Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности вторичной профилактики артериальной гипертонии у сельских жителей Самарской области

На правах рукописи

САДРЕЕВА ДИЛЯРА САБИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2010

003492853

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Крюков

Николай Николаевич

Кузнецов

Геннадий Петрович

доктор медицинских наук, профессор

Зарубина

Елена Григорьевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»

Защита состоится

2010 года в // часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 443079, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан «/^ $2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор у, ^ЛСельцев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертония (АГ) занимает лидирующее место по распространенности среди заболеваний системы кровообращения, особенно у населения трудоспособного возраста (Крюков Н.Н., Качковский М.А., 2002; Гогин Е.Е., Гогин Г.Е., 2006; Оганов Р.Г., 2009). АГ является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией XX века, которая, продолжается и в XXI веке и представляет собой важную проблему современного здравоохранения вследствие высокой значимости медико-социальных последствий - основной причиной инвалидизации и смертности лиц различных возрастных групп (Чазова И.Е., 2002; Collins R., Me Maison S., 1994; MacMahon S, 2000; Safar H. et al., 2002; Бубнова M.Г., Оганов Р.Г., 2009).

Несмотря на понимание важности данной проблемы, наличия большого количества современных антигипертензивных препаратов (АГП), достичь целевых значений АД в условиях реальной практики удается не более чем в 5-31 % случаев (Kearney P.M. et al., 2004; Erdine S., 2007). По данным С.А. Шальновой (2006) в России эффективно лечатся только 21,5 % больных АГ. Это свидетельствует о необходимости разработки более эффективных и доступных профилактических и лечебных мероприятий. Кроме этого известно, что АГ является типичным психоматическим заболеванием и входит в классическую семерку психоматозов (Alexander F., 1951; Бройтигам В. и соавт., 1999). Данные литературы свидетельствуют и об ухудшении качества жизни (КЖ) у пациентов с АГ (Гурылева М.Э., 2006; Bardage С., Isacson D.G., 2001; Franco О.Н. et. al., 2005).

Актуальность исследования продиктована тем, что более одного миллиона человек в Самарской области страдают АГ. Масштабность заболевания, неуклонный рост числа больных подтверждает необходимость своевременного выявления лиц с функциональными отклонениями, составляющими группу риска развития АГ среди сельского населения области (Крюков Н.Н., Романчук П.И., 2007). Сегодня сельская медицина является «болевой точкой» отечественного здравоохранения. В целом, село превосходит город по уровню смертности на 20 %, основной фактор -смертность лиц трудоспособного возраста от сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г. и соавтр., 2002; Пивень Д.В., Виноградов К.А., 2007; Куличенко В.П., 2009). Среди сельских жителей остаются высокими показатели среднего числа дней пребывания больных с повышенным АД в стационаре, при более низких, чем в городах области, показателях заболеваемости АГ взрослого населения. Это все связано с плохой выявляемостыо заболевания и состоянием сельского здравоохранения (Логинова М.В., 2000; Петренко А.П., Кривенков В.А., 2004; Суслин С.А., 2006). Научные работы, посвященные изучению различных аспектов здоровья сельских жителей, подтверждают влияние многих факторов: экологических, социальный, экономических, демографических, территориальных, культурных, характерных для современного сельского

социума - на их жизнедеятельность (Рыбкин Л.И., 2004; Зыятдинов К.Ш., Рыбкин Л.И., 2005; Глова С.Е. и соавт., 2006). Особенность организации медицинской помощи сельским пациентам обусловлена радиусом обслуживания фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПах) и центральных районных больниц (ЦРБ), сезонностью работ, специфическими условиями сельскохозяйственного производства и условиями быта (Капилевич Л.В. и соавт., 2006).

Поиск наиболее эффективных и доступных мер по совершенствованию системы профилактики заболевания, по раннему выявлению больных с факторами риска (ФР) и начальными признаками АГ, по повышению качества медицинской помощи больным АГ, усилению лечебно-оздоровительной работы среди населения, в том числе и сельского, является важной задачей современного здравоохранения.

Клинические исследования, проведенные зарубежными и отечественными учеными, свидетельствуют о возможности улучшения жизненного прогноза и КЖ больных АГ при проведении адекватной терапии, позитивной мотивации и огромном труде со стороны самого больного по преодолению своего недуга; большая роль в профилактике отводится терапевтическим школам обучения больных с АГ - «Школам артериальной гипертонии» (ШАГ) (Крюков H.H. и соавт., 2004; Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2006; Калинина A.M. и соавт., 2006).

Отсутствие исследований по распространенности артериальной гипертонии в сельских районах Самарской области; медицинской информированности жителей села, страдающих АГ о заболевании и ФР его развития; незначительное количество сведений об оценке у них КЖ; наличие нерешенных проблем по вторичной профилактике АГ у сельских жителей, больных АГ, послужило основанием для проведения данного исследования. Изложенное выше определило цели и задачи нашей работы. Цель исследования - обосновать значимость мероприятий по вторичной профилактике артериальной гипертонии в улучшении качества жизни больных АГ жителей села Самарской области. Задачи:

1. Дать сравнительную оценку медицинской информированности о заболевании и факторах риска его развития у больных АГ сельских и городских жителей.

2. Изучить особенности проявления основных модифицированных факторов риска у больных АГ жителей села.

3. Провести оценку качества жизни больных АГ сельских жителей.

4. Выявить психосоматический «портрет» сельского жителя, больного АГ.

5. Исследовать роль терапевтических обучающих программ во вторичной профилактике АГ жителей Самарской области.

6. Определить организационные формы и технологии вторичной профилактики АГ, наиболее эффективные для больных АГ, сельских жителей области.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена в результате комплексного исследования оценка медицинской информированности жителей села Самарской области, больных АГ о заболевании и факторах риска его развития. Оценены особенности проявления модифицированных факторов риска у сельских жителей, больных АГ. В рамках одного исследования осуществлен сравнительный анализ модифицированных факторов риска, медицинской информированности, качества жизни больных АГ, жителей сельских районов Самарской области и города Самары до занятий в «ШАГ» и через 12 месяцев после обучения. Выявлены факторы, влияющие на психологическую адаптацию и типы психологического реагирования на заболевание сельских жителей, больных АГ. Показана роль терапевтических обучающих программ по вторичной профилактике АГ в улучшении качества жизни и прогноза заболевания у жителей села. Обоснована эффективность проведения и внедрения скрининг-обследований жителей села для раннего выявления факторов риска и начальных признаков артериальной гипертонии. С учетом новых позиций разработана программа для индивидуальных и групповых обучающих школ по профилактике АГ сельских жителей, сформулированы принципы, определены технологии обучения в «ШАГ», приемлемые и эффективные для данного контингента больных.

Практическая значимость

Предложенная нами комплексная методика исследования позволила провести многосторонний и углубленный анализ особенностей проявления АГ и факторов риска заболевания среди сельских жителей, установить распространенность АГ в сельских районах Самарской области. Обозначены наиболее эффективные и доступные методы выявления артериальной гипертонии - скрининг-исследования: анкеты, опросники на бумажных и информационных носителях, внедрение которых улучшит выявляемость АГ среди сельских жителей на ранних стадиях заболевания. Инструменты исследования, разработанные нами и использованные в работе, полностью или фрагментарно могут применяться в офисах врачей общей практики, на ФАПах и ЦРБ. Оценка качества жизни, изменения психологического статуса сельских жителей могут использоваться как наиболее чувствительные критерии эффективности проводимых профилактических мероприятий. Внедрение индивидуальных обучающих программ по профилактике артериальной гипертонии для сельских жителей будет способствовать установлению доверительных отношений с пациентом, формированию комплаенса, мотивировать пациента к сотрудничеству в лечении и профилактике АГ, к получению навыков самоконтроля, сделает артериальную гипертонию более управляемой, позволит осуществлять комплексный и индивидуальный подход к каждому больному. Данные, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в практической работе врача для прогнозирования риска развития осложнений у больных АГ, для оптимизации мер по профилактике и лечению, для мониторинга качества жизни больных АГ, жителей села.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные модифицированные факторы риска у больных АГ сельских жителей Самарской области имеют свои особенности и специфику, что связано с характером их труда и быта.

