Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Современная клинико-лучевая диагностика острых и хронических средних отитов у детей

КРЫЛОВА Анна Игоревна

СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ СРЕДНИХ ОТИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

КРЫЛОВА Анна Игоревна

СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ СРЕДНИХ ОТИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Эдуард Анатольевич Цветков

доктор медицинских наук, профессор Виктор Григорьевич Мазур

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Сергеевич Киселев

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Холин

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «_»_2004 года

в_часов на заседании диссертационного совета (Д. 208.091.01)

при Санкт-Петербургском Научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи МЗ'РФ по адресу: 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая д. 9

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук _

старший научный сотрудрэд^ наццонлльная1м.В. Дроздова

библиотека i

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Диагностика и лечение острых и хронических заболеваний среднего уха является одним из наиболее сложных разделов современной клинической оториноларингологии. Статистические данные свидетельствуют о том, что патология среднего уха занимает видное место в структуре ЛОР-заболеваний практически во всех возрастных группах [Тарасов Д.И. и соавт., 1988]. Высокая распространенность среди детей, частый переход, в хроническую форму, неблагоприятный прогноз в отношении слуха делают эту проблему социально важной [Егоров Л.В. и соавт., 1994]. Это обусловлено тем, что данная группа заболеваний является причиной не только потери слуха и увеличения числа плохо слышащих и глухих людей, но в ряде случаев и причиной тяжелых внутричерепных осложнений:

Несмотря на современные методы диагностики, разработку новых диагностических приемов, острые и хронические средние отиты до сих пор остаются трудно диагностируемыми заболеваниями:

Традиционный метод лучевой диагностики - рентгенография, используемый при острых и хронических средних отитах у детей, имеет ряд существенных недостатков - низкая информативность и чувствительность метода, сложность в интерпретации. Метод имеет ограничения при визуализации, особенно анатомических структур небольших размеров. Внедрение и развитие высокотехнологичных диагностических методов, особенно компьютерной томографии (КТ) дало возможность расширить анатомо-топографические представления о височной кости.

Многие авторы [Камоско В.К., 2000; Кузнецов СВ., 1992; Mafee М. F. et al., 1985; Swartz J.D. et al., 1983] подчеркивали преимущества КТ перед традиционной рентгенографией, отмечали возможность получения изображения невидимых ранее анатомических структур. Если в первых исследованиях височной кости могли определять с помощью КТ только барабанную полость, антрум, стенки наружного слухового канала, то в последних исследованиях на аппаратах нового поколения отчетливо выявляются слуховые косточки, улитка, канал лицевого нерва [Кузнецов СВ., Апряткина В.М., 1987]. Спиральный компьютерный томограф по сравнению с томографами 1 -го и 2-го поколения имеет целый ряд преимуществ - скорость визуализации, возможность 3-х мерной реконструкции изображения, выявление мелких объектов, денситометрия. Все это исключает возможность артефактов и

позволяет избежать динамическую нерезкость, что особенно важно в педиатрической практике [Бабкина Т. М., Рогожин В.А., 1998].

Несмотря на все большее развитие высокотехнологичного метода исследования - КТ, не все нуждающиеся дети подвергаются целенаправленному и своевременному обследованию, что влечет за собой задержку начала лечения.

В связи с развитием микрохирургической техники, ставящей перед собой цель сохранения функции пораженного органа, результаты нашего исследования могут быть использованы не только рентгенологами, но и оториноларингологами-хирургами.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности компьютерно-томографической диагностики изменений височной кости у детей, страдающими острыми и хроническими отитами.

Для решения поставленной цели были ' определены следующие задач и:

, Изучить по данным компьютерной томографии анатомические особенности височной кости у детей различных возрастных групп без патологии ЛОР - органов.

..2. Определить возможности компьютерной томографии для диагностики острых и хронических отитов у детей.

■ 3. Изучить компьютерно-томографическую семиотику острого и хронического средних отитов у детей.

, , 4. Определить показания к компьютерно-томографическому исследованию височной кости у детей с подозрениями на заболевания среднего уха.

Научная новизна

Установлены с помощью компьютерной томографии возрастные особенности височной кости у детей, определены размеры барабанной полости, антрума, адитуса, глубины залегания сигмовидного синуса. Определены показания к компьютерно-томографическому исследованию больных с заболеваниями среднего уха (затяжное, рецидивирующее течение острых и хронических средних отитов, признаки внутричерепных.осложнений).

Практическая ценность работы

• :Были разработаны показания и алгоритм комплексного лучевого обследования детей с заболеваниями среднего уха. Проведены измерения метрических показателей полостей среднего уха у детей различных возрастов без патологии ЛОР-органов, что может быть 4.

весьма полезным в решении вопроса «норма-патология». Определены различия КТ симптоматики острых и хронических средних отитов у детей.

Изучены с помощью КТ возрастные особенности височной кости у детей, а также особенности визуализации КТ у детей, страдающих острыми и ' хроническими средними отитами. У детей с патологией среднего уха было проведено сравнение данных традиционной рентгенографии й КТ с операционными находками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изученные возрастные КТ особенности височной кости у детей контрольной группы необходимо использовать при решении вопроса «норма-патология», что позволяет повысить эффективность диагностики заболеваний среднего уха у детей.

2. По своим диагностическим возможностям КТ превосходит традиционную рентгенографию в распознавании патологии среднего уха у детей и помогает провести дифференциальную диагностику острых и хронических средних отитов.

3. При средних отитах у детей КТ позволяет выявить или заподозрить развитие таких тяжелых внутричерепных осложнений, как менингит и менингоэнцефалит, • абсцесс головного мозга, а также оценить эффективность проведенного лечения.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на 50-ой Конференции молодых ученых-отоларингологов (С.-Петербург, 2003), на пленарных заседаниях общества отоларингологов (С.-Петербург, 2002, 2003), пленарных заседаниях Радиологического общества (С.Петербург, 2001, 2002), Международной конференции «Невский Форум-2003». По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 99 страницах машинописного текста, включая 18 рисунков и 24 таблицы и список литературы. Список литературы включает 116 источников, из них 53 отечественных и 63 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ . И МЕТОДЫ

Клиническая характеристика обследованных больных

Всего было обследовано 115 детей в возрасте от 3-х месяцев до 17 лет (65 мальчиков и 50 девочек). Из них 56 детей без патологии ЛОР органов, которые в тот же период проходили обследование головы в ДИБ № 5 с различными диагнозами: задержка психомоторного развития, сотрясение головного мозга, вегето-сосудистая дистония. С патологией среднего уха было обследовано 59 детей, из них 42 детям был клинически поставлен диагноз хронический гнойный средний отит, 17 детям диагностировали острый гнойный средний отит. Возраст детей в зависимости от патологии представлен в табл. 1.

Таблица 1

Распределение детей по возрасту в выделенных группах

№ гр. Выделенные группы детей Возраст детей всего

3 мес- 4 лет 5-7 лет 8-12 лет 13-17 лет

1 дети без патологии ЛОР органов (контрольная группа) 7 7 26 16 56

2 дети с острыми средними отитами 3 3 7 4 17

3 дети с хроническими гнойными средними отитами 3 4 18 17 42

Итого: 13 14 51 37 115

Дети с патологией среднего уха находились под наблюдением специалистов ЛОР клиники Санкт-Петербургской Государственной педиатрической академии (СПбГПМА) и Детской инфекционной больницы (ДИБ №5) в период с 2001-2003 год.

Характеристика методов обследования

Обследование ЛОР органов у детей проводили в традиционном порядке. У родителей выясняли жалобы и собирали анамнестические данные, при этом задавая наводящие вопросы, для выяснения причины заболевания, его развития, сроков болезни, характера лечебных приемов, их эффективности.

Всем детям с патологией среднего уха проводили отоскопическое исследование, риноскопию, осмотр глотки, делали клинический анализ крови, при этом обязательно исследовали лейкоцитарную формулу крови, с учетом аллергического фона.

Микробиологическое исследование отделяемого из уха включало проведение видовой идентификации микроорганизмов, содержащихся

в патологическом секрете с помощью общепринятых методов, согласно приказу Минздрава РФ № 535, а также применения экспресс диагностики.

Аудиометрическое исследование проводилось на аппарате МА -32 для определения тональной, пороговой аудиометрии в частотном диапазоне 250:8000 Гц. Детям младшего возраста (до 5 лет) проводили игровую аудиомётрию. '

-Операционный материал отправляли на гистологическое исследование. При этом использовались следующие методики окраски: гематоксилин-эозин, а также окраска по Ван-Гизону для выявления соединительнойткани.

Рентгенологическое обследование детей включало: рентгенограммы и компьютерную • томографию височных костей. Традиционное рентгенологическое исследование выполнялось на аппарате РУМ-20 с УРИ (усилитель рентгеновского изображения). При рентгенографии применялись следующие укладки: по Шюллеру, Майеру для рентгенографии височной кости, в том числе пирамиды, у детей первого года жизни применяется специальная укладка -антрограмма.

