Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в мониторинге комбинированного лечения и выявлении рецидивов злокачественных опухолей груди и живота

На правах рукописи

005010032

БОЙКОВ Игорь Валерьевич

СОВМЕЩЕННАЯ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ И КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В МОНИТОРИНГЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ И ВЫЯВЛЕНИИ РЕЦИДИВОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГРУДИ И ЖИВОТА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 С 0:

2012

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2012

005010032

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военномедицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич доктор медицинских наук профессор Тарасов Виктор Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дударев Анатолий Лукич доктор медицинских наук профессор Савелло Виктор Евгеньевич доктор медицинских наук профессор Семёнов Игорь Иванович

Ведущая организация:

ФГБУ Российский научный Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится «16» марта 2012 года в 10.00 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.11 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

0! 2012 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Головко Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Оценка эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота в настоящее время продолжает оставаться актуальной проблемой клинической медицины (Харченко В.П., Рожкова Н.И, 2006; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Терновой С.К., Абдураимов А.Б., 2007; Бисенков Л.Н., 2008; Гранов А.М., Тютин Л.А., 2008). Частота возникновения рецидивов злокачественных опухолей груди и живота после комбинированного лечения в зависимости от стадии, вида лечения и срока по данным Союза Противораковых Обществ России составляет от 12 до 95%. Частота метастазирования после удаления первичной опухоли при рецидивировании злокачественных опухолей также крайне высока (Привалов A.B., Важенин

A.B., 2003; Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006).

В настоящее время, по мнению многих авторов, не выработан алгоритм контрольных исследований на этапах лечения больных со злокачественными опухолями органов груди и живота (Рукавицын O.A., 2007; Чистяков С.С. и соавт., 2009; Gallamini A. et al., 2007).

С внедрением в клиническую практику неинвазивных диагностических методов, таких как УЗИ и в наибольшей степени рентгеновской КТ и МРТ проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухо-.левого процесса стала решаться более успешнее. Однако указанные методы исследования позволяют выявлять лишь структурные изменения, хотя известно, что биохимические нарушения всегда предшествуют морфологическим. Это не позволяет получить объективную информацию о степени злокачественности опухолей и особенностях их метаболизма (Тюрин И. E., 2003; Полоцкий Б. E., 2005; Акопов AJI., 2006; Прокоп М. и соавт., 2007; Трахтенберг А.Х. и соавт., 2008; Diederich S. et al., 2001; Hashizume T. et al., 2008; Lindell R, 2009).

Значительным шагом в этом направлении явилась разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как однофо-

тонная эмиссионная компьютерная и позитронно-эмиссионная (двухфотонная) томография. Эти методы лучевой диагностики обладают высокой чувствительностью в диагностике опухолей, но плохо визуализируют анатомические структуры. Их низкая специфичность создает диагностические трудности, поскольку анатомическая причина повышения активности радиофармпрепарата остается невыясненной. В других случаях диагностическая точность может уменьшаться из-за физиологической неспецифической активности (Лишманов Ю.Б., 2004; Гранов А.М., Тютин Л.А., 2008). Поэтому приходится прибегать либо к простому визуальному сравнению с результатами КТ или МРТ, либо к применению недавно разработанных методик компьютерного совмещения различных мультимодальных изображений, что значительно увеличивает время интерпретации данных, а точность совпадения носит вероятностный характер (Станжевский A.A., 2004).

Другой проблемой является трудность дифференциальной диагностики между рубцовыми изменениями, возникающими после операции, и непосредственно остаточной тканью опухоли или ее рецидивом.

Таким образом, появление нового рентгенорадиологического метода, совмещенной ПЭТ/КТ, представляет значительные возможности контроля эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота. Однако, несмотря на широкое использование данного метода в до-операционной диагностике злокачественных опухолей, многие вопросы его применения на этапах лечения таких больных мало изучены. В отечественной литературе публикации по данному вопросу единичные.

Целью настоящего исследовании явилось: решение проблемы оценки эффективности комбинированного лечения больных со злокачественными опухолями груди и живота на различных этапах, выявление рецидивов и генерализации опухолевого процесса на основе применения совмещенной по-зитронно-эмиссионной и компьютерной томографии.

В соответствии с целью определены следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику совмещенной ПЭТ/КТ тела больных со

злокачественными опухолями груди и живота после этапного комбинированного лечения.

2. Разработать ПЭТ/КТ-семиотику состояния органов груди и живота после радикального удаления и применения химио- и(или) лучевой терапии злокачественных опухолей.

3. Разработать ПЭТ/КТ-семиотику рецидива злокачественных опухолей органов груди и живота.

4. Оценить возможности совмещенной ПЭТ/КТ в выявлении регионарных и отдаленных метастазов у больных злокачественными опухолями груди и живота.

5. Определить сроки проведения контрольных ПЭТ/КТ - исследований у больных после комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота.

Научная новизна

Усовершенствована методика совмещенного ПЭТ/КТ исследования онкологических больных злокачественными опухолями легких, молочной железы, пищевода, желудка и толстой кишки в послеоперационном периоде. Внедренные усовершенствования в базовую методику позволяют более эффективно проводить диагностику патологических изменений (качественная и по-луколичественная оценка при ПЭТ) после удаления опухолей груди и живота. Методика отсроченного ПЭТ/КТ сканирования, заключающаяся в повторном сканировании зоны интереса через 90 минут после первичного ПЭТ/КТ - исследования, позволяет определить увеличение уровня захвата РФП в динамике, что свидетельствует о наличии неопластических изменений при дифференциальной диагностике с воспалительным процессом.

Впервые изучены и оценены возможности совмещенной ПЭТ/КТ в послеоперационном выявлении рецидивов злокачественных опухолей груди и живота. Установлено, что метод показан для выявления локального рецидива злокачественной опухоли, пораженных регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса при контроле лечения рака легкого, рака пищевода,

колоректального рака и злокачественных лимфом. Метод ограниченно показан для выявления локального рецидива при контроле лечения рака молочной железы, однако успешно применим для определения пораженных регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса. Применение метода для выявления рецидива рака желудка является низкоэффективным и ограничивается только выявлением генерализации процесса.

Разработана ПЭТ/КТ-семиотика рецидивов злокачественных опухолей легких, молочной железы, пищевода, желудка, толстой кишки и злокачественных лимфом на различных этапах лечения. Установлены наиболее достоверные признаки, характеризующие радикальное удаление опухоли либо полную ремиссию, рецидив и генерализацию процесса.

Впервые проведено сопоставление данных КТ и ПЭТ с ФДГ за одно исследование в реальном масштабе времени у больных после лечения злокачественных опухолей груди и живота. Определена информативность ПЭТ/КТ при уточнении стадирования опухолевого процесса, для оценки, как его местной распространенности, так и опухолевой инвазии ближайших органов и тканей, а также поражения регионарных лимфатических узлов и визуализации отдаленных метастазов. Диагностическая эффективность совмещенного метода значительно превышает таковую при использовании КТ и ПЭТ раздельно.

Определены сроки обследования больных на этапах лечения по поводу злокачественных опухолей органов груди и живота. Установлено, что после оперативного вмешательства ПЭТ/КТ необходимо выполнять не ранее, чем спустя 4 месяца после его проведения, два месяца после окончания лучевой терапии и 10-14 дней по окончании химиотерапии. Выполнение исследования на более ранних сроках может приводить к возникновению большого количества ложноположительных результатов.

Практическая значимость

На основании применения совмещенного ПЭТ/КТ исследования онкологических больных систематизированы дифференциально-диагностические

критерии изменений органов груди и живота в послеоперационном периоде при тотальном удалении опухоли.

Показана необходимость использования методик ПЭТ/КТ сканирования для проведения эффективной дифференциальной диагностики выявленных изменений внутренних органов у онкологических больных на различных стадиях лечебно-диагностического процесса. Продемонстрирована высокая эффективность ПЭТ/КТ у больных злокачественными опухолями органов груди и живота при комбинированном лечении. Показано превалирование информативности метода по сравнению с раздельным использованием КТ и ПЭТ.

Разработаны алгоритмы ПЭТ/КТ-исследования после оперативного вмешательства для оценки радикальности удаления образования, определения остаточного опухолевого узла при субтотальных резекциях. Определены сроки контрольных ПЭТ/КТ исследований на этапах химио- и лучевой терапии: после оперативного вмешательства проведение ПЭТ/КТ необходимо выполнять не ранее, чем спустя 4 месяца после оперативного вмешательства, 2 месяца после окончания лучевой терапии и 10-14 дней по окончании химиотерапии. Определены ПЭТ/КТ признаки рецидива опухолей органов груди и живота после комбинированного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Совмещенная ПЭТ/КТ является приоритетным методом лучевой диагностики рецидива, пораженных регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса при контроле лечения рака легкого, рака пищевода, колоректального рака и злокачественных лимфом. Метод ограниченно показан для выявления локального рецидива рака молочной железы, однако успешно применим для выявления пораженных регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса. Применение метода для выявления рецидива рака желудка является низкоэффективным и ограничивается только выявлением генерализации процесса.

2. Применение совмещенной ПЭТ/КТ позволяет сделать наиболее достоверным заключение об успешности проведенного комбинированного лечения у больных со злокачественными опухолями груди и живота по сравнению с другими лучевыми методами.

3. Совмещенная ПЭТ/КТ является методом выбора в дифференциальной диагностике между рецидивом и послеоперационными изменениями.

4. Совмещенная ПЭТ/КТ показана больным после комбинированного лечения по поводу злокачественных опухолей груди и живота при динамическом наблюдении в оптимальные сроки после операции (4 месяца), лучевой терапии (два месяца) и химиотерапии (10-14 дней).

Реализация результатов работы

Материалы работы используются в диагностической и лечебной работе клиник общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, факультетской терапии, акушерства и гинекологии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии, лечебных учреждениях Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Тюменский областной онкологический диспансер, Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. Акад. И.П. Павлова), а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (циклы «Радиология», «Пульмонология», «Компьютерная томография») и Тюменском областном онкологическом диспансере.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на: конференции в РНЦРХТ М3 РФ (СПб., 2006); научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии (СПб., 2007, 2009, 2010, 2011); Невском Радиологическом Форуме (СПб., 2007, 2009); II Молодежном медицинском конгрессе (СПб., 2007); ежегодных конференциях ГВКГ им. H.H. Бурденко (М., 2007, 2009), заседаниях Санкт-Петербургского Радиологического Общества (СПб, 2009, 2010), XVIII научно-практической конференции неврологов

(СПб., 2011), ежегодных конгрессах с международным участием «Радиология» (М., 2009, 2010; 2011).

По теме диссертации опубликовано 80 научных работ, в том числе 18 журнальных статей в изданиях, определенных Перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ. Положения диссертации легли в основу монографии «Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ) в диагностике опухолей головного мозга» (2004 г.), 3 руководств для врачей, 4 учебных пособий и 2 учебников. Внедрено 4 рационализаторских предложения (№ 12426/9 от 17.11.2010, № 12226/6 от 8.11.2010, 12590/1 от 14.01.2011,№ 12590/11 от 10.12.2010).

Личный вклад автора в выполнение работы

Автор лично принимал участие в ПЭТ/КТ-исследованиях 494 пациентов после лечения злокачественных опухолей груди и живота.

Проанализированы результаты комплексного лучевого исследования всех больных, принимавших участие в исследовании. Результаты комплексного клинико-лучевого обследования составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту. Все результаты ПЭТ/КТ-исследований, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны лично автором.

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научноисследовательскими работами ряда кафедр: рентгенологии и радиологии, торакальной хирургии МАПО г. Санкт-Петербург, факультетской терапии, общей и госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова. Автор является соисполнителем по темам НИР «Стадия» УМА 03.12.19. 0608/0244, «Рези-стентность-П» УМА 03.12.08. 0608/0244, «Эмиссия» УМА 03.12.16. 0608/0210, «Инфильтрация» УМА 03.12.19. 0608/0217.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научными консультантами на основании многолетних (20032011 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследовани-

*

ях по теме диссертации автору принадлежит формирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 99 отечественных и 127 иностранных авторов, приложения. Работа содержит 57 таблиц, 80 рисунков — отпечатков с позитронно-эмиссионных и компьютерных томограмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных

В основу работы положены результаты ПЭТ/КТ-исследований 494 больных, находящихся на различных этапах после оперативного вмешательства и (или) комбинированного (в т.ч. химио-лучевого) лечения по поводу злокачественных опухолей легкого, молочной железы, желудка, толстой кишки и лимфом, проходивших обследование и лечение в клиниках Военномедицинской академии им. С.М. Кирова, а также в других лечебных учреждениях Российской Федерации в период с 2003 по 2011 годы.

