Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация лечения больных артериальной гипертонией высокого сердечно-сосудистого риска в амбулаторно-поликлинических условиях

ии3487447

На правах рукописи

КАСКАЕВА Дарья Сергеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.05- внутренние болезни 14.00.06- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ДЕК 2009

Красноярск-2009

003487447

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Харьков Евгений Иванович Гарганеева Наталья Петровна

Никулина Светлана Юрьевна Гоголашвили Николай Гамлетович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» (Омск).

Защита состоится «17» декабря 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 660022. г.Красноярск, ул. Партизана Железняка 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО КрасГМУ Минздравсоцразвития.

Автореферат разослан _17_____ноября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

С.Ю. Штарик

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние годы заболевания органов системы кровообращения прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых странах, их доля в структуре причин смерти в 2001 г. составила 55,8% [Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др., 2001]. Если в странах западной Европы наблюдаются тенденции неуклонного снижения смертности, то в России, напротив, отмечается драматический подъем смертности от всех причин, в значительной степени связанный с ее увеличением от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [В. В. Константинов и др., 2002; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002, 2007]. Среди ССЗ артериальная гипертония (АГ) является одной из важнейших проблем современной кардиологии и представляет актуальную и наиболее значимую медико-социальную проблему в нашей стране вследствие ее высокой распространенностью и ведущей роли в развитии таких грозных кардиоваскулярных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть, а так же инвалидизации и ухудшении качества жизни больных [Чазов Е.И., 1982; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002, Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2006; Шальнова С.А. и др., 2007; Мордовии В.Ф. и др., 2009]. Российские мужчины умирают от ССЗ в 3 раза чаще, чем мужчины Финляндии и США, и в 7 раз чаще, чем мужчины Франции и Японии. Высокие показатели смертности характерны и для российских женщин. По данным Центра профилактической медицины распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин - 41,1%. Эпидемиологические исследования указывают на недостаточную информированность населения и охват лечением больных, что обусловливает важность раннего, адекватного и комплексного лечения АГ в связи с возрастающими неблагоприятными не только медицинскими, но и экономическими последствиями, так как от сердечно-сосудистых осложнений умирают лица трудоспособного возраста [Лопатин Ю.М., Арутюнов Г.П., 2008; Маколкин В.И., 2008]. Ситуация становится критической, по мнению президента Всемирного Фонда Сердца (Poole-Wilson Ph., 2005), с учетом таких высоких показателей смертности и их прогнозируемого дальнейшего роста среди лиц трудоспособного возраста до 65 лет в экономически развитых странах мира, в том числе в России.

Несмотря на несомненный успех, достигнутый в отечественной и мировой кардиологии в последние годы в лечении больных АГ, остается целый ряд нерешенных проблем, среди которых особое внимание заслуживает вопрос о выборе антигипертензивного препарата.

Обоснованность научного поиска обусловлена недостаточной освещенностью в литературе психологических аспектов снижения суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Отсутствие исследований, посвященных изучению клинико-психологических особенностей и оптимизации лечения артериальной гипертонии у пациентов с высоким сердечно-сосудистым

риском в амбулаторно-поликлинических условиях, явилось побудительным мотивом для выполнения данной научно-исследовательской работы.

Учитывая медико-социальную значимость АГ, приоритетным направлением в кардиологии является профилактика кардиоваскулярных осложнений. В связи с этим, специфичность превентивных мер основывается прежде всего на научной концепции факторов риска и оценке стратификации суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), что в целом предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза артериальной гипертонии с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента.

Цель исследования

Изучить эффективность ингибиторов ангиотензин - превращающегося фермента рамиприла и фозиноприла в комбинации с тиазидным диуретиком и их влияние на психологические особенности и качество жизни больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и гиперурикемией для оптимизации лечения в реальной амбулаторной практике.

Задачи исследования:

1. Провести анализ факторов риска, поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний у наблюдаемых больных АГ для оценки динамики стратификации суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне длительной комбинированной антигипертензивной терапии.

2. Изучить психологические особенности больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

3. Провести сравнительное исследование эффективности комбинированной терапии ингибиторами ангиотензин - превращающегося фермента (АПФ) рамиприлом и фозиноприлом в комбинации с гидрохлортиазидом (ГХТ) на примере использования хартила, фозикарда и тритаце с ГХТ у больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

4. Изучить влияние рамиприла и фозиноприла на обратное развитие поражений органов-мишеней (комплекс интима - медиа сонной артерии, ММЛЖ, ИММЛЖ) у больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском.

5. Оценить показатели качества жизни и динамику психологического состояния пациентов с АГ по результатам проспективного наблюдения в амбула-торно-поликлинических условиях через 6 месяцев на фоне длительной антигипертензивной терапии рамиприлом и фозиноприлом.

6. Провести фармако-экономический анализ «затраты-эффективность» лечения артериальной гипертонии рамиприлом и фозиноприлом у больных с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Научная новизна исследования

Впервые в г. Красноярске проведено проспективное комплексное исследование клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и личностно-психологических особенностей больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, выпол-

ненное на фоне длительной комбинированной антигипертензивной терапии в условиях амбулаторного наблюдения.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности ингибиторов агиотензин - превращающегося фермента хартила (рамиприла), фозиноприла (фозикарда) и тритаце (рамиприла) во взаимосвязи с оценкой динамики клини-ко-функциональных показателей, динамики психологического статуса и качества жизни больных АГ с высоким сердечно-сосудистым риском.

Впервые показано, что психологический профиль личности мужчин, больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений всех трех групп сравнения, представленный в Т-баллах, в актуальном состоянии характеризуется повышением показателей СМОЛ по шкалам невротической триады (1, 2, 3) «конверсионной пятерки», свидетельствующей о склонности к психосоматическим реакциям, к выражению тревоги на соматическом уровне, склонности к уходу в болезнь. Отмеченное повышение по шкале 6 (ригидность) выявляет тенденцию к «застреванию» на аффективно заряженных переживаниях, отсутствие гибкости, упорство характера, что отражается и в устйчивости выявленных симптомов.

По результатам сравнительного изучения психологического профиля в динамике на фоне проводимой терапии впервые описаны характерологические личностные особенности наблюдаемых больных. Установлено, что для группы пациентов, рандоминизованной на прием хартила, наиболее характерны были черты депрессивного склада личности с повышенной тревожностью и склонностью к депрессивным реакциям. У пациентов, рандомизированных на прием фозикарда и тритаце, характерологическими особенностями являлись склонность к соматическим проявлениям тревоги и депрессии. Несмотря на достигнутый целевой уровень и нормализацию АД, данные психологического обследования свидетельствуют о характерологических личностных особенностях пациентов - повышенной тревожности, как черты личности больного АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Эффективная антигипертензивная терапия снижает риск сердечнососудистых катастроф от 2% при приеме фозиноприла до 9% при приеме рамиприла.

Комбинированная антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ и ГХТ в течение 24 недель продемонстрировала выраженный антиатеросклероти-ческий эффект всех исследуемых ИАПФ, однако, уменьшение КИМ на общих сонных артерий было наиболее выраженным в группе рамиприла.

Впервые проведен фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» (СЕА), который показал, что воспроизведенный (генериче-ский) лекарственный антигипертензивный препарат фозикард является наименее фармакозатратным лекарственным средством по сравнению с изученными оригинальным (тритаце) и генерическим (хартил) рамиприлом. Однако, препараты рамиприла имеют больший профиль безопасности по сравнению с воспроизведённым (генерическим) препаратом фозиноприла (фозикард).

Практическая значимость

1. Установлено, что антигипертензивные препараты класса ингибиторов АПФ хартил, фозикард и тритаце снижают риск сердечно-сосудистых осложнений от 2% при приеме фозиноприла до 9% при приеме рамиприла и улучшают качество жизни больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском ССО.

2. Ингибиторы АПФ с высокой тканевой афинностью, такие как рамиприл, демонстрируют более выраженный регресс ГЛЖ в сравнении с фозино-прилом.

3. Проведенный фармако-экономический анализ выявил, что препараты рамиприла имеют больший профиль безопасности по сравнению с генери-ческим фозиноприлом.

4. Личностные психологические особенности больных (склонность к психосоматическим реакциям, тревожность, депрессивные переживания) обусловливают нарушения социально-психологической адаптации, способствующие снижению качества жизни, что необходимо учитывать при проведении лечебных и профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Длительная комбинированная антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ с достижением целевых уровней АД снижает риск сердечнососудистых осложнений от 2 до 9% по Фремингемской шкале.

2. Актуальное психологическое состояние мужчин, больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, характеризуется повышением теста СМОЛ по шкалам 2 (депрессии, гипотимии), 6 (ригидности) и 7 (тревоги) и сочетается с выраженным снижением качества жизни. Характерологические особенности пациентов отличаются повышенной тревожностью, свидетельствующей о чертах личности больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

3. Препараты Рамиприла имеют больший профиль безопасности по сравнению с воспроизведённым (генерическим) препаратом фозиноприла (Фозикард).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ «Городская поликлиника № 14», железнодорожной поликлиники г. Красноярска, а также используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах внутренних болезней педиатрического факультета и поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного обучения ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ», на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «СибГМУ Росздрава (Томск).

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены в докладах на Российском Национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва,

2007); Краевой конференции, посвященной 50-летию кафедры факультетской терапии АГМУ (Барнаул, 2007), постерной сессии 16a European Congress of Psychiatry «Pathways to Integrative Care» (France, Nice, 2008); XIV World Congress of Psychiatry (Prague, Czech Republic, 2008); объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009); Третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и Лекарство» (Красноярск, 2009), Российском Национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009), заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии ГОУ ВПО «КрасГМУ Минздрав-соцразвития РФ» (октябрь, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы научных 20 работ, из них 11 -в изданиях перечня ВАК РФ, включая 3 статьи; а также 1 монография.

Объем и структура диссертации.

Диссертационное исследование изложено на 146 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 221 литературный источник, из них 128 отечественных и 93 иностранных. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 21 рисунком.

