Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование технологии управления фтизиатрической службой агропромышленной территори Западной Сибири с помощью программно-целевого планирования

На правах рукописи

ТРЕТЬЯКОВ ГЕОРГИЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБОЙ АГРОПРОМЫШЛЕННОЙ ТЕРРИТОРИИ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ С ПОМОЩЬЮ ПРОГРАММНО -ЦЕЛЕВОГО ПЛАНИРОВАНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□03463Э53

Екатеринбург - 2009

003463953

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Равдугина Татьяна Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Голубев Дмитрий Николаевич доктор медицинских наук Ляпин Виталий Алексеевич

доктор медицинских наук Дюльдин Василий Алексеевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита состоится «31 » марта 2009 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д. 004.027.01 при Институте иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН по адресу: 620041, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке Уральского отделения РАН (620041, г. Екатеринбург ул. С. Ковалевской, д. 22/20); с авторефератом - на сайте ВАКа Министерства образования и науки Российской Федерации - http://referat_vak@ministry.ru

Автореферат разослан «19» февраля 2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

д.м.н., профессор И.А. Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность: На протяжении XX века наша страна накопила большой опыт борьбы с туберкулёзом в мирное время и во время войн: и в удовлетворительных, в и самых неблагоприятных социально-экономических условиях. Постепенно была сформирована централизованная, хорошо организованная и управляемая система борьбы с туберкулёзом.

После окончания Великой Отечественной войны и улучшения социально-экономических условий массовая вакцинация детей и контрольные обследования населения, внедрение в практику химиотерапии, развитие фтизиохи-рургии позволили резко сократить заболеваемость туберкулёзом (М.И. Пе-рельман, 2001). По данным М.В. Шиловой и С. Dey (2000) в 1970-1991 гг. заболеваемость туберкулёзом населения снижалась ежегодно в среднем на 3,7%, а детей на 6,1%.

Социально-экономические перемены начала 90-х годов отбросили страну в деле борьбы с туберкулёзом на 30 лет назад (В.Ю. Мишин с соавт., 2000). Наиболее уязвимыми оказались социально-незащищённые группы населения: лица, заключённые в пенитенциарных учреждениях, безработные граждане, пенсионеры, лица без определённого места жительства.

В то же время, как отмечает М.И. Перельман (2001), в практике здравоохранения негативное значение приобрели попытки «примитизировать» и редуцировать систему активного выявления и комплексного лечения лиц, больных туберкулёзом.

Своевременное выявление больных туберкулёзом органов дыхания является, по мнению С.Е.Борисова с соавт. (2007), непременным условием надёжного контроля распространения среди населения туберкулёзной инфекции и успешного лечения больных туберкулёзом. Этому способствует и созданная за последние годы законодательная база борьбы с туберкулёзом. Действующие в стране и регионах программы борьбы с туберкулёзом разрабатываются в рамках глобальной инициативы ВОЗ (Geneva, 2002), нацеленной на внимание к медико-социальным аспектам рассматриваемой проблемы. Однако на практике, используемые программные технологии до сих пор слабо учитывают социальные стороны проблемы, в том числе, роль семьи больного туберкулёзом, в

процессе возникновения, лечения и профилактики заболевания. По мнению Л.А. Габуевой (2001), на современном этапе внедрение ведомственных целевых программ может явиться главным механизмом расширения сферы применения программно-целевых методов бюджетного планирования, что позволит существенно совершенствовать методологию разработки и реализацию целевых программ. Наиболее перспективным является разработка приоритетных направлений развития фтизиатрической службы, совершенствование медико-социальной помощи больным туберкулёзом и их семьям, особенно в сельских условиях региона Западной Сибири в целом, путем использования программно - целевых технологий.

Однако, в стратегическом плане, с организационной позиции комплексного социально-гигиенического подхода, семейный уровень больных туберкулезом пока не имеет глубокой научной проработки. В этой связи принципиальное значение имеют результаты комплексного социально-гигиенического исследования совокупности факторов, определяющих стратегические и организационно-методические приоритеты на региональном, муниципальном, групповом, семейном и индивидуальном уровнях. Основываясь на них, можно совершенствовать высоко результативное планирование и эффективное управление противотуберкулёзной службой региона.

Целью исследования явилось: Научное обоснование и разработка современной региональной системы управления фтизиатрической службой, обеспечивающей, через развитие программно-целевых технологий, совершенствование медико-социальной помощи больным туберкулёзом и их семьям в условиях региона Западной Сибири.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-эпидемиологические исследования заболеваемости, смертности и инвалидности по туберкулёзу среди различных групп населения в Омской области;

2. Оценить состояние ресурсов противотуберкулёзной службы Омской области;

3. Оценить современное состояние противотуберкулёзной помощи населению Омской области на основе опроса, полученного путём анкетирования врачей-фтизиатров;

4. Изучить социальные аспекты образа жизни больных туберкулёзом и их семей путём анкетирования пациентов противотуберкулёзных учреждений Омской области;

5. Провести анализ и оценить эффективность современных программно-целевых технологий по оказанию различных видов фтизиатрической помощи населению Омской области.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- представлено социально-гигиеническое обоснование приоритетов управления противотуберкулёзной службой как целостной системы, прежде всего, ориентированной на стратегию развития медико-социальной помощи больному туберкулёзом и его семье в современных условиях на основе программно-целевого планирования;

- доказана социально-экономическая целесообразность разработки и внедрения программно-целевого планирования комплекса социально-ориентированных мероприятий, включающих медицинский, психолого-педагогический, социально-правовые разделы, направленные на уменьшение и ликвидацию негативных последствий, вызванных туберкулёзом на семейном уровне;

- предложены современные подходы к оценке результатов и эффективности управления важной специализированной службой с помощью моделей показателей в форме статистического аппарата;

- разработана стратегия системного совершенствования управления региональной противотуберкулёзной службой через развитие программно-целевых технологий.

Научно-практическая значимость: на основе полученных результатов исследования внедрена динамично развивающаяся современная региональная система управления противотуберкулёзной службой в крупном агропромышленном регионе Западной Сибири. Разработаны программно-целевые технологии, ориентированные, прежде всего, на медико-социальную работу в

системе фтизиатрической службы, позволившие уменьшить тяжесть медико-социальных проблем на семейном уровне. Развитие системы эпидемиологического мониторинга в регионе позволило совершенствовать систему информационно-аналитического обеспечения управления службой и здравоохранением в целом.

Принятые в регионе нормативно-правовые и инструктивно-методические документы служат базой программно-целевого развития не только противотуберкулёзной службы, но и всей отрасли. Медико-социальные направления в работе с пациентами и их семьями приобрели приоритетное значение на всех уровнях управления здравоохранением и системой охраны здоровья населения крупного агропромышленного региона.

Переход к использованию программно-целевых финансовых ресурсов по принципу бюджетирования, ориентированного на результат (БОР), способствовал уменьшению негативных последствий традиционной (затратной) модели бюджетного финансирования. Комплексный подход к профилактике, выявлению и лечению туберкулёза, реализованные в ходе исследования меры предупреждения заболевания и его негативных последствий у больного и семьи, способствовали стабилизации эпидемиологической обстановки в Омской области.

Внедрение результатов исследования в практику:

Федеральный уровень внедрения: Разработана программа комплексного медико-социального исследования семьи больного туберкулёзом и организация контроля за проведением противотуберкулёзных мероприятий (информационно-методическое письмо утверждено 17.09.2008).

Межрегиональный уровень внедрения:

На основе разработанной методологии на разных уровнях здравоохранения в Сибирском ФО развиваются системы прогаммно-целевого планирования противотуберкулёзных мероприятий (Алтайский край, Новосибирская область, Томская область, Читинская область, Кемеровская область), что подтверждено актами внедрения. Результаты исследования использовались на совещаниях в Сибирском ФО (Томск 1999, 2003; Новосибирск, 2000, 2002; Омск 1998, 2003; Кемерово 2004).

Региональный (территориальный) уровень внедрения:

Разработаны: Закон Омской области «О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждению распространения туберкулёза в Омской области» (от 23.01. 1998 г.); областная целевая программа «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 гг.» (от 23.11.1998 г.); программа «Борьба с болезнями социального характера в Омской области в 20042008 гг. (подпрограмма «Туберкулёз»)» (от 11.10.2003 г.); программа ВОЗ по борьбе с туберкулёзом на 2001-2003 гг. (от 20.05.2000 г. - донор-ФРГ).

Подготовлены материалы депутатских слушаний «Об исполнении Закона Омской области «О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждении распространения туберкулёза в Омской области» и о ходе реализации областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 годы» (от 04.04.2003 г.).