Компьютерно-томографическое исследование височной кости всем детям проводили на базе ДИБ №5 с помощью спирального компьютерного томографа Siemens Somatom AR.SP по программе Inner Ear, включающей получение 1мм срезов, с шагом томографирования 1мм, в режиме High Resolution, в костном алгоритме. Данное исследование проводилось только в аксиальной проекции, В случае необходимости проводилось реформирование (реконструкция изображения в коронарной плоскости, косой или криволинейной проекции). Плоскость исследования проходила через верхний край орбиты и верхние края наружных слуховых проходов. Начало сканирования - верхушка сосцевидного отростка, окончание - верхний полукружный канал. Во время исследования ребенок лежит на спине, голова строго фиксирована. Детям младшего возраста при необходимости КТ проводилось в состоянии медикаментозного сна. Время исследования составило 10 минут.

По данным компьютерных томограмм детей изучены размеры верхней части барабанной полости (аттика) и адитуса, степень пневматизации сосцевидного отростка, размеры антрума, глубина залегания сигмовидного синуса. С помощью масштабной линейки оценивалось длина(а) и ширина(Ь) полостей среднего уха. На их основе было рассчитана условная площадь (S) по формуле S=ab.

Таким образом, с помощью измерений указанных метрических показателей мы пытались, найти косвенные признаки деструктивных

изменений (при увеличении площади), а также утолщения слизистой оболочки и наличия склеротических изменений (при уменьшении площади). В дальнейшем, это помогло нам в выполнении нашего исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основе данных, полученных с помощью КТ, нами были изучены возрастные особенности височной кости у детей от 3 месяцев до 17 лет. Это были дети контрольной группы, у которых по данным анамнеза, а также в процессе лучевого исследования патология со стороны среднего уха была исключена.

По данным КТ нами было изучено состояние сосцевидного отростка у детей контрольной группы. Для этого мы сравнивали степень пневматизации отдельных групп ячеек в различные возрастные периоды.

Была определена и систематизирована степень пневматизации сосцевидного отростка, используя данные КТ. Оценивалась степень пневматизации, изучалась распространенность ячеек не только по площади, но и по всему объему (табл. 2).

Таблица 2

Критерии степени пневматизации височной кости .у детей

Степень пневматизации Критерии Условные обозначения

Слабая Определяется только шпрум +

Умеренная Кроме антрума определяются пери-антральные клетки, и единичные ячейки (не более 2-х) ++

Хорошая Кроме этого прослеживаются клетки чешуи височной кости и сосцевидного отростка +++

Гиперпневмати-зированная Хорошо развитые клетки в скуловой зоне и на верхушке пирамиды ++++

Таблица 3

Данпые изучения степени пневматизации в зависимости от возраста.

Возраст Всего обследовано Число детей с отмеченной степенью пневматизации частота встречаемости

' + ++ . +++ мм

3 мес- 4 лет 7 5 2 - -

5-7. лет 7' - 3 4 -

8-12 лет . 26 - 8 15 3

13-17 лет • 16 - 2 . 12 2

Итого .. ; ;56 5 15 31 5

Как видно из данных табл. 3 - слабая (+) или умеренная (++) пневматизация чаще определялась у детей от 3-х месяцев до 4-х лет. Основная ■ масса детей 8-12 и 13-17 лет имела хорошо пневматизированный сосцевидный отросток.

При обследовании 56 детей от 3-х месяцев до 17 лет на срезах, выполненных на уровне, где четко прослеживается головка молоточка были определены размеры антрума, барабанной полости (ширина и длина) и вычислена площадь (табл. 4).

Таблица 4-

Размеры антрума в различные возрастные периоды .

Возраст Ширина антрума (см) Длина антрума . (см) Площадь антрума (кв.см)

3 мес-4лет 0,70 (+0,27) 0,87 (±0,04) 0,60 (±0,25)

5-7 лет- . 0,93 (±0,04): 0,97 (±0,09) 0,90-(±0,06)

8-12 лет " 0,65 (±0,19) 1,18 (±0,31) 0,77 (±0,32)

13-17 лет 0,68 (±0,18). 1,28 (±0,36) 0,84 (±0,30)

Приведенные в табл. 4 данные свидетельствуют о том, что с возрастом происходит незначительное увеличение размеров антрума и наибольший скачек приходится с 3-х мес - 4 лет и с 5-7 лет.

Определив ориентиры (головка молоточка), мы измеряли ширину и длину верхнего отдела барабанной полости (эпитимпанума), и вычисляли площадь.

Таблица 5

Размеры эпитимпанума в обследованной группе детей без патологии

ЛОР-органов

Возраст Ширина барабанной полости (см) Длина барабанной полости (см) Площадь барабанной полости (кв.см)

3 чес- 4 лет 0,70 (+0,01) 0,90 (±0,02) 0,63 (±0,06)

5-7 лет 0,70 (¿0,02) 1,10 (±0,04) 0,77 (±0,03)

8-12 лет 0,78 (+0,21) 1,13 (±0,21) 0,81 (±032)

13-17 лет 0,89 (+0,24) 1,08 (±0,14) 0,96 (±0,32)

Как видно из данных табл. 5 достоверных отличий между этими показателями нет, однако на наш взгляд можно говорить о тенденции увеличения площади барабанной полости с возрастом.