Личный вклад автора.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор работы самостоятельно обследовал 142 пациента. Распределение больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений на группы было проведено в зависимости от назначенной терапии. Создав три группы наблюдения, автор провел изучение динамики суммарного сердечно-сосудистого риска, оценку психологического статуса и качества жизни больных, а также сравнительную оценку стоимости - эффективности используемых лекарственных средств в ходе проспективного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено в рамках комплексной научной темы «Взаимосвязь психогений и заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем у взрослого населения города Красноярска, определение предикторов эффективности коррекции выявленных расстройств», проводимой на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО «КрасГМУ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (номер гос. регистрации 01.2007 09660).

В соответствии с поставленными задачами в исследование было включено 142 больных с артериальной гипертонией (АГ) и гиперурикемией. Выборку составили мужчины в возрасте от 32 до 61 года (средний возраст 49,32±1,18 года) с АГ I-III стадии с высоким и очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений, из них больных АГ I стадии - 52 пациента, АГ II стадии - 71, АГ III стадии - 19, находившиеся на диспансерном амбулаторно-поликлиническом наблюдении в МУЗ «Городская поликлиника № 14» Лечебно-диагностического центра г.Красноярска (главный врач - кандидат медицинских наук С.А. Фандюхин).

От каждого пациента было получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании, проведение дополнительных методов диагностики и лечения, подтвержденное положительным решением этического комитета ГОУ ВПО «КрасГМУ Минздравсоцразвития РФ» в соответствии со статьей 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в ред. Федерального Закона от 01.12.2004 № 151-ФЗ).

Диагноз эссенциапьной АГ верифицировался в соответствии с классификацией и критериями стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2004,2008). На этапе отбора больных предварительная оценка величины риска ССО проводилась по европейской системе SCORE с учетом факторов риска (ФР): пол, возраст, статус курения, величина АД и уровень ОХС. Уточнение степени риска ССО осуществлялось на основе «Фремингемской модели» (Framingham Scale), учитывающей результаты дополнительного клинического, лабораторного и инструментального методов обследования. В исследование включались пациенты с повышенным содержанием в крови уровня мочевой кислоты - гиперурикемией (ГУ).

Методом открытого рандомизированного исследования обследуемые больные были разделены на три клинические группы в зависимости от назначенной медикаментозной терапии, включающей основной класс антигипертен-зивных препаратов - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), выпускаемые различными фармацевтическими компаниями, и тиазид-ные диуретики - гидрохлортиазид (ГХТ) в дозе 12,5 мг (рис. 1).

Первая (I группа) составила 45 пациентов, которые в течение 6 месяцев принимали ингибитор АПФ рамиприл (хартил) в дозе 5-10 мг/сут.

Вторая (II группа), представленная 44 пациентами, получала ингибитор АПФ фозиноприл (фозикард) 10-20 мг/сут.

Третья (III группа), состоящая из 53 больных, принимала ингибитор АПФ рамиприл (тритаце) 5-10 мг/сут. (Рис.1)

Все три группы наблюдения больных были сопоставимы по возрасту, уровню артериального давления (АД), длительности АГ, индексу массы тела (ИМТ).

При необходимости дозы ингибиторов АПФ увеличивались с 5 до 10 мг/сут при приеме рамиприла и с 10 до 20 мг/сут при приеме фозиноприла.

I группа

II группа

III группа

n= 45

Хартил 5 мг + ГХТ 12,5 мг

Подготовительный период

2 нед. 4 нед.

п= 44

Фозикард 10 мг + ГХТ 12,5 мг

Подготовительный период

2 нед. 4 нед.

п= 53

Хартил 10 мг + ГХТ 12,5 мг

8 нед. 12 нед. 24 нед.

Фозикард 20 мг + ГХТ 12,5 мг

8 нед. 12 нед. 24 нед.

Тритац + ГХТ е 5 мг 12,5 мг

Тритаце 10 мг + ГХТ 12,5 мг

Рисунок 1. Дизайн исследования

Динамическое наблюдение осуществлялось через 4 недели (один месяц), 12 недель (3 месяца) и 24 недели (6 месяцев) на фоне комбинированной антиги-пертензивной терапии (АГТ) ингибиторами АПФ и тиазидным диуретиком. По истечении 24 недель пациентам проводилось углубленное комплексное клини-ко-лабораторное исследование в соответствии с разработанной программой. Критерии включения больных в исследование:

1) Артериальная гипертония I -III стадии, 1 - 3 степени по уровню офисного артериального давления в сочетании с тремя и более факторами риска сердечно-сосудистых осложнений.

2) Артериальная гипертония в сочетании с дислипидемией (ДЛП)1 при (ОХС > 5,0 ммоль/л; ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л; ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л; ТГ> 1,7 ммоль/л).

3) Артериальная гипертония в сочетании с метаболическими нарушениями жирового и углеводного обменов (ЦО или АО ожирение, гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа)

4) Вторичная (симптоматическая) гиперурикемия (ГУ).

5) ЭхоКГ признаки ГЛЖ

Критериями исключения являлись возраст больных старше 61 года; симптоматические АГ, жизнеугрожающие нарушения ритма; инфаркт миокарда (острый период); сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии обострения или декомпенсации; острый период нарушения мозгового кровообращения; прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ФК III-IV по NYHA) и хронической почечной недостаточности; сахарный диабет 1 ти-

В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями «Диагностика и коррекция нарушений ли-пидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» Разработаны экспертами BHOK, 2008. - С. 329-354.

па и 2 типа (инсулииопотребный в стадии декомпенсации). Исключением являлись непереносимость и противопоказания к приему ингибиторов АПФ.

Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Инструментальные методы включали проведение ЭКГ, ЭхоКГ, цветное дуплексное сканиование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

Эхокардиологическое обследование выполнялось на ультразвуковых системах ACUSON 128ХР с помощью датчика 2,5 МГц с использованием В-режима (ультразвукового секторального сканирования) и М - режима (одномерной ЭхоКГ) по стандартному протоколу. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле R.B. Devereux (1986) ММЛЖ= 0,8 х 1,04 х ((КДР+ТМЖПд+ТЗЛЖд)3 - КДР3) + 0,6.

Конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), фракция выброса определялись по формуле Тейхольца (Teichholz L.E., 1976). Степень тяжести поражения миокарда оценивалась по фракции выброса (в %) и нарушению локальной сократимости ЛЖ. Расчетным путем высчитыва-лось соотношение конечного диастолического объема (КДО) и ММЛЖ. Критерием ГЛЖ являлось наличие двух из трех показателей: гипертрофии стенок ЛЖ, ММЛЖ > 183 г, ИММЛЖ > 92 г/м2.

Толщину комплекса интима-медиа (ТИМ), сонных артерий определяли цветным дуплексным сканированием экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Измерение ТИМ проводилось в трех сегментах правой и левой сонной артерий: на протяжении 1,5см дистального отдела общей сонной артерии и на протяжении 1 см проксимального сегмента внутренней сонной артерии. Также проводилось измерение в общей сонной артерии на уровне 1 см проксимальнее места бифуркации по задней по отношению к датчику стенке. Нормальными показателями толщины комплекса интима-медиа считали значение не более 0,9 мм.

Психологические методы исследования проводились с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ), разработанного на основе Миннесотского многопрофильного опросника личностных шкал (Зайцев В.П., 1981; Березин Ф.Б. и др., 1986), во время первичного осмотра и через 6 месяцев динамического наблюдения на фоне проводимой АГТ. Для исследования качества жизни использовалась методика, разработанная А.Г. Гладковым, В.П. Зайцевым, Д.М. Ароновым (1982).

Лабораторные методы. Объем лабораторных исследований включал общий анализ периферической крови, общий анализ мочи, определение биохимических показателей крови унифицированными методами: билирубин, уровень глюкозы, активность аминотрансфераз, показатели свертывающей системы крови, креатинина, уровень мочевой кислоты. Содержание липидов крови: общий холестерин крови (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеи-дов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли стандартизированными и унифицированными методами на автоанализаторе «Vitalab Eclipse Plus» (Голландия). Расчетным путем оценивали холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и ХС ЛПНП по формуле (Fredrickson D., Friedwald W., 1972), индекс атерогенности (отношение ОХС/ХС-ЛПВП).

Статистический анализ материала осуществлялся на персональном компьютере Intel-Pentium - V с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0). Количественные и качественные признаки, составившие компьютерную базу данных, были подвергнуты статистической обработке (Лакин Г.Ф., 1990; Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1998). Методом сравнения средних показателей анализировалась значимость различий двух групп (t-критерий Стьюдента). Для анализа частот использовался критерий согласия Пирсона Хи-квадрат (х2). При сравнении нескольких групп применялся дисперсионный анализ для количественных параметров, бивес-оцениватель Тьюки. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова, для выборок с распределением, отличным от нормального, критерий Манна-Уитни.Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Средние выборочные значения представлены в виде М±гп, где М - среднее арифметическое, ш - ошибка средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение клинико-функциоиальных, биохимических и социально-психологических показателей у больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений Комплексное обследование больных АГ с высоким сердечно-сосудистым риском включало изучение анамнестических сведений, данных физических и параклинических методов исследования. Подробно анализировалась первичная медицинская документация («Медицинская карта амбулаторного больного», выписки из истории болезни, результаты ранее проведенных исследований и методов терапии. Клиническая характеристика, отражающая высокий и очень высокий риск ССО наблюдаемых групп больных, представлена в таблице 1.

Средний возраст всех больных АГ на момент обследования составил 49,32±1,18 года. Статистически значимых различий по возрасту и продолжительности АГ между группами не было выявлено. Продолжительность АГ составила от 1 года до 12 лет.

Наибольшее число больных АГ (96 чел.; 67,61%), включенных в исследование, было представлено пациентами в возрасте до 50 лет, из них в I группе -35 чел. (77,8%), во II группе - 27 чел. (61,4%), в III группе - 34 чел. (64,2%). Количество пациентов в возрасте от 50 до 61 года во всех группах было вдвое меньше и составило 46 чел. (32,39%) (Табл. 2).

