Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование путей повышения эффективности управления медицинской помощью в условиях разграничения полномочий между уровнями власти

На правах рукописи

Карякин Николай Николаевич

Научное обоснование путей повышения эффективности управления медицинской помощью в условиях разграничения полномочий между уровнями власти

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2014 г.

4 Аи\ 2014

005556174

Работа выполнена в ПБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общественного здоровья и здравоохранения.

Научный консультант: Найговзина Нелли Борисовна доктор

медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Официальные оппоненты: Александрова Оксана Юрьевна

профессор доктор медицинских наук, профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Сон Ирина Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор, Заместитель директора по науке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации в здравоохранении» Минздрава России

Кицул Игорь Сергеевич

Доктор медицинский наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Красноярский

государственный медицинский университет им.проф. В.Ф. Войно-Яценевского» Минздрава России

Защита диссертации состоится «25» декабря 2014 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: г.Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 и на сайте http://www.nriph.ru ^ у~> / /

Автореферат разосланное» « / /_» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Расторгуева Т.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Преобразования в Российской Федерации, произошедшие за последние 20 лет, привели к существенному изменению правовой базы и организационных условий функционирования здравоохранения. За это время случились «технологические революции», в результате чего возросли расходы на медицинскую помощь. Ни одно государство мира не может бесконечно увеличивать свои расходы. Для устранения диспропорции между потенциальными расходами на здравоохранение и ограниченными экономическими возможностями специалисты все больше внимания уделяют оценке деятельности системы здравоохранения и поиску механизмов повышения ее эффективности (Герасименко Н.Ф., 2011).

Развитие здравоохранения в государстве с федеративной формой устройства предполагает оптимальное распределение полномочий и ответственности между уровнями власти, что служит основой формирования эффективной модели организации медицинской помощи (Александрова О.Ю., 2011, Кадыров Ф.Н., 2006; Найговзина Н.Б., 2005, 2008; БЫГйпап Д., 2008; Тотрзоп 2007).

Анализируя развитие отечественного здравоохранения в период с 1990 по 2013 гг., можно отметить, что качественный переход произошел в 1991— 1993 гг., когда бюджетную модель финансирования медицинской помощи сменила бюджетно-страховая модель, задуманная как механизм дополнительного привлечения средств в область здравоохранения.

В период 1991-2005 гг. Россия перешла от централизованной модели управления здравоохранением к децентрализованной или трехуровневой, когда федеральная, региональная и муниципальная власти имели собственные полномочия по управлению медицинской помощью. Однако, в 2002-2005 гг. остро проявились негативные процессы: устойчивый рост смертности, высокая изношенность материальной базы и технологическая отсталость отрасли (Вялков А.И., 2005, 2007; Герасименко Н.Ф., 2009;

Стародубов В.И. 2013; Щепин О.П. 2005). Это явилось следствием рада причин, в том числе необеспеченность ряда полномочий в условиях отсутствия фактического единства управления отраслью.

С 2006 по 2012 гг. в России были сделаны последовательные шаги для исправления сложившейся ситуации: реализован приоритетный национальный проект «Здоровье», проведены региональные программы модернизации отрасли. Однако, это не явилось достаточным для кардинального изменения ситуации.

Вступивший в силу с 1 января 2012 года Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЭ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» сформировал в Российской Федерации двухуровневую систему управления медицинской помощью, одновременно заложил в основу ежегодного планирования медицинской помощи оценку состава населения, уровня и структуры заболеваемости. Реализация этого закона требует разработки и применения научно-обоснованных методов распределения имеющихся ресурсов, а также мониторинг эффективности функционирования системы (Сон И.М., 2011, 2013, Шевченко В.В., Ямщиков A.C., 2012).

Все вышеизложенное в современных условиях разграничения полномочий определило необходимость поиска научных методов поддержки принятия решений при управлении медицинской помощью.

Цель диссертационного исследования

Разработать пути повышения эффективности управления медицинской помощью в условиях разграничения полномочий между уровнями власти.

Задачи исследования

1. Изучить законодательство Российской Федерации в сфере разграничения полномочий между уровнями власти при управлении медицинской помощью.

2. Предложить и научно обосновать показатели-индикаторы эффективности деятельности региональных системы медицинской помощи.

3. Провести комплексную аналитическую оценку региональных систем медицинской помощи по критериальному признаку «показатели-индикаторы - объемы медицинской помощи и уровень их финансирования».

4. Разработать методику и провести на ее основании количественный анализ изменения показателей-индикаторов в различных регионах Российской Федерации по критерию «ресурсопотребление - динамика социально-демографических показателей».

5. Провести аудит эффективности управления территориальными системами обязательного медицинского страхования.

6. Разработать предложения по реализации функции ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в субъекте Российской Федерации, провести анализ их внедрения.

Научная новизна результатов исследования

На основании проведенного исследования разработаны научно обоснованные пути дальнейшего развития механизмов управления региональными системами медицинской помощи, в том числе:

1. Обоснованы предложения по изменению федерального законодательства путем уточнения и перераспределения отдельных полномочий органов государственной власти в сфере здравоохранения и фондов обязательного медицинского страхования. Выявлены институциональные барьеры: структурный, управления, планирования, финансирования, которые заключаются в наличии экономических, правовых и организационных препятствий, наличие которых затрудняет дальнейшее развитие региональных систем здравоохранения.

2. Разработана методика анализа эффективности управления региональными системами медицинской помощи на основе показателей «смертность без внешних причин» и «первичная заболеваемость». На их основе субъекты Российской Федерации распределены на группы эффективности. Полученные данные стали основой для планирования развития отдельных региональных систем здравоохранения на

краткосрочную и среднесрочную перспективу.

3. Выделены показатели, используемые в территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, с доказанным влиянием на показатели индикаторы: объем амбулаторной помощи и подушевое финансирование. Предложена методика их расчета для снижения смертности и заболеваемости, определены пороговые значения.

4. Проведено структурирование процессов управления в системе обязательного медицинского страхования на региональном уровне, в том числе проанализированы группы регионов, где имеются либо отсутствуют филиалы Территориальных фондов ОМС. Доказано, что упразднение филиалов либо отказ от участия страховых медицинских организаций в региональной системе ОМС, позволит сократить неэффективные административные расходы.

5. Изучен опыт функционирования в Краснодарском крае линейно-контрольной службы, что позволило предложить пути его использования в рамках реализации региональным органом власти функции контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Это явилось развитием метода, используемого в соответствии с положением о линейном контроле в г. Москве.

Гипотеза исследования

Для устранения диспропорции между потенциальными расходами на здравоохранение и ограниченными экономическими возможностями необходимо устранение институциональных барьеров, научно обоснованное распределение имеющихся ресурсов, а также мониторинг эффективности функционирования системы.

Основные положения, выносимые на защиту

Проведенное комплексное исследование позволило сформулировать ряд положений, которые выносятся на защиту.

1. Эффективная реализация двухуровневой системы управления медицинской помощью должна быть основана на устранении институциональных барьеров имеющихся в региональных системах управления медицинской помощью.

2. Оценка эффективности управления региональными системами медицинской помощи основана на динамике показателей первичной заболеваемости и смертности без внешних причин.

3. Улучшение показателей первичной заболеваемости и смертности без внешних причин достигается путем утверждения для каждого субъекта Российской Федерации оптимальных уровней подушевого финансирования и объемов амбулаторной помощи.

4. Совместная деятельность в субъектах Российской Федерации филиалов Территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций является неэффективной, а модель организации региональной системы обязательного медицинского страхования нуждается в пересмотре.

Практическая значимость исследования Результаты исследования использованы при разработке концептуальных направлений развития здравоохранения в Краснодарском крае, Московской и Рязанской областях. Полученные результаты исследования позволят руководителям различного уровня принимать управленческие решения с доказанной эффективностью.

Известный тезис о необходимости развития амбулаторной помощи и увеличения финансирования научно обоснован. Автором данного исследования предложена методика расчета объемов финансирования и уровня амбулаторной помощи для каждого региона. Это послужит экономическим обоснованием при формировании территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в целях снижения показателей первичной заболеваемости и смертности без внешних причин.

Внедрение в практическую работу результатов исследования представляет организационные инструменты для эффективного управления ресурсами регионального здравоохранения, следовательно, может способствовать установлению баланса между социальными обязательствами, возложенными на региональные власти с имеющимися у них ресурсами.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования использованы в работе Европейского бюро ВОЗ в России при проведении экспертизы нормативных актов Министерства здравоохранения России (2005 г.).

