Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Современная ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита периферических суставов

На правах рукописи

Г"

ГЕРМАН ИНЕССА ГЕННАДЬЕВНА

......

СОВРЕМЕННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СУСТАВОВ.

14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2007

003068170

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ФГУ Учебно-научного Медицинского Центра УД Президента РФ г. Москвы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Катаев Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук

Абалмасов Владимир Георгиевич

Ведущая организация:

Медицинский радиологический научный центр РАМН г. Обнинск

Защита состоится 4 апреля 2007 года в 14.00.часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета.

Доктор медицинских наук, профессор Кипарисова Елена Сергеевна

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время ревматоидный артрит (РА) рассматривается как хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов. Суставной синдром является главным проявлением ревматоидного артрита. В процесс вовлекаются преимущественно мелкие суставы и околосуставные ткани. Высокая распространенность данного заболевания, поражение суставов с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, поражение лиц молодого и среднего возраста, ведущее к инвалидизации, делают проблему РА социально значимой и актуальной. РА характеризуется длительным прогрессирующим течением.

Одним из ведущих факторов прогрессирования РА, оказывающих влияние на функциональную особенность пораженных суставов, является активность воспалительного процесса.

Современные методы терапии эффективны именно на ранней стадии активности РА. Они позволяют уменьшить число рецидивов, уменьшить процент инвалидизации больных. Поэтому исследования, направленные на решение вопросов диагностики ревматоидного артрита, отвечают актуальным задачам современной клинической медицины.

Клиническая картина артритов на ранних стадиях неспецифична и часто малосимптомна, схожа с артритами других патологий. Поэтому РА часто выявляется уже в далеко зашедших стадиях. Отсутствие возможности ранней клинической диагностики РА вызывают высокий интерес широкого круга специалистов к изучению проблеме ранней диагностики этого заболевания. Среди лучевых методов для диагностики РА используют рентгенографию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию. Однако рентгенография не решает всех диагностических проблем при данном заболевании. Рентгенологический метод позволяет получить информацию об изменениях в костных тканях, наличии эрозий, которые при ревматоидном артрите выявляются не ранее, чем через 12-16 месяцев от появления первых признаков заболевания. Сегодня, все шире в диагностический процесс внедряются высокоинформативные методы ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (MPT). МРТ является основным методом ранней и точной диагностики для ранних стадий РА.

Малая распространенность MP-томографов в клиниках Российской Федерации и высокая себестоимость процедуры, особенно при необходимости динамического наблюдения существенно ограничивает использование этого современного метода у больных РА и не позволяет использовать данный метод при скрининге.

Широкими диагностическими возможностями в этом плане обладает ультрасонография. УЗИ абсолютно безвредно для пациента из-за отсутствия лучевой нагрузки, доступно и высокоинформативно благодаря высокой разрешающей способности в визуализации сухожильно-связочного аппарата, сосудов, хрящевой ткани и кортикального слоя кости и позволяет проводить динамические наблюдения в процессе лечениях. Данный метод можно использовать при первичном обследовании пациентов с подозрением на дебют ревматоидного артрита и включить его в основной диагностический алгоритм клинического обследования. Преимущество данного метода над другими заключается в проведении функциональных проб во время исследования, а также осуществление мониторинга лечения. Применение доплеровских методик таких как энергетическое картирование, позволило выявить сосудистую реакцию в зоне патологических изменений, т.е. оценить активность процесса, стадию и эффективность лечения.

Цель исследования

Усовершенствовать алгоритм ультразвуковой диагностики ревматоидного артрита и разработать ультразвуковую семиотику поражения сухожильно-связочного аппарата, костной и хрящевой ткани.

Задачи:

1 .Разработать основные ультразвуковые критерии поражения сухожильно-связочного аппарата, костной и хрящевой ткани при ревматоидном артрите различных стадий.

2. Оценить информативность ультразвукового метода в сопоставлении с рентгенографией и магнитно-резонансной томографией при различных стадиях ревматоидного артрита

3.Изучить возможности современного ультразвукового метода в оценке эффективности терапии РА

4. Разработать критерии дифференциальной диагностики артритов со сходной клинической симптоматикой с РА

5.Составить алгоритмы: алгоритм исследования пациентов с подозрением на дебют ревматоидного артрита и алгоритм исследования пациентов с ревматоидным артритом.

Научная новизна работы

Разработана УЗ-семиотика РА различных стадий с использованием ультразвуковой ангиографии при поражении периферических суставов у взрослых

Проведен сравнительный анализ диагностических возможностей в сопоставлении эхографии с рентгенографией и МРТ стадировании ревматоидного артрита

На основании полученных данных проведена оценка эффективности терапии с помощью УЗ-метода

Усовершенствован алгоритм применения ультразвукового метода в диагностике РА и дифференциальной диагностике артритов различного генеза

Практическая значимость работы

Показана возможность использования в широкой клинической практике высокоинформативного, быстрого и экономически доступного метода ультрасонографии для:

- постановки первичного диагноза РА

- определения степени активности процесса -оценке эффективности медикаментозной терапии РА

-дифференциальной диагностики артритов со схожей клинико-рентгенологической картиной

Положения, выносимые на защиту

1. Современные методики ультразвуковой диагностики позволяют повысить информативность метода в стадировании ревматоидного артрита. Основными диагностическими признаками, выявляемыми при ревматоидном артрите, являются «гипоэхогенный валик» в области кортикального слоя и наличие эрозий или «псевдоступеней» (в зависимости от стадии и степени активности заболевания).

2.Диагностическая информативность ультразвукового метода при ревматоидном артрите в диагностике стадий сопоставима с магнитно-резонансной томографией и составляет при 1 стадии- 85 %, при 2 стадии- 90 %, при 3 стадии-

96 % , при 4 стадии- 98 %. Информативность рентгенографии при дебюте заболевания не информативна и составляет 10%, при 1 стадии - 40%, при 2 и 3 стадии- 90 и 95% соответственно, при 4 стадии-98%.

3. Применение ультразвуковой ангиографии позволяет проводить мониторинг эффективности лечения ревматоидного артрита по степени

васкуляризации периартикулярных тканей. Данные ультразвукового ангиографического исследования позволяют заключить, что наиболее эффективно степень васкуляризации снижается на фоне лечения у пациентов с начальными стадиями РА: 1 стадия-95 %, 2 стадия-90%. 3 стадия-80%, 4 стадия-70%. Ультразвуковая ангиография полностью совпадает с клинико—лабораторными данными, характер изменения степени васкуляризации на фоне лечения совпадает в 100% случаев с характером изменений лабораторных данных.

4.0сновными диагностическими критериями отличия ревматоидного артрита от артритов со сходной клинической симптоматикой, является появление «гипоэхогенного валика» и т.н.»ступеней», на основании которых можно в 100% случаев дифференцировать эхографические проявления ревматоидного артрита от артритов со схожей клинической симптоматикой.

5.Разработанные алгоритмы позволяют эффективно проводить диагностику дебюта и различных стадий ревматоидного артрита, оценить мониторинг лечения и степень активности заболевания.

Реализация результатов работы

Основные положения работы реализуются в работе службы ультразвуковой диагностики учреждений Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ, при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах усовершенствования кафедры лучевой диагностики ФГУ МЦ Управления делами Президента РФ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

-заседании Московского объединения медицинских радиологов(Москва, 16.02.2005),

-на научном заседании I съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа(17.02.2005),

- VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине»(1.07.2006).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 47 эхограммами и рисунками, 8.диаграммами и 6 графиками, 2 схемами. Разработаны два диагностических алгоритма. Указатель литературы включает 78 источников, из них 36 отечественных и 42 иностранных авторов.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты ультразвукового исследования с применением ультразвуковой ангиографии 118 пациентов с суставным синдромом, находившихся на амбулаторном лечении в отделении нефрологии и ревматологии ЦКБ за период с 2003 по 2006 г.

В первую группу вошли 98 пациента (83%) - с диагнозом РА, во вторую группу вошли 20 пациентов (17%) - с артритами другой этиологии (подагрический, псориатический, реактивный).

Наблюдаемые нами пациенты имели различные стадии заболевания. При определении стадии процесса учитывались рентгенологические признаки и данные клинико-лабораторного исследования. В соответствие с этими критериями наши больные были разделены на 5 подгрупп, включая дебют и впервые установленный диагноз РА. Первую группу составили 20(20,4%) пациентов с дебютом (менее 6 месяцев от первых клинических проявлений) и впервые установленным диагнозом ревматоидного артрита. Вторую группу составили 7 человек(7,2%) с 1 стадией ревматоидного артрита. Третью группу составили 27(27,5%) человек со 2 стадией РА, четвертую и пятую группы составили 26 и 18 пациентов соответственно с 3 и 4 стадиями ревматоидного артрита.

Для оценки степени активности и эффективности терапии использовался индекс DAS. Под термином «степень активности» обычно понимают выраженность и распространенность воспалительных изменений суставов.

Компоненты индекса DAS включают: -суставной индекс Ричи(СИР) -количество припухших суставов из 44 -скорость оседания эритроцитов(СОЭ)

-общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале от 1 до 5 баллов

На основании оценки степени активности по DAS наши пациенты были подразделены на группы, соответствующие 1,2 и 3 степеням активности процесса.

Первая степень активности определялась у 17 пациентов, вторая- у 35 пациентов и у 38 пациентов определялась третья степень активности

процесса. Проводился мониторинг изменения степени активности болезни на фоне лечения при РА

Диагноз у всех больных был подтвержден данным комплексного обследования, которое включало клинические и лабораторные исследования, рентгенографию, МРТ и данные динамического исследования.

Ультразвуковые исследования проводились в кабинетах ультразвуковой ангиографии на кафедре лучевой диагностики УНЦ Управлении делами Президента РФ на аппаратах высокого класса:

HDI 3500(ATL- Philips),Seguoia (Acusón), Power Vision(Toshiba) и Accuvix(Medison).

Протокол ультразвукового исследования включал следующий порядок использования методик:

1..Исследование в В-режиме: оценка внутрисуставных изменений: костная ткань - неровность и прерывистость кортикального слоя, наличие эрозий или «псевдоступеней» (в зависимости от стадии и степени активности). Оценка хрящевой ткани: неровность контуров, истончение, протяженность. Оценка суставной щели: норма, сужение, деформация в зависимости от стадии, выпот в полость сустава.

Внесуставные изменения: оценивали сухожильно-связочный аппарат: структуру, толщину, наличие синовита.

2.Проведение Уз-ангиографии для оценки сосудистой реакции по степеням активности.

Сосудистую реакцию оценивали по 3-бальной шкале:

1-сосудистая реакция не определялась,

2- слабовыраженная сосудистая реакция(визуализация единичных сосудов),

3-выраженная сосудистая реакция( гиперваскуляризация, визуализация более 5 сосудов).

Результаты исследований

Всем пациентам выполнялось клинико-лабораторное исследование, включавшее на первом этапе после клинического исследования пациентов ультразвуковое исследование с УЗ-ангиографией периферических суставов.

На основании анализа рентгенологических и клинических данных по степени активности пациенты были разделены на пять групп, включая группу с дебютом и впервые установленным диагнозом РА. В каждой из групп были изучены основные ультразвуковые признаки, характеризующие активность воспаления в периферических суставах: лучезапястном и суставах кисти, голеностопном и суставах стопы.

Ревматоидный артрит

Группу пациентов с дебютом ревматоидного артрита и впервые выявленным диагнозом ревматоидного артрита составили 20 пациентов(20,4%).

При проведении УЗИ у этой группы пациентов в 95 % случаев на эхограммах определялась неровность кортикального слоя, его прерывистость с наличием «псевдоступеней» или эрозий (в зависимости от стадии и степени активности заболевания), истончение гиалинового хряща. В 96 % наблюдений определялся преимущественно по латеральной поверхности участок сниженной эхогенности в виде гипоэхогенного «валика». В 97% случаев определялся теносиновит сухожилий лучезапястных и голеностопных суставов.

У всех пациентов патологические изменения периферических суставов на стандартных рентгенограммах отсутствовали.

На МР-томограммах в 50% случаев определялись изменения, характерные для определенной стадии РА.

1 стадия РА

Группу пациентов с первой стадией РА составили 7 больных(7,2%). Результаты клинико-рентгенологического исследования суставов

соответствовали 1 стадии РА по классификации Американской ревматологической ассоциации.

При ультразвуковом исследовании с УЗ-ангиографией на эхограммах у всех пациентов визуализировался участок пониженной эхогенности в виде формирующегося гипоэхогенного «валика», являющегося жидкостным компонентом вследствие отека и воспаления соединительной ткани. Также у 6 пациентов (96%) этой группы сохранялась неровность кортикального слоя с образованием т.н. «псевдоступеней», наличие незначительной неровности контуров хрящевой ткани.

Остальные признаки наблюдались лишь у 4 пациентов в 60 % случаев: наличие утолщения волокон сухожилий медиальной и латеральной групп голеностопного сустава вследствие отека и воспаления, утолщение волокон сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев области лучезапястного сустава по тыльной и ладонной поверхности в виде гипоэхогенного ободка, являющийся жидкостным компонентом вследствие отека и воспаления. Сухожильно-связочный аппарат у всех пациентов с первой стадией РА не был изменен.

У всех пациентов патологические изменения суставов на стандартных рентгенограммах отсутствовали. На МР-томограммах определяли умеренное скопление жидкости в полости сустава, истончение суставного хряща на поверхности костей, умеренную дегенерацию связок.

2 стадия РА

В третью группу вошли 27 пациентов со 2 стадией РА.

При УЗИ с УЗ-ангиографией мы визуализировали следующие признаки: неровность и прерывистость кортикального слоя с образованием единичных "ступеней« у 21 больного (80% случаев), сформировавшийся гипоэхогенный "валик у 26 человек (97%). Остальные признаки наблюдались у 18 пациентов в 70% случаев: умеренно выраженное истончение хрящевой ткани, теносиновиит сухожилий.

. На стандартных рентгенограммах этой группы определяли умеренное сужение суставной щели до 25 % от нормы, регионарный остеопороз, субхондральный склероз, кистовидные просветления костной ткани, единичные эрозии. На МР-томограммах определяли большое или среднее скопление жидкости в полости сустава, неровность контура и участки разрушения суставного хряща,субхондральные линейные участки фиброза, мелкие единичные эрозии, периартикулярные синовиальные кисты.

3 стадия РА

Для 26 пациентов с третьей стадией РА, что составили четвертую группу, характерными оказались следующие ультразвуковые признаки: отчетливо видимый гипоэхогенный валик у 25 человек(97%), выраженная неровность кортикального слоя с образованием множественных "ступеней" - у 24 больных (95%), выраженное истончение гиалинового хряща в 95 случаев. Остальные признаки наблюдались в меньшем процентом соотношении: дегенеративные изменения мышц ЛЗС и ГС в 55 % случаев(14 человек), резкое сужение и деформация преимущественно межфаланговых сочленений в 50% случаев(13 пациентов), деформация суставных щелей-50%, гипотрофия межкостных мышц в 25% случаев.

На стандартных рентгенограммах во всех случаях определялось сужение суставной щели до 50% от нормы, грубые краевые костные разрастания, регионарный остеопороз, субхондральные кисты.

На МР-томограммах определялось скопление жидкости в полости суставов средних размеров, множественные участки деструкции суставного хряща, крупные участки субхондрального фиброза, субхондральные жидкостные кисты, гипотрофию межкостных мышц, грубые краевые костные разрастания и деформацию костей.

4 стадия РА

Пятую группу составили 18 пациентов с четвертой стадией РА. У 17 больных данной группы(96%) при сонографии наблюдалась деформация костной ткани с формированием конгломератов, вокруг которых сохранялся

гипоэхогенный воспалительный валик; характерными отсутствие на больших участках хрящевой ткани, деформация суставных поверхностей. Также у 17 человек(96%случаев) определяли истонченные деформированные сухожилия. В 80% случаев(14 человек) диагностировали атрофию мышц и сухожильных частей. Анкилозирование JI3C и ГС определялось у 13 больных( 75% наблюдений).

На стандартных рентгенограммах данной группы в исследуемых суставах в 75 % определялись признаки фиброзного анкилоза: отсутствие суставной щели, грубая узурация субхондрального слоя, выраженный суставной остеопороз с признаками атрофии костной ткани, множественные эрозии, грубые деформации костей.

В четвертой стадии МРТ в связи с выраженными изменениями суставов не проводилось.

На основании проведенных исследований мы выявили частоту УЗ-признаков РА в зависимости от стадии процесса.

Таблица 1. Частота встречаемости УЗ-признаков ревматоидного артрита, в зависимости от стадии процесса.

Интраартнкулярные изменения

Структуры, образующие сустав Эхопризнаки Дебют 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия

1.Синовиальная оболочка Синовит 80% 48% 40% 38% 20%

Гипоэх.валик 100% -

Нечеткий 97% 23% -

Сформировав шийся 97% 27% -

Четкий 10% 67% 96%

2. Гиалиновый хрящ Не изменен - 70% - -

Умеренно истончен В завис, от стадии и степ, активност и 30%

Истончен - 96% -

Отсутствует - - 100%-

3. Кортикальный слой Не изменен - - 94% - -

Неровный 95% 57% - 95% 100%-

Эрозии В завис, от стадии и степ. 92% 96% 98%

актив.

заб-я

Единичные - - - -

ступени

Множественны - 95% 95%

е ступени

Деформация, формирование - - - 96%

конгломератов

4.Суставная Норма 100% 25% 50% -

щель Сужение - - - 75%-

Отсутствует (анкилоз)

Периартикулярные изменения

1 .Сухожильн Норма 100% 57% -

о-связочный Теносиновит 50% 50% 14% 50% 20%

аппарат

2. Мышцы Гипотрофия мышц - - 97% -

Дегенеративны - 70% 55% 96%

е изменения

Атрофия мышц - - 55% - 80%-

и сух.частей

3.Выпот в 90% 45% 70% 45% 30%

полость

сустава

4.Суставные Бурсит 85% 60% 55% 45% 30%

сумки

Ультразвуковой метод является высокоэффективным и высокоинформативным в исследовании не только различных стадий, но и дебюта РА. С помощью этого метода предоставляется возможность установить точный диагноз, оценить изменения сухожильно-связочного аппарата, костной ткани и гиалинового хряща при РА различных стадий. Допплеровское картирование дает возможность определить степень активности процесса и оценить эффективность медикаментозной терапии РА.

На основании вышеперечисленных диагностических критериев ультразвукового исследования можно провести дифференциальный диагноз с артритами со схожей клинико-рентгенологической картиной.

При оценке информативности рентгенографии в стадировании РА были получены следующие результаты: данное исследование недостаточно информативно при дебюте заболевания, при 1 стадии РА информативность

составляет 40%, при 2 и 3 стадии рентгенография достаточно информативна и сопоставима с таковой при УЗИ и МРТ. При 4 стадии информативность при рентгенографии достаточно высока и составляет 98% .

При оценке информативности МРТ при различных стадиях РА были получены следующие результаты: данный метод достаточно информативен при определении на всех стадиях РА. При четвертой стадии РА МРТ в связи с выраженными изменениями суставов не проводилось(выраженную деформацию суставов определяли при рентгенологическом исследовании). Информативность МРТ сопоставима с таковой при УЗИ.

При оценке информативности УЗИ в стадировании РА были получены следующие результаты: УЗИ было достаточно информативно при определении на всех стадиях РА и информативность УЗИ сопоставима с таковой при МРТ.

Нами проводилась оценка активности РА у всех исследованных больных. На основании проведенной работы были проанализированы средние значения степени васкуляризации при различных стадиях РА. Степень активности заболевания снижалась с увеличением стадии болезни. Т.о. можно сделать следующие выводы:

1. При клинико-лабораторном исследовании пациентов (ДАС) было установлено, что чем меньше стадия, тем выше была степень активности процесса.

2. При УЗ-ангиографическом исследовании пациентов было установлено, что чем меньше стадия, тем выше была степень активности процесса. Результаты исследования показали, что данные УЗ-ангиографии полностью согласуются с данными клинико-лабораторных исследований в отношении активности процесса.

Нами проводился мониторинг эффективности лечения РА у 70 пациентов. Мониторинг лечения проводился у пациентов с различной степенью активности заболевания: 1 степень активности заболевания определялась у 7 пациентов, 2 степень - у 17 человек, 3 степень - у 35 человек. Также мониторинг лечения определялся у пациентов с различными стадиями РА: у 6 человек с 1 стадией РА, у 25 пациентов со 2стадией, у 23 человек с 3 стадией и 16 человек с 4 стадией РА.

После проведенного курса лечения отмечали уменьшение степени активности заболевания: у 16 пациентов со 2 степенью активности заболевания определяли 1 степень активности; у 20 больных с 3 степенью активности через 1 месяц после первичного исследования диагностировали 2 степень, у 15-1 степень активности РА.

В наибольшем проценте случаев эффективность лечения РА находилась в зависимости от стадии заболевания.

Артриты различного генеза

Для проведения дифференциальной диагностики РА с артритами различного генеза были исследованы 20 пациентов с суставным синдромом в возрасте от 24 до 60 лет. Все пациенты предъявляли жалобы на боль, утреннюю скованность, отек, затруднение активных движений в периферических суставах: лучезапястных, кистях, голеностопных и стопах. Всем пациентам было проведено комплексное исследование, включавшее клинико-лабораторные данные, УЗИ суставов, рентгенологическое исследование. 10 пациентам было проведено МРТ суставов.

Подагрический полиартрит.

Нами обследовались 7 пациентов (35%) с подагрическим полиартритом. При УЗИ периферических суставов у пациентов с данным заболеванием в отличие от РА отсутствовал «гипоэхогенный» валик, отсутствовали т.н.»ступени», характерные для РА. На эхограммах в 97% случаев наблюдались неровность и утолщение кортикального слоя до 0,18см с наличием единичных эрозий, истончение гиалинового хряща. В 70% случаев диагностировали наличие тофусов.

При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев обнаруживались внутрикостные кистовидные образования, обусловленные тофусами, располагающиеся вблизи сустава; сужение суставной щели, склероз. У 3 пациентов определялись кистовидные образования с четкими контурами и «симптом пробойника» в плюснефаланговых суставах первых пальцев стоп. У 2 пациентов отмечались небольшие шпоры по задней поверхности пяточных костей.

При МРТ кистей определялись начальные признаки субхондрального склероза, единичные мелкие остеофиты.

Псорнатический артрит.

Из 20 пациентов у 7 человек установлен диагноз псориатического артрита. Пациенты с псориатическим артритом предъявляли те же жалобы, что и при РА, а именно на выраженный болевой синдром пястно-фаланговых суставов, пальцев стоп, отечность пястно- и плюснефаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп.

При исследовании периферических суставов у пациентов с псориатическим артритом на эхограммах также отсутствовали 2 типичных эхопризнака РА. Определялись специфические признаки: прерывистость кортикального слоя с формированием т.н."островков" в 98% , а также

Таблица 2. Эхопризнаки артритов различного генеза.

Интраартикулярные изменения

Структуры, образующие сустав Эхопризнаки ПдПА ПсА РеА

1 .Синовиальная оболочка Синовит - - 100%

Гипоэх. валик - - -

Нечеткий - - -

Сформировав шийся - - -

Четкий - - -

2.Гиалиновый хрящ Не изменен - - 50%

Умеренно истончен - - 50%

Истончен 100% 100% -

Отсутствует - - -

3.Кортикальный слой Не изменен - - 50%

Утолщен 100% - -

Неровный 100% 100% 50%

Эрозии - - -

Ступени - - -

Т.н.»островки - 100% -

4. Суставная щель Норма - - 50%

Сужение - - 50%

Отсутствует (анкилоз) - - -

Пернартикулярные изменения

.Сухожильно- связочный аппарат Норма -

Теносиновит 80% - 100%

2. Мышцы Гипотрофия мышц - - -

Дегенеративные изменения - - -

Атрофия мышц и сух.частей - - -

З.Суст. сумки Бурсит - - -

ВЫВОДЫ

1. Современные методики ультразвуковой диагностики позволяют повысить информативность метода в стадировании ревматоидного артрита. Основным диагностическим признаком выявляемом при ревматоидном артрите является «гипоэхогенный валик» в области кортикального слоя.

2.Диагностическая информативность ультразвукового метода при ревматоидном артрите в диагностике стадий сопоставима с магнитно-резонансной томографией и составляет при 1 стадии- 85 %, при 2 стадии- 90 %, при 3 сгадии-

96 % , при 4 стадии- 98 %. Информативность рентгенографии при дебюте заболевания не информативна и составляет 10%, при 1 стадии - 40%, при 2 и 3 стадии- 90 и 95% соответственно, при 4 стадии-98%.

3. Применение ультразвуковой ангиографии позволяет проводить мониторинг эффективности лечения ревматоидного артрита по степени васкуляризации периартикулярных тканей.. Данные ультразвукового ангиографического исследования позволяют заключить, что наиболее эффективно степень васкуляризации снижается на фоне лечения у пациентов с начальными стадиями РА: 1 стадия- 95 %, 2 стадия -90%. 3 стадия-80 %, 4 стадия -70%..Ультразвуковая ангиография полностью совпадает с клинико— лабораторными данными, характер изменения степени васкуляризации на фоне лечения совпадает в 100%случаев с характером изменений лабораторных данных..

4,Основными диагностическими критериями отличия ревматоидного артрита от артритов со сходной клинической симптоматикой, является .появление «гипоэхогенного валика» и т.н.»ступеней» , на основании которых можно в 100% случаев дифференцировать эхографические проявления ревматоидного артрита от артритов со схожей клинической симптоматикой.

5.Разработанные алгоритмы позволяют эффективно проводить диагностику дебюта и различных стадий ревматоидного артрита, оценить мониторинг лечения и степень активности заболевания.

формирование единичных эрозий, неровность контуров суставных поверхностей и истончение хрящевой поверхности.

У одного пациента отмечалась выраженная деформация кортикального слоя пальцев, образование множественных т.н. »островков», анкилозирование лучезапястного сустава и суставов запястья.

При рентгенологическом исследовании в наибольшем количестве случаев в дистальных межфаланговых суставах отмечали эрозивные и пролиферативные изменения. У 50% больных определялись признаки одностороннего сакроилеита. У одного пациента отмечали множественный остеолиз фаланг, анкилозированные лучезапястные суставы и суставы запястья.

При МРТ крестцово-подвздошных сочленений с контрастированием выявлены признаки хронического воспалительного процесса, ассиметричного двухстороннего сакроилеита.

При MPT JI3C и кистей, имеет место картина дегенеративно-дистрофических и воспалительных изменений в JI3C и в суставах кистей, характерные для поражения в рамках псориатической артропатии.

Реактнвный артрит.

Из 20 пациентов с суставным синдромом у 6 человек установлен диагноз реактивного артрита. У 3 пациентов (50%) было установлено наличие иерсинеозной инфекции.

При реактивном артрите также отсутствовали характерные признаки РА.

На эхограммах определялись следующие ультразвуковые признаки: синовиты в 96% и теносиновиты сухожилий в 97% .

У 3 пациентов(50%) при ультразвуковом исследовании кортикальный слой и хрящевая ткань выглядели, как при дегенеративным изменениях, соответствующих ДОА.

У 3 пациентов костная и хрящевая ткань не была изменена.

При рентгеновском исследовании голеностопных суставов и суставов стоп, лучезапястных суставов и суставов кистей у 3 пациентов костно-деструктивных изменений не выявлялось.У 3 пациентов при данном исследовании определялись изменения, соответствующие ДОА.

Проанализировав 20 случаев артритов различного генеза(подагрический полиартрит, псориатический и реактивный артриты), мы выявили характерные УЗ-признаки данных заболеваний, представленные в таблице 2 .

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ДЕБЮТ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

На основании накопленного опыта были составлены диагностические алгоритмы, определяющие основные показания к проведению ультразвукового исследования и возможности УЗ-ангиографии. Алгоритм 1 позволяет провести дифференциальную диагностику дебюта РА и артритов различного генеза

На первом этапе исследования проводится клинико-лабораторное обследование. В случае подозрения на дебют ревматоидного артрита, необходимо проведение традиционного УЗ-исследования в режиме серой шкалы. Если по данным УЗИ патологических изменений не выявлено, рекомендовано проведение МРТ. При выявлении дебюта РА или артритов другого генеза, необходимо переходить к использованию методик УЗ-ангиографии для установления степени активности. При установлении 1 степени активности и в сложных случаях проводится МРТ, при 2 и 3 степени активности рекомендован УЗ-контроль и МРТ в сложных для диагностики случаях.

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Алгоритм 2 определяет порядок проведения ультразвукового исследования и возможности УЗ-ангиографии при различных стадиях РА.

После клинико-лабораторного обследования рекомендовано

проведение традиционного УЗИ в В-режиме для определения стадии заболевания. При необходимости дальнейшего исследования при 1и 2 рекомендовано МРТ, при 3 и 4 стадии -рентгеновское исследование. Затем рекомендовано проведение УЗ-ангиографии для определения степени активности заболевания. Дальнейшее исследование в зависимости от степени активности аналогично исследованию в первом алгоритме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных исследований можно определить следующий порядок

исследования больных РА.

1. При первичном обращении больного с суставным синдромом или коротком анамнезе заболевания в качестве первого метода инструментального обследования следует рекомендовать выполнение ультразвукового исследования периферических суставов, которое позволит установить изменение костной и хрящевой ткани, оценить степень активности РА.

2. В случае длительного анамнеза заболевания выполняется ультразвуковое исследование, дополненное рентгенографией для определения стадии процесса. МРТ показано в качестве уточняющей методики в диагностически трудных случаях.

3. При возможности выполнения МРТ всесторонняя оценка состояния лучезапястных суставов и суставов кистей, голеностопных суставов и суставов стоп может быть достигнута путем сочетания двух неионизирующих методов (МРТ и УЗИ), исключая тем самым необоснованное выполнение рентгенологического исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. German I.G., Dolgova I. V., Zubarev A.V., Gordeev A.V. Ultrasonography of ankle joint and foot in early diagnosis of rheumatoid arthritis.// Abstracts of European Congress of Radiology(Vienna Austria 2005) V.15. Suppl. l.N 2. P. 495.

2.Долгова И.В., Герман И.Г., Зубарев A.B. Ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита голеностопного сустава и стопы.// Ультразвуковая и функциональная диагностика.Сборник тезисов 1 съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. Москва

2005. N 2. С.175-176.

3.Долгова И.В., Герман И.Г., Зубарев A.B. Диагностические возможности ультрасонографии ревматоидного артрита голеностопного сустава.//Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005».Москва 2005. С. 117-118.

4.Герман И.Г., Долгова И.В., Зубарев A.B. Основные ультразвуковые критерии в диагностике ревматоидного артрита у взрослых.//Материалы Всероссийского Научного форума »Радиология 2006». Москва.С.113-114.

5. Герман И.Г. , Долгова И.В. Возможности ультразвукового метода в диагностике ревматоидного артрита у взрослых //Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летиюФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Москва

2006. Том.2. С. 431-433.

6.Герман И.Г., Долгова И.В. Современная ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита: исследование периферических суставов. //Избранные лекции и тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 10-летию работы Медицинского центра МЕДСИ «Новые медицинские технологии в поликлинической практике». Москва 2006. С. 152-157.

7. . Герман И.Г. , Долгова И.В. Возможности ультразвукового метода в диагностике ревматоидного артрита у взрослых //Сборник трудов научной конференции «актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической практики» посвященной 25-летиюФГУ «Поликлиника N 3»Главного Медицинского Управления делами Президента РФ. Москва 2006.. С. 61-62.

8. Герман И.Г., Долгова И.В.Гордеев А.В.Ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита периферических суставов. Кремлевская медицина. N3. Москва 2007.С.73-75

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГС - голеностопный сустав

JI3C- лучезапястный сустав

МРТ- магнитно-резонансная томография

РА- ревматоидный артрит

УЗА- ультразвуковая ангиография

УЗ- ультразвук

ЭК -энергетическое картирование

DAS-(disease activity 5СОге)-критерий, который объединяет отдельные параметры в суммарный индекс, используется для определения активности РА

Заказ № 89/03/07 Подписано в печать 4.03.2007 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,25

/■Ц^ ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 .4 ' ; www.cfr.ru ; е-таИ:1п/о@с/г.п1

Актуальность исследования.В настоящее время ревматоидный артрит (РА) рассматривается как хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов [1,3,21,25,35,86, 91] Суставной синдром является главным проявлением ревматоидного артрита В процесс вовлекаются преимущественно мелкие суставы и околосуставные ткани Высокая распространенность данного заболевания, длительное прогрессирующее течение, раннее поражение суставов с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, поражение лиц молодого и среднего возраста, ведущее к инвалидизации, делают проблему РА социально значимой и актуальной[35,55,98] Одним из ведущих факторов прогрессирования РА, оказывающих влияние на функциональную особенность пораженных сусгавов, является активность воспалительного процесса [1,5,8] Современные методы терапии эффективны именно на ранней стадии активности РА Они позволяют уменьшить число рецидивов, и процент инвалидизации пациентов трудоспособного возраста В этой связи, исследования, направленные на решение вопросов диагностики ревматоидного артрита, отвечают актуальным задачам современной клинической медицины Клиническая картина артритов на ранних стадиях неспецифична и часто малосимптомна, схожа с артритами других нозологии В связи с чем РА часто выявляется уже в далеко зашедших стадиях Этим обусловлен высокий интерес широкого круга специалистов к изучению проблемы ранней диагностики этого заболевания Среди лучевых методов для диагностики РА используют рентгенографию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию [5,15,35] Однако, рентгенография не решает всех диагностических проблем при данном заболевании Рентгенологический метод позволяет получить информацию об изменениях в костных тканях, наличии эрозий, которые при ревматоидном артрите выявляются не ранее, чем через 12-16 месяцев от появления первых признаков заболевания Необходимо заметить, что сегодня, все шире в диагностический процесс внедряются высокоинформативные методы такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно резонансная томография (МРТ) МРТ является основным методом ранней и точной диагностики ранних стадий РА Малая распространенность MP томографов в клиниках Российской Федерации и высокая себестоимость процедуры, особенно при необходимости динамического наблюдения, существенно ограничивает использование этого современного метода у больных РА и не позволяет использовать данный метод при скрининге Широкими диагностическими возможностями в этом плане обладает ультрасонография УЗИ абсолютно безвредно для пациента ввиду отсутствия лучевой нагрузки, доступно и высокоинформативно благодаря высокой разрешающей способности в визуализации сухожильно-связочного аппарата, сосудов, гиалинового хряша и кортикального слоя кости и позволяет проводить динамические наблюдения в процессе лечения [68,60,85] Данный метод можно использовать при первичном обследовании пациентов с подозрением на дебют ревматоидного артрита и включить его в основной диагностический алгоритм клинического обследования Преимущество данного метода над другими заключается в проведении функциональных проб во время исследования, а также осуществление мониторинга лечения Применение доплеровских методик, таких как энергетическое картирование, позволило выявить сосудистую реакцию в зоне патологических изменений, т е оценить активность процесса и эффективность лечения Несмотря на очевидный прогресс, данная проблема изучена недостаточно отсутствует уз-семиотика РА различных стадий при поражении периферических суставов, нет данных об использовании УЗангиографии в оценке активности процесса и оценке эффективности лечения.Цель исследования Разработать уз-семиотику поражения периферических суставов при РА, выявить поражения сухожильно-связочного аппарата, кортикального слоя костной ткани и гиалинового хряща при данной патологии.Усовершенствовать алгоритм современной ультразвуковой диагностики при РА. Задачи исследования: 1 Выявить основные ультразвуковые критерии поражения сухожильносвязочного аппарата, кортикального слоя и гиалинового хряща при РА различных стадий. Сопоставить полученные данные с данными рентгенографии и магнитно-резонансной томографии .2. Изучить возможности современного ультразвукового метода в оценке эффективности терапии РА 3. Оценить информативность ультразвукового метода при различных степенях активности РА в сопоставлении с клинико-лабораторными данными.4 Разработать критерии дифференциальной диагностики РА с артритами с «суставным синдромом».Научная новизна работы Разработана УЗ-семиотика РА различных стадий с использованием ультразвуковой ангиографии при поражении периферических суставов.Проведен сравнительный анализ диагностических возможностей в сопоставлении эхографии с рентгенографией и МРТ в стадировании ревматоидного артрита.На основании полученных данных проведена оценка эффективности терапии с помощью УЗ-метода Усовершенствован алгоритм применения ультразвукового метода в диагностике РА и дифференциальной диагностике Практическая значимость работы.Показана возможность использования в широкой клинической практике высокоинформативного, быстрого и экономически доступного метода ультрасонографии для -постановки первичного диагноза РА, -определения степени активности процесса, -оценке эффективности медикаментозной терапии РА, -дифференциальной диагностики артритов со схожей клиникорентгенологической картиной Внедрение в практику Основные положения работы реализуются в работе службы ультразвуковой диагностики учреждений Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ, при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах усовершенствования кафедры лучевой диагностики ФГУ МЦ Управления делами Президента РФ Апробация диссертации Состоялась 28 07 2006г на совместной научно-практической конференции кафедр лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научного Медицинского центра» УД Президента РФ, рентгенологической, онкологической, терапевтической и радиологической служб ФГУ ЦКБ с поликлиникой ГМУ УД Президента РФ Материалы диссертации доложены и обсуждены на : -заседании Московского объединения медицинских радиологов{Москва, 16 02 2005), -на научном заседании I съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа(17 02 2005), -VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине»(1 07 2006) Публикации.По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.Связь с планом научных работ.Тема диссертации утверждена в плане научно-исследовательских работ (НИР) Медицинского центра Управления Делами Президента РФ от 12 января 2004г Уровень диссертации- кандидатская Структура диссертации Диссертация состоит из введения, пяти глав заключения и выводов, списка литературы Работа изложена на 163 страницах текста, иллюстрирована 24 таблицами, 46 эхограммами и рисунками, 5 диаграммами и 6 графиками Разработаны два диагностических алгоритма

Ы9 Выводы.

1. Современные методики ультразвуковой диагностики позволяют повысить информативность метода в стадвфованнн ревматоидного артрита. Основными диагностическими признаками выявляемыми при ревматоидном артрите являются «гнгюэхогснный валик» в области кортикального слоя и наличие эрозий или «псевдоступеней» (в зависимости от стадии и степени активности заболевания).

2. Применение ультразвуковой ангиографии позволяет проводить мониторинг эффективности лечения ревматоидного артрита сю степени васкуляризации периаргикулярных тканей. Данные ультразвукового этнографического исследования позволяют заключить, что наиболее эффективно степень васкуляризации снижается на фоне лечения у патентов с начальными стадиями PA: I стадия- 95 %, 2 стадия -90%. 3 стадия-80 % 4 стадия -70%.Уль'гразвуковая ангиография полностью совпадает с клиинко— лабораторными данньшн. характер изменения степени васкуляризации на фоне лечения совпадает в 100% случаев с характером изменений лабораторных данных.

3. Диагностическая информативность ультразвукового метода при ревматоидном артрите в диагностике стадии сопоставима с магнипю-рсюнанснон томографией и составляет при I стадии- 85 %, при 2 стадии- 90%, при 3 стадии- 96 % , при 4 стадии* 98 %, Информативность рентгекографш! при дебюте заболевания не информативна и составляет 10%, при I стадии - 40%, при 2 и 3 стадии- 90 и 95% соответственно, при 4 стадии-98%,

4 0сновнымн диагностическими критериями отличия ревматоидного артргга от артритов со сходной клинической симптоматикой, является .появление «гнпоэхогенного валика» и т.нжлупеней» , на основании которых можно в 100% случаев лифференннровать зхографичсскне проявления ревматоидного артрита от ар грнтов со схожей клинической симптоматикой.

5 Разработанные алгоритмы позволяют эффективно проводить диагностику дебюта и различных стадий ревматоидного артрита, оценить мониторинг лечения и степень активности заболевания

Практические рекомендации.

С иеяью установления стадии и степени активности РА лучезапястиш суставов и суставов кистей, голеностопных суставов и суставов стоп целесообразно использовать ультразвуковое исследование.

У^.Тртртуковыс критерии дебюта И первые успмоатенцррр дгоююзд ЕД неровность и прерывистость кортикального слоя

-наличием «псевлоступеней» или эрочий( в зависимости от стадии и степени активности зайолевагви)

-неровность хряшевой ткани,

-наличие преимущественно по латеральной поэерхностн участка сниженной эхогенностн в виде гнпоэхогегоюго «валика»,

-тс носи но в и ит сухожилий лучезаляетных и голеностопных суставов.

Ультразвуковые критерии I стадии -неровность кортикального слоя с образованием т.н. «псевдосгупсней» -наличие незначительной неровности контуров хряшевой ткани -формирование птегахогенного «валика» -невыраженный теноенновинт сухожилий.

Ультразвуковые кгнтстшн 2 спиши -неровность и прерывистость кортикального слоя с образованием т.и.«ступеней» •умеренно выраженное истончение хрящевой ткани

-наличие участка сниженной эхогашостн в внде сформировавшегося гнпоэхогенного «валика»,

-умеренно выраженный теноенновннт сухожилий,

-сужение суставной щели.

Ультразвуковые критерии 3 стадии

-выраженная неровность кортикального слоя с образованием множественных т.н. «ступеней»,

-выраженное истончение хрящевой ткани, -отчетливо видимый гнпоэхогенный «валик»

-резкое сужение л деформация преимущественно межфалвнгавых сочленений -деформация суставных щелей, -гипотрофия межкостных мышц.

1щ.тразвуковыс критерии 4 сщдвц -деформация костной ткани с формированием косгиых конгломератов вокруг которых сохраняется шпоэхогенный воспалительный валик, -отсутствие на 6o.ii.ihhx участках хрящевой ткинн. -деформация суставных поверхностен, -атрофия мышц и сухожильных частей, -анкнлознрованис ЛЗС и ГС суставов.

Ультразвуковые кртгтерш! подшрнческого гюлнартрша -неровность и утолщение кортикального стоя,

-истончение хрящевой ткани

-наличие тофусов в толше ткани над каленным tear локтевым суставами.

Ультразвуковые критерии рсорндтнчте*"гр щщ -неровность контуров суставных поверхностей,

-прерывнстостость кортикального слоя с образованием т.н. «оетровкои».

Ультразвуковые критерии pgaR-тнниого артрита -неизмененный кортикальный слой, -теноенновинт сухожилий, -ciihobhht.

154