2. Качество жизни больных АГ жителей села Самарской области снижено. Это негативно влияет на течение АГ, социальную роль и трудоспособность сельского населения.

3. Терапевтическая образовательная программа «ШАГ» в практике сельского здравоохранения - эффективный метод вторичной профилактики АГ, способствующий улучшению прогноза и качества жизни сельских жителей Самарской области.

4. Улучшение показателей качества жизни и психологического статуса больных АГ - чувствительный критерий эффективности проведения терапевтической обучающей программы, направленной на вторичную профилактику заболевания.

Внедрения результатов исследования в практику здравоохранения Результаты работы применены во вторичной профилактики артериальной гипертонии пациентов ММУ ГП № 4 г.о. Самара. Разработанные анкеты по выявлению модифицированных факторов риска больных АГ, скрининг-программы, методика изучения психосоматического «портрета» сельского жителя, методы проведения «ШАГ» для сельского жителя внедрены в ряд офисов врачей общей практики Самарской области. Материалы проведенной работы используются при проведении занятий в ГОУ ДПО «Самарский центр повышения квалификации специалистов здравоохранения».

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций диссертации включены в лекционный курс на кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский институт Росздрава».

Апробация работы Материалы диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005, 2006), Международной научно-практической конференции «Сестринское дело и высшее сестринское образование в XXI веке. Проблемы и перспективы» (Санкт-Петербург, 2005), I Национальном конгрессе терапевтов «Новый конкурс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), XIV Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), региональной конференции - Аспирантские чтения - 2009 «Молодые учёные - медицине» (Самара, 2009).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский институт Росздрава» 14 января 2010 года.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них -2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 34 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 305 источников, из них 198 отечественных и 107 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В ходе работы было обследовано 773 человека, постоянно проживающих в Самарской области и находящихся на диспансерном наблюдении с ГБ. Определение стадии ГБ и степени АГ проводилось в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипергензии 2008 года (третий пересмотр), больные были преимущественно с ГБ I, II стадией и АГ 1 степени. Возраст обследованных колебался от 21 до 86 лет, средний возраст составил 50,4 ± 11,7 лет (М ± о), преобладали лица трудоспособного возраста. Средняя длительность заболевания АГ 7,9 ± 3,7 лет (М ± с).

Для исключения вторичных артериальных гипертоний все пациенты были обследованы в соответствии с диагностическими стандартами (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1999, Крюков H.H., 2002; рекомендации ВНОК 2008, третий пересмотр). Критериями исключения из исследования также были -острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 месяцев; стенокардия III и IV функционального класса; хроническая сердечная недостаточность 11 Б и III стадии; нарушения ритма сердца; функций печени и почек.

По месту проживания и оказания медицинской помощи все наблюдаемые нами больные АГ были разделены на 3 группы (рис. 1.).

Основная I группа - сельские жители - 390 человек из сел 16 районов Самарской области, из них 37,7 % мужчин и 62,3 % женщин, средний возраст 52,5 ± 11,9 лет. Группы сравнения - городские жители: II группа - 252 больных АГ, находившихся на амбулаторно-поликлиническом лечении в ММУ ГП № 6 г.о. Самара - 39,3 % мужчин и 60,7 % женщин, средний возраст 50,8 ± 10,5 лет; III группа - 131 больных АГ, которые в период исследования получали стационарное лечение, из них 75 пациентов в ГУЗ СОККД и 56 пациентов в НУЗ ДКБ ст. Самара ОАО «РЖД»; в структуре больных данной группы 53,4 % мужчин и 46,6 % женщин, средний возраст 46,7 ± 11,6 лет.

773 больных Л1 - жщелн < jlMji|KKoii облнсш

( \'Л I.CKHC ЖИТСЛН Го|Н>/|СКМС ЖНТСЛН

Coiinojioi нчсскос iiccjimiuimic с применением uiimrjui ШЛГ

I группа 3911

16 pltHOHOII Самарской OfijUiCIH

37,7 % мужчин 62,3 % жспишм 52,51 I 1,4 лег

11 группа 252 ММУ 1 11 №6 г. Самары

34,3 % мужчин 61»,7 % ЖСПИШ11

50,8 ± 111,5 лет

III I-pyilll» 131

С ОК1СД и НУIДКЬ ст. Самара ОАО «l'VIvl»

53,4 % мужчин

46.6 % женщин

46.7 ± I 1.6 лег

Социологическое нссле/юшшне с применением анкет после IIIAI' . группа (31) И группа (223) III группа (121)

Психологическое тсст1!|мшанме

Определение ocoficniiocTcii рсагпроиании больных па (аболеоаннс - тест J1QI.U; Определение уроппи греножностн - шкала Спнлбсргсрл; Определение когшгшипой сферы - |еет-онросник Фолсн'на

I I руина (50)

III группа (5(.) '

Рис. 1 Дизайн исследования.

Методологической основой исследования явились принципы доказательной медицины (Флетчер Р. и соавт., 1998; Углов Б.Л., Котельников Г.П., Углова М.В., 1994; Стептон Гланц 1999; Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000; Гринхальх Т., 2006). Обследование включало:

• Клинические и инструментальные обследования: о Измерения АД методом Короткова.

о Антропометрические измерения. Измерение роста, о Электрокардиография.

о Эхокардиография проводилась на аппарате ALT 1500 HD1 (2002г.), в

«М» и «В» режимах, о Суточное мониторирование артериального давления, о Дуплексное сканирование брахиоцефального ствола было проведено в В - режиме линейным датчиком с частотой 5-8 МГц на ультразвуковом сканере EnVisor (Philips, Япония, 2003г.). о Данные лабораторного обследования (по программе скрининга 1-ого уровня): общие анализы крови и мочи, содержание в сыворотке крови общего холестерина, содержание в плазме крови глюкозы (натощак), липидный спектр (по возможности).

• Анкетирование:

о «Выявление факторов риска различных хронических заболеваний у лиц

трудоспособного возраста», о «Факторы, влияющие на развитие АГ».

о «Оценка информированности больного АГ о заболевании и обучающих

программах по профилактике АГ». о Определение никотиновой зависимости - тест Фагерстрема(1998). о Оценки качества жизни - опросник SF-36.

• Психологическое тестирование:

о Определение особенностей реагирования больных на заболевание -личностный опросник Бехтеревского института — ЛОБИ (Менделевич В .Д., 2001; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002). о Определение уровня тревожности, изучение эмоциональной сферы -шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера (C.D. Spielberger), адаптированной в 1978 году Ю. Л. Ханиным. (Ханин Ю.Л., 1976; Михайлов Б.В. и соавт., 2002; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005). о Определение когнитивной сферы - тест-опросник Фолстена (MiniMental State Examination - MMSE) (Белова A.H., Щепетова О.Н., 2004; Folstein M.F. etal., 1975).

• Клинический и организационный эксперимент;

• Анализ документов;

• Статистическая обработка результатов.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием программы «Statistica 6,0» (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 2003). Сравнение средних количественных данных проводилось с помощью t-критерия Стыодента (различия считались достоверно значимыми при р < 0,05) и критерия ранговых сумм Вилкоксона. Сравнение долей и выявление взаимосвязи для качественных данных применялся z-критерий (5% уровня значимости критическое значение критерия составляет 1,96). Для определения взаимосвязи между двумя качественными признаками и сравнениями применялся метод, аналогичный дисперсионному анализу -анализ таблиц сопряжённости статистический критерий х* (Флетчер Р. и соавт., 1998; Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Таким образом, методы, используемые в работе, адекватны цели и задачам нашего исследования и основаны на методологии доказательной медицины.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уровень медицинской информированности о факторах риска АГ, заболевании, осведомленности о показателях индивидуального здоровья; выяснение факторов риска у самих больных и их отношение к собственному здоровью, лечебным и профилактическим мероприятиям, изучали с помощью специально разработанной анкеты, содержащей 35 вопросов. Положительные ответы арифметически суммировали и получали суммарный показатель медицинской информированности, который максимально достигал 35 баллов. Данные этого показателя в Зх исследуемых группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Суммарные данные об информированности больных АГ о заболевании и

факторах риска артериальной гипертонии жителей Самарской области (М ± ст)

1 группа II группа 111 группа

п - 390 п - 252 а - 131

Информированность больных 11,4 ±3,1 *-** 14,7 ±3,4 16,3 ± 3,1

АГ

Примечание: * - наличие достоверных отличий между данными ! группы и II группы, где р<0,05; ** - наличие достоверных отличий между данными I группы и III группы, где р<0,05.

Как видно из данных таблицы 1, суммарные показатели информированности о своём заболевании и факторах риска АГ во всех группах были низкие, особенно среди больных АГ 1 группы (11,4 ± 3,1); во II и 111 группах сравнения эти значения выше (р<0,05).

информированы об информированы об информированы о

основных причинах и основных ФРАГ существовании ШАГ

проявлениях АГ

Ell группа □ II группа В III группа

Рис.2. Информированность больных ЛГ о причинах, ФР АГ и существовании терапевтических шкод обучения - ШАГ (в %)

В результате анкетирования выяснено, что менее информированы об основных причинах и проявлениях АГ больные 1 группы 46,2 %, лучшие показатели, статистически достоверно получены в III группе, где 79,4 % больных АГ знают об основных характеристиках данного заболевания. Суммарные сведения об осведомленности больных АГ об основных модифицированных факторах риска развития артериальной гипертонии, таких как недостаточная физическая активность; повышенное употребление жиров, углеводов, поваренной соли; ожирение, злоупотребление алкоголем, табакокурение и психосоциальные нагрузки, представлена на рис. 2. По веем показателям в группах сравнения больные более информированы, чем сельские жители (р<0,05). Каждый пятый больной АГ I группы, третий больной II и второй больной III группы (р<0,05) осведомлен о существовании терапевтических образовательных школ.

60 50 40 30 20 10 0

Рис. 3. Сведения и регулярности измерения ЛД больными Л]' в группах исследования (в %)

Большинство исследуемых больных АГ Самарской области нерегулярно контролируют ЛД (р<0,05). Самые плохие показатели, статистически значимые относительно групп сравнения, получены среди сельских жителей. Каждый второй селянин-больной АГ измеряет АД «только при плохом самочувствии»; каждый пятый - «I раз в неделю»; «не измеряют АД «вообще» 3,1 %; только 14,6 % измеряют АД «ежедневно» (рис. 3).

I

Рис. 4. Сведения о применении групп антигипертензивпых препаратов больными ЛГ Самарской области (в %)

Из четырех наиболее используемых групп АГГ1 (рис.4) сельские жители, получающие медикаментозное лечение, в большинстве своём отдают предпочтение (по рангу) - ИАПФ, диуретикам, [5-блокаторам и менее всего лекарствам из группы блокаторов Са каналов, аналогичные данные получены у больных АГ амбулаторно-поликлинического учреждения г.о. Самара. Статистически отличные от основной группы результаты установлены у стационарных больных, указавших на преимущественное применение р-блокаторов, по сравнению с диуретиками. При медикаментозной терапии сельские респонденты используют те же группы АГП, что и амбулаторные больные АГ, прожинающие в городе, ¡З-бпокагоры чаще применяются стационарными больными (р<0,05).

49,5

ежедневно 1 раз в неделю только при плохом не измеряют

самочувствии вообще

□ I группа ОН группа ■ III группа

100 80 60 40 20 0

78,3

46;0

о, „ 39'2

ТЛЯ-29>'-

53,3

-26,3

18'5 4 13,3

ГШ .

ИАПФ

диуретики

р-блокаторы Блокаторы Са

каналов

СП группа

□ II группа

группа

В развитии и прогрессировании заболевания важную роль играют ФР. Сравнительная оценка основных модифицированных ФР у больных АГ, сельских жителей, показала, что степень их проявления имела свои особенности и специфику и отличалась от групп сравнения (таблица 2). По мнению респондентов И и III группы они чаще, чем сельские жители страдают избыточной МТ (р<0,05). Статистически значимые различия установлены между сельскими женщинами, страдающими АГ и женщинами, больными АГ III группы но средним показателям веса и ИМТ, они ниже (р<0,05). Гиподинамия у мужчин III группы статистически достоверно более выражена, чем в I группе, и увеличивается с возрастом у стационарных больных. Во II и 111 группах исследования, в отличие от I, зарегистрированы женщины моложе 40 лет, страдающие АГ и злоупотребляющие алкоголем. Психоэмоциональное напряжение и высокий уровень стресса отмечен как самi>iй распространенный ФР во всех группах исследования, так на него указали сельские жители - 86,2 %, амбулаторно-поликлинические - 84,9 % и стационарные - 86,2 % больных АГ. Более широкий спектр дополнительных исследований был осуществлен у больных Ш группы, находящихся па стационарном лечении, чем в I и II группах изучения.

Т аблица 2

Основные факторы риска артериальной гипертонии сельских и юродских

жителей Самарской области

№ Факторы риска ЛГ I i-руппа II - 390 II i-руппа п - 252 III группа и - 131

Лбе. % Лбе. % Лбе. %

1 Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям 252 64,6 180 71,4 91 69,5

2 Погрешность и нарушения п питании 274 ♦■*« 70,3 150 59,5 71 82 54,2 : 62,6

3 Избыточный вес 133 *'** 34,1 132 52,4

4 Гиподинамия 93 * ** 23,8 135 53,6 79 60,3

5 Табакокурение 1% 50,3 116 46,0 63 48.1 28.2 90,8

6 Употребление алкоголя 123 31,5 86,2 75 214 ■ 24,8 37 119

7 Психоэмоциональное напряжение и cipccc 336 84,9

Примечание: * - наличие достоверных отличий меж;(у данными I группы и Л группы, где р<0,05;

** - наличие достоверных отличий между данными I группы и III группы, где р<0,05.

В структуре больных основной группы - сельских жителей, больных АГ, преобладали лица старше 50 лет (мужчин 37,7 %, женщин 62,3 %); сохранившие трудовые функции; из них у 40,5 % мужчин и 59,5 % женщин был отмечен отягощенный анамнез rio сердечно-сосудистым заболеваниям;

большое число лиц, особенно мужского иола - курящие и злоупотребляющие алкоголем, соответственно 64,8 % и 87,8 %; указавшие на погрешности и нарушения в питании - 70,3 %, но реально не оценивающие свою массу тела; в отличие-от других групп, характеризующихся большей двигательной активностью - 76,2 % (р<0,05),что связано со спецификой труда и быта. Большинство исследуемого контингента больных ЛГ были не полностью охвачены необходимыми лабораторными и инструментальными исследованиями, рекомендованными ШЮК: ОХС - 50,8 %, ЭКГ - 70,8 %, ЭХО КГ - 20,8 %. Среди них определена значительная доля больных, у которых зарегистрированы высокие показатели ОХС > 6,23-10,2 ммоль/л; у 66,7 % лиц из обследованных установлена гипертрофия Л Ж (р<0,05). В результате исследования нами выявлена высокая потребность в коррекции модифицированных ФР' у жителей села, страдающих АГ, в связи с достаточно значимыми показателями уровня риска сердечно-сосудистых катастроф: 41,8 % - «высокий» и 26,7 % - «очень высокий».

