Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Апоплексия яичника: современные принципы диагностики и лечения

РГЗ он

3 0 с:;] ?л.л

На правах рукописи

ПАНКОВА Ольга Юрьевна

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА: СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Специальность 14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.Г.Бреусенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Н.В.Стрижова

доктор медицинских наук А.С.Гаспаров

Ведущее учреждение: Московская медицинская

академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "_"_1999 г.

в_часов на заседании диссертационного совета К084.14.03.

Российского государственного медицинского университета по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.В.Сапелкина

РИС .{р). г, О О

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы.

В отечественной и иностранной медицинской литературе опубликовано значительное число работ, посвященных апоплексии яичника. Уже более века это грозное заболевание известно врачам своим опасным течением, в том числе, большим количеством (до 9,1%) смертельных исходов (Горвиц М., 1883; Scanzoni F.W., 1845; Johnson V.E., 1930).

Авторами 60 - 70 годов (Васильев A.A., 1960; Элькин М. А. и Тихомирова Ф.П., 1963; Вербенко A.A., 1970) апоплексия яичника расценивалась как заслуживающая серьезного внимания патология, потому что по частоте после внематочной беременности ей отводилось второе место среди внутрибрюшных кровотечений гинекологического происхождения. В изданных за эти годы отечественных монографиях и руководствах по гинекологии (Васильев A.A., 1959, 1960; Успенская Н.И., 1962; Погорелова Н.Я. и Скалецкая Н.Р., 1963; Элькин М.А. и Тихомирова Ф.П., 1963; Вербенко A.A., 1970) апоплексия яичника была изучена многосторонне.

Однако, до настоящего времени апоплексия яичника продолжает оставаться заболеванием, при котором возможен высокий процент диагностических ошибок. По данным В.И.Кулакова (1990), Э.К.Айламазяна (1997), среди женщин, оперированных по поводу внутреннего кровотечения, разрыв яичника был выявлен лишь в 0,5 - 3% наблюдений. Но из-за диагностических ошибок, по мнению авторов, его частота превышает приведенные цифры.

Наибольшее число ошибок при диагностике возникает у хирургов общего профиля, которые принимают апоплексию яичника за аппендицит и только после лапаротомии устанавливают окончательный диагноз. Данные М.Ю.Дятлова (1981), Л.В.Тимошенко (1988), В.Э.Федорова (1992) свидетельствуют, что ошибки при операциях по поводу аппендицита за счет недиагностированного разрыва яичника наблюдаются в 3 - 34,5%.

И.М.Грязнова (1980) считала, что апоплексия яичника наиболее трудно поддается дифференциальной диагностике с внематочной беременностью в связи с наличием ряда сходных симптомов, сопровождающих эти патологии и возникающих вследствие кровотечения в брюшную полость. Так, частота ошибок при дифференцировании внематочной беременности с другими острыми состояниями, к числу которых относится и разрыв яичника, составляет 30-54% (Комахидзе М.Э. и соавт., 1979; Тимошенко JI. В., 1988).

Улучшению диагностики и лечения апоплексии яичника способствовало внедрение в последние 20 лет в практическую гинекологию лапароскопии (Савельева Г.М. и соавт., 1983,1985; Зубов A.B., 1993; В.Г.Бре-усенко и соавт., 1994; Rzempoluch J. et al., 1989; Levin J.H., 1990; Vasiliev S.A., 1990; Lecuru F. et al., 1996; Riethmuller D„ 1996). Авторы на небольшом количестве наблюдений указывают на диагностическую ценность лапароскопии при апоплексии яичника.

Однако, до настоящего времени остается недостаточно изученным патогенез овариальных кровотечений, являющихся сложным патологическим процессом; не выработан четкий алгоритм диагностики данной патологии; отсутствует разработка принципов дифференциального подхода к выбору метода лечения и объема оперативного вмешательства, четких показаний к лапароскопии и лапаротомии; остается открытым вопрос о классификации заболевания; отсутствуют рекомендации по реабилитации больных, перенесших апоплексию яичника.

Все вышесказанное диктует необходимость решения вопроса диагностики и лечения апоплексии яичника с новых позиций.

Цель и задачи работы.

Целью работы является повышение эффективности лечения больных с апоплексией яичника на основании изучения патогенеза заболевания и оценки значимости современных методов диагностики.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. У больных с апоплексией яичника изучить:

• гормональный статус (уровень ФСГ, ЛГ, пролактина, эстра-диола, прогестерона в сыворотке крови);

• показатели деятельности ЦНС (по данным ЭЭГ, РЭГ, рентгенологического исследования черепа).

2. Определить значимость дополнительных методов исследования (УЗИ, допплерометрии, лапароскопии) в диагностике апоплексии яичника.

3. Разработать дифференциальный подход к выбору различных методов лечения апоплексии яичника:

• консервативного,

• лапароскопии,

• лапаротомии.

4. Разработать алгоритм обследования и ведения больных с апоплексией яичника.

Научная новизна.

Выполненная работа посвящена исследованию и научному обоснованию диагностики и лечения апоплексии яичника с использованием для

этой цели интегральной связи клинической симптоматологии, катамне-стического анализа, ультразвуковой и лапароскопической семиотики.

Впервые в диагностике апоплексии яичника описаны УЗИ-критерии ее клинических форм, определена высокая информативность ультразвукового сканирования и его значимость в ведении больных. Обсуждается проблема применения допплерометрии при разрыве яичника. Обоснован дифференциальный подход к выбору метода лечения, объему и доступу оперативного вмешательства при этом заболевании. Разработаны четкие показания к лапароскопии и лапаротомии при апоплексии яичника. Научно обоснована роль нарушений гормонального статуса и функции ЦНС в возникновении разрыва яичника и их прямая корреляция с величиной внутрибрюшной кровопотери. Выявлены структурно-функциональные изменения яичников, отклонения в психо-эмоциональ-ной сфере и гормональный дисбаланс у больных после данного заболевания. Доказана необходимость динамического наблюдения пациенток, перенесших апоплексию яичника.

Практическая значимость работы.

Настоящая работа выполнена клиницистами с учетом трудностей в диагностике и лечении такой мало изученной ургентной патологии, как апоплексия яичника, и адресована, прежде всего, гинекологам, работающим в системе практического здравоохранения.

В диссертации показана высокая информативность УЗИ и лапароскопии в диагностике апоплексии яичника. Разработан дифференциальный подход к выбору методов лечения и объему оперативного вмешательства при этом заболевании, который сокращает количество необоснованных операций, переводит их в категорию щадящих, органосохраняющих, обеспечивающих сохранение репродуктивной функции. Выявленные структурно-функциональные изменения яичников, а также нарушения психоэмоциональной сферы и гормонального статуса у больных, перенесших апоплексию яичника, позволяют разработать меры реабилитации, а также принципы профилактики заболевания.

Результаты исследования найдут применение в практическом здравоохранении, женских консультациях, гинекологических стационарах городских и районных больниц.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, Центра планирования семьи и репродукции. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Материалы диссертации используются в педагоги-

ческом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Апоплексия яичника - заболевание, несомненную роль в возникновении которого играют нарушения гормонального статуса и функции

цнс.

2. Ультразвуковое сканирование является высоко информативным методом диагностики апоплексии яичника благодаря возможности визуализировать структурные изменения поврежденного яичника, а также качественно и количественно оценить свободную жидкость в малом тазу, что важно для выбора метода лечения, объема и доступа оперативного вмешательства.

3. Выбор метода лечения больных с апоплексией яичника (консервативное, лапароскопия, лапаротомия) определяется состоянием пациентки, показателями гемодинамики, величиной внутрибрюшной кровопо-тери.

4. Больные, перенесшие апоплексию яичника, нуждаются в динамическом наблюдении и проведении реабилитационных мероприятий.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (Глава I), клинической характеристики больных и описания методов исследования (Глава И), результатов собственных наблюдений (Глава III) и динамического обследования больных после апоплексии яичника (Глава IV), обсуждения полученных данных (Глава V), выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы.

Материалы диссертации изложены на 185 страницах машинописи, иллюстрированы 15 таблицами, 16 диаграммами и 15 рисунками.

Список литературы включает 248 источников, из них 133 - отечественных, 115 - зарубежных.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нами обследовано 210 больных с клинически установленным диагнозом апоплексии яичника. Возраст наблюдаемых варьировал от 14 до 48 лет, в среднем составляя 23Д9±0,88 лет.

Условно, с учетом кровопотери, ретроспективно обследованные разделены на 3 группы: I группу составили 125 пациенток, у которых диагноз апоплексии яичника был подтвержден клинически и обнаружено небольшое количество (до 100 мл) жидкости в малом тазу либо по данным ультразвукового исследования, либо визуально в брюшной полости при операции; во II группу вошли 58 больных с умеренным, в пределах 100-500 мл, внутрибрюшным кровотечением; в III группу включены 27 наблюдаемых с большой, более 500 мл, внутрибрюшной кровопоте-рей.

Для постановки диагноза и выявления изменений при апоплексии яичника, как при первичном осмотре, так и в динамике, кроме общеклинических, мы использовали данные дополнительных методов исследования, представленных в таблице 1.

Таблица 1.

Методы обследования больных с апоплексией яичника.

Методы кол-во больных кол-во исследований

УЗИ 165 758

допплероэхография 30 55

пункция брюшной полости 4 4

лапароскопия 98 98

гормональное обследование 42 168

базальная термометрия 42 42

обследование ЦНС (ЭЭГ, РЭГ, рентген черепа) 42 42

Большинству больных с апоплексией яичника (122) проводилось оперативное лечение: лапароскопия - 98 пациенткам, чревосечение - 24. Консервативную терапию получали 88 обследованных.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Уделяя особое внимание этиологии и патогенезу апоплексии яичника, большинство авторов высказывается за наличие определенных критических дней менструального цикла, в которые наиболее часто происходит апоплексия яичника. Некоторые из них (Абрамян P.A., 1992; Ай-ламазян Э.К., 1997; Aboulghar М., 1995) регистрировали развитие заболевания в дни перед менструацией, другие (Ведерникова Н.В. и со-авт., 1994; Bourne T.N., 1996) - в середине цикла. В то же время, есть мнение (Кенджаев Ю.Х., 1991; Спыну A.B., 1991), что апоплексия яичника может развиваться в любой день менструального цикла.

Результаты наших исследований подтверждают существование таких критических моментов для повреждения яичника. Так, нами выявлено, что у 49% больных оно произошло во второй фазе менструального цикла, у 45% - в середине цикла. Лишь у 6% наблюдаемых заболевание проявилось в первую фазу менструального цикла.

Для объяснения выше сказанного, авторы (Кулаков В.И., 1990; Кол-гушкина Т.Н., 1991; Айламазян Э.К., 1997) предлагают учитывать некоторые особенности яичниковой ткачи, в частности, повышенную проницаемость сосудов и увеличенное их кровенаполнение, возникающие в различные периоды менструального цикла, в частности, в период овуляции и перед менструацией, когда в яичнике и в норме могут происходить кровоизлияния (в граафов фолликул или в желтое тело, соответственно). Кроме того, в эти "опасные" фазы цикла в эпителиальной и соединительной ткани органа, в строме, в сосудистой системе циклично протекают атрофические и дегенеративные процессы, которые, по мнению клиницистов, также могут способствовать возникновению разрыва яичника.

Важно отметить, что при апоплексии яичника в середине цикла, чаще (76 из 95) в наших наблюдениях имело место незначительное количество жидкости в малом тазу (I группа). Визуальный осмотр при этом выявил наличие стигмы овуляции у большинства (60%) оперированных I группы. Следовательно, при повреждении яичника вследствие овуляции чаще наблюдается незначительное количество жидкости в малом тазу (не превышающее 100 мл), в том числе, и геморрагическое. Этот факт А.А.Васильев (1960) и H.Mori (1992) объясняют почти полным исчезновением кровеносных и лимфатических сосудов на месте будущего разрыва гра-афова фолликула в белочной оболочке.

Наоборот, более половины (57 из 103) больных, у которых апоплексия яичника произошла во вторую фазу менструального цикла, имели

при этом умеренную или значительную кровопотерю. Визуально у преобладающего большинства пациенток II и III групп (90%) это соответствовало разрыву кисты желтого тела или самого желтого тела.

Говоря о других предрасполагающих к повреждению яичника факторах, многие авторы (Элькин М.А. и Тихомирова Ф.П., 1963; Mori Н, 1992) указывают на значение воспалительных процессов (периоофорита, склероза и гиалиноза сосудов, склероза стромы, фиброза эпителиальных элементов) и его мслкокистозного перерождения. Так, по данным A.A. Вербенко, у половины больных, оперированных в связи с апоплексией яичника, гистологически был выявлен в различной мере выраженный склероз сосудов яичника. Их мелкокистозное перерождение обнаруживали редко, чаще отмечали наличие небольшого количества (5-7) кист размером от 0,5 до 1,5 см.

Результаты наших исследований зарегистрировали не только высокую частоту заболеваемости воспалениями придатков матки у больных с апоплексией яичника, но и ее связь с величиной внутрибрюшной кро-вопотери. Так, у каждой четвертой из наблюдаемых зафиксирован хронический двусторонний аднексит, причем он отмечен у 45% пациенток с умеренной и большой кровопотерей. В то же время, среди обследованных с незначительным количеством жидкости в малом тазу (I группа) лишь 26% страдали данной патологией. У 18 больных (11 - из II и III групп) признаки хронического воспаления придатков матки обнаружены при визуальном осмотре во время операции, из них у 13 - выявлены спайки между маточными трубами, маткой, стенками малого таза, у 4 - запаянные фимбриальные отделы маточных труб, у 1 - сактосаль-пинкс. При гистологическом исследовании маточных труб у 4 оперированных (II и III группы), которым была произведена аднексэктомия, определялись хронические воспалительные изменения. Изучение тканей пораженного яичника после резекции или его удаления у 27 больных (все из II и III групп) выявило в 6 наблюдениях резкое полнокровие сосудов яичника, в 2 - лейкоцитарную инфильтрацию, в 3 - мелкокистозное перерождение яичника, что может быть косвенным признаком хронического воспаления.

Указанные условия (особенности яичниковой ткани, воспалительные изменения сосудов органа), по мнению Л.В.Тимошенко (1988), Э.К.АЙ-ламазяна (1997) и др., создают особый фон, который при наличии внешних (травма живота, бурное или прерванное половое сношение, верховая езда, клизма, влагалищное исследование, оперативное вмешательство) или внутренних факторов (неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давле-

ние на яичники опухолью, спаечные воспалительные процессы в малом тазу) может вызвать апоплексию яичника. Однако, как утверждают Н.И.Успенская (1962) и А.В.Спыну (1991), «видимые» причины удается выявить в небольшом проценте наблюдений. А у части больных разрыв яичника может возникать в состоянии покоя или во время сна.

Результаты проведенных нами исследований выявили отсутствие провоцирующих факторов у половины пациенток. Разрыв яичника произошел после полового акта у 31% наблюдаемых, после физического напряжения (поднятие тяжестей, занятия спортом) - у 21%. Нами зарегистрирована зависимость величины внутрибрюшного кровотечения от наличия или отсутствия внешних моментов. При апоплексии, возникшей в состоянии покоя, в большинстве случаев (83 из 101) наблюдалось незначительное количество жидкости в малом тазу. А воздействие экзогенных причин (половой акт, физическое напряжение) чаще (91 из 109) увеличивало объем внутрибрюшного кровотечения до умеренного или значительного, что, возможно, связано с механическим повреждением яичника, содержащего жидкостное образование. Данные визуального осмотра подтвердили, что большинство оперированных с умеренной и значительной кровопотерей имели разрыв кисты желтого тела. Манифестацию заболевания после полового акта Л.В.Тимошенко (1988), В.И.Кулаков и соавт. (1990) объясняют повышенной гиперемией яичника во время коитуса.

Правый яичник, как установило большинство клиницистов (Успенская Н.И., 1962; Комахидзе М.Э., 1979), поражается при апоплексии чаще левого примерно в 2-9 раз. Результаты наших исследований также выявили более частое (71%) поражение правого яичника.

А.А. Вербенко полагал, что причиной правосторонней апоплексии яичника является обильное кровоснабжение именно правого яичника, так как правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии. А.А.Васильев (1960) объясняет высокую частоту овариальных апоплексий справа влиянием воспалительно измененного аппендикса, ссыпаясь на анатомическую близость этих органов и связь их лимфатическими сосудами. Однако, Н.И.Успенская (1962), Н.Я.Погорелова и соавт. (1968) в своих научных трудах опровергают это мнение, считая, что воспалительные изменения в отростке развиваются редко.

Полученные нами данные подтверждают последнюю точку зрения. Так, аппендицит ранее перенесли лишь 12% наблюдаемых. Различий по частоте заболеваемости в сравниваемых группах не выявлено.

Апоплексия яичника, утверждают Т.Н.Колгушкина (1991), J.P.Abeille et al. (1988), C.L.Lee et al. (1993), является заболеванием, несомненную

роль в патогенезе которого оказывают нарушения гормонального статуса пациентки. Однако, изучению этой проблемы, на наш взгляд, в литературе отводится недостаточное внимание.

Так, например, имеются лишь предположительные данные (М. Л.Цирюльников, 1959; Т.Н.Колгушкина, 1991) о влиянии на возникновение апоплексии яичника увеличения продукции гипофизарных гормонов, особенно, в середину менструального цикла и во II фазу. К сожалению, каких-либо других научных изысканий, выявляющих прочие изменения гормонального профиля при апоплексии яичника, в литературе нами не найдено.

Результаты наших исследований позволяют не только дать количественную характеристику происходящему при разрыве яичника дисбалансу в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, но и продемонстрировать зависимость глубины гормональных нарушений от ряда факторов, в первую очередь, от величины внутрибрюшной кровопотери.

