомных, ишемических очагов в структуре головного мозга на стороне поражения целесообразно решать вопрос о необходимости каротидной ЭАЭ.

6. Для раннего выявления скрытой ИБС и исключения кардиальных осложнений показано проведение суточного мониторирования ЭКГ, стресс ЭхоКГ, ЭЛКТ или спиральная КТ на предмет коронарного кальция. При доказанном поражении коронарных артерий целесообразно выполнение коронарографии.

7. В диагностике поражений БАо при наличии спиральной КТ следует отказаться от рентгеноконтрастного исследования. Поскольку по разрезающей способности анеризматических и оклюзирующих поражений брюшной аорты спиральная КТ с болюсным контрастированием превосходит возможности рентгенконтрастной ангиографии.

8. При обследовании пациентов с поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей без клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности на догоспитальном этапе исследование следует начинать с нативной СКТ головного мозга для выявления асимптомных очагов. При этом стандартное исследование должно включать прицельное сканирование бифуркации сонных артерии на предмет выявления кальцината бифуркации ОСА до направления на дуплексное сканирование, после проведения которого

можно ставить вопрос о целесообразности спиральной КТ-ангиографии брахиоцефапьных артерии. Для пациентов с клинической картиной сосудисто-мозговой недостаточности исследование должно проводится по разработанному протоколу, а именно, спиральной КТ-ангиографии БЦА и головного мозга с последующим дуплексным сканированием. 9. Каротидную ангиографию целесообразно производит для подтверждения установленных при ДС и СКТ исследованиях поражений брахиоцефальных артерии и если больному планируется выполнение профилактической каротидной эндартерэктомии. Во всех других случаях каротидная ангиография при компенсированной стадии не показана.

список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Диагностика сочетанных поражений других артериальных бассейнов у больных синдромом Лериша. Материалы симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» РНЦХ РАМН. Москва 2001 г 17-18 октября С. 161. (Апсатаров Э.А, Беспаев А.Т., Джакупов В.А.).

2 Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты при синдроме Лериша. Вестник Казахского Государственного Медицинского Университета. 1999г. №6. С.52-54. Беспаев А.Т., Апсатаров Э.А., Джакупов В.А.

3 Асимптомная ишемическая болезнь сердца у больных с сочетанными поражениями других артериальных бассейнов. Материалы VII съезда Сердечно-сосудистых хирургов. НЦССХ РАМН. Москва. 2001 г. С.136. (Беспаев А.Т., Джакупов В.А., Д.К.Ташенов).

4 Роль МРА в диагностике сочетанных поражении при мультифокальном атеросклерозе. Материалы VII съезда Сердечно-сосудистых хирургов. НЦССХ РАМН. Москва. 2001 г. С.214 (Беспаев А.Т., Джакупов В.А., Ахметов Е.А.).

5 Отдаленные результаты реконструкции брюшной аорты и ее ветвей при хронической окклюзии брюшной аорты. Материалы VIII съезда Сердечнососудистых хирургов. НЦССХ РАМН. Москва. 2002 г. Бюллетень НЦССХ им.

A.Н. Бакулева. Т.4. №11. 2002 г. С. 129 (Спиридонов A.A., Тутов Е.Г., Аракелян

B.С, Беспаев А.Т., Конысов М.Н.).

6 Особенности клинического течения ишемии нижних конечностей и результаты хирургического лечения хронической окклюзии брюшной аорты -Журнал Анналы хирургии,- 2002.- №5.- С.54-62 (Спиридонов A.A., Конысов М.Н., Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Нисневич Э.Д., Беспаев А.Т.).

7 Магнитно-резонансная ангиография в диагностике поражений терминальной аорты и почечных артерий - Журнал Анналы хирургии,- 2002.-№6,- С.57-60. (Апсатаров Э.А., Джакупов В.А., Беспаев А.Т., Конысов М.Н.).

