Апоплексия яичника в клинике неотложной гинекологии

Литвинцева, Наталья Геннадьевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Апоплексия яичника в клинике неотложной гинекологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Литвинцева, Наталья Геннадьевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Апоплексия яичника в клинике неотложной гинекологии

На правах рукописи

Литвинцева Наталья Геннадьевна АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА В КЛИНИКЕ НЕОТЛОЖНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования и на безе инновационного отдела малоинвазивных технологий в акушерстве и гинекологии НЦАГиП РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук С.Э. САРКИСОВ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т. В. ОВСЯНИКОВА

доктор медицинских наук, профессор А.И. ГУС

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологаческий институт им. Н.А. Семашко.

Защита состоится «_» 2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомится в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6).

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из проблем в ургентной гинекологии является апоплексия яичника. Апоплексия яичника (apoplexia ovarii), длительное время, обозначавшая различными терминами (гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты желтого тела, инфаркт яичника, разрыв яичника), характеризуется внезапно наступившим кровоизлиянием в яичник, сопровождающимся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Проблема апоплексии яичника сохраняет свою актуальность до настоящего времени в связи со снижением возрастного ценза заболевания и неуклонной тенденцией роста частоты этой патологии (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1992; Сигида Е.А., 1998).

Апоплексия яичника может протекать тяжело и даже угрожать жизни и у 40 % больных требует экстренного хирургического вмешательства. Наряду с этим, при апоплексии яичника наблюдается значительное число неоправданных оперативных вмешательств (Селезнева Н.Д., 1986; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1998; Бреусенко В.Г., Панкова О.Ю, Штыров СВ., 1999).

Апоплексию яичника нельзя отнести к редким заболеваниям. Среди внутрибрюшных кровотечений гинекологического происхождения ей принадлежит второе место после внематочной беременности и частота данной патологии среди гинекологических больных, поступивших в стационар, составляет от 0,3 до 5 % (Вербенко А.А., 1970; Комахидзе М.Э., 1979; Селезнева Н.Д., 1986; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1998; Бреусенко В.Г., Панкова О.Ю, Штыров СВ., 1999; Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., 2003).

Подход к лечению апоплексии яичника за последние годы существенно изменился. Наряду с традиционными вмешательствами (резекция и ушивание яичника), появились новые современные методы: лапароскопические радикальные и органосохраняющие операции, медикаментозная (консервативная) терапия. За рубежом при хирургическом лечении апоплексии яичника теперь преимущественно используется оперативная лапароскопия. Данный метод имеет ряд преимуществ перед операциями, выполняемыми при традиционном лапаротомном доступе.

Актуальной проблемой является рецидивирование апоплексии яичника у женщин репродуктивного возраста, что требует разработки мер по ее профилактики.

Целью исследования является оптимизация диагностики, лечения апоплексии яичника, а также профилактики ее рецидивов.

<>ис НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Задачи исследования:

1. Изучить частоту апоплексии яичника среди больных с острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

2. Определить эффективность УЗИ при дифференциальной диагностике различных форм апоплексии яичника с острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

3. Определить эффективность лапароскопии при дифференциальной диагностике различных форм апоплексии яичника с острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями брюшной полости.

4. Разработать алгоритм диагностики, а также тактику консервативного и хирургического лечения больных апоплексией яичника с учетом возможностей УЗИ и лапароскопии.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения больных с различными формами апоплексии яичника и разработать методы профилактики рецидивов апоплексии яичника.

Научная новизна. В проведенном исследовании обобщены и систематизированы данные об особенностях клинического течения апоплексии яичника, показан рецидивирующий характер заболевания.

Определена частота апоплексии яичника и ее форм среди больных с острыми хирургическими и гинекологическими заболеваниями органов брюшной полости.

На большом числе клинических наблюдений разработан алгоритм, и дана оценка возможностей УЗИ органов брюшной полости и лапароскопии в дифференциальной диагностике и выборе тактики консервативного и оперативного лечения, в зависимости от болевой или анемической форм апоплексии яичника.

На основании данных динамического клинического, ультразвукового и морфологического обследования, а также наблюдения за больными с использованием тестов функциональной гормональной диагностики на фоне ультразвукового мониторинга фолликулогенеза, подтверждена гипотеза о роли лютеинизации неовулированного фолликула в патогенезе апоплексии яичника.

Практическая значимость. Использование предложенного алгоритма обследования больных с подозрением апоплексию яичника с учетом диагностических и лечебных возможностей УЗИ брюшной полости и лапароскопии, позволяет проводить дифференциальную диагностику

апоплексии яичника с другими острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, а также выделять болевую и анемическую формы апоплексии яичника, что способствует повышению эффективности ее консервативного лечения и своевременности хирургического.

Применение после перенесенной апоплексии яичника комплексной терапии, направленной на регуляцию функции яичников с учетом возраста и репродуктивного поведения больных, позволяет проводить профилактику рецидивов апоплексии яичника и способствует сохранению генеративной функции.

Положения выносимые на защиту:

I. Апоплексия яичника - заболевание развивающееся, в основном, у девочек пубертатного и женщин репродуктивного возраста, имеет тенденцию к рецидивированию. В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит нарушению овуляции, чаще всего протекающей по типу лютеинизации неовулированного фолликула. Частота апоплексии яичника составляет 10,9 % среди больных с острыми хирургическими и 27,8 % с острыми гинекологическими заболеваниями органов брюшной полости.

П. Сочетанное трансабдоминалыюе с трансвагинальным УЗИ органов брюшной полости и малого таза в алгоритме дифференциальной диагностики острых хирургических и гинекологических заболеваний, в качестве скрининг-метода, позволяет дифференцировать апоплексию яичника, а также ее болевую и анемическую (геморрагическую) формы. Окончательная диагностика острых хирургических, гинекологических заболеваний и факта продолжающегося из яичника кровотечения проводится при лапароскопии.

III. Проведение лапароскопии при установленном диагнозе апоплексии яичника целесообразно в случае обнаружения при УЗИ более 100 мл «крови» в брюшной полости, часто свидетельствующем о факте продолжающегося кровотечения, для его остановки и эвакуации из брюшной полости.

IV. При наличии клинической картины геморрагического шока проведение лапароскопии с целью диагностики и лечения апоплексии яичника противопоказано.

V. После перенесенной апоплексии яичника все больные, как с болевой, так и анемической (геморрагической) формами нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий; направленных на регуляцию функции яичников с учетом их возраста и репродуктивного поведения, для профилактики рецидивов заболевания и сохранения генеративной функции.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений городской клинической больницы им. СП. Боткина г. Москвы.

Апробация результатов исследования.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии РМАПО «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», шифр проблемы № Гос. регистрации 01.9.70.007346, шифр темы 317712.

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции инновационного отдела малоинвазивных технологий в акушерстве и гинекологии НЦ АГиП РАМН, 22 и 23 гинекологических отделений ГКБ им. СП. Боткина. Результаты этого обсуждения доложены на научно-практической конференции «Молодые ученые РМАПО» (Москва, 2000).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц. Библиография включает 228 литературных источников, в том числе 183 отечественных и 45 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования

За период обследования в отделение неотложной хирургии с клиникой «острого живота» поступило 3812 женщин. С острой хирургической патологией поступило 2325 (61%) и с острой гинекологической патологией -1487 (39%) женщин.

Всего в исследование были включены 414 больных с апоплексией яичника, что составило 27,8% (от 1487 больных с острыми заболеваниями внутренних половых органов) и 10,9% от общего числа поступивших больных (3812 с острыми заболеваниями органов брюшной полости).

Условно, 414 больных с апоплексией яичника разделены на две группы:

• I группу составили 267 (64,5%) пациенток с болевой формой апоплексии яичника;

• II группу составили 147 (35,5%) больных с анемической (геморрагической) формой апоплексии яичника;

Возраст больных всех групп колеблется от 14 до 39 лет и составляет в среднем 23,8 + 0,4 лет. В первой группе - 23+0,5, во второй группе - 23,5+0,3. Следует отметить, что в обеих группах преобладали больные в возрасте от 19 до 29 лет.

На момент обследования 226 (54,6%) пациенток страдали хроническим тонзиллитом, 21(5%) - заболеваниями почек (18 - хроническим пиелонефритом, 3 - хроническим гломерулонефритом). Хронические неспецифические заболевания легких (бронхиальная астма, хронический бронхит, воспаление легких) выявлены у 53(12,8%) наблюдаемых. Патология желудочно-кишечного тракта (желчно-каменная болезнь, хронический холецистит, хронический гастрит, язвенная болезнь) отмечена у 37 (8,9%) поступивших.

Из анамнеза перенесенных заболеваний нами выявлено, что у 18(4,3%) больных - в прошлом было сотрясение головного мозга различной степени тяжести. Ранее перенесли болезнь Боткина 6(1,4%) обследованных, острый паротит — 11(2,7%). Аппендэктомия произведена у 49(11,8%), тонзиллэктомия -у 22(5,3%), операция в связи с наличием паратонзиллярного абсцесса - у 1(0,2%).

При изучении менструальной функции установлено, что возраст наступления менархе варьировал от 10 до 18 лет и в среднем составлял 13,27+0,18 лет. У 267 (64,5%) больных выявили позднее наступление менархе.

У большинства обследовшгаых 257 (62,1%) менструальный цикл был не нарушен. Нерегулярный менструальный цикл выявлен у 157(37,9%) пациенток, из них с задержкой менструации (от 10 дней до 3 месяцев) зарегистрированы у 93(22,5%), чередование редких и частых менструаций - у 36(8,7%). Редкие регулярные менструации отмечены у 27(6,5%) наблюдаемых, первичная аменоррея - у одной.

Анализ детородной функции показал, что и роды, и аборты были у 106(25,6%) обследованной, только аборты - у 116(28%), только роды - у 94(22,7%). Беременности в анамнезе отсутствовали у 98(23,7%) пациенток. Из них у 22(5,3%) - диагностировано первичное бесплодие, 33(8%) - ранее не жили половой жизнью, остальные - предохранялись от беременности.

Большинство больных 157 (37,9%) применяли барьерные средства контрацепции (презерватив, фарматекс), прерванный половой акт. Внутриматочные контрацептивы использовали 47 (11,4%) пациенток (срок нахождения ВМК в полости матки - от 3 месяцев до 6-х лет). Не предохранялись от беременности 163 (39,4%) поступивших. 48 (11,6%) наблюдаемые ранее получали гормональные контрацептивы (марвелон, ригевидон, три-регол, триквилар, постинорм). Однако 29(7%) из них

прекратили прием вышеуказанных препаратов за 1-2 месяца до возникновения апоплексии яичника или было нарушение в приеме препарата.

