Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современная концепция оказания помощи больным при апоплексии яичника и разрывах доброкачественных кист яичников

На правах рукописи

ТЕР-ОВАКИМЯН АРМЕН ЭДУАРДОВИЧ

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА И РАЗРЫВАХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2009

003461629

003461629

Работа выполнена на базе ФГУ НЦАГиП Росмедгехнологий им.В.И.Кулакова ГКБ№79, кафедрах акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПКМР РУДН, биологии и общей генетики РУДН, в отделении клинической и экспериментальной иммунологии перинатального центра ГКБ№29.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом репродуктивной хирургии кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК MP РУДН А.С.Гаспаров

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО "Российский Государственный медицинский университет" доктор медицинских наук, профессор Л.М.Каппушева;

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом эндоскопической хирургии Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии А.А.Попов; доктор медицинских наук, профессор, директор клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снигерева Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава А.И.Ищенко.

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет".

Защита диссертации состоится «_»_2009г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Среди причин, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья женщин, важную роль приобретают гинекологические заболевания, и особенно те, которые требуют хирургического лечения. Острые гинекологическое заболевания, несмотря на все достижения современной науки, представляют угрозу жизни и здоровью женщины, в первую очередь, репродуктивному (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004). Частота острых гинекологических заболеваний составляет до 26% от общего числа пациенток гинекологического стационара. Структура этих остро возникающих болезней представлена следующим образом: внематочная беременность - 47%, острые воспалительные заболевания придатков матки -24%, апоплексия яичника - 17%, перекрут придатков матки - 7%, миома матки с нарушением питания узла - 4%, перфорация матки как следствие различных внутриматочных манипуляций - 1% (Радзинский В.Е., Цыганкова Л.А., 2006; Адамян Л.В., Сухих Г.Т., 2007).

Апоплексия яичника (АЯ) занимает второе место после внематочной беременности среди причин внутрибрюшного кровотечения. Причины АЯ мало известны, а современные этиологически значимые факторы разрыва ткани яичника - дискутабельны. Несмотря на кажущуюся простоту и достаточно подробную изученность клинической картины АЯ, частота диагностических ошибок при данной патологии достаточно высока и составляет 2,1%- 24% (Гаспаров A.C. и соавт., 2005; Gupta N. et al., 2007). Стандарты хирургического, а затем консервативного лечения, профилактика, реабилитация репродуктивного здоровья не нашли единого решения. На наш взгляд, это обусловлено не только квалификацией врачей, но и рядом организационных погрешностей, связанных с отсутствием стандартов оказания качественной ургентной гинекологической помощи.

Проблема сохранения репродуктивной функции женщин, а также улучшения качества жизни, приобретает в настоящее время большую

социальную и медицинскую значимость, что обусловлено количеством и их репродуктивным здоровьем, отсутствием четких представлений о состоянии здоровья после произведенных гинекологических операций, особенно в молодом возрасте.

Цель исследования: оптимизация и совершенствование тактики ведения, лечебно-диагностических мероприятий, ранней реабилитации и улучшения репродуктивного здоровья женщин с АЯ и доброкачественными кистами яичника на основе разработки и внедрения современных лечебно-диагностических и реабилитационных технологий.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние репродуктивного и соматического здоровья женщин с АЯ, повторной АЯ и разрывом кисты яичника.

2. Определить ведущие медико-биологические факторы риска АЯ, повторной АЯ и разрыва кисты яичника, требующие неотложной хирургической помощи.

3. Выявить генетические факторы в патогенезе АЯ и разрыва доброкачественных кист яичника.

4. Изучить иммунологические особенности организма пациенток, леченных консервативно и перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ и разрыва кисты яичника.

5. Изучить состояние репродуктивного здоровья пациенток после консервативного лечения и перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ и разрыва кисты яичника, в зависимости от метода и объема оперативного лечения.

6. Сравнить состояние репродуктивного здоровья пациенток, подвергшихся консервативному и оперативному лечению, а также сопоставить результаты различных хирургических технологий лечения АЯ в зависимости от возраста.

7. Оценить фертильность женщин с разрывом кист яичников и обосновать комплекс реабилитационных мероприятий с учетом нозологического характера кисты яичника.

8. Изучить особенности фертильности, течения беременности и родов у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ, разрыва кисты яичника.

9. Разработать алгоритм диагностики, лечения, дифференцированного подхода оптимального ведения послеоперационного периода и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного потенциала женщины, улучшение её репродуктивного здоровья и качества жизни.

Научная новизна исследования.

Расширены представления о патогенезе АЯ и кист яичника:

- с помощью современных генетических методов исследования изучена роль аллельной принадлежности по гену вРШа женщин с АЯ, повторной АЯ и разрывом кисты яичника;

- с помощью иммунологических методов исследования изучена реактивность иммунной системы у прооперированных женщин по поводу АЯ, повторной АЯ и разрыва кисты яичника.

На основании изучения генетических, иммунных, гормональных особенностей расширены представления о патогенезе типичных нарушений репродуктивного здоровья после различных способов лечения АЯ, повторной АЯ и разрыва кисты яичника.

Впервые на основании клинико-анамнестических, гормональных, иммунных, генетических и ультразвуковых детерминант разработана и оптимизирована лечебная тактика, направленная на реабилитацию репродуктивного здоровья данной категории больных.

Впервые выявлены особенности фертильности, течения беременности и родов, а также их исходы у женщин, прооперированных по поводу АЯ, повторной АЯ, разрыва кист яичника, на основании чего представлены

рекомендации по диспансеризации больных с АЯ и разрывами кист в анамнезе. Практическая значимость.

Изучено состояние репродуктивного и соматического здоровья женщин с АЯ, повторной АЯ и разрывом кист яичника. Определены ведущие медико-биологические факторы риска АЯ, повторной АЯ и разрыва кисты яичника. Проанализированы и углублены представления об эффективности существующих методов консервативного, оперативного лечения АЯ, повторной АЯ и разрыва доброкачественных кист яичника.

Изучены особенности фертильности, течения беременности и родов у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ, разрыва кисты яичника.

Полученная характеристика репродуктивного здоровья женщин после хирургического лечения АЯ, повторной АЯ, разрыва доброкачественных кист яичника позволила предложить и внедрить в практику комплекс реабилитационных программ, способствующих сохранению и улучшению репродуктивного здоровья, что, в конечном счете, способствует государственной политике в области охраны материнства и детства.

Представленный комплекс реабилитационных программ может быть использован на федеральном уровне с его адаптацией к региональным и муниципальным особенностям. Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту. 1. АЯ как нозологическая единица имеет тенденцию к увеличению за последние восемь лет: в структуре острых гинекологических, заболеваний они возросли с 3% в 1997 году до 17% в 2005 году. АЯ является следствием генетически детерминированной измененной структуры яичника (слабые межклеточные контакты, повышенная вероятность тромбообразования в сосудах яичника), ассоциированного с

гинекологическими заболеваниями (хронический вялотекущий сальпингоофорит) и нарушениями (предменструальный синдром, дисменорея), а также общим и генитальным инфантилизмом, умеренной гиперпролактинемией, гиперкортидизмом, метаболическим синдромом,

2. Повторные АЯ, составляя 21,6% от всех АЯ, являются следствием сочетания структурных изменений яичника, персистирующего воспалительного процесса (51,7%) и НЛФ (52,6%).

3. Иммунореактивность организма, определяемая по продукции эмбриоспецифичных аутоантител, носит выраженный диверсифицированный характер: гиперреактивность (66,8%) в подавляющем числе первичных АЯ и абсолютная гипореактивность (85,5%) при повторных АЯ. Иммунореактивность организма в подавляющем числе разрывов доброкачественных кист яичника (72,9% нормореактивность) не подвергается изменениям, в то время как при разрывах ЭКЯ реактивность иммунной системы резко снижена (гипореактивность (70,9%).

4. АЯ, а в большей степени повторная АЯ, и разрыв ЭКЯ детерминированы интегриновыми генами, в частности, GPIIIa: при ЭКЯ все женщины (100%) являются гомозиготами (PLAIAI); в то время как достоверное увеличение носительства аллеля PLAII при АЯ до 21,6%, а при повторной АЯ до 27,4% является генетической детерминантой разрыва яичниковой ткани. Разрыв доброкачественных кист яичников не детерминирован интегриновыми генами: носительство аллеля PL - All соответствует популяционным показателям (15,2%).

5. Прогнозирование АЯ, особенно повторных, возможно при сочетанном определении экскреции пролактина и кортикоидов (умеренная гиперпролактинемия, гиперкортицизм), иммунореактивности, оцениваемой по уровню продукции эмбриоспецифичных аутоантител (аномальная иммунореактивность), и аллельной принадлежности по гену GPIIIa (носительство аллеля PLAII).

6. В основе неудач при восстановлении репродуктивной функции лежат как общие закономерности, так и специфические для каждого заболевания, а именно: выраженная гиперреактивность, хронический воспалительный процесс (45,6%), НЛФ-синдром (35,3%) у пациенток после АЯ; выраженная гипореактивность, персистирующий хронический сальпингоофорит (60,2%) и спаечный процесс органов малого таза (100%), НЛФ-синдром (52,6%), скудный фолликулярный запас (36,8%) у пациенток после повторной АЯ; спаечный процесс органов малого таза (36,5%) у пациенток после разрыва доброкачественных кист яичника; выраженная гипореактивность (70,9%), персистирующее воспаление придатков (49,1%), эндометриоз тела матки (39,1%), скудный фолликулярный запас (60%), ановуляция (55%), спаечный процесс органов малого таза (80,6%) после разрыва ЭКЯ.