Результаты настоящего исследования были использованы для подготовки решений исполнительной власти Краснодарского края, Московской и Рязанской областей по вопросам управления медицинской помощью:

- концепций развития здравоохранения Краснодарского края на 20082010 гг. и Рязанской области на 2007-2008 гг.;

- приказов Департамента здравоохранения Краснодарского края и исполнительной дирекции Краснодарского территориального фонда ОМС в период 2007-2013 гг.; программы развития здравоохранения Краснодарского края в рамках пилотного проекта, реализованного в 2007-2009 гг.

- приказов Министерства здравоохранения Московской области в период 2010-2013 гг.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России; на кафедре экономики и управления в социальной сфере ГБОУ ВПО «Академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации»; на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Медицинский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 1, 2, 3, 6, 7.

Апробация работы и публикации

Материалы исследования изложены и обсуждены на различных конференциях:

- XII Международная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы управления - 2007» (Москва, ГУУ, 2007);

- IV Общероссийская научная конференция «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2009);

- V Общероссийская научная конференция «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2009);

- Конференция «Современное здравоохранение» (Москва, 2012).

- Межкафедральная научно-практическая конференция кафедр общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций МГМСУ (Москва, 2013);

- Межкафедральная научно-практическая конференция кафедры общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород, 2013);

- Апробация проведена на Межкафедральной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии (Москва, 2014).

По теме диссертации опубликована 32 научная работа, в том числе 18 — в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 373 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы организации и методики

исследования, 4-х глав с изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, который включает 420 отечественных и 29 иностранных источника. Текст диссертации содержит 26 таблиц, иллюстрирован 29 рисунками.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно разработаны программа и план исследования; проведен аналитической обзор литературы и нормативных актов, регламентирующих вопросы управления медицинской помощью в Российской Федерации; предложены методы анализа показателей смертности и заболеваемости для оценки эффективности управления системами медицинской помощи в субъектах Российской Федерации. При непосредственном участии автора выполнена оценка медицинской и экономической эффективности региональных систем медицинской помощи, взаимосвязи ресурсов здравоохранения с некоторыми показателями смертности и заболеваемости. Автором самостоятельно проведена разработка методики ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности на уровне субъекта Российской Федерации. Поэтапные результаты исследования при непосредственном участии автора были внедрены в работу Министерств здравоохранения Московской области и Краснодарского края, Территориального фонда ОМС Рязанской области, а также использованы в работе Европейского бюро ВОЗ в России при экспертировании нормативных актов Министерства здравоохранения России. Кроме того, материалы исследования с участием автора используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии, на кафедре экономики и управления в социальной сфере в Академиях народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и практическая значимость работы, изложены положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы отечественных и зарубежных авторов по проблемам организации систем медицинской помощи в федеративных государствах, подходах к разграничению полномочий между уровнями власти в сфере здравоохранения, особое внимание уделено изучению методов оценки эффективности управления в здравоохранении. Указано, что по данным ВОЗ в 2009 году Россия по показателю общей смертности из 43 стран европейского континента находилась на 2 месте, уступая лишь Республике Молдова: при среднем уровне общей смертности в Европе 850 случаев на 100.000 населения, в России зарегистрировано 1230 случаев. При очевидности того, что расходы на здравоохранение в России являются явно не достаточными: в США общие расходы на здравоохранение в 2009 г. достигли 7960 долларов США на человека, в Германии - 4723 доллара, в России - 476 долларов, по нашему мнению, в мире отсутствует какой-либо заданный уровень финансирования, достижение которого обеспечивало бы низкий уровень общей смертности. Анализ показателя общих расходов на здравоохранение и показателя общей смертности продемонстрировал, что государства с сопоставимыми показателями общей смертности имеют различный уровень расходов: Франция 520 случав (4840 долларов), Кипр -525 случаев (1790 долларов), более того, имеются страны с более низким уровнем расходов на здравоохранение чем в России, однако показатель общей смертности существенно ниже российского: в Болгарии — 970 случаев (463 доллара), в Румынии - 934 случая (432 доллара), в Белоруссии 600 случаев (311 долларов), в Грузии - 580 случаев (251 доллар). Следовательно, необходимо искать оптимальный уровень финансирования здравоохранения для каждого государства в отдельности, для каждой модели управления

отраслью с учетом особенностей государственного устройства. Всего изучено и проанализировано 367 источник литературы по теме исследования.

Во второй главе изложены организация и методика исследования. В соответствии с поставленными задачами использован комплекс методов исследования: аналитический, библиографический, выкопировки данных, статистический, контент-анализ, 8\\ЮТ-анализ, математический (метод ранговых корреляций Спирмена, кластерный анализ, математическое моделирование).

Объектом исследования явились региональные системы медицинской помощи, предмет исследования - комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности управления региональными системами медицинской помощи. Изучаемые явления - система управления медицинской помощью в субъекте Российской Федерации.

В зависимости от решаемых задач задействованы следующие единицы наблюдения: показатели здоровья населения и деятельности системы медицинской помощи, полученные из соответствующих отчетных форм Российской Федерации и ее субъектов, территориальных фондов ОМС, а также федеральные законы и другие нормативные правовые акты. Объективность полученных данных обеспечивается 5867 единицами наблюдения, что вполне репрезентативно для нашего исследования. Период исследования охватывает 1990-2013 гг.

Исходные данные для оценки эффективности управления региональными системами медицинской помощи были получены на официальном сайте Росстата; из ежегодных сборников, издаваемых ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России («Заболеваемость населения России. Статистические материалы» за 2007-2011 гг.), а также из других открытых источников.

Методологической основой исследования являлся системный подход (Венедиктов Д.Д., 2008).

Вся работа в методическом плане осуществлялась в шесть этапов.

На первом этапе разработаны план и программа исследования. Основные методы исследования первого этапа — аналитический и логический (схема).

На втором этапе проведен анализ законодательной базы по предмету исследования в разрезе вопросов разграничения полномочий между уровнями власти в сфере здравоохранения.

На третьем этапе осуществлена оценка эффективности управления медицинской помощью в субъектах Российской Федерации.

На четвертом этапе исследования разработана методика расчета пороговых значений подушевого финансирования и объемов амбулаторной медицинской помощи для снижения уровня заболеваемости и смертности. Проведен анализ на примере Краснодарского края.

На пятом этапе проведено научно-практическое изучение эффективности управления региональным здравоохранением на уровне органов исполнительной власти и участников обязательного медицинского страхования (территориальных фондов и страховых медицинских организаций).

На шестом этапе исследования была осуществлена разработка и анализ внедрения в Краснодарском крае дополнительных мероприятий по совершенствованию контроля качества и безопасности медицинской помощи, проведена оценка эффекта их внедрения.

Статистическая обработка полученных результатов проведена на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, Statistica 6.1 (лицензия — BXXR902E263411FAN15). Статистический аппарат исследования включал в себя корреляционный, регрессионный анализ, методы панельных данных и наименьших квадратов.

Рисунок 1.

Схема научного исследования.

Проводился расчет относительных величин и их ошибок, средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних, статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием (-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при 1> 2.

В работе приведены только статистически значимые корреляции. За уровень статистической значимости принято значение равное 0,05.

В целях корректного использования показателей смертности и заболеваемости была проведена их стандартизация для устранения влияния особенностей состава населения в зависимости от возраста. Стандартизация проводилась косвенным методом. Для этого были взяты следующие данные: возрастная структура сравниваемых групп населения, общее число изучаемых событий в сравниваемых группах населения. Стандартизованный коэффициент рассчитывался как отношение числа событий в изучаемой группе к так называемому «ожидаемому числу событий», умноженное на общий коэффициент в группе-стандарте. Для вычисления стандартизованных коэффициентов смертности по регионам России показатель общей

смертности умножался на поправочный коэффициент =——• Аналогично

ьх?зо ¡к

стандартизированы показатели заболеваемости.

Для оценки региона по показателю смертности без внешних причин (далее — СБВП) (показатель — Ринт) мы использовали две составляющие: уровень роста показателя СБВП в исследуемом периоде - динамический компонент и абсолютные значения показателя СБВП — статический компонент (формулы 1, 2):

Рср = (Р2005 + Р2006 + Р2007 + Р2008 + Р2009 + Р2010) /6 (1)

где Ргод — соотношение уровня СБВП соответствующего года к исходному уровню (например, Ргооб = СБВП2ооб / СБВП1990)

где, СБВПгоюшт- регион с минимальным уровнем смертности в 2010 г., СБВПгоюшах- регион с максимальным уровнем смертности в 2010 г., СБВГУгою - фактический уровень смертности в данном регионе в 2010г. ej регионе,

Рсртах - регион с максимальным уровнем роста смертности, Pcpmin - регион с минимальным уровнем роста смертности, Pcpj — фактический уровень роста смертности в j регионе.

Уровень роста показателя смертности без внешних причин (Рср) и

абсолютные значения смертности являются величинами, отличными по

масштабу и единицам измерения, поэтому для корректного суммирования

они были нормированы на разницу значений максимальных и минимальных

показателей. Слагаемые формулы 1 варьируются в пределах от 0 до 1. Для

регионов с уровнем смертности СБВПгшп < СБВП < СБВПшах второе

слагаемое будет находиться в пределах от 0 до 1. При анализе Рср

применяется аналогичный порядок. Для каждого региона первое слагаемое

будет находиться в пределах от 0 до 1. Рейтинг региона по показателю

первичная заболеваемость (Z„„T) рассчитывается аналогичным образом.

Статистический аппарат исследования включал в себя

корреляционный, регрессионный анализы, методы панельных данных и

наименьших квадратов.

1. Корреляционный анализ основан на выборочной ковариации двух переменных х, у. Ковариацией называется средняя величина произведения отклонений этих переменных от своих средних (Доугерти К., 1999), т.е.

cov(x,y) = |2f=iC^i - *)CFi - J) или covfoy} -*xy- xf, где x,y - выборочные средние переменных x, у.

2. Выборочный коэффициент корреляции определяется выражением

г , - <г<1

3. Регрессионный анализ. В модели парной линейной регрессии зависимость между переменными в генеральной совокупности представляется в виде:

У=а + РХ+ е

где X— неслучайная величина, a Y и е - случайные величины.

На основе выборочного наблюдения оценивается выборочное уравнение регрессии (линия регрессии):

а + Ьх

где a lib- оценки параметров aw ß.

4. Метод наименьших квадратов заключается в минимизации суммы квадратов остатков:

2 е? - Ш - У«)2 - Ш - ® - - min.

Для исследования управленческих расходов в системе ОМС использованы общепринятые в экономической теории понятия постоянных и переменных издержек (Макконнелл K.P. 2003; Нуреев P.M., 2005).

Проведенный анализ системы управления медицинской помощью в Краснодарском крае в период реализации трехуровневой модели разграничения полномочий в здравоохранении (1991-2011 гг.) показал, что при отсутствии широко развитой практики межмуниципальных договоров в крае имелась сеть однотипных медицинских учреждений, расположенных вне зависимости от транспортной доступности, видов и форм оказываемой медицинской помощи. Это привело к избытку количества круглосуточных коек и диспропорции их структуры. Принимая во внимание, что в деятельности системы муниципального здравоохранения был заложен принцип обеспечения медицинской помощью жителей «своей» территории, пациенты из других муниципальных образований воспринимались как «чужие», на которых нежелательно расходовать ресурсы. Следствием этого в одном субъекте Российской Федерации имелись трудности в переводе пациента с одного на другой этап лечения. Перед органами власти стояла задача усиления единства системы медицинской помощи. Для этого создавались межрайонные центры, формировались специальные тарифы в системе ОМС, которые стимулировали медицинские организации к оказанию медицинской помощи жителям иных муниципальных образований, утверждались маршруты движения больных. По нашему мнению, это

явилось попыткой власти скомпенсировать последствия законодательно закрепленной трехуровневой системы управлении медицинской помощью.

В третьей главе проведен анализ федерального законодательства по вопросу разграничения полномочий. Российская Федерация, являясь государством с федеративной формой устройства (ст. 1 Конституции России), имеет многоуровневый тип построения различных общественных институтов, в том числе здравоохранения. Установлено, что за последние 20 лет в Российской Федерации реализовано две модели управления медицинской помощью:

— первая модель управления (децентрализованная) действовала с 1993 по 2011 гг., включала в себя федеральный, региональный и муниципальный уровни, каждый из которых обладал правотворческой инициативой в вопросах организации медицинской помощи и отвечал за ее предоставление. Однако, как было показано в исследовании, данная модель разграничения полномочий обладала определенными недостатками, поэтому была заменена. В период с 1991 по 2010 гг. функционировала двухуровневая система обязательного медицинского страхования;

— вторая модель управления (централизованная на региональном уровне) реализуется с 1 января 2012 г. по настоящее время, включает в себя федеральный и региональный уровни власти. Одновременно изменилась модель обязательного медицинского страхования, она стала централизованной на федеральном уровне, территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) выполняют отдельные делегированные им полномочия.

Проведенное нами исследование показало, что в системе управления региональным здравоохранением имеются институциональные ловушки из-за наличия институциональных барьеров: управления, планирования, финансирования и структурный барьер. Их анализ приведен в настоящей работе.

_I ВНЕШНЯЯ С Р Е Д Л |_

[Минздрав России)

Медицинская промышленное! Распиской Федерации

Рисунок 2.

Схема региональной системы управления медицинской помощью в период

действия Федерального закона от 22.07.1993г. №5487-1

Проблемой трехуровневой модели разграничения полномочий при управлении медицинской помощью являлась многоуровневая подчиненность медицинских учреждений, которая частично сохранилась при переходе к двухуровневой (централизованной на региональном уровне) модели (рисунок 1). Ранее, в период 1991 - 2011 годов, большинство медицинских учреждений получало управленческие сигналы от учредителя - муниципальной власти, от региональной власти, так как на главу региона была возложена ответственность за социальное обеспечение жителей и через региональный уровень власти реализовывалось наибольшее количество целевых программ в здравоохранении, а также от территориальных фондов ОМС, имевших полномочия по оплате оказанной медицинской помощи.

Такая модель приводила к дублированию связей и дискоординации

управления. Переход к двухуровневой системе управления упростил административную систему, но не явился достаточным для устранения структурного барьера.

Анализ Федерального закона от 22 июля 1993 г. № 5487-1 «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» за период с 1993 по 2010 гг., а также Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ф3 позволил выявить, что к 2012 г. на федеральном уровне власти произошла концентрация полномочий по регулированию обеспечения граждан медицинской помощью, расширился перечень соответствующих номенклатур (медицинских организаций, коечного фонда по профилям медицинской помощи, медицинских услуг, должностей медицинских работников и фармацевтических работников, специальностей специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование), при этом, регионы утратили право принятия собственных стандартов медицинской помощи, соблюдение порядка медицинской помощи стало обязательным для медицинских организаций всех форм собственности, а к полномочиям федеральной власти было добавлено утверждение типовых положений об отдельных видах медицинских организаций, установление общих требований к структуре и штатному расписанию медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения, установление порядка организации и проведение ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЭ регионы утратили полномочия по принятию медико-экономических стандартов.

При переходе с 2012 г. к двухуровневой модели разграничения полномочий в регионах сохраняются две системы, определяющие деятельность медицинских учреждений: первая возглавляется органом исполнительной власти, вторая — ТФОМС. По нашему мнению, это иллюстрирует наличие структурного институционального барьера. Анализ трансформации федерального законодательства позволяет констатировать,

что с течением времени объединения усилий между органами исполнительной власти и ТФОМС для повышения эффективности управления региональным здравоохранением не произошло.

Изучение изменений законодательной базы в сфере здравоохранения позволило выявить ряд угроз для снижения качества и доступности медицинской помощи населению, среди которых важной и одновременно устранимой является наделение Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации полномочиями по установлению порядка и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования (далее- ОМС). Статьями 7, 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЭ, статьей 64 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ф3 определено, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, в иных случаях - в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Это способствует размыванию ответственности Минздрава России в вопросе управления медицинской помощью на всей территории государства. Установление порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи является составной частью организации медицинской помощи и не относится к вопросам, которыми должен заниматься фонд ОМС - некоммерческая организация, созданная для реализации, а не установления, государственной политики в области ОМС.

Считаем целесообразным перераспределить полномочия по организации в Российской Федерации системы контроля качества медицинской помощи и закрепить их исключительно за федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную политику и выработку нормативного правового регулирования в сфере здравоохранения, полномочий по установлению порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой в соответствии с

Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Для преодоления институционального барьера управления, по нашему мнению, в региональной системе управления медицинской помощью необходимо развивать механизм делегирования полномочий, передавать всем или отдельным муниципальным образованиям региона полномочия по обеспечению граждан медицинской помощью и управлению медицинскими организациями. Объем передаваемых полномочий определяется индивидуально. Очевидно, что данное решение должно приниматься в случае, если передача полномочий приведет к дополнительному привлечению средств в муниципальное здравоохранение, позволит консолидировать муниципальные и региональные ресурсы, повысит качество управления организацией медицинской помощью. Использование механизма делегирования полномочий позволяет субъекту Российской Федерации формировать целостную эффективную систему медицинской помощи на всей территории региона.

