Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Совершенствование выявления, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков из групп риска на эпидемиологически неблагополучных территориях

РГ6 од

/ 6 СЕН 1^0

российская академия медицинских наук

центральный научно-исследовательский институт туберкулеза

На правах рукописи

ОВСЯНКИ НА Елена Сергеевна УДК: 616.24-24-002.5-079-084-053.6/.7:362.147

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ИЗ ГРУПП РИСКА НА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ

14.00.26 — фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва —11993

г

ь

Работа выполнена в Центральном научио-нсследователь-ском институте туберкулеза Российской АМН (директор — академик Российской АМН, профессор А. Г. Хоменко).

Научный консультант: профессор, доктор медицинских наук В. А. Фнрсова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. М. Рудой

доктор медицинских наук, профессор О. И. Король

доктор медицинских наук, профессор Ю. П. Чугаев

Ведущее учреждение: Ярославский медицинский институт.

Защита диссертации состоится < » 1993 г.

в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.074.29.01 при Центральном НИИ туберкулеза РАМН по адресу: 107564, Москва, платформа Яуза.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » _ 1993 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В. А. Фирсова

Актуальность проблемы

В настоящее время эпидемиологически неблагополучные по туберкулезу территории я значительной степени определяют и будут определять общую ситуации в отношении инфицирования и заболевания туберкулезом детей и подростков.

Этот вопрос особенно важен в связи с большими социально-экономическими переменами, которые происходят'в обществе, т.к. колебания заболеваемости населения туберкулезом синхронны с расцветом и спадом, происходящими в социальной сфере /И.Г.Урсов, О.Г. Леонов, 1990; В.А.Краснов, 1991 г./. Кроме того, такие социально-экономические факторы настоящего времени, как миграция населения, особенно из зпидемиологически неблагополучных территорий, рост численности социально-дезадаптированных семей и значительное снижение жизненного уровня населения в целом, при значительном соя-ращении объема проводимых профилактических мероприятий стирает границы эпидблагополучия повсеместно.

В этой связи важны мероприятия, направленные на укрепление здоровья населения в целом, при этом существенное значение имеет дифференцированный подход к различным группам населения как в городе, так и на селе при осуществлении оздоровительных профилактических мероприятий /А.Г.Хоменко, 1986/.

Следует иметь ввиду, что противотуберкулезные мероприятия ив всегда могут укладываться в рамки общепринятых схем в различных климато-географических и социальных условиях /Л.П.Пирсона и еоам., Т989/.

Разнообразие принципов организации противотуберкулезной работы среди детей и подростков создает необходимость отбора ее наиболее действенных форм и методов и объединения их в комплекс мероприятий е учетом всего многообразия факторов, определяющих риск инфицирования и заболевания туберкулезом в конкретной терри-

тории. Все это определило актуальность настоящей работы.

Цель работы. Разработать комплекс интенсивных противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков на эпидемиологически неблагополучных территориях, обеспечивающий значительное сокращение имеющегося резервуара туберкулезной инфекции путем полноценного формирования групп риска, раннего выявления заболевания и интенсивной работы с контингентами, состоящими на учете в противотуберкулезном диспансере.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимизированный комплекс мероприятий по формированию контингентов диспансерного учета детей и подростков, наблюдению за ними.на эпидемиологически неблагополучных по туберкулезу территориях и оценить его эффективность.

2. Определить ведущие факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом детей и подростков на эпидемиологически неблагополучных территориях в современных условиях.

3. Оценить особенности течения и эффективность лечения туберкулеза у детей и подростков на эпидемиологически неблагополучных территориях.

Научная новизна.

Научно обоснован комплекс интенсивных противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков на эпидемиологически неблагополучных территориях бригадно-экспедиционным методом с учетом медико-биологических, социальных и других особенностей региона.

Определены новые, дополнительные критерии формирования и наблюдения за контингентами Т,Ш,1У,У1 диспансерных групп с учетом медико-биологических, социальных, демографических, географических особенностей эпидемиологически неблагополучных по туберкулезу территорий /новые критерии оценки гиперчувствительности к туберкулину, очага повышенной эпидемиологической опасности, активности

процесса с впервые выявленной кальцинацией в легких; новые положения по организации дообследования подлежащих контингентов/

Доказана возможность повышения эффективности использования традиционных методов диагностики туберкулеза у детей и подростков путем дифференцированного подхода к организации туберкулино-диагностики и флюорографии с учетом всего комплекса региональных особенностей.

Определены особенности течения туберкулеза у детей и подростков на эпидемиологически неблагополучных территориях.

Предложен рациональный принцип организации лечения детей и подростков с учетом выявленного процесса, медико-биологических, социальных особенностей региона, материально-технической базы стационара, национальных и семейных традиций.

Обоснована необходимость и возможность непрерывной хурации эпидемиологически неблагополучии* сельских и отдаленных территорий, высококвалифицированными специализированными учреждениями, которая предусматривает систему заочных консультаций в межэкспедиционный период.

Разработаны и предложены новые формы медицинских документов /карта диспансерного наблюдения за детьми и подростками, состоящими на учете ПТД по УТ группе и форма выписки кз истории болезни для консультации и отбора больных на госпитализацию/, составленные на основе формализованных вопросников.

Практическая значимость работы. Использование полученных результатов исследования в практическом здравоохранении дает возможность полноценно формировать контингента диспансерного учета детей и подростков на эпидемиологически неблагополучных территориях, обеспечивать их полноценное диспансерное наблюдение и лечение, что позволяет значительно уменьшить резервуар туберкулезной инфекции в территории и улучшить эпидемиологическую ситуа-

цию в целом.

Основные положения выносимые на ааптту:

1. Комплекс интенсивных противотуберкулезных мероприятий на основе бригадно-экспедиционного метода по разработанной нами программе с учетом медико-биологических, социальных и других особенностей региона позволяет значительно улучшить эпидемиологическую ситуацию на неблагополучных территориях, полноценно , осуществлять работу по формированию групп риска диспансерного наблюдения и выявлению туберкулеза среди детей и подростков.

Оптимальным является 3-х летний, срок экспедиционнрй работы в режиме 2 раза в год с интервалом б мес. и последующими контрольными выездами не менее, чем в течение 2-х лет.

2. Возможно повышение эффективности использования традиционных методов диагностики туберкулеза у детей и подростков путем дифференцированного, с учетом всего комплекса региональных особенностей, подхода к организации туберкулинодиагностики и флюорографии.

3. Новые дополнительные критерии формирования и наблюдения эа контингентами 1,Ш,ТУ,У1 диспансерных групп позволяют полноценно формировать группы риска по туберкулезу и совершенствовать работу по выявлению туберкулеза среди детей и подростков.

4. Система заочных консультаций позволяет приблизить квали- , фицировчнную специализированную помощь к населению, особенно из сельских и отдаленных территорий, в т.ч. в межэкспедиционный период.

Внедрение в практику. Материалы исследования использованы при подготовке приказа МЗ СССР » Т29 от 29.03.90 г. "Об упорядочении рентгенологических обследований". Результаты работы послужили основанием для.издания приказа Минздрава Казахстана475

б.

