Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль и место радионуклидного метода исследования в диагностике злокачественных новообразований молочной железы

На правах рукописи

ДЕМШИНА Татьяна Евгеньевна

РОЛЬ И МЕСТО РАДИОНУКЛИДНОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 ';:ол

Санкт-Петербург 2013

005531545

005531545

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рязанов Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Амосов Виктор Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой рентгенологии и радиационной медицины Поздняков Александр Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», заведующий отделением лучевой диагностики

Ведущая организация: ФГБУ «Российский научный Центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «27» сентября 2013 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова » МО РФ Автореферат диссертации разослан июня 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Язенок Аркадий Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Рак молочной железы занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости женщин. Его частота неуклонно растет, особенно в пожилом возрасте (Семиглазов В.В., 2005; Byunghee Y., 2007). В мире ежегодно регистрируется более 1 миллиона случаев рака молочной железы. В Российской Федерации рак молочной железы занимает первое место в заболеваемости злокачественными опухолями и составляет 41,2 на 100000 женского населения (Заридзе Д.Г., 2002; Аксель Е.М., 2006; Чиссов В.И., 2009). Основной причиной смертности от рака молочной железы является поздняя выявляемость, в свою очередь показатели выживаемости и эффективности лечения напрямую зависят от стадии заболевания.

Своевременная и правильная диагностика рака молочной железы и установление стадии процесса является актуальной диагностической проблемой и непосредственно влияет на тактику и исход лечения.

Актуальность настоящего исследования обусловлена трудностями, возникающими при применении диагностических методов, к которым относятся: повышенная плотность паренхимы, фиброзно-кистозные изменения ткани железы, неравномерная и диффузная железистая ткань при маммографии и ультразвуковом исследовании. Трудности магнитно-резонансной томографии - диагностика рака in situ, визуализация микрокальцинатов, невозможность проведения исследования при наличии металла в организме. При компьютерной томографии - наличие рубцовых изменений, диффузный характер процесса.

Степень разработанности темы. Рентгеновская маммография является золотым стандартом для скрининга патологии молочной железы (Фомин Ю.А., Саманов B.C., 2003; Семиглазов В.Ф., 2004; Харченко В. П., 2005; Рожкова. Н.И., 2012). Однако, рентгенографическое выявление злокачественных новообразований затруднено при наличии повышенной плотности паренхимы железы; у женщин, имеющих фиброзно-кистозные изменения желез или неравномерное и диффузное распределение в них железистой ткани (Moore Т. О., Griffeth L.K., 2003). Также возникают трудности в оценке поражения регионарных лимфатических узлов (Корженкова Г.П., 2004; Ку-плевацкая Д.И., 2004; Чистяков С.С., 2006; Chakraborti K.L., 2005).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются высокоинформативными методами диагностики патологических образований молочных желез (Ламаш H.H., 2007; Думанский Ю.В., 2008; Иванова Л.И., 2009; Серебрякова C.B., 2010). Тем не менее, имеются ограничения обоих методов, к ним относятся невозможность выявления микрокапьцификатов, а также низкая чувствительность в диагностике рака in situ. К недостаткам УЗИ относят малую информативность метода при жировой инволюции, а также высокую операторо-зависимость метода (Заболотская Н.В., 2005; Камповая-Полевая Е.Б., 2006).

Разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и пози-тронно-эмиссионная томография (ПЭТ) значительно повысили информативность диагностики злокачественных опухолей молочной железы. Однако у исследователей существуют различные мнения по поводу преимуществ томографической и планар-ной маммосцинтиграфии (Харченко В.П., 2007; Фомин Д.К., 2012).

При ПЭТ возникают диагностические трудности, поскольку анатомическая причина повышения активности радиофармпрепарата (РФП) может оставаться невыясненной. В других случаях диагностическая точность может уменьшаться из-за физиологической неспецифической активности (Imam S.K., 2005; Yang D.J., Kim Е.Е., Inoue Т., 2006). Поэтому приходится прибегать к визуальному сравнению с результатами KT или МРТ, либо к применению методик компьютерного совмещения различных мультимодальных изображений (Станжевский A.A., 2004; Bocher М., 2000; Hill D.L.G., 2001).

Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению ОФЭКТ и совмещенной ПЭТ/КТ в диагностике опухолей молочной железы не столь многочисленны и носят, преимущественно, описательный характер. Не полностью разработаны вопросы методики и семиотики ОФЭКТ и ПЭТ/КТ у больных с опухолями молочной железы.

В отечественной литературе практически отсутствуют рекомендации по проведению радионуклидных исследований молочных желез, а также немногочисленны и противоречивы сведения о радионуклидной семиотике рака молочных желез.

В связи с вышеизложенным проведение комплексного радионуклидного исследования в диагностике рака молочной железы и оценке распространенности опухолевого процесса является актуальным.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики злокачественных опухолей молочных желез и оценки распространенности опухолевого процесса на основании использования ОФЭКТ и ПЭТ/КТ.

Задачи исследования.

1. Отработать и усовершенствовать методики проведения ОФЭКТ и

ПЭТ/КТ молочных желез.

2. Разработать радионуклидную семиотику злокачественных новообразований молочной железы.

3. Усовершенствовать методику полуколичественного анализа полученных

данных ОФЭКТ.

4. Оценить информативность радионуклидного метода в оценке стадии

злокачественных опухолей молочной железы.

5. Определить место и роль радионуклидного исследования в комплексной диагностике злокачественных новообразований молочной железы.

Научная новизна. На достаточном клиническом материале проведено изучение возможностей ОФЭКТ и ПЭТ/КТ в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы с определением роли и места этих методов в алгоритме комплексной диагностики. Показаны преимущества ОФЭКТ в сравнении с планарной

маммосцинтиграфией.

Оптимизированы методики визуальной и полуколичественной оценки полученных данных при ОФЭКТ и ПЭТ/КТ молочных желез, определены наиболее информативные показатели полуколичественной оценки опухолей молочных желез (индексы относительного накопления (ИОН), стандартизированный уровень захвата

(SUV)).

Разработана методика отсроченного сканирования при ПЭТ/КТ для проведения дифференциальной диагностики различных новообразований молочных желез.

Обобщена радионуклидная семиотика злокачественных и доброкачественных новообразований молочных желез по характеру накопления РФП, визуальной картине очагов накопления и морфо-функциональной активности РФП. Выделены диффе-ренциально-диагносгические критерии злокачественности опухолевого процесса, критерии стадирования опухолевого поражения по классификации TNM: размер опухолевого узла, поражение зон регионарного лимфоотгока, отдаленное метастази-рование. Уточнена семиотика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов при ПЭТ/КТ и ОФЭКТ.

Изучены возможности ОФЭКТ и совмещенной ПЭТ/КТ в первичном выявлении злокачественных образований молочных желез, возможности методик как в предоперационной оценке распространения опухолевого процесса, так и в послеоперационном выявлении рецидивов и отдаленного метастазирования.

