Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Современная стратегия коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Сидоров Роман Валентинович

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005551474

7 АВГ 2014

Москва-2014

005551474

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Жбанов Игорь Викторович. Официальные оппоненты:

Алшибая Михаил Дурмишханович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук, отделение хирургического лечения ишемической болезни сердца, руководитель отделения.

Гордеев Михаил Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научно-исследовательский отдел «Кардиоторакальная хирургия», заведующий отделом.

Шумаков Дмитрий Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кардиохирурги-ческое отделение № 2, заведующий отделением.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический центр имени H.H. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2014 г. в_час на заседании диссертационного

совета (Д.001.027.01) при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН по адресу: 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН и на сайте wvvw.med.ru Автореферат разослан «_»_2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Никода В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним из самых эффективных методов реваскуляризации миокарда и восстановления качества жизни больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (Жбанов И.В., Шабалкин Б.В., 2001; Е^ЬоЬагу Т., 1^агё I Р., 2010). В настоящее время в ведущих клиниках госпитальная летальность после этой операции не превышает 1-2% (Шабалкин Б.В., 2001; АиЯиггеЬ 8., 2001). Однако существуют определенные группы пациентов, у которых риск хирургического вмешательства остается высоким. В соответствии с общепринятой в 1999 году стратификационной системой ЕигоБсоге такие группы составляют больные с инвалидизированным миокардом и сниженной насосной функцией левого желудочка (ЛЖ), пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пожилые больные, пациенты, нуждающиеся в комбинированном вмешательстве на коронарных артериях и других структурах сердца, больные, находящиеся в критическом состоянии, которым необходима экстренная операция. Современные данные свидетельствуют о том, что выполнение АКШ пациентам с дисфункцией ЛЖ и ФИ менее 0,4 сопровождается увеличением госпитальной летальности в 1,5 раза. Кроме того, при симптомах сердечной недостаточности (СН) (Ш-1У функциональный класс КУНА) этот показатель возрастает до 8,7%, а у пожилых пациентов старше 70 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями превышает 30%. В исследовании САВв-РАТСН госпитальная летальность у больных без СН составила 1,3%, с СН 1-Н функционального класса - 4,8%, у пациентов с СН Ш-1У класса -7,4%. ХОБЛ является самостоятельным фактором риска, и при снижении показателя ОФВ1 до 40% от нормативного выполнение АКШ сопровождается увеличением летальности до 10,8%. Поэтому проблему улучшения результатов АКШ следует решать, прежде всего, путем повышения его эффективности и безопасности у пациентов высокого риска. Сейчас наряду с традиционным АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) и различными

вариантами кардиоплегии широкое распространение получили операции на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК) (Бокерия Л.А., 2001, Шабалкин Б.В, 2001, Шнейдер Ю.А., 2008, Dumbor L., 2003, Sergeant P., 2008). Кроме того, в ряде кардиохирургических клиник предлагается выполнение АКШ без остановки сердца с использованием параллельного ИК (Шабалкин Б.В. и соавт., 2001, Dumbor L., 2003, Pillai J.B., 2008). Исследования, посвященные выбору оптимального метода прямой реваскуляри-зации миокарда в каждой конкретной клинической ситуации, достаточно немногочисленны. Считаем актуальным выполнить сравнительный анализ эффективности разных методов АКШ, поскольку изучение их результатов позволит разработать дифференцированный подход к выполнению того или иного хирургического вмешательства прежде всего у категорий больных ИБС с высоким хирургическим риском.

Цель работы: разработать и внедрить в клиническую практику современную стратегию хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца, основанную на выборе оптимального метода реваскуляризации миокарда в зависимости от степени операционного риска.

Для ее достижения были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить эффективность и безопасность основных методов выполнения аортокоронарного шунтирования у больных низкого операционного риска.

2. Дать анализ результатов известных методов хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов со сниженной насосной функцией левого желудочка.

3. Оценить результаты аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения и без него у пациентов высокого риска, обусловленного тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

4. Определить показания к общепринятым методам выполнения аортокоронарного шунтирования в зависимости от степени и характера операционного риска.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику основные принципы технико-тактического исполнения аортокоронарного шунтирования у больных различной категории операционного риска.

Научная новизна. Настоящая работа является первым в стране исследованием, в котором обозначена современная стратегия хирургического лечения больных ИБС, основанная на выборе оптимального метода прямой реваску-ляризации миокарда в зависимости от степени и характера риска оперативного вмешательства.

Впервые представлен комплексный клинико-инструментальный анализ результатов различных методов проведения АКШ у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и выраженными нарушениями насосной функции ЛЖ.

Проведен сравнительный анализ состояния миокарда во время и после операций АКШ в условиях параллельного и полного ИК с фармакохолодовой кардиоплегией.

Уточнены показания к АКШ на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных со значимой сопутствующей патологией и нарушениями насосной функции ЛЖ.

Разработаны и внедрены в клиническую практику основные принципы хирургической реваскуляризации миокарда у больных как с низким, так и с высоким уровнем риска.

В результате представленного исследования достигнуто улучшение результатов хирургического лечения больных ИБС.

Практическая значимость. Определены показания к различным методам выполнения операций АКШ - в условиях ИК и кардиоплегии, с использованием параллельного ИК, на работающем сердце без ИК.

Разработаны и внедрены в клиническую практику тактические и технические принципы исполнения АКШ у больных в зависимости от риска хирургического вмешательства.

Дифференцированный подход к выполнению того или иного метода реваску-ляризации миокарда позволил улучшить результаты АКШ у больных высокой категории риска со сниженной насосной функцией ЛЖ и страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Операция АКШ у пациентов низкого риска может быть выполнена безопасно и эффективно независимо от метода ее проведения — в условиях ИК и кардиоплегии, с использованием параллельного ИК и на работающем сердце без ИК.

2. Каждый метод выполнения АКШ показан определенной категории больных в зависимости от степени хирургического риска и причины, ее определяющей.

3. Реваскуляризация миокарда без ИК является методом выбора у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями — гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, хронической обструктивной болезнью легких и хронической почечной недостаточностью.

4. Основным принципом выполнения АКШ без ИК является достижение полной реваскуляризации миокарда при минимальном риске экстренной конверсии.

5. Инвалидизированный миокард и сниженная фракция выброса ЛЖ являются показанием для АКШ с параллельным ИК.

6. АКШ с использованием параллельного ИК минимизирует метаболические нарушения миокарда в сравнении с АКШ в условиях ИК и кардиоплегии.

Внедрение в практику. Основные выводы и практические рекомендации, методы хирургического лечения больных ИБС внедрены в клиническую практику отделения хирургии ишемической болезни сердца ФГБУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского» РАМН и отделения кардиохирургии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Апробация диссертации состоялась 23.01.2014 г. на объединенном заседании (протокол 01/14 от 23 января 2014) кафедр хирургических болезней № 1 и № 2 ГБОУ ВПО РостГМУ и координационного совета ГБОУ ВПО РостГМУ программы «Научно-организационные основы профилактики диагностики и лечения хирургических заболеваний». Основные положения и достигнутые результаты, изложенные в работе, доложены и обсуждены на следующих научных форумах: XVI European congress of ultrasound in medicine and biology (Zagreb, Croatia, 2004); IV Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004); VIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004); X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004); Пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2006); Всероссийской конференции «Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза» (Ростов-на-Дону, 2007); I съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007); VII съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); V Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010); II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы, из них 22 в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент РФ на полез-

ную модель № 71235 от 10.03.2008 г. «Ретрактор для выделения внутренней грудной артерии». Издано учебно-методическое пособие для врачей (Черкасов М.Ф., Хирургическое лечение ишемической болезни сердца / М.Ф. Черкасов, А.Г. Бебуришвили, В.К. Татьянченко, Р.В. Сидоров и др. // методические рекомендации. - Ростов-на-Дону, 2011. - 96 е.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 96 отечественных и 201 зарубежный источник. Работа содержит 28 таблиц, 20 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования

Работа выполнена в отделении сердечно-сосудистой хирургии № 1 (заведующий - к.м.н. Р.В. Сидоров) ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета (ректор - профессор C.B. Шлык). Для достижения поставленной цели исследования использован клинический материал, полученный в отделении хирургии ишемической болезни сердца (руководитель - д.м.н., профессор И.В. Жбанов) ФГБУ Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН (директор - профессор C.JI. Дземешкевич). Клинический материал составили 622 пациента. Для решения задач исследования был разработан единый диагностический протокол, в соответствии с которым устанавливали показания к хирургическому лечению. Операции производили три бригады хирургов - две в РНЦХ и одна в Ростовском ГМУ, руководствуясь в своей работе едиными технико-тактическими принципами. Изолированное аортокоронарное шунтирование

(АКШ) выполнили 586 больным, 36 — АКШ в сочетании с каротидной эндар-терэктомией (КЭ). Пациенты, перенесшие повторное АКШ, экстренное АКШ, комбинированные вмешательства на коронарных артериях, миокарде и клапанах сердца были исключены из исследования.

Для оценки степени риска хирургического вмешательства мы использовали общепринятую систему EuroScore, в соответствии с которой всех оперированных больных разделили на две группы:

I группа - 169 пациентов низкого уровня риска (показатель EuroScore - 1-2, логистический показатель прогнозируемой летальности - 1,27-1,29%);

II группа - 453 пациента высокого риска (показатель EuroScore - более 3, логистический показатель прогнозируемой летальности - более 2,9%).