Отдельно отметим, что во многих субъектах Российской Федерации (Астраханской, Владимирской, Воронежской областей и в других регионах) реализуется трехуровневая система оказания медицинской помощи, когда на первом уровне, как правило, организуется первичная медико-санитарная помощь в учреждениях с шаговой доступностью, на втором (межмуниципальном) уровне — специализированная, для оказания экстренной медицинской помощи, на третьем - плановая специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь. Очевидно, что проведение такой работы возможно наиболее эффективно в условиях объединения на региональном уровне всех медицинских учреждений региона. Поэтому состоявшийся переход от трехуровневой к двухуровневой модели разграничения полномочий дал дополнительный организационный толчок структурным преобразованиям в региональных системах медицинской помощи.

В четвертой главе нами проведен анализ эффективности региональных систем медицинской помощи с целью преодоления институционального барьера планирования, который заключается в отсутствии согласования запросов общества с уровнем поступления ресурсов в систему медицинской помощи и моделью их распределения.

Выделены ключевые показатели оценки эффективности, разработан алгоритм их анализа, а также проведено математическое моделирование влияния объемов медицинской помощи и финансирования на уровень показателей первичной заболеваемости и смертности без внешних причин.

На основании изучения данных, изложенных в ряде работ (Евса О.И., 2008; Иванова А.Е., 2011; Михайлова Ю.В., 2006; Семенова В.Г. 2012; Сон И.М., 2013, Стародубов В.И., 2009, 2011; Щербакова Е., 2011), а также с учетом результатов проведенного исследования, эффективность управления медицинской помощью определена как комплекс мер, направленных на обеспечение максимально возможного снижения показателей смертности и уровня заболеваемости при оптимальном использовании ресурсов.

На основании опыта изменения показателей смертности и заболеваемости в Краснодарском крае в период проведения мероприятий по модернизации здравоохранения, когда авторами была отмечена тенденция роста показателей заболеваемости на фоне снижения показателей смертности (Редько E.H., 2013) мы проанализировали за период с 1990 по 2010 год в каждом субъекте Российской Федерации различные показатели смертности и заболеваемости, изучили их корреляционные связи как между собой, так и с различными показателями финансирования и объемов медицинской помощи предусмотренные территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Были отобраны следующие показатели: «первичная заболеваемость» (далее - ПЗ) и «смертность без внешних причин» (далее - СБВП). Последний показатель рассчитан путем исключения из показателя общей смертности показателей смертности от убийств, самоубийства, внешних причин и транспортных

несчастных случаев. Показатель используется в Указе Президента России от 21.08.2012 г. № 1199 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации». Предложенные показатели были стандартизованы по возрасту и полу косвенным методом.

В течение 1990-2010 гг. практически во всех регионах России выявлено два подъема уровня показателя смертности без внешних причин: первый в 1992-1996 гг., второй - с 1999 по 2006 гг., продолжительность второй волны в два раза длинней, чем первой. Динамика и степень снижения уровня смертности после второй волны подвергнуты дальнейшему исследованию. Уровень СБВП в 1990 г. мы приняли за «базовый» для каждого региона.

В регионах, где сложился высокий уровень показателей смертности в период второго подъема уровня СБВП, сохраняется в 2010 г. существенное его превышение над среднероссийским, что может свидетельствовать о неэффективной модели развития здравоохранения региона. На фоне роста финансирования здравоохранения в период 2006-2010 гг. вторая волна смертности приобрела тенденцию к снижению, но в ряде регионов показатель СБВП продолжил расти. Всего два региона (2,5% от общего количества регионов) имели уровень смертности в 2010 г. ниже базового (г. Москва и Республика Дагестан); в тринадцати регионах (16%) уровень СБВП превышал исходный от 10% до 30%; в третью группу включены 30 регионов (37%), где уровень СБВП превышает исходный от 31% до 40%; в четвертую группу включен 21 регион (26%), где уровень СБВП превышает исходный от 40% до 60%; в пятую группу включены 15 регионов (19%), где уровень СБВП превышает исходный от 61% до 210%.

Изучение корреляционных матриц за 2006-2010 гг. позволило выявить следующее: уровень подушевого финансирования регионального здравоохранения в России имеет устойчивую обратную связь с показателем СБВП (-0,22...-0,66). Данная корреляционная связь, по сравнению с

показателями подушевого финансирования и общей смертностью, более выражена и более устойчивая.

Анализ корреляционных связей показателей первичной и общей заболеваемости с выявил умеренную прямую связь с показателем объема амбулаторной помощи, однако не установлена связь с показателями объема скорой и стационарной помощи. Показатель первичной заболеваемости в отличии от общей заболеваемости, умеренно коррелирует с уровнем финансирования медицинской помощи, особенно амбулаторной и стационарной помощи (0,29-0,41). Таким образом, уровень первичной заболеваемости прямо связан с уровнем объемов амбулаторной помощи и уровнем финансирования, что, по нашему мнению, объясняется ростом выявления заболевших, и регистрируется показателем «первичная заболеваемость».

В целях обоснования выбора методики оценки эффективности управления региональным здравоохранением осуществлялось соотнесение структурированных признаков сложившейся модели управления с базовыми показателями: значениями исследуемых показателей в 1990 г. (для показателей смертности) и 1992 г. (для показателей заболеваемости). Определялась не столько величина экономической эффективности, сколько социально-демографические результаты деятельности системы медицинской помощи, выраженные в показателях смертности. На основании предложенной методики (описана выше) субъекты Российской Федерации были разделены на группы (далее - группы эффективности).

Проведенный анализ показал, что в Краснодарском крае на фоне преобразований в здравоохранении выявлен подъем первичной заболеваемости и снижение показателя смертности. Статистический анализ продемонстрировал, что данная тенденция на современном этапе развития здравоохранения России является благоприятной, а регионы, где это наблюдается, имеют более эффективную систему управления медицинской помощью. Согласно нашей гипотезы при росте показателя смертности без

внешних причин, особенно на фоне снижения показателя первичной заболеваемости уменьшается эффективность модели управления медицинской помощью в регионе. Это позволило выделить четыре сценария развития регионального здравоохранения: благоприятный, переходный, допустимый, негативный (типы А и Б) (таблица 2).

Таблица 2

Сводная таблица групп эффективности

Среднее в группе/сценарий Уровень СБВП 2010 Уровень ПЗ 2010 Интегральный показатель СБВП Интегральный показатель ПЗ

1 2 3 4 5

1 группа (п= 3) благоприятный 939 602 0,66 0,35

2 группа (п= 22) переходный 1025 859 0,86 0,86

3 группа (п= 18) допустимый 1090 730 0,96 0,55

4 группа (п= 20) негативный тип А 1224 875 1,18 0,88

5 группа (п= 12) негативный тип Б 1225 776 1,25 0,58

Среднероссийский 1101 768 0,982 0,644

Сравнительный анализ групп показал, что в первой группе субъектов Российской Федерации (г.Москва, Краснодарский и Ставропольский край) отмечены низкие значения интегральных показателей СБВП и ПЗ. Уровень финансирования здравоохранения и объемов амбулаторной помощи существенно выше предусмотренного программой, уровень объемов скорой медицинской помощи соответствует нормативному, а уровень объемов стационарной помощи ниже на 5%. Сценарий развития здравоохранения в регионах первой группы может быть определен как благоприятный.

Во второй группе субъектов Российской Федерации значения интегральных показателей СБВП и ПЗ ниже и выше среднего, соответственно. Уровень финансирования амбулаторной и стационарной помощи в период 2006-2010 гг. значительно колебался от превышения норматива на 21% до снижения ниже норматива на 18%, финансирование скорой помощи было на 24-41% ниже норматива. При этом объемы скорой и стационарной помощи соответствуют нормативам, а объемы потребления амбулаторной помощи ниже на 4-8%. Сценарий развития здравоохранения в регионах второй группы может быть определен как переходный.

Третья группа характеризуется средними значениями интегральных показателей СБВП и ПЗ. В ней имеется существенное недофинансирование скорой медицинской помощи (ниже норматива на 40%) и снижение финансирования к 2009-2010 гг. ниже норматива стационарной (на 16%) и амбулаторной (на 20%) помощи. Потребление этих видов помощи соответствует нормативу, а потребление скорой помощи превышает норматив на 10-13%. Сценарий развития здравоохранения в регионах третьей группы может быть определен как допустимый.

В четвертой группе интегральные показатели СБВП и ПЗ существенно выше уровня аналогичных показателей третьей группы. Уровень потребления скорой и стационарной помощи на 8-25% превышает нормативный при снижении потребления амбулаторной помощи ниже нормативного на 5-10%. Финансовое обеспечение стационарной и амбулаторной помощи превышало нормативный уровень в 2006-2007 гг. на 10-17%, но в 2009-2010 гг. стало равно нормативному уровню. На фоне роста потребления скорой помощи отмечается снижение ее финансирования на 1837% от нормативного уровня. Сценарий развития здравоохранения в регионах четвертой группы может быть определен как негативный тип А.