Проведен сравнительный анализ данных ПЭТ/КТ и ОФЭКТ с результатами гистоморфологического исследования новообразований молочных желез с определением чувствительности и специфичности методов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенные исследования показали, что применение радионуклидных методик на дооперационном этапе позволяет существенно улучшить диагностику рака молочной железы, оценить состояние регионарных лимфатических коллекторов, что играет определяющую роль в

выборе тактики лечения.

Проведение ОФЭКТ в послеоперационном периоде и на различных этапах

комплексного лечения позволяет своевременно выявлять рецидивы заболевания, а также распространение опухоли в регионарные лимфатические узлы.

Применение совмещенной ПЭТ/КТ в предоперационном периоде позволяет существенно улучшить оценку местного, регионарного и отдаленного распространения рака молочной железы, что в свою очередь способствует осуществлению необходимых лечебных мероприятий. Использование совмещенной ПЭТ/КТ в послеопе-

рационном периоде позволяет своевременно обнаруживать рецидивы до возникновения клинических проявлений, а также позволяет точно определить степень распространенности опухолевого процесса.

Методология и методы исследования.

Работа основана на анализе результатов комплексного клинико-лучевого и морфологического обследования 126 женщин, проходивших обследование на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2005 по 2012 годы.

В основную группу вошли 96 больных, у которых в результате проведенных исследований были выявлены злокачественные опухоли различной гистологической структуры (средний возраст 52±8,9). Контрольную группу составили 30 женщин с доброкачественными изменениями молочных желез или без патологии, у которых по данным комплексного клинико-лучевого обследования диагноз рака молочной железы не подтвердился.

Всем женщинам было проведено общеклиническое исследование, а также комплекс инструментальных и лучевых исследований с целью определения локализации и распространённости злокачественного процесса. Обследование включало лабораторные анализы, традиционное рентгенологическое исследования, УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфию скелета.

Объем проведенных исследований позволил осуществить оценку морфологических изменений в различных органах и тканях у больных злокачественными опухолями молочной железы.

ОФЭКТ проводили на двухдетекторной ротационной гамма-камере Е.САМ Variable Angle (Siemens) с использованием РФП, меченого технецием, 99ш-Тс-метоксиизобутилизонитрил (99тТс-МИБИ).

Для исследования специальной подготовки не требуется. У женщин репродуктивного возраста для более качественной диагностики исследование проводили на 69 день менструального цикла (при наименьшей функциональной активности железистой ткани). Радиофармпрепарат активностью 500-600 МБк (эффективная доза облучения - 2,5 мЗв) вводили в кубитальную вену на стороне, противоположной стороне поражения. Исследование выполнялось через 30-40 минут после введения с 99шТс-МИБИ с использованием параллельных высокоразрешающих коллиматоров для энергии 140 КэВ. 12 пациенткам было проведено отсроченное сканирование через 120 мин после введения РФП. Пациентка располагалась лежа на животе на специальной маммологической подставке с заведенными за голову руками, что позволило оптимально визуализировать зоны анатомического расположения регионарных лимфатических коллекторов. Молочная железа должна свободно свисать со стола гамма-камеры и не соприкасаться вплотную с детекторами во избежание ухудшения изображения и артефактов во время обработки полученных данных. Вращение детекто-

ров осуществлялось по нециркулярной орбите, сбор данных - в матрицу 128x128 с получением 128 проекций плоскостных сцинтиграмм, поворот детекторов на 180° с суммарной ротацией па 360°. В результате проведенного сцинтиграфического исследования получали серию томограмм груди с захватом подмышечных областей путем реконструкции томограмм с использованием алгоритма итеративной реконструкции в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях.

При сопоставлении результатов исследований 25 пациенток с заболеваниями молочных желез в планарном и томографическом исследовании, было установлено, что исследование в томографическом режиме превосходит планарное по качеству визуализации молочной железы и аксиллярных областей, а также значительно сокращает время исследования Оценку накопления РФП производили визуально и полуколичественно с помощью программного обеспечения рабочей станции.

Для полуколичественной характеристики очага накопления в молочной железе рассчитывали средние значения накопления РФП в одном пикселе интересуемой зоны и вычисляли индексы относительного накопления (ИОН). Были определены следующие зоны интереса: «очаг гиперфиксации - контралатеральный участок»; «окружающий очаг фон - контралатеральный участок»; интактная ткань обеих молочных желез»; «кожа молочных желез и соски; подмышечные области; парастерналь-ная область; миокард». Расчет индексов проводили мануально на аксиальных срезах.

Таким образом, для полуколичественной оценки использовали следующие показатели: индекс 1 - «опухоль/коллатеральный участок», индекс 2 - «опухоль / миокард», индекс 3 - «опухоль/окружающий фон», индекс 4 - «опухоль / интактная ткань (общий фон молочной железы)» индекс 5 - «опухоль / кожа и подкожно-жировая клетчатка», индекс 6 - «опухоль/сосок».

ПЭТ/КТ исследования выполнены на совмещенном ПЭТ/КТ сканере «Биограф» (Siemens), состоящего из спирального компьютерного томографа «Somatom Emotion Duo» и позитронно-эмиссионного томографа «Ecat Exact HR+». Исследование проводили натощак. За 70 минут до внутривенного введения РФП пациенты принимали чёрный кофе без сахара для уменьшения накопления РФП в миокарде. Радиофармпрепарат вводили внутривенно, в дозе 200 МБк/м2 поверхности тела пациента (370 - 420 МБ к) в объеме 3,0-5,0 мл физиологического раствора.

В течение 60-90 минут, необходимых для включения введенного препарата в метаболические процессы с участием глюкозы, пациенты находились в условиях, максимально снижающих возможность двигательной активности. В этот же период времени пациентам предлагается выпить 300-500 мл воды с целью ускорения выведения РФП и для уменьшения фоновой радиоактивности. Исследование проводили с опорожненным мочевым пузырём. Укладку больного осуществляли на спине с заведенными за голову руками. Первичное КТ-сканирование задает область последующего сканирования для ПЭТ.

Всем больным при ПЭТ/КТ проводили болюсное введение 150 мл неионного рентгенконтрастного вещества с помощью автоматического инъектора в 2 фазы: первоначально вводили 100 мл со скоростью 3,0 мл/ сек; затем 50 мл со скоростью 1,5 мл/ сек с задержкой сканирования 30 секунд. После проведения КТ автоматически загружался протокол ПЭТ-сканирования той же области. Количество исследуемых зон зависело от роста пациента и в среднем составляло от 6 до 8 (одна зона равна примерно 15 см).

Общее время ПЭТ/КТ сканирования всего тела составляло 24-40 минут, в зависимости от количества зон сканирования. С целью проведения дифференциальной диагностики злокачественных изменений и изменений воспалительного генеза спустя 2 часа сложным больным выполняли отсроченное сканирование.

Интерпретация полученных данных: изображения при ПЭТ конвертировали в отдельный пакет с возможностью измерения стандартизированного уровня захвата (SUV). В дальнейшем КТ и ПЭТ изображения отправляли на дополнительную диагностическую станцию (FUSION) с возможностью реконструкции, а также одновременной визуализации данных в различной степени превалирования КТ или ПЭТ.