7. Беременность у женщин, перенесших АЯ, равно как и разрывы кист яичника, характеризуется достоверно большим числом осложнений в ранние сроки гестации: ранние репродуктивные потери (28,3% - 35,7%), в том числе неразвивающиеся беременности (12,1%-21,4%); угроза раннего самопроизвольного прерывания (60,4%-77,7%) при среднепопуляционной частоте осложнений беременности в поздние сроки. Родоразрешение женщин, перенесших АЯ и разрывы кист яичника, сопровождается достоверно большей частотой абдоминального родоразрешения (24,6%), в основном по совокупности относительных показаний (высокий перинатальный риск).

8. Ранняя реабилитация репродуктивной системы женщин, перенесших АЯ и разрывы кист яичника, основанная на восстановлении двухфазного менструального цикла, лечении хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекции, восстановлении эубиоза генитального тракта и рациональной контрацепции, позволяет восстановить фертильность в 61,4% после консервативного лечения АЯ; в 84,2% после оперативного лечения АЯ; в 42,4% после повторной АЯ; в

95,7% после разрыва простой серозной кисты; в 15,4% после разрыва ЭКЯ, а рациональная диспансеризация с ранних сроков беременности позволяет достичь уровня осложнений ранней гестации, соответствующего популяционным.

Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 9 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ, изданы руководства: "Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии" (2007), "Гинекология. Национальное руководство" (2007).

По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников ММА им.И.М.Сеченова на базе НЦАГиП.

Основные положения работы доложены на: научных конференциях ГОУ ВПО РУДН (Москва, 2005 - 2008), VII, VIII форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006), 15 Annual Congress of European Society for Gynecological Endoscopy (Strasbourg, 2006).

Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций, гинекологических отделений г. Москвы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Работа изложена на 206 страницах машинописного текста, содержит 69 таблиц и 10 рисунков. Указатель литературы включает 174 работ, из них -112 на русском и 62- на иностранных языках.

Основное содержание работы. Контингент, программа, материалы и методы исследования. Были обследованы 662 женщины, в том числе 320 пациенток с АЯ; 118 женщин с повторной АЯ; 224 пациентки с разрывом

кисты яичника. Все пациентки с АЯ были разделены на две подгруппы: в первую подгруппу вошло 230 женщин, которым проведено хирургическое лечение, во вторую - 90 обследованных, которые велись консервативно. Во всех случаях повторной АЯ выполнялось хирургическое лечение. Все пациентки с разрывом кисты яичника также были разделены на две подгруппы: в первую вошло 114 женщин с разрывом простой серозной кисты, кисты желтого тела и фолликулярной кисты, а во вторую - 110 пациенток с разрывом ЭКЯ.

Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику соматического и репродуктивного здоровья женщин до и после оперативного лечения АЯ и разрыва кист яичников (рис.1).

Программа исследования.

Клинико-статистический анализ N

(п = 662) t

/— Исследование периферической крови на носительство \

аллеля PL-AI и PL-All гена GP Illa (п = 262)

1

Определение сывороточного уровня эмбриотропных \

\ аутоантител методом ЭЛИ-П-Тест -1 (п=327)

i

Гормональное исследование (п= 224)

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Сп = 19Ш

1

Second-look лапароскопия (п = 323)

Математическая обработка полученных результатов

Рис.1. Программа исследования.

Генетическое исследование. 39,6% всего контингента женщин были обследованы на носительство аллелей PL-AI и PL-AII гена гликопротеина GPIIIa подкласса интегринов. В основе исследования лежит методом цепной полимеразной реакции с последующей обработкой фрагментов

рестрикционной нуклеазой. Данное исследование проводилось на кафедре биологии и общей генетики РУДН. Иммунологический метод исследования. Определение сывороточной иммунореактивности организма, основанное на исследовании количества и аффинности некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками -регуляторами эмбриогенеза, проводилось с помощью метода «ЭЛИ-П-Тест-1» (ELISA-detected Probably of pathology), основанного на стандартном иммуноферментном анализе. В работе использовались диагностические наборы «ЭЛИ-П-Тест». Постановка реакций проводилась согласно инструкции к наборам, утвержденной МЗ РФ (1999) в лаборатории молекулярной медицины Медико-экологического фонда «Чернобыль-Тест». В работе использовались следующие оценочные критерии (Хахва Н.Т., 2003):

- нормореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов, составлявшей 5-40% от интенсивности реакции сыворотки-эталона;

- гиперреактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей 41% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона;

гипореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции.

Ультрасонографический метод исследования органов малого таза. Всем пациенткам произведено данное исследование в реальном масштабе времени на ультразвуковом аппарате «Aloka SSD -3500» (Япония) с использованием абдоминального датчика частотой 3,5 МГц и вагинального датчика частотой 6,5 МГц при поступлении, а также в послеоперационном периоде. Для контроля фолликулогенеза проводился ультразвуковой мониторинг числа и размера фолликулов, а также толщины эндометрия во всех изучавшихся менструальных циклах.

Функция яичников оценивалась методом измерения базальной температуры по общепринятой методике в течение трех менструальных

циклов. Для выяснения особенностей гормонального статуса проведено определение содержания гормонов в сыворотке крови иммунофлюоресцентным методом: пролактин (ПРЛ), лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны, а также эстрадиол, прогестерон, кортизол, тестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат.

В ходе second-look лапароскопии, проведенной через 4-6 месяцев после выполненного оперативного вмешательства, с целью оценки проходимости труб всем пациенткам производили хромогидротубацию раствором метиленового синего. В работе использовали инструменты производства компаний "Эндомедиум" и "Auto Suture" (США).

Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер PENTIUM-III. В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows, Release 4.3 компании StatSoft Inc., США (1993).

Результаты исследований и их обсуждение. Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам. Факторами риска, приводящими к развитию ургентных состояний в гинекологии, требующих неотложного, зачастую оперативного вмешательства, являются при: апоплексии яичника: возраст до 30 лет; оперативные вмешательства в анамнезе - аппендэктомия, диагностическая лапароскопия; позднее менархе; нарушения менструальной функции по типу дисменореи, олигоменореи; отсутствие гормональной контрацепции; высокая частота применения прерванных половых актов и презервативов; отягощенный гинекологический анамнез - хронические воспалительные заболевания матки и придатков, гипоплазия матки; высокая частота гинекологических нарушений -предменструальный синдром (ПМС); артифициальные аборты в анамнезе;

повторной апоплексии яичника: возраст до 40 лет; табакокурение; отягощенный соматический анамнез - болезни мочевыделительной системы (17,8%) ; щитовидной железы (9,3%); ожирение (12,7%); оперативные вмешательства на органах брюшной полости - аппендэктомия, диагностическая лапароскопия; позднее менархе; нарушения менструальной функции по типу дисменореи и олигоменореи; отсутствие гормональной контрацепции на фоне использования ВМК (10,2%), применения презерватива (33%) и прерывания полового акта (26,3%); отягощенный гинекологический анамнез - хроническое воспаление матки и придатков (51,7%); гипоплазия матки (45,7%); доброкачественные заболевания шейки матки (38,1%), дисгормональные заболевания молочных желез (20,3%); первичное бесплодие (9,3%); высокая частота гинекологических нарушений

- ПМС (51,7%); высокая частота ранних репродуктивных потерь (22%); артифициальный аборт в анамнезе (40,7%) на фоне нереализованной репродуктивной функции у % женщин при их среднем возрасте 28,9+5,8 лет;

разрыва простой серозной, фолликулярной кисты и кисты желтого тела яичника: возраст до 30 лет; нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи (9,6%); низкая частота применения КОК (3,5%) на фоне использования презерватива в качестве основного метода контрацепции (38,6%); артифициальный аборт в анамнезе;

разрыва эидометриоидиой кисты яичника: возраст до 50 лет; табакокурение; отягощенный соматический анамнез - болезни сердечнососудистой системы (15,4%); органов пищеварения (20,9%); мочевыделительной системы (20,9%); щитовидной железы (11,8%) и ожирение (16,4%); оперативные вмешательства на органах брюшной полости

- аппендэктомия, холецистэктомия, кесарево сечение; нарушения менструального цикла по типу дисменореи и гиперполименореи; использование ВМК (8,2%), гормональных контрацептивов (15,5%); отягощенный гинекологический анамнез - хроническое воспаление матки и

придатков (49,1%); доброкачественные заболевания шейки матки 50,9%), миома матки ' (29,2%); эндометриоз тела матки (39,1%); гиперплазия эндометрия (6,4%); первичное бесплодие (19,1%); дисгормональные заболевания молочных желез (18,2%); артифициальные аборты в анамнезе (44,5%) на фоне нереализованной детородной функции практически у половины женщин в возрасте 34,2+7,6 года.

Из всех прооперированных пациенток у 359 (62,8%) проведена лапароскопия, у остальных - лапаротомия. Установлено, что на выбор доступа и вида оперативного вмешательства при АЯ оказывал влияние ряд факторов:

- характер АЯ (впервые выявленная или повторная АЯ) - при впервые выявленной АЯ достоверно чаще выполнялась эндоскопическая электрокоагуляция (42,2%) и ушивание ткани яичника (16,9%), в то время как при повторной АЯ достоверно возрастал удельный вес лапаротомных аднексэктомий (13,6%);

- возраст пациентки - от 16 до 30 лет достоверно чаще выполнялась электрокоагуляция лапароскопическим доступом - более чем в каждом втором случае, среди женщин с АЯ в возрастном диапазоне от 31 года до 40 лет достоверно увеличилась доля резекций яичника, которые проводились, в основном, во время лапаротомии (53,7%), а в 22,2% случаев выполнена аднексэктомия, причем именно во время лапаротомии;

- репродуктивный анамнез;

- время поступления в стационар - среди поступивших с АЯ в первый час с момента начала заболевания удаление яичника выполнено лишь у 2 пациенток (2,6%), с увеличением временного интервала между началом заболевания и поступлением в стационар достоверно возрастал удельный вес аднексэктомий: с 8,0% при поступлении в первые 6 часов до 18,4% при поступлении от 6 до 12 часов, а при позднем обращении (свыше 12 часов) - более, чем в каждом четвертом

случае (27,3%). Увеличение временного интервала между началом заболевания и временем поступления в стационар приводило к увеличению частоты резекций яичника (18,4% при поступлении в первый час против 36,4% при позднем обращении, а именно в 1,9 раза);

- объем кровопотери - при кровопотере до 100 мл в 100% случаев выполнялась электрокоагуляция ткани яичника, при наличии крови в малом тазу в объеме 100-300 мл выполнялось ушивание ткани яичника во время лапароскопии (34,7%), а также лапаротомная резекция яичника (33,3%). При тяжелой форме АЯ достоверно возрастал удельный вес аднексэктомий (40,9%). Лапароскопия при небольшой кровопотере проводилась в подавляющем большинстве случаев (98,3%), при умеренной - соотношение лапаротомия/лапароскопия составило 39,5% против 60,5%, а при большой кровопотере - 78% против 12%;

На выбор доступа и вида оперативного вмешательства при разрыве кисты яичника оказывал влияние ряд факторов:

- возраст пациентки - средний возраст пациентки с цистэктомией 22,9+3,2 года, в то время как с аднексэктомией - 37,6+3,7 лет;

- репродуктивный анамнез;

- нозологическая форма овариальных образований - при простых серозных кистах цистэктомии выполнялись в 61,4% случаев, в то время как при разрыве ЭКЯ их частота составила 36,2%. Аднексэктомии при ЭКЯ выполнялись в 22,7%, в то время как при простых серозных кистах - в 9,6%;

- указания на ранее перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости - аппендэктомия в анамнезе имела место у 32,3% женщин с лапаротомной аднексэктомией, а среди прооперированных лапароскопическим доступом указания на неё встречались достоверно реже - 19,3%.

Учитывая накопленные в гинекологии, репродуктологии сведения о генетических детерминантах развития миомы матки, аденомиоза (Лобанова

О.Т., 2003; Григорьева Н.Ю., 2003), ЭКЯ (Оразмурадова Л.Д., 2002), мы решили выявить роль интегрииов в возникновении АЯ и разрыва кист яичников (простых серозных и ЭКЯ). Определение аллельного распределения интегрина GP Illa являлось одним из ведущих методов исследования в нашей работе. По данным разных авторов, в популяции частота встречаемости аллеля PL-AII гена GPIIIa составляет в среднем 14,5%. Распределение обследованных женщин в зависимости от носительства аллеля PL-AI и PL-All гена GP IIIo! показало, что среди женщин с разрывом простой серозной кисты не было выявлено статистически значимых различий по сравнению с популяционными показателями, то есть носительство аллеля PL - All имело место в 15,2% наблюдений и соответствовало популяционным показателям среди женщин, принадлежащих к кавкасиоидной расе. Среди женщин с разрывом ЭКЯ все пациентки (100%) были гомозиготами, т.е. в их генотипе присутствовала одна аллельная форма - PL - AI гена GP Illa. Это позволило нам предположить, что именно наличие аллеля PL - All гена GP Illa у менструирующих женщин препятствует имплантации и, соответственно, в последующем адгезии эндометриальных клеток во время «менструального рефлюкса». Среди обследованных с АЯ прослеживалась иная ситуация. Отмечалось статистически значимое увеличение женщин-носительниц аллеля PL - All - таковыми являлись 21,6% обследованных. В то же время среди обследованных с повторной АЯ частота носительства аллеля PL - All возросла до 27,4%, то есть встречалась более чем у каждой четвертой, что достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с популяционными данными, а также при сравнении с пациентками с разрывом простых кист яичника и ЭКЯ.

В целом, представленные данные свидетельствуют в пользу того, что АЯ и ЭКЯ являются генетически детерминированными, в частности, по гену GP Illa нозологическими единицами. Так, при ЭКЯ, по всей видимости, носительство аллеля PL - AI гена GP Illa способствует тому, что попадающие во время «менструального рефлюкса» на поверхность яичника

эндометриальные клетки имплантируются благодаря прочным межклеточным связям, что дает начало формированию эндометриом.

Наши данные полностью подтверждают результаты исследования Л.Д.Оразмурадовой (2002), показавшей, что женщины с ЭКЯ являются гомозиготами (AIAI) по гену GPIIIa. В отношении групп с АЯ и повторной АЯ, а также разрывом простых серозных кист в доступных литературных источниках нам не встречались сведения о генетических детерминантах, в частности, аллельная принадлежность по гену GPIIIa.

По данным K.Aalto-Setala et al. (2005), носительство аллеля PLAII ассоциируется с высоким риском тромбоза коронарных сосудов, а исследования S.R. Steinhubl, D.J.Molitemo (2005) свидетельствуют о том, что носительство аллеля PLAII является фактором риска повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов на эндотелий артериальных сосудов. На наш взгляд, при АЯ увеличение частоты носительства аллеля PL - AII способствует реализации разрыва яичниковой ткани по двум направлениям: 1) носительство аллеля PL - AII является генетической детерминантой слабых межклеточных контактов, в частности, между клетками яичниковой ткани;

2) носительство аллеля PL - АП генетически детерминирует повышенное тромбообразование в мелких сосудах яичника, а при наличии определенных провоцирующих факторов сосудистый тромбоз реализуется как кровоизлияние в яичниковую ткань.

Иммунологическое исследование проведено 327 (49,4%) пациенткам. Учитывая тот факт, что ЭЛИ-П-Тест -1 является чувствительным методом, во избежание искажения реальных результатов, мы проводили определение содержания эмбриотропных аутоантител спустя 3 недели после окончания применения антибактериальной и/или иной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде. Среди пациенток с АЯ, вне зависимости от того консервативным или оперативным было лечение, нормореактивность встречалась лишь у каждой девятой-десятой. В большинстве случаев, в среднем в 66,8%, у пациенток была выявлена гиперреактивность, что

достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с остальными группами. Так, гиперреактивность встречалась в 4,6 раза чаще у женщин с АЯ при сравнении с группой пациенток с повторной АЯ (14,5%). Иная картина складывалась в группе повторной АЯ. Среди пациенток с повторной АЯ не было выявлено ни одного случая нормального сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител. В подавляющем большинстве (85,5%) диагностирована гипореактивность, что достоверно чаще (р<0,05) как при сравнении с АЯ, так и разрывом простой серозной кисты.

Рис. 1. Иммунореактивность обследованных пациенток.

При разрывах простых серозных, фолликулярных кист и кист желтого тела практически в трёх четвертях всех наблюдений (72,9%) имела место нормореактивность, что достоверно чаще (р<0,05) при сравнении с остальными группами. При разрывах ЭКЯ нормореактивность диагностирована в каждом шестом случае. В большинстве всех наблюдений (70,9%) у пациенток с разрывом ЭКЯ наблюдалась гипореактивность, что достоверно чаще (р<0,05) при сравнении с АЯ и разрывом простой серозной, фолликулярной кисты и кисты желтого тела.

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что иммунореактивность организма, определяемая по продукции эмбриоспецифических аутоантител, носит выраженный

диверсифицированный характер: гиперреактивность в подавляющем числе первичных АЯ и абсолютная гипореактивность при повторных АЯ.

224 (33,8%) пациенткам, перенесшим оперативное вмешательство, проведено изучение состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы путем определения секреции гонадотропных и стероидных гормонов иммунофлюоресцентным методом. Исследование производилось через 3-6 месяцев после оперативного лечения в раннюю фолликулиновую фазу (3-5 день менструального цикла) на протяжении трех менструальных циклов. Исследование выполнено у пациенток, которые не принимали оральные контрацептивы (ОК) (п=224). Определение исходного уровня ЛГ и ФСГ у обследованных пациенток показало, что статистически значимые различия в концентрации ЛГ наблюдались у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу разрыва ЭКЯ, у них средний показатель составил 8,2+4,4 МЕд/мл. В то же время в данной группе отмечалось достоверное увеличение (р<0,05) уровня ФСГ. Детальная оценка данного факта показала, что именно в этой группе достоверно чаще (р<0,05) встречались пациентки в позднем репродуктивном периоде, у которых в ряде случаев уровень ФСГ достигал 17 МЕд/мл. Кроме того, именно в данной группе достоверно чаще (р<0,05) встречались пациентки после односторонней аднексэктомии (22,7%). Вероятно, что удаление одного из яичников - периферического гормонопродуцирующего органа, является одним из ведущих факторов преждевременной функциональной недостаточности оставшегося яичника. Прослеживающееся статистически значимое увеличение уровня секреции эстрадиола - в среднем в 1,8 раза по сравнению с остальными пациентками, - также объясняется достоверным возрастанием количества женщин в позднем репродуктивном периоде, когда в ответ на возрастание секреции ФСГ достоверно увеличивается (р<0,05) секреция эстрадиола.