Таблица 1

Сравнительная характеристика исследуемых больных АГ_

Характеристика Больных Группы больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском Уровень значимости Р

I группа (п=45) II группа (п=44) III группа (п=53)

Средний возраст, годы 49,62±1,06 49,24±1,19 49,12±1,29 р >0,05

Длительность АГ, годы 5,13±0,37 5,04±0,39 6,02±0,43 р>0,05

Наличие избыточной массы тела и ожирения, п (%) 11 (24,4%)/ 19(42,2%) 9 (20,4%)/ 19(43,18%) 14(26,4%)/ 23(43,39%) р >0,05

Наличие СД 2 типа, п (%) 7(15,5%) 3(6,81%) 4 (7,54%) (р.-з<0,05)

Наличие ИБС, п (%) 5(11,11%) 3(6,81%) 7(13,2%) р >0,05

Перенесенный ИМ, п (%) 3 (6,67%) 0 1 (5,33%) р >0,05

Перенесенное ОНМК, п(%) 2 (4,44%) 3 (6,81%) 2 (3,77%) р >0,05

Гиперурикемия 30 (66,66%) 21 (47,72%) 26 (49,06%) (Р1-з<0,05)

ГХС 23 (51,11%) 19(43,18) 23 (47,16) (Pi-2<0,05) (Pi.3<0,05) (р2-з>0,05)

Семейный анамнеза по АГ 23 (51,11%) 25 (56,81%) 29 (54,71%) (Р,.з<0,05)

Табакокурение 29 (64,44%) 26 (59,09%) 31 (58,49%) (Pi-2<0,05) (р,.з<0,05) (Р2.З>0,05)

Примечание. Для сравнения групповых средних количественных признаков использовали дисперсионный анализ, где приведены М±ш (М - выборочное среднее, m - ошибка среднего). Для качественных характеристик использовали анализ таблиц сопряженности; п - объем выборки.

Средний возраст всех больных АГ на момент обследования составил 49,32±1,18 года. Статистически значимых различий по возрасту и продолжительности АГ между группами не было выявлено. Продолжительность АГ составила от 1 года до 12 лет.

Наибольшее число больных АГ (96 чел.; 67,61%), включенных в исследование, было представлено пациентами в возрасте до 50 лет, из них в I группе -35 чел. (77,8%), во II группе - 27 чел. (61,4%), в III группе - 34 чел. (64,2%). Количество пациентов в возрасте от 50 до 61 года во всех группах было вдвое меньше и составило 46 чел. (32,39%) (Табл. 2).

Таблица 2

Распределение исследуемых больных по возрасту_

Возраст Больных I группа (п=45) II группа (п=44) III группа (п=53) Общая группа (п=142)

абс. % абс. % абс. % Абс. %

32-40 лет 12 26,67 13 29,54 15 28,30 40 28,17

41-50 лет 23 51,11 14 31,82 19 35,85 56 39,44

51-60 лет 8 17,78 15 34,09 17 32,08 40 28,17

61 год 2 4,44 2 4,55 2 3,77 б 4,22

Всего 45 100,0 44 100,0 53 100,0 142 100,0

В соответствии с полученными результатами индекса Кетле (индекс массы тела) выявленная избыточная масса тела и ожирение I-III степени наблюдалась одинаково часто и составила соответственно в I группе 42,2%, в II группе 43,18%, в III - 43,39%, Ассоциированная с АГ ишемическая болезнь сердца чаще встречалась у больных I и III групп, чем во II группе. Пациенты I и III групп перенесли острый инфаркт миокарда в 6,67% и 5,33% случаев. Перенесенное ОНМК, ассоциированное с АГ в анамнезе, наблюдалось у больных всех трех групп в 4,44%, 6,81% и у 3,77% случаев соответственно. Однако значимых различий по указанным признакам между группами не было обнаружено.

Сахарный диабет 2 типа более часто выявлялся у пациентов I группы (15,5%) в сравнении со II (6,81%) и III (7,541%) группами (р<0,05).

Распределение исследуемых групп по стадиям АГ показало (табл. 3), что больные АГ II стадии составили 50,0% случаев от общего числа пациентов, тогда как больные АГ I стадии - 36,62%, больные АГ III стадии - 13,38% случаев.

Включение больных АГ I стадии в исследование с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений предполагает отсутствие поражений органов мишеней (ПОМ) при наличии факторов риска (ФР) и сопутствующих заболеваний. У больных АГ II стадии выявлялись ФР и ПОМ (одного или нескольких органов-мишеней). Диагноз АГ III стадии устанавливался при наличии ассоциированных клинических состояний.

Клиническая характеристика больных определялась наличием указанных факторов риска, сопутствующих заболеваний, поражений органов мишеней (ПОМ) и имеющихся ассоциированных клинических состояний (АКС). Анализ ФР сосудистых осложнений у больных АГ указывает на распространенность и сочетаемость наиболее значимых и известных ФР, таких как избыточная масса тела и ожирение, наследственная отягощенность, гиперхолестеринемия (дисли-пидемия), нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет 2 типа), курение. Одним из мало изученных факторов является выявленная гиперурикемия.

Анализ показателей офисного АД позволил выявить значимые различия при сравнении средних значений систолического АД (САД) у больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Средний уровень САД у больных I группы (хартил + ГХТ) составил 162,77±1,84 мм рт. ст.; средний уровень САД у пациентов II группы (фозино-прил + ГХТ) - 166,38±2,39 мм рт. ст.; уровень САД у больных III группы (три-таце + ГХТ) - 165,18±1,82 мм рт.ст. (р,;,<0,05). По уровню диастолического АД (ДАД) значимых различий между группами не обнаружено. Так, в I группе уровень ДАД соответствовал 95,62±0,59 мм рт. ст., в группе II - 95,72±1,19 мм рт. ст., в группе III - 95,76±0,75 мм рт.ст. (р>0,05).

Лабораторные критерии риска ССО у больных АГ отражены в табл. 3 Результаты исследования спектра липидов указывают на наличие атеро-генной дислипидемии (ДЛП) в I и II группах, что подтверждается высоким уровнем гиперхолестеринемии (содержанием ОХС и ХС ЛПНП) и ИА.

Таблица 3

Биохимические показатели крови у больных артериальной гипертонией с вы_соким и очень высоким риском ССО в группах сравнения_

Биохимические показатели крови Группы сравнения до назначения АГТ ингибиторами АПФ

I группа (п=45) II группа (п=44) III группа (п=53) Значимость различий в группах

Мочевая кислота, мкмоль/л 530,81±19,8 (п=30) 474,02±20,03 (п=21) 500,00 ±18,07 (п=26) (Pi-2<0,05) (PI-3<0,05) (р2.з<0,05)

Сахар, ммоль/л 4,68±0,12 4,56±0,16 4,43±0,15 (р>0,05) между группами

ОХС, ммоль/л 6,09±0,11 5,86±0,10 5,14±0,16 (PI-2>0,05) (Pi-3<0,05) (р2.,<0,05)

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,09±0,01 1,06±0,01 1,12±0,02 (Рьз<0,05) (р2.з<0,05)

ТГ, ммоль/л 2,50±0,18 1,51±0,07 1,7±0,12 (PI-2<0,05) (Pi.3<0,05) (р2.3<0,05)

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,8б±0,14 4,12±0,15 3,32±0,14 (Р,.2<0,05) (р,.3<0,05) (р2.з<0,05)

ИА ОХС/ХС ЛПВП 5,59±0,16 5,53±0,16 4,59±0,15 (р,.2>0,05) (Рьз<0,05) (р2.з<0,05)

Примечание. В таблице указаны значимые различия ряда биохимических показателей между группами сравнения до начала АГТ ингибиторами АПФ (I группа - хартил; II группа - фози-кард; III группа - тритаце) при уровне р<0,05).

В III группе - выявлены умеренные нарушения липидного обмена (умеренная гиперхолестеринемия). Таким образом, во всех группах сравнения выявлены нарушения спектра липидов крови, которые следует отнести к факторам риска развития атеросклероза у больных артериальной гипертонией.

По уровню мочевой кислоты (МК) группы сравнения имели статистически значимые различия. Содержание МК у мужчин I группы значительно превышало таковой показатель по сравнению со II (530,81±19,80 мкмоль/л против 474,02±20,03 мкмоль/л соответственно; р,.2<0,05) и III группой (530,81±19,80 мкмоль/л против 500,00±18,07 мкмоль/л; pi.3<0,05). По уровню МК были выявлены различия между группами III и II (соответственно 500,00±18,07 мкмоль/л против 474,02±20,03 мкмоль/л; р3.2<0,05). Симптоматическая ГУ выявлена в 54,23% случаев среди всех наблюдаемых больных АГ, из них у 30 (66,66%) в I группе, у 21 (47,72%) во II группе и у 26 (49,06%) в III группе.

Оценка морфофункциональных показателей сердца у больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском представлена в табл. 4.

Таблица 4

Показатели зхокардиографических параметров у больных АГ с высоким и __очень высоким риском ССО_

Параметры ЭхоКГ Группы сравнения до назначения АГТ ингибиторами АПФ

I группа (п=32) 11 группа (п=22) III группа (п=25) Значимость различий

ТЗСЛЖд, см 1,2 (1,1-1,4) 1,3 (1,1-1,3) 1,2 (1,1-1,4) (р>0,05) между группами

ТМЖПд, см 1,4 (1,3-1,5) 1,3 (1,2-1,4) 1,3 (1,2-1,4) (р>0,05) между группами

ДДЛЖ, п (%) 60 54 55 (Р1-2<0,05) (р,.з<0,05)

КСО, мл 38,6 (31,1-44,5) 37,4 (32,4-45,2) 37,14(32,2-43,3) (р>0,05) между группами

КДО, мл 115,9 (100,2-126) 113,5 (98,5-127,7) 118,1 (102,9-132,2) (р>0,05) между группами

УО, мл 77,34 (66,4-83,2) 76,05 (65,3-81,4) 81,01 (71,2-89,5) (р>0,05) между группами

ММЛЖ, г 232,62 (202,7-242,2) 238,04 (205,2-248,9) 218,14 (198,5-228,6) (р.-2<0,05) (Р1.з<0,05) (Р2-з<0,05)

ИММЛЖ, г/м2 114,43 (97,3-122,6) 120,6 (102,8-135,2) 115,63 (106,3-129,5) (Р|.2<0,05) (Р2-З<0,05) (ры>0,05)

ФВЛЖ, % 66,7 (62,3-71,1) 67,0 (63,3-71,5) 69,3 (63,4-72,7) (р>0,05) между группами

Примечание: р - и Манна-Уитни. Ме; С25-С75

В таблице указаны значимые различия результатов ЭХоКГ между группами сравнения до начала АГТ ингибиторами АПФ (1 группа - хартил; II группа - фозикард; II группа - трита-це) при уровне р<0,05.

При исследовании ТИМ на сонной артерии достоверных различий получено не было. Из трех групп 30% пациентов не имели утолщения стенки сонной артерии. Тогда как у 100 пациентов (70%) толщина интимы-медиа превышала нормативное значение (< 0,9 мм), составив в I группе 1,26±0,07мм, во II группе 1,11±0,04 мм, в III группе 1,19±0,03 мм (р>0,05).

Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска вероятности развития осложнений в течение ближайших 10 лет была проведена с использованием Фремингемской шкалы всем пациентам до начала лечения. Общий балл по всем этапам был переведен в риск за 10 лет. Учитывались возраст пациента, уровень ХС ЛПНП, уровень ХС ЛПВП, наличие СД, курение, уровень АД, ПОМ, ГЛЖ, наличие АКС. В I группе сравнения, рандомизированной на прием хартила, средний суммарный риск составил 22%; во II группе, рандомизированной на прием фозикарда, - 20%; в III группе сравнения, рандомизированной на прием тритаце - 24%, что в целом соответствует высокому риску (риск 3).

Высокая вероятность кардиоваскулярных осложнений усиливалась за счет суммарного риска имевшихся у пациентов факторов и ассоциированных клинических состояний, неблагоприятно влияющих на течение АГ.

При оценке качества жизни снижение показателей было отмечено во всех группах сравнения (рис. 2).

Качество жизни больных

Группа сравнения I Группа сраш

ения II ГруВрсрап

веч

ения III

-5,12*

баллы

Примечание: р -1 критерий Стьюдента. Значимость различий в группах сравнения отмечена

* - р<0,05.

Рис. 2 Показатели качества жизни у пациентов АГ с высоким и очень высоким риском ССО.

Однако в I группе больных эти показатели были снижены в большей степени (—5,12±0,28 баллов) в сравнении с показателями во II группе больных и в III группе (-3,88±0,42 и -3,69±0,29 баллов соответственно). Выявлены статистически значимые различия в наблюдаемых группах (р<0,05).

Усредненный профиль личности пациентов (исходный уровень) всех трех групп сравнения, представленный в Т-баллах на рисунке 3, характеризовался повышением показателей по шкалам невротической триады (1,2, 3), так называемой «конверсионной пятерки», что означает склонность к психосоматическим реакциям, к выражению тревоги на соматическом уровне. Значимых различий в показателях шкал 1,2,3 сравниваемых групп не выявлено. Следует отметить, что профиль пациентов I группы отличается от II и III групп только значимым повышением по шкале 7 - тревоги. Полученные результаты в Т-баллах (соответственно 49,53±0,23; 47,65±0,20; 47,23±0,18 при уровне р<0,05), характеризуют больных I группы как более склонных к тревожным реакциям, сомнениям в сравнении с пациентами II и III групп. Повышение по шкале 7 и тенденция к снижению по шкале 9 в совокупности означает наличие депрессивных переживаний.

56 54 52

~ 50

и §

3 13

44 42

40

LFK 12346789

и «алы СМОЛ

Рисунок 3. Усредненный профиль СМОЛ у больных трех групп сравнения Примечание. * - р<0,05.

Результаты проспективного наблюдения за больными артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений на фоне длительной антигипертензивной терапии

Через 6 месяцев (24 недели) систематической терапии антигипертензив-ными препаратами больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений было проведено повторное обследование всех пациентов в группах наблюдения, рандомизированных на прием хартила (I группа сравнения), фозикарда (II группа сравнения), тритаце (III группа сравнения). Так, у 2 (4,44%) пациентов в I группе, у 4 (9,09%) - во II группе и у 5 (9,43%) -в III группе была диагностирована ИБС. У 2 (4,54%) больных во II группе, принимающих комбинированную терапию фозикардом и ГХТ, и у 1 (1,88%) пациента в группе III, принимающего тритаце и ГХТ, развилось ОНМК. Летальных исходов за б месяцев ни в одной из обследуемых групп не было.

Анализ данных, проведенный через 24 недели лечения и проспективного наблюдения, показал, что на фоне длительной АГТ во всех группах наблюдалась положительная динамика гемодинамических и биохимических показателей. Через 24 недели в группах сравнения было выявлено достоверное снижение уровня АД как САД, так и ДАД по сравнению с их исходными значениями. У больных I группы (хартил+ГХТ) наблюдалось снижение САД со 162,77±1,84 мм рт.ст. до 136±1,18 мм рт.ст.; ДАД с 95,62±0,59 мм рт. ст. до 84, 23±1,12 мм рт.ст. У пациентов II группы (фозикард+ГХТ) снижение САД со 166,38±2,39 мм рт. ст. до МОДЫ,67 мм рт.ст.; ДАД с 95,72±1,19 мм рт. ст. до 87,03±1,02 мм рт.ст. У пациентов III группы (тритаце +ГХТ) снижение САД со 165,18±1,82 мм рт.ст. до 138,85±1,76 мм рт. ст.; ДАД с 95,76±0,75 мм рт.ст. до 85,06±0,45 мм рт.ст. Во всех трех группах получены статистически значимые различия пока-

зателей уровня САД и ДАД в сравнении с исходными значениями (р<0,05). Отмечена клиническая эффективность используемых ингибиторов АПФ.

При сравнительной оценке биохимических показателей крови через 6 месяцев было отмечено достоверное снижение по уровню мочевой кислоты во всех трех группах сравнения. В группе I содержание МК снизилось с 530,81±19,80 мкмоль/л до 502,02±17,12 мкмоль/л; в группе II - с 474,02±20,03 мкмоль/л до 465,09±18,98 мкмоль/л; а в группе III - с 500,00±18,07 мкмоль/л до 475,54±16,24 мкмоль/л (р<0,05).

На фоне длительной АГТ тремя ингибиторами АПФ был отмечен сопоставимый гипотензивный эффект и положительная динамика основных биохимических показателей, более выраженные при приеме хартила и тритаце, чем фозикарда. Таким образом, результаты проспективного наблюдения свидетельствовали о высокой клинической эффективности и метаболической нейтральности используемых антигипертензивных препаратов.

Динамика показателей эхокардиографического исследования в группах сравнения через 24 недели отражена в табл. 5.

Шестимесячная АГТ привела к достоверному снижению MMJDK во всех трех группах. Анализ показал, что в I группе ММЛЖ уменьшилась до 222,65±2,87 г в сравнении с 232,62*1,68 г; во II группе - до 226,86±3,38 г в сравнении с 238,04±2,20 г; в III группе - с 218,14±1,78г. до 203,45±1,45 г в сравнении с исходными данными р<0,05. Наибольшее уменьшение ММЛЖ было отмечено в группе больных, принимающих тритаце.

При исследовании ИММЛЖ достоверные различия через 24 недели были получены только в группе сравнения II (120,6±1,55 г/м2 против 110,31±1,32 г/м2; р<0,05). В группах I и III также наблюдалось уменьшение ИММЛЖ, но результаты сравнения не достигли статистической значимости.

Оценка ФВ ЛЖ, изученная в динамике через 6 месяцев наблюдения, не выявила значимых различий показателей в сравнении с исходными: в I группе ФВ составила 63,03±0,26%; во II группе - 65,00±0,28%; в III группе -67,31±0,20% (р>0,05).

Таким образом, используемые комбинации антигипертензивных препаратов при регулярном приеме оказывали органопротективное действие, обусловливая снижение ММЛЖ и ИММЛЖ, по данным исследования.

Не менее важным является определение ТИМ на сонной артерии в динамике через 6 месяцев. На фоне длительной АГТ больных наблюдалось уменьшение толщины комплекса интимы-медиа во всех группах, что подтверждалось значимыми различиями, полученными в ходе сравнительного анализа данных. В I группе ТИМ составила 0,96±0,03 мм по сравнению с исходным 1,26±0,07мм; во II группе - 1,01±0,03 мм по сравнению с 1,11±0,04мм; а в III группе - 0,86±0,02 мм по сравнению с 1,19±0,03мм (р<0,05). По завершению исследования ТИМ сонной артерии был в пределах нормы у 61% больных АГ.

Таблица 5

Динамика показателей эхокардиографических параметров у больных АГ с высоким и очень высоким риском ССО за полугодичный период наблюдения

Параметр ЭхоКГ Группы наблюдения до назначения АГТ и через 6 месяцев

Группа сравнения I (п=32) Группа сравнения II (п=22) Группа сравнения III (п=25)

Исходный уровень Через 6 Месяцев Исходный уровень Через 6 Месяцев Исходный уровень Через 6 Месяцев

ТЗСЛЖд, см 1,2 (1,1-1,4) и (1,0-1,2) 1,3 (1,2-1,4) 1,4 (1,3-1,5) 1,2 (1,1-1,4) 1,2 (1,1-1,4)

ТМЖПд, см 1,4 (1,3-1,5) 1,3 (1,1-1,4) 1,3 (1,2-1,4) 1,3 (1,2-1,4) 1,3 (1,2-1,4) 1,2 (1,1-1,4)

ДЦЛЖ, п (%) 60 59 54 56 55 57

КСО, мл 38,6 (31,1-44,5) 45,16 (32,7-48,7)* 37,4 (32,4-45,2) 41,45 (33,2-46,8)* 37,14 (32,2-43,3) 39,5 (31,9-43,8)

кдо, мл 115,9 (100,2-126) 122,1 ¡103,5-134,7)* 113,5 (98,5-127,7) 118,45 (105,7- 137,9)* 118,1 (102,9-132,2) 121,03 (104,2-137,8)*

УО, мл 77,34 (66,4-83,2) 77,07 (65,3-80,02) 76,05 (65,3-81,4) 77,00 (65,8-82,4) 81,01 (71,289,5) 81,47 (70,06-88,6)

ММЛЖ, г 232,62 (202,7-242,2) 222,65 (198,2-234,5)* 238,04 (205,2-248,9) 226,86 (198,8-239,7)* 218,14 (198,5 228,6) 203,45 (187,9-210,6)*

ИММЛЖ, г/м2 114,43 (97,3-122,6) 108,62 (99,6-115,7) 120,6 (102,8-135,2) 100,31 ( 87,3- 106,7)* 115,63(106,3 -129,5) 112,55 (102,9-118,5)

ФВЛЖ, % 66,7 (62,3-71,1) 63,03 (60,7-69,8 67,0 (63,3-71,5) 65,00 (60,1-71,9) 69,3 (63,7-72,7) 67,3! (62,8-73,9)

Примечание: р - U Манна-Уитни. Ме: С 25-75

В таблице указаны значимые различия параметров ЭхоКГ в группах наблюдения по сравнению с исходным уровнем, обозначенные * - р<0,05.

Через 24 недели проспективного наблюдения была проведена повторная оценка риска сердечно-сосудистых осложнений по Фремингемской шкале. У лиц I группы, получавших комбинированную терапию хартилом и ГХТ, риск развития ССО снизился с 22% до 13% (на 9%). Во II группе, принимавшей комбинированную терапию фозикардом и ГХТ, риск снизился с 20% до 18% (на 2%). В группе сравнения III на тритаце и ГХТ снижение риска произошло также на 9% (с 24% до 15%), как и в группе I, принимавшей хартил. Таким образом, адекватное лечение АГ, а именно нормализация артериального давления, снижает риск сердечно-сосудистых катастроф от 2 до 9%.

Через 6 месяцев было проведено повторное исследование качества жизни наблюдаемых больных. Мы отметили, что во всех трех группах сравнения показатели КЖ повысились на фоне проводимой терапии и психологического обучения больных. В I группе у пациентов, принимающих рамиприл (хартил), показатель КЖ увеличился с -5,12±0,28 до -3,14±0,12 баллов (р<0,05). Во II группе, принимающей фозикард, показатель КЖ повысился с -3,88±0,42 до -2,66±0,32баллов; а в III группе, принимающей тритаце, показатель КЖ увеличился с -3,69±0,29 до -2,14±0,22баллов, однако результаты как во II, так и в III

группах не имели значимых различий по сравнению с исходными значениями до начала терапии (рис. 4).

Баллы

О

■ до лечения £1 через б мссяцео

-5 ■. I -5,12*

■6 -I-.........-.....-

Группа Группа

сравнения I сравнения II

Группа сравнения III

Примечание. Значимость различий показателей КЖ в баллах:* - (р<0,05).

Рис. 4. Показатели КЖ у больных АГ с высоким риском ССО в динамике за 6

месяцев.

Обобщая полученные результаты сравнительного изучения теста СМОЛ в группах наблюдения на фоне длительной АТГ и психологического обучения больных, следует отметить положительную динамику в психологическом статусе пациентов: повышение активности, повышение настроения, уверенности в себе, хороший самоконтроль, адекватная реакция на различные жизненные ситуации (табл. 6)

В актуальном психическом состоянии больных это проявлялось в уменьшении депрессии и ипохондрической тревоги, улучшении социальной адаптации - контактов с окружающими на фоне нормализации и стабилизации уровня АД. Кроме того, во всех группах наблюдалось снижение уровня ригидности по шкале 6 (ригидности) и имелась тенденция к повышению шкалы 9 (оптимизма).

Несмотря на достигнутый целевой уровень и нормализацию АД, не отмечено существенной динамики показателей по шкале 7, что может свидетельствовать о характерологических особенностях пациентов - повышенной тревожности как черты личности больного АГ с высоким риском ССО.

Таблица 6

Сравнительная оценка усредненных показателей теста СМОЛ у больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений до и

после лечения (М±т)

Шкалы I группа сравнения II группа сравнения 111 группа сравнения

(Т-баллы) (Т-баллы) (Т-баллы)

Исходный Через 6 мес Исходный Через 6 мес Исходный Через 6 мес

уровень АГТ уровень АГТ уровень АГТ

L 49,40±0,31 48,38±0,43 49,48±0,36 48,55±0,38 50,65±0,41 47,14±0,37*

F 50,06±0,86 48,92±0,49* 49,55±0,46 48,93±0,49 49,03±0,55 45,16±0,22*

К 50,21±0,48 49,76±0,66 50,32±0,52 50,86±0,70 49,16±0,54 48,19±0,52

KHs) 55,88±0,43 49,77±0,66* 54,91 ±0,43 50,86±0,70* 54,15±0,41 52,06±0,44*

2(D) 50,46±0,42 46,84±0,61* 51,72±0,43 48,32±0,72* 50,72±0,59 47,11±0,52*

3(Ну) 51,00±0,69 49,65±0,61 51,29±0,71 49,52±0,47 52,02±0,82 48,34±0,73*

4 (Pd) 46,06±0,38 50,42±0,56* 46,29±0,39 50,69±0,56* 47,04±0,41 48,23±0,45

6 (Ра) 48,63±0,63 44,77±0,38* 48,76±0,70 45,10±0,36* 48,01±0,55 46,15±0,45*

7(Pt) 49,53±0,23 49,00±0,47 47,65±0,20 48,79±0,48 47,23±0,18 46,34±0,46

8 (Sc) 48,19±0,31 46,46±0,30* 48,15±0,31 46,41±0,29* 49,11±0,3б 45,14±0,32*

9 (Ma) 47,25±0,33 48,15±0,35 47,47±0,4б 47,97±0,30 47,09±0,27 48,15±0,32

Примечание, р -1 критерий Стьюдента . * отмечены значимые различия сравниваемых признаков внутри каждой группы: - р<0,05. АГТ- антигипертензивная терапия

Фармакоэкоиомический анализ антигипертензивных препаратов класса ингибиторов ангиотензин-иревращающего фермента

Фармакоэкономическая оценка антигипертензивных препаратов была проведена на основе ABC/VEN анализа (Vital; Essential; Non - essential).

ABC анализ представляет собой метод распределения (ранжирования) лекарственных препаратов по трем группам в соответствии с их годовым потреблением (стоимость единицы отпуска, умноженная на годовое использование). VEN анализ или метод оценки эффективности использования лекарственных средств проводится параллельно с ABC анализом и позволяет установить приоритеты отбора лекарственных препаратов для закупок и формирования Формуляра в соответствии с классификацией их на жизненно-важные (Vital), необходимые (Essential), второстепенные (Non - essential).

При оценке фармако-экономического анализа было отмечено, что максимальная стоимость лечения обходилась пациентам, принимающим тритате -2218,79руб. Пациентам, принимающим хартил, стоимость лечения составила 1357,83 руб. Наиболее низкая стоимость лечения обходилась пациентам, принимающим фозикард - 916,12 руб. В представленной таблице не указана оценочная стоимость ГХТ (гипотиазида) в связи с тем, что препарат использовался в каждой группе больных в одинаковой дозе.

В табл. 7, отражающей соотношение затраты/эффективность, показано, что все три препарата оказывали сравнимый антигипертензивный эффект, при этом стоимость снижения уровня АД на 1 мм рт.ст. была самой наименьшей у препарата фозикард, а наиболее высокой при лечении препаратом тритаце.

Таблица 7

«Затраты-эффективность» (СЕА)_

Наименование лекарственного препарата, производитель ДСАД мм рт.ст. (ЕО Стоимость эффекта у одного пациента (ИС) СЕА (ОС1 ЕО

Тритаце, 5апой-АуепНз -26 2919,47 112,29

Хартил, Ей15 -30 1810,44 60,35

Фозикард, Ас1аУ13 -30 1110,46 37,02

Примечание. СЕА (Стоимость эффекта у одного пациента на снижение САД ммрт.ст)ОС/ Е()

Кроме того, при анализе соотношения стоимость/эффективность была проведена оценка динамики ИММЛЖ г/м2 за 6 месяцев антигипертензивной терапии (табл. 8).

Таблица 8

«Затраты-эффективность» (СЕА)

Наименование лекар- ДИММЛЖ г/м2 Стоимость эф- СЕА (ОС/ Е0

ственного препарата, (Е0 фекта у одного

производитель пациента (ОС)

Тритаце, Запой-Ауепйз -3,08 2919,47 947,88

Хартил, Egis -5,81 1810,44 311,61

Фозикард Ааау1з -10,29 1110,46 107,92

Примечание. ИММЛЖ, г/м2 (индекс массы миокарда левого желудочка).

Из данной таблицы видно, что ингибитор АПФ фозикард в максимальной степени оказывал влияние на снижение ИММЛЖ, при этом стоимость снижения была в несколько раз ниже, чем у других ингибиторов АПФ.

Частота встречаемости побочных эффектов исследуемых препаратов отражена в таблице 9.

Таблица 9

Частота встречаемости побочных эффектов исследуемых препаратов

Побочные эффекты Хартил п=45 Фозикард п=44 Тритаце п=53 Общая группа N=142

Кашель 2 (4,44%) 4 (9,09%) 3 (5,66%) 9 (6,34%)

Артериальная гипотония 1 (2,23%) 2 (4,55%) 3 (5,66%) 6 (4,23%)

Аллергический дерматит 2 (4,44%) 4 (9,09%) 0 6 (4,23%)

Головокружение 5(11,12%) 7(15,91%) 3 (5,66%) 15(10,56%)

Тошнота 2 (4,44%) 1 (2,27%) 1 (1,89%) 4(2,81%)

Всего: 12 (26,67%) 18(40,91%) 10(18,87%) 40 (28,17%)

Сравнительная оценка частоты побочных эффектов трех ингибиторов АПФ показала, что у 28,17% больных, принимающих этот класс препаратов, наблюдались нежелательные эффекты в виде кашля, головокружения, резкого снижения уровня АД, аллергического дерматита, тошноты. Однако ни один из пациентов из трех групп не прекратил назначенное лечение в связи с тем, что

указанные побочные эффекты были незначительно выраженными и кратковременными. Наименьшее количество побочных эффектов наблюдалось у пациентов, принимающих тритаце, а наибольшее у больных, принимающих фозикард. Таким образом, условием объективного поиска оптимального медикаментозного препарата являются данные фармакоэкономического анализа применения лекарственных средств.

ВЫВОДЫ

1. Во всех группах пациентов с АГ был отмечен сопоставимый гипотензивный эффект с достоверным снижением уровня как САД, так и ДАД. Однако целевой уровень АД на фоне комбинированной терапии хартилом и ГХТ достигли 73% пациентов, тритаце и ГХТ - 71%; фозикардом и ГХТ - 56% пациентов.

2. Анализ взаимосвязи морфофункциональных показателей сердечнососудистой системы и эффективности антигипертензивной терапии показал, что терапия ингибиторами АПФ в течение 24 недель привела к достоверному снижению ММЛЖ во всех трех группах наблюдения. В группе пациентов, принимающих хартил + ГХТ, с 232,62±1,68 г до 222,65±2,87 г.; в группе пациентов, принимавших фозикард + ГХТ, с 238,04±2,20г до 226,86±3,38 г. и в группе пациентов, принимающих тритаце + ГХТ, с 218,14±1,78г. до 203,45±1,45г. Наиболее значимое уменьшение ММЛЖ было отмечено в группе больных, принимающих комбинацию тритаце с тиазидным диуретиком.

3. На фоне длительной комбинированной терапии ингибиторами АПФ и ГХТ комплекс интимы-медиа сонной артерии нормализовался у больных I группы в 68% случаев, II группы - в 52% и III группы - в 65% случаев.

4. Результаты оценки суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений, подтвержденные комплексным клинико-лабораторным и инструментальным исследованием в группах сравнения, показали, что сердечно-сосудистый риск у лиц I группы, получавших комбинированную терапию хартилом и ГХТ, снизился с 22% до 13% (на 9%). Во II группе больных, принимавших комбинированную терапию фозикардом и ГХТ, риск ССО снизился с 20% до 18% (на 2%). В III группе сравнения у пациентов, получавших тритаце и ГХТ, снижение риска произошло на 9% (с 24% до 15%), также как у больных на фоне лечения хартилом. Следовательно, эффективное лечение АГ снижает риск сердечнососудистых катастроф от 2 до 9% в группах больных с высоким и очень высоким риском.

5. Психологический профиль личности мужчин, больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений всех трех групп сравнения, представленный в Т-баллах, характеризуется повышением показателей СМОЛ по шкалам невротической триады (1, 2, 3) «конверсионной пятерки», свидетельствующей о склонности к психосоматическим реакциям, к выражению тревоги на соматическом уровне, склонности к уходу в болезнь.

6. В актуальном психическом состоянии по результатам СМОЛ у пациентов I группы выявлены сниженный фон настроения, подавленность, пессими-

стичность с явлением ангедонии, высокий уровень тревоги, склонность к сома-тизации тревоги. У пациентов II и III групп отмечается выраженная склонность к вытеснению тревоги на соматический уровень, ипохондрическая фиксация (тенденция к уходу в болезнь); повышенный уровень тревоги, неуверенность и сниженный фон настроения субъективно связывалось с переживаниями соматических проблем.

Характерологические черты личности больных АГ с высоким риском ССО отличаются повышенной тревожностью. Выявленные психологические и личностные особенности пациентов с АГ высокого и очень высокого сердечнососудистого риска оказывают существенное влияние на оценку показателей качества жизни.

7. Проведенный фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» (СЕА) показал, что воспроизведенный (генерический) лекарственный антиги-пертензивный препарат фозикард является наименее фармакозатратным лекарственным средством по сравнению с изученными оригинальным (тритаце) и ге-нерическим (хартил) рамиприлом. Однако, препараты рамиприла имеют больший профиль безопасности по сравнению с воспроизведённым (генерическим) препаратом фозиноприла (фозикард).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно учитывать повышение уровня мочевой кислоты у больных АГ с высоким и очень высоким риском ССО. Указанный факт свидетельствует о необходимости включения в перечень обязательных методов исследования больных АГ на определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови для оптимизации терапии и прогнозирования клинического течения заболевания.

2. Рекомендуется применение психологических методов экспресс-диагностики (СМОЛ, шкала качества жизни) для выявления признаков социально-психологической дезадаптации с последующей коррекцией.

3. Прогнозирование клинического течения артериальной гипертонии должно осуществляться с учетом сочетаемости как известных соматических, так и психосоциальных факторов риска, взаимосвязанных с формированием сердечно-сосудистых осложнений.

4. Для оценки стратификации риска и выбора антигипертензивной терапии всем пациентам необходимо провести суммарную оценку сердечнососудистого риска вероятного развития осложнений в течение ближайших 10 лет с использованием системы SCORE и Фремингемской шкалы.

5. Для больных артериальной гипертонией с высоким риском сердечнососудистых осложнений для лечения в качестве препаратов первого ряда могут быть рекомендованы ингибиторы АПФ хартил, фозикард и тритаце.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Непомнящая, Е.А. Качество жизни больных артериальной гипертонией в сочетании с гиперурикемией / Е. А. Непомнящая, М. М.Петрова, Д. С. Каскаева // Сибирский медицинский журнал. - 2005. - Том 20. -№ 2. - Прил. - С. 149.

2. Петрова, М.М. Эхокардиографические параметры у больных с артериальной гипертонией и высоким сердечно-сосудистым риском / М.М. Петрова, Д.С. Каскаева, Г.А. Киричкова // Терапия и диагностика заболеваний внутренних органов // Материалы Сибирского конгресса «Здоровье человека как основа национальной безопасности». - Красноярск. - 2006. - С. 342—343.

3. Особенности клинического течения артериальной гипертонии в сочетании с гиперурикемией у мужчин различных соматотипов / М.М. Петрова, Е.И. Харьков, Е.А. Непомнящая, Д.С. Каскаева // Монография. - Красноярск, 2006. - 188 с.

4. Стресс, эмоции и патология сердечно-сосудистой системы: факторная концепция / Н. П. Гарганеева, М. Ф. Белокрылова, С. Ю. Штарик, Д. С. Каскаева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - № 2 (2). - С. 38—39. 5. Сердечно-сосудистые заболевания и психосоциальный стресс : взаимосвязь с невротическими и аффективными расстройствами / Н. П. Гарганеева, М. Ф. Белокрылова, А. И. Розин, С. Ю. Штарик, Д. С. Каскаева // Акт. вопросы сердечно-сосудистой патологии : возможности ранней диагностики и профилактики : Сб. материалов Краевой конф., посвящ. 50-летию кафедры факультетской терапии АГМУ. - Барнаул, 2007. - С. 58—62. 6. Общие предпосылки формирования «психосоматических симптомокомплексов» при сердечно-сосудистой патологии / Н. П. Гарганеева, М. Ф. Белокрылова, С. Ю. Штарик, Д. С. Каскаева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Том 6. - № 5. - Прил. 1. - С. 62.

7. Проблемы дифференциальной оценки тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбулаторной практике врача терапевта и кардиолога / Н. П. Гарганеева, В. Ф. Лебедева, А. И. Розин, В. Н. Масунов, Е. В. Рябова, Д. С. Каскаева // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения : Сб. докл. - Новосибирск, 2008. - С. 41.

8. Психосоциальный стресс и сердечно-сосудистые заболевания: новые стратегии концепции многофакторной профилактики / Н. П. Гарганеева, А. И. Розин, В. Н. Масунов, Т. А. Смирнова, С. Ю. Штарик, Д. С. Каскаева // Кардиология 2008 : материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума. - Москва, 2008. - С. 24.

9. Psychosocial factors of formation of mental disorders in patients with metabolic syndrome / N. P. Garganeyeva, A. I. Rosin, E. V. Ryabova, V. N. Masynov, S. Yu. Shtarik,

D. S. Kaskayeva // Journal of Czech and Slovak psychiatry. - 2008. - Vol. 104, September. - Suppl. 2. - P. 659.

10. General preconditions of formation of «psychosomatic symptom complexes» in cardiovascular diseases / N. P. Garganeyeva, M. F. Belokrylova, S. Y. Shtarik, D. S. Kaskayeva et al. // The Journal of the association of European psychiatrists. - 2008. - Vol. 23. (Supp. 2).-P. 373.

11. Клинические аспекты коморбидности компонентов метаболического синдрома и расстройств тревожно-депрессивного спектра / Н. П. Гарганеева, А. И. Розин,

E. В. Рябова, Д. С. Каскаева // Сб. тез. докл. междунар. Конгр. по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2009. - С. 48—50.

12. Психосоциальные детерминанты прогнозирования сердечно-сосудистого риска у больных с метаболическим синдромом / Н. П. Гарганеева, Д. С. Каскаева, А.

И. Розин и др. // Психические расстройства в общеврачебной практике : тез. докл. научно-практической конференции с международным участием / под ред. В.Я. Семке, А.П. Агаркова. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С. 60—62.

13. Каскаева, Д. С. Некоторые эхокардиографические показатели и психологические особенности у больных с артериальной гипертонией и высоким сердечнососудистым риском / Д. С. Каскаева, Н. П. Гарганеева, Е. И. Харьков // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т 24. - № 1 (Вып. 1). - С. 73.

14. Компоненты метаболического синдрома и расстройства тревожно-депрессивного спектра в структуре ассоциированной кардиоваскулярной патологии / Н. П. Гарганеева, Д. С. Каскаева, А. И. Розин и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Том 8. - № 6. - Прил. 1. - С. 85.

15. Каскаева, Д. С. Психологические особенности личности мужчин с артериальной гипертонией и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений / Д. С. Каскаева, Н. П. Гарганеева, М. М. Петрова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. -Том 8. -№ 6. - Прил. 1.-С. 167—168.

16. Каскаева, Д. С. Особенности динамики эхокардиографических показателей и качества жизни больных с артериальной гипертонией и высоким риском сердечнососудистых осложнений / Д.С. Каскаева, Е.И. Харьков, Н.П. Гарганеева // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты: Материалы III Сиб. Конгр. «Человек и лекарство» (лекции, статьи, тезисы докладов). - Красноярск: типография КрасГМУ, 2009. - В 2-х томах. - Том I. - С. 125—130.

17. Гарганеева, Н.П. Эффекты взаимосвязи тревожных и депрессивных расстройств у больных с артериальной гипертонией в оценке сердечно-сосудистого риска / Н.П. Гарганеева, Д.С. Каскаева, А.И. Розин // Сибирский медицинский журнал. -2009. - Том 24. - № 4 (Вып. 2). - С. 101—102.

18. Каскаева, Д. С. Психологический профиль больных артериальной гипертонией с высоким сердечно-сосудистым риском на фоне антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ / Д. С. Каскаева, Н. П. Гарганеева // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Том 24. - № 4 (Вып. 2). - С. 21—25.

19. Каскаева Д. С. Современные представления о больных с артериальной гипертонией, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений / Д. С. Каскаева // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 4. (58) - С. 3—5.

20. Каскаева, Д. С. Оптимизация лечения пациентов с артериальной гипертонией и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений / Д. С. Каскаева // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - X» 5. (59) - С. 26—28.

Список условных сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АГТ- антигипертензивная терапия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГУ - гиперурикемия

ГХС - гиперхолестеринемия

ДЛП - дислипидемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДДЛЖ - диастолическая дисфункции левого желедочка

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ - индекс массы тела

КДО - конечный диастолический объем

КЖ - качество жизни

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

МК - мочевая кислота

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОХС - общий холестерин

ПОМ - поражение органов мишеней

САД - систолическое артериальное давление

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для обследования личности ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО - сердечно-сосудистые осложнения ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина интима- медиа на сонной артерии ФВ - фракция выброса

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЭхоКГ - эхокардиография

М - среднее арифметическое значение показателей га - ошибка средней р - уровень статистической значимости

Лицензия плд № 40-12 от 17.12.1999 г. Сдано в печать 16.11.09 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная №1. Печать офсетная. Объём 1.5 физ. печ. л. Заказ № 1069 Тираж 100 экз. 660049, г. Красноярск, ул. Вейнбаума, 26. ККМИАЦ ОИиПД

Актуальность исследования. В последние годы заболевания органов системы кровообращения прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых странах, их доля в структуре причин смерти в 2001 г. составила 55,8% (Шальнова и соавт., 2001) [109]. Если в странах западной Европы наблюдаются тенденции неуклонного снижения смертности, то в России, напротив, отмечается драматический подъем смертности от всех причин, в значительной степени связанный с ее увеличением от сердечно-сосудистых заболеваний (Константинов В.В., Деев А.Д., 2002; Ога-нов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002) [50, 76, 78]. Среди ССЗ артериальная гипертония (АГ) является одной из важнейших проблем современной кардиологии и представляет актуальную и наиболее значимую медико-социальную проблему в нашей стране вследствие ее высокой распространенности и ведущей роли в развитии таких грозных кардиоваскулярных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть, а так же инвалидизации и ухудшении качества жизни больных (Чазов Е.И., 1982; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2003, 2004, 2007; Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, 2006; Шальнова С.А., Деев А.Д., Константинов В.В. и др., 2007); Мордовии В.Ф. и соавт., 2009 [13, 47, 77, 78, 104, 115]. Российские мужчины умирают от ССЗ в 3 раза чаще, чем мужчины Финляндии и США, и в 7 раз чаще, чем мужчины Франции и Японии. Высокие показатели смертности характерны и для российских женщин. Так, по данным Центра профилактической медицины распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин — 41,1% [41]. Это обусловливает важность раннего, адекватного и комплексного лечения больных АГ в связи с возрастающими неблагоприятными не только медицинскими, но и экономическими последствиями, так как от сердечно-сосудистых осложнений умирают лица трудоспособного возраста (Лопатин Ю.М., Арутюнов Г.П., 2008) [59]. Ситуация становится критической, по мнению президента

Всемирного Фонда Сердца (Poole-Wilson Ph., 2005), с учетом таких высоких показателей смертности и их прогнозируемого дальнейшего роста среди лиц трудоспособного и молодого возраста до 65 лет в экономически развитых и развивающих странах мира, в том числе в России, в сравнении с теми исследованиями, которые проводились в США еще в 50-е годы прошлого века, «когда стартовали первые большие профилактические программы» (Белен-ковЮ.Н., Чазова И.Е., 2003) [12].

В настоящее время в кардиологической практике особое место уделяется изучению суммарного сердечно-сосудистого риска. Концепция факторов риска, по мнению Ю.П. Лисицына (1998), помогла решению основного вопроса медицины - выяснению характерных факторов, неблагоприятно влияющих на общественное здоровье. Экспериментальные, клинические и эпидемиологические исследования позволили выделить ряд факторов, самостоятельно или в сочетании с другими увеличивающие вероятность риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. К таким неблагоприятным факторам отнесены дислипидемия (гиперхолестеринемия), курение, ожирение, пол, возраст, метаболические синдромы и заболевания (сахарный диабет, гиперурикемия), гемостатические факторы, гиподинамия, психоэмоциональное напряжение и другие (Калинина A.M., Чазова Л.В., 1998; Константинов В.В. и соавт., 2001; Куделькина Н.А., Молоков А.Л., 2001; Чазова И.Е., 2002; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2007; Doll R., Peto R., Wheatley К. et al., 1994; Sever P.S., Dahlof В., Poulter N.R. et al., 2003 [39, 49, 54, 105, 114, 194, 197, 206]. Несмотря на многочисленность публикаций, посвященных распространенности факторов риска, изучению пуринового обмена у больных АГ уделено недостаточное внимание. О взаимосвязи АГ с высоким уровнем мочевой кислоты известно давно, однако этот раздел исследований представлен ограниченным числом работ (Джанашия П.Х, 2001; Franse L.V., 2000; Verdecchia P., 2000; Anker S.D., Doehner W., Rauchhaus M. et al., 2003) [27, 131, 160, 214]. По данным ряда авторов отмечено, что гиперурикемия часто сочетается с нарушением углеводного обмена и ожирением (Бугаева Н.В., Балкаров И.М., 1996; Зайцев А.И., 1999) [21, 37], с нарушением липидного обмена (Дроздов В.Н., 1999; [34], с увеличением массы миокарда левого желудочка (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2002) [71].

Развитие АГ детерминировано множеством взаимодействующих гемо-динамических, нейрогуморальных, метаболических, наследственных и других факторов. По утверждению И.В. Давыдовского (1975) артериальная гипертония является болезнью образа жизни современного человека. В этом аспекте АГ следует рассматривать как психосоматическую проблему, которая по сути предопределяет решение вопросов взаимоотношения соматического, психического, социального единства (Brautigam W., Kristian P., Rad M., 1999). Система кардиоваскулярной регуляции является наиболее чувствительной в отношении воздействия социально-психологических факторов, которые играют важную роль в развитии и прогрессировании АГ (острая психическая травма, хроническое эмоциональное напряжение и психосоциальный стресс, неблагоприятные жизненные события, а также психологические личностные характеристики человека, высокий уровень тревожности и депрессии, изучение которых остается сложной проблемой, заключающейся в опосредованном влиянии на различные звенья патогенеза ССЗ (Копина О.С. и соавт, 1996; Дмитриева Т. Б., 1997; Волков B.C., 1998; Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А., 1999; Гарганеева Н.П., 2004, 2008; Остроумова О.Д., 2002; Coelho A.M., Coelho R., Barros H. et al., 1997; Ghiadoni L., Donald A.E., Cropley M. et al., 2007; Deter H.C., Blum В., Schwarz U., 2007) [22, 81, 101, 145], а также обусловливая влияние на качество жизни, поведенческие реакции - отношение пациента к своему заболеванию и здоровью, низкую приверженность к лечению (Барбараш Л.С., 1999, Гарганеева Н.П.) [9, 22]. По данным эпидемиологических исследований в России наблюдается недостаточная информированность населения и охват лечением больных артериальной гипертонией, свидетельствующих, что только 48% пациентов, страдающих АГ, знают о наличии у них заболевания, 34% из них лечатся и только 11% из всех пациентов эффективно контролируют уровень артериального давления (Шальнова С.А. и соавт. 2007; Оганов Р.Г., 2007; Маколкин В.И., Ромасенко JI.B., 2003) [109, 62, 78]. В программных документах по многофакторной вторичной профилактике АГ одной из главных задач является попытка повлиять на прогноз жизни среди больных, воздействуя на известные сердечно-сосудистые факторы (Оганов Р.Г. 2002; Шальнова С.А., 2007; Карпов Ю.А., 2008; Kannel W.B., 1996) [76, 41, 115, 178].

Несмотря на несомненный успех, достигнутый в отечественной и мировой кардиологии в последние годы в лечении больных АГ, остается целый ряд нерешенных проблем, среди которых особое внимание заслуживает вопрос о выборе антигипертензивного препарата. Однако при сопоставлении эффективности различных антигипертензивных препаратов, в частности класса ингибиторов ангиотензин — превращающегося фермента, существенных различий по частоте развития сердечно-сосудистых осложнений и летальности выявлено не было [156].

Обоснованность научного поиска обусловлена недостаточной освещенностью в литературе психологических аспектов снижения суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертонии. Отсутствие исследований, посвященных комплексному изучению клинико-функциональных и психологических особенностей в оптимизации лечения больных АГ высокого сердечно-сосудистого риска в амбулаторно-поликлинических условиях, явилось побудительным мотивом для выполнения данной научно-исследовательской работы.

Учитывая медико-социальную значимость АГ, приоритетным направлением в кардиологии является профилактика кардиоваскулярных осложнений. В связи с этим специфичность превентивных мер основывается прежде всего на научной концепции факторов риска и оценке стратификации суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений, что в целом предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза артериальной гипертонии с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента.

Цель исследования. Изучить эффективность ингибиторов ангиотензин - превращающегося фермента рамиприла и фозиноприла в комбинации с тиазидным диуретиком и их влияние на морфофункциональные показатели, психологические особенности и качество жизни больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и гиперурикемией для оптимизации лечения в реальной амбулаторной практике.

Задачи исследования:

1. Провести анализ факторов риска, поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний у наблюдаемых больных АГ для оценки динамики стратификации суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне длительной комбинированной антигипертензивной терапии.

2. Изучить психологические особенности больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

3. Провести сравнительное исследование эффективности комбинированной терапии ингибиторами ангиотензин - превращающегося фермента (АПФ) рамиприлом и фозиноприлом в комбинации с гидрохлортиазидом (ГХТ) на примере использования хартила, фозикарда и тритаце с ГХТ у больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

4. Изучить влияние рамиприла и фозиноприла на обратное развитие поражений органов-мишеней (толщина комплекса интима — медиа сонной артерии, ММЛЖ, ИММЛЖ) у больных АГ высокого сердечно-сосудистого риска.

5. Оценить показатели качества жизни и динамику психологического состояния пациентов с АГ по результатам проспективного наблюдения в амбулаторно-поликлинических условиях через 6 месяцев на фоне длительной антигипертензивной терапии рамиприлом и фозиноприлом.

6. Провести фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» лечения артериальной гипертонии рамиприлом и фозиноприлом у больных с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Научная новизна. Впервые в г. Красноярске проведено проспективное комплексное исследование клинико-функционального состояия сердечнососудистой системы и личностно-психологических особенностей больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений, выполненное на фоне длительной комбинированной антигипертензивной терапии в условиях амбулаторного наблюдения.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности ингибиторов агиотензин - превращающегося фермента хартила (рамиприла), фозино-прила (фозикарда) и тритаце (рамиприла) во взаимосвязи с оценкой динамики клинических и морфофункциональных показателей, динамики психологического статуса и качества жизни больных АГ с высоким сердечнососудистым риском.

Впервые показано, что психологический профиль личности мужчин, больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений всех трех групп сравнения, представленный в Т-баллах, в актуальном состоянии характеризуется повышением показателей СМОЛ по шкалам невротической триады (1, 2, 3) «конверсионной пятерки», свидетельствующей о склонности к психосоматическим реакциям, к выражению тревоги на соматическом уровне, склонности к уходу в болезнь. Отмеченное повышение по шкале 6 (ригидность) выявляет тенденцию к «застреванию» на аффективно заряженных переживаниях, отсутствие гибкости, упорство характера, что отражается и в устойчивости выявленных симптомов.

По результатам сравнительного изучения психологического профиля в динамике на фоне проводимой терапии впервые описаны характерологические личностные особенности наблюдаемых больных. Установлено, что для группы пациентов, рандоминизованной на прием хартила, наиболее характерны были черты депрессивного склада личности с повышенной тревожностью и склонностью к депрессивным реакциям. У пациентов, рандомизированных на прием фозикарда и тритаце, характерологическими особенностями являлись склонность к соматическим проявлениям тревоги и депрессии. Несмотря на достигнутый целевой уровень и нормализацию АД, данные психологического обследования свидетельствуют о характерологических личностных особенностях пациентов - повышенной тревожности, как черты личности больного АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Эффективная антигипертензивная терапия снижает риск сердечнососудистых катастроф от 2% при приеме фозиноприла до 9% при приеме ра-миприла.

Комбинированная антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ и ГХТ в течение 24 недель продемонстрировала выраженный антиатеросклеро-тический эффект всех исследуемых ИАПФ, однако, уменьшение ТКИМ на общих сонных артерий было наиболее выраженным в группе рамиприла.

Впервые проведен фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» (СБА), который показал, что воспроизведенный (генериче-ский) лекарственный антигипертензивный препарат фозикард является наименее фармакозатратным лекарственным средством по сравнению с изученными оригинальным (тритаце) и генерическим (хартил) рамиприлом. Однако, препараты рамиприла имеют больший профиль безопасности по сравнению с воспроизведённым (генерическим) препаратом фозиноприла (фози-кардом).

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования результаты на основе анализа клинического материала и оценки риска ССО, сравнительного изучения эффективности антигипертензивной терапии позволили расширить представления о наблюдаемых в амбулаторно-поликлинической практике пациентов с артериальной гипертонией. Выявляется высокая сочетаемость ФР, ПОМ и АКС у мужчин, больных АГ, соответствующая стратификации сердечно-сосудистых осложнений по степени риска - высокому (риск 3) и очень высокому (риск 4).

Установлено, что антигипертензивные препараты класса ингибиторы АПФ хартил, фозикард и тритаце снижают риск сердечно-сосудистых осложнений от 2% при приеме фозиноприла до 9% при приеме рамиприла и улучшают качество жизни больных АГ с высоким и очень высоким риском ССО. Ингибиторы АПФ с высокой тканевой афинностью, такие как рами-прил, демонстрируют более выраженный регресс ГЛЖ в сравнении с фози-ноприлом. Проведенный фармакоэкономический анализ выявил, что препараты рамиприла имеют больший профиль безопасности по сравнению с гене-рическим фозиноприлом.

Личностные психологические особенности (склонность к психосоматическим реакциям, тревожность, депрессивные переживания) у больных АГ высокого риска ССО обусловливают нарушения социально-психологической адаптации и снижение качества жизни, что необходимо учитывать при проведении лечебных и профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Длительная комбинированная антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ с достижением целевых уровней АД снижает риск сердечно-сосудистых осложнений от 2 до 9% по Фремингемской шкале.

2. Актуальное психологическое состояние мужчин, больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений, характеризуется повышением теста СМОЛ по шкалам 2 (депрессии, гипотимии), 6 (ригидности) и 7 (тревоги) и сочетается с выраженным снижением качества жизни. Характерологические особенности пациентов отличаются повышенной тревожностью, свидетельствующей о чертах личности больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

3. Препараты рамиприла имеют больший профиль безопасности по сравнению с воспроизведённым (генерическим) препаратом фозиноприла (фозикардом).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ «Городская поликлиника № 14», железнодорожной поликлиники г. Красноярска, а также используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах внутренних болезней педиатрического факультета и поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного обучения ГОУ ВПО «Крас-ГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ», на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «СибГМУ Росздрава (Томск).

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены в докладах на Российском Национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007); краевой конференции, посвященной 50-летию кафедры факультетской терапии АГМУ (Барнаул, 2007), постерной сессии 16th European Congress of Psychiatry «Pathways to Integrative Care» (France, Nice, 2008); XIV World Congress of Psychiatry (Prague, Czech Republic, 2008); объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009); III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009); Российском Национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009); заседании проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии ГОУ ВПО «КрасГМУ Минздравсоцразвития РФ» (Красноярск, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 12 - в изданиях перечня ВАК РФ, включая 4 статьи; а также 1 монография.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 147 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 221 литературных источников, из них 128 отечественных и 93 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 20 рисунками.

выводы

1. Во всех группах пациентов с АГ был отмечен сопоставимый гипотензивный эффект с достоверным снижением уровня как САД, так и ДАД. Однако целевой уровень АД на фоне комбинированной терапии хартилом и ГХТ достигли 73% пациентов, тритаце и ГХТ — 71% ; фозикардом и ГХТ -56% пациентов.

2. Анализ взаимосвязи морфофункциональных показателей сердечнососудистой системы и эффективности антигипертензивной терапии показал, что терапия ингибиторами АПФ в течение 24 недель привела к достоверному снижению ММЛЖ во всех трех группах наблюдения. В группе пациентов, принимающих хартил + ГХТ, с 232,62 (202,7-242,2) г до 222,65 (198,02-234,5) г; в группе пациентов, принимавших фозикард + ГХТ, с 238,04 (205,02-248,9)г до 226,86 (198,8-239,7) г и в группе пациентов, принимающих тритаце + ГХТ, с 218,14 (198,5-228,6)г до 203,45 (187,9-210,6)г. Наиболее значимое уменьшение ММЛЖ было отмечено в группе больных, принимающих комбинацию тритаце с тиазидным диуретиком.

3. На фоне длительной комбинированной терапии ингибиторами АПФ и ГХТ комплекс ингимы-медиа сонной артерии нормализовался у больных I группы в 68% случаев, II группы - в 52% и III группы — в 65% случаев.

4. Результаты оценки суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений, подтвержденные комплексным клинико-лабораторным и инструментальным исследованием в группах сравнения, показали, что сердечнососудистый риск у лиц I группы, получавших комбинированную терапию хартилом и ГХТ, снизился с 22% до 13% (на 9%). Во II группе больных, принимавших комбинированную терапию фозикардом и ГХТ, риск ССО снизился с 20% до 18% (на 2%). В III группе сравнения у пациентов, получавших тритаце и ГХТ, снижение риска произошло на 9% (с 24% до 15%), также как у больных на фоне лечения хартилом. Следовательно, эффективное лечение

АГ снижает риск сердечно-сосудистых катастроф от 2 до 9% в группах больных с высоким и очень высоким риском.

5. Психологический профиль личности мужчин, больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений всех трех групп сравнения, представленный в Т-баллах, характеризуется повышением показателей СМОЛ по шкалам невротической триады (1, 2, 3) «конверсионной пятерки», свидетельствующей о склонности к психосоматическим реакциям, к выражению тревоги на соматическом уровне, склонности к уходу в болезнь.

6. В актуальном психическом состоянии по результатам СМОЛ у пациентов I группы выявлены сниженный фон настроения, подавленность, пессимистичность с явлением ангедонии, высокий уровень тревоги, склонность к соматизации тревоги. У пациентов II и III групп отмечается выраженная склонность к вытеснению тревоги на соматический уровень, ипохондрическая фиксация (тенденция к уходу в болезнь); повышенный уровень тревоги, неуверенность и сниженный фон настроения субъективно связывали с переживаниями соматических проблем.

Характерологические черты личности больных АГ с высоким риском ССО отличаются повышенной тревожностью. Выявленные психологические и личностные особенности пациентов с АГ высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска оказывают существенное влияние на оценку показателей качества жизни.

7. Проведенный фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» (СЕА) показал, что воспроизведенный (генерический) лекарственный аптпгипертензивный препарат фозикард является наименее фармакозатратиым лекарственным средством по сравнению с изученными оригинальным (тритаце) и генерическим (хартил) рамиприлом. Однако, препараты рамиприла имеют больший профиль безопасности по сравнению с воспроизведённым (генерическим) препаратом фозиноприла (фозикардом).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно учитывать повышение уровня мочевой кислоты у больных АГ с высоким и очень высоким риском ССО. Указанный факт свидетельствует о необходимости включения в перечень обязательных методов исследования больных АГ на определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови для оптимизации терапии и прогнозирования клинического течения заболевания.

2. Рекомендуется применение психологических методов экспресс-диагностики (тест СМОЛ, шкала качества жизни) для выявления признаков социально-психологической дезадаптации с последующей коррекцией.

3. Прогнозирование клинического течения артериальной гипертонии должно осуществляв ься с учетом сочетаемости как известных соматических, так и психосоциальных факторов риска, взаимосвязанных с формированием сердечно-сосудистых осложнений.

4. Для оценки стратификации риска и выбора антигипертензивной терапии всем пациентам необходимо провести суммарную оценку сердечнососудистого риска вероятного развития осложнений в течение ближайших 10 лет с использованием системы SCORE и Фремингемской шкалы.

5. Для больных артериальной гипертонией с высоким риском сердечнососудистых осложнений для лечения в качестве препаратов первого ряда могут быть рекомендованы ингибиторы АПФ хартил, фозикард и тритаце.