Так, нами выявлено, что при разрыве яичника у всех больных происходит достоверное снижение уровня эсградиола в сыворотке крови по сравнению с нормой в 2 раза, прогестерона - в 4 раза. Причем, изменения носят более выраженный характер при умеренной и, особенно, значительной кровопотере, а также у пациенток с бо'льшим дефектом ткани яичника, возникшим при его разрыве.

Этот факт можно объяснить описанным некоторыми авторами (Ведерникова Н.В. и соавт., 1994; Muller С.Н., 1996 и др.) возникающим при апоплексии яичника повреждением сосудистой сети, кровоснабжающей важные структуры органа, участвующие в синтезе половых стероидных гормонов (гранулезной ткани, тека-лютеинового слоя и соединительнотканной стромы), следствием чего является нарушение поступления гормонов в кровеносное русло.

При обследовании больных с апоплексией яичника нами также выявлена повышенная секреция гипофизарных гормонов: ЛГ (в 3 раза по сравнению с нормой), ФСГ (в 2 раза), пролактина (в 3 раза). Причем, максимальное повышение ЛГ и пролактина отмечалось при умеренной и большой кровопотере, в то время, как более выраженный подъем ФСГ был характерен для пациенток с незначительным внутрибрюшным кровотечением.

Кроме того, при сопоставлении уровней центральных и периферических гормонов при апоплексии яичника отмечена следующая зависимость: более низким показателям эстрадиола соответствовали более высокие значения ФСГ, Л Г и пролактина (коэффициент корреляции равнялся -0,47; -0,64; -0,55 соответственно). В то же время, более высокий уровень прогестерона сочетался с большими величинами гипофизар-

ных гормонов (коэффициент корреляции - 0,71; 0,59; 0,56 соответственно). Выявленная нами корреляция согласуется с действующим и в нормальном менструальном цикле принципом прямой и отрицательной обратной связи (Пшеничникова Т.Я., 1991).

Особое внимание следует уделить увеличению концентрации пролак-тина при разрыве яичника, зарегистрированному нами. По мнению Т.Я.Пшеничниковой (1991), выбросы пролактина возможны при различного рода стрессовых моментах: физических и эмоциональных нагрузках, половом акте (особенно, при оргазме у женщины), овуляции, предменструальном снижении уровня гормонов и др. А, как известно (Кол-гушкинаТ.Н., 1991;АйламазянЭ.К., 1997), все перечисленные ситуации, играют ведущую роль в развитии апоплексии яичника.

В пользу гормональной концепции свидетельствует и то, что подавляющее число больных с апоплексией яичника находилось в возрасте наибольшей половой активности (Ведерникова Н.В. и соавт., 1994; Айла-мазян Э.К., 1997; БапЬап Н., 1996). Наши данные совпадают с литературными. Так, возраст обследованных нами варьировал от 14 до 48 лет, у большинства (78%) он соответствовал интервалу от 16 до 30 лет.

Уточнить некоторые патогенетические особенности повреждения яичника позволяют данные, полученные при допплерометрии. Отметим, что в литературе подобного рода сведения отсутствуют.

Результаты проведенных нами исследований выявили патологический высокорезистентный кровоток в бассейне яичниковой артерии при разрыве яичника, который характеризовался увеличением систолической скорости кровотока, ростом систоло-диастолического отношения, индексов резистентности и пульсативности у пациенток с незначительной и умеренной кровопотерей. Мы не беремся утверждать, что выявленные отклонения характеристик кровотока существовали в момент разрыва яичника, так как особенностью исследования было проведение его постфактум. Они, возможно, носили вторичный характер из-за компенсаторной реакции на травму.

Механизм подобных изменений параметров кровотока, в частности, увеличения сосудистой резистентности, может быть связан со спазмом артерий яичника, состоянием стромы яичника, склерозом стенки сосудов вследствие частых воспалительных процессов. В подтверждение последнего у каждой четвертой из наблюдаемых в анамнезе нами зарегистрированы хронические воспалительные заболевания придатков матки.

На основании полученных допплерометрических результатов, мы можем предположить, что сочетанное увеличение резистентности сосудистой стенки, скорости и пульсативности кровотока при сохранении объема перфузируемой крови в условиях персистенции дефекта стенки сосуда приводит к возрастанию внутрибрюшной кровопотери.

В литературе мы не нашли данных, которые могли бы объяснить выявленные нами при допплерометрии гемодинамические события, происходящие при разрыве яичника. Однако, есть указания на то, что они могут быть связаны с нарушением поступления эстрогенов в кровеносное русло вследствие возникающего при апоплексии яичника повреждения сосудистой сети, кровоснабжающей важные структуры органа, участвующего в синтезе половых стероидных гормонов. Известно (De Chemey А.Н., Laufer N., 1984; Schurz В. et al., 1993), что эстрогены изменяют функцию периартериальных симпатических нервных сплетений посредством уменьшения количества ос-1-адрено-рецепторов. Снижение уровня эстрогенов вызывает спазм яичниковой артерии, что, как мы предполагаем, и является защитным механизмом, направленным на уменьшение васкуляризации поврежденного яичника.

Гормональными влияниями Н.И.Успенская (1962) и Т.Н.Колгушки-на (1991) объясняют возникающие у большинства больных нарушения менструального цикла. Изучая анамнез менструальной функции больных с апоплексией яичника, А. А.Вербенко (1970) утверждает, что существенных нарушений функции яичников в прошлом у них не регистрировалось.

Результаты наших исследований показали, что лишь 13 больных из 210 отмечали при поступлении нарушение менструального цикла в виде мажущих кровяных выделений, что было характерно для I группы; и 15 - наличие кровяных выделений после задержки менструации от 5 до 62 дней (чаще у пациенток II и III групп). В опровержение наблюдений А.А.Вербенко (1970), из анамнеза 13% обследованных нам стало известно, что их менструальный цикл был нарушен.

При анализе данных менструальной функции пациенток с апоплексией яичника нами также было выявлено, что у 14% (большинство из них - в I группе) заболевание явилось результатом "ребаунд-синдрома" на отмену гормональных контрацептивов. Это можно связать с увеличением выброса гипофизарных гормонов в ответ на прекращение приема эстроген-гестагенного препарата, что подтверждает роль гормональных влияний в происхождении апоплексии яичника.

Таким образом, проведенные нами исследования подтвердили приоритетную роль гормональных факторов в возникновении и течении апоплексии яичника. Это звено, по нашему мнению, является ведущим в патогенезе заболевания, так как его влияние распространяется на все уровни регуляции репродуктивной системы и организма в целом. Все выше сказанное указывает на необходимость учитывать характер нарушений гормонального фона у больных, перенесших апоплексию яичника, для проведения соответствующей коррегирующей терапии.

Отклонения менструальной функции могут быть связаны, в том числе, и с дисбалансом функции высших отделов нервной системы, возникающим в результате воздействия каких-либо факторов. Отметим, что данных об исследовании нарушений ЦНС у больных с апоплексией яичника в литературе мы не нашли. Имеются сведения Л.Р.Аветисовой (1973), изучавшей нарушения менструальной функции, которая среди изменяющих функцию ЦНС причин называла, в первую очередь, влияние хронической интоксикации (ревматизма, туберкулеза, гриппа и хронического тонзиллита). Данные наших наблюдений подтверждают высокую частоту заболеваемости хроническим тонзиллитом (60%) у пациенток с апоплексией яичника.

Но половая система женщины подвержена не только внутренним влияниям (вследствие каких-либо заболеваний), но и внешним воздействиям, связанным с экологическими факторами, развитием техники, условиями жизни, которые В.Н.Серов и соавт., 1993 расценивают как стрессовые. К сожалению, никем из клиницистов связь внешних воздействий и возникновения апоплексии яичника описана не была. Именно эти стрессовые ситуации, по мнению авторов, на фоне повышенной психоэмоциональной лабильности и генетической предрасположенности к "поломкам" механизмов регуляции генеративной функции могут вызвать социально-биологическую дезадаптацию, приводящую к возникновению заболеваний половой системы, в частности, апоплексии яичника. Подобные нарушения работы высших отделов нервной системы, по данным Л.Р.Аветисовой (1973) и В.А.Мироновой (1997), сопровождаются соответствующими изменениями на ЭЭГ, которые демонстрируют расстройство функции диэнцефальных структур и признаки патологической активности мозга.

Данные обследования больных с апоплексией яичника впервые позволили нам зарегистрировать влияние факторов внешней среды, являющихся стрессовыми, на возникновение апоплексии яичника. Так, результаты наших исследований показали, что у половины обследованных апоплексия яичника произошла на фоне хронического эмоционального стресса, вызванного тяжелыми материально-бытовыми условиями жизни или вынужденной сверхурочной работой.

Функциональные отклонения ЦНС у больных с апоплексией яичника были подтверждены нами при проведении ЭЭГ (обнаружены нарушения ствол ово-диэнцефально-лимбических структур, пароксизмальные проявления мозговой активности и признаки патологической активности мозга); посредством РЭГ (зарегистрированы повышенный тонус артерий каротидного и вертебро-базиллярного бассейнов и затруднение

венозного оттока); при рентгенологическом исследовании черепа (признаки повышенного внутричерепного давления).

Выявленное нами влияние внутренних факторов (хроническая экст-рагенитальная патология, психоэмоциональная лабильность, генетическая предрасположенность к "поломкам" механизмов регуляции) в сочетании со стрессовыми воздействиями внешней среды на возникновение апоплексии яичника дает возможность оценивать эту патологию как комплекс серьезных нарушений не только в репродуктивной системе, но и во всем организме. Длительное воздействие повреждающих моментов, возможно, создает предпосылки к рецидивам заболевания, что требует соответствующей коррекции.

Говоря о клинике апоплексии яичника. М.Э.Комахидзе и соавт. (1979), А.Х.Махмудов (1991), Н.В.Ведерникова (1994) указывают на ряд клинических симптомов, присущих всем формам апоплексии яичника. К таковым они относят, прежде всего, внезапную боль. Появление этой жалобы Л.В.Тимошенко (1988) и Н.В.Ведерникова (1994) связывают с резким одномоментным кровоизлиянием в паренхиму яичника и раздражением рецепторного поля яичниковой ткани. При разрыве белочной оболочки, по их мнению, присоединяются боли, обусловленные воздействием излившейся крови на брюшину.

Результаты проведенных нами исследований, включая допплеромет-рию яичникового кровотока, показали, что боль имеет многокомпонентный характер и, помимо указанных авторами причин (раздражение рецепторного поля яичниковой ткани, воздействие излившейся крови на брюшину), может быть обусловлена повышением сопротивляемости кровотоку со стороны сосудов (а. ovarica).

В литературе подобная гипотеза не обсуждается, так как отсутствуют данные по применению допплеровского метода при разрыве яичника. Лишь сведения ряда авторов (S.Sumiala et al., 1995), изучавших кровоток в яичниковой артерии после операции на придатках, свидетельствуют о том, что боли могут быть связаны с повышением резистентности сосудистой стенки.

Нами зарегистрированы признаки спазма в бассейне яичниковой артерии, который, на наш взгляд, является одной из причин возникновения болевого синдрома.

Авторы (Островский В.П., 1992; Зубова A.B., 1993; Сотниченко Б.А., 1994; Айламазян Э.К., 1997) выделяют и другие жалобы, характерные для различных форм апоплексии яичника, среди них: головокружение, слабость, обморочное состояние, субфебрильная температура, головная боль, тошнота и рвота, связанные с наличием внутрибрюшного

кровотечения и различной степени выраженности анемии; кровяные выделения из половых путей за 1-2 дня до начала или спустя несколько дней или часов после начала заболевания, связанные с отторжением гиперплазированного эндометрия.

Результаты наших исследований подтвердили наличие у больных с апоплексией яичника жалоб, указанных клиницистами. При поступлении в стационар всех пациенток беспокоили боли в нижних отделах живота различной интенсивности. Слабость и головокружение отмечали 40% наблюдаемых. Температура тела повышалась (максимально до 38°С) у 15% обследованных. Сухость во рту, тошнота выявлены у каждой пятой, однократная рвота - у каждой десятой. Реже (7-8%) у больных с апоплексией яичника были отмечены: озноб, синкопальные состояния, кровяные выделения из половых путей. Кроме того, мы установили, что у пациенток со значительной кровопотерей количество жалоб было больше, а клиническая картина более выраженная.

Данные общего и гинекологического осмотра при апоплексии яичника в литературе также освещены достаточно хорошо (Малахова Е.Т., 1990; Колгушкина Т.Н., 1991; Абрамян P.A., 1992; Островский В.П., 1992; Филиппова Н.П. и соавт., 1992; Зубов A.B., 1993;СотниченкоБ.А., 1994).

Наш опыт не выявил каких-либо других симптомов апоплексии яичника. Мы отметили четкую связь проявлений заболевания и величины внутрибрюшной кровопотери. Так, состояние большинства больных (89% - в основном, пациентки I группы) с апоплексией яичника при поступлении нами было расценено как удовлетворительное, реже - как средней тяжести (у 7%) и как тяжелое (у 4%). Тяжесть состояния была обусловлена наличием внутрибрюшного кровотечения и анемией. Перкуссия и пальпация живота выявила болезненность в нижних его отделах у 64% обследованных, положительные симптомы раздражения брюшины

- у каждой четвертой, притупление перкуторного звука в отлогих местах

- у каждой десятой.

При двуручном исследовании болезненные тракции за шейку матки обнаружены у каждой третьей пациентки, нависание и болезненность сводов влагалища - у 14% обследованных, что также было более характерно для обследованных с выраженной кровопотерей (II и III группы). В области придатков с пораженной стороны неизмененный в размерах или несколько увеличенный яичник (не более 5 см) определялся у 59% наблюдаемых (в основном, пациентки I группы), образование диаметром от 5 до 9 см - у 28% (чаще у больных II и III групп). Данные бимануального исследования совпадали с результатами ультразвукового сканирования и впоследствии были подтверждены при операции. Реже паль-

пация внутренних половых органов была затруднена (7%) вследствие выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (только больные III группы) или не выявляла (6%) гинекологической патологии (только - из I группы).

При клинико-лабораторном исследовании крови больных с апоплексией яичника зарегистрированы отклонения, количественно зависящие от величины внутрибрюшной кровопотери, что совпадало с данными литературы (Кенджаев Ю.Х., 1990; Спыну A.B. и соавт., 1991; Кулаков В.И. и др., 1996). Так, анемия диагностирована у половины обследованных. Причем, у пациенток II и III групп, с большой и умеренной кро-вопотерей, она встречалась чаще (у 63%) и была более выражена. Количество лейкоцитов и СОЭ в клиническом анализе крови большинства больных с апоплексией яичника (74% и 79%, соответственно) оставались в пределах нормы. Но чаще это было характерно для больных с незначительным количеством жидкости в малом тазу (I группа). Р.А.Абрамян (1992), Б.А.Сотниченко (1994), В.П.Островский (1992) и Aboulghar М. (1995) выявленный при большой кровопотере лейкоцитоз и нейтрофи-лез со сдвигом формулы влево объясняют увеличением продукции нейт-рофилов и ускорением поступления их в кровь из костномозгового гра-нулоцитарного резерва в ответ на снижение объема циркулирующей крови (Покровский В.И., 1992; Айламазян Э.К., 1997).

Из специальных гинекологических методов исследования в практике часто применяют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. При этом, утверждают Л.В.Тимошенко (1988), Т.Н.Колгушкина (1991), Y.Coste (1996), может быть получена серозно-кровянистая жидкость, светлая или темная кровь, в том числе, со сгустками, а также возможно отсутствие пунктата. Результаты пункции брюшной полости, по мнению М.Э.Комахидзе (1979), И.И.Снегирева (1989), Б.А.Сотниченко (1994), могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки), так и ложноотрицательными (в случае закупорки просвета иглы сгустком крови вследствие скудного внутрибрюшного кровотечения или выраженного спаечного процесса в области придатков), что приведет к неправильной оценке состояния больной и неверной тактике ведения. Учитывая все вышесказанное, Н.М.Ко-четкова (1966), И.М.Грязнова (1980), Т.Н.Колгушкина (1991) считают, что высокий процент ошибочных ответов, невозможность дифференцировать апоплексию яичника от других заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в брюшную полость, нередко затруднительная оценка пунктата снижают диагностическую ценность пункции через задний свод влагалища. Поэтому клиницисты предлагают пункцию брюшной

полости через задний свод влагалища обязательно сочетать с другими исследованиями.

На основании нашего немногочисленного опыта применения этого диагностического метода (4 наблюдения) сложно судить о его информативности. Однако, у всех 4 больных полученная при пункции кровь впоследствии была обнаружена и при визуальном осмотре во время операции. У 1 больной с кровопотерей 800 мл выполнение пункции брюшной полости, на наш взгляд, было неоправданным, так как наличие такого объема внутрибрюшного кровотечения можно было диагностировать физикальными методами обследования. Кроме того, учитывая развитие современных диагностических технологий и улучшение оснащенности больниц, для выявления содержимого в брюшной полости, по нашему мнению, предпочтение следует отдавать ультразвуковому исследованию органов малого таза, позволяющему не только дать количественную и качественную оценку свободной жидкости, но и уточнить данные двуручного исследования в отношении патологии матки и придатков.

Ультразвуковое сканирование внутренних гениталий в последнее время нашло широкое применение для диагностики апоплексии яичника (Умаханова М.М., 1988; Демидов В.Н. и Зыкин Б.И., 1990; Kurjak А., 1990; Grönland L. А., 1995; Davis L.G., 1995).

Поданным Демидова В.Н. и соавт. (1992), КулаковаВ.И. идр. (1997), Bourne T.N. (1996), при ультразвуковом исследовании непосредственно разрыв яичника визуализировать почти никогда не удается, однако, можно обнаружить в позадиматочном пространстве повышенное скопление жидкости. Также иногда внутри кисты В.Н. Демидов и соавт. (1992) определяли аморфный осадок или мелкодисперсную взвесь, что расценивали как примесь крови в фолликулярной жидкости. Она, по их мнению, оседает после длительного пребывания женщины в одном положении, в результате чего образуется уровень расслоения жидкой части и взвеси.

Ряд клиницистов (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1994; Кулаков В.И. и соавт., 1997; Pennehouat G. et al., 1993; Stein S.M. et al„ 1995) считает, что благодаря вышеперечисленным УЗИ-признакам разрыв яичника можно выявить в 88-94% наблюдений.

Результаты наших исследований показали, что патогномоничной ультразвуковой картиной для данного заболевания является наличие яичника нормальных размеров либо его жидкостного образования с визуализацией свободной жидкости в заднем своде.

Внутренняя эхоструктура образования, по-нашему мнению, при апоплексии яичника характеризуется наличием одного из следующих признаков: гипоэхогенного мелко- или среднедисперсного содержимого (свя-

занного с примесью крови в фолликулярной жидкости); расположенных пристеночно или центрально повышенной эхоплотносги структур неправильной формы (кровяных сгустков); множества тонких перегородок и гипоэхогенных структур, создающих эффект паутинообразного ячеистого строения (соответствующих этапам формирования нитей фибрина, васкуляризации, лютеинизации желтого тела). Все УЗИ-находки были подтверждены визуально при операции.

Нами впервые выявлена высокая информативность УЗИ в отношении характера и объема жидкости при апоплексии яичника. Так, характер жидкости точно был зарегистрирован у 98,4% больных, а объем - у 97,6%. Отметим, что в литературе отсутствуют данные по оценке чувствительности и специфичности УЗИ при определении характера и объема свободной жидкости в малом тазу у больных с разрывом яичника.

В последнее время получило широкое распространение сочетание ультразвукового сканирования органов малого таза с допплерографией, позволяющей визуализировать наличие центрального или периферического кровотока (Ковалев Л.Г. и Медведев М.В., 1992; Медведев М.В., 1995; De Cherney АН, Laufer N„ 1984).

Говоря о применении допплеровского картирования и пульсовой допплерометрии у больных с апоплексией яичника (в острый период), подчеркнем, что в литературе подобного рода данные отсутствуют. Имеются лишь сведения ряда авторов (Chou C.Y. et al., 1994), регистрировавших повышение сосудистого импеданса (ИР=0,63±0,16) при кровоизлиянии в кисту желтого тела.

Ученые, изучавшие кровоток ретенционного образования яичника (Левакова С.А., 1997; Caterino S. et al., 1995; Giang Y., 1995), описывают кисту яичника при цветовом допплере как аваскулярное образование с четкими контурами и однородной внутренней структурой. Другие клиницисты (Chou, 1994; Carter J.R. et al., 1995; Tepper R. et al., 1997) утверждают, что внутриорганный кровоток при кистах яичника определяется, но не всегда. По данным R. Tepper et al. (1997), частота визуализации кровотока в опухолевидных образованиях соответствует 43%.

Проведенное нами допплеровское картирование у больных с апоплексией яичника, сопровождающейся незначительной и умеренной кро-вопотерей, выявило внутриовариальные цветовые эхо-сигналы у всех наблюдаемых. Наш опыт продемонстрировал, что сочетанное использование УЗИ и допплеровского картирования позволяет дифференцировать и желтое тело, и кисту желтого тела в 100% наблюдений.

Проводя пульсовую допплерометрию при разрыве яичника, сопровождающемся только незначительной или умеренной внутрибрюшной кро-вопотерей (не более 500 мл), мы задались целью оценить остановилось

ли на момент обследования кровотечение из поврежденного яичника. Наш опыт показал, что применение пульсового допплера в подобной ситуации не дает возможности уверенно высказаться об активности яичникового кровотечения и, следовательно, не решает вопроса о тактике ведения пациентки. Поэтому использование этого метода у больных с разрывом яичника с целью определения дальнейшей тактики, на наш взгляд, нецелесообразно. Кроме того, проведение допплеровского исследования требует дополнительного времени, что, на фоне существующего разрыва яичника, является нежелательным.

Главенствующая роль в диагностике апоплексии яичника принадлежит лапароскопии, которая может предоставить объективные сведения о характере заболевания и своевременно решить вопрос о необходимости лечебных манипуляций (Савельева Г.М. и соавт., 1983, 1985; Кулаков В.И., 1990; Зуев A.B., 1993; В.Г. Бреусенко и соавт., 1994; Тума-рев A.A.; Rzempoluch J. et al., 1989; Lecuru F. et al., 1996).

Авторы отмечают положительные стороны этого метода. Он дает возможность сократить период реабилитации и время пребывания больных в стационаре, тем самым уменьшает экономические затраты на восстановление здоровья. Так, В.В. Стрижелецкий и соавт. (1996), Е.А.Кудрина и соавт. (1997), E.W.Taylor et al. (1995), F.Lecuru et al. (1995), C.Y.Sultana, L.Sogor (1996) отмечают, что средняя продолжительность госпитализации больных с апоплексией яичника после эндоскопического вмешательства составляет 3,2±1,2 дня, что в среднем на 2,4 койко-дня меньше, чем после лапаротомии.

Результаты проведенных нами исследований подтвердили меньшую длительность восстановительного периода после лапароскопии, чем после лапаротомии. Так, по нашим данным, продолжительность госпитализации при эндоскопическом вмешательстве в среднем составила 2,45±0,27 дня, при чревосечении - 9,18±1,96 дня.

Как показывают опубликованные работы, лапароскопия обладает довольно высокой точностью диагностики. По мнению ряда авторов (Попов A.A. и соавт., 1992; Стрижелецкий В.В. и соавт., 1996; Schmidt-Matthiesen А., 1993; Taylor Е. W., 1995; Gill B.D., 1996), достоверность лапароскопии при разрыве яичника варьирует от 73,4% до 98%. Ошибки в диагностике апоплексии яичника при эндоскопии, описанные в литературе, объясняются чаще наличием ряда сходных признаков с внематочной беременностью (Барсук Н.С., 1977).

Анализ проведенных нами лапароскопических исследований показал, что диагноз апоплексии яичника при эндоскопическом вмешательстве был поставлен в 100% наблюдений.

Однако, нельзя забывать о вызванных этим вмешательством осложнениях, частота которых, поданным Г.М.Савельевой, О.В.Азиева (1997), M.J.Curet (1996), C.J.Sultana, L.Sogor (1996), колеблется от 0,3% до 5,5%. Наиболее частыми из них являются: френикус-симптом, ранение сосудов подкожной клетчатки, подкожная эмфизема. Значительно реже, считают Н.В. Ведерникова и соавт. (1994), R.Martin-Vivaldi et al. (1995), S.M.Wong et al. (1996), L.P.Griffm (1996), возникают более серьезные осложнения, такие как: внутрибрюшное кровотечение, ранение кишечника, газовая эмболия, перитонит, мезентериальный тромбоз, - которые в 0,02 - 0,5% приводят к смертельным исходам.

Результаты наших исследований после проведения лапароскопии в 20% наблюдений зарегистрировали возникновение френикус-симпто-ма и в 10% - подкожной эмфиземы, которые исчезали самопроизвольно на 2-3 сутки. Других эндоскопических осложнений отмечено не было, что мы в значительной мере связываем с высокой квалификацией врачей-эндоскопистов .

Однако, по данным ряда исследователей (Ведерникова Н.В. и соавт., 1994; Chapron С., 1995; Lecuru F. et al., 1996), возможности лапароскопии в 0,1 - 27,5% наблюдений могут быть ограничены по причине выраженного спаечного процесса или значительного внутрибрюшного кровотечения. В такой ситуации E.Giambelli et al. (1996), C.J.Sultana, L.Sogor (1996) для уточнения диагноза производили чревосечение.

Данные наших исследований показали, что спаечный процесс может помешать выявлению гинекологической патологии, в частности, признаков разрыва яичника, и оказанию лечебных мероприятий при проведении лапароскопии в 4% наблюдений. Это требует перехода к лапаро-томии.

К преимуществам лапаротомии, так же как и лапароскопии, по мнению клиницистов (Айламазян Э.К., 1997; Jansen F. et al., 1995; Querleu D., Chapron С., 1995), относится то, что она позволяет не только точно поставить диагноз на основании визуального осмотра, но и выполнить лечебные мероприятия. Это особенно важно при массивном кровотечении в брюшную полость с выраженными явлениями анемии, шока или коллапса.

Ряд авторов (Стрижелецкий В.В. и соавт., 1996; Паллади Г.А. и соавт., 1996; Childers J.M. et al., 1993; Morice P. et al., 1996) дают описание некоторых визуальных критериев апоплексии яичника, обнаруженных при операции (лапаротомии и лапароскопии), среди них: кровь в малом тазу; неизмененный в размерах яичник либо увеличенный до 7-10 см за счет кистозного образования; наличие кровоточащего разрыва яичника

или дефекта ткани, прикрытого сгустком. Однако, ни один из источников, на наш взгляд, не воспроизводит полной картины всех форм апоплексии яичника.

Результатом проведенных нами исследований явилось не только описание всех существующих визуальных признаков заболевания, но и выявление их различий в зависимости от величины кровопотери.