Среди обследованных, перенесших оперативное лечение по поводу разрыва простой серозной кисты, нами не было выявлено статистически значимых различий по уровню секреции изучаемых гормонов.

Иная картина складывалась среди пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ. На фоне нормальной продукции таких гонадотропных гормонов как ЛГ, ФСГ отмечалось статистически значимое увеличение уровня пролактина (319,3+61,8 МЕ/мл) при сравнении с пациентками после разрыва кисты яичника (210,8+99,3 МЕ/мл). Кроме того, у пациенток с АЯ имело место статистически значимое увеличение уровня кортизола (397,7±37,2 нмоль/л против 315,7±49,2 нмоль/л после разрыва кисты яичника).

В отношении пациенток, перенесших повторную АЯ, необходимо отметить статистически значимое увеличение уровня ФСГ, достигающего в отдельных случаях 12,5 МЕд/мл. Как известно, уровень ФСГ свыше 8 МЕд/мл свидетельствует о скудном фолликулярном запасе. Очевидно, что увеличение уровня ФСГ является закономерным следствием уменьшения объема яичников (частота резекции яичника составила 33%, а односторонней аднексэктомии - 15,3%). Кроме того, обращает на себя внимание достоверное увеличение уровня пролактина (564,3+48,65 МЕ/мл), причем при сравнении не только с пациентками, перенесшими разрыв кисты яичника (210,8+99,3 МЕ/мл), но и пациентками с первичной АЯ (319,3+61,8 МЕ/мл). Помимо вышеперечисленных изменений, выявлено статистически значимое (р<0,05) увеличение уровня надпочечниковых гормонов - ДГЭА и кортизола (23,1±6,4 нмоль/л и 489,3±67,4 нмоль/л соответственно), причем достоверность различий установлена при сравнении с пациентками с АЯ (16,7±4,3 нмоль/л и 397,7±37,2 нмоль/л соответственно).

Выявляемая умеренная гиперпролактинемия у пациенток с АЯ и повторной АЯ свидетельствует о вовлеченности в патогенез разрыва ткани яичника центральных механизмов - дефицита дофаминергической активности базального гипоталамуса.

В.Н.Демидов, Б.И. Зыкин (1996) установили, что уменьшение размеров матки и яичников является эхографическим признаком гиперпролактинемического гипогонадизма. Полученные нами результаты исследования, обнаружившие гипоплазию матки при АЯ у 37,5% девушек, а при повторной АЯ - у 45,7% женщин, вполне очевидно являются проявлением гиперпролактинемического гипогонадизма.

У пациенток с АЯ (50,9%), а в большей степени с повторной АЯ (78,9%), статистически значимое повышение уровня кортизола и ДГЭА, по всей видимости, свидетельствует о надпочечниковом генезе андрогении. Установлено, что у 30-40% женщин с синдромом гиперпролактинемии повышен уровень надпочечниковых гормонов (ДГЭА, ДГЭА-С) (Уварова Е.В., 2006). Полученные данные позволяют предположить, что один из патогенетических механизмов АЯ и, особенно, повторной АЯ, представлен следующим образом: стресс - дисменорея - ПМС - гиперкортицизм -гиперпролактинемия - мультифолликулярный тип строения яичника (возможно, длительная персистенция фолликула) - АЯ. Выявленные гормональные нарушения при АЯ отражают гетерогенность и взаимозависимость гормональных нарушений, лежащих в основе эндогенной гиперстимуляции яичника.

Кроме гормонального исследования, проведено обследование по тестам функциональной диагностики, в частности, анализ графиков базальной температуры, измеряемой на протяжении 3 менструальных циклов. При АЯ графики базальной температуры были представлены следующим образом: двухфазные циклы имели место в среднем в 53,9%, причем прослеживалась тенденция к увеличению частоты овуляторных циклов среди пролеченных консервативно, однако статистически значимых различий выявлено не было; ановуляция выявлена у каждой десятой (10,8%); недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) встречалась в среднем в каждом третьем наблюдении (35,3%). Мы разделяем точку зрения ЮЛ.Головой и соавт. (2000), которые показали, что восстановление двухфазного менструального

цикла после АЯ происходит через 3-6 месяцев, и то лишь у половины прооперированных.

Среди женщин с повторной АЯ двухфазный менструальный цикл выявлен у 42,1%, НЛФ - более чем у каждой второй, а ановуляция в 5,3%, что достоверно меньше по сравнению со всеми сравниваемыми группами. Среди обследованных с разрывом простой серозной, фолликулярной кисты и кисты желтого тела практически у трёх из четырех женщин имел место полноценный овуляторный цикл, НЛФ диагностирована у каждой пятой, что достоверно реже (р<0,05) при сравнении с пациентками с повторной АЯ и АЯ, пролеченной оперативно.

Совершенно иными были менструальные циклы у женщин, перенесших оперативное лечение по поводу разрыва ЭКЯ. Так, более чем у каждой второй имела место ановуляция, что достоверно чаще (р<0,05) при сравнении со всеми остальными группами. Двухфазный менструальный цикл диагностирован лишь у каждой четвертой, что достоверно меньше при сравнении со всеми анализируемыми группами.

Таким образом, проведенный анализ графиков базальной температуры у обследованных нами пациенток показал неправомочность представлений об АЯ как следствии ановуляции (Маркин И.О., 1999), так же, как и суперовуляции: овуляторные циклы имели место в 53,9%. Одним из основных гинекологических нарушений, выявленных у девушек с АЯ, является снижение функциональной активности желтого тела - НЛФ (35,3% при АЯ и 52,6% при повторной АЯ).

Основными причинами безуспешного лечения гинекологических заболеваний и нарушений, в том числе бесплодия, является неадекватная оценка функционального состояния репродуктивной системы, и, как следствие, - эмпирический характер последующего лечения. В сроки от 3 до 6 месяцев после операции всем обследованным было проведено ультразвуковое исследование. В ходе данного исследования были выявлены следующие эхографические находки, которые могли способствовать

возникновению повторной АЯ, а также рецидиву кисты яичника. Из 320 пациенток, прооперированных по поводу первичной АЯ, у 146 (45,6%) -практически у каждой второй - имели место ультразвуковые признаки хронического сальпингооофорита. Необходимо отметить, что 34 (23,3%) женщины не указывали в анамнезе на хроническое воспаление придатков и представленная эхографическая картина хронического сальпингоофорита у этих пациенток была впервые выявленной. Гидросальпинксы были диагностированы в 5% наблюдений. У 13 (8,9%) обследованных прослеживалась эхографическая картина поликистозных изменений яичников, вероятно, вторичных, развившихся на фоне хронического воспаления. Среди пациенток, прооперированных по поводу повторной АЯ, эхографические признаки хронического воспаления придатков имели место более чем у каждой второй (60,2%), при этом у 10 (14,1%) обследованных эти признаки впервые диагностированы. У 11 (9,3%) женщин обнаружены гидросальпинксы, что достоверно чаще (р<0,05) при сравнении с группой с АЯ. Эхографические признаки поликистозных яичников имели место у 4 (5,6%) обследованных.

Среди женщин, прооперированных по поводу разрыва ЭКЯ, практически у каждой третьей диагностирована миома матки (р<0,05), а эхографические признаки эндометриоза тела матки 1-П степени имели место практически в 40% всех наблюдений, а эхографические признаки сальпингоофорита выявлены практически у каждой второй (49,1%).

По данным К.Ю .Боярского (2000), частоту наступления беременности достоверно и независимо определяют хронологический возраст и число антральных фолликулов. Учитывая это, нами проведена оценка состояния фолликулярного аппарата на протяжении 3 следующих друг за другом менструальных циклов в сроки 3-6 месяцев после операции. Исследование было выполнено у пациенток, которые не принимали ОК (п=224). Оценка фолликулярного запаса у женщин с повторной АЯ показала, что по сравнению с пациентками с первичной АЯ отмечается статистически

значимое (р<0,05) увеличение женщин со скудным фолликулярным запасом (36,8% против 5,45% соответственно).

У женщин, прооперированных по поводу АЯ, практически в каждом третьем случае имел место мультифолликулярный тип строения яичника, в то время как среди повторно прооперированных (с повторной АЯ) частота их выявления снизилась в 2,1 раза (р<0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что среди женщин, перенесших разрыв ЭКЯ, мультифолликулярный тип строения яичника выявлялся в 7,5% всех наблюдений, что в 4,4 раза реже по сравнению с АЯ и в 2,1 раза - по сравнению с повторной АЯ.

Скудный фолликулярный запас достоверно чаще (р<0,05) имел место среди прооперированных с повторной АЯ (36,8%) и по поводу разрыва ЭКЯ (60%), что достоверно чаще при сравнении с разрывом простых серозных кист и АЯ. Кроме того, при сравнении состояния фолликулярного запаса у женщин, перенесших разрыв ЭКЯ, по сравнению с таковым у женщин с повторной АЯ, имеются статистически значимые различия - достоверно преобладают пациентки со скудным фолликулярным запасом (60% против 36,8%).

В группе пациенток с разрывом простой серозной, фолликулярной кисты и кисты желтого тела практически в трёх четвертях всех наблюдений диагностирован нормальный фолликулярный запас. Мультифолликулярный тип строения яичника выявлен практически у каждой пятой, что достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с прооперированными по поводу ЭКЯ.

В целом состояние фолликулярного запаса не зависит от оперативного доступа. Достоверно значимое влияние на состояние фолликулярного запаса у данной когорты пациенток оказывает объем оперативного вмешательства: резекция ткани яичника является одной из причин скудного фолликулярного запаса в 83,3% наблюдений первичной АЯ; в 64,3% - повторной АЯ; в 50% -при разрыве ЭКЯ; в 75% - при разрыве кист яичника.

Проведенное УЗ-исследование показало, что, несмотря на проведенное оперативное лечение, сохраняются и/или присоединяются гинекологические

заболевания, которые в дальнейшем могут способствовать возникновению повторной АЯ, а также рецидиву кисты яичника. Среди таких факторов риска, способствующих повторной АЯ, необходимо выделять персистируюгцее воспаление придатков: 45,6% после оперативного лечения первичной АЯ и 60,2% после оперативного лечения повторной АЯ. К факторам риска рецидива ЭКЯ следует относить: персистирующее воспаление придатков (49,1%); миому матки (29,2%); эндометриоз тела матки (39,1%).

Оценка фолликулярного запаса в послеоперационном периоде показала, что:

- оперативное лечение по поводу повторной АЯ способствует увеличению в 6,75 раза числа женщин со скудным фолликулярным запасом по сравнению с прооперированными по поводу первичной АЯ;

- мультифолликулярный тип строения яичника является фактором риска повторной АЯ (32,7% прооперированных в связи с первичной АЯ имеют данный тип строения яичника).

Оценка фолликулярного запаса в послеоперационном периоде показала, что при разрывах кист яичника:

- на состояние фолликулярного запаса оказывает влияние нозологическая структура разорвавшейся кисты: 60% женщин после разрыва ЭКЯ имеют скудный фолликулярный запас, а после разрыва простой серозной, фолликулярной кисты и кисты желтого тела - лишь 9,1%;

- состояние фолликулярного запаса в послеоперационном периоде не оказывает статистически значимого влияния на процессы рецидивирования ЭКЯ.

У женщин, заинтересованных в реализации репродуктивной функции, через 4-6 месяцев после оперативного лечения выполнена second-look лапароскопия. В целом second-look лапароскопия показала, что:

1) само по себе оперативное вмешательство является одним из ведущих факторов риска формирования спаечного процесса органов малого

таза (признаки спаечного процесса среди прооперированных имели место в 60,4% случаев;

2) повторное оперативное вмешательство по поводу повторной АЯ способствует достоверному возрастанию частоты спайкообразования, а именно в 2,65 раза;

3) лапароскопический доступ при АЯ и повторной АЯ снижает частоту и степень выраженности спайкообразования органов малого таза (Ш-1У степень спаечного процесса диагностирована у 52,8% женщин, прооперированных лапаротомным доступом с повторной АЯ, в то время как у прооперированных лапароскопически - 36,1%);

4) методом выбора лечебной тактики у женщин с легкой формой АЯ является эндоскопическое лечение (санация брюшной полости, малого таза), поскольку среди этих женщин спаечный процесс органов малого таза встречался не только реже, но и был менее выражен;

5) спаечный процесс органов малого таза после оперативного лечения разрыва кист яичников имел место более, чем у каждой третьей прооперированной (36,5%). При этом спаечный процесс был, как правило, локализованным - 1-И степени. Лапаротомный доступ усугублял степень спайкообразования: III степень спаечного процесса имела место в 21,0% после лапаротомии, в то время как после лапароскопии не встречалась вовсе;

6) спаечный процесс органов малого таза после оперативного лечения разрыва ЭКЯ выявлен в подавляющем большинстве всех наблюдений (80,6%), при этом среди прооперированных лапаротомным доступом спаечный процесс Ш-Г/ степени имел место более чем у каждой второй (52%), а лапароскопически - в 14% наблюдений.

Мы не можем не согласиться с мнением В.И.Кулакова, С.И.Аскольской (2003), считающих, что «эндоскопическая хирургия является «золотым стандартом» хирургии яичников, как реконструктивной, так и радикальной, при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников».

Репродуктивное здоровье женщин после консервативного лечения АЯ

характеризуется:

- увеличением частоты дисменореи с 39,3% до 57,1 %;

- снижением частоты наступления беременности на фоне достоверного увеличения числа женщин, не предохраняющихся от беременности (10% до операции против 48,9% после);

- изменением контрацептивного поведения - увеличение числа пользователей ОК (с 0% до 11,1% после операции), уменьшение частоты использования ритм-метода, прерванного полового акта и применения презервативов;

- увеличением частоты бесплодия с 0% до 27,8% после её лечения;

Особенностями женщин после оперативного лечения АЯ следует

считать:

- увеличение числа женщин, не предохраняющихся от беременности (11,3% до операции против 41,3% после);

- изменение контрацептивного поведения - увеличение числа пользователей ОК (с 0% до 16,9% после операции), уменьшение частоты использования ритм-метода, прерванного полового акта и применения презервативов;

- увеличение частоты бесплодия с 2,6% до 10,4%.

Наиболее выраженными по частоте встречаемости и глубине нарушений репродуктивного здоровья являются женщины после повторной АЯ, которые характеризуются:

- снижением длительности менструаций с 4,4+1,2 до 3,7+0,9 дней;

- укорочением менструального цикла с 30,4+1,1 до 25,9+1,4 дней;

- увеличением числа женщин с олигоменореей с 15,8% до операции до 26,3% после операции;

- отсутствием наступления беременности в первые 6 месяцев после оперативного лечения;

- снижением частоты наступления беременности на фоне достоверного увеличения числа женщин, не предохраняющихся от беременности (14,4% до операции против 27,9% после);

- изменением контрацептивного поведения - увеличение числа пользователей ОК (с 0% до 30,5% после операции), уменьшение частоты использования ритм-метода и применения презервативов;

- увеличением частоты бесплодия с 9,3% до 19,5% после операции. Менее выражены нарушения репродуктивного здоровья после разрыва простой серозной, фолликулярной кисты и кист желтого тела яичника:

- снижение частоты дисменореи с 18,2% до операции до 11,4% после;

- увеличение числа женщин, не предохраняющихся от беременности (14% до операции против 41,2% после);

- изменение контрацептивного поведения - увеличение числа пользователей ОК (с 3,5% до 13,2% после операции), уменьшение частоты использования прерванного полового акта и применения презервативов;

- увеличение частоты бесплодия с 0% до 9,6% после операции; Пациентки после оперативного лечения разрыва ЭКЯ характеризуются:

- снижением частоты гиперполименореи с 3 5% до 27,5%;

- увеличением числа женщин с олигоменореей с 2,5% до 10% после операции;

- изменением контрацептивного поведения - увеличение числа пользователей ОК (с 15,5% до 38,2% после операции), уменьшение частоты использования прерванного полового акта и применения презервативов;

- отсутствием наступления беременности в первые 6 месяцев после оперативного лечения;

- тенденцией к увеличению частоты бесплодия с 19,1% до 23,6%. Изучение частоты бесплодия среди прооперированных пациенток показало статистически значимое его возрастание (р<0,05) во всех группах. Так, после

консервативного лечения АЯ бесплодие диагностировано более чем у каждой четвертой (27,8%), в то время как до операции указания на бесплодие не встречались вовсе. Среди женщин, перенесших хирургическое лечение АЯ, бесплодие диагностировано у каждой десятой (10,4%), что в 4 раза чаще (р<0,05) при сравнении с данным показателем до операции (2,6%). Обращает на себя внимание тот факт, что частота бесплодия среди пролеченных консервативно по поводу АЯ достоверно выше (р<0,05), а именно в 2,7 раза при сравнении с прооперированными: 27,8% против 10,4% соответственно.

Среди женщин с повторной АЯ бесплодие диагностировано практически у каждой пятой (19,5%), что достоверно чаще (р<0,05) при сравнении с прооперированными по поводу АЯ, но достоверно меньше (р<0,05), а именно в 1,4 раза, при сравнении с консервативно пролеченными по поводу АЯ.

Частота бесплодия пациенток после разрыва простых серозных, фолликулярных кист и кист желтого тела яичника была сопоставима с таковым показателем прооперированных по поводу АЯ (9,6%). Прослеживалась тенденция к увеличению частоты бесплодия среди пациенток после оперативного лечения ЭКЯ (с 19,1% до оперативного лечения до 23, 6% после), однако статистически значимых различий выявлено не было.

Проанализирована аллельная принадлежность по гену вРШа у женщин, страдающих бесплодием. Подавляющее большинство женщин с инфертильностью во всех изучаемых группах являлись гомозиготами по гену вРША. Частота носительства аллеля РЬАП была достоверно ниже при сравнении с показателями во всей группе. Так, гетерозиготы в группе с АЯ встречались в целом в 21,6%, в то время как при бесплодии носительство аллеля РЬАП приближалось к популяционным показателям, составив 16,3%, однако статистически значимых различий выявлено не было.

Среди прооперированных по поводу повторной АЯ прослеживалось также достоверное снижение частоты гетерозигот среди женщин с бесплодием при сравнении с показателями по группе в целом (17,4% против 27,4%).

Изучение реактивности иммунной системы среди прооперированных с диагностированным бесплодием показало, что нормореактивность иммунной системы встречалась в единичных случаях - в группе прооперированных по поводу АЯ и разрыва простой серозной, фолликулярной кисты и кисты желтого тела яичника (4,1% и 9,1% соответственно). Обращает на себя внимание статистически значимое преобладание (р<0,05) гипореактивных. Так, среди прооперированных по поводу повторной АЯ и разрыва ЭКЯ -подавляющее большинство (82,6% и 80,7% соответственно). В то же время среди прооперированных по поводу АЯ и разрыва простой серозной, фолликулярной кист и кисты желтого тела две трети (65,4% и 63,6% соответственно) имеют сниженную реактивность иммунной системы (гипореактавность).

Проведен совокупный анализ реактивности иммунной системы и генетический принадлежности по гену вРШа у прооперированных женщин, страдающих бесплодием (табл.1). Из представленных данных следует, что бесплодие после АЯ достоверно чаще (р<0,05) выявлено у гипореактивных гетерозигот.

Табл.1.

Частота встречаемости аллеля РЬ-А1 и РЬ - АН при бесплодии.

Группы П PL-AI PL - АН

абс. % абс. %

Нормореактивность 3 3 100 - -

Гипореактавность 79 67 84,8 12 15,2*,**

Гиперреактивность 27 26 96,3 1 3,7*

0,05 - достоверность различий установлена при сравнении с нормореактивными;

**р<0,05 - достоверность различий установлена при сравнении с гиперреактивными.

Таким образом, для прооперированных женщин с инфертильностью характерны две патогенетически значимые особенности: 1) аномальная иммунореактивность (после повторной АЯ и разрыва ЭКЯ в подавляющем большинстве - гипореактавность: 82,6% и 80,7% соответственно); 2) увеличение частоты носительства аллеля РЬА! гена вРША.

Главным аспектом работы мы считали разработку комплекса лечебно-профилактических мероприятий у прооперированных женщин с АЯ, повторной АЯ и разрывом простых серозных, фолликулярных кист, кист желтого тела яичника и ЭКЯ, направленных на улучшение состояния репродуктивного здоровья, в том числе и снижение частоты повторных случаев АЯ и рецидивирования кист яичника.

Комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий включал:

• раннюю активизацию пациентки, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику;

• физиотерапию - магнитотерапия, СМТ (диадинамические токи), электрофорез с цинком;

• комплексную противовоспалительную терапию;

• гормональную контрацепцию, подразумевающую применение микро-и низкодозированных ОК на протяжении не менее 6-9 менструальных циклов после перенесенного оперативного вмешательства;

• коррекцию микробиоценоза половых путей;

• иммунокоррекцию.

Треть всех пациенток (33,8%) не принимала ОК, рекомендованных нами в комплексе реабилитационных мероприятий. Анализ возможных причин отказа показал различную мотивацию, приводимую прооперированными женщинами. Среди наиболее часто указываемых причин были: боязнь ожирения и избыточного нежелательного роста волос (86 (38,4%); нежелание получать гормональные препараты (67 (29,9%); запрет полового партнера и/или родителей (41 (18,3%); остальные (30(13,4%) аргументировали отказ нежеланием хранить и ежедневно принимать КОК.

Ранняя реабилитация репродуктивной системы женщин, перенесших АЯ и разрыв кисты яичника, основанная на восстановлении двухфазного менструального цикла, лечении хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекции, восстановлении эубиоза генитального тракта, рациональной контрацепции, позволяла достоверно:

после консервативного лечения АЯ: снизить частоту дисменореи в 1,65 раза; увеличить частоту наступления беременности (22,2% среди не получавших реабилитационной терапии против 61,4% после ранней реабилитации репродуктивной системы);

оперативного лечения АЯ: снизить частоту дисменореи в 2,1 раза; увеличить частоту наступления беременности (58,3% среди не получавших реабилитационной терапии против 84,2% после ранней реабилитации репродуктивной системы);

повторной АЯ: снизить частоту дисменореи в 2,1 раза; увеличить частоту наступления беременности (0% среди не получавших реабилитационной терапии против 42,4% после ранней реабилитации репродуктивной системы); разрыва простой серозной, фолликулярной кисты и кисты желтого тела: снизить частоту дисменореи в 2,7 раза; снизить частоту гиперполименореи с 9,1% до 0%; снизить частоту олигоменореи с 4,5% до 0%; увеличить частоту наступления беременности (61,5% среди не получавших реабилитационной терапии против 95,7% после ранней реабилитации репродуктивной системы); разрыва ЭКЯ: снизить частоту дисменореи в 1,4 раза; увеличить частоту наступления беременности (0% среди не получавших реабилитационной терапии против 15,4% после ранней реабилитации репродуктивной системы).

А.С.Калугина и соавт. (2000) показали, что резекция яичников по поводу эндометриоидных кист яичников лишь ослабляет течение эндометриоидного процесса, но не устраняет его, усугубляя со временем негативные скрытые изменения в репродуктивной системе.

У 187 (28,2%) пациенток, заинтересованных в реализации репродуктивной функции после хирургического лечения АЯ и разрыва кист яичников, наступила беременность. Сравнительная частота наступления беременности, в зависимости от объема реабилитационных мероприятий после операции, показала, что среди пациенток с АЯ, пролеченных консервативно и получавших комплекс реабилитационных мероприятий, беременность наступала в 2,7 раза чаще по сравнению с не получавшими предложенную

терапию (р<0,05). Аналогичная ситуация складывалась среди женщин остальных групп: при оперативном лечении АЯ беременность наступала в 1,4 раза чаще, а после разрыва простой серозной кисты - в 1,6 раза при сравнении с женщинами, не получавшими реабилитационной терапии.

Среди женщин с наступившей беременностью была проанализирована аллельная принадлежность по гену вРШа. Обращает на себя внимание факт статистически значимого (р<0,05) увеличения доли носительниц аллеля РЬАП среди женщин с наступившей беременностью после АЯ и повторной АЯ при сравнении с данными по всей группе. Так, гетерозиготы при АЯ составляли 21,6%, в то время как среди забеременевших после АЯ их частота достоверно возросла до 35,3%. Гетерозиготы при повторной АЯ составляли 27,4%, в то время как среди забеременевших после повторной АЯ - 42,8%.

Изучение реактивности иммунной системы, проведенное в I триместре беременности, показало, что в группе с разрывом доброкачественных кист яичников нормореактивными были большинство беременных (79,2% и 75% соответственно). Среди беременных, имевших в анамнезе АЯ, нормореактивность диагностирована более чем у каждой третьей (37,1%), гиперреактивность - практически у каждой второй (44,8%), что достоверно чаще при сравнении с остальными группами. Среди беременных, имевших в анамнезе повторную АЯ, нормореактивность диагностирована в 28,7%, в то время как гипореактивность - в 64,3%, что достоверно чаще (р<0,05) при сравнении с остальными группами. Сравнение реактивности иммунной системы после оперативного вмешательства и в I триместре беременности показало статистически значимое возрастание (р<0,05) доли нормореактивных среди беременных, имевших в анамнезе АЯ (10,6% после операции против 37,1% среди забеременевших), повторную АЯ (0% против 28,7% соответственно) и разрыв ЭКЯ (16,4% против 75% соответственно).

В целом, наибольшие шансы реализовать репродуктивную функцию имеют женщины: 1) гетерозиготы по гену вРШа; 2) с нормо- и гиперреактивным состоянием иммунной системы.

Изучение исходов настоящих беременностей показало, что частота ранних репродуктивных потерь достоверно превышала популяционные показатели. Ранний самопроизвольный выкидыш среди прооперированных пациенток (кроме группы с разрывом ЭКЯ) встречался с частотой от 14,3% до 17,2%.

Табл.2.

Ранние репродуктивные потери.

Группы п Ранний самопроизвольный выкидыш Неразвивающаяся беременность

абс. % абс. %

АЯ 116 20 17,2 14 12,1

Повторная АЯ 14 2 14,3 3 21,4*

Разрыв кисты яичника простая серозная киста 53 8 15,1 7 13,2

ЭКЯ 4 - - 1 25*

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий установлена.

Неразвивающаяся беременность достоверно чаще (р<0,05) диагностирована после повторной АЯ - более чем у каждой пятой. В целом, ранние репродуктивные потери диагностированы в группе женщин с наступившей беременностью после оперативного лечения с частотой: АЯ -29,3%; повторной АЯ - 35,7%; разрыва простой серозной кисты - 28,3%, а в популяции ранние репродуктивные потери, в том числе неразвивающиеся беременности, составляют 15%-20% желанных беременностей.

Оценка частоты ранних репродуктивных потерь от объема проводимого комплекса реабилитационной терапии показала, что из 9 женщин, не получавших ранней реабилитации репродуктивной системы, в 6 случаях (66,7%) беременность прервалась в сроки до 12 недель гестации. У получивших реабилитационную терапию (п=107) репродуктивные потери составили 26,2%, что достоверно реже (р<0,05), а именно в 2,5 раза по сравнению с не получавшими рекомендованной терапии.

Частота встречаемости гетерозигот среди прооперированных по поводу АЯ и повторной АЯ составила 38,2% и 40% соответственно, а после разрыва простой серозной, фолликулярной кисты и кисты желтого тела носительницей аллеля РЬ - АИ являлась более чем каждая четвертая, что достоверно реже (р<0,05) при сравнении с АЯ и повторной АЯ.

Более интересным представляется тот факт, что из 36 случаев ранних репродуктивных потерь среди гомозигот в 31 наблюдении (86,1%) сроки репродуктивных потерь превышали 6-9 недель гестации. Напротив, среди носительниц аллеля РЬ - АН (гетерозигот, п=19) в 78,9% случаев беременность прерывалась в сроки до 5 недель гестации. Кроме того, среди гетерозигот достоверно чаще (р<0,05) встречалась анэмбриония - 26,3% (5 случаев из 19).

Установлено, что ранние репродуктивные потери в статистически значимом большинстве (р<0,05) имели место среди женщин с аномальной иммунореактивностью. Так, после АЯ и повторной АЯ гипореактивность диагностирована в 55,9% и 80% наблюдений соответственно, а гиперреактивность - в 38,2% и 20% соответственно. Нормореактивность имела место в единичных наблюдениях среди прооперированных по поводу АЯ. У женщин после разрыва простых серозных, фолликулярных кист и кист желтого тела яичника нормореактивность диагностирована более чем у каждой четвертой, что достоверно чаще (р<0,05) при сравнении с остальными группами. В этих случаях причиной ранних репродуктивных потерь являлись изолированные эндокринные заболевания (гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит).

Полученные данные вполне сопоставимы с результатами исследования В.В.Мисник (2005), показавшей, что при привычном невынашивании беременности потеря беременности при гомозиготном генотипе А1А1 происходит чаще на сроках 6-9 недель, а при носительстве аллеля РЬ АЛ -до 5 недель.

Изучение особенностей настоящей беременности показало, что угроза прерывания диагностирована у большинства, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу АЯ, повторной АЯ и разрыва кист яичника. Так, из 142 пациенток, чья беременность завершилась родами, у 96 (67,6%) - беременность протекала с угрозой самопроизвольного выкидыша. Причем, большинство случаев (78 (81,2%) угрозы выкидыша имело место до 12 недель гестации.

Частота нефропатии 1-Й ст. не имела статистически значимых различий по группам и популяционными данньми, составив в среднем 19,7%. Многоводие в среднем встречалось с частотой 16,9%, что не превышало популяционные показатели. Маловодие диагностировано в 2,1 % случаев, что достоверно ниже (р<0,05) показателя в популяции.

Плацентарная недостаточность (ПН) в целом диагностирована у 16 беременных (11,3%), при этом задержка развития плода (ЗРП), как проявление суб- и декомпенсированной форм ПН, была выявлена у 9 (6,3%). Представленные данные вполне сопоставимы с популяционными показателями. Предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) не встречались вовсе.

Таким образом, беременность у женщин, перенесших АЯ, равно как и разрыв кисты яичника, характеризуется достоверно большим числом осложнений в ранние сроки гестации: угроза прерывания беременности, прекращение гестации, при среднепопуляционной частоте осложнений беременности в поздние сроки.

Оценка течения родов показала, что преждевременное излитие околоплодных вод диагностировано у каждой пятой-шестой беременной, имевшей в анамнезе АЯ, повторную АЯ и разрыв простой серозной кисты. Первичная слабость родовой деятельности достоверно чаще (р<0,05) встречалась среди рожениц, имевших в анамнезе разрыв простой серозной кисты, при сравнении с популяционными данными (12,5% против 7,9% соответственно).

ПОНРП имела место лишь в одном наблюдении у роженицы, имевшей в анамнезе АЯ (1,2%). Кровотечения в раннем послеродовом периоде также встречались в единичных наблюдениях - у двух родильниц (в среднем в 1,4% случаях). В целом, частота осложнений настоящих родов не превышала среднепопуляционные показатели.

В нашем исследовании 35 женщин из 142 (24,6%) были родоразрешены операцией кесарева сечения, в основном, по совокупности относительных показаний. Совокупность относительных показаний составили: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (100%), тазовое предлежание плода (7,7%), возраст женщины, экстрагенитальные заболевания (100%), хроническая гипоксия плода (57,7%).

Таким образом, беременность и роды у женщин, перенесших АЯ, характеризуются:

- высокой частотой ранних репродуктивных потерь - 29,3%;

- высокой частотой угрозы прерывания беременности в I триместре -69,5%;

- среднепопуляционной частотой осложнений в поздние сроки беременности (нефропатия 1-П степени - 19,5%; ПН - 9,7%; ЗРП - 7,3%);

- среднепопуляционной частотой осложнений родов (преждевременное излитие околоплодных вод - 17,1%; первичная слабость родовой деятельности - 10,9%; ПОНРП - 1,2%, кровотечения в раннем послеродовом периоде - 1,2%);

- увеличением частоты абдоминального родоразрешения (21,9%), в основном, по совокупности относительных показаний. Особенностями течения беременности и родов после повторной АЯ являются:

- высокая частота ранних репродуктивных потерь - 35,7%;

- высокая частота угрозы прерывания беременности в I триместре - 77,7%;

- среднепопуляционная частота осложнений в поздние сроки беременности (нефропатия 1-П степени - 22,2%; ПН - 11,1%);

- среднепопуляционная частота осложнений родов (преждевременное излитие околоплодных вод - 22,2%; первичная слабость родовой деятельности -11,1%);

- увеличение частоты абдоминального родоразрешения (66,7%), в основном, по совокупности относительных показаний;

Для пациенток после разрыва кисты яичника характерны:

- высокая частота ранних репродуктивных потерь - 28,3%;

- высокая частота угрозы прерывания беременности в I триместре - 60,4%;

- среднепопуляционная частота осложнений в поздние сроки беременности (нефропатия 1-Н степени - 18,75%; ПН - 12,5%; ЗРП - 6,25);

- среднепопуляционная частота осложнений родов (преждевременное излитие околоплодных вод - 16,7%; первичная слабость родовой деятельности - 12,5%; кровотечения в раннем послеродовом периоде -2,1%);

- увеличение частоты абдоминального родоразрешения (18,75%), в основном, по совокупности относительных показаний.

Определение аллельной принадлежности по гену вРШа женщин с АЯ и

разрывом доброкачественных кист позволяет прогнозировать:

- у гомозигот А1А1 - развитие вторичного бесплодия; сроки возможных репродуктивных потерь - 6-9 недель гестации;

- у носителей аллеля АН - сроки возможных репродуктивных потерь - до 5 недель беременности, а также развитие анэмбрионии.

Выводы.

1. Медико-биологическими факторами риска АЯ и повторной АЯ являются: репродуктивный период; отягощенный соматический анамнез - болезни мочевыделительной системы, щитовидной железы, ожирение; нарушения менструальной функции по типу дисменореи и олигоменореи; оперативные вмешательства на органах брюшной полости; отсутствие гормональной контрацепции; отягощенный гинекологический анамнез -

хроническое воспаление матки и придатков (51,7%); гипоплазия матки (45,7%); доброкачественные заболевания шейки матки (38,1%), дисгормональные заболевания молочных желез; высокая частота гинекологических нарушений - предменструальный синдром (51,7%); репродуктивные потери в анамнезе (22%); табакокурение.

2. В основе патогенезеа АЯ и ЭКЯ лежит комплекс иммунных и генетически детерминированных нарушений. Основными патогенетическими механизмами разрыва ЭКЯ является носительство аллеля PL-AI и абсолютная гипореактивность. Аномальная продукция эмбриотропных аутоантител и носительство аллеля PL-АН (21,6% при АЯ и 27,4% при повторной АЯ) являются предикторами разрыва яичниковой ткани.

3. Иммунореактивность организма, определяемая по продукции эмбриоспецифичных аутоантител, носит выраженный измененный характер: гиперреактивность (66,8%) в подавляющем числе первичных АЯ и абсолютная гипореактивность (85,5%) при повторных АЯ и разрыве ЭКЯ (70,9%).

4. Одним из ведущих звеньев патогенеза АЯ является эндогенная гиперстимуляция яичника, обусловленная умеренной гиперпролактинемией и гиперкортицизмом.

5. Репродуктивное здоровье женщин после перенесенной АЯ характеризуется достоверным снижением фертильности, обусловленным высокой частотой сопутствующих гинекологических заболеваний и нарушений: персистирующего хронического воспалительного процесса гениталий (45,6%) и НЛФ (35,3%).

6. Репродуктивное здоровье женщин после повторной АЯ характеризуется достоверным снижением фертильности как за счет уменьшения овариального резерва (36,8% женщин со скудным фолликулярным запасом), так и сопутствующих гинекологических заболеваний и

нарушений: персистирующего хронического воспалительного процесса (60,2%) и НЛФ (52,6%).

7. В послеоперационном периоде отмечается усугубление нарушенного репродуктивного здоровья женщин с разрывом ЭКЯ, характеризующегося прогрессивным снижением фолликулярного запаса (60% имеют скудный фолликулярный запас), ановуляцией (55%) на фоне высокой частоты сопутствующих гинекологических заболеваний (миома матки - 29,2%, аденомиоз - 39,1%, хронический сальпингоофорит - 49,1%).

8. Все женщины, перенесшие АЯ, характеризуются пониженной фертильностью. При консервативном лечении АЯ бесплодие встречается у 27,8% женщин, в то время как после оперативного лечения - у 10,4%, как за счет увеличения частоты (43,6% против 37,7% соответственно) спаечного процесса органов малого таза, так и степени его выраженности (спаечный процесс ПНУ степени диагностирован в 45,9% против 5,4% после оперативного лечения). Методом выбора лечебной тактики у женщин с легкой формой АЯ является эндоскопическое лечение (санация брюшной полости, малого таза), поскольку у этих женщин спаечный процесс органов малого таза встречался не только реже, но и менее выражен.

9. Беременность у женщин, перенесших АЯ, равно как и разрывы кист яичника, характеризуется достоверно большим числом осложнений в ранние сроки гестации: ранние репродуктивные потери (28,3% - 35,7%), в том числе неразвивающиеся беременности (12,1%-21,4%); угроза раннего самопроизвольного прерывания (60,4%-77,7%) при среднепопуляционной частоте осложнений беременности в поздние сроки. Родоразрешение женщин, перенесших АЯ и разрывы кист яичника, сопровождается достоверно большей частотой абдоминального родоразрешения (24,6%), в основном по совокупности относительных показаний (высокий перинатальный риск).

Ю.Ранняя реабилитация репродуктивной системы женщин, перенесших АЯ и разрывы кист яичника, основанная на восстановлении двухфазного менструального цикла, лечении хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекции, восстановлении эубиоза генитального тракта, генетическое тестирование и рациональная контрацепция, позволяет восстановить фертильность в 61,4% после консервативного лечения АЯ; в 84,2% после оперативного лечения АЯ; в 42,4% после повторной АЯ; в 95,7% после разрыва простой серозной кисты; в 15,4% после разрыва ЭКЯ, а рациональная диспансеризация с ранних сроков беременности позволяет достичь уровня осложнений ранней гестации, соответствующего популяционным.

Практические рекомендации.

1. Неотложные оперативные вмешательства у женщин с острыми гинекологическими заболеваниями, прежде всего внематочной беременностью и АЯ, должны проводиться в гинекологических отделениях с круглосуточно организованной эндовидеохирургической помощью.

2. АЯ - показание для эндоскопической органосохраняющей операции. Предпочтительный объем оперативного вмешательства - ушивание и коагуляция яичника, удаление сгустков крови и санация брюшной полости. Резекция яичника производится при выраженных деструктивных изменения в ткани яичника.

3. Женщинам, заинтересованным в реализации репродуктивной функции, необходимо проведение second-look лапароскопии через 4-5 месяцев после оперативного лечения на фоне контрацепции эстроген-гестагенными препаратами.

4. Пациенткам после АЯ, повторной АЯ и разрыва кист яичников в послеоперационном периоде рекомендовано определение реактивности иммунной системы методом ЭЛИ-П-Тест-1.

5. Повторная АЯ происходит у пациенток носительниц аллеля PLAII, с аномальной иммунореактивностью, нарушенным гормональным гомеостазом (умеренная гиперпролактинемия, гиперкортицизм). Пациенткам с АЯ в анамнезе, имеющим нарушения продукции эмбриотропных аутоантител и мультифолликулярным типом строения яичников, не планирующим беременность, необходимо рекомендовать длительное применение низкодозированных OK во избежание повторного разрыва яичника.

6. Пациентки, прооперированные по поводу ЭКЯ, несмотря на проведение предложенного комплекса реабилитационных мероприятий, составляют группу высокого риска по формированию бесплодия. Выжидательный период у них не должен превышать 1,5 года, по истечению данного периода им необходимо рекомендовать прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям.

7. Пациенток, у которых беременность наступила после оперативного вмешательства на придатках, следует относить к группе высокого риска по развитию осложнений в ранние сроки гестации (ранние репродуктивные потери, угроза самопроизвольного выкидыша).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гаспаров A.C., Тер-Овакимян А.Э., Косаченко А.Г., Бабичева И.А., Барабанова О.Э., Каушанская JI.B., Стрекалова ЕЛ. Современные технологии в лечении острых гинекологических заболеваний // Здравоохранение и медицинская техника. - 2004. - №9 (23). - С.24-26.

2. Элибекова О.С., Тер-Овакимян А.Э., Косаченко А.Г. Клинические формы, методы и отдаленные результаты лечения больных с апоплексией яичника // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», М. - 2005. -С.515.

3. Гаспаров A.C., Косаченко А.Г., Тер-Овакимян А.Э., Хачатрян А.К. Тактика ведения больных с острыми воспалительными заболеваниями

органов малого таза // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», М. - 2005. - С.354-355.

4. Довлетханова Э.Р., Стреалова E.JL, Колесников Д.И., Тер-Овакимян А.Э. Характеристика клеточного иммунитета у пациенток с хроническим сальпингитом // Материалы международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», М. - 2006. -С.49.

5. Тер-Овакимян А.Э., Каушанская JI.B., Каракозова Я.И., Меликян K.P. Факторы риска апоплексии и разрыва кисты яичника // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», М. - 2006. - С.530.

6. Тер-Овакимян А.Э., Оразмурадова Л.Д., Каракозова Я.И. Эмбриотропные аутоантитела в прогнозировании состояния иммунной системы после хирургического лечения апоплексии яичников // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», М. - 2006. - С.531.

7. Тер-Овакимян А.Э., Элибекова О.С., Гаспаров A.C., Ререкин И.А. Апоплексия яичника: клинические формы, методы и отдаленные результаты лечения // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», М.-2006,-С.531.

8. Элибекова О.С., Тер-Овакимян А.Э., Меликян K.P., Векилян О.Г. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения апоплексии яичника // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», М. - 2006. - С.575.

9. Гаспаров A.C., Тер-Овакимян А.Э., Бабичева И.А., Барабанова О.Э., Ререкин И.А., Каушанская JI.B., Стрекалова Е.Л., Элибекова О.С., Товмасян В.М. Новая концепция оказания помощи при острых гинекологических заболеваниях // Ремедиум. - 2006. - №5.

Ю.Тер-Овакимян А.Э., Гаспаров A.C. Современная концепция оказания помощи при острых гинекологических заболеваниях. // Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология. - 2006. - № 4 (36). - С.146 -151.

П.Оразмурадова JI.Д., Тер-Овакимян А.Э. Состояние иммунной системы после оперативного лечения апоплексии яичника // Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология. - 2006. - № 4 (36). - С.92-96.

12.I.A.Babicheva, E.D.Dubinskaya, A.S.Gasparov, E.R.Dovletchanova, A.E.Ter-Ovakimyan Cervical bleeding after abdominal and laparoscopic subtotal hysterectomies. 15 annual congress of ESGE. Gynecol Surg. Vol. 3, Suppl. 157 November 2006.-P.96.

13.Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство.// Под ред. акад. РАМН В.НСерова. - М.:"ГЭОТАР-МЕДИА". - 2007. -256с.

14.Гинекология. Национальное руководство. // Под ред.акад. РАМН

B.И.Кулакова, проф.И.Б.Манухина, акад. РАМН Г.М.Савельевой. - М.: ТЭОТАР-МЕДИА". - 2007. - 1072с.

15.0размурадова Л.Д., Тер-Овакимян А.Э. Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения апоплексии яичника // Вестник РУДН, сер. Медицина. - 2008. - № 1. - С. 18-22.

16.Тер-Овакимян А.Э., Оразмурадова Л.Д. Репродуктивное здоровье женщин, перенесших апоплексию яичника // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Том 7, №2. - С.41-43.

17.Тер-Овакимян А.Э. Значение генетических факторов в генезе у женщин с апоплексией яичника и разрывах доброкачественных кист яичников // Естественные и технические науки. - 2008. - №3 (35). - С. 146-150.

18.Тер-Овакимян А.Э., Оразмурадова Л.Д. Состояние репродуктивного здоровья женщин после оперативного лечения доброкачественных кист яичника // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Том IXXXIX, №2. -

C.166-168.

19.Тер-Овакимян А.Э., Элибекова О.С. Качество жизни больных после лапароскопического лечения при апоплексии яичника и разрывах доброкачественных кист яичников // Естественные и технические науки. -2008. - №5 (37).-С.101-105.

20.Тер-С)вакимян А.Э., Дубинская Е.Д., Товмасян В.М. Гормональный статус у больных с рецидивом апоплексии яичника // Проблемы репродукции. Специальный выпуск. Второй Международный конгресс по репродуктивной медицине "Репродуктивное здоровье семьи". - 2008. -С.313-314.

21.Апоплексии яичника и разрывы кист яичников. Гаспаров A.C., Радзинский В.Е., Тер-Овакимян и др. - М.: "МИА". - 2009.-197с.

Современная концепция оказания помощи больным при апоплексии яичника с учетом отдаленных результатов лечения.

Тер-Овакимян Армен Эдуардович В работе проведено изучение генетических, иммунных, гормональных аспектов апоплексии яичника, разрыва кист яичников (простых серозных, эндометриоидных). Установлено, что носительство аллеля PL-AII гена GP Ша является генетическим фактором риска формирования апоплексии яичника и, особенно, повторной апоплексии яичника, в то время как носительство аллеля PL-AI гена GP Illa является генетическим фактором риска эндометриоидной кисты яичника. Проведенным изучением реактивности иммунной системы, установлено, что последняя носит выраженный диверсифицированный характер: гиперреактивность в подавляющем числе первичных АЯ и абсолютная гипореактивность при повторных АЯ и разрыве ЭКЯ. На основании выявленных патогенетических особенностей апоплексии яичника и разрыва кист яичников разработан комплекс профилактических, лечебных и послеоперационных реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение и восстановление нарушенного репродуктивного здоровья.

Up-to-date concept of rendering aid to patients with ovarian apoplexy considering late fate of treatment Armen Eduardovich Ter-Ovakimyan

In the work the research of genetic, immune and hormonal aspects of ovarian apoplexy, as well as rupture of ovarian cyst (both ordinary serous and endometrioid ones) were conducted. It was determined that carriage of allele PL-AII of GP Ilia gene is a genetic risk factor for ovarian apoplexy formation and especially recurrent ovarian apoplexy. Whereas the carriage of allele PL-AI of GP Illoi is a genetic risk factor of endometrioid ovarian cyst. The immune system reactivity was also researched. It was established that organism immunoreactivity has apparent diversified character: hyperreactivity in the overwhelming majority of primary OA and absolute hyporeactivity at recurrent OA and EOC rupture. On the basis of detected pathogenetic peculiarities of ovarian apoplexy and rupture of ovarian cyst there was developed a complex of postsurgical rehabilitation measures aimed at maintenance and recovery of malreproduction health.

Подписано в печать 17.11.2008 г. Зак.111 тир. 100 экз. объем 2,3 п.л. Москва, Нахимовский пр-кт, 32