Все больные в зависимости от локализации первичной опухоли были распределены следующим образом: рак молочной железы - 97 человек (19,6%), рак легкого — 95 человек (19,3%), рак пищевода — 33 пациента (6,6%,), рак желудка - 62 больных (12,5%), рак толстой кишки - 81 человек (16,4%), злокачественные лимфомы- 126 пациентов (25,6%).

ПЭТ/КТ-исследование выполнялось с целью определения радикальности удаления опухоли, исключения (подтверждения) рецидива образования, исключения (подтверждения) генерализации процесса, для оценки эффективности проводимой химиолучевой терапии, проведения отдалённого контроля при достижении ремиссии и установления прогноза.

Наибольшее количество обследованных больных - 295 человек (59,7%), перенесли различные виды оперативных вмешательств с проведением курсов химио- и лучевой терапии. Наиболее частыми видами оперативных

вмешательств при раке молочной железы являлись: секторальная резекция (лампэктомия, квадрантэктомия и лимфодиссекция) - 34 (38,6%) больных, различные варианты органосохраняющйх оперативных вмешательств - 15 (17,0%), мастэктомия с одномоментной пластикой эндопротезом или своими тканями по Мадден и Пейти - 20 (22,7%), различные виды пластических оперативных вмешательств - 19 (21,5%) больных. У 29 (32,9%) пациенток ПЭТ/КТ-исследование было проведено после оперативного вмешательства с последующей химиотерапией по схемам: СМИ (циклофосфан + метотрексат + фторурацил), РАС (фторурацил + адриабластин + циклофосфан), САР (циклофосфан + адриабластин + фторурацил).

В группе обследованных больны* по поводу рака легких основными видами оперативных вмешательств являлись: лоб/билобэктомия с бронхопульмональной лимфодиссекцией — 22 (23,1%) пациентов, пневмонэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией - 39 (41,0%), эксплоративная операция — 4 (4,2%). У 43 (45,2%) больных оперативное лечение было дополнено химиотерапией. Консервативное комбинированное лечение (оперативное + химиотерапия) проводилось 26 (27,3%) больным по схемам ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин, либо карбоплатин), САУ (циклофосфан + доксирубицин + вин-кристин), АСЕ (доксорубицин + циклофосфан + этопозид), САМ (циклофосфан + доксорубицин + метотрексат). Четырем больным (4,2%) комбинированное лечение (химиотерапия + лучевая терапия) было дополнено паллиативным оперативным вмешательством.

При раке пищевода больным выполнялись следующие оперативные вмешательства: резекция пищевода с толстокишечной эзофагопластикой - 8 (24,2%) пациентам, резекция пищевода с эзофагогастропластикой - 21 (63,6%), эндоскопическая электроэксцизия и аргоноплазменная коагуляция -2 (6,4%) больным. Комбинированное лечение было выполнено 34 (93,9%) больным и включало в себя оперативное вмешательство с последующими курсами химиотерапии (курсы ТРР, РР', САР) и лучевой терапии (по методи-

кам ускоренного гиперфракционирования и классического фракционирования).

При раке желудка выполнялись следующие оперативные вмешательства: проксимальная резекция желудка и абдоминальных сегментов пищевода — 26 (41,9%) пациентам, дистальная резекция желудка - 15 (24,2%), гастроэк-томия - 9 (14,5%), паллиативные оперативные вмешательства - 4 (6,4%), эксплоративная лапаратомия — 4 (6,4%) больным. Комбинированное лечение было выполнено 58 (93,5%) больным и включало в себя проведение оперативного вмешательства с последующими курсами химиотерапии (курсы TPF, PF, САР); лучевая терапия больным этой группы не выполнялась.

При лечении колоректального рака пациентам были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: гемиколэктомия - 25 (30,6%) больным, резекция сигмовидной кишки с сохранением ее непрерывности —

11 (11,5%), резекция сигмовидной кишки по Гартману - 7 (8,6%), чрезбрюш-ная (передняя) резекция прямой кишки - 12 (14,8%), брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой — 7 (8,6%), брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал - 8 (8,4%), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - 8 (8,4%), операция по восстановлению непрерывности толстой кишки - 3 (3,7%) пациентам. Комбинированное лечение проводилось 66 (81,5%) больным, из них 31 (38,2%) пациенту была выполнена лучевая терапия. .

Большинству обследованных больных (94,4%) из группы лимфопролиферативных заболеваний была проведена химиотерапия по различным схемам с учётом стадии заболевания и агрессивности лимфом. Лечение по схеме ABVD (доксорубицин + блеомицин + винбластин + дакарбазин) и ВЕАСОРР (адриабластин + циклофосфан + этопозид + винкристин + блеомицин) проведено 57 (45,2%) пациентам с лимфом ой Ходжкина, 62 (49,2%) больным не-ходжкинскими лимфомами — по схемам CHOP (доксорубицин + винкристин + преднизолон + циклофосфамид) и R-CHOP (схема CHOP + мабтера). Комбинированное лечение (химиотерапия + лучевая терапия) было проведено у

4 (3,1%) пациентов лимфомой Ходжкина. После трансплантации костного мозга было обследовано 3 (2,4%) пациента.

Усовершенствованная методика совмещённой позитронно - эмиссионной и компьютерной томографии

Для ПЭТ-исследований использовался радиофармпрепараг 2(18Р)-фтор-2-дезокси-Д-глюкоза (18Р-ФДГ, ФДГ); период полураспада 110 минут; объемная активность 300-700 МБк на 1мл. Исследование больных проводили натощак. Перед исследованием пациент не принимал пищу в течение 12часов. Подготовка больного после удаления опухоли толстой кишки включала в себя предварительное очищение кишечника с помощью препарата «Фортране» за день до исследования и голодание в течение шести часов перед исследованием. За 60-70 минут до внутривенного введения радиофармпрепарата пациент принимал чёрный кофе без сахара для уменьшения накопления РФП в миокарде. Радиофармпрепарат вводили внутривенно, в дозе 200 МБк/м2 поверхности тела пациента (370—420 МБк) в объеме 3,0-5,0 мл физиологического раствора.

В течение 60 минут, необходимых для включения введенного препарата в метаболические процессы с участием глюкозы, пациенты находились в условиях, максимально снижающих возможность двигательной активности с целью уменьшения вероятности возникновения ложноположительных результатов, что достигалось помещением их в отдельную палату, в положении лежа с закрытыми глазами. Некоторым пациентам, находящимся в состоянии психоэмоционального или психомоторного возбуждения назначались транквилизаторы.

В этот же период времени пациентам предлагалось выпить 300-500 мл воды с целью ускорения выведения РФП и для уменьшения фоновой радиоактивности. Исследование проводили с опорожненным мочевым пузырём.

Непосредственно перед укладкой пациентов после удаления опухоли пищевода и желудка на стол-транспортер пациент принимал дополнительно 300500 мл воды per os для улучшения визуализации стенок пищевода и желудка при их расправлении водой.

Непосредственно перед укладкой пациента колоректальным раком на стол-транспортер производилось расправление петель толстой кишки нагнетанием 800-1000 мл воздуха per rectum.

Укладку больного осуществляли на спине с заведенными за голову руками. Первичное КТ-сканирование задавало область последующего сканирования для позитронно-эмиссионной томографии. Для КТ сканирования использовали протокол совмещенного ПЭТ/КТ сканирования, причем область для сбора ПЭТ данных закладывали сразу по топограмме КТ. Использовали следующие параметры для проведения КТ: напряжение - 130 кВ; экспозиция - 110— 120 мАс; толщина среза - 5 мм; шаг стола - 8 мм (pitch 1,6); алгоритм реконструкции - Н 40s medium. Всем больным проводили болюсное введение 130— 150 мл неионного рентгеноконтрастного вещества типа «ультравист» или «ом-нипак» с помощью автоматического инъектора в 2 фазы: первоначально вводили 90 мл со скоростью 3,0 мл/сек; затем 40-60 мл со скоростью 1,5 мл/ сек с задержкой сканирования 30 секунд. Время КТ сканирования составляло около 2 мин.

После проведения КТ автоматически загружался протокол ПЭТ-сканирования той же области. Количество исследуемых зон зависело от роста пациента и в среднем составляло от 6 до 8 (одна зона равна примерно 15 см). Сканирование каждой зоны проводили на протяжении 4-5 минут в зависимости от соблюдения временного режима после введения радиофармпрепарата. Реконструкцию полученных ПЭТ данных проводили с фильтром толщины максимума томографического слоя 5 мм, итеративным алгоритмом реконструкции.

При получении сомнительных результатов использовали методику отсроченного ПЭТ-сканирования через 90 минут после первичного ПЭТ/КТ исследования. Применение данной методики проводилось для улучшения дифференциальной диагностики опухолей от реактивных послеоперационных и воспалительных изменений. При отсроченном сканировании уменьшали количество исследуемых зон для снижения лучевой нагрузки на пациента.

Общая лучевая нагрузка при ПЭТ/КТ исследовании всего тела составляла 12-13 мЗв. Общее время ПЭТ/КТ сканирования 20-35 минут.

Интерпретацию результатов производили следующим образом: полученные при ПЭТ данные на основной рабочей станции конвертировали в отдельный пакет данных с возможностью измерения стандартизованного уровня захвата радиофармпрепарата (SUV). В дальнейшем КТ и ПЭТ изображения отправляли на дополнительную диагностическую станцию (FUSION) с возможностью реконструкции (MPR, MIP, SSD, VRT), а также одновременной визуализации данных (Fusion) в различной степени превалирования КТ или ПЭТ в процентном соотношении (ПЭТ<КТ, ПЭТ>КТ, ПЭТ=КТ).

Анализ КТ проводили как при помощи визуальных методов построения различных проекций (MPR, MIP, SSD, VRT), так и с измерением денситомет-рических показателей по шкале Хаунсфилда (HU).

Оценку ПЭТ осуществляли визуальным и полуколичественным методами. Визуальную оценку ПЭТ данных проводили с использованием, как чернобелых шкал (Gray Scale, Invert Gray Scale), так и с использованием различных цветовых шкал, позволяющих определить интенсивность накопления РФП в очаге, его локализацию, контуры и размеры. Полуколичественный анализ проводили с вычислением SUV.

При определении сроков выполнения ПЭТ/КТ-исследования на различных этапах лечения больных злокачественными опухолями органов груди и живота было установлено, что оптимальным сроком для проведения первичного ПЭТ/КТ-исследования у данных пациентов является временной интервал 3 -

6 месяцев после оперативного вмешательства. После лучевой и химиолучевой терапии целесообразно выполнять ПЭТ/КТ спустя два месяца по завершении курса облучения, после химиотерапии ПЭТ/КТ-исследование спустя 10—14 суток по завершении первой схемы.

Таким образом, разработанная этапность применения совмещенной ПЭТ/КТ позволяет высокоэффективно проводить мониторинг динамики изменений состояния пациентов после оперативного вмешательства, химио- и

лучевой терапии, а также комбинации нескольких видов лечения по поводу злокачественных образований органов груди и живота, что значительно снижает процент диагностических ошибок при наблюдении и лечении таких больных.

Результаты совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей молочных желез

Методом совмещённой ПЭТ/КТ у 97 больных, перенесших различные виды оперативных вмешательств по поводу рака молочной железы, а также химиолучевое лечение, при оценке области оперативного вмешательства с применением корреляционного анализа анатомических данных и результатов совмещённого ПЭТ/КТ-исследования с использованием непараметрического коэффициента Кендалла были установлены признаки, наиболее достоверно характеризующие радикальное удаление опухоли. Таким образом, была определена ПЭТ/КТ-семиотика, соответствующая радикальному удалению новообразования при отсутствии остаточной опухоли и признаков рецидива. Её основными характеристиками явились: отсутствие опухолевого узла в зоне оперативного вмешательства; отсутствие уплотнений в зоне оперативного вмешательства и неудалённой части железы, накапливающих контрастное вещество и РФП; отсутствие увеличенных лимфатических узлов в зоне оперативного вмешательства при отсутствии повышения в них метаболизма РФП; наличие ровных чётких контуров зоны оперативного вмешательства при отсутствии в них уплотнений и гиперметаболизма РФП; отсутствие отёка и лимфостаза.