Так, апоплексия яичника с незначительным количеством жидкости в малом тазу характеризуется наличием следующих операционных находок. В малом тазу определяется серозно-геморрагическое или геморрагическое содержимое в объеме, не превышающем 100 мл. Яичник чаще не изменен в размерах со стигмой овуляции в виде приподнятого над поверхностью небольшого пятна диаметром 0,2 - 0,5 см, прикрытого сгустком, или реже - несколько увеличен за счет кисты желтого тела или самого желтого тела с дефектом ткани не более 0,6 см без признаков кровотечения.

Патогномоничными признаками разрыва яичника, сопровождающегося умеренной или значительной кровопотерей, мы считаем наличие в малом тазу крови со сгустками в количестве более 100 мл. Яичник чаще увеличен за счет кисты желтого тела или самого желтого тела овоидной или округлой формы в "спавшемся" состоянии с линейным или округлым дефектом ткани размером 0,6 - 8 см с признаками активного кровотечения или реже - не увеличен с кровоточащей стигмой овуляции.

Диагноз, установленный визуально при операции (лапароскопии или чревосечении), необходимо верифицировать гистологически. Результаты проведенных нами исследований показали, что морфологическими признаками апоплексии яичника являются наличие фолликулярной кисты или кисты желтого тела с кровоизлияниями, резким полнокровием сосудов и лейкоцитарной инфильтрацией, а также мелкокистозное перерождение яичника, что совпадает с литературными данными (Вербенко A.A., 1970; Комахидзе М.Э., 1979; Muller С.Н., 1996).

Обсуждая вопрос лечения больных с апоплексией яичника, мы согласны с мнением клиницистов, отмечающих, что основным является максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внут-рибрюшного кровотечения (Айламазян Э.К., Рябцева Н.Т., 1997; Giambelli Е. et al., 1996; Sultana С J., Sogor L., 1996 и др.).

Так, М.Э. Комахидзе (1979), В.И. Кулаков (1995), Э.К. Айламазян, Н.Т. Рябцева (1997) обговаривают возможность консервативного ведения (с использованием препаратов гемостатического действия, витаминотерапии, физиотерапевтических процедур) пациенток с болевой формой, когда имеется незначительное кровотечение, удовлетворительное общее состояние и несомненная тенденция к самоизлечению.

Наш опыт подтвердил эффективность гемостатической и спазмолитической терапии у больных с апоплексией яичника.

При повторных приступах болей, ухудшении общего состояния, по мнению .Г.М.СЫЫеп <Л а1. (1993), Е^атЬеШ е1 а1. (1996), С-Г-ЗиКапа, Ь.5о§ог (1996), встает вопрос о необходимости оперативного вмешательства. Однако, показания к операции (лапароскопии или лапаротомии) при апоплексии яичника авторами четко не выделяются.

Данные обследования наших пациенток продемонстрировали, что только сохранение или усиление болевого синдрома на фоне проводимого консервативного лечения, не может быть показанием к операции.

Так, результаты операции 17 больных (лапароскопии - у 16, лапаротомии - у 1) с сохраняющимися болями в нижних отделах живота в течение 1-3 суток терапии при отсутствии отрицательной динамики по данным УЗИ продемонстрировали необоснованность выполнения оперативного вмешательства. У всех при визуальном осмотре признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения зарегистрировано не было.

У 1 обследованной на фоне персистенции болевого синдрома по данным повторного УЗИ констатировано увеличение объема свободной жидкости в заднем своде от незначительного до умеренного и появление мелкодисперсной взвеси. При лапароскопии у нее выявлена киста желтого тела с признаками кровотечения и 200 мл крови со сгустками в брюшной полости, что подтвердило необходимость проведения оперативного вмешательства.

Лапароскопия, по нашему мнению, является высокоинформативным методом, позволяющим не только в 100% наблюдений поставить точный диагноз апоплексии яичника, но и оказать лечебные мероприятия.

Однако, проведение лапароскопии не всегда возможно. В некоторых ситуациях (при наличии выраженного спаечного процесса, усиления кровотечения из поврежденного яичника при попытке коагулировать место разрыва, геморрагическом шоке) целесообразно выполнять лапаро-томию.

В качестве лапаротомического доступа при апоплексии яичника М.Э.Комахидзе (1979), А.В.Зубов (1993) рекомендуют нижнесрединный разрез, так как он выполняется просто и быстро, позволяет хорошо осмотреть органы малого таза, удобно оперировать на придатках. Другие авторы (Тимошенко Л.В., 1988; Федоров В.Э., 1992 и др.) при апоплексии яичника применяют поперечно-надлобковый разрез по Пфанненш-тиллю, который обеспечивает лучшее заживление и восстановление функций брюшного пресса, хороший косметический эффект.

Мы также, как и первые авторы, при апоплексии яичника, в основном (у 22 из 24), использовали нижнесрединный разрез, так как он обеспечивает быстрое вхождение в брюшную полость, достаточную ревизию органов малого таза. Это особенно важно при значительной крово-потере.

Отмечая особую важность вопроса об объеме оперативного вмешательства при операции у больных с разрывом яичника, В.И.Кулаков, А.В.Адамян (1995), А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (1995) считают целесообразным наиболее щадящее вмешательство на яичнике.

И.Н.Корабельникова и соавт. (1996), Г.А.Паллуди и соавт. (1996), Е.А.Кудрина и соавт. (1997) в зависимости от операционных находок производили различные объемы: осмотр яичника, вскрытие или пункция кисты и удаление ее содержимого с помощью аквапуратора-отсоса; резекция яичника; коагуляция места разрыва или наложение швов; ад-нексэктомия. Однозначно считают все клиницисты, что удалять яичник целиком приходится в тех случаях, когда вся его ткань пропитана кровью. Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрут ножки кисты, маточной трубы) при наличии выраженного нарушения кровообращения. Однако, авторы только перечисляют возможные объемы оперативного вмешательства при апоплексии яичника. Четких указаний к выполнению того или иного вида оперативного вмешательства при данной патологии в литературе нами не найдено. Имеются указания А.А.Тумарева (1999) на то, что коагуляцию необходимо производить не в самом месте разрыва, а отступя 0,5-1 см от края. Этим, по его мнению, достигается лучший гемостаз и не происходит налипания денатурированных тканей на инструмент. При сомнительном гемостазе возможно использование контрольной дренажной трубки (Стрижелецкий В.В. и соавт., 1996).

Мы согласны с указанным авторами подходом, оценивающим исключительную важность яичника как эндокринного и генеративного органа, диктующим необходимость сохранения любой по величине функционирующей его части. Это позволило нам разработать методику выбора объема оперативного вмешательства у больных с апоплексией яичника.

При повреждении неизмененного в размерах или несколько увеличенного яичника с небольшим дефектом ткани (не более 0,6 см) и незначительным количеством жидкости в малом тазу следует либо ограничиться только осмотром (без признаков кровотечения), либо производить коагуляцию или ушивание места разрыва (при продолжении внутрибрюшного кровотечения).

При умеренном или значительном внутрибрюшном кровотечении, которое чаще имеет место при наличии увеличенного за счет ретенцион-ного образования яичника с разрывом длиной от 0,6 до 8 см, мы отдаем предпочтение резекции яичника. Это объясняется тем, что коагуляция иногда усугубляет кровотечение. Так, во время лапаротомии у 4 пациенток при попытке коагулировать место разрыва кровотечение усилилось, что привело к расширению объема оперативного вмешательства до резекции яичника. Аналогичная ситуация наблюдалась у 1 больной при лапароскопии. Коагуляция поврежденного яичника вызвала усиление кровотечения, что потребовало перехода к лапаротомии.

Несмотря на понимание важности эндокринной функции яичника, в 4 наблюдениях нам не удалось избежать его удаления; больным была произведена аднексэктомия в виду наличия спаечного процесса и ретро-тубарной гематомы.

При возникновении сомнений в полном гемостазе во время лапароскопии или лапаротомии мы рекомендуем осуществлять дренирование брюшной полости (в нашем опыте - в у 16% оперированных).

Многие исследователи (Лебедев Н.В., 1988; Колгушкина Т.Н., 1991; L.S. Burnett, 1988) высказываются зареинфузию собственной крови оперируемой во время операции, указывая на положительные стороны метода.

Результаты проведенных нами исследований подтверждают преимущества реинфузии крови при операции у больных с умеренной и большой кровопотерей. Поэтому она нами была произведена у 37% больных, подвергшихся чревосечению.

Завершая обсуждение проблемы диагностики и лечения апоплексии яичника, мы считаем важным определиться в вопросе о классификации этого заболевания. Существующая систематика предполагает различать 3 клинические формы: анемическую, болевую и смешанную (Вербенко A.A., 1960; Васильев A.A., 1962; Тимошенко Л.В., 1988; Айламазян Э.К., 1997 и др.). При анемической форме ведущим симптомом, подчеркивают авторы, является внутрибрюшное кровоизлияние. Она сходна с клиникой внематочной беременности. Вторая форма имитирует картину острого аппендицита, здесь на первый план выступает болевой фактор. Смешанная - характеризуется сочетанием признаков первой и второй форм (Цирюльников М.Л., 1959).

Однако, эта классификация не совсем правомочна, так как не всегда при наличии кровотечения в брюшную полость наблюдаются явления анемии. Поэтому мы предлагаем выделять две формы апоплексии яичника: болевую и геморрагическую. Для болевой формы характерно на-

личие в малом тазу свободной жидкости, но не крови. При геморрагической форме имеются все клинические проявления болевой формы и, помимо этого, признаки внутрибрюшного кровотечения.

Мы согласны с мнением А.А.Вербенко (1970), что важно оценивать степень геморрагии. С учетом внутрибрюшной кровопотери автор выделял три группы пациенток: I - больные с легкой формой апоплексии, у которых внутрибрюшное кровотечение не превышало 100-150 мл; II - пациентки с апоплексией яичника средней тяжести с потерей крови в пределах 150-500 мл; III - больные с тяжелой формой апоплексии яичника с объемом внутрибрюшной кровопотери более 500 мл.

В результате проведенных исследований мы пришли к выводу, что именно такое подразделение наиболее удобно для клинициста, так как позволяет учитывать данные современных диагностических методик (ультразвукового исследования, лапароскопии) и намечает оптимальные пути к выбору адекватной тактики лечения, чего не хватает в устаревшей, на наш взгляд, принятой классификации, где отсутствует четкая грань между различными формами.

Данные УЗИ и визуального осмотра обследованных нами больных с апоплексией яичника свидетельствуют, что геморрагическая форма встречается в 80% наблюдений, болевая значительно реже (в 20%).

Влияние величины внутрибрюшной кровопотери и степени хирургического повреждения на глубину нарушений гормонального статуса и структурно-функциональных изменений яичника зарегистрированы нами благодаря динамическому обследованию пациенток, перенесших апоплексию яичника. Отметим, что в литературе подобные данные отсутствуют.

Результаты наших исследований демонстрируют серьезные нарушения гормонального статуса у наблюдаемых после апоплексии яичника, особенно, сопровождающейся умеренной и большой кровопотерей.

Так, концентрации эстрадиола и прогестерона во всех фазах следующего после заболевания менструального цикла у пациенток с умеренной и большой кровопотерей была снижена. И только у больных с незначительным внутрибрюшным кровотечением эти показатели оставались в пределах нормы.

Данные изменения могут быть результатом повреждения яичника вследствие его разрыва или операции на нем. В.С.Корсак и соавт. (1996), И.О.Маркин и соавт. (1997) считают, что травма яичника ведет к глубоким расстройствам кровоснабжения и иннервации органа и гибели части генеративных элементов. Дефицит кровоснабжения, по мнению авторов, может вызвать мощную патологическую импульсацию, влекущую

за собой развитие нейро-дистрофических заболеваний яичников и, как следствие, снижение их функции.

Анализируя данные гормонального статуса женщин, перенесших апоплексию яичника, нами выявлено, что уровень пролактина и ЛГ в следующий после заболевания менструальный цикл нормализовался лишь у пациенток с незначительной кровопотерей. У больных с умеренной и выраженной кровопотерей оставались повышенными концентрации пролактина во все периоды менструального цикла и ЛГ в 1 и 2 фазы. Анализируя показатели уровня ФСГ после разрыва яичника, отметим, что они были выше нормы только у пациенток I группы. Гормональные изменения носили более глубокий характер после большего объема оперативного вмешательства.

Эти факты, возможно, объясняются повреждающим воздействием на яичник непосредственно разрыва или хирургического вмешательства, что, как полагают В.Н. Серов и соавт. (1993), является стрессом для организма. Поэтому возникновение такой ситуации на фоне угнетения механизмов адаптации при наличии экстрагенитальной патологии, повышенной психо-эмоциональной лабильности ведет к серьезным сбоям в работе гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Исходом такого состояния, по мнению Л.Р.Аветисовой (1973), В.Н.Серова и соавт. (1993), В.А.Мироновой (1997), и становится значительное повышение гонадот-ропной активности.

Исследуя гормональный статус больных, перенесших апоплексию яичника, мы считаем немаловажным и тот факт, что у наблюдаемых с умеренной и большой кровопотерей при разрыве яичника в следующий менструальный цикл было выявлено отсутствие овуляторных пиков ФСГ, ЛГ, эстрадиола, а также снижение концентрации прогестерона во 2 фазе менструального цикла. Это демонстрирует, что следующий после заболевания менструальный цикл у них был ановуляторным. Причем, степень снижения уровня гормонов при динамическом наблюдении прямо коррелировала с выраженностью гормональных изменений и величиной внутрибрюшной кровопотери при апоплексии яичника, а также с объемом оперативного вмешательства. На возможное появление ановулятор-ных циклов вследствие воздействия на яичник оперативных или физических факторов указывают Серов В.Н. и соавт., 1993; Маркин И.О. и соавт. (1997). Это, по нашему мнению, можно расценивать как защитный механизм, направленный на предотвращение овуляции после перенесенной апоплексии яичника.

Такие отклонения менструальной функции, как ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы после апоплексии яичника, сопровождаю-

щейся умеренной и значительной кровопотерей, были подтверждены нами при анализе базальной температуры больных.

Уделяя особое внимание отдаленным последствиям травмы яичника, Маркин И.О. и Кулешов В.М. (1997) также подтверждают, что результатом этого является увеличение числа женщин с ановуляторным или ги-полютеальным циклом. По данным Серова В.Н., Кудрявцевой Л.И., Рязанова Л.К. (1997), следствием оперативных воздействий на яичник становится повышенный риск формирования ретенционных образований; рецидивы кисты в единственно оставшемся яичнике после предыдущих операций, считают авторы, бывают в 27,3% наблюдений.

Наши исследования выявили, что при УЗИ, проведенном в первый менструальный цикл после апоплексии яичника, у 64% больных отсутствовали эхографические признаки овуляции; нормальный овуляторный цикл по данным УЗИ восстановился через 3-6 месяцев лишь у половины из них. В то же время, у 83% пациенток через 3-12 месяцев после разрыва яичника возникали ретенционные кисты. Нами была отмечена прямая корреляция между величиной внутрибрюшной кровопотери, сопровождающей разрыв яичника, и возникшими впоследствии структурно-функциональными изменениями в яичниках (повышенным риском формирования ретенционных образований яичников вследствие нарушения овуляции).

Касаясь механизма подобных изменений, Серов В.Н. и соавт. (1993, 1997), Schneicher H. (1980), Abeille J. P. et al. (1988) предполагают, что травма яичника (оперативная или физическая) может индуцировать патологический процесс, воздействующий на репродуктивную систему длительно. По мнению авторов, при снижении функции яичников возрастает продукция ФСГ и ЛГ в гипофизе, что приводит к лютеинизации ткани яичников. Разросшаяся лютеиновая ткань продуцирует повышенное количество прогестерона, который непрерывно угнетает лютеини-зирующую функцию гипофиза. Это вызывает стойкую избыточную выработку ФСГ и обусловливает усиленный рост фолликулов без цикличности при недостатке ЛГ. Результатом чего является развитие персистирующих фолликулов с последующим образованием кист. Ученые делают вывод, что оперативные и физические факторы, приводящие к первичному снижению овариальных функций, индуцируют формирование ретенционных образований, которые, по их мнению, являются неотъемлемым компонентом ановуляторных состояний.

При изучении вопроса применения допплерометрии у больных, перенесших апоплексию яичника, мы обратили внимание на отсутствие каких-либо научных исследований в этой области.

Лишь данные некоторых авторов (Sumiala S. et al., 1995) указывают на рост индекса пульсативности и сосудистой сопротивляемости в яичниковой артерии после оперативных вмешательств на придатках матки, в частности, стерилизации. Подобные допплерометрические изменения они связывают с возникающими после операции повреждением ткани яичника и локальной гипертензией.

Результаты наших исследований зарегистрировали повышенные индексы пульсативности и резистентности кровотока в яичниковой и во внутрияичниковых артериях у больных, перенесших апоплексию яичника. Кроме того, выявлена прямая корреляция между изменениями параметров кровотока, в частности, уголнезависимых индексов, и величиной внутрибрюшной кровопотери. Это, по нашему мнению, может быть связано, в том числе, и с более травматичным объемом оперативного вмешательства (резекция яичника) у пациенток с большой и умеренной кровопотерей.

Объяснить суть подобных отклонений, можно, используя предположения Корсака B.C. и соавт. (1996), Маркина И.О. и соавт. (1997), которые считают, что травма яичника (оперативная или физическая) ведет к глубоким расстройствам его иннервации, изменению сосудов, результатом чего является развитие тяжелой патологии яичников.

Зависимости отклонений параметров кровотока в бассейне яичниковой артерии от методов гемостаза тканей яичника при проведении оперативного вмешательства не прослеживается.

При опросе у большинства пациенток II и III групп, перенесших оперативное вмешательство по поводу разрыва яичника, выявлено, что они первые 3-6 месяцев испытывали неврозоподобные проявления, связанные с ожиданием возможного повтора заболевания, нарушение сна, аппетита, эмоциональную лабильность, тревожно-депрессивное настроение.