Таблица 6

Ширина адитуса и глубина залегания сигмовидного синуса в зависимости

от возраста

Возраст Ширина адитуса (см) Глубина залегания сигмовидного синуса (см)

3 мес-4 лет 0,45 (±0,15) 0,50 (±0,14)

5-7 лет 0,27 (±0,1) 0,97 (±0,18)

8-12 лет 032 (±0,1) 0,96 (±0,21)

13-17 лет 031 (±0,08) 1,09 (±0,18)

| По данным КТ ширина адитуса в зависимости от возраста

| меняется незначительно и составляет в среднем 0,3 см (табл. 6).

I Изучена глубина залегания сигмовидного синуса и измерено

расстояние от сигмовидного синуса до наружной стенки сосцевидной части височной кости у данной группы детей. В период с 3-х месяцев до 4 лет происходит увеличение размеров сосцевидного отростка, а, I следовательно, глубина залегания сигмовидного синуса увеличивается

! (использовался и-критерий доверительной вероятности Манна-Уитни,

I р<0.03).

Таким образом, нами были вычислены показатели ширины, длины, площади барабанной полости и антрума, ширина адитуса, ■) глубина залегания синусовой борозды у детей от 3-х месяцев до 17

»•■ лет. Кроме этого были разработаны критерии оценки пневматизации

) височной кости по данным КТ.

( Была обследована группа из 17 детей с диагнозом острый отит.

| Средние сроки заболевания колебались от 5-10 дней, т.к. это были

I дети с нетипичным течением отита или возможно начинающимися

1 признаками осложнений. Среди этой группы детей у 14 клинически

/ определялись осложнения острого отита. У 2 детей были ярко

выражены менингиальные симптомы. , По данным обследования только у 2 детей определялись

склеротические изменения сосцевидного отростка, у остальных детей | изменений структуры не определялось, прослеживались ячейки в чешуе

височной кости, а также в самом сосцевидном отростке. ' Как видно из данных табл.7, у 17 детей определялось затенение

{ барабанной полости. Чаще всего это были пристеночные уплотнения

' слизистой и полностью гомогенное затенение всех этажей барабанной

I полости.

[ Таблица 7

Рентгенологические признаки больных острым отитом по данным КТ ч -

Рентгенологические признаки Количество отитов

Затенение барабанной полости 17

Затенение антрума 17

Затенение ячеек сосцевидного отростка 17

Склеротические изменения сосцевидного отростка 2

Всего: 20

У детей до года мы оценивали состояние только антрума и единичных периантральных клеток. У 17 детей отмечалась завуалированность клеточной структуры сосцевидного отростка и

антрума, с учетом клинических данных мы расценили их как отек и инфильтрация слизистой оболочки всех структур среднего уха. Все эти показатели можно было определить и с помощью традиционной рентгенографии, однако с помощью КТ можно было увидеть не только |

полное, но и частичное затенение структур среднего уха, и, к I

сожалению, ни на одной рентгенограмме мы не увидели косвенных признаков начинающейся деструкции.

Далее мы проводили измерения площади барабанной полости и антрума у детей с острыми отитами и определяли глубину залегания сигмовидного синуса. Полученные данные сравнивали с подобными «

показателями группы здоровых детей. Как видно из данных табл.8, их размеры не отличаются от таковых показателей у здоровых детей. Также мы не нашли каких-либо структурных изменений со стороны сосцевидного отростка. Однако у детей с отитами отмечено резкое изменение адитуса. У 9 пациентов определялась бесструктурность стенок адитуса, у 7 детей определялся его блок - то есть заполнение адитуса патологическим содержимым: гноем, элементами костных балок.

Таблица 8 I

Метрические показатели системы среднего уха и залегания сигмовидного синуса по данным КГу детей без ЛОР патологии и больных острыми

отитами

Данные КТ Дети без ЛОР патологии Больные острыми отитами

Птощадь барабанной полости 0,89 кв см (±0,25) 0,95кв. см (±0,15)

* Плошадь антрума 0,76 кв. см (±0,26) 0,85 кв. см (±0,24)

Ширина адитуса 0,31 см (±0,11) -

Глубина залегания сигмовидного синуса 0,96 см (±0,21) 0,9 см (±0,18)

Особое внимание обращали на деструктивные изменения стенок барабанной полости и слуховых косточек (молоточка и наковальни).

Таблица 9

Выявленная локализация деструктивных изменений височной кости по

данным КТ

Локализация деструктивных изменений Количество изменений

Антрум 10

Сосцевидный отросток 12

Слуховые косточки 2

Задняя стенка наружного слухового прохода 1

Барабанная полость 4

Всего обследовано отитов 20

Как видно из данных табл.9, в основном деструктивные изменения наблюдались в клетках сосцевидного отростка и антруме, и только у 4-х детей определялась деструкция стенок барабанной полости и у 2-х детей отмечена деструкция косточек.

Таким образом, при КТ исследовании 20 больных острым отитом мы получили следующие результаты: при клиническом обследовании только у 8 детей был обнаружен мастоидит, в то время как при КТ обследовании деструктивные изменения сосцевидного отростка определены у 12. У 4 детей была клинически неясная или стертая картина мастоидита, диагноз которого был установлен только при КТ. У всех обследованных КТ позволило с большей точность поставить диагноз. Из 12 отитов, осложненными мастоидитами у 10 определялись деструктивные изменения антральной клетки. В основном это были дети с 3-х месяцев до 4 лет, в дальнейшем, в процессе операции данные КТ подтвердились.

Несмотря на то, что при отоскопическом исследовании постановка диагноза хронический отит не вызывает затруднений, рентгенологическая картина, и, особенно, данные полученные с помощью КТ, не всегда правильно интерпретируются. Для того, чтобы найти характерные КТ признаки для хронических гнойных отитов, была обследована группа детей (38 человек) с 4-х до 17 лет. Из них с эпитимпанитом было 29 человек, с мезотимпанитом - 9. У всех этих детей отмечались жалобы на: рецидивирующее гноетечение из уха,

выделения из уха с запахом, снижение слуха, боли в ухе, головные боли, утомляемость.

Из 42 детей обследованных с помощью КТ, 21 ребенок был /

прооперирован, поэтому данные традиционного рентгенологического '

и КТ обследования сравнивались с данными, полученными в результате оперативного вмешательства, и морфологического исследования. Во '

время операций по поводу отита использовали ретроаурикулярный и [

эндауральные подходы. В большинстве случаев хирурги старались выбрать более щадящий эндауральный подход.

Склеротический тип сосцевидного отростка отмечен у 29 детей «

(69%). При этом данные изменения были характерны как для элитимпанитов (27из 33 обследованных), так и для мезотимпанитов (2 из 9). Однако следует отметить, что пневматический тип выявляется .

чаще при мезотимпанитах -7(16,6%).

Также как и в группе детей с острыми отитами мы сравнивали метрические показатели системы среднего уха, у больных с '

хроническими отитами по сравнению с группой здоровых детей (табл. 10).

Таблица 10 |

Метрические показатели системы среднего уха и залегания синуса у |

детей второй и третей групп по данным КТ

У детей с хроническими отитами глубина залегания синусовой .

Сравниваемые показатели Группа детей без ЛОР патологии Больные хроническими отитами

Площадь барабанной полости 0,89 кв. см (±0,25) 1,089 кв. см (±0,31)

Площадь антрума 0,76 кв. см (±0,26) 0,68 кв. см (±0,13)

Ширина адитуса 0,31 см (±0,11) 0,44 см (±0,16)

Глубина залегания синуса 0,96 см (±0,21) 0,46 см (¿ОД)

борозды (0,46 см) почти в 2 раза меньше аналогичного размера в группе здоровых детей, что подтверждает данные ряда авторов, о том, что в результате хронического воспаления происходят склеротические изменения, и сам сосцевидный отросток не развивается. Этот факт крайне важно учитывать во время оперативного вмешательства, когда существует вероятность повреждения сигмовидного синуса.

По нашим данным, у больных хроническими отитами площадь антрума-уменьшена (0,68 см кв) по сравнению с площадью его у здоровых детей (0,76 см кв.) (табл.10). Также важно отметить, что из

I I

I

42 хронических отитов у 26(62%) рентгенологически отмечается затемнение антрума. Это связано с наличием патологических масс: утолщением слизистой, наличием экссудата, или холестеатомой. К сожалению, данные денситометрии не могут четко определить характер ! изменений, так как значение их плотности примерно одинаково и

, составляют от 20 до 60 ед Ни. В связи с этим достоверность

' диагностики холестеатомы, по нашим данным составила 56%.

При хроническом отите обращают на себя внимание изменения I со стороны барабанной полости. Необходимо отметить, что изменения

определяются как со стороны размеров, так и со стороны степени ! пневматизации барабанной полости. Для того, чтобы оценить состояние

; барабанной полости, измерялась ширина и длина верхнего отдела -

„ эпитимпанума, вычислялась площадь аттика, которая сравнивалась с

1 тем же показателем в группе детей без ЛОР патологии. Как видно из

( данных табл. 10, можно говорить о тенденции увеличения барабанной

полости у больных с хроническими отитами.

Для обеих форм хронических средних отитов, как для эпитимпанитов, так и для мезотимпанитов, было характерно наличие деструктивных изменений, что отчетливо показали исследования КТ. 1 Таблица 11

Количество деструктивных изменений при эпи- и мезотимпанитах

Деструктивные изменения При эпитимпанитах При мезотимпанитах

Всего обследовано 33 9

Слуховые косточки 9 (27%) 1 (11,1%)

Антрум 7 (21%) 2 (22,2%)

Барабанная полость 4(12,1%) 2 (22,2%)

Клетки сосцевидного отростка 10(30,3%) 1 (11,1%)

Характерные деструктивные изменения наблюдались и при эпи-и при мезотимпанитах, но при мезотимпанитах деструктивные

(

изменения со стороны слуховых косточек и со стороны сосцевидного отростка встречались реже. (табл. 11)

Таким образом, компьютерное томографическое исследование является необходимым в диагностике острых и хронических средних отитов у детей, так как позволяет точно выявить наличие и характер изменений структур среднего уха. |

Выводы.

1. При обследовании детей с 3-х месяцев до 17 лет установлены размеры барабанной полости и антрума, глубины залегания сигмовидного синуса. С возрастом происходит увеличение размеров сосцевидного отростка, главным образом в период с 3-х месяцев до 4-х лет.

2. Компьютерная томография височной кости у детей с острыми и хроническими средними отитами позволяет получить четкое представление о структурах среднего уха (барабанной полости, адитусе, антруме, слуховых косточках), а также выявить деструктивные ' изменения в них.

3. При остром среднем отите по данным компьютерной томографии выявляются характерные признаки: снижение пневматизации и эавуалированность клеток сосцевидного отростка, барабанной полости и антрума, нечеткость контуров костных стенок полостей среднего уха и адитуса за счет деструктивных изменений.

4 Компьютерно-томографическими признаками хронического среднего отита являются: уменьшение размеров сосцевидного отростка за счет склеротических изменений, предлежание синусовой борозды, уменьшение размеров антрума, увеличение размеров барабанной полости, деструкция слуховых косточек. В диагностике холестеатом, достоверность, по нашим ;

данным, составляет 56%.

5. Основными показаниями для проведения компьютерной томографии височной кости у детей являются: затяжное, !

рецидивирующее течение острых и хронических средних отитов, признаки внутричерепных осложнений. Выявленные изменения височной кости с помощью компьютерной томографии позволяют уточнить диагноз и являются основанием для выбора метода лечения детей с заболеваниями среднего уха.

Практические рекомендации I

1. Проведение КТ исследование височной кости следует 1

назначать детям с хроническими или рецидивирующими заболеваниями среднего уха для уточнения характера и объема поражения, без предварительного, традиционного рентгеновского обследования. При (

проведении исследования рекомендована спиральная компьютерная томография и только аксиальная проекция, в случае необходимости рекомендуется реконструкция изображения в коронарной проекции. Перед проведением ГКТ рекомендуется санация наружного слухового прохода:

2. С целью выявления деструктивного процесса в барабанной полости и в антруме рекомендуется использовать измерение метрических показателей полостей среднего уха по предлагаемой нами методике - измерение ширины и длины барабанной полости и антрума, а также глубины залегания сигмовидного синуса и далее данные сравнить с нормальной анатомией височной кости по данным КТ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Крылова А.И. Современные методы лучевой диагностики острых и хронических средних отитов /А.И. Крылова. Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Сб. тр. / Мариинской больницы - СПб., 2002. - С. 130-132.

2. Крылова А.И. Возможности компьютерной томографии в диагностике патологических состояний среднего уха у детей / А.И. Крылова, Г.В. Власова//Российская оторинолар.- 2003.-№1.- С. 8083.

3. Крылова А.И. Особенности лучевой диагностики заболеваний среднего уха у детей/А. И. Крылова //Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее»: Тез. докл.- СПб., 2003. - С. 14-15.

4. Мазур В.Г. Метрические показатели возрастных особенностей различных отделов височной кости удетей поданным компьютерной томографии / В.Г. Мазур, А.И. Крылова // Вестник Педиатрической академии: Сб.тр./СПбГПМА-СПб., 2003. - С.162-164.

5. Егоров Л.В. Дифференциальный подход к хирургическому лечению холестеатомы среднего уха у детей/Л.В. Егоров, Г.В. Власова, А.И. Крылова// Российская оторинолар..-2004. - №2.-С. 50-54.

ПОКАЗАНИЯ , К КТ ИССЛЕДОВАНИЮ ДЕТЕЙ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА

1. Признаки внутричерепных осложнений.-

2. Острое воспаление среднего уха при затяжном или рецидивирующем течении.

3. При наличии полипов наружного слухового прохода, грануляций, холестеатомы.

4. Отсутствие стойкой ремиссии хронического воспалительного процесса.

5. Несоответствие данных клинической и лабораторной диагностики с рентгенологической картиной.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ■ ОТИТОВ ■ ПО ДАННЫМ КТ

№ п/п Данные КТ Острый отит Хронический отит

1. Пневматизация сосцевидного отростка Снижена, определяется за-вуалированность сосцевидного отростка Пневматизация снижена, клеточная структура не прослеживается

2. Размеры сосцевидного отростка Не изменены Отросток уменьшен в размерах

3. Синусовая борозда В приделах 10 мм от наружной стенки Резко выражена примерно 5мм от наружной стенки

4. Антральная клетка. Не изменена или расширена за счет деструктивных изменений Незначительно уменьшена за счет склеротических изменений

5. Барабанная полость Определяется утолщение слизистой, размеры не. изменены Увеличены размеры за счет деструктивных изменений и холестеа-томного процесса

6. Косточки У большинства больных сохранены Деструкция рукоятки молоточка и наковальни

7. Характеристика деструктивного процесса Нечеткие контуры полостей, трудно найти анатомические ориентиры Деструктивные изменения с ободком склероза и сглаженностью стенок

8. Адитус Бесструктурный за счет деструктивных изменений Расширен

9. Уровень жидкости Отмечен Не определяется

( I

I

1 I

I

4

I

I I

( |

) |

I

1

Отпечатано в ИАЦ «Время», с готовых оригинал макетов заказчика, 1 печ.л .тираж 100экз., 1204 2004

I

I

1-7660

Актуальность темы

Диагностика и лечение острых и хронических заболеваний среднего уха является одним из наиболее сложных разделов современной клинической оториноларингологии. Статистические данные свидетельствуют о том, что патология среднего уха занимает видное место в структуре ЛОР - заболеваний практически во всех возрастных группах (45). Высокая распространенность среди детей, частый переход в хроническую форму, неблагоприятный прогноз в отношении слуха делают эту проблему социально важной (14). Это сопряжено с тем, что данная группа заболеваний является причиной не только потери слуха и увеличения числа плохо слышащих и глухих людей, но в ряде случаев и причиной тяжелых внутричерепных осложнений.

Несмотря на современные методы диагностики, разработку новых диагностических приемов, острые и хронические средние отиты до сих пор остаются трудно диагностируемыми заболеваниями.

Традиционный метод лучевой диагностики - рентгенография используемый при острых и хронических средних отитах у детей, имеет ряд существенных недостатков - низкая информативность и чувствительность метода, сложность в интерпритации. Метод имеет ограничения при визуализации, особенно анатомических структур небольших размеров. Внедрение и развитие высокотехнологичных диагностических методов, особенно компьютерной томографии (КТ) дало возможность расширить анатомо-топографические представления о височной кости.

Многие авторы (20, 54) подчеркивали преимущества КТ перед традиционной рентгенографией, отмечали возможность получения изображения невидимых ранее анатомических структур. Если в первых исследованиях височной кости могли определять с помощью КТ только барабанную полость, антрум, стенки наружного слухового канала, то в последних исследованиях на аппаратах нового поколения отчетливо выявляются слуховые косточки, улитки, канал лицевого нерва (27). Спиральный компьютерный томограф, но сравнению с томографами 1-го и 2-го поколения, имеет целый ряд преимуществ - скорость визуализации, возможность 3-х мерной реконструкции изображения, визуализация мелких объектов, денситометрия. Все это исключает возможность артефактов и позволяет избежать динамическую нерезкость, что особенно важно в педиатрической практике (2, 79).

Большинство работ, связанных с диагностикой острых и хронических средних отитов, обобщают данные полученные при исследовании взрослых (5, 27). Практически нет работ связанных с диагностикой данной патологии у детей, где бы учитывались индивидуальные особенности, и нет данных о возрастных изменениях височной кости.

Несмотря на все большее развитие высокотехнологичного метода исследования-КТ, нуждающиеся дети не подвергаются целенаправленному и своевременному обследованию, что влечет за собой задержку начала лечения.

В связи с развитием микрохирургической техники, ставящей перед собой цель сохранения функции пораженного органа, результаты нашего исследования могут быть использованы не только рентгенологами, но и оториноларингологами - хирургами.

Цель исследования

Повышение эффективности компьютерно-томографической диагностики изменений височной кости у детей, страдающих острыми и хроническими средними отитами.

Задачи исследования

1. Изучить по данным компьютерной томографии анатомические особенности височной кости у детей различных возрастных групп без патологии ЛОР - органов.

2. Определить возможности компьютерной томографии для диагностике острых и хронических средних отитов у детей.

3. Изучить компьютерно-томографическую семиотику острого и хронического средних отитов у детей.

4. Определить показания к компьютерно-томографическому исследованию височной кости у детей с подозрениями на заболевания среднего уха.

Научная новизна:

Установлены с помощью компьютерной томографии возрастные особенности височной кости у детей, определены размеры барабанной полости, антрума, адитуса, глубины залегания сигмовидного синуса. Определены показания к компьютерно-томографическому исследованию больных с заболеваниями среднего уха (затяжное, рецидивирующее течение острых и хронических средних отитов, признаки внутричерепных осложнений).

Практическая ценность работы

Разработанны показания, а также алгоритмом комплексного лучевого обследования детей с подозрением на заболевание среднего уха. Проведены измерения метрических показателей полостей среднего уха у детей различных возрастов, без патологии JlOP-органов, что может быть весьма полезным в решении вопроса «норма-патология». Определены различия КТ симптоматики острых и хронических отитов у детей.

Изучены с помощью компьютерной томографии возрастные особенности височной кости у детей, а также особенности визуализации КТ у детей, страдающими острыми и хроническими средними отитами.

Положения, выносимые па защиту

1. Изученные нами возрастные компыотерно-томофафические особенности височной кости у детей контрольной группы, необходимо использовать при решении вопроса «норма-патология» и тем самым повысить эффективность диагностики заболеваний среднего уха у детей.

2. Компьютерная томография по своим диагностическим возможностям превосходит традиционную рентгенографию в распознавании патологии среднего уха у детей, а также помогает провести дифференциальную диагостику острых и хронических средних отитов.

3. Компьютерная томография позволяет при средних отитах у детей выявить или заподозрить развитие таких тяжелых внутричерепных осложнений, как менингит и менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга, а также оценить эффективность проведенного лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации применяются в диагностической и лечебной практике в ЛОР отделении клинической больницы СПбГПМА, а также на отделении лучевой диагностики ДИБ№5 им. Филатова.

Основные результаты исследования доложены на 50-ой конференции молодых ученых отоларингологов (С-Петербург 2003), на пленарных заседаниях отоларингологов (С-Петербург 2002, 2003), пленарных заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (2001, 2002), международной конференции «Невский Форум-2003».

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 117 источников, из них 53 s отечественных и 63 иностранных. В работе содержится 18 рисунков и 24 таблицы.

Выводы

1. При обследовании детей с 3-х месяцев до 17 лет установлены размеры барабанной полости и антрума, глубины залегания сигмовидного синуса. С возрастом происходит увеличение размеров сосцевидного отростка, главным образом в период с 3-х месяцев до 4-х лет.

2. Компьютерная томография височной кости у детей с острыми и хроническими средними отитами позволяет получить четкое представление о структурах среднего уха (барабанной полости, адитусе, антруме, слуховых косточках), а также выявить деструктивные изменения в них.

3. При остром среднем отите по данным компьютерной томографии выявляются характерные признаки: снижение пневматизации и завуалированность клеток сосцевидного отростка, барабанной полости и антрума, нечеткость контуров костных стенок полостей среднего уха и адитуса за счет деструктивных изменений.

4. Компьютерно-томографическими признаками хронического среднего отита являются: уменьшение размеров сосцевидного отростка за счет склеротических изменений, предлежание синусовой борозды, уменьшение размеров антрума, увеличение размеров барабанной полости, деструкция слуховых косточек. В диагностике холестеатом, достоверность данных составляет 56%.

5. Основными показаниями для проведения компьютерной томографии височной кости у детей являются: затяжное, рецидивирующее течение острых и хронических средних отитов, признаки внутричерепных осложнений. Выявленные изменения височной кости с помощью компьютерной томографии позволяют уточнить диагноз и являются основанием для выбора метода лечения детей с заболеваниями среднего уха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение КТ исследование височной кости следует назначать детям с хроническими или рецидивирующими заболеваниями среднего уха для уточнения характера и объема поражения, без предварительного, традиционного рентгеновского обследования. При проведении исследования рекомендована спиральная компьютерная томография и только аксиальная проекция, в случае необходимости рекомендуется реконструкция изображения в коронарной проекции. Перед проведением КТ рекомендуется санация наружного слухового прохода.

2. С целью выявления деструктивного процесса в барабанной полости и в антруме рекомендуется использовать измерение метрических показателей полостей среднего уха по предлагаемой нами методике - измерение ширины и длины барабанной полости и антрума, и полученные результаты сравнивать с нормальной возрастной анатомией височной кости по данным КТ.