Для выделения наиболее достоверных ПЭТ/КТ-признаков рецидива злокачественной опухоли молочной железы также был выполнен корреляционный анализ, по результатам которого были определены наиболее сильные корреляционные связи между показателями, характеризующими возможное появление рецидивной опухоли, что позволило разработать её ПЭТ/КТ-семиотику. Наиболее достоверными ПЭТ/КТ-признаками рецидива являются

наличие неровных нечётких контуров и утолщений в зоне оперативного вмешательства с гиперметаболизмом РФП; наличие опухолевого узла в зоне оперативного вмешательства с гиперметаболизмом РФП; наличие метахрон-ного опухолевого узла; увеличение регионарных лимфатических узлов с гиперметаболизмом РФП; наличие отёка и лимфостаза в зоне оперативного вмешательства. Однако необходимо отметить, что выявление при ПЭТ/КТ локального рецидива рака молочной железы после оперативного вмешательства ограничено из-за низкой чувствительности метода (82,3%) к малым размерам рецидивных узлов до 1,5 см.

При генерализации опухолевого процесса у обследованных пациенток наиболее часто определялось поражение костных структур — 11 больных. Реже (9 пациенток) отмечалось поражение лимфатических узлов нерегионарных групп. Одинаково часто выявлялось поражение печени (21%) и легких -8 пациенток. Поражение яичников было выявлено у двух больных. У 14 больных имело место сочетание метастатического поражения различных органов. •

Для выделения наиболее достоверных ПЭТ/КТ-признаков генерализации рака молочной железы был выполнен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Кендалла, по результатам которого наиболее достоверными являлись поражение других органов и тканей, а также отдалённых групп лимфатических узлов у данных пациенток и повышение метаболизма радиофармпрепарата в них.

Результаты совмещенной позитронно-эмнссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей легкого

Методом совмещённой ПЭТ/КТ у 95 больных раком лёгкого была произведена оценка области оперативного вмешательства. При помощи корреляционного анализа анатомических данных и результатов совмещённого ПЭТ/КТ-исследования с использованием непараметрического коэффициента Кендалла были установлены признаки, характеризующие радикальное уда-

ление опухоли. Анализ полученных результатов позволил выявить наиболее сильные корреляционные связи между показателями, характеризующими состояние зоны оперативного вмешательства и, таким образом, определить наиболее информативные признаки, характерные для радикального удаления опухоли. При этом отдельные признаки не могли сами по себе указывать на успешность оперативного вмешательства, однако их комбинация давала сильные корреляционные связи с тотальным удалением опухоли. Таким образом, была определена ПЭТ/КТ-семиотика, соответствующая радикальному удалению новообразования при отсутствии остаточной опухоли и признаков рецидива. Её основными характеристиками явились: отсутствие опухолевого узла в зоне оперативного вмешательства; отсутствие увеличенных лимфатических узлов в зоне оперативного вмешательства при отсутствии повышения в них метаболизма радиофармпрепарата; наличие чётко визуализируемой стенки культи бронха при нормальном метаболизме РФП. При этом наличие утолщенной стенки бронха не является признаком опухолевого процесса, а свидетельствует о реактивных послеоперационных изменениях; отсутствие очаговых изменений в остаточной паренхиме оперированного лёгкого; отсутствие изменений прилежащих отделов плевры и диафрагмы и повышения метаболизма РФП в этой области. Однако наличие утолщения плевры и диафрагмы при отсутствии гиперметаболизма РФП также в большей степени свидетельствовало о послеоперационных изменениях, чем злокачественном поражении.

Для выделения наиболее достоверных ПЭТ/КТ-признаков рецидива рака лёгкого был выполнен корреляционный анализ. Полученные результаты позволили выявить наиболее сильные корреляционные связи между показателями, характеризующими возможное появление рецидивной опухоли и, таким образом, установить наиболее информативные признаки рецидива рака легкого. При этом отдельные признаки не позволяли судить о рецидивирова-нии, однако их комбинация давала сильные корреляционные связи и высокую достоверность. Таким образом, была определена ПЭТ/КТ-семиотика, со-

ответствующая рецидиву опухолевого процесса у больных после лечения рака лёгкого. Её основными характеристиками явились появление опухолевого узла в зоне оперативного вмешательства с наличием гиперметаболизма РФП (SUV=I0,5±3,9); увеличение лимфатических узлов в зоне оперативного вмешательства с наличием гиперметаболизма РФП; появление вентиляционных нарушений (ателектаза) с незначительным повышением уровня метаболизма РФП; прорастание новообразования в средостение; уплотнение перибронхи-альных тканей.

Для дифференциальной диагностики между воспалительными и реактивными изменениями всем больным, у которых был выявлен гиперметаболизм ФДГ, проводилось отсроченное исследование через 90 минут после первичного сканирования. При опухолевом характере выявленных метаболических изменений показатели SUV оставались на прежнем уровне или увеличивались по сравнению с показателями SUV при первичном сканировании. При неопухолевом характере воспалительных изменений уровень SUV снижался на 30% (р<0,0001).

Для определения сравнительной эффективности КТ, ПЭТ и ПЭТ/КТ в выявлении локального рецидива после оперативного лечения рака легкого были определены показатели чувствительности, специфичности и точности данных методов. ПЭТ/КТ обладала наибольшими показателями диагностической эффективности: чувствительность, специфичность и точность составили 96%, 88,9% и 91,8%, соответственно.

ПЭТ/КТ картина генерализации опухолевого процесса у 11 (11,6%) пациентов после комбинированного лечения рака легких проявлялась метастатическим поражением отдаленных органов и нерегионарных лимфатических узлов при наличии или отсутствии локального рецидива. У 6 пациентов отмечалось поражение надпочечников, у 6 - костей, у 4 имело место поражение другого легкого, которое также расценивалось как отдаленное метастазиро-вание. У 3 больных выявлено поражение головного мозга, у 2 - печени.

Лимфатические узлы были поражены у 7 больных. Сочетание метастатического поражения различных органов имело место у 10 больных.

Для выделения наиболее достоверных ПЭТ/КТ-признаков генерализации рака лёгкого был выполнен корреляционный анализ. В ходе анализа полученных данных была определена ПЭТ/КТ-семиотика генерализации рака лёгкого после проведенного оперативного и комбинированного лечения, включающая в себя появление объёмных образований в других органах и тканях, сопровождающееся гиперметаболизмом РФП в них; увеличение отдалённых лимфатических узлов, также сопровождающееся гиперметаболизмом РФП.

Таким образом, проведение совмещенной ПЭТ/КТ в послеоперационном наблюдении больных раком лёгкого позволяет установить радикальность удаления опухоли и выявить структурно-функциональные изменения после радикальных оперативных вмешательств; с высокой диагностической точностью позволяет выявить локальный рецидив рака легкого и определить степень его распространения, а также определить наличие генерализации злокачественного процесса.

Результаты совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей пищевода

Методом совмещённой ПЭТ/КТ у 33 больных раком пищевода была произведена оценка области оперативного вмешательства. У 20 больных признаков опухоли и послеоперационных осложнений обнаружено не было. При помощи корреляционного анализа анатомических данных и результатов совмещённого ПЭТ/КТ-исследования с использованием непараметрического коэффициента Кендалла были установлены признаки, характеризующие радикальное удаление опухоли. Таким образом, была определена ПЭТ/КТ-семиотика, соответствующая радикальному удалению новообразования при отсутствии остаточной опухоли и признаков рецидива.

Рецидив опухолевого процесса при ПЭТ/КТ был определен у 11 пациентов. Двум больным этой группы выполнена резекция пищевода с толстокишечной эзофагопластикой, 7 больным - резекция пищевода с эзофагогас-тропластикой и двум больным - эндоскопическая электроэксцизия и аргоноплазменная коагуляция опухоли.

Рецидив в зоне анастомоза проявлялся утолщением тканей в этой области с повышенной фиксацией РФП (SUV=15,9±1,8). Для дифференциальной диагностики воспалительных и реактивных изменений всем больным, у которых выявлялся гиперметаболизм ФДГ проводилось отсроченное сканирование через один час после первичного сканирования. Показатели SUV оставались на прежнем уровне или увеличивались по сравнению с показателями SUV при первичном сканировании, что свидетельствовало об опухолевом характере выявленных метаболических изменений.

У 5 больных рецидив опухоли не выходил за пределы стенки анастомо-

за. У двух больных выявлены признаки распространения рецидива опухоли за пределы стенки анастомоза, что проявлялось его неровными контурами на уровне опухоли, а также инфильтрацией прилежащей клетчатки и гиперметаболизмом РФП. У данных больных отмечался выраженный рост опухоли по стенке пищевода.

Для выделения наиболее достоверных ПЭТ/КТ-признаков рецидива рака пищевода был выполнен корреляционный анализ. Полученные результа-тыв позволили выявить наиболее сильные корреляционные связи между показателями, характеризующими возможное появление рецидивной опухоли

и, таким образом, установить наиболее информативные признаки рецидива рака пищевода. При этом отдельные признаки не позволяли судить о рециди-вировании, однако их комбинация давала сильные корреляционные связи и высокую достоверность. Таким образом, была определена ПЭТ/КТ-семиотика, соответствующая рецидиву опухолевого процесса у больных после лечения рака пищевода.

Для определения сравнительной эффективности КТ, ПЭТ и ПЭТ/КТ в выявлении локального рецидива после оперативного лечения рака пищевода были определены показатели чувствительности, специфичности и точности данных методов. ПЭТ/КТ обладала наибольшими показателями диагностической эффективности: чувствительность, специфичность и точность составили 90,9%, 95,0% и 93,5%, соответственно.

ПЭТ/КТ картина генерализации опухолевого процесса у 6 пациентов после комбинированного лечения рака пищевода проявлялась метастатическим поражением отдаленных органов и лимфатических узлов при наличии или отсутствии локального рецидива. Поражение печени выявлено у 3 пациентов, лёгких - 2, костей - у I больного. Лимфатические узлы были поражены у 3 пациентов. Метастазы в печени имели множественный характер, их обнаружение не вызвало затруднений, кроме одного случая, когда в печени определялся очаг гиперметаболизма радиофармпрепарата, что свидетельствовало о наличии участков злокачественного роста, однако никаких структурных изменений обнаружено не было.

Для выделения наиболее достоверных ПЭТ/КТ-признаков генерализации рецидива рака пищевода1 был выполнен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Кендалла. По его результатам критериями генерализации явились поражение других органов и тканей, а также отдалённых групп лимфатических узлов и повышение метаболизма радиофармпрепарата в них.

Раннее обнаружение локального рецидива посредством совмещённой ПЭТ/КТ представляет собой оправданное основание для проведения повторного хирургического вмешательства, лучевого лечения по радикальной программе и изменения схемы химиотерапевтического лечения. Метод успешно применим для диагностики генерализации опухолевого процесса. Всё вышеуказанное свидетельствует, что совмещённая ПЭТ/КТ должна являться основным методом наблюдения за пациентами, перенесшими лечение по поводу рака пищевода. При направлении на ПЭТ/КТ-исследование необходимо

придерживаться сроков после выполнения лечебных мероприятий: не ранее чем через 4 месяца после оперативного вмешательства, не ранее, чем спустя

2 месяца после лучевой терапии и 10-14 дней - после завершения химиотерапии с целью исключения ложноположительных результатов.

Результаты совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей желудка

Совмещенное ПЭТ/КТ исследование выполнено 62 больным, перенесшим различные виды оперативных вмешательств по поводу рака желудка, а также химиотерапевтическое лечение. У 35 больных признаков опухоли и послеоперационных осложнений через 4 месяца после оперативного вмешательства выявлено не было. В области анастомоза у всех оперированных больных определялось локальное утолщение стенки за счет наличия швов и соединительной ткани, окружающей швы в результате процессов пролиферации. В отличие от рецидива локальное утолщение стенки желудка имело характерную форму и ровные контуры.

Для выделения наиболее достоверных ПЭТ/КТ-признаков радикального удаления рака желудка был выполнен корреляционный анализ. Согласно его результатам, ПЭТ/КТ-картина, соответствующая радикальному удалению опухоли, включает в себя отсутствие морфологических признаков опухоли в зоне анастомоза; наличие чёткой ровной равномерно утолщенной стенки в зоне анастомоза; отсутствие видимых увеличенных лимфатических узлов в зоне оперативного вмешательства; отсутствие гиперметаболизма радиофармпрепарата.

Основным признаком локального рецидива рака желудка при ПЭТ/КТ исследовании являлось наличие утолщения тканей в области анастомоза с повышенной фиксацией РФП. У 12 больных при КТ выявлено значительное утолщение перианастомотических тканей, которое было расценено как пе-рианастомотический рецидив. По данным ПЭТ/КТ лишь у 8 из этих больных отмечали признаки послеоперационного рецидива опухоли. У 4 больных ме-

таболических изменений тканей не наблюдали. У 5 больных рецидив опухоли, определяемый при ПЭТ/КТ, не выходил за пределы стенки анастомоза. У

3 больных отмечали признаки распространения рецидива опухоли за пределы стенки анастомоза, что проявлялось неровным контуром анастомоза на уровне опухоли, а также инфильтрацией прилежащей клетчатки и гиперметаболизмом ФДГ. Зона гиперметаболизма характеризовалась нечеткими контурами и, при совмещенном исследовании, выходила за пределы стенки анастомоза.

Для выделения наиболее достоверных ПЭТ/КТ-признаков рецидива рака желудка был выполнен корреляционный анализ. По его результатам были выявлены наиболее достоверные ПЭТ/КТ-признаки рецидива рака желудка, характеризовавшиеся наличием узлового образования в зоне ранее выполненного оперативного вмешательства с повышением метаболизма РФП; неравномерным утолщением стенки анастомоза с нечёткими неровными контурами, сопровождающимся гиперметаболизмом РФП; увеличением лимфатических узлов в зоне оперативного вмешательства с повышенным метаболизмом РФП; изменениями со стороны соседних органов, сопровождающиеся повышением метаболизма РФП.

ПЭТ/КТ картина генерализации опухолевого процесса у 9 пациентов после комбинированного лечения рака желудка проявлялась метастатическим поражением отдаленных органов и лимфатических узлов при наличии или отсутствии локального рецидива. В 7 случаях отмечалось поражение печени, в 9 - лимфатических узлов. При определении наиболее достоверных ПЭТ/КТ-признаков генерализации опухолевого процесса при раке желудка с помощью непараметрического коэффициента корреляции Кендалла было установлено, что таковыми являются появление объёмных образований в других органах и тканях, сопровождающееся гиперметаболизмом РФП в них; увеличение отдалённых лимфатических узлов, также сопровождающееся гиперметаболизмом РФП.

При анализе диагностической эффективности совмещенной ПЭТ/КТ в определении рецидивов рака желудка было выявлено, что метод хотя и превышает по показателям эффективность раздельного применения ПЭТ и КТ, однако его чувствительность составляет - 73,3%, специфичность - 89,4%, точность - 85,4%. Такие показатели обусловлены большим количеством ложных результатов, поскольку высокодифференцированные опухоли не захватывают радиофармпрепарат, а также возможна гипердиагностика при фоновом высоком уровне захвата РФП нормальной стенкой желудка, когда такие участки принимались за рецидив. При этом необходимо отметить, что в результате анализа полуколичественной оценки данных ПЭТ (стандартизованный уровень захвата — SUV) метаболизма ФДГ в выявлении рецидивов рака желудка установлено, что этот показатель не является специфичным для разграничения опухолевого поражения от воспалительного процесса при характеристике местных изменений.

Таким образом, метод совмещённой ПЭТ/КТ, хотя и является информативным для выявления рецидивов рака желудка, тем не менее, его диагностическая эффективность ниже, чем в других областях. Основной целью диагностического применения ПЭТ/КТ у больных, перенесших лечение рака желудка, является не установление наличия рецидива, а выявление отдаленных метастазов и поражения регионарных лимфатических узлов.

Результаты совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей колоректального рака

Совмещенное ПЭТ/КТ-исследование выполнено 81 больному, перенесшим различные виды оперативных вмешательств по поводу колоректального рака и курсы химио- и лучевой терапии. После выполнения совмещенного ПЭТ/КТ-исследования радикальное удаление опухоли было установлено у 33 (40,7%) пациентов. Для выделения наиболее достоверных ПЭТ/КТ-признаков радикального удаления колоректального рака был выполнен корреляционный анализ. Согласно полученным результатам, наиболее достовер-

ными признаками, позволяющими охарактеризовать радикальное удаление опухоли, явились отсутствие морфологических признаков опухоли в зоне анастомоза; наличие чёткой ровной равномерно утолщенной стенки в зоне анастомоза; отсутствие видимых увеличенных лимфатических узлов в зоне оперативного вмешательства; отсутствие гиперметаболизма РФП; отсутствие лимфостаза в брыжейке, отсутствие высыпаний на брыжейке, свидетельствующих за наличие канцероматоза.

С применением ПЭТ/КТ рецидив рака толстой кишки и генерализация опухолевого процесса были выявлены у 48 больных. Благодаря ПЭТ/КТ удалось дифференцировать различные виды рецидивов рака этой локализации. В частности определяли вид выполненной операции, тип сформированного анастомоза, наличие опухолевого узла в зоне соустья или за его пределами, оценивали состояние лимфатических узлов, а также внутренних органов с целью обнаружения их метастатического поражения. У 26 больных, неоднократно находящихся на лечении, результаты исследований оценивали в динамике.

Внутрикишечный рецидив в зоне анастомоза у 16 пациентов наблюдали после различных видов операций на толстой кишке. При этом у большинства больных он проявлялся наличием бугристого образования с повышенной фиксацией РФП (5иУ=11±3), выступающего в просвет кишки без распространения за пределы кишечной стенки.

У 6 больных удалось выявить внутрикишечный рецидив, который при КТ не был определен, поскольку был размерами менее 2 см и характеризовался инфильтративным ростом. При проведении совмещенного ПЭТ/КТ исследования была отмечена гиперфиксация РФП в месте локального утолщения стенки кишки, что позволило сделать правильное заключение о характере патологических изменений.

У 6 больных отмечали признаки распространения рецидива опухоли за пределы кишечной стенки, что проявлялось неровным бахромчатым конту-

ром кишки на уровне опухоли, а также инфильтрацией прилежащей клетчатки и гиперметаболизмом радиофармпрепарата.

Внутрикишечный рецидив в культе кишки выявлен у 5 больных после операции Гартмана на сигмовидной кишке. Этот вид рецидива при ПЭТ/КТ экзофитным образованием в области слепо ушитого конца кишки, характеризующимся повышением накопления ФДГ (8иУ=8±4). У этих больных наблюдали внекишечный компонент рецидивной опухоли. Особенностями ПЭТ/КТ обследования больных с рецидивом в культе кишки являлись контрастирование отключенной кишки газом и оценка состояния сигмостомы.

Внекишечный рецидив в зоне операции обнаружен у 12 больных. Часть этих больных составили 6 пациентов, перенесших экстирпацию прямой кишки. На томограммах у этих больных наблюдали характерную картину внекишечного рецидива: узловое образование с нечёткими контурами и повышением накопления ФДГ (811У=9±4), располагающееся в ложе удаленной прямой кишки или в сохранившейся жировой клетчатке малого таза с наличием увеличенных лимфатических узлов. У 6 больных внекишечный рецидив выявлен после других видов оперативного вмешательства. После операций на ободочной кишке внекишечный рецидивный узел располагался в непосредственной близости к анастомозу и при ПЭТ/КТ имел вид образования неправильной формы с лучистыми контурами, свидетельствующими о глубоком внедрении в жировую клетчатку

Для выделения наиболее достоверных ПЭТ/КТ-признаков рецидива колоректального рака был выполнен корреляционный анализ. Полученные результаты позволили выявить наиболее сильные корреляционные связи между показателями, характеризующими возможное появление рецидивной опухоли и, таким образом, установить информативные признаки рецидива рака желудка. При этом отдельные признаки не позволяли судить о рецидивиро-вании, однако их комбинация давала сильные корреляционные связи и высокую достоверность. Таким образом, была определена ПЭТ/КТ-семиотика, соответствующая рецидиву опухолевого процесса: наличие узлового образова-

ния в зоне выполненного оперативного вмешательства с повышением метаболизма РФП; неравномерное утолщение стенки анастомоза с нечеткими неровными контурами, сопровождающееся гиперметаболизмом РФП; увеличение лимфатических узлов в зоне оперативного вмешательства с повышенным метаболизмом РФП; изменения со стороны соседних органов, сопровождающиеся повышением метаболизма РФП; уплотнение брыжейки, свидетельствующее о лимфостазе; наличие мелких высыпаний по брыжейке.

ПЭТ/КТ семиотика генерализации опухолевого процесса у 23 пациентов проявлялась метастатическим поражением отдаленных органов и лимфатических узлов при наличии или отсутствии локального рецидива.

У большинства больных (16 человек) имело место сочетание метастатического поражения различных органов и структур брюшной полости и за-брюшинного пространства.

Метастазы в печени (15 больных) имели множественный характер. Их обнаружение не вызвало затруднений, кроме двух больных, у которых в печени определялись очаги гиперметаболизма радиофармпрепарата при ПЭТ, что свидетельствовало о наличии участков злокачественного роста, однако никаких структурных изменений при КТ обнаружено не было. При повторных исследованиях через 1 месяц был определен рост образований и увеличение их количества и, тем самым, была подтверждена их метастатическая природа.

Во всех новообразованиях, кроме мелких (до 8 мм) метастазов в легких, отмечалась гиперфиксация радиофармпрепарата (5Ь'У=8±2). В образованиях с некротическим компонентом очаг накопления радиофармпрепарата был неоднородным за счет гипометаболизма глюкозы в участках некроза.

Метастазы в передней брюшной стенке (3 пациента) характеризовались гиперфиксацией радиофармпрепарата (8иУ=6-6,5) и КТ-картиной образования, неоднородной структуры, накапливающего контрастное вещество на 2030 Ни с нечеткими, неровными контурами.

Метастатическое поражение корня брыжейки (3 больных) характеризовалось увеличением его объема и появлением в жировой структуре диффузно расположенных хлопьевидных очагов, диаметр которых составлял 5-15 мм.

Метастазы в лёгких представляли собой множественные образования, округлой формы с четкими, ровными контурами, мягкотканной плотности, диаметром от 0,2 до 10 мм, видимых при КТ, но не визуализируемых при ПЭТ при малых размерах до 10 мм. У одного пациента размеры доходили до 2 см в диаметре, и в них отмечалась гиперфиксация ФДГ.

Генерализацию опухолевого процесса по лимфатическим узлам (7 пациентов) определяли при ПЭТ/КТ на основании прогрессирующего увеличения их диаметра до 10-20 мм и слияния в конгломерат, а также гиперфиксацией радиофармпрепарата в них.

У трех пациентов было определено метастатическое поражение грудины, поясничных, грудных позвонков и костей таза. При этом определялись нечетко очерченные зоны деструкции, в которых визуализировались очаги гиперфиксации РФП, что свидетельствовало об их метастатическом поражении (51Р/=12±2).

Метастазы в головной мозг были выявлены у трех пациентов. При ПЭТ/КТ они характеризовались в виде патологических образований головного мозга с высоким уровнем метаболизма глюкозы, окруженные гипометабо-личной зоной, соответствующей перифокальному отеку.

Для выделения наиболее достоверных ПЭТ/КТ-признаков генерализации колоректального рака был выполнен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Кендалла. В ходе анализа полученных данных была определена достоверная ПЭТ/КТ-семиотика генерализации рака желудка после проведенного оперативного и комбинированного лечения, включающая в себя появление объёмных образований в других органах и тканях, сопровождающееся гиперметаболизмом РФП в них увеличением отдалённых лимфатических узлов, также сопровождающееся гиперметаболизмом РФП.

Анализ диагностической эффективности метода ПЭТ/КТ в выявлении рецидивов колоректального рака показал чувствительность - 97,9%, специфичность - 96,9% и точность - 97,5%.

Таким образом, с помощью ПЭТ/КТ возможно обнаружение как внутри*, так и внекишечных рецидивов, а также признаков генерализации опухолевого процесса. Одновременное получение и сравнение анатомических (КТ) и функциональных изменений (ПЭТ) при проведении совмещенного исследования является оптимальным методом для выявления рецидивов и генерализации опухолевого процесса. Методика ПЭТ/КТ кишечника требует отсутствия содержимого в просвете кишки, поскольку наличие фекальных масс не только затрудняет морфологическую картину, но также может приводить к повышению метаболизма радиофармпрепарата. Во избежание данных затруднений ПЭТ/КТ толстой кишки необходимо проводить после предварительной её очистки и раздувания воздухом.

Результаты совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности комбинированного лечения лимфом

Методом совмещённой ПЭТ/КТ обследовано 126 пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, находившихся на разных этапах лечения.

Целью ПЭТ/КТ исследования явилось динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими лечение по поводу злокачественных лимфом, а также раннее и своевременное выявление рецидивов и прогрессирования процесса. ПЭТ/КТ исследование выполняли не ранее, чем спустя 10-14 дней после завершения цикла химиотерапии.

Оценку ответа на лечение проводили на основании критериев, рекомендованных Международной рабочей группой по стандартизации критериев ответа на лечение злокачественных лимфом (Гершанович М.Л., 2004; СЬезоп В. е1 а1., 1999) с пересмотром для ПЭТ (СИехоп В. е1 а1., 2007). В соответствии с данными рекомендациями выделяли следующие виды ответа лимфом на терапию: полная ремиссия; полная неподтверждённая ремиссия; частичная

ремиссия; стабилизация заболевания; рецидив заболевания; прогрессирование заболевания.

По результатам обследования больных лимфомой Ходжкина и неход-жкинскими лимфомами в ходе проводимой терапии ремиссия и стабилизация заболевания были расценены, как положительная динамика; рецидив и прогрессирование - как отрицательная, однако стабилизация заболевания без ремиссии требовала изменения требований к проводимой терапии.

У 24 больных лимфомой Ходжкина и 24 больных неходжкинскими лимфомами по данным ПЭТ/КТ исследования было установлено состояние полной ремиссии. Критериями её явились уменьшение размеров лимфатических узлов и опухолевых образований до нормальных; уменьшение суммарного объёма узлов более чем на 75%; нормализация размеров селезёнки и внелимфатических органов с восстановлением их анатомической структуры и плотностных показателей; изометаболическая картина метаболизма ФДГ.

Состояние полной неподтвержденной ремиссии по данным выполненного ПЭТ/КТ-исследования было установлено у 6 больных лимфомой Ходжкина и 7 больных неходжкинскими лимфомами. Критериями полной неподтверждённой ремиссии по данным ПЭТ/КТ явились нормализация размеров селезёнки и увеличенных внелимфатических органов с восстановлением их анатомической структуры, нормализация их плотностных показателей по шкале Хаунсфилда; уменьшение суммарного опухолевого объёма более чем на 75%, но размеры лимфатических узлов составляют более 15 мм в наибольшем размере; изометаболическая картина накопления радиофармпрепарата.

Состояние частичной ремиссии по данным выполненного ПЭТ/КТ-исследования было установлено у 12 больных лимфомой Ходжкина и 11 больных неходжкинскими лимфомами. Критериями частичной ремиссии по данным ПЭТ/КТ явились уменьшение более, чем на 50% суммарного объёма шести наибольших по размеру узлов или конгломератов; переход конгломерата или пакета узлов в изолированную форму; отсутствие поражения других

групп узлов, селезёнки и печени; регрессия очаговых изменений в селезёнке и печени на 50% суммарного объёма и более; изменение метаболизма ФДГ с диффузного на очаговое; снижение интенсивности метаболизма ФДГ по сравнению с предыдущим исследованием с уменьшением значения SUV в поражённых областях.

Состояние стабилизации по данным ПЭТ/КТ-исследования было установлено у 5 больных лимфомой Ходжкина и 4 больных неходжкинскими лимфомами.

Критериями стабилизации заболевания по данным ПЭТ/КТ явились отсутствие поражения других групп лимфатических узлов, селезёнки и печени; уменьшение суммарного объёма шести наибольших по размеру лимфатических узлов или конгломератов менее чем на 50%; регрессия очаговых изменений в селезёнке и печени менее чем на 50% суммарного объёма; изменение характера накопления радиофармпрепарата с диффузного на очаговый; незначительное снижение интенсивности метаболизма ФДГ по сравнению с предыдущим исследованием с уменьшением значения SUV в поражённых лимфатических узлах и внелимфатических органах; отсутствие изменения картины метаболизма ФДГ по сравнению с предыдущим исследованием при условии морфологической картины стабилизации процесса.

Рецидив лимфомы по данным ПЭТ/КТ исследования был установлен у 7 (11,4%) больных лимфомой Ходжкина и 14 (21,5%) больных неходжкинскими лимфомами.

Критериями рецидива заболевания по данным ПЭТ/КТ явились выявление нового поражения или увеличение размеров ранее поражённых областей более, чем на 50% при условии уже существующей положительной динамики от проводимой терапии; увеличение наибольшего диаметра любого ранее поражённого лимфатического узла с размерами свыше 1 см по короткой оси более чем на 50%; увеличение суммарного объёма более чем одного лимфатического узла более чем на 50%; повышение интенсивности накопления радиофармпрепарата в ранее поражённых лимфатических узлах и органах.

Прогрессирование заболевания по данным ПЭТ/КТ было установлено у

7 (11,4%) больных лимфомой Ходжкина и 5 (7,7%) больных неходжкинскими лимфомами.

Критериями прогрессирования заболевания по данным ПЭТ/КТ явились увеличение более, чем на 50% суммарного объёма любого ранее выявленного патологического лимфатического узла по сравнению с его минимальным размером при частичной ремиссии или у не ответивших на лечение пациентов; переход изолированной формы поражения в пакет и конгломерат, образование лимфоидного инфильтрата; увеличение зоны накопления радиофармпрепарата с повышением SUV или появление гиперметаболической картины диффузного характера на месте очаговых изменений; снижение средней плотности и появление неоднородности структуры в увеличенных селезёнке и печени, изменение накопления радиофармпрепарата в них с очагового на диффузное; поражение двух и более внелимфатических органов. Все критерии были подтверждены статистически путём применения корреляционного анализа.

Суммарные данные информативности совмещенной ПЭТ/КТ в диагностике локального рецидива, поражения регионарных лимфатических узлов и генерализации опухолевого процесса в зависимости первичной локализации опухоли представлена в таблице.

Первичная локализация опухоли Локальный рецидив, % Поражение регионарных лимфатических узлов,% Генерализация процесса, %

Ч С Т Ч С Т Ч С Т

Рак молочной железы 82,3 92,9 90,9 97,3 96,4 97,1 93,5 94,4 94,1

Рак легкого 96,0 88,9 91,8 93,5 95,4 93,3 94,8 95,4 95,1

Рак пищевода 90,9 95,0 93,5 75,0 73,3 73,7 99,0 88,2 89,5

Рак желудка 73,3 85,7 82,0 69,2 33,3 64,6 99,0 91,7 93,3

Колоректальный рак 97,9 96,9 97,5 97,2 96,4 96,8 94,0 92,2 93,3

Лимфомы 5=100 =100 =100 =100 =100 =100 =100 =100 =100

32

ВЫВОДЫ

1. В комплексном мониторинге больных со злокачественными опухолями органов груди и живота после этапного комбинированного лечения совмещенная ПЭТ/КТ обладает различной информативностью в выявлении локального рецидива, поражения регионарных лимфатических узлов и генерализации опухолевого процесса. Метод является приоритетным в лучевой диагностике рецидива (точность 92,5-100%), пораженных регионарных лимфатических узлов (93,3-100%) и генерализации процесса (точность 92,5100%) при контроле лечения рака легкого, рака пищевода, колоректального рака и злокачественных лимфом.

Метод менее информативен для выявления локального рецидива при контроле лечения рака молочной железы (чувствительность 82,3%), однако успешно применим для выявления пораженных регионарных лимфатических узлов (точность 97,3%) и генерализации процесса (точность 93,5%).

Совмещенная ПЭТ/КТ обладает низкой информативностью для выявления рецидива рака желудка (точность 82%), пораженных регионарных лимфатических узлов (точность 64,6%) и ограничивается только определением генерализации процесса (точность 89,5 %).

2. Совмещенная ПЭТ/КТ, по разработанным и усовершенствованным методика и является методом, позволяющим подтвердить радикальность удаления опухоли или достижения ремиссии после комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота. Основными признаками радикальности удаления опухоли является отсутствие образования с высоким уровнем захвата РФП в зоне оперативного вмешательства. Основным признаком полной метаболической ремиссии образования (лимфоидного инфильтрата) является низкий уровень захвата РФП после выполненного курса химиотерапии.

3. ПЭТ/КТ-признаком рецидива злокачественной опухоли органов груди и живота является выявление патологического образования в месте

оперативного вмешательства с повышенным метаболизмом глюкозы в опухолевом узле.

4. ПЭТ/КТ-семиотика поражения лимфатических узлов при рецидиве и генерализации процесса включает в себя увеличение лимфатических узлов со слиянием в пакеты и конгломераты; формирование лимфоидных инфильтратов; очаговое или диффузное снижение плотности в конгломератах и лимфоидных инфильтратах; наличие гиперметаболизма ФДГ.

5. ПЭТ/КТ-семиотика поражения других органов при генерализации опухолевого процесса включает в себя появление ранее неотмечаемого образования с наличием гиперфиксации РФП.

В выявлении отдаленного метастазирования совмещённая ПЭТ/КТ является более точным методом по сравнению с раздельным применением КТ и ПЭТ. Чувствительность метода в выявлении метастазов, в зависимости от локализации первичной опухоли, составляет от 93,5 до 100%.

6. Совмещенная ПЭТ/КТ является методом выбора в дифференциальной диагностике между рецидивом опухоли и реактивными послеоперационными изменениями, что достигается проведением отсроченного сканирования (при рецидивах уровень захвата РФП увеличивается, при реактивных изменениях снижается), повышая специфичность метода при всех локализациях процесса, а также другими усовершенствованными методиками (прием жидкости перед сканированием у пациентов после лечения рака пищевода и желудка, расправление газом петель толстой кишки у пациентов после лечения колоректального рака).

7. При динамическом наблюдении оптимальными сроками проведения совмещенной ПЭТ/КТ после комбинированного лечения злокачественных опухолей органов груди и живота являются: 4 месяца после оперативного вмешательства, два месяца после окончания лучевой терапии и 10-14 дней по окончании химиотерапии, что обусловлено возникновением большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов в более ранние сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления рецидива, поражения регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса после лечения злокачественной опухоли органов груди и живота целесообразно выполнять ПЭТ/КТ с ФДГ.

2. При выполнении ПЭТ/КТ тела необходимо строго соблюдать методику исследования и обязательно учитывать уровень физиологического накопления радиофармпрепарата в различных органах и тканях. В дополнение к основной методике у пациентов после лечения рака пищевода и желудка перед сканированием показан прием жидкости до 500 мл, у пациентов после лечения колоректального рака показано расправление газом (до 1000 мл) петель толстой кишки. Для исключения воспалительных изменений следует использовать методику отсроченного сканирования через 90 минут после первичного скана, т.е. через 3 часа после введения РФП больному. Важно учитывать наличие у пациентов сахарного диабета и определять уровень глюкозы в крови до исследования. Для снижения захвата РФП миокардом рекомендован прием кофе и 500 мл воды с целью ускорения выведения РФП. Исследование необходимо проводить натощак с опорожненным мочевым пузырём. Всем больным показано исследование в условиях болюсного контрастного усиления.

3. Анализ полученных данных необходимо проводить, используя автоматически совмещённые изображений. При КТ применяется денситометриче-ский анализ, при ПЭТ - качественный и полуколичественный анализы с вычислением стандартизованного уровня накопления радиофармпрепарата.

4. Проведение ПЭТ/КТ с ФДГ показано больным после хирургического удаления опухоли, проведения химио - и (или) лучевой терапии для дифференциальной диагностики между послеоперационными воспалительными изменениями и рецидивом опухоли, подтверждения радикальности удаления образования или полной ремиссии после химиотерапии.

5. Динамический контроль необходимо проводить у всех больных после лечения злокачественных опухолей органов груди и живота не ранее, чем че-

рез 4 месяца после оперативного вмешательства, 2 месяца после окончания лучевой терапии и не ранее, 10-14 суток по окончании химиотерапии.

6. Использование ПЭТ/КТ с одновременной визуализацией морфологических и функциональных изменений позволяет отказаться от раздельного проведения ПЭТ и (или) КТ органов груди, живота и малого таза.

7. У больных, перенесших лечение по поводу злокачественных опухолей органов груди и живота, следует признавать рецидивами выявленные при ПЭТ/КТ образования с высоким уровнем захвата ФДГ со значением SUV от 3,1 и выше, не снижающимся при отсроченном сканировании. Выявленные в зоне оперативного вмешательства образования с уровнем захвата менее 3,1, но имеющие КТ-признаки инвазивного роста, также следует считать рецидивом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сборник учебных пособий по актуальным вопросам лучевой диагностики и лучевой терапии / под ред. Г.Е. Труфанова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 272 с.

2. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ-КТ) в диагностике опухолей головного мозга (Монография) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков.

- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 94 с.

3. Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности оперативного и консервативного лечения глиальных опухолей головного мозга / Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005. - №1 (13). - С. 179.

4. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике опухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта и оценке эффективности их хирургическою лечения / Г.Е. Труфанов, Е.М. Михайловская, И.В. Бойков, Н.И. Дергунова // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005. - №1 (13). - С. 201-202.

5. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике злокачественных новообразований молочной железы / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская, В.В. Ипатов // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций» - М., 2005. - С. 82-83.

6. Лучевая диагностика и лучевая терапия (Учебное пособие) / Под ред. Г.Е. Труфанова. - СПб.: ВМедА, 2005. - 344 с.

7. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике опухолевых заболеваний внутренних органов и оценке эффективности их лечения / Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская, И.В. Бойков // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005» - М., 2005. — С. 461-462.

8. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике опухолевых заболеваний внутренних органов и оценке / Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005» - М., 2005. - С. 463-464.

9. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике образований печени и оценке эффективности их лечения / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская, И.В. Бойков, В.В. Ипатов // Материалы научной конфе-

ренции «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы» - СПб. - 2005. - С.

51.

Ю.Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике новообразований поджелудочной железы / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская, И.В. Бойков, В.В. Ипатов // Материалы научной конференции «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы» - СПб. - 2005. - С. 52.

11.Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в выявлении метастазов при раке молочной железы / Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, В.В. Рязанов, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская, В.В. Ипатов // Материалы II Международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» -СПб.-2005.-С. 115.

12.Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике образований матки и яичников / Г.Е. Труфанов, В.В. Р'язанов, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская, И.В. Бойков, В.В. Ипатов /У Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». - М. -2005.- С. 517-518.

13. Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике образований пищевода и желудка / Г.Е. Труфанов, Л.Н. Шевкунов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // Материалы III международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения и перспективы»,- Севастополь. - 2005. - С. 136.

14. Михайловская, Е.М. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике опухолевых заболеваний толстой кишки и оценке эффективности их хирургического лечения / Е.М. Михайловская, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Л.Н.Шевкунов // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Юбилейная конференция, посвящённая 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Сборник научных работ. -СПб.-2005.-С. 124-125.

15. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике метастатического поражения печени и оценке эффективности их комбинированного лечения / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская, Л.Н. Шевкунов // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждений стоматологического профиля: Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. И.П.Павлова. - СПб. - 2005. - С. 189-190.

16. Шевкунов, Л.Н. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике образований пищевода и желудка и оценке эффективности их лечения / Л.Н. Шевкунов, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждений стоматологического профиля: Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. И.П.Павлова. - СПб. - 2005. - С. 197-198.

17. Бойков, И.В. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике опухолей основания черепа / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская // Материалы IX Российского онкологического конгресса - М 2005 - С 160. ’ ' ‘

18. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике образований пищевода и желудка и оценке эффективности их лечения Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская, И.В. Бойков, Л.Н. Шевкунов // Материалы IX Российского онкологического конгресса. - М., 2005. - С. 183.

19. Рязанов, В.В. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике колоректального рака и оценке эффективности его комбинированного лечения / В.В. Рязанов, Г.Е.Труфанов, A.A. Дмитращенко, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская, И.В. Бойков // IX онкологический конгресс. - М., 2005 - С. 195.

20. Бойков, И.В. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в оценке комбинированного лечения и диагностике продолженного роста глиальных опухолей головного мозга / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская // Актуальные проблемы клинической онкологии: Тезисы докладов научно-практической конференции. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2005.-С.17-18.

21. Михайловская, Е.М. Возможности совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании колоректального рака / Е.М. Михайловская, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Л.Н. Шевкунов II Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической онкологии». — М 2005 -С. 52-53.

22. Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в ранней оценке распространенности меланомы и эффективности ее комбинированного лечения / Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская // Научнопрактическая конференция «Актуальные проблемы клинической онкологии». - М., 2005.-С. 72-73.

23. Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике, стадировании злокачественных новообразований молочной железы и оценке эффективности их лечения / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков,

Е.М. Михайловская // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической онкологии». - М., 2005. - С. 73-74.

24. Труфанов, Г.Е. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике злокачественных новообразований молочной железы / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2006. - № 4. - С. 66.

25. Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной (с 18-ФДГ) и компьютерной томографии в дифференциальной диагностике глиальных образований головного мозга / Г.Е. Труфанов, В.Е. Парфенов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков // Материалы юбилейной Всероссийской конференции «Поленовские чтения». -Санкт-Петербург. - 2006. - С.230.

26. Труфанов, Г.Е. Со вмещенная позитронно-эмиссионная (с 18-ФДГ) и компьютерная томография в оценке комбинированного лечения и диагностике продолженного роста глиальных опухолей головного мозга / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Б.В. Мартынов // Материалы Юбилейной Всероссийской конференции «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург. - 2006. - С.230.

27. Труфанов, Г.Е. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике злокачественных новообразований молочной железы / Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, В.В. Рязанов, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // III Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» -Белые ночи Санкт-Петербурга. - СПб, 2006. - С. 64.

28. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании колоректального рака (Учебное пособие) / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, A.A. Дмитращенко, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская, И.В. Бойков. - СПб.: ВМедА. -

2006. - 26 с.

29. Труфанов, Г.Е. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в выявлении метастазов при раке молочной железы / Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, В.В. Рязанов, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // III Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» - Белые ночи Санкт-Петербурга. - СПб. 2006. - С. 92.

30. Труфанов, Г.Е. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в выявлении метастазов при раке молочной железы / Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, В.В. Рязанов, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская, В.В. Ипатов// III Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» - Белые ночи Санкт-Петербурга. - СПб. 2006. - С. 92.

31. Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике глиальных опухолей голов-

ного мозга / Н.И. Дергунова, Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., - 2006. - С. 515.

32. Труфанов, Г.Е. Сравнительная диагностическая информативность лучевых методов исследования в выявлении метастазов в головной мозг / Н.И. Дергунова, Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, В.А. Фокин, B.C. Декан// Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., - 2006. - С. 515.

33. Trufanov, G.E Potentialities of the combined positron and computed tomography in colorectal cancer staging / G.E. Trufanov, E.M. Mihailovskaya, V.V. Ryazanov, N.I. Dergunova, I.V. Boikov. // 9 th International SAC Seminar on NEW TRENDS ON POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET). - St. Petersburg. - 2006. - P. 47.

34. Boikov I.V. Potentialities of the combined PET and CT in diagnosis of mass pathologie cerebral lesions / G.E. Trufanov, E.M. Mihailovskaya, N.I. Dergunova // 9 th International SAC Seminar on NEW TRENDS ON POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET). - St. Petersburg. - 2006.

- P. 62.

35. Trufanov G.E The combined positron-emission and competed tomography (PET/CT) in diagnostics and staging malignant tumors of a mammary gland and also an estimation of efficiency of their treatment / I.V. Boikov, E.M. Mihailovskaya, N.I. Dergunova // 9 th International SAC Seminar on NEW TRENDS ON POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET), - St. Petersburg. - 2006. - P. 63.

36. Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в дифференциальной диагностике новообразований молочной железы / Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, В.В. Рязанов, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // Материалы научной конференции «Новые технологии в ядерной медицине». - СПб., - 2006. - С. 18-19.

37. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез (Руководство для врачей) / Под ред. Г.Е. Труфанова. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2006. - 232 с.

38. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в стадировании меланомы и оценке эффективности ее лечения / Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // Материалы научной конференции «Новые технологии в ядерной медицине». - СПб. - 2006. - С. 37.

39. Бойков, И.В. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в дифференциальной диагностике глиальных образований головного мозга / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, В.Е. Парфенов, Н.И. Дергунова // Материалы научной конференции «Новые технологии в ядерной медицине». - СПб., - 2006. - С. 62.

40. Бойков, И.В. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке комбинированного лечения опухолей головного мозга И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская // Невский радиологический форум «Новые горизонты». -СПб, «ЭЛБИ-СПБ», 2007.-С. 530-531.

41. Труфанов, Г.Е. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности комбинированного лечения опухолей желудка / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, J1.H. Шевкунов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // Невский радиологический форум «Новые горизонты». - СПб, «ЭЛБИ-СПБ», 2007. - С. 572.

42. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная (с 18-ФДГ') и компьютерная томография в дифференциальной диагностике глиальных образований головного мозга / Г.Е. Труфанов, В.Е. Парфенов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков // Невский радиологический форум «Новые горизонты». - СПб, «ЭЛБИ-СПБ», 2007. - С. 579-580.

43. Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике образований печени и поджелудочной железы, их стадировании, а также оценке эффективности лечения / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // Невский радиологический форум «Новые горизонты». - СПб, «ЭЛБИ-СПБ», 2007. - С. 580-581.

44. Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и стадировании злокачественных нововобразований молочной железы, а также оценке эффективности их лечения / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // Невский радиологический форум «Новые горизонты». - СПб, «ЭЛБИ-СПБ», 2007. - С. 581-582.

45. Шевкунов, Л.Н. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности комбинированного лечения опухолей пищевода / Л.Н. Шевкунов, В.В. Рязанов, Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // Невский радиологический форум «Новые горизонты». - СПб. — 2007. - С. 587.

46. Лучевая диагностика (Учебник) / Под ред. Г.Е. Труфанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 416 с.

47. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в дифференциальной диагностике и стадировании новообразований молочной железы, а также оценке эффективности их лечения / Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - М., 2007. - С. 50.

48. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в стадировании меланомы и оценке эффективности ее лечения / Г.Е. Труфанов, Н.И. Дергунова, И.В, Бойков, Е.М. Михайловская // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - М.,

2007.-С. 115.

49. Михайловская, Е.М. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании колоректального рака / Е.М. Михайловская, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков // Достижения и перспективы лечения и реабилитации в коло-

проктологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб. - 2007. - С. 102-103.

50. Бойков, И.В. О коморбидности синдрома Туретта и тревожных расстройств (по данным функциональной нейровизуализации) / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, В.К. Шамрей, А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов // Материалы Il-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - М., - Медицинская визуализация. - 2008. - С. 39-40.

51. Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании рака молочной железы / Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, Т.Е. Дёмшина // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Тезисы докл. научн.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. - 2008. - С.

370.

52. Труфанов, Г.Е. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике опухолевых заболеваний внутренних органов и оценке эффективности их лечения / Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, Н.И. Дергунова, Е.М. Михайловская // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Тезисы докл. научн.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. - 2008. - С.

371.

53. Общая и военная рентгенология (Учебник) / под ред. Г.Е. Труфанова. -СПб.: ВМедА, Медкнига ЭЛБИ-СПб, 2008. - 480 с.

54. Труфанов, Г.Е. Рентгеновская компьютерная томография (Руководство

для врачей) / Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь и др. - СПб.: Фолиант. - 2008. -1195 с. ■

55. Бойков, И.В. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в оценке эффективности лечения опухолевых заболеваний внутренних органов грудной и брюшной полости / И.В. Бонков, Г.Е. Труфанов, В.А. Тарасов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № Í (25). - С. 47-52.

56. Дёмшина, Т.Е. Возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99шТс-метоксиизобутилизонитрилом в диагностике новообразований молочной железы / Т.Е. Дёмшина, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, И.В. Бойков, С.В. Серебрякова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). - С. 118-121.

57. Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике, стадировании образований / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М. Михайловская // Невский радиологический форум-2009. - Сборник научных работ. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2009.. - С. 547-548.

58. Труфанов, Г.Е. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике рецидивов опухолевых заболеваний внутренних органов груди и живота / Г.Е. Труфанов,

В.В. Рязанов, И.В. Бойков, В.А. Тарасов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). - С. 809.

59. Бойков, И.В. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности лечения опухолевых заболеваний внутренних органов грудной и брюшной полости / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, В.А. Тарасов, И.В. Лепехин // Материалы И-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - М. - Медицинская визуализация. - 2009. - С. 66-67.

60. Серебрякова, С.В. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике рака молочной железы / С.В. Серебрякова, Г.Е, Труфанов, В.В. Рязанов, И.В. Бойков, Н.И. Дергунова, Т.Е. Дёмшина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 2 (26). - С. 34-39.

61. Бойков, И.В. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании рака легкого, а также в оценке эффективности, его лечения / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, В.А. Тарасов, И.В. Лепехин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2009. - № 2 (26). - С. 53-58.

62. Ипатов, В.В. Применение совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании ходжкинских и неход-жкинскнх лимфом / В.В. Ипатов, Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 3.

- С. 65-71.

63. Труфанов, Г.Е. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании опухолей грудной и брюшной полости / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, И.В. Бойков, Л.Н. Шевкунов, Е.М. Михайловская, В.В. Ипатов, И.В. Лепёхин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. -№ 3. - С. 72-79.

64. Руководство по лучевой диагностике заболеваний молочных желез (Руководство для врачей / Под ред. Г.Е. Труфанова. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2009.-351 с.

65. Бойков, И.В. Отсроченное сканирование при совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности лечения опухолевых заболеваний внутренних органов груди и живота / И.В. Бойков // Вестник Российской Военномедицинской академии. — 2009. - № 4 (28). - С. 15-16.

66.Дёмшина, Т.Е. Совмещенная ПЭТ-КТ в оценке регионарного и отдаленного метастазирования рака молочной железы / Т.Е. Дёмшина, Г.Е. Труфанов, С.В. Серебрякова, В.В. Рязанов, И.В. Бойков // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 4 (28). - С. 34-38.

67. Ипатов, В.В. Морфофункциональная картина ходжкинских и не-ходжкинскнх лимфом до и после химиотерапии по данным совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / //

Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 4 (28).-С. 57-58.

68. Бойков, И.В. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в оценке депрессивных расстройств / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, Н.С. Кузьмина, Д.А. Тарумов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 4 (28). - С. 129130.

69. Бойков, И.В. Сравнительная оценка возможностей совмещенной позитронно-эмисионной и компьютерной томографии в определении регионарных зон лимфогенного метастазирования при раке легкого / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, В.А. Тарасов, И.В. Лепехин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 4 (28).-С. 130-131.

70. Ипатов, В.В. Определение критериев лечебного ответа у больных ход-жкинскими и неходжкинскими лимфомами методом совмещённой по-зитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / В.В. Ипатов, Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков // «Актуальные проблемы оказания специализированной медиционской помощи в условиях стационара и применении стационарзамещающих технологий». Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 269-270.

71. Ипатов, В.В. Лучевая семиотика ходжкинских и неходжкинских лим-фом по данным совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / В.В. Ипатов, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, И.В. Бойков // «Актуальные проблемы оказания специализированной медиционской помощи в условиях стационара и применении стационарзамещающих технологий». Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 270-271.

72. Кузьмина, Н.С. Лучевая семиотика депрессивных расстройств по данным совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / Н.С. Кузьмина, Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, Д.А. Тарумов // Материалы IV Всероссийского конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». - М., 2010 - С.243-244.

73. Лепехин, И.В. Лучевая семиотика рака легкого по данным совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / И.В. Лепехин, Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, В.А. Тарасов // Материалы IV Всероссийского конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010».-М., 2010.-С.258.

74. Бойков, И.В. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике образований печени, их стади-ровании, а также оценке эффективности лечения / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, В.А. Тарасов // Вестник Российской Военномедицинской академии. - 2010. - № 4 (32). - С. 11-15.

75. Емелин, А.Ю. Возможности позитронной эмиссионной томографии в дифференциальной диагностике деменций / А.Ю. Емелин, М.М. Одинак, Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, С.В. Воробьев, А.В.

Кашин, В.Ю. Лобзин, В.Н. Киселев, М.В. Резваицев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2010. - № 4 (32). - С. 46-

51.

76. Бойков, И.В. Характеристика рецидивов злокачественных новообразований органов грудной клетки и брюшной полости по данным совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, В.А. Тарасов, И.В. Лепехин, В.В. Ипатов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. - № 2 (34). - С. 46-51.

77. Бойков, И.В. Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности лечения опухолевых заболеваний внутренних органов груди и живота / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, В.А. Тарасов // Материалы Невского радиологического форума НРФ-2011: Сборник научных работ. - СПб, 2011. - С. 28.

78. Ипатов, В.В. Определение морфофункциональных характеристик ход-жкинских и неходжкинских лимфом до и после химиотерапии с помощью совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / В.В. Ипатов, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, И.В. Бойков // Материалы Невского радиологического форума НРФ-2011: Сборник научных работ. - СПб, 2011. - С. 98.

79. Лепехин, И.В. Роль совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании рака легкого / И.В. Лепехин, Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, В.А. Тарасов // Материалы Невского радиологического форума НРФ-2011: сборник научных работ. - СПб, 2011. - С. 133.

80. Новицкий, A.B. Результаты применения совмещенной позитрон-но-эмиссионная и компьютерной томографии в стадированин больных злокачественными лимфомами / A.B. Новицкий, В.В. Ты-ренко, И.В. Бойков, Д.А. Горностаев // [электронный ресурс] http:// www.medline.ru. - 2011. - Т. 12. - Онкология. - С. 598-609.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПЭТ/КТ - совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография

РФП - радиофармацевтический препарат УЗИ - ультразвуковое исследование ФДГ - 2-[18Р]фтор-2-дезокси-0-глюкоза

SUV - standard uptake value - стандартизованный уровень захвата радиофармпрепарата

Подписано в печать 13.01.12 Формат 60x84/16

Объем 2 п.л.________•______Тираж 100 экз._________Заказ № 7

Типография ВМА им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы.

Оценка эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота в настоящее время продолжает оставаться актуальной проблемой клинической медицины (Харченко В.П., Рожкова Н.И, 2006; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Терновой С.К., Абдураимов А.Б., 2007; Бисенков Л.Н., 2008; Гранов A.M., Тютин Л.А., 2008).

Частота возникновения рецидивов после комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота в зависимости от стадии, вида лечения и срока по данным Союза Противораковых Обществ России составляет от 12 до 95% (http://www.pror.ru/pror.shtml).

Частота метастазирования после удаления первичной опухоли при реци-дивировании злокачественных опухолей также крайне высока (Аксель Е.М., 2001; Привалов A.B., Важенин A.B., 2003; Чиссов В.И., Дарьялова C.JL, 2006).

В настоящее время, по мнению многих авторов, не выработан алгоритм контрольных исследований на этапах лечения больных со злокачественными опухолями органов груди и живота (Рукавицын O.A., 2007; Чистяков С.С. и со-авт., 2009; Gallamini А. et al., 2007).

С внедрением в клиническую практику неинвазивных диагностических методов, таких как УЗИ и в наибольшей степени рентгеновской KT и МРТ проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухолевого процесса стала решаться успешнее. Однако указанные методы исследования позволяют выявлять лишь структурные изменения, хотя известно, что биохимические нарушения всегда предшествуют морфологическим. Это не позволяет получить объективную информацию о степени злокачественности опухолей и особенностях их метаболизма (Тюрин И. Е., 2003; Полоцкий Б. Е., 2005; Акопов А.Д., 2006; Прокоп М. и соавт., 2007; Трахтенберг А.Х. и соавт., 2008; Diederich S. et al., 2001; Hashizume Т. et al., 2008; Lindell R., 2009).

Значительным шагом в этом направлении явилась разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как однофотонная эмиссионная компьютерная и позитронно-эмиссионная (двухфотонная) томография. Эти методы лучевой диагностики обладают высокой чувствительностью в диагностике опухолей, но плохо визуализируют анатомические структуры. Их низкая специфичность создает диагностические трудности, поскольку анатомическая причина повышения активности радиофармпрепарата остается невыясненной. В других случаях диагностическая точность может уменьшаться из-за физиологической неспецифической активности (Лишманов Ю.Б., 2004; Гранов A.M., Тютин Л.А., 2008).

Поэтому приходится прибегать либо к простому визуальному сравнению с результатами KT или МРТ, либо к применению недавно разработанных методик компьютерного совмещения различных мультимодальных изображений, что значительно увеличивает время интерпретации данных, а точность совпадения носит вероятностный характер (Станжевский A.A., 2004).

Метод совмещенной ПЭТ/КТ позволяет за одно обследование определить морфологические и функциональные изменения одновременно, полностью исключая проблему неточности совмещения указанных изменений. Причем скорость получения данных значительно превышает таковую при проведении традиционной ПЭТ (Beyer Т. et al., 2001; Hasegawa В. et al., 2002).

Другой проблемой является трудность в дифференциальной диагностике между Рубцовыми изменениями, возникающими после операции, и непосредственно остаточной тканью опухоли или ее рецидивом.

С другой стороны, несмотря на достаточно большой накопленный опыт по использованию совмещенной ПЭТ/КТ за рубежом, достаточно часто возникают вопросы дифференциальной диагностики послеоперационных, постлучевых изменений и рецидива или продолженного роста опухоли. Требует детального анализа и коррекции в использовании такая методика ПЭТ/КТ как отсроченное сканирование, являющаяся по данным различных авторов, одним из высокоэффективных инструментов в дифференциальной диагностике воспалительных изменений от неопластических (Delgado-Bolton R., Carreras Delgado J., 2005; Heusner Т., Freudenberg L., 2009; Groheux D., Moretti J., 2009).

Таким образом, появление нового рентгенорадиологического метода, совмещенной ПЭТ/КТ, представляет значительные возможности контроля эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота. Однако, несмотря на широкое использование данного метода в доопераци-онной диагностике злокачественных опухолей, многие вопросы его применения на этапах лечения таких больных мало изучены. Именно этому и посвящено настоящее исследование.

Цель работы: решение проблемы оценки эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота на различных этапах, выявление рецидивов и генерализации опухолевого процесса на основе применения совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии. Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику совмещенной ПЭТ/КТ тела больных со злокачественными опухолями груди и живота после этапного комбинированного лечения.

2. Разработать ПЭТ/КТ-семиотику состояния органов груди и живота после радикального удаления и применения химио- и(или) лучевой терапии злокачественных опухолей.

3. Разработать ПЭТ/КТ-семиотику рецидива злокачественных опухолей органов груди и живота.

4. Оценить возможности совмещенной ПЭТ/КТ в выявлении регионарных и отдаленных метастазов у больных злокачественными опухолями груди и живота.

5. Определить сроки проведения контрольных ПЭТ/КТ - исследований у больных после комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота.

Научная новизна.

1. Разработана методика совмещенного ПЭТ/КТ исследования онкологических больных злокачественными опухолями легких, молочной железы, пищевода, желудка и толстой кишки в послеоперационном периоде. Внедренные усовершенствования в базовую методику позволяют более эффективно проводить диагностику патологических изменений (качественная и полуколичественная оценка при ПЭТ). Методика отсроченного ПЭТ/КТ сканирования, заключающаяся в повторном сканировании зоны интереса через 90 минут после первичного ПЭТ/КТ - исследования позволяет определить, увеличение уровня захвата РФП в динамике, что свидетельствует о наличии неопластических изменений при дифференциальной диагностике с воспалительным процессом.

2. Впервые изучены и оценены возможности совмещенной ПЭТ/КТ в послеоперационном выявлении рецидивов злокачественных опухолей груди и живота. Установлено, что метод показан для выявления локального рецидива, пораженных регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса при контроле лечения рака легкого, рака пищевода, колоректального рака и злокачественных лимфом. Метод ограниченно показан для выявления локального рецидива при контроле лечения рака молочной железы, однако успешно применим для выявления пораженных регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса. Применение метода для выявления рецидива рака желудка является низкоэффективным и ограничивается только выявлением генерализации процесса.

3. Разработана ПЭТ/КТ-семиотика рецидивов злокачественных опухолей легких, молочной железы, пищевода, желудка, толстой кишки и злокачественных лимфом на различных этапах лечения. Установлены наиболее достоверные признаки, характеризующие полное удаление опухоли либо полную ремиссию, рецидив и генерализацию процесса.

4. Впервые проведено сопоставление данных КТ и ПЭТ с ФДГ за одно исследование в реальном масштабе времени у больных после лечения злокачественных опухолей груди и живота. Определена информативность ПЭТ/КТ при уточнении стадирования опухолевого процесса, для оценки, как его местной распространенности, так и опухолевой инвазии ближайших органов и тканей, а также поражения регионарных лимфатических узлов и визуализации отдалени ных метастазов. Диагностическая эффективность совмещенного метода значительно превышает таковую при использовании КТ и ПЭТ раздельно. 5. Определены сроки обследования больных на этапах лечения по поводу злокачественных опухолей органов груди и живота. Установлено, что после оперативного вмешательства ПЭТ/КТ необходимо выполнять не ранее, чем спустя 4 месяца после его проведения, 2 месяца после окончания лучевой терапии и 10-14 дней по окончании химиотерапии. Выполнение исследования на более ранних сроках может приводить к возникновению большого количества ложноположительных результатов.

Практическая значимость работы.

1. На основании применения совмещенного ПЭТ/КТ исследования онкологических больных систематизированы дифференциально-диагностические критерии изменений органов груди и живота в послеоперационном периоде при радикальном удалении опухоли.

2. Показана необходимость использования методик ПЭТ/КТ сканирования для проведения эффективной дифференциальной диагностики выявленных изменений внутренних органов у онкологических больных на различных стадиях лечебно-диагностического процесса.

3. Продемонстрирована высокая эффективность ПЭТ/КТ больных злокачественными опухолями органов груди и живота при комбинированном лечении. Показано превалирование информативности метода по сравнению с раздельным использованием КТ и ПЭТ.

4. Разработаны алгоритмы ПЭТ/КТ-исследования после оперативного вмешательства для оценки радикальности удаления образования, для определения остаточного опухолевого узла при субтотальных резекциях. Определены сроки контрольных ПЭТ/КТ исследований на этапах химио- и лучевой терапии: после оперативного вмешательства проведение ПЭТ/КТ необходимо выполнять не ранее, чем спустя 4 месяца после оперативного вмешательства, 2 месяца после окончания лучевой терапии и 10-14 дней по окончании химиотерапии.

5. Определены ПЭТ/КТ признаки рецидива опухолей органов груди и живота после комбинированного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Совмещенная ПЭТ/КТ является приоритетным методом лучевой диагностики рецидива, пораженных регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса при контроле лечения рака легкого, колоректального рака и злокачественных лимфом. Метод ограниченно показан для выявления локального рецидива при контроле лечения рака молочной железы, однако успешно применим для выявления пораженных регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса. Применение метода для выявления рецидива рака желудка и рака пищевода является низкоэффективным и ограничивается только выявлением генерализации процесса.

2. Применение совмещенной ПЭТ/КТ позволяет сделать наиболее достоверным заключение об успешности проведенного комбинированного лечения у больных со злокачественными опухолями груди и живота по сравнению с другими лучевыми методами.

3. Совмещенная ПЭТ/КТ является методом выбора в дифференциальной диагностике между рецидивом и послеоперационными изменениями.

4. Совмещенная ПЭТ/КТ показана всем больным после комбинированного лечения по поводу злокачественных опухолей груди и живота при динамическом наблюдении в оптимальные сроки после операции (4 месяца), лучевой терапии (два месяца) и химиотерапии (10-14 дней).

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на: конференции в РНЦРХТ МЗ РФ (СПб., 2006); научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии (СПб., 2007, 2009, 2010, 2011); Невском Радиологическом Форуме (СПб., 2007, 2009); II Молодежном медицинском конгрессе (СПб., 2007); ежегодных конференциях ГВКГ им. H.H. Бурденко (М., 2007, 2009), заседаниях Санкт-Петербургского Радиологического Общества (СПб, 2009, 2010), XVIII научно-практической конференции неврологов (СПб., 2011), ежегодных конгрессах с международным участием «Радиология» (М., 2009, 2010; 2011).

По теме диссертации опубликовано 80 научных работ, в том числе 18 журнальных статей в изданиях, определенных Перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ. Положения диссертации легли в основу монографии «Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ) в диагностике опухолей головного мозга» (2004 г.), 3 руководств для врачей, 4 учебных пособий и 2 учебников. Внедрено 4 рационализаторских предложения (№ 12426/9 от 17.11.2010, № 12226/6 от 8.11.2010, 12590/1 от 14.01.2011, № 12590/11 от 10.12.2010).

Материалы работы используются в диагностической и лечебной работе клиник общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, факультетской терапии, акушерства и гинекологии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии, лечебных учреждениях Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Тюменский областной онкологический диспансер, Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. Акад. И.П. Павлова), а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (циклы «Радиология», «Пульмонология», «Компьютерная томография») и Тюменском областном онкологическом диспансере.

Личный вклад автора в выполнение данной работы.

Автор лично принимал участие в ПЭТ/КТ-исследованиях 494 пациентов после лечения злокачественных опухолей груди и живота.

Проанализированы результаты комплексного лучевого исследования всех больных, принимавших участие в исследование. Результаты комплексного кли-нико-лучевого обследования составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту. Все результаты ПЭТ/КТ-исследований, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны лично автором.

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательскими работами ряда кафедр: рентгенологии и радиологии, торакальной хирургии МАЛО г. Санкт-Петербург, факультетской терапии, общей и госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова. Автор является соисполнителем по темам НИР «Стадия» УМА 03.12.19. 0608/0244, «Резистентность-П» УМА 03.12.08. 0608/0244, «Эмиссия» УМА 03.12.16. 0608/0210, «Инфильтрация» УМА 03.12.19. 0608/0217.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научными консультантами на основании многолетних (2004-2011 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

Все результаты ПЭТ/КТ-исследований, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны лично автором.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 99 отечественных и 127 иностранных авторов, приложения. Работа содержит 57 таблиц, 80 рисунков, отпечатков с позитронно-эмиссионных и компьютерных томограмм.

295 ВЫВОДЫ

1. В комплексном мониторинге больных со злокачественными опухолями органов груди и живота после этапного комбинированного лечения совмещенная ПЭТ/КТ обладает различной информативностью в выявлении локального рецидива, поражения регионарных лимфатических узлов и генерализации опухолевого процесса. Метод является приоритетным в лучевой диагностике рецидива (точность 92,5-100%), пораженных регионарных лимфатических узлов (93,3-100%) и генерализации процесса (точность 92,5100%) при контроле лечения рака легкого, рака пищевода, колоректального рака и злокачественных лимфом. Метод менее информативен для выявления локального рецидива при контроле лечения рака молочной железы (чувствительность 82,3%), однако успешно применим для выявления пораженных регионарных лимфатических узлов (точность 97,3%) и генерализации процесса (точность 93,5%). Совмещенная ПЭТ/КТ обладает низкой информативностью для выявления рецидива рака желудка (точность 82%>), пораженных регионарных лимфатических узлов (точность 64,6%) и ограничивается только выявлением генерализации процесса (точность 89,5 %).

2. Совмещенная ПЭТ/КТ, включая разработанные и усовершенствованные методики, является методом, позволяющим подтвердить радикальность удаления опухоли или достижения ремиссии после комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота. Основными признаками тотальности удаления опухоли является отсутствие образования с высоким уровнем захвата РФП в зоне оперативного вмешательства. Основным признаком полной метаболической ремиссии образования (лимфоидного инфильтрата) является низкий уровень захвата РФП после выполненного курса лечения.

3. ПЭТ/КТ-признаком рецидива злокачественной опухоли органов груди и живота является выявление патологического образования в месте оперативного вмешательства с повышенным метаболизмом глюкозы в опухолевом узле.

4. ПЭТ/КТ-семиотика поражения лимфатических узлов при рецидиве и генерализации процесса включает в себя увеличение лимфатических узлов со слиянием в пакеты и конгломераты; формирование лимфоидных инфильтратов; очаговое или диффузное снижение плотности в конгломератах и лимфоидных инфильтратах; наличие гиперметаболизма ФДГ.

5. ПЭТ/КТ-семиотика поражения других органов при генерализации опухолевого процесса включает в себя появление ранее неотмечаемого образования с наличием гиперфиксации РФП. В выявлении отдаленного метастазирования совмещённая ПЭТ/КТ является более точным методом по сравнению с раздельным применением КТ и ПЭТ. Чувствительность метода в выявлении метастазов, в зависимости от локализации первичной опухоли, составляет от 93,5 до 100%.

6. Совмещенная ПЭТ/КТ является методом выбора в дифференциальной диагностике между рецидивом опухоли и реактивными послеоперационными изменениями, что достигается проведением отсроченного сканирования (при рецидивах уровень захвата РФП увеличивается, при реактивных изменениях снижается), повышая специфичность метода при всех локализациях процесса, а также другими усовершенствованными методиками (прием жидкости перед сканированием у пациентов после лечения рака пищевода и желудка, расправление газом петель толстой кишки у пациентов после лечения колоректального рака).

7. При динамическом наблюдении оптимальными сроками проведения совмещенной ПЭТ/КТ после комбинированного лечения злокачественных опухолей органов груди и живота являются: 4 месяца после оперативного вмешательства, два месяца после окончания лучевой терапии и 10-14 дней по окончании химиотерапии, что обусловлено возникновением большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов в более ранние сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления рецидива, поражения регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса после лечения злокачественной опухоли органов груди и живота целесообразно выполнять ПЭТ/КТ с ФДГ.

2. При выполнении ПЭТ/КТ тела необходимо строго соблюдать методику исследования и обязательно учитывать уровень физиологического накопления радиофармпрепарата в различных органах и тканях. В дополнение к основной методике у пациентов после лечения рака пищевода и желудка перед сканированием показан прием жидкости до 600 мл, у пациентов после лечения колоректального рака показано расправление газом (до 1000мл) петель толстой кишки. Для исключения воспалительных изменений следует использовать методику отсроченного сканирования через 90 минут после первичного скана, т.е. через 3 часа после введения РФП больному. Важно учитывать наличие у пациентов сахарного диабета и определять уровень глюкозы в крови до исследования. Для снижения захвата РФП миокардом рекомендован прием кофе и 500 мл воды с целью ускорения выведения РФП. Исследование необходимо проводить натощак с опорожненным мочевым пузырём. Всем больным показано исследование в условиях болюсного контрастного усиления.

3. Анализ полученных данных необходимо проводить, используя автоматически совмещённые изображений. При КТ применяется денситометрический анализ, при ПЭТ - качественный и полуколичественный анализы с вычислением стандартизованного уровня накопления радиофармпрепарата.

4. Проведение ПЭТ/КТ с ФДГ показано больным после хирургического удаления опухоли, проведения химио - и (или) лучевой терапии для дифференциальной диагностики между послеоперационными воспалительными изменениями и рецидивом опухоли, подтверждения тотальности удаления образования или полной ремиссии после химиотерапии.

5. Динамический контроль необходимо проводить у всех больных после лечения злокачественных опухолей органов груди и живота не ранее, чем через

4 месяца после оперативного вмешательства, 2 месяца после окончания лучевой терапии и не ранее, 10-14 суток по окончании химиотерапии.

6. Использование ПЭТ/КТ с одновременной визуализацией морфологических и функциональных изменений позволяет отказаться от раздельного проведения ПЭТ и (или) КТ органов груди, живота и малого таза.

7. У больных, перенесших лечение по поводу злокачественных опухолей органов груди и живота, следует признавать рецидивами выявленные при ПЭТ/КТ образования с высоким уровнем захвата ФДГ со значением SUV от 3,1 и выше, не снижающимся при отсроченном сканировании. Выявленные в зоне оперативного вмешательства образования с уровнем захвата менее 3,1, но имеющие КТ-признаки инвазивного роста, также следует считать рецидивом.

299