Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Современная стратегия диагностики и лечения неходжкинских лимфом у детей

На правах рукописи

ВАЛИЕВ ТИМУР ТЕЙМУРАЗОВИЧ

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ У ДЕТЕЙ

14.01.12. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2014

Работа выполнена в ФГБНУ Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина (директор - академик РАН М.И.Давыдов, заместитель директора - академик РАН М.Д.Алиев)

Научный консультант:

Георгий Людомирович Менткевич, доктор медицинских наук, профессор, завотделом химиотерапии НИИ ДОГ ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина»

Официальные оппоненты:

Ирина Владимировна Поддубная, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, завкафедрой онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения Российской Федерации

Сергей Борисович Петерсон, доктор медицинских наук, профессор завкафедрой онкологии и лучевой терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Наталья Валерьевна Мякова, доктор медицинских наук, зав.отделением онкогематологии ФГБУ Федеральный научно-кпинический центр детской гематологии онкологии и иммунологии им.Д.Рогачева Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2015г в __час. наэаседании

диссертационного совета Д.001.17.02 на базе ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина», 115478 г.Москва Каширское шоссе д.23

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина», 115478 г.Москва Каширское шоссе д.24 и на сайте www.ronc.ru

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

; РОССИЙСКАЯ )ГОСУДАРСТВЕННАЯ

БИБЛИОТЕКА (__2015_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) находятся на третьем месте в структуре заболеваемости детей злокачественными опухолями после лейкозов и опухолей центральной нервной системы. На долю НХЛ приходится 7,4% от всех злокачественных новообразований детского населения и по данным ряда авторов число заболевших за последние годы возросло [М.Д.Алиев, 2012; М.И.Давыдов, 2012; Р.Н觧аг, 2012; Е.Мооп, 2014].

Несмотря на происхождение всех НХЛ из лимфоидной ткани, разнообразие цитологических, гистологических, иммунологических, цитогенетических и клинических характеристик заставляет применять мультимодальный подход в диагностике, лежащий в основе выбора дифференцированных программ лечения. Комплексная оценка опухолевого процесса с морфо-иммунологических, цитогенетических и молекулярно-биологических позиций, с учетом распространенности заболевания, оцениваемой с помощью комплекса методов лучевой визуализации, способствует более глубокому пониманию патогенетических механизмов лимфомагенеза и находит отражение в современных классификациях лимфом (ВОЗ 2001г., 2008г.). НХЛ в детском возрасте имеют свои особенности не только в частоте встречаемости, но и в морфо-иммунологических и молекулярно-генетических характеристиках, что позволило выделить педиатрические варианты НХЛ (фолликулярная лимфома, нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны). Поэтому актуальной научно-практической проблемой является уточнение критериев дифференциальной диагностики и определение факторов прогноза при НХЛ у детей.

Основным методом лечения НХЛ является програмная «риск-направленная» полихимиотерапия (ПХТ) в зависимости от морфо-иммунологического варианта заболевания, стадии и клинических особенностей, что обеспечивает многолетнюю общую выживаемость у 80-85% больных [А.Яекег, 2008; Л.А.Махонова, 2009].

Применение методов иммунодиагностики и молекулярной биологии привело к определению кластеров дифференцировки на опухолевых клетках и ключевых белков, запускающих процесс лимфомагенеза, которые стали мишенями для нового класса лекарственных препаратов - таргетных агентов (анти-С020 -

3

ритуксимаб, анти-С022 - епратуэумаб, анти-СОЗО - брентуксимаб ведотин, анти-АЬК - кризотиниб). Появление лекарственных препаратов молекулярно направленного действия ознаменовало становление «таргетной эры» в терапии НХЛ. Данные препараты хорошо зарекомендовали себя в лечении НХЛ взрослых и повысили показатели выживаемости, но в детской онкологии роль и место таргетных препаратов окончательно не определено. Не достаточно изучены спектр побочных эффектов и переносимость таргетных препаратов у детей.

С целью дальнейшего повышения результатов лечения НХЛ у детей предпринимаются попытки выделения прогностически неблагоприятных групп больных на основании биологических характеристик опухоли и включения таргетных препаратов в протоколы терапии.

Вместе с тем, число работ, посвященных комплексному подходу в диагностике, анализу клинических, морфо-иммунологических и цитогенетических данных у детей с НХЛ, не достаточно и они основаны на небольшом количестве наблюдений. Важным является проведение клинико-лабораторных параллелей, объясняющих клинические проявления заболевания с биологических позиций лимфомагенеза, но достоверные данные можно получить только при анализе достаточно большого клинического материала и длительной медиане наблюдения за больными.

Изучение структуры встречаемости различных форм НХЛ, сопоставление клинико-морфологических и иммунологических данных, а также результатов лечения Т- и В-клеточных лимфом у детей позволят совершенствовать диагностику, индивидуализировать и оптимизировать программы лекарственного лечения в зависимости от биологических особенностей опухолевой клетки.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения детей больных неходжкинскими лимфомами с помощью химиотерапии и таргетных препаратов на основании морфо-иммунологических и цитогенетических характеристик заболевания.

Задачи исследования

1. Определить основные дифференциально-диагностические клинические, морфологические, иммунологические и цитогенетические критерии различных форм HXJI у детей.

2. Дать оценку клинико-прогностическим особенностям зрелоклеточных В-HXJI (лимфома Беркитта, диффузная В-крупноклеточная лимфома, первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома) с учетом морфо-иммунологических и цитогенетических особенностей опухоли.

3. Провести сравнительный анализ эффективности протокола B-NHL-BFM 90/95 +/-ритуксимаб (airrn-CD20 моноклональное антитело) при зрелоклеточных B-HXJI.

4. Разработать дифференцированный подход в режимах назначения ритуксимаба в зависимости от морфо-иммунологических и цитогенетических особенностей зрелоклеточных B-HXJI у детей.

5. Оценить результаты современных программ терапии детей с Т- и В-лимфобластными лимфомами из клеток-предшественниц и определить пути их совершенствования.

6. На основании биологических характеристик анапластических крупноклеточных лимфом разработать дифференцированный подход к оптимизации лечения больных.

7. Охарактеризовать клинические, морфо-иммунологические и цитогенетические особенности редких вариантов НХЛ у детей.

Научная новизна

Впервые в России на большом клиническом материале отделения химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» представлена комплексная оценка клинических, морфо-иммунологических и цитогенетических характеристик Т- и B-клеточных лимфом у детей. Особое внимание уделено наиболее часто встречающимся НХЛ в детском возрасте (лимфомам из клеток-предшественниц, лимфоме Беркитта, анапласгической крупноклеточной лимфоме, диффузной В-крупноклеточной лимфоме, первичной

медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфоме). С учетом комплексной оценки клинических, морфо-иммунологических и цитогенетических особенностей определены факторы риска при каждой форме заболевания.

Анализ результатов лечения НХЛ по современным программам ПХТ позволил оптимизировать терапию наиболее сложных в диагностическом плане крупноклеточных лимфом в зависимости от иммунологического варианта опухоли. Впервые на основании биологических особенностей анапластических крупноклеточных лимфом (АККЛ) разработан дифференцированный подход к програмной «риск-направленной» химиотерапии - протокол НИИ ДОГ-АККЛ-2007, который позволил индивидуализировать терапевтическую стратегию при АККЛ.

Проведен комплексный сравнительный анализ эффективности стандартной ПХТ и химиотерапии с включением таргетного препарата ритуксимаба при зрелоклеточных В-НХЛ у детей. Определены показания и схемы применения ритуксимаба. Проанализирован спектр побочных эффектов, отмеченных при введении ритуксимаба в программы В-ЫНЬ-ВРМ 90/95. В зависимости от сроков достижения полного эффекта впервые представлена возможность редукции числа блоков ПХТ с 6 до 5 при поздних (Ш-1У) стадиях и 3-4 прогностических группах риска зрелоклеточных В-НХЛ.

Впервые в отечественной литературе приведены наблюдения редких вариантов НХЛ у детей. Детально представлены клинические и биологические свойства фолликулярной лимфомы педиатрического типа, неклассифицируемой В-клеточной лимфомы, занимающей промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитга, экстранодальной ЫКУТ-клеточной лимфомы, назального типа. На основании мирового и собственного опыта представлены дифференциально-диагностические особенности с аналогичными вариантами взрослых.

Практическая значимость

В диссертационной работе определена оптимальная стратегия диагностики НХЛ у детей. Показано, что с учетом характеристики гистологических вариантов НХЛ у детей, проведение морфо-иммунологического исследования позволяет

диагностировать НХЛ согласно классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ (2008г.). Цитогенетическое исследование необходимо в диагностически сложных случаях и при рефрактерном/рецидивном течении НХЛ.

Результаты работы позволили выделить иммунологические факторы неблагоприятного прогноза при НХЛ, которые могут быть использованы для уточнения прогностических групп риска. Так, определение Т-клеточных маркеров при АККЛ позволило модифицировать и персонифицировать терапию, добиться достоверно более высоких показателей лечения больных.

На основании результатов исследования показано значение иммунологических вариантов в дифференцированном назначении «риск-направленной» програмной химиотерапии при лимфобластных лимфомах из клеток-предшественниц.

Обоснована возможность редукции числа блоков ПХТ при лечении зрелоклеточных В-НХЛ с включением ритуксимаба в случае достижения раннего полного ответа, что уменьшает длительность и суммарную токсичность терапии без снижения ее эффективности. В диссертационной работе удалось решить крупную научную проблему оптимизации стратегии програмной химиотерапии на основании комплексной диагностики и лечения НХЛ у детей.

Определены особенности редких вариантов НХЛ у детей, что является важным с практической и научной точки зрения для врачей-педиатров, детских онкологов и патогистологов, поскольку клинические, морфологические и молекулярно-биологические черты редких вариантов НХЛ у детей имеют существенные отличия от аналогичных вариантов взрослых.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и сбор данных из первичной медицинской документации. Автор самостоятельно вел больных по теме диссертации, разработал и собрал электронную базу данных по больным. Под руководством и непосредственном участии автора были разработаны и внедрены в практику новые протоколы лечения НХЛ у детей.

Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась автором лично. Автор обобщил, систематизировал и проанализировал

результаты исследования самостоятельно, сформулировал выводы, практические рекомендации и оформил диссертационную работу.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 — «онкология», конкретно пунктам 2, 6, 7.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее частым вариантом HXJI у детей является лимфома Беркитта (ЛБ), которая представлена «классическим» гистологическим вариантом, с экспрессией маркеров зрелых B-клеток и транслокациями с вовлечением протоонкогена c-MYC.

2. Отличительной особенностью диффузной В-крупнокпеточной лимфомы (ДВКЛ) в детском возрасте является преобладание центробластного гистологического варианта и GCB-типа.

3. Анапластическая крупноклеточная лимфома у детей представлена ALK-позитивным вариантом с «классической» гистологической картиной опухоли.

4. Клиническими особенностями ЛБ у детей являются поражения органов брюшной полости и костного мозга, тогда как при ДВКЛ -периферических лимфатических узлов и миндалин, а при Т-лимфобластной лимфоме из клеток-предшественниц и первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфоме - органов средостения.

5. Стандарт терапии НХЛ у детей - риск-адаптированные программы ПХТ, позволяющие получить многолетнюю бессобытийную выживаемость (БСВ) у подавляющего числа больных с начальными стадиями и прогностическими группами риска. Факторами неблагоприятного прогноза являются поздние стадии, прогностические группы риска, снижение, по клиническим показаниям, дозы метотрексата с 5 гр/м2 до 1 гр/м2 и удлинение интервала («тайминга») между блоками терапии.

6. Разработанный инновационный подход терапии поздних стадий В-НХЛ, с включением таргетного препарата ритуксимаба позволил нивелировать ранее считавшиеся неблагоприятные прогностические факторы.

7. Включение ритуксимаба привело не только к повышению показателей БСВ, безрецидивной (БРВ) и общей выживаемости (OB) при B-HXJI, но и уменьшению общего числа блоков терапии (с 6 до 5) при поздних стадиях без снижения результатов лечения.

8. Протокол терапии НИИ ДОГ-АККЛ-2007, учитывающий стандартное разделение больных на прогностические группы риска и иммунологические особенности опухоли значительно улучшил результаты терапии AKKJ1.

9. Редкие варианты НХЛ у детей требуют мультимодального подхода в диагностике с применением всего спектра морфологических, иммунологических и цитогенетических методов исследования.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику отделения химиотерапии гемобластозов и научно-консультативного отделения НИИ ДОГ ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

Материалы диссертации используются в лекциях и на практических занятиях для постдипломной подготовки детских онкологов, включены в программу по «детской онкологии» для врачей, повышающих квалификацию на кафедре «детской онкологии» ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована 4 сентября 2014г. на совместной научной конференции отделений химиотерапии гемобластозов, трансплантации костного мозга, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отдела общей онкологии, научно-консультативного, рентгенодиагностического отделения, лаборатории гемоцитологии НИИ детской онкологии и гематологии ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина»; отделения химиотерапии гемобластозов, лаборатории

иммунологии гемопоэза, отделения патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина»; кафедры детской онкологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, кафедры онкологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

Материалы и основные положения работы доложены на 2d ESO-SIOP-E Masterclass in Pediatric Oncology (Ascona, Switzerland, 2008); IX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2011г.); V Съезде детских онкологов России с международным участием (Москва, 2012г.); Non-Hodgkins lymphomas in pediatric, adolescents and young adults Conference (New-York, USA, 2012); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2013г.); XVII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2013г.); XII Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 2013г.); XVII конгрессе педиатров России с международным участием (Москва, 2014г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 56 научных работ в российской и зарубежной печати, в том числе 22 в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 239 страницах машинописного текста, состоит из введения, характеристики больных и методов исследования, 5 глав собственных исследований с обзором литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация содержит 64 таблицы и 77 рисунков. Список литературы представлен 41 отечественной и 287 зарубежной публикациями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения задач исследования проанализирована клиническая, цитологическая, гистологическая, иммунологическая картина HXJI у 252 пациентов с впервые установленным диагнозом, проходивших обследование и лечение в отделении химиотерапии гемобластозов (зав.отд. - д.м.н. А.В.Попа) НИИ ДОГ ФГБНУ «РОЩ им. H.H. Блохина» (директор — академик РАН М.Д.Алиев) за период с 01.01.1996 по 01.06.2014 гг.

В период ремиссии больные наблюдались в научно-консультативном отделении НИИ ДОГ ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» (зав. отд. - д.м.н. Е.И.Моисеенко).

Среди обследованных детей, примерно, в 2,5 раза преобладали мальчики, которых было 178 (70,6%), девочек - 74 (29,4%). Медиана возраста составила 9,8 лет (от 1 года до 17 лет). Наибольшее число случаев НХЛ было отмечено в возрастной группе от 7 до 11 лет (38,8%) и от 11 до 17 лет (31,85%), т.е в препубертатном и пубертатном возрасте. НХЛ у детей в возрасте до 1 года в нашем исследовании отмечены не были.

Всем больным НХЛ проводилось комплексное обследование, включавшее сбор анамнеза, объективного клинического и лабораторного исследования: гематологического, цитологического, иммунологического и биохимического. Также выполнялось электрокардиографическое, рентгенологическое обследование костной системы и органов грудной клетки, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), радиоизотопные исследования (РИ) с 67Ga и 99Тс, цитогенетическое исследование опухолевых клеток.

Цитологическое исследование опухолевого субстрата, позволившее предположить НХЛ, выполнено 233 (92,5%) больным в лаборатории клинико-диагностической (группа детской гемоцитологии) централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» (вед.науч.сотр., к.м.н. И.Н.Серебрякова).

Гистологическое исследование опухолевой ткани было проведено у 171 (67,9%) детей в отделении патологической анатомии опухолей человека НИИ КО

ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» (вед.науч.сотр., д.м.н., проф. Н.А.Пробатова, ст.науч.сотр., к.м.н. Н.В.Кокосадзе).

Иммунологическая верификация варианта HXJI была проведена у всех (100%) больных. В 57 (22,6%) случаях иммунофенотип опухолевых клеток исследован методом проточной цитофлуориметрии в лаборатории иммунологии гемопоэза (эав.лаб. - д.м.н., проф. Н.Н.Тупицын) централизованного кпинико-лабораторного отдела НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» (ст.науч.сотр., к.м.н. Л.Ю.Гривцова) У 125 (49,6%) детей иммунологическая верификация опухоли была проведена методом иммунофлуоресценции на криостатных срезах (вед.науч.сотр., к.м.н. Е.Н.Шолохова).

В 70 (27,8%) случаях для определения иммунологического «портрета» опухоли было выполнено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование в отделении патологической анатомии опухолей человека НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» (вед.науч.сотр., д.м.н., проф. Н.А.Пробатова, ст.науч.сотр., к.м.н. Н.В.Кокосадзе) и в отделении патологической анатомии Гематологического научного центра МЗ РФ (зав.отд. - д.б.н. A.M. Ковригина). Использовались следующие моноклональные антитела для диагностики НХЛ у детей: общелейкоцитарные (CD45), маркеры клеток-предшественниц (CD34, TdT), Т-клеточные антигены (CDla, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8), B-клеточные маркеры (CD 10, CD19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD37), маркеры NK-клеток (CD56, CD57), гистиоцитарные антигены (CD68, CD163), активационные маркеры (CD30, CD38), маркер пролиферативной активности (Ki-67) и дополнительные (HLA-DR, BCL2, BCL6, slgM, clg, ALK, TCL1, PAX5, MUM1, EMA, CD45RO, CD44).

Цитогенетическое исследование методом дифференциального окрашивания хромосом и флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) на гистологических парафиновых блоках выполнено ст.науч.сотр., к.м.н. Т.Н.Обуховой в лаборатории кариологии Гематологического научного центра МЗ РФ и ст.науч.сотр., к.м.н. А.И.Сендерович в лаборатории молекулярной патологии отделения патологической анатомии опухолей человека НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина».

; В результате исследования цитологических, гистологических,

с

иммунологических и цитогенетических особенностей лимфом ВОЗ в 2008г. пересмотрела классификацию опухолей кроветворной и лимфоидной тканей. Согласно этой классификации в детском возрасте наиболее часто представлены агрессивные и высокоагрессивные варианты НХЛ (Таблица 1).

Таблица 1 - Варианты неходжкинских лимфом у детей согласно

классификации ВОЗ 2008 г. (п=252)

Вариант НХЛ абс. %

Лимфомы из В-клеток

В-клеточные опухоли из клеток-предшественниц

В-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественниц 28 11,1

Зрелоклеточные В-клеточные опухоли

Лимфома Беркитта 83 32,9

Диффузная В-крупноклеточная лимфома 38 15,1

Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома 10 3,9

Фолликулярная лимфома, педиатрический тип 2 0,8

Неклассифицируемая В-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта 1 0,4

Лимфомы из Т-клеток

Т-клеточные опухоли из клеток-предшественниц

Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественниц 47 18,7

Зрелоклеточные T/NK-клеточные опухоли

Анапластическая крупноклеточная лимфома АЬК-поэитивная/АЬК-негативная 41 16,3

Экстранодальная ЫК/Т-клеточная лимфома, назальный тип 2 0,8

Всего 252 100

В нашем исследовании наиболее частым морфо-иммунологическим вариантом HXJI у детей была ЛБ (32,9%), реже отмечена Т-лимфобластная лимфома из клеток-предшественниц (Т-ЛБЛ) - 18,7% и крупноклеточные лимфомы (AKKJI - 16,3% и ДВКЛ - 15,1%). В-лимфобластная лимфома из клеток-предшественниц (В-ЛБЛ) составила 11,1%, а первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома (ПМВКЛ) - 3,9%.

Впервые в отечественной литературе описаны наблюдения редких вариантов HXJI у детей, частота которых составила менее 1% - фолликулярная лимфома, педиатрический тип, экстранодальная N ЮТ-клеточная лимфома, назальный тип и неклассифицируемая B-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта.

Не менее важной задачей диагностики являлось определение распространенности опухолевого процесса Помимо анамнестических и клинических данных основную роль в решении этой задачи играли лучевые (РКТ, УЗИ и МРТ), радиоизотопные (радиосцинтиграфия с 67Ga и "Тс) и эндоскопические методы исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия, торако- и лапароскопия).

Рентгенологические и ультразвуковые исследования выполнены в отделении лучевых методов диагностики НИИ ДОГ ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» (ст.науч.сотр, к.м.н. Е.В.Захарова, ст.науч.сотр., к.м.н. И.В.Каминская). Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях осуществлялась всем (100%) больным. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) была выполнена 152 (60,3%) пациентам. Ультразвуковое исследование (УЗИ) было проведено всем (100%) детям. Магнитно-резонансная томография (МРТ) проведена 12 (4,8%) больным в диагностически сложных клинических случаях, когда на основании данных УЗИ и РКТ с уверенностью нельзя было высказаться о характере поражения органов и систем. Радиоизотопное исследование (РИ) было выполнено в отделении радионуклидных методов диагностики НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» (зав.отд. - д.м.н., проф. С.В.Ширяев). РИ проведено 57 (22,6%) детям с HXJI для уточнения характера и

распространенности опухолевого процесса, а также при динамическом наблюдении в периоде ремиссии.

Эндоскопические исследования проводились в отделении эндоскопии НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» (вед.науч.сотр., д.м.н. А.Н.Губин) Фиброээофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) проведена 23 (9,1%) пациентам, колоноскопия - 14 (5,5%), лапароскопия - 39 (15,6%). Показаниями для этих исследований являлась невозможность получения другими методами материала для морфо-иммунологической верификации диагноза.

При стадировании НХЛ у детей мы использовали систему, предложенную S.Murphy в 1980г. и дополненную исследователями группы BFM в 1995г. В наблюдаемой группе преобладающее большинство детей (79,7%) имели распространенные (III-IV) стадии НХЛ и только 20,3% - начальные (I-II) (Таблица 2).

Таблица 2 - Распределение детей с НХЛ по стадиям

Стадия В-ЛБЛ (п=28) Т-ЛБЛ (п=47) АККЛ (п=41) ЛБ (п=83) ДВКЛ (п=37) ПМВКЛ (п=10) Всего (п=246)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I 2 7,1 0 0 1 2,4 3 3,6 6 16,2 0 0 12 4,9

II 4 14,3 2 4,2 9 21,9 8 9,6 15 40,5 0 0 38 15,4

III 3 10,7 24 51,1 19 46,4 41 49,4 10 27,1 8 80 105 42,7

IV 19 67,9 21 44,7 12 29,3 31 37.4 6 16,2 2 20 91 37

Примечание: данные о больных редкими вариантами НХЛ статистически не обрабатывались (п=6)

Стадия заболевания, наличие/отсутствие радикальной операции, активность ЛДГ, а также поражение костного мозга и ЦНС позволили разделить всех детей с НХЛ из периферических В-клеток, включенных в наше исследование, на прогностические группы риска, согласно критериям группы ВРМ.

Среди больных В-НХЛ преобладали пациенты 3 (38,5%) и 4 (40,8%) прогностической группы риска (таблица 3).

Таблица 3 - Распределение больных В-НХЛ в зависимости от

прогностической группы риска

Группа ЛБ ДВКЛ ПМВКЛ Всего

риска (п=83) (п=37) (п= 10) (п=130)

абс. % абс. % абс. % абс. %

1 3 3,6 3 8,1 0 - 6 4,6

2 6 7,3 15 40,9 0 - 21 16,1

3 27 32,4 14 36,8 9 90 50 38,5

4 47 56,7 5 14,5 1 10 53 40,8

При ЛБЛ в основу стратификации больных на группы риска положены стадии заболевания, редукция опухолевой массы на 33 день терапии и санация костного мозга при его инициальном поражении. Стратифицировав больных ЛБЛ в соответствии с рекомендованными ВРМ критериями, мы получили, что при ЛБЛ преобладала 2 (средняя) гр.риска - 81,3% (Таблица 4).

Таблица 4 - Распределение больных ЛБЛ в зависимости от

прогностической группы риска

Группа риска В-ЛБЛ (п=28) Т-ЛБЛ (п=47) Всего (п=75)

абс. % абс. % абс. %

1 2 7,1 0 0 2 2,7

2 22 78,6 39 82,9 61 81,3

3 4 14,3 8 17,1 12 16

При АККЛ факторами, влияющими на прогноз заболевания и определяющими программу терапии, являются наличие/отсутствие радикальной операции, стадия заболевания и такие локализации опухоли, как легочная ткань, кости и кожа

Среди больных АККЛ, включенных в исследование, наиболее часто была определена 2 гр.риска (Таблица 5). 16

Таблица 5 -Распределение больных AKKJI в зависимости от

прогностической группы риска

Группа риска АККЛ (п=41)

абс. %

1 0 0

2 35 85,4

3 6 14,6

Следовательно, на основании комплекса методов инструментальной визуализации, анализа биохимических и клинических факторов, у большинства пациентов детского возраста преобладали HXJ1 поздних (III-IV) стадий и 2-3 прогностических групп риска.

Лечение проводилось по программам, разработанным группой BFM. Так, программа ALL-mBFM 95 проведена в 13 (17,3%) случаях ЛБЛ и протокол ALL IC-BFM 2002 - 62 (82,7%) больным ЛБЛ. В 10 (21,3%) случаях Т-ЛБЛ проводилась модификация стандартного протокола путем замены 2 четырехдневных «цитарабиновых блоков» на 1 пятидневный блок неларабина в дозе 650 мг/м2, внутривенно с 1 по 5 день блока. Таким образом, вместо 4 «цитозаровых блоков» больные Т-ЛБЛ получили 2 пятидневных блока неларабина в протоколе I и вместо 2 «цитозаровых блоков» в протоколе II - 1 пятидневный блок неларабина.

Детям с НХЛ из периферических В-клеток (п=68) лечение проводилось по программе B-NHL-BFM 90/95. Лечение по модифицированной программе B-NHL-BFM 95 за счет включения таргетного препарата ритуксимаба проведено 62 пациентам. Ритуксимаб вводился в 0 день каждого блока в дозе 375 мг/мг, внутривенно. При достижении раннего (после 2-го блока) полного ответа, дальнейшее лечение проводилось без ритуксимаба и общее число блоков программы B-NHL-BFM 95 редуцировалось с 6 до 5.

При АККЛ (п=21) проводилась программа B-NHL-BFM 95. Модифицированная программа НИИ ДОГ-АККЛ-2007, учитывающая иммунофенотип опухоли, применялась у 20 больных. Так, при обнаружении Т-клеточных маркеров на клетках АККЛ к стандартным блокам терапии протокола B-NHL-BFM 95 была добавлена L-аспарагиназа, при отсутствии Т-клеточных

маркеров лечение проводилось по стандартному протоколу B-NHL-BFM 95, но с обязательной поддерживающей терапией винбластином на протяжении полугода

Лучевая терапия (ЛТ) в программе комплексного лечения проведена 47 больным Т-ЛЬЛ и 4 пациентам из группы высокого риска В-ЛБЛ с целью профилактики поражения ЦНС в отделении радиологии НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» (зав.отд. - д.м.н., проф. С.И.Ткачев). Суммарная очаговая доза (СОД) составляла 12 Гр, разовая очаговая доза (РОД) - 2 Гр. Облучение головного мозга осуществлялась с двух встречных полей. ЛТ проводилась на гамма-терапевтической установке РОКУС или на линейном ускорителе с использованием тормозного излучения 15 МэВ. Разовая очаговая доза зависела от возраста ребенка и переносимости лечения. Как правило, РОД равнялась 2 Гр и подводилась за одну фракцию. У детей младшего возраста и в случае плохой переносимости РОД составляла 1,8 Гр, а также использовался режим раздельного фракционирования (две фракции с интервалом 4-8 ч.). Такое дробление суточной дозы на две фракции с указанными интервалами времени приводит к гибели такого же количества клеток опухоли, что и при однократном воздействии этой же дозой, но клетки нормальных тканей повреждаются в меньшей степени.

Токсичность проводимой терапии оценивали согласно критериям Национального института рака США (NCI, National Cancer Institute) (2-й пересмотр).

Критерии оценки терапии

Полная ремиссия (ПР) — отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 нед после достижения полного эффекта (ПЭ — отсутствие признаков опухоли по данным УЗИ/РКТ в зонах на момент диагностики, при изначальном поражении костного мозга — его полная санация);

Частичная ремиссия (4P) - констатируется при уменьшении всех измеряемых поражений более чем на 50%, при отсутствии новых;

Прогрессирование - появление нового поражения и/или любой рост первичных поражений более чем на 25%;

Безрецидивная выживаемость (БРВ) - от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива оценивалась у больных с ПР;

Бессобытийная выживаемость (БСВ) - от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины приведшей к ней, кроме того к «событию» относили отсутствие ГТР, смерть в индукции ремиссии или в ПР от любой причины, а так же отказ родителей от лечения;

Общая выживаемость (ОВ) - от начала лечения до окончания исследования (01.06.2014 г.) или смерти больного.

Статистический анализ выполнен с использованием пакета статистических программ 8Р88-19.00. Оценку параметрических данных проводили посредством сравнения средних величин с помощью критерия Стьюдента. Непараметрические данные сравнивали путем построения таблиц сопряженности признаков по критерию %2 Пирсона. Для определения выживаемости строили кривые по методу Каплана-Мейера со стандартной ошибкой Гринвуда. Результаты выживаемости определяли за 5 лет наблюдения с 95% доверительным интервалом. Для сравнительного анализа выживаемости различных групп использовали двусторонний лог-ранговый тест. Разница между группами считалась статистически значимой при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Стратегия диагностики НХЛ у детей

Анализируя опухолевый субстрат при НХЛ, было показано разнообразие по морфо-иммунологическим и молекулярно-генетическим характеристикам, что необходимо учитывать в диагностике. Так, при В- и Т-ЛБЛ преобладают лимфобласты типа Ы (75%) и Ь2 (25%) (по РАВ-классификации), а при гистологическом исследовании отмечается обилие бластных клеток среднего размера, полностью замещающих нормальную структуру пораженной ткани. Идентичные цитологическая и гистологическая картины не позволяют установить клеточную природу ЛБЛ, а, следовательно, назначать адекватную терапию. Чтобы определить иммунологическую принадлежность клеток опухоли, степень их дифференцировки, а также провести дифференциальную диагностику с НХЛ из периферических В- и Т-клеток, необходимо исследование иммунофенотипа.

Иммунологический алгоритм, позволяющий отнести лимфобласты к Т-клеткам-предшественницам включает С034, Т<1Т, СБ7, СБ5, СО 1а, С02, при

отсутствии В-клеточных маркеров. Примерно, в 60% опухолевые Т-клетки оказываются коммитированными в направлении хелперной (CD4) или супрессорной (CD8) дифференцировки. В 40% определяется экспрессия CD3 и CD 10, у трети больных - стволовоклеточный антиген CD34. Отличительной особенностью В-ЛБЛ является экспрессия HLA-DR, TdT, CD38, CD10, CD19. Стволовоклеточный антиген CD34 определяется в 30% случаев. Редко (менее 20%) обнаруживается слабая мембранная реакция со зрелоклеточными антигенами CD20 и CD22, а также с общелейкоцитарным антигеном CD4S. Цитоплаэматические иммуноглобулины (clg), а также Т-клеточные маркеры (CD3, CD5 и CD7) не обнаруживаются.

Лимфобластная картина опухоли при ЛБ вызывает диагностические трудности, поскольку определяемые на светооптическом уровне лимфобласты типа L3 не позволяют с уверенностью диагностировать ЛБ, а морфологический феномен «звездного неба» характерен для всех НХЛ с высокой пролиферативной активностью. «Классический» морфологический вариант ЛБ, выявленный в нашем исследовании в 100% случаев и иммунологическое исследование опухоли, при котором определяются CD19, CD20, CD22, slgM, Ki-67~100% при отсутствии маркеров Т-клеток (CD7, CD3, CD2) и клеток-предшественниц (CD34 и TdT) позволили установить правильный диагноз. Определение транслокаций с вовлечением протоонкогена с-МУС важно для понимания лимфомагенеза и является дополнительным дифференциально-диагностическим критерием ЛБ и ДВКЛ. Тем не менее, прогностического значения, определяющего терапевтическую тактику, выявляемые аберрации не несут, поскольку у детей терапия ЛБ и ДВКЛ проводится по единой программе для зрелоклеточных В-НХЛ, что нивелирует отрицательное прогностическое влияние реаранжировок c-MYC при ДВКЛ.

ДВКЛ гетерогенна цитологически и гистологически, наиболее частым является центробластный вариант, диагностируемый у 66,7% больных. В 12,1% определяется иммунобластный вариант и в 9,1% - вариант, богатый Т-клетками/гистиоцитами. Достаточно редким (6,1%) является анапластический вариант ДВКЛ, когда ИГХ-исследование позволяет провести дифференциальную диагностику с АККЛ. В связи с выраженными признаками клеточного атипизма и

полиморфизма иногда (в 6,1% случаев) оказывается невозможно определить вариант ДВКЛ.

Иммунофенотип характеризует ДВКЛ, как опухоль В-зрелоклеточной природы - определяется экспрессия CD 19, CD20, CD45, HLA-DR при отсутствии slgM, Т-клеточных антигенов (CD7, CD3, CD2) и маркеров клеток-предшественниц (CD34 и TdT). Пролиферативная активность, анализируемая по маркеру Ki-67, составляет 60-90%. В трети случаев определялись CD37 и активационный маркер CD38. Антиген CD 10 был обнаружен в 43,2% случаях, BCL6 - в 32,4%, а MUM1 -в 24,3%, что позволило констатировать преобладание в детском возрасте GCB-варианта ДВКЛ (81,1%), тогда как non-GCB был диагностирован лишь у 18,9% больных. При ряде морфологических вариантов ДВКЛ выявлены иммунологические особенности. Так, при варианте, богатом Т-клетками/гистиоцитами опухолевые клетки экспрессировали BCL6, тогда как BCL2 не определялся. При анапластическом варианте определялся активационный антиген CD30.

Не менее гетерогенной с иммуно-морфологических позиций является АККЛ. В детском возрасте наиболее часто встречается ALK-позитивный вариант АККЛ (88%), реже — ALK-негативный (12%). Для цитологической картины АККЛ характерно присутствие крупных лимфоидных клеток с базофильной цитоплазмой и одним или несколькими ядрами. Гистологически у детей преобладает классический вариант (66,7%), реже — мелкоклеточный (15,4%), лимфогистиоцитарный (12,8%) и мономорфно-клеточный (5,1%). Исследование иммунофенотипа опухоли является крайне необходимым для АККЛ, поскольку позволяет провести дифференциальную диагностику среди гетерогенной группы крупноклеточных и гистиоцитарных опухолей. Экспрессия CD30 при отсутствии B-клеточных (CD 19, CD20, CD22) и гистиоцитарных (CD68, CD 163) маркеров, а также выявление ALK (88%) и ЕМА (85,7%) свидетельствуют в пользу АККЛ. Кроме того, в трети случаев отмечается экспрессия антигенов CD45 и HLA-DR. Т-клеточные маркеры (CD3, CD4, CD8, CD5, CD2, CD7, CD 1а) выявляются у 41,5% детей. Пролиферативная активность опухолевых клеток при АККЛ у подавляющего большинства больных составляет 60-70%.

При ПМВКЛ основу опухолевого субстрата составляет реактивное микроокружение и элементы фиброза. Опухолевые клетки крупные, не многочисленные, экспрессируют CD19, CD20, CD22, CD23, РАХ5, в 60% - CD30.

Цитогенетическое исследование опухолевой ткани в нашем исследовании было выполнено у 50 больных (Таблица 6).

Таблица 6 — Спектр цитогенетических аберраций при HXJI у детей

Аномалия кариотипа Число больных (п=50) Вариант НХЛ

абс. %

Транслокация t(8;14)(q24;q32) 26 52 ЛБ

Транслокация t(8;22)(q24;ql 1) 3 6 ЛБ

Транслокация t(2;8)(pll;q24) 1 2 ЛБ

Гипердиплоидный кариотип (более 50 хромосом) 2 4 В-ЛБЛ

Транслокация t(12;21)(pl3;q22) 1 2 В-ЛБЛ

Транслокация t(ll;14)(pl3;qll) 2 4 Т-ЛБЛ

Транслокация t(2;5)(p23;q35) 10 20 АККЛ, ALK+

BCL2-/BCL6- 5 10 ДВКЛ

Локус JAK2 1 2 ПМВКЛ

При ЛБ наиболее часто определялись транслокации с вовлечением гена с-МУС: 1(8;14)(я24;я32) - в 26 (86,7%) из 30 цитогенетически подтвержденных случаев ЛБ, К8;22)(Ч24;я11) - 3 (10%) и К2;8)(р11;Ч24) - в 1(3,3%). Ни в одном из 30 случаев ЛБ мы не выявили транслокаций с участием генов ВСЬ2 и Ваб.

Что касается ДВКЛ, то выявляемая у 30% взрослых больных транслокация 14; 18)(ц32;ч21) в 5 проанализированных нами случаях ДВКЛ детского возраста не была обнаружена ни в одном наблюдении. Перестройки генов ВСЬ2, ВСЬб и с-МУС при ДВКЛ не выявлены. В одном случае цитогенетическая картина, полученная при исследовании П§Н-препарата с гистологического блока позволила предположить наличие дупликации, либо трисомии хромосомы 3. 22

При ПМВКЛ цитогенетическое исследование методом FISH было выполнено у 1 больного и возволило выявить дополнительные (от 3 до 5) копии локусов JAK2 и PDL2 в хромосомной области 9р24 в 81 из 100 исследованных ядер. Кроме того, были обнаружены 3 копии локуса гена МУС в области 8q24. Транслокация t(8;14)(q24;q32) обнаружена не была.

Гипердиплоидный набор хромосом (в одном случае определялся кариотип 50 XX, +Х, а в другом - 52 XY.+21) выявлен в 2 случаях В-ЛБЛ, а транслокация t(12;21)(pl3;q22) - у 1 больного.

У 2 больных Т-ЛБЛ была определена транслокация t(ll;14)(pl3;qll), причем у одного из них дополнительно add(17)(q24).

В нашей работе мы сопоставили данные иммуногистохимического алгоритма, учитывающего экспрессию CD38, TCL-1 и CD44 при ЛБ (п=10) с результатами FISH. При иммуногистохимическом исследовании в 10 (100%) случаях клетки опухоли были позитивны в реакции с маркерами CD38 и TCL-1, тогда как реакция с CD44 оказалась негативной. В этой же группе больных по результатам FISH в 9/10 случаев была обнаружена транслокация t(8; 14)(q24;q32) и в 1/10 - t(8;22)(q34;qll). Следовательно, у всех больных ЛБ с классическим гистологическим вариантом определялась та или иная транслокация с вовлечением c-MYC. Иммуногистохимический алгоритм не позволяет четко идентифицировать, в какую из транслокаций вовлечен c-MYC, а свидетельствует только о самом факте реаранжировки протоонкогена. Тем не менее, получаемые таким образом данные в комплексе с морфо-иммунологической характеристикой заболевания позволяют провести дифференциальную диагностику с ДВКЛ, при которой реаранжировки с вовлечением гена c-MYC выявлены не были.

Как известно, транслокация t(2;5)(p23;q35) играет ключевую роль в патогенезе AKKJI. Обнаружить ее можно не только с помощью цитогенетических методик (флюоресцентная гибридизация in situ, стандартное цитогенетическое исследование и др.), но и по характеру экспрессии белка ALK. Так, если в опухолевых клетках AKKJI, ALK определяется и в ядре, и в цитоплазме клетки, то с большой вероятностью можно говорить о наличии транслокации t(2;5)(p23;q35). По данным иммуногистохимического исследования у 7 из 10 детей в опухолевых клетках присутствовала транслокация t(2;5)(p23;q35). У 2 отмечалась

цитоплазмашческая реакция на ALK и у одного больного - ядерная, что позволило предположить вариантные транслокации, затрагивающие ген ALK. Для подтверждения данной гипотезы мы сопоставили результаты иммуногистохимического исследования с результатами FISH и в 9 из 10 случаях была обнаружена та или иная транслокация с вовлечением гена ALK, что свидетельствует о высокой информативности ИГХ-«суррогатных» маркеров.

Иммуно-морфологическое и цтогенетическое разнообразие НХЛ лежит в основе гетерогенной клинической картины. Так, при ЛБ в 57,8% происходит поражение кишечника, лимфатических узлов брюшной полости (42,8%), печени (27,7%) и костного мозга (24,1%), что достоверно чаще (р<0,05), чем при ДВКЛ и ПМВКЛ. Тогда как отличительной чертой ДВКЛ от ЛБ и ПМВКЛ, является поражение периферических лимфатических узлов (51,3%) и миндалин (24,3%). Первичные экстранодальные локализации В-НХЛ в 100% отмечены при ПМВКЛ (тимус), в 22,9% при ЛБ (кости черепа, печень, кишечник) и в 10,8% при ДВКЛ (кости скелета, яички, желудок).

Среди ЛБЛ в детском возрасте преобладает Т-клеточный вариант заболевания (62,7%), при котором в 76,6% происходит поражение тимуса, внутригрудных лимфатических узлов (78,7%) с развитием плеврита (25,5%), тогда как при В-ЛБЛ локализация опухоли в данных областях отмечалась в 7,1%, 14,3% и 7,1%, соответственно (р<0,05). Кроме того, при Т-ЛБЛ в 3 раза чаще, чем при В-ЛБЛ отмечается вовлечение в опухолевый процесс плевры, почек и печени. У больных В-ЛБЛ достоверно чаще, чем при Т-ЛБЛ происходило поражение костной системы (14,3% против 2,1%, р=0,008).

Отличительной клинической особенностью АККЛ является частое поражение мягких тканей (56,1%), периферических лимфатических узлов (56,1%), реже костей (24,4%), кожи (31,7%) и лимфатических узлов забрюшинного пространства (31,7%). Достаточно часто (48,8%) при АККЛ отмечена первично экстранодальная локализация опухоли с поражением костей скелета (25%), черепа (15%), легких (15%) и кожи (5%). На момент диагностики у детей преобладали III и IV стадии заболевания (46,34% и 29,27%, соответственно). При АККЛ у детей не наблюдалось формирование больших опухолевых конгломератов (более 10,1 см), так только у 4 (9,79%) больных размеры опухоли в наибольшем измерении

превышали 10,1 см. Среди диагностируемых прогностических групп риска преобладают больные из 2 группы (85,4%).

Таким образом, в настоящее время сравнительный морфологический принцип классификации HXJI уступил место иммуногистохимическому подходу, что лежит в основе иммуноморфологического диагноза опухоли. Гетерогенная цитологическая, гистологическая, иммунологическая и цитогенетическая картина HXJI отражают многообразие клинических проявлений HXJ1 у детей, что диктует необходимость проведения дифференцированных программ терапии.

Стратегии терапии HXJI у детей

Стандартом терапии HXJI у детей являются риск-адаптированные протоколы ПХТ, учитывающие иммунофенотип HXJI и прогностическую группу риска Данный подход позволяет получить практически 100% результаты многолетней БСВ при 1-2 гр.риска, тогда как при 3-4 гр.риска БСВ составляет около 75%. С целью повышения показателей БСВ при прогностически неблагоприятных группах риска перспективным является определение роли и места таргетных препаратов в лечении HXJI.

Общими признаками для зрелоклеточных B-HXJI являются агрессивное течение, с формированием больших опухолевых конгломератов, преобладанием поздних (III-IV) стадий (75,4%) и 3-4 групп риска (73,8%) на момент диагностики, но, несмотря на это B-HXJI являются высоко химиочувствительными опухолями. Программа ПХТ B-NHL-BFM 90/95 является терапией выбора, при которой удается получить полные ремиссии и выздоровления у всех (100%) больных с ранними (I-II) стадиями и большинства больных (78,5+/-6,5%) с поздними (III-IV) стадиями заболевания (Рисунок 1).

Снижают показатели БСВ не только поздние стадии и группы риска, но и морфо-иммунологический вариант заболевания. Так, 7-летняя БСВ при ПМВКЛ составила 50,0+/-20,4%, тогда как при ЛБ и ДВКЛ - 90,7+/-5,1% и 90,3+/-5,3%, соответственно (Рисунок 2).

Согласно рекомендациям группы BFM, интервалы между курсами ПХТ («тайминге) не должны превышать 3 нед. Соблюдение «тайминга» терапии крайне важно при проведении первых блоков ПХТ. Тем не менее, в связи с развившимися

инфекционными и токсическими осложнениями мы вынуждены были отложить начало второго блока ПХТ у 11 больных. В результате несоблюдения «тайминга» 15-летняя БСВ в данной группе пациентов составила 62,5+/-12,1%, тогда как при начале второго блока ПХТ в срок (18 больных) БСВ оказалась выше - 88,5+/-6,3% (р=0,05) (Рисунок 3).

l-O о.е-

е

- I-» т

'S

III СТ.

» ^ IV СТ.

р=0.08

юо.оо 1SO.OO аоо.оо гво.оо

мае.

Рисунок I - Вероятность БСВ больных B-HXJI в зависимости от стадии заболевания

1 ,о- V ...... ЛБ

о.в- • 1 1 1 ДВКЛ

а.в- 1 1 1 — ------ — пмвкл

о,4-

0.2-

о.а- р=а,а7

» ■" I 1 .......1.......................» ..............f—

.ОО бО.ОО 100,00 1SQ.OO 200,00 2SO.DO

м«о.

Рисунок 2- Вероятность БСВ в зависимости от морфо-иммунологического варианта B-HXJI (р>0,05)

£ о

Ш

о. О

т

Рисунок 3 - Вероятность БСВ больных Ш-1У ст. В-НХЛ в зависимости от «тайминга» терапии

Еще одним фактором, снижающим результаты терапии поздних стадий и групп риска В-НХЛ стала редукция по медицинским показаниям дозы метотрексата в первом блоке ПХТ с 5 гр/м2 до 1 гр/м2. Снижение дозы метотрексата было продиктовано высокой вероятностью его замедленной элиминации и развитием тяжелых токсических осложнений, в связи с наличием у больного опухолевого асцита и/или плеврита, признаков почечной недостаточности. Результаты 15-летней БСВ при снижении дозы метотрексата в первом блоке ПХТ до 1 гр/м2 оказались статистически ниже и составили 57,1+/-13,2%, тогда как при введении метотрексата в дозе 5 гр/м2 - 89,3+/-5,8% (р=0,04) (Рисунок 4).

С целью улучшения результатов терапии в прогностически неблагоприятных группах риска в программу лечения был включен инновационный таргетный препарат ритуксимаб (анти-С020 моноклональное антитело). Модификация стандартного протокола В-ЫНЬ-ВРМ 95 путем включения ритуксимаба позволила не только повысить БСВ в группе больных Ш-1У стадиями и 3-4 прогностическими группами риска, по и редуцировать общее число курсов терапии у больных с ранним (после 2 курса) полным ответом на терапию. В результате, БСВ в группе пациентов с Ш-1У стадиями и прогностически неблагоприятными (3-4) группами риска составила 96,6+/-2,4% (медиана наблюдения составляет 96,5+/-1,7 мес.) (Рисунок 5).

менее/равно Э н«д.

г

V

г

более 3 нед.

1 .О- 5 гр/м2

о,в- !. 1 1 1 \

о.в- 'i 1 гр/м2

а.4-

о.э-

о,о- p=Q.a4

—1-—-1-1-—-1-т-

.ОО SO.OO lOO.OO 1SO.OO 200.00

м«о.

Рисунок 4 - Вероятность БСВ больных III-IV ст. В-НХЛ в зависимости от дозы метотрексата в первом блоке терапии

Рисунок 5 - Вероятность БСВ при поздних (ПЫУ) стадиях и 3-4 группах риска больных В-НХЛ в зависимости от включения в программу терапии ритуксимаба

(р=0,03)

Следует отметить, что включение ритуксимаба в программу терапии детей с В-НХЛ позволило нивелировать ранее считавшиеся неблагоприятные прогностические факторы: поздняя стадия и прогностическая группа риска, сниженная доза метотрексата (с 5 гр/м2 до 1 гр/м2) в первом блоке ПХТ и

несоблюдение «тайминга» терапии. Кроме того, в нашем исследовании не отмечено повышения частоты токсических явлений, обусловленных проводимой химиоиммунотерапией с ритуксимабом по сравнению со стандартной программой B-NHL-BFM 90/95. Единственный случай неудачи терапии был обусловлен первично рефрактерным течением ЛБ с нетипичной реаранжировкой протоонкогена c-MYC.

Подобный подход является персонифицированным методом в терапии В-НХЛ, учитывающим не только стандартные факторы (стадия, прогностическая группа риска, наличие/отсутствие поражения костного мозга/ЦНС), но и время наступления полного эффекта. Полученные результаты терапии, предлагают задуматься о пересмотре подходов к определению прогностических групп риска в эру таргетной химиоиммунотерапии В-НХЛ у детей.

Несмотря на частую диагностику поздних стадий, современная программная ПХТ по риск-адаптированным протоколам ALL IC-BFM 95/2002 позволила получить высокие показатели ПР: 92,8% и 93,6% при В-ЛБЛ и Т-ЛБЛ, соответственно. 17-летняя БСВ при В-ЛБЛ составила 84,8+/-7%, при Т-ЛБЛ -81,6+/-5,2% (Рисунок 6).

1 .0-О.в-

ш

о

lo а.в-

е

8- ° 4" ш

0.3-

о.о—

Рисунок 6 - Вероятность БСВ при ЛБЛ в зависимости от иммунологического варианта опухоли

г

Снижают показатели БСВ размеры опухоли более 10,1см в диаметре, поражение костного мозга и экспрессия стволовоклеточного антигена CD34 на клетках опухоли (р>0,05). Среди независимых прогностических факторов у больных ЛБЛ определяющее значение имеет прогностическая группа риска. Так, в группе больных высокого риска В- и Т-ЛБЛ 5-летняя БСВ составила 50+/-25% и 50+/-17,7%, соответственно.

Включение неларабина в программу терапии Т-ЛБЛ не привело к повышению показателей БСВ. Так, 3-летняя БСВ больных Т-ЛБЛ (п=10) при включении в программу терапии неларабина составила 79,8+/-19,1%, тогда как без неларабина - 82,6+/-7,9% (р>0,05).

Среди побочных и токсических эффектов при терапии неларабином преобладала гематологическая токсичность 3 и 4 степени (у 40% и 30% больных, соответственно) и гепатотоксичность 2 степени у 50% пациентов. Сочетание гематологической и гепатотоксичности отмечено у 3 (30%) больных. Диспепсический синдром 2 степени в виде тошноты/рвоты при применении неларабина был у 2 (20%) пациентов, в 4 (40%) случаях требовалась коррекция антиэметическими препаратами. Несмотря на большую частоту нейротоксичности, описанную в литературе, в нашем исследовании периферическая нейропатия 1 ст. была отмечена лишь у 1 (10%) больного.

Протокол ПХТ B-NHL-BFM 95 для АККЛ позволил получить ПР у 85,7% пациентов, 7-летнюю OB - у 86,2+/-9,1% больных, БРВ и БСВ - 71,2+/-12,4% и 64,3+/-13,0%, соответственно. Размеры опухоли и морфологический вариант АККЛ не влияли на показатели выживаемости. Статистически значимым фактором прогноза при АККЛ стали иммунологические особенности опухоли, определяемые по экспрессии Т-клеточных антигенов. Оказалось, что при отсутствии Т-клеточных маркеров на клетках опухоли показатель БСВ составляет 89,47+/-8,16%, что достоверно выше, чем среди пациентов с положительной реакцией к Т-клеточным антигенам (44,44+/-9,53%) (р=0,02). Принимая во внимание данный факт, был разработан протокол дифференцированной терапии НИИ ДОГ-АККЛ-2007. Все больные (п=20)(100%), получившие лечение по протоколу НИИ ДОГ-АККЛ-2007 живы, рецидивов не было (период наблюдения 7 лет) (Рисунок 7).

D.B-

Ш

U> 0,6-

| =.«-m

0.20.0-

Рисунок 7 - Вероятность БСВ при AKKJI в зависимости от протокола терапии

Следовательно, проведение индивидуализированной риск-адаптированной терапии с учетом не только стандартных критериев прогностических групп риска (стадия заболевания, поражение легких, костей и кожи), но иммунологических характеристик AKKJI лежит в основе успешного лечения детей с данной нозологией.

Несмотря на высокие показатели выживаемости больных НХЛ, рецидивы и рефрактерное течение отмечено в 10-15% случаев. Как правило, рецидивы HXJI регистрируются в первые 6 мес. после окончания терапии, т.е являются ранними. В связи с небольшим числом случаев рецидивов и рефрактерных форм HXJI, агрессивным течением и формирующейся высокой резистентностью опухоли к ПХТ, оптимальная тераиия не разработана. Существующие программы ПХТ (ALL-REZ BFM 96, FLAG, ICE), применение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, включение ритуксимаба в противорецидивные протоколы не позволяют добиться удовлетворительных результатов в лечении.

Индолентные (фолликулярная лимфома), NK/T-клеточные (экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип) и ряд промежуточных вариантов НХЛ (неклассифицируемая B-клеточная лимфома, занимающая промежуточное

положение между ДВКЛ и ЛБ) встречаются у детей крайне редко (менее 1%), но,

>

тем не менее, составляют большую диагностическую проблему. Как правило, больные проходят длительный путь к правильному диагнозу. Отличительными

""' ....................................Г.""7м....."ии А»: WK1I

I,

-

B-NHL-BFM 90/96

.00 50,00 100.00 1S0.00 300,00 ЗЯО.ОО

м«с

особенностями фолликулярной лимфомы педиатрического типа является диагностика опухоли на начальных стадиях (с поражением периферических лимфатических узлов), преобладание 3 цитологического типа, отсутствие транслокации t( 14; 18)(q32;q21) и экспрессии BCL2. Тем не менее, наш небольшой опыт показывает, что возможны и более поздние (III) стадии (с вовлечением костной системы) на момент диагностики, а также случаи с экспрессией BCL2.

При неклассифицируемой B-клеточной лимфоме, занимающей промежуточное положение между ДВКЛ и ЛБ гистологически отмечаются наряду с пролифератом из клеток среднего размера (нуклеолы небольшие, ядерно-цито плазматическое соотношение высокое, цитоплазма пиронинофильноая, митозы частые, признаки апоптоза выражены) участки полиморфизма опухолевых клеток. По данным ИГХ, на клетках опухолевого инфильтрата определяются СД20, СД10 и BCL2. Экспрессия TdT на опухолевых клетках отсутствует. Экспрессия MUM1 выражена слабо (примерно в 50% опухолевых клеток), TCL-1 - ядерно-цитоплазматическая реакция умеренной интенсивности. Индекс пролиферативной активности, анализируемый по маркеру Ki-67, достигает 90%. На опухолевых клетках не определяются антигены CD38 и CD44, т.е. иммуногистохимический алгоритм свидетельствует об отсутствии реаранжировки c-MYC, что было подтверждено при проведении FISH. Клиническая картина в нашем наблюдении отличалась агрессивным течением с поражением носо- и ротоглотки, миндалин, периферических и внутрибрюшных лимфатических узлов, поджелудочной железы и селезенки. Терапия по программе B-NHL-BFM 95 позволила получить ПР и на момент окончания исследования больной жив (время наблюдения более 5 лет).

По нашим и литературным данным экстранодальная NKTT-клеточная лимфома, назальный тип не всегда характеризуется поражением назальных структур. Описаны локализации данного варианта НХЛ в орбите, коже и др. При гистологическом исследовании обращает внимание присутствие фиброзной соединительной ткани с выраженным разрастанием сосудистой сети, лимфоидные опухолевые клетки мелкого и среднего размера с неправильными округлыми ядрами с тонкодисперстной структурой хроматина и высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Ядрышки неразличимы. Фигуры митоза в умеренном количестве. Клетки опухолевого инфильтрата экспрессируют CD56,

CD57, часть клеток - CD2+, TIA-1+. С другими маркерами (CD20, CD23, CD30, CD 10, CD2, CD3, CD4, TCR) реакция отрицательная. Терапия по программе ALL IC-BFM 2002 позволила получить ПР и на момент окончания исследования больной жив (время наблюдения более 10 лет).

Единых стандартов в терапии редких вариантов HXJI у детей нет, что диктует необходимость кооперирования гематологических клиник для обобщения и систематизации результатов в рамках данной патологии, что в дальнейшем позволит разработать оптимальные терапевтические подходы. Примером обобщения мирового опыта в области редких вариантов HXJI стало создание международного регистра (www.rarelymphomas.eu).

Таким образом, комплексный подход в диагностике НХЛ, учитывающий иммуноморфологические и, по показаниям, цитогенетические особенности опухоли лежит в основе современной стратегии терапии НХЛ. Программы ПХТ предполагают дифференцированный и риск-адаптированный принцип, с учетом не только стадии заболевания и клинико-лабораторных особенностей НХЛ, но и иммунологической характеристики опухолевого субстрата, что позволяет индивидуализировать лечение, включив таргетные препараты. Иммунохимиотерапия с включением анти-С020 моноклонального антитела ритуксимаба существенно повысила результаты лечения III-IV стадий В-НХЛ, увеличив 8-летнюю OB до 96,5%. Новый протокол терапии АККП - НИИ ДОГ-АККЛ-2007 - еще один пример успеха дифференцированной ПХТ в зависимости от иммунофенотипа опухоли (все 20 больных, включенные в протокол живы на протяжении 82 мес. без признаков рецидива или прогрессирования заболевания). Дальнейшее изучение молекулярно-биологических мишеней лимфомагенеза позволит определить дополнительные мишени для действия таргетных препаратов, что особенно важно в определении оптимальной стратегии терапии рецидивов и рефрактерных форм НХЛ.

выводы

1. Неходжкинские лимфомы у детей (п=252) включают агрессивные и высокоагрессивные варианты: лимфому Беркитга (ЛБ) - 32,9%, Т-лимфобластную лимфому из клеток-предшественниц (Т-ЛБЛ) - 18,7%, анапластическую крупноклеточную лимфому (АККЛ) - 16,3%, диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВКЛ) - 15,1%, В-ЛБЛ - 11,1% и первичную медиастинальную (тимическую) В-крупноклеточную лимфому (ПМВКЛ) -3,9%, с преобладанием поздних (ПЫУ) стадий заболевания (79,7%).

2. Комплексный диагностический подход позволил определить иммуно-морфологические особенности ЛБ у детей, которые включали «классическую» гистологическую картину опухоли (100%) с высокой пролиферативной активностью и экспрессией СО 19, С020, С022, б^М, ВСЬб. При цитогенетическом исследовании в 86,7% случаев определялась транслокация 1(8;14)(я32;я21), в 10% - К8;22)(Ч24;Ч11) и в 3,3% - «2;8)(р11;ч24).

3. При Т- и В-ЛБЛ опухолевый субстрат представлен лимфобластами с диффузным характером роста. Дифференциально-диагностические маркеры при Т-ЛБЛ - С07, С05, СБ 1а, С02, а при В-ЛБЛ - С038, СО 10, СО 19. Общими маркерами, отражающими начальные этапы лимфоидной дифференцировки, являлись С034 и Тс1Т.

4. Среди гистологических вариантов ДВКЛ у детей чаще встречался центробластный (66,7%), реже - иммунобластный (12,1%) и вариант, богатый Т-клетками/гистиоцитами (9,1%). (ЗСВ-вариант ДВКЛ был в 81,1%, поп-ОСВ -в 18,9% случаев.

5. При ПМВКЛ у детей преобладал диффузный характер роста крупных лимфоидных клеток с признаками коллагеноза и фиброза. Иммунологический профиль ПМВКЛ включал СБ 19, С020, С022, С023, РАХ5. В 60% отмечена экспрессия СБЗО.

6. В зависимости от клеточного состава АККЛ представлена следующими вариантами: классическим (66,7%), мелкоклеточным (15,4%), лимфогистиоцитарным (12,8%) и мономорфно-клеточным (5,1%). Основным диагностическим маркером при АККЛ являлся СОЗО, при отсутствии В-клеточных (СБ 19, С020, СВ22) и гистиоцитарных (С068 и СЭ163) антигенов.

Отличительной характеристикой АККЛ в детском возрасте являлось преобладание ALK-позитивного варианта (88%) с выявляемой в 90% случаев транслокаций с вовлечением гена ALK.

7. Особенности клинической картины при ЛБ заключались в достоверно более частом (р<0,05), чем при ДВКЛ и ПМВКЛ, поражении кишечника (57,8%), лимфатических узлов брюшной полости (48,2%), печени (27,7%) и костного мозга (24,1%). Тогда как при ДВКЛ чаще поражались периферические лимфатические узлы (51,3%) и миндалины (24,3%). Отличительной чертой ПМВКЛ являлась первичная локализация опухоли в тимусе (100%).

8. Программная полихимиотерапия (ПХТ) по протоколу B-NHL-BFM 90/95 позволила получить бессобытийную выживаемость (БСВ) у 100% больных с начальными (I-II) стадиями и 1-2 группами риска В-НХЛ. При III стадии 15-летняя БСВ составила 80+/-8%, при IV - 73,3+/-11,4%. В группе больных 3 гр.риска - 80,8+/-8%, 4 гр.риска - 75+/-10,8%. Достоверно снижали показатели БСВ редукция дозы метотрексата в первом блоке терапии с 5 гр/м2 до 1 гр/м2 и удлинение интервала («тайминга») между блоками терапии (более 3 нед).

9. Таргетные стратегии терапии за счет включения ритуксимаба в протокол В-NHL-BFM 95 у больных с III-IV стадиями и 3-4 группами риска позволили повысить 8-летнюю БСВ до 96,5+/-2,4%, нивелировав неблагоприятное влияние поздней (III-IV) стадии, 3-4 группы риска, редукции дозы метотрексата в первом блоке и «тайминга» терапии (р<0,05).

10. При раннем (после 2 блока ПХТ) полном ответе В-НХЛ после проведения протокола B-NHL-BFM 95 с ритуксимабом возможна редукция числа блоков ПХТ с 6 до 5 без снижения эффективности терапии (6-летняя БСВ составила 100%).

11. Современный дифференцированный риск-адаптированный подход оказался одинаково эффективным у больных ЛБЛ. На протоколах ALL IC-BFM 95/2002 при Т- и В-ЛБЛ получены высокие показатели 17-летней БСВ (85,8+/-4,4% и 89,3+/-5,8%), безрецидивной (БРВ) (82,6+/-7,1% и 89+/-6%) и общей выживаемости (OB) (81,6+/-5,2% и 84,8+/-7%), соответственно.

12. Программа терапии B-NHL-BFM 95 для АККЛ позволила получить 7-летнюю ОВ в 86,2+/-9,1% случаев, БРВ - 71,2+/-12,4% и БСВ - 64,3+/-13,0%. Достоверным прогностическим фактором при АККЛ являлся иммунофенотип опухоли. Так, при наличии Т-клеточных маркеров 7-летняя БСВ составила 44,44+/-9,53%, при их отсутствии - 89,47+/-8,16% (р<0,05).

13. Разработан и внедрен в практику оригинальный протокол терапии НИИ ДОГ-АККЛ-2007, терапевтическая стратификация в котором впервые основана на иммунологических особенностях опухоли, что является высокоэффективным в лечении АККЛ у детей. БСВ составила 100% (средняя продолжительность наблюдения за больными 82 мес.), не зависимо от стадии заболевания, прогностической группы риска и экспрессии Т-клеточных маркеров (р<0,05).

14. Редкие варианты НХЛ у детей (фолликулярная лимфома, неклассифицируемая В-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между ДВКЛ и ЛБ, NK/T-клеточные лимфомы и др.) составили менее 1% от всех НХЛ; требуют комплексного подхода в диагностике с постановкой расширенной диагностической иммунологической панели антител и проведения цитогенетического исследования. Терапевтическая тактика определяется биологическими особенностями опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом наиболее часто встречающихся иммуно-морфологических вариантов НХЛ у детей (ЛБ, ДВКЛ, ПМВКЛ, АККЛ, Т- и В-ЛБЛ) для установления клинического диагноза согласно современной классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ (2008 г.) проводится цитологическое, гистологическое и иммунологическое исследования опухолевого субстрата.

2. Привлечение комплекса методов лучевой (РКТ, УЗИ, по показаниям МРТ) и эндоскопической (ФЭГДС, колоно-, торако- и лапароскопия) диагностики необходимо для определения стадии НХЛ.

3. Цитогенетическое исследование опухоли оправдано в диагностически спорных случаях, а также при развитии рецидива и рефрактерном течении НХЛ с целью определения признаков клональной эволюции опухоли.

4. Только после комплексной диагностики возможно начало программной ПХТ, в основе которой лежит индивидуализированный подход, учитывающий иммуно-морфологический вариант, прогностическую группу риска и клинико-биологические особенности НХЛ.

5. Включение ритуксимаба в программы терапии зрелоклеточных В-НХЛ должно быть дифференцированным и показано для больных с поздними (III-IV) стадиями и прогностически неблагоприятными (3-4) группами риска

6. В случае достижения раннего (после 2 блока ПХТ) полного эффекта дальнейшее лечение проводится без ритуксимаба с редукцией числа блоков протокола В-МНЬ-ВРМ 95 с 6 до 5.

7. С целью повышения эффективности терапии АККЛ следует проводить программы химиотерапии, учитывающие не только прогностическую группу риска, но и иммунологические особенности опухоли (наличие/отсутствие Т-клеточных маркеров). Программой выбора может быть НИИ ДОГ-АККЛ-2007.

8. Лучевая терапия в мультимодальной стратегии терапии НХЛ применяется только с целью профилактики нейролейкоза при Т-ЛБЛ и у больных из группы высокого риска В-ЛБЛ.

9. Хирургический метод в диагностике и терапии НХЛ у детей должен использоваться только в рамках биопсии для определения иммуно-морфологического варианта НХЛ, а также и при развитии жизнеугрожающих кровотечений и клинической картины «острого живота» при абдоминальных локализациях НХЛ.

10. Каждой онкогематологической клинике рекомендуется участие в работе регистра по редким вариантам НХЛ у детей, что позволит выработать оптимальные диагностические и терапевтические алгоритмы у данной сложной и неоднозначной группы больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Валиев Т.Т. Заболеваемость гемобластоэами в Ульяновской области / Т.Т. Валиев, Н.И. Погодина II Тюменский медицинский журнал - 2004. -№4.-С. 26.

2. Валиев Т.Т. Опыт применения колониестимулирующих факторов в онкологии и гематологии / Т.Т. Валиев // Седьмая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург. -2004. - С. 44-45.

3. Валиев Т.Т. К вопросу о патогенезе анемии при гемобластоэах / Т.Т. Валиев, Н.И. Погодина // Человек и вселенная. - 2004. - №10 - С. 2628.

4. Барях Е.А. Беркиттоподобная лимфома: вопросы терапии / Е.А. Барях, С.К. Кравченко, Т.Н. Обухова, Е.Е. Звонков, A.M. Кременецкая, Б.Б. Красильникова, A.B. Губкин, Н.Г. Чернова, Д.С. Марьин, Т.Т. Валиев, А.И. Воробьев // Материалы научной программы XII международной специализированной выставки аптека 2005, Москва. - 2005. - С. 47-48.

5. Валиев Т.Т. Клинико-патогенетические особенности фолликулярной лимфомы у детей (обзор литературы) / Т.Т. Валиев, Т.Я. Тарарак // Детская онкология. - 2006. - №1. - С. 3-10.

6. Валиев Т.Т. Случай саркомной трансформации лимфоматоидного папулеза / Т.Т. Валиев, Ю.Е. Виноградова, Е.А. Гилязитдинова, И.Б. Капланская, С.К. Кравченко, A.M. Кременецкая, Н.В. Рыжикова, P.C. Самойлова // Гематология и трансфузиология. - 2006. - Т.51, №5.- С. 44-46.

7. Барях Е.А. Новый короткий высокоинтенсивный протокол терапии лимфомы Беркитга взрослых ЛБ-М-04: промежуточные результаты / Е.А. Барях, A.M. Кременецкая, С.К. Кравченко, Т.Н. Обухова, Е.Е. Звонков, К.В. Яцков, А.У. Магомедова, Г.М. Галстян, Г.А. Клясова, A.A. Дрожжин, И.Б. Рязанова, Е.М. Шулутко, Л.С. Бирюкова, A.A. Шевелев, Е.М. Грецов, A.B. Губкин, И.Б. Капланская, Л.Н. Готман, Т.Т. Валиев, Б.Б. Красильникова, И.А. Воробьев, А.И. Воробьев // Гематология и трансфузиология. - 2006. - Т.51, №6,- С. 3-11.

8. Барях Е.А. Интенсивная терапия лимфомы Беркитта: описание двух клинических случаев / Е.А.Барях, Т.Т. Валиев, К.В. Яцков, Е.Е. Звонков, A.M. Кременецкая, С.К. Кравченко, А.У. Магомедова, Г.М. Гапстян, Г.А. Клясова, A.A. Дрожжин, И.Б. Рязанова, Е.М. Шулутко, Т.Н. Обухова, Л.С. Бирюкова, A.A. Шевелев, Е.М. Грецов, A.B. Губкин, И.Б. Капланская, JI.H. Готман, Б.Б. Красильникова, И.А. Воробьев, А.И. Воробьев // Гематология и трансфузиология. —2007. - Т.52, №1. — С. 41-43.

9. Валиев Т.Т. Диагностика неходжкинских лимфом у детей: современный взгляд на проблему (обзор литературы) I Т.Т. Валиев // Детская онкология. -2008. -№1,- С. 22-35.

10. Валиев Т.Т. Характеристика Т- и B-клеточных неходжкинских лимфом в детском возрасте / Т.Т. Валиев, О.В. Морозова, А.И. Слугин, JI.A. Махонова, И.Н. Серебрякова, A.M. Ковригина, H.H. Тупицын, Г.Л. Менткевич // Детская онкология. - 2008. - №2 - С. 4-7.

11. Валиев Т.Т. Диагностика лимфомы из предшественников B-клеток в детском возрасте / Т.Т. Валиев, О.В. Морозова, А.И. Слугин, Л.А. Махонова, И.Н. Серебрякова, H.H. Тупицын, Г.Л. Менткевич // Материалы 4-го съезда детских онкологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии». - Москва. - 2008. -С. 64-65.

12. Виноградова Ю.Е. Эффективность терапии различных вариантов анаплазированных Т-крупноклеточных лимфом / Ю.Е. Виноградова, И.Н. Луценко, И.Б. Капланская, И.А. Воробьев, P.C. Самойлова, Л.А. Горгидзе, H.A. Рыжикова, Т.Т. Валиев, Е.А. Гилязитдинова, У.Л. Джулакян, Е.К. Егорова, Е.Е. Звонков, Б.Б. Красильникова, А.У. Магомедова, О.В. Марголин, Д.С. Марьин, A.M. Кременецкая, С.К. Кравченко, А.И. Воробьев // Терапевтический архив. - 2008. - Т. 80, №7.-С. 33-37.

13. Валиев Т.Т. Характеристика Т-лимфобластного лейкоза/лимфомы из предшественников Т-клеток у детей / Т.Т. Валиев, H.H. Тупицын, A.M. Ковригина, И.Н. Серебрякова, О.В. Морозова, А.И. Слугин, С.А. Маякова, Л.А.Махонова, Г.Л. Менткевич // Материалы XII

Российского онкологического конгресса. - Москва. - 18-20 ноября 2008г. -С. 135.

14. Валиев Т.Т. Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа в детском возрасте / Т.Т. Валиев, А.И. Слугин, T.J1. Ушакова, JI.A. Махонова, О.В. Морозова, М.Н. Синицына, H.A. Кошечкина, E.H. Шолохова, А.М. Ковригина, H.H. Тупицын, Г.Л. Менткевич // Детская онкология. -2008. - №4. -2009. .-№1. - С. 13-18.

15. Валиев Т.Т. Применение ритуксимаба (Мабтеры) у детей с гематологическими заболеваниями / Т.Т. Валиев II Клиническая онкогематология. - 2009. - Т. 2, №1. - С. 38-40.

16. Валиев Т.Т. Клинико-морфоиммунологические особенности неходжкинских лммфом у детей / Т.Т. Валиев, E.H. Шолохова, С.А. Маякова, H.H. Тупицын, Г.Л. Менткевич // Иммунология гемопоэза. -2009,- №2,- С. 8-44.

17. Махонова Л.А. Современные подходы к диагностике и терапии лимфоидных опухолей у детей / Л.А. Махонова, С.А. Маякова, A.B. Попа, H.H. Тупицын, О.В. Морозова, М.Г. Божьева, А.И. Слугин, Т.Т. Валиев, И.Е. Гаврилова, Б.В. Курдюков, И.Н. Серебрякова, Е.С. Беляева, Г.Л. Менткевич // Педиатрия. Журнал имени Г.Н.Сперанского. - 2009. -Т.87, №4. - С. 15-18.

18. Валиев Т.Т. Мабтера (ритуксимаб) в терапии прогностически неблагоприятных вариантов B-клеточных лимфом у детей / Т.Т. Валиев // Эффективная фармакотерапия. - 2010. - №3 - С. 42-44.

19. Валиев Т.Т. Ритуксимаб в терапии неходжкинских лимфом из периферических B-клеток у детей / Т.Т. Валиев, О.В. Морозова, Л.А. Махонова, Г.Л. Менткевич II Гематология и трансфузиология. - 2010. -Т.55, №3 - С. 13-16.

20. Валиев Т.Т. Результаты лечения неходжкинских лимфом детского возраста / Т.Т. Валиев, О.В. Морозова, A.B. Попа, Г.Л. Менткевич // Вестник гематологии. - 2011. - Т. VII, №1.- С. 11-12,

21. Валиев Т.Т. Особенности редких форм лимфатических опухолей у детей / Т.Т. Валиев // Клиническая онкогематология. - 2011. - Т.4, №1- С. 27-30.

22. Вапиев Т.Т. Первичные экстранодальные неходжкинские лимфомы у детей / Т.Т. Валиев, О.В. Морозова, И.Н. Серебрякова, A.M. Ковригина, E.H. Шолохова, A.B. Попа, H.H. Тупицын, Г.Л. Менткевич // Клиническая онкогематология. - 2011. - Т.4, №4.- С. 334-339.

23. Валиев Т.Т. Неклассифицируемая B-клеточная лимфома, занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта в детском возрасте / Т.Т. Валиев, О.В. Морозова, A.M. Ковригина, Т.Н. Обухова, A.B. Попа, Г.Л. Менткевич И Клиническая онкогематология. - 2011. -Т.4, №3,- С. 213-216.

24. Валиев Т.Т. Диагностика и лечение анапластических крупноклеточных лимфом у детей / Т.Т. Валиев, О.В. Морозова, A.M. Ковригина, Л.А. Махонова, E.H. Шолохова, И.Н. Серебрякова, A.B. Попа, H.H. Тупицын, Г.Л. Менкевич // Гематология и трансфузиология. — 2012. — Т.57, №1.— С. 3-9.

25. Валиев Т.Т. Оптимизация диагностики и лечения анапластической крупноклеточной лимфомы у детей / Т.Т. Валиев, A.C. Левашов, О.В. Морозова, A.M. Ковригина, A.B. Попа, Г.Л. Менткевич // Детская онкология. - 2012. - №3.- С. 6.

26. Валиев Т.Т. Результаты лечения лимфомы Беркитта у детей / Т.Т. Валиев, О.В. Морозова, A.B. Попа, Г.Л. Менткевич // Гематология и трансфузиология. - 2012. - Т.57, №3 (приложение).- С. 34.

27. Валиев Т.Т. Успехи в терапии высокоагрессивных неходжкинских лимфом детского возраста / Т.Т. Валиев, О.В. Морозова, A.B. Попа, Г.Л. Менткевич // Гематология и трансфузиология. - 2012. - Т.57, №3 (приложение).- С. 35.

28. Валиев Т.Т. Современная риск-направленная стратегия в лечении неходжкинских лимфом у детей / Т.Т. Валиев, О.В. Морозова, A.B. Попа, С.А. Маякова, Г.Л. Менткевич // Гематология и трансфузиология. - 2012. -Т.57, №3 (приложение).- С. 35.

29. Валиев Т.Т. Достижения и перспективы в лечении неходжкинских лимфом у детей, подростков и молодых взрослых / Т.Т. Валиев, О.В. Морозова, A.B. Попа, Г.Л. Менткевич // Клиническая онкогематология. - 2012. - Т.5, №2.-С. 115-123.

30. Валиев Т.Т. Фолликулярная лимфома у детей / Т.Т. Валиев, П.А. Зейналова, A.M. Ковригина, И.Н. Серебрякова, A.C. Левашов,

B.М. Козлова, A.B. Попа И Клиническая онкогематология. - 2012. - №3,-

C. 239-245.

31. Валиев Т.Т. Диффузная В-крупноклеточная лимфома с поражением яичка в детском возрасте / Т.Т. Валиев, A.M. Ковригина, И.Н. Серебрякова, A.C. Левашов, Е.В. Михайлова // Клиническая онкогематология. - 2013. -Т.6, №1,- С. 74-77.

32. Валиев Т.Т. Таргетная терапия поздних стадий B-клеточных лимфом у детей / Т.Т. Валиев, A.B. Попа, Г.Л. Менткевич // Иммунология гемопоэза. -2013.-№1-2,-С. 175-176.

33. Панферова Т.Р. Роль методов визуализации в диагностике поражения почек при неходжкинских лимфомах у детей / Т.Р.Панферова, Т.Т. Валиев // Медицинская визуализация. - 2013. - №6,- С. 46-57.

34. Валиев Т.Т. Эволюция взглядов на диагностику и лечение лимфомы Беркитга / Т.Т. Валиев, Е.А. Барях // Клиническая онкогематология. -2014. -Т.7, №1- С. 46-56.

35. Валиев Т.Т. Дифференцированная терапия анапластических крупноклеточных лимфом у детей / Т.Т. Валиев, A.C. Левашов // Онкология. Журнал им.П.А.Герцена. -2014. -№1-С. 74-75.

36. Валиев Т.Т. Оптимизация диагностики и лечения лимфомы Беркитга у детей, подростков и молодых взрослых / Т.Т. Валиев, Е.А. Барях, П.А. Зейналова, A.M. Ковригина, С.К. Кравченко, Т.Н. Обухова, H.A. Фалалеева, А.И. Сендерович, И.Н. Серебрякова, И.В. Каминская, A.C. Левашов, Г.Л. Менткевич // Клиническая онкогематология. - 2014. -Т.7, №2,- С. 175-183.

37. Валиев Т.Т. Поражение почек при неходжкинских лимфомах у детей / Т.Т. Валиев, Т.Р. Панферова, H.A. Кошечкина, Е.В. Захарова, Е.В. Михайлова, И.В. Каминская // Современная онкология. - 2014. -Т.16, №1. - С. 53-59.

38. Baryakh A. Burkitt-like lymphoma: a new treatment protocol BLL-M-04 / A der Baryakh, T. Valiev, S. Kravchenco, M. Kremenetskaya, E. Zvonkov,

N. Obukhova, I. Vorobjev II Haematologica the hematology journal. Il"1 Congress of the European Hematology association. Amsterdam. - 2006. -P. 429.

39. Baryakh E. Burkitt lymphoma in adults: how to treat? / E. Baryakh, T. Valiev, S. Kravchenko, A. Kremenetskaya, A. Magomedova, E. Zvonkov, T. Obukhova, A. Vorobjov // Leukemia Research. - 2007. - September. - Vol.31. - Suppl.2. -P. 67-68.

40. Baryakh E. Cytogenetic impact in differential diagnosis of Burkitt lymphoma and other high proliferated lymphomas / E. Baryakh, T. Valiev, E. Domracheva, S. Kravchenko, A. Kremenetskaya, I. Kaplanskaya, T. Obukhova, A. Vorobjov // Leukemia Research. - 2007. - September. - Vol.31. - Suppl.2. - P. 88-89.

41. Valiev T.T. T- and B-cell lymphomas in children: clinical and immunological features, results of treatment / T.T. Valiev, O.V. Morozova, G.L. Mentkevich, A.I. Slugin, A.V. Popa // Hematologica. 14th Congress of the European Hematology Association. Berlin, Germany, June 4-7, 2009. - 2009. - Vol.94, N.2.-P. 176.

42. Valiev T.T. Pediatric extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type / T.T. Valiev, A.M.Kovrigina, E.N.Sholokhova, N.N.Tupitcin, G.L.Mentkevich // Hematologica. 14,h Congress of the European Hematology Association Berlin, Germany, June 4-7, 2009. - 2009. - Vol.94, N.2.- P. 659.

43. Valiev Timur. Improved outcome of advanced stage childhood B-cell non-Hodgkin lymphomas with protocol B-NHL-BFM95 and Rituximab: a single center experience / Timur Valiev, Olga Morozova, Georgy Mentkevich // 7th BiAnnual Childhood Leukemia Symposium. Turkey. -2010. - P. 168.

44. Valiev T.T. Rituximab with B-NHL-BFM 95 protocol as a first-line treatment in children with B-NHL / T.T. Valiev, O.V. Morozova, A.V. Popa, G.L. Mentkevich // British Journal of Haematology. - 2012. - Vol.159. -Suppl.l. - P. 4.

45. Valiev Timur. Efficacy of rituximab-containing chemotherapy for high agressive pediatric B-cell non-hodgkin lymphomas / Timur Valiev, Olga Morozova, Alexander Popa, Georgy Mentkevich // Pediatric blood and cancer SIOP publication abstracts. - 2012. - Vol.59. - Issue 6,- P. 41.

46. Valiev Timur. Nelarabine toxicity and tolerability for childhood T-lymphoblastic leukemia/lymphoma / Timur Valiev, Olga Morozova, Alexander Popa, Georgy Mentkevich // 8th Biennial childhood leukemia symposium. Santiago de Chile. -2012.-P. 65.

47. Valiev Timur. Rituximab in combination with B-NHL-BFM 95 protocol for advanced childhood B-NHL / Timur Valiev, Olga Morozova, Alexander Popa, Georgy Mentkevich // 8th Biennial childhood leukemia symposium. Santiago de Chile.-2012.-P. 67.

48. Лимфомы (классификация, диагностика, лечение): Учебно-методическое пособие / Т.Т.Валиев, Т.Я. Тарарак. - Ульяновск: Издательский центр Ульяновского государственного университета, 2004. - 101с.

49. Т- и NK-клеточные лимфомы кожи: Учебно-методическое пособие / Т.Т. Валиев, Т.Я. Тарарак. - Ульяновск: Издательский центр Ульяновского государственного университета, 2006. - 48с.

50. Диагностика неходжкинских лимфом у детей: Учебное пособие / Т.Т. Валиев, Т.Я. Тарарак. - Ульяновск: Издательский центр Ульяновского государственного университета, 2008. - 32с.

51. Валиев Т.Т. NK/Г-клеточная лимфома орбиты / Т.Т. Валиев, Е.Н. Шолохова, Н.Н. Тупицын, A.M. Ковригина, Г.Л. Менткевич. Под ред. М.А. Волковой. - Редкие гематологические болезни и синдромы. - М.: Практическая медицина, 2011. - С. 151-157.

52. Морозова О.В. Неходжкинские лимфомы / О.В. Морозова, Т.Т. Валиев. Под ред. М.Д.Алиева, В.Г.Полякова, Г.Л.Менткевича, С.А.Маяковой. -Детская онкология. Национальное руководство. - М.: Издательская группа РОНЦ, 2012.-С. 399-406.

53. Маякова С.А. Таргетная терапия / С.А. Майкова, Т.Т. Валиев. Под ред. М.Д.Алиева, В.Г.Полякова, Г.Л.Менткевича, С.А.Маяковой. - Детская онкология. Национальное руководство. - М.: Издательская группа РОНЦ, 2012.-С. 246-251.

54. Маякова С.А. Лимфобластные лейкозы/лимфомы из клеток-предшественниц / С.А. Маякова, А.В. Попа, Т.Т. Валиев. Под ред.

Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. - Лимфомы у детей. - М/. Практическая медицина, 2014.-С. 128-143.

55. Менткевич Г.Л. Анапластическая крупноклеточная лимфома / Г.Л. Менткевич, Т.Т. Валиев, Л.А. Махонова. Под ред. Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. - Лимфомы у детей. - М.: Практическая медицина, 2014. -С. 167-172.

56. Валиев Т.Т. Редкие варианты неходжкинских лимфом / Т.Т. Валиев. Под ред. Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. - Лимфомы у детей. - М.: Практическая медицина, 2014. - С. 173-183.

Список сокращений

АККЛ - Анапластическая крупноклеточная лимфома

БРВ - Безрецидивная выживаемость

БСВ - Бессобытийная выживаемость

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДВКЛ - Диффузная В-крупноклеточная лимфома

ИГХ - Иммуногистохимия

ЛБ - Лимфома Беркитта

ЛБЛ - Лимфобластные лимфомы из клеток-предшественниц

В-ЛБЛ - В-лимфобластная лимфома из клеток-предшественниц Т-ЛБЛ - Т-лимфобластная лимфома из клеток-предшественниц ЛДГ - Лактатдегидрогеназа ЛП - Лимфоматоидный папулез ЛТ - Лучевая терапия МРТ - Магнитно-резонансная томография НХЛ - Неходжкинские лимфомы ОВ - Общая выживаемость

ПМВКЛ - Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома ПР - Полная ремиссия ПХТ - Полихимиотерапия ПЭ - Полный эффект

РИ - Радиоизотопное исследование

РКТ - Рентгеновская компьютерная томография

РОД - Разовая очаговая доза

СОД - Суммарная очаговая доза

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ФЭГДС - Фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЦНС - Центральная нервная система

ALK. - Anaplastic lymphoma kinase (киназа анапластической лимфомы) BFM - Berlin-Frankfurt-Munster

clg, slg - Цитоплазматические (cytoplasmic), мембранные (surface) иммуноглобулины

FAB (ФАБ)-классификация - Франко-Американо-Британская классификация FISH - Fluorescent in situ hybridization (флуоресцентная гибридизация in situ) NCI - National Cancer Institute (Национальный институт рака, США)

Подписано в печать 11.11.14. Формат 60484/16. Бумага офисная «ЗуеЬСору». Тираж 100 экз. Заказ № 605. Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24

15-193

2014342445