Такое психическое расстройство, по мнению В.Н.Серова и соавт. (1993), А.Ш.Тхостова (1998), В.В.Калинина (1998), B.Burrows (1996), может быть следствием формирования патологической реакции коры головного мозга на воздействие "грубых" повреждающих факторов (в том числе, хирургических и физических) на яичник.

Говоря о возможности рецидива апоплексии яичника, мы не согласны с мнением А.А.Вербенко (1970), указывающего на единичные случаи повтора заболевания. Данные анамнеза наших пациенток позволили зарегистрировать наличие этого заболевания в прошлом у каждой пятой (по поводу чего у каждой десятой ранее произведена операция). Результаты динамического наблюдения подтвердили высокую частоту

заболеваемости апоплексией яичника у обследованных нами пациенток и в последующем. Так, при проспективном наблюдении, проводимом в течение года после апоплексии яичника, нами было установлено, что 60% обследованных предъявляли характерные для этого заболевания жалобы на часто повторяющиеся боли в нижних отделах живота в середине менструального цикла и накануне менструации. 3 наблюдаемых были повторно госпитализированы в стационар с диагнозом апоплексия яичника для проведения спазмолитической терапии (у всех - с положительным эффектом). Одной пациентке через 6 месяцев после перенесенной апоплексии яичника вновь была произведена лапароскопия с коагуляцией яичника по поводу разрыва кисты желтого тела (кровопотеря -500 мл).

Таким образом, проведенное нами исследование характеризует апоплексию яичника не только, как патологию репродуктивной системы, ограничивающуюся повреждением яичника, но и как заболевание всего организма с вовлечением различных уровней нервной системы, что на фоне хронических стрессовых воздействий, генетической предрасположенности к поломкам регулирующей системы, особенностям васкуляри-зации яичников ведет к формированию порочного круга:

стресс —> нарушения ЦНС —> рецидив апоплексии яичника \ ✓

повреждение яичника

ВЫВОДЫ.

1. В клинике целесообразно выделять вместо принятых трех форм апоплексии яичника (болевой, анемической и смешанной) две формы: болевую и геморрагическую. Степень геморрагии может быть малой (до 100 мл), средней (от 100 до 500мл) и большой (более 500 мл).

2. Все варианты заболевания связаны с нейро-гормональными нарушениями. У всех больных с апоплексией яичника снижена концентрация стероидных гормонов (эстрадиола, прогестерона), повышен уровень ги-пофизарных (ФСГ, ЛГ, пролактина). Для 80% больных характерны изменения ЭЭГ, РЭГ, выражающиеся в пароксизмальной патологической активности мозга, нарушении венозного оттока, гипертонусе сосудов мозга.

3. Ультразвуковое исследование является дополнительным методом диагностики апоплексии яичника. Для болевой формы характерны нормальные или несколько увеличенные размеры яичника с эхографически-

ми признаками фолликула с нарушением целостности либо желтого тела, либо кисты желтого тела в сочетании с анэхогенной жидкостью в небольшом количестве в малом тазу. При геморрагической форме наряду с указанными изменениями яичника в брюшной полости определяется свободная жидкость со взвесью (кровь).

4. Наиболее точным диагностическим методом при данном заболевании является лапароскопия, которая позволяет не только диагностировать апоплексию яичника, но и произвести оперативное вмешательство. Лапароскопия противопоказана при геморрагическом шоке и выраженном спаечном процессе.

5. Лечение больных с апоплексией яичника зависит от формы проявления заболевания. При болевой форме, а также при геморрагической форме с малой кровопотерей показано проведение консервативной терапии (гемостатической, спозмолитической). При геморрагической форме с умеренной и большой кровопотерей необходимо оперативное лечение. При отсутствии явлений геморрагического шока и выраженного спаечного процесса в брюшной полости методом выбора является лапароскопия.

6.Пациентки, перенесшие апоплексию яичника, подлежат динамическому наблюдению, так как у 70% больных наблюдаются рецидивы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

=> Для диагностики апоплексии яичника важным является сбор анамнеза и выявление характерных для данного заболевания жалоб. Двуручное исследование мало информативно. Высоко информативным методом является ультразвуковое сканирование, которое позволяет выявить изменения пораженного яичника, наличие свободной жидкости, ее количество и характер, что важно для выбора дальнейшей тактики ведения. При невозможности применения УЗИ по каким-либо причинам для определения наличия свободной жидкости в малом тазу не исключено проведение диагностической пункции брюшной полости через задний свод влагалища. => Пациенткам с апоплексией яичника может быть проведена как консервативная терапия, так и оперативное вмешательство (лапароскопия, лапаротомия). Консервативное лечение у больных с апоплексией яичника должно включать гемостатические, спозмолитические препараты.

Консервативная терапия целесообразна:

• у пациенток с положительной динамикой (купирование жалоб, улучшение самочувствия),

• со стабильными показателями гемодинамики,

• с незначительной величиной внутрибрюшного кровотечения (не более 100 мл), определяемой при ультразвуковом сканировании,

• с клиническими и ультразвуковыми признаками апоплексии яичника при серозном или серозно-геморрагическом внутрибрюшном содержимом, характеризующемся отсутствием взвеси при УЗИ.

Показаниями к лапароскопии являются:

• наличие в брюшной полости более 100 мл крови, подтвержденное ультразвуковым и физикальными методами исследования, при стабильных показателях гемодинамики и общем состоянии больной;

• неэффективность проводимой консервативной терапии в течение 1-3 дней в обязательном сочетании с УЗ-признаками продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (увеличение объема свободной жидкости в заднем своде, появление мелкодисперсной взвеси);

• подозрение на другую острую гинекологическую или острую хирургическую патологию.

Показания к лапаротомии:

• наличие признаков внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики и тяжелому состоянию больной;

• невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, усиления кровотечения из поврежденного яичника при попытке коагулировать место разрыва).

Выбирая вид оперативного вмешательства при апоплексии яичника необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• при разрыве неувеличенного яичника с небольшим дефектом ткани без признаков активного кровотечения можно ограничиться только осмотром;

• при наличии продолжающегося кровотечения из неувеличенного яичника с небольшим дефектом ткани нужно производить коагуляцию или ушивание места разрыва;

• при разрыве кисты желтого тела целесообразно выполнять резекцию яичника, несмотря на то, что этот объем является более травматичным, так как коагуляция места разрыва может усугубить кровотечение.

=> Больные, перенесшие апоплексию яичника, нуждаются в динамическом наблюдении каждые три месяца в течение одного года после заболевания, включающем:

• опрос (для выявления отклонений психоэмоциональной сферы);

• УЗИ (с целью регистрации структурно-функциональных изменений яичника);

• допплерометрию (для контроля за восстановлением параметров овариального кровотока);

• обследование по тестам функциональной диагностики (гормональный статус, базальная термометрия).

=> После апоплексии яичника с умеренной и, особенно, значительной кровопотерей необходимо проведение реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений деятельности центральной нервной, репродуктивной системы. Пациентки с впервые выявленной апоплексией яичника при болевой ее форме, а также геморрагической с малой (до 100 мл) кровопотерейне нуждаются в подобной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностика и лечение апоплексии яичника. // Вести. Росс. Ассоц. акуш. и гин. - 1998. - № 2. - с. 110-114. (Соавт.: А.А.Евсеев, В.Г.Бреу-сенко, Ю.А.Голова, С.В.Штыров).

2. Лапароскопическая хирургия при острых заболеваниях в гинекологии. // В кн.: Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 1998. - с. 499-500. (Соавт.: С.К.Штыров, А.А.Соломатина, Л.В.Затонских, О.С.Кравчук).

3. Гормональный статус у больных с апоплексией яичника. // Вестн. Росс. Ассоц. акуш. и гин. -1999. - №4. - с. 89-95. (Соавт.: А.А.Евсеев, В.Г.Бре-усенко, Ю.А.Голова).

4. Нарушения гормонального профиля у больных с апоплексией яичника. // 10 международный конгресс "Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний". - Москва, 1999. - с. 277. (Соавт.: Евсеев A.A., Бреусенко В.Г.).

5. Ультразвуковое исследование с допплероэхографией в ведении больных с апоплексией яичника. //10 международный конгресс "Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний". - Москва, 1999. - с. 275. (Соавт.: Голова Ю.А., Евсеев A.A., Богинская A.A.).

6. Ultrasound examination with color doppler ultrasonography in patients with ovarian apoplexy. // 7th Baltic Sea Congress on Obstetrics and Gynecology. -Saint-Peterburg, 1999. - p. 69. (Соавт.: J.A.Golova, A.A.Yevseev, V.G.Breusenko).

7. Laparoscopy in diagnosis and treatment of ovarian apoplexy. // 8th Congress of the European Society for Gynecological Endoscopy. - Stockholm (Sweden), 1999. - p. 105. (Соавт.: Breusenko V., Yevseev A., Tumarev A., Boginskaja L.).

8. Use of ultrasound examination with color doppler ultrasonography in patients with ovarian apoplexy. // XIV European Congress Gynecologists and Obstetricians. - Granada (Spain), 1999. - p. 78. (Соавт.: J.A.Golova, A.A.Yevseev, V.G.Breusenko).