от ОТ.10.91 г., утверждающего <$орму "Карта диспансерного наблюдения за детьми и подростка»™, состоянии на учете ПТД по У1 группе" и инструкцию к ней /внедрен на территориях Гуръевсхой и Уральской областях. Вошли в методические рекомендации "Бригадный" кетод проведения интенсивных противотуберкулезных мероприятий на территориях с низкой плотностью проживания населения" /Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава РФ, Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Казахский НИИ туберкулеза, Гурьевский об- . ластной ПТД, Т993/.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе методические рекомендации, приказы МЗ.

По различным разделам диссертации сделано 14 докладов: на ХУЛ городской научно-практической конференции фтизиатров г.Москвы /1987/, на конференциях фтизиатров, главных врачей районов и врачей .общей лечебной сети Атырауской области Казахстана /1987, 1990/, Пленуме Правления ВНОЗ г.Иркутск-Ангарск /Т988/, на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы профилактики и раннего выявления туберкулеза у подростков" /Дупанбв, 1388/, на Всесоюзном совещании по вопросам интенсификации противотуберкулезной помощи населению страна п новых условиях хозяйствования учреждений здравоохранения /Николаев, 1991/, на выездном заседании президиума ВНОЗ "Новые формы работы по выявляйте я профилактике ту-1 беркулеза среди населения" /Новороссийск, 199Г/, на XI Всесоюзном съезде фтизиатров /С.-Петербург, 1992/, на 1У съезде фтизиатров Казахстана /Алма-Ата, 1992/, на ежегодных конференциях медицинских работников Деигизского района Атырауской области Казахстана в период экспедиционных выездов /1987-1991/.

Диссертационное исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ Центрального НИИ туберкулеза Российской АМН и апробировано на совместном заседании коллективов детско-подросткового, терапевтического, научно-организационного отделов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 34 рисунками. Указатель литературы включает. 214 отечественных и 51 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Интенсификация противотуберкулезных мероприятий проводилась на основе бригадно-экспедиционного метода работы, который может быть использован областными, республиканскими диспансерами, профильными НИИ и кафедрами туберкулеза в целях приближения высококвалифицированной специализированной медицинской помощи к сельскому населению эпидемиологически неблагополучных территорий. Это необходимо из-за наличия в этих территориях кадровых проблем, а также слабой материально-технической базы.

Применяя бригадно-экспедиционный метод работы, мы разработали программу проведения противотуберкулезных мероприятий, в которой определили методические подходы к их осуществлению с учетом региональных особенностей, а также с учетом опыта работы местных органов здравоохранения до начала экспедиционных выездов.

Прежде всего был создан медицинский паспорт курируемого района с включением в него оценки эпидемиологической ситуации, материально-технической базы, уровня подготовки кадров, состояния медицинской документации.

Дашшв медицинского паспорта с учетом географических, демографических и других особенностей региона дают возможность определить максимально эффективные региональные формы осуществления мероприятий по основным разделам организационно-методической, профилактической и лечебно-консультативной работы.

Разработанный нами вариант программы может быть легко адаптирован на работу в любой территории, при этом, с учетом медицинского паспорта, может быть.сделан акцент на выполнение раздела программы, требующего наибольшего внимания в конкретных эпидемиологических, материально-технических, кадровых условиях.

Работа проводилась в 1987-1991 гг. на основе бригадно-экспе-диционкых выездов в территорию с высокой пораженностью населения туберкулезом /в целом заболеваемость населения в районе обследования до начала работы бригады составляла 271,1, болезненность -643,5 на 100,0 тыс. населения/.

В течение первнх 3-х лет экспедиционные выезды осуществлялись в режиме 2 раза в год с интервалом б мес. Проводились интенсивные противотуберкулезные мероприятия, которые включали в себя сплошное обследование населения на туберкулез /население района - 50,0 тыс. чел./, в том числе детей и подростков /20,0 тыс. чел./. При этом отрабатывалась система мероприятий по выявлению туберкулеза /в т.ч. скрытого резервуара инфекции/, осуществлялась подготовка кадров на месте с учетом всех особенностей территории. В последующие 2 года экспедиционная работа носила контрольно-консультативный характер в целях оценки достигнутой эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий И возможностей местной медицинской службы осуществлять предложенный комплекс мероприятий.

На базе противотуберкулезной службы курируемого района разрабатывалась модель бригадно-экспедиционного метода работы среди сельского населения.

Выбор района был обусловлен сочетанием в нем всех основных факторов, характеризующих особенности сельской территории с высокой пораженностью населения туберкулезом: слабая материально-техническая база учреждений здравоохранения, отдаленность от областного центра, низкая плотность населения, большая численность детей и подростков /удельный вес среди населения района - 40,О*/; сохранение национальных особенностей культуры, быта и отношения к медицинским мероприятиям.

Все это позволило обобщить полученные результаты цля внедрения опыта работы в аналогичных территориях.

Решая вопросы совершенствования туберкулинодиагностики, флюорографии, дообследования после их проведения и определяя основные направления профилактической работы среди детей и подростков, ш исходили из уровня постановки этой работы на эпидемиологически неблагополучных территориях до начала экспедиционных выездов.

Изучены 9542 прививочные формы 063/у по регистрации вакцинации, ревакцинации ЕЦН и результатов туберкулиновых реакций. Выявлены значительные дефекты в организации, проведении и регистрации результатов туберкулинодиагностики /низкое качество постановки, оценки и регистрации туберкулиновых проб/.

Те же дефекты в заполнении медицинских документов выявлены при анализе 161 истории болезни лиц из разных эпидемиологически неблагополучных территорий России и стран СНГ, находившихся на лечении в клинике ЦНИИТ РАМН. Сведения о динамике туберкулиновых реакций были более четкими у детей, чем у подростков /они отсутствовали у 26,3^ детей и у 51,О* подростков, Р<0,001/.

то.

Кроме того, у этой же группы лиц /Т51 чел./ изучены методы выявления заболевания, которые позволили установить недостатки, свидетельствующие о неполноценном и нерациональном использовании ведущих методов диагностики заболевания во Фтизиопедиатрии - туберкулине диагностики и флюорографии и обследования контактирующих с больным туберкулезом. Так, по результатам туберкулинодиагностики заболевание выявлено лишь у 2Т,Т* пациентов, по результатам флюорографии - у 25,5*, при обследовании по контакту с больным туберкулезом - у 8,1*. .В наибольшем числе случаев /45,3*/ заболевание диагностировалось при обращении за медицинской помощью, что, как правило, сочеталось с выявлением распространенных и осложненных процессов.

Учитывая изложенное следует подчеркнуть, что в экспедиционной работе нн использовали новые подходы к организации туберку-линояиагностики и флюорографии, которые были разработаны нами с учетом медико-биологических, социальных, возрастных, географических и демографических особенностей региона.

Для получения репрезентативных результатов туберкулинодиаг-ностики и решения методических подходов к ее совершенствованию на эпидемиологически неблагополучных территориях, туберкулиновые пробы были проведены и оценены в динамике экспедиционных выездов автором исследования у 7737 чел. /40,9* от общей численности детско-подросткового населения района/.

При этом соблюдались, предложенные нами, положения по организация и проведению туберкулинодиагностики: Т/ бригады го ту-беркулинодиагностике формировались из специалистов общей лечебной сети с учетом протяженности территории /радиус обслуживания населенных пунктов бригадой не превышал 25-30 км от места ее

и.