Анализ КТ проводили, как при помощи визуальных методов построения различных проекций, так и с измерением денситометрических показателей по шкале Хаунсфилда (HU).

Оценку ПЭТ осуществляли визуальным и полуколичественным методами. Визуальную оценку ПЭТ данных проводили с использованием как черно-белых шкал (Gray Scale, Invert Gray Scale), так и различных цветовых шкал.

Полуколичественный анализ проводили с вычислением стандартизованного уровня накопления РФП (SUV).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. ОФЭКТ является высокоинформативным методом первичной диагностики рака молочной железы, а также выявления регионального метастазирования опухолевого процесса и может быть включен в алгоритм обследования больных с патологическими изменениями молочной железы, а также использоваться в качестве оценки биологической активности опухоли в процессе химиотерапии.

2. ПЭТ/КТ является оптимальным методом лучевой диагностики для установления стадии опухолевого процесса при первичной диагностике злокачественных опухолей молочной железы, и после применения различных методов лечения. Данный метод позволяет одновременно получить информацию о морфологических (КТ) и функциональных изменениях (ПЭТ) при опухолях молочной железы.

3. При обследовании больных после оперативного вмешательства проведение ОФЭКТ и ПЭТ/КТ позволяет выявить рецидивы и генерализацию опухолевого процесса.

Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациенток (п=126) с использованием современных методов исследования, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе лаборатории радионуклидной диагностики и отделения позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии, клиник акушерства и гинекологии, общей и госпитальной хирургии ВМедА.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009); научно-практической конференции «Радиология-2010» (М., 2010); заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2009); Невском радиологическом форуме (СПб., 2009, 2011,2013).

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Диссертант является соавтором одного руководства для врачей «Руководство по лучевой диагностике заболеваний молочных желез» и 2 учебников «Лучевая диагностика» и «Лучевая терапия». По теме диссертационного исследования внедрено 2 рационализаторских предложения (№12848/6 от 17.11.2011г., №13210/6 от 26.10.2012г.).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), госпитальной хирургии и акушерства и гинекологии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 16 от 17.05.2013 г).

Личный вклад автора

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основании многолетних (2005-2012 г.г.) целенаправленных исследований.

Автором сформулированы цель и задачи работы, самостоятельно обосновала актуальность темы диссертационного исследования, собрала и проанализировала данные отечественной и зарубежной литературы.

Автор лично принимал участие в ОФЭКТ исследованиях 81 пациентки и ПЭТ/КТ-исследованиях 46 больных, самостоятельно проводил обработку полученных данных.

Личный вклад автора в изучении литературы, сборе, обобщении, анализе, статистической обработке клинических материалов и написании диссертации - 100%.

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательскими работами кафедры рентгенологии и радиологии, общей и госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова. Автор является соисполнителем по теме НИР «Эмиссия» VMA 03.12.16. 0608/0210.

Статистический анализ

Статистический анализ полученных результатов основывался на сопоставлении данных гистологического, ОФЭКТ и ПЭТ/КТ-исследований. Для ввода, хранения и обработки информации была создана электронная база данных. Использовали методы описательной и доказательной статистики. Статистическая обработка данных и анализ результатов исследования выполнены с использованием программ Exel и пакета прикладных программ: Statistica for Windows 8.0. Для оценки диагностической эффективности использовали показатели чувствительности, специфичности и точности. Оценка значимости различия показателей диагностической эффективности для сравниваемых методов диагностики проводилась с использованием точного критерия Фишера (двусторонний тест). Гипотеза об отсутствии значимости различия отвергалась при уровне значимости р<0,05.

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 119 отечественных и 122 иностранных авторов, приложений. Работа содержит 2 диаграммы, 30 таблиц, 165 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты ОФЭКТ в диагностике злокачественных опухолей молочной железы

Методом ОФЭКТ была обследована 81 женщина с подозрением или верифицированным раком молочной железы. Все больные разделены на 2 группы: первую группу составили 62 больных с признаками злокачественного накопления РФП, вторую (контрольную) - составили пациентки, у которых патологических изменений выявлено не было или были диагностированы доброкачественные изменения молочной железы (п=19).

Послеоперационные исследования были проведены 8 больным после мастэк-томии, 16 - после секторальной резекции молочной железы, 2 - после мастэктомии и секторальной резекции. Одна пациентка была обследована после левосторонней лимфодиссекции, и еще одна пациентка обследована дважды: после двустороннего эндопротезирования молочных желез и повторно после правосторонней мастэктомии и удаления эндопротеза слева. 11 пациенткам основной группы были проведены повторные контрольные исследования, из них 2 пациенткам после мастэктомии, 9 - после курсов химиотерапии и лучевой терапии. У двух больных при повторном иссле-

довании очагов патологической фиксации выявлено не было, полученные изменения были расценены как послеоперационные воспалительные изменения. У 9 больных подтвердилось патологическое накопление РФП, что было расценено как местный рецидив.

У всех больных основной группы (п=62) было выявлено патологическое накопление 99тТс-МИБИ. В основную группу также были включены исследования 3 больных с подозрением на рак молочной железы Т1 -стадии, у которых патологического накопления РФП выявлено не было. В дальнейшем у этих пациенток были верифицированы злокачественные опухоли, размерами менее 1,5 см при МРТ и последующем гистологическом исследовании.

У всех больных основной и контрольной групп было проанализировано 198 очагов (участков) патологического накопления РФП в зоне сканирования, диаметром от 0,9 см и максимальными размерами - 7,5 см, из них 101 в молочных железах; 97 очагов накопления РФП локализовались в зонах регионарного лимфооттока.

У 24 (38,7%) больных определялось несколько очагов патологического накопления РФП (от 1 до 4) в одной молочной железе, как правило, расположенных в пределах 1-2 квадрантов, что было характерно для опухолей с мультицентричным ростом опухоли.

У 13 больных была выявлена сочетанная локализация очагов гиперфиксации РФП, в том числе и билатеральное поражение (п=3).

В большинстве случаев (85,5%) опухолевое поражение молочной железы, характеризовалось очаговой гиперфиксацией РФП (по типу «горячего узла»), интенсивность которой значительно превышала фон окружающих тканей. У 9,7% больных выявлена выраженная диффузная гиперфиксация РФП с неотчетливой очаговостью или очагами более высокой интенсивности, такое накопление было характерно для рака молочной железы с отечно-инфильтративным ростом. У двух больных была выявлена диффузная гиперфиксация РФП. У одной пациентки патологического накопления РФП выявлено не было, однако, при гистологическом исследовании был диагностирован внутрипротоковый рак.

У 25,8% больных основной группы размеры очагов не превышали 2 см, во всех этих случаях на томосцинтиграммах визуализировались очаги патологической гиперфиксации РФП. Объемное образование менее 10 мм в виде патологического включения индикатора в железе было выявлено у одной больной. Очаги гиперфиксации крупных размеров были выявлены у 7 женщин. В 38,7% случаев была определена мультифокалыюсть поражения.