8 Непосредственные результаты хирургического лечения сочетанных поражений брахиоцефальных артерии и терминальной аорты. Материалы ежегодной VII сессии Н1ДССХ РАМН. 25-27 мая 2003 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Т.4. №6. 2003 г. С.73. (Спиридонов A.A., Тутов Е.Г., Макаренко В.Н., Аракелян B.C., Пирцхалаишвили З.К., Беспаев А.Т.).

9 Принципы хирургического лечения сочетанных поражений брахиоцефальных артерии и терминальной аорты. Журнал Анналы хирургии. 2003 г № 4 С. 45-50. (Спиридонов A.A., Бузиашвили Ю.И., Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Пирцхалаишвили З.К., Беспаев А.Т.).

10 Тактика хирургического лечения сочетанных поражений ветвей дуги аорты и терминального отдела брюшной аорты. Материалы IX съезда Сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ РАМН. М. 2003 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Т.4. №11. ноябрь 2003 г. С. 171. (Спиридонов A.A. Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Пирцхалаишвили З.К., Беспаев А.Т., Мамырбаев A.A.)

11 Отдаленные результаты интраторакальных реконструкции при проксимальных поражениях БЦС и подключичной артерии. Материалы IX съезда Сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ РАМН. Москва. 2003 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Т.4. №11. ноябрь 2003 г. С. 162. (Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Пирцхалаишвили ЗК, Мамырбаев A.A., Беспаев А.Т., Чуракова A.B.).

12. Непосредственные результаты проксимальных реконструкции при множественных окклюзионных поражениях БЦС и подключичной артерии. Материалы IX съезда Сердечно-сосудистых хирургов. НЦССХ РАМН. Москва. 2003 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Т.4. №11. ноябрь 2003 г. С.162. (Тутов Е.Г., Аракелян B.C. , Пирцхалаишвили З.К., Мамырбаев A.A.,

Беспаев А.Т., Чуракова А.)

13 Результаты интраторакальных реконструкции при проксимальных поражениях БЦС и подключичных артерий. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Хирургическое лечение сосудисто-мозговой недостаточности. 2003 г. Т.4. №10. С.79-82. (Спиридонов A.A., Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Пирцхалаишвили З.К, Мамырбаев A.A., Беспаев А.Т., Чуракова А.).

14 Этапность оперативной реваскуляризации мозга при двустороннем поражении бифуркации сонных артерий. Материалы IX съезда Сердечнососудистых хирургов. НЦССХ РАМН. Москва. 18-21 ноября 2003 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Т.4. №11. 2003 г. С.167. Аль-Мадвахи Н., Дарвиш H.A., Чуракова A.B., Игнатенко A.B.).

15 Ишемическая болезнь сердца у больных с атероскперотическим сочетанным поражением БЦА и терминальной аорты. Материалы Ежегодной сессии НЦССХ РАМН. Москва. 16-18 мая 2004 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Т.5. №6. 2004 г. С. 153. (Спиридонов A.A., Пирцхалаишвили З.К., Аракелян B.C., Беспаев А.Т., Шумилина М.В., Прядко С.И., Гамзаев Н.Р, Мамырбаев A.A.).

16 Диагностика и хирургическое лечение сочетанных поражений БЦА у больных АБА.// Журнал Анналы хирургии. 2004. № 1. с. 35-39. (Спиридонов A.A., Аракелян В.С, Пирцхалаишвили З.К., Беспаев А.Т, Прядко С.И.)

17 Ишемия верхней конечности при проксимальных окклюзирующих поражениях плечеголовного ствола и подключичных артерии.// Журнал Анналы хирургии. 2004.- № 1 с. 40-44. (Спиридонов A.A., Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Пирцхалаишвили З.К., Мамырбаев A.A., Беспаев А.Т., Чуракова A.B., Нисневич Э.Д.).

18 Случай одномоментной реконструкции АБА и КЭ у больного 78 лет.// Журнал Ангиология и сосудистая хирургии. 2004. - №2 с.1181-1121. (Спиридонов A.A., Аракелян B.C., Шумилина М.В., Беспаев А.Т., Прядко С.И., Кустов И.А., Курочкин В.М).