Все больные, а также женщины контрольной группы, были обследованы по общеклиническим методикам, включая анализ клинико-анамнестических данных, гинекологическое исследование, тесты функциональной гормональной диагностики

Ультразвуковое сканирование выполняли на ультразвуковом аппарате «ESAOTE DIOMEDICA AU 4 Idea» (Япония) с использованием трансвагинального датчика 6,5 - 7,5 мГц и трансабдоминального датчика 3,5 -5,0 мГц. Для верификации диагноза применялись инструментальные малоинвазивные методы исследования - лапароскопия. С использованием эндоскопической аппаратуры фирм «Olympus» (Япония) и «Shtorz» (Германия).

Для исключения внематочной беременности применяли ряд дополнительных методов исследования, наиболее современными и информативными из которых являются определение в сыворотке крови и моче хорионического гонадотропина или его Р-субъединицы.

Результаты работы и их обсуждение

При поступлении в стационар из 3812 поступивших больных, на первом этапе дифференциальной диагностики мы применяли трансабдоминальное УЗИ, что в сочетании с данными клинического обследования позволило дифференцировать острую гинекологическую патологию в виде геморрагического шока 108(2,8%) больным, острые воспалительные заболевания внутренних половых органов, перекрута ножки кисты у 469 (12,3%) и хирургическую патологию у 2325 (61%) больных.

Ыа вторым этапе алгоритма обследования 910 (23,9% от общего числа поступивших) женщинам потребовалась проведение дифференциальной диагностики между острым аппендицитом, внематочной беременностью, острым воспаление придатков и апоплексией яичника.

Так при трансвагинальном ультразвуковом исследовании выявлено:

о подозрение на внематочную беременность - у 433 (11,4%) больных; о геморрагическую форму апоплексии яичника с подозрением на

продолжающееся кровотечение - у 129 (3,4%) больных; о маточную беременность малого срока с болевой формой

апоплексии яичника- у 5 (0,1%) больных; о апоплексию яичника болевой формы - у 168 (4,4 %) пациенток; о подозрение на острый аппендицит - у 175 (4,6%) пациенток.

При ультразвуковом исследовании выявлены наиболее типичные картины апоплексии яичника, подтверждешиле при лапароскопии и оперативном лечении:

I вариант при болевой форме апоплексии:

а) яичники в размерах не увеличены, структурно с множественными мелкими фолликулами и фолликулами диаметром до 14-16 мм, в позадиматочном пространстве однородная жидкость в количестве от 10 до 50 мл. Наблюдался у 12 (2,9%) больных с болевой формой апоплексии.

б) один из яичников увеличен, в нем визуализируется тонкостенная киста с однородным жидкостным содержимым диаметром от 30 до 70 мм. (ретенционная киста), в позадиматочном пространстве однородная жидкость в количестве от 10 до 50 мл. Наблюдался у 49 (11,8%) больных с болевой формой апоплексии.

в) то же, но внутри фолликулярной кисты определяются аморфные пристеночные включения и/или взвесь (примесь крови). Наблюдался у 39 (9,4 %) больных с болевой формой апоплексии.

II вариант при болевой форме апоплексии

а) один из яичников увеличен за счёт "лютеинизированного неовулированного фолликула" (киста желтого тела диаметром от 30 мм до 70 мм), содержимое ЛНФ однородное жидкостное. Выпот в позадиматочном пространстве скудный или незначительный (от 10- 50 мл). Наблюдался у 29 (7%) больных с болевой формой апоплексии.

б) то же, но содержимое ЛНФ неоднородное - внутри кисты аморфный осадок; аморфные пристеночные включения или мелкодисперсная взвесь(примесь крови). Наблюдался у 69 (16,7%) больных с болевой формой апоплексии

Ш вариант при геморрагической (анемической) форме -

нормальный или несколько увеличенный размер яичника (максимально не более 4,5-5 см), внутренняя эхоструктура с наличием жидкостного включениями неправильной формы (кровяные сверстки). Свободная жидкость в малом тазу в количестве до 30 мл: Наблюдался у 98(23,7%) больных с геморрагической формой апоплексии яичника.

IV вариант при геморрагической (анемической) форме -

опухолевидное образование от 5 до 7-8 см, округлой или неправильной формы со "слоистыми" гиперэхогенными структурами. В позадиматочном пространстве визуализируется свободная жидкость (более 50 мл) с гиперэхогенными включениями неправильной формы (сгустки крови), свободная жидкость может определяться и в латеральных каналах (более 150 мл). Наблюдался у 41(9,9%) больных с геморрагической формой апоплексии яичника.

Нами установлена высокая информативность УЗИ в отношении характера

и объема жидкости при апоплексии яичника. Так, характер жидкости (кровь) точно был зарегистрирован у 98,4% больных, а объем - у 97,6%.

При исследовании диагностическая лапароскопия потребовалась 737(19,3%) больным на третьем этапе алгоритма дифференциальной диагностики апоплексии яичника, так как ТА и ТВ ультразвуковое исследование не позволило исключить острую хирургическую и острую гинекологическую патологию у данной категории больных. При этом было выявлено:

- острый аппендицит - у 14(0,4%) больных;

- острый сальпингит у 82(2,2%) больных;

- внематочная беременность у 406(10,7%);

- рефлюкс менструальной крови у 22(0,6%);

- внематочная беременность и апоплексия яичника - у 5(0,1%) больных;

- апоплексия яичника болевая форма - у 69(1,8%);

• - геморрагическая форма апоплексии яичника - 139(3,6%) больных.

Достоверность лапароскопии при разрыве яичника варьирует от 73,4% до 98%, а ошибки в эндоскопической диагностике апоплексии яичника, объясняются чаще наличием ряда сходных с внематочной беременностью признаков.

В 29 (24,2 %) случаях диагностических лапароскопии наблюдались 1а, 16, 1в варианты ультразвуковой картины и характеризовались наличием следующих операционных находок: в малом тазу определяется серозно-геморрагическое или геморрагическое содержимое в объеме, не превышающем 50 мл, яичник чаще не изменен в размерах со стигмой овуляции в виде приподнятого над поверхностью небольшого пятна диаметром 0,2 - 0,5 см, прикрытого сгустком, или реже - несколько увеличен за счет кисты желтого тела или самого желтого тела с дефектом ткани не более 0,6 см без признаков кровотечения.

В 40 (23,7 %) случаев диагностических лапароскопии при На и Ив вариантах ультразвуковой картины отмечены следующие находки: в малом тазу визуализируется серозно-геморрагическая или геморрагическая жидкость в объеме не превышающем 50 мл, один из яичников имеет тонкостенное образование с жидкостным содержимым в диаметре от 30 до 70 мм (ретенционная киста) с кровоизлиянием на полюсе.

В 139 (33,6 %) случаях лапароскопии при Ш и IV вариантах ультразвуковой картины (апоплексия яичника сопровождающаяся умеренной или значительной кровопотерей) патопюмоничными признаками разрыва яичника мы считаем наличие в малом тазу крови со сгустками в количестве

более 100 мл. Яичник чаще увеличен за счет кисты желтого тела или самого желтого тела овоидной или округлой формы в "спавшемся" состоянии с линейным или округлым дефектом ткани размером 0,6 - 3 см с признаками активного кровотечения или реже - не увеличен с кровоточащей стигмой овуляции.

Накопленный опыт показал, что лапароскопия позволяет с высокой степенью точности диагностировать апоплексию яичника у женщин, что избавило их от напрасной лапаротомии. Так в 29 (7 %) случаях при отсутствии продолжающегося кровотечения из места разрыва, проведена эвакуация крови из брюшной полости; в 65 (15,7 %) случаях при продолжающемся кровотечении поведено - коагуляция, ушивание или резекция яичника.

После выписки больных из стационара проводили обследование пациенток по тестам функциональной гормональной диагностики с применением динамического УЗИ органов малого таза на фоне проведения реабилитационных мероприятий.

В исследовании принимали участие 50 женщин с апоплексией яичника (основная группа) в возрасте от 14 до 39 лет с сохраненным ритмом менструальной функции. Средняя продолжительность менструального цикла составляла 30+0,02 дня.

Контрольную группу составили 20 женщин, которые в силу тех или иных причин не принимали рекомендуемое лечение.

Контроль за состоянием здоровья проводились через 1,3, 6 и 12 месяцев. Для оценки состояния здоровья использовались общеклинические, тесты функциональной гормональной диагностики и эхографический контроль фолликулогенеза. Мониторинг фолликулов проводился с 10 по 16 день менструального цикла или вплоть до овуляции.

При обследовании контрольной группы в первый месяц после перенесенной апоплексии яичника, был установлен ановуляторный менструальный цикл, который развивался:

- по типу атрезии фолликулов у 5 (25%) пациенток - в первую фазу менструального цикла на 14 день в яичниках наблюдаются антральные фолликулы размерами от 9+0,1 мм, доминантного фолликула нет. Во вторую фазу менструального цикла выявляется доминантный фолликул, его размеры достигают до 14+0,01 мм, иногда можно увидеть двойной контур вокруг фолликула. В дальнейшем на 22 день менструального цикла не происходит увеличения и роста фолликулов и не происходит овуляция. При ультразвуковом исследовании не обнаруживается желтое тело и отсутствуют эхо-признаки свободной жидкости в позадиматочном пространстве. При измерении базальной температуры не отмечается ее повышение - монофазная.

В II фазу менструального цикла величина доминантного фолликула остается неизменной, и происходит обратный регресс фолликула.

- по типу персистенции фолликула у 7 (35%) - в первую фазу менструального цикла определялись антральные фолликулы, среди которых выделялись фолликулы размером 14+0,1 мм, их количество было в среднем 3+0,2. На 14 день менструального цикла выделялся доминантный фолликул, размер которого достигал до 19+0,2 мм, отсутствовали эхографические признаки овуляции (не определялась свободная жидкость в позадиматочном пространстве). Во вторую фазу менструального цикла определялся неовулированный фолликул, размером до 30+0,02 мм с деформированными контурами. Иногда эти образования сохранялись несколько менструальных циклов. При ультразвуковом исследовании эндометрия - М-эхо составляло 8+1,2 мм. Базальная температура была монофазной.

- по типу лютеинизированного неовулированного фолликула у 8 (40%) -в первую фазу менструального цикла визуализировались антральные фолликулы, среди которых выделялись фолликулы размером 14+0,1 мм, их количество было в среднем 3+0.2. На 14 день менструального цикла выделялся фолликул, размер которого достигал до 20+0,2 мм, отсутствовали эхографические признаки овуляции. Во второй фазе определяется образование с эхопозитивной выстилкой, с неоднородным жидкостным содержимым - киста желтого тела, размерами достигающие до 27+0,2.

В контрольной группе через шесть месяцев после перенесенной апоплексии яичника сохранялся ановуляторный цикл у 18 (90%) пациенток из них:

- по типу атрезии фолликулов у 3 (15%) пациенток;

- по типу персистенции фолликула у 5 (25%) пациенток;

- по типу лютеинизированного неовулированного фолликула у 10 (50%) пациенток.

У 2 (10%) пациенток менструальный цикл был двухфазный, на 14 день выявляли доминантный фолликул, размеры которого достигали до 21+0,2 мм, а во второй фазе выявлялось желтое тело и определялась свободная жидкость в позадиматочном пространстве в незначительном количестве.

При обследовании через 12 месяцев после апоплексии яичника, выявлены овуляторные циклы у 4 (20%) больных; у остальных 16 (80%) пациенток сохранялся ановуляторный цикл. 20% больных предъявляли жалобы на возникновение болей внизу в середине менструального цикла, характер болей отмечался от незначительных до выраженных.

Учитывая, что среди обследованных женщин с апоплексией яичника у 59% преобладали нервно-психические и вегетативные расстройства (головная

боль, головокружение, нарушите работоспособности, нарушение ночного сна, проблемы в сексуальной жизни, повышенная утомляемость, чувство тревоги, депрессии, ухудшение памяти), в комплекс лечебных мероприятий введены психовегетативные препараты - анксиолитик (грандаксин) и препараты валерианы.

С целью выявления эффективности грандаксина для коррекции вегетативных нарушений 10 женщинам был назначен препарат в виде монотерапии в течении 4-х недельного курса (по 50 мг 2 раза в день, последний прием не позднее 16 часов, в суточной дозе 100 мг), 20 женщинам был назначен грандаксин вместе с оральными контрацептивами (регулон и новинет).

Основная группа наблюдения (50 больных) была поделена на три подгруппы с учетом различных видов проводившегося реабилитационного лечения:

- 15 пациенток - подростки от 14 до 18 лет, не живущие половой жизнью принимали лечение: в 1 половине цикла витамин С по 0,5 мг 1 раз в день, а во 2-ой половине цикла витамин Е по 100 мг 3 раз в день, в течении 2-3 менструальных циклов, таблетки валерианы по 1 таб х 3 раза в день в течении 6 месяцев, физиолечение - ПЕМП № 10.

- 15 пациенткам - подросткам в возрасте от 14 до 18 лет (5) и молодым женщинам(Ю), живущим половой жизнью и заинтересованным в наступлении беременности, было назначено лечение: новинет по контрацептивной схеме в течение 3 менструальных циклов, с последующей отменой в расчете на «ребаунт» эффект; витамин Е по 100 мг 1 раз в день, во II фазе цикла, в течение 3 менструальных циклов; дополнительно был назначен грандаксин в виде 4-х недельного курса (по 50 мг 2 раза в день, последний прием не позднее 16 часов, в суточной дозе 100 мг).

20 больных - женщины от 25 до 39 лет, не заинтересованные в беременности принимали лечение: регулон по контрацептивной схеме в течение 6 менструальных циклов, грандаксин по 1 таб. 2 раза в день в течении 4 недель с продолжением приема валерианы по 1 таб. 3 раза в день в течении 3-6 месяцев.

Данные о характере яичниковых циклов на фоне реабилитационных мероприятий представлены в таблице № 1.

Таблица № 1.

Характеристика яичниковых циклов на фоне реабилитационных мероприятий

Время лечения Формы Осповнаягруппа N=50 больных Контрольная группа N=20 больных

1 подгруппа п=15 2 подгруппа п=15 3 подгруппа п=20

через 3 мес. О. 3 (20%) * * *

А.Ф 2 (13,3%) * * 5 (25 %)

П.Ф. 2 (13,3%) * * 7 (35 %)

Л.Н.Ф. 8 (53,3%) * * 8 (40 %)

Через б мес. О. б (40%) 8 (53,3%) * 2(10%)

А.Ф 2 (13,3%) 1 (6,7%) * 4 (20 %)

П.Ф. 2 (13,3%) 2(13,3%) * 6 (30 %)

Л.Н.Ф. 5 (33,3%) 4 (26,7%) * 8 (40 %)

через 12 мес. О. 10 (66,6) 11(73,4%) 12(60%) 4 (20 %)

А.Ф 1 (6,7%) 1 (5 %) 2 (20 %)

П.Ф. 1 (6,7%) 2(13,3%) 2 (10 %) 4 (20 %)

Л.Н.Ф. 3 (20%) 5 (25 %) 8 (40 %)

О -овуляторный цикл, А.Ф. - атрезия фолликула, П.Ф. -персистенция фолликула, Л.Н.Ф. - лютеинизированный

неовулированный фолликул, * - гормональная терапия.

Таким образом, проведенная терапия позволила избежать рецидивирования апоплексии яичника у всех 50 больных получавших лечение.

Выводы

1.Апоплексия яичника выявлена у 414 больных, что составило 31,7 % от 1306 больных с острыми заболеваниями внутренних половых органов и 10,9 % от общего числа - 3812 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

2.Болевая форма апоплексии яичника диагностирована у 267 (64,5 %), анемическая у 147 (35,5 %) больных. Анемическая форма апоплексии яичника характеризовалась наличием кровотечения из яичника, но снижение уровня гемоглобина отмечено только у 64 больных с кровопотерей более 100 мл (15,5%). То есть анемическую форму апоплексии, по-видимому, более целесообразно классифицировать, как геморрагическую. Морфологическое исследование тканей яичника при геморрагической форме апоплексии показало наличие лютеинизированного неовулированного фолликула - «кисты желтого тела» во всех 64 случаях.

3.Рецидивирующий характер заболевания отмечен у 254 (61,8%) из 414 больных с апоплексией яичника. Развитие болевой или геморрагической формы при рецидиве заболевания не связано с характером ранее перенесенной апоплексии яичника.

4.Ультразвуковое исследование при апоплексии яичника, как ТА, так и ТВ, является скрининг-методом диагностики и позволяет диагностировать патологические изменения яичника, в виде ретенционных кистозных образований фолликула или «желтого тела»-ЛНФ с кровоизлиянием в полость кисты и образованием свертка крови, а также наличие и объем свободной «жидкости» - крови в брюшной полости, но не позволяет судить о факте продолжающегося кровотечения из яичника.

5.Лапароскопия при апоплексии яичника является диапевтическим методом, позволяющим дифференцировать апоплексию яичника с острыми хирургическими заболеваниями (чаще всего, в 23,7 % (98) случаев, с острым аппендицитом) и острыми гинекологическими заболеваниями (чаще всего, в 26,3 % (109) случаев, с внематочной беременностью), определить форму апоплексии и произвести хирургическую остановку продолжающегося из яичника кровотечения, и эвакуировать скопившуюся в брюшной полости кровь. Лапароскопия противопоказана при геморрагическом шоке и спаечном процессе в брюшной полости.

6.Проспективное наблюдение за больными после перенесенной апоплексии яичника с обследованием по тестам функциональной гормональной диагностики и динамическим УЗИ показало высокую частоту ановуляторных циклов с развитием фолликулярных кист (36 %) или лютеинизированных

неовулированных фолликулов (47 %) и рецидивов на этом фоне апоплексии яичника.

7. Профилактика апоплексии яичника имеет двустороннюю направленность. С одной стороны, целесообразно применение негормональных и гормональных методов лечения, направленных на восстановление овуляторных циклов, а с другой стороны, при не заинтересованности пациентки в наступлении беременности, длительное до 6-9 месяцев торможение овуляции с использованием оральных контрацептивов Практические рекомендации.

1. При наличии клинической картины геморрогического шока дифференциальная диагностика его причин проводится во время экстренной лапароскопии, предпринимаемой с целью немедленной остановки кровотечения.

2. Трансабдоминальное УЗИ - первый этап скрининг-метода дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и таких острых гинекологических заболеваний, как: перекрут ножки кисты, острые гнойные воспалительные заболевания придатков матки с образованием тубоовариальных опухолей и внутреннее кровотечение в объеме более 100 мл.

3. Трансвагинальное УЗИ - второй скрининг-метод дифференциальной диагностики, область применения которого ограничивается полостью малого таза, но позволяет дифференцировать маточноую беременность малого срока и внематочную беременность (по факту локализации плодного яйца с наличием эмбриона и его серцебиением), болевую форму апоплексии яичника, геморрагическую форму апоплексии с наличием сверстков крови внутри кисты яичника и в брюшной полости, объем внутрибрюшного кровотечения от 20 мл до 100 мл, но не позволяет достоверно определить объем кровопотери более 100 мл и факт продолжающегося кровотечения, а также воспалительные изменения аппендикса и придатков матки, если они сопровождаются образованием объемных органических структур.

4. Диагностическая лапароскопия является заключительным этапом в дифференциальной диагностике острых заболеваний брюшной полости, позволяющим не только проводить окончательную диагностику апоплексии яичника, но и проводить лечебные манипуляции такие, как: эвакуация крови из брюшной полости, гемостаз при продолжающемся кровотечении из яичника, резекция яичника или удаление придатков матки.

5. Всем больным, перенесшим апоплексию яичника показано проведение реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение развития нарушений овуляции и лютеинизации неовулированного фолликула как

субстрата возникновения апоплексии яичника. Выбор метода терапии определяется характером репродуктивной функции и видом контрацепции. Так, при нежелании наступления беременности можно рекомендовать оральные контрацептивы в длительном режиме и в режиме ребаунт-эффекта.

6. При наличии апоплексии яичника в пубертатном возрасте с целью реабилитации и профилактики рецидива апоплексии яичника показано назначение циклической витаминотерапии и препаратов валерианы для нормализации и регуляции менструальной функции.

Работы опубликованные по теме диссертации.

1. Литвинцева Н.Г. Апоплексия яичника в клинике неотложной гинекологии. // Сборник научных работ молодых ученых РМАПО. - 2000. -с. 34.

2. Литвинцева Н.Г. Апоплексия яичника. // Сборник научных работ молодых ученных, посвященный 70-летию РМАПО. - М. - 2000. - с. 50.

3. Литвинцева Н.Г., Улапкина О.Г. Апоплексия яичника в неотложной гинекологии. // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2001г. - с. 399.

4. Литвинцева Н.Г., Саркисов С.Э. Малоинвазивные методы в диагностике апоплексии яичника. // Аспирант и соискатель. - М. - 2001. - № 5. - с. 194-195.

5. Литвинцева Н.Г. , Саркисов С.Э., Карамышев В.К. Малоинвазивные методы в дифференциальной диагностике апоплексии яичника // Материалы III научного форума: «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» - М. - 2001. - с. 116.

6. Литвинцева Н.Г., Саркисов С.Э., Карамышев В.К. Малоинвазивные методы в неотложной гинекологии. // Актуальные проблемы современной науки. - 2002. - № 1. - с. 252-255.

7. Литвинцева Н.Г., Карамышев В.К. Алгоритм инструментальной диагностики апоплексии яичника. // Материалы научных трудов международного конгресса: «Новые технологии в гинекологии». - М. -2003.-с. 167-168.

Литвинцева Наталья Геннадьевна (Россия)

Апоплексия яичника в клинике неотложной гинекологии

По результатам комплексного обследования разработан алгоритм обследования больных с апоплексией яичника, позволяющим оценить возможности ультразвукового исследования органов брюшной полости и лапароскопии в дифференциальной диагностике и выборе тактики лечения, в зависимости от болевой или анемической форм апоплексии яичника.

Применение после перенесенной апоплексии яичника комплексной терапии, направленной на регуляцию функции яичников. С учетом возраста и репродуктивного поведения больных, позволяет проводить профилактику генеративной функции.

Litvincheva Natalia Gennadievna (Russia)

Apoplexy of ovary in the clinic of urgent gynecology.

The algorithm ofpatients' examinations with apoplexy of ovary is based on the results of complex examination. It allows estimating opportunities of ultrasonic research of the abdominal cavity and laparoscopy in the differential diagnostics. It enables a choice of surgical or conservative tactics of treatment, depending on revealing painful or anemic form of apoplexy of ovary. The application of complex therapy after apoplexy of ovary is aimed to regulate the ovary's function in view of patients' age and reproductive behavior. It allows to carry out preventive maintenance of disease's relapses and to keep the fertility function.

Издательство ООО "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 07.04.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 374. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. ТелУФахс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В Ломоносова.

»10470

Оглавление диссертации Литвинцева, Наталья Геннадьевна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ 3 -9 стр.

I ГЛАВА. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА В КЛИНИКЕ НЕОТЛОЖНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10- 37 стр.

1.1. Этиология и патогенез апоплексии яичника. 13-23 стр.

1.2. Диагностика апоплексии яичника 24 - 31 стр.

1.3. Лечение и профилактика апоплексии яичника 32 — 36 стр.

II ГЛАВА. МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 37 - 49 стр.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы обследования 46 — 47 стр.

2.2.1. Биологические и серологические реакции на беременность 46 — 47 стр.

2.2.2. Ультразвуковой метод исследования 47 - 48 стр.

2.2.3. Лапароскопия. 48 - 49 стр.

2.2.4. Тесты функциональной диагностики. 49 - 49 стр.

III ГЛАВА. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА результаты собственных исследований). 50 - 84 стр.

3.1. Дифференциальная диагностика болевой формы апоплексии яичника 52 — 59 стр.

3.2. Дифференциальная диагностика геморрагической формы апоплексии яичника 59 — 66 стр.

3.3. Консервативное и оперативное лечение апоплексии яичника 66 — 70 стр.

3.4. Отдаленные результаты лечения апоплексии яичника и возможности профилактики рецидивов 71-84 стр.

IV ГЛАВА. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 85 - 102 стр. ВЫВОДЫ 103 - 104 стр. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 105 - 106 стр. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 107 - 128 стр.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Литвинцева, Наталья Геннадьевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одной из проблем в ургентной гинекологии является апоплексия яичника. Апоплексия яичника (apoplexia ovarii), длительное время, обозначавшаяся различными терминами (гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты желтого тела, инфаркт яичника, разрыв яичника), характеризуется внезапно наступившим кровоизлиянием в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Апоплексия яичника может протекать тяжело и даже угрожать жизни, и у 40 % больных требует экстренного хирургического вмешательства. Наряду с этим при апоплексии яичника наблюдается значительное число неоправданных оперативных вмешательств (16, 25, 141, 145, 153, 154). Апоплексию яичника нельзя отнести к редким заболеваниям - среди внутрибрюшных кровотечений гинекологического происхождения ей принадлежит второе место после внематочной беременности и частота данной патологии среди гинекологических больных, поступивших в стационар, составляет от 0,3 до 5 % (16, 25, 38, 79, 141,145, 154).

К располагающим факторам относят перенесенные воспалительные процессы, локализованные в малом тазу, приведшие к склеротическим изменениям ткани яичника и сосудов, к застойной гиперемии и варикозному расширению вен. Не исключается роль эндокринных факторов. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови с нарушением ее свертывания. В последние 10-15 лет замечено увеличение яичниковых кровотечений, связанных длительным приемом антикоагулянтов больными после протезирования сердечных клапанов (16).

Разрыв яичника может происходить в разные фазы менструального цикла, но в подавляющем большинстве случаев - во вторую фазу, поэтому в современной литературе данная патология часто обозначается термином "разрыв желтого тела" (193)

По данным литературы, правильный клинический диагноз апоплексии яичника устанавливается в 4-5 % случаев (19, 128). Частота диагностических ошибок при данной патологии достаточно высока и составляет на догоспитальном этапе 20-39,4%, а у врачей хирургических стационаров - 7,829,6%. Диагностические ошибки объясняются тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу других острых заболеваний брюшной полости, главным образом воспалительных процессов придатков матки, внематочной беременности и аппендицита (1,3, 33,41,89, 128).

Такая ситуация диктует необходимость ранней и быстрой диагностики апоплексии яичника, и совершенствования методов лечения. В настоящее время активно обсуждаются вопросы эффективного использования таких методов ранней диагностики апоплексии яичника, как трансабдоминальная, трансвагинальная сонография и лапароскопия.

Эхографическая диагностика апоплексии яичника практически отсутствует, хотя упоминания о ее диагностической значимости при этой патологии заслуживает внимания (192, 54, 55, 56).

Особое место в проблеме апоплексии яичника занимает ее дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. Ошибки допускаются как в сторону гипердиагностики острого аппендицита, так и в сторону острой гинекологической патологии (нарушенная эктопическая беременность, воспаление внутренних половых органов и др).

Наибольшую информативную ценность при данной патологии имеет диапевтическая лапароскопия. В сомнительных случаях, при неясном диагнозе или стертой клинической картины своевременное использование лапароскопии, безусловно, сокращает время дифференциальной диагностики, а малоинвазивная эндоскопическая технология позволяет не только визуально оценить "ситуацию" в брюшной полости, но и выбрать адекватный метод лечения. По информативности диапевтическая лапароскопия уступает только диагностической лапаротомии.

Подход к лечению апоплексии яичника за последние годы существенно изменился. Наряду с традиционными вмешательствами -резекция и ушивание яичника, появились новые современные методы. Это лапароскопические радикальные и органосохраняющие операции, медикаментозная (консервативная) терапия. За рубежом при хирургическом лечении апоплексии яичника теперь преимущественно используется оперативная лапароскопия. Данный метод имеет ряд преимуществ перед операциями, выполняемыми при традиционном лапаротомном доступе.

Существенным актуальным вопросом является рецидив апоплексии яичников у женщин репродуктивного возраста и профилактика данного синдрома, который не освещался в литературе.

Таким образом, современное состояние проблемы диагностики, лечения и профилактики рецидивов апоплексии яичника диктует необходимость поиска нового подхода к ее решению. Имея перед собой большой арсенал способов лечения апоплексии яичника, гинеколог стоит перед выбором из них наиболее рационального для каждого конкретного случая. Несомненно, применение лапароскопии в гинекологической практике повышает эффективность диагностики и лечения апоплексии яичника. Но, несмотря на небольшое число публикаций за последние годы, единого мнения о тактике при выраженном кровоизлиянии в брюшную полость и методов профилактике рецидива апоплексии яичника не существует.

Вышеизложенные факты во многом определяют цели и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬЮ исследования является оптимизация диагностики и лечения апоплексии яичника и профилактика ее рецидивов.

Для достижения данной цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить частоту апоплексии яичника среди больных с острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями брюшной полости.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

I. Апоплексия яичника — заболевание, развивающееся, в основном, у девочек пубертатного и женщин репродуктивного возраста, имеет тенденцию к рецидивированию. В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит нарушению овуляции, чаще всего протекающей по типу лютеинизации неовулированного фолликула. Частота апоплексии яичника составляет 10,9 % среди больных с острыми хирургическими и 27,8 % с острыми гинекологическими заболеваниями органов брюшной полости.

И. Сочетанное трансабдоминальное с трансвагинальным УЗИ органов брюшной полости и малого таза в алгоритме дифференциальной диагностики острых хирургических и гинекологических заболеваний, в качестве скрининг-метода, позволяет дифференцировать апоплексию яичника, а также ее болевую и анемическую (геморрагическую) формы. Окончательная диагностика острых хирургических, гинекологических заболеваний и факта продолжающегося из яичника кровотечения проводится при лапароскопии.

V. После перенесенной апоплексии яичника, все больные, как с болевой, так и с анемической (геморрагической) формами нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий; направленных на регуляцию функции яичников с учетом их возраста и репродуктивного поведения, для профилактики рецидивов заболевания и сохранения генеративной функции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В проведенном исследовании обобщены и систематизированы данные об особенностях клинического течения апоплексии яичника, показан рецидивирующий характер заболевания.

На большом числе клинических наблюдений разработан алгоритм и дана оценка возможностей УЗИ органов брюшной полости и лапароскопии в дифференциальной диагностике и выборе тактики консервативного и оперативного лечения, в зависимости от болевой или анемической форм апоплексии яичника.

Показана необходимость проведения после перенесенной апоплексии яичника реабилитационных мероприятий, направленных на регуляцию функции яичников с учетом репродуктивного поведения больных, с целью профилактики рецидивов заболевания и сохранения генеративной функции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан алгоритм обследования больных с подозрением на апоплексию яичника с учетом диагностических и лечебных возможностей УЗИ брюшной полости и лапароскопии.

Использование предложенного алгоритма позволяет проводить дифференциальную диагностику апоплексии яичника с другими острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, а также выделять болевую и анемическую формы апоплексии яичника, что способствует повышению эффективности ее консервативного лечения и своевременности хирургического.

Применение после перенесенной апоплексии яичника комплексной терапии, направленной на регуляцию функции яичников, с учетом возраста и репродуктивного поведения больных, позволяет проводить профилактику рецидивов апоплексии яичника и способствует сохранению генеративной функции.

Заключение диссертационного исследования на тему "Апоплексия яичника в клинике неотложной гинекологии"

выводы

2.Болевая форма апоплексии яичника диагностирована у 267 (64,5 %), анемическая у 147 (35,5 %) больных. Анемическая форма апоплексии яичника характеризовалась наличием кровотечения из яичника, но снижение уровня гемоглобина отмечено только у 64 больных с кровопотерей более 100 мл (15,5%). То есть анемическую форму апоплексии, по видимому более целесообразно классифицировать, как геморрагическую. Морфологическое исследование тканей яичника при геморрагической форме апоплексии показало наличие лютеинизированного неовулированного фолликула — «кисты желтого тела» во всех 64 случаях.

3.Ультразвуковое исследование при апоплексии яичника, как ТА так и ТВ, является скрининг-методом диагностики и позволяет диагностировать патологические изменения яичника, в виде ретенционных кистозных образований фолликула или «желтого тела»-ЛНФ с кровоизлиянием в полость кисты и образованием свертка крови, а также наличие и объем свободной «жидкости» — крови в брюшной полости, но не позволяет судить о факте продолжающегося кровотечения из яичника.

4.Лапароскопия при апоплексии яичника является диапевтическим методом позволяющим дифференцировать апоплексию яичника с острыми хирургическими заболеваниями (чаще всего, в 23,7 % (98) случаев, с острым аппендицитом) и острыми гинекологическими заболеваниями (чаще всего, в 26,3 % (109) случаев, с внематочной беременностью), определить форму апоплексии и произвести хирургическую остановку продолжающегося из яичника кровотечения, и эвакуировать скопившуюся в брюшной полости кровь. Лапароскопия противопоказана при геморрагическом шоке и спаечном процессе в брюшной полости.

5.Рецидивирующий характер заболевания отмечен у 254 (61,8%) из 414 больных с апоплексией яичника. Развитие болевой или геморрагической формы при рецидиве заболевания не связано с характером ранее перенесенной апоплексии яичника.

7.Профилактика апоплексии яичника имеет двустороннюю направленность. С одной стороны целесообразно применение негормональных и гормональных методов лечения направленных на восстановление овуляторных циклов, а с другой стороны, при не заинтересованности пациентки в наступлении беременности, длительное до 6-9 месяцев торможение овуляции с использованием оральных контрацептивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМОНДАЦИИ

1. При наличии клинической картины геморрагического шока дифференциальная диагностика его причин проводится во время экстренной лапаротомии предпринимаемой с целью немедленной остановки кровотечения.

3. Трансвагинальное УЗИ — второй скрининг-метод дифференциальной диагностики область применения которого ограничивается полостью малого таза, но позволяет дифференцировать маточную беременность малого срока и внематочную беременность (по факту локализации плодного яйца с наличием эмбриона и его сердцебиением), болевую форму апоплексии яичника, геморрагическую форму апоплексии с наличием свертков крови внутри кисты яичника и в брюшной полости, объем внутрибрюшного кровотечения от 20 мл до 100 мл, но не позволяет достоверно определить объем кровопотери более 100 мл и факт продолжающегося кровотечения, а также воспалительные изменения аппендикса и придатков матки, если они сопровождаются образованием объемных органических структур.

4. Диагностическая лапароскопия, является заключительным этапом в дифференциальной диагностике острых заболеваний брюшной полости, позволяющим не только проводить окончательную диагностику апоплексии яичника, но и проводить лечебные манипуляции такие, как: эвакуация крови из брюшной полости, гемостаз при продолжающемся кровотечении из яичника, резекция яичника или удаление придатков матки.

5. Всем больным, перенесшим апоплексию яичника показано проведение реабилитационных мероприятий направленных на предупреждение развития нарушений овуляции и лютеинизации неовулированного фолликула, как субстрата возникновения апоплексии яичника. Выбор метода терапии определяется характером репродуктивной функции и видом контрацепции. Так при нежелании наступления беременности можно рекомендовать оральные контрацептивы, как в длительном режиме, так и в режиме ребаунт-эффекта.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Литвинцева, Наталья Геннадьевна

1. Абрамян Р.А. Современные принципы диагностики и лечения ургентных гинекологических заболеваний: Автореферат дис. д.м.н. М - 1992 - 28 с.

2. Авербух И.С., Петровицкая Л.Л. О диагностике и тактике при разрыве и апоплексии яичника // Хирургия. 1969. - № 1.-е. 68-71.

3. Аветисова Л.Р., Волков Н.И., Пшеничникова Т.Я. Лапароскопия в диагностике гинекологических заболеваний у девочек и девушек // Акушерство и гинекология. 1987. - № 3. - С. 19-23.

4. Адамян Л.В. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения: Дис.д.м.н. — М., 1985, 397с.

5. Адамян Л.В., Алексеева М.Л., Минина Л.С. Гормональный статус и стероидорегулирующая система у пациенток с доброкачественными опухолями и эндометриоидными кистами яичников // Акушерство и гинекология. 1990. - № 9. - с. 55-57.

6. Адамян Л.В., Аскольская С.И., Кудрявцева Т.А. Психоэмоциональное состояние женщин после гистерэктомии // Акушерство и гинекология. — 1999.-№ 1.-е. 35-38.

7. Адамян Л.В., Торганова И.Г., Лукин К.А. Состояние фолликулярного аппарата яичников при доброкачественных опухолях матки и придатков //А и Г 1986 - №2 - с. 8-10.

8. Азиев О.В. Лапароскопическое лечение трубной беременности: Автореферат дисс. к.м.н. М - 1994 - 28 с.

9. Азиев О.В., Заточных Л.В., Бугеренко А.Е. // Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии М. - 1995 - С. 125-127.

10. Ю.Азлина Н.В., Жарская Е.К., Доржиев Д.Д. К вопросу о диагностике трубной беременности // Акушерство и гинекологии. — 1990. №3. - с. 68-69.

11. П.Александров К.Р. Лапароскопические операции в неотложной абдоминальной хирургии // Эндохирургия сегодня. 1995. - №4/ - с. 124129.

12. Алимов Т.У., Ахмедов А.А., Умаров Б.Н. и соавт. Сочетание острого аппендицита с апоплексией яичника // Вестник хирургии. т. 137. - № 9. -с. 43-45.

13. Анри-Суше Ж. Лапароскопическая диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов таза // Репродуктивное здоровье. -Под ред. Л. Кейта и др.: Пер. с англ. М. - Медицина. - 1988. -Т . 1. - С. 20-22.

14. Н.Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки (этиология, клиника, диагностика, терапия): Автореферат дисс. д.м.н. М. - 1990. - 52 с.

15. Астраханская С.Д., Мальцева Л.Б.// О дифференциальной диагностике апоплексии яичника и острого аппендицита// Советская медицина, 1961, № 3, с. 28-35.

16. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии - Новгород - 1997 - 171 с.

17. Бабичев В.Н. Нейрогормональная регуляция овариального цикла. - М. — Медицина - 1984 - С. 240.

18. Барсук Н.С. Значение комплексного обследования больных при затруднениях в диагностике внематочной беременности: Автореферат дис. к.м.н. М. - 1977. - 22 с.

19. Белокуров Ю.Н., Винцукевич А.Н. Гинекологические заболевания, стимулирующие острый аппендицит // Вестник хирургии 1989/ - т. 143/ -с. 121-123.

20. Берашевич Г.Н., Учаева Г.Н., Маврычева И.В. и соавт. Преимущества и недостатки лапароскопического доступа при операциях по поводу кист и кистом яичников // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов 1995 - № 3. - с. 87-91.

21. Богдань Ш. Современное предупреждение беременности и планирования семьи // Будапешт. 1998. - с. 234-239.

22. Богданова Е.А., Довженко И.С. К вопросу о тактике хирурга при разрыве или перекрути яичника // Проблемы репродуктивного здоровья девочек и девушек. Медицина. - М. - 1995. - 18с.

23. Борисов А.Е. Эндохирургия в лечении острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия 1999 - №2 - с. 12-13.

24. Бреусенко В.Г., Евсеева А.А., Голова Ю.А. Гормональный статус у больных с апоплексией яичника // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов № 1 - 2000 — с. 32-38.

25. Бугеренко А.Е. Методика и техника операционной лапароскопии в гинекологии: Автореферат дис.к.м.н. М. - 1996.- 22 с.

26. Бурлев В.А., Гаспаров А.С., Аванесян Н.С. и соавт. Факторы роста и их роль в регуляции репродуктивной системы у женщин // Проблемы репродукции 1999 - №5 - с. 6-14.

27. Бурчик В.К. Гурьева Р. А. Особенности диагностики и техника оперативного вмешательства при прогрессирующей трубной беременности в интрамуральном отделе лапароскопическим доступом // Эндоскопия в гинекологии. М — 1999 - с. 254-255.

28. Бурова В.А. Лапароскопия в дифференциальной диагностике "острого живота // Хирургия — 1994.- №3.- с. 16-20.

29. Буценко В.Н., Бурцев А.Н., Антонюк С.М. Острый аппендицит и заболевания гениталий // Вестник хирургии 1984.- с. 42-44.

30. Буянова С.Н., Смирнова B.C., Симакова М.Г. Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов — 1996. № 4. - с. 38-43.

31. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Титченко Л.И. Новые возможности ультразвуковой диагностики гнойно-септических гинекологических заболеваний // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов 1997. - №2. - с.65-73.

32. Брянцев А.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острой хирургической патологии внутренних половых органов у девочек: Автореферат дис.к.м.н. М. - 1999.- 23 с.

33. Васильев А.А. К этиологии апоплексии яичника // Акушерство и гинекология 1960 - № 6 - с. 57-60.

34. Васильев А.А. Разрывы яичника и их роль в клинике неотложной хирургии: Автореферат к.м.н. М. - 1961.- 20 с.

35. Васильев А.А. Двухсторонняя апоплексия яичников // Казанский медицинский журнал 1962. - № 3. - с. 61-64.

36. Вербенко А.А. Об апоплексии яичника при маточной и внематочной беременности // Вопросы охраны материнства и детства 1961. - № 7. - с. 70-73.

37. Вербенко А.А. Апоплексия яичника - М. — Медицина. - 1970. - 78 с.

38. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований - М. -Медицина - 1988. - 170 с.

39. Вовк И.Б. Диагностика и лечение склерокистозной дегенерации яичников у девушек: Автореферат дис. к.м.н. Киев. - 1978. - 28 с.

40. Гаспаров А.С., Косаченко Г.А. и соавт. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями // Акушерство и гинекология М. - 2003 - № 3 - с. 40-41.

41. Гатаулина Р.Г. Эхография и лапароскопия в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин с бесплодием: Автореферат дис. к.м.н. Краснодар. - 1981. - с. 22.

42. Генык С.Н., Сокол Б.Г. // Вестник хирургии. 1985. - № 4. - с.15-18.

43. Гирлия В.И., Назаренко Т.С. Трудности диагностики внематочной брюшной беременности // Клиническая хирургия. 1991. - №2. - с. 51-52.

44. Голова Ю.А., Панкова О.Ю., Бреусенко В.Г. и др. // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов — 2000. № 1. - с.38-43.

45. Горбунов С.С., Корчак М.В., Оберличенко А.И. Трудности дооперационной дифференциальной диагностики острого аппендицита и апоплексии яичника // Клиническая хирургия. — 1977. № 1. - с. 9-11.

46. Горбушина З.Е., Кабак А.И., Чутак И.В. Острый аппендицит и апоплексия яичника // Вестник хирургии, 1986. т.137. - № 11. - с. 115-118.

47. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия — М. - 2000. - 493 с.

48. Грязнова И.М. Внематочная беременность - М. - 1980.- 234 с.

49. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков - СП б. - 2000. - 572 с

50. Гуц В.Т. // Материалы VIII конференции хирургов Северного Кавказа — Орджоникидзе. -1971.-е. 40.

51. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование в диагностике внематочной беременности // Акушерство и гинекология . 1991. - №1. - с. 67-71.

52. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Эхография при внематочной беременности // Ультразвуковая диагностика в гинекологии М. -1990. - с. 196-202 .

53. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. // Клиническая медицина. 1989. - № 9. - с. 117-123.

54. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии -М. - Медицина - 1990 - с. 115-123.

55. Демидов В.Н., Гус А.И., Струков А.В. Применение влагалищной эхографии для диагностики кист придатков матки // Ультразвуковаядиагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии — 1994. № 4. - с. 2935.

56. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян JI.B. Эхографические признаки цистаденомы яичника // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии — 1994. № 4. - с. 29-35.

57. Дехтярь С.Г. Острый аппендицит у женщин - М. - 1971. - с.65-72.

58. Доценко А.П., Шкира В.Н. Апоплексия яичника под маской острого аппендицита // Клиническая хирургия. 1983. - № 4. - с. 70-72.

59. Духин А.О. Значение дополнительных методов обследования у пациенток с объемными образованьями яичников: Автореферат дис. к.м.н. М. -1997-23 с.

60. Дятлов М.Ю. Роль лапароскопии в дифференциальной диагностике острого аппендицита: Автореферат дис. к.м.н. М. - 1981 - 25 с.

61. Жендринский И.П. Диагностические трудности при сальпингоофорите, аппендиците и внематочной беременности: Автореферат дис. к.м.н. М. -1946.-22 с.

62. Калинина В.В. Коморбитность в психиатрии: взгляд на проблему. // Современный психиатр 1998 - № 6 - с. 5-8.

63. Карпенко Р.А. Острая гинекологическая патология в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом // Актуальные вопросы экстренной специализированной медицинской помощи. Орел - 1996.- с. 144-146.

64. Карпов М.Ф., Могучева JI.A. Апоплексия яичника в неотложной хирургии // Труды Гор. медицинского института 1979.- выпуск 44. - с. 211-214.

65. Кенджаев Ю.Х. Апоплексия яичника и острый аппендицит // Клиническая хирургия 1990.- № 4 - С. 74.

66. Кетиладзе Т.М., Овсянникова Т.В., Алексеева M.JI. и соавт. Синдром гиперстимуляции яичников: лечение и профилактика // Проблемы репродукции 1999.- № 5.- с. 52-56.

67. Кира Е.Ф., Молчанов О.Л., Беженарь В.Ф. Лабораторные методы диагностики беременности// СП б: Интермедика- 1998. 256 с.

68. Ковальский Г.Б., Китаев Э.М. Структурные основы генеративной и эндокринной функции яичников в норме и патологии // СП б. 1996. - с. 18-80.

69. Колгушкина Т.М. Дифференциальная диагностика некоторых неотложных состояний в гинекологии - Минск. — 1991. - с. 8-11.

70. Колчин А.В. Апоплексия яичника и острый аппендицит // Проблемы репродукции 1997. - № 1. - С. 16-20.

71. Коколина В.Ф. Эндокринологическая гинекология детей и подростков -М. МИА. - 1998. - с. 280-286.

72. Коколина В.Ф., Бижанова Д.А. "Острый живот" в детской гинекологии // Проблемы репродуктивного здоровья девочек и девушек. М. - 1995.- с. 19.

73. Комахидзе М.Э. Дифференциальная диагностика острого живота. — Тбилиси. «Мецниереба». - 1979. - 94 с.

74. Кононов А.Г., Макаров В.И., Сотниченко Б.А. Эффективность лапароскопии в диагностике заболеваний, симулирующих острый живот // Вестник хирургии 1989.- № 3.- с. 37-38.

75. Корсак B.C., Парусов В.Н., Кирсанов А.А. и соавт. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв. // Проблемы репродукции . -1996.-№4.-с. 63-67.

76. Красильников А.В. Ультразвуковое исследование и магниторезонансная томография в диагностике гинекологической патологии. // Ультразвуковая диагностика. 1996. - № 3. - с. 55.

77. Крорепанов Ю.Н. Дисгормональные заболевания молочных желез и фолликулярные кисты яичников: Автореф. дис. к.м.н. — М., 1964 — 16 с.

78. Кузнецова М.Н. Прогнозирование генеративной функции и профилактика бесплодия у больных с гинекологическими заболеваниями в период детства и полового созревания // Физиология и патология периода полового созревания М. - 1980.- с. 126-130.

79. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Аскольская С.И. // Гистерэктомия и здоровье женщины. М. - 1999.- 311 с.

80. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д. Оперативная гинекология М. - 1990. - 464 с.

81. Кулаков В.И., Адамян JI.B. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акушерство и гинекология. 1995.- № 5.- с. 3-6.

82. Кулаков В.И., Кузнецов М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. - Н. Новгород: Изд-во НГМА. - 1997. - 112 с.

83. Куликов Ю.Я. Анализ ошибок при диагностике острого аппендицита: Автореферат дисс. к.м.н.- Уфа. 1971.- 19 с.

84. Кулик Я.П. Лапароскопия при остром аппендиците // Вестник хирургии. -1994.-№3-4.-с. 101-102.

85. Левченко Р.Г., Бескровная Н.И., Савченко О.Н. Арютинян Н.А. Рецепция эстрадиола у женщин с различными клиническими формами лютеиновой недостаточности // Акушерство и гинекология 1989 - №4 - с. 18-21.

86. Леуткина Г.С. Клинические возможности диагностики апоплексии яичника // Акушерство и гинекология. 1984 - № 3. - с. 138-140.93 .Логинов С.А. Вопросы дифференциальной диагностики при трубной беременности: Автореферат дисс. к.м.н. М. - 1984. - 22 с.

87. Лукьянчиков B.C., Калинин А.П. Синдром склерокистозных яичников (клиника, диагностика, лечение) М. - изд. ВНИИМИ.- 1974. - 56 с.

88. Луценко С.М., Луценко Н.С. Аппендикулярногенитальный синдром в неотложной хирургии // Клиническая хирургия. 1979.- № 4.- с. 16.

89. Магдиев Т.Ж., Кузнецов В.Д., Передков П.А. Ошибочные лапаротомии в неотложной хирургии // Хирургия. — 1991. -№11. с. 118-121.

90. Малахова Е.Т. Симптомалогия и клиника нарушенной внематочной беременности: Автореферат дисс. к.м.н. Минск. - 1990. - 19 с.

91. Мазаев А.П. Компьютерная томография в диагностике органных и неорганных опухолей таза: Автореферат дисс. д. м. н. М. - 1987. - 28 с.

92. Мазикина Л.М. Сочетанные хирургические и гинекологические операции: Автореферат дисс. к.м.н. М. - 1998. - 21 с.

93. Мазитова М.И. Госпитальный этап реабилитации при хирургическом лечении трубной беременности: Автореферат дисс. к.м.н. Казань. - 1998. - 18 с.

94. Малевич К.И., Русакевич П.О. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. - М. - 1994. - с. 207-231.

95. Маркин И.О., Кулешов В.М. Функциональный подход к оперативному лечению больных с кистами яичников и доброкачественными опухолями яичников. // Вестник Росс. Ассоциации акушеров и гинекологов. 1997. -№ 1. — с. 23-27.

96. Марковский В.Н., Дроздов B.C., Сидорова Е.Н. К вопросу о хирургическом вмешательстве при апоплексии яичника // Физиология и патология живота. Симферополь. - 1988. - с. 84-87.

97. Мартыш Н.С., Богданова Е.А. Эхографическая диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек // Гинекология. — 2000. -№ 1, с. 15-19.

98. Марченко JI.A. Желтое тело. Механизмы формирования и регресса // Гинекология. 2000. - т.2. - № 5. - с. 136-139.

99. Маят B.C. Дифференциальная диагностика острого живота // Клиническая медицина. — 1984. №10. - с. 137-144.

100. Медведев М.В., Юдина Е.В. Скворцова и соавт. Перинатальная ультразвуковая диагностика кист яичников // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1995. № 1.-е. 22-28.