Для субъектов Российской Федерации пятой группы характерны высокие интегральные показатели СБВП и низкие ПЗ. У регионов этой группы обнаружено превышение объемов скорой и стационарной помощи на 16-25%, самый низкий уровень объема амбулаторной помощи (ниже норматива на 8-12%) при увеличении финансирования стационарной и амбулаторной помощи на 15-25% от норматива. Сценарий развития здравоохранения в регионах пятой группы может быть определен как негативный тип Б.

Таким образом, на основе показателей «первичная заболеваемость» и «смертность без внешних причин» нами разработана методика анализа эффективности региональных систем управления медицинской помощью путем сравнения фактических значений с базовыми показателями и изучения

динамики исследуемых значений. Это позволило ранжировать региональные системы и выделить прогностические сценарии их развития. Установлены корреляционные связи показателей смертности и заболеваемости с уровнями объемов амбулаторной помощи и подушевого финансирования.

Проведенное математическое моделирование влияния показателей объемов амбулаторной помощи и подушевого финансирования на уровень первичной заболеваемости и смертности без внешних причин позволило выявить следующее: в регионах первой группы при увеличении подушевого финансирования на 1000 рублей уровень СБВП снизился на 18 человек на 100 тыс. населения; для второй группы — на 20 человек на 100 тыс. населения, для третьей - на 15 человек на 100 тыс. населения, для четвертой — на 25 человек на 100 тыс. населения, для пятой — на 15 человек на 100 тыс. населения.

Расчет показал, что в различных регионах снижение показателя смертности без внешних причин к базовому уровню 1990 г. составляет от 39 до 182 чел. на 100 тыс. населения в год. Задача по снижению показателя смертности без внешних причин требует этапных структурных преобразований. Каждый этап реформ не может быть реализован быстрее, чем за 3 года. На основании анализа темпов роста показателя смертности без внешних причин за период с 1990 по 2010 гг. мы считаем возможным предложить для регионов первой группы целевой темп снижения смертности на уровне 5%, для 2-5-й групп - 10%, т.е. субъектам Российской Федерации в зависимости от эффективности системы здравоохранения потребуется от 1 до 19 лет. Для сокращения показателя смертности без внешних причин на 45667 чел. на 100 тыс. населения потребуется в каждом трехлетнем цикле увеличение подушевого финансирования на 2250-33 350 руб. в зависимости от группы.

Предложенная методика использована для анализа эффективности системы управления медицинской помощью в Краснодарском крае. Установлено, что в период с 2006 по 2010 гг. уровень СБВП в Краснодарском

крае уменьшился с 1293 до 1187 умерших на 100 тыс. населения (на 8,2%). В этот период объем амбулаторной помощи в крае увеличился с 7,184 до 8,960 посещений, причем рост происходил каждый год, стационарной - снизился с 2,671 до 2,442 койко-дней, подушевое финансирование увеличилось с 3374 рублей на 1 чел. в 2006 г. до 5406 рублей в 2010 г. Количество трехлетних периодов, необходимых для снижения показателя смертности до уровня 1990 г., составило 0,75 или 2,3 года.

Расчет подушевого финансирования, необходимого региону для снижения смертности к уровню 1990 г., показал, что в 2011 г. Краснодарскому краю требуется 6900 рублей; в 2012 году - 8599 рублей, что незначительно ниже фактического уровня на 3-6%. На этом фоне показатель общей смертности в Краснодарском крае снизился с 1355 чел. в 2010 г. до 1315 чел. в 2012 г. Можно констатировать, что достигнут уровень общей смертности 1990 г. - 1330 умерших на 100 тыс. населения. Мы проанализировали достижимость запланированного в Государственной программе Краснодарского края уровня смертности к 2018 году - 1110 чел. на 100 тыс. населения. Учитывая, что к 2018 году пройдет два трехлетних цикла (исчисляя от 2012 года), в течение которых возможно добиться снижения смертности 118 чел. на 100 тыс. населения, мы считаем, что может быть достигнут уровень 1197 чел. умерших на 100 тыс. населения, тем самым достижение запланированного уровня вызывает сомнение.

Целевым показателем уровня СБВП, к которому должен стремиться регион - это уровень смертности в данном регионе в 1990 г. Период реформ, необходимый субъекту Российской Федерации для достижения исходного уровня СБВП, мы назвали «фазой модернизации». Очевидно, что в последующем регион заинтересован в снижении СБВП, данный период мы предложили называть «фазой стабильного развития», в случае роста СБВП региона — «фазой депрессии».

Для сохранения доступности медицинской помощи проведено исследование норматива замещения стационарной помощи амбулаторной.

Показано, что в наиболее эффективно работающих регионах (группа 1—2), соотношение предоставленных объемов стационарной помощи и амбулаторной составляет 1:3,4—4,1, в наименее эффективных - 2,6. Для изучения замещения стационарных объемов амбулаторной медицинской помощью за норму замены мы взяли прирост объемов амбулаторной помощи относительно сокращения объемов стационарной. Распределив регионы по группам мы получили, что в 2006-2010 годах значение показателя объема амбулаторной помощи в эффективно работающих регионах находилось в диапазоне 10,25-10,78 посещений на 1 жителя (объем стационарной помощи - 2,66-2,73 койко-дня), в наименее эффективных регионах - 8,05-8,40 посещений (объем стационарной помощи - 3,18-3,26 койко-дня). Требуемый прирост составил 1,85-2,73 посещений, а возможное сокращение объемов стационарной помощи - 0,45-0,6 койко-дня. Таким образом, снижение показателя объемов стационарной помощи на 1 койко-день может быть замещено ростом объемов амбулаторной на 4-4,55 посещения.

Также нами проведен анализ стоимости замещения стационарной помощи амбулаторной. В ценах 2010 г. в среднем по России стоимость одного посещения составила 221,5 руб., стоимость одного койко-дня - 1368,1 руб. Сокращение одного койко-дня может быть компенсировано 4-4,55 посещениями, что составляет 886-1007 рублей. В этом случае экономия в расчете на одного жителя составляет 361-502 руб. Поскольку требуемое сокращение объемов стационарной помощи не 1 койко-день, а 0,45-0,6, то экономия составляет примерно 180-250 руб. в расчете на одного жителя. Например, в случае перераспределения объемов медицинской помощи в Волгоградской области (регион с неэффективной моделью управления здравоохранением), где проживает 2 569 092 жителей (в 2010 г. уровень показателя амбулаторной помощи составил 8,266 посещений, стационарной -2,878 койко-дней), экономия за 2010 г. составила бы 462-642 млн рублей. Сэкономленные средства могут быть направлены на развитие амбулаторной помощи или технологическое переоснащение стационарной.

Осуществление такой замены возможно не для всех регионов. Для регионов с низким значением показателя объема стационарной помощи (менее 2,5 койко-дней на человека) последствия такого сокращения (до 2 койко-дней на 1 жителя) сложно спрогнозировать.

Таким образом, развитие регионального здравоохранения можно представить в следующем виде. Фаза активной модернизации характеризуется эффективным развитием регионального здравоохранения и обеспечивается первоначальным ростом объемов амбулаторной помощи, затем - снижением стационарной, а также достижением оптимального уровня финансирования медицинской помощи. В этом случае на фоне снижения смертности отмечается рост показателя заболеваемости, который затем сменяется снижением. В случае дефицита средств и объемов амбулаторной помощи система отвечает ростом потребления объемов скорой и стационарной медицинской помощи. Очевидно, что компенсационный рост указанных объемов помощи имеет пределы, что приводит к последующему росту смертности, а система здравоохранения переходит в «фазу депрессии».

В пятой главе проанализированы региональные системы управления медицинской помощью, включающие в себя отраслевые органы исполнительной власти и территориальные фонды ОМС.

Для преодоления структурного институционального барьера управления важным является управление имущественным комплексом, что предполагает формирование эффективной административной структуры. Проведенное нами исследование показало, что, несмотря на длительную историю децентрализованной модели, к 2012 году в Российской Федерации недостаточно проработаны единые подходы к управлению муниципальным здравоохранением, что приводило к противоречиям между решениями муниципальной и региональной властей. В условиях функционирования современной модели распределения полномочий при управлении подведомственной сетью медицинских учреждений необходимым является, с одной стороны, развитие информационных технологий для дистанционного

управления учреждениями в сочетании с предлагаемым нами методом очного текущего контроля их деятельности; с другой стороны, при высокой плотности населения субъекта Российской Федерации (например, г. Москва) или значительной протяженности границ региона (например, Хабаровский край) целесообразна организация межтерриториальных управлений регионального органа власти, которые организуются на базе ранее действовавших муниципальных управлений здравоохранения. В зону их компетенции могут быть включены рядом расположенные муниципальные образования. Пользу их организации, в отличие от возложения на отдельных руководителей медицинских учреждений управленческих полномочий, подтверждает анализ законодательства и судебной практики.