19 Непосредственные результаты хирургического лечения при множественных поражениях БЦА. Журнал Вестник Киргизско-Российского

Славянского Университета. 2004 г. том.4. №3. С. 89-92. (Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Бибезов И., Мамырбаев A.A., Беспаев А.Т.)

20 Неврологические осложнения у больных с сочетанными поражениями БЦА и брюшной аорты.// Журнал Анналы хирургии. 2004,- № 3. с. 19-25. (Спиридонов A.A., Работников B.C., Бузиашвили Ю.И., Алекян Б.Г., Пирцхалаишвили З.К, Беспаев А.Т., Шумилина М.В., Чигогидзе H.A.,).

21 Визуализация атеросклеротического поражения сонных артерии с помощью спиральной компьютерной томографии. Материалы X съезда Сердечно-сосудистых хирургов. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Москва. 10-13 ноября 2004 г. С.285. (Макаренко В.Н., Пирцхалаишвили З.К., Беспаев А.Т., Шумилина М.В., Чигогидзе H.A., Серов P.A., Ходарева H.H., Дарвиш H.A., Маслов A.JI.)

22 Кардиальные осложнения у больных сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий и брюшной аорты. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2005 г. №1. С.43-51. (Бокерия Л.А., Спиридонов A.A., Бузиашвили Ю.И., Макаренко В.Н., Алекян Б.Г., Пирцхалаишвили З.К., Аракелян B.C., Серов P.A., Беспаев А.Т., Чигогидзе H.A.)

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Тираж 100

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

i

РНБ Русский фонд

2005-4 48009

t

(

-е- -■* )

2 2 [,:др 2305 J

313

Актуальность проблемы. Атеросклероз как системное заболевание поражает артерии всех регионов тела, однако, наиболее часто он встречается в аорте, коронарных и подвздошных артериях (Бураковский В.И. с соавт. 1987; Бокерия Л,А.,1999; Покровский A.B., 2003; Спиридонов A.A., 1996, 2001; Гавриленко A.B., 2001; De Bakey М.Е., Crawford E.S., 1990; Legemate D.A., 1991; Bernstein E.F., 1992; Bercoff H.A., Hertzer N.R.,1995). Больные с сочетанными поражениями нескольких артериальных бассейнов являются наиболее сложной категорией пациентов, как по выбору адекватного метода хирургического лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики (Савельев B.C., 1997; Работников B.C., Русин В.И., 1989; Баллюзек Ф.В. с соавт., 1993; Покровский A.B. с соавт., 1996; Ахметов В.В., Леменев В.Л. 1996; Сигаев И.Ю., 1999; Гавриленко A.B. с соавт., 2001; Moore W.S. etal,1988;Dylewski М. et al., 2000; Bogousslavsky J. et al., 2001).

При атеросклеротическом поражении брюшной аорты и артерий нижних конечностей сочетанные поражения брахиоцефальных ветвей наблюдаются довольно часто. В ряде сообщений частота подобных сочетаний достигает 50-60% (Покровский A.B. с соавт., 1996, 2002; Спиридонов A.A. с соавт., 1996, 2000; Белов Ю.В. с соавт. 1998; Казанчян П.О. с соавт., 1998; Кунгурцев В.В., 1996; Леменев В.Л. с соавт., 2003; Camey V.J. et al., 1987; Gutierres L.Z., 1988; Jausseran J.M., 1989; Ameli P.M., 1990; Klop R.B., Eikelboom B.C. et al, 1991; Gaunt M.E., 1994; Carrel Т., 1995; Bogousslavsky J. et al., 2001).

Одной из наиболее важных работ явилось эпидемиологическое исследование Deloche A., et al (1993). По его данным, у больных с доминирующим синдромом ишемии нижних конечностей, поражение КА отмечалось у 25-50%, почечных артерий - 10% и поражение ветвей дуги аорты в 25-30% случаев. При этом оценка состояния всех артериальных бассейнов проводилась по данным ангиографического исследования.

Сложность выбора метода лечения больных с атеросклеротическим сочетанным поражением брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей обусловлена чрезвычайным их разнообразием, распространенностью иатологии и, в наибольшей степени, наличием сопутствующего ' коронаросклероза. Послеоперационная пятилетняя выживаемость снижается до 70%, а в структуре летальности в отдаленном послеоперационном периоде инфаркт миокарда занимает первое место (Бокерия JI.A., 2001; Савельев B.C., 1997; Покровский A.B., 1996; Работников B.C., 1999; Спиридонов A.A. с соавт. 2000; Гавриленко A.B. с соавт., 2001; Сигаев И.Ю., 1999; De Bakey М.Е., et al., 1987; Thompson J.E., et al., 1987; Anderson A.,' et al., 1999; Nett P.C., et al., 2000). Нередко, естественное течение заболевания протекает без острых нарушений коронарного кровообращения, а сопутствующее поражение коронарных артерий является, к сожалению, секционной находкой. Эта категория больных и представляет наибольшую опасность в плане развития острого инфаркта миокарда при выполнении реконструктивных операций на брюшной аорте. В то же время, доказано, что реваскуляризация миокарда перед большой реконструктивной сосудистой операцией снижает уровень госпитальной летальности 2,5 раза, (Бураковский В.И., 1987, Бузиашвили Ю.И., 1996; Белов Ю.В., 1996; Сигаев И.Ю., 1999; Аракелян B.C., 1999; De Bakey М Е. et al., 1985; Hertzer N.R. et al., 1984; Gross C.M. et al., 1999; Enbergs A. et al., 2000).

Разработку данной проблемы делает актуальной и большое количество ишемических нарушений мозгового кровообращения, наблюдаемое при реконструктивных операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. По данным литературы, частота этих осложнений достигает 16 - 21,7% (Чернявский В.В.,с соавт., 1986; Янушко В.А., Губаревич PI.Г., 1993; Дуданов И.П., 1995; Леменов В.Л., 1996; Шавин В.В. с соавт,. 1996; Фокин

А.А., 2001; Хамитов Ф.Ф. с соавт., 2004; Nataf P. et al., 1990; Legematc D. A. et al., 1991; Oliver T.B., 1999; Serfaty J.M., 2001). Именно это обстоятельство императивно выдвигает необходимость изучения состояния брахиоцефальных артерий у больных с окклюзирующими поражениями брюшной аорты, артерий нижних конечностей и аневризмой брюшной аорты.

В России, как и в большинстве стран мира, из всех сосудистых поражений мозга, обусловленных атеросклерозом, преобладают ишемические нарушения мозгового кровообращения, доля которых в структуре инсультов составляет 80%. Летальность при ишемическом инсульте составляет в среднем около 20%, при этом количество ишемических инсультов на 38% превышает число геморрагических инсультов. Только 20% из выживших после инсульта больных возвращаются к трудовой деятельности, а остальные нередко становятся глубокими инвалидами, требующими постороннего ухода (Гусев Е.И., 2003). Несмотря на впечатляющие результаты медикаментозного лечения смертность населения от болезней системы кровообращения возрастает: в 1999 г. на 8,9%, по сравнению с 1998 г. и почти на 3,5% в 2000 г. относительно 1999 г. (с 815,7 до 844,0 в расчете на 100 тыс. жителей в 1999 г. (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2001). Лечение последствий ишемических нарушений головного мозга обходится США в 15-20 миллиардов долларов ежегодно (Back М. et al., 1997). Следовательно, проблема лечения больных с ишемическими инсультами имеет не только медицинскую, но и социальную значимость.

