Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Современное комплексное обследование и лечение больных с сочетанной патологией верхних дыхательных путей и хронической обструктивной болезнью легких
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.03
Автореферат диссертации по медицине на тему Современное комплексное обследование и лечение больных с сочетанной патологией верхних дыхательных путей и хронической обструктивной болезнью легких
На правах рукописи
ДЖЕНЖЕРА ГРИГОРИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ
СОВРЕМЕННОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
14.01.03. - болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 0 033 2011
Москва - 2011
4853838
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Лопатин Андрей Станиславович Овчаренко Светлана Ивановна
Официальные оппоненты:
член-корр. РАМН, профессор Пискунов Геннадий Захарович
доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Маллаевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет».
Защита диссертации состоится « »_2011 г. в 15.00 часов на
заседании диссертационного совета Д.208.040.14 при ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (117218, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан « » января 2011 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Платонова Валентина Вениаминовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Результаты медицинской статистики убедительно свидетельствуют о росте числа заболеваний носа, околоносовых пазух (Тарасов A.A., 2003) и бронхолегочной патологии (Муминов А.И., 1987; Чучалин А.Г. 1998). Тесные анатомические и физиологические связи между верхними и нижними дыхательными путями являются причиной того, что рост числа риносинуситов идет в ногу с увеличением числа легочных заболеваний (Гаджимирзаев Г.А., 1998) и, в частности, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Эту тенденцию не удается нарушить, несмотря на, совместные усилия ведущих экспертов всего мира (Овчинников А.Ю., 2006; Dewan N.A., 2000; Hurst J.R. 2006). ХОБЛ занимает 4 место в мире как причина смертности в возрастной группе старше 45 лег, и число летальных исходов заболевания продолжает увеличиваться (Pauwels R.A., 2004).
Несмотря на многочисленные сообщения о взаимосвязи патологии верхних дыхательных путей и бронхиальной астмы, освещение нюансов сочетания ХОБЛ и риносинусита началось в медицинской литературе сравнительно недавно. В весьма немногочисленных зарубежных публикациях выявлено, что от 40 до 88% пациентов ХОБЛ предъявляют те или иные жалобы со стороны носа (Montnemery Р., 2001; Roberts N.J., 2003; Hurst J.R., 2004; Kim J.S., 2008). Таким образом, распространенность воспалительной патологии слизистой полости носа и околоносовых пазух у пациентов страдающих ХОБЛ практически не изучена, в литературе полностью отсутствуют сведения о рентгенологическом скрининговом обследовании околоносовых пазух у пациентов с обострением ХОБЛ. Это вызвает удивление, учитывая то, что в основе патогенеза хронического риносинусита и ХОБЛ лежит явление, так называемого, «порочного» круга» (Al-Rawi М.М., 1998) - цепи последовательных, тесно связанных между собой структурных изменений слизистой дыхательных путей, ведущих к развитию воспаления, нарушению мукоциллиарного транспорта и
колонизации дыхательных путей микрофлорой. Известно, что одним из факторов, способствующим развитию ХОБЛ и в большей степени ее обострению служит бактериальная инфекция (Sethi S., 2004). Это обстоятельство диктует необходимость получить убедительные доказательства о связи между характером хронической бактериальной инфекции верхних дыхательных путей и тяжестью, характером, клиническими особенностями ХОБЛ. Именно представители условно патогенной микрофлоры являются наиболее значимыми возбудителями обострения хронического риносинусита и ХОБЛ (Sethi S., 2006; Papi А., 2006). Однако опубликованных работ по параллельному изучению микрофлоры слизистой полости носа и нижних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ не проводилось.
Таким образом, в современной литературе проблема связи между заболеваниями полости носа, околоносовых пазух и ХОБЛ практически не освещена. Безусловно, воспаление в верхних дыхательных путях поддерживает аналогичный процесс в нижних дыхательных путях и наоборот, стимулируя прогрессирование обоих заболеваний и необратимость структурных изменений в бронхолегочной системе. По-видимому, одной из причин низкой эффективности лечения обострений ХОБЛ является отсутствие сведений о сопутствующей патологии верхних дыхательных путей и об особенностях микробного пейзажа этой категории пациентов. Поэтому, непосредственным результатом разрабатываемых схем ведения больных с сочетанной патологией верхних дыхательных путей и ХОБЛ является создание эффективных и комплексных методов лечения, учитывающих все этиопатогенетические аспекты данных заболеваний. Все вышеизложенное подчеркивает актуальность выбранной автором диссертационной темы.
Цель исследования
Изучить распространенность патологии полости носа и околоносовых пазух у пациентов с ХОБЛ и определить роль комплексного подхода в терапии воспалительной патологии полости носа, околоносовых пазух и ХОБЛ.
Задачи исследования
1. Определить частоту поражения верхних дыхательных путей у больных ХОБЛ.
2. Уточнить характер микробного пейзажа верхних и нижних дыхательных путей у больных ХОБЛ
3. Определить значение атипичной флоры в формировании воспалительной патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у больных ХОБЛ.
4. Определить зависимость между стадией ХОБЛ и степенью выраженности воспалительной патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
5. Разработать алгоритм комплексного обследования и лечения больных с воспалительной патологией слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и ХОБЛ.
Научная новизна
1. Впервые изучена частота и характер поражения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у пациентов с ХОБЛ.
2. Проведено сравнительное микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки полости носа и мокроты у пациентов с ХОБЛ.
3. Проведено исследование полости носа и околоносовых пазух с помощью компьютерной томографии у пациентов с ХОБЛ.
4. Разработан алгоритм комплексного неинвазивного обследования и лечения пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями полости носа и околоносовых и ХОБЛ.
Практическая ценность работы
1. В результате комплексного обследования больных с ХОБЛ определено, что воспалительная патология полости носа и околоносовых пазух диагностируется в 64,9% случаев у пациентов с обострением ХОБЛ, т.е., показана необходимость консультации врача-оториноларинголога в комплексе обязательных диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с ХОБЛ.
2. Выявлен практически идентичный микробный пейзаж в мазках из полости носа и в мокроте у пациентов с ХОБЛ, что может говорить о взаимосвязи воспаления верхних и нижних дыхательных путей.
3. Определены наиболее актуальные возбудители хронического риносинусита у пациентов с ХОБЛ и их чувствительность к современным антибактериальным средствам.
4. Создан алгоритм, помогающий практикующему врачу ориентироваться в выборе методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний полости носа у пациентов с ХОБЛ.
Положения, выносимые на защиту
1. Пациенты с ХОБЛ нуждаются в обследовании и динамическом наблюдении врачом-оториноларингологом.
2. При лечении пациентов с обострением хронического риносинусита и ХОБЛ необходим комплексный медикаментозный подход с учетом стадии заболевания, его тяжести и характера микрофлоры.
3. Динамическое наблюдение оториноларинголога за пациентами с ХОБЛ и проведение курсов адекватной терапии хронического риносинусита на постоянной основе служит эффективной профилактикой воспалительных процессов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
Внедрение в практику
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с воспалительной патологией слизистой полости носа, околоносовых пазух и сопутствующей ХОБЛ в настоящее время используется в работе клиники болезней уха, горла и носа и факультетской терапии УКБ №1 ГОУ ВГГО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Апробация диссетации
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры болезней уха, горла и носа и кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России 30 августа 2010 года. Материалы диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, на VII ежегодном конгрессе Российского общества ринологов в г. Калуге (31 мая 2008 г.), на Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов проходящей в Санкт-Петербурге (22 апреля 2009 г.), на VIII конгрессе Российского общества ринологов в г. Оренбурге (24 июня 2009 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них три в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.
Объём и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 116 страницах машинописного текста; состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающей 167 публикации, из которых 65 отечественных и 102 иностранных источников. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 26 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика обследованных больных
В основу работы положены данные комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования 94 больных с установленным диагнозом ХОБЛ, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении в клинике факультетской терапии и клинике болезней уха, горла и носа УКБ №1 ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России с 2007 по 2010 гг. Возраст больных находился в пределах от 44 до 84 лет (средний возраст больных 63,17 ± 8,75 лет). Распределение по полу было следующим: женщин - 36 (38,3%), мужчин -58 (61,7%).
Материалы и методы исследования
Всем больным наряду со стандартным оториноларингологическим и пульмонологическим обследованием проводилась компьютерная томография околоносовых пазух, исследование функции внешнего дыхания, микробиологическое исследование мокроты и мазка со слизистой полости носа, а также взятие соскоба со слизистой оболочки из среднего носового хода с целью обнаружения атипичной микрофлоры (Chlamydia pneumonia) методом ПЦР. Для оценки выраженности субъективных жалоб и объективных симптомов, использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), подразумевающая деление на легкую (от 0 до 4 баллов) и среднетяжелую\тяжелую степень тяжести (от 5 до 10 баллов). Для формулировки диагноза и определения стадии ХОБЛ использовались критерии, изложенные в Глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative For COPD, 2007).
Критерии включения пациентов: лица обоего пола в возрасте старше 40 лет, установленный диагноз ХОБЛ. Критерии не включения пациентов в исследование: предшествующее хирургическое вмешательства на околоносовых пазухах; курсы антибактериальной терапии менее чем за 2 недели до включения в исследование; тяжелые соматические заболевания в
анамнезе, неспособность больного адекватно воспринять инструкции исследователя по процедуре исследования; имеющиеся признаки опасного, острого инфекционного заболевания. Критерии исключения пациентов: нарушение схемы лечения и отказ от дальнейших процедур исследования.
Результаты исследований подверглись статистической обработке на ЭВМ с помощью программ MS Excel 2007 и Statistica 8. Использовались критерии X2 Пирсона, Уилкинсона, достоверными считались различия при р<0,05.
Результаты обследования и лечения
В результате обследования выявлена достаточно высокая распространенность жалоб и симптомов, характерных для воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и О.НП среди пациентов с обострением ХОБЛ. Субъективные жалобы (затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль, аносмия) и объективные симптомы (гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, выделения из носа, болезненность при пальпации проекции ОНП) присутствовали у 61 (64,9%) пациента. Все они отмечали нарастание симптомов, характерных для воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и ОНП в момент обострения ХОБЛ или в предшествующий период. В результате 26 (27,7%) пациентов с помощью ВАШ охарактеризовали свои назальные жалобы как среднетяжелой/тяжелой степени тяжести, 35 (37,2%) - легкой степени тяжести. Компьютерная томография ОНП выполнена всем 94 пациентам. Изменения выявлены у 31(33%) пациента. Рентгенологические изменения в ОНП выявлены у всех 26 (27,7%) пациентов охарактеризовавших свое состояние, как среднетяжелое/тяжелое. Среди пациентов, охарактеризовавших свое состояние как легкой степени тяжести, рентгенологические изменения выявлены у 5 пациентов, что дало нам возможность переоценить степень тяжести риносинусита и перевести пациентов в группу с риносинуситом средней степени тяжести, сделав
заключение о недооценке пациентами своего соматического состояния со стороны ВДП, учитывая превалирование симптомов ХОБЛ.
Таким образом, в результате проведенного обследования сформировано три группы пациентов:
• 1-ая группа. 31 пациент с диагнозом риносинусит серднетяжелый\тяжелый степени тяжести. Основанием для определения степени тяжести риносинусита служила самостоятельная оценка пациентом своего состояния, с помощью ВАШ, а также результаты компьютерной томографии.
• 2-ая группа. 30 пациентов с диагнозом риносинусит легкой степени тяжести. Диагноз риносинусита базировался на основании наличия клинической симптоматики. Основанием для определения степени тяжести риносинусита служила самостоятельная оценка пациентом своего состояния, с помощью ВАШ.
• 3-я группа. У 33 пациентов клинической симптоматики риносинусита выявлено не было.
Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести риносинусита и стадии ХОБЛ представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Взаимосвязь степени тяжести риносинусита и стадии ХОБЛ
—_____ Степень тяжести риносинусита Риносинусит не
Стадия ХОБЛ —____ Среднетяжелая Легкая диагностирован
I - легкая 4 7 8
II - средняя 6 8 13
III - тяжелая 9 8 7
IV - крайне тяжелая 12 7 5
Всего: 31 30 33
Даная взаимосвязь выражалась в преобладании пациентов III (29%) и IV (38%) стадии заболеваний ХОБЛ в 1-ой группе, пациентов с риносинуситом среднетяжелой\тяжелой степени тяжести. По-сравнению, со 2-ой группой (Ш
- 26%; IV - 23,3%) и 3-ей группой (III - 21,20%; IV - 15,5%), отсюда следует, что тяжесть обострения риносинусита определяется стадией ХОБЛ.
Больным 1-ой группы проводилась эмпирическая антибактериальная терапия пероральными цефалоспоринами (цефиксим по 400 мг в сутки в течение 10 дней), фторхинолонами (моксифлоксацин по 500 мг I раз в сутки в течение 10 дней). Параллельно с антибактериальной терапией пациенты получали интраназальный глюкокортикостероид (Мометазона Фуроат) в комплексе с промыванием носа стерильным изотоническим раствором морской воды. Таким образом, антибактериальную терапию получил 31 пациент. Консервативная терапия фторхинолонами (моксифлоксацин) была проведена 23 пациентам. Консервативная терапия цефалосоринами 111 поколения (цефиксим) была проведена 8 пациентам. Больные И-ой группы получали интраназальный глюкокортикостероид (Мометазона Фуроат) в комплексе с промыванием носа стерильным изотоническим раствором морской воды. Все больные ХОБЛ получали соответствующей степени тяжести обострения бронхолитическую и противовоспалительную терапию по рекомендациям GOLD (2007).
Результаты обследования и лечения пациентов 1-ой группы (п-31)
У всех пациентов 1-ой группы при обследовании выявлены жалобы характерные для обострения риносинусита. На фоне комплексной терапии выраженность субъективных жалоб и объективных симптомов уменьшилась в процентных и абсолютных величинах у всех пациентов. Статистическая обработка проведена с помощью критерия Уилкинсона и полученные данные отражены в таблице 2 и 3.
Таблица 2.
Динамика показателей субъективных жалоб пациентов
1-ой группы (п=31),(М±8Б)
Затруднение носового дыхания Выделения из носа Головная боль Аносмия
1 день 5,71±1,01 5,22±1,06 3,03±2,30 1,65±2,24
3 день 4,77±1,08* 3,87±1,15* 1,90±1,4б* 1,29±1,83*
10 день 2,77±0,99* 1,8Ш,14* 1,29±1,16* 1,23±1,76
30 день 2,71±1,37 2,29±1,35 1,06±1,55 1,29±1,75
90 день 2,06±0,77* 2,19±0,91 1,06±1,03 1,13±1,67
Таблица 3.
Динамика показателей объективных симптомов риносинусита пациентов 1-ой группы (п=31 ),(М±БВ)
Гиперемия слизистой оболочки полости носа Отек слизистой оболочки полости носа Выделения из носа Болезненность при пальпации проекции ОНП
1 день 6,68±1,22 6,03±1,64 5,38±1,12 1,45±1,67
3 день 5,77±0,84* 4,83±1,37* 4,26±0,86* 0*
10 день 3,90±0,70 3,81±0,79* 1,48±1,12* 0
30 день 4,09±1,62 3,58±1,48 2,52±1,43* 0,32±1,01
90 день 3,84±0,82 3,54±0,67 2.42±1,26 0
Параллельно исследованию динамики объективных и субъективных симптомов риносинусита, проводилось изучение динамики респираторных симптомов (кашля, мокроты, одышки). Выявлена их положительная динамика. Результаты отражены в таблице 4.
Таблица 4.
Динамика показателей респираторных симптомов ХОБЛ пациентов
1-ой группы (п=31),(М±8Э)
Мокрота Одышка Кашель
1 дeFгь 5,58±1,54 7,06±1,34 5,41±1,41
3 день 4,32±1,01* 4,38±0,80* 3,90±0,74*
10 день 3,48±0,63* 3,13±1,09* 3,42±0,67*
30 день 3,39±0,84 3,8±1,27 3,45±1,18
90 день 3,64±1,11 4,00±1,46 3,35±0,75
Для выяснения характера взаимоотношений между микрофлорой, полученной при посеве мазков взятых из полости носа и мокроты, проведена статистическая обработка с использованием критерия Х2 Пирсона. Достоверных различий по частоте встречаемости в мазке из полости носа или в мокроте между парами микроорганизмов не обнаружено. Данные статистической обработки представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Результаты статистической обработки с помощью
критерия X2 Пирсона микрофлоры выделенной в 1 -ой группе
Верхние Нижние
Микроорганизмы дыхательные пути дыхательные пути X2
Количество % Количество % Р
штаммов штаммов
Streptococcus pneumoniae 9 29 б 19 0,79 0,3737
Streptococcus viridans 3 9,8 2 6,5 0,22 0,6409
Streptococcus pyogenes 4 12,9 1 3,2 1,96 0,1617
Haemophilus influenzae 4 12,9 4 12,9 0 1
Pseudomonas aeruginosa 4 12,9 2 6.5 0,74 0,3903
Антибактериальная терапия, ИГКС и промывание полости носа по результатам исследования оказалась эффективной при обострении хронического риносинусита. Клиническая эффективность антибактериальной терапии риносинусига на 30 день исследования составила 94%, 2 (6%) пациентам выполнено хирургическое лечение в связи с неэффективностью проводимой терапии, в процессе операции были обнаружены анатомические предпосылки к блоку соустий ОНП в области остеомеотального комплекса. Клиническая эффективность антибактериальной терапии ХОБЛ на 30 день составила 87%. У 4 (13%) пациентов потребовшюсь назначение антибактериальных препаратов 2 ряда, причем у 1 пациента отмечена неэффективность лечения как в отношении риносинусита так и ХОБЛ.
Обострение ХОБЛ по результатам наблюдения с 30 по 90 сутки отмечено у 3 (9,68%) человек. В период с 30 по 90 день наблюдения данных за обострение хронического риносинусита не выявлено. Таким образом,
обострение как ХОБЛ так и риносинусита отмечено у 7 (22,6%) человек за период наблюдения с 1-х по 90 сутки.
Результаты обследования и лечения пациентов 2-ой группы (п-30)
Терапия топическим стероидом и промывание полости носа изотоническими растворами морской воды в комплексе с индивидуальной терапией, проводимой пациенту в связи с обострением ХОБЛ, отразилась в положительной динамике жалоб и симптомов, уменьшив их выраженность. Динамика показателей риносинусита представлена в таблице 6 и 7.
Таблица 6.
Динамика показателей субъективных жалоб пациентов
2-ой группы (п=30),(М±БО)
Затруднение носового дыхания Выделения из носа Головная боль Аносмия
1 день 3,6±0,67 3,76± 1,006 2,03±1,43 0,4±1,04
3 день 3,5±0,73 3,1±0,803* 1,93±1,23 0,37±0,96
10 день 2,83±0,79* 2,1±0,84* 1,67±1,29 0,4±1,04
30 дней 2,16±0,75* 1,83±1,02 1,16±1,21 0,37±0,96
90 дней 2,2±0,61 1,43±0,57 1,27± 1,20 0,4± 1,04
Таблица 7.
Динамика показателей объективных симптомов риносинусита пациентов 2-ой группы (п=30),(М±80)
Гиперемия слизистой оболочки полости носа Отек слизистой оболочки полости носа Выделения из носа
1 день 3,9±0,71 4,16±1,44 3,9±0,96
3 день 4,12±0,95 3,69±1Д6 3,36±0,93*
10 день 3,93±0,69 3,23±0,89 2,67*1,03*
30 дней 3,6±0,56 2,762±0,73* 2,13±0,78*
60 дней 3,96±0,75 3,0±0,74 2,73±0,64*
Достоверных различий по частоте встречаемости между парами микроорганизмов в мазке со слизистой полости носа и мокроте не обнаружено. Данные статистической обработки представлены в таблице 8.
Таблица 8.
Результаты статистической обработки с помощью критерия X2 Пирсона микрофлоры выделенной во 2-ой группе
Верхние Нижние
Микроорганизмы дыхательные пути дыхательные пути X2
Количество % Количество % Р
штаммов штаммов
Streptococcus pneumoniae 4 13,3 4 13,3 0,00 1,0000
Streptococcus viridans 4 13,3 4 13,3 0,00 1,0000
Streptococcus pyogenes 2 6,67 2 6,67 0,00 1,0000
Haemophilus influenzae 2 6,67 3 10 0,22 0,6404
Pseudomonas aeruginosa 1 3,33 2 6,67 0.35 0,5536
Результаты обследования и лечения пациентов 3-ей группы (п-33)
Данную группу составили пациенты, у которых не было выявлено клинически значимых признаков риносинусита. Результаты микробиологического исследования посевов мокроты и мазков, взятых со слизистой полости носа у пациентов 3-ей, по наиболее вероятным возбудителям заболеваний дыхательных путей, представлены в таблице 9, достоверных различий по частоте встречаемости между парами микроорганизмов в мазке со слизистой полости носа и мокроте не обнаружено.
Таблица 9.
Результаты статистической обработки с помощью критерия X2 Пирсона
микрофлоры выделенной в 3-ей группе (п=33)
Верхние Нижние
Микроорганизмы дыхательные пути дыхательные пути X2
Количество % Количество % Р
штаммов штаммов
Streptococcus pneumoniae 3 9,09 7 21,2 1,89 0,1697
Streptococcus viridans 4 12,12 1 3,03 1,95 0,1629
Streptococcus pyogenes 7 21,2 5 15,15 0,41 0,5233
Haemophilus influenzae 2 6,06 3 9,09 0,22 0,6418
Pseudomonas aeruginosa 1 3,03 3 9,09 1,06 0,3022
Результаты микробиологического обследования всех групп пациентов.
Микрофлора, выделенная из мокроты и со слизистой оболочки полости носа, у пациентов с ХОБЛ практически идентична. В результате исследования мазков взятых со слизистой полости носа микрофлора получена у 81-го (86,2%) пациента, роста не отмечено у 13-и (13,8%) человек. Всего идентифицирован 141 микроорганизм. Смешанная флора получена у 40 (49,4%) из 81 обследованных, максимальное число возбудителей в ассоциации равнялось трем. При бактериологическом исследовании мокроты взятой у 94 пациентов выявлено 111 микроорганизмов. Рост микроорганизмов в посеве мокроты отмечен у 61 (64,8%) человека, у 33 (35,2%) пациентов микроорганизмы не выявлены. Смешанная микрофлора выявлена у 33 (54%) человек, максимальное число возбудителей в ассоциации равнялось 4. Достоверных различий по частоте встречаемости в мазке из полости носа и мокроты между ранее выбранными парами микроорганизмов не обнаружено. Данные статистической обработки представлены в таблице 10.
Таблица 10.
Результаты статистической обработки с помощью критерия X2 Пирсона
микрофлоры всех групп пациентов (п=94)
Верхние Нижние
Микроорганизмы дыхательные пути дыхательные пути X2
Количество % Количество % Р
штаммов штаммов
Streptococcus pneumoniae 15 15,95 13 13,8 0,17 0,6820
Streptococcus viridans 14 14,9 7 7,4 2,63 0,1051
Streptococcus pyogenes 13 13,8 10 106,4 0,45 0,5043
Haemophilus influenzae 8 8,5 10 106,4 0,25 0,6201
Pseudomonas aeruginosa 6 6,4 7 7,4 0,08 0,7738
Отсутствие достоверных различий в микрофлоре свидетельствует в пользу теории единства микрофлоры верхних и нижних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ. Важный момент отмечен при анализе частоты встречаемости Str. pneumoniae в трех сформированных группах обследуемых
пациентов. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов с синуситом средней степени тяжести, т.е. в первой группе, Str. pneumoniae выделен у 9 (29%) пациентов, во второй группе у 4 (13,3%), в третьей у 3 (9,09%). Статистически достоверные различия отмечены между первой и третьей группой (х2 = 5,93; р<0,05) Выделение Str. pneumoniae в первой группе в большем процентном отношении, чем во второй и третьей группе, в совокупности с выраженной клинической симптоматикой и данными компьютерной томографии околоносовых пазух, может говорить, о том, что данный возбудитель играет первую роль в этиологии обострения хронического риносинусита у пациентов с ХОБЛ.
С другой стороны, выделение Str. pneumoniae со слизистой полости носа в концентрации свыше 104 у пациентов 2-ой (13,3%) и 3-ей группы (6,06%), является подтверждением теории о единстве микрофлоры верхних и нижних дыхательных у пациентов с ХОБЛ. Или подтверждает факт латентного течения хронического риносинусита у пациентов со скудной клинической симптоматикой в данный период времени.
Атипичная микрофлора (Chlamydia pneumonia) диагностирована из соскоба, взятого из полости носа лишь у 5 (5,3%) из 94 пациентов.
Преимущественно бактериальная этиология обострения хронического риносинута и ХОБЛ, присутствие постоянно персистирующей разнообразной микрофлоры в дыхательных путях определяет целесообразность антибактериальной терапии обострения хронического риносинусита и ХОБЛ, естественно с акцентом на наиболее вероятных возбудителей заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Полученные нами данные в отношении чувствительности выделенных возбудителей, позволяют определить круг антибиотиков для проведения эмпирической антибиотикотерапии. Высокая частота резистентности большинства микроорганизмов отмечена в отношении незащищенных пенициллинов, цефалоспоринов 1 поколения и фторхинолонов 2 поколения. Оптимальными для этой цели препаратами являются: амоксицилин/клавуланат,
цефалоспорины 3-4 поколения (цефиксим, цефотаксим, цефепим), макролиды (кларитромицин), фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Учитывая способ применения или путь введения препарата (оральный или парентеральный) и максимально урощенную схему приема, то целесообразно использовать пероральные препараты с возможностью однократного приема, к ним относятся кларитромицин, цефиксим, моксифлоксацин, левофлоксацин. Во многом наш выбор антибиотиков для эмпирической терапии обострения ХОБЛ и хронического риносинусита был обусловлен удобным режимом дозирования, способом применения и оптимальным спектром чувствительности. Антибактериальную терапию необходимо проводить в комплексе с интраназальными глюкокортикостероидами и туалетом полости носа. В нашем исследовании антибактериальная терапия в комплексе с интраназальными глюкокортикостероидами и туалетом полости носа была рекомендовано пациентам первой группы. Для терапии нами использовались цефексим и моксифлоксацин, как наиболее удовлетворяющие нас по своим антибактериальным свойствам, удобным режимом дозирования, способом применения. На основании проведенного исследования, сформирован алгоритм (Рисунок 1) индивидуального обследования и комплексного лечения больных риносинуситом в сочетании с ХОБЛ.
Рисунок 1. Алгоритм обследования и лечения верхних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ.
Выводы
1. Симптоматика воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух, присутствует у 64,9% больных ХОБЛ. По данным объективного обследования хронические воспалительные изменения в околоносовых пазух диагностируются в 32,9% случаев при обострении ХОБЛ.
2. Микробный пейзаж мокроты и назального секрета у больных ХОБЛ практически идентичен. Основным возбудителем обострения хронического риносинусита у больных ХОБЛ (1-ая группа) является Streptococcus pneumoniae (29%). Streptococcus pneumoniae в 11,1% (n-94) случаев определяется в назальном секрете у больных ХОБЛ во время ремиссии или при латентном течении риносинусита (2-ая и 3-я группа), что свидетельствует о колонизации верхних дыхательных путей условно-патогенной флорой.
3. Атипичная микрофлора (Chlamydia pneumonia) диагностирована в соскобе из полости носа в 5,3% случаев и не явлется доминирующей.
4. Тяжесть обострения хронического риносинусита определяется стадией ХОБЛ. Даная связь выражалась в преобладании пациентов 111 (29%) и IV (38%) стадии заболеваний ХОБЛ в первой группе, пациентов с риносинуситом средней степени тяжести. По-сравнению, со второй группой (III - 26%; IV - 23,3%) и третьей группой (TII - 21,20%; IV -15,5%)
5. Антибактериальную терапию при обострении хронического риносинусита и ХОБЛ, необходимо проводить с учетом вероятных возбудителей заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (цефиксим, моксифлоксацин), комплексе с интраназльными глюкокортикостероидами (мометазона фуроат) и промыванием полости носа морской водой.
Практические рекомендации
1. Больные ХОБЛ в обязательном порядке должны обследоваться оториноларингологом.
2. На ряду, со стандартным оториноларингологическим обследованием необходима компьютерная томография околоносовых пазух и микробиологическое исследование мокроты и мазка со слизистой полости носа.
3. При обострении хронического риносинусита среднеятжелого течения у пациентов с ХОБЛ 1 и 2 стадии адекватными препаратами являются цефалоспорины последних генераций.
4. При обострении хронического риносинусита среднетяжелого и тяжелого течения у пациента с коморбидной ХОБЛ 3-4 стадии. Адекватными препаратами являются респираторные фторхинолоны. Эмпирический выбор антибактериального препарата должен осуществляться исходя из оптимального антибактериального спектра препарата, удобного режима дозирования, применения и стадии ХОБЛ.
5. Динамическое наблюдение оториноларинголога за пациентами с ХОБЛ проведение курсов интраназальных глкжокортикостероидов и промывание полости носа на постоянной основе служат эффективной профилактикой воспалительных процессов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
Публикации
1. Овчинников А.Ю., Дженжера Г.Е. Лечение бактериального риносинусита у лиц с коморбидной бронхолегочной патологией // Доктор.Ру - №5. - 2008. - С. 9-13.
2. Овчинников А.Ю., Дженжера Г.Е. Лечение бактериального риносинусита у лиц с коморбидной бронхолегочной патологией // Материалы конференции Московского Областного Научно-Исследовательского Клинического Института имени М.Ф. Владимирского. Актуальные вопросы оториноларингологии. Москва. 11-12 сентября 2008. С. 69.
3. Овчинников А.Ю., Овчаренко С.И., Дженжера Г.Е. Путь к повышению эффективности лечения больных с обострением хронической обструктивной болезни легких // Материалы конференции Российского общества ринологов. Калуга. 29-31 мая. Российская ринология. - №2 -2008. - С. 23-24.
4. Овчинников А.Ю., Овчаренко С.И., Дженжера Г.Е. О проблемах, возникающих при выборе антибиотика для лечения бактериального риносинусита у пациентов с сопутствующей патологией бронхолегочной системы // Российская оториноларингология. Приложение. - №3 - 2008. - С. 287-292
5. Дженжера Г.Е., Овчинников А.Ю., Овчаренко С.И., Панякина М.А. Рациональная антибактериальная терапия у больных с обострением хронического риносинусита на фоне обострения обструктивной болезни легких // Consilium medicum. - №10-том 10-2008.-С. 14-18.
6. Овчинников А.Ю., Панякина М.А, Дженжера Г.Е. Наш опыт применения «респираторных» фторхинолонов в лечении больных острым и обострением хронического гайморита с коморбидной патологией нижних дыхательных путей // Российская оториноларингология. Приложение. - №3 - 2008. - С. 293-296.
7. Джснжера Г.Е., Овчинников А.Ю., Овчаренко С.И. Рациональная антибактериальная терапия обострения хронического риносинусита с коморбидной патологией нижних дыхательных путей. // Материалы XVIII Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Екатеринбург 9-12 декабря 2008. - С. 191.
8. Дженжера Г.Е., Овчаренко С.И., Овчинников АЛО. Бактериальный риносинусит и хроническая обструктивная болезнь легких -коморбидные заболевания. // Материалы XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Москва. 10-13 ноября 2009. -С. 109-110
9. Дженжера Г.Е., Овчинников А.Ю., Овчаренко С.И. Клиническая и этиопатогенетическая взаимосвязь бактериального риносинусита и хронической обструктивной болезни легких. // Материалы III Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации. Москва 15-16 октября 2009. - С. 95-96.
10. Дженжера Г.Е. Правомочно ли считать обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и хронического риносинусита единым заболеванием? // Материалы конференции Российского общества ринологов. Оренбург. 24-26 июня. Российская ринология. -№2-2009. С. 13-14.
И. Дженжера Г.Е., Овчинников А.Ю., Овчаренко С.И. Системная антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с обострением бактериального риносинусита и хронической обсруктивной болезнью легких // Вестник оториноларингологии. -№3-2009. С. 51-53.
12. Дженжера Г.Е., Овчинников А.Ю. Аргументы в пользу применения пероральных цефалоспоринов последних генераций у больных бактериальным риносинуситом, страдающих хронической
обструктивной болезнью легких. // Российская оториноларингология. Приложение. - №2 - 2009. - С. 186-192.
13. Дженжера Г.Е., Овчинников А.Ю., Овчаренко С.И., Панякина М.А. Терапия обострения сочетанной патологии: хронического риносииусита и обструктивной болезни легких. // Справочник поликлинического врача. - №2 - 2009. - С. 53-57.
14. Овчинников А.Ю., Овчаренко С.И. Дженжера Г.Е. Современная антибактериальная терапия больных острым риносинуситом и обострением хронического риносииусита, протекающем на фоне бронхиальной астмы и/или хронического бронхита. // Фарматека. -№19 (193)-2009.-С. 52-54.
15. Овчинников А.Ю., Дженжера Г.Е., Овчаренко С.И. О целесообразности применения макролидов для лечения больных с коморбидными инфекционно-воспалительными заболеваниями верхнего и нижнего отделов респираторной системы. // Фарматека. -
№5 (199)-2010.-С. 81-84.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ ВДП
гкс ндп онп
верхние дыхательные пути глюкокортикостероиды нижние дыхательные пути околоносовые пазухи
хроническая обструктивная болезнь легких
хронический риносинусит
р<0,05
визуальная аналоговая шкала
ХОБЛ
ХРС
*
Подписано в печать 20 декабря 2010 г.
Формат 60x90/16
Объём 1,40 п. л.
Тираж 100 экз.
Заказ № 120111334
Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»
ИНН/КПП 7728572912X772801001
Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.
Тел. 740-76-47, 989-15-83.
http://www.univerprint.ru
Оглавление диссертации Дженжера, Григорий Евгеньевич :: 2011 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность темы.
Цель исследования.
Задачи исследования.
Научная новизна.
Практическая ценность работы.
Положения, выносимые на защиту.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Анатомические и патофизиологические аспекты взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей.
1.1.1 Взаимосвязь воспалительных заболеваний полости носа и ХОБЛ.
1.2 Особенности микрофлоры при риносинусите и ХОБЛ.
1.2.1 Вирусная микрофлора.
1.2.2 Бактериальная микрофлора.
1.2.3. Атипичная микрофлора.
1.3 Современные принципы медикаментозного лечения риносинусита и точки соприкосновения с лечением обострения ХОБЛ.
1.3.1 Антибиотики.
1.3.2 Глюкокортикостероиды системного действия.
1.3.3 Топические и ингаляционные глюкокортикоиды.
1.3.4 Муколитики.
1.3.5 Противовоспалительная терапия.
1.3.5 Изотонические растворы.
1.3.6 Деконгестанты.
1.3.7 Противогрибковые средства.
1.3.8 Иммунокоррекция.
1.4 Хирургическое лечение риносинусита.
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных.
2.1.1 Клиническая характеристика пациентов первой группы.
2.1.2 Клиническая характеристика пациентов второй группы.
2.1.3 Клиническая характеристика пациентов третьей группы.
2.2 Методы обследования больных.
2.2.1 Общеклинические методы обследования.
2.2.2 Микробиологическое исследование.
2.2.3 Молекулярно-биологические методы, определение специфического участка ДНК/РНК в геноме возбудителя (полимеразная цепная реакция -ПЦР).
2.2.4 Компьютерная томография околоносовых пазух.
2.2.5 Исследование функции внешнего дыхания.
2.2.6 Характеристика методов лечения больных.
2.2.7 Статистическая обработка материала.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.
3.1 Результаты обследования и лечения пациентов первой группы.
3.2 Результаты обследования и лечения пациентов второй группы.
3.3 Результаты обследования пациентов третьей группы.
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРЕХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ.
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Дженжера, Григорий Евгеньевич, автореферат
Результаты медицинской статистики убедительно свидетельствуют о росте числа заболеваний носа, околоносовых пазух (55) и бронхолегочной патологии (28;60). Тесные анатомические и физиологические связи между верхними и нижними дыхательными путями являются причиной того, что рост числа риносинуситов идет в ногу с увеличением числа легочных заболеваний (7) и, в частности, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Эту тенденцию не удается нарушить, даже, несмотря на, совместные усилия ведущих экспертов всего мира (31;88;103). ХОБЛ занимает 4 место в мире как причина смертности в возрастной группе старше 45 лет, и число летальных исходов заболевания продолжает увеличиваться (135).
Несмотря на, многочисленные сообщения о взаимосвязи патологии верхних дыхательных путей и бронхиальной астмы, освещение нюансов сочетания ХОБЛ и риносинусита началось в медицинской, литературе сравнительно недавно. В весьма-немногочисленных зарубежных, публикациях выявлено, что от 40 до 88% пациентов ХОБЛ' предъявляют те или иные жалобы со стороны носа (123; 140). Таким образом, распространенность воспалительной патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у пациентов, страдающих ХОБЛ, практически не изучена, в литературе полностью отсутствуют сведения о рентгенологическом скрининговом обследовании околоносовых пазух у пациентов с обострением ХОБЛ. Это вызывает удивление, учитывая то, что в основе патогенеза хронического риносинусита и ХОБЛ лежит явление, так называемого, «порочного» круга» (68) - цепи последовательных, тесно связанных между собой структурных изменений слизистой оболочки дыхательных путей, ведущих к развитию воспаления, нарушению мукоциллиарного транспорта и колонизации дыхательных путей микрофлорой. Известно, что одним из факторов, способствующим развитию ХОБЛ и в большей степени ее обострению служит бактериальная инфекция (149). Это обстоятельство диктует необходимость получить убедительные доказательства о связи между характером хронической бактериальной инфекции верхних дыхательных путей и тяжестью, характером, клиническими особенностями ХОБЛ. Именно представители условно патогенной микрофлоры являются наиболее значимыми возбудителями обострения хронического риносинусита и ХОБЛ (134; 148). Однако опубликованных работ по параллельному изучению микрофлоры слизистой оболочки полости носа и нижних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ не проводилось.
Таким образом, в современной литературе проблема связи между заболеваниями полости носа, околоносовых пазух и ХОБЛ практически не изучена. Два патологических состояния, протекающих коморбидно, по сути, являются единым заболеванием. Безусловно, воспаление в верхних дыхательных путях поддерживает аналогичный процесс в нижних дыхательных путях и наоборот, стимулируя прогрессирование обоих заболеваний и необратимость структурных изменений в бронхолегочной системе. По-видимому, одной из причин низкой эффективности лечения обострений ХОБЛ является отсутствие сведений о сопутствующей патологии верхних дыхательных путей и об особенностях микробного пейзажа этой категории пациентов. Поэтому, непосредственным результатом разрабатываемых схем ведения больных с сочетанной патологией верхних дыхательных путей и ХОБЛ является создание эффективных и комплексных методов лечения, учитывающих все этиопатогенетические аспекты данных заболеваний. Все вышеизложенное подчеркивает актуальность выбранной автором диссертационной темы.
Цель исследования.
Изучить распространенность патологии полости носа и околоносовых пазух у пациентов с ХОБЛ и определить роль комплексного подхода в терапии воспалительной патологии полости носа, околоносовых пазух и ХОБЛ.
Задачи исследования.
1. Определить частоту поражения верхних дыхательных путей у больных ХОБЛ.
2. Уточнить характер микробного пейзажа верхних и нижних дыхательных путей у больных ХОБЛ
3. Определить значение атипичной флоры в формировании воспалительной патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у больных ХОБЛ.
4. Определить зависимость между стадией ХОБЛ и степенью выраженности воспалительной патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
5. Разработать алгоритм комплексного обследования и лечения больных с воспалительной патологией слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и ХОБЛ.
Научная новизна.
1. Впервые изучена частота и характер поражения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у пациентов с ХОБЛ.
2. Проведено сравнительное микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки полости носа и мокроты у пациентов с ХОБЛ.
3. Проведено исследование полости носа и околоносовых пазух с помощью компьютерной томографии у пациентов с ХОБЛ.
4. Разработан алгоритм комплексного неинвазивного обследования и лечения пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями полости носа и околоносовых и ХОБЛ.
Практическая ценность работы.
1. В результате комплексного обследования больных с ХОБЛ определено, что воспалительная патология полости носа и околоносовых пазух диагностируется в 64,9% случаев у пациентов с обострением ХОБЛ, т.е., показана необходимость консультации врача-оториноларинголога в комплексе обязательных диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с ХОБЛ.
2. Выявлен практически идентичный микробный пейзаж в мазках из полости носа и в мокроте у пациентов с ХОБЛ, что может говорить о взаимосвязи воспаления верхних и нижних дыхательных путей.
3. Определены наиболее • актуальные возбудители хронического риносинусита у пациентов с ХОБЛ' и их чувствительность к современным антибактериальным средствам.
4. Создан алгоритм, помогающий практикующему врачу ориентироваться в выборе методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний полости носа у пациентов с ХОБЛ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Пациенты с ХОБЛ нуждаются в обследовании и динамическом наблюдении врачом-оториноларингологом.
2. При лечении пациентов с обострением хронического риносинусита и ХОБЛ необходим комплексный медикаментозный подход с учетом стадии заболевания, его тяжести и характера микрофлоры.
3. Динамическое наблюдение оториноларинголога за пациентами с ХОБЛ и проведение курсов адекватной терапии хронического риносинусита на постоянной основе служит эффективной профилактикой воспалительных процессов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
Заключение диссертационного исследования на тему "Современное комплексное обследование и лечение больных с сочетанной патологией верхних дыхательных путей и хронической обструктивной болезнью легких"
ВЫВОДЫ.
1. Симптоматика воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух, присутствует у 64,9% больных ХОБЛ. По данным объективного обследования хронические воспалительные изменения в околоносовых пазух диагностируются в 32,9% случаев при обострении ХОБЛ.
2. Микробный пейзаж мокроты и назального секрета у больных ХОБЛ практически идентичен. Основным возбудителем обострения хронического риносинусита у больных ХОБЛ (1-ая группа) является Streptococcus pneumoniae (29%). Streptococcus pneumoniae в 11,1% (n-94) случаев определяется в назальном секрете у больных ХОБЛ во время ремиссии или при латентном течении риносинусита (2-ая и- 3-я группа), что свидетельствует о колонизации верхних дыхательных путей условно-патогенной флорой.
3. Атипичная микрофлора (Chlamydia pneumonia) диагностирована в соскобе из полости носа в 5,3% случаев и не явлется доминирующей.
4. Тяжесть обострения-хронического риносинусита определяется стадией ХОБЛ. Даная связь выражалась в преобладании пациентов III (29%) и IV (38%) стадии заболеваний ХОБЛ в первой группе у пациентов с риносинуситом средней степени тяжести по сравнению со второй (III -26%; IV - 23,3%) и третьей группой (III - 21,20%; IV - 15,5% соответственно)
5. Антибактериальную терапию при обострении хронического риносинусита и ХОБЛ, необходимо проводить с учетом вероятных возбудителей заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (цефиксим, моксифлоксацин), комплексе с интраназльными глюкокортикостероидами (мометазона фуроат) и промыванием полости носа морской водой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больные ХОБЛ в обязательном порядке должны обследоваться оториноларингологом.
2. Наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием этим пациентам необходима компьютерная томография околоносовых пазух и микробиологическое исследование мокроты и мазка со слизистой полости носа.
3. При обострении хронического риносинусита среднеятжелого течения у пациентов с ХОБЛ 1 и 2 стадии адекватными препаратами являются цефалоспорины последних генераций.
4. При обострении хронического риносинусита среднетяжелого и тяжелого течения у пациента с коморбидной ХОБЛ 3-4 стадии, адекватными препаратами являются респираторные фторхинолоны. Эмпирический выбор антибактериального препарата должен осуществляться исходя из оптимального антибактериального спектра препарата, удобного режима дозирования, применения и стадии ХОБЛ.
5. Динамическое наблюдение оториноларинголога за пациентами с ХОБЛ, проведение курсов лечения интраназальными глюкокортикостероидами и промывание полости носа, на постоянной основе служат эффективной профилактикой воспалительных процессов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Дженжера, Григорий Евгеньевич
1. Арефьева Н.А., Медведев Ю.А. Иммунологические аспекты оториноларингологии // Новости оториноларингологии и логопаталогии. 1997. №4. - С. 3-10.
2. Буков В.А., Фельбербаум Р.А. Рефлекторное влияние верхних дыхательных путей // М.: Медицина, 1980. 171с.
3. Бухарин О.В., Чернова О.Л. Роль биологических свойств возбудителя в определении течения синуситов // Российская ринология. 1998. № 2. - С. 16.
4. Бухарин О.В., Чернова О.Л. Динамика видового состава и биологических свойств микрофлоры у больных гнойными синуситами под воздействием комплексного лечения // Российская ринология. 1998. № 2. - С. 1-16.
5. Бухарин О.В., Чернова О.Л. Связь биологических свойств стафилококков с течением гнойных синуситов // Вестник оториноларингологии. 1998. № 5. - С. 35-37.
6. Быкова В.П. Слизистая оболочка носа и околоносовых пазух как иммунный барьер верхних дыхательных путей // Российская ринология. 1993. № 1. - С. 40-46.
7. Гаджимирзаев Г.А. Ринобронхопульмональный синдром. // Махачкала: Юпитер, 1998.
8. Горо Моги. Иммунологическая защита полости носа // Российская ринология.-1996. №2.-С. 18.
9. Домбровская Ю.Ф., Каганов С.Ю. О некоторых насущных вопросах хронической пневмонии у детей // Вопросы охраны материнства и детства. 1972. № 9. - С. 8-12.
10. Жуховицкий В.Г. Обоснование рациональной антабактериальной терапии в оториноларингологии с позиций бактериолога // Consilium medicum. -2001.Т. 3. № 8. С. 25.
11. Н.Козлов B.C., Шиленкова A.A., Жуков C.K. Лечение рецидива синусита после эндоназзальной хирургии с помощью синус-катетера "ЯМИК 5" // Российская ринология. - 1994. - Приложение 2. - С. 4950.
12. Колбанова И.Г., Овчаренко С.И., Овчинников А.Ю. Полипозный риносинусит. Современный взгляд на лечение. Диалог хирурга и терапевта // Российская ринология. 2005. № 21 - С. 92-93.
13. Константинова Н.П: Роль заболеваний верхних дыхательных путей« и ' миндалин в патогенезе некоторых поражений бронхов и легких у -детей: Дис. д-ра мед. наук. Москва. 1970.
14. Коротяев А.И., Бабичев С. А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология // Санкт-Штербург: СпецЛит, 1998. -331 с.
15. Лечение заболеваний дыхательных путей. Эреспал (фенспирид). Научное досье. Материалы фармацевтической группы Сервье. Октябрь. 2005.
16. Лопатин A.C. Фармакотерапия воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Consilium medicum. 2002. № 4. - С. 186-188.
17. Лопатин A.C. Эндоскопическая функциональная ринохирургия- //
18. Российская ринология. 1993. №1. - С. 71-84.
19. Лопатин A.C., Арцыбашева М.В. Магнитно-резонансная томография в исследовании полости носа и околоносовых пазух // Российская ринология. 1995. № 5. - С. 3-14.
20. Лопатин A.C., Пискунов Г.З. Катетеризация и принудительное дренирование околоносовых пазух // Российская ринология. 1995. № 1. - С. 34-39.
21. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1993. 403 с.
22. Мазур З.М., Гофман В.Р. Иммунологические и дерматографические показатели при остром и хроническом гайморите // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1995. № 1. С. 12-15.
23. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Чичкова Н.В. Особенности течения бронхиальной астмы у больных с сочетанной патологией верхних и нижних отделов дыхательной системы //Клиническая медицина. -1996. № 3. С. 39-42.
24. Миронов А.Ю., Савицкая К.И., Воробьев A.A., Нестерова М.В. Микрофлора при заболеваниях ЛОР-органов, и нервной системы у больных региона Московской области // Вестник оториноларингологии. 2001. № 4. - С. 31-35.
25. Морохоев В.И., Анютин Р.Г. Тактика оториноларинголога для уточнения этиологии гайморита // Российская ринология. — 1998. № 2.-С. 32.
26. Муминов А.И., Мирзарасулев М.Р. Клиника, диагностика и лечение хронического гайморита у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Вестник оториноларингологии. — 1984. № 5. С. 49-52.
27. ЗО.Овчаренко С.И., Чичкова Н.В. Бронхиальная астма и аллергический риносинусит (взаимосвязь патологических процессов) // Врач. — 1999. № 12.-С. 2123.
28. Овчинников А.Ю., Колбанова И.Г., Овчаренко С.И. Ринобронхиальный симптомокомплекс. Материалы XVII съезда оториноларингологов России // Нижний Новгород, 2006.
29. Овчинников А.Ю., Купреенко И.Г. Комплексное использование препаратов Фексадин и Насобек в лечении аллергического риносинусита. // Тезисы 11 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2004. — 215 с.
30. Овчинников А.Ю., Купреенко И.Г., Панякина^ М.А. Особенности лечения острого' гнойного синусита, протекающего на фоне аллергических заболеваний дыхательной" системы // Consilium medicum. 2004. Т. 6, № 4. - С. 284^-286.
31. Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Механизмы патогенеза воспаления органов дыхательного тракта и некоторые аспектымедикаментозной коррекции // Российская ринология. — 1999. № 1. -С. 11.
32. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты // М.: Медицина, 1982. 152 с.
33. Пархомовский М.А., Грушинская И.А., Полякова Т.Г. О так называемых асептических воспалениях челюстной пазухи // Вестник отоларингологии. 1972. №1. - С. 56-60.
34. Пидаев A.B., Игнатонис И.П., Омеров М.М., Балабанцев Л.Г. Методологические принципы непрерывной реабилитационной терапии больных с хроническими риносинуситами и патологией бронхолегочной системы //Российская ринология. 1996. № 2. - С. 129-130.
35. Пискунов Г.З., Лопатин A.C. Эндоскопическая диагностика ифункциональная хирургия околоносовых пазух. М., 1992. 34 с.
36. Пискунов С.З. Некоторые вопросы физиологии и патофизиологииit носа1 и околоносовых пазух. // Материалы конференции, посвященнойпятилетию российского общества ринологовг М:, 1997. 12 с.f
37. Плужников М.С., Шантуров Л.Г. Лавренова Г.В., Носуля Е.В. Слизистая оболочка носа. Механизмы гомеостаза и гомеокинеза. // Санкт-Питербург: Медицина — 1995. 55.
38. Пырля В.П. Роль заболеваний носоглотки в патогенезе хронической пневмонии у детей — Дис. . . . канд. мед. наух. — Днепропетровск, 1973.
39. Рябухина Н.А., Голубева Г.И., Афанасьев А.Я. Состояние придаточных пазух носа у больных с заболеваниями дыхательной системы // Клиническая Медицина. 1981. № 7. — С. 70-75.
40. Сагалович Б.М. Патофизиологические закономерности формирования воспалительного процесса и их роль в патогенезе оториноларингологических заболеваний. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и уха М.: 1983. - 3 с.
41. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Овчинников А.Ю., Панякина М.А. Возможности беспункционного лечения гнойных гайморитов // Российская оториноларингология. -2004. № 3. С. 150-152.
42. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н. Эреспал в клинической практике // Consilium Provisorum. 2001. № 6. - С. 1.
43. Сивенкова Е. П., Каневский С. X. Постоянное дренирование пазух-в лечении острых и хронических синуитов // Материалы республиканской конференции оториноларингологов М., 1980. — 101 с.
44. Соколов А.С. Эреспал (фенспирид) в лечении заболеваний бронхолегочной системы и Лор-органов // Пульмонология. — 2003. № 13.-С. 122-127.
45. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А. А. Влияниеантибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии // Consilium medicum. — 2001. Т. 3. №8.-С. 23-25.
46. Страчу некий- Л.С., Богданович Т.М. Состояниеантибиотикорезистентности в России //Антибактериальная терапия. -М., Фармединфо, 2000. 7 с.
47. Тарасов A.A., Каманин Е.И., Крюков А.И., Страчунский JI.C. Острый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях // Вестник оторинолариногологии. 2003. № 3. - С. 46-54.
48. Устьянов Ю.А. Диагностика и одномоментное эндоназальное хирургическое лечение хронических полисинуситов: Дис. . канд. мед. наук. Москва. 1974. 152 с.
49. Филатов В.Ф., Журавлев A.C., С.В.Филатов, Ященков М.И. патофизиологических механизмах развития хронических синуитов и их коррекция современными методами лечения // Российская ринология. 1996. № 5. - С. 40-41.
50. Цигельник А.Я. Бронхоэктатическая болезнь. JI.: Медицина, 1968. -443 с.
51. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М.: Агар, 1997. Т. 1 - 432 с.бО.Чучалин А.Г. Пульмонология. М.:Медицина, 1998. - 358 с.
52. Чучалин А.Г., Сенкевич Н:Ю: Качество жизни больных: влияние бронхиальной астмы и аллергического ринита. // Терапевтический архив. 1998. № 9.- С. 53-57.
53. Чучалин А.Г., Шмелев Е.И., Овчаренко С.И. Эффективность фенспирида (эреспала) у больных хронической обструктивной болезнью легких. // Материалы фармацевтической группы Сервье. Октябрь, 2005.
54. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М.: Грантъ, 1998, Т.1.-286 с.
55. Эрдес С.И. Патогенетические основы применения и эффективность фенспирида в педиатрической практике. // Вопросы современной педиатрии. 2004. № 4. - С. 46-50.
56. Янов Ю.К., Страчунский JI.C. Антибактериальная терапия синусита у взрослых пациентов // Consilium medicum. 2002, Т. 4, № 9. - С. 448454.
57. Adams S., Melo J., Luther M. Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Chest. 2000. Vol. 117. - P. 1345-1352.
58. Alexander F. An international multi-centre survey of the antimicrobial susceptibilities of Strep.pneumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis and Staph, aureus // Smith Kline Beecham 1997. - P. 133.
59. A1-Rawi M.M., Edelstein D.R., Erlandson R.A. Changes in nasal epithelium in patients with severe chronic sinusitis: a clinicopathologic and electron microscopic study //Laryngoscope. 1998. - Vol. 108 - P. 18161823.
60. Amsden G.W., Baird I.M., Simon S. Efficacy and safety of azithromycin vs levofloxacin in the outpatient treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis //Chest. 2003. - Vol. 123. - P 772-777.
61. Anzueto A.M., Niederman G.S. Etiology, susceptibility, and treatment of acute bacterial exacerbations of complicated chronic- bronchitis in the primary care setting: ciprofloxacin 750 mg BID vs clarithrom // Tillotson, and Bronchitis Study Group 1998.
62. Arruda E., Pitkaranta A., Witek T.J. Frequency and natural history of rhinovirus infections in adults during autumn. // Clinical Microbiology. -1997. Vol. 35. - P. 2864-2868.
63. Avadhanula V., Rodriguez C.A., Devincenzo J.P. Respiratory viruses augment the adhesion of bacterial pathogens to respiratory epithelium in a viral species- and cell type-dependent manner // Virology. 2006. - Vol. 80-P. 1629-1636.
64. Azzouzi N., Elhataoui M., Bakhatar A., Takourt В., Benslimane A. Part of Chlamydia pneumoniae in atherosclerosis and exacerbation of chronicobstructive pulmonary disease and asthma //Ann Biology Clinical. 2005. -Vol.-63. P. 79-84.
65. Balzano G., Stefanelli F., Iorio C. Eosinophilic inflammation in stable, chronic obstructive pulmonary disease: relationship with neutrophils and airway function. //Am J Respir Crit Care Med. 1999. - Vol. 160. P. 1486-1492.
66. Benninger M.S., Anon J., Mabry R.L. The medical management of rhinosinusitis // Otolaryngology Head Neck Surgery. 1997 - Vol. 117. P. 1-49.
67. Blosser-Middleton R.S., Hogan P.A., Karlowsky J.A. Antimicrobal susceptibility of Haemophilus influenzae clinical isolates collected from four European countries during 2000-2001 // Clinical Microbiology Infection. 2002/ - Vol! 255 - P. 8
68. Bogaska E. Decongestants ;«! treatment of nasal obstruction // Otolaryngol; Pol. 1999. - Vol. 53(3). - P. 347-355.
69. Cervin A., Wallwork B. Macrolide therapy of chronic rhinosinusitis // Rhinology. 2007. - Vol. 45(4) - P. 259-267.
70. Chodosh S., Schreurs A., Siami G., Barkman H.W., Anzueto A., Shan M., Efficacy of ciprofloxacin and clarithromycin for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis // Clin Infect Dis. 1998. -Vol. 27.-P. 730-738
71. Chodosh S., McCarty Jl, Farkas S., Drehobl M., Tosiello R., Shan M. Randomized, double-blind study of ciprofloxacin and cefuroxime axetil for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. The
72. Bronchitis Study Group. // Clin Infect Dis. 1998. - Vol. 27. P. 722-729.
73. Chung K.F., Pavord I.D. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough . //Lancet. 2008. - Vol. 371(9621). - P. 1364-1374.
74. Cosentini R., Blasi F. New pathogens for respiratory infections. // Curr OpinPulm Med. 1996.-Vol. 2(3).-P. 174-180.
75. Dagan R., Klugman K.P., Craig W.A., Baquero F. Evidence to support tthe rationale theat bacterial eradication in respiratory tract infection is an important aim of antimicrobial therapy. //J Antimicrob Chemother. 2001. -Vol. 47.-P. 129-140.
76. Davies L., Angus R., Calverley P. Oral- corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A prospective randomized controlled trial. // Lancet. -1999. — Vol. 354. P. 456-460.
77. Devillier P. Pharmacology of glucocorticoids and ENT pathology. // Presse Med. 2001 - Vol. 30. - P. 59-69.
78. Dewan N.A., Rafique S., Kanwar B., Satpathy H., Ryschon K., Tillotson G.S. Acute exacerbation of COPD: factors associated with poor treatment outcome. // Chest. 2000. - Vol. 117. - P. 662-671.
79. Doern G.V., Brown S.D. Antimicrobial susceptibility among community-acquired respiratory tract pathogens in the USA: data from PROTEKT US 2000-01 // J. Infect. 2004. - Vol. 48(1) - 56-65.
80. Drettner B. The paranasal sinuses. The nose.// Elsevier. Biomedical Press. Vol. 1982.-P 213.
81. Ewig S., Torres A. Is Chlamydia pneumoniae an important pathogen in patients with community-acquired pneumonia? // Eur Respir J. 2003. -Vol. 21(5). P. 741-2.
82. Falsey A.R., Hennessey P.A., Formica M.A., Cox C, Walsh E.E. Respiratory syncytial virus infection in elderly and high-risk adults. // N Engl J Med. 2005. -Vol. 352 - P. 1749-1759.
83. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI / WHO Workshop. - 2001 -19 p.
84. Gwaltney J.M., Philips C.D., Miller R.D., Riker D.K. Computed tomographic study of the common cold. // N Engl J Med. 1994 - Vol. 330 P. 25-30.
85. Habib M.P., Gentry L.O., Rodriguez-Gomez G. Multicenter, randomized study comparing efficacy and safety of oral levofloxacin and cefaclor in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. // Infect Dis ClinPract.- 1998. Vol. 7-P. 101-109.
86. Hamelin M.E., Côté S., Laforge J., Lampron N., Bourbeau J., Weiss K. Human metapneumovirus infection in adults with community-acquired pneumonia and exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. // Clin Infect Dis. 2005. -Vol 41. - P. 498-502.
87. Hendley J.O., Sande P.M., Stewart J. Gwaltney M. Spread of Streptococcus pneumoniae in families. I. Carriage rates and distribution of types. // J. Infect. Dis. 1975. - Vol. 132 - P. 55-61.
88. Henke M.O., Shah S.A., Rubin B.K. The role of airway secretions in COPD: clinical applications. //COPD. 2005. - Vol. 3. - P. 377-390.
89. Hirschmann J.V. Do bacteria cause exacerbations of COPD. // Chest.2000. Vol. 118. P. 193-203.
90. Hoban D., Felmingham D. The PROTEKT surveillance study: antimicrobial susceptibility of Heamophilus influenzae and Morraxela catharralis from community-acquired respiratory tract infections. //J Antimicrob Chemother. 2002. - Vol. 50. - P. 49-59.
91. Hunter M.H., King D.E. COPD: management of acute exacerbations and chronic stable disease. //Am Fam Physician. 2001. - Vol. 64(4). -P. 603612.
92. Hurst J.R., Kuchai R., Michael P., Perera W.R., Wilkinson T.M., Wedzicha J.A. Nasal symptoms, airway obstruction and disease severity in chronic obstructive pulmonary disease. // Clin Physiol Funct Imaging. 2006. -Vol. 26 P.251-256.
93. Hurst J.R., Perera W.R., Wilkinson T.M., Donaldson G.C., Wedzicha J.A.r Systemic and upper and lower airway inflammation at exacerbation of1.chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Crit Care Med. 2006. -Vol., 173. -P. 71-78.
94. Hurst J.R., Wilkinson T.M., Donaldson G.C., Wedzicha J.A. Upper airway symptoms and quality, of life in chronic obstructive pulmonary disease
95. COPD) // Respir Med. 2004. - Vol. 98. P.767-770.
96. Hurst J.R., Wilkinson T.M., Perera W.R., Donaldson G.C., Wedzicha J.A. Relationships among bacteria, upper airway lower airway, and systemic inflammatory in COPD // Chest. 2005. - Vol. 127. - P.1219-1226.
97. Jiang R.S., Jang J.W., Hsu C.Y. Bacteriology of chronic sinusitis after amoxicillin-clavulanate potassium therapy. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 - Vol. 124(6) - P. 683-686.
98. Kim J-S., Hackley G.H., Okamoto K., Rubin B.K. Sputum processing for the evaluation of inflammatory mediators. // Pediatr Pulmonol. 2001 -Vol. 32 -P.152-158.
99. Kim J-S., Rubin B.K. Nasal and sinus involvement in chronic obstructive pulmonary disease // Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2008. -Vol. 14(2)-P. 101-104.
100. Kuo C.C., Jackson L.A. Campbell L.A., Grayston J.T. Chlamydia pneumoniae (TWAR) // Clin Microbiol Rev. 1995. - Vol.8(4) - P. 451461.
101. Li-McLeod J., Perfetto E.M. Workplace costs associated with acute exacerbation of chronic bronchitis: a comparison of moxifloxacin and levofloxacin. // Manag Care Interface. 2001 - Vol 14. - P. 52-59.
102. Makela M.J., Puhakka T., Ruuskanen O., Leinonen M., Saikku P., Kimpimaki M., Blomqvist S., Hyypia T., Arstila P. Viruses and bacteria in the etiology of the common cold. //J Clin Microbiol. 1998 - Vol.36 -P.539-542.
103. Mallia P., Johnston S.L. How viral infections cause exacerbation of airway diseases. //Chest. 2006. -Vol.130 - P. 1203-1210.
104. Mar von H.L. Role of persistent infection in the control and severity of asthma: focus on Chlamydia pneumoniae. //Eur Respir J. 2002. -Vol. 19(3). - P.546-56.
105. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Monatsschr Ohrenheilkd // Laryngorhinol. 1970. - Vol. 104(10). - P.451-456.
106. Miravitlles M., Kunkel M. Moxifloxacin provides rapid clinical and bacteriological resolution of acute exacerbations of chronic bronchitis: a review of the literature. In: ICID 2002 h #62.019., poster.
107. Miravitlles M., Zalakain R., Murio C. Speed of recovery form a cute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease after treatment with antimicrobials. // Clin Drug Invest. 2003. - Vol.23. - P. 439-450.
108. Montnemery P., Svensson C., Adelroth E. Prevalence of nasal symptoms and their relation to self-reported asthma and chronic bronchitis/emphysema. // Eur Respir J. 2001. - Vol.17. - P. 596-603.
109. Mossberg B., Camner P., Afzelius B.A. The immotile-cilia syndrome compared to other obstructive lung diseases: a clue to their pathogenesis. // Eur J Respir Dis Suppl. 1983 - Vol.127. -P.129-136.
110. Murphy T.F., Brauer A.L., Schiffinacher A.T., Sethi S. Persistent colonization by Haemophilus influenzae in chronic obstructive pulmonary disease. // Am J Respir Crit Care Med. 2004. - Vol. 170. P. 266-272.
111. Murphy T.F., Parameswaran G.I. Moraxella catarrhalis, a human respiratory tract pathogen // Clin Infect Dis. 2009 - Vol. 49(1). - P.124-131.
112. Murray C.J., Lopez A.D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study // Lancet. 1997. -Vol. 349. -P.1498-1504.
113. Musher D.M. Streptococcus Pneumoniae. In: Mandell G.L, Bennett J.E., Dolin R., eds. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. // 4th ed. Churchill Livingstone, 1995 - P. 1181-1126
114. Ng T.P., Niti M., Fones C. Co-morbid association of depression and COPD: A population-based study // Respir Med. 2009 - Vol 9. - P. 15-20
115. Papadopoulos N.G., Bates P.J., Bardin P.G. Rhinoviruses infect the lower airways. // J Infect Dis. 2000. - Vol. 181 - P. 1875-1884.
116. Papi A., Bellettato C.M:, Braccioni F. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. // Am J Respir Crit Care Med. 2006 - Vol. 173.-P. 1114-1121.
117. Pauwels R.A., Rabe K.F. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Lancet. 2004. - Vol. 364. - P. 613-620.
118. Pawankar R. Allergic rhinitis and its impact on asthma: an evidence-based treatment strategy for allergic rhinitis // Asian. Pac. J. Allergy Immunol. -2002. -№3.-P.43-52.
119. Putman C.H., McCrone S. Chronic obstructive pulmonary disease, anxiety,and depression: state of the science. // Heart Lung. 2009 - Vol. 38(1). - P. 34-47.
120. Ragab A., Clement P., Vincken W. Objective assessment of lower airway involvement in chronic rhinosinusitis. // Am J Rhinol. — 2004. Vol. 18(1). -P. 15-21.
121. Rank M.A., Adolphson C.R., Kita H. Antifungal therapy for chronic rhinosinusitis: the controversy persists. // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009. - Vol. 9(1). - P. 67-72.
122. Rosell A., Monso E., SolerN. Microbiologic determinants of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. // Arch Intern Med. 2005. -Vol.165.-P. 891-897.
123. Samter M., Beers R.F. Intolerance to aspirin: critical studies and consideration of its patogenesis // Ann. Intern. Med. 1968. - P. 975-983.
124. Schumann K., Laniado K. The influence of septum deviation on lung function. //HNO- 1981 Vol.29 (1). - P. 6-9.
125. Seemungal T.A., Donaldson G.C., Bhowmik A. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. -Vo.161. - 1608-1613.
126. Seemungal T.A., Wedzicha J.A., MacCallum P.K., Johnston S.L., Lambert P.A., Blasi F. Chlamydia pneumoniae and COPD exacerbation. // Thorax. -2002. Vol.57. - P. 1087-1089.
127. Sethi S., Evans N., Grant B.B., Murphy T.F. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. // N Engl J Med.2002. Vol.347. P. 465-471.
128. Sethi S., Maloney J., Grove L. Wrona C., Berenson C.S., Airway inflammation and bronchial bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease. // Am J Respir Crit Care Med. 2006. - Vol.173. - P. 991-998.
129. Sethi S., Murphy T.F. Acute exacerbations of chronic bronchitis: new developments concerning microbiology and pathophysiology-impact on approaches to risk stratification and therapy. // Infect Dis Clin North Am. -2004. Vol.8. - P. 861-882.
130. Sethi S., Muscarella K., Evans N., Klingman K.L., Grant B J. Airway inflammation and etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis. // Chest. 2000. - Vol.118. P. 1557-1565.
131. Sethi S. Infectious exacerbations of chronic bronchitis: diagnosis and management // J Antimicrob Chemother. 1999. - Vol.43. - P. 97-105.
132. Shah P.M., Maesen F.P., Dolmann A. Levofloxacin versus, cefuroxime axetil in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis: results of a randomized, double-blind study. // J Antimicrob Chemother. 1999. -Vol.43.-P. 529-539.
133. Sohy C., Pilette C., Niederman M.S. Sibille Y. Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and antibiotics: what studies are still needed // Eur Respir J. 2002. - Vol.19. - P. 966-975.
134. Stammberger H.Nasal and paranasal sinus endoscopy. A diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis. // Endoscopy. 1986. -Vol.18 (6). -P.213-218.
135. Thomson W., Nielson C., Carvalho P. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbation. // Am J Respir Crit Care Med. -1996.-Vol.154.-P. 407-412.
136. Ural A., Oktemer T.K., Kizil Y. Impact of isotonic and hypertonic saline solutions on mucociliary activity in various nasal pathologies: clinical study. // J Laryngol Otol. 2009. - Vol. 123 (5). - P. 517-521.
137. Vachier I., Vignola A.M., Chiappara G. Inflammatory features of nasal mucosa in smokers with and without COPD. // Thorax. 2004. - Vol.59. -P. 303-307.
138. Van Manen J.G., Bindels P.J., IJzermans C.J. Prevalence of comorbidity in patients with a chronic airway obstruction and controls over the age of 40. // J Clin Epidemiol. 2001. - Vol.54. - P. 287-293.
139. Veeramachaneni S.B., Sethi S. Pathogenesis of bacterial'exacerbations of COPD. //COPD. 2006. - Vol.3. - P. 109-115.,
140. Vignola A.M., Bousquet J. Rhinitis and asthma: a continuum of disease? // Clin Exp Allergy. 2001«-Vol.31 (5). - P. 674-677.
141. Wilkinson T.M., Hurst J.R., Perera W.R. Effect of interactions between lower airway bacterial and rhinoviral infection in exacerbations of COPD. // Chest. 2006 - Vol.129. - P. 317-324.
142. Wu L., Skinner S.J., Lambie N. Vuletic J.C., Blasi F. Immunohistochemical staining for Chlamydia pneumoniae is increased in lung tissue from subjects with chronic obstructive pulmonary disease. // Am
143. J Respir Crit Care Med. 2000. -Vol. 162. - P. 1148-1151.
144. Zalacain R., Sobradillo J., Amilibia B., Barron V., Achotegui J. Predisposing factors to bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease. // Eur. Respir. J. 1999. - Vol. 13. - P. 343-348.
145. Zawisza E. Effectiveness and tolerance of fenspiride treatment in chronic sinusitis. Results of the Polish multicenter study. // Otolaryngol Pol. 2005. -Vol. 59(1).-P. 141-145.