Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в определении морфофункциональных характеристик опухолей пищеварительного тракта

На правах рукописи

РЯЗАНОВ Владимир Викторович

СОВМЕЩЁННАЯ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ И КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГТАФИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ОПУХОЛЕЙ ПШЦЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 ФЕВ 22£9

Санкт-Петербург 2009

003461970

Работа выполнена в ФГОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дударев Анатолий Лукич доктор медицинских наук профессор Савелло Виктор Евгеньевич доктор медицинских наук профессор Семёнов Игорь Иванович

Ведущее учреждение: Российский научный Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится «25» марта 2009 года в 10 часов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-мёДицинской академии им. С.М. Кирова.

Я

Автореферат разослан « ^ » февраля 2009 года

Учёный секретарь совета

дойгор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диагностика злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, несмотря на внедрение в клиническую практику неинвазивных высокоинформативных методов лучевой диагностики (цифровая рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ), продолжает оставаться актуальной проблемой клинической медицины.

Рак пищевода составляет 2-5% всех злокачественных новообразований и занимает 7-8-ое место в структуре онкологической заболеваемости (Трапезников Н.Н., 2000; Чиссов В.И., 2000; Портной Л.М. и соавт., 2005, Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Lerut Т., Decker G., 2000; Shrumpt D., 2001).

Опухоли желудка в мире в 2005 году составляли около 1 млн. новых случаев и занимали 4 место, уступая раху легкого, молочной железы и коло-ректальному раку (Konturek Р. et al, 2006). Смертность от опухолей желудка упорно занимает 2-е место на протяжении десятилетий, уступая только раку лёгкого, и составляет 10,4% (Parkin Р., 2001; Jemal A., 20Ó2; Oi Н., 2006).

Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440 тысяч) умирает. Доля колоректального рака в России в общей структуре онкологической заболеваемости составляет 9,6% у мужчин и 11,4% у женщин (Чиссов В.И., Дарья-лова СЛ., 2006). В структуре смертности от злокачественных новообразований ободочная кишка занимает пятое место у мужчин, третье - у женщин. В России рак ободочной кишки выявляют в 1,2 раза чаще, чем прямой (Аксель Е.М., 2001; Чиссов В.И., Дарышова СЛ., 2006).

От своевременного получения полной и объективной информации о локализации и размерах новообразования, а также распространенности опухолевого процесса зависит точное определение стадии заболевания, выбор адекватной тактики лечения и его эффективность. При этом стадирование заболевания напрямую связано с размерами, гистологическим типом и степенью злокачественности опухоли (Layke J., 2006; Ono Н., 2006).

Лучевые методы исследования имеют важное значение в диагностике и стадировании опухолей пищевода, желудка и толстой кишки (Старинский В.В. и соавт., 2000; Anupam К. et al., 2006; Gallo A., Cha С., 2006). При первичной диагностике1 опухолей эпителиального происхождения предпочтение отдаётся эндоскопии с биопсией, при подслизистых опухолях придерживаются сочетанных методов исследования - рентгенологического и эндоскопического (Абдихакимов А.Н., 2003; Folli S., 2001; Layke J., Lopez P., 2006). Однако эти методы не позволяют выявить распространение опухоли за пределы стенки, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и обнаружить отдалённые метастазы (Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2001).

С внедрением в современное здравоохранение новых диагностических методов, таких, как УЗИ и, в наибольшей степени, рентгеновской KT и МРТ, проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухолевого процесса стала решаться успешнее (Sohn К. et al., 2000). Однако в ряде ситуаций сохраняются значительные трудности (Kim А. et al., 2000; Kinkel К., 2002; Harisinghani М., 2003).

Указанные методы исследования, несмотря на имеющиеся преимущества, как правило, позволяют выявлять лишь структурные изменения, хотя известно, что биохимические нарушения всегда предшествуют морфологическим. Таким образом, нет возможности получить объективную информацию о степени злокачественности опухолей и особенностях их метаболизма (Гранов A.M. и соавт., 2003; Beyer Т. et al., 2001; Stokkel М., 2001).

Значительным шагом в этом направлении явились разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как ОФЭКТ и ПЭТ (Kluetz Р. et al, 2000; Yang D. et al., 2006). Эти методы лучевой диагностики обладают высокой чувствительностью в диагностике опухолей, но при их применении затруднено определение анатомической локализации. Низкая специфичность создаёт диагностические трудности, поскольку точная локализация повышения активности РФП остаётся не полностью выясненной. В дру-

гих случаях диагностическая точность может уменьшаться из-за физиологической неспецнфической активности (Imam S., 2005; Yang D. et al., 2006).

Поэтому приходится прибегать либо к простому визуальному сравнению с результатами KT или МРТ, либо к применению недавно разработанных методик компьютерного совмещения различных мультимодальных изображений, что значительно увеличивает время интерпретации данных, а точность совпадения носит вероятностный характер (Станжевский A.A., 2004; Bocher М., 2000; Hill D.,2001).

Одной из новейших технологий лучевой диагностики является использование сканеров для совмещённой ПЭТ-КТ. В настоящее время основным радиофармпрепаратом в стандартных исследованиях является 18-фтордезоксиглюкоза (18-ФДГ) (Chuong Р. et al., 2006). ПЭТ с ФДГ дает высокую контрастность поражений (накопление активности РФП) при многих опухолях, но недостаточно отчетливо оценивает анатомические структуры. Большинство компьютерных алгоритмов для совмещения изображений применимы лишь для отдельных органов или областей тела, что приводит к ограничению точности локализации (Pan Т. et al., 2005).

Совмещённое ПЭТ-КТ сканирование позволяет оптимизировать диагностику первичных опухолей, рецидивов, регионарных и отдаленных метастазов (Kluetz Р., Metzer С., 2000; Layke J., Lopez P., 2006). Однако существует рад диагностических трудностей. Так, у 5% больных аденокарциномы пищевода невидимы при ПЭТ с ФДГ, что связано с биохимическими особенностями опухолей данного гистологического типа (Ciernik I . et al., 2003). ПЭТ с ФДГ обладает небольшой точностью в диагностике перианастомотических рецидивов в связи с частыми ложноположительными результатами, вследствие накопления РФП в участках воспаления (Ott К. et al., 2006).

Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению совмещённой ПЭТ-КТ в онкологии зачастую носят противоречивый характер. До настоящего времени не разработаны вопросы методики, семиотики и показа-

ния к применению совмещённой ПЭТ-КТ;у больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки.

В отечественной литературе публикации по данному вопросу практически отсутствуют.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить и оценить возможности совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и стадировании злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, а также в оценке эффективности оперативного и комбинированного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать методику совмещённой ПЭТ-КТ у больных с подозрением на опухоль пищевода, желудка и толстой кишки на совмещённом ПЭТ-КТ сканере «Биограф» (Siemens, Германия).

2. Изучить ПЭТ-КТ-семиотику опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.

3. Определить эффективность совмещённой ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании (по факторам Т, N, М) злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.

4. Оценить возможности совмещённой ПЭТ-КТ в выявлении регионарных и отдалённых метастазов у больных злокачественными опухолями пищевода, желудка и толстой кишки до и после оперативного или комбинированного лечения.

5. Уточнить топографо-анатомические и функциональные особенности проведенных типов оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований пищеварительного тракта.

6. Оценить морфо-функциональные изменения в зонах хирургического и лучевого терапевтического воздействия.

7. Разработать ПЭТ-КТ семиотику различных видов рецидивов злокачественных опухолей пищеварительного тракта и генерализации опухолевого процесса.

8. Определить показания к проведению ПЭТ-КТ у больных опухолями данной локализадил.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучегы и оценены диагностические возможности комбинированного рептгепораьгонуклодного метода - совмещённой ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозог - в диагностике опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.

Разрабстана методика совмещённого ПЭТ-КТ-сканирования у больных со злокачественным! новообразованиями пищеварительного тракта. Проведено сопоставление данных КТ и ПЭТ с ФДГ за одно исследование в реальном масштабе времен.

Разработаа ПЭТ-КТ-семиотика наиболее часто встречающихся опухолей пищевода, желудка и толстой кишки с возможностью проведения дифференциальной дтгаостики между доброкачественными и злокачественными новообразованшми.

Проведет- морфо-функциональное стадирование (по факторам Т, И, М) опухолей пищетрительного тракта с определением информативности ПЭТ-КТ в оценке метной распространённости злокачественного процесса, регионарного и отдаленного метастазировагшя.

Установлего, что опухоли пищевода, желудка и толстой кишки характеризуются разной степенью опухолевой инфильтрации стенок, неоднородным накоплением реигеноконтрастного вещества и значительным повышением метаболизма ФДГ (СУЗ до 32 единиц). Для метастатического поражения лимфатических уздав типичным является повышение метаболизма радиофармпрепарата (СУЗ до 14 единиц) и, как правило, увеличение их размеров. Метастазы, опухолей в печень и другие органы характеризуются повышенным захватом ткашми 18-ФДГ (СУЗ до 12,3 единиц) и локальным уменьшением плотностньп показателей поражённого органа (от 14 до 32 Н1)).

Впервые проведена морфо-функцнональная оценка данных совмещённой ПЭТ-КТ и результатов оперативного и комбинированного (хирургическое

+ химиолучевая терапия) лечения опухолей пищеварительного тракта. При этом уточнены топографо-аиатомические и функциональные особенности проведенных типов оперативных вмешательств, оценены морфо-функциональные изменения в зонах хирургического и лучевого терапевтического воздействия.

Разработана ПЭТ-КТ-семиотика различных видов рецидивов, в том числе внекишечных, злокачественных опухолей данной локализации и генерализации опухолевого процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки на различных этапах диагностики и лечения заболевания.

Установленные морфо-функциональные стадии опухолевого процесса способствуют обоснованному отбору пациентов для хирургического лечения, лучевой терапии, химиотерапии.

Применение совмещенной ПЭТ-КТ в предоперационном периоде позволяет существенно улучшить оценку местного, регионарного и отдаленного распространения опухолей данной локализации, что в свою очередь способствует осуществлению адекватных лечебных мероприятий.

Использование совмещенной ПЭТ-КТ в послеоперационном периоде даёт возможность своевременно обнаруживать рецидивы до возникновения их клинических проявлений.

Внедрение в клиническую практику совмёщснной ПЭТ-КТ позволяет отказаться от раздельного применения нескольких методов лучевой диагностики (ПЭТ, КТ, МРТ, ОФЭКТ) и, тем самым, значительно сократить время диагностического процесса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Совмещённая ПЭТ-КТ - оптимальный метод лучевой диагностики дм морфо-функциональной характеристики опухолей пищевода, желудка и

толстой кишки, а также стадирования злокачественного процесса по факторам Т, N, М.

2. Совмещённая ПЭТ-КТ позволяет оценить морфологические (КТ) и функциональные (ПЭТ) особенности проведенного оперативного или комбинированного (хирургическое + химиолучевое) лечения опухолей пищеварительного тракта, выявить доклинические рецидивы и генерализацию опухолевого процесса.

3. ПЭТ-КТ позволяет выявлять опухоли в областях, недоступных другим методам исследования.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практическую работу диагностических отделений кафедры рентгенологии и радиологии, клиник факультетской и общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основные научно-практические положения диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах рентгенологии и радиологии, факультетской хирургии, общей хирургии для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии, и радиологии Военно-медицинской академии (2004, 2005, 2006, 2007); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (2005, 2006); юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004); Невском радиологическом форуме «Наука - клинике» (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции «New trends on positron-emission tomography» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине-2006» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2006» (Москва, 2006); научно-

практической конференции «Высокотехнологичная снециал:зированлая медицинская помощь» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийскомконгрессе лучевых диагностов «Радиология-2007» (Москва, 2007); европейкой школе ПЭТ «Колоректальный рак» (Москва, 2007); Невском радиологческом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); научно-прак-лческой конференции «Достижения и перспективы лечения и реабилитации колопроктоло-гии» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийском конгрессе лучоых диагностов «Радиология-2008» (Москва, 2008); научной конференции «О: лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мре рентгенора-диологического института (Российского научного центра радюлогии и хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2008).

Всего сделано 19 докладов. По теме диссертационного исследования опубликовано 58 печатных работ, из них - 9 статей в журналах, рекомендованных РФ-

диссертационное исследование выполнялось параллельно с научно-исследовательскими работами «Стадия» и «Инфильтрация».

Основные положения диссертации отражены в изданных 5 учебных пособиях, 2 монографиях, 2 руководствах для врачей, 2 методических рекомендациях. Внедрено три рационализаторских предложения.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ВЫПОЛНЕНИЕ ДАННОЙ РАБОТЫ.

Автором лично проведено совмещённое ПЭТ-КТ исследование 239 больных со злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта. Детальному анализу автором были подвергнуты результаты цифровой рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ у больных опухолями пицввода, желудка и толстой кишки.

Результаты комплексного клинико-лучевого обследования онкологических больных составили содержание работы и легли в осно?у положений, выносимых на защиту.

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательской работой ряда кафедр: рентгенолог ■* и радиологи,., общей

хирургии. Автор является соисполнителем по темам НИР (Военно-медицинская-академия, шифр «Стадия» № УМА 03.12.19.0608/0210 и «Резонанс» № УМА 03.12.19.0608/0217), основные направления которых перекликаются с материалами диссертационного исследования.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании многолетних (2003-2008 гт.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 269 страницах машинописного текста, содержит 54 таблиц, 62 рисунка. Список литературы включает 274 источников, из них 82 отечественных и 192 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

В основу работы положены результаты ПЭТ-КТ-исследований 239 больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки, проходивших обследование и лечение в клиниках Военно-медицинской академии, а также в других лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга в период с 2003 по 2008 годы.

Все больные с верифицированным раком, либо с подозрением на опухоль, по особенностям патологического процесса были распределены на три группы: I группа (56 человек, 23,4%) - рак пищевода, II группа (77 человек, 32,2%) - рак желудка, 3 группа (106 человек, 44,4%) - рак толстой кишки.

В каждой группе были выделены по две подгруппы: 1 подгруппа - больные с первичными опухолями пищевода (38), желудка (45) и толстой кишки (57); 2 подгруппа - больные после оперативного вмешательства и комбинированного (в т.ч., химиолучевая терапия) лечения по поводу опухолей пищевода

(18), желудка (32) и толстой кишки (49), которым проводилось обследование с целью выявления рецидивов заболевания или генерализации процесса, а также, эффективности комбинированного лечения.

Наибольшее количество обследованных больных опухолями пищевода, как мужчин, так и женщин, находились в возрастных пределах от 51 до 60 лет, а больных опухолями желудка и толстой кишки - от 61 до 70 лет.

Всем 239 больным помимо общеклинических исследований проведен комплекс инструментальных и лучевых методов обследования с целью определения местного и отдаленного распространения опухоли, выявления рецидива рака пищевода, желудка и толстой кишки. Обследование включало сбор анамнеза, осмотр больного, лабораторные анализы, и по показаниям - эндоскопическое и традиционное рентгенологическое исследования, трансабдоми-налыюе и интракорпоральное УЗИ, KT, MPT и ПЭТ-КТ.

Среди всех гистологических форм рака пищевода преобладал плоскоклеточный рак (84% от общего количества наблюдений), рака желудка - аде-нокарцинома (62,2% больных), колоректального рака - железистый рак-аденокарцинома, в том числе, с выраженным слизеобразованием (94,8%).

До выполнения совмещённой ПЭТ-КТ больные по стадиям развитая злокачественого процесса были распределены следующим образом. Больные раком пищевода: рак И стадии - 6, III стадии - 25, IV стадии - 7 больных. Больные раком желудка: рак II стадии - 10, III стадии - 28, IV стадии - 7 больных. Больные колоректальным раком: рак I стадии - 5, II стадии - 11, III стадии - 26, IV стадии - 15 больных.

Из 38 больных опухолями пищевода 34 были признаны операбельными и прооперированы. Четверо больных были расценены, как неоперабельные, им были назначены различные виды химиолучевой терапии. У 2 больных старше 70 лет имелись заболевания сердечно-сосудистой системы, не поддающиеся медикаментозной коррекции. У 2 больных с выраженным снижением массы тела при лабораторном исследовании выявлен отрицательный азотистый баланс и нарушения водно-электролитного обмена с отсутствием положи-

тельного эффекта от медикаментозной терапии при предоперационной подготовке. Диагноз у данных пациентов верифицирован при патологоанатомиче-ском вскрытии.

Из 45 больных опухолями желудка 40 были прооперированы с выполнением различных типов резекции желудка. Неоперабельными были признаны 5 больных, им назначались различные виды химиолучевой терапии.

Из 57 обследованных больных колоректальным раком 43 были признаны операбельными и прооперированы. В 31 случае выполнена радикальная операция, у 12 больных с нерезектабелыюй опухолью произведены различные виды паллиативного вмешательства. 14 больным с неоперабельной опухолью были назначены различные виды химиотерапии. У этих больных диагноз верифицирован при патологоанатомическом вскрытии.

Таким образом, у больных с опухолями пищеварительного тракта для определения первичной опухоли, характера поражения, прорастания в окружающие ткани и органы, выявления регионарного метастазирования, характеристики изменений после проведенного оперативного и комбинированного лечения, диагностики рецидивов и генерализации опухолевого процесса требовалось проведение комплексного клинико-лучевого обследования. Применение вышеуказанных методов клинико-инструментального и рентгенологического исследования, УЗИ, КТ и МРТ позволило выявить или заподозрить опухоли пищевода, желудка и толстой кишки и предварительно высказаться о стадировашш онкологического процесса. Однако сохранились нерешёнными как ряд дифференциально-диагностических вопросов, так и проблема уточнения стадии опухолевого заболевания и факта наличия или отсутствия регионарного и отдаленного метастазирования.

УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ МЕТОДИКА СОВМЕЩЕННОЙ ПЭТ-КТ У БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОЙ КИШКИ

Наличие невыясненных вопросов дифференциально-диагностического характера и недостатка информации о стадии опухолевого процесса, рециди-вировании и генерализации заболевания у больных с опухолями желудочно-

кишечного тракта ограничивает выбор наиболее оправданной тактики лечения. Из этого следует, что алгоритм клинической и лучевой диагностики нуждается в совершенствовании. В связи с этим, одной из задач данной работы явилось определение показаний для выполнения совмещённого ПЭТ-КТ-исследования, а также разработка самой методики исследования. В таблице 1 представлено распределение больных по причинам направления их на ПЭТ-КТ исследование.

Таблица 1

Распределение больных по клиническим диагнозам и целям при направлении

на совмещенное ПЭТ-КТ исследование

Диагноз при направлении ' на ПЭТ-КТ исследование Цели ПЭТ-КТ исследования Число больных

абс. %

Злокачественная опухоль Уточнение распространенности процесса, метастазирование ,99 38,7

Имеются мегастазы, не выявлена первичная опухоль Выявление первичной опухоли 22 10,4

Доброкачественная опухоль Исключение малигнизации 10 4,7

Состояние после оперативного и комбинированного лечения Исключить рецидив или продолженный рост опухоли, оценить эффективность хирургического или комбинированного лечения 108 46,2

Всего 239 100

Из таблицы 1 следует вывод, что 38,7% больных были направлены на ПЭТ-КТ исследование для уточнения диагноза и установления точной стадии опухолевого процесса; 46,2% - для исключения продолженного роста и рецидива опухоли и для оценки эффективности хирургического или комбинированного лечения; 10,4% - для выявления первичной опухоли и 4,7% - для проведения

дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

Таким образом, у 15,1% больных ПЭТ-КТ явилась первым и окончательным методом исследования, при котором были выявлены первичная опухоль и признаки малнгнизации

Нами разработана методика совмещённой ПЭТ-КТ тела при обследовании больных опухолями пищевода, желудка и колоректальным раком. Исследования проводили на ПЭТ-КТ-томографе «Биограф» фирмы «Сименс» (Германия) состоящем из компьютерного томографа «Somatom Emotion Duo» со спиральным типом сканирования и позитронно-эмисснонного томографа «Ecat Exact HR+», совмещённых в единый диагностический комплекс на одном столе-транспортере.

Для ПЭТ использовали радиофармпрепарат 2('8Р)-фтор-2-дезокси-Д-глюкоза (18Р-ФДГ, ФДГ); период полураспада 110 минут; объемная активность 300-700 МБк на 1мл. 18-фтордсзоксиглюкоза, в отличие от обычной глюкозы, не подвергается метаболизму далее стадии :глюкозо-6-фосфата и остается внутри-клеточно. Тем самым появляется возможность регистрировать концентрацию накопления РФП.

Радиофармпрепарат для исследований доставляли из Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Федерального агентства но высокотехнологичной медицинской помощи специализированным автотранспортом в день проведения исследования.

Исследование больных с; подозрением на опухоль пищевода или желудка проводили натощак. Перед исследованием пациент не принимал пищу в течение 12-14 часов.

Подготовка больного с подозрением на опухоль толстой кишки включала в себя предварительное очищение кишечиика с помощью препарата «Фортране» за день до исследования и голодание в течение 6 часов перед исследованием.

За 60-70 минут до внутривенного введения РФП пациент принимал чёрный кофе без сахара для уменьшения его накопления в миокарде. Радиофармпрепарат вводили внутривенно, в дозе 200 МБк/м2 поверхности тела пациента (370-420 МБк) в объеме 3,0-5,0 мл физиологического раствора.

В течение 60 минут, необходимых для включения введенного препарата в метаболические процессы с участием глюкозы, пациенты находились в условиях, максимально снижающих возможность двигательной активности с целью уменьшения вероятности возникновения ложноположительных результатов, что достигалось помещением их в отдельную палату, в положении лежа с закрытыми глазами. Некоторым пациентам, находящимся в состоянии психоэмоционального или психомоторного возбуждения назначали транквилизаторы.

В этот же период времени пациентам с опухолями пищевода и желудка предлагалось выпить 300-500 мл воды, а пациентам с опухолями толстой кишки - 600-800 мл воды с целью ускорения выведения РФП и для уменьшения фоновой радиоактивности. Исследование проводили с опорожненным мочевым пузырём.

Непосредственно перед укладкой на стол-транспортер пациенты с опухолью пищевода или желудка принимали дополнительно 300-500 мл воды per os для улучшения визуализации стенок пищевода и желудка при их расправлении водой.

Пациентам с колоректальным раком перед укладкой на стол-транспортер производилось расправление петель толстой кишки нагнетанием 800-1000 мл воздуха per rectum.

Укладку больного осуществляли на спине с заведенными за голову руками. Первичное КТ-сканированис задавало область последующего сканирования для ПЭТ. Для KT сканирования использовали следующие параметры: напряжение - 130 кВ; экспозиция - 110-120 мАс; толщина среза - 5 мм; шаг стола - 8 мм (pitch 1,6); алгоритм реконструкции - Н 40s medium.

Всем больным проводили болюсное введение 130-150 мл неионного рентгеноконтрастного вещества типа «ультравист» или «омнипак» с помощью автоматического инъектора в 2 фазы: первоначально вводили 90 мл со скоро-

стью 3,0 мл/сек; затем 40-60 мл со скоростью 1,5 мл/ сек с задержкой сканирования 30 секунд. Время КТ сканирования составляло около 2 мин.

После проведения КТ-исследования автоматически загружался протокол ПЭТ-сканирования той же области, причем область для сбора ПЭТ данных закладывали сразу по топограмме КТ. Количество исследуемых зон зависело от роста пациента и в среднем составляло от 6 до 8 (одна зона равна примерно 15 см). Сканирование каждой зоны проводили на протяжении 4-5 минут в зависимости от соблюдения временного режима после введения РФП.

Реконструкцию полученных данных ПЭТ проводили с фильтром толщины максимума томографического слоя 5 мм, итеративным алгоритмом реконструкции.

При получении сомнительных результатов использовали методику отсроченного ПЭТ-сканирования через 2 часа после первичного ПЭТ-КТ исследования. Данную методику применяли для улучшения дифференциальной диагностики опухолей от реактивных послеоперационных и воспалительных изменений. При отсроченном скакировании уменьшали количество исследуемых зон для снижения лучевой нагрузки на пациента.

Общая лучевая нагрузка при ПЭТ-КТ исследовании всего тела составляла 12-13 мЗв. Общее время ПЭТ-КТ сканирования всего тела составляло .20-35 минут, в зависимости от роста пациента.

Интерпретация полученных данных: полученные ПЭТ данные на основной рабочей станции конвертировали в отдельный пакет с возможностью измерения стандартизованного уровня захвата радиофармпрепарата (СУЗ, SUV). В дальнейшем КТ и ПЭТ изображения отправляли на дополнительную диагностическую станцию (FUSION) с возможностью реконструкции (MPR, MIP, SSD, VRT), а также одновременной визуализации данных (Fusion) в различной степени превалирования КТ или ПЭТ в процентном соотношении (ПЭТ<КТ, ПЭТЖТ, ПЭТ=КТ).

Анализ КТ проводили, как при помощи визуальных методов построения различных проекций (MPR, MIP, SSD, VRT), так и с измерением денситометри-ческих показателей по шкале Хаунсфилда (HU).

Оценку ПЭТ осуществляли визуальным и полуколичественным методами. Визуальную оценку ПЭТ данных проводили с использованием как черно-белых (Gray Scale, Invert Gray Scale), так и различных цветовых шкал, позволяющих определить интенсивность накопления РФП в очаге, его локализацию, контуры и размеры. Полуколичественный анализ проводили с вычислением СУЗ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОВМЕЩЁННОЙ ПЭТ-КТ В ДИАГНОСТИКЕ И СТАДИРО-ВАНИИ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОЙ КИШКИ

ПЭТ-КТ-семиотика местного распространения опухолевого процесса.

Методом совмещйнной ПЭТ-КТ в предоперационном периоде у 38 больных опухолями пищевода и 45 - опухолями желудка оценили местное распространение опухолевого процесса. При этом ПЭТ-КТ-признаки злокачественного поражения стенки пищевода были выявлены у 37 больных раком пищевода и у 38 больных раком желудка. Наиболее частой локализацией опухолей пищевода была его нижняя треть (51,4 %)., а желудка - кардиальный отдел (44,4%).

При КТ нам не удалось дифференцировать при новообразованиях пищевода и желудка стадии Т1 и Т2. Поэтому глубину инвазии опухоли обозначали по следующей группировке стадий: Т1-Т2 - опухоль ограничена стенкой пищевода или желудка, ТЗ - опухоль прорастает стенку, Т4 - опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на соседние органы и ткани. При этом установление степени распространения опухоли в стенку пищевода и желудка зависело, в основном, от оценки структуры контуров органа, пораженного опухолью, а функциональная визуализация зависела от уровня метаболизма ФДГ в опухоли.

У 37 больных опухолями пищевода и 38 - опухолями желудка определяли уровень метаболизма ФДГ. Среднее максимальное значение СУЗ радиофармпрепарата в участках, где отмечался гиперметаболизм, составило 15,8±1,2. Это позволяло детализировать процесс разграничения области патологических изменений.

Наиболее высокие показатели метаболизма глюкозы соответствовали наименее дифференцированным видам опухолей, что связано с их высокой анапластической активностью. Однако выраженное слизеобразование или биохимические особенности опухолей могут «маскировать» их клеточную активность, что проявлялось более низким уровнем накопления ФДГ или изоме-таболизмом, вследствие чего получен один ложноотрицательный результат при опухолях пищевода, и 7 - при опухолях желудка.

Ложноположителыше результаты наблюдали у 11 больных. Они были обусловлены ошибочной интерпретацией воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и дистальных сегментов пищевода, как опухолевых.

Отсутствие распространения опухоли за пределы' стенки пищевода и желудка (Т1-Т2) выявлено у 13 больных. В этих случаях на компьютерных и ПЭТ-КТ-томограммах визуализировали четкий контур органа на уровне опухоли и сохранность структуры прилежащей жировой клетчатки, что давало основание утверждать, что опухоль ограничивается только стенкой пищевода или желудка. Контур зоны гиперметаболизма также был ровный и четкий.

В стадии ТЗ (41 больной) опухоль инфильтрировала всю стенку пищевода и желудка. При этом в компьютерно-томографической картине были видны неровный бахромчатый наружный контур органа и инфильтрация прилежащей жировой клетчатки. На позитрокно-эмиссионной томограмме контур тоже был неровным.

В стадии Т4 (29 больных) распространение опухоли за пределы стенки пищевода или желудка всегда сопровождалось инфильтрацией жировой клетчатки. При этом контур органа при КТ и ПЭТ становился нечетким и бахромчатым, а параэзофагеальная.клетчатка была утолщена и окружала пищевод в

виде «ободка» с пониженными плотиостными показателями (18-28 1-Ш). При прорастании стенки желудка опухолью выявляли изменения в парагастраль-ной клетчатке. Причём, если опухолевое поражение распространялось на связки, то наблюдалось уплотнение различной интенсивности брюшинных листков связок и жировой клетчатки, содержащейся между связками. Эти изменения четко определялись и при КТ, и при ПЭТ.

Таким образом, эффективность ПЭТ-КТ при стадии инвазии рака пищевода и желудка Т1-Т2 в оценке злокачественной инфильтрации стенки выше КТ, поскольку опухоль чаще всего не визуализировалась при КТ, и эти случаи были отнесены к ложноотрицательным результатам. Показатели же точности исследования при совмещенной ПЭТ-КТ больных с ТЗ и Т4 стадией опухолей дайной локализации практически были равны результатам отдельного использования КТ.

В стадии Т4 у 6 больных опухолями пищевода и у 15 - опухолями желудка выявлено прорастание новообразования в соседние органы и ткани. Чаще всего отмечали прорастание опухолью пищевода трахеи или сосудов, реже поражались бронхи и перикард. Опухоли же желудка прорастали преимущественно в печень и селезенку, реже - в поджелудочную железу и ободочную кишку (СУЗ=15,8±1,2).

ПЭТ-КТ-семиотика характеризовалась следующими особенностями. При КТ-исследовании стенка трахеи (2 больных) в месте прорастания опухолью характеризовалась её утолщением с потерей четкого изображения наружного и внутреннего контуров и деформацией ее просвета. Отмечалось смещение трахеи в сторону относительно оси тела. Очаг гиперметаболизма характеризовался неровным контуром и распространялся на стенку трахеи.

При прорастании печени (5 больных) образование желудка плотно примыкало к ее поверхности. Ткань печени при КТ характеризовалась снижением денситометрических показателей (от 15 до 28 Ни), по сравнению с соседними участками. При совмещённой ПЭТ-КТ наблюдалось распространение участка

гнперметаболизма на левую долю печени, контур которой в месте распространения был неровный и нечеткий.

Прорастание опухолью селезенки и поджелудочной железы (8 пациентов) характеризовалось наличием гиперметаболизма ФДГ и уменьшением плотностных показателей поджелудочной железы и селезенки (до 20Н11) в участках, прилегающих к образованию желудка.

Прорастание опухолью ободочной кишки (2 больных) характеризовалось утолщением стенки кишки в месте прорастания с потерей четкости наружного контура и деформацией просвета кишки. Участок гиперметаболизма (СУЗ = 11,0) распространялся на петлю кишки, к которой прилежит желудок.

Таким образом, совмещенная ПЭТ-КТ позволила более точно определить 1-раницы злокачественного поражения стенки пищевода и желудка (благодаря визуальной оценке по ПЭТ), а также локализацию и степень прорастания опухоли за пределы стенки органов. При стадии инвазии Т2-Т2, когда опухоль не визуализируется при КТ, показатели чувствительности ПЭТ-КТ значительно выше, чем КТ. Однако показатели точности совмещенного исследования при опухолях желудка превышают КТ незначительно, вследствие наличия ложноотрицательных результатов, связанных с «ПЭТ-невидимостью», обусловленной биохимическими особенностями опухолей.

Методом совмещенной ПЭТ-КТ в предоперационном периоде у 57 больных опухолями толстой кишки оценивали местное распространение опухолевого процесса.

При КТ нам также не удалось дифференцировать новообразования толстой кишки в стадии Т1-Т2, и не во всех случаях было возможно определить стадию ТЗ. Поэтому оценку возможностей изучаемых методов в определении глубины инвазии рака толстой кишки осуществляли по следующей группировке стадий: Т1-Т2 - опухоль ограничена стенкой кишки, ТЗ - опухоль распространяется на непокрытые брюшиной поверхности кишки, Т4 - опухоль прорастает серозную оболочку кишки и распространяется на соседние органы и ткани.

Установление степени распространения опухоли в стенку кишки зависело, в основном, от контуров органа, пораженного опухолью. Функциональная же визуализация зависела от уровня метаболизма ФДГ в опухоли.

У всех 57 больных опухолями толстой кишки было определено повышение метаболизма глюкозы, что значительно уточняло процесс различения области патологических изменений. Среднее максимальное значение СУЗ радиофармпрепарата в участках, где отмечался гиперметаболизм, составило 14-.3.

Наиболее высокие показатели метаболизма ФДГ (СУЗ=17,0) соответствовали наименее дифференцированным видам опухолей, что было связано с высокой анапластической активностью. Однако выраженное слизеобразование (3 больных) «маскировало» клеточную активность аденокарциномы, что проявлялось более низким уровнем накопления ФДГ.

При отсутствии распространения опухоли за пределы кишечной стенки (Т1-ТЗ) на компьютерных и на позигронно-эмиссионных томограммах определяли чёткий контур органа на уровне опухоли и сохранность структуры прилежащей жировой клетчатки, что давало основание утверждать, что опухоль ограничивается стенкой кишки.

В стадии ТЗ опухоль поражала неперитонизированную поверхность толстой кишки, при этом в компьютерно-томографической картине были видны неровный бахромчатый наружный контур кишки и инфильтрация прилежащей клетчатки. На позитронно-эмиссионной томограмме контур был также неровный.

В стадии Т4 распространение опухоли за пределы кишки всегда сопровождалось воспалительной инфильтрацией жировой клетчатки. Контур органа при КТ и ПЭТ становился нечетким и бахромчатым даже на перитонизиро-ванных участках кишки. При поражении же неперитонизированного участка . восходящей ободочной и нисходящей ободочной кишок отмечали уплотнение в этой зоне листков брюшины.

При сравнительной оценке информативности совмещенной ПЭТ-КТ и КТ (на примере фактора Т) показатели чувствительности ПЭТ-КТ оказались выше КТ при стадии инвазии рака толстой кишки Т1-ТЗ, когда опухоль вообще Пе визуализируется при КТ и эти случаи были отнесены к ложноотрпца-тельным результатам. При совмещенном изображении КТ и ПЭТ у этих же больных была отмечена гиперфиксация РФП (СУЗ в пределах 14±2) стенке кишки, что говорило о ее злокачественном поражении. В остальных случаях ТЗ и Т4 показатели совмещенного исследования не превышали результаты отдельного использования КТ.

В стадии Т4 у 7 больных выявлено прорастание опухоли в соседние органы и ткани. Чаще отмечалось прорастание раковой опухоли сигмовидной кишки в собственную брыжейку и поражение передней брюшной стенки, реже поражались органы и ткани малого таза.

При КТ стенка кишки в месте прорастания характеризовалась утолщением с потерей четкого изображения наружного контура кишки и деформацией ее просвета. При раке слепой и восходящей ободочной кишки также у одного больного выявлено прорастание опухоли в подвздошную кишку.

Выраженное прорастание раковой опухоли сигмовидной кишки' в собственную брыжейку диагностировано у 2 больных и сопровождалось увеличением лимфатических узлов пораженной брыжейки и усилением ее сосудистого рисунка. При обширных опухолях поперечно-ободочной кишки у 2 больны х выявлено поражение передней брюшной стенки. При этом на компьютерных томограммах отсутствовала дифференцировка между мышцами передней брюшной стенки и опухолью. У одной больной опухоль слепой кишки поражала правый яичник и часть тонкой кишки, образуя единый конгломерат неправильной формы.

Обобщённая ПЭТ-КТ-семиотика местного распространения опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, а также данные полуколичественного анализа представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

ПЭТ-КТ-семиотика распространения опухоли в стенку пищевода, желудка,

толстой кишки

КТ-признак Количество наблюдений ПЭТ-КТ признак Количество наблюдений

п 1 Ж ТК П Ж ТК

Изменения плотности Изменения метаболизма

Повышение 17 13 . 52 Гиперметаболизм 37 38 57

Понижение 2 7 - Гипометаболизм - -

Изоплотное 19 25 5 Изометаболизм 1 7 -

Контуры образования Контуры очага

- четкий 18 26 15 -четкий 11 13 10

- бахромчатый 20 19 42 -нечеткий 26 25 47

- ровный 23 27 14 -ровный 11 12 14

- неровный 15 18 43 -неровный 26 26 43

- инфильтрация - - 5

прилежащей :

клетчатки •

Однородность образования Распределение ФДГ в очаге

Однородное 21 20 41 Однородное 21 33 49

Неоднородное 17 25 16 Неоднородное 17 12 8

П - пищевод, Ж - желудок, ТК - толстая кишка

Таблица 3

Значение СУЗ ФДГ в зависимости от гистологической формы опухоли пищевода, желудка и толстой кишки

Отдел Гистологическая форма рака Значение стандартизованного уровня захвата ФДГ

тах тт

Пищевод Аденокарцинома 22 ю

Плоскоклеточный рак 14 , 9

1 . 2 3 4

Аденокарцинома 32 13

Желудок Плоскоклеточный рак 14 6

Лейомиосаркома 15 11

Недифференцированный рак 17 7

Аденокарцинома 19 6

Толстая Кишка Аденокарцинома с выражен- 6 4

ным слизеобразованием

Перстневидноклеточный рак 6 2

Недифференцированный рак 4 2

Нами проведена сравнительная оценка диагностической эффективности КТ и ПЭТ-КТ в определении глубины инвазии опухолей пищевода, желудка и толстой кишки (таблица 4).

Таблица 4

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ-КТ в определении глубины инвазии опухоли в стенку пищевода, желудка, толстой кишки

Отдел Т-стадия (классификация ТИМ) Оценка метода (%)

Ч С Т

КТ ПЭТ-КТ КТ ПЭТ-КТ КТ ПЭТ-КТ

Пищевод Т1-Т2 80,0 80,0 78,8 81,8 78,9 81,6

ТЗ 85,0 90,0 83,3 94,4 84,2 92,1

Т4 84,7 92,3 96,0 96,6 94,7 94,7

Желудок Т1-Т2 50,0 75,0 75,7 73,0 71,1 73,3

ТЗ 71,4 85,7 75,0 70,8 73,3 77,8

Т4 87,5 100,0 86,2 92,9 86,7 95,5

Толстая кишка Т1-Т2 74,1 96,3 73,3 96,7 73,7 96,5

ТЗ 87,0 95,7 85,3 91,2 86,0 93,0

Т4 92,9* 92,9* 94,0 96,0 94,7 96,5

Примечание: * - при расчете используется поправка Иетса.

Таким образом, совмещенная ПЭТ-КТ позволила более точно определить границы злокачественной инфильтрации кишечной стенки, а также локализацию и степень прорастания за пределы кишечной стенки. При стадии инвазии рака толстой кишки Т1-ТЗ, когда опухоль не визуализируется при КТ, показатели чувствительности ПЭТ-КТ значительно выше, чем КТ.

ПЭТ-КТ семиотика регионарного метастазирования

Из 38 больных раком пищевода опухолевое поражение регионарных лимфатических узлов было выявлено у 6 больных. У больных раком желудка (45) злокачественное поражение регионарных лимфатических узлов определено у 9 пациентов.

По данным послеоперационного гистологического исследования поражение регионарных лимфатических узлов установлено у 8 больных опухолями пищевода и 13 больных опухолями желудка.

Среднее значение СУЗ пораженных лимфатических узлов у больных опухолями пищевода составило 9,2±2,0, а при опухолях желудка - 7,4±1,3. При этом значения СУЗ в пораженных регионарных лимфатических узлах не зависели от их размеров, определяемых при КТ.

При КТ можно было с точностью говорить о метастатическом поражении лимфатических узлов лишь при их размерах более 10 мм, с четким контуром повышенной плотности (40-58 1Ю). При КТ отмечено 13 ложноотрица-тельных результатов, связанных с тем, что размеры пораженных лимфатических узлов были менее 10 мм.

Из 57 обследованных больных с колоректальным раком метастатические , изменения регионарных лимфатических узлов были выявлены у 12 больных.

При ПЭТ-КТ отмечено 6 ложноотрицательных результатов (2 - у больных с опухолью пищевода и 4 - желудка), обусловленных близким расположением регионарных лимфатических узлов с первичным опухолевым образованием, вследствие чего очаг гиперфиксации РФП выглядел как единый участок повышенного накопления ФДГ.

Ложноположительные результаты при ПЭТ-КТ наблюдались у 13 больных (8 - с опухолью пищевода, 4 - желудка, 1 - толстой кишки) за счет ошибочного восприятия аксиального сечения сосуда, как лимфатического узла региональной группы, пораженного опухолью, а также за счет ошибочной интерпретации лимфатических узлов, измененных из-за наличия воспалительного процесса.

Обобщённая ПЭТ-КТ-семиотика и сравнительная информативность КТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ в выявлении регионарных метастазов при опухолях пищевода, желудка и толстой кишки представлены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

ПЭТ-КТ-семиотика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при опухолях пищевода, желудка и толстой кишки

КТ-признак Количество наблюдений ПЭТ-КТ признак Количество наблюдений

П Ж ТК П Ж ТК

Изменения плотности Изменения метаболизма

Повышение 2 4 10 Гиперметаболизм 4 9 12

Понижение - - - Гипометаболизм - - -

Изоплотное 4 - 2 Изометаболизм 2 - -

Контуры лимфатических узлов Контуры очаг а

-четкий 4 4 7 -четкий 6 - -

-нечеткий .1 - 2 -нечеткий - 9 12

-слияние в конг- 1 - ■ 3

ломерат

Увеличение размеров лимфатических

узлов

о( до 5 мм - - 5 Вне зависимости от размеров лим-

С1 до 10 мм 3 - 4 фатических узлов

с1 от 10 до 15 мм 2 2 2

<1 до 20 мм 1 2 1

П - пищевод, Ж - желудок, ТК - толстая кишка

Таблица 6

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ-КТ в выявлении метастатических регионарных лимфатических узлов у больных раком пищевода, желудка и

толстой кишки

Орган Оценка метода (%)

Ч С Т

КТ ПЭТ-КТ КТ ПЭТ-КТ КТ ПЭТ-КТ

Пищевод 50,0 75,0 73,8 73,3' 68,4 73,7

Желудок 30,8 69,2 93,8 87,5 75,6 82,2

Толстая кишка 91,7 100,0 82,2 97,8 84,2 98,2

Было отмечено, что максимальное значение СУЗ при поражении лимфатических узлов составило 8, минимальное до 4, среднее максимальное значение СУЗ составило 6±2. В то же время при КТ мы могли с точностью говорить о метастатическом поражении лимфатических узлов лишь при размерах более 10 мм с наличием нечеткости контура, либо при размерах более 15 мм или слиянии их в конгломерат.

Таким образом, при сравнительной оценке эффективности КТ и ПЭТ-КТ в обнаружении поражения регионарных лимфатических узлов при раке пищевода, желудка и толстой кишки эффективность ПЭТ-КТ оказалась выше, чем КТ, за счет точности и чувствительности. Показатель же специфичности ПЭТ-КТ у больных раком пищевода и желудка ниже КТ, за счет большего количества ложноположительных результатов при ПЭТ. Специфичность ПЭТ-КТ у больных колоректальным раком выше, чем у КТ.

ПЭТ-КТ семиотика отдалённого мегастазирования Отдалённые метастазы выявлены у 11 из 38 больных раком пищевода, 13 та 45 больных раком желудка и 25 из 57 обследованных больных опухолями толстой кишки. Наиболее часто они локализовались в печени (45,5% наблюдений при опухолях пищевода, 53,8% - желудка, 38,75 - толстой кишки) и

лимфатических узлах (36,4%; 23,1% и 20% соответственно). У 2 больных опухолями желудка выявлены' метастазы и в печени, и в лимфатических узлах нс-регионарных групп.

При ПЭТ-КТ метастазы в печени определяли в виде одиночных или множественных гиподенсных (10-40 Ни) образований различных размеров, неправильной округлой формы, имеющих нечеткие границы. Часть из них имели неоднородную структуру, за счет участков некроза.

Во всех новообразованиях отмечалась гиперфиксация радиофармпрепарата (СУЗ=8,7±2,7). В образованиях с некротическим компонентом очаг накопления РФП был неоднородным, в участках некроза отмечался гипометабо-лизм.

У 7 больных в печени были выявлены очаги пшерметаболизма РФП, что свидетельствовало о наличии участков злокачественного роста, однако структурных изменений при КТ обнаружено не было. При повторных исследованиях (через один месяц) определялся рост образований и увеличение их количества и, тем самым удалось подтвердить их метастатическую природу.

У одного больного опухолью пищевода было определено метастатическое поражение крестца, ребер и костей таза. При КТ определяли зоны деструкции, характеризующиеся при ПЭТ гиперфиксации РФП (СУЗ=11,7±2,0).

У 5 пациентов с колоректальным раком было определено метастатическое поражение грудных, крестцовых, поясничных позвонков и костей таза, У трех больных при этом определялись нечетко очерченные зоны деструкции, в которых визуализировались очаги гиперфиксации РФП. У двух больных при КТ структурных изменений выявлено не было, однако наблюдались очаги накопления ФДГ, что свидетельствовало об их вторичном поражении (СУЗ=12±2).

У одного больного раксм пищевода, одного - раком желудка и 4 - коло-ректальным раком пациентов были выявлены метастазы в легких, представлявшие собой множественные образования, округлой формы с четкими, ровными контурами мягкотканной плотности, диаметром от 0,2 до 15 мм. При

ПЭТ метастазы в лёгких характеризовались отсутствием захвата РФП при размерах до 10 мм, вследствие чего их выявление было затруднено. При размерах более 10 мм метастазы в лёгких характеризовались повышенным накоплением ФДГ, однако показатели СУЗ не превышали 4±2 единиц.

У 14 пациентов было обнаружено метастатическое поражение лимфатических узлов бронхопулъмональной, бифуркационной и парааорталыюй групп. У 8 из них изменения в лимфатических узлах не были выявлены при КТ, однако при ПЭТ они характеризовались накоплением РФП без видимых структурных изменений (СУЗ=7±1).

Метастатическое поражение брюшины выявлено у двух пациентов с ко-лоректальным раком. При КТ оно характеризовалось утолщением листков брюшины до 2-3 мм и гиперфиксацией РФП при ПЭТ (СУЗ=8±2). При этом внутренняя поверхность париетальной брюшины становилась бахромчатой, к ней подпаивался большой сальник и ободочная кишка. Мелкие просовидные высыпания на брюшине, не приводящие к существенному утолщению ее, на компьютерных томограммах не визуализировались. Однако в этой области определялось увеличение метаболизма ФДГ (СУЗ=10±1,2), что давало возможность. предположить наличие ее поражения.

Канцероматоз сальника выявлен у одного больного с опухолью толстой кишки и характеризовался появлением в его жировой структуре диффузно расположенных хлопьевидных очагов, диаметр которых составлял 5-15 мм. При этом объём сальника был увеличен, и в нем отмечали гиперфиксацию РФП (СУЗ=8±2). Отмечалось наличие свободной жидкости между париетальной брюшиной и петлями кишечника.

Метастазы в головной мозг были определены у трёх пациентов с раком толстой кишки. При ПЭТ-КТ они определялись в виде патологического образования головного мозга с высоким уровнем метаболизма глюкозы, окруженным гипометаболичной зоной, соответствующей перифокальному отеку.

Следовательно, в обнаружении отдаленных метастазов все анализируемые диагностические методы имеют достаточно высокие показатели чувстви-

тельности, специфичности и точности. Однако КТ и ПЭТ уступают совмещенному ПЭТ-КТ-исследованию. Ложноотрицзтельные случаи, полученные при выявлении метастазов в печень, чаще всего объяснялись недостаточной чувствительностью метода КТ в распознавании мелких метастазов, расположенных подкапсулярно, под диафрагмальной поверхностью печени. Эти метастазы обнаруживались только во время операции или при лапароскопии.

Также встречались метастазы, не видимые при КТ, но видимые при ПЭТ. К ним относится не только метастазы в печени, но и в позвонках и в отдаленных лимфатических узлах. Ложноотрицательные случаи распознавания метастазов на брюшине соответствовали просовидным высыпаниям, не приводящим к существенному утолщению брюшинных листков и скоплению выпота в брюшной полости, которые выявлялись на компьютерных томограммах.

Анализ показателей полуколичественной оценки данных ПЭГ метаболизма ФДГ в стадировании рака пищевода и желудка свидетельствует о том, что СУЗ не является специфичным для разграничения опухолевого поражения от воспалительного процесса при характеристике местных изменений при опухолевом поражении. Однако было отмечено, что при воспалении повышенный захват РФП, как правило, наблюдается на большем протяжении пищевода или желудка, чем при опухолевом поражении, и не распространяется глубже слизистого слоя, В указанных случаях целесообразно выполнение отложенного по времени ПЭТ-КТ «санирования.

ПЭТ-КТ обладает большей информативностью в стадировании колорек-тального рака, чем КТ. Совмещённая ПЭТ-КТ позволила уточнить стадию опухолевого процесса, а в 13,2 % случаев у больных опухолями пищевода, в 24,4% при опухолях желудка и в 24,5% случаев - при колоректальном раке изменить стадию заболевания и, соответственно, тактику дальнейшего лечения.

Обобщение сравнительной информативности КТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ в диагностике отдалённого метастазирования при опухолях пищевода, желудка и толстой кишки представлено в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная эффективность КТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ в выявлен™ отдалённых . метастазов рака пищевода, желудка и толстой кишки

Локализация первичной опу-. холи Метастатически поражённый орган Оценка метода (%)

Ч С т

КТ ПЭТ ПЭТ -КТ КТ ПЭТ ПЭТ -КТ КТ ПЭТ ПЭТ -КТ

Пищевод Печень 60,0 90,0* 90,0* 87,5 90,9 97,0 84,2 92,1 97,4

Лимфатические узлы 50,0 * Г-" со 87,5* 79,4 79,4 88,2 76,3 81,6 89,5

Желудок Печень 85,7 92,9* 92,9* 89,5 84,2 92,1 88,9 86,7 93,3

Лимфатические узлы 80,0 90,0* 90,0* 92,5 90,0 95,0 91,1 91,1 95,6

Толстая кишка Печень > 66,7 91,7 100,0 82,2 97,8 100,0 78,9 96,5 100,0

Позвонки 60,0 80,0 80,0 94,2 80,8 94,2 91,2 80,7 93,0

Легкие 87,5* 50,0 87,5* 92,5 90,6 100,0 94,6 87,8 100,0

Примечание: * - при расчете используется поправка Иетса.

Таким образом, в обнаружении отдаленных метастазов при опухолях пищевода и желудка совмещённое ПЭТ-КТ-иселедование имеет более высокие показатели чувствительности, специфичности и точности. Точность же КТ значительно ниже, поскольку в оценке метастатического поражения лимфатических узлов в расчет принимается преимущественно увеличение их в разме-

рах, а в оценке метастатического поражения печени оценивается единственный признак - изменение плотностных показателей.

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ИЛИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПО ДАННЫМ ПЭТ-КТ

Обследованы 18 пациентов после комбинированного лечения опухолей пищевода (17 - операция + химиолучевая терапия; 1 - лучевая + химиотерапия) и 32 - после комбинированного лечения опухолей желудка (30 - опера-ция+химиолучевая терапия; 1 - химиотерапия, 1 - химиолучевая терапия). 22 больных опухолями данных локализаций поступали в клиники неоднократно с интервалом 4-12 месяцев и результаты их обследования оценивались в динамике.

Нами разработана ПЭТ-КТ-семиотика послеоперационных изменений пищеварительного тракта после удаления опухолей пищевода и желудка. Наиболее часто выполнялись резекция пищевода с эзофагогастропластикой (13) и проксимальная резекция желудка и абдоминальных сегментов'пищевода (15).

Все выявленные морфофункционалыше особенности зависели от типа выполненной операции и оценивались с помощью совмещённой ПЭТ-КТ. Этот метод позволял определить вид выполненного оперативного вмешательства, обнаружить связанные с ним топографо-анатомические особенности и оценить функциональные изменения в зоне операции.

Рецидивы обнаружены у 7 больных опухолями пищевода и у 8 - при опухолях желудка. Генерализация злокачественного процесса выявлена у 5 больных опухолями пищевода и 6 - опухолями желудка. У 6 пациентов, перенесших различные виды оперативных вмешательств с помощью ПЭТ-КТ удалось обнаружить возникновение рецидива до возникновения клинических проявлений. Благодаря этому, все эти больные подверглись своевременному повторному радикальному хирургическому вмешательству.

С помощью ПЭТ-КТ удалось дифференцировать различные виды рецидивов рака пищевода и желудка. При этом определяли тип выполненной операции.и сформированного анастомоза, а также наличие опухолевого узла в зоне соустья или за его пределами. Кроме того, оценивали состояние лимфатических узлов, а также внутренних органов с целью обнаружения их метастатического поражения. Данные ПЭТ-КТ позволили определить степень распространения рецидива рака пищевода и желудка, что в свою очередь, позволило по разному подходить к лечению этих больных. Так, обнаружение локального рецидива (15 больных) дало основание для проведения повторного хирургического вмешательства или лучевого лечения по радикальной программе.

Генерализация опухолевого процесса у больных раком пищевода и желудка диагаостирована у 11 больных. При этом ПЭТ-КТ семиотика характеризовалась метастатическим поражением отдаленных органов и лимфатических узлов при наличии или отсутствии локального рецидива. ПЭТ-КТ-семиотика метастатического поражения печени, костей, легких, лимфатических узлов не отличалась от таковой при первичных опухолях пищевода и желудка.

С помощью совмещённой ПЭТ-КТ определяли эффективность химио- и лучевой терапии онкологических больных. У 9 больных регресс опухоли сопровождался уменьшением объема опухолевой ткани при КТ и значимым снижением метаболизма РФП при ПЭТ вплоть до физиологической нормы. У 7 больных при лечении отмечали увеличение размеров опухоли и появление новых очагов. При этом в очагах отмечалось значительное увеличение фиксации РФП.

Таким образом, с помощью ПЭТ-КТ возможно обнаружение как рецидивов, так и признаков генерализации опухолевого процесса. Одновременное получение и сравнение анатомических (КТ) и функциональных изменений (ПЭТ) при проведении совмещенного исследования является оптимальным методом для выявления рецидивов и генерализации опухолевого процесса. С помощью ПЭТ-КТ возможно обнаружение опухолей, которые при КТ не всегда визуализируются.

ПЭТ-КТ-картина оперированной толстой кишки проанализирована у 49 больных, перенесших различные виды оперативных вмешательств по поводу ко-лоректалыюго рака и курсы химио- и лучевой терапии (11 - операция; 8 - операция + лучевая терапия; 20 - операция + химиотерапия; 10 - операция + хи-миолучевое лечение). У 22 больных признаков опухоли и послеоперационных осложнений обнаружено не было.

С помощью ПЭТ-КТ проанализирована картина живота после основных операций, выполняемых на толстой кишке по поводу рака. Наиболее часто выполнялись операции на прямой кишке (9 больных). Из числа оперированных на ободочной кишке, наибольшее количество составили пациенты, перенесшие правостороннюю гемиколэктомию.

Все выявленные морфофункциональные особенности зависели от типа выполненной операции и оценивались, с помощью совмещённой ПЭТ-КТ, что позволяло определить вид выполненного оперативного вмешательства, обнаружить связанные с ним топографо-анатомические особенности и оценить функциональные изменения в зоне операции.

Отсутствие компьютерно-томографических признаков рецидива рака и отсутствие накопления ФДГ в зоне оперативного вмешательства у двух обследованных больных являлось одним из показаний к выполнению повторной реконструктивной операции восстановления непрерывности толстой кишки.

Рецидив опухолевого процесса при ПЭТ-КТ обнаружен у 18 больных. При этом удалось диагностировать признаки рецидива в различные сроки после большинства видов оперативных вмешательств, выполняемых на толстой кишке. У 9 больных с помощью ПЭТ-КТ удалось обнаружить возникновение рецидива до клинических проявлений. Благодаря этому, все эти больные подверглись своевременному повторному радикальному хирургическому вмешательству.

По результатам ПЭТ-КТ рецидивы рака толстой кишки имели следующую локализацию: внутрикишечный рецидив в зоне анастомоза обнаружен у 9 больных, внутрикишечный рецидив в культе кишки - у 2, внекишечный рецидив в зоне операции - у 7 пациентов.

Таким образом, благодаря совмещённой Г1ЭТ-КТ удалось дифференцировать различные виды рецидивов рака толстой кишки. В частности, определяли вид выполненной операции и тип сформированного анастомоза, наличие опухолевого узла в зоне соустья или за его пределами, оценивали состояние лимфатических узлов, а также внутренних органов с целью обнаружения их метастатического поражения.

Сравнительная информативность КТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ в выявлении рецидивов рака пищевода, желудка и толстой кишки представлена в таблице 8.

Таблица 8

Сравнительная эффективность КТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ в выявлении рецидивов рака пищевода, желудка и толстой кишки

Локализация первичной опухоли Оценка метода. (%)

Ч С Т

КТ ПЭТ ПЭТ-КТ КТ ПЭТ ПЭТ-КТ КТ ПЭТ ПЭТ-КТ

Пищевод 71,4 85,7 92,9* 81,8 81,8 90,9 77,8 83,3 94,4

Желудок 93,8* 93,8* 93,8* 83,3"1 62,5 87,5 87,5 71,9 90,6

Толстая кишка 88.9 100,0 100,0 87,1 83,9 96,8 87,8 89,8 98,0

Примечание: * - при расчете используется поправка Йетса.

Таким образом, чувствительность, специфичность и точность ПЭТ-КТ в выявлении рецидивов рака пищевода, желудка и толстой кишки выше, чем КТ и ПЭТ по отдельности. Ложноположительные случаи при КТ были вызваны наличием послеоперационных реактивных изменений в зоне анастомоза, однако при них не происходило накопления ФДГ. Необнаруженные при компьютерной томографии рецидивные опухоли были выявлены с помощью ПЭТ-КТ благодаря повышенному накоплению ФДГ. Совмещённая ПЭТ-КТ позволила выявить очаги патологического накопления РФП, расположенные

поблизости от органов с физиологическим накоплением ФДГ (миокард, крупные сосуды, мочевой пузырь).

Генерализация опухолевого процесса у больных колоректальным раком диагностирована у 25 больных. ПЭТ-КТ семиотика характеризовалась метастатическим поражением отдаленных органов и лимфатических узлов при наличии или отсутствии локального рецидива. ПЭТ-КТ семиотика метастатического поражения печени, брюшины, костей, легких, головного мозга, лимфатических узлов не отличалась от таковой при первичном раке толстой кишки.

С помощью совмещённой ПЭТ-КТ была определена эффективность регионарной химиотерапии. Регресс опухоли сопроволедался уменьшением объема опухолевой ткани при КТ и значимым снижением метаболизма РФП при ПЭТ вплоть до физиологической нормы. У одного больного отмечалось увеличение размеров опухоли и появление новых очагов. При этом в очагах отмечалось значительное увеличение фиксации РФП.

Таким образом, с помощью ПЭТ-КТ были выявлены как внутри-, гак и внекишечные рецидивы, а также признаки генерализации'опухолевого процесса. Одновременное получение и сравнение анатомических (КТ) и функциональных изменений (ПЭТ) при проведении совмещенного исследования является оптимальным методом для выявления рецидивов и генерализации опухолевого процесса. С помощью ПЭТ-КТ возможно обнаружение инфильтративной опухоли, которая при КТ не всегда визуализируется. ПЭТ-КТ является наиболее чувствительным методом в выявлении метастазов в печень. Она позволяет оценивать эффективность масляной химкоэмболизации печеночной артерии, а также прогнозировать течение или развитие опухоли на ранних сроках после начала лечения. Совмещенная ПЭТ-КТ целесообразна в выявлении опухолей, распространяющихся в области, недоступные другим технологиям. Результаты ПЭТ-КТ значительно влияют на дальнейшее лечение онкологических больных.

ВЫВОДЫ

1. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография - оптимальный метод лучевой диагностики для морфо-функциональной харакге-

ристики опухолей пшдеварительного тракта и установления точного стадирования злокачественного процесса по системе ТИМ. Совмещённая ПЭТ-КТ позволяет одновременно получать данные о морфологических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменениях при опухолях пищевода, желудка и толстой кишки.

2. ПЭТ-КТ семиотика злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки характеризуется сочетанием КТ и ПЭТ признаков с их точным совмещением. При КТ для злокачественных опухолей пищеварительного трам-а характерно утолщение стенки органа или наличие образования с изменением плотности, при ПЭТ - накопление радиофармпрепарата.

3. В оценке местного распространения рака пищевода и желудка совмещённая ПЭТ-КТ превосходит КТ при Т1-Т2 стадиях, а при раке толстой кишки -при Т1-ТЗ стадиях, поскольку позволяет обнаружить опухолевые изменения (гиперфиксация РФП) до появления структурных изменений, видимых при КТ. В ТЗ и Т4 стадии диагностические возможности ПЭТ-КТ й КТ существенно не различаются.

4. Совмещённая ПЭТ-КТ является более точным методом в обнаружении метастатических измененных регионарных лимфатических узлов, вследствие избирательного накопления радиофармпрепарата. При КТ дифференциальная диагностика метастатических и реактивно-воспаленных лимфатических узлов более трудна. Однако необходимо учитывать вероятность появления как ложноположи-тельных, так и ложноотрицательных результатов.

5. При определении отдалённых метастазов злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки совмещенная ПЭТ-КТ значительно превышает диагностические возможности других лучевых методов исследования, особенно на ранних стадиях развития при отсутствии структурных изменений органов и тканей, визуализируемых на компьютерных томограммах.

6. Совмещённая ПЭТ-КТ позволяет оценить морфологические и функциональные изменения после проведенного оперативного или комбинированного (хирургическое + химиолучевое) лечения опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, а также выявить доклинический рецидив новообразования и распознать

признаки генерализации опухолевого процесса. Чувствительность метода в выявлении рецидива опухолей пищевода составляет 99%, специфичность - 90% и точность - 94%; рака желудка - 75%, 86,4% и 83,3% соответственно; и колоректаль-ного рака - 98%, 97% и 96% соответственно.

7. Показаниями к проведению ПЭТ-КТ являются:

- стадирование опухолевого процесса в пищеварительном тракте в случаях, когда после выполнения стандартных методов обследования определение стадии опухоли по факторам ТИМ остается под сомнением;

- рестадирование злокачественного процесса в ходе выполнешга и после проведения лечебных мероприятий (хирургическое вмешательство, химиолучевая терапия);

- применение ПЭТ-КТ в диагностике доклинических рецидивов злокачественных опухолей;

- использование ПЭТ-КТ может быть оправданным и необходимым, если заменяет одно или несколько стандартных исследований.

8. Перспективы использования комбинированного рентгенорадионук-лвдного метода исследования - совмещённой ПЭТ-КТ - скрининг онкологической патологии (в том числе, выявление опухоли в областях, недоступных другим технологиям), определение оптимальной тактики лечения, а также объективная оценка эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Совмещённую ПЭТ-КТ целесообразно проводить всем больным, у которых по данным эндоскопического и/или рентгенологического исследований выявлены признаки опухолей пищевода, желудка или толстой кишки для уточнения локализации, распространенности новообразования, оценки состояния регионарных лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов.

2. При выполнении ПЭТ-КТ тела следует строго соблюдать методику исследования и обязательно учитывать уровень физиологического накопления радиофармпрепарата в различных органах и тканях. Необходимо учитывать наличие

у пациентов сахарного диабета и определять уровень глюкозы в крови до исследования.

3. Усовершенствованная методика совмещённого ПЭТ-КТ-исследования должна включать следующ ие этапы:

- голодание 4-6 часов до исследования;

- предварительное очищение кишечника препаратом «Фортране»;

- измерение уровня глюкозы в ¡фови с помощью глюкометра;

. - пациент находится в покое в течение 60 минут;

- пациент должен опорожнить мочевой пузырь перед исследованием; приём 300-500 мл воды для распраатения стенок желудка; расправление петель толстой кишки нагнетанием 800-1000 мл воздуха per rectum при опухолях толстой кишки;

- совмещение данных ПЭТ и KT в различном процентном соотношении с помощью прикладного программного пакета «Fusion»;

- подсчёт максимального СУЗ в области наиболее интенсивного захвата РФП; J

- при KT - денситометрический анализ.

4. Для оценки поражения регионарных лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов при раке пищевода, желудка или толстой кишки следует обращать внимание, в первую очередь, на характер и интенсивность накопления РФП, оценивая их визуально и используя полуколичественный анализ. Во вторую очередь, на изменения размеров и денситометрическую характеристику новообразований при KT.

5. Результаты ПЭТ-КТ целесообразно использовать для установления стадии опухолевого процесса по системе TNM, что способствует выбору наиболее адекватного метода лечения. При этом необходимо учитывать вероятность лож-ноотрицательных результатов, обусловленных биохимическими особенностями опухолей и ложноположительных данных, вследствие воспалительных изменений в органах и регионарных лимфатических узлах.

6. Совмещённую ПЭТ-КТ целесообразно выполнять всем больным после проведения оперативного вмешательства или комбинированного лечения по

поводу рака пищевода, желуд]са или толстой кишки для установления вида оперативного вмешательства, выявления и оценки результатов химио- и лучевой терапии.

7. При проведении хирургического лечения по поводу рака пищевода, желудка или толстой кишки рекомендуется выполнять контрольное ПЭТ-КТ исследование спустя 4 месяца после операции, а при проведении лучевой терапии -спустя 2 месяца после окончания курса, поскольку при ПЭТ в указанные сроки отмечается реактивное накопление РФП в зоне анастомоза или в зоне лучевого воздействия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рязанов, В.В. Возможности спиральной компьютерной томографии в определении вида оперативного вмешательства но поводу колоректаль-ного рака различной локализации / В.В.Рязанов // Актуальные проблемы госпитальной медицины: научно-практическая конференция: Сборник научных материалов. - Севастополь. - 2003. - С. 94-95.

2. Рязанов, В.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике рецидивов колоректального р;ц<а / В.В.Рязанов // Актуальные проблемы госпитальной медицины: научно-практическая конференция: Сборник научных материалов. - Севастополь. - 2003. - С. 95-96.

3. Рязанов, В.В. К вопросу о сравнительной эффективности диагностических методов выявлений локального рецидива рака толстой кишки / В.В.Рязанов, Г.Е.Труфанов, А.А.Дмитращенко // Актуальные проблемы госпитальной медицины: научно-практичеекгш конференция: Сборник научных материалов. - Севастополь. - 2003. - С. 96.

4. Труфанов, Г.Е. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике генерализации рака прямой кишки / Г.Е. Труфанов, В.В.Рязанов, А.А.Дмитращенко, В.А. Ратников // Актуальные проблемы госпитальной медицины: научно-практическая конференция: Сборник научных материалов. - Севастополь. - 2003. - С. 96-97.

5. Рязанов, В.В. Тоиографоанатомические особенности при спиральной КТ живота у пациентов после хирургического лечения рака толстой кишки / В.В.Рязанов // Современные технологии в клинической медицине: Научная конференция: Сборник материалов.-СПб.-2003.-С. 100-101.

6. Рязанов, В.В. Спиральная компьютерная томография в послеоперационном наблюдении онкологических больных колопроктологического профиля/ В.В.Рязанов,Г.Е.Труфанов, А.А.Дмитращенко //Современные тех-

нологии в клинической медицине: Научная конференция: Сборник материалов.-СПб.-2003. - С. 101-102.

7. Дмитращенко, A.A. Возможности компьютерной томографии в послеоперационном наблюдении онкологических больных колопроктоло-гического профиля /A.A. Дмитращенко, В.В. Рязанов // Сборник учебных пособий по актуальным вопросам лучевой диагностики и лучевой терапии. -СПб.: «ЭЛБИ-СПб». - 2004. - С. 183-202.

8. Дмитращенко, A.A. Спиральная компьютерная томография живота у пациентов после хирургического лечения рака толстой кишки /

A.А.Дмитращенко, В.В.Рязанов // Юбилейная конференция «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященная 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии. - СПб. - 2004. - С. 101.

9. Труфанов, Г.Е. Методика исследования желудка на высокополь-ном магнитно-резонансном томографе / Г.Е. Труфанов, В.В.Рязанов, М.В.Лыткин, А.А.Дмитращенко, И.В.Пьянов, В.А.Фокин // Юбилейная конференция «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященная 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии. - СПб. - 2004. - С. 290-291.

10. Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной' и компьютерной томографии в диагностике образований пищевода и желудка / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская, Л.Н. Шевкунов // Материалы III международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения и перспективы». - Севастополь. - 2005. - С. 136.

11. Лыткин, М.В. Возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей желудка / М.В. Лыткин, Г.Е. Труфанов,

B.В. Рязанов // Невский радиологический форум. - СПб. — 2005. - С. 105-106,

12. Лыткин, М.В. Возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике злокачественных новообразований желудка / М.В. Лыткин, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Юбилейная конференция, посвященная 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Сборник научных работ. - СПб. -2005. -С. 111-112.

13. Михайловская, Е.М. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике опухолевых заболеваний толстой кишки и оценке эффективности их хирургического лечения / Е.М. Михайловская, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Л.Н .Шевкунов //Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Юбилейная конференция, посвящённая 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Сборник научных работ. - СПб. - 2005. - С. 124-125.

1'4. Труфанов, Г.Е. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике метастатического поражения печени и оцен-

ке эффективности их комбинированного лечения / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская, JI.H. Шевкунов // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Юбилейная конференция, посвящёная 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Сборник научных работ. - СПб. - 2005. - С. 189-190.

15. Шевкунов, JI.H. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике образований пищевода и желудка и оценке эффективное™ их лечения / JI.H. Шевкунов, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Ьойков, Е.М. Михайловская // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Юбилейная конференция, посвящёная 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Сборник научных работ. -СПб.-2005.-С. 197-198.

16. Труфанов, Г.Е, Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей желудка / Г.Е.Труфанов, В.В. Рязанов, В.А. Фокин, C.B. Лыткина. -СПб.: ВМедА. - 2005. - 35 с.

17. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томогргфия (ПЭТ-КТ) в онкологии/Г.Е.Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, A.A. Дмитращенко, Е.М. Михайловская. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005.- 124 с.

18. Труфанов, Г.Е. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике образований пищевода и желудка и оценке эффективности их лечения / Г.Е. Труфанов, В.В. Гя^пв, Н.И. Дергунова, И.В, Бойков, Е.М. Михайловская, Л.Н. Шевкунов // IX онкологический конгресс. - М.: 2005. - С. 183.

19. Рязанов, В.В. Совмещённая позитронно-эмиссионная и ко>.:-.[1()_ терная томография в диагностике колоректального рака и оценке эффективности его комбинированного лечения / В.В. Рязанов, Г.Е.Труфанов,

A.А.Дмитращенко, Н. И. Дергунова, Е.М. Михайловская, И.В. Бойков // IX онкологический конгресс. - М.: 2035 - С. 195.

20. Лыткин, М.В. Возможными высокопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей желудка / М.В. Лыткин, Г.Е. Труфанов,

B.В. Рязанов // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология-2005» - М.: 2005. - С. 243-244.

21. Михайловская, Е.М. Возможности совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии з стадировании колоректального рака / Е.М. Михайловская, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Л.Н.Шевкунов // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической онкологии». - М.: 2005. - С. S2-53.

22. Шевкунов, Л.Н. Роль совмещённой позитроино-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании рака пищевода и желудка / Л.Н. Шевкунов, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической онкологии». - М.: 2005. - С. 78-80.

23. Шевкунов, J1.H. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и стадировании первично выявленных опухолей пищевода и желудка / Л.Н. Шевкунов, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова // Материалы VII Всероссийского форума «Радиология-2006».-М.: 2006.-С. 267.

24. Рязанов, В.В. Результаты совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании колоректального рака / В.В, Рязанов // Международная научно-практическая конференция «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». - М.: 2006. - С. 192.

25. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании колоректального рака / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, А.А. Дмитращенко, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская, И.В. Бойков. - СПб.: ВМедА. - 2006. - 26 с.

26. Труфанов, Г.Е. Спиральна:! компьютерная томография в послеоперационном наблюдении онкологических больных колопроктологического профиля / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, А.А. Дмитращенко. - СПб.: ВМедА. -2006.-21 с.

27. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная томография в диагностике и стадировании опухолей желудочно-кишечного тракта / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская, Л.Н. Шевкунов // СтационарозамещаЮщие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2006. -№2(22).-С. 15-17.

28. Shevkunov, L.N. Role of the positron-emission and computed tomography in diagnostics and staging of gastroesophageal cancer / L.N: Shevkunov, G.E. Trufanov, V.V. Ryazanov, N.I. Dergunova // Materials of 9 th International SAC Seminar on "NEW TRENDS ON POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)". - St. Petersburg. - 2006. - P. 46.

29. Trufanov, G.E. Potentialities of the combined positron and computed tomography in colorectal cancer staging / G.E. Trufenov, V.V. Ryazanov, E.M. Mi-hailovskaya, N.I. Dergunova, I.V. Boikov // Materials of 9 th International SAC Seminar on "NEW TRENDS ON POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)". - St. Petersburg. - 2006. - P. 47.

30. Михайловская, Е.М. Результаты совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании колоректального рака / Е.М. Михайловская, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов // Материалы научной конференции «Новые технологии в ядерной медицине». - СПб. - 2006. - С. 31.

31. Шевкунов, Л.Н. Роль совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и стадировании первично выявленных образований пищевода и желудка / Л.Н. Шевкуиов, В.В. Рязанов // Материалы научной конференции «Новые технологии в ядерной медицине». - СПб. -2006.-С. 34.

32. Лучевая диагностика (MPT, КТ, УЗИ, ОФЭКТ и ПЭТ) заболеваний печени: Руководство для врачей / Под ред. Г.Е. Труфанова. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб». - 2006. - 198 с.

33. Лыткии, М.В. Возможности высокополыюй магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований желудка / М.В. Лыткин, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов // Невский радиологический форум «Новые горизонты». - СПб. - 2007. - С. 225-226.

34. Труфанов, Г.Е. Высокопольная магнитно-резонансная томография в диагностике злокачественных образований желудка / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, М.В. Лыткин // Невский радиолог ический форум «Новые горизонты». -СПб.-2007.-С. 240.

35. Рязанов, В.В. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании опухолей желудочно-кишечного тракта / В.В. Рязанов // Невский радиологический форум «Новые горизонты». -СПб.-2007.-С. 571.

36. Рязанов, В.В. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности комбинированного лечения опухолей желудка / В.В. Рязиюв, Л.Н. Шевкунов, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская // Невский радиологический форум «Новые горизонты». - СПб. - 2007. - С. 572.

37. Шевкунов, Л.Н. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности комбинированного лечения опухолей пищевода / Л.Н. Шевкунов, В.В. Рязанов, Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // Невский радиологический форум «Новые горизонты». - СПб. - 2007. - С. 587.

38. Труфанов, Г.Е. Лучевая диагностика опухолей желудка / Г.Е. Труфанов, В.В.Рязанов, М.В.Лыткин, С.И.Лыткина. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб». - 2007. -133 с.

39. Рязанов, В.В. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании опухолей пищевода /В.В. Рязанов // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. -М.: 2007.-С. 308.

40. Рязанов, В.В. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности комбинированного лечения опухолей пищевода и желудка / В.В.Рязанов, Г.Е. Труфанов, Л.Н. Шевкунов // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - М.: 2007. - С. 309.

41. Рязанов, В.В. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в дифференциальной диагностике и стадировании первично выявленных образований пищевода и желудка / В.В. Рязанов // Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопрокто-логии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб. -2007.-С. 101-102.

42. Михайловская, Е.М. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании колоректального рака / Е.М. Михайловская, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков // Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии. Мате-

риалы Всероссийской научио-практической конференции. - СПб. - 2007. -С. 102-103. '

43. Рязанов, В.В. Значение совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании опухолей желудочно-кишечного тракта / В.В. Рязанов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -СПб. - 2007. - №1 (17). - С. 674.

44. Цыган, В.Н. Фармакокинетика в онкологии / В.Н. Цыган, A.M. Иванов, Т.А. Камилова, В.Я. Апчел, И.В. Князькин, В.В. Рязанов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб. - 2007. - № 4 (20). - С. 156-166.

45. Рязанов, В.В. Морфофункциональная характеристика опухолей желудка по данным совмещенного позитронно-эмиссионного и компьютерного сканирования / В.В. Рязанов, Г.Е. Труфанов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб. - 2008. - № 1 (21). - С. 62-69.

46. Рязанов, В.В. Возможности совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и стадировании опухолей толстой кишки / В.В. Рязанов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб. - 2008. - № 1 (21). - С. 144-149.

47. Рязанов, В.В. Методика оценки данных совмещённой позитронно-" эмиссионной и компьютерной томографии у больных с опухолями желудочно-кишечного тракта / В.В. Рязанов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - Вып. 39. - СПб.: ВМедА. - 2008. - С. 104-105.

48. Рязанов, В.В. Совмещённая иозитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании опухолей пищевода и желудка (Учебное пособие) / В.В. Рязанов. - СПб.: ВМедА. - 2008. - 48 с.

49. Шевкунов, Л.Н. Роль совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и стадировании образований пищевода и желудка и оценке эффективности их лечения / Л.Н. Шевкунов, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова // Всероссийский научно-практический конгресс радиологов «Организационные, медицинские и технические аспекты радиологии»: Матери&ты конференции. - М: 2008. - С. 75-76.

50. Труфанов, Г.Е. Рентгеновская компьютерная томография (Руководство для врачей) / Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, В.В. Рязанов и др. - СПб.: Фолиант.-2008. - 1195 с. ,

51. Михайловская, Е.М. Роль совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании колоректального рака / Е.М. Михайловская, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, А.А, Дмитращенко // Всероссийский научно-практический конгресс радиологов «Организационные, медицинские и технические аспекты радиологии»: Материалы конференции. -М.: 2008. - С. 77-78.

.52. Рязанов, В.В. Морфо-функциональная характеристика опухолей пищевода с применением совмещённой позитронно-эмиссионной и компыо-

терной томохрафш / В.В. Рязанов, Г.Е. Труфанов // Вестник Санкт-Петербургского Университета. - 2008. - Серия 11, № 1. - С. 93-96.

53. Труфанов, Г.Е. Совмещённое позитронно-эмиссионное и компьютерное сканирование в диагностике и определении стадии новообразований пищевода и желудка / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб. - 2008. - № 2 (22). - С. 15-22.

54. Рязанов, В.В. Возможности совмещённого позитронно-эмиссионного и компьютерного сканирования в оценке результатов комбинированного лечения новообразований пищеварительного траста / В.В. Рязанов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб. - 2008. - № 2 (22).-С. 100-103.

55. Рязанов, В.В. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в стадировании первично выявленных опухолей желудка / В.В. Рязанов // Материалы научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиоло-гического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)» - СПб. - 2008. - С. 44-45.

56. Труфанов, Г.Е. Совмещённая нозитронно-эмиссионная и компьютерная томография в комплексной диагностике и стадировании колоректаль-ного рака (Методические рекомендации) / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, А.А. Дмитращенко, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская. - СПб.: ВМедА. - 2008. -26 с.

57. Труфанов, Г.Е. Высокопольная магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике и стадировании опухолей желудка (Методические рекомендации) / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, C.B. Серебрякова, В.А. Фокин, М.В. Лыткин. - СПб.: ВМедА. - 2008. - 30 с.

58. Рязанов, В.В. Клиническое применение совмещённого позигрон-но-эмиссионного и компьютерного сканирования в оценке результатов комбинированного лечения новообразований пищеварительного тракта / В.В. Рязанов // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2008. - Серия 11, № 3. -С. 132-136.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ- совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография

РФП - радио фармацевтический препарат

СУЗ - стандартизованный уровень захвата

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФДГ -18Р-фтордезоксиглюкоза

HU - единица шкалы Хаунсфилда

MPR - multiplanar reformation (многоплоскостная реформация)

MIP - maximal intensity projection (проекция максимальной интенсивности)

SSD - shaded surface display (режим оттенённых поверхностей)

VRT - volume rendering technique (режим объёмного рендеринга)

Подписано в печать 30.01.09

Объем 2 п.л. Тираж юо экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 147

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы.

Диагностика злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, несмотря на внедрение в клиническую практику неинвазивных высокоинформативных методов лучевой диагностики (цифровая рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ), продолжает оставаться актуальной проблемой клинической медицины.

Рак пищевода составляет 2-5% всех злокачественных новообразований и занимает 7-8-ое место в структуре онкологической заболеваемости (Н.Н. Трапезников, 2000; Чиссов В.И., 2000; Портной JI.M. и соавт., 2005, Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Lerut Т., Decker G., 2000; Shrumpt D., 2001).

Опухоли желудка в мире в 2005 году составляли около 1 млн. новых случаев и занимали 4 место, уступая раку легкого, молочной железы и коло-ректальному раку (Konturek Р. et al., 2006). Смертность от опухолей желудка упорно занимает 2-е место на протяжении десятилетий, уступая только раку лёгкого, и составляет 10,4% (Parkin Р., 2001; Jemal А., 2002; Oi Н., 2006).

В России ежегодно регистрируется более 51 тыс. новых случаев рака желудка. Операбельность рака желудка в момент постановки диагноза сохраняется на уровне 20-35% (Портной JI.M., Вятчанин О.В., 2005). Число больных, которым выполняются так называемые пробные лапаротомии или вынужденные паллиативные операции, также остаётся по-прежнему высоким - 1328% (Чиссов В.И. и соавт., 1999, 2006).

Прогноз при лечении рака желудка остаётся неутешительным: 5-летняя выживаемость при прорастании опухолью серозной оболочки и при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 20-35%; при сочетании этих факторов, а также при тотальном поражении желудка опухолью она не превышает 7-15% (Скоропа'д В.10., Бердов Б.А., 2004).

Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440 тысяч) умирает . Доля колоректального рака в России в общей структуре онкозаболеваемости составляет 9,6% у мужчин и 11,4% у женщин (Чиссов В.И., Дарьялова С.Д., 2006). В структуре смертности от злокачественных новообразований ободочная кишка занимает пятое место у мужчин, третье у женщин. В России рак ободочной кишки выявляют в 1,2 раза чаще, чем прямой (Аксель Е.М., 2001; Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006).

От своевременного получения полной и объективной информации о локализации и размеров новообразования, а также распространенности опухолевого процесса зависит точное определение стадии заболевания, выбор адекватной тактики лечения и его эффективность. При этом стадирование заболевания напрямую связано с размерами, гистологическим типом и степенью злокачественности опухоли (Layke J., 2006; Ono Н., 2006).

Лучевые методы исследования имеют важное значение в диагностике и стадировании опухолей пищевода, желудка и толстой кишки (Старипский В.В. и соавт., 2000; Anupam К. et al, 2006; Gallo A., Cha С., 2006). При первичной диагностике опухолей эпителиального происхождения предпочтение отдаётся эндоскопии с биопсией, при подслизистых опухолях придерживаются сочетанных методов исследования - рентгенологического и эндоскопического (Абдихакимов А.Н., 2003; Folli S., 2001; Layke J., Lopez P., 2006). Однако эти методы пе позволяют выявить распространение опухоли за пределы стенки, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и обнаружить отдалённые метастазы (Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2001).

Рентгенологическое исследование больных раком пищевода или желудка и с рецидивами этих опухолей позволяет определить локализацию и форму образования, выяснить его распространение по окружности и длине стенки пищевода или желудка. Однако при этом также не удаётся с достоверностью диагностировать стадию заболевания, точно распознать распространение на окружающие ткани и соседние органы, диагностировать осложнения, выявить метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдалённые органы (Гафтон Г.И., 2002; Drop А., 2004).

Рентгенологическое исследование у больных раком толстой кишки и с рецидивом этого заболевания позволяет определить локализацию и форму образования, выяснить распространение рака по окружности и длине кишечной стенки. Однако при этом также не удаётся с достоверностью диагностировать стадию заболевания, точно распознать распространение на окружающие ткани и соседние органы, диагностировать осложнения, выявить метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы (Портной JI.M., 2004; Luc-cichenti G., 2002).

С внедрением в современное здравоохранение новых более информативных диагностических методов, таких, как УЗИ и, в наибольшей степени, рентгеновской KT и МРТ, проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухолевого процесса стала решаться успешнее (Sohn K.M. et al., 2000). Однако, в ряде ситуаций сохраняются значительные трудности (Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2001; Kim А. et al, 2000; Kinkel К., 2002; I-Iarisinghani М., 2003).

Указанные методы исследования, несмотря на имеющиеся преимущества, как правило, позволяют выявлять лишь структурные изменения, хотя известно, что биохимические нарушения всегда предшествуют морфологическим. Таким образом, нет возможности получить объективную информацию о степени злокачественности опухолей и особенностях их метаболизма (Грапов A.M. и соавт., 2003; Beyer Т. et al., 2001; Stokkel М., 2001).

Значительным шагом в этом направлении явились разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как одпофо-топпая эмиссионная компьютерная и позитронно-эмиссионная (двухфотонная) томография (Kluetz Р. et al, 2000; Yang D. et al., 2006). Эти методы лучевой диагностики обладают высокой чувствительностью в диагностике опухолей, но при их применении затруднено определение анатомических структур. Низкая специфичность создаёт диагностические трудности, поскольку анатомическая причина повышения активности РФП остаётся невыясненной. В других случаях диагностическая точность может уменьшаться из-за физиологической неспецифической активности (Imam S., 2005; Yang D. et al., 2006).

Поэтому приходится прибегать либо к простому визуальному сравнению с результатами KT или МРТ, либо к применению недавно разработанных методик компьютерного совмещения различных мультимодальных изображений, что значительно увеличивает время интерпретации данных, а точность совпадения носит вероятностный характер (Стапжевский A.A., 2004; Bocher

М., 2000; Hill D.,2001). t

Одной из новейших технологий лучевой диагностики является использование сканеров для совмещённой ПЭТ-КТ. В настоящее время основным радиофармпрепаратом в стандартных исследованиях является 18-фтордезоксиглюкоза (18-ФДГ) (Chuong Р. et al., 2006). ПЭТ с ФДГ дает высокую контрастность поражений (накопление активности РФП) при многих опухолях, по недостаточно отчетливо оценивает анатомические структуры. Большинство компьютерных алгоритмов для совмещения изображений применимы лишь для отдельных органов или областей тела, что приводит к ограничению точности локализации (Pan Т. et al., 2005).

В настоящее время оптимальной остаётся методика наиболее приближенная к одновременной регистрации данных KT и ПЭТ за время одного исследования, когда пациент не встает со стола между сканированиями или вообще не двигается. Совмещённое ПЭТ-КТ сканирование позволяет оптимизировать диагностику первичных опухолей, рецидивов, регионарных и отдаленных метастазов (Kluetz Р., Metzer С., 2000; Layke J., Lopez P., 2006). Однако существует ряд диагностических трудностей. Так, у 5% больных аденокарци-номы пищевода невидимы при ПЭТ с ФДГ, что связано с биохимическими особенностями опухолей данного гистологического типа (Ciernik I. et al., 2003). ПЭТ с ФДГ обладает небольшой точностью в диагностике перианасто-мотических рецидивов в связи с частыми ложноположительиыми результатами вследствие накопления РФП в участках воспаления (Ott К. et al., 2006).

Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению совмещённой ПЭТ-КТ в онкологии зачастую носят противоречивый характер. До настоящего времени не разработаны вопросы методики, семиотики и показания к применению совмещённой ПЭТ-КТ у больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки.

В отечественной литературе публикации по данному вопросу практически отсутствуют.

Цель работы:

Изучить и оценить возможности совмещённой позитронно-эмиссионпой и компьютерной томографии в диагностике и стадировании злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, а также в оценке эффективности оперативного и комбинированного лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать методику совмещённой ПЭТ-КТ у больных с подозрением на опухоль пищевода, желудка и толстой кишки на совмещённом ПЭТ-КТ сканере «Биограф» (Siemens, Германия).

2. Изучить ПЭТ-КТ-семиотику опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.

3. Определить эффективность совмещённой ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании (по факторам Т, N, М) злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.

4. Оценить возможности совмещённой ПЭТ-КТ в выявлении регионарных и отдалённых метастазов у больных злокачественными опухолями пищевода, желудка и толстой кишки до и после оперативного или комбинированного лечения.

5. Уточнить топографо-анатомические и функциональные особенности проведенных типов оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований пищеварительного тракта.

6. Оцепить морфо-функциональные изменения в зонах хирургического и лучевого терапевтического воздействия.

7. Разработать ПЭТ-КТ семиотику различных видов рецидивов злокачественных опухолей пищеварительного тракта и генерализации опухолевого процесса.

8. Определить показания к проведению ПЭТ-КТ у больных опухолями данной локализации.

Научная новизна.

Впервые изучены и оценены диагностические возможности комбинированного рентгенорадионуклидного метода - совмещённой ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой - в диагностике опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.

Разработана методика совмещённого ПЭТ-КТ-сканирования у больных со злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта. Проведено сопоставление данных КТ и ПЭТ с ФДГ за одно исследование в реальном масштабе времени.

Разработана ПЭТ-КТ семиотика наиболее часто встречающихся опухолей пищевода, желудка и толстой кишки с возможностью проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными новообразованиями.

Проведено морфо-функциональное стадирование (по факторам Т, Ы, М) опухолей пищеварительного тракта с определением информативности ПЭТ-КТ в оценке местной распространённости злокачественного процесса, регионарного и отдалённого метастазироваиия.

Установлено, что опухоли пищевода, желудка и толстой кишки характеризуются разной степенью опухолевой инфильтрации стенок, неоднородным накоплением рентгепоконтрастного вещества и значительным повышением метаболизма ФДГ (СУЗ до 32 единиц). Для метастатического поражения лимфатических узлов типичным является повышение метаболизма радиофармпрепарата (СУЗ до 14 единиц) и, как правило, увеличение их размеров. Метастазы опухолей в печень и другие органы характеризуются повышенным захватом тканями 18-ФДГ (СУЗ до 12,3 единиц) и локальным уменьшением плотностных показателей поражённого органа (от 14 до 32 HU).

Впервые проведена морфо-функциональная оценка данных совмещённой ПЭТ-КТ и результатов оперативного и комбинированного (хирургическое + химиолучевая терапия) лечения опухолей пищеварительного тракта. При этом уточнены топографо-апатомические и функциональные особенности проведенных типов оперативных вмешательств, оценены морфо-функциональные изменения в зонах хирургического и лучевого терапевтического воздействия.

Разработана ПЭТ-КТ-семиотика различных видов рецидивов, в том числе внекишечных, злокачественных опухолей данной локализации и генерализации опухолевого процесса.

Практическая значимость.

Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки на различных этапах диагностики и лечения заболевания.

Установленные морфо-функциональные стадии опухолевого процесса способствуют обоснованному отбору пациентов для хирургического лечения, лучевой терапии, химиотерапии.

Применение совмещенной ПЭТ-КТ в предоперационном периоде позволило существенно улучшить оценку местного, регионарного и отдаленного распространения опухолей данной локализации, что в свою очередь способствует осуществлению адекватных лечебных мероприятий.

Использование совмещенной ПЭТ-КТ в послеоперационном периоде даёт возможность своевременно обнаруживать рецидивы до возникновения их клинических проявлений.

Внедрение в клиническую практику совмёщенной ПЭТ-КТ позволяет отказаться от раздельного применения нескольких методов лучевой диагностики (ПЭТ, КТ, МРТ, ОФЭКТ) и, тем самым, значительно сократить время диагностического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Совмещённая ПЭТ-КТ - оптимальный метод лучевой диагностики для морфо-функциональной характеристики опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, а также стадирования злокачественного процесса по факторам Т, N, М.

2. Совмещённая ПЭТ-КТ позволяет оценить морфологические (КТ) и функциональные (ПЭТ) особенности проведенного оперативного или комбинированного (хирургическое + химиолучевое) лечения опухолей пищеварительного тракта, выявить доклинические рецидивы и генерализацию опухолевого процесса.

3. ПЭТ-КТ позволяет выявлять опухоли в областях, недоступных другим методам исследования.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую работу диагностических отделений кафедры рентгенологии и радиологии, клиник факультетской хирургии и общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основные научно-практические положения диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах рентгенологии и радиологии, факультетской хирургии, общей хирургии для курсантов и слушателей факультетов усовершенствования врачей ВМедА.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (2004, 2005, 2006, 2007); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (2005, 2006); юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004); Невском радиологическом форуме «Наука - клинике» (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции «New trends on positron-emission tomography»

Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медициие-2006» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийском конгрессе лучевых диагиостов «Радиология-2006» (Москва, 2006); научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2007» (Москва, 2007); европейской школе ПЭТ «Колоректальный рак» (Москва, 2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктоло-гии» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2008» (Москва, 2008); научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенора-диологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2008).

Всего сделано 19 докладов. По теме диссертационного исследования опубликовано 58 печатных работ, из них - 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Диссертационное исследование выполнялось параллельно с научно-исследовательскими работами «Стадия» и «Инфильтрация». Положения диссертации легли в основу монографии «Лучевая диагностика опухолей желудка» (2007) и учебных пособий «Совмещенная позитропно-омиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании колоректальпого рака» (2006), «Совмещённая позитронпо-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании опухолей пищевода и желудка» (2008). Внедрено три рационализаторских предложения.

Личный вклад автора в выполнение данной работы.

Автором лично проведено совмещённое ПЭТ-КТ исследование 239 больных со злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта. Детальному анализу автором были подвергнуты результаты цифровой рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ у больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки.

Результаты комплексного клинико-лучевого обследования онкологических больных составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту.

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательской работой ряда кафедр: рентгенологии и радиологии, общей хирургии. Автор является соисполнителем по темам НИР (Воепно-медицинская академия, шифр «Стадия» № УМА 03.12.19.0608/0210 и «Резонанс» № УМА 03.12.19.0608/0217), основные направления которых перекликаются с материалами диссертационного исследования.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании многолетних (2003-2008 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 269 страницах машинописного текста, содержит 54 таблиц, 62 рисунка. Список литературы включает 274 источников, из них 82 отечественных и 192 зарубежных.

235 ВЫВОДЫ

1. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография - оптимальный метод лучевой диагностики для морфо-функциональной характеристики опухолей пищеварительного тракта и установления точного стадирования злокачественного процесса по системе ТЫМ. Совмещённая ПЭТ-КТ позволяет одновременно получать данные о морфологических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменениях при опухолях пищевода, желудка и толстой кишки.

2. ПЭТ-КТ семиотика злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки характеризуется сочетанием КТ и ПЭТ признаков с их точным совмещением. При КТ для злокачественных опухолей пищеварительного тракта характерно утолщение стенки органа или наличие образования с изменением плотности, при ПЭТ - накопление радиофармпрепарата.

3. В оценке местного распространения рака пищевода и желудка совмещённая ПЭТ-КТ превосходит КТ при Т1-Т2 стадиях, а при раке толстой кишки - при Т1-ТЗ стадиях, поскольку позволяет обнаружить опухолевые изменения (гиперфиксация РФП) до появления структурных изменений, видимых при КТ. В ТЗ и Т4 стадии диагностические возможности ПЭТ-КТ и КТ существенно не различаются.

4. Совмещённая ПЭТ-КТ является более точным методом в обнаружении метастатических измененных регионарных лимфатических узлов, вследствие избирательного накопления радиофармпрепарата. При КТ дифференциальная диагностика метастатических и реактивно-воспаленных лимфатических узлов более трудна. Однако необходимо учитывать вероятность появления как ложноположительиых, так и ложноотрицательных результатов.

5. При определении отдалённых метастазов злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки совмещенная ПЭТ-КТ значительно превышает диагностические возможности других лучевых методов исследования, особенно на ранних стадиях развития при отсутствии структурных изменений органов и тканей, визуализируемых на компьютерных томограммах.

6. Совмещённая ПЭТ-КТ позволяет оценить морфологические и функциональные изменения после проведенного оперативного или комбинированного (хирургическое + химиолучевое) лечения опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, а также выявить доклинический рецидив новообразования и распознать признаки генерализации опухолевого процесса. Чувствительность метода в выявлении рецидива опухолей пищевода составляет 99%, специфичность - 90% и точность - 94%; рака желудка - 75%, 86,4% и 83,3% соответственно; и колоректального рака - 98%, 97% и 96% соответственно.

7. Показаниями к проведению ПЭТ-КТ являются:

- стадирование опухолевого процесса в пищеварительном тракте в случаях, когда после выполнения стандартных методов обследования определение стадии опухоли по факторам ТИМ остается под сомнением;

- рестадирование злокачественного процесса в ходе выполнения и после проведения лечебных мероприятий (хирургическое вмешательство, химиолучевая терапия);

- применение ПЭТ-КТ в диагностике доклинических рецидивов злокачественных опухолей;

- использование ПЭТ-КТ может быть оправданным и необходимым, - если заменяет одно или несколько стандартных исследований.

8. Перспективы использования комбинированного рентгенорадио-нуклидного метода исследования - совмещённой ПЭТ-КТ - скрининг онкологической патологии (в том числе, выявление опухоли в областях, недоступных другим технологиям), определение оптимальной тактики лечения, а также объективная оценка эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Совмещённую ПЭТ-КТ целесообразно проводить всем больным, у которых по данным эндоскопического и/или рентгенологического исследований выявлены признаки опухолей пищевода, желудка или толстой кишки для уточнения локализации, распространенности новообразования, оценки состояния регионарных лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов.

2. При выполнении ПЭТ-КТ тела следует строго соблюдать методику исследования и обязательно учитывать уровень физиологического накопления радиофармпрепарата в различных органах и тканях. Необходимо учитывать наличие у пациентов сахарного диабета и определять уровень глюкозы в крови до исследования.

3. Усовершенствованная методика совмещённого ПЭТ-КТ-исследовапия должна включать следующие этапы:

- голодание 4-6 часов до исследования;

- предварительное очищение кишечника препаратом «Фортране»;

- измерение уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра;

- пациент находится в покое в течение 60 минут;

- пациент должен опорожнить мочевой пузырь перед исследованием; приём 300-500 мл воды для расправления стенок желудка; расправление петель толстой кишки нагнетанием 800-1000 мл воздуха per rectum при опухолях толстой кишки;

- совмещение данных ПЭТ и KT в различном процентном соотношении с помощью прикладного программного пакета «Fusion»;

- подсчёт максимального СУЗ в области наиболее интенсивного захвата РФП;

- при KT - денситометрический анализ.

4. Для оценки поражения регионарных лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов при раке пищевода, желудка или толстой кишки следует обращать внимание, в первую очередь, на характер и интепсивность накопления РФП, оценивая их визуально и используя полуколичественный анализ. Во вторую очередь, на изменения размеров и денситомет-рическую характеристику новообразований при КТ.

5. Результаты ПЭТ-КТ целесообразно использовать для установления стадии опухолевого процесса по системе ТЫМ, что способствует выбору наиболее адекватного метода лечения. При этом необходимо учитывать вероятность ложноотрицательных результатов, обусловленных биохимическими особенностями опухолей и ложноположительных данных, вследствие воспалительных изменений в органах и регионарных лимфатических узлах.

6. Совмещённую ПЭТ-КТ целесообразно выполнять всем больным после проведения оперативного вмешательства или комбинированного лечения по поводу рака пищевода, желудка или толстой кишки для установления вида оперативного вмешательства, выявления и оценки результатов химио- и лучевой терапии.

7. При проведении хирургического лечения по поводу рака пищевода, желудка или толстой кишки рекомендуется выполнять контрольное ПЭТ-КТ исследование спустя 4 месяца после операции, а при проведении лучевой терапии - спустя 2 месяца после окончания курса, поскольку при ПЭТ в указанные сроки отмечается реактивное накопление РФП в зоне анастомоза или в зоне лучевого воздействия.

239