В связи с этим, актуальным представляется положение с ранней диагностикой и выбором лечения цереброваскулярных поражений у больных мультифокальным атеросклерозом. Известно, что ишемический инсульт в большинстве случаев обусловлен атеросклеротическими окклюзирующими поражениями экстракраниальных (сонных и позвоночных) артерий. Развитию ишемического инсульта, по разным данным, у 20-30% больных предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 65-70% инсульт возникает внезапно на фоне существующего асимптомного стеноза сонных артерий (Покровский А.В. с соавт. 1996; Спиридонов А.А., с соавт., 1996; Куперберг Е.Б., 1996; Казанчян П.О. с соавт., 1998; Белов Ю.В. с соавт., 1998; Леменев В.Л. с соавт., 2003; Fields W.S., 1988; Bogousslavsky J. et al., 1998; Nicolaides A.N. et al., 1999; Camelot G., 2000; Lovelace T.D. et al., 2001; Qureshi A.I. et al., 2001).

Данная патология приобретает * социальную значимость в связи с прогрессирующим течением атеросклеротических поражении сосудистых бассейнов и нередким исходом их в инсульты, вызывающие тяжелую инвалидность и сосудистую деменцию Верещагин Н.В., (2003). Актуальность решения этой задачи предопределяется отсутствием комплексного диагностического подхода выявления асимптомных поражении ветвей дуги аорты и ишемических инфарктов мозга, их влияния на результаты хирургического лечения.

Недостаточно изучена диагностическая ценность современных методов медицинской визуализации в диагностике окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерии у больных с атеросклерозом брюшной аорты и ее ветвей в сравнении с общепринятыми неинвазивными методами t исследования и рентгеноконтрастной ангиографией признанной «золотым стандартом». В частности, вопросы взаимосвязи степени стеноза сонных артерии и «территории» очагового ишемического-поражения головного мозга остаются малоизученными и не нашли широкого применения • в практике сосудистой хирургии.

В отечественной литературе имеются единичные работы об использовании спиральной КТ для диагностики окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерии и отсутствуют сведения об оценке значении основных морфологических субстратов атеросклеротических бляшек для прогноза ишемических изменении головного мозга в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Практически мало изучены «немые» инфаркты при ТИА и ДЭ, которые протекают зачастую бессимптомно, локализуясь, как правило, в глубоких отделах мозга и диагностируются при KT. «Немые» ишемические инфаркты мозга встречаются у 11% больных перенесших инсульт и у 34,5% больных с выраженным атеросклерозом внутренней сонной артерии, и играют определенную роль в развитии тяжелых нарушении мозгового кровообращения (Верещагин Н.В. 1997; Шахнович А.Р., 1996; Boon A. et al., 1994; Culebras A. et al., 1994; Tegos T.J., 2000; Heiss W.D., 2003).

Куперберг Е.Б. с соавт., (1988), на основании анализа собственных данных заключает, что при завершенном инсульте даже успешная реваскуляризация очага инфаркта мозга во многих случаях бесполезна вследствие отсутствия функционирующей мозговой ткани. Покровский A.B., с соавт. (2004) считают, что удельный вес неблагоприятных результатов тем выше, чем больше очаг инфаркта мозга. Казанчян П.О. с соавт. (1996) при наличии кисты головного мозга более 3 см рекомендуют воздержаться от каротидной эндартерэктомии.

Как известно, инициатором разработки вопросов диагностики и лечения атеросклеротических сочетанных поражений магистральных артерий кровоснабжающих жизненно важные органы в начале 80-х годов выступил академик В.И. Бураковский (1987). Ведущими сотрудниками ПЦССХ им. А.Н. Бакулева (Никитина Т.Г., 1989; Бузиашвили Ю.И., 1994; Ал шибая М.Д., 1998; Сигаев И.Ю., 1999; Мацкегшишвили С.Т., 1999; Амбатьелло С.Г., 2002; Данилкин A.B., 1990), которые занимались разработкой этой сложнейшей проблемы в течение более 20 лет, накоплен уникальный клинический материал. Были решены актуальные вопросы диагностики и этапности хирургического лечения сочетанных поражении у больных ИБС. В проведенных исследованиях остались вне поля зрения вопросы хирургической тактики при сочетании поражений брахиоцефального ствола, подключичной и позвоночной артерий с патологией брюшной аорты и ее ветвей. Остаются еще вопросы в хирургической тактике сочетанных поражений брюшной аорты при бессимптомных поражениях ветвей дуги аорты. Наконец, нет единого мнения по вопросу последовательной или одномоментной реваскуляризации брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Цель исследования: изучить возможности расширения показаний к оперативному лечению при атеросклеротических сочетанных поражениях брахиоцефальных артерий и брюшной аорты путем совершенствования диагностических подходов и на основе полученных данных добиться улучшения результатов лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить оптимальную программу обследования больных с атеросклеротическим сочетанным поражением брахиоцефальных артерий и брюшной аорты с применением современных методов медицинской визуализации.