Интенсивность гиперфиксации РФП, в большинстве случаев, возрастала сообразно размерам опухолевого узла. Это обеспечивает чувствительность близкую к 100% при выявлении опухолей более 2 см. При опухолях небольших размеров (<1,5 см) (п=8) интенсивность накопления РФП опухолевого узла была менее выраженной.

Следовательно, при опухолях небольших размеров чувствительность метода снижается.

При любых размерах опухолевого узла за счет высокой специфичности ОФЭКТ позволила с высокой точностью оценить распространенность опухолевой инвазии в толще ткани железы. У большинства больных (66,1%) фон, окружающий очаг гиперфиксации РФП, был существенно выше показателей накопления интакт-ной ткани железы. Мы расценивали это как проявления регионарного отека и лим-фостаза окружающей опухолевый узел паренхимы железы.

Форма очагов гиперфиксации в 30,6% случаев была округлая, но могла варьировать в зависимости от размеров самой опухоли. Небольшие по размеру очаги (до 2 см) преимущественно имели округлую форму. Такие очаги, как правило, характеризовались достаточно равномерным распределением РФП в них. С увеличением размера (более 2 см) (п=36) форма очага варьировала, а распределение РФП в очаге носило неравномерный характер. Неправильной формы очаги были выявлены в 41,9% случаев. Очаги с неоднородной структурой накопления РФП были выявлены у 14% женщин.

При полуколичественной оценке злокачественных опухолей молочной железы индексы относительного накопления составили: «очаг (опухоль)/коллатеральный участок» - 2,81-7,05; «очаг/фон» - 1,61-4,9; «очаг/интактная ткань» - 5,16-12,58, «очаг/миокард» - 0,28-0,98; «очаг/подмышечные лимфоузлы» - 1,1-2,85. Показатели индексов были достоверно выше, чем в контрольной группе женщин.

При анализе полученных результатов была определена область значений ИОН, характерных для рака молочной железы. Однако индексы - «очаг/подмышечные лимфоузлы» и «очаг/миокард» имели достаточно большой разброс. Также определялась зона перекреста значений этих индексов. Это говорит о наличии вероятности ошибки количественного подсчета индексов накопления в определении характера патологии.

Таким образом, нами была разработана ОФЭКТ-семиотика злокачественных опухолей молочной железы, которая характеризуется четкими критериями накопления и распределения РФП при визуальной оценке, такими как: локализация, размер, контуры, интенсивность очага гиперфиксации, распространенность очага накопления и степень вовлечения в патологический процесс паренхимы железы, а также кожи и области соска. Визуальная оценка и разработка ОФЭКТ-семиотики также позволили определить типы накопления РФП при различных вариантах опухолей, а также получить ИОН для полуколичественной оценки распределения РФП.

Очаги патологического накопления вне молочных желез были выявлены у 36 больных. Минимальный размер очага в зонах регионарного лимфоотока составил 0,7см, максимальный - 5,3x4,5см. При анализе интенсивности накопления РФП в лимфатических узлах была выявлена такая же тенденция, как и при первичной опу-

холи - интенсивность гиперфиксации РФП возрастает сообразно размерам очага. Следовательно, чувствительность метода в выявлении пораженных лимфоузлов также возрастает соответственно их размерам. При небольших размерах пораженных лимфатических узлов (< 1,5см) чувствительность метода снижается.

Очаговое патологическое накопление РФП в подмышечной области на стороне поражения выявлено у 33,3% больных. У 4 больных имело место накопление в парастернальных лимфатических узлах, у 4 больных были выявлены очаги накопления в ретромаммарных областях, у одной пациентки отмечался ретропекторальный очаг гиперфиксации. Поражение подмышечных узлов на контралатералыюй стороне было выявлено у 8 больных (22,2%). Патологическое накопление РФП в над- и подключичных областях было выявлено у одной больной. Сочетанное поражение лимфатических узлов различных групп наблюдалось в 36,1% случаев.

Изолированное поражение лимфатических узлов без поражения молочных желез было выявлено у 2 больных. У одной больной было выявлено 3 очага патологического накопления в левой подмышечной области слева и умеренно выраженное диффузное накопление РФП в левой молочной железе. При последующей биопсии лимфатических узлов данных за злокачественный процесс не получено, у пациентки были диагностированы воспалительные изменения. У другой пациентки в зоне сканирования было выявлено множественное поражение подмышечных лимфатических узлов справа, шейных узлов и лимфатических узлов средостения. В правой молочной железе была выявлена зона диффузного умеренного накопления РФП. При дальнейшем обследовании данной пациентки и проведении гистологического анализа была верифицирована лимфома, в молочной железах при маммографии и МРТ диагностирован аденоз.

У большинства больных (51,6%) в зависимости от размеров опухоли была диагностирована Т2 стадия. В качестве дополнительного метода оценки отдаленного метастазирования всем больным основной группы была проведена сцинтиграфия скелета (п=62). У 17 (24%) женщин были выявлены очаги патологической фиксации

РФП в костях скелета.

Таким образом, метастазирование рака молочной железы было выявлено у 36 женщин, из них у 12 женщин была диагностирована N1-2 - стадия, у одной больной была диагностирована N3 стадия и у 26 женщин была диагностирована Ml стадия.

Чувствительность ОФЭКТ в выявлении рака молочной железы в целом составила 98,3%, показатель ее возрастал с увеличением размера первичной опухоли. Также метод обладает достаточно высокой специфичностью (85,7%), а, следовательно, и высокой прогностической ценностью отрицательного заключения. При достаточно высокой чувствительности, показатель специфичности ОФЭКТ в выявлении опухолей молочной железы, особенно при наличии сопутствующей мастопатии, более низкий, поскольку возрастает вероятность ложноположительных результатов.

При анализе основной и контрольной групп и сопоставлении с данными гистологического исследования и других методов лучевой диагностики у 3 больных из контрольной группы были получены ложноположительные результаты - подтвердился рак молочной железы.

При ретроспективном анализе изображений этих больных было выявлено, что за очаговое патологическое накопление была принята значительная неоднородность накопления при выраженных проявлениях фиброаденоматоза и воспалительных изменений молочной железы. У одной пациентки после выполнения органосохраняю-щей операции и последующем гистологическом анализе операционного материала была верифицирована цистаденопапиллома.

Ложноотрицательный результат были получен у одной больной с Т1-стадией, у которой была выявлена опухоль размерами менее 1 см при наличии сопутствующего диффузного фиброаденоматоза молочных желез. У одной больной злокачественное новообразование располагалось в медиальном верхнем квадранте железы, при этом размеры самой железы были небольшие. У одной пациентки ввиду крупных по размеру молочных желез, были получены артефакты от соприкасания железы и детектора, в результате чего новообразование, диаметром 0,7см в околососковой области было перекрыто артефактом.

Чувствительность и специфичность метода ОФЭКТ в выявлении регионарных метастазов ниже, чем в выявлении первичного опухолевого узла и составила 83,3% и 85,4%, соответственно. Показатели возрастали с увеличением размеров метастатически пораженных лимфатических узлов.

Ложноположительные результаты были получены у 2 больных контрольной группы, у которых при гистологическом исследовании подтвердилось метастатическое поражение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Ложноотрица-тельные результаты были получены вследствие интерпретирования неравномерного фонового накопления как очаги патологической гиперфиксации.

Результаты совмещенной ПЭТ/КТ в диагностике и стадировании рака молочной железы.

Всего обследовано 45 больных, из них 21 больная в предоперационном периоде с подозрением или верифицированным раком молочной железы по данным пунк-ционной биопсии и гистологического исследования и 24 пациентки - после различных видов комбинированного лечения.

В предоперационном периоде по результатам ПЭТ/КТ у 18 больных были выявлены признаки злокачественной опухоли молочной железы. У 3 пациенток признаков патологической гиперфиксации РФП в молочных железах выявлено не было, однако данные КТ у одной из этих пациенток показали наличие узлового образования в правой молочной железе. У 9 пациенток было выявлено поражение регионарных лимфатических узлов, у 4 больных - отдаленное метастазирование.

В послеоперационном периоде или после проведенного комбинированного лечения по результатам ПЭТ/КТ у 7 пациенток были выявлены очаги гиперфиксации в области оперативного вмешательства и были расценены как рецидив. У 7 пациенток было выявлено поражение регионарных лимфатических узлов. Лимфатические узлы, не относящиеся к зонам регионарного лимфооттока, были поражены у 4 больных. У 13 больных было диагностировано отдаленное метастазирование в различные органы.

КТ-признаки структурных изменений паренхимы молочной железы были выявлены у 19 женщин: у 10 больных на фоне гиноденсной плотности паренхимы железы опухоли имели гиперденсную мягкотканую плотность (35-45HU), у 2 больных первичные опухоли имели существенное различие плотностных показателей (11-52HU). У 7 пациенток были выявлены диффузные изменения паренхимы молочной железы.

Таким образом, КТ позволила дифференцировать анатомические формы опухолевого поражения, определить локализацию, размеры опухоли. Сложности определения опухолевого узла при КТ возникли у 6 пациенток с рентгенологически плотными молочными железами, с сопутствующей доброкачественной патологией молочных желез, такой как фиброаденоматоз или аденоз.

ПЭТ/КТ признаки злокачественного поражения молочной железы были получены у 18 больных. У одной больной при наличии структурных изменений в молочной железе при КТ очаги патологической гиперфиксации РФП выявлены не были. Первичные злокачественные новообразования молочной железы определялись в виде объёмных образований либо диффузных уплотнений с наличием очагов гиперфиксации РФП (SUV 8,6±3,9), что превышало уровень метаболизма глюкозы в здоровой железе в 1,5-2,0 раза. Для сравнения была сформирована контрольная группа из 23 женщин, обследованных посредством ПЭТ/КТ, у которых были выявлены про-лиферативный фиброаденоматоз (п=16) и доброкачественные образования молочных желез (п=7). Доброкачественные опухоли захвата РФП не показывали или давали небольшое накопление (SUV=1,95±0,41).

Основным ПЭТ/КТ признаком злокачественной опухоли молочной железы является очаг гиперфиксации РФП при наличии КТ-признаков объемного образования или изменения структуры паренхимы молочной железы. Установление степени распространения опухоли зависело также от структуры паренхимы железы, денсито-метрических показателей образования и накопления им контрастного вещества, а увеличение, отек железы, визуализация прилежащих к образованию анатомических структур (кожи, грудной стенки) - в основном от контуров органа, пораженного опухолью. Функциональная визуализация зависела от уровня метаболизма ФДГ в опухоли.

Точная локализация опухоли в молочной железе в пределах квадранта при ПЭТ/КТ была определена правильно у 17 больных. У 3 больных была выявлена со-четанная локализация очагов гиперфиксации РФП более чем в одном квадранте. Билатеральное поражение выявлено не было. У одной больной образование имело мультифокальный рост.

Определение повышения метаболизма глюкозы значительно упрощало диф-ференцировку области патологических изменений. Среднее максимальное значение SUV РФП в участках, где отмечался гиперметаболизм, составило 8,6±3,9. При этом у 5 больных был выявлен очаг гиперфиксации РФП на фоне диффузных структурных изменений в паренхиме железы и у 1 — без видимых при КТ изменений в структуре железы.

Оценку степени местного распространения опухоли проводили по критерию Т. При КТ не удалось точно дифференцировать стадию Т1 (опухоли менее 1 см). У одной пациентки при ПЭТ был выявлен очаг гиперфиксации диаметром - 0,9 см. На стадии Т2 было обследовано 6 больных. Очаг гиперметаболизма характеризовался четкими контурами. Значения SUV не превышали 9. Стадии ТЗ была выявлена у 9 больных. На ПЭТ/КТ томограммах определялись нечеткие неровные контуры объемного образования с признаками инфильтрации окружающей жировой клетчатки. Значения SUV были до 12. В стадии Т4 у 3 больных выявлено прорастание опухоли в кожу, сосок, а также в грудную стенку. Значения SUV были до 14.

Ложноположительные результаты наблюдали у 2 больных. Они обусловлены ошибочной интерпретацией воспалительных изменений, как опухолевых. У одной больной по результатам пункционной биопсии была выявлена фиброаденома, SUV очага гиперфиксации составил 2,8, что коррелирует с показателями SUV при злокачественных образованиях небольших размеров (до 2 см).

Эффективность ПЭТ/КТ в определении локального распространения рака молочной железы выше КТ при стадии Т1-ТЗ. Т4 показатели локального распространения опухоли совмещенного исследования равны результатам отдельного использования КТ.

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов было выявлено у 12 больных. У всех больных с гистологически подтвержденным метастатическим поражением лимфатических узлов патогномоничным признаком был гиперметаболизм ФДГ, даже без увеличения их размеров.

Максимальное значение SUV составило 14, минимальное до 5, среднее значение SUV - 9,2±3,6. В то же время при КТ мы могли с точностью говорить о метастатическом поражении лимфатических узлов лишь при размерах более 10 мм или при наличии конгломерата лимфатических узлов.

При КТ 2 ложноотрицательных результата связаны с размерами лимфатических узлов менее 10 мм. 8 ложноположительных результатов связаны с ошибочной

интерпретацией лимфатических узлов, уплотненных за счет воспалительных изменений.

При ПЭТ/КТ отмечен один ложноотрицательный результат, который был связан с аксиллярным расположением опухоли, которая интимно прилежала к регионарным подмышечным лимфатическим узлам. Поэтому очаг гиперфиксации РФП выглядел как единый участок повышенного накопления ФДГ, в то время, как морфологическая картина не позволила разграничить образование и поражённый лимфатический узел.

Единичный ложноположительный результат при ПЭТ/КТ наблюдался за счет ошибочного восприятия аксиального сечения сосуда, как лимфатического узла региональной группы, пораженного опухолью.

Таким образом, в обнаружении метастатически пораженных лимфатических узлов точность ПЭТ/КТ выше, чем КТ. Повышение показателей информативности при ПЭТ/КТ связано с гиперметаболизмом глюкозы в неувеличенных лимфатических узлах, что дает возможность оценивать как структурные, так и метаболические изменения.