КЖ, по определению ВОЗ, - это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на cío субъективном восприятии. КЖ пациента является интегративным показателем, оценивающим отношение больного к своей болезни. Нами проведен сравнительный анализ КЖ сельских и городских жителей Самарской области с применением опросника SF-36. Показатели КЖ на исходном уровне представлены в таблице 3 и 4.

Таблица 3

Данные качества жнши, фшичсского здоровья больных ЛГ исследуемых групп (М ± о)

Шкалы опросника 1 группа II группа III фуппа

SF-36 п 390 п - 252 n-56

РГ 84,1 i 5,9 » 66,4 1 5,9 86,1 .1 5,5

RP 63,7 1 4,7 * »* 44,9 í 5,8 76,7J. 6,9

BP 75,0 i 6,0 ** 71.8Т 6,5 81,7.1.6,5

Gil 69,1 i 6,4 * *» 53,6 i 6,8 83,816,1

Физическое здоровье 72,9 т 7,6 59,2 i 10,6 82,1 J 3,5

Примечание * - наличие достоверных отличий между данными ! группы и II группы, где р < 0,05;

** - наличие достоверных очлпчий .между данными I i-руппы и III i-руппы, гдер<0,05.

КЖ - характеризующий физический компонент здоровья. Необходимо отметить, что в основной группе наилучший результат выявлен но параметру физического функционирования. В целом показатель физического здоровья лучше в I группе, чем у больных амбулаторно-поликлиничсского звена, но хуже в параметрах ролевого функционирования, оценке интенсивности боли и общего состояния здоровья, чем у больных ДКБ ст. Самара. Установлены статистически достоверные отличия между показателями 1 и 111 групп как в

целом на 9,2 балла, гак и по выше обозначенным трем компонентам (IIP ~ на 13 балла, BP - 6,7 балла, GH - 14,7 балла).

Психологическое здоровье у сельских жителей хуже, чем у больных II и III группы, различия оказались не значимыми между сельскими и амбулаторно-поликлиническими больными и достоверно отличаются в показателях I и Ш групп (р<0,05). Наибольшие отличия выявлены по показателям ролевого функционирования, обусловленные эмоциональным состоянием, социального функционирования и психологического здоровья. Установлено снижение психологического компонента здоровья КЖ на 19,2 балла, VT - на 6,3 балла, SF - на 23,6 балла, RE - на 19,4 балла, ММ - на 27,2 балла. Такое эмоциональное состояние мешает выполнению работ, ограничивая осуществление повседневной деятельности, уменьшает объем работы увеличивает затраты времени на её выполнение, снижает её качество.

Таблица 4

Дни »1,у с качества жщнн, психологического здоровья больных ЛГ исследуемых групп (М,± а)

Шкалы опросмика I группа II группа III группа

SF-36 11-390 п - 252 п - 56

VT 61,8*6,2 *"» 56,7 ± 5,9 68,1 J: 6,4

SI- 54,5 ±5,4 »■♦» 62,9 1 6,4 78,1 1 6,3

RE _ 58,3 1: 5,8 *• 59,9 ±_5,5_ __ ______________77,7 , 6.6

МИ 52,9:15,5 *'** 68,5 к 6,3 80,116,5

Психологическое 56,8 ± 3,5 62,0 4,3 76,0 ± 4,7

здоровье

Примечание * - наличие достоверных огличий между данными I группы и II группы, где р<0,05;

** - наличие достоверных отличий между данными I группы и III группы, где р<0,05.

Из результатов нашего исследования установлено, что у больных ЛГ, сельских жителей, низкие показатели КЖ, особенно в компоненте психологического состояния, что негативно влияет на течение А Г, трудоспособность, социальную роль больных. Поэтому мы посчитали целесообразным изучить психосоматический «портрет» больных ЛГ, выявить их психологические проблемы, что было необходимо для оптимизации работы с данной категорией больных, для мотивации их к изменению образа жизни, активному внедрению образовательных профилактических программ. Данные определения уровня тревожности исследуемых групп изложены в таблице 5.

Сравнительный анализ показателей уровня тревожности у больных ЛГ основной и группы сравнения позволил выявить статистически значимые различия между уровнем как личностной тревожности больных железнодорожников (36,2 ± 10,6 балла) и сельских жителей (45,4 ± 8,3 балла),

а также и ситуационной тревожности (34,3 ± 11,1 балла и 37,7 ± 10,8 балла, соответственно).

Таблица 5

Показатели уровни личностном и реактивной тревожности больных ЛГ, исследуемых групп (М ± <т)

I группа III группа Z наблюдения

п 50 п 56 (У. кр. I.96}

{сельские жители) (ДКБ ст. Самара) Р

Личностная тревожность " 2,619518

(балл) 45,4 ± 8,3 * 30,2 ± 10,6 0,008806

Реак тивная тревожность 2,199831

(балл) 37,71 10,8* 34.3 1 11,1 0,027820

1[римечание: * - наличие достоверных отличий между данными I группой и 111 группой, р<0,05.

Используя личностный опросник Бехтеревского института - ЛОБИ, нами определена особенность реагирования больных ЛГ на заболевание, полученные данные обозначены на рис. 5.

Рис. 5 Типы психологической реакции на заболевание больных ЛГ исследуемых групп (в %).

Изучение психологической реакции на болезнь показало, что в основной группе преобладают тревожные (44,0 %), неврастенические (36,0 %) и ипохондрические (28,0 %) типы.

Результаты изучения когнитивной сферы представлены в таблице б. У сельских жителей показатели концентрации внимания, снижения памяти, ориентации во времени, пространстве, речевые функции статистически достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05) и занимают нижние границы нормы.

Суммируя результаты психологического тестирования, можно обозначить основные психологические черты личности и создать психосоматический «портрет» сельского жителя, страдающего ЛГ. Он характеризуется высокой личностной и ситуационной тревожностью,.

неврастеническим и тревожным типом реагирования на болезнь, снижением когнитивной функции, низким комплаенсом, отсутствием веры в эффективность лечения и нежеланием лечиться.

Таблица 6

Показатели когнитивной функции больных АГ исследуемых групп (М ± о)

I группа п-50 (сельские жители) 111 группа п - 56 (ДКБ ст. Самара)

Ориентация во времени 4,0 ± 0,9 * 4,8 ± 0,6

Ориентация 8 пространстве 4,2 ± 0,8 4.7 ±0,5

Восприятие 2,7 ±0,5 2,8 ± 0,4

Концентрация внимания 3,9 ± 1,2 * 4,8 ±0,5

Память 2,6 ±0,7 2,9 ±0,5

Речевые функции 7,5 ± 1,3 • 8,4 ± 0,9

Общий балл 25,1 ± 4,3 * 28,5 ± 2,3

Примечание: * - наличие достоверных отличий между данными I группы и Ш группы (с психологом), р<0,05.