2. Оценить изменения структуры головного мозга у больных с поражением брахиоцефальных артерии и выявить ее взаимосвязь со степенью стеноза внутренних сонных артерий с использованием современных методов томографии.

3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных при атеросклеротических сочетанных- поражениях брахиоцефальных артерий и брюшной аорты в зависимости от этапности и тактики хирургического лечения.

4. Определить факторы риска при первоочередной реконструкции брюшной аорты у больных сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий.

5. Провести анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений, выявить причины и разработать меры профилактики их у больных с поражением БЦА и брюшной аорты.

6. На основании полученных диагностических данных и анализа непосредственных результатов обосновать показания и этапность хирургического лечения больных с атеросклеротическими сочетанными поражениями брахиоцефальных артерии и брюшной аорты.

7. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическими окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и брюшной аорты.

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 407 больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями БЦА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Из них у 135 больных реконструкция брюшной аорты и артерий нижних конечностей сочеталась с хирургической коррекцией мозгового кровотока.

Научная новизна исследования

Впервые на основании анализа значительного количества клинического материала изучены непосредственные и отдаленные результаты реваскуляризации головного мозга и реконструкции брюшной аорты и ее ветвей в зависимости от этапности и тактики хирургического лечения. Выявлены факторы риска неврологических и кардиальных осложнений на этапах реваскуляризации сосудистых бассейнов. Доказана обоснованность и высокая эффективность предварительной хирургической коррекции мозгового кровотока в предотвращении послеоперационных ишемических нарушений мозгового кровообращения при реконструктивных операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.

Впервые путем сравнения с данными дуплексного сканирования, селективной ангиографии бифуркации ОСА и гистологического исследования определена диагностическая ценность и высокая информативность спиральной КТ с болюсным контрастированием в изучении типа атеросклеротической бляшки ВСА и характера ее поверхности в решении вопросов тактики лечения у больных с сочетанными поражениями брюшной аорты и ее ветвей.

Определены наиболее характерные морфологические субстраты атеросклеротических бляшек сонных артерий и их КТ маркеры, являющиеся причиной артерио-артериальных эмбологенных осложнений сосуды головного мозга. Установлена взаимосвязь имеющихся ишемических изменения в головном мозгу с характером атеросклеротической бляшки и со степенью стеноза внутренних сонных артерий с использованием современных методов томографии.

На основании анализа большого количества клинических наблюдений с учетом факторов риска разработан алгоритм обследования больных с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей, доказана необходимость скринингового изучения состояния брахиоцефальных артерий у больных мультифокальным атеросклерозом с использованием современных неинвазивных методов лучевой визуализации.

Практическая ценность исследования

Приведенные научные исследования по изучению факторов риска позволили улучшить результаты операции реваскуляризации головного мозга и реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

В работе установлена высокая информативность спиральной КТ, в том числе с болюсным контрастированием в определении гемодинамической значимости поражений брахиоцефальных артерий, степени эмбологенности атеросклеротических бляшек сонных артерий и оценке характера очаговых изменений головного мозга.

Разработаны мероприятия и даны практические рекомендации но предотвращению интраоперационных эмбологенных осложнений при каротидной эндартерэктомии. Подобная тактика практически исключает развитие эмбологенных циркуляторных расстройств мозгового кровообращения.

Предложенные концепции тактики хирургического лечения больных с атеросклеротическим сочетанным поражением брахиоцефальных артерии и брюшной аорты привели к снижению кардиальных и неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных.