базирования/; 2/ в первые 2-3 выезда работа местных бригад по туберкулинодиагностике совмещалась с приездом фтизиопедиатров в составе экспедиционной бригады для отработки качества постановки, регистрации и оценки туберкулиновых проб и обучения работе с прививочной формой 063/у по типу "флюорокартотеки" /подвижной картотеки/; 3/ проводился централизованный отбор на дообследование путем повторного просмотра форм 063/у на детей и подростков инфицированных туберкулезом и с виражом туберкулиновых реакций специалистами экспедиционной бригады непосредственно на местах /ФАП, СБА и др./ или в районном -ПТД по представлению документов бригадами по туберкулинодиагностике. Эта система учитывает опыт членов экспедиционной бригады, прежде всего, по диагностике инфекционной и поствакцинальной аллергии, а также при оценке нарастания туберкулиновой чувствительности.

Существенное значение в работе по раннему выявлению туберкулеза среди детей и подростков на эпидемиологически неблагополучных территориях имеет организация флюорографических обследований. В районе курации, по нашему предложению, флюорография проводилась с 7-летнего возраста. Основанием к этому предложению служили: существенные недостатки в организации туберкулино-диагностихи до начала.экспедиционной работы и высокая инфициро-ванность детского населения в целом /до 45,2*/, что не дает возможность своевременно и полноценно отбирать контингента детского населения на дообследование по результатам туберкулинодиаг-ностики в начале экспедиционной работы.

Результативность работы по формированию групп риска диспансерного наблюдения во многом зависит от организации и проведения дообследования подлежащих контингентом.

Дообследование проводилось с учетом степени риска развития

туберкулеза и с учетом обоих методов диагностики заболевания /туберкулинодиагностика и флюорография/ в предложенной наш очередности: I/ флюороположительные лица, а также дети до 7 или 12 лет /в зависимости от начального возраста флюорографических обследований/, отобранные для дообследования по результатам туберкулинодиагностики и имеющие контакт с больным туберкулезом. У этой группы лиц проводилось углубленное клинико-лабораторное и рентгено-томографическое обследование; 2/ дети и подростки старше 7 или 12 лет, отобранные на дообследование по результатам туберкулинодиагностики и не имеющие каких-либо изменений на флюо-рограмме и контакта с больным туберкулезом. У этой группы лиц флюорография считалась перпнм этапом дообследования на основании результатов которого назначалась химиопрофилактика в установленном порядке. Углубленное дообследование проводилось по индивидуальным показаниям /наличие интоксикации, сопутствующая патология и др./.

При организации дообследования учитывалась также отдаленность населенного пункта от райцентра. Опыт нашей работы позволил сделать вывод о целесообразности использования 20-25 коечных детских отделений при стационаре райтубдиспансера для дообследования детей и подростков из отдаленных от райцентра населенных пунктов. Дообследование детей и подростков из населенных пунктов, расположенных рядом с райцентром проводилось непосредственно в организованных коллективах.

Для решения поставленных задач по сопераенствования выявления и лечения туберкулеза у детей и подростков из групп риска нами изучена 161 история болезни пациентов, находившихся на ле-' чении в клинике ЦНИИТ РАМН в 1984-1991 гг. В разработку были взяты истории болезни детей и подростков из разных территорий

России и стран СНГ, в которых эпидемиологическая ситуация, медико-биологические, социальные, демографические, географические, условия не имели существенных различий с территорией, к которой относился район курации.

В процессе лечения все больные подвергались комплексному обследованию в динамике, что давало возможность оценить течение заболевания по срокам исчезновения симптомов интоксикации, значительного рассасывания инфильтративных изменений, абациллирова-ния, закрытия полостей распада.

В целях совершенствования отбора на госпитализацию-и приближения высококвалифицированной медицинской помощи к сельскому населению в межэкспедиционный период, нами проведен анализ работы консультативно-поликлинического отделения -института и изучена возможность оказания заочных /по документам/ консультаций. Для решения этого вопроса проведен анализ 95 очных и 28 заочных консультаций. В целях получения полной информации для заочной консультации, нами был разработан макет выписки из истории болезни ребенка /подростка/ для консультации и отбора на госпитализацию. Выписка представлена в виде вопросника с запрограммированными ответами по данным анамнеза и истории развития заболевания. Стандартизация информации позволяет врачу практического учреждения быстро заполнить выписку, не упустив важные для диагностики сведения. Макет выписки может быть легко адаптирован на уровень любого специализированного учреждения, занимающегося консультативной помощью /городские, областные диспансеры и т.д./.

При проведении интенсивных противотуберкулезных мероприятий на эпидемиологически неблагополучной территории большее значение имеет организация санитарно-просветительной работы в целях повышения заинтересованности населения в профилактике и ран-

нем выявления туберкулеза. Для научного обоснования мероприятий по санпросветработе нами было проведено анкетирование 392 чел., в том числе: Т53 учителя, 90 учащихся старших классов пкол, 87 учащихся сельского ТПУ а 62 родителя. Вопросник анкет был составлен с учетом необходимости решения двух задач: определения уровня знаний по туберкулезу и путей их совершенствования.

Все результаты исследования обработаны статистически по общеприняты?* методикам.

Результаты исследования и их обсуждение Полученные результаты показали, что на эпидемиологически неблагополучных территориях использование разработанного комплекса интенсивных противотуберкулезных мероприятий позволяет полноценно формировать группы риска диспансерного наблюдения и свовв-ремвнга выявлять заболевание.

Прежде всего доказана возможность повышения эффективности применения традиционных методов диагностики туберкулеза у датей п подростков путей дифференцированного, с учетом всего комплекса ригяоналыгах особенностей, поцхода к организации туберкули-ттоцгтпто стили и флюорографии.

Тал втадрткяо предложетгой сиеттеет проведения туберку.тлтэ-диапгаститта позсэлгсэт увеличить на ТО,0/2 - 15,УТ группу дтс-пансертгога кввгозетт. Это реализуется при централизованном контроле зл счет егегга членов экспедиционной бригады по диагностике инФгдартоштоЯ я поствакцинальной аллергии, а таюхе при оценке пара ста тгя туберкулиновой чувствительности у лиц, пропущенных ггрл отбор« на дообследование бригадами общей лечебной сети по туберкул.«»диагностике.

Кроме того, повышение эффективности туберкулинодиагностики определялось целенаправленным и дифференцированным ее использованием в организованных детских и подростковых коллективах. Опыт работы показал, что проведение 2-кратной в течение года туберку-линодиагностики всем детям и подросткам, как логично для таких территорий предлагают К.Я.Ниязбекова /1987/ и К.Г.Ганиев /Т989/, технически трудно осуществимо из-за большого объема работы и необходимости планового осуществления календаря прививок.

Результаты нашего исследования показали, что эффективность туберкулинодиагностики не снижается при проведении ее 2 раза в год только в тех классах и группах, где выявлен больной туберкулезом ребенок или подросток, а в интернатных учреждениях - всем -детям при выявлении больного, в том числе среди персонала. Такой режим туберкулинодиагностики должен соблюдаться в течение 2-х лет после выявления последнего случая заболевания. В остальных случаях туберкулинодиагностику в детских и подростковых коллективах можно проводить I раз в год.

Эти данные основаны на том, что при отсутствии контакта с больным туберкулезом в организованном коллективе мы не отметили в течение 4-х лет наблюдения существенных колебаний показателей инфицированности, первичного инфицирования и гиперчувствительности к туберкулину. В тех детских и подростковых коллективах, где имел место случай заболевания туберкулезом, достоверно выше, чем у предыдущей группы пациентов были: показатель инфицированности /в среднем в 2,5 раза, 0,05/, первичного инфицирования м гиперчувствительности к туберкулину /при оценке на число человеко-лет наблюдений, соответственно 8,74? и 2,Г? - Р< 0,001; 5,Э< и 1,5< - ?< 0,001/, при этом тенденция к их максимальному уменьшению и стабилизации отмечена к 3 году наблюдения.

16.

Следует подчеркнуть, что при изучении туберкулиновой чувствительности у детей и подростков, заболевших туберкулезом, средний размер инфильтрата составил 15,3+0,3 мм. В этой связи мн считаем, что на эпидемиологически неблагополучных территориях за критерий гиперчувствительности к туберкулину должен быть принят размер папулы 15 мм и более, в отличив от современного критерия - 17 мм и более.

В целом оценка результатов туберкулинодиагностики на основе подвижной картотеки из прививочных форм 063/у, проведение централизованного отбора на дообследование по ее результатам, а также целенаправленное и дифференцированное использование туберкулинодиагностики в организованных коллективах повышают ее эффективность при формировании групп риска, прежде всего У1 группы диспансерного наблюдения, в среднем в 2,5 раза.

Мы считаем необходимым в целях полноценной профилактики п раннего выявления туберкулеза на эпидемиологически неблагополучных территориях увеличить сроки диспансерного наблюдения за кон-тингемтами У1 группы - до 2-х лет. Кроме того, следует проводить профилактические обследования у фтизиатра всех инфицированных детей я подростков, не состоящих на учете ПТД, не реяв I раза в 3 года, в том числе обязательно при оформлении в школу и передаче во взрослую лечебную сеть. Эти предложения основаны на том, что иа эпидемиологически неблагополучных территориях дети заболевают туберкулезом в большой части случаев в первые 2 года инфицирования /74,4</, подростки - инфицированные 3 и более лет /62,0%/.

Следует обратить внимание на то, что полноценное формирование групп риска значительно увеличивает объем работы противотуберкулезного диспансера в плане диспансерного наблюдения за лицами, взятыми на учет по У1 грулпо. В целях совершенство-

вания этой работы мы предложили заменить два учетных документа, которые оформлялись на пациентов этих групп /медицинская карта амбулаторного больного и контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений - форма 030-4/у/на один документ: "Карта диспансерного наблюдения за детьми и подростками, состоящими на учете ПТД по УГ группе".

Преимущество этой карты состоит в том, что она представлена в виде формализованного'вопросника с учетом наблюдения в динамике, дает максимум информации при минимуме трудозатрат врачей на ее заполнение, в целом уменьшается количество заполняемых медицинских документов. Образец карты и инструкция к ней утверждены приказом Минздрава Казахстана Р 475 от 01.10.91 г. внедрены в эпидемиологически неблагополучных Гурьевской /Аты-рауской/ и Уральской областях.

Оправдало себя проведение Флюорографического обследования населения с 7-летнего возраста в период интенсивных противотуберкулезных мероприятий. При этом существенное значение имеет оценка результатов флюорографии во взаимосвязи с результатами туберкулинодиагностики при одновременном их проведении. Такой подход к проведение Флюорографии позчоляет в среднем на 25,0й* увеличить выявляемость локальных Форм туберкулеза у детей в возрасте от 7 до 12 лет, обеспечить выявление неизвестных диспансеру процессов в фазе кальцинации в 36,6* - 44,2я* случаев.

Важно отметить, что при снижении показателя заболеваемости /по нашим данным через 3 года экспедиционной работы/ у большинства детей туберкулез выявлялся при профилактических обследованиях, преимущественно по результатам туберкулинодиагностики и обследования по контакту с больным активным туберкулезом /78,0^ - 82,случаев/. Выявляемость заболевания у детей при

флюорографии снизилась в динамике экспедиционных выездов с 33,3* до 6,6*. При таких условиях возможен переход на проведение флюорографии с 12-летнего возраста.

При проведении« дообследования подлежащих контингентов на эпидемиологически неблагополучных территориях, как мн указывали, необходимо учитывать степень риска развития заболевания. В этой связи важное значение имеет определение дополнительных факторов риска развития туберкулеза у детей и подростков и, соответственно, дополнительных показаний, определяющих необходимость и сроки диспансерного наблюдения.

Особого внимания требуют очаги туберкулезной инфекции и Формирование 1У группы диспансерного учета.

Изучение очагов туберкулеза, в которых зарегистрированы случаи заболевания детей и подростков, показало, что ведущее место занимали активные небациллярные очаги /48,9*/, далее бациллярные очаги и очаги с повторными случаями заболевания в семье /по. 21,7*/. Такое распределение очагов туберкулеза по их эпидемиологической значимости и, прежде всего, ведущая роль активных небациллярных очагов, определялось слабой кадровой и материально-технической базой районных лабораторий, что на дает возможность иметь полные, истинные" сведения о бацилловыдели-телях. Именно это обстоятельство позволило нам дать рекомендации о расширении понятия очага повышенной эпидемиологической опасности при формировании 1У-а группы диспансерного наблюдения на эпидемиологически неблагополучных территориях. Мн рекомендуем приравнять к контингентам очагов массивного бацилловыделе-ния ДУ-а группа диспансерного наблюдения/ детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции, где у источника имеет место активный процесс бея бацилловыделения, а также из очагов с пов-

торными случаями заболевания в семье независимо от бациллярнос-ти источника и активности очага.

Особую опасность представляют очаги смерти источника инфекции. По нашим данным, в 70,0* случаев дети и подростки из этих очагов заболевали на 2-3 году после разобщения контакта. Учитывая это, мы предлагаем на эпидемиологически неблагополучных территориях увеличить срок диспансерного наблюдения за детьми и подростками из очагов смерти источника инфекции до 3-х лет.

Суммируя изложенное, мы считаем, что детям и подросткам взятым на учет по ТУ-а группе диспансерного наблюдения необходимо проводить превентивный курс химиотерапии двумя препаратами в течение б мес., учитывая массивность и вирулентность инфекции, большую вероятность заболевания туберкулезом контактирующих, возможность первичной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.

Следует также отметить, что по нашим данным, в бациллярных очагах чаще заболевали лица женского пола, по сравнению с мужским /соответственно 70,5* и 29,S*, Р-с 0,001/. Это можно связать с большим участием девочек, девушек в ведении домашнего хозяйства, с их большей привязанностью к дому, семье, что увеличивает вероятность контакта с патологическим материалом /мокрота больного/ при уборке помещения, мытье посуды, стирке белья и др. Эти данные необходимо учитывать при проведении профилактических осмотров и дообследования.

Большое- значение в диагностике заболевания, у контактирующих с больным туберкулезом, имеет информированность общей лечебной сети об очагах туберкулезной инфекции. По нашим данным, у лиц, обратившихся за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети, в 64,3* случаев диагноз туберкулеза бил установ-

лен в среднем через 4-5 мес., несмотря на наличие контакта у 58,пациентов. В этой связи дети и подростки из очагов туберкулезной инфекции в период клинических проявлений любой брон-хо-легочной патологии, особенно при склонности ее к затяжному течению, должнч быть обследованы на туберкулез при консультативной помощи фтизиатра /туберкулиновые пробы, флюоро-рентгено-графия, бактериологическое исследование мокроты/ независимо от сроков предшествующей диспансеризации.

На эпидемиологически неблагополучных территориях важное значение имеет полноценное формирование Ш-а группы диспансерного учета, так как наличие остаточннх туберкулезных изменений является одним из значимых эпидемиологических факторов риска развития активного туберкулеза.

Анализ материала исследования показал, что в структуре впервые выявленного внутригрудного туберкулеза у детей и подростков значительное место занимают процессы в фазе кальцинации /до 44,2*/. В подростковом возрасте в 1/2 случаев они служили причиной развития вторичных Форм туберкулеза или приводили к хроническому течению заболевания.

Выявление значительного числа лиц с впервые диагност'.гро-ванными остаточными госттуберкулезнымИ изменениям в виде калъ-_ цинации во внутригрудных лимфатических узлах и /или/ легких в период проведения интенсивных противотуберкулезных мероприятий привело к необходимости определения критериев взятия на учет в Ш-а или I группы диспансерного наблюдения, особенно при отсутствии возможности углубленного обследования пациента в целях определения активности процесса.

По нашим данным, учету в Ш-а группе диспансерного наблюдения подлежат лица с неустановленным контактом с больным тубер-

кулезом, без выраженной чувствительности к туберкулину и без других явных признаков активности процесса /интоксикация, рент-гено-томографические данные и т.д./. Однако эти дети и подростки нуждаются в проведении превентивного курса лечения в течение 3-6 мес. двумя препаратами, учитывая местные условия /большую вероятность суперинйекции и первичной устойчивости микобак-терий туберкулеза у источника инфекции/.

Дети и подростки с впервые выявленной кальцинацией во внут-ригрудных лимфатических узлах или легочной ткани при наличии гиперчувствительности к туберкулину и контакта с активным больным туберкулезом должны наблюдаться в I группе диспансерного учета с проведением полноценного стационарного курса лечения. Это связано с тем, что при углубленном обследовании указанной группы лиц были выявлены признаки маломаниФестной клиники активного туберкулеза /симптомы туберкулезной интоксикации; значительное нарастание кальцинации в процессе динамического наблюдения, уменьшение размеров внутригрудных лимфатических узлов/.

На эпидемиологически неблягоплучных территориях контингент I группы диспансерного учета требует особого внимания, как наиболее опасный, в плане распространения заболевания, резервуар туберкулезной инфекции.

Результаты, исследования показали, что у детей и подростков на эпидемиологически неблагопяучных территориях преобладают распространенные и осложненные процессы с формированием выраженных остаточных изменений после проведенного лечения в 69,6* случаев.

Ведущими Факторами, определяющими риск их развития, кроме контакта с больным активным туберкулезом, являются давность эа-

болевания и его выявление при обращении за медицинской помощью.

Это объясняется рядом наиболее типичных для эпидемиологически неблагополучных территорий причин: низкая санитарная • грамотность населения; преобладание многодетных семеЯ, .где состоянию здоровья детей и подростков не уделяется должное внимание; недостаточный уровень профилактической и лечебно-диагностической помощи на уровне ЧАП и СВА.

Немаловажное значение имеет наличие у пациентов сопутствующих /конкуретных/ заболеваний, которые имели место у 55,9* больных и в основном были связаны с санитарным состоянием территорий и низкой санитарной грамотностью населения /заболевания пищеварительного тракта, хронический пульпит и глубокий кариес зубов, глистная инвазия/. Имели место также болезни органов дыхания и лор-органоп. Нельзя не считаться с фактором отдаленности населения от квалифицированной медицинской помощи, минимальным объемом проводимой профилактической работы по диагностике и санации хронических очагов инфекции в условиях сельской медицины.

Следует подчеркнуть, что распространенность и тяжесть процесса щт выявлении определяют особенности течения и формирование остаточных.изменений. Так, у больных с выраженными остаточными изменениями значительно чаще, чем у больных с незначительными остаточными изменениями имели место в начале заболевания симптомы интоксикации /соответственно 86,б*.и 75,5*/, выраженные инФильтративные изменения /соответственно 77,8* и 55,1*/, деструкция легочной ткани /соответственно 41,1* и 20,4*/ и ба-цилловыделение /соответственно 35,7* и 18,4*/.

Нельзя не отметить, что торпидное течение заболевания и формирование выраженных остаточных изменений в 40,8* случаев определялись неадекватной терчпией на начальных этапах лечения

по месту жительства - малые дозы и неоптимальные комбинации препаратов, короткие курсы лечения, химиотерапия без учета чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам не только у детей и подростков бацилловкделителей, а и у источника инфекции в очагах откуда поступали заболевшие дети и подростки.,

Все эти факторы определили необходимость рациональной организации лечения впервые выявленных больных на эпидемиологически неблагоплучных территориях. Нами установлено, что при организации стационарного лечения необходимо Формировать контингента стационаров разного квалификационного уровня /районный, областной, республиканский ПТД, НИИ и кафедры туберкулеза/ с учетом активности процесса, наличия сопутствующей патологии, первичной устойчивости микобактерий туберкулеза, побочных реакций на проводимую противотуберкулезную терапию у больного. При определении условий госпитализации необходимо учитывать отношение больных и их родственников к медицинской помощи. Большая часть населения сельской местности /по данным анкетного опроса в 61,С*-74,Г£ случаев/ предпочитает лечиться в условиях макси- • мально приближенных к дому /амбулаторно или в районном ПТД/.

Суммируя изложенное, мы предлагаем для определения индивидуальных особенностей течения процесса и тактики лечения с учетом всех отягощающих факторов риска, на первые З-б мес. госпитализацию больных в областной, республиканский ПТД или клиники НИИ, кафедр туберкулеза, а при получении положительной клинико-рентгенологической динамики переводить для продолжения лечения в стационар по месту жительства /районный ПТД/.

Данные исследования показали, что есть реальная возможность для расширения консультативной помощи противотуберкулезным уч-

режденичм на местах, п том числе и в межчкепедиционнчй период, путем заочных /по документам/ консультаций на основе предложенной нами Формализованной выписки из истории болезни и необходимых для консультации рентгеновских снимков. Это особенно важно для жителей из отдаленных регионов и сельской местности, т.к. предварительное заключение по документам позволяет обеспечить целенаправленный вылов на очную консультацию или госпитализацию, дать рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению. Значимость заочных консультаций в современных социально-экономических условиях возрастает и в связи с ростом затрат на транспортные расхода и проживание в гостинице.

На эпидемиологически неблагополучных по туберкулезу территориях требует усиления санпросветработа, так как полученные нами по анкетному опросу данные свидетельствуют о низкой сани» тарной грамотности населения. Об инфекционном характере туберкулеза и о гигиенических правилах поведения при наличии в семье больного туберкулезом знали 59,4* опрошенных учителей, 57,4< страшеклассннков и 38,7* родителей. По нашему мнению, в целях повышения санитарной грамотности населения на указанных территориях важная роль должна отводиться сельской интеллигенции, в том числе учителям. В этой связи большая часть опрошенных работников школ считает необходимым ввести целенаправленный цикл занятий по профилактике туберкулёза для учителей и воспитателей. • 88,2* старшеклассников также считают необходимым включение в программу школьннх занятий по биологии учебного курса по профилактике туберкулеза и отдают этой форме просвещения предпочтение. На неблагополучных по туберкулезу территориях школьный коллектив должен стать одним из звеньев в цепи санитарного просвещения: учителъ-учеттх-семъя. Задача противотуберкулезной

службы состоит в разработке программы и литературы /в том числе учебных пособий/, а также других Форм наглядной агитации, адаптированных к разным возрастным и социальным группам населения.

Подводя итоги исследования можно отметить, что применение комплекса интенсивных противотуберкулезных мероприятий на основе бригадно-экепедиционного метода по разработанной нами программе с учетом медико-биологических, социальных, демографических, географических особенностей региона позволяет значительно улучшить эпидемиологическую ситуацию на иеблагоплучннх территориях, полноценно осуществлять работу по формированию групп ряска и выявлению туберкулеза среди детей и подростков.

Об эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий свидетельствует динамика показателя заболеваемости детей и подростков. В течение первых двух лет экспедиционных выездов отмечалось неуклонное, более чем в 3 раза, увеличение заболеваемости по сравнению с доэкспедиционным периодом. Это было связано с полнотой выявления активных форм туберкулеза. В последующие годы отмечена положительная динамика в виде значительного снижения показателей заболеваемости, особенно среди детей. В целси, за 5 лет работы имела место снижение заболеваеиомл туберкулезом детей - в 5,8, подростков - в 2,4 раза по сравнению с данными 1-го года экспедиционной работа.

Однако следует отметить более медленные, по сравнению с показателем заболеваемости, темпы снижения показателя годичного риска инфицирования детей, который является одним из наиболее объективных прогностических критериев заболеваемости населения в целом. За 5 лет работы отмечено его снижение в 1,5 раза при высоком средней уровне к окончанию экспедиционной работы -

2,7*. Это свидетельствует о сохранении неблагополучной по тубор-кулеэу ситуации в регионе в целом. Кроме того, расчета реальной /гипотетической/ заболеваемости по годичному риску инфицировании /метод математического моделирования - > К^оСССоп-

1981/ свидетельствуют о наличии скрытого резервуара туберкулезной инфекции среди взрослого населения и указывают ня необходимость проведения интенсивных противотуберкулезных мероприятий, дяде в условиях достижения благоприятных результатов в ятой работе среди детей и подростков.

Учитывая изложенное, мы считаем оптимальным.вариант 3-х летней интенсивной работы экспедиционной бригады в, режиме 2 выезда в год с интервалом в мес. Б течение этого периода отлаживается систем* профилактических мероприятий по выявлению туберкулеза, в том числе скрытого резервуара инфекции, и подготовка кадров на месте с учетом всех региональных особенностей территории. В последующе годы /2 и более лет/ целесообразна контрольно-консультативная /возможно заочная, по переписке/ работа специалистов экспедиционной бригады в целях сохранения медицинской службой на месте преемственности в проведении противотуберкулезных мероприятий по предложенной нами программе. Это, по напим данным, позволяет стабилизировать установленный режим работы и, соответственно, дает возможность расчитывать на дальнейшее улучшение эпидемиологической ситуации в целом. Кроме то--го, совместная работа членов экспедиционной бригады и местных медицинских работников обеспечивает качественное обучение последних принципам проведения интенсивных противотуберкулезных мероприятий,- способствует повышению их квалификационного уровня, что создает условия для эффективного использования предложенной

системы работы и после прекращения экспедиционных выездов.

В целом, предложенный нами комплекс интенсивных противотуберкулезных мероприятий может быть использован во всех эпидемиологически неблагополучных районах России, т.к. он разработан с учетом наиболее типичных для указанных территорий факторов риска развития заболевания, особенностей его выявления и течения.

ВЫВОДЫ

1. Применение комплекса интенсивных противотуберкулезных мероприятий на основе бригадно-зкспециционного метода по разработанной нами программе с учетом медико-биологических, социальных и других особенностей региона позволяет значительно улучшить эпидемиологическую ситуацию на неблагополучных по туберкулезу территориях, полноценно осуществлять работу по формированию групп риска диспансерного наблюдения и выявлению туберкулеза среди детей и подростков.

Оптимальным является 3-х летний срок экспедиционной работы в режиме "2 раза в год с интервалом б мес, и последующими конт- ' рольными выездами в течение 2-х лет. Это позволило за 5 лег работы снизить заболеваемость туберкулезом детей в 5,8; подростков - в 2,4 раза.

2. Оценка результатов туберкулинодиагностики на основе подвижной картотеки из прививочных форм 063/у, проведение централизованного отбора на дообследование по ее результатам, а так-

1

же целенаправленное и дифференцированное использование туберкулинодиагностики в школьных коллективах повышают ее эффективность при формирований групп риска и выявлении туберкулеза на от»4■

мислогически неблагоплучных_территориях. Внедрение указанной системы работы позволяет увеличить контингенте УТ группы диспансерного наблюдения в среднем в 2,5 раза.

3. На эпидемиологически неблагополучных территориях за критерий гиперчувствительности к туберкулину у детей и подростков следует считать папулу 15 мм и более.

4. В период интенсивных противотуберкулезных мероприятий на эпидемиологически неблагополучных территориях флюорографию следует проводить с 7-летнего возраста. Оценка результатов Флюорографии во взаимосвязи с результатами,туберкулинодиагностики при одновременном их проведении позволяет уменьшит,ь скрытый резервуар туберкулезной инфекции, полноценно формировать контингента диспансерного наблюдения.

Такой подход к проведению флюорографии, позволяет в среднем на 25,0* увеличить шявляемость локальных Форм туберкулеза у детей в возрасте от 7 до 12 лет, обеспечить выявление неизвестных диспансеру процессов в фазе кальцинации в 36,6*-44,2* случаев.

При снижении показателя заболеваемости /через 3 года экспедиционной работы/ у большинства детей туберкулез выявляется при профилактических обследованиях, преимущественно по результатам туберкулинодиагностики и обследования по контакту с больным активным туберкулезом, что позволяет проводить флюорографическое обследование с 12-летнего возраста.

5. При определении порядка дообследования подлежащих кон-тингентов-на эпидемиологически неблагоплучных территориях необходимо учитывать Факторы, определяющие степень риска развития туберкулеза /наличие изменений при флюорографическом обследовании, контакт, вираж, гиперчувствительность к туберкулину и особенно сочетание этих факторов/, а также отдаленность населенного пункта от райцентра, все это определяет стационарный или

амбулаторный принцип проведения дообследования.