Организация межтерриториальных управлений с включением в зону компетенции нескольких муниципальных образований приведет к сохранению управляемости медицинскими учреждениями, а также формированию единой системы исполнительной власти в сфере здравоохранения на территории региона. Указанные территориальные управления могут являться филиалами регионального органа власти или же органами местного самоуправления в рамках делегированных полномочий и входить в систему муниципального здравоохранения, выполняя одновременно отдельные полномочия регионального органа власти.

С учетом настоящего исследования и работ ученых по данной проблеме, в рамках региональной централизованной модели управления, при функционировании территориальных управлений здравоохранения либо реализации института делегированных полномочий, считаем целесообразным сохранять за головным органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации следующие полномочия: согласование вопросов организации здравоохранения в различных муниципальных образованиях, а также программ их развития; проведение регулярной оценки эффективности деятельности руководителей территориальных управлений и медицинских учреждений региона;

заключение и расторжение трудовых договоров с руководителями учреждений; координация единства информационного пространства в регионе; реализация целевых программ развития отрасли на основе единства принципов развития медицинской помощи.

В начале истории медицинского страхования в Российской Федерации к функциям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и их филиалов относилось осуществление контроля за сбором страховых взносов на обязательное медицинское страхование, передача финансовых средств страховщикам в соответствии с дифференцированным подушевым нормативом, осуществление сбора и анализ различной статистической информации. На основании Федерального закона от 05.08.2000 г. № 118-ФЗ полномочия по сбору средств со страхователей у филиалов ТФОМС были изъяты, получили развитие страховые медицинские организации (далее - СМО), но на момент исследования в большинстве регионов продолжают функционировать филиалы территориальных фондов.

Более того, в настоящее время имеются работы (Кравченко H.A., соавт., 2013; Улумбекова Г.Э., 2012), в которых авторы указывают на то, что реализуемая модель финансирования медицинской помощи через систему ОМС не отвечает критериям страхования — отсутствуют страховые риски. Учитывая имеющийся инструментарий способов оплаты медицинской помощи, в частности, оплаты за законченный случай, оплаты на основе клинико-статистических групп, оплаты по обращениям и другие способы, авторы считают целесообразным рассмотреть вопрос о перестройке структуры, обеспечивающей передачу средств от заказчика - государства к исполнителю — медицинской организации. Это позволит упростить действующую систему оплаты за оказанную медицинскую помощь. Таким образом, по нашему мнению, можно выделить наличие институционального барьера финансирования, который проявляется в наличии организационных структур необходимых для реализации принципов страхования при перечислении средств от заказчика медицинской помощи к исполнителю,

при отсутствии признаков страхования. Очевидно, что комплексный анализ институционального барьера является предметом самостоятельного исследования, так как нуждается в детальной проработке.

В рамках анализа эффективности региональной модели управления системой обязательного медицинского страхования Краснодарского края нами выдвинута гипотеза о нецелесообразности совместной деятельности в регионе филиалов территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций. Для ее проверки проведен данный фрагмент исследования.

Субъекты Российской Федерации были разделены на две группы: первая группа — это регионы, не имеющие филиалов у территориальных фондов (на этапе становления системы ОМС в Российской Федерации все ТФОМС имели филиалы!), во второй группе регионы, в которых присутствуют филиалы территориальных фондов. Из исследования были исключены регионы с численностью застрахованных до 300 тыс. человек, г. Москва и г. Санкт-Петербург, а также Чеченская Республика. В выборку включено 72 региона. Показатель числа филиалов у территориальных фондов в регионах России варьируется в пределах от 0 до 49 (таблица 3). Анализ каждой из групп регионов выявил следующее: показатель численности застрахованных в системе ОМС имеет самые высокие коэффициенты корреляции с различными анализируемыми показателями в том числе с числом сотрудников территориальных фондов, числом медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС и другими показателями (0,8-0,94), что говорит о прямой связи между ними и наибольшем влиянии на другие показатели. Однако связь не является функциональной, наблюдается некоторый разброс. Взаимосвязь числа застрахованных с численностью филиалов является выраженной, но не тесной, что также предполагает некоторый разброс значений. Регионы первой группы имеют на 41^4% меньше управленческих расходов в расчете на одного застрахованного, чем регионы с филиалами.

Таблица 3

Характеристика региональных систем ОМС

Показатель 1 группа 2 группа

Численность населения (тыс. застрахованных) 1123 2072

Число муниципальных образований 270 360

Число медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС 68 117

Численность сотрудников ТФОМС 78 217

Расходы ТФОМС на финансирование ТПОМС (тыс. руб.) 3 330 281 7 164 652

Расходы ТФОМС на аппарат управления (тыс. руб.) 39 712 116515

Исследуя территориальные модели ОМС с системных позиций, мы считаем, что численность филиалов территориальных фондов ОМС должна быть связана как с численностью застрахованных в регионе, так и с площадью территории региона. Коэффициент корреляции численности филиалов территориальных фондов ОМС с площадью региона составляет 0,05-0,08 (р < 0,05), то есть отсутствует взаимосвязь между площадью региона и численностью филиалов территориальных фондов ОМС. Установлено, что имеется как большое количество филиалов территориальных фондов ОМС в регионах с малой площадью территории (Ставропольский край - 33 филиала, Омская область - 31 филиал), так и небольшое количество филиалов в регионах с большой площадью территории (Красноярский край - 10 филиалов, Республика Саха (Якутия) -5 филиалов).

Для подтверждения гипотезы об отсутствии влияния численности застрахованных на количество филиалов мы выделили три региона первой группы, в которых численность населения выше, чем среднее значение по второй группе: Воронежская область (2 271 743 застрахованных), Новосибирская область (2 721 610 застрахованных), Саратовская область (2 528 487 застрахованных), а также регионы второй группы, в которых

численность населения ниже, чем среднее значение по первой группе (13 регионов), например, Костромская область (655.705), Смоленская область (996.247), Мурманская область (786.055).

Нами проведен анализ постоянных и переменных издержек в расчете на одного застрахованного в каждой из групп. Установлено, что средние переменные управленческие издержки в системе ОМС России в 2009 году равны 43 рубля на одного застрахованного. Данная величина снижается при увеличении численности застрахованных.

Расчетный уровень средних расходов на управление в расчете на одного застрахованного в первой группе в 2009 г. составил 53 рубля, фактический - 37 рублей, в 2010 г. - 56 и 39 рублей соответственно, в 2011 г. - 63 и 45 рублей соответственно. Во второй группе расчетный уровень средних управленческих расходов на одного застрахованного в первой группе составил 48 рубля, фактический - 62 рубля; в 2010 г. - 52 и 65 рублей соответственно; в 2011 г. - 61 и 75 рублей соответственно. Полученные данные показывают, что в связи с более высоким уровнем постоянных издержек в первой группе, где имеется меньшее число застрахованных, расчетные показатели административных расходов выше, чем во второй группе. Однако анализ фактических расходов свидетельствует, что административные расходы во второй группе выше, чем в первой, а также выше расчетных, в первой группе - наоборот.

Регионы первой группы со значительной численностью населения, превышающей средние значения населения второй группы, могут обходиться без филиалов территориальных фондов ОМС. Напротив, регионы второй группы с малой численностью населения, имеют высокие управленческие расходы, которые выше средних по второй группе.

Площадь большинства регионов не превышает 500 тыс. кв. км. В этом диапазоне присутствуют регионы с разным количеством филиалов (от 0 до 49), что также подтверждает отсутствие связи между ними и площадью региона.

Таким образом, проведенное исследование показало, что в региональном сегменте обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, где работают территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации, неэффективным является совместное присутствие филиалов территориальных фондов ОМС и СМО. Например, при отказе от филиалов функции могут быть перераспределены между СМО и исполнительной дирекцией территориальных фондов ОМС, а сэкономленные административные расходы направлены на реализацию территориальной программы ОМС, в случае принятия решения об упразднении деятельности СМО их полномочия перераспределяются между филиалами Территориальных фондов ОМС и органом управления здравоохранения.