Отдаленное метастазирование обнаружено у 8 из 21 обследованных больных. Метастазы рака молочной железы локализовались в легких, печени, костях, реже в лимфатических узлах брюшной полости. У одной пациентки было выявлено соче-танное поражение лимфатических узлов и костей скелета. При ПЭТ/КТ метастазы в печени определялись, как одиночные или сливающиеся друг с другом (п=3) гипо-денсные при КТ образования различных размеров, неправильной округлой формы, имеющие нечеткие границы, неоднородную структуру, за счет участков некроза в некоторых из них. Денситометрические показатели образований были от 14-30 Ни. Во всех новообразованиях отмечалась гиперфиксация радиофармпрепарата (8иУ=10,1±2,9). В образованиях с некротическим компонентом очаг накопления РФП был неоднородным, в участках некроза отмечался гипометаболизм.

У 5 пациенток было определено метастатическое поражение костей скелета: грудино-реберного сочленения, позвонков и костей таза. При КТ определялись зоны деструкции, в которых визуализировались очаги гиперфиксации РФП (8иУ=11,7±3,0) при ПЭТ. У 5 пациенток были обнаружены метастазы в легких. При КТ выявлены множественные образования, округлой формы с четкими, но неровными контурами, мягкотканной плотности, диаметром от 0,5 до 15 мм. При ПЭТ метастазы в легких характеризовались отсутствием захвата РФП при размерах до 10 мм, вследствие чего их выявление было затруднено. При размерах более 10 мм (п=1) метастазы в легком характеризовались повышенным накоплением ФДГ, однако показатели БиУ не превышали 4. У 2 пациенток было обнаружено метастатическое поражение лимфатических узлов брюшной полости, у одной пациентки - поражение нади подключичных лимфатических узлов. У одной пациентки из этой группы пораже-

ние лимфатических узлов при KT не визуализировалось, но было выявлено при ПЭТ и характеризовалось накоплением РФП без видимых структурных изменений (SUV=9,8±1,1).

В результате анализа полуколичественной оценки данных ПЭТ (стандартизованный уровень захвата - SUV) метаболизма глюкозы в стадировании рака молочной железы установлено, что этот показатель не является специфичным для разграничения опухолевого поражения от воспалительного процесса при характеристике местных изменений. Но было отмечено, что при воспалении повышенный захват РФП, как правило, имеет более нечеткие контуры и менее высокие показатели.

В сомнительных случаях при достаточно низких показателях SUV в патологическом очаге накопления проводилась методика отсроченного сканирования через два часа после проведения первичного сканирования. Для воспалительных изменений тканей было характерно снижение показателей SUV, а при злокачественной опухоли показатели SUV оставались на прежнем уровне или увеличивались.

По стадиям развития рака молочной железы больные после выполнения ПЭТ/КТ были распределены следующим образом: рак II стадии - 4 больных, III стадии - 7, IV стадии - 8 больных. При этом ПЭТ/КТ позволила уточнить стадию опухолевого процесса, а у 31,5% больных - изменить её и, соответственно, тактику

дальнейшего лечения.

ПЭТ/КТ картина проанализирована у 24 больных, перенесших различные виды оперативных вмешательств по поводу рака молочной железы и курсов химиотерапии и лучевой терапии.

Оперативное вмешательство было выполнено 23 больным с последующими курсами химио- и лучевой терапии. Одна больная обследована после проведения курсов лучевой терапии и химиотерапии, ранее оперативное вмешательство ей не выполнялось.

В области послеоперационного рубца определяли локальное утолщение стенки за счет наличия соединительной ткани и рубцовых изменений. В отличие от рецидива область рубца имела правильную форму и ровные контуры. При выполнении ПЭТ/КТ в течение 4-6 месяцев после оперативного вмешательства у одной больной такие изменения сопровождались повышенным накоплением ФДГ (SUV = 3,8±0,9). Эти показатели были у всех больных меньше показателей SUV, выявляемых при наличии рецидивов опухолей. Кроме того, в дифференциальной диагностике помогала методика отсроченного сканирования через 2 часа при котором отмечалось снижение показателей SUV до 2,9±0,7.

Рецидив опухолевого процесса при ПЭТ/КТ обнаружен у 7 пациенток (SUV = 7,4±3,6). Ранний рецидив обнаружен у 3 больных в течение 2 лет после радикальных операций. Поздний рецидив, появившийся после оперативного вмешательства через 2 года и более - у 4 пациенток. Самый короткий период от операции до обнаружения

рецидива рака молочной железы составил 3 месяца, самый протяженный - 5 лет. С помощью совмещенной ПЭТ/КТ у 2 больных после секторальной резекции молочной железы по поводу рака удалось обнаружить возникновение рецидива до клинических проявлений.

У двух больных отмечали признаки распространения рецидива опухоли за пределы области рубца в паренхиму железы, что проявлялось наличием опухолевого узла при КТ, инфильтрацией прилежащей паренхимы и гинерметаболизмом ФДГ, а также поражением регионарных подмышечных узлов.

Клинические проявления рецидива рака находились в прямой зависимости от вида ранее выполненной операции, локализации, скорости роста и местного распространения рецидива опухоли. У большинства пациентов (п=5) течение рецидивного опухолевого процесса было бессимптомным, что обусловлено местным характером роста рецидива.

ПЭТ/КТ картина генерализации опухолевого процесса у 5 пациентов после комбинированного лечения рака молочной железы проявлялась множественным метастатическим поражением отдаленных органов и лимфатических узлов при наличии или отсутствии локального рецидива.

Таким образом, наибольшей эффективностью в диагностике рецидивов рака молочной железы обладает ПЭТ/КГ, при которой возможно выявление рецидивных узлов в области оперативного вмешательства. Ложноположительные случаи в молочной железе при КТ были вызваны наличием послеоперационных реактивных изменений в зоне послеоперационного рубца. Также у 4 пациенток были выявлены очаги остеосклероза в костях скелета, что было установлено по отсутствию метаболизма ФДГ. У 4 пациенток отмечалось увеличение подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов без повышения метаболизма РФП, обусловленное реактивными изменениями. Также в трёх случаях отмечались ложноположительные результаты как при КТ, так и при ПЭТ/КТ — у одной пациентки выявлен увеличенный яичник с повышением метаболизма радиофармпрепарата, что было обусловлено физиологическими изменениями в соответствии с фазой менструального цикла. У одной пациентки был выявлен очаг в лёгочной ткани диаметром 7 мм, не накапливающий радиофармпрепарат, и расцененный, как метастаз, однако при аутопсии было установлено, что данный очаг представлял собой участок очагового фиброза. У одной пациентки ПЭТ/КТ-иеследование было проведено спустя 2 месяца после резекции молочной железы, и в области послеоперационного рубца выявлен очаг гиперметаболизма РФП (SUV до 5,4), что было расценено, как продолженный рост опухоли, однако при биопсии установлено, что данные изменения носят воспалительный характер.

Необнаруженные при КТ рецидивные опухоли были выявлены с помощью ПЭТ/КТ благодаря повышенному накоплению ФДГ. Данные ПЭТ/КТ подтверждены

при повторных оперативных вмешательствах или при патологоанатомическом исследовании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОФЭКТ является высокоинформативным методом первичной диагностики рака молочной железы, метастазирования в регионарные лимфатические узлы может и быть включен в алгоритм обследования больных с патологическими изменениями молочной железы. Метод позволяет с высокой эффективностью проводить дифференциальную диагностику злокачественных опухолей и доброкачественной патологии ввиду высокой специфичности туморотропного РФП 99шТс-МИБИ, а также оценить метаболическую активность опухоли. Однако метод ОФЭКТ ограничен зоной сканирования и не может быть использован для стадирования опухолевого процесса ввиду невозможности оценки отдаленного метастазирования.

В оценке распространения рака молочной железы ПЭТ/КТ превосходит КТ, так как позволяет выявить патологические изменения до появления структурных изменений органа, видимых при КТ. В обнаружении патологически измененных регионарных лимфатических узлов точность ПЭТ/КТ превысила КТ, так как метастатическое поражение лимфатических узлов сопровождалось накоплением радиофармпрепарата.

ПЭТ/КТ значительно превышает возможности КТ и ПЭТ в определении отдаленного метастазирования рака молочной железы, в связи с малыми структурными изменениями органов и тканей на ранних стадиях поражения, в отличие от лучше визуализируемых метаболических изменений при ПЭТ. Однако, одним из ограничений ПЭТ/КТ являлось низкая выявляемость мелких форм рака молочной железы и снижение чувствительности метода до 78,5% в стадии Т1 по сравнению с чувствительностью 95,2% в стадии Т2 (2-5 см). Совокупность этих методов дает возможность не пропустить минимальные метаболические изменения и дать им подробную морфологическую характеристику. В 31,5% случаев ПЭТ/КТ позволила изменить стадию заболевания и, соответственно, тактику дальнейшего лечения.

Применение совмещенной ПЭТ/КТ при обследовании больных после оперативных вмешательств на молочных железах по поводу рака, позволяет определить вид выполненного оперативного вмешательства, обнаружить связанные с ним топо-графо-анатомические особенности и оценить функциональные изменения в зоне операции.

ПЭТ/КТ позволила определить степень распространения рецидива рака молочной железы, что в свою очередь, предопределило различный подход к лечению этих больных.

Одновременное получение и сравнение анатомических (КТ) и функциональных изменений (ПЭТ) при проведении совмещенного исследования является оптимальным методом для выявления рецидивов и генерализации опухолевого процесса.

С помощью ПЭТ/КТ возможно обнаружение опухоли, а также метастазов опухоли, которые при КТ не всегда визуализируются.

Выводы

1. В комплексной лучевой диагностике и стадированиии рака молочной железы для определения морфологических и функциональных изменений ведущая роль принадлежит совмещенной ПЭТ/КТ и ОФЭКТ.

ОФЭКТ и ПЭТ/КТ позволяют выявить радионуклидные признаки злокачественного поражения молочных желез, характеризующиеся повышенным патологическим накоплением РФП. Наиболее информативными индексами относительного накопления при ОФЭКТ являются: «очаг/коллатеральный участок», «очаг/фон», «очаг/интактная ткань».

Установлена положительная тенденция зависимости между сцинтиграфиче-скими размерами опухолевого очага и метаболической активностью опухоли. При увеличении размеров опухолевого узла его метаболическая активность достоверно возрастает.

2. ОФЭКТ обладает высокой диагностической эффективностью в выявлении рака молочной железы и оценке регионарного метастазирования. В выявлении рака молочной железы чувствительность составила 98,3%, специфичность - 85,7%, точность—93,8%; в оценке регионарного метастазирования чувствительность составила - 83,3%, специфичность - 89,5%, точность - 85,5%.

3. ОФЭКТ молочных желез ограничена зоной сканирования и не может быть использована для стадирования опухолевого процесса ввиду невозможности оценки отдаленного метастазирования, однако обладает высокой диагностической эффективностью в выявлении местного рецидива после оперативных вмешательств, а также в оценке метаболической активности опухоли до и после химиолучевого лечения.

4. Совмещенная ПЭТ/КТ обладает высокой диагностической эффективностью в стадировании злокачественных опухолей данной локализации по системе ТЫМ (чувствительность, специфичность, точность - 91,6%; 95,4%; 93,7%, соответственно).

5. В оценке местного распространения рака молочной железы совмещенная ПЭТ/КТ превосходит КТ при Т1-Т2 стадиях, так как позволяет выявить признаки заболевания до появления структурных изменений паренхимы молочной железы. В ТЗ и Т4 стадиях диагностические возможности ПЭТ/КТ и КТ существенно не различаются. При определении отдаленных метастазов рака молочной железы совмещенная ПЭТ/КТ значительно превышает возможности отдельного использования КТ и ПЭТ, особенно на ранних стадиях развития.

6. Совмещенная ПЭТ/КТ является высокоэффективным методом диагностики состояния молочных желез после комбинированного лечения, позволяющим не

только выявить рецидив новообразования, но и распознать признаки генерализации опухолевого процесса.

Практические рекомендации

1. Для определения злокачественности образования молочной железы, выявленного другими методами лучевой диагностики и его стадирования, целесообразно выполнение ПЭТ/КТ с ФДГ и ОФЭКТ с 99шТс-МИБИ.

2. При выполнении ОФЭКТ молочных желез и ПЭТ/КТ тела следует строго соблюдать методику исследования и обязательно учитывать уровень физиологического накопления РФП в различных органах и тканях.

3. Полученные данные ПЭТ/КТ необходимо анализировать после получения совмещенных изображений. При ПЭТ и ОФЭКТ применяются визуальный и полуколичественный анализы с вычислением стандартного уровня накопления РФП при КТ - денситометрический анализ.

4. Для оценки поражения регионарных лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов при раке молочной железы следует обратить внимание в первую очередь на характер и интенсивность накопления РФП, оценивая их визуально и используя полуколичественный анализ. Во вторую очередь, на изменения размеров и денситометрическую характеристику при КТ.

5. Отсроченное ПЭТ/КТ сканирование показано при дифференциальной диагностике рака молочной железы с воспалительными изменениями, которое должно проводиться через 2 часа после первого исследования.

6. Для оценки проведенного комбинированного лечения (хирургического, химиотерапии, лучевой терапии) необходимо выполнение совмещенной ПЭТ/КТ через 3-4 недели после его окончания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Демшина, Т.Е. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99т Тс-метоксиизобутилизонитрилом в диагностике злокачественных новообразований молочных желез / Т.Е. Демшина, B.C. Декан // Амбулаторная хирургия. Ста-ционарозамещающие технологии. Выпуск: Заболевания молочной железы №3(27) -СПб., 2007-С.30-33.

2. Демшина, Т.Е. Дифференциальная диагностика новообразований молочной железы с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99т Тс-метоксиизобутилизонитрилом // Тез. докл. Всероссийского конгресса лучевых диагностов. / Медицинская визуализация специальный выпуск - М., 2008 - С.81-82.