Модификации поведенческих привычек способствует внедрение новых профилактических технологий, лидирующее место в которых занимает терапевтическое обучение пациентов, одна из технологий - «ШАГ». Опыт работы «ШАГ» во многих регионах страны показывает новые профессиональные возможности врачей и сестринского персонала, способствующих улучшению КЖ пациентов.

Наше исследование показало положительную динамику в изменении модифицированных ФР у больных АГ, прошедших обучение в «ШАГ» в группах сравнения. В группах сравнения через 12 месяце мы констатировали повышение уровня медицинской информированности на 13,9 и 12,8 баллов соответственно (р<0,05), средние значения САД и ДАД стали ниже, чем до проведения занятий в «ШАГ» (р<0,05). Достигли целевого уровня АД во II группе - 43,9 %, III группе - 61,2 % больных АГ (р<0,05). Пациенты стали чаще принимать АГП (95,9 % и 98,3 %). КЖ в этих группах улучшилось, особенно показатели жизненной активности, ролевого социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования (р<0,05); уменьшилась частота и выраженность головной боли, повысилась работоспособность. Тенденция улучшения КЖ была очевидна. Произошла коррекция поведенческих ФР развития АГ - отказались от курения 11,5 % и 18,3 % соответственно (р<0,05); от пересаливания пищи - 37,1 % и 34,4 % (р<0,05); снизился показатель ИМТ на 10,2 % и 18,0 %. При определении суммарного ССР по SCORE отмечено уменьшение больных АГ с «высоким» и «очень высоким» риском и увеличение числа лиц с «умеренным» риском сердечно-сосудистых катастроф.

Осуществлялась оценка уровня знаний до и после обучения, контроль за выживаемостью знаний и определение уровня информированности о ФР АГ у сельских жителей через 12 месяцев после обучения в «ШАГ». При

анкетировании больных ЛГ трех сел Самарской области через 1 год выявлены предварительные итоги работы, на основании которых можно заключить, что в группе больных, прошедших обучение в «ШАГ», удалость достичь положительного эффекта. Большинство больных, сельских жителей, осуществляли с помощь дневников самоконтроль АД, МТ и физических нагрузок. Установлено снижение САД на 10,7 :Ь 2,7 мм рт.ст., ДАД - на 4,7 ± 1,2 мм рт. ст., увеличения числа больных, достигших целевого уровня АД до 41,9 %. Регулярно измеряли АД «1 раз в день» - 77,4 %. Все исследуемые больные овладели методами самоконтроля - измеряли АД и пульс (имели тонометры), контролировали свой вес (приобрели напольные весы). АГП принимали регулярно по назначению врача 51,6 % больных, увеличение комшшснса но ЛГИ отмечено у 90,3% больных.

67,7 % сельских больных ЛГ мотивированы на соблюдение режима питания, уменьшение поваренной соли, жирной и мучной пищи, снижение М'Г. 22,6 % пациентов выразили желание избавиться от табакокурения и злоупотребления алкоголем. Суммарный ССР среди обследованных больных ЛГ данной группы после «ШАГ» был следующим: «высокий» - 35,5 %, «умеренный» - 28,9 %, «очень высокий» - 25,8 %. В целом, у больных, прошедших обучение в «ШАГ», отмечается положительная динамика модифицированных ФР, однако установить статистически достоверные различия, учитывая малое число исследуемых, не удалось.

Оценка КЖ, проведенная по опроснику БР-Зб, выявила тенденцию улучшения КЖ у сельских жителей, прошедших обучение в «ШАГ», особенно в компоненте психологического здоровья.

Образовательная медицинская профилактическая технология - «ШАГ», направленная на вторичную профилактику АГ у сельских жителей, показала свою реалистичность и эффективность выполнения на практике. Она поддерживает высокий уровень мотивации больного для обеспечения процесса стабилизации заболевания, формирует приверженность к лечению, новые психологические установки, ведущие к изменению поведения, стиля и образа жизни, отказа от вредных привычек, улучшает прогноз и КЖ жителей Самарской области.

ВЫВОДЫ

1. Суммарный показатель медицинской информированности о заболевании и факторах риска ЛГ у сельских жителей по сравнению с городскими жителями, больными ЛГ', был ниже и составил 11,4 ± 3,1 балла (р<0,05). При этом 46,2 % и 19,5 % больных ЛГ были осведомлены об основных причинах проявления ЛГ и о существовании терапевтических образовательных школ соответственно (р<0,05).

2. Среди больных ЛГ, сельских жителей, погрешность и нарушения в питании имело место у 70,3 %, ожирение у 34,1 % (р<0,05). Гиподинамия установлена у 23,8 %, что статистически достоверно меньше, чем у городских жителей. Во всех исследуемых группах одинаково часто отмечались: отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым

заболеваниям, психоэмоциональное напряжение и стресс, количество курящих и злоупотребляющих алкоголем.

3. В структуре больных АГ, жителей села, высок уровень лиц, имевших низкие показатели качества жизни, особенно психологической составляющей - 56,8 ± 3,5 балла, неудовлетворенных социальным функционированием и уровнем общения - 54,5 ± 5,4 балла (р<0,05), что негативно влияло на их социальную роль, трудоспособность и течение АГ.

4. Психосоматический «портрет» сельского жителя характеризовался снижением когнитивной функции, тревожным и неврастеничным типом реагирования на болезнь, высокой личностной тревожностью - 45,4 ± 8,3 баллов и ситуационной тревожностью - 37,7 ± 10,8 баллов (р<0,05); низким комплаенсом; отсутствием веры в эффективность лечения и нежеланием лечиться.

5. Обучение в «Школе артериальной гипертонии» городских больных, находившихся на амбулаторном и стационарном лечение, через 12 месяцев наблюдения повысило уровень . их медицинской информированности на 13,9 и 12,8 баллов соответственно (р<0,05); способствовало коррекции поведенческих факторов риска АГ - отказу от курения, изменению пищевых привычек (р<0,05); снижению показателя индекса массы тела, повышению приверженности к антигипертензивной терапии и самоконтролю АД. Это привело к достижению целевого уровня АД во II группе у 43,9 %, в III группе у 61,2 % больных АГ (р<0,05); снижению САД на 20,2 мм рт.ст. и 30,9 мм рт.ст., соответственно (р<0,05); ДАД - на 5,7 мм рт.ст. и 8,5 мм рт.ст., соответственно (р<0,05).

6. В группе обучения «ШАГ» сельских жителей отмечена эффективность коррекции модифицированных факторов риска АГ - снижение САД на 10,7 мм рт.ст., ДАД на 4,7 мм рт.ст.; повышение числа больных, достигших целевого уровня АД до 41,9 %; освоение методов самоконтроля АД и МТ; увеличение комплаенса по антигипертензивным препаратам у 90,3 % больных. Улучшение показателя КЖ и психологического статуса больного АГ явилось чувствительным критерием эффективности проведения терапевтической профилактической программы.

7. Методика обучения в «ШАГ» учитывала образовательный и возрастной ценз, мотивационные установки, психосоматический «портрет» и особенности личности больных АГ, сельских жителей. Результаты исследования показали, что наиболее эффективными технологиями обучения явились - индивидуальные и групповые занятия с широким использованием современных технологических возможностей компьютерных программ, мультимедийных презентаций, интернета, электронной почты, мобильной и телефонной связи, применение «карты больного АГ, прошедшего «ШАГ», а также применение различных видов скрининговых программ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявление факторов риска АГ могут быть использованы в качестве инструментов скрининга, разработанные и включенные нами в исследовании, анкеты - «Выявление факторов риска различных хронических заболеваний у лиц трудоспособного возраста»; «Факторы, влияющие на развитие АГ»; «Оценка информированности больного АГ о заболевании и обучающих программах по профилактике АГ», которые можно применять через электронную почту или интернет в отдаленных районах Самарской области.