101. Минухина Л.А., Ворона И.Г. Матерьялы 1 республиканской научной конференции молодых ученых Грузии по программе "Бесплодный брак". Тбилиси. - 1985. - с. 100.

102. Минухина Л.А. Факторы риска гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины // Тезисы доклада Всесоюзный симпозиум. Рига. - 1985 - с.49-50.

103. Минухина Л.А. Гиперпластические процессы придатков матки -фактор риска по возникновению апоплексии яичника // Тезисы доклада Всесоюзного симпозиума. — Рига. 1985. — с. 44- 45.

104. Минухина Л.А. Нарушение менструальной функции у больных, перенесших операцию по поводу апоплексии яичника // Тезисы доклада Всесоюзного симпозиума. Рига. - 1985. - 34-35.

105. Минухина Л.А. К вопросу о патогенезе апоплексии яичника //Сборник научных трудов: Итоги достижения научных исследований в гинекологии. М. — 1988. - с. 117-119.

106. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Канаева Е.Ю. и соавт. Современные подходы к диагностике и лечению внематочной беременности // Новые технологии в медицине. — Трехгорный. — 1996. с. 71-72.

107. Миронова В.А., Кузнецова В.И. Особенности системы гипоталямус-гипофиз-яичники у женщин с ювенильными маточными кровотечениями в анамнезе. // Акушерство и гинекология. — 1997. № 2 - с. 40-43.

108. Межевитинова Е.А. Современные методы контрацепции у молодых нерожавших женщин: Автореф. дис. к.м.н. — М. — 1993 — 25 с.

109. Наджимитдинов Н.Н., Махмуд З.У. Острые гинекологические заболевания, ошибочно диагностированные как острый аппендицит // Клиническая хирургия. 1979. - № 4. - с. 15-16.

110. Назаров В.Г. Ошибки при диагностике внематочной беременности в хирургической практике // Вестник хирургии. — 1973. № 4. - с. 128-130.

111. Найхус Л.М., Вителло Д.М., Конден Р.Э. Боль в животе. - М. — 2000. -287 с.

112. Паллади П.А., Чернецкая О.С., Пунча П.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологической практике. // Акушерство и гинекология. 1996.- №5. -с. 43-44.

113. Панкова О.Ю., Евсеев А.А., Бреусенко В.Г. и соавт. Диагностика и лечение апоплексии яичника // Вестник Росс. Ассоциации акушеров и гинекологов. 1998. - № 2. - с. 110-114.

114. Подзолкова Н.М. Патогенез, диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки: Автореферат дисс. д.м.н. -М.-1993.-с. 47.

115. Поморцев А.В. и соавт. Применение грандаксина для коррекции биоритма вегетативного тонуса у женщин с наружным генитальным эндометриозом. // Вестник Росс. Ассоциации акушеров и гинекологов. — 2000.-№ 1ю — с. 120-125.

116. Поморцев А.В. и соавт. Роль грандаксина в коррекции предменструального синдрома. // Гинеклогияю 2000. - № 11ю - с. 466467.

117. Попов А.А., Пшеничникова Т.Я., Романов В.Н. Место лапароскопии в диагностике и лечении овариальных кист. // Клиническая медицина. — 1992.-№ 1. — с. 96-99.

118. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. - М.: ООО «МЕДпресс». - 1998. - с. 20-30.

119. Радзинский В.Е., Белозерова Т.А., Семятов С.М. и соавт. Оптимизированный стандарт обследования больных с подозрением на внематочную беременность // Материалы конференции: «Малоинвазивная хирургия в гинекологии». М. - 1998. - с. 62-63.

120. Репина М.А. Выпадение функции яичников и заместительное гормональное лечение // Журнал акушерства и женских болезней. — 1999. №1. - с. 72-76.

121. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М. - 1980. - 196 с.

122. Романов В.Н., Грязнова М.А., Шишков Д.Н. Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. - М. - 1995. - С. 243-244.

123. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости под редакцией Савельева Е.С. - М. - 1987.

124. Савельева А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М. - 1994. - 178 с.

125. Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии - М. - 1983. -188 с.

126. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки. Методы диагностики, профилактики, терапии // Акушерства и гинекологии. — 1990. №1. - с. 67-75.

127. Савельева Г.М., Антонова JI.B., Евсеев А.А. и др. Новые подходы в диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков матки // Вестник Российской академии наук 1997. - №2. - с. 12-15.

128. Савельева Г.М., Штыров С.В., Богинская JI.H. и др. Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. М. — 1995. - С. 248-250.

129. Савельева Г.М., Азиев О.В. Осложнения лапароскопии в гинекологии. // Акушерство и гинекология — 1997. № 6. - с. 9-12.

130. Савицкий А.Г. Иванов Р.Д. Щеглов И.Ю. и соавт. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике // СП б. -1995.- 140 с.

131. Сапожников В.М. Диагностика и лечение апоплексии яичника. // Советская медицина. 1967. - № 4. - с. 73-75.

132. Сапин М.Р., Билич Г.Л. Анатомия человекаю М. - 1989. - 544 с.

133. Сачек М.Г., Непокойчицкий Е.С., Зельдин Э.Я. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и апоплексии яичника // Здравоохранение Белоруссии. 1980. - № 4. - с. 60-62.

134. Селезнева Н.Д. Неотложная помощь в гинекологии - М. - 1986. - с. 75.

135. Серов В.П., Кожин А.А., Тихомиров А.Л. и др. Патогенез вторичных нарушений репродуктивной функции у женщин // II съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов. М. — 1997. - с.96-98.

136. Серов В.П., Кудрявцева Л.И., Рязанова Л.К. Консервативные методы ведения больных с кистозными образованьями яичников. // Вестник Росс. Ассоц. акушеров и гинекологов. 1997. - № 1. - с. 13-16.

137. Серов В.П., Кудрявцева Л.И., Липатов И.С. Современные тенденции раннего выявления опухолей яичников // Росс. Ассоц. акушеров и гинекологов. 1997. - № 1.-е. 17-22.

138. Сигида Е.А. Основы социально-медицинской работы — М. — 1998 — 234 с.

139. Скакунов А.С. Система обследования и тактики ведения больных при подозрении на внематочную беременность: Автореферат дисс. к.м.н. М. -1995.-27 с.

140. Сметник В.П. Клиническое применение аналогов лютеинизирующего рилизинг-гормона в гинекологии // Проблемы репродукции. — 1995. №1. - с. 89-93.

141. Снегирев И.И. // Ошибки в дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых заболеваний гениталий // Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии органов брюшной полости. Иркутск. - 1989. - с. 99-104.

142. Соляник-Шелейко В.Н., Зелинский А.А., Бордюков И.В. Особенности клиники и диагностики разрывов яичника // Общая и неотложная хирургия. выпуск 14. - Киев. - Здоровье. - 1984. - с. 28-32.

143. Спыну А.В., Кабак А.И., Гутах И.В. Апоплексия яичника в практике хирурга // Медицинский курьер. — 1991. № 4. - с. 6-8.

144. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Подзолкова Н.М. Эхографические аспекты дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний придатков матки//Акушерство и гинекологии. 1990. - №10,- с.63-67.

145. Стрижаков Ф.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография - М. - 1997. - 189 с.

146. Стрижаков Ф.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность - М. - 1998.- 267 с.

147. Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Давыдов А.И. и др. // Акушерство и гинекология . 1989. - № 7. - с. 28-31.

148. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Операционная лапароскопия в гинекологии // Акушерство и гинекология . — 1991. № 11. - с. 7-11.

149. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Операционная лапароскопия в гинекологии - Медицина. - М. - 1995. - 181с.

150. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. и соавт. Грандаксин как возможная альтернатива заместительной гормональной терапии// Росс. Ассоц. акушеров и гинекологов. 2000. - № 3. - с.123-126

151. Стрижелецкий В.В., Жемчужина Т.Ю., Рутенберг Г.М. Результаты лапароскопических операций у больных с острыми гинекологическим заболеваниями. // Росс. Ассоц. акушеров и гинекологов. 1996. - № 4. — с. 60-63.

152. Стругацкий В.М., Силантьева Е.С. Лечение хронический воспалительных заболеваний органов малого таза. // Акушерство и гинекология № 6. - 2000 - с. 36-37.

153. Стыгар A.M. Значение эхографии в выявлении фолликула и диагностика овуляции. // Акушерство и гинекология. 1984. - №2. — с. 37-40.

154. Стыгар A.M., Калинина Е.А., Леонов Б.В. и др. Применение эхографии в качестве основного метода контроль за развитием фолликулов в стимулированных циклах. // Акушерство и гинекология. — 1987. №9. — с. 14-16.

155. Тимошенко Л.В. Апоплексия яичника. // Практическая гинекология. — Киев. 1988.-с. 104-106.

156. Трещева Н.Д., Рогозин И. А., Ипатова Г.В. Принципы индивидуального подбора гормональных контрацептивов: методические материалы. Архангельск. - 1992.

157. Тумарев А.В. Диагностическая и оперативная лапароскопия при острых заболеваниях у гинекологических больных: Автореф. дисс. к.м.н. -М. 1999 - 14 с.

158. Тхостов А.Ш. Практические задачи медицинской психологии при реабилитации соматических больных. // Вопросы онкологии 1990 - №2 -с. 215-220.

159. Федоров В.Э. Разрыв кисты яичника у гермафродита, стимулирующий острый аппендицит. // Хирургия. 1992. - № 4. - с. 90-91.

160. Феоктистова С.С., Каверина Т.Г., Иванова В.И. Роль ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике болевой формы апоплексии яичника // Дальневосточный медицинский журнал. — 1996. -№3.- с. 131-134.

161. Феоктистова С.С., Денисенко О.Н., Белоголова Т.А. Низкодозированные монофазные КОК в реабилитации и профилактике апоплексии яичника у юных женщин. // Гедеон Рихтер в СНГ. — 2000. -№2.-с. 39-41.

162. Филиппов Н.П., Бирюков А.В., Осипова М.А. Разрыв кисты правого яичника у больной ангиогемофилией. // Вестник хирургии. — 1992. № 2. -с. 179-180.

163. Хосид И.Г. Об информативности некоторых симптомов для диагностики между острым аппендицитом и разрывом яичника. // Вестник хирургии. 1982. - т.129. - № 11. - с. 12-14.

164. Хохуля В.П. Острые гинекологические заболевания, ошибочно диагностируемые как острый аппендицит. // Клиническая хирургия. — 1976. №. - с. 53-58.

165. Цирюльников M.JI. Клиника, диагностика и лечение апоплексии яичника: Автореферат дисс. к.м.н. М. - 1959. - 18 с.

166. Чернова Т.В. Возможность клинического применения трехмерной эхографии. // Ультразвуковая диагностика. 1996. - № 3. - с.68.

167. Четверякова В.Н., Паладько Э.П. Роль лапароскопии в дифференциальной диагностике острого аппендицита и апоплексии яичника. // Клиническая хирургия. — 1982. № 4. - с. 49-50 .

168. Шахламова М.Н., Скакунов А.С., Шмелева С.Б. Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. М. - 1995. - С. 284-285.

169. Шенкер Дж. Стресс и бесплодие // Акушерство и гинекология. — 1993 -№2-с. 39-42.

170. Шкира В.Н. Клинико-морфологические обоснования аппендектомии у больных апоплексией яичника // Клиническая хирургия. — 1985. № 4. - с. 34-35 .

171. Шмелева С.В. Раннее восстановительное лечение с применением низкочастотной магнитотерапии после операции по поводу трубной беременности: Автореферат дисс. к.м.н. М. - 1998. - 18 с.

172. Шония М.В. Диагностика внематочной беременности методом эхографии. // Акушерство и гинекология. — 1984. № 1 с. 45-48

173. Щедрина Р.Н., Фанченко Н.Д., Коколина В.Ф. Становление эндокринной функции репродуктивной системы женского организма // Нарушения репродуктивной системы в период детства и полового созревания. М., 1986 - с. 22-39.

174. Цраева И.Б., Овсянникова Т.В., Хачатрян А.Н. и соавт. Критерии ранней диагностики внематочной беременности // Акушерство и гинекологии. № 3 , 1999, с. 34-38.

175. Элькин М.А. Внебольничная диагностика острого живота - Ленинград, 1974.

176. Abeille J.P., Mata М., Рех I.P. Interet de certains dosagen dans es liquides des Kystes annexieles a propos de 144 cas. // Fertil. Contracept. Sexual. -1988. Vol. 16. - N 4. - p. 315-320.

177. Adams J., Poison D.W., Franks S. Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism // Brit. Med. J. 1986. Vol. 292. N 6543. P.355-359.

178. Bagavandoss P., Wilks J.W. Isolation and characterization of microvascular endotelial cells from developing corpus luteum // Biol. Reprod. 1991.- 44. -P. 1132-1139.

179. Basseti S.G., Winters S.J., Keeping H.S., Zelezni R.A.J. Serum immunoreactive inhibin leves befjre and lutectomy in the cynomolgus monrey (Macaca fasci cularis) // J. Clin. Endocr.Metab. 1990. - 7. - P. 590-594.

180. Behiman H.R., Endo R.F. et. al. Corpus luteum function and regressiion -Reproductive Medicine Review. 1993. - October. № (2) 3.

181. Behiman H.R., Aten R.F., Pepperell J.R. Cell-to-cell interactions in luteinization and luteolysis// In Hillier S.G. ed Ovarian endocrinology. -Boston: Blackwell Scientific Publications. 1991. - P. 190-225.

182. Benacerraf B.R., Finkler N.J., Knapp R.C., et al. Sonographic accurancy in the diagnosis of ovarian masses. // J. Reprod. Med. 1990. Vol. 35. - p. 491495.

183. Bourne T.N. Ultrasound studies of vascular and morphological changes in the human corpus luteum during the menstrual cycle. // Fertil. Ster. 1996.- Vol. 65.-N 1.- p. 753-758.

184. Borrows В., Norman T. Refractory depression new issues // XXI-CINP Congress. 1996 - Melbourne. - p. 18-20.

185. Brannian J.D., Shivgi S.M., Stonffer R.Z. Gonadotropin surge increases fluorescent-tagged low-density lipoprotein uptake by vacfque gianulosa ctlls from preovulatory follicles // Biol. Reprod. 1992- 47.355.

186. Bourne T.N. // Fertil. Ster., 1998 Vol. 65 NIP. 129-143.Bourne T.N., Atanasion S., Campbell S. Transvaginal ultrasonography and Doppler imaging: possibl application in gynecology // Annual Progr. in Reproductive Medicine. 1993. P. 325-350.

187. Bourne T.N., Atanasion S., Campbell S. Transvaginal ultrasonography and Doppler imaging: possibl application in gynecology // Annual Progr. in Reproductive Medicine. 1993. P. 325-350.

188. Burnet L.S. Gynecologic causes of the acute abdomen. // Obstet. Gynecol. N. Amer.- 1988.-Vol. 15.-N l.-p. 129-143.

189. Gill B.D. Cjst- effectiv evaluation and management of the acute abdomen. // Surg. Clin. Amer. 1996.- Vol. 76. - N 1. - p. 71-82.

190. Glorioso N., Atlas S. Prorenin in high concentrations in human ovarian follicular fluid // Science. 1986. - Vol. 233. - H. 1422.

191. Gore M.A., Nayudu P.L., Thomas N.M. et. al. Cjmpetition among developing ovarian follicules: ultrasound 3-D study. // J. Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1994. Vol. 4. - Suppl. l.-p. 207.

192. Gronland L.A. Adnexal torsion caused by ovarian hyperstimulaion syndrome. // Ugesur. Laegl. 1995. - Vol. 157. - N 49. - p. 6881-6882.

193. Groum N., О' Brien M. Measurement of dimeric inhibin В thought menstrual cycle // J.Clin.Endocr.Metab.- 1996.-81.1400-1405.

194. Davis L.G. Ultrasound and Doppler in the diagnosis of ovarian torsion // Europ. J. Radiol. 1995 - Vol. 20. - N 2. - p. 133-136.

195. D'Ercole C., Cravello L., Gyon F. Gaslees laparoscopic gynecolodgic surgery. // Europ. J. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 66. - N 2. - p. 137-139.

196. Jen S.S. Interfact between extra- and intraovarian factors in PCO // 9-th Internat. Congress of Endocrinology. 1992. P. 27-28.

197. Edvards R. Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorders. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 994. - Vol. 171. - p. 171-177.

198. Zaidi J., Turcovic D., Cambell S. et al. Luteinired unruptured follicule: morphology, endocrine function and flow changes during the menstrual cycle. // J. Ham.Reprod. Jan. - 1995 - Vol. 10. - N 1 - p. 44-49.

199. Zholobova M.N.,Vedernicova N.V. // Ginecological Endoscopy.- Vol. 9 supplement. -1 oct., 2000., p. 234-237.

200. Knobil E. The neuroendocrine control of the menstrual cycle // Res. Progr. Horm. Rec. 1980. - Vol. 36. - P. 53-88.

201. Kuijak A. Transvaginal color Doppler in obstetrics and gynecology. — New Jersey.-1990.-p. 345.

202. Lecury F., Darles C., Robin F. Morbidity of routine gynecological laparoscopy: report of a series of 283 procedures. // Gynecol. Endosc. 1996. — Vol. 5.-N2.-p. 79-82.

203. Leadem C., Kalra S. Reversal of р-endorphine induced blocade ovulation and LH surge with Prostaglandin E2 // Endocrinology. 1985 Vol. 117. No 2. P. 694-699.

204. Martin-Vivaldi R., Nogueras F., Garsia-Montero V. et al. Emergency laparoscohy. A 20-yeas experience. // Rev. esp. Enferm. Dig. 1995. - Vol. 47. -N4. — p. 305-308.

205. Musicki В., Aten R.F., Behman H.R. The antigonadotropic actions of PGF2& and phorbol ester are mediated by separate processes in rat luteal cells// Endocrinology.-1990.-126.-1388-1395.

206. Mori H., Miyake A. New aspects of the Physiology of the luteal phase. // Horm. Res. 1992. - Vol. 37. - Suppl. 1. - p. 88.

207. Pennehouat G., Gyglemina J., Nauri M. Depisrage des cancers de l'ovaire. // Cjntracept. Fertil. Sex. 1993. - Vol. 2.- N 2. - p. 245-230.

208. Rao B.R., Slotmen B.J. endocrine factors in common epithelial ovarian cancer// Endoc.Rev.-1991.-12.14-26.

209. Redmer D., Reynolds L. Angiogenesis in the ovary // Rev. Reproduct. — 1996. No. 3.-P. 182-192.

210. Riley J.C.M., Behman H.R. In vivo generation of hydrogen peroxyde in the rat corpus luteum during luteolysis// Endocrinology.- 1991.-128.1749-1753.

211. Rzempoluch J., Wawruk R., Wolf A. et al. Laparoskopia w dignostyce roznicowej przyezyn nieplodnosei kobieplynie. II ocean 17-beta estradiolu I progesterone w plynie otrzewnowym I w syrowicy. // Przegl. Lek. 1989. - T. 46.-N 4:-S. 400-403.

212. Speroff L., Glass N.G., Kase // Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 1994,213-20.

213. Stein S.M., Laifer N.S., Jonson M.B. et al. Differentiation of benign and malignant adnexal masses: relative value of gray- scale, color Doppler and spectral Doppler sonography: // Am. J. Roentgen. Feb., 1995. Vol. 164. — N 2.-p. 381-386.

214. Schmidt-Matthiesen A., Scmidt-Matthiesen H. Differentiation between a gynecological and surgical origin in pathological pelvic resistance. // Geburstshilte-Frauenheilkd. June,1993. - Vol,53. - №6. - p. 379-383.

215. Talavera F., Menon K.M. Regylation of rat luteal cell high densily lipoprotein receptors cholesterol conctntration // Endocrinology.-1989.-125.-2015-2021.

216. Taylor E.W., Kennedy C.A., Dunham R.H. et al. Diagnostic laparoscopy in women with acute abdominal pain. // Surg. Laparosc. Endosc. 1995. - Vol. 5. - №2. - p. 125-128.

217. The Ovary: Regulation, Dysfunction and Treatment / En. Filicori and Flamigni. 1996.- P. 425-436.

218. Hamilton C., Evers J., Hoodland H. Ovulatory disordens and inflammatory adnexal damage // Brit. J. Obstet. Gynaec. 1986. Vol. 93. No 3. P. 282-284.

219. Hoff J.D., Quigley M.E., Yen S.C.C. Hormonal dynamics at the midcycle: a reevaluation// J. Clin. Tndjcr. Metab.-1983.-57.792-796.