Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современная стратегия лечения регионарных метастазов при раке гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки

На правах рукописи

Айдарбекова Айжана Азаматовна

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ, ГОРТАНОГЛОТКИ, СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ

14 00 14 - онкология

иил гт2ев

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2007 г

003177266

Работа выполнена в отделении опухолей головы и шеи ГУ Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН

Научные консультанты'

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

В JI Любаев СИ Ткачев

Официальные оппоненты

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

В Г Поляков СО Подвязников В.В Тепляков

Ведущая организация Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Защита диссертации состоится «/<3у> декабря 2007г в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 001 017 01 при ГУ Российском онкологическом научном центре им НН. Блохина РАМН (115478, г Москва, Каширское шоссе 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН

Автореферат разослан « /д ноября 2007г

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.В. Шишкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Илоскоклеточный рак органов головы и шеи составляет около 5% всех злокачественных опухолей Одним из наиболее важных прогностических признаков для всех локализаций плоскоклеточного рака головы и шеи является наличие регионарных метастазов, которые составляют от 30 до 80% (Любаев В Л с соавт , 1993, Нуммаев Г М , 1996, Гуревич Ю Б , 2002, Сидоренко Ю С , 2004, Zohar Y, 1992, Kurutomi Y et al, 1994, Shingaki S et al, 1999) По данным различных авторов при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов почти вдвое снижается пятилетняя выживаемость (Пандова В., 1993, Гейдаров А X, 1994, Ancona Е , 1994, Layland М К , 2005, Preuss S Е, 2007), а увеличение объема метастазов на шее прогрессивно сокращает продолжительность жизни (Любаев В Г., 1986, Матякин Е Г, 1988)

Для лечения регионарных метастазов обоснованно применяется как лучевой, так и хирургический методы Проблема выбора тактики лечения возникает у больных с местно-распространенными метастазами на шее До настоящего времени хирургический метод лечения регионарных метастазов, как самостоятельный, так и в плане комбинированного метода остается одним из ведущих (Любаев Е Л., 1986, 2000; Пачес А И, 2000, Zohar Y, 1992; Harrison LB, 1998, Gupta M, 2001, Lim YC, 2006, Capote A et al, 2007) Однако применение этого метода ограниченно при регионарных метастазах, соответствующих символам N2 и N3

Лучевая терапия остается одним из наиболее распространенных методов лечения больных с метастатическим поражением лимфоузлов при раке органов головы и шеи Однако, результаты традиционной дистанционной гамматерапии как самостоятельного метода лечения местно-распространенного рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки остаются неутешительными, а при наличии регионарных метастазов результаты лечения еще хуже (Ольшанский ВО, 1977; Гарбузов МИ, 1982, Ткачев СИ, 1995, Гладилина И А, 2001, Маджидов М Г , 2005)

Комбинированный метод лечения, сочетающий лучевую терапию и химиотерапию, при местно-распространенном плоскоклеточном раке головы и шеи используется достаточно широко (Епэку J е1 а1, 1986, БШрр И. й а1, 1994, РарасЬтЛакороШои V А е1 а1, 1997) При использовании неоадъювантной химиотерапии эффективность лучевой терапии увеличивается (8а1аша ] К е1 а1, 2006) Кроме того, использование химиопрепаратов, в частности цисплатины и 5-фторурацила позволяет увеличить показатели 2-летней выживаемости у больных до 40% (Любаев В Л с соавт, 1994, БсЬаеГег и , 2000, 1лоиЬаеу V Ь е1 а1„ 2001)

Большой интерес представляют больные с неоперабельными метастатическими лимфоузлами на шее после ранее проведенного хирургического, лучевого или комбинированного лечения, у которых 3-летняя выживаемость не превышает 5% (Гарбузов МИ, 1982, Ыа1г МК, 1988) В связи с этим, актуальными стали поиски методов лечения данной категории больных позволяющие увеличить продолжительность жизни

В последние годы широко разрабатываются и внедряются в лечебную практику метод лучевой терапии в сочетании с различными радиомодификаторами (Делидова Е В , 2002, Сидоренко Ю С , 2004, Енгибарян М А, 2004) Наиболее перспективным путем решения проблемы представляется локальная электромагнитная гипертермия Локальная гипертермия широко применяется для лечения опухолей головы и шеи при всех стадиях заболевания, что отражено в работах некоторых авторов (Ткачев С И, 1995, Кисличко АГ, 1999, Мардынский ЮС, 2000, Романов ИС, 2000, Лопатин В Ф , 2001, Светицкий П В., 2001, Масленникова А В , 2003, БаПа N Я й а1, 1990, IIIгак 1 У, 1998) Существенно меньше информации имеется об использовании локальной гипертермии при лечении метастатических лимфоузлов По литературным данным, рядом авторов, показана эффективность сочетанного воздействия лучевой терапии и локальной гипертермии на регионарные метастатические лимфоузлы шеи (Ткачев С И,

1995, Романов И С , 2000, Valdagni R, 1993, Engin К, 1994, Wust Р et al, 1996, Amichetti M, 1997, Baumann M, 1998), представлено увеличение частоты локального контроля и увеличение выживаемости Однако, до настоящего времени проблема выбора лечебной тактики у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с регионарными метастазами остается до конца нерешенной Нет единого мнения о последовательности лучевого и хирургического компонентов комбинированного метода, о показаниях и проведению послеоперационного облучения, нет данных об эффективности комбинированного и комплексного метода лечения у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с первично-выявленными и отсроченными метастазами

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Цель работы улучшение результатов лечения больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, за счет разработки наиболее рациональной тактики воздействия на регионарные зоны при наличии метастазов, в зависимости от локализации, формы роста и их распространенности

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• Изучить особенности регионарного метастазирования при раке гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в зависимости от локализации первичной опухоли

• Проанализировать результаты химиолучевого лечения больных с регионарными метастазами, указанных выше локализаций опухолей

• Оценить эффективность терморадиотерапии у изучаемой группы больных

• Сравнить результаты комбинированного лечения у больных, указанных локализаций, с регионарными метастазами после стандартной химиолучевой терапии и после терморадиотерапии

• Выработать показания к выбору объема хирургических вмешательств на зонах регионарного метастазирования в зависимости от локализации первичного очага и основных параметров лимфо1енного метастазирования

• Разработать критерии дифференцированного подхода к выбору тактики лечения изучаемой группы больных

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале определена оптимальная тактика лечения регионарных метастазов с использованием современных методов у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки На основании этого изучены результаты различных лечебных тактик на регионарных зонах у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, изучена зависимость результатов от локализации и формы роста первичной опухоли и проявлений метастатического процесса Впервые изучена эффективность терморадиотерапии при лечении регионарных метастазов в зависимости от различных факторов Проведена сравнительная оценка результатов комбинированного лечения с операцией на втором этапе, у больных с регионарными метастазами после проведенной стандартной лучевой терапии и после терморадиотерапии Так же, были изучены результаты лечения больных с регионарными метастазами плоскоклеточного рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки при использовании комбинированных и комплексных методов лечения На большом клиническом материале определены показания к выбору объема хирургических вмешательств на регионарных зонах метастазирования, с учетом локализации

первичного очага Впервые были разработаны критерии дифференцированного подхода к выбору тактики воздействия на регионарные зоны у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с реализованными метастазами

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведенного исследования разработаны и внедрены в практику критерии выбора тактики лечения больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с регионарными метастазами Внедрение их в лечебную работу позволяет осуществить дифференцированный подход к тому или иному методу лечения данной категории больных, в зависимости от различных факторов

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в НИИ клинической онкологии, хирургическом отделении опухолей головы и шеи и радиологическом отделении ГУ РРНЦ им H H Блохина РАМН Основные положения диссертации используются в практической деятельности отделений

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции с участием хирургического отделения опухолей головы и шеи, хирургического отделения верхних дыхательно-пищеварительных путей, отдела радиационной онкологии, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения нейрохирургии НИИ КО ГУ РОНЦ им H H Блохина РАМН, кафедры онкологии РМА ПО и кафедры детской онкологии РМА ПО 4 июля 2007 года

Основные положения диссертационной работы были доложены на Российско-Американской международной конференции «Профилактика и лечение злокачественных опухолей, связанных с курением», г Москва, 27-29 марта 2006г , Международной конференции «Опухоли головы и шеи», г Анапа,

28 05-01 06 2006г, 3-м Всемирном конгрессе международной федерации изучения опухолей головы и шеи, г Прага, июнь 2006г, Всемирном противораковом конгрессе, г Вашингтон, 8-12 июля 2006г, X Российском Онкологическом Конгрессе г Москва, 21-23 ноября 2006г

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ По материалам представляемой к защите диссертации опубликовано 34 научные работы, из них 7 в зарубежной печати

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 53 отечественных и 231 иностранных работ Текст диссертации изложен на 286 страницах, иллюстрирован 52 таблицами и 23 рисунками

Работа выполнена на базе хирургического отделения №4 опухолей головы и шеи РОНЦ им Н Н Блохина РАМН

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В основу работы положен анализ клинических наблюдений за больными раком гортани — 323 больных, гортаноглотки — 206 больных, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки — 293 больных с регионарными метастазами в лимфатические узлы шеи, находившихся на лечении в НИИ клинической онкологии РОНЦ им Н Н Блохина РАМН с 1981 по 2000 годы В работе использовались общепринятые принципы оценки опухолевого процесса, клиническая оценка первичного очага, а также клиническая и диагностическая оценка зон регионарного метастазирования У всех больных гистологическое строение опухоли было представлено плоскоклеточным раком