2. Учет результатов комплексного психологического тестирования, направленного на изучение психосоматического «портрета», позволяет врачу индивидуализировать лечебную тактику для каждого конкретного больного АГ сельского жителя, делает её наиболее эффективной, способствует улучшению его качества жизни. -

3. Медицинскому персоналу, участвующему в проведение «ШАГ» рекомендуется изучать психологический статус больных с помощью стандартизированных методик - опросника ЛОБИ, шкал личностной и реактивной тревожности Спилбергера, гест-опросника Фолстена, что позволит реализовать научно-обоснованную методику обучения с учетом специфики и личности пациентов.

4. Динамика изменения показателей качества жизни и психосоматического «портрета» больных АГ может быть использована как чувствительный критерий или маркер эффективности вторичной профилактики в практике врача, работающего с данной категорией больных.

5. В рамках непрерывного профессионального развития и оптимизации уровня знания врачей и медицинских сестер, участвующих в проведении «ШАГ», необходимо систематичное проведение специальных обучающих семинаров, аудио-конференций, тематических циклов, повышения квалификации, в том числе и на рабочих местах, обеспечение специальными учебными и методическими пособиями, наглядными материалами, буклетами и памятками для больных.

6. В целях повышения эффективности вторичной профилактики АГ в рамках структурированных занятий «ШАГ» следует придавать особое значение формированию у пациентов мотивации для обеспечения непрерывного терапевтического процесса, стабилизации заболевания, приверженности к лечению, новых психологических установок, ведущих к изменению поведения, стиля и образа жизни, отказа от вредных привычек; освоению навыков измерения и самоконтроля АД, оказанию самопомощи при резких колебаниях АД. '

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Садреева, Д.С. Роль школ терапевтического обучения больных с артериальной гипертензией в улучшении качества жизни пациентов [Текст] / Д.С. Садресва // Сборник тезисов докладов 73-й итоговой конференции СНО «Посвящается 75-летию Клиник Самарского

государственного медицинского университета». - Самара, 2005. - С. 232233.

2. Kryukov, N. Arterial hypertension: health education of patients [Текст] / N. Kryukov, D. Sadreyeva // Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней: материалы мевдунар. конгр. - СПб., 2005. - С. 65.

3. Крюков, H.H. Значение терапевтических школ обучения больных и управление факторами риска при артериальной гипертонии [Текст] / H.H. Крюков, Д.С. Садреева // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы российской кардиологии». Москва, 18-20 октября 2005. - Москва, 2005. - С. 173.

4. Крюков, H.H. Школа артериальной гипертонии: критический анализ качества жизни пациентов и эффективности обучения [Текст] / H.H. Крюков, Д.С. СадрееваII Атмосфера. Кардиология. - 2005. - № 4. -С. 42-44.

5. Садреева, Д.С. Целесообразность организации обучающих программ по профилактике артериальной гипертонии для сельских жителей Самарской области [Текст] / Д.С. Садреева // Сборник тезисов докладов 74-й итоговой конференции СНО «Человек и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты российской науки». - Самара, 2006. -С. 274-275.

6. Крюков, H.H. Актуальные проблемы вторичной профилактики артериальной гипертонии у сельских жителей Самарской области [Текст] / H.H. Крюков, Д.С. Садреева // Медицинский академический журнал. Приложение. 2006. - Том 7, № 1. - С. 63.

7. Крюков, H.H. Распространенность и возможная профилактика артериальной гипертонии у сельских жителей Самарской области [Текст] / H.H. Крюков, Д.С. Садреева // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Москва, 10 - 12 октября 2006. - Москва, 2006. - С. 198.

8. Крюков, H.H. Роль профилактических мероприятий по проблеме артериальной гипертонии жителей сельских районов Самарской области [Текст] / H.H. Крюков, Д.С. Садреева // Материалы I Национального конгресса терапевтов « Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». Москва, 1 - 3 ноября 2006. - Москва, 2006. - С. 114 -П5.

9. Крюков, H.H. Актуальные проблемы вторичной профилактики артериальной гипертонии и улучшения качества жизни сельских жителей Самарской области [Текст] / H.H. Крюков, Д.С. Садреева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния». Москва, 28 ноября 2006. - Москва, 2006. - С. 45 - 47.

10. Садреева, Д.С. Психологическая картина больных с артериальной гипертонией различных населенных пунктов Самарской области [Текст] / Д.С. Садреева, H.H. Крюков // Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ

«Кардиология без границ». Москва, 9-11 октября 2007. - Москва, 2007. -С. 269.

11. Садреева, Д.С. Модифицированные факторы риска артериальной гипертонии у пациентов различных населенных пунктов и профессиональных групп Самарской области [Текст] / Д.С. Садреева, H.H. Крюков // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». Москва, 7 - 9 октября 2008. - Москва, 2008. - С. 323 - 324.

12. Садреева, Д.С. Значение определения уровня качества жизни в оценки эффективности комплексной терапии больных артериальной гипертонией жителей Самарской области [Текст] / Д.С. Садреева, H.H. Крюков // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». Москва 6-8 октября 2009. - Москва, 2009. - С. 314 - 315.

13. Садреева, Д.С. Качество жизни и психосоматический «портрет» больных артериальной гипертонией сельских жителей Самарской области [Текст] / Д.С. Садреева//Аспирантский вестник Поволжья. - 2009,- №3-4.-С. 69 - 74.

14. Садреева, Д.С. Сравнительная оценка модифицированных факторов риска и информированности больных артериальной гипертонией городских и сельских жителей Самарской области [Текст] / Д.С. Садреева // Аспирантские чтения - 2009. Материалы региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые -медицины». - Самара, 2009. - С. 138 - 142.

15. Крюков, H.H. Модифицированные факторы риска и оценка качества жизни у сельских жителей, больных артериальной гипертонией [Текст] / H.H. Крюков, Д.С. Садреева // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Материалы XIV Всероссийского Конгресса: «Экология и Здоровье человека». Самара, 13-15 октября 2009. - 2009. -Том 11, №1 (5).- С. 973 - 978.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АГП - антигипертензивные препараты

АД - артериальное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КЖ - качество жизни

САД - систолическое артериальное давление

ССР - сердечно-сосудистый риск

ФА - физическая активность

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ФК - функциональный класс

ФР - факторы риска

ЦРБ - центральная районная больница

«ШАГ» - школа артериальной гипертонии

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО КГ - эхокардиография

»у

ir

Ai-

л

1 /'

САДРЕЕВА ДИЛЯРА САБИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.02.2010 г. Формат 60x84 1/16 Бумага типографская. Печать оперативная. Усл.-печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 1113 Гарнитура Times New Roman Отпечатано с оригинал макета заказчика

Отпечатано в типографии ООО «Издательство СНЦ» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846) 242-37-07

Актуальность исследования. Артериальная гипертония (АГ) занимает лидирующее место по распространенности среди заболеваний системы кровообращения, особенно у населения трудоспособного возраста (Крюков Н.Н., Качковский М.А., 2002; Гогин Е.Е., Гогин Г.Е., 2006; Оганов Р.Г., 2009). АГ является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией XX века, которая, продолжается и в XXI веке и представляет собой важную проблему современного здравоохранения вследствие высокой значимости медико-социальных последствий - основной причиной инвалидизации и смертности лиц различных возрастных групп (Чазова И.Е., 2002; Бубнова М.Г., Оганов Р.Г., 2009; Collins R., Me Mahon S., 1994; MacMahon S, 2000; Safar H. et al., 2002).

Несмотря на понимание важности данной проблемы, наличия большого количества современных антигипертензивных препаратов (АГП), достичь целевых значений АД в условиях реальной практики удается не более чем в 5-31 % случаев (Kearney P.M. et al., 2004; Erdine S., 2007). По данным С.А. Шальновой (2006) в России эффективно лечатся только 21,5 % больных АГ. Это свидетельствует о необходимости разработки более эффективных и доступных профилактических и лечебных мероприятий. Кроме этого известно, что АГ является типичным психоматическим заболеванием и входит в классическую семерку психоматозов (Alexander F., 1951; Бройтигам В. и соавт., 1999). Данные литературы свидетельствуют и об ухудшении качества жизни (КЖ) у пациентов с АГ (Гурылева М.Э., 2006; Bardage С., Isacson D.G., 2001; Franco О.Н. et. al., 2005).

Актуальность исследования продиктована тем, что более одного миллиона человек в Самарской области страдают артериальной гипертонией. Масштабность заболевания, неуклонный рост числа больных подтверждает необходимость своевременного выявления лиц с функциональными отклонениями, составляющими группу риска развития АГ среди сельского населения области (Крюков H.H., Романчук П.И., 2007). Сегодня сельская медицина является «болевой точкой» отечественного здравоохранения. В целом, село превосходит город по уровню смертности на 20 %, основной фактор - смертность лиц трудоспособного возраста от сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г. и соавт., 2002; Пивень Д.В., Виноградов К.А., 2007; Куличенко В.П. и соавт., 2009). Среди сельских жителей остаются высокими показатели среднего числа дней пребывания больных с повышенным АД в стационаре, при более низких, чем в городах области, показателях заболеваемости АГ взрослого населения. Это связано с плохой выявляемостью заболевания и состоянием сельского здравоохранения (Логинова М.В., 2000; Петренко А.П., Кривенков В.А., 2004; Суслин С.А., 2006). Научные работы, посвященные изучению различных аспектов здоровья сельских жителей, подтверждают влияние многих факторов: экологических, социально-экономических, демографических, территориальных, культурных, характерных для современного сельского социума на их жизнедеятельность (Рыбкин Л.И., 2004; Зыятдинов К.Ш., Рыбкин Л.И., 2005; Глова С.Е. и соавт., 2006). Особенность организации медицинской помощи сельским пациентам обусловлена радиусом обслуживания фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов) и центральных районных больниц (ЦРБ), сезонностью работ, специфическими условиями сельскохозяйственного производства и условиями быта (Капилевич Л.В. и соавт., 2006).

Поиск наиболее эффективных и доступных мер по совершенствованию системы профилактики заболевания, по раннему выявлению больных с факторами риска (ФР) и начальными признаками АГ, по повышению качества медицинской помощи больным АГ, усилению лечебно-оздоровительной работы среди населения, в том числе и сельского, является важной задачей современного здравоохранения. H.H. Крюков (2004), Ж.Д. Кобалава (2007), О.М. Посненкова (2007) в своих работах подчеркивают, что выявление управляемых ФР с целью их дальнейшей модификации основная составляющая мероприятий по снижению персонального риска сердечно-сосудистых катастроф наряду с достижениями целевого АД.

Клинические исследования, проведенные зарубежными и отечественными учеными, свидетельствуют о возможности улучшения жизненного прогноза и КЖ больных АГ при проведении адекватной терапии, позитивной мотивации и огромном труде со стороны самого больного по преодолению своего недуга; большая роль в профилактике отводится терапевтическим школам обучения больных с АГ - «Школам артериальной гипертонии» («ШАГ») (Крюков H.H. и соавт., 2004; Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2006; Калинина А.М. и соавт., 2006).

Признавая высокую эффективность Школ в отношении вторичной профилактики АГ, нельзя не отметить ограничения в широком распространении этого метода, обусловленного трудностями организационного характера, связанного со специфичностью контингента обучаемых (Шайбакова JI.P., 2007; Суханова Н.С., 2008).

Отсутствие исследований по распространенности артериальной гипертонии в сельских районах Самарской области; медицинской информированности жителей села, страдающих АГ о заболевании и факторах риска его развития; особенностях проявления модифицированных ФР заболевания у данного контингента больных; недостаточное количество информации о роли психосоциальных и стрессовых факторов возникновения и развития АГ, а также оценки у них качества жизни, наличие нерешенных проблем по вторичной профилактике АГ у сельских жителей, больных АГ, послужило основанием для проведения данного исследования. Несмотря на то, что влияние психоэмоционального напряжения на развитие повышенного АД изучено довольно подробно, для нас было важно и изучение психосоматического «портрета» больного АГ - сельского жителя; выявление его психологических проблем для оптимизации работы с данной категорией больных, направленной на мотивацию его к изменению образа жизни и внедрению образовательных профилактических программ.

Изложенное выше определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования - обосновать значимость мероприятий по вторичной профилактике артериальной гипертонии в улучшении качества жизни больных АГ, жителей села Самарской области.

Задачи:

1. Дать сравнительную оценку медицинской информированности о заболевании и факторах риска его развития у больных АГ, сельских и городских жителей.

2. Изучить особенности проявления основных модифицированных факторов риска у больных АГ, жителей села.

3. Провести оценку качества жизни больных АГ, сельских жителей.

4. Выявить психосоматический «портрет» сельского жителя, больного АГ.

5. Исследовать роль терапевтических обучающих программ во вторичной профилактике АГ жителей Самарской области.

6. Определить организационные формы и технологии вторичной профилактики АГ, наиболее эффективные для больных АГ, сельских жителей области.

Научная новизна исследования

Впервые проведена в результате комплексного исследования оценка медицинской информированности жителей села Самарской области, больных АГ, о заболевании и факторах риска его развития. Оценены особенности проявления модифицированных факторов риска у сельских жителей, больных АГ. В рамках одного исследования осуществлен сравнительный анализ модифицированных факторов риска, медицинской информированности, качества жизни больных АГ, жителей сельских районов Самарской области и города Самары до занятий в «ШАГ» и через 12 месяцев после обучения. Выявлены факторы, влияющие на психологическую адаптацию и типы психологического реагирования на заболевание сельских жителей, больных АГ. Показана роль терапевтических обучающих программ по вторичной профилактике АГ в улучшении качества жизни и прогноза заболевания у жителей села. Обоснована эффективность проведения и внедрения скрининг-обследований жителей села для раннего выявления факторов риска и начальных признаков артериальной гипертонии. С учетом новых позиций разработана программа для индивидуальных и групповых обучающих школ по профилактике АГ сельских жителей, сформулированы принципы, определены технологии обучения в «ШАГ», приемлемые и эффективные для данного контингента больных.

Практическая значимость

Предложенная нами комплексная методика исследования позволила провести многосторонний и углубленный анализ особенностей проявления АГ и факторов риска заболевания среди сельских жителей, установить распространенность АГ в сельских районах Самарской области. Обозначены наиболее эффективные и доступные методы выявления артериальной гипертонии — скрининг-исследования: анкеты, опросники на бумажных и информационных носителях, внедрение которых улучшит выявляемость АГ среди сельских жителей на ранних стадиях заболевания. Инструменты исследования, разработанные нами и использованные в работе полностью или фрагментарно, могут применяться в офисах врачей общей практики, на ФАПах и ЦРБ. Оценка качества жизни, изменения психологического статуса сельских жителей могут использоваться как наиболее чувствительные критерии эффективности проводимых профилактических мероприятий. Внедрение индивидуальных обучающих программ по профилактике артериальной гипертонии для сельских жителей будет способствовать установлению доверительных отношений с пациентом, формированию комплаенса, мотивировать пациента к сотрудничеству в лечении и профилактике АГ, к получению навыков самоконтроля, сделают артериальную гипертонию более управляемой, позволят осуществлять комплексный и индивидуальный подход к каждому больному. Данные, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в практической работе врача для прогнозирования риска развития осложнений у больных АГ, для оптимизации мер по профилактике и лечению, для мониторинга качества жизни больных АГ, жителей села.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные модифицированные факторы риска у больных АГ сельских жителей Самарской области имеют свои особенности и специфику, что связано с характером их труда и быта.