II группу разделили на две подгруппы в соответствии с факторами, обусловившими высокий риск хирургического вмешательства:

подгруппа IIA - 105 пациентов с инвалидизированным миокардом, снижением насосной функции ЛЖ, ФИ < 0,45 (показатель EuroScore - более 3, логистический показатель прогнозируемой летальности — более 2,9%) без клинически выраженных сопутствующих заболеваний;

подгруппа IIB — 348 пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (показатель EuroScore - более 6, логистический показатель прогнозируемой летальности - более 10,9%). Среди них у 118 пациентов единственным или доминирующим сопутствующим заболеванием была ХОБЛ, у 115 — мульти-фокальный атеросклероз с гемодинамически значимым поражением сонных артерий, у 115 - ХПН со снижением скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин, что соответствовало 3-4 стадии хронической болезни почек (ХБП).

При выполнении АКШ использовали следующие методы хирургических вмешательств (табл. 1):

- 257 пациентов оперировали в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоп-легии (АКШ с ИК и ФК);

-101 пациенту произвели АКШ на работающем сердце с параллельным ИК (АКШ с ИК без ФК);

- 264 пациентам выполнили АКШ без ИК с использованием технологии «off pump coronary artery bypass» (OPCAB).

Таблица 1

Методы выполнения аортокоронарного шунтирования у больных различной степени операционного риска

Пациенты Показатель АКШ с ИК и ФК (п=257) АКШ с ИК без АКШ без ИК (п=264) Всего

EuroS-соге ФК (п=101) (п=622)

Пациенты низкого риска <2 42 50 77 169

Пациенты с инвалидизированным миокардом >3 54 51 - 105

Пациенты с сопутствующими заболеваниями >6 161 187 348

Из них:

Пациенты с ХОБЛ >6 60 58 118

Пациенты с поражением сонных артерий >6 52 63 115

Пациенты с ХПН >6 49 66 115

В представленных группах оценивали результаты следующих хирургических вмешательств:

- среди пациентов низкого операционного риска сравнивали три метода АКШ с целью определения оптимального для данной категории больных (АКШ с ИК и ФК, АКШ с ИК без ФК, АКШ без ИК);

- среди пациентов с инвалидизированным миокардом и сниженной насосной функцией ЛЖ (ФИ < 0,45) оценивали результаты АКШ с параллельным ИК в сравнении с АКШ в условиях ИК и кардиоплегии (АКШ с ИК и ФК, АКШ с ИК без ФК);

- среди пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями исследовали результаты операции АКШ без ИК в сравнении с результатами АКШ с ИК.

Статистически достоверных различий клинико-диагностических показателей во всех группах, сравниваемых по методу операции, мы не выявили (табл. 2). У169 больных низкого риска было выполнено 42 операции в условиях ИК и кардиоплегии (группа АКШ с ИК и ФК), 50 - на работающем сердце с параллельным ИК (группа АКШ с ИК без ФК) и 77 операций без ИК (группа АКШ без ИК). Практически по всем параметрам, характеризующим оперативное вмешательство, представленные группы больных достоверно не различались (табл. 3).

Индекс реваскуляризации составлял около 3,0. Более чем у 60% больных в каждой группе выполнили бимаммарное коронарное шунтирование. Лучевую артерию (ЛА) применяли в единичных наблюдениях, когда не могли обеспечить полную реваскуляризацию миокарда с помощью двух ВГА и ау-товенозных шунтов.

Больных высокого риска, обусловленного постинфарктной инвалидизацией миокарда и снижением насосной функции ЛЖ, оперировали только в условиях ИК: либо с кардиоплегией (группа АКШ с ИК и ФК), либо на работающем сердце (группа АКШ с ИК без ФК). Технологию АКШ без ИК (ОРСАВ) не применяли, считая ее небезопасной у таких пациентов из-за высокой вероятности гемодинамических нарушений при позиционировании сердца. Указанные группы были идентичны по всем дооперационным параметрам (табл. 2). Индекс реваскуляризации достоверно не различался и превышал 3,0. Частота использования двух ВГА была меньше по сравнению с операциями у больных низкого риска, но превышала 50% в обеих группах.

Таблица 2

Характеристика больных до оперативного вмешательства_

Показатели Группы

Пациенты низкого операционного риска Пациенты со сниженной насосной функцией ЛЖ (ФИ<0,45) Пациенты с ХОБЛ Пациенты с поражением сонных артерий Пациенты с ХПН

Подгруппы Подгруппы Подгруппы Подгруппы Подгруппы

АКШ с И К и ФК (п-42) АКШ с И К без ФК (п-50) АКШ без ИК (п-77) АКШ с ИК и ФК (п-54) АКШ с ИК без ФК (п-51) АКШ с ИК и ФК (п-60) АКШ без И К (п-58) АКШ с ПК и ФК (п-52) АКШ без ИК (п-63) АКШ с ИК и ФК (п-49) АКШ без И К (п-66)

Возраст, М±т, годы 61,2±6,9 60,7±8,9 63,7±9,3 59,7±6,9 60,3±5,9 59,9±9,1 62,5±8,3 63,6±6,9 65,4±8,3 67,7±5,9 67,4±7,5

Женщины, % 9,5% 8,0% 10,4% 9,3% 5,9% 8,3% 5,2% 9,6% 12,7%, 16,3% 13,6%

Стенокардия III-IV ФК CCS, % 95,2% 98,0% 97,4% 96,3% 98,0% 96,7% 94,8% 92,3% 90,5% 98,0% 95,5%

III-IV класс NYHA, % 13,0% 17,6%

Гипертоническая болезнь, % 78,6% 78,0% 83,1% 87,0% 86,3% 81,7% 84,5% 94,2% 92,1% 95,9% 92,4%

Сахарный диабет, % 11,9% 14,0% 14,3% 11,1% 11,8% 13,3% 15,5% 15,4% 15,9% 24,5% 22,7%

Ожирение 1-2 ст., % 52,4% 54,0% 50,6% 44,4% 51,0% 25,0% 37,9% 51,9% 68,3% 36,7% 34,8%

Q-инфаркт миокарда в анамнезе, % 71,4% 66,0% 54,5% 100,0% 100,0% 58,3% 56,9% 67,3% 52,4% 67,3% 59,1%

ФИ ЛЖ, М±т 0,52±0,06 0,51 ±0,08 0,54±0,09 0,38±0,05 0,36±0,07 0,49±0,09 0,52±0,09 0,54±0,09 0,53±0,05 0,52±0,10 0,53±0,08

КДО ЛЖ, М±т, мл 121,6±15,7 120,2±21,1 118,9±20,5 162,2±18,8 169,1 ±27,3 118,3±19,3 116,4±21,7 118,1±36,1 108,4±21,8 111,3±27,9 103,7±23,4

Многососудистое поражение КА, % 88,1% 78,0% 85,7% 81,5% 78,4% 85,0% 94,8% 90,4% 92,1% 85,7% 72,7%

Поражение ствола ЛКА, % 11,9% 22,0% 13,0% 18,5% 21,6% 15,0% 17,2% 9,6% 7,9% 14,3% 27,3%

Диффузное поражение КА, % 52,4% 46,0% 48,1% 42,6% 51,0% 45,0% 37,9% 61,5% 65,1% 51,0% 43,9%

Примечание: статистически достоверных различий показателей между подгруппами АКШ с ИК и ФК, АКШ с ИК без ФК, АКШ без ИК среди пациентов представленных групп не выявлено (р>0,05).

Таблица 3

Интраоперационные параметры больных

Показатели Группы

Пациенты низкого операционного риска Пациенты со сниженной насосной функцией ЛЖ (ФИО,45) Пациенты сХОБЛ Пациенты с поражением сонных артерий Пациенты с ХИН

Подгруппы Подг руппы Подгруппы Подгруппы Подгруппы

АКШ с ПК н ФК (п-42) АКШ с ПК без ФК (п-50) АКШ без ПК (п-77) АКШ с ПК и ФК (п-54) АКШ с ИК без ФК (п-51) АКШ с ИК и ФК (п-60) АКШ без ИК (п-58) АКШ с ИК и ФК (п-52) АКШ без ИК (п-63) АКШ с ИК и ФК (п-49) АКШ без ИК (11-66)

Индекс рсиаскуляризации, М±т 3,3±0,9 3,1±0,9 2,8i0,8 3,2±0,7 3,5±0,9 3,5±0,7 3,3±0,9 2,9±0,7 2,8±0,6 3,1±0,6 2,9±0,8

Использование 1 ВГА, % 38,1% 36,0% 37,7% 48,1% 35,3% 65,0% 63,8% 63,5% 65,1% 49,0% 45,5%

Использование 2 ВГА, % 61,9% 64,0% 62,3% 51,9% 56,9% 35,0% 34,5% 30,8% 23,8% 51,0% 54,5%

Использование только ВГЛ, % 21,4% 22,0% 24,7% 11,1% 7,8% 15,0% 13,8% 9,6% 12,7% 18,4% 16,7%

Маммарокоронариое + аутове-позпое шунтирование, % 76,2% 76,0% 70,1% 87,0% 92,2% 83,3% 84,5% 84,6% 84,1% 81,6% 83,3%

Аутовенозпое АКШ, % - - - - - - 1,7% 5,8% 3,2% - -

Использование ЛА, % 2,4% 2,0% 2,6% 1,9% - 1,7% - - - - -

Коронарная эидартерэктомия, % 4,8% 4,0% 1,3% 5,6% 3,9% 5,0% 3,4% 9,6% 11,1% 6,1% 4,5%

Время ИК, мин, М±ш 95,4±31,6 88,5±23,6 - 99,5±29,4 89,4±27,3 83,3±30,6 - 79,6±26,9 - 82,7±26,9 -

Время кардиоплегии, мин, М±ш 51,3±16,7 - - 57,2±22,9 - 51,5±16,6 - 62,3±16,4 - 54,3±19,3 -

Время операции, мин, М±ш 275,3±46,3 261,4±41,5 181,!±533* 290,7±35,0 281,3±39,6 268,7±53,6 219,6±46,3* 281,5±64,9 244,3±53,2* 268,7±53,6 219,6±463*

Кровопотсря, мл, М±т 831,5±139,9 849,2± 127,6 544,0±145,3* 857,4±179,6 843,8±223,2 844,5± 158,9 512,6±198,7* 900,0±272,2 685,7±233,7* 815,6±180,1 549,6±134,7*

* статистически достоверные различия показателя между подгруппами АКШ с ИК и ФК, АКШ с ИК без ФК, АКШ без ИК среди пациентов представленных групп (р<0,05).

Пациентов высокого риска с тяжелыми сопутствующими заболеваниями разделили на 2 группы - оперированных с ИК (группа АКШ с ИК и ФК) и на работающем сердце без ИК (группа АКШ без ИК). Состояние насосной функции ЛЖ у таких больных было нормальным до операции и не претерпело значимых изменений после нее. С учетом этого, а также результатов операции у больных низкого риска мы не рассматривали факт применения кардиоплегии у данной категории больных в качестве предиктора пе-риоперационных осложнений и госпитальной летальности. Поэтому мы объединили в одну группу АКШ с ИК и ФК пациентов, которым выполнили АКШ в условиях ИК с кардиоплегией и без нее (табл. 2).

Большинство интраоперационных параметров у больных с сопутствующей ХОБЛ в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК достоверно не различались (табл. 3). Индекс реваскуляризации составлял около 3,0. Следует отметить снижение частоты выполнения бимаммарного шунтирования до 35% по сравнению с операциями у пациентов низкого риска. В то же время частота использования хотя бы одной ВГА в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК была одинаково высокой и составила 98,3%.

У больных ИБС с мультифокачьным атеросклерозом и гемодинамиче-ски значимым поражением сонных артерий индекс реваскуляризации в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК составил соответственно 2,9±0,7 и 2,8±0,6 (р>0,05) (табл. 3). Частота выполнения бимаммарного шунтирования коронарных артерий (КА) была относительно низкой и находилась на уровне 30%, при этом хотя бы одну ВГА применяли соответственно у 93,2 и 96,8% больных (р>0,05). Частое диффузное поражение коронарных артерий, характерное для мультифокального атеросклероза, нашло отражение в росте числа эндартерэктомий (ЭАЭ) из КА, которые выполняли практически у каждого десятого пациента.

Одномоментную операцию - АКШ и ЭАЭ из внутренней сонной артерии (ВСА) выполнили 36 из 115 больных: в группе АКШ с ИК и ФК - 17

(32,7%) пациентам, в группе АКШ без ИК - 19 (30,2%) (р>0,05). Поэтапное лечение с первоначальным АКШ провели 51 пациенту. У 28 больных поражение сонных артерий носило диффузный характер, распространялось на их интракраниальные сегменты и было признано неоперабельным - им выполнили только изолированное АКШ.

При всех очевидных преимуществах бимаммарного коронарного шунтирования следует отметить некоторые ограничения применения двух ВГА для реваскуляризации миокарда у больных с поражением брахиоцефальных сосудов и сопутствующей ХОБЛ. Во-первых, это связано с гемодинамически значимым поражением донорской подключичной артерии или самой ВГА при мультифокальном атеросклерозе, что иногда делает невозможным ее использование в качестве трансплантата. Во-вторых, мы осознанно ограничивали показания к бимаммарному шунтированию КА у больных с ХОБЛ, особенно при ее сочетании с ожирением или сахарным диабетом, с целью снижения риска дыхательной недостаточности и инфекционных стернальных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Хирургические вмешательства у больных с ХПН, выполненные с ИК и без него, по объему реваскуляризации практически не различались (в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК индекс реваскуляризации составил соответственно 3,1±0,6 и 2,9±0,8, р>0,05) (табл. 3). У всех пациентов для шунтирования КА использовали как минимум одну ВГА, частота бимаммарного шунтирования в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК не различалась и превышала 50%.

Таким образом, исследуемые группы больных различного операционного риска, сравниваемые по методу проведения АКШ (с ИК и кардиопле-гией, в условиях параллельного ИК и без него), характеризовались статистической однородностью дооперационных и большинства интраоперационных показателей. Во всех группах продолжительность операции без ИК и интра-операционная кровопотеря были достоверно меньше в сравнении с АКШ в условиях ИК.

Анализ метаболизма миокарда и определение степени его повреждения во время операции проводили посредством исследования крови из коронарного синуса (КС), лучевой артерии и яремной вены в определенные моменты операции и в раннем послеоперационном периоде. Исследование выполнили в ходе и после 10 операций с кардиоплегией и 14 - в условиях параллельного ИК. Взятие крови из КС, легочной артерии и яремной вены (10 мл) выполняли перед началом ИК после гепаринизации пациента, после выполнения каждого анастомоза, после пуска кровотока по всем шунтам и в конце операции.

Для оценки результатов ближайшего послеоперационного периода анализировали госпитальную летальность, частоту периоперационных осложнений и ряд временных показателей (длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), время пребывания пациента в отделениях кардиореанимации и кардиохирургии после операции).

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Office 2010» и «Statistica 6.0». На первом этапе была произведена описательная статистика, в ходе которой проверялось соответствие изучаемых данных нормальному распределению. В случае равенства дисперсий в сравниваемых группах применяли t-критерий Стьюдента. В противном случае применялись непараметрические методы. Использовали общепринятые уровни значимости различий: р<0,05; р<0,01 и р<0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты хирургического лечения больных низкого риска У пациентов низкого операционного риска АКШ на работающем сердце было менее длительной операцией (181,1±53,3 мин против 275,3±46,3 мин в группе АКШ с ИК и ФК и 261,4±41,5 мин в группе АКШ с ИК без ФК; р<0,05), сопровождавшейся меньшей интраоперационной кровопотерей (544,0±145,3 мл против 831,5±139,9 мл и 849,2±127,6 мл; р<0,05).

Исследуемые подгруппы АКШ с ИК и ФК, АКШ с ИК без ФК и АКШ без ИК не различались по объему кровопотери по дренажам, длительности ИВЛ после операции, времени пребывания в отделении кардиореанимации и стационаре (табл. 4). Ближайший послеоперационный период протекал достаточно гладко во всех подгруппах независимо от метода выполнения операции, летальных исходов не было (табл. 5). Частота всех немногочисленных осложнений в группах АКШ с ИК и ФК, АКШ с ИК без ФК и АКШ без ИК достоверно не различалась.

Таким образом, исключение кардиоплегии и ИК, выполнение операции АКШ на работающем сердце в режиме параллельного ИК, либо без него у пациентов низкого хирургического риска не приводит к уменьшению частоты пе-риоперационных осложнений. Госпитальная летальность при АКШ независимо от метода его проведения отсутствует. Следовательно, у данной категории больных ни один из методов выполнения хирургической реваскуляризации миокарда преимуществ не имеет.

Таблица 4

Характеристика послеоперационного периода

Показатели Группы

Пациенты низкого операционного риска Пациенты со сниженной насосной функцией ЛЖ (ФИ<0,45) Пациенты с ХОБЛ Пациенты с поражением сонных артерий Пациенты с ХПП

Подгруппы Подгруппы Подгруппы Подгруппы Подгруппы

АКШ с ИК и ФК (п-42) АКШ с ПК без ФК (п-50) АКШ без И К (п-77) АКШ с ИК и ФК (п-54) АКШ е ИК без ФК (п-51) АКШ с ИК и ФК (п-60) АКШ без ПК (п-58) АКШ с ПК и ФК (п-52) АКШ без ПК (п-63) АКШ с ПК и ФК (п-49) АКШ без И К (п-66)

Кровопотеря, мл 395,5±183,7 349,4±155,5 338,7±152,6 422,1±176,4 398,4±191,6 403,3±127,6 387,0±143,2 353,7±111,5 326,7±143,2 390,1±143,5 383,0±151,0

Длительность ИВЛ, часы, М±ш 9,3±3,8 9,1±3,1 8,1 ±3,9 11,0±3,3 9,4±4,1* 11,0±3,3 8,5±3,9* 9,2±3,6 8,9±3,2 10,4±4,6 9,9±3,9

Время в реанимации, дни, М±т 1,3±0,32 1,3±0,29 1,2±0,49 3,9±0,44 1,9±0,24* 2,4*0,4 2,1±0,4* 2,4±0,7 2,0±0,7* 2,4±1,3 2,4±1,5

Время в стационаре, дни, М±т 11,3±4,2 12,2±3,6 12,0±5,3 12,7±7,3 12,3±8,7 13,1±5,2 12,9±3,1 12,6±4,0 12,9±9,4 12,6±4,3 11,9±5,7

* статистически достоверные различия показателя между подгруппами АКШ с ИК и ФК, АКШ с ИК без ФК, АКШ без ИК среди пациентов представленных групп (р<0,05).