Выводы.

1. Показаниями к реваскуляризации головного мозга первым этапом являются: наличие клинической картины каротидной и вертебробазилярной недостаточности (ТИА или нарушение мозгового кровообращения с неврологическим дефицитом) при стенозе сонных артерии более 75% независимо от морфологической структуры атеросклеротической бляшки. При наличии стеноза ВСА 50% и более, а также регистрации микроэмболии по данным ТКДГ у больных с сочетапными атеросклеротическими поражениями БЦА и брюшной аорты для профилактики развития ишемического инсульта следует проводить предварительную реваскуляризацию головного мозга

2. У больных с сочетапными поражениями БЦА и брюшной аорты механизм периоперационных инсультов при реконструкции брюшной аорты -преимущественно артерио-артериальный. По нашим данным, неврологические осложнения развились у 2.5% (5) больных, из них в 1,1% (2) случаях с летальным исходом от ишемического инсульта. Только в 0,5% (1) случае причиной инсульта явился тромбоз ушка левого предсердия.

3. Неврологические осложнения после КЭАЭ отмечены у 3,9% пациентов. Эмбологенные атеросклеротические бляшки (гипоэхогенные гетерогенные I, II типов с неровной поверхностью) являются высоким фактором риска развития инсульта, именно они достоверно связаны с транзиторными ишемическими атаками и нарушениями мозгового кровообращения со стойким неврологическим дефицитом.

4. Использование СКТ в алгоритме исследования больных с сосудисто-мозговой недостаточностью позволяет с высокой достоверностью определять эмбологенность атеросклеротических бляшек ВСА, что в свою очередь является абсолютным показанием к первоочередности выполнения КЭАЭ.

5. Частота ИБС у больных с атеросклеротическими сочетапными поражениями БЦА и брюшной аорты составляет 76,9%, из них безболевая форма - 47,9%. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 34,1% пациентов. При выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у этой категории больных показано ТЛБАП коронарных артерий со стентированием или АКШ I этапом.

6. Операция на брюшной аорте и артериях нижних конечностей были выполнены у 74,4% (303) пациентов, реконструкция брахиоцефальных артерии - 58,7% (239). На 2-х сосудистых бассейнах были оперированы -33,2% (135), на 3-х сосудистых бассейнах оперированы 8,5% (37) пациентов. Одномоментные вмешательства на 2-х и более сосудистых бассейнах выполнены у 6,8% (28) пациентов. Эндоваскулярные процедуры использованы в 7,6% (31) случаях.

7. Кардиальные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде составляют 8,4%. Инфаркт миокарда явился причиной смерти в 1,9% случаев от количества оперированных больных и в 55,5% случаев от всех летальных исходов.

8. В результате проведенных комплексных диагностических и тактических мероприятии в последние годы кардиальные осложнения после реконструктивных операции на брюшной аорты снижены более, чем два раза, с 9,3% до 3,8%, летальность от ИМ - с 2,7% до 1,5%. Неврологические осложнения снижены более, чем два раза, с 6,3% до 2,8%, с нулевой летальностью от инсульта, связанной артерио-артериальными причинами.

9. Разработанная хирургическая тактика у больных с атеросклеротическими сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий и брюшной аорты привела к следующим результатам. Общая госпитальная летальность составила 4,4%, при реваскуляризации только головного мозга - 1,9%(2), при реконструктивных операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей - 3,5%. При этапных операциях: первым этапом реваскуляризация головного мозга, вторым этапом реконструктивные

2В6 операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей летальность составила 4,7%; при оперативных вмешательствах первым этапом на брюшной аорте с реваскуляризацией головного мозга вторым этапом - 4,2%. 10. По данным СКТ осложненные бляшки (гетерогенные с изъязвлением, распадом) бифуркации ОСА вызывают ишемические очаги на стороне поражения в 98% случаев, и в глубоких отделах мозга - в 18,7% случаев и убедительно свидетельствуют о большой роли артерио-артериальных эмболии в возникновении заболевания у больных сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий и брюшной аорты.