2. Качество жизни больных АГ жителей села Самарской области снижено. Это негативно влияет на течение АГ, социальную роль и трудоспособность сельского населения.

3. Терапевтическая образовательная программа «Школа артериальной гипертонии» в практике сельского здравоохранения - эффективный метод вторичной профилактики АГ, способствующий улучшению прогноза и качества жизни сельских жителей Самарской области.

4. Улучшение показателей качества жизни и психологического статуса больных АГ - чувствительный критерий эффективности проведения терапевтической обучающей программы, направленной на вторичную профилактику заболевания.

Внедрения результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты работы применены во вторичной профилактике артериальной гипертонии ММУ ГП № 4 г.о. Самара. Разработанные анкеты по выявлению модифицированных факторов риска больных АГ, скрининг-программы, методика изучения психосоматического «портрета» сельского жителя, методы проведения «ШАГ» для сельского жителя внедрены в ряд офисов врачей общей практики Самарской области. Материалы проведенной работы используются при проведении занятий в ГОУ ДПО «Самарский центр повышения квалификации специалистов здравоохранения».

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций диссертации включены в лекционный курс на кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский институт Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005, 2006), Международной научно-практической конференции «Сестринское дело и высшее сестринское образование в XXI веке. Проблемы и перспективы» (Санкт-Петербург, 2005),

1 Национальном конгрессе терапевтов «Новый конкурс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), XIV Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), региональной конференции - Аспирантские чтения - 2009 «Молодые учёные - медицине» (Самара, 2009).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский институт Росздрава» 14 января 2010 года.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них

2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 34 таблицами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 305 источников, из них 198 отечественных и 107 иностранных авторов.

выводы

1. Суммарный показатель медицинской информированности о заболевании и факторах риска АГ у сельских жителей по сравнению с городскими жителями, больными АГ, был ниже и составил 11,4 ± 3,1 балла (р<0,05). При этом 46,2 % и 19,5 % больных АГ были осведомлены об основных причинах, проявлениях АГ и о существовании терапевтических образовательных школ соответственно (р<0,05).

2. Среди больных АГ сельских жителей погрешность и нарушения в питании имело место у 70,3 %, ожирение у 34,1 % (р<0,05). Гиподинамия установлена у 23,8 %, что статистически достоверно меньше, чем у городских жителей. Во всех исследуемых группах одинаково часто отмечались отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, психоэмоциональное напряжение и стресс, количество курящих и злоупотребляющих алкоголем.

3. В структуре больных АГ, жителей села, высок уровень лиц, имевших низкие показатели качества жизни, особенно психологической составляющей — 56,8 ± 3,5 балла, неудовлетворенных социальным функционированием и уровнем общения - 54,5 ±5,4 балла (р<0,05), что негативно влияло на их социальную роль, трудоспособность и течение АГ.

4. Психосоматический «портрет» сельского жителя характеризовался снижением когнитивной функции, тревожным и неврастеничным типом реагирования на болезнь, высокой личностной тревожностью - 45,4 ± 8,3 баллов и ситуационной тревожностью - 37,7 ± 10,8 баллов (р<0,05); низким комплаенсом; отсутствием веры в эффективность лечения и нежеланием лечиться.

5. Обучение в «Школе артериальной гипертонии» городских больных, находившихся на амбулаторном и стационарном лечение, через 12 месяцев наблюдения повысило уровень их медицинской информированности на 13,9 и 12,8 баллов соответственно (р<0,05); способствовало коррекции поведенческих факторов риска АГ — отказу от курения, изменению пищевых привычек (р<0,05); снижению показателя индекса массы тела, повышению приверженности к антигипертензивной терапии и самоконтролю АД. Это привело к достижению целевого уровня АД во II группе у 43,9 %, в III группе у 61,2 % больных АГ (р<0,05); снижению САД на 20,2 мм рт.ст. и 30,9 мм рт.ст., соответственно (р<0,05); ДАД - на 5,7 мм рт.ст. и 8,5 мм рт.ст., соответственно (р<0,05).

6. В группе обучения «ШАГ» сельских жителей отмечена эффективность коррекции модифицированных факторов риска АГ - снижение САД на 10,7 мм рт.ст., ДАД на 4,7 мм рт.ст.; повышение числа больных, достигших целевого уровня АД до 41,9 %; освоение методов самоконтроля АД и МТ; увеличение комплаенса по антигипертензивным препаратам у 90,3 % больных. Улучшение показателя КЖ и психологического статуса больного АГ явилось чувствительным критерием эффективности проведения терапевтической профилактической программы.

7. Методика обучения в «ШАГ» учитывала образовательный и возрастной ценз, мотивационные установки, психосоматический «портрет» и особенности личности больных АГ, сельских жителей. Результаты исследования показали, что наиболее эффективными технологиями обучения явились индивидуальные и групповые занятия с широким использованием современных технологических возможностей: компьютерных программ, мультимедийных презентаций, интернета, электронной почты, мобильной и телефонной связи, применение «карты больного АГ, прошедшего «ШАГ», а также применение различных видов скрининговых программ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявление факторов риска АГ могут быть использованы в качестве инструментов скрининга, разработанные и включенные нами в исследовании, анкеты - «Выявление факторов риска различных хронических заболеваний у лиц трудоспособного возраста»; «Факторы, влияющие на развитие АГ»; «Оценка информированности больного АГ о заболевании и обучающих программах по профилактике АГ», которые можно применять через электронную почту или интернет в отдаленных районах Самарской области.

2. Учет результатов комплексного психологического тестирования, направленного на изучение психосоматического «портрета», позволяет врачу индивидуализировать лечебную тактику для каждого конкретного больного АГ сельского жителя, делает её наиболее эффективной, способствует улучшению его качества жизни.

3. Медицинскому персоналу, участвующему в проведение «ШАГ» рекомендуется изучать психологический статус больных с помощью стандартизированных методик - опросника ЛОБИ, шкал личностной и реактивной тревожности Спилбергера, тест-опросника Фолстена, что позволит реализовать научно-обоснованную методику обучения с учетом специфики и личности пациентов.

4. Динамика изменения показателей качества жизни и психосоматического «портрета» больных АГ может быть использована как чувствительный критерий или маркер эффективности вторичной профилактики в практике врача, работающего с данной категорией больных.

5. В рамках непрерывного профессионального развития и оптимизации уровня знания врачей и медицинских сестер, участвующих в проведении «ШАГ», необходимо систематичное проведение специальных обучающих семинаров, аудио-конференций, тематических циклов, повышения квалификации, в том числе и на рабочих местах, обеспечение специальными учебными и методическими пособиями, наглядными материалами, буклетами и памятками для больных.

6. В целях повышения эффективности вторичной профилактики АГ в рамках структурированных занятий «ШАГ» следует придавать особое значение формированию у пациентов мотивации для обеспечения непрерывного терапевтического процесса, стабилизации заболевания, приверженности к лечению, новых психологических установок, ведущих к изменению поведения, стиля и образа жизни, отказа от вредных привычек, освоению навыков измерения и самоконтроля АД, оказанию самопомощи при резких колебаниях АД.