Хирургические вмешательства на зонах регионарного метастазирования, проводимые у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, выполнялись в зависимости от уровня поражения регионарных лимфоузлов На рисунках 1,2 представлены уровни лимфатических узлов шеи и распределение больных в зависимости от них

Рисунок 1

Уровни лимфатических узлов шеи

Рисунок 2

Распределение больных плоскоклеточным раком головы и шеи по уровням лимфатических узлов

45%

40% 35%

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

ÍI HI IV II-III 1II-IV II-IV V VI l-ll I-IV ! I-III

Непосредственный эффект химиотерапии и лучевой терапии оценивался следующим образом

1 Полный эффект — исчезновение всех опухолевых образований, определяемое двумя и более обследованиями с интервалом не менее 4 недель

2 Эффект более 75% — уменьшение всех измеряемых опухолей на 75% и более, определяемое двумя и более обследованиями с интервалом не менее 3 недель

3 Частичный эффект — уменьшение всех измеряемых опухолей на 50% или более, определяемое двумя и более обследованиями с интервалом не менее 3 недель

4 Эффект более 25% — уменьшение всех измеряемых опухолей на 25% или более, определяемое двумя и более обследованиями с интервалом не менее 3 недель

5 Без эффекта — уменьшение опухолей менее чем на 25%

6' Прогрессирование — появление новых опухолевых очагов

Оценку эффекта более 25% и более 75% мы ввели, чтобы более точно отследить нарастание эффекта химио- и лучевой терапии и в дальнейшем возможность проведения хирургического вмешательства Далее на втором этапе проводилась дистанционная гамматерапия Облучение проводили на аппаратах с СобО «РОКУС» и «АГАТ-Р» Методика облучения определялась локализацией новообразования Границы и размеры полей изменялись в зависимости от локализации первичной опухоли, ее размеров, расположения метастатических узлов на шее Облучение проводилось по расщепленному курсу в два цикла Разовая доза облучения составила 2 Грея ежедневно, режим облучения — 5 дней в неделю На первом этапе облучения доза лучевой терапии составляла 40-46 Грей После перерыва в две недели и оценки результатов лечения на втором этапе суммарную дозу доводили до 68-70 Грей

Для локального прогревания опухолей использовали аппараты с электромагнитным излучением микроволнового или сверх частотного

диапазона отечественного производства, созданные в НПО «Исток», аппарат «Яхта-3» с частотой 915 МГц и длиной волны 33 см - при опухолях размером до 6-8 см в диаметре Для прогревания опухолей размером 8-12 см использовали индуктивные антенны-излучатели с диапазоном радиоволн аппарата «Яхта-5» (40 МГц, 7м) Таким образом, локальная электромагнитная гипертермия позволяла селективно нагревать как небольшие, так и глубоко расположенные метастатические узлы Локальную гипертермию проводили 2 раза в неделю в течение 60 минут Температура в опухоли составляла 41-45 градусов по Цельсию При данной локализации применялись наружные микроволновые антенны, позволяющие создать плотный контакт охлаждающей поверхности аппликатора с кожей шеи на всем протяжении Через 3 недели после окончания первого этапа оценивали результаты и возможность оперативного удаления метастазов При отсутствии эффекта или, наоборот, при уменьшении метастазов более чем на 75%, проводили второй этап лучевого и темолучевого лечения Лучевому воздействию на втором этапе подвергались только метастатические узлы в прежнем режиме в сочетании с локальной гипертермией. Суммарная очаговая доза доводилась до 70Гр

Хирургическое лечение проводилось в качестве самостоятельного метода, как часть комбинированного или комплексного методов лечения

При единичных смещаемых регионарных метастазах, проводились функциональные шейные диссекции (фациально-футлярное иссечение клетчатки шеи) При ограниченно-смещаемых и несмещаемых или множественных поражениях лимфатических узлов шеи применялась радикальная шейная диссекция (операция Крайла) При двухсторонних метастазах выполнялось хирургическое вмешательство с обеих сторон Оперативное воздействие на шее осуществлялось одновременно с операцией на первичном очаге или отдельно, в более поздние сроки Последовательность и объем выполнения операций зависели от общего состояния больных

Результаты химиолучевого лечения регионарных метастазов плоскоклеточного рака головы и шеи

Для определения тактики лечения регионарных метастазов рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки мы решили провести анализ эффективности лечения больных различными методами В своей работе мы остановились на каждом методе в отдельности и провели сравнительный анализ результатов лечения больных с регионарными метастазами рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки

На первом этапе химиолучевого лечения у 246 больных плоскоклеточным раком головы и шеи была проведена инфузионная химиотерапия препаратами платины и 5-фторурацила При этом у 57 (23,2%) больных инфузионная химиотерапия проводилась в качестве единственного метода лечения После химиотерапии вторым этапом лучевая терапия была использована у 189 (76,8%) больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки Из 246 больных 1 курс химиотерапии получили 89 (36,2%) больных, 2 курса — 107 (43,5%), 3 курса — 27 (11%), 4 курса — 15 (6,1%) и 6 курсов — 8 (3,3%) больных

После окончания курса химиотерапии добиться полной регрессии метастазов не удалось ни у одного пациента На рисунке 3 представлены непосредственные результаты лечения при проведении химиотерапии

Общий положительный клинический эффект (полная и частичная регрессия) после инфузионной химиотерапии отмечен у 84 (34,1%) больных

При проведении химиотерапии наилучшие непосредственные результаты лечения были достигнуты у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, эффект 75% и 50% был достигнут у 5 (3,7%) и 57 (42,5%) больных (р<0,05) При раке гортани эти цифры составили 1 (1,9%) и 6 (11,5%) соответственно При раке гортаноглотки удалось получить только частичный эффект, в виде 50% уменьшения метастазов, у 15 (25%) больных Также у

--Г»-

ЕЭ Регрессия 75% И Регрессия 50%

И Регрессия 25% □ Отсутствие эффекта

^ Прогрессирование

больных раком гортаноглотки было зарегистрировано самое высокое число больных с прогрессированием заболевания — 12 (20%).

Рисунок 3

Эффективность проведения химиотерапии при лечении регионарных метастазов плоскоклеточного рака головы и шем

ЕЯ 17,1% 0 2,4%

--0 31,7%

□ 23,2%

При анализе результатов химиотерапии в зависимости от распространенности метастатического процесса было диагностировано, что при распространенности метастазов, соответствующих N1, больные раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки были более чувствительны к данному методу. Общий положительный клинический ответ на проводимую терапию составил 23 (50%) больных. Тогда как при раке гортаноглотки и гортани — 7 (38,9%) и 3 (21,4%) больных соответственно. При метастазах, соответствующих N2 и N3, также более чувствительными были метастазы рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, частичная регрессия достигнута у 29 (43,1%) и 5 (35,7%) больных соответственно. Проведение химиотерапии у больных раком гортаноглотки позволило добиться частичной регрессии при метастазах, соответствующих N2 и N3, у 6 (21,4%) и 2 (14,3%) соответственно. Также у данной группы больных при распространенности метастазов, соответствующих N2, зарегистрировано прогрессирование процесса у 8 (28,6%), а при распространенности процесса, соответствующей N3, у 2 (14,3%). У больных раком гортани только при метастазах, соответствующих N2, была

получена частичная регрессия у 4 (14,8%), тогда как при N3, получен высокий процент 25% регрессии метастазов — 5 (45,5%) больных и прогрессировать заболевания — 3 (27,3%) Как мы видим метастазы рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки независимо от распространенности метастатического процесса более чувствительны к химиотерапии, а менее чувствительными оказались метастазы рака гортани

Метастазы рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки и при экзофитной и при инфильтративной формах роста первичной опухоли дали наибольшее число частичных регрессий — 29 (60,5%) и 15 (31,3%) больных соответственно При раке гортаноглотки — 7 (36,8%) и 5 (20%), а при раке гортани — 2 (14,3%) и 4 (15,3%) соответственно Кроме того, при экзофитной форме роста первичной опухоли у больных раком гортаноглотки наблюдался самый высокий процент больных с прогрессированием заболевания на фоне химиотерапии — 3 (15,8%) Тогда как при эндофитной — у больных раком слизистой оболочки полости рта 15 (31,3%)

Анализ эффективности химиотерапии в зависимости от локализации первичной опухоли показал, что при раке гортани она была более результативной у больных с поражением складочного отдела — частичный эффект достигнут у 20% больных У больных раком гортаноглотки процент частичных регрессий был выше при поражении боковой стенки - частичные регрессии составили 8 (33,3%) больных А при раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки более чувствительными, получено наибольшее число частичных регрессий, были метастазы рака корня языка — 10 (55,6%), различных отделов ротоглотки — 20 (69%) и подвижной части языка — 12 (40%) больных

В работе мы также решили оценить результаты лечения в зависимости от подвижности регионарных метастазов Во всех случаях, те при смещаемых, при ограниченно-смещаемых и при несмещаемых метастазах у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки наблюдалось наибольшее число частичных регрессий — 33 (55,9%), 22 (46,8%) и 7 (25%) соответственно

Больных с прогрессированием заболевания наблюдалось практически одинаковое число при всех локализациях

Анализ непосредственных и отдаленных результатов химиотерапии в зависимости от основных параметров метастазов, выявил, что наилучшие результаты достигнуты у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки Общая 2-летняя выживаемость составила 32,4±9,3%, а 2-летняя безрецидивная - 21,2±11,4% Самые низкие показатели положительного клинического эффекта на проводимую химиотерапию отмечены у больных раком гортани Отдаленные результаты лечения также показали, что самой низкой общая 2-летняя выживаемость, после химиотерапии, была у больных раком гортани и составила 26,6±19,7%

В среднем у большинства больных химиотерапия состояла из 2 курсов, и после ее окончания у 189 была проведена лучевая терапия В таблице 1 представлены непосредственные результаты химиолучевого метода лечения регионарных метастазов

Таблица 1

Непосредственные результаты химиолучевого лечения регионарных

метастазов плоскоклеточного рака головы и шеи

Число больных (абс/отн) Непосредственный эффект

Полная регрессия Регрессия 75% Регрессия 50% Регрессия 25% Отсутствие эффекта Прогресси-рование

Абс 38 35 53 27 23 13

Охн 20,1 18,5 28,04 14,3 12,2 6,9

Как видно, из полученных в результате химиолучевого лечения данных, у больных после проведения химиолучевого лечения стало возможным добиться полной регрессии метастазов у 38 (20,1%), а частичной регрессии - у 88 (46,6%) (р<0,05) пациентов

При сравнении результатов химиолучевого лечения у больных плоскоклеточным раком головы и шеи было отмечено, что метастазы рака

гортаноглотки оказались более чувствительными к данному лечению В этой группе больных число полных и частичных регрессий составило 22,4% и 49% соответственно (р<0,05) В то же время у больных раком гортани эти цифры соответствовали — 17,9% и 46,1% (р>0,05) При раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки — 19,8% и 45,5% соответственно (р<0,05) Стабилизация процесса при раке гортани составила 30,8%, при раке гортаноглотки — 24,5%, а при раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки — 22,8% Прогрессирование заболевания было зарегистрировано у 5,1%, 4,1% и 11,9% больных соответственно Исходя из представленных данных, мы видим, что добиться выраженного клинического эффекта меньше всего удалось у больных раком гортани, а при раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки был отмечен наибольший процент больных с прогрессированием заболевания

Нами проведен анализ эффективности химиолучевого лечения в зависимости от основных параметров регионарных метастазов Было выявлено, что при метастазах рака гортаноглотки и слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, соответствующих N1, получены практически одинаково положительные результаты лечения (табл. 2)

Изучение непосредственных результатов химиолучевого метода лечения при экзофитной форме роста первичной опухоли показал, что у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки процент полных регрессий выше, чем при раке гортани и гортаноглотки — 9 (36%) против 3 (27,3%) и 3 (21,4%) соответственно Также при раке слизистой оболочки полости рта была чаще и частичная регрессия у 26 (59,1%), тогда как у больных раком гортаноглотки — 8 (57,2%), а при раке гортани наблюдалось наименьшее число частичных регрессий у 5 (45,5%) больных. Иначе обстояла ситуация при эндофитной форме роста опухоли, самые низкие показатели полной и частичной регрессии метастазов отмечены у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки — 3 (9,4%) и 10 (31,3%)

Таблица 2

Непосредственные результаты химиолучевого метода лечения у больных плоскоклеточным раком головы и шеи, в зависимости от распространенности регионарных метастазов

Локализация первичной опухоли Распространенность регионарных метастазов

N1 N2 N3

Полная регрессия Частичная Стабилизация процесса Прогрессирова ние Полная регрессия Частичная 1... Стабилизация процесса Прогрессирова ние Полная регрессия Частичная Стабилизация процесса Прогрессирова ние

Гортань 3 (30%) 3 (30%) 4 (40%) — 4 (19,04%) 12 (57,2%) 4 (19,1%) 1 (4,8%) — 3 (37,5%) 4 (50%) 1 (12,5%)

Гортаногло тка 4 (23,5%) 10 (58,8%) 3 (17,7%) — 7 (31,8%) 8 (36,3%) 6 (27,2%) 1 (4,5%) — 6 (60%) 3 (30%) 1 (10%)

Слизистая оболочка полости рта и ротоглотка 10 (27,8%) 19 (52,7%) 7 (19,4%) — 8 (15,4%) 25 (48%) 14 (27%) 5 (9,6%) 2 (15,4%) 2 (15,4%) 5 (38,5%) 4 (30,8%)

При раке гортани — 2 (11,1%) и 9 (50%), а самые высокие при раке гортаноглотки — 3 (14,3%) и 12 (57,1%) соответственно Таким образом, при экзофитной форме роста первичной опухоли наилучшие результаты получены у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки А при наличии эндофитной формы, более чувствительными к химиолучевому методу лечения были метастазы рака гортаноглотки

Анализ химиолучевого лечения в зависимости от подвижности метастазов представлен следующими результатами При смещаемых метастазах у больных раком гортани было отмечено наибольшее число полных регрессий — 6 (46,2%), у больных раком гортаноглотки и слизистой оболочки полости рта полные регрессии составили 4 (20%) и 14 (29,2%) Процент частичных регрессий был выше у пациентов раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки — 25 (52,1%), при раке гортаноглотки — у 9 (45%), а меньше всего полных регрессий отмечено у больных раком гортани — 5 (38,5%) При ограниченно-смещаемых метастазах число полных регрессий было больше у больных раком гортаноглотки — 7 (35%), при раке слизистой оболочки полости рта — 6 (18,8%), самые низкие показатели у больных раком гортани 1 (5,9%) У больных раком гортани с ограниченно-смещаемыми метастазами было наибольшее количество пациентов с частичной регрессией — 10 (58,8%) и почти одинаковое количество — при раке гортаноглотки и слизистой оболочки полости рта — 9 (45%) и 15 (46,9%) соответственно Лучшие результаты химиолучевого лечения при несмещаемых метастазах отмечены у больных раком гортаноглотки — 6 (66,7%), менее чувствительными к данному методу лечения были метастазы рака гортани и слизистой оболочки полости рта — 3 (37,5%) и 6 (28,6%) соответственно Кроме того, у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с ограниченно-смещаемыми и несмещаемыми метастазами отмечен самый высокий процент больных с прогрессированием заболевания

Отдаленные результаты 2- и 5-летней выживаемости после химиолучевого метода лечения у больных раком гортаноглотки составили

35±10,5% и 24,5±16,2% соответственно Двухлетняя безрецидивная выживаемость составила 21,9+11,7%

Отдаленные результаты были лучше у пациентов раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, 2- и 5-летняя выживаемость составила 55,8±9,3% и 40,7±10,8% соответственно (р<0,05)

При раке гортани общая 2- и 5-летняя выживаемость после химиолучевого лечения составили 47,1±15,0% и 23,6±19,3% Безрецидивная 2-летняя выживаемость была выше в группе больных раком слизистой оболочки полости рта 34,5±9,8% против 30,4±16,2% при раке гортани (р<0,05)

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что химиолучевой метод лечения регионарных метастазов является довольно эффективным у пациентов с распространенностью метастазов соответствующих N2 и N3 Анализ непосредственных и отдаленных результатов показал, что наилучшие результаты применения данного метода достигнуты у пациентов раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки Эффективность лучевой терапии при лечении регионарных метастазов рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и

ротоглотки

Лучевая терапия при лечении регионарных метастазов плоскоклеточного рака головы и шеи были использована у 118 больных Из них было 41 больной раком гортани, 35 — раком гортаноглотки и 42 - раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки У более половины пациентов регионарные метастазы, соответствовали символу N1 В результате проведенного лечения из 118 больных у 16 (13,6%) была получена полная регрессия метастазов Частичная регрессия была достигнута у 40 (33,9%) больных, добиться стабилизации процесса удалось у 40 (33,9%), в то же время при проведении лучевой терапии у 22 (18,6%) больных зарегистрировано прогрессирование процесса

Анализируя результаты лучевой терапии было отмечено, что наибольший процент полных регрессий был достигнут у больных раком гортани — 6

(14,6%), а наименьший у пациентов раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки — 5 (11,9%) Также, при раке гортани наблюдалось наибольшее число больных и с частичной регрессией метастазов — 14 (34,1%) больных Было диагностировано, что у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки самый высокий процент с прогрессированием заболевания 12 (28,6%)

Больные раком гортаноглотки с распространенностью метастазов, соответствующих N1, были более чувствительны к лучевой терапии, число полных и частичных регрессий составило — 5 (45,5%) и 4 (36,4%) соответственно При раке гортани полные регрессии составили 6 (26,1%), частичные — 10 (43,4%) больных Самые низкие показатели полных и частичных регрессий при метастазах, соответствующих N1, отмечены у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки — 4 (19,04%) и 9 (42,9%) больных

При метастазах, соответствующих N2 и N3 лучевая терапия наиболее эффективной была у больных раком гортаноглотки, хотя полных регрессий ни при N2, ни при N3 не получено, частичные регрессии составили 4 (36,4%) и 3 (23,1%) больных соответственно У больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки частичные регрессии получены у 4 (30,8%) и 2 (25%) соответственно Менее чувствительньми к лучевой терапии при N2 и N3 метастазах были больные раком гортани - 3 (30%) и 1 (12,5%) больного

Нами проведен анализ эффективности лучевого метода лечения регионарных метастазов в зависимости от формы роста первичной опухоли, где было определено, что при наличии у больных экзофитной формы роста полные и частичные регрессии были выше при раке гортани — 2 (20%) и 4 (40%) При раке гортаноглотки и слизистой оболочки полости рта число потных и частичных регрессий составило 1 (9,1%) и 2 (18,2%), 2 (13,3%) и 6 (40%) больных соответственно Иначе складывается ситуация при эндофитной форме роста опухоли Здесь лучшие показатели отмечены у больных раком гортаноглотки, полные и частичные регрессии составили — 3 (17,6%) и 7

(41,2%) больных соответственно При раке гортани — 2 (11,8%) и 5 (29,4%) больных, а при раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, — 1 (10%) и

3 (30%) больных

При наличии у больных раком гортани и гортаноглотки смещаемых метастазов практически у одинакового процента больных удалось добиться полной и частичной регрессии после лучевой терапии При раке гортани эти показатели составили 6 (31,6%) и 8 (42,1%) больных, при раке гортаноглотки —

4 (33,3%) и 5 (41,7%) больных соответственно Несколько ниже эти показатели были при раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки — 3 (23,2%) и 5 (38,5%) больных В случае диагностирования у больных ограниченно-смещаемых метастазов после лучевой терапии получены одинаковые результаты полных и частичных регрессий у больных раком гортаноглотки — 1 (8,3%) и 3 (25%) больных и раком гортани у 1 (6,7%) больного отмечена полная регрессия метастаза и у 4 (26,6%) — частичная Пациенты раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки имели самые лучшие показатели — 2 (10%) и 7 (35%) соответственно Наличие несмещаемых метастазов позволило при раке гортаноглотки у 3 (27,3%) больных добиться частичной регрессии, при раке гортани частичные регрессии составили — 2 (28,6%) больных, а при раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки — 3 (33,3%) больных

Также, мы провели анализ результатов лечения согласно современной классификации уровней поражения регионарных лимфоузлов У больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки полная регрессия метастазов достигнута при их локализации во II уровне — 4 (20%) больных, и II-III уровнях — у 1 (10%) больного Добиться частичной регрессии удалось при их расположении в I уровне — у 1 больного, во II уровне — у 7 (35%), в I-II уровнях — у 3 (42,9%), во II-III — у 3 (30%) и у 1 (33,3%) — в I-III уровне Как мы видим, наилучшие результаты положительного клинического эффекта возможно достичь при расположении метастазов в I, II, III уровнях

При раке гортани добиться полной регрессии удалось у 4 (19,04%) больных с поражением II уровня, у 2 (22,2%) — с поражением II и III уровней и

у 1 (16,7%) — с поражением III уровня Частичные регрессии наблюдались у 9 (42,9%) больных с поражением II уровня, у 3 (33,3%) — II и III уровней, у 2 (33,4%) —III уровня

Локализация метастазов рака гортаноглотки во II уровне позволяет получить полную регрессию у 4 (26,7%) больных, регрессию метастазов 75% — у 1 (6,7%), частичная регрессия достигнута у 3 (20%) При наличии метастазов в III уровне, после проведения лучевой терапии, стало возможным добиться частичного эффекта у 2 (40%) больных, при поражении II и III уровней ■— у 1 (20%) больного отмечена полная регрессия, у 2 (40%) - частичный эффект Поражение I уровня было отмечено у 1 больного, непосредственный эффект составил 75%. При поражении II—IV уровней частичный эффект зарегистрирован у 2 (28,6%) больных

Согласно полученным результатам при метастазах рака гортани и гортаноглотки наилучшие результаты лучевой терапии получены у пациентов с вовлечением в метастатический процесс II, III уровней Тогда как, поражение метастазами IV, V уровней ухудшает не только непосредственные, но и отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты лучевой терапии при лечении регионарных метастазов рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта были низкими

Общая 2-летняя выживаемость после лучевой терапии при раке гортани в самостоятельном варианте составила — 22,1+18,5%, а 5-летняя — 13% При раке гортаноглотки 2- и 5-летняя выживаемость составили 33,3+27,2% и 18% (р<0,05%) Общая 5-летняя выживаемость при раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после лучевой терапии, составила 23,4±6,5%, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила — 16,2±6,9%

Как мы видим на рис 4 отдаленные результаты лечения довольно низкие и для их повышения необходимо проведение комбинированного или комплексного методов лечения Так при проведении комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией на первом этапе у больных

раком гортани с метастазами в регионарные лимфоузлы общая 2-летняя выживаемость составила — 79,2±10,1 %, а 5-летняя — 45,6±17,6%. Безрецидивная выживаемость составила: 2 года - 57,4±11,3%, 5 лет -36,2+17,9% (р<0,05%).

Рисунок 4

Отдаленные результаты лучевой терапии рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки 50%

40%

30%

20%

10%

0%

При раке гортаноглотки после комбинированного лечения 2-летняя выживаемость составила — 75±21,6%, а 2-летняя безрецидивная - 52,6±23,2% (р<0,05).

Результаты терморадиотерапии, как компонента комбинированного или комплексного лечения регионарных метастазов плоскоклеточного рака

головы и шеи

В последние годы широко внедряется в лечебную практику лучевая терапия с использованием различных радиомодификаторов, с целью усиления лучевого воздействия. В нашем исследовании у 116 больных плоскоклеточным раком головы и шеи использовалась терморадиотерапия. Терморадиотерапия

г-—--.—,-Г—Г*™". _ ..-■ .............. N

■■■■

Ш 33%

23%

18%

22%

15%-

8%

7%

_5%_

2 гола

5 лет

6 лет

—♦— рак гортани

-Н- рак гортаноглотки

-А-рак слизистой оболочки полости рта

проводилась преимущественно у больных с метастазами, соответствующими Ы2-№, эта группа больных ранее считалась бесперспективной и лечение проводилось в основном с паллиативной целью После окончания терморадиотерапии у 16 (13,8%) больных была получена полная регрессия метастазов Добиться частичной регрессии удалось у 58 (50%) больных Стабилизация процесса достигнута у 26 (22,4%) больных, а прогрессирование заболевания наблюдалось у 16 (13,8%) больных

Анализ непосредственных результатов терморадиотерапии регионарных метастазов у больных плоскоклеточным раком показал, что число полных регрессий несколько выше у больных раком гортаноглотки 3 (17,6%) (табл 3)

Таблица 3

Непосредственные результаты терморадиотерапии регионарных

метастазов рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта

Локализация первичного очага Непосредственный эффект

Полная регрессия Частичная регрессия Стабилизация процесса Прогресси рование

Гортань 4(10,5%) 21 (55,2%) 11 (31,6%) 1 (2,6%)

Гортаноглотка 3 (17,6%) 7(41,1%) 7(41,1%) —

Слизистая оболочка полости рта и ротоглотка 9 (14,8%) 30 (49,2%) 7(11,5%) 15 (24,6%)

Как мы видим по представленным выше результатам проведение терморадиотерапии у больных раком слизистой оболочки полости рта и гортани позволяет получить практически одинаковый общий положительный клинический эффект 64% и 65,7% соответственно

Анализ непосредственных результатов лечения в зависимости от основных параметров лимфогенных метастазов показал следующие результаты Проводя анализ эффективности терморадиотерапии в зависимости от распространенности регионарных метастазов было выявлено, что при метастазах, соответствующих N1, проведение терморадиотерапии было более эффективным при раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки (табл 4)

Таблица 4

Непосредственные результаты терморадиотерапии у больных плоскоклеточным раком головы и шеи, в зависимости от распространенности регионарных метастазов

Локализация первичной опухоли Распространенность регионарных метастазов

N1 N2 N3

Полная регрессия Частичная Стабилизация процесса Прогрессирова ние Полная регрессия Частичная Стабилизация процесса Прогрессирова ние Полная регрессия Частичная Стабилизация процесса Прогрессирова ние

Гортань 1 (12,5%) 2 (25%) 5 (62,5%) - 3 (15,8%) 12 (63,2%) 3 (15,8%) 1 (5,3%) - 7 (63,6%) 4 (36,4%) -

Гортаногло тка 1 (25%) 1 (25%) 2 (50%) - 2 (40%) 1 (20%) 2 (40%) - - 5 (62,5%) 3 (37,5%) -

Слизистая оболочка полости рта и ротоглотка 2(9,1%) 14 (63,6%) 4 (18,2%) 2 (9,1%) 6 (20,7%) 14 (48,3%) 2 (6,9%) 7 (24,1%) 1 (10%) 2 (20%) 1 (10%) 6 (60%)

Согласно представленным данным при метастазах, соответствующих N2, общий положительный клинический эффект на терморадиотерапию у больных раком гортаноглотки и слизистой полости рта и ротоглотки был практически одинаков Тогда как при метастазах, соответствующих N3, результаты были лучше при раке гортаноглотки и гортани, хотя и не удалось добиться полной регрессии как при раке слизистой оболочки полости рта Наличие у больных смещаемых метастазов позволило после терморадиотерапии получить полных регрессий у больных раком гортани в 2 (33,3%) случаях, у больных раком гортаноглотки — в 1 (20%) и у больных раком слизистой оболочки полости рта в 2 (15,4%) случаях Тогда как, частичные регрессии чаще отмечены у больных раком слизистой оболочки полости рта 10 (76,9%) При раке гортани и гортаноглотки они составили — 1 (16,7%) и 2 (40%) соответственно

При ограниченно-смещаемых метастазах терморадиотерапия была также более эффективной при раке слизистой оболочки полости рта, полные и частичные регрессии составили 5 (23,8%) и 11 (52,4%) соответственно Самый низкий процент больных с полной и частичной регрессией отмечен при раке гортани — 2 (10,5%) и 8 (42,1%) Добиться полной и частичной регрессии при раке гортаноглотки стало возможным у 2 (25%) и 4 (50%) больных Добиться полной регрессии при несмещаемых метастазах, после терморадиотерапии, удалось только у больных раком слизистой оболочки полости рта 2 (7,4%), тогда как частичные регрессии оказались выше у больных раком гортани — 9 (69,2%) Менее чувствительными были больные раком гортаноглотки — 1 (25%)

В своей работе мы изучили влияние формы роста первичной опухоли на результаты лечения регионарных метастазов При экзофитной форме роста опухоли полные регрессии были выше у больных раком гортаноглотки и слизистой оболочки полости рта и составили 1 (20%) и 3 (15,8%), при раке гортани значительно ниже — у 1 (8,3%) больного Достижение частичной регрессии оказалось выше у больных раком слизистой оболочки полости рта и гортани 10 (52,6%) и 5 (41,7%) соответственно, тогда как при раке

гортаноглотки — у 1 (20%) больного Пациенты раком гортани и гортаноглотки имели одинаковые результаты полной регрессии метастазов при эндофитной форме роста опухоли — 3 (16,7%) и 1(16,7%), при раке слизистой оболочки полости рта полная регрессия была у 2 (11,1%) больных Получить частичную регрессию стало возможным у 8 (44,5%) больных при раке гортани, у 3 (50%) — при раке гортаноглотки и у 8 (47,1%) — раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки

Оценка эффективности терморадиотерапии в зависимости от уровня поражения регионарных метастазов показала, что при раке гортани вовлечение в метастатический процесс II-III уровней дает возможность получить наибольшее число полных и частичных регрессий — 4 (100%), из числа всех больных с полной регрессией, и 15 (88,2%), из 17 больных с частичной регрессией Такая же ситуация складывается у пациентов раком гортаноглотки при поражении Н-Ш уровня полные регрессии получены у 3 (100%) больных (все пациенты с полной регрессией), а частичные у 5 (71,4%), из 7 больных с частичной регрессией Вовлечение в процесс I и V уровней дает возможность добиться лишь частичной регрессии и стабилизации процесса При раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки терморадиотерапия метастазов расположенных в I уровне дает полную регрессию у 1 (11,1%) больного из 9 с полной регрессией метастазов, частичную — у 8 (26,7%), из 30 больных с частичной регрессией Полные и частичные регрессии при поражении II, III уровней имеют наибольший процент больных — 8 (88,8%), из 9 с полной регрессией, и 21 (70%), из 30 больных с частичной регрессией Таким образом, практически у всех больных плоскоклеточным раком головы и шеи более чувствительными к проведению терморадиотерапии были метастазы, расположенные во II и III уровнях

Отдаленные результаты лечения показали, что 2- и 5-летняя выживаемость выше у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки и составляет 40,9±10,2% и 31,8±11,7% соответственно При раке

гортани эти показатели составили 32,5± 11,5% и 17,7±14,4%, а при раке гортаноглотки общая 2-летняя выживаемость была 24,2±20,2%

Таким образом, проведенный анализ результатов лечения показал, что у больных раком гортани с метастазами, соответствующими N2 и N3, ограниченно-смещаемых и несмещаемых, а также с вовлечением в процесс II и III уровней, при эндофитной форме роста первичной опухоли лечение предпочтительнее проводить с использованием радиомодификаторов В то же время у пациентов со смещаемыми метастазами расгространенностью N1, с экзофитной и смешанной формами роста первичной опухоли химиолучевой метод лечения имеет преимущества У больных раком гортаноглотки в большинстве случаев на непосредственные результаты лече.:ия практически не оказали влияния основные параметры регионарных метастазов Лишь имелись незначительные преимущества у химиолучевого метода лечения в группе больных с поражением боковой стенки и всего грушевидного синуса, а также у больных с несмещаемыми метастазами в количестве не более 2-х узлов При метастазах рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки терморадиотерапия предпочтительнее при распространенности метастазов, соответствующих N2, число полных и частичных регрессий составило 20,7% и 48,3% соответственно, ограниченно-смещаемых и несмещаемых метастазах, а также при инфильтративной форме роста первичной опухоли Химиолучевой метод лечения оказался эффективнее при метастазах, соответствующих N3, число полных регрессий выше 15,4% против 10%, смещаемых метастазах, а также при экзофитной и язвенной формах роста первичной опухоли

Хирургические вмешательства на зонах регионарного метастазирования, показания к выбору объема операций

Анализ регионарного метастазирования у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки выявил ряд особенностей. У больных раком гортани и гортаноглотки основными уровнями

поражения лимфоузлов были II-III, общее число больных с вовлечением в процесс данных уровней было 255 (79,3%) и 161 (78,2%) больных соответственно Также, у данной категории больных было отмечено поражение IV уровня — 48 (15%>) и 42 (20,4%) соответственно У пациентов раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в 103 (35,2%) и 184 (62,8%) случаях было отмечено вовлечение в процесс I и II-III уровней, тогда как поражение IV уровня было лишь у 6 (2,2%) больных

Представленные выше особенности поражения регионарных лимфоузлов шеи, при различных локализациях плоскоклеточного рака, должны учитываться при выполнении хирургических вмешательств на зонах регионарного метастазирования Так, при метастазах рака ротоглотки и гортаноглотки, соответствующих N1, необходимо выполнять функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней При метастазах рака гортани — функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней и дополнительно VI уровень при поражении подскладочного отдела гортани и распространении опухоли за пределы щитовидного хряща При раке слизистой оболочки полости рта в блок удаляемых, во время операции, уровней входят — I-III

При метастазах, соответствующих N2-N3, выполняются операции в объеме при раке гортани — II-V и VI уровень при поражении подскладочного отдела гортани и распространении опухоли за пределы щитовидного хряща При раке гортаноглотки — I-V уровни и окологлоточные лимфоузлы При раке ротоглотки — I-V уровни При раке слизистой оболочки полости рта — I-IV и V, если имеются узлы в IV уровне

Отдаленные результаты хирургического лечения регионарных метастазов рака гортаноглотки в самостоятельном варианте ниже, чем результаты комбинированного метода, где общая 2-летняя выживаемость составила 53,7±7,1%, а 5-летняя — 28,7±9,3%.

В таблице 5 представлены отдаленные результаты хирургического лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки

Таблица 5

Общая выживаемость больных с регионарными метастазами рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с применением __хирургического метода лечения

Метод лечения 2-летняя выживаемость 5-летняя выживаемость

Лучевая терапия + операция (67 б-х) 61,2±5,95% 53,7±6,09%

Химиотерапия + операция (12 б-х) 58,3±14,86% 41,7± 14,86%

Комплексный метод (29 б-х) 62,1±9,17% 41,4±9,31%

Терморадиотерапия + операция (14 б-х) 64,3± 13,29% 42,9±13,73%

Хирургический (52 б-х) 37,8±6,72% 32,9±6,51%

Полученные результаты хирургического лечения регионарных метастазов рака гортани показывают на высокую эффективность данного метода, общая 2-летняя выживаемость после хирургического лечения составила 72±5,5%, 5-летняя — 52,6±8,4% (р<0,05). Отдаленные результаты использования хирургических вмешательств в комбинированном лечении регионарных метастазов у больных раком гортани представлены на рисунке 5.

Рисунок 5

Двух- и пятилетняя выживаемость после хирургического лечения, в различных комбинациях, у больных раком гортани

100% 90% 80%

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

-❖-Общая выживаемость после комбинированного лечения

—6»— Общая выживаемость посла комбинированного лечения с

операцией на первом этапе —£г- Общая выживаемость после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией__

Таким образом, в данной работе представлено подробное исследование эффективности различных методов лечения регионарных метастазов плоскоклеточного рака головы и шеи Изученные особенности регионарного метастазирования рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в зависимости от локализации, а также проведенная детальная оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения с учетом таких параметров регионарных метастазов как уровень поражения, степень распространенности, смещаемость и количество метастатических узлов позволяют повысить эффективность лечения больных указанных локализаций и увеличить продолжительность жизни

Выводы

1 Проведенные нами исследования показали, что у больных раком гортани и гортаноглотки основными уровнями поражения лимфоузлов шеи были II и III - более 70% больных, также отмечалось вовлечение в метастатический процесс IV уровня у 20% больных Поражение I уровня отмечено не более, чем у 2% больных При раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки основными уровнями поражения также были II и III - 63%, а поражение I уровня было диагностировано у 36,7% больных

2 В результате проведения неоадъювантной химиотерапии частичная регрессия была получена у 34,1% Химиотерапия в самостоятельном варианте не увеличивает продолжительности жизни больных, так 3-летний рубеж не пережил ни один больной

3 Наилучшие результаты химиолучевого лечения были получены при регионарных метастазах рака гортаноглотки В этой группе больных число полных и частичных регрессий составило 22,4% и 49% соответственно (р<0,05) В то же время у больных раком гортани эти цифры соответствовали — 17,9% и 46,1% (р>0,05) При раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки — 19,8% и 45,5% соответственно (р<0,05)

4 При ограниченно-смещаемых метастазах, после химиолучевого лечения, число полных и частичных регрессий у больных раком гортаноглотки и

раком слизистой оболочки полости рта составило 35% и 45%, 18,8% и 46,9% соответственно, а самые низкие показатели у больных раком гортани 5,9% и 58,8%

5 Отдаленные 2- и 5-летняя выживаемость после химиолучевого лечения у больных раком гортаноглотки составили 35±10,5% и 24,5±16,2% соответственно Отдаленные результаты были лучше у пациентов раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, 2- и 5-летняя выживаемость составила 55,8±9,3% и 40,7±10,8% соответственно (р<0,05)

6 Более чувствительными к проведению терморадиотерапии были метастазы, расположенные во II и III уровнях Проведение терморадиотерапии у больных плоскоклеточным раком головы и шеи позволило получить полную и частичную регрессию метастазов у 16 (13,8%) и у 58 (50%) больных, в основном у больных раком слизистой оболочки полости рта и гортани, общий положительный клинический эффект составил 64% и 65,7% соответственно

7 Отдаленные результаты лечения регионарных метастазов после терморадиотерапии (2- и 5-летняя выживаемость) оказались лучше у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки и составили 40,9±10,2% и 31,8±11,7% соответственно При раке гортани эти показатели были хуже 32,5±11,5% и 17,7±14,4%, а при раке гортаноглотки общая 2-летняя выживаемость была 24,2±20,2% (р>0,05)

8 На основании современной классификации лимфоузлов шеи по уровням поражения определены критерии выбора объема хирургических вмешательств При метастазах рака ротоглотки и гортаноглотки, соответствующих N1, необходимо выполнять функциональную шейную диссекцию с удалением 11-1У уровней При метастазах рака гортани — функциональную шейную диссекцию с удалением П-1У уровней (по показаниям и VI) При раке слизистой оболочки полости рта — 1-Ш уровни

9 При метастазах, соответствующих N2-N3, выполняются шейные диссекции в объеме при раке гортани — II-V и VI уровень при поражении подскладочного отдела гортани и распространении опухоли за пределы щитовидного хряща При раке гортаноглотки — I-V уровни и окологлоточные лимфоузлы При раке ротоглотки — I-V уровни При раке слизистой оболочки полости рта — I-IV и V, если имеются узлы в IV уровне

10 У больных раком гортани с метастазами, соответствующими N2 и N3, ограниченно-смещаемых и несмещаемых а также с вовлечением в процесс II и III уровней, при эндофитной форме роста первичной опухоли лечение предпочтительнее проводить с использованием радиомодификаторов

11 При метастазах рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки терморадиотерапия предпочтительнее при распространенности метастазов, соответствующих N2, число полных и частичных регрессий составило 20,7% и 48,3% соответственно, ограниченно-смещаемых и несмещаемых метастазах, а также при инфильтративной форме роста первичной опухоли Химиолучевой метод эффективнее при метастазах, соответствующих N3, число полных регрессий 15,4% против 10% после терморадиотерапии, смещаемых метастазах, а также при экзофитной и язвенной формах роста первичной опухоли

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных раком гортани с метастазами, соответствующими N2 и N3, ограниченно-смещаемых и несмещаемых, а также с вовлечением в процесс II и III уровней, при эндофитной форме роста первичной опухоли лечение предпочтительнее проводить с использованием радиомодификаторов

2 При метастазах, соответствующих N1, рака ротоглотки и гортаноглотки, необходимо выполнять функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней При метастазах рака гортани — функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней и

дополнительно VI уровень при поражении подскладочного отдела гортани и распространении опухоли за пределы щитовидного хряща При раке слизистой оболочки полости рта в блок удаляемых, во время операции, уровней входят — НИ

3 При метастазах, соответствующих №-ЫЗ, выполняются операции в объеме при раке гортани — II-V и VI уровень при поражении подскладочного отдела гортани и распространении опухоли за пределы щитовидного хряща При раке гортаноглотки — 1-У уровни и окологлоточные лимфоузлы При раке ротоглотки — 1-У уровни При раке слизистой оболочки полости рта — 1-1У и V, если имеются узлы в IV уровне

4 При метастазах, соответствующих N2 и N3, особенно при наличии конгломератов и экстракапсулярного роста, лечение необходимо начинать с химиолучевого или термолучевого методов, поскольку это позволяет перевести ряд больных из неоперабельного состояния в операбельное

5 У больных с несмещаемыми метастазами в количестве не более 2-х узлов проведение химиолучевого метода лечения более эффективно В то же время у пациентов с наличием конгломерата лимфатических узлов терморадиотерапия имеет преимущества перед химиолучевым методом

6 При метастазах рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки проведение терморадиотерапии предпочтительнее при распространенности метастазов, соответствующих N2, ограниченно-смещаемых и несмещаемых, а также при инфильтративной форме роста первичной опухоли Химиолучевой метод эффективнее при метастазах, соответствующих N3, смещаемых метастазах, а также при экзофитной и язвенной формах роста первичной опухоли

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1 Айдарбекова А А , Любаев В Л , Ткачев С И , Алиева С Б Непосредственные результаты терморадиотерапии в сочетании с химиотерапией в лечении регионарных метастазов у больных раком гортаноглотки // «Новые технологии в онкологической практике» Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 7-8 июня, Барнаул -2005 - С 112

2 Айдарбекова А А Эффективность химиолучевой терапии в лечении регионарных метастазов у больных раком гортаноглотки. // Известия вузов -Бишкек -2005 -№6 - С 160-162

3 Айдарбекова А А Сравнительный анализ лечения регионарных метастазов у больных раком гортани с помощью лучевой терапии и терморадиотерапии // Известия вузов - Бишкек - 2005 - № 6 - С 23-25

4 Lyubaev V, Subramanian S , Brzhezovskiy V , Tabolinovskaya T, Pustynskiy I, Aidarbekova A, Aketova T, Malyshev N The basis for performing functional neck dissection for regional metastases of oral and oropharyngeal cancers // Oral oncology Journal related to head and neck oncology and pathology - Abstract of the 10th International congress on oral cancer 19-24 Apnl, Greece - 2005 - vol 1,№1 -P 197

5 Lyubaev V, Brzhezovskiy V , Subramanian S , Tabolinovskaya T, Pustynskiy I, Aidarbekova A , Aketova T , Malyshev N Radical surgery for cancer of the tongue // Oral oncology Journal related to head and neck oncology and pathology - Abstract of the 10th International congress on oral cancer 19-24 April, Greece -2005 - vol 1,№ 1 -P.197

6 Brzhezovskiy V , Tabolinovskaya T , Lyubaev V , Pustynskiy I, Aidarbekova A , Aketova T, Subramanian S , Malyshev N Cryosurgery m the treatment of oral cancer // Oral oncology Journal related to head and neck oncology and pathology - Abstract of the 10th International congress on oral cancer 19-24 April, Greece -2005 - vol 1,№ 1 -P. 190

7 Любаев В Л, Ткачев С И, Айдарбекова А А, Алиева С Б Терморадиотерапия в комбинированном и комплексном лечении больных раком гортаноглотки III-IV стадий с регионарными метастазами в лимфоузлы шеи // Медицинская радиология и радиационная безопасность -

2005 -т 50,№6 -С 47-50

8 Айдарбекова А А, Любаев В Л, Ткачев С И, Алиева С Б , Бржезовский В Ж Эффективность химиолучевой терапии при регионарных метастазах у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки // ВестникРОНЦ -2006 -т 17,№1 -С 7-10

9 Любаев В Л, Пустынский И Н, Бржезовский В Ж, Таболиновская Т Д, Акетова Т А, Алиева С Б, Айдарбекова А А Неоадъювантная химиотерапия как фактор прогноза при местно-распространенном раке слизистой оболочки полости рта // Сибирский онкологический журнал -

2006 -№ 1 -С 64

10 Любаев В Л, Ткачев СИ, Бржезовский В Ж Таболиновская ТД, Пустынский И Н, Айдарбекова А А , Алиева С Б , Делидова Е В , Субраманиан С Тактика лечения регионарных метастазов рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки // Сибирский онкологический журнал -2006 -№ 1 -С 63

11 Айдарбекова А А Сравнительный анализ непосредственных результатов терморадиотерапии при лечении регионарных метастазов у больных раком гортани и гортаноглотки //Известия вузов -2006 -№1-2 -С 18-20

12 Айдарбекова А А Хирургические вмешательства при лечении регионарных метастазов у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в зависимости от уровней поражения лимфоузлов // Известия вузов - 2006 -№ 1-2 -С 101-103

13 Айдарбекова А А , Любаев В Л К вопросу о регионарном метастазировании рака гортани, гортаноглотки, слизистой полости рта и ротоглотки // Вестник РОНЦ -2006 -т 17,№2 -С 8-14

14 Любаев В JI, Айдарбекова А А Эффективность хирургических вмешательств при лечении регионарных метастазов у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки // Сибирский онкологический журнал -2006 - № 2 - С 11-15

15 Айдарбекова А А, Любаев В Л Лучевая терапия в лечении регионарных метастазов у больных раком гортаноглотки // Наука и новые технологии -Бишкек -2006 -№2 -С 35-37

16 Айдарбекова А А , Любаев В Л Результаты проведения консервативных методов лечения на зоны регионарных метастазов у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки // Наука и новые технологии -Бишкек -2006 -№2 -С 143-145

17Lyubaev VL, Aidarbekova A A, Subramaman S, Tkachev SI, Alieva SB Radiotherapy in the treatment of patients with regional metastases of hypopharyngeal cancer // UICC World cancer congress Education/Abstract book, Washington -2006 -P 254-255

18 Aidarbekova A A, Lyubaev VL, Subramaman S Surgical management of regional metastases of oral and oropharyngeal cancer // UICC World cancer congress Education/Abstract book, Washington. - 2006 - P 259

19 Субраманиан С , Любаев В Л, Бржезовский В Ж, Айдарбекова А А Классификация лимфатических узлов шеи необходимость перехода на современную классификацию в онкологической практике // Вестник РОНЦ -2006 -т 17, №3,-С 54-59

20 Айдарбекова А А , Любаев В Л, Ткачев С И, Алиева С Б , Бржезовский В Ж Тактические подходы к лечению регионарных метастазов у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки //Современная онкология -2006 -т 8, № 3 -С 21-27

21 Айдарбекова А А Выбор объема хирургического вмешательства по поводу регионарных метастазов у больных раком гортани в зависимости от их распространенности //Наука и новые технологии -2006 -№3-4 - С 109111

22 Айдарбекова А А. Комбинированное лечение регионарных метастазов у больных раком гортаноглотки // Наука и новые технологии - 2006 - № 3-4 -С 152-154

23 Aidarbekova А А , Lyubaev V L , Tkachev S I, Subramanian S , Alieva S В Oral and oropharyngeal cancer chemoradiotherapy m the treating regional metastases // Otolaryngologic a fomatne 3-rd world congress of international federation of head and neck oncologyc societies. Prague -2006 - vol 55 -suppl 1 — P 114

24 Айдарбекова A A , Любаев В Л , Акетова Т А Применение консервативных методов лечения у больных с регионарными метастазами рака гортани // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ 28 сентября - 1 октября, Баку - 2006 - С 88

25 Любаев В Л , Айдарбекова А А Результаты комбинированного лечения регионарных метастазов у больных раком гортаноглотки // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ 28 сентября - 1 октября, Баку - 2006 -С 96

26 Айдарбекова А А , Любаев В Л, Ткачев С И, Алиева С Б , Акетова Т А Тактика лечения регионарных метастазов плоскоклеточного рака головы и шеи // Материалы X Российского онкологического конгресса 21-23 ноября, Москва.-2006 - С 192

27 Айдарбекова А А, Любаев В Л, Ткачев С И Химиолучевая терапия регионарных метастазов у больных раком гортаноглотки // Вестник РОНЦ -2006 -т 17, №4 - С 19-23

28 Айдарбекова А А Эффективность химиолучевого лечения регионарных метастазов у больных раком гортани // Центрально-Азиатский медицинский журнал -2006 -т XII, №4 - С 218-220

29 Айдарбекова А А Применение химиотерапии при лечении регионарных метастазов рака гортаноглотки // Центрально-Азиатский медицинский журнал -2006 -т XII, Лг» 4 -С 221-222

30 Subramaman S , Chiesa F , Lyubaev V, Aidarbekova A The évolution of surgery m the management of neck métastasés // Acta otorhinolaryngologica Italica -2006 - vol 26, №6 -P 309-316

31 Айдарбекова A A Анализ результатов комбинированного лечения больных с регионарными метастазами рака гортани // Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана - Бишкек - 2006 -вып 6 - С 214-218

32 Айдарбекова А А Исследование результатов лечения терморадиотерапией у больных регионарными метастазами рака // Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана - Бишкек - 2006 -вып 6 - С 218-221

33 Айдарбекова А А Результаты комбинированного лечения больных с регионарными метастазами рака гортани // Центрально-Азиатский медицинский журнал - 2006 - т XII, № 6 - С 368-370

34 Алиева С Б , Ткачев С И, Любаев В Л , Матякин Е Г, Субраманиан С , Айдарбекова А А Химиолучевая терапия местнораспространенного плоскоклеточного рака головы и шеи III-IV стадии // Вестник РОНЦ - 2007 -т 18,№2 -С 39-42

Актуальность темы

Плоскоклеточный рак органов головы и шеи составляет около 5% всех злокачественных опухолей. Одним из наиболее важных прогностических признаков для всех локализаций плоскоклеточного рака головы и шеи является наличие регионарных метастазов, которые составляют от 30 до 80% (Любаев В.Л. с соавт, 1993; Нуммаев Г.М., 1996; Гуревич Ю.Б., 2002; Сидоренко Ю.С., 2004; Zohar Y., 1992; Kurutomi Y. et al., 1994; Shingaki S. et al., 1999). По данным различных авторов при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов почти вдвое снижается пятилетняя выживаемость (Пандова В., 1993; Гейдаров А.Х., 1994; Ancona Е., 1994; Layland М.К., 2005; Preuss S.E., 2007), а увеличение объема метастазов на шее прогрессивно сокращает продолжительность жизни (Любаев В.Л., 1986; Матякин Е.Г., 1988).

Для лечения регионарных метастазов обоснованно применяется как лучевой, так и хирургический методы. Проблема выбора тактики лечения возникает у больных с местно-распространенными метастазами на шее. До настоящего времени хирургический метод лечения регионарных метастазов, как самостоятельный, так и в плане комбинированного метода остается одним из ведущих (Любаев В.Л., 1986, 2000; Пачес А.И., 2000; Zohar Y., 1992; Harrison L.B., 1998; Gupta М., 2001; Lim Y.C., 2006; Capote A. et al., 2007). Однако применение этого метода ограниченно при регионарных метастазах, соответствующих символам N2 и N3.

Лучевая терапия остается одним из наиболее распространенных методов лечения больных с метастатическим поражением лимфоузлов при раке органов головы и шеи. Однако, результаты традиционной дистанционной гамматерапии как самостоятельного метода лечения местно-распространепного рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки остаются неутешительными, а при наличии регионарных метастазов результаты лечения еще хуже (Ольшанский В.О., 1977; Гарбузов М.И., 1982; Ткачев С.И., 1995; Гладилина И.А., 2001; Маджидов М.Г., 2005).

Комбинированный метод лечения, сочетающий лучевую терапию и химиотерапию, при местно-распространенном плоскоклеточном раке головы и шеи используется достаточно широко (Ensley J. et al., 1986; Stupp R. et al., 1994; Papadimitrakopoulou V.A. et al., 1997). При использовании неоадъювантной химиотерапии эффективность лучевой терапии увеличивается (Salama J.K. et al., 2006). Кроме того, использование химиопрепаратов, в частности цисплатины и 5-фторурацила позволяет увеличить показатели 2-летней выживаемости у больных до 40% (Любаев В.Л. с соавт., 1994; Schaefer U., 2000; Lioubaev V.L. et al., 2001).

Большой интерес представляют больные с неоперабельными метастатическими лимфоузлами на шее после ранее проведенного хирургического, лучевого или комбинированного лечения, у которых 3-летняя выживаемость не превышает 5% (Гарбузов М.И., 1982; Nair М.К., 1988). В связи с этим, актуальными стали поиски методов лечения данной категории больных позволяющие увеличить продолжительность жизни.

В последние годы широко разрабатываются и внедряются в лечебную практику метод лучевой терапии в сочетании с различными радиомодификаторами (Делидова Е.В., 2002; Сидоренко Ю.С., 2004; Енгнбарян М.А., 2004). Наиболее перспективным путем решения проблемы представляется локальная электромагнитная гипертермия. Локальная гипертермия широко применяется для лечения опухолей головы и шеи при всех стадиях заболевания, что отражено в работах некоторых авторов (Ткачев С.И., 1995; Кисличко А.Г., 1999; Мардынский Ю.С., 2000; Романов И.С., 2000; Лопатин В.Ф., 2001; Светицкий П.В., 2001; Масленникова А.В., 2003; Datta N.R. et al., 1990; Hiraki Y., 1998). Существенно меньше информации имеется об использовании локальной гипертермии при лечении метастатических лимфоузлов. По литературным данным за последние годы, рядом авторов, показана эффективность сочетанного воздействия лучевой терапии и локальной гипертермии на регионарные метастатические лимфоузлы шеи (Ткачев С.И., 1995; Романов И.С., 2000; Valdagni R., 1993; Engin К., 1994; Wust P. et al., 1996; Amichetti M., 1997; Baumann M., 1998), представлено увеличение частоты локального контроля и увеличение выживаемости. Однако, до настоящего времени проблема выбора лечебной тактики у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с регионарными метастазами остается до конца нерешенной. Нет единого мнения о последовательности лучевого и хирургического компонентов комбинированного метода, о показаниях и проведению послеоперационного облучения, нет данных об эффективности комбинированного и комплексного метода лечения у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с первично-выявленными и отсроченными метастазами.

Цель н задачи работы

Цель работы: улучшение результатов лечения больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, за счет разработки наиболее рациональной тактики воздействия на регионарные зоны при наличии метастазов, в зависимости от локализации, формы роста и их распространенности.

Задачи исследования:

• Изучить особенности регионарного метастазирования при раке гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в зависимости от локализации первичной опухоли.

• Проанализировать результаты химиолучевого лечения больных с регионарными метастазами, указанных выше локализаций опухолей.

• Оценить эффективность терморадиотерапии у изучаемой группы больных.

• Сравнить результаты комбинированного лечения у больных, указанных локализаций, с регионарными метастазами после стандартной химиолучевой терапии и после терморадиотерапии.

• Выработать показания к выбору объема хирургических вмешательств на зонах регионарного метастазирования в зависимости от локализации первичного очага и основных параметров лимфогенного метастазирования.

• Разработать критерии дифференцированного подхода к выбору тактики лечения изучаемой группы больных.

Научная новнзна.

Впервые на большом клиническом материале определена оптимальная тактика лечения регионарных метастазов с использованием современных методов у больных раком гортани, тортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. На основании этого изучены результаты различной лечебной тактики на регионарных зонах у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, изучена зависимость результатов от локализации и формы роста первичной опухоли и проявлений метастатического процесса. Впервые изучена эффективность терморадиотерапии при лечении регионарных метастазов в зависимости от различных факторов. Проведена сравнительная оценка результатов комбинированного лечения с операцией на втором этапе, у больных с регионарными метастазами после проведенной стандартной лучевой терапии и после терморадиотерапии. Так же, были изучены результаты лечения больных с регионарными метастазами плоскоклеточного рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки при использовании комбинированных и комплексных методов лечения. На большом клиническом материале определены показания к выбору объема хирургических вмешательств на регионарных зонах метастазирования, с учетом локализации первичного очага. Впервые были разработаны критерии дифференцированного подхода к выбору тактики воздействия на регионарные зоны у больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с реализованными метастазами.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования разработаны и внедрены в практику критерии выбора тактики лечения больных раком гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с регионарными метастазами. Внедрение их в лечебную работу позволяет осуществить дифференцированный подход к тому или иному методу лечения данной категории больных, в зависимости от различных факторов.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в НИИ клинической онкологии, хирургическом отделении опухолей головы и шеи и радиологическом отделении РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Основные положения диссертации используются в практической деятельности отделений.

Основные положения диссертации-, выносимые на защиту

1. Обоснованность применения химиотерапии, лучевой терапии, химиолучевого, термолучевого, комбинированного и хирургического методов лечения регионарных метастазов у больных плоскоклеточным раком головы и шеи основных локализаций

2. Достоверность результатов использования перечисленных методов лечения регионарных метастазов в различной комбинации

3. Обоснованность рекомендаций по выбору объема хирургического вмешательства на регионарных зонах в зависимости от уровней поражения метастазами шейных лимфатических узлов и локализации первичного опухолевого очага

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции с участием хирургического отделения опухолей головы и шеи, хирургического отделения верхних дыхательно-пищеварительных путей, отдела радиационной онкологии, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения нейрохирургии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, кафедры онкологии РМА ПО и кафедры детской онкологии РМА ПО 4 июля 2007 года.

Основные положения диссертационной работы были доложены на:

1. Российско-Американской международной конференции «Профилактика и лечение злокачественных опухолей, связанных с курением», г. Москва, 27-29 марта 2006 г.

2. Международной конференции «Опухоли головы и шеи», г. Анапа, 28.05-01.06.2006 г.

3. 3-м Всемирном конгрессе международной федерации изучения опухолей головы и шеи, г. Прага, июнь 2006 г.

4. Всемирном противораковом конгрессе, г. Вашингтон, 8-12 июля 2006 г.

5. X Российском Онкологическом Конгрессе г. Москва, 21-23 ноября 2006 г.

Публикации по материалам диссертации

По материалам представляемой к защите диссертации опубликовано 34 научные работы, из них 7 в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 53 отечественных и 231 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 286 страницах, иллюстрирован 52 таблицами и 23 рисунками.

250 Выводы:

1. Проведенные нами исследования показали, что у больных раком гортани и гортаноглотки основными уровнями поражения лимфоузлов шеи были II и III — более 70% больных, также отмечалось вовлечение в метастатический процесс IV уровня у 20% больных. Поражение I уровня отмечено не более, чем у 2% больных. При раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки основными уровнями поражения также были II и III - 63%, а поражение I уровня было диагностировано у 36,7% больных.

2. В результате проведения неоадъювантной химиотерапии частичная регрессия была получена у 34,1%. Химиотерапия в самостоятельном варианте не увеличивает продолжительности жизни больных, так 3-летний рубеж не пережил ни один больной.

3. Наилучшие результаты химиолучевого лечения были получены при регионарных метастазах рака гортаноглотки. В этой группе больных число полных и частичных регрессий составило 22,4% • и 51% соответственно (р<0,05). В то же время у больных раком гортани эти цифры соответствовали — 17,9% и 43,5% (р>0,05). При раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки — 19,8% и 45,5% соответственно (р<0,05).

4. При ограниченно-смещаемых метастазах, после химиолучевого лечения, число полных и частичных регрессий у больных раком гортаноглотки и раком слизистой оболочки полости рта составило 35% и 45%, 18,8% и 46,9% соответственно, а самые низкие показатели у больных раком гортани 5,9% и 58,8%.

5. Отдаленные 2- и 5-летняя выживаемость после химиолучевого лечения у больных раком гортаноглотки составили 35±10,5% и 24,5±16,2% соответственно. Отдаленные результаты были лучше у пациентов раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, 2- и 5-летняя выживаемость составила 55,8±9,3% и 40,7±10,8% соответственно (р<0,05).

Более чувствительными к проведению терморадиотерапии были метастазы, расположенные во II и III уровнях. Проведение терморадиотерапии у больных плоскоклеточным раком головы и шеи позволило получить полную и частичную регрессию метастазов у 16 (13,8%) и у 58 (50%) больных, в основном у больных раком слизистой оболочки полости рта и гортани, общий положительный клинический эффект составил 64% и 65,7% соответственно.

Отдаленные результаты лечения регионарных метастазов после терморадиотерапии (2- и 5-летняя выживаемость) оказались лучше у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки и составили 40,9±10,2% и 31,8±11,7% соответственно. При раке гортани эти показатели были хуже 32,5±11,5% и 17,7±14,4%, а при раке гортаноглотки общая 2-летняя выживаемость была 24,2±20,2% (р>0,05). На основании современной классификации лимфоузлов шеи по уровням поражения определены критерии выбора объема хирургических вмешательств. При метастазах рака ротоглотки и гортаноглотки, соответствующих N1, необходимо выполнять функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней. При метастазах рака гортани — функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней (по показаниям и VI). При раке слизистой оболочки полости рта — I-III уровни.

При метастазах, соответствующих N2-N3, выполняются шейные диссекции в объеме: при раке гортани — II-V и VI уровень при поражении подскладочного отдела гортани и распространении опухоли за пределы щитовидного хряща. При раке гортаноглотки — I-V уровни и окологлоточные лимфоузлы. При раке ротоглотки — I-V уровни. При раке слизистой оболочки полости рта — I-IV и V, если имеются узлы в IV уровне.

10. У больных раком гортани с метастазами, соответствующими N2 и N3, ограниченно-смещаемых и несмещаемых, а также с вовлечением в процесс II и III уровней, при эндофитной форме роста первичной опухоли лечение предпочтительнее проводить с использованием радиомодификаторов.

11. При метастазах рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки терморадиотерапия предпочтительнее при распространенности метастазов, соответствующих N2, число полных и частичных регрессий составило 20,7% и 48,3% соответственно, ограниченно-смещаемых и несмещаемых метастазах, а также при инфильтративной форме роста первичной опухоли. Химиолучевой метод эффективнее при метастазах, соответствующих N3, число полных регрессий 15,4% против 10% после терморадиотерапии, смещаемых метастазах, а также при экзофитной и язвенной формах роста первичной опухоли.

Практические рекомендации

1. У больных раком гортани с метастазами, соответствующими N2 и N3, ограниченно-смещаемых и несмещаемых, а также с вовлечением в процесс II и III уровней, при эндофитной форме роста первичной опухоли лечение предпочтительнее проводить с использованием радиомодификаторов.

2. При метастазах, соответствующих N1, рака ротоглотки и гортаноглотки, необходимо выполнять функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней. При метастазах рака гортани — функциональную шейную диссекцию с удалением II-IV уровней и дополнительно VI уровень при поражении подскладочного отдела гортани и распространении опухоли за пределы щитовидного хряща. При раке слизистой оболочки полости рта в блок удаляемых, во время операции, уровней входят — I-III.

3. При метастазах, соответствующих N2-N3, выполняются операции в объеме: при раке гортани — II-V и VI уровень при поражении подскладочного отдела гортани и распространении опухоли за пределы щитовидного хряща. При раке гортаноглотки — I-V уровни и окологлоточные лимфоузлы. При раке ротоглотки — I-V уровни. При раке слизистой оболочки полости рта — I-IV и V, если имеются узлы в IV уровне.

4. При метастазах, соответствующих N2 и N3, особенно при экстракапсулярном росте, лечение необходимо начинать с химиолучевого или термолучевого методов, поскольку это позволяет перевести больных из ранее неоперабельного состояния в операбельное.

5. У больных с несмещаемыми метастазами в количестве не более 2-х узлов проведение химиолучевого метода лечения более эффективно. В то же время у пациентов с наличием конгломерата лимфатических узлов терморадиотерапия имеет преимущества перед химиолучевым методом.

6. При метастазах рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки проведение терморадиотерапии предпочтительнее при распространенности метастазов, соответствующих N2, ограниченно-смещаемых и несмещаемых, а также при инфилыративной форме роста первичной опухоли. Химиолучевой метод эффективнее при метастазах, соответствующих N3, смещаемых метастазах, а также при экзофитной и язвенной формах роста первичной опухоли.

255