3. Демшина, Т.Е. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99т Тс-метоксиизобутилизонитрилом в диагностике злокачественных образований молочных желез / Т.Е. Демшина, B.C. Декан // Материалы первой науч.-практ. конф.

с междунар. участием «Байкальские встречи» (Актуальные вопросы лучевой диагностики). - Иркутск, 2008 - С. 47.

4. Dekan, V.S. Breast MRI and breast SPECT: Are they alternative or mutually complementary to each other /V.S. Dekan, G.E. Trufanov, T. Demshina, S.V. Sere-bryakova // European Congress of Radiology. - Vienna, Austria, 2008. - Vol.18, supp.l. -P. 35.

5. Демшина, Т.Е. Возможности ОФЭКТ с 99тТс-МИБИ в дифференциальной диагностике опухолей молочной железы // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: тез. докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. - 2008. - С. 367.

6. Труфанов, Г.Е. Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании рака молочной железы / Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков, Т.Е. Дёмшина // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине : тез. докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. - 2008. - С. 370.

7. Демшина, Т.Е. Возможности ОФЭКТ с 99Тс-МИБИ в диагностике новообразований молочной железы / Т.Е. Демшина, В.В. Рязанов, C.B. Серебрякова // Невский радиологический форум. - СПб., 2009. - С. 162.

8. Труфанов, Г.Е. Совмещенная ПЭТ/КТ в диагностике и стадировании рака молочной железы / Г.Е.Труфанов, В.В. Рязанов, И.В. Бойков, Н.И. Дергунова, B.C. Декан, Т.Е. Демшина, Серебрякова C.B. // Невский радиологический форум. - СПб., 2009.-С. 416.

9. Труфанов, Г.Е. МРТ и ОФЭКТ: диагностика рецидива рака молочной железы после органосохраняющих операций / Г.Е.Труфанов, В.А. Фокин, B.C. Декан, Е.А. Юхно, Е.В. Кротова, Н.Я. Рожникова, Т.Е. Демшина// Невский радиологический форум. - СПб., 2009. - С. 483.

10. Демшина, Т.Е. ОФЭКТ в оценке состояния регионарных зон лимфоотто-ка при раке молочной железы / Т.Е. Демшина, C.B. Серебрякова // Невский радиологический форум. - СПб., 2009. - С. 484.

11. Труфанов, Г.Е. Возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99шТс-метоксиизобутилизонитрилом в диагностике новообразований молочной железы / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, C.B. Серебрякова, И.В. Бойков, Т.Е. Демшнна / Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). - С. 118-122.

12. Серебрякова, C.B. Возможности совмещенной позитронио-эмиссионнон и компьютерной томографии в диагностике рака молочной железы / C.B. Серебрякова, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, И.В. , Бойков, Н.И. Дергунова, Т.Е. Демшина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -СПб., 2009. - № 2 (26). - С. 34-38.

13. Демшина, Т.Е. Совмещенная ПЭТ-КТ в оценке регионарного и отдаленного метастазирования рака молочной железы / Т.Е. Демшина, Г.Е. Тру-фанов, C.B. Серебрякова, В.В. Рязанов, И.В. Бойков // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 4 (28). - С. 34-39.

14. Демшина, Т.Е. Возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с "Тс-МИБИ в дифференциальной диагностике образований молочной железы // Тез. Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стациона-розамещающих технологий». - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. - 2009. - С. 267-268.

15. Труфанов, Г.Е. Совмещенная ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании рака молочной железы / Г.Е.Труфанов, В.В. Рязанов, C.B. Серебрякова, И.В. Бойков, Н.И. Дергунова, B.C. Декан, Т.Е. Демшина // Медицинская визуализация: Материалы III Всерос. нац. конгр. по лучевой диагностике и терапии. -М., 2009. — С. 416-417.

16. Бойков, И.В. Руководство по лучевой диагностике заболеваний молочных желез / И.В. Бойков, B.C. Декан, Т.Е. Демшина, Н.И. Дергунова, [и др.]/ Под ред. Г.Е. Труфанова. - Изд. 2-е, доп. И перераб. - СПб.: «Элби-СПб»., 2009. - 351 с.

17. Демшина, Т.Е. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99шТс-метоксиизобутилизонитрилом в диагностике рака молочной железы // Тез. докл. Юбил. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» - СПб., 2011. - С. 54.

18. Демшина, Т.Е. Возможности ПЭТ/КТ в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы / Т.Е. Демшина, В.В. Рязанов, C.B. Серебрякова, И.В. Бойков // Невский радиологический форум. - СПб., 2011. - С. 63.

19. Демшина, Т.Е. Возможности ОФЭКТ С 99тТс-МИБИ в диагностике злокачественных опухолей молочной железы /Т.Е. Демшина // Невский радиологический форум. - СПб., 2011. - С. 64.

20. Демшина, Т.Е. Стадирование и прогноз рака молочной железы методом маммографии, маммосцинтиграфии и ПЭТ всего тела / Т.Е. Демшина, В.Ю. Сухов // Графический постер, Европейский журнал ядерной медицины и молекулярной визуализации. - Бермингем, 2011.

21. Демшина, Т.Е. Возможности ПЭТ/КТ в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы / Т.Е. Демшина, И.В. Бойков // Науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы ядерной медицины": тез. - СПб., 2011. - С. 27.

22. Демшина, Т.Е. Возможности ОФЭКТ с 99шТс-МИБИ в диагностике злокачественных опухолей молочной железы / Т.Е. Демшина, B.C. Декан, В.Ю. Сухов // Науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы ядерной медицины": тез. - СПб., 2011.-С. 28.

23. Акиев, P.M. Лучевая Диагностика: учебник под редакцией Г.Е. Труфа-нова / P.M. Акиев, А.Г. Атаев, С.С. Багненко, И.В. Бойков, Е.П. Бурлаченко, B.C. Декан, Т.Е. Демшина, [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 493с.

24. Демшина, Т. Е. ОФЭКТ С 99ш-МИБИ в диагностике рака молочной железы / Т. Е. Демшина, В. С. Декан // Невский радиологический форум 2013. - СПб., 2013.-С. 183 с.

25. Демшина, Т.Е. Информативность методов при стадировании и прогнозировании при раке молочной железы: MP-маммография, маммосцинтиграфия или ALU Что использовать? / Т. Е. Демшина, В. Ю.Сухов, К. Л. Заплатников // Невский радиологический форум 2013-СПб., 2013.-С. 183.

Список сокращении и условных обозначений ИОН - индекс относительного накопления КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография МСГ - маммосцинтиграфия

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ/КТ - совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография

РФП — радиофармпрепарат

СУЗ - стандартизованный уровень захвата

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФДГ - 18F - фтордезоксиглюкоза

"шТс-МИБИ - 99шТс-метоксиизобутилизонитрил

HU - единица шкалы Хаунсфилда

SUV - standart uptake value - стандартизированный уровень захвата

Подписано в печать 26,06,13 Формат 60x84/56

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №416

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СЙб., ул. Академика Лебедева, 6