6. На эпидемиологически неблагоплучных территориях ведущим фактором риска развития туберкулеза у детей и подростков является контакт с больным туберкулезом, при этом кроме бациллярных очагов инфекции /2!,7* случаев/ большую значимость имеют активные небициллярные очаги /48,9*/ и очаги с повторными случаями заболевания в семье /21,7*/.

Дети и подростки из активных очагов туберкулеза без бацил-ловыделения у источника инфекции и из очагов с повторными случаями заболевания в семье должны приравниваться к контингента» очагов массивного бактериовыпеления АУ-а группе диспансерного наблюдения/. Все лица, наблюдающиеся по 1У-а группе диспансерного учета подлежат проведению превентивного курса химиотерапии двумя препаратами в течение б мес.

7. Дети-и подростки из очагов смерти источника инфекции должны наблюдаться в противотуберкулезном диспансере по 1У-а группе учата в течение 3-х лет,' учитывая, что по нашим данным, в 70,случаев ¡заболевание туберкулезом у них развивается через 2-3 го^а после разобщения контакта.

8. У лиц, обратившихся 'аа медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети, в 64,3* случаев диагноз туберкулеза был установлен в среднем через 4-5 мес., несмотря на наличие контакта более чем у половины больных. 4

Дети й подростки из очагов туберкулезной инфекции в период клинических проявлений любой бронхо-л'егочной патологии, особенно при склонности ее к затяжному течению, должны быть обследованы на туберкулез при консультативной помощи фтизиатра /туберкулиновые пробы, флюоро-рентгеногрофия, бактериологическое исследование кокроты/ независимо от сроков гтрецлестпующей цкспаксеризации.

9. На эпидемиологически неблагополучных территориях в структуре впервые выявленного внутригрудного туберкулеза у детей и подрос г (со а значительное место занимают процессы в '{азе кальцинации /до 44,2*/. В подростковом возрасте в 1/2 случаев они служили причиной развития вторичных *Форм туберкулеза или обусловливали хроническое течение заболевания.

Дети и подростки с впервые выявленной кальцинацией во внут-ригруднчх лимфатических узлах или легочной ткани при наличии гиперергической чувствительности к туберкулину и контакта с активным вольным туберкулезом должны наблюдаться в I группе диспансерного учета с проведением полноценного стационарного курса лечения.

Лица, с неустановленным контактом, без потраченной чувствительности к туберкулину и без других признаков активности процесса при выявлении кальцинации /Ш-а группа/ нуждаются в проведении превентивного курса лечения в течение З-б мес. двумя препаратами, учитывая местные условия /большую вероятность суперинФекции и первичной устойчивости микобактерий туберкулеза у источника заражения/.

ТО. На эпидемиологически неблагополучных территориях дети заболевают туберкулезом в больпей части случаев 'в первые 2 года инфицирования /74,4*/, подростки - инфицированные 3 и более лет /62,0*/.

В целях полноценной профилактики и раннего выявления туберкулеза на эпидемиологически неблагополучных территориях следует увеличить сроки диспансерного наблюдения за контингентами УТ группы - до 2-х лет.

Необходимо проведение профилактического обследования у (фтизиатра всех инфицированных детей и подростков, не состоящих

на учете в ПТД, не реже I раза в 3 года, в том числе при оформлении в школу и передаче во взрослую лечебную сеть.

II. На эпидемиологически неблагополучных территориях в структуре клинических форм впервые выявленного внутригруцного туберкулеза у детей и подростков преобладают распространенные и осложненные цроцессы с формированием выраженных остаточных изменений, после проведенного лечения /у 69,5*/.

Т2. При организации стационарного лечения детей и подростков на эпидемиологически неблагополучных территориях необходимо формировать контингенты стационаров разного квалификационного уровня /районный, областной, республиканский ПТД, НИИ и кафедры туберкулеза/ с учетом активности процесса, наличия сопутствующей патологии, п°рвичной устойчивости микобактерий туберкулеза, побочных реакций на проводимую противотуберкулезную терапию. Для определения индивидуальных особенностей течения процесса и тактики лечения следует на первые З-б мес., осуществлять госпитализацию больных в областной, республиканский стационары, клиники НИИ и кафедр туберкулёза с последующим переводом для стационарного лечения по месту жительства /районный • ПТД/.

13. Система заочных /по документам/ консультаций, организованная в высококвалифицированных специализированных учреждениях /областные, республиканские ОТД, НИИ и кафедры туберкулеза/, обеспечивает непрерывную курацию эпидемиологически неблагополучных сельских и отдаленных территорий. Предварительное квалифицированное заключение по документам позволяет обеспечить целенаправленный вызов на очную консультацию или госпитализацию, дать рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе полученнчх данных рекомендуем на эпидемиологически неблагополучных территориях:

1. Разрабатывать комплекс интенсивных противотуберкулезных мероприятий на основе создания медицинского паспорта территории с включением оценки эпидемиологической ситуации, материально-технической базы, уровня подготовки кадров, состояния медицинской документации, а также с учетом социальных, демографических и географических особенностей региона.

2. Для полноценного формирования групп риска, раннего выявления заболевания осуществлять дифференцированный подход к проведению туберкулинодиагностики в детских и подростковых коллективах в зависимости от наличия контакта с больным туберкулезом, рекомендуем: а/ при отсутствии случаев заболевания в организованном коллективе проводить туберкулинодиагностику I раз

в год; б/ при выявлении случаев активного туберкулеза среди детей, подростков и персонала - в соответствующих классах, группах, имеющих контакт с птим больным, а в школах-интернатах и учреждениях интернатного типа всем детям 2 раза в год в течение двух лет после выявления последнего случая заболевания.

3. Проводить Флюорографическое обследование с 7 лет на период активных противотуберкулезных мероприятий с увеличением начального возраста до 12 лет при выявлении туберкулеза у детей не менее чем в 75,0* случаев по результатам туберкулинодиагностики и обследования по контакту с больным туберкулезом.

Оценивать результаты флюорографии во взаимосвязи с результатами туберкулинодиагностики при одновременном их проведении на начальном этапе работы /2-3 экспедиционных выезда/.

4. Организовать дообследование подлежащих контингентов на основе использования подвижной картотеки из прививочных форм 063/у и централизованного отбора пациентов путем повторного ее просмотра на лиц, инфицированных туберкулезом, специалистами экспедиционной бригады на местах /БАП, СБА и др./ или в районном ПТД. ,

Дообследование лиц из отдаленных населенных пунктов проводить в условиях детского отделения райтуббольницч, из райцентра и ближайших населенных пунктов - в организованных коллективах.

5. Принять за критерий гиперчувствительности к туберкулину папулу 15 мм и более по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ПГЩ-Л.

6. Включать в 1У-а группу диспансерного учета лиц из активных очагов туберкулеза без бацилловыделения и из очагов с повторными случаями выявления заболевания независимо от их активности и наличия бацилловыделения с проведением превентивного курса химиотерапии двумя препаратами в течение 6 мес.

7. Увеличить сроки диспансерного наблюдения за детьми и подростк!ами из рчагов смерти источника туберкулезной инфекции " до 3-х лет, а за лицами, взятыми на учет по У1 группе - до

2-х лет.

Проводить профилактическое обследование у фтизиатра всех инфицированных детей и подростков, не состоящих на учете в'ПТД, не реже I раза в 3 года, в том числе при оформлении в школу и передаче подростков во взрослую лечебную сеть.

8. Наблюдать по I группе диспансерного учета с проведением всего комплекса лечебных мероприятий детей и подростков с впервые выявленной кальцинацией во внутригрудных лимфатических узлах и /или/ легких при наличии у них гиперчувствительности к

туберкулину и контакта с больным активном туберкулезом.

9. Использовать систему заочных /по документам/ консультаций в целях приближения высококвалифицированно!! специализированной помогая для решения вопросов диагностики, тактики обследования и лечения дотей и подростков из сельских и отдаленных территорий.

ТО, Усилить санттросветработу, которая должна строиться в школьных коллективах по формуле: учитель-ученик-семъя. Использовать разные методические подходы, в т.ч. программу школьных занятий по биологии, а также адаптировать санпросветработу на разные возрастные и социальные группы населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Т. Актуальные вопросы совершенствования противотуберкулезной помощи подросткам /А Всесоюзный съезд фтизиатров /тезисы докладов/. - Киев, 1986. - С. 43 /в соавт. с В.А.Эирсовой, Т.В.Яцковой, З.П.Григорьевой и др./.

2. Основные направления противотуберкулезной помощи подросткам //Пути- совершенствования противотуберкулезных мероприятий з Таджикской ССР. - Сб. тезисов докладов УП республиканской научно-практической конференции фтизиатров Таджикской ССР, 27-28 ноября 1986 г. - Душанбе, 1986. - С. 8-9, /в соавт.

с В.А.Фирсовой, В.В.Воронко, Т.ИЛосевкиной/.

3. Эффективность лечения туберкулом легких у подростков в зависимости от начала заболевания и сроков его лечения //Актуальные вопросы усиления профилактики, раннего выявления и лечения туберкулеза: Сб. трудов. - Москва, Т986 - С. 86-89.

/в соавт. с В.А.вирсовой, З.П.Григорьевой, Т.В.Яцковой, М.А.

Саркисян/.

4. Диагностика активного туберкулеза легких у подростков, обратившихся в учреждения общей лечебной сети //Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний легких: Сб. научных трудов. - Краснодар, 1987 - С. II3-II7. /в соа^т. с В.А.Фирсовой/.,

5. Выявление туберкулеза легких у подростков в учреждениях общей медицинской сети и эффективность его лечения //Терапевтический архив - 1987. - № 3. - С. 97-99. /в соавт. с В.А.Зирсо-вой, М.Л.Саркисян, Н.Я.Дехгадчик/.

6. Вопросы соверешенствования противотуберкулезной помощи подросткам //Пробл. туб. - Т987. - № 7. - С. 8-10. / в соавт. с В.А.Фирсовой, Т.В.Яцковой, З.П.Григорьевой/.

7. Эффективность химиопрофилактики у подростков, наблюдающихся в 1У группе диспансерного учета //Туберкулез: Республиканский межведомственный сборник МЗ УССР. Здоровья - Киев, 1988. - вып. 20. - С. 9-12. /в соавт. с В.А.Фирсовой, Т.В.Яцковой/.

8. Впервые выявленный внутригрудной туберкулез у подростков, особенности его клинического течения и лечения //Повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий: Сб. научн. тр. по материалам ХУШ н/пр. конференции фтизиатров Москвы - Москва, 1989 - С. I0I-I05. /в соавт. с В.А.Фирсовой, А.А.ЯнчевскоЙ, Э.С.Коган и др./. N ■

9. Совершенствование профилактики и раннего выявления туберкулеза у подрвст1. в условиях всеобщей диспансеризации населения //Актуальные вопросы профилактики и раннего выявления туберкулеза у подростков: Сб. тр. ЦНИИТ МЗ СССР. - Москва, 1989 - С. З-И. /в соавт. с В.А.Фирсовой, А.А.ЯнчевскоЙ/.

ТО. Роль консультативно-поликлинического отделения института в диагностике бронхо-легочной патологии у подростков //У съезд фтизиатров Белоруссии. 19-20 октября Г989: Тезисы докладов. - Минск, 1989. - С. 89-90. /в соавт. с З.А.Фирсовой/.

11. Роль туберкулинодиагностики и флюорографии в выявлении внутригрудного туберкулеза у детей и подростков в эпидемиологически неблагополучном по туберкулезу сельском районе //Пробл. туб. - 1990. - № 12. - С. 13-16. /в соавт. с Г.А.Кулаковой,

А.У.Арстаналиевнм/.

12. Об упорядочении рентгенологически* обследований: /Приказ Минздрава СССР !» 129 от 29 марта 1990. - М., Т.990. - 10 С.

13. Туберкулез у подростков, страдающих неспецийической патологией органов дыхания //Пробл.туб. - 1991. - № 3. - С. 43-45. /в соавт. с А.П.Рыжовой/.

14. Карта диспансерного наблюдения за детьми и подростками, состоящими на учете ПГД по У1 группе: /Приказ Минздрава Казахстана № 475 от 01.10.91.

Т5. Анкетирование в выявлении факторов риска туберкулезной инфекции у детей и подростков щкол-интернатов //Пробл.туб. -1991, № 12. - С. 10-12 /в соавт. с Г.А.Куфаковой/.

16. Оптимизация мероприятий по раннему выявлению туберкулеза и его профилактике у подростков //Пробл. туб. - Т991, $ 10 - С. 8-11 /в соавт. с В.А.Эирсо'вой, А.А.Янчевской, Т.В.Яцновой,-3.П.Григорьевой и др./.

17. Роль среднего медицинского персонала в оргиназации обследования детей на туберкулез в сельских районах //Фельдшер и акушерка - 1991, № 9. - С. 14-17.

18. Пути профилактики и раннего выявления туберкулеза среди школьников на впидемиологически неблагоплучной сельской территории //Пробл. туб. - 1991, № II. - С. 30-32. /в соавт. с Г.А.Куфаковой, А.У.Арстаналиевым/.

19. Соверпенствование профилактики, раннего выявления и лечения туберкулеза у детей и подростков в эпидемиологически неблагоплучных районах /ЛУ съезд фтизиатров Казахстана /тезисы докладов/ - Алма-Ата, 1992 - С. 273-274. /в соавт. с А.У. Арстаналиевнм/.

20. Актуальные вопрос« противотуберкулезной помощи детям и подросткам на эпидемиологически неблагополучных территориях //XI съезд фтизиатров: Сб.резюме. - С.-Петербург, 1992, № 251 - С. 17-18.

21. Бригадный метод проведения интенсивных противотуберкулезных мероприятий на территориях с низкой плотностью проживания населения /методические рекомендации/ //Пробл.туб. - 1993, Р I - С. 36-37. /в соавт. с А.В.Васильевым, Е.З.Абрам гоном, Е.С.Ивановой, Ю.Я.Фкаорои, Г.А.ВДаковой, Л.Б.Шефероы, М.Я. Утопкалийвым/.

- ПРИНЯТОЕ СОКРАЩЕНИЯ

ГЩ - противотуберкулезный диспансер ФАП - фельдшерско-акушерский пункт СБА - сельская врачебная амбулатория БК - микобактерии туберкулеза

Подписано в печать ¿¿7 Сб. ¡993 г.

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ»

Зли.