Практические рекомендации

1. При выявлении у больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты эмбологенно опасных асимптомных стенозов сонных артерии следует рассматривать вопрос об реваскуляризации головного мозга первым этапом. А при наличии аневризмы брюшной аорты с признаками надрыва и болевым синдромом в сочетании с критическим стенозом ВСА или эмбологенно опасной бляшкой -необходимо одномоментная операция.

2. При реконструктивных операциях на БрАо и подвздошно-бедренных сегментах у больных с поражением сонных артерий атеросклеротическим и бляшками I, II и III типов, при решении вопроса о каротидной эндартерэктомии следует учесть не только гемодинамическую значимость поражения, но и опасность послеоперационных эмбологенных осложнений в мозговые сосуды. Каротидную эндартерэктомию следует производить уже при стенозе, превышающем 50% диаметра артерии.

3. Для предотвращения интраоперационных эмбологенных осложнений при каротидной эндартерэктомии по поводу эмбологенных каротидных бляшек необходимо: после выделения общей сонной артерии проводится общая гепаринизация и на артерию накладывается зажим. Последующие этапы операции проводятся в условиях умеренно созданной артериальной гипертензии, медикаментозной защиты головного мозга от ишемии при пережатой сонной артерии под постоянным контролем линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии по ТКДГ. При необходимости внутрипросветный шунт используется только после ЭАЭ.

4. У больных сочетанными поражениями БЦА и брюшной аорты использование нагрузочных проб для определения перфузионного резерва мозга позволяет с большей достоверностью определять этапность хирургического вмешательства: при низком уровне ЦПР необходимо в первую очередь производить реваскуляризацию головного мозга; при высоких цифрах перфузионного резерва возможно реконструкция I этапом брюшной аорты с реваскуляризацией нижних конечностей.

5. Больным с сочетанными поражениями БЦА и брюшной аорты и перенесших реконструкцию аорто-подвздошно-бедренных сегментов показано динамическое наблюдение при помощи современных неинвазивных и малоинвазивных (СКТ) методов исследования с интервалом в 2-3 месяца для выявления у них возможного прогрессирования и изменения структуры степозирующего процесса сонных артерий. При обнаружении у больных, как имевших в анамнезе клинические симптомы, так и у асимптомных, йшемических очагов в головном мозге на стороне поражения целесообразно решать вопрос о необходимости КЭАЭ.

6. Для раннего выявления скрытой ИБС и исключения кардиальных осложнений показано проведение суточного мониторирования ЭКГ, стресс ЭхоКГ, ЭЛКТ или спиральная КТ на предмет коронарного кальция. При доказанном поражении коронарных артерий целесообразно выполнение коронарографии.

7. В диагностике поражений брюшной аорты при наличии СКТ с болюсным контрастированием следует отказаться от рентгеноконтрастного исследования. Поскольку по разрезающей способности анеризматических и оклюзирующих поражений брюшной аорты СКТ с болюсным кобтрастированием превосходят возможности РКАГ.

8. При обследовании пациентов с поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей без клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности на догиспитальном этапе исследование следует начинать с нативной КТ головного мозга для выявления асимптомных очагов. При этом стандартное исследование должна включать прицельное сканирование бифуркации сонных артерий на предмет выявления кальцината до направления больного на дуплексное сканирование. После проведения которого можно ставить вопрос о целесообразности КТ-ангиографии брахиоцефальных артерий. Для пациентов с клинической картиной сосудисто-мозговой недостаточности исследование должно проводится по разработанному протоколу, а именно, КТ-ангиография БЦА и головного мозга с последующим дуплексным сканированием.

9. Каротидную ангиографию целесообразно производит для подтверждения установленных при УЗ и СКТ исследованиях поражений брахиоцефальных артерий и если больному планируется выполнение профилактической каротидной эндартерэктомии. Во всех других случаях каротидная ангиография при компенсированной стадии не показана.