Таблица 5

Перноперационные осложнения

Показатели Группы

Больные низкого операционного риска Пациенты со сниженной насосной функцией ЛЖ (ФИ<0,45) Пациенты с ХОБЛ Пациенты с поражением сонных артерий Пациенты с ХПН

Подгруппы Подгруппы Подгруппы Подгруппы Подгруппы

АКШ с ИК и ФК (п-42) АКШ с ПК без ФК (п-50) АКШ без И К (п-77) АКШ с ИК и ФК (п-54) АКШ с ИК без ФК (и-51) АКШ с ИК и ФК (п-60) АКШ без ИК (п-58) АКШ с ИК и ФК (п-52) АКШ без ИК (п-63) АКШ с И К и ФК (п-49) АКШ без И К (п-66)

Инфаркт миокарда, % - - 1,9% 2,0% - - 1,9% 1,6% - -

Острая сердечная недостаточность, % 2,4% 2,0% 2,6% 44,4% 11,8%* 8,3% 5,2% 9,6% 3,2% 6,7% 5,2%

Острая дыхательная недостаточность,% - 2,0% 1,3% - 2,0% 23,3% 3,4%* 3,8% - 3,3% 3,4%

Фибрилляция предсердий, % 19,0% 18,0% 15,6% 18,5% 15,7% 15,0% 12,1% 13,5% 9,5% 16,7% 13,8%

Кровотечение - рестсрпотомия,% 2,4% - - 1,9% - 1,7% - - 1,6% - -

Гемотрансфузия, % 7,1% 10,0% 5,2% 7,4% 7,8% 10,0% 6,9% 7,7% 6,3% 8,3% 3,4%

Полиоргаппая недостаточность, % - - - 1,9% - 1,7% - - - - -

Пневмония, % - - 1,9% - 1,7% - 1,9% - - -

Плеврит, % 35,7% 32,0% 29,9% 35,2% 33,3% 30,0% 22,4% 21,2% 19,0% 28,6% 15,2%

Острое нарушение мозгового кровообращения, % - - - - - - - 1,9% - - -

Диффузная энцефалопатия, % 2,4% - 1,3% 3,7% 2,0% 5,0% 1,7% 19,2% 3,2%* 4,1% 1,5%

Малая стернальная инфекция, % 4,8% 4,0% 3,9% 5,6% 3,9% 6,7% 5,2% 5,8% 1,6% 4, Г/о 3,0%

Медиастинит, % - 2,0% - - - - 1,7% - 1,6% - -

Госпитальная летальность, % - - - 1,9% - - - 1,9% - - -

* статистически достоверные различия показателя между подгруппами АКШ с ИК и ФК, АКШ с ИК без ФК, АКШ без ИК среди пациентов представленных групп (р<0,05).

Результаты АКШ у больных со сниженной насосной функцией левого желудочка

Мы оценивали результаты хирургического лечения 105 пациентов с постинфарктной инвалидизацией миокарда и снижением насосной функции ЛЖ (ФИ<0,45) без клинически выраженных сопутствующих заболеваний. Таких больных оперировали только в условиях ИК: либо с кардиоплегией (группа АКШ с ИК и ФК), либо на работающем сердце (АКШ с ИК без ФК). Сравниваемые группы достоверно не различались по длительности хирургического вмешательства (в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ с ИК без ФК соответственно 290,7±35,0 мин и 281,3±39,6 мин, р>0,05) и времени ИК (соответственно 99,5±29,4 мин и 89,4±27,3 мин, р>0,05). Отсутствовала значимая разница в объеме интраоперационной кровопотери (соответственно 857,4±179,6 мл и 843,8±223,2 мл, р>0,05 (табл.3)).

Отсутствовала разница между группами в таких показателях послеоперационного периода, как суммарный объем кровопотери по дренажам (в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ с ИК без ФК соответственно 422,1± 176,4 мл против 398,4±191,6 мл, р>0,05), частота гемотрансфузий (соответственно 7,4 против 7,8%, р>0,05) и сроки пребывания пациента в стационаре после хирургического вмешательства (соответственно 12,7±7,3 дня против 12,3±8,7 дня, р=0,8). В то же время средняя продолжительность ИВЛ (соответственно 11,0±3,3 часа против 9,4±4,1 часа, р=0,029) и время пребывания пациентов в отделении кардиореанимации (3,9±0,4 дня против 1,9±0,2 дня, р<0,00009) были достоверно меньше после АКШ в условиях параллельного ИК (табл. 4).

Периоперационный инфаркт миокарда (ИМ) диагностировали в каждой группе у 1 пациента (р>0,05). Периоперационная ОСИ развивалась достоверно реже в группе АКШ с ИК без ФК, соответственно - у 6 (11,8%) больных против 24 (44,4%) - в группе АКШ с ИК и ФК (р=0,0002).

Изолированную дыхательную недостаточность с пролонгированной ИВЛ (более 12 часов) наблюдали только у 1 пациента (2,0%) после АКШ с параллельным ИК вследствие развития респираторного дистресс-синдрома. В группе оперированных с ИК и кардиоплегией необходимость в пролонгированной ИВЛ возникала значительно чаще и, как правило, была связана с ОСН (20,4%, р=0,0041). Достоверных различий в частоте других послеоперационных осложнений в исследуемых группах мы не выявили (табл. 5).

Госпитальная летальность в группе АКШ с ИК и ФК составила 1,9% (п-1). Причина смерти - периоперационная ОСН вследствие исходно низких резервов миокарда ЛЖ (по данным ЭхоКГ: КДО ЛЖ - 320 мл, КСО ЛЖ -240 мл, ФИ - 26%). Среди больных группы АКШ с ИК без ФК летальных исходов не было.

Таким образом, не вызывает сомнений, что выполнение АКШ на работающем сердце в условиях параллельного ИК у больных с постинфарктной инвалидизацией миокарда и сниженной насосной функцией ЛЖ приводит к снижению частоты периоперационной ОСН, уменьшает необходимость в пролонгированной ИВЛ и сокращает время пребывания пациентов в кардио-реанимации.

Исследование метаболизма миокарда при АКШ в условиях параллельного искусственного кровообращения.

Состояние метаболизма миокарда во время и после АКШ исследовали у 24 пациентов, из которых 14 оперировали на работающем сердце в условиях параллельного ИК (группа АКШ с ИК без ФК) и 10 - с ИК и кардиоплегией (группа АКШ с ИК и ФК).

Мы отметили, что в конце операции у больных обеих групп имело место увеличение концентрации тропонина Т (ТрТ), но в группе АКШ с ИК и ФК оно было достоверно большим (рис. 1). Через 6 часов у пациентов обеих групп отмечалось дальнейшее увеличение концентрации ТрТ, причем в группе АКШ с ИК и ФК было зарегистрировано его максимальное значение.

Мы считаем, что рост концентрации ТрТ после АКШ у большинства больных не связан с развитием ИМ, а повреждение кардиомиоцитов носит обратимый характер и является патофизиологической реакцией миокарда как на ИК, так и на перенесенную аноксию во время кардиоплегии. Однако у пациентов с низкими резервами насосной функции сердца такая реакция значительно повышает риск развития ОСИ в постперфузионном периоде. Поэтому снижение негативного влияния аноксии миокарда посредством выполнения АКШ на работающем сердце в условиях параллельного ИК способно уменьшить степень его повреждения, что подтверждается сравнительной оценкой динамики концентрации ТрТ в исследуемых группах.

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

р>0,05

р>0,5 * ■к р>0,05

р<0,05

У А ^ - - //

до операции конец операции НВ-АКШ с ИК без ФК

6 часов 1-е сутки

-•-АКШ с ИК и ФК

Рис. 1. Изменение концентрации ТрТ при реваскуляризации миокарда с использованием параллельного и полного ИК с кардиоплегией. Примечание: приведены статистические различия показателя между группами АКШ с ИК и ФК АКШ с ИК без ФК

Мы провели анализ изменений концентрации лактата (ммоль/л) на различных этапах операции с учетом разницы между его содержанием в артериальной крови и крови коронарного синуса (КС) (рис. 2). Показатель концентрации лактата в начале ИК был в пределах референтных значений в обеих группах. После пуска кровотока по шунтам уровень лактата в крови КС у больных группы АКШ с ИК и ФК был более высоким, чем у больных с па-

раллельным И К. Концентрация лактата в крови КС практически не менялась до конца операции, что можно рассматривать как свидетельство гипоксии миокарда, которая развивается в условиях ИК и кардиоплегии.

Рис. 2. Разница концентрации лактата между его содержанием в артериальной крови и крови коронарного синуса.

Примечание: приведены статистические различия показателя между группами АКШ с ИК и ФК, АКШ с ИК без ФК.

Полученные в ходе работы результаты позволяют заключить, что метаболические нарушения в миокарде при АКШ с параллельным ИК более кратко-временны, а нормализация обменных процессов в нем происходит быстрее, чем при операциях с ИК и кардиоплегией. Более низкий рост концентрации кардиоспецифических маркеров (ТрТ), лактата, а также менее интенсивные процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) в ходе операции по сравнению с АКШ в условиях ИК и кардиоплегии являются тому подтверждением. Таким образом, результаты представленного исследования дают основания рассматривать метод проведения операции АКШ в условиях параллельного ИК как наиболее предпочтительный у пациентов с инвалидизированным миокардом и сниженной насосной функцией ЛЖ.

Результаты рееаскуляризации миокарда у больных с ХОБЛ

Мы приводим данные о результатах хирургического лечения 118 больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ: в условиях ИК оперировали 60 пациентов, без ИК - 58 пациентов (табл. 1).

АКШ без ИК выполняли быстрее (219,6±46,3 против 268,7—53.6 мин в группе АКШ с ИК и ФК, р<0,001) при аналогичном объеме реваскуляриза-ции (индекс 3,3±0,9 против 3,5±0,7, р >0,05) (табл. 3). Объем интраопераци-онной кровопотери был достоверно меньше в группе АКШ без ИК (512,6±198,7 против 844,5±158,9 мл, р<0,00009) (табл. 3).

Определенные преимущества применения технологии ОРСАВ были выявлены при анализе статистических показателей ближайшего послеоперационного периода (табл. 4, 5). Средний объем кровопотери по дренажам и потребность в заместительной гемотрансфузии достоверно не различались после операций в условиях ИК и без него (соответственно 403,3± 127,6 против 387,0±143,2 мл, р>0,05, и 10,0 против 6,9%, р>0,05). Длительность ИВЛ после операции была достоверно короче после АКШ без ИК (8,5±3,9 против 11,0±3,3 ч, р<0,00009). Среднее время пребывания больных в отделении кар-диореанимации также было меньше после операций без ИК (2,1 ±0,4 против 2,4±0,4 дня, р=0,0005). Однако время нахождения пациентов в стационаре в целом в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК достоверно не различалось (13,1±5,2 и 12,9±3,1 дня, р>0,05).

ОИМ в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК не было. Частота развития ОСН после операций с ИК и без него достоверно не различалась (8,3 и 5,2%, р>0,05). Дыхательная недостаточность с необходимостью проведения пролонгированной ИВЛ развивалась гораздо чаще у больных, оперированных в условиях ИК (23,3 против 3,4%, р=0,0022).

Достоверных различий в частоте фибрилляции предсердий в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК мы не отметили (15,0 и 12,1%, р>0,05). Рестерното-мию по поводу кровотечения выполнили 1 пациенту, оперированному с ИК.

Отсутствовала значимая разница в частоте других легочных осложнений. Пневмонию диагностировали у 1 пациента группы АКШ с ИК и ФК, послеоперационный плеврит развивался гораздо чаще в группе АКШ с ИК и ФК (30,0% случаев), чем в группе АКШ без ИК (22,4% больных, р<0,05). У 1 больного, оперированного с ИК, на фоне ОСН развилась полиорганная недостаточность, потребовавшая длительной интенсивной терапии, включая проведение многократной ультрагемофильтрации. Среди относительно небольшого числа цереброваскулярных осложнений отметили только диффузную энцефалопатию, клинические проявления которой наблюдали соответственно у 5,0 и 1,7% больных групп АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК (р>0,05). В частоте развития инфекционных осложнений достоверных различий не было: воспаление мягких тканей грудины возникло соответственно у 6,7 и 5,2% больных (р>0,05), а медиастинит - у 1 пациента, оперированного без ИК.

Следует отметить, что госпитальная летальность в обеих группах отсутствовала.

Следовательно, операции АКШ без ИК у больных с ХОБЛ по сравнению с АКШ с ИК и ФК сопровождаются в 7 раз меньшей частотой развития острой дыхательной недостаточности, соответственно сокращением длительности ИВЛ практически в 2 раза и более редкой потребностью проведения ее в пролонгированном режиме, что сокращает время пребывания пациентов в кардиореанимации.

Результаты реваскуляризации миокарда у больных с гемодинамически значимым поражением сонных артерий

Объем реваскуляризации у больных с гемодинамически значимым поражением сонных артерий при АКШ в условиях ИК и без него был практически одинаковый (индекс реваскуляризации соответственно 2,9±0,7 и 2,8±0,6, р>0,05). Количество одномоментных операций на коронарных и сонных ар-

териях в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК также достоверно не различалось (32,7 и 30,27%, р>0,05). Операции АКШ без ИК были менее продолжительными (244,3±53,2 мин против 281,5±64,9 мин, р=0,005) при достоверно меньшем объеме интраоперационной кровопотери (685,7±233,7 мл против 900,0±272,2 мл, р<0,00009). По остальным показателям операции на работающем сердце и в условиях ИК не различались.

При сопоставимой послеоперационной кровопотере по дренажам (353,7±111,5 мл АКШ с ИК и ФК и 326,7±143,2 мл АКШ без ИК, р>0,05) и отсутствии значимой разницы в частоте заместительных гемотрансфузий (7,7 и 6,3%, р>0,05), длительности ИВЛ (9,2±3,6 час и 8,9±3,2 час, р>0,05), среднее время пребывания пациентов в кардиореанимации было достоверно короче после АКШ без ИК (2,0±0,7 дня против 2,4±0,7 дня, р=0,003) (табл. 4). Длительность всей госпитализации больных групп АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК была одинаковой (12,6±4,0 дня и 12,9±9,4 дня, р>0,05).

Частота кардиальных осложнений после АКШ в условиях ИК и без него достоверно не различалась: периоперационный ИМ развился соответственно у 1,9 и 1,6% больных, р>0,05; ОСИ - у 9,6 и 3,2%, р>0,05; фибрилляция предсердий - у 13,5 и 9,5% больных, р>0,05 (табл. 5). Отсутствовали достоверные различия в частоте развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде (соответственно 3,8 и 0%).

Рестернотомию по поводу кровотечения выполнили 1 пациенту после операции без ИК. У 1 пациента, оперированного с ИК, диагностировали пневмонию. Послеоперационный плеврит развился в 21,2 и 19,0% случаев в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК соответственно (р>0,05).

У 1 пациента, которому в условиях ИК выполнили АКШ и каротидную эндартерэктомию, развился фатальный ишемический инсульт. Причиной его стала эмболия из атероматозной стенки восходящей аорты. Очаг локализовался на стороне, противоположной операции. Других летальных исходов в исследуемых группах не было. Наиболее значимые различия касались частоты развития клиники диффузной энцефалопатии. Симптомы диффузной

энцефалопатии имели место у 19,2% больных группы АКШ с ИК и ФК и у 3,2% больных группы АКШ без ИК (р=0,0061).

Частота развития инфекционных осложнений со стороны грудины в обеих группах достоверно не различалась: «малую стернальную инфекцию» в виде воспалительного инфильтрата мягких тканей отметили у 5,8% больных, оперированных с ИК, и у 1,3% больных после АКШ без ИК (р>0,05); медиастинит диагностировали у 1 пациента (1,7%), оперированного без ИК.

Таким образом, применение технологии АКШ на работающем сердце у больных с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сонных артерий приводит к снижению частоты развития диффузной энцефалопатии и сокращению времени пребывания пациентов в отделении кардиореанимации после одномоментных и поэтапных хирургических вмешательств.

Результаты реваскуляризации миокарда у больных с хронической почечной недостаточностью

Средняя продолжительность АКШ без ИК у больных с ХПН, как и в других группах исследования, была меньше, чем при операциях в условиях ИК (соответственно 219,6±46,3 мин против 268,7±53,6 мин в группе АКШ с ИК и ФК, р<0,00009). Объем интраоперационной кровопотери при АКШ с ИК значимо превышал таковой при операции без ИК (815,6±180,1 мл против 549,6± 134,7 мл, р<0,00009) (табл. 3).

Как видно из табл. 4, группы АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК достоверно не различались по объему послеоперационной кровопотери (390,1±143,5 мл и 383,0±151,0 мл, р>0,05), длительности ИВЛ (10,4±4,6 час и 9,9±3,9 час, р>0,05), времени пребывания в кардиореанимации (2,4±1,3 дня и 2,4±1,5 дня, р>0,05) и общему времени госпитализации (12,6±4,3 дня и 11,9±5,7 дня, р>0,05).

Мы не выявили достоверных различий в частоте развития какого-либо периоперационного осложнения в сравниваемых группах АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК. Ни один из пациентов не перенес ИМ (табл. 5). Течение послеоперационного периода осложнилось ОСН соответственно у 6,7 и 5,2% больных, р>0,05 . Дыхательная недостаточность развивалась одинаково часто - у 3,3 и 3,4% пациентов. Пароксизмы фибрилляции предсердий возникали в послеоперационном периоде соответственно у 16,7% и 13,8% больных, р<0,05. Хирургических кровотечений, требовавших рестернотомии и дополнительного гемостаза, не было. Необходимость в гемотрансфузии для коррекции анемии была соответственно у 8,3 и 3,4% пациентов, р>0,05. В обеих группах отсутствовали такие осложнения, как пневмония, полиорганная недостаточность, ОНМК и медиастинит.

Послеоперационный плеврит диагностировали в группах АКШ с ИК и ФК и АКШ без ИК соответственно у 28,6 и 15,2% больных, р>0,05, проявления диффузной энцефалопатии - у 4,1 и 1,5%, р>0,05, малую стернальную инфекцию-у 4,1 и 3,0%, р>0,05.

Госпитальная летальность в обеих группах больных с ХПН отсутствовала.

Мы провели оценку концентрации креатинина и скорости клубочковой фильтрафии (СКФ) до операции и ее динамики в послеоперационном периоде. Исходный уровень креатинина был повышен в группах А КИТ с ИК и ФК и АКШ без ИК соответственно до 152,9±18,7 мкмоль/л и 151,2± 19,4 мкмоль/л, р>0,05. В течение первых 5 суток послеоперационного периода мы наблюдали его рост, который был значительно более выражен у больных после операции АКШ в условиях ИК.

190 185 180 175 170 165 160 155 150 145 140 135 130

д/о 1 день 3 дня 5 дней 7 дней 9 дней

Рис. 3. Динсшика концентрации креатинина в плазме крови в послеоперационном периоде у больных ИБС с исходной ХИН.

Примечание: приведены статистические различия показателя между группами АКШ с ИК и ФК, АКШ без ИК.

мл/мин. 110 1_

90

70 ■

Физиологическое значение СКФ>90 мл/мин

50

30

10

-*-АКШ с ИК и ФК -•-АКШ без ИК

р < 0,05 во всех сроках наблюдения, начиная с 5 дня

Д/о

1 день

3 дня 5 дней 7 дней

1 дней

Рис. 4. Динамика СКФ в послеоперационном периоде у больных ИБС с исходной ХПН.

В течение последующих 4 суток наблюдали снижение уровня креатинина в обеих группах, которое у больных после АКШ без ИК было более интенсивным. К 9-му дню после операции в группе АКШ с ИК и ФК его показатель так и не достиг исходного (164,0±20,9 мкмоль/л), в то время как в группе АКШ без ИК был ниже него (143,6±19,5 мкмоль/л, р=0,00009). В отношении СКФ отмечена аналогичная динамика. В предоперационном периоде она составляла 65,1±9,2 мл/мин в группе АКШ с ИК и ФК и 66,3±9,8 мл/мин в группе АКШ без ИК (р>0,05). Снижение СКФ было более значительным после АКШ с ИК, к 5-му дню после операции этот показатель составил в среднем 46,7±9,0 мл/мин, а в группе АКШ без ИК - до 52,5±10,2 мл/мин (р<0,05). Последующее восстановление СКФ было более интенсивным в группе АКШ без ИК: к 9-му дню она достигла 58,9±9,2 мл/мин, тогда как в группе АКШ с ИК и ФК - 50,3±8,1 (р<0,05). Полученные данные указывают на очевидное преимущество АКШ без ИК у больных с ХПН.

Проведенный анализ результатов лечения пациентов низкого и высокого рисков позволяет заключить следующее: у больных низкого операционного риска ни один из методов выполнения хирургической реваскуляризации миокарда преимуществ не имеет.

АКШ с параллельным ИК у больных со сниженной насосной функцией ЛЖ приводит к менее выраженным метаболическим нарушениям в миокарде и значительному снижению частоты послеоперационной ОСИ в сравнении с АКШ в условиях ИК и кардиоплегии.

Операции АКШ без ИК с использованием технологии ОРСАВ менее продолжительные и сопровождаются меньшей интраоперационной кровопо-терей по сравнению с операциями в условиях ИК. У больных с ХОБЛ АКШ без ИК в сравнении с АКШ в условиях ИК и кардиоплегии сопровождаются меньшей частотой развития острой дыхательной недостаточности, сокращают длительность ИВЛ и время пребывания пациентов в кардиореанимации. У больных с гемодинамически значимым поражением сонных артерий применение технологии ОРСАВ позволяет значительно уменьшить частоту разви-

тия энцефалопатии, тем самым сократив время пребывания больного в кар-диореанимации после изолированного АКШ или комбинированного вмешательства на коронарных и каротидных артериях. Операции без ИК у больных с исходной ХПН сопровождаются менее выраженной почечной дисфункцией в послеоперационном периоде в сравнении с АКШ в условиях ИК.

Основные принципы современной стратегии коронарной хирургии

Анализ полученных результатов АКШ у различных категорий больных ИБС позволяет определить основные принципы коронарной хирургии на современном этапе ее развития.

Можно уверенно утверждать, что ни один из методов проведения АКШ не имеет абсолютных преимуществ. Каждый из них следует рассматривать как операцию выбора только с учетом всех клинико-диагностических показателей и опыта клиники в выполнении каждого метода проведения АКШ.

У пациентов низкого операционного риска с нормальным состоянием ЛЖ и отсутствием тяжелых сопутствующих заболеваний ни один из методов выполнения АКШ не имеет какого-либо значимого превосходства. В таких случаях выбор остается исключительно за хирургом. Он может выполнить операцию на работающем сердце при большом положительном опыте таких вмешательств или провести ее в условиях ИК. Что касается традиционной операции с ИК и кардиоплегией, то она по-прежнему сохраняет свои важные позиции. Принципы ее выполнения направлены на минимизацию интраопе-рационного риска и достижение максимальной эффективности в послеоперационном периоде:

- проведение ИК в нормотермическом или умеренно гипотермическом (1:>32 °С) режимах;

- обеспечение надежной защиты миокарда за счет использования высокоэффективного кардиоплегического раствора и его адекватной доставки к миокарду;

- полная реваскуляризация миокарда;

— применение двух ВГА для максимально возможной аутоартериаль-ной реваскуляризации миокарда и ограниченное использование других ауто-трансплантатов;

- выполнение коронарной ЭАЭ только в исключительных, вынужденных ситуациях.

Результаты хирургического лечения пациентов с постинфарктной ин-валидизацией миокарда и снижением насосной функции ЛЖ (ФИ<0,45) дают основания рассматривать АКШ на работающем сердце в режиме параллельного ИК в качестве метода выбора у данной категории больных. Такая операция в сравнении с АКШ в условиях ИК и кардиоплегии характеризуется менее выраженными метаболическими нарушениями в миокарде и более быстрой их нормализацией, сопровождается значительно меньшей частотой развития периоперационной ОСН. При выполнении операции на работающем сердце при параллельном ИК мы руководствуемся нижеперечисленными правилами.

Перфузию проводим в нормотермическом режиме (1 36 °С). При наличии кардиомегалии, митральной недостаточности 1-Н степени, не требующей коррекции, ИК проводим с дренированием левых отделов сердца со скоростью 300-500 мл/мин. Дренаж в левое предсердие устанавливаем через правую верхнюю легочную вену до или сразу после начала ИК. Дренирование позволяет осуществить декомпрессию ЛЖ, предупредить развитие острой гиперволемии малого круга кровообращения.

Достижение полной реваскуляризации миокарда остается основополагающим принципом коронарной хирургии независимо от метода проведения АКШ. Последовательность выполнения дистальных анастомозов оптимальна, если с каждым сформированным дистальным анастомозом увеличивается объемный коронарный кровоток. Поэтому первоначально выполняем мамма-рокоронарный анастомоз между ВГА и передней нисходящей артерией (ПНА). Затем формируем маммарокоронарный анастомоз между второй ВГА с ветвями огибающей артерии (ОА) или правой коронарной артерии (ПКА).

Далее на фоне восстановления коронарного кровотока через обе ВГА выполняем анастомозы между аутовенозным трансплантатом и другими КА. Основной этап операции завершаем формированием проксимальных анастомозов между восходящей аортой и аутовенозным трансплантатом.

При развитии острой ишемии миокарда во время формирования анастомозов используем интракоронарные шунты. Среди 101 больного, оперированного в условиях параллельного ПК, ее отметили у 4 пациентов (4,0%): у 3 - при временной окклюзии ПНА, у 1 - при шунтировании БВ ОА. В 2 из 4 наблюдений развитие ишемии миокарда привело к фибрилляции желудочков, что потребовало применения электроимпульсной терапии с успешным восстановлением синусового ритма. Последующая установка интракоронар-ных шунтов устранила ишемию миокарда. В дальнейшем у всех 4 пациентов операция и послеоперационный период протекали без осложнений.

Определенную последовательность операции нельзя рассматривать как нечто неизменное, поскольку повлиять на нее могут как особенности поражения КА, так и технические варианты самого хирургического вмешательства, в частности необходимость выполнения секвенциального или композитного аутоартериального шунтирования. Кроме того, следует отметить, что при высокой квалификации хирургической бригады и достаточном опыте операций на работающем сердце каких-либо ограничений в выполнении сложных вариантов шунтирования и реконструкций, включая ЭАЭ, не существует. Среди наших больных, оперированных на работающем сердце в условиях параллельного ИК, успешную ЭАЭ из КА выполнили у 4, в том числе 3 больным произвели закрытую ЭАЭ, 1 - открытую ЭАЭ с последующей шунт-пластикой ПНА с помощью ЛВГА.

Полученные результаты исследования не дают нам достаточных оснований считать АКШ без ИК операцией выбора в современной коронарной хирургии, а каждого больного ИБС с показаниями к хирургическому лечению — потенциальным кандидатом для такой операции. Применение технологии ОРСАВ не несет в себе каких-либо преимуществ для пациентов низкого

хирургического риска, а у больных с инвалидизированным миокардом, выраженным снижением насосной функции ЛЖ и значительной дилатацией его полости, сопряжено с повышенным риском жизненно опасных гемодинами-ческих расстройств во время дислокации сердца. Однако можно говорить о целом ряде доказанных преимуществ технологии ОРСАВ у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Именно у таких больных операция без ИК является оптимальным методом хирургического лечения, позволяющим снизить частоту периоперационных осложнений и повысить тем самым его безопасность. Весьма позитивно можно рассматривать возможности такой операции у пожилых пациентов, у которых число и тяжесть сопутствующих заболеваний с возрастом, как правило, увеличивается. В частности, выполнение АКШ без ИК у больных с ХОБЛ приводит к снижению частоты развития острой дыхательной недостаточности после операции, сокращает время ИВЛ и уменьшает время пребывания пациентов в кардиореанимации. У больных с гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных артерий применение технологии ОРСАВ сопровождается значительным снижением частоты церебральных осложнений в виде диффузной энцефалопатии. Реваскуляризация миокарда без ИК у больных с ХИН в сравнении с АКШ в условиях ИК сопряжена с меньшей почечной дисфункцией в послеоперационном периоде.

В настоящее время мы руководствуемся нижеперечисленными принципами выполнения АКШ без ИК:

- идеальная визуализация операционного поля при формировании дистальных анастомозов за счет оптимальной экспозиции шунтируемой КА и локальной стабилизации миокарда;

- прецизионная техника выполнения дистальных анастомозов без захвата в шов окружающих тканей и эпикарда;

- достижение полной реваскуляризации миокарда;

- широкое применение двух ВГА для выполнения максимально возможной аутоартериальной реваскуляризации миокарда;

- обязательное использование интракоронарных шунтов-окклюдеров для предупреждения острой ишемии миокарда и уменьшения кровопотери через артериотомию.

Многие из указанных принципов правомерны и при выполнении АКШ в условиях ИК, с использованием кардиоплегии или на работающем сердце. Отметим, что определенную осторожность следует проявлять при использовании технологии ОРСАВ у пациентов с митральной регургитацией 1-Й степени, не требующей хирургической коррекции. Позиционная деформация фиброзного кольца МК при дислокации сердца может приводить к увеличению митральной регургитации, развитию острой гиперволемии малого круга кровообращения и нарушению внутрисердечной гемодинамики, в связи с чем может потребоваться экстренное подключение ИК, прогноз операции при этом существенно ухудшается. Повышенный риск конверсии (срочного перехода на ИК) существует у больных с инвалидизированным миокардом и снижением насосной функции ЛЖ. Необходимо понимать, что планомерный переход на ИК несопоставимо менее опасен для любого пациента, чем экстренная конверсия, многократно увеличивающая госпитальную летальность. В этой связи определенным успехом следует считать отсутствие за последние 3 года случаев экстренной конверсии на ИК при выполнении АКШ без ИК в наших клиниках.

Таким образом, в основе современной стратегии коронарной хирургии лежит дифференцированный подход к каждому методу проведения АКШ в зависимости от наличия у пациента тех или иных факторов риска хирургического вмешательства. Это позволяет использовать в полной мере положительные стороны каждого метода у соответствующей категории больных. Установленные принципы выполнения АКШ в условиях ИК и кардиоплегии, параллельного ИК и без него дают возможность минимизировать интраоперационные факторы риска и тем самым увеличить в еще большей степени безопасность операции.

выводы

1. Современная стратегия коронарной хирургии основана на дифференцированном подходе к каждому методу проведения аортокоронарного шунтирования в зависимости от наличия у пациента факторов операционного риска. Это позволяет эффективно использовать положительные стороны каждого метода для достижения максимальной безопасности операции.

2. У больных низкого операционного риска с функцией миокарда, обеспечивающей нормальную фракцию изгнания левого желудочка, без тяжелых сопутствующих заболеваний ни один из методов выполнения аортокоронарного шунтирования не имеет преимуществ. Таких пациентов можно успешно оперировать в условиях искусственного кровообращения и кардио-плегии, с использованием параллельного искусственного кровообращения и без него.

3. Аортокоронарное шунтирование в условиях параллельного искусственного кровообращения сопровождается менее выраженными метаболическими нарушениями в миокарде и приводит к значительному снижению частоты периоперационной острой сердечной недостаточности у больных со сниженной насосной функцией левого желудочка.

4. Выполнение аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у больных с хронической обструктивной болезнью легких приводит к снижению частоты развития острой дыхательной недостаточности после операции и потребности в пролонгированной искусственной вентиляции легких, сокращая время пребывания пациентов в кардиореанимации.

5. При гемодинамически значимом поражении брахиоцефальных артерий применение технологии аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения изолированно или в сочетании с каротидной эндар-терэктомией сопровождается уменьшением объема интраоперационной кро-

вопотери и значительным снижением частоты церебральных осложнений в виде диффузной энцефалопатии.

6. Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения у больных с хронической почечной недостаточностью приводит к уменьшению объема интраоперационной кровопотери и сопровождается менее продолжительной почечной дисфункцией в послеоперационном периоде в сравнении с реваскуляризацией миокарда в условиях искусственного кровообращения.

7. Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения является операцией выбора у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения - оптимальный метод выполнения операции у пациентов с инвалидизированным миокардом и сниженной насосной функцией левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии необходимо: использовать нор-мотермический или умеренно гипотермический режим перфузии (1 не менее 32 °С); обеспечить надежную защиту миокарда за счет использования высокоэффективного кардиоплегического раствора и его адекватной доставки к миокарду; достичь полной реваскуляризации миокарда; использовать две внутренние грудные артерии для максимально возможной аутоартериальной реваскуляризации миокарда; выполнять коронарную эндартерэктомию только в исключительных, вынужденных ситуациях.

2. Аортокоронарное шунтирование в условиях параллельного искусственного кровообращения следует проводить в нормотермическом режиме. При кардиомегалии и митральной недостаточности 1-Й степени, не требующей коррекции, необходимо дренировать левый желудочек. Первоначально

следует выполнять маммарокоронарный анастомоз с передней нисходящей артерией, затем - маммарокоронарные анастомозы с другими артериями, далее - дистальные анастомозы с аутовенозным трансплантатом и в финале основного этапа - проксимальные анастомозы.

3. При выполнении аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях параллельного ИК нельзя исключать развития локальной ишемии миокарда при временной окклюзии шунтируемой артерии. В такой ситуации следует предусмотреть возможность использования интракоронар-ного шунта-окклюдера.

4. Обеспечение стабильной гемодинамики на всех этапах операции, отсутствие выраженной локальной ишемии миокарда, жизнеопасных аритмий и гемодинамических нарушений при временной окклюзии коронарной артерии являются важнейшими условиями безопасного выполнения аорто коронарного шунтирования без искусственного кровообращения.

5. При выполнении аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения необходимо: обеспечить идеальную визуализацию операционного поля при формировании дистальных анастомозов за счет оптимальной экспозиции шунтируемой артерии и локальной стабилизации миокарда; применять прецизионную технику выполнения дистальных анастомозов без захвата в шов окружающих тканей и эпикарда; обеспечить полную реваскуляризацию миокарда; применять две внутренние грудные артерии для достижения максимально возможной аутоартериальной реваскуляризации миокарда; обязательно использовать интракоронарные шунты-окклюдеры для предупреждения острой ишемии миокарда и уменьшения кровопотери через артериотомию.

6. Необходимо понимать, что своевременное изменение плана операции и переход на искусственное кровообращение при стабильной гемодинамике несопоставимо менее опасно для любого пациента, чем экстренная конверсия, многократно увеличивающая госпитальную летальность.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ерошеико O.JI. Оценка сегментарной функции миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / О.Л. Ерошенко, Н.Ю. Неласов, Е.А. Долматов, Р.В. Сидоров // Тезисы докладов X Международной конференции «Ангиодоп-2003». - Сочи, 2003.- С. 114-116.

2. Sidorov R. Utilization of anterior tibial artery for coronary artery grafting / R. Sidorov, A. Petyaev, V. Voloshin, A. Dolmatov, S. Grebenyuk, N. Nela-sov // Final program and abstract book of XVI European congress of ultrasound in medicine and biology. - Zagreb, Croatia, 2004. - S. 2. - P. 14.

3. Ерошенко О.Л. Современные пути оптимизации реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца / О.Л. Ерошенко, Е.А. Долматов, Р.В. Сидоров, М.И. Поляк, В.П. Терентьев, A.B. Хрипун, A.A. Кастана-ян, A.A. Дмитриева, Н.Ю. Неласов, Н.В. Дроботя, В.В. Калтыкова // IV Научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 15-19.

4. Ерошенко О.Л. Показатели региональной функции миокарда по данным импульсно-волновой допплерэхокардиографии у больных ИБС до и после реваскуляризации миокарда / О.Л. Ерошенко, Н.Ю. Неласов, Е.А. Долматов, Н.С. Долтмурзиева, Р.В. Сидоров, В.В. Калтыкова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - Анапа, 2004. - № 4. - С. 136.

5. Долматов Е.А. Новый аутоартериальный трансплантат в коронарной хирургии / Е.А. Долматов, Р.В. Сидоров, A.M. Петяев, Д.В. Мартынов, В.В. Волошин, C.B. Гребешок // Материалы VIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2004. — Том 5. - № 5. - С. 75.

6. Долматов Е.А. Реваскуляризации задней поверхности по методике «ОРСАВ» / Е.А. Долматов, Р.В. Сидоров, A.M. Петяев, Д.В. Марты-

нов // Материалы X Всероссийского съезда ССХ, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва, 2004. - Том 5. - № ц. _ С. 63.

7. Ерошенко О.Л. Динамика временных показателей тканевой допплеро-графии у больных ИБС до и после реваскуляризации миокарда / О.Л. Ерошенко, Н.Ю. Неласов, Р.В. Сидоров, В.В. Калтыкова // Материалы V съезда кардиологов ЮФО. - Кисловодск, 2006. - С. 125.

8. Сидоров Р.В. Распределение риска при изолированной реваскуляризации миокарда и коронарной ангиопластике / Р.В. Сидоров, М.И. Поляк, Д.Ю. Поспелов, C.B. Гребенюк, A.M. Шаповалов, E.H. Каплина // Материалы V съезда кардиологов ЮФО. - Кисловодск, 2006. - С. 239.

9. Сидоров Р.В. Результаты множественного аутоартериального и композитного шунтирования / Р.В. Сидоров, A.M. Шаповалов, Д.Ю. Поспелов // Материалы пленума правления всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 113.

10. Сидоров Р.В. Наш опыт операций аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения / Р.В. Сидоров, A.M. Шаповалов, Д.Ю. Поспелов, C.B. Гребенюк, E.H. Каплина // Материалы Всероссийской конференции «Современные аспекты комплексного лечения муль-тифокального атеросклероза». - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 88.

11. Мохаммад М.М. Современные подходы к оценке глобальной и региональной систолической функции миокарда левого желудочка с помощью допплерэхокардиографических показателей у больных ИБС / М.М. Мохаммад, Н.Ю. Неласов, Р.В. Сидоров // Материалы VI съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 116-126.

12. Сидоров Р.В. Реваскуляризация миокарда пациентов старших возрастных групп / Р.В. Сидоров, A.M. Шаповалов, Д.Ю. Поспелов, Э.В.

Яворский, C.B. Гребенкж, E.H. Каилина // Материалы I съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 231-232.

13. Сидоров Р.В. Оценка результатов хирургического лечения ишеми-ческой болезни сердца у пациентов с различным объёмом поражения коронарного русла / Р.В. Сидоров, A.M. Шаповалов, O.JI. Еро-шенко // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - Москва, 2008. - Том 3. - № 2. - С. 33-37.

14. Сидоров Р.В. Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения; стратегия и концепция развития / Р.В. Сидоров, A.M. Шаповалов, Д.Ю. Поспелов, C.B. Гребенюк, Д.А. Филоненко, A.C. Панферова, A.A. Петяев // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 195-196.

15. Сидоров Р.В. Реваскуляризация миокарда пациентов старших возрастных групп / Р.В. Сидоров, A.M. Шаповалов, Д.Ю. Поспелов, C.B. Гребенюк, Д.А. Филоненко, A.C. Панферова, A.A. Петяев // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 193-194.

16. Сидоров Р.В. Наш опыт прямой реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме / Р.В. Сидоров, A.M. Шаповалов, Д.Ю. Поспелов, C.B. Гребенюк, Д.А. Филоненко, A.C. Панферова, A.A. Петяев // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 196197.

17. Сидоров Р.В. Оценка эффективности использования различных видов ретракторов для выделения внутренней грудной артерии / Р.В. Сидоров, М.Ф. Черкасов, A.M. Шаповалов, Д.Ю. Поспелов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - Москва, 2009. - Том 4. - № 1. - С. 41^14.

18. Сидоров Р.В. Прямая реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения / Р.В. Сидоров, A.M. Шаповалов // Вестник

национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -Москва, 2009. - Том 4. - № 2. - С. 29-32.

19. Жбанов И.В. Результаты реваскуляризации миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом / И.В. Жбанов, A.B. Молочков, С.А. Абугов, P.C. Поляков, П.Н. Гончаров, Р.В. Сидоров, Ю.М. Саакян, Б.В. Шабалкии // Кардиология и сердечно—сосудистая хирургия. — Москва, 2009. - Том 2. - № 3. - С. 14-18.

20. Сидоров Р.В. Профилактика реперфузионных повреждений миокарда после операций прямой реваскуляризации миокарда / Р.В. Сидоров, Д.В. Мартынов, A.M. Петяев, А.И. Вовкочин // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - Москва, 2009. - Том 2. -№ 6. - С. 35-37.

21. Жбанов И.В. Реваскуляризация миокарда в условиях параллельного искусственного кровообращения у больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка / И.В. Жбанов, A.B. Молочков, В.В. Урюжников, Р.В. Сидоров, М.А. Чарная, П.А. Шиленко, П.Н. Гончаров, Б.В. Шабалкин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. - Москва, 2009. - Том 10. - № 6. - С. 192.

22. Сидоров Р.В. Динамика основных морфофункциональных показа-■ телей левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца до

и после коронарного шунтирования / Р.В. Сидоров, O.JI. Ерошенко // Военно-медицинский журнал. - Москва, 2009. - Том 330. - № 9. -С. 76.

23. Жбанов И.В. Хирургическая тактика при сочетанном поражении коронарных артерий и аортального клапана у больных ишемической болезнью сердца / И.В. Жбанов, A.B. Молочков, Б.В. Шабал-кин, Р.В. Сидоров // Вестник национального медико-хирургического

центра им. Н.И. Пирогова. - Москва, 2010. - Том 5. - № 1. -С. 26-31.

24. Урюжииков В.В. Аортокоронариое шунтирование на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения у больных со сниженной функцией левого желудочка / В.В. Урюжииков, Р.В. Сидоров, A.B. Молочков //Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - Москва, 2010. - Том 5. - № 4. - С. 25-28.

25. Ишмакова P.A. Использование хронотропного ответа для оценки тяжести течения ИБС / P.A. Ишмакова, A.A. Кастанаян, Е.А. Недоруба, Р.В. Сидоров, C.B. Гребенюк // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2010. - С. 132-133.

26. Ишмакова P.A. Возможность практического применения хронотропного ответа для оценки тяжести течения ИБС / P.A. Ишмакова, A.A. Кастанаян, Е.А. Недоруба, Р.В. Сидоров, C.B. Гребенюк // Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции, посвященной 80-летию Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов. - Ростов-на-Дону, 2010. -

С. 58-59.

27. Ишмакова P.A. Возможность использования хронотропного ответа для оценки тяжести течения ИБС / P.A. Ишмакова, A.A. Кастанаян, Е.А. Недоруба, И.В. Дударев, Р.В. Сидоров, C.B. Гребенюк // Материалы IX съезда кардиологов юга России. - Кисловодск, 2010. - С. 73-74.

28. Ишмакова P.A. Хронотропный ответ: прогностическая и диагностическая значимость при ИБС / P.A. Ишмакова, A.A. Кастанаян, Р.В. Сидоров, C.B. Гребенюк, Е.А. Недоруба // Материалы 5-й Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвящен-

ной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 445-447.

29. Сидоров Р.В. Опыт бимаммарного коронарного шунтирования у больных с ншемической болезнью сердца / Р.В. Сидоров. O.JI. Еро-шеико, Д.Ю. Поспелов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - Москва, 2011. - Том 6. -№ 2. - С. 33-36.

30. Сидоров Р.В. Сравнительная оценка методик нормотермической кровяной кардиоплегии и фармакохолодовой кристаллоидной кар-диоплегии с последующей управляемой реиерфузией у пациентов, оперированных по поводу ншемической болезни сердца / Р.В. Сидоров. A.A. Сависько, А.И. Вовкочин // Валеология. — Ростов-на-Дону, 2011.-№2.-С. 30-34.

31. Сидоров Р.В. Опыт использования интракоронарных шунтов при операциях прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце / Р.В. Сидоров // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - Москва, 2011. - Том 6. — № 1. — С. 16-19.

32. Сидоров Р.В. Современное состояние и тенденции развития коронарной хирургии / Р.В. Сидоров. A.M. Шаповалов, Д.Ю. Поспелов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - Москва, 2011.-Том 6.-№ 1.-С. 138-140.

33. Сидоров Р.В. Опыт применения фармакохолодовой кардиоплегии в сочетании с управляемой реперфузией миокарда во время операции прямой реваскуляризации миокарда / Р.В. Сидоров. В.М. Женило, А.И. Вовкочин // Новые технологии. - Майкоп, 2011. -№ 1. -

С.146-149.

34. Сидоров P.B. Анализ отдалённых результатов прямой реваскуляри-зации миокарда у больных ишемической болезнью сердца / Р.В. Сидоров, О.Л. Ерошенко, Д.Ю. Поспелов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2011. - Том 4. - № 2. — С.239-243.

35. Сидоров Р.В. Хронотропный ответ: значение показателя для оценки прогноза, тяжести течения и эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца / Р.В. Сидоров, P.A. Ишмакова, О.Л. Ерошенко, A.A. Кастанаян // Валеология. - Ростов-на-Дону, 2011. -№ 1.- С. 59-63.

36. Черкасов М.Ф. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца / М.Ф. Черкасов, А.Г. Бебуришвили, В.К. Татьянченко, Р.В. Сидоров, Е.А. Долматов, A.B. Овсянников, B.C. Гузь. - Ростов-на-Дону, 2011.-96 с.

37. Ишмакова P.A. Показатели хронотропного ответа при ИБС / P.A. Ишмакова, Е.С. Яровова, Р.В. Сидоров, C.B. Гребенюк // Материалы 65-й Итоговой научной конференции молодых учёных РостГМУ с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 193-194.

38. Ишмакова P.A. Роль показателей хронотропного ответа при ИБС / P.A. Ишмакова, A.A. Кастанаян, Е.С. Яровова, Р.В. Сидоров, C.B. Гребенюк, И.В. Иванов // Материалы X съезда кардиологов и кардиохирургов Южного федерального округа. - Краснодар, 2011. - С. 193-194.

39. Ерошенко О.Л. Оценка результатов различных вариантов реваскуляри-зирующих операций у больных с многососудистым поражением коронарного русла / О.Л. Ерошенко, Р.В. Сидоров, Н.Ю. Неласов // Тезисы докладов 2-го Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень, 2011.-С. 134-135.

40. Чвоков A.B. Бимаммаро-коронарное шунтирование при диффузном поражении коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом / A.B. Чвоков, П.А. Шиленко, A.B. Мо-лочков, Р.В. Сидоров, И.В. Жбанов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - Москва, 2012. - Том 7. -№3.- С. 21-23.

41. Кастанаян A.A. Эффективная медикаментозная вазопротекция — условие снижения риска макрососудистых осложнений / A.A. Кастанаян, A.A. Пироженко, Р.В. Сидоров, Н.В. Дроботя, P.A. Ишмакова И Валеология. - Ростов-на-Дону, 2012. - № 1. - С. 44-48.

42. Сидоров Р.В. Сравнительный анализ результатов прямой реваску-ляризации миокарда у пациентов низкого хирургического риска / Р.В. Сидоров // Фундаментальные исследования, 2013. - Пенза. -№ 9. - Часть 1. - С. 137-142.

43. Жбанов И.В. Выбор оптимального метода выполнения аортокоро-нарного шунтирования у пациентов высокого риска / И.В. Жбанов, Р.В. Сидоров, И.З. Киладзе и др. // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2014. - т. 7, № 2. - С. 15-18.

44. Патент на полезную модель № 71235, Рос. Федерация МПК А61В17/02 Ретрактор для выделения внутренней грудной артерии / М.Ф. Черкасов, Р.В. Сидоров, A.M. Шаповалов, Д.Ю. Поспелов // 2007109120/22, заяв. 12.03.2007; опубл. 10.03.2008, Бюл. №7.-2 с.

Перечень сокращений и условных обозначений

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АКШ без ПК - операция без искусственного кровообращения АКШ с ПК без ФК - операция с параллельным искусственным кровообращением на работающем сердце АКШ с ИК и ФК - операция с искусственным кровообращением БВ - боковая ветвь огибающей артерии БЦА - брахиоцефальные артерии ВГА - внутренняя грудная артерия ВСА - внутренняя сонная артерия ВТК - ветвь тупого края ДВ - диагональная ветвь ЗНВ - задняя нисходящая ветвь ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИК - искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка

КСО - конечный систолический объем левого желудочка

ЛА - лучевая артерия

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛЖВ - левожелудочковая ветвь правой коронарной артерии ЛКА - левая коронарная артерия ЛП - левое предсердие МК - митральный клапан ОА - огибающая артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОПН - острая почечная недостаточность ОСН - острая сердечная недостаточность

ПВГА - правая внутренняя грудная артерия

ПКА — правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

СВО - системный воспалительный ответ

СКФ - скорость клубочковой фильтрации, мл/мин

СН - сердечная недостаточность

ФИ - фракция изгнания левого желудочка

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЭАЭ - эндартерэктомия

ЭКГ - электрокардиограмма

ОРСАВ - Off Pump Coronary Artery Bypass (аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения)

Подписано в печать: 26.05.2014. Типография ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН. (499) 248-15-33 Заказ № 187. Тираж - 100 экз. E-mail: nrcs@med.ru