В шестой главе с целью преодоления институционального барьера управления для проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности нами предложен метод контроля за текущей деятельностью медицинской организации (далее — КТДМО, термин автора). Метод заключается в краткосрочном посещении выездными бригадами медицинской организации, участвующей в выполнении Территориальной программы ОМС, и в проведении мониторинга ее деятельности по утвержденной программе, что позволяет принимать управленческие решения по повышению безопасности и качества оказания помощи в медицинских учреждениях.

Для этого нами проведено исследование на основе деятельности линейно-контрольной службы Департамента здравоохранения Краснодарского края в период 2007-2008 годов.

Организация деятельности службы может быть возложена на структуру, отвечающую в профильном региональном органе власти за контроль качества медицинской помощи. Для работы в рамках КТДМО привлекались как штатные сотрудники, так и внештатные специалисты. В их число входили ведущие сотрудники региональных и муниципальных

учреждений здравоохранения: врачи и медицинские сестры. В случае значительной протяженности границ региона целесообразна организация филиалов службы. За ними закрепляются зоны компетенции - медицинские учреждения, расположенные в соседних муниципальных образованиях. Всего в работе было задействовано до 250 человек, из них 50% в составе филиалов.

Задачей службы являлось осуществление мониторинга деятельности медицинских организаций вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности. Приоритетным направлением контроля являлись службы медицинских организаций, непосредственно влияющие на медицинскую помощь (приемное и лечебные отделения, пищеблок, операционные, реанимация). Основание для включения медицинских организаций в зону ответственности службы - ее участие в реализации Территориальной программы ОМС. Поэтому действующие приказы в рамках метода КТДМО принимаются совместно региональным органом власти (например, департамент здравоохранения) и Территориальным фондом ОМС.

Перспективным направлением работы службы в современных правовых условиях является рост внимания к вопросам контроля качества медицинской помощи. Анализируемый нами метод может быть эффективным инструментом контроля соблюдения стандартов и порядка оказания медицинской помощи.

Анализ результатов работы службы КТДМО свидетельствует о динамике снижения выявляемых нарушений и изменении их структуры. В результате использования метода КТДМО региональный орган власти получил возможность своевременно выявлять негативные тенденции в учреждениях, оперативно принимать необходимые управленческие решения.

Для этого в рамках посещения экспертной бригадой медицинской организации должна быть изучена медицинская документация пациентов, проведен анализ и проанализированы этапы оказания медицинской помощи. Это особенно важно при посещении амбулаторных учреждений,

оказывающих медицинскую помощь по участковому принципу. Анализ медицинской документации, прежде всего амбулаторных карт и выписных эпикризов диспансерной группы пациентов, позволяет выявить риски предоставления пациенту ненадлежащей медицинской помощи.

Считаем, что активная внутриведомственная работа по контролю качества медицинской помощи должна проводиться не только в рамках разбора жалоб и обращений граждан, но и быть направлена на устранение условий, которые могут привести к дефектам ее оказания. Для решения данной задачи, по нашему мнению, может быть использован выше описанный метод. Отметим, что изучение опыта контроля качества и безопасности медицинской помощи в Европе показало широкое распространение аккредитации медицинских организаций в системе DNV Standart (Det norske Veritas Standart). В его рамках экспертами проводятся ежегодные очные проверки качества медицинской помощи путем выборочного исследования медицинской документации, анализа соответствия табелям оснащения и соблюдения стандартов/протоколов ведения больного. Данная система внешнего контроля медицинской помощи в ряде стран является единственной, в том числе для организаций в которых медицинская помощь оплачивается из средств медицинского страхования, например, Словения.

Подводя итог исследованию, мы считаем, что структурная модернизация управления региональной системой медицинской помощи должна привести к устранению дублирования функций каждым из участников, повышению эффективности обмена информацией и, как следствие, упрощению организационной структуры управления отраслью, в том числе по вопросам ее финансирования. Для этого нами предлагается следующая концептуальная модель организации управления медицинской помощью в субъекте Российской Федерации (рисунок 2).

В основе предлагаемой нами модели лежит единство системы управления медицинской помощью в субъекте Российской Федерации,

функциональное объединение деятельности органов исполнительной власти и участников системы обязательного медицинского страхования.

_I ВНЕШНЯЯ СРЕДА1_

Рисунок 3.

Схема предлагаемой модели управления региональной системой медицинской

помощи

Это достигается путем перераспределения отдельных полномочий, в том числе от фондов ОМС к органам исполнительной власти, устранением совместного присутствия филиалов территориальных фондов ОМС и СМО, сбором информации о деятельности медицинских организаций через единый центр обработки данных, из которого осуществляется ее распределение в ТФОМС и региональные министерства, а также, при необходимости, использование делегированных полномочий при организации медицинской помощи в муниципальных образованиях.

Внутренняя среда включает в себя: управляющий элемент -региональный орган исполнительной власти. Его управляющие воздействия реализуются в виде издания нормативных документов, исполнения целевых

программ, а также, в зависимости от потребности населения, перераспределения объемов и видов медицинской помощи, оказываемых в амбулаторных и стационарных условиях. Отдельным направлением работы регионального министерства, по нашему мнению, должно являться управление государственным заказом медицинской помощи, реализуемым через Территориальную программу обязательного медицинского страхования. Поэтому орган исполнительной власти и ТФОМС должны иметь единую систему информационного обмена как между собой, так и с медицинскими организациями. По нашему мнению, это может быть достигнуто путем предоставления каналов связи центра обработки данных, находящегося в ТФОМС, органу исполнительной власти или передачи функции сбора и первичного анализа поступающей информации от медицинских организаций в медицинский информационно-аналитический центр (далее — МИАЦ), который имеется в каждом регионе.

Центр обработки данных — структура аккумулирования и первичного анализа информации о деятельности медицинских организаций, участвующих в территориальной программе. Пользователями данной системы могут быть страховые медицинские организации, территориальные фонды, медицинские организации, орган управления региональным здравоохранением. Такой подход используется в системе мониторинга оказанной высокотехнологичной медицинской помощи, согласуется с современной концепцией информатизации здравоохранения. Сбор информации в едином органе позволит усилить за счет объединения, разрозненные в настоящий период, материально-технические и кадровые ресурсы в региональном здравоохранении, устранить разобщенность информационных потоков.

ВЫВОДЫ

1. Сильными сторонами сформированной двухуровневой модели управления медицинской помощью являются законодательные условия для создания в Российской Федерации единой системы медицинской помощи, в том числе путем уменьшения количества управляющих ею подсистем. Угроза снижения эффективности менеджмента связана с сохраняющимися институциональными барьерами. Повышение качества управления ассоциировано с возможностью сбалансированного формирования и полного исполнения регионами Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, ее финансового обеспечения в соответствии с текущими потребностями для снижения заболеваемости и смертности.

2. Для оценки эффективности региональных систем управления медицинской помощью должны быть использованы следующие показатели-индикаторы: смертность без внешних причин и первичная заболеваемость. На основании проведенного исследования обосновано четыре сценария развития регионального здравоохранения: благоприятный, допустимый, переходный и негативный. Наилучшим является одновременное снижение показателей смертности без внешних причин и первичной заболеваемости. Однако на первом этапе модернизации региональной системы здравоохранения возможной является ситуация, когда на фоне снижения показателя смертности без внешних причин отмечается рост первичной заболеваемости.

3. Ранжирование субъектов Российской Федерации показало, что в регионах с благоприятным сценарием уровень финансирования здравоохранения существенно выше среднероссийского, а объемов амбулаторной помощи - выше предусмотренного программой государственных гарантий при уровне объемов стационарной помощи ниже нормативного. В группах с негативным сценарием отмечается рост уровня показателя смертности без внешних причин при высоких показателях

первичной заболеваемости в четвертой группе и низких - в пятой, уровень объемов амбулаторной помощи на 10-15% ниже федерального норматива, уровень объемов стационарной помощи - на 8-25% выше норматива, что наблюдается при расходах на медицинскую помощь выше федерального норматива.

4. Для снижения показателя смертности без внешних причин до базового уровня (1990 г.) различным регионам потребуется от 1 до 19 лет. Для этого необходимый прирост подушевого финансирования амбулаторной помощи каждые три года должен составлять от 19% до 176%, минимальный уровень объемов амбулаторной помощи — не ниже 13,72 посещений на человека в год.

5. Доказано, что модель управления региональной системой здравоохранения в которой имеется совместное функционирование филиалов территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций является менее эффективной. В субъектах Российской Федерации, где отсутствует их совместная деятельность, меньшими являются управленческие издержки на одного застрахованного, что позволяет высвободить средства для оплаты оказанной медицинской помощи.