Материалы исследования использовались также при подготовке заседания коллегии Министерства здравоохранения РФ «О состоянии медицинской помощи сельскому населению (22 мая 2001г., Саратов); подготовке и внесении 3 поправок в Закон Омской области «О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждению распространения туберкулёза в Омской области»; подготовке 8 коллегий и 28 приказов (1998-2005гг.) Министерства здравоохранения Омской области.

Разработаны схемы системного взаимодействия между руководителями фтизиатрической службой Законодательным собранием, а также межведомственного взаимодействия с министерствами и ведомствами Омской области.

Материалы и результаты исследования использовались при составлении планов и программ циклов подготовки, переподготовки (специализации), аттестации специалистов фтизиатрической службы, врачей учреждений здравоохранения общей лечебной сети; а также используются в учебном процессе на факультете последипломного образования ОГМА.

Подготовлены 4 инструктивно-методических документа: 1. Программа комплексного медико-социального исследования семьи больного туберкулёзом и организация контроля за проведением противотубер-

кулёзных мероприятий (информационно-методическое письмо).- М., 2008,-22с.

2. Об исполнении Закона Омской области «О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждении распространения туберкулёза в Омской области» и о ходе реализации областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 годы»: депутатские слушания / В.А. Михайловский, А.Н. Стражников, Г.В. Третьяков и др. -Омск, 2003.-67 с.

3. Подходы к управлению противотуберкулёзной службой крупной агропромышленной территории с помощью программно-целевых технологий: методические рекомендации.- Омск, 2006. - 22 с.

4. Мониторинг туберкулёза крупной агропромышленной территорией в Западной Сибири как информационно-аналитическое и управленческое обеспечение программно-целевых технологий во фтизиатрии: методические рекомендации. - Омск, 2006. - 24 с.

Апробация работы и публикации:

Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на межрегиональной конференции, посвящённой 75-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 1998); на научно-практической конференции «Новые организационные условиях. Итоги и обмен опытом в «пилотных территориях» (М., 2002); на заседании коллегии главного управления здравоохранения Омской области (Омск, 2002); депутатских слушаниях Законодательного собрания Омской области «О ходе выполнения Закона Омской области «О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждении распространения туберкулёза в Омской области» и областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 годы» (Омск, 2003); на заседании Координационного совета Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2003); на межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 80-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 2003); на Всероссийском совещании фтизиатров (Новосибирск, 2004), на совещании руководителей фтизиатрической службы Сибирского федерального округа (Кемерово, 2005); на Всероссийском совещании

«Как организовать работу противотуберкулёзного стационара» (М., 2005); на Всероссийском совещании фтизиатров (Екатеринбург, 2006); на Всероссийском совещании руководителей фтизиатрической службы регионов РФ (Москва, 2007); на Всероссийском совещании главных врачей и руководителей орг-методотделов противотуберкулёзных учреждений РФ (Москва, 2008).

По теме диссертации опубликовано 45 работ (в т.ч. 1 монография), из них, 7 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сложившаяся на региональном уровне система управления противотуберкулёзной службой не отвечает современной стратегии развития охраны общественного здоровья и нуждается в пересмотре.

2. Принципы и положения, обеспечивающие объективность оценок и точность разработки решений по управлению региональной противотуберкулёзной службой, формируются на основе методологии программно-целевого подхода, учитывающего специфику и состояние подразделений службы на разных уровнях регионального здравоохранения.

3. Функционирование региональной системы эпидемиологического мониторинга туберкулёза за счёт использования современных методов обработки данных, системного анализа информации, её профессионально грамотной интерпретации позволяет формулировать аргументированные предложения для выработки и принятия управленческих решений не только по развитию специализированных медицинских служб, но и решению социальных проблем больных туберкулёзом.

4. Реализация современной стратегии управления фтизиатрической службой территории опирается на сбор данных, накопление персонифицированной информации о медико-социальном статусе больного туберкулёзом и членов его семьи, содержащей наиболее полные сведения, благодаря чему и возможна точная смысловая интерпретация, позволяющая более успешно развивать групповые и семейные формы лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

5. Развитие технологий бюджетирования ориентированного на результат (БОР) связано с совершенствованием медико-экономических и организационных вопросов планирования противотуберкулёзных мероприятий на разных уровнях, а их качество, в конечном итоге, определяет результаты и эффективность технологий оказания различных видов фтизиатрической помощи на всех этапах.

Объём и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, в том числе 5, содержащих результаты собственных исследований, заключения; выводов; предложений; списка литературы, включающего 349 источников, в том числе 265 отечественных и 84 зарубежных, приложений. Работа содержит 38 рисунков и 44 таблицы.

Содержание работы:

В первой главе «Организационно-методические основы развития фтизиатрической помощи в современных условиях» (обзор литературы) представлены взгляды отечественных и зарубежных авторов на глобальную медико-социальную проблему туберкулёза, а также методология и формы её решения. Совершенствование программно-целевых технологий в противотуберкулёзной работе, по мнению большинства авторов, определяется как приоритетное направление, призванное способствовать уменьшению для общества медицинского и социального бремени, вызванного туберкулёзом.

Во второй главе «База, программа и методика исследования» представлены исторические предпосылки, характеристика собственного материала, основные положения методики исследования.

При разработке программы и выбора методов исследования были использованы методические подходы, предложенные E.H. Шиганом и С.Ф. Оста-пюком (1988).

Выбор подходов к организации и проведению исследования медико-социальных проблем больного туберкулёзом и его семьи основывался на принципах и методах, разработанных О.В. Грининой (1970, 1973, 1992, 1993), Д.И. Кичей (1996), Ю.П. Лисицыным (1985, 1992, 1993), B.C. Лучкевичем (1990).

Программа совершенствования управления фтизиатрической службой Омской области на основе программно-целевых технологий реализовывалась поэтапно (табл.1). На каждом этапе объект исследования формировался методом многоступенчатого отбора с применением сплошного или направленного метода (О.В. Гринина, 1970,1992).

На каждой ступени применялись методы, обеспечивающие выполнение задач данного этапа исследования. В соответствие с задачами исследования на каждой ступени менялись объект, единица, объём, база, период наблюдения, источники информации.

Первый этап был посвящен изучению важнейших показателей, характеризующих эпидемиологическую обстановку по туберкулёзу в Омской области. Были получены статистические и аналитические характеристики динамики заболеваемости, болезненности, инвалидности и смертности населения от туберкулёза.

Контроль за эпидемиологической ситуацией обеспечивал эпидемиологический мониторинг туберкулёза - основа информационно - аналитического блока программно - целевых технологий который был реализован с помощью сертифицированного программного обеспечения НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (Е.М. Белиловский с соавт., 2000).

Данная работа в регионе планировалась, реализовывалась и контролировалась отделом мониторинга в структуре государственного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулёзный диспансер».

В отделе была разработана региональная система медико-социального мониторинга, включающая данные персонифицированного учёта о пациентах и их семьях. В системном режиме отдел осуществлял обмен информацией с Министерством здравоохранения Омской области, НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, региональным НИИ туберкулёза (г. Новосибирск) и противотуберкулёзными диспансерами других регионов.

Таблица 1

Программа социально-гигиенического исследования для обоснования и разработки модели управления фтизиатрической службой, совершенствования медико-социальной помощи больным туберкулёзом и их семьям в

условиях региона Западной Сибири

Этапы Ступени Объект Объем Методы отбора Метод сбора и источники информации Задачи исследований

1 2 3 4 5 6 7

1 Лица, заболевшие туберкулезом первично: взрослые, подростки и дети Все случаи первичной заболеваемости туберкулёзом 22640 чел. Сплошное наблюдение Выкопировка из Гос. отчетов МЗ Получить показатели из первичной заболеваемости туберкулёзом

992-2005 гг. 2 Контингента Зольных губеркулёзом: ззрослые, подростки, дети Все случаи болезненности туберкулёзом 70654 чел. Сплошное наблюдение Выкопировка из Гос.отчетов МЗ Получить показатели болезненности туберкулёзом

3 Лица, имеющие инвалидность по туберкулезу Все случаи первичной инвалидности по туберкулёзу 5542 чел. Сплошное наблюдение Выкопировка из Гос. отчетов МЗ Получить показатели инвалидности по туберкулёзу

4 Лица, умершие от туберкулеза Все случаи смертности от туберкулёза 4231 чел. Сплошное наблюдение Выкопировка из свидетельства о смерти Получить показатели смертности от туберкулёза

1998-2005 гг. 1 Семья больного туберкулезом Все случаи семейной заболеваемости, болезненности, инвалидности смертности от туберкулёза 4295 чел. Сплошное наблюдение Первичные учётные медицинские формы системные базы данных Получить показатели заболеваемости болезненности, инвалидности и смертности от туберкулёза в семьях

2005 г. 2 Семья больного туберкулезом 1037 чел. Целенаправленный отбор Опрос-интервью пациентов по «Карте медико-социального изучения» больного туберкулезом и его семьи Дать соц-гиг. хар-ку больных туберкулезом и их :емей, выявить групповые к семейные потребности в мед.-соц. помоши

2005 г. Врачи фтизиатры Омской области 138 чел. Целенаправленный отбор Опрос - интервью врачей - фтизиатров по карте опроса фтизиатров Дать соц-гиг. хар-ку фтизиатрам, выявить га индивидуальную и групповую потребность I медико-социальной помощи и определить пуп совершенствования противотуберкулезной помощи в регионе

Сформированные нами автоматизированные базы данных «Медстат -туберкулёз», содержали сведения по 32 муниципальным районам Омской об-

ласти и 5 административным округам г. Омска за период с 1992 по 2005 гг. На втором этапе было проведено комплексное социально-гигиеническое исследование условий, образа жизни больных туберкулёзом и их семей. Изучались данные о: 1) больных активным туберкулёзом, имеющих временную нетрудоспособность или статус инвалида на 01.01.2005 года, находящийся под наблюдением фтизиатра; 2) о семье больного туберкулёзом. По типу семьи разделялись на: 1) большие - состоящие из нескольких поколений родственников или нескольких родственных супружеских пар; 2) «малые» - состоящие из супружеской пары и детей. Эти семьи были отнесены к «полным». К «неполным» -семьи, состоящие только из одного из супругов с детьми, или только из супругов без детей.

Проанализированы все случаи «семейной» заболеваемости, инвалидности, смертности от туберкулёза. На второй ступени были отобраны 1037 больных туберкулёзом. Разработана «Карта медико-социального изучения больного туберкулёзом и его семьи». Сбор информации о социально-гигиенических аспектах жизнедеятельности больного туберкулёзом и его семьи для включения в эту карту проводился в соответствии с принципами комплексного подхода, предложенными О.В. Грининой (1970, 1992), И.П. Катковой (1992), Ю.П. Лисицыным (1985, 1992), Формировались следующие блоки информации: 1) паспортные данные; 2)социально-демографические; 3)социально-гигиенические характеристики семьи больного; 4) образ жизни её членов; 5) социально-психологические последствия факта заболевания; 6) оценка больным туберкулёзом лечебно-профилактической помощи, нуждаемости его и семьи в различных видах медико-социальной поддержки.

На третьем этапе изучалась сложившаяся система управления противотуберкулёзной службой в Омской области. Применялся аналитический метод оценки информации, содержащейся в различных источниках. На второй ступени, методом направленного отбора, был проведён опрос (интервью) врачей-фтизиатров г. Омска и Омской области. При исследовании социально-гигиенических и профессиональных аспектов жизнедеятельности фтизиатров, предложены собственные (авторские) методические приемы, с учётом рекомендаций О.В. Грининой (1970, 1992), И.П. Катковой (1992, 1994), Ю.П. Лиси-

цына (1985). Анкета для опроса включала блоки вопросов: 1) паспортные данные врачей; 2) социально-демографические; 3) социально-гигиенические характеристики образа жизни фтизиатров и их семей; 4) мнения специалистов о системе оказания фтизиатрической помощи и путях её совершенствования.

На третьей ступени изучено финансовое состояние государственного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулёзный диспансер». Методика системного экономического анализа противотуберкулёзной службы основывалась на рекомендациях, изложенных в работах Л.А. Габуевой (2001), Ф.Н. Кадырова (2005),В.Н.Кораблёва (2001).

Совокупный экономический ущерб общества от туберкулёза, связанный со здоровьем человека, определялся по формуле:

и=Ш +112,

где: и - совокупный экономический ущерб;

Ш - прямые экономические затраты;

Ш - косвенные экономические потери

ческая эффективность здравоохранения в искомом году (1) определялась как соотношение совокупных затрат на здравоохранение к потерянным годам потенциальной жизни (ПГПЖ-65).

КЕеП = 1Л/ПГПЖ-65

где: 1Л - совокупный экономический ущерб;

КЕей - коэффициент экономической эффективности здравоохранения в искомом году (¡);ПГПЖ - 65 - потерянные годы потенциальной жизни (согласно рекомендации ВОЗ)

Потребность в туберкулёзных койках определялась по показателю уровня госпитализации на количество населения, проживающего в регионе:

К = (Н х Р х Т): В х 1000,

где: К - количество коек; Н - численность населения Омской области на конец отчётного года; Р - показатель уровня госпитализации больных туберкулёзом на проживающее население (2 больных туберкулёзом на 1000 человек); Т - средняя длительность пребывания больного на койке (норматив устанавливается ежегодно органами управления здравоохранением); О - средняя занятость койки в году (норматив 340 дней).

Размеры затрат на амбулаторное лечение больных туберкулёзом определялись по формуле:

Э = Л х П,

где: Э - затраты; Л - средняя стоимость одного посещения в поликлинику; П - общее число посещений в поликлинику больных туберкулёзом.

Расчёт затрат, связанных с организацией профилактики туберкулёза, складывался из суммы расходов муниципальных учреждений здравоохранения Омской области и противотуберкулёзных диспансеров. Определялись затраты на проведение следующих мероприятий: флюорографию; простую бактериоскопию мокроты; бактериологию мокроты; иммуногенетические методы лабораторной диагностики (ПЦР); туберкулинодиагностику; вакцинопрофилактику (БЦЖ); химиопрофилактику; проведение дезинфекционных мероприятий в туберкулёзных очагах. Размеры затрат на каждую из вышеперечисленных форм профилактики определялись по формуле:

Э = О х Пр,

где: Э - затраты; О - средняя стоимость одного из методов; Пр - общее число проведённых манипуляций по каждому из методов.

Средняя стоимость курса химиопрофилактики определялась по формуле: Ст = (К1 + К2 + КЗ + К...): N.

где: Ст - средняя стоимость курса химиопрофилактики; К — стоимость курса химиотерапии для конкретного пациента; N - число пациентов получающих химиотерапию.

Использовались экономические стандарты оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи в государственном учреждении здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулёзный диспансер». Для аналитических оценок были разработаны критерии в форме статистического аппарата показателей, наиболее значимых для объективного оценивания результативности и эффективности деятельности. Для расчёта интегральных коэффициентов результативности и эффективности деятельности

противотуберкулёзной службы применялись следующие формулы (Т.Г. Равду-гина, 2002):

КР (коэффициент резулътативности)=(сумма показателей со знаком + (лучше, чем за предыдущий год): общее число показателей модели х 100) + (сумма показателей со знаком - (хуже, чем за предыдущий год): общее число показателей модели х 100 + сумма показателей модели без динамики: на общее число показателей модели х 100;

КЭ (коэффициент эффективности) = (сумма средних за три года значений показателей модели со знаком + (лучше, чем в стандарте сравнения): общее число показателей модели х 100) + (сумма средних за три года показателей со знаком - (хуже, чем в стандарте сравнения): общее число показателей модели х 100 + сумма средних за три года показателей модели на уровне соответствующих показателей стандарта сравнения : на общее число показателей модели х 100.

На основе аналитической интерпретации были выявлены признаки, имеющие по смысловому содержанию и наибольшей степени корреляции, связи между собой. С учётом этого, для определения управленческих приоритетов, с помощью нейросетевого анализа было построено дерево взаимосвязей между мероприятиями 2-х целевых территориальных программ: «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 гг.» и «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Омской области на 2004-2008 гг. (подпрограмма туберкулёз)», а также и динамикой, структурой заболеваемости населения региона и его отдельных групп туберкулёзом.

В третьей главе «клинико-эпидемиологический анализ ситуации с туберкулёзом в регионе» дана системная оценка положения в регионе по туберкулёзу. Рост заболеваемости населения туберкулёзом в Омской области регистрируется: с 43,7 в 1992г. до 115,6 в 2005г. случаев на 100 тыс. населения (> 2,7 раза). В 2003-2005гг. было зарегистрировано снижение темпов роста заболеваемости (рис.1).

годы

■^-Омская область —»—РФ —СФО Линейный (Омская область)

Рис. 1. Динамика заболеваемости населения туберкулезом в Омской области в 1992-2005 гт.

Структура заболеваемости по клиническим формам туберкулёза имеет негативный характер. Чаще регистрировался диссеминированный туберкулёз лёгких: с 3,5% (1992г.), до 6,4% (2005г.), фиброзно-кавернозный - 4,5% (1992г.), 5,5% (2005г.), казеозная пневмония - 0,4% (1992г.), 1,2% (2005г.). Рост заболеваемости имел место во всех возрастных группах населения Омской области. Наиболее высокими темпами росла заболеваемость: 1) среди женщин в возрасте 30-39 лет (от 94,3 до 152,4 случаев на 100 тыс. чел.) и 40-49 лет (от 112,5 до 192,5 случаев на 100 тыс. чел.); 2) среди мужчин 30-39 лет (от 178,7 до 343,9 на 100 тыс. чел.) и 40-49 лет (от 237,8, до 389,2 на 100 тыс. чел.).

Лица трудоспособного возраста (30-49 лет) составляли более 50,0% от числа всех заболевших. Соотношение среди лиц, заболевших туберкулёзом, мужчин и женщин в 1992 г. составляло - 3,5:1,0 в 2005 г. - 2,8:1,0.

В стационарных учреждениях социальной защиты уровень заболеваемости среди контингентов к 1999 г. достиг - 1536,6 случаев на 100 тыс. лиц. За счёт разработанной и активно реализуемой областной целевой программы, уровень заболеваемости контингентов в домах-интернатах был снижен к 2005 г. в 4,0 раза (394,7 случаев на 100 тыс. лиц).

К 2005 году было достигнуто снижение заболеваемости туберкулёзом среди лиц, находящихся в учреждениях исполнения наказания Мин.Юста. Однако уровень заболеваемости среди осужденных (1835,6 случаев на 100 тыс. лиц) более чем в 15 раз выше, чем в среднем по территории (117,6 случаев на 100 тыс. лиц).

Рост заболеваемости среди взрослых провоцировал рост заболеваемости у детей и подростков. Однако за 2002-2005гг. определилась тенденция к стабилизации. Заболеваемость подростков в 1992 г. составила - 26,5, в 1999г. -58,5, в 2005г. - 28,2 случаев на 100 тыс. соответствующей численности лиц. Заболеваемость детей в 1992г. - 17,7, в 2001г. - 24,8, в 2005г. -22,9 случаев на 100 тыс. в возрасте детей до 14 лет.

Выявлена прямая корреляция между ростом детской заболеваемости и возрастом детей (г = 0,71). Мальчики во всех возрастных группах болели чаще девочек. Клинические формы туберкулёза у детей по половому признаку не имели существенных различий. Заболеваемость детей и подростков из туберкулёзных очагов высока. Её уровень составил: 432,3 (1992г.) и 627,0 (2005г.), подростков - 813,4 (1992г.) и 670,6 (2005 г.) случаев на 100 тыс. чел. Заболевшие из контактов дети составляли от 0,5 % (2000г.) до 1,3 % (1992г.) от общего числа «контактных» детей, а среди подростков - от 1,7 % (2003г.) до 6,5% (1993г.).

В динамике снизилась частота «внелёгочных» локализаций туберкулёза: с 9,4 % (1992 г.) до 4,0 % (2005 г.). Причём, темпы роста заболеваемости населения Омской области туберкулёзом всех локализаций составили 264,1%, а заболеваемость «внелёгочными» формами туберкулёз'а снизилась на 26,1%. Показано, что причиной этого является статистический недоучёт" выявленных форм «внелёгочных» локализаций, при сочетании их с клинически ярко выраженным туберкулёзом органов дыхания.

Эпидемиологическое неблагополучие ситуации по туберкулёзу было также обусловлено и ростом численности контингента больных. С 236,0 (1992г.) до - 397,5 (2003г.). К 2005г. - снижение до - 348,2, случаев на 100 тыс. человек.

Снизилось число переводов диспансерных больных в III группу диспансерного учёта. Так, в 1992 г. он равнялся - 18,7%, в 2005 г. - 13,1%. Перевод в VII гр. в 1992 г. - 10,7%, в 2005 г. - 9,7%. В 1992 г. по излечению снимали с учета - 73,6 % больных, то в 2005 г. - 69,8%, (в 2000г. - 63,3%); снимали с учёта по смерти, соответственно, - 26,4% в 1992 г. и 30,2% в 2005 г. (36,7% в 2000г.). Показатель частоты рецидивов в 1992 г. составлял в Омской области 10,2% (12,3% по Западной Сибири), доля ранних рецидивов - 23,2% (26,8% по Западной Сибири). В 2005г. показатели выше - 12,6% (14,6% по Сибирскому федеральному округу) и 34,6% (37,7% по Сибирскому федеральному округу) (р<0,05).

Соответственно произошёл и рост инвалидизации населения. Так, показатель первичной инвалидности в 1992г. - 9,2; в 2005г. - 34,4 случаев на 100 тыс. Доля инвалидов в контингенте больных туберкулёзом: с 8,4% (8,2% - в г. Омске, 8,7% - в сельских районах) в 1992г., до 15,4% (18,6% - в г. Омске, 12,9% - в сельских районах) в 2005г. Среди мужчин частота первичной инвалидности была выше, чем среди женщин: в 1992г. - 11,6 случаев на 100 тыс. мужского населения, у женщин - 7,1 случая на 100 тыс. женского населения, в 2005г. показатель первичной инвалидности составил соответственно - 46,3 случаев на 100 тыс. мужского населения и 21,8 случаев на 100 тыс. женского населения (р<0,05). Наибольшее число лиц, имеющих инвалидность в связи с туберкулёзом, зарегистрировано в возрасте 49 - 54 лет: 92,4 случаев на 100 тыс. человек. По профессиональному признаку наиболее тяжёлая структура инвалидности характерна: 1) среди безработных: 1 гр. инвалидности -15,6%; 2 гр. -66,8%; 3 гр. - 17,6%; 2) среди пенсионеров: 1гр. - 7,6%; 2 гр. - 68,9%; 3 гр. -23,5%; 3) среди работников сельского хозяйства 1 гр.- 3,9%; 2 гр. - 62,5%; 3 гр.

- 33,6%; 4) рабочих промышленных предприятий: 1 гр. - 2,4 %; 2 гр. - 58,4%; 3 гр. - 39,2%.

Высока частота инвалидности и среди лиц, проживающих в «малых» семьях - 38,0%, среди «одиноких» - 30,1%, в «больших семьях» - 20,6%.

Смертность населения от туберкулёза высока. В 1992 г. - 14,6, в 2005 г.

- 26,7 случаев на 100 тыс. чел. Изучены внутрирегиональные закономерности уровня смертности населения (рис. 2).

?001-2005 г. г.

< 32.8 <25 6 1 ; <18.4 I I <11.2 Мин = 4

] Нет данных

Среднее значение по Омской области

23.757

Рис.2. Картограмма среднегодовых (2001 - 2005 гг.) уровней смертности населения от туберкулёза в Омской области по 32 муниципальным районам (случаев на 100 тыс. человек населения)

Наиболее высокая смертность населения от туберкулёза в Исилькуль-ском (6); Тарском (27); Нижнеомском (16) районах, а также в г. Омске - > 25,6 случаев на 100 тыс. человек населения (р< 0,05).

Число больных, состоящих под наблюдением фтизиатров продолжительностью до 1 года и умерших от туберкулёза составляло - 13,4% - 14,5%. Росла смертность на дому: от 23,5% до 35,2% больных погибали дома. Соотношение умерших больных от туберкулёза к излеченным в 2005 г. составило -3,2: 1,0 (3,4: 1,0 по СФО), что веско свидетельствует о сохранении в регионе тревожной эпидемической ситуации.

В четвёртой главе «состояние, ресурсы, структура и функции противотуберкулёзной службы Омской области» комплексно оценено состояние и возможности специализированной службы. Укомплектованность врачами-фтизиатрами стабильна - 72,1% в 1994 г. и 72,4% в 2005г. Удельный вес врачей, достигших пенсионного возраста - 30,4 %, (в среднем по всем врачебным

1 - Азовский район

2 - Большереченскнкрайон

3 - Большеуковскнйрайон

4 - Горьковскнй район

5 - Знаменский район

6 - Исилькульскнй район

7 - Калачинскнй район

8 - Колосовскнйрайон

9 - Кормнловскнй район

10 - Крутннсккй район

11 - Лгобккский район

12 - Марьяновскнй район

13 - Москаленскнйрэйон

14 - Муровхцевскни район

15 - Называевскнн район

16 - Ннжнеомскнй раной

17 - Нововаршавсккйрайон

18- Одесский район

19- Оконешннковскнй район

20 - Омский район

21 - Павло градский район

22 - Полтавский район

23 - Русско-Полянскнй район

24 - Саргатскнйрайон

25- Седельниковскнй район

26 - Таврический район

27 - Тзрскнй район

28 - Теврнзскнй район

29 - Тюкалннскнйрайон

30 - Уих-Ижнмскнй район

31 - Черлакскинранок

32 - Шербакульскнй район

г; а ШИЗ

специальностям - 7,0%) (р < 0,01), врачей в возрасте до 29 лет - 8,2 %, (по всем врачебным специальностям - 16,9 %) (р < 0,01).

Врачей, имеющих стаж 26 лет и более, от 39,1% (1996-1999 гг.) до 40,6% (2000-2005 гг.). Из 138 опрошенных нами фтизиатров, респондентами явились: 31% - мужчин и 69% — женщин. Охват анкетированием составил -95,6% от числа всех врачей, занятых в службе. В возрасте от 40 до 49 лет были 51,4% респондентов. Неудовлетворённость своей специальностью выразили -47,8%. Причинами этого являются: 1) слабая материально-техническая база противотуберкулёзных учреждений; 2) сложные в социальном и психологическом отношении пациенты; 3) недостаточное снабжение медикаментами.

Большинство опрошенных фтизиатров (69,0%) проживают в отдельных благоустроенных квартирах. Однако, оценили своё материальное положение «как хорошее» только — 2,1%. Из числа всех респондентов алкогольные напитки употребляют менее 1 раза в месяц 51,0% врачей, ежемесячно — 23,0%. Только 19,0% респондентов занимаются утренней гимнастикой. Продолжительность своего сна считают достаточной 45,0% респондентов. Регулярные стрессы привычны для 64,0%. Оценили свой образ жизни как «нездоровый» -45,0% респондентов. Признали своё состояние здоровья как «удовлетворительное» - 87,2%. Основным критерием такой оценки здоровья для 84,0% опрошенных лиц было собственное самочувствие. Для укрепления здоровья 48,0% респондентов врачей-фтизиатров принимают медикаментозные средства, 29,0% корректирует своё болезненное состояние с помощью диеты. Очевидно, что в оздоровлении нуждается подавляющее большинство фтизиатров, поскольку 87,0% из них имеют хронические заболевания. Из числа больных хроническими заболеваниями, 32,0% имеют заболевания желудочно-кишечного тракта, 27,0% — заболевания сердечно-сосудистой системы; 11,0% - болезни нервной системы; 9,8% - болезни эндокринной системы; 3,2% - туберкулез, причём как профессиональное заболевание; 16,0% - другие хронические заболевания.

По мнению всех опрошенных нами врачей-фтизиатров, основные причины недостаточной эффективности противотуберкулёзных мероприятий связаны: 1) с недостаточным финансированием проводимых мероприятий

(56,0%); 2) плохой организацией выявления туберкулёза в общей лечебной сети (21,0%). В числе недостатков руководства службой респондентами было отмечено: 1) несовершенство законодательной базы (37,0%); 2)недостаточное взаимодействие с другими ведомствами (16,0%) 3) дефицит подготовленных управленцев (16,0%); 4) неэффективность традиционных форм и методов организационно-методической работы (12,5%); 5) нерациональное использование имеющихся ресурсов (7,9%). Наиболее эффективным методом раннего выявления туберкулёза - 63,0% респондентов от числа всех, считают флюорографию. Половина респондентов-фтизиатров считает, что в Омской области есть условия для амбулаторного лечения больных туберкулёзом. Однако 43,0% относятся к этому отрицательно. Стационарное лечение больных туберкулёзом, по мнению большинства опрошенных фтизиатров (89,0%), должно иметь основное значение. По их мнению, нельзя сокращать количество фтизиатрических коек.

Одобрили стратегию ВОЗ в целом, но не приняли её отдельные положения, 51,0% респондентов. Не согласны с приоритетом выявления туберкулёза методом простой бактериоскопии также 51,0 % фтизиатров-респондентов. 36,0% от числа всех респондентов считают, что в период экономического кризиса, уход от дорогостоящих методов выявления и лечения туберкулёза недопустим. Метод сплошного флюорографического обследования населения поддержали - 93,0% респондентов. То же число респондентов (93,0%) считают, что переход к флюорографическому обследованию только групп повышенного риска недопустим, так как эпидемиологическая обстановка тяжела, а значит в условиях бактериологического очага всё население региона необходимо отнести к этой группе.

В то же время 38,3% респондентов считают, что медико-социальная работа, проводимая среди контингентов больных туберкулёзом, «скорее адекватна» или «адекватна» современным целям и задачам службы. Причины, ведущие к увеличению численности в обществе эпидемиологически опасных групп населения, по мнению респондентов-фтизиатров, состоят в: 1) в снижении социального уровня пациентов и их семей; 2) росте преступности, алкоголизма, наркомании; 3) ухудшении питания; 4) наличии хронических стрессов; 5) вы-

сокого уровня безработицы; 6) плохих жилищных условиях; 7) отсутствии законодательных нормативов в принудительном лечении больных.

Таким образом, опрошенные нами врачи - фтизиатры считают, что социальные факторы, приводящие к иммунодепрессии, являются важной причиной утяжеления структуры больных туберкулёзом. Такое мнение выразили -36,0% респондентов. Кроме того, в современных условиях эту ситуацию осложняют, считают фтизиатры-респонденты: 1) рост лекарственно устойчивого туберкулёза (29,0%); 2) позднее выявление заболевания из-за отказа больного от профилактического осмотра (24,0%); 3) позднее выявление из-за плохой организации профилактических осмотров в общей лечебной сети (11,0%).

Возросшую опасность для больных туберкулёзом и их окружения представляют полирезистентные формы туберкулёза. Основными методами предупреждения дальнейшего их развития, по мнению фтизиатров - респондентов являются: 1) адекватное лечение впервые выявленных больных (36,0%); 2) разработка новых методик и подходов к лечению (34,0%); 3) приобретение дорогостоящих препаратов второго ряда (12,0%); 4) совершенствование и модернизация бактериологических лабораторий (9,6%).

Только 39,0%, от числа всех опрошенных фтизиатров, считают современные методы химиопрофилактики эффективными. Мнение о том, что при дефиците финансовых средств подходы к лечению могут быть скорректированы в сторону снижения их стоимости, исходя из интересов пациентов, имели 32,0% респондентов; 2) «подходы должны оставаться прежними, несмотря ни на что» - 41,0%; 3) «подходы должны абсолютно поменяться, исходя из экономической целесообразности» -14,0%.

«Вопрос о применении патогенетических средств должен решаться строго индивидуально». С этим согласны 50,0% респондентов-фтизиатров. В тоже время мнение о том, что «от их применения нельзя отказываться ни при каких обстоятельствах» - разделяют 38,0%. «Физиотерапевтическое, как и иное лечение, должно применяться индивидуально». Так считают 71,0% респондентов - фтизиатров. С тем, что оперативное лечение больных также нельзя сокращать, так как оно способствует уменьшению численности контингентов больных, согласны 82,0% респондентов фтизиатров от всех. Организационное

единство фтизиатрической службы целесообразно закрепить единым источником финансирования - согласны - 68,0% лиц от числа всех опрошенных нами фтизиатров.

С тем, что достижение высокого уровня качества диагностики и лечения возможно только при гарантированном минимуме средств, обеспечивающих эффективность работы фтизиатрической койки, согласны - 71,0% респондентов — фтизиатров от всех.

Разделяют мнение о том, что для региона Западной Сибири нужны региональные стандарты лечения туберкулёза, - 53,0%. Рост лекарственной устойчивости в среде контингентов хронических больных требует реструктуризации коечного фонда и создания специализированных отделений - такое мнение имеют 84,0% опрошенных респондентов из числа фтизиатров.

Одобряют план создания отделений реабилитации для больных туберкулёзом при крупных противотуберкулёзных стационарах - 78,0% фтизиатров-респондентов.

По мнению 89,0% респондентов в исследуемом регионе пока не созданы условия для социальной реабилитации больных туберкулёзом, среди которых много лиц, освободившихся из мест лишения свободы. В процесс медицинской, профессиональной, социальной реабилитации кроме медработников должны быть вовлечены психологи, юристы, социальные работники, - так считают 98,0% опрошенных фтизиатров.

Остро стоит вопрос о создании в Омской области специализированных санаториев для лиц, переболевших туберкулёзом. Об этом заявили 93,0% из всех опрошенных фтизиатров. Также среди всех опрошенных фтизиатров, 78,0% респондентов подчёркивали необходимость открытия больницы сестринского ухода для социально-дезадаптированных контингентов с неактивным туберкулёзом. Создание отдельных учреждений или отделений для лечения больных из домов-интернатов поддержали 93,0% опрошенных.

Является актуальным вопрос о подготовке кадров специалистов для работы в противотуберкулёзной службе. Считают возможным использовать обучение на местах - 42,0% респондентов. Однако, 36,0% опрошенных лиц с этим не согласны. Большинство опрошенных фтизиатров (89,0%) считают важной

необходимость обучения врачей лечебно-профилактических учреждений по вопросам раннего выявления туберкулёза. Утверждённые формы учётно-отчётной документации удовлетворяют только - 33,0% опрошенных фтизиатров. Мониторинг заболеваемости населения туберкулёзом в программированной форме поддерживают 86,0% респондентов. Об эффективности санитарно-просветительной работы, по мнению опрошенных респондентов, должно свидетельствовать: 1) уменьшение запущенных форм (28,0%); 2) увеличение числа больных, выявленных при профилактических осмотрах (26,0%); 3) снижение числа заболевших из контактов (24,0%); 4) выполнение плана профилактических осмотров (14,0%); 5) лучший эффект от лечения (8,0%).

При систематизировании результатов социологического исследования был составлен коллективный медико-социальный портрет врача-фтизиатра, характерными чертами которого являются: 1) преимущественно длительный стаж работы; 2) наличие хронических заболеваний; 3) отсутствие стандартного стереотипа здорового образа жизни; 4) материальные трудности на бытовом и профессиональном уровнях; 5) низкая социальная защита; 6) приверженность к традиционным подходам отечественной фтизиатрической школы. Тем не менее, фтизиатрам не чужды новаторские идеи и рекомендации экспертов ВОЗ. Для большинства врачей-фтизиатров остра необходимость модернизации службы, в том числе путём укрепления вертикали управления, совершенствования организации медико-социальной помощи больным туберкулёзом и их семьям.

Таким образом, полученные оценки опрошенных врачей-фтизиатров субъективно подтвердили эффективность реализуемых нами организационных подходов: централизация организации и управления фтизиатрической службой области, приоритет профилактической направленности для раннего выявления туберкулёза, необходимость целевых программ. С учётом полученных результатов - оценок респондентов, было разработано дерево взаимосвязей между мероприятиями реализуемой целевой программы.

Рейтинги приоритетов целевой программы оказались представлены следующим образом:

1) адекватное реальным потребностям обеспечение больных противотуберкулёзными препаратами прямо пропорционально зависящей от эпидемиоло-

гической ситуации по туберкулёзу реализации полного курса контролируемой химиотерапии;

2) проведение комплексной медико-социальной профилактической работы в очагах туберкулёзной инфекции;

3) раннее выявление туберкулёза всеми возможными диагностическими методами на уровне учреждений общей лечебной сети;

4) укрепление материально-технической базы противотуберкулёзных учреждений для создания условий безопасной работы медицинского персонала, снижения профессиональной заболеваемости, повышения эффективности лечебно-диагностического процесса;

5) организация и проведение на современном уровне хирургического лечения для уменьшения численности контингента пациентов с хроническими формами туберкулёза.

За счёт реализации мероприятий, разработанной целевой программы, основные фонды фтизиатрической службы Омской области пополнились новыми объектами здравоохранения: (детская областная туберкулёзная больница на 110 коек; межрайонное отделение г. Калачинск на 60 коек), реконструируется и модернизируется база областного диспансера.

Развитие системы профилактики и раннего выявления туберкулёза среди населения области осуществляется с вовлечением в этот процесс разных уровней регионального здравоохранения и участников охраны общественного здоровья.

На рис. 3 представлена схема регионального здравоохранения и участников охраны общественного здоровья управления этим процессом в регионе. Осуществляется большая поддержка администрацией Омской области. Первый заместитель председателя правительства курирует службу. Комитет по социальным вопросам Законодательного собрания Омской области выполняет главную роль нормативно-правового обеспечения.

Государственное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулёзный диспансер» выполняет функции единого организационно-методического центра для региональной фтизиатрической службы.

8 <

Законодательное собрание Омской облает (Комитет но социальным «опросам)

яе §

О б

~ У

1

& а Я

Правительство ОмскоИ области (Первый заместитель Губернатора)

Городская мэрия (заместитель мэра)

1 Ё 2 55 Р

± Ы е 2 Й й а й »§

'¿Иг £

- 5 О 11 : а и ъ \ г о •

1

г- О

Д 5

I б

Управление

здратюхранения Н 5

г. Омска

2 2 Д

й г §

с» 2 р = *

о ^

й 2

£ 5!

« —

Ч 8

Спешил»!!!!» ванные детские елди

Рис. 3. Организационная модель обеспечения профилактики и раннего выявления туберкулёза в Омской области

Организация и координация работы по профилактике и раннему выявлению туберкулёза проводится на уровне муниципальных учреждений здравоохранения совместно с областной детской клинической противотуберкулёзной больницей, городскими противотуберкулёзными диспансерами, медицинскими отделами УФСИН МинЮста, УВД, региональным министерством труда и социальной защиты населения, общеобразовательными школьными и дошкольными специализированными учреждениями.

Рентгено-флюорографическое обследование населения, сохраняя своё главенствующее значение как метод ранней диагностики туберкулёза, обеспечило рост охвата населения флюорографией с 49,4% в 1992 г. до 65,2 % в 2005 г. Этот результат был связан с использованием организационно-технологической модели флюорографического звена службы включающего: организационно-методическое обеспечение; материально-техническое перевооружение; целевую работу с кадрами врачей - рентгенологов и их помощников. Однако выявлено, что обращаемость сельских жителей, прежде всего, в центральные районные больницы по поводу профилактических флюороосмотров снизилась с 70,3% до 60,7% от числа всех выявленных больных туберкулёзом в сельских районах. Регистрируется рост частоты флюорографического обследования одних и тех же контингентов населения, причём преимущественно лиц, проживающих в районных центрах. Показатель частоты выявления туберкулёза составляет от 0,6 до 0,8 случаев на 1000 осмотренных лиц. Эффективность выявления заболеваний передвижными флюорографическими установками оказалась выше, с тенденцией к росту: в 1992 - 1,2, в 2005г. -1,8 случаев на 1000 осмотренных лиц.

Важнейшим приоритетом является вакцинация. Охват вакцинацией новорожденных в исследуемом регионе составил - 97,4% в 1994 г. и 99,4% в 2005г.; охват ревакцинацией - 112,3% в 1994г. и 90,7% в 2005г. от числа подлежащих лиц. В результате «вираж» туберкулиновых проб сохраняет стабильность: кратность регистрации - 2005г.- 1,8, 1992г. - 1,7 случаев на 1000 исследований.

Совершенствование клинической диагностики туберкулёза (по методу Цилль-Нильсена) осуществлялось в формате пилотного проекта ВОЗ. Позитивным тенденциям в динамике выявлении бациллярных больных, способст-

вовала подготовка кадров (тренинг-курсы) и дополнительный прирост материальных ресурсов. Так, в лечебно-профилактические учреждения региона было поставлено 69 лабораторий для бактериоскопии мокроты. В результате показатель выявляемое™ вырос с 3,7 в 1999г., до 9,0 случаев в 2005г. на 1000 исследований.

Пятая глава «финансово-экономический базис развития противотуберкулёзной помощи населению в Омской области» посвящена обоснованию программно-целевых подходов к использованию финансовых ресурсов методом бюджетирования, ориентированного на результат (БОР). Основными источниками финансирования противотуберкулёзных мероприятий службы в регионе являются:

• бюджеты всех уровней, в том числе программно-целевого характера (федеральный, областной, муниципальный);

• средства ОМС (на лечение сопутствующей туберкулёзу патологии);

• спонсорские средства, в том числе зарубежных организаций, работающих в рамках межправительственных соглашений;

• общественных организаций и благотворительных фондов (Красный Крест).

Доля бюджетного финансирования противотуберкулёзных мероприятий составляла от 100 % до 60,2 % от расчётной потребности.

За счёт внедрения программно-целевого планирования бюджетных расходов, увеличились объёмы финансовых средств на финансирование приоритетных мероприятий. Так, общие объёмы для оказания адекватной помощи больным с лекарственно-устойчивым туберкулёзом увеличились в 8 раз (в 2002г. - 3,5 млн. руб., в 2005 году - 26,5 млн. руб.). Это было связано с тем, что с 2003 года начаты поставки в регион резервных противотуберкулёзных препаратов.

Однако, финансирование всего перечня реализуемых мероприятий федеральной целевой программы были недостаточны. Доля этих средств в общей сумме расходов не превышает - 25,0%. Поэтому в 2001 - 2003 гг. нами были

предприняты меры по привлечению дополнительных средств путём включения в региональный план противотуберкулёзных мероприятий программы ВОЗ, финансируемой правительственной организацией ФРГ - обществом технического содействия (ОТ2). Цена реализации этого проекта в регионе составила 16,645 млн. рублей. В результате, эффективность выявления микобактерий у больных методом бактериоскопии составила 68,6%. Диагностическое подтверждение излечения повысилось до 78,4% случаев по отношению к числу вновь выявленных случаев туберкулёза лёгких среди взрослых.

Для реализации технологии БОР, осуществлялось планирование с разработкой и утверждением нормативов затрат на проведение всех противотуберкулёзных мероприятий. Нормативы дифференцировались: 1) по уровням управления; 2) по функциональным направлениям; 3) по видам специализации учреждений; 4) по видам деятельности; 5) по достижению целей показателей; 6) персонифицировано.

При планировании потребности населения в специализированной амбу-латорно-поликлинической помощи определялись: 1) число посещений исходя из обращаемости населения в противотуберкулёзные учреждения; 2) плановое число штатных должностей на основе нормативной функции врачебной должности; 3) плановые затраты по факту себестоимости посещения и общего количества посещений; 4) трудоёмкость помощи больным туберкулёзом.

При использовании перечисленных показателей были определены: 1) производственные показатели в виде коэффициентов: технологической эффективности, нагрузки, качества; 2) стоимостные, в виде коэффициентов обеспеченности финансовыми ресурсами на одно посещение, обеспеченности финансовыми ресурсами, обеспеченности финансовыми ресурсами на больных с эффективно законченным случаем, трудовые показатели (коэффициенты: трудоёмкости, производительности труда, интенсивности труда) в поликлинике.

Определены непрямые экономические потери, обусловленные не дополученным в определённой величине региональным внутренним валовым продуктом (ВВП) и прямые региональные экономические потери, вызванные туберкулёзом, а также прямые экономические потери, связанные с недостатками организации и проведения профилактических противотуберкулёзных меро-

приятий. Так, было выявлено, что размер упущенной выгоды по причине смертности, инвалидности и заболеваемости с ВУТ составил в 2005 году - 0,2 % от объёма внутреннего валового продукта Омской области.

Поскольку, основными составляющими прямого экономического ущерба являются расходы на выплату пособий по социальному страхованию и социальному обеспечению, а также затраты на оказание медицинской помощи, то рассчитанный, таким образом, общий экономический ущерб (Ц), обусловленный заболеваемостью населения туберкулёзом в Омской области, составил 2563977 тыс. рублей (в ценах 2005г.). То есть, в Омской области экономический ущерб, наносимый туберкулёзом в 2,1 раза выше затрат на оказание противотуберкулёзной помощи населению и в 3,3 раза выше расходов на содержание всех противотуберкулёзных учреждений.

Также установлено, что трудозатраты на достижение эффективного результата в лечении больных туберкулёзом превышали общие трудовые затраты на 12-13%. Коэффициент ресурсоёмкости на одно посещение и общей ресурсоёмкое™ составил от 1,07 до 1,18. Показатель ресурсоёмкости на больных с эффективно законченным случаем был значительно ниже и составил - 0,74 -0,81. Общая трудоёмкость и трудоёмкость на одно посещение были практически неизменными: от 0,78 до 0,86, что подтверждается стабильным штатным расписанием и фактической укомплектованностью врачебными кадрами. Трудоёмкость на эффективно законченный случай была выше на 30,6% - 52,5%, чем коэффициент общей трудоёмкости и коэффициент трудоёмкости на одно посещение. Трудозатраты на достижение эффективного результата превышали общие трудозатраты на 31-53%, что сопровождалось снижением производительности труда на 44-64% и увеличением интенсивности труда на 66-71%.

Таким'образом, проведённый анализ медицинской и экономической эффективности деятельности диспансера доказал, что показатели медицинской эффективности были ниже плановых, составляли от 0,63 до 0,77. Фактические затраты на одного больного с эффективно законченным случаем (клиническим излечением) превысили плановые на 5-12%, трудоёмкость выросла на 51-83%, интенсивность труда — на 66-71%, производительность труда повысилась на 21-24%. Улучшилось финансирование на медикаменты и питание больных.

В шестой главе представлены «технологии разработки программно -целевых методов организации и реализации противотуберкулезных мероприятий на примере агропромышленного региона Сибири».

Разработана многоуровневая модель информационного обеспечения населения о профилактике, раннем выявлении и лечении туберкулёза.

Она включает следующие основные блоки: 1) общее управление, (осуществляется организационно-методическим отделом ГУЗОО «Клинический противотуберкулёзный диспансер» и региональным Центром профилактики); 2) ресурсное обеспечение (включает носители информации, средства и методы реализации); 3) объект информационного обеспечения (население, контингента по медицинскому, социальному статусу, ведомственной принадлежности).

В 2005г. по сравнению с 1998г. за счёт внедрения систем информационного обеспечения, объём поставляемой населению информации увеличился на - 7,5%, в том числе за счёт каналов телевизионной связи в два раза.

Эффективность определялась путём опроса врачей-фтизиатров и ретроспективным анализом ряда показателей: 1) охвата населения профилактическими осмотрами; 2) удельного веса запущенных форм и частоты бактериовы-деления в структуре контингентов больных; 3) оценкой динамики показателей инвалидности и смертности населения от туберкулёза; 4) наличия регистрации случаев множественной «семейной» заболеваемости туберкулёзом.

Важнейшей формой является система эпидемиологического мониторинга туберкулёза. Для её развития была сформирована персонифицированная база данных на основе утверждённых форм государственной и отраслевой статистики. Сбор, накопление и хранение информации на территориальном уровне проводилось на основе специальных формализованных медицинских документов, а также неформализованной медицинской документации (оперативная отчётность), необходимой для решения, поставленных перед службой задач (рис.4).

Принципиальное значение в системе эпидемиологического мониторинга имеет полный и достоверный учёт, накопление данных и систематизация факторов, характерных для жизни конкретного больного туберкулёзом и членов его семьи. Универсальной формой является развитие законодательного

обеспечения противотуберкулёзной работы и совершенствование её нормативно-правовой поддержки.

Рис. 4. Модель информационного обмена данных в рамках эпидемиологического мониторинга заболеваемости туберкулёзом населения Омской области

Сопровождение реализации, контроль программы осуществлялись совместно с депутатами и Комитетом по социальным вопросам Законодательного собрания Омской области. Совместные решения часто являлись материалом для подготовки и проведения депутатских слушаний, с расширенным кругом участников.

В развитие программно-целевого подхода во всех муниципальных районах области также были разработаны и муниципальные программы борьбы с туберкулёзом. Созданы и работают межведомственные комиссии при администрациях муниципальных районов.

За счёт этих организационных форм была осуществлена на высоком организационно-методическом уровне иммунизация против туберкулеза детей, подростков и взрослых. Причём, во исполнение Федерального Закона от

17.07.1998г. № 38 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» имму-нопрепараты для иммунопрофилактики поступали в регион за счет федеральных средств. Кроме того, средства для проведения масштабной акции по ту-беркулинодиагностике с целью раннего выявления туберкулеза среди детей и взрослых поступали и из средств ТФ ОМС. Организация флюороосмотров лиц, подлежащих плановому осмотру, проводилась за счет средств муниципальных бюджетов во всех 32 муниципальных районах области.

Разработана модель статистических показателей для интегральной оценки результативности и эффективности. Она включала 7 блоков. Рейтинговые оценки выставлялись по каждому блоку показателей модели отдельно. За 2003-2005гг. была оценена эффективность управления с использованием разработанной модели.

Суммарное число показателей, включённых в «модель» оценки противотуберкулёзной службы составило 105. В 2004г. по отношению к 2003г. интегральная результативность функционирования всей службы составила: (+) 54,3% + (-) 29,5% + (0) 16,2% = 41,0%. В 2005г. в динамике к 2004г.: (+) 60,0%+ (-) 28,6% + (0) И,4% = 42,8%.

Таким образом, доказано, что результативность функционирования фтизиатрической службы Омской области в 2003-2005гг. улучшалась. Благодаря сохранению государственного подхода к управлению фтизиатрической службой Омской области достигнута положительная динамика по ряду высоко значимых эпидемиологических показателей. В среднем на 10-15% они оказались лучше, ниже, чем в среднем по Западной Сибири. По интегрированной оценке показателей, включающей 30 единиц, Омская область занимала третье рейтинговое место в СФО (Отчёт Новосибирского НИИ туберкулёза, 2005).

В седьмой главе «медико-социальные особенности характеристики больных туберкулёзом и их семей» представлены результаты анкетирования пациентов противотуберкулёзных учреждений и их семей.

Созданная по ответам, полученным от 1037 респондентов (67,0% -мужчины, 33,0% - женщины), база данных позволила получить следующие результаты. Мужчины в возрасте от 35 до 54 лет составили - 55%. Среди женщин лица в возрасте от 20 до 34 лет составили 50,0%. Лица, состоящие в заре-

гистрированном браке, составили 33,0%. В 33,0% семей был один ребёнок, в 27,0% - двое, в 13,0% - трое, в 5,0% - четверо и более детей. Только 12,0% больных туберкулёзом от начала заболевания родили ребёнка. Туберкулёз внёс изменения в семьях у 56,0% от числа всех опрошенных лиц. Причём изменения в худшую сторону произошли у 36,0% респондентов. Ухудшение внутренних отношений было связанно с изменением психики заболевшего лица в 60,0% случаях. Оно выражалось депрессией, потерей интереса к жизни, повышенной раздражительностью, злоупотреблением алкоголя со стороны заболевшего.

Низкий материальный достаток был характерен для большинства семей больных (34,0%). Из числа всех опрошенных нами лиц, - 31,0% имели инвалидность. Большинство заболевших лиц (52,0%) предпочитали лечение в стационаре в режиме круглосуточного пребывания. Преимущества этого выбора объяснялись постоянством наблюдения за больным лечащим врачом, отрегулированным режимом лечения и питания, более низким риском осложнений заболевания и заражения членов семьи, а также сложностью домашней обстановки, отсутствием постоянного места жительства.

Одной из наиболее серьёзных проблем для заболевших является их возвращение к активной трудовой деятельности: 29,3% опрошенных лиц сомневались, что будут иметь работу в прежнем качестве, а 26,1% респондентов такую возможность отрицают.

Среди лиц, заболевших туберкулёзом, 38,0% имели судимость. Из них, 72,4 % имели две и более судимости. Семьи, в которых проживали респонденты, различались по типу на: - «малые» (42,6%), «большие» (27,4%,) «неполные» (16,4 %), а также «одиноких» лиц (13,6%).

У большинства респондентов (59,2%) их предыдущая профессиональная деятельность была связана с неблагоприятными факторами. Уровень образования больных туберкулёзом в целом был невысок. Так, незаконченное высшее и высшее образование имели только 10,1% респондентов. Материальное положение своей семьи как «хорошее» оценили - 1,0% опрошенных лиц. Только 6,0% больных имели доход на уровне прожиточного минимума и выше. Улучшение жилищных условий смогли осуществить только 3,0% заболевших лиц. Ухудшились жилищные условия у 16,0% респондентов. Только 20,4%

опрошенных нами больных туберкулёзом питались полноценно и регулярно. Несмотря на ограниченность финансовых возможностей у лиц, больных туберкулёзом, 70,7% респондентов признались, что регулярно курят, употребляют алкоголь. Причём, употребляют алкоголь не реже 1 раза в неделю - 33,0% от числа всех респондентов. На неблагоприятный микроклимат в семьях, усугубляемый наличием хронических болезней у большинства родственников указали 82,4% опрошенных. Только 28,0% заболевших и пролеченных в диспансере лиц имеют правовые знания. В качестве основного фактора, формирующего болезнь, большинством респондентов был указан образ жизни. В числе положительно влияющих факторов назывались - отсутствие вредных привычек, материальный достаток, правильное питание, нормальный психологический климат в семье и в быту, соблюдение личной гигиены, занятия физкультурой и спортом, хорошие бытовые и производственные условия. Во многих ответах респонденты возлагали основную ответственность за состояние здоровья населения на государственные органы. Ряд пациентов указали как на одну из главных причин болезни, неблагоприятный экологический фон.

В целом, результаты проведённого нами исследования, свидетельствуют о серьёзных медико-социальных проблемах, характерных и типичных для семьи больного туберкулёзом гражданина. Для выявления главных факторов, определяющих медико-социального блок проблем для больного и его семьи, был проведён факторный анализ. Для измерения качественных признаков использовалась номинальная шкала, указывающая градацию признака исследуемого объекта или отношение объекта к одному из классов по данному признаку (табл. 2).

Первый значимый фактор был интерпретирован нами как «социальные особенности больного туберкулёзом и его семьи». Второй фактор интерпретирован как «отношение респондента к проблеме туберкулёза». Третий — «значимость роли и механизмов медико-социальной защиты для укрепления здоровья больного туберкулёзом». Выявленные главные факторы явились основанием для дальнейшей разработки и совершенствования программно-целевых технологий в направлении приоритетного оказания медико-социальной помощи больным туберкулёзом и их семьям.

Таблица 2

Аналитическая характеристика финального факторного решения по результатам обработки данных об оценках и мнениях пациентов «о путях совершенствования медико-социальной помощи больным туберкулёзом н

их семьям»

Основные факторы Доля фактора в суммарной общности (%) Перечень признаков, имеющих наибольшую степень корреляции с данным фактором и степень их корреляционной связи с основным фактором

Первый 46,340 1 - оценка социально-бытовых условий больных туберкулёзом (А = 0,7134); 2 - оценка их возрастно-половых особенностей (А = 0,6128); 3 - оценка их семейных особенностей (А = 0,5763); 4 - оценка их профессиональных особенностей (А = 0, 5103)

Второй 28,351 1 • оценка больными организации профилактики, диагностики и лечения туберкулёза (А = 0, 5436); 2 - оценка причинно-следственных связей заболеваемости туберкулёзом (0, 4834)

Третий 25,309 1- оценка уровня медико-социальной защиты больных туберкулёзом (А = 0,4763)

Среди всех лиц, заболевших туберкулёзом, проживали в «больших» семьях -10,6%; 42,7% - в малых семьях; 19,4 - в неполных семьях. Одинокие составили 27,3 % заболевших лиц. Прослеживается тенденция роста «семейного» туберкулёза, когда болеет не один, а два и более членов семьи. В 1997 г. число таких семей составляло - 71 в 2005г. - 134 (коэффициент наглядности + 188,7%). Туберкулёз в таких семьях представлен более тяжёлыми клиническими формами, практически в 100% случаев сопровождался распадом легочной ткани и бактериовыделением. Таким образом, семьи, в которых проживают больные туберкулёзом, по медико-биологическим параметрам относятся к приоритетным семьям медико-социального плана и требуют принятия адекватных мер со стороны не только фтизиатров, но и органов социальной опеки.

Выводы:

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в конкретном регионе определяется прежде всего численностью контингентов лиц, имеющих низкий социальный статус. Прямым следствием роста такого контингента лиц, больных туберкулёзом является снижение эффективности лечения и неблагоприятные тенденции роста семейной заболеваемости. Выявлен высокий уровень эпидемиологической опасности по туберкулёзу у сельского населения.

2. Ресурсное обеспечение противотуберкулёзной службы в регионе Западной Сибири имеет проблемный характер, основными чертами которого является высокий износ основных фондов противотуберкулёзных учреждений и сохраняющийся высокий уровень «затратности» экономического планирования мероприятий службы.

3.Применение методов программно-целевого планирования противотуберкулёзной работы в форме бюджетирования, ориентированного на результат (БОР) является перспективным направлением, обеспечивающим поступательное развитие и совершенствование модели функционирования всей противотуберкулёзной службы.

4. Анкетирование врачей-фтизиатров показало, что ведущими чертами современного медико-социального портрета врача-фтизиатра являются: 1) стаж работы более 25 лет; 2) наличие хронических заболеваний; 3) отсутствие поведенческих стереотипов здорового образа жизни; 4) серьёзные материальные трудности на бытовом и профессиональном уровнях; 5) предпочтение традиционных подходов отечественной фтизиатрической школы. Врачи-фтизиатры консервативны к развитию новых форм медицинского обеспечения населения.

5. Характерными социальными признаками современного больного туберкулёзом, имеющих высокое эпидемическое значение, являются: принадлежность к мужскому полу; контакт с больным туберкулёзом; факт пребывания в пенитенциарном учреждении; уровень доходов ниже прожиточного минимума; плохие жилищные условия; курение табака; злоупотребление алкоголем; наличие сопутствующего заболевания в фазе обострения или декомпенсации.

6. Разработанная стратегия информационного и аналитического обеспечения противотуберкулёзной службