Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании опухолей пищевода и желудка

На правгх рукописи

Шев1 унов Лев Ниьолаевич

СОВМЕЩЕННУЮ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ И КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И СТАДИРОВАНИИ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

14 00 19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертап т на соисьание ученой степени кандидат мед-щинскнх наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007

003071243

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Труфапов Геннадий Евгеньевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Дударев Анатолий Лукич доктор медицинских наук профессор Костенииков Николай Анатольевич

Ведущая организация - ФГУ НИИ онкологии им профессора Н Н Петрова ФАЗСР РФ

Защита диссертации состоится <£\> 2007 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 215 002 11 в Военно-медицинской академии им С М Кирова (194044, г Санкт-Петербург, ул Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной бибчиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Авюреферат разослан « » апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Ищснко Борис Иопович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Проблема диагностики злокачественных опухолей пищевода и желудка, несмотря на внедрение f, клшшчес<уго практик)' нешшазивчых методов лучевой диагностики продочжает оставаться актуальной задачей клинической медицины

Рак пищевода составляет 2-5% всех злокачественных новообразований и занимает 7-8-е место в структуре онкологической заболеваемости (Портной Л М и coaBi , 2005, Lernt Т, Decker G , '2006) Опухоли желудка в мире в 2005 году cocTaBjMin около 1 млн новых случаев и занимали 4 место, уступая рак)' легкого, молочной железы и кэлоректальчому раку (Konturek Р С , Konturek S I, Brzozovvski Т, 2006)

Эндоскопическое и решгеноло1 ическое исследования пищевода и желудка, имеющие первостепенное значение в первичном обнаружении опухолей этих органов, не позволяют выявить распространение опухоли за пределы стенки, оценить состояние регионарных лимфа]ических узлов, обнаружить отдаленные метастазы (Портной Л М , Дибиров М П , 1997, Чиссов В И и соавт , 1997, Михайлов М К , Тухбатуллин М Г , 2001)

С внедрением в клиническую практику УЗИ и, в наибольшей степени, рентгеновской KT и МРТ, проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухолевою процесса стала решаться успешнее Однако, в ряде ситуаций сохраняются значительные трудности Указанные методы исследования позвотают выявлять лишь структурные изменения, хотя известно, что биохимические нарушения всегда предшествуют морфологическим Поэтому, использование этих методов не позволяет пол}чить объективную информацию о степени злокачественности опухолей и особенностях их метаболизма (Гранов А М , Тютин Л А , Тлостанова М С , 2003, Delbeke D , 1999, Beyer Т , Watson С С , Meitzer С С et а!, 2001)

Значительным шагом в этом направлении явилась разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как однофо-

тонная эмиссионная компьютерная и позитронно-эмиссионная (двухфотон-ная) томография Эти методы лучевой диагностики обладают высокой чувствительностью в диагностике опухолей, но не точно определяют анатомические структуры Низкая специфичность создает диагностические трудности, поскольку анатомическая причина повышения .активности радиофармпрепарата остается невыясненной В других случаях диагностическая точность может уменьшаться из-за физиологической неспецифической активности Поэтому приходится прибегать либо к простому визуальному сравнению с результатами КТ или МРТ, либо к применению недавно разработанных методик компьютерного совмещения различных мут ьтимодальных изображений, что значительно увеличивает время интерпретации данных, а точность совпадения носит вероятностный характер (Станжевский А А , 2004, Hill D L G et al, 2001)

Метод совмещенной ПЭТ-КТ позволяет зг одно обследование определить морфологические и функциональные изменения одновременно, полностью исключая проблему неточности совмещения указанных изменений Причем скорость получения данных значительно превышает таковую при проведении традиционной ПЭТ

Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению совмещенной ПЭТ-КТ в диагностике опухолей пищевода и желудка малочисленны и носят противоречивый характер (Martmelli M e1 al, 2000, Osman MM et al, 2003, Remartz P et al, 2004, Yuan S et al, 2006) Ile полностью разработаны вопросы методики, семиотики и применения совмещенной ПЭТ-КТ у ботьных опухолями пишевода и жетудка

В отечественной литературе публикации по данному вопросу практически отсутствуют

Таким образом, оценка возможностей ПЭГ-КТ в диагностике и стади-ровании опухолей пищевода и желудка является актуальной научной проблемой, имеющей неотъемлемое и важное клиническое значение

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось изучение и оценка возможностей совмещенной ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании злокачественных опухолей пищевода н я елудка

Дтя реализации этой цети были поставлены следующие ЗАДАЧИ

1 Разработать методику совмещенной ПЭГ-КТ у больных с подозрением на опухоль пищевода и желудка на совмещенном ПЭ Г-КТ сканере

2 Изучить Г1ЭТ-КТ семиотику опухочей пищевода и желудка

3 Оценить возможности совмещенной ПЭТ-КТ в выявлении регионарных и отдаленных метастазов у бочьныч злокачественными опухолями пищевода и желудка

4 Определить эффективность совмещенной ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании зтокачественных опухолей пищевода и жетудка

5 Опредечить показания к проведению ПЭТ-КТ больным опухолями пищевода и желудка

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана методика совмещенного ПЭ1-КТ исследования больных опухолями пищевода и желудка в пред- и послеоперационном периодах

Впервые изучены возможности совмещенной ПЭТ-КТ, как в предоперационной оценке распространения опухолевого процесса, так и в послеоперационном выявлении рецидивов При этом совмещенной ПЭТ-КТ должна быть отведена ведущая роль и место в комплексе диагностических методов, так как она позволяет выявить новообразование, определить наличие отдаленных метастазов и поражение регионарных лимфатических узлов, тем самым, способствуя установлс нию более точной стадии заболевания

Впервые проведено сопоставление данных КТ и ПЭТ с ФДГ за одно исследование в реальном масштабе времени Определена информативность ПЭТ-КТ при уточнении стадии опухолевою процесса, для оценки, как его местной распространенности, так и опухолевой инвазии ближайших органов

и гканей, а также поражения регионарных лимфатических узлов и визуализации отдаленных метастазов

В работе изучена и обобщена ПЭТ-КТ - семиотика опухолей пищевода и желудка на различных этапах лечения Описаны ПЭТ-КТ - признаки метастатического поражения различных органов Изучена ПЭТ-КТ -семиотика рецидивов рака пищевода и желудка и генерализации опухолевого процесса

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных опухолями пищевода и желудка на различных этапах диагностики и лечения заболевания Проведенные исследования показали, что применение совмещенной ПЭТ-КТ в предоперационном периоде позволяет существенно улучшить оценку местного, регионарного и отдаленного распространения опухолей пищевода и желудка, что в свою очередь способствует осуществлению адекватных лечебных мероприятий

Использование совмещенной ПЭТ-КТ в послеоперационном периоде позволяет своевременно обнаруживать рецидивы до возникновения клинических проявлений

Внедрение в клиническую практику совмещенной ПЭТ-КТ позволяет отказаться от раздельного применения нескольких методов лучевой диагностики ПЭТ, КТ и, тем самым, значитетьно сократить время диагностического процесса

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1 ПЭТ-КТ является оптимальным методом лучевой диагностики для установления стадии опухолевого процесса при первичной диагностике злокачественных опухолей пищевода и желудка, и после применения различных методов лечения Этот метод позволяет одновременно получить информацию о морфологических (КТ) и функциональных изменениях (ПЭТ) при опухолях пищевода и желудка

2 При обследовании больных с оперированными пищеводом и желудком по поводу рака ПЭТ-КТ позволяет выявить рецидивы и генерализацию опухолевого процесса

3 ПЭТ-КТ позволяет выявлять опухоли в областях, труднодоступных другим методам исследования

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (2004, 2005), научно-практической конференции «Радиология-2006» (Москва), заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петерб>рг, 2006), научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Москва, 2006), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007)

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ Сделано одно рационализаторское предложение (№ 9901/11 от 21 10 2005 г )

Результаты настоящей работы используются в практической деятельности отделения позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изчожена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 62 отечественных и 172 иностранных авторов Работа содержит 30 таблиц, 126 отпечатков с пози-тронно-эмиссиониых и компьютерных томограмм

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач нами обследовано 133 больных опухолями пищевода и желудка Все больные по особенностям патологического процесса были распределены на две группы 1 группа — первичные опухоли

пищевода и желудка, 2 группа — больные после оперативного вмешательства и комбинированного лечения по поводу рака пищевода и желудка

Всем больным, помимо общеклинических исследований, проводился специальный комплекс инструментальных и лучезых методов обследования с целью определения местного и отдаленного распоостранения опухоли, выявления рецидива рака пищевода или желудка

Обследование включало сбор анамнеза, осмотр, лабораторные анализы, эндоскопическое и традиционное рентгенологическое исследования, трансабдоминальное УЗИ, KT и МРТ Объем проведенных исследований позволил осуществить подробную оценку морфологических изменений в различных органах и тканях у больных опухолями пищевода и желудка

Обязательным было проведение эндоскопического и рентгенологического исследования пищевода и жел\ дка Большое значение придавали тщательному изучению анамнеза и жалоб больных При этом отмечали время появления первых признаков заболевания и их развитие в последствии МЕТОДИКА СОВМЕЩЕННОЙ ПЭТ-КТ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА Нами разработана методика совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии при обследовании больных опухолями пищевода и желудка Аппарат состоит из компькнерного томографа «Somatom Emotion Duo» со спиральным типом сканирования и позитронно-эмиссионного томографа «Ecat Exact HR+», совмещенных в единый диагностический комплекс на одном столе-транспортере

Исследование проводили натощак Перед исследованием пациент не принимал пищу в течение 12-14 часов За 60-70 минут до внутривенного введения радиофармпрепарата пациенты принимати черный кофе без сахара для уменьшения накопления РФП в миокарде Радиофармпрепарат вводили внутривенно в дозе 200 МБк/м2 поверхности тела пациента (370 - 420 МБк) в объеме 3,0-5,0 мл физиологического раствора

В течение 60 минут, необходимых для включения введенного препарата в метаболические процессы с участием пюкозы, пациенты находились в условиях, максимально сникающих возможность двигательной активности с целью уменьшения вероятности возникновения ложноположительных результатов, что достигалось помещением их в отдельную палату, в положении лежа с закрытыми глазами Некоторым пациентам, находящимся в состоянии психоэмоционального или психомоторного возбуждения назначались транквилизаторы В этот же период времени пациентам предлагается выпить 300500 мл воды с целью ускорения выведения 1'ФП и для уменьшения фоновой радиоактивности Исследование проводили с опорожненным мочевым пузырем

Непосредственно перед укладкой пациента на стол-транспорюр пациент принимал дополнительно 300-500 мл воды per os дтя улучшения виз}а-лизации стенок пищевода и желудка при их расправлении водой

Укладку больного осуществляли на спине с заведенными за голову руками Первичное КТ-сканирэванис задает область последующего сканирования для позитронно-эмиссиснной томографии Дня КТ сканирования использовали протокол совмещенного ПЭТ-КТ сканирования, причем область для сбора ПЭТ данных закладывали сразу по топограмме КТ

Использовали следуюЕдие параметры для проведения КТ напряжение -130 кВ, экспозиция - 110-120 мАс, толщина среза - 5 мм шаг стола - 8 мм (pitch 1,6), алгоритм реконструкции - Н 40s medium

Всем больным, при ПЭТ-КТ проводили болюспое введение 130 мл не-иониого рентгенконтрастною вещества с помощью автоматического инъек-тора в 2 фазы первоначально вводили 90 мл со скоростью 3,0 мл/ сек, затем 40 мл со скоростью 1,5 мл/ сек с задержкой сканирования 30 секунд Время КТ сканирования составляю около 2 мин

После проведения КТ исследования автоматически загружался протокол ПЭТ-сканирования той же области Количество исследуемых зон зависе-

ло от роста пациента и в среднем составляло от 6 до 8 (одна зона равна примерно 15 см) Сканирование каждой зоны проводили па протяжении 4-5 минут в зависимости от соблюдения временного режима после введения радиофармпрепарата

Реконструкцию полученных ПЭТ данных проводили с фильтром тол-шины максимума томографического слоя 5 мм, итеративным алгоритмом реконструкции

Общая лучевая нагрузка при ПЭТ-КТ исследовании всего те та составляла 12-13 мЗв Общее время ПЭТ-КТ сканирования всего тела составляло 24-35 минут, в зависимости от роста пациента

Интерпретация полученных данных полученные ПЭТ данные на основной рабочей станции конвертировали в отдельный пакет данных с возможностью измерения СУЗ (SUV) В дальнейшем КТ и ПЭТ изображения от-правлячи на дополнительную диагностическую станцию (FUSION) с возможностью реконструкции (MPR, MIP, SSD, VRT), а также одновременной визуализации данных (Fusion) в различной степени превалирования КТ или ПЭТ в процентном отношении (ПЭТ<КТ, ПЭТЖТ, ПЭТ-КТ)

Анализ КТ проводили, как при помощи визуальных методов построения различных проекций (MPR, MIP, SSD, VRT), так и с измерением денси-тометрических показателей по шкале Хаунсфилда (HU)

Оценку ПЭТ осуществляли визуальным и полуколичественным методами Визуальную оценку ПЭТ данных проводили с использованием, как черно-белых шкал (Gray Scale, Invert Gray Scale), так и с использованием различных цветовых шкал, позволяющих определить интенсивность накопления РФП в очаге, его локализацию, контуры и размеры Полуколичествепный анализ проводили с вычислением стандартизованного уровня захвата радиофармпрепарата (СУЗ, SUV)

Таким образом, разработана методика совмещенного ПЭТ -КТ исследования онкологических больных опухолями пищевода и желудка, позволив-

шая одновременно получать данные о морфологических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменениях

РЕЗУЛЬТАТЫ СОВМЕЩЕННОЙ ПЭТ-КТ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА Методом совмещенной ПЭТ-КТ в предоперационном периоде у 38 больных опухолями пищевода и 45 - опухолями желудка оценивали местное распространение опухолевого процесса, наличие пораженных региональных лимфатических узлов и отдаленных метастазов ПЭТ-КТ признаки злокачес г-венного поражения стенки были получены у 37 больных опухолями пищевода и 38 — опухолями желудка

Анализ ПЭТ данных проводили по уровню метаболизма ФДГ, использовали визуальный и полуколичественные методы (измерение СУЗ - стандартизованный уровень захвата), что позволило определить метаболическую активность выявленных изменений Анализ КТ характеристик проводили по изменению коэффициента поглощения (рентгеновская плотность) Совмещение КТ и ПЭТ изображений позволило более точно определить границы злокачественного поражения, благодаря визуальной оценке по ПЭТ

Наиболее частой локализацией опухолевого процесса были нижняя треть пищевода (51,4 %) и кардиальный отдел желудка (44,7 %)

При локализации опухоли желудка в кардиальном отделе большое практическое значение имело определение распространения процесса на пищевод Оно проявлялось следующими ПЭТ-КТ-признаками наличием вокруг пищеводно-желудочного перехода опухолевых масс из стенки желудка, ас-симетр1пшым утолщением стенок пищевода, утолщением диаметра пищевода более 2,5 см при отсутствии расправления стенок пищевода водой, нечеткостью наружного контура дистального сегмента пищевода, изменением пара-эзофагеалытой клетчатки, локальным участком гиперметаболизма ФДГ, соответствующим при совмещенном исследовании пищеводно-желудочному переходу

Кроме определения размеров образования проводили измерение плотности первичной опухоли В среднем денситометрические показатели составляли 32-52 Ни У 11 больных до комбинированного лечения имело место существенное различие плотностных показателей (за счет наличия гиподенс-ных участков 11-28 Ни) Гистологическое исследование после проведения операции подтвердило наличие некротических изменений в опухолевой ткани

РЕЗУЛЬТАТЫ СОВМЕЩЕННОЙ ПЭТ-КТ В ОЦЕНКЕ МЕСТНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА Оценку степени распространения опухоли в стенку пищевода и желудка проводили, руководствуясь классификацией ТЫМ (2004)

При компьютерной и позитронио-эмиссионной томографии не удалось дифференцировать стадии Т1 и Т2 Поэтому оценку возможностей этих методов в определении ¡лубины инвазии рака пищевода и желудка осуществляли по следующей группировке стадий Т1-Т2 - опухоль ограничена стенкой, ТЗ - опухоль прорастает стенку, Т4 - опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на соседние органы и ткани Эта градация соответствует принципам классификации ТЫМ и дает возможность объективно оценить степень распространения опухолевого процесса

Установчение степени распространения опухоли в стенку пищевода и желудка зависело в основном от контуров органа, пораженного опухолью Функциональная визуализация зависела от уровня метаболизма ФДГ в опухоли

Отсутствие распространения опухочи за пределы стенки пищевода и желудка (Т1-Т2) на компьютерных и позитронно-эмиссионных томограммах наблюдали у 13 больных Отмечалось утолщение стенки органа с четким контуром и отсутствие изменений структуры и плотностных показателей прилежащей жировой клетчатки, что давало основание утверждать, что опу-

холь ограничивается стенкой Контур очага гиперметаболизма характеризовался четкими контурами Значения СУЗ не превышали 20 единиц

ПЭТ-КТ признаки ТЗ стадии выявлены у 41 больного Опухоль инфильтрирует всю стенку, при этом в компьютерно-томографической каргине видны неровный бахромчатый наружный контур органа и инфильтрация прилежащей клетчатки На позитроино-эмиссионной томограмме контур тоже может быть неровным Значения СУЗ были до 30 единиц

ПЭТ-КТ признаки Т4 стадии наблюдали у 29 больных Выход опухоли за пределы стенки пищевода и жетудка всегда сопровождается инфильтрацией жировой клетчатки Контур органа при КТ и ПЭТ становится нечетким и бахромчатым Параэзофагеальная клетчатка утолщена, она окружает пищевод в виде «ободка» с пониженными плотностными показателями (18-28 Ни) При распространении опухоли желуде на связке, наблюдается уплотнение различной интенсивности брюшинных шетков связок и жировой клетчатки, содержащейся между связками При ПЭТ зона гиперметаболизма неоднородная с неровным нечетким контуром Максимальное значение уровня захвата ФДГ составляет более 30 единиц

В стадии Т4 у 6 больных опухолями пищевода и 15 больных опухолями желудка выявлено прорастание опухоли в соседние органы и ткани Рак пищевода чаще прорастал в трахею и сосуды, а рак желудка - в печень При КТ стенка трахеи в месте прорастания характеризовалась утолщением с потерей четкого изображения наружного и внутреннего контуров с деформацией се просвета Отмечалось смещение трахеи в сторону относительно сагиттальной плоскости тела Очаг гиперметаболизма характеризовался неровным контуром и распространялся на стенку трахеи Ткань печени, примыкающая к опухоли желудка, характеризов.шась снижением денсигометрнческих показателей, по сравнению с соседними участками за счет сдавления желчных протоков и некроза ткани печени При совмещенном исследовании набтюдалось распространение участка гиперметаболизма на левую долю печени, контур

данного участка, в месте распространения на печень, был неровный и нечет-ьий

У 37 больных опухолями пищевода и 38 больных опухолями желудка определяли повышение метаболизма глюкозы, что делало значительно проще процесс различения области патологических изменений Среднее максимальное значение стандартизованного уровня захвата (СУЗ) радиофармпрепарата в участках, где отмечался гиперметаболизм, составило 15,8±1,2 единиц

Наиболее высокие показатели метаботизма глюкозы соответствовали наименее дифференцированным видам опухолей, что связано с высокой ана-пластической активностью Однако выраженное слизеобразование и биохимические особенности могут «маскировать» клеточную активность адено-I арциномы, что проявляется более низким уровнем накопления ФДГ или изометаболизмом

Ложноотрицательные результаты по данным ПЭТ получены у одного больного опухолью пищевода и 7 больных опухолями желудка Повышение метаболизма глюкозы у этих бочьных не наблюдалось, что затрудняло диагностический процесс У этих больных гистологически до и после выполнения ПЭТ-КТ определена аденокарцинома

Ложноположительные результаты ПЭТ-КТ отмечали у 11 больных Они обусловлены ошибочной интерпретацией воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и дистальных сегментов пищевода, как опухолевых

Для сравнительной оценки информативности ПЭТ-КТ и КТ применяли методы описательной статистики с определением точности, чувствительности и специфичности в соответствии с международной классификацией ТЫМ на примере Т критерия (таблица 1 и 2)

Таблица 1

Сравнительная эффективность ЬСТ и ПЭТ-КТ

в определении глубины инвазии в стенку опухоли пищевода

Характеристика опухоли по классификации ТЫМ Оценка метода

Т | Ч | С

КТ

Т1-Г2 75,9 73,7 80,0

ТЗ 77,8 75,0 83,3

Т4 94,4 88,9 96,6

ПЭТ-КТ

Т1-Т2 81,5 89,5 73,1

ТЗ 94,7 90,0 96,4

Г4 94,4 88,9 96,6

Таблица 2

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ - КТ

в определении глубины инвазии в стенку опухоли желудка

Характеристика опухоли по классификации ТЫМ Оценка метода

'Г 1 Ч 1 С

КТ

Т1-Т2 61,1 50,0 75,0

ТЗ 72,6 70,0 75,0

Т4 85,7 86,7 87,5

ПЭТ-КТ

Т1-Т2 72,7 73,3 71,5

ТЗ 76,9 86,4 72,5

Т4 88,5 99 75 0

При сравнитетьной оценке информативности ПЭТ-КТ и КТ на примере Т показателя чувствительность Г1ЭТ-КТ оказались выше КТ при стадии инвазии опухолей Т1-Т2, когда опухоль вообще не визуализируется при КТ, и эти случаи бычи отнесены к ложноотрицательным результатам При совмещенном изображении КТ и ПЭ1 у этих же больных была отмечена гиперфиксация РФП в с генке пищевода и желудка, что говорило о злокачественном поражении В Т4 стадии опухоли пищевода и ТЗ-Т4 опухоли желудка показате-

ли точности совмещенного исследования практически равны результатам отдельного использования КТ

Таким образом, совмещенная ПЭТ-КТ позволила более точно определить границы злокачественного поражения стенки органов, локализацию и степень прорастания за пределы стенки, благодаря визуальной оценке по ПЭТ, локализации и степени прорастания за пределы стенки При стадии инвазии опухолей Т1-Т2 когда они не визуализируется при КТ, показатели чувствительности ПЭТ-КТ значительно выше, чем КТ Однако показатели точности совмещенного исследования при опухолях желудка превышают показатели КТ незначительно, вследствие наличия ложноположительных результатов, связанных с гиперметаболизмом ФДГ при воспалительных, а не опухолевых изменениях стенки же 1удка, а также ложноотрицателыгых результатов, связанных с невозможностью визуализировать опухоли с отсутствием тропности к ФДГ РЕЗУЛЬТАТЫ СОВМЕЩЕННОЙ ПЭТ-КТ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Из 38 больных раком пищевоца патологические изменения регионарных лимфатических узлов по данным ПЭТ-КТ были выявлены у 6 больных, при этом у всех отмечалось их опухолевое поражение Поражение регионарных лимфатических узлов выявлено у 9 из 45 больных опухолями желудка По данным послеоперационного гистологического исследования поражение региональных лимфатических узлов установлено у 8 больных опухолями пищевода и 13 больных опухолями желудка

Было отмечено, что среднее значение СУЗ пораженных лимфатических узлов у больных опухолями пищевода составш о 9,2±2,0, а при опухолях желудка 7,4±1,3 Значения СУЗ в поракенных регионарных лимфатических узлах не зависели от размеров лимфатических узлов, определяемых при КТ Однако при КТ можно было с точностью говорить о метастатическом пора-

жении лимфатических узлов лишь при их размерах более 10 мм с четким контуром повышенной плотности

При КТ отмечено 13 ложноотрицательных результатов, связанных с тем, что размеры пораженных лимфатических узлов были менее 10 мм Лож-ноположительные результаты у 12 больных связаны с ошибочной интерпретацией воспалительных изменений лимфатических узлов за их опухолевое поражение При ПЭТ-КТ отмечено 6 ложноотрицательных результатов, обусловленных близким расположением регионарных лимфатических узлов с первичным образованием Поэтому очаг гиперфиксации РФП выглядел как единый участок повышенного накопления ФДГ Ложноположительный результат наблюдался у 14 больных за счет ошибочного восприятия аксиального сечения сосуда, как лимфатического узла региональной группы, пораженного опухолью, а также за счет ошибочной интерпретации лимфатических узлов, измененных из-за наличия воспалительного процесса, как измененных опухолевым процессом

Эффективность КТ и ПЭТ-КТ в обнаружении регионарных лимфатических узлов, пораженных опухолевым процессом, представлена в таблицах 3 и 4

Таблица 3

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ-КТ в выявлении метастатических, регионарных лимфатиче-

ских узлов у больных раком пищевода

Диагностический метод Оценка метода

Т Ч С

КТ 68,4 50,0 73,8

ПЭТ-КТ 73,7 75,0 73,3

Таблица 4

Сравнительная эффективность КТ и ПЭТ-КТ в выявлении метастатических регионарных лимфатических узлов у больных раком желудка

Диагностический метод Оценка метода

Т Ч С

КТ 61,5 30,8 66,7

ПЭТ-КТ 64,6 69,2 33,3

При сравнительной оценке эффективности КГ и ПЭТ-КТ в обнаружении регионарных лимфатических узчов точностт Г1ЭТ-КТ оказалась выше, чем КТ

Отдаленное метастазирование обнаружено у 11 из 38 больных раком пищевода и у 13 из 45 больных раком желудка

Отдаленные метастазы наиболее часто локализовались в печени (45,5% при опухолях пищевода и 53,8% при опухолях жечудка) и лимфатических узлах (36,4% при опухолях пищевода, 23,1% при опухолях желудка) У 2 больных опухолями желудка выявчены метастазы и в печень, и в лимфатические узлы нерегиональных групп

При ПЭТ-КТ метастазы в печени определ таись, как одиночные или множественные шподенсные образования разлпчтых размеров, неправильной округлой формы, имеющие нечеткие границы Часть из них имели неоднородную структуру, за счет участков некроза Дгнсигометрические показатели образований были 14-32 НИ Во всех новообразованиях отмечалась гиперфиксация радиофармпрепарата (СУЗ=10,0±1,5 I В образованиях с некротическим компонентом очаг накопленич РФП быч неоднородным, в участках некроза отмечался гипометаболизм У 3 больных в печени опреде шли очаги гиперметаболизма радиофармпрепарата, что свидетельствовало о наличии участков злокачественного роста, однако никаких структурных изменений при КТ обнаружено не было Наличие у данных больных метастазов бычо

подтверждено при повторных исследованиях и при динамическом наблюдении

У одного пациента было опредегено метастатическое поражение крестца, ребер и костей таза При КТ определялись зоны деструкции, в которых визуализировались очаги гиперфиксащш РФП (СУЗ=11±2)

У двух пациешов быта обнаружены изменения в легких вторичного характера Это были множественные образования, округлой формы с четкими, ровными контурами, мягкотканной плошости, диаметром от 0,5 до 15 мм При ПЭТ метастазы легких характеризовались отсутствием захвата РФП при размерах до 10 мм вследствие чего их выявление было затруднено При размерах более 10 мм метастазы легкого характеризовались повышенным накоплением ФДГ, однако показатели СУЗ не превышали 4 единиц

У 9 пациентов было обнаружено метастатическое поражение лимфатических узлов бронхопульмональной, бифуркационной и парааор1альной групп У трех пациентов изменения в лимфатических узлах при компьютерной томографии не были выявлены

В обнаружении отдаленных метастазов все анализируемые диагностические методы имеют достаточно тысокие показатели чувствительности, специфичности и точности Однако раздельное применение КТ и ПЭТ > ступают совмещенной ПЭТ-КТ Ложноогрицательные случаи, полученные при выявлении метастазов рака в печень, чаще всего объясняются недостаточной чувствительностью КТ в распознавании метких метастазов Также имеются метастазы в не> величеннь'х лимфатических узлах, не видимые при КТ, но видимые при ПЭТ

Сравнительная эффективность КТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ в выявлении отдаленных метастазов рака пищевода представлена в таблицах 5 и 6

Таблица 5

Сравнительная эффективность КТ, ПЭТ и ПЭТ - КТ в выявлении отдаленных

метастазов рака пищевода

Орган, пораженный метастазами Оценка метода

Т Ч С

КТ

Печень 86,1 69,0 87,5

Лимфатические узлы 73,7 , 72,0 78,8

ПЭТ

Печень 92,1 99 90,9

Лимфатические узлы 81,6 99 79,4

ПЭТ-КТ

Печень 97,4 99 97,0

Лимфатические узлы 89,5 99 88,2

Таблица 6

Сравнительная эффективность К Г, ПЭТ и ПЭТ - КТ в выявлении отдаленных

метастазов рака желудка

Орган, пораженный метастазами Оценка метода

Т Ч С

КТ

Печень 88,9 82,7 89,8

Лимфатические узлы 91,1 80,0 92,5

ПЭТ

Печень 86,7 99 83,3

Лимфатические узлы 92,8 99 90,0

ПЭТ-КТ

Печень 93,3 99 91,7

Лимфатические узлы 95,6 99 95,0

В обнаружении отдаленных метастазов ПЭТ-КТ имеет высокие показатели чувствительности, специфичности и точности Точность КТ значительно нике, преимущественно за счет низкой чувствительности метода, так как в оценке метастатического поражения лимфатических узлов, в расчет принимается преимущественно увеличение их в размерах, а в оценке метастатического поражения печени оценивается единственный признак - изменение

плотностных показателей ПЭТ в диагностической эффективности также уступает совмещенной ПЭТ-КТ

В результате анализа полуколичественной оценки данных ПЭТ метаболизма глюкозы в стадировании рака пищевода и желудка установлено, что этот показатель не является специфичным для разграничения опухолевого поражения от воспалительного процесса при характеристике местных изменений Но было отмечено, что при воспалении повышенный захват РФП, как правило, наблюдается на большем протяжении пищевода или желудка, чем при опухолевом поражении, а также отсутствуют признаки утолщения стенки желудка

ПЭТ-КТ позволила уточнить стадию опухолевого процесса, а в 13,2% случаях у больных опухолями пищевода и в 24,4% случаях при опухолях желудка позволила изменить стадию заболевания и, соответственно, тактику дальнейшею лечения РЕЗУЛЬТАТЫ СОВМЕЩЕННОЙ ПЭТ-КТ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ При комплексном обследовании 18 пациентов после комбинированного лечения опухолей пищевода у 10 из них данных за рецидивную или метастатическую опухоль получено не было При обследовании 32 больных после комбинированного лечения опухолей желудка у 22 данных за рецидив или генерализацию процесса также не было выявлено

Рецидив опухоли обнаружен у 7 больных опухолями пищевода и у 8 -желудка Генерализация опухолевого процесса выявлена у 5 больных опухолями пищевода и у б - желудка Часть больных опухолями данных локализаций (22 человека) поступали в клиники неоднократно с интервалом 4-12 месяцев и результаты их обследования оценивали в динамике

Определена ПЭТ-КТ картина изменений после операций, выполняемых при раке пищевода и желудка Наиболее часто выполнялись резекция пище-

вода с эзофагогастропластикой и проксимальная резекция желудка и абдоминальных сегментов пищевода

Все выявленные морфофункциональные особенности зависели от типа выполненной операции и оценивались с помощью ПЭ Г-КТ

В области анастомоза всегда определяли локальное утолщение стенки за счет наличия швов и соединительной ткани, «мружаюшей швы в результате процессов пролиферации В отличие от рсщ-'дива локальное утолщение стенки пищевода имело характерную форму и ровные контуры При выполнении ПЭТ-КТ в течение 4 месяцев после выполнения оперативного вмешательства у трех больных такие изменения сопровождались повышенным накоплением ФДГ (СУЗ = 7,0^2,2) Эти показатели были у всех больных меньше показателей СУЗ, выявляемых при наличии рецидивов опухолей

Таким образом, применение совмещенной ПЭТ-КТ при обследовании больных, после резекций пищевода и желудка, позволяет определить вид выполненного оперативного вмешательства, обнаружить связанные с ним юно-трафо-анатомические особенное ги и оценить функциональные изменения в зоне операции

С помощью ПЭТ-КТ удалось выявить признаки рецидива рака пищевода и желудка в различные сроки после оперативных вмешательств

Распределение рецидивов по времени их обнаружения было следующим Ранний рецидив, обнаружен у 9 больных I. течение 2 лет после радикальных операций Поздний рецидив, появившийся после оперативного вмешательства через 2-х и более лет, выявлен у 6 пациентов Самый короткий период от операции до обнар>ження рецидива рака желудка составил 3 месяца, самый протяженный - 3 года 9 месяцев

Рецидив в зоне анастомоза проявлялся утолщением тканей в этой области с повышенной фиксацией РФП (СУЭ=15,3±2,2)

ПЭ1-КТ позволило у б пациентов, перенесших операции, обнаружить возникновение рецидива до клинических проявлений Благодаря этому, все

эти больные подверглись с зоевременному повторному радикальному хирургическому вмешательству

Таким образом, данные ПЭТ-К7 позволили определи 1ь степень распространения рецидива рака пищевода и жечудка, что в свою очередь, позволило но разному подходить к лечению этих больных Так, обнаружение локального рецидива дало основание дчя проведения повторного хирургического вмешательства или лучевого лечения по радикальной программе

При сравнении эффестивности КТ, ПЭТ и Г1ЭТ-КТ в выявлении локальных рецидивов ПЭТ-КТ, выше КТ и ПЭI по отдечьности При ПЭТ-КТ у больных опухолями пищевода точность составила - 94,4%, при опухолях желудка- 83,3%

Генерализация опухолевого процесса диагностирована у 11 больных ПЭТ-КТ картина характер?зовалась метастатическим поражением отдаленных органов и лимфатических узлов при наличии или отсутствии локального рецидива ПЭГ-КТ семиотика метастгтического поражения печени, костей, лс1ких, лимфагических }злов не отличалась от таковой при первичных опухолях пищевода и желудка

С помощью ПЭТ-КТ определяли эффективность регионарной химиотерапии Частичный ответ опухоли сопровождался уменьшением объема опухолевой ткани по КТ и значимым снижением метаболизма радиофармпрепарата вплоть до физиологической пормн У 7 больных отмечалось увеличение размеров опухоли и появление новых очагов При этом в очагах отмечалось значительное увеличение фиксации радиофармпрепарата

Таким образом, с помощью ПЭТ-КТ возможно обнаружение как рецидивов, так и признаков генерализации опухолевого процесса Одновременное получение и сравнение анатомически* (КТ) и функциональных изменении (ПЭТ) при проведении сов аещенного исследования является оптимальным методом для выявления рец адтеов и п нерализацип опухолевого процесса С

помощью ПЭТ-КТ возможно обнаружение инфильтративной опухоли, которая при КТ не всегда визуализируется

ВЫВОДЫ

1 Совмещенная ПЭТ-КТ повышает эффективность диагностики рака пищевода и желудка и способствует своевременному осуществлению адекватных лечебных мероприятий

2 Совмещенная ПЭТ-КТ обладает высокой диагностической эффективностью в стадировании злокачественных опухолей данной локализации по системе ТЫМ Одновременное получение и сравнение анатомических (КТ) и функциональных изображений (ПЭТ) позволяет точно установить стадию опухолевого процесса

3 В оценке местного распространения рака пищевода и желудка совмещенная ПЭТ-КТ превосходит КТ при Т1-Т2 стадиях, так как позволяет выявить патологические изменения (гиперфиксация РФП) до появления структурных изменений стенок данных органов, видимых при КТ В ТЗ и Т4 стадии диагностические возможности ПЭТ-КТ и КТ существенно не различаются Однако показатели точности совмещенного исследования при опухолях желудка превышают показатели КТ незначительно, вследствие наличия ложноположителышх результатов, связанных с гиперметаболизмом ФДГ при воспалительных, а не опухолевых изменениях стенки желудка, а также лож-ноотрицательных результатов, связанных с невозможностью визуализировать опухоли с отсутствием трогаюсти к ФДГ

4 Совмещенная ПЭТ-КТ является более точным методом в обнаружении метастатических измененных регионарных лимфатических узлов, вследствие избирательного накопления радиофармпрепарата При КТ дифференциальная диагностика метастатических и реактивно-воспаленных лимфатических узлов более трудна Однако необходимо учитывать вероятность появления как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов

5 При определении отдаленных метастазов злокачественных опухолей пищевода и желудка совмещенная ПЭТ-КТ значительно превышает возможности отдельного использования КТ и ПЭТ, особенно на ранних стадиях развития при отсутствии структурных изменении органов и тканей, визуализируемых на компьютерных томограммах

6 Совмещенная ПЭТ-КТ - высокоэффективный метод диагностики состояния после комбинированного лечения опухолей пищевода и желудка, позволяющий не только выявить рецидив новообразования в области оперативного вмешательства, но и распознать признаки генерализации опухолевого процесса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Совмещенную ПЭТ-КТ целесообразно проводить всем больным, у которых по данным эндоскопического исследования и/или рентгенологического исследований выявлены признаки опухоли пищевода или желудка для уточнения локализации, распространенности новообразования, оценки состояния регионарных лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов

2 При выполнении ПЭТ-КТ теча следует строго соблюдать методику исследования и обязательно учитывать уровень физиологического накопления радиофармпрепарага в различных органах и тканях

3 Полученные данные необходимо анализировать после получения совмещенных изображений При ПЭТ должен применяется визуальный и полуколичественный анализы с вычислением стандартизованного уровня накопления РФП, при КТ - денситометрический анализ

4 Для оценки поражения регионарных лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов при раке пищевода и желудка следует обращать внимание в первую очередь на характер и интенсивность накопления РФП, оценивая их визуально и используя полуколичественный анализ Во

вторую очередь, на изменения размеров и дешлггометрическую характеристику при KT

5 Результаты ПЭТ-КТ целесообразно использовать дтя установления стадии опухолевого процесса по системе TNM, что способствует выбору наиболее адекватного метода лечения Обязательно необходимо учитывать вероятность ложноотрицательных резутьтатов, обусловленных биохимическими особенностями опухолей и ложнополож ительных результатов, обусловленных воспалительными изменениями в органе и региональных лимфатических узлах

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО IEME ДИССЕРТАЦИИ

1 Рязанов, В В Роль совмеин иной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике первично выявленных образований пищевода и желудка / В В Рязанов, ЛII Шевкунов // Материалы научной конференции «Новые технологии в ядерной медицине» — СПб , 2006 — С 34

2 Рязанов, В В Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности комбинированного лечения опухолей желудка / В В Рязанов, Л Н Шевкунов, Г Е Труфанов, Н И Дер-гунова, И В Бойков, Е М Михайлове кая // Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты» - СПб, 2007 -С 572

3 Труфанов, ГЕ Возмохноеш совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике образований пищевода и жечудка / Г Е Труфанов, В В Рязанов II И Дергунова, И В Бойков, Е М Михайловская, Л II Шевкунов // Материалы III международной научно-практическои конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины Достижения и перспективы» - Севастополь, 2005 - С 136

4 Труфанов, ГЕ Совмещенная позитротео-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике образований пищевода и желудка и оценке эффективности их лечения / Г Е Труфанов, В В Рязанов, Н И Дергунова,

И В Бойков, Е М Михайловская, JI Н Шевкуиов // Материалы IX Российского онкологического конгресса — М , 2005 - С 183

5 Труфанов, Г Е Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стндировашш рака пищевода и жел)дка / ГЕ Труфанов, В В Рязанов Н И Дгргунова, !• М Михайловская, JI Н Шевкунов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкочогии» -М ГВКГ им НН Бурденко, 2005 - С 78-80

6 Труфанов, ГЕ Совмещенная полпронно-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании опухолей желудочно-кишечного тракта / ГЕ Труфанов, В В Рязанов, ЕМ Михайловская, НИ Дергунова, JI Н Шевкунов // Амбулаторная хирургия - 2006 - Т 22, №2 - С 15-17

7 Шевкунов, JI Н Роль совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и стадировании первично выявленных опухолей пищевода и желудка / Г Е Труфанов, В В Рязанов, Н И Дергунова, JI Н Шевкуиов // Материалы VII Всероссийского форума «Радиология -2006» - М , 2006 - С 267

8 Шевкуиов, JI Н Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке комбинированного лечения опухолей пищевода и я ечудка / Л Н Шевкунов И Материалы научной конференции молодых ученых «Современные тсхночогии диагностики и лечения в клинической медицине» — СПб, 2006 — С 27-28

9 Шевкунов, ЛII Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании первично выявленных образований пищевода и желудка / Л Н Шевкунов // Материалы научной конференции мотоды\ ученых «Современные технологии диагностики и лечения в ктиническон медицине» - СПб, 2006 - С 28

10 Шевкунов, ЛН Оценка комбинированного лечения опухолей пищевода и жечудка с помощью совмещенной позитронно-эмиссионной и ком-

пьютерной томографии / Л Н Шевкуиов, В В Рязанов // Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» -М ГВКГим НН Бурденко, 2006 - С 349-350

11 Шевкунов, Л Н Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании опухолей пищевода / ЛИ Шевкунов // Вестник Российской Военно-медицинской академии Материалы VIII Всероссийской научно-практический конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» - 2007 -№1(18), прил №1 -С 152

12 Shevkunov, L N Role of the positron-emission and computed tomography in diagnostics and staging of gastroesophageal cancer / G E Trufanov, V V Ryazanov, NI Dergunova, L N Shevkunov // Materials of 9 th International SAC Seminar on "NEW TRENDS ON POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)" - St Petersburg, 2006 - P 46

Подписано в печать Формат 60x84 1'/16

Объем 1 пл_Тираже 100 экз_Заказ № ^40

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6