6. Предложенный метод контроля текущей деятельности медицинских организаций на территории субъекта Российской Федерации позволяет оперативно отслеживать предоставление медицинской помощи, а его использование сосредотачивает внутриведомственную работу по контролю качества и безопасности медицинской помощи на предупреждение условий, которые могут привести к дефектам ее оказания.

Предложения для внедрения в практику

1. В связи с реализацией двухуровневой модели управления здравоохранением в Российской Федерации предлагается на региональном уровне сокращение субъектов управления медицинской помощью, концентрация полномочий по ее управлению на уровне органов

исполнительной власти, а на уровне фондов ОМС - обеспечение оплаты, что повышает эффективность управления медицинской помощью и устраняет институциональные барьеры.

2. Предлагаемая методика использования показателей-индикаторов «смертность без внешних причин» и «первичная заболеваемость» позволяет с учетом установленного сценария развития региональной системы здравоохранения более эффективно распределять денежные средства и объемы медицинской помощи, обоснованно провести реструктуризацию сети медицинских учреждений, в том числе для наращивания необходимого уровня объемов амбулаторной помощи.

3. С целью более эффективного распределения ресурсов между участниками территориальной системы обязательного медицинского страхования, целесообразным является устранение совместного присутствия филиалов территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций.

4. Методика контроля качества и безопасности медицинской деятельности позволяет обеспечить региональный орган исполнительной власти актуальной информацией о текущем состоянии деятельности в медицинских организациях участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, своевременно провести организационные мероприятия по предупреждению возникновения условий снижения ее качества и безопасности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК России

1. Карякин, H.H. Некоторые вопросы организации нейрохирургической помощи в Российской Федерации в условиях разграничения полномочий между уровнями власти / H.H. Карякин, В.В. Ярцев // Журнал «Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко», 2006. № 4, с. 40-43.

2. Карякин, H.H. Проблемы реализации реформы межбюджетных отношений в здравоохранении /H.H. Карякин // Вестник университета. М.: ГУУ, 2007, № 5, с 73-76.

3. Карякин, H.H. Направления совершенствования межбюджетных отношений при организации системы оказания медицинской помощи /H.H. Карякин, JI.B. Токун // Вестник университета. 2007, М.: ГУУ, № 6, с. 56-58.

4. Алексеенко, С.Н. Актуальные вопросы формирования здравоохранения в муниципальных образованиях / С.Н. Алексеенко, H.H. Карякин // Поликлиника, 2008, № И, с. 16-18.

5. Карякин, H.H. Направления развития системы медицинской помощи в субъектах Российской Федерации / H.H. Карякин //Фундаментальные исследования, 2009, № 2, с. 91-92.

6. Карякин, H.H. Некоторые аспекты формирования системы управления здравоохранением в муниципальных образованиях / H.H. Карякин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Воронежский государственный технический университет, 2009, т. 8, № 1, с. 55-57.

7. Карякин, H.H. Формирование единой системы медицинской помощи в субъекте Российской Федерации / H.H. Карякин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Издательство Воронежского государственного технического университета, 2009, т. 8, № 2, с. 294-297.

8. Габуева, JI.A. Новые подходы к организационно-финансовому обеспечению граждан субъектов Российской федерации медицинской помощью /JI.A. Габуева, H.H. Карякин, Н.Д. Захарченко, Н.В. Хан, Е.В. Колесников, О.Г. Руссо //Под ред. J1.A. Габуевой, Составитель Карякин H.H. 2011, Москва, изд-во АНХ, 52 с.

9. Карякин, H.H. Некоторые аспекты управления территориальной системой обязательного медицинского страхования /H.H. Карякин // Политравма, 2011, № 3, с. 20-23.

10. Карякин, H.H. Некоторые аспекты стандартизации в здравоохранении / H.H. Карякин, Б.В. Донченко // Медицинский альманах, 2011, № 2, с. 18-19.

11. Карякин, H.H. Методика очного текущего контроля деятельности медицинских учреждений. Опыт Краснодарского края/Н.Н. Карякин // Медицинский альманах, 2011, № 1, с. 17-20.

12. Карякин, H.H. Современные подходы к делегированию полномочий управления в здравоохранении / H.H. Карякин //Медицинский альманах, 2012, № 1, с. 10—14.

13. Карякин, H.H. Системный анализ факторов в здравоохранении/ H.H. Карякин, П.В. Мухин // Здравоохранение Российской Федерации, 2013, № 1, с. 28-31.

14. Карякин, H.H. Оценка эффективности системы здравоохранения субъектов Российской Федерации / H.H. Карякин, A.B. Кочубей, П.В. Мухин // Медицинский альманах, 2013, № 5, с. 14-17.

15. Карякин, H.H. Подходы к анализу эффективности в здравоохранении / H.H. Карякин, Е.В. Кулакова // Страховое дело, 2013, № 3, с. 29-35.

16. Карякин, H.H. Методологические подходы к оценке эффективности здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования / H.H. Карякин, Е.В. Кулакова // Страховое дело, 2014, № 4, с. 24-30.

17. Карякин, H.H. Преодоление институциональных барьеров как необходимое условие формирования региональной модели медицинской помощи / H.H. Карякин // Роль и место цивилизованного предпринимательства в экономике России, 2014, с. 256-265.

18. Карякин, H.H. Количественная оценка зависимости некоторых показателей смертности и заболеваемости от ресурсов здравоохранения / H.H. Карякин, Е.В. Донченко, П.В. Мухин //Медицинский альманах, 2014, №3, с.16-20

Работы, опубликованные в других изданиях

1. Карякин, H.H. Конституционные основы разграничения полномочий в здравоохранении / H.H. Карякин // Советник бухгалтера в здравоохранении. 2006, № 2, с. 5-13.

2. Карякин, H.H. Национальный проект «Здоровье» и разграничение полномочий — начало модернизации системы здравоохранения / H.H. Карякин // Советник бухгалтера в здравоохранении. 2006, № 3, с. 20-31.

3. Карякин, H.H. Национальный проект «Здоровье» и разграничение полномочий — начало модернизации системы здравоохранения / H.H. Карякин // Советник бухгалтера в здравоохранении. 2006, № 4, с. 19-29.

4. Карякин, H.H. Развитие муниципального здравоохранения в современных условиях / H.H. Карякин // Советник бухгалтера в здравоохранении, 2006, № 5, с. 15-27.

5. Карякин, H.H. Национальный проект «Здоровье»: [анализ нормативной базы] / H.H. Карякин // Советник бухгалтера. 2006, № 6, с. 1322.

6. Карякин, H.H. Справочник нормативно-правовой базы по реализации отдельных направлений национального проекта «Здоровье» / H.H. Карякин // Советник бухгалтера в здравоохранении. 2006, № 8, с. 7-17.

7. Карякин, H.H. Направления выбора модели организации системы оказания медицинской помощи в субъекте Российской Федерации. Тезисы докладов 12-й Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы управления - 2007» / H.H. Карякин Москва, ГУУ, 2007, с. 45.

8. Карякин, H.H. Актуальные вопросы организации медицинской помощи в условиях разграничения полномочий / H.H. Карякин // Советник бухгалтера в здравоохранении, 2007, № 1, с. 14-19.

9. Смирнов, A.B. Интеграция национального проекта «Здоровье» в процессе развития медицинской помощи на территории Рязанской области/ A.B. Смирнов, H.H. Карякин //Советник бухгалтера в здравоохранении, 2007, № 4, с. 35^10.

10. Алексеенко, С.Н. Актуальные вопросы формирования системы управления здравоохранением в муниципальных образованиях/ С.Н. Алексеенко, H.H. Карякин // Советник бухгалтера в здравоохранении, 2008, № 5, с. 21-27.

11. Алексеенко, С.Н. О состоянии здоровья населения Краснодарского края в 2007 году / С.Н. Алексеенко, Е.Н.Редько, H.H. Карякин, С.Н. Стриханов, О.Ф. Ляшенко, Краснодар: ГУЗ МИАЦ. 2008. 150 с.

12. Алексеенко, С.Н. Организация стандартизации на уровне субъекта Российской Федерации (на примере Краснодарского края) / С.Н. Алексеенко, H.H. Карякин // Советник бухгалтера в здравоохранении, 2008, №7, с. 15-21.

13. Карякин, H.H. Развитие муниципального здравоохранения в современных условиях / H.H. Карякин // Советник бухгалтера в здравоохранении, 2008, № 5, с. 34-47.

14. Карякин, H.H. Анализ терминологической обеспеченности в здравоохранении. Новый подход к классификации типов медицинской помощи / H.H. Карякин // Фундаментальные исследования, 2009, № 7 (приложение), с. 52-53.

Подписано в печать 12.11.2014 г. Заказ № 1498 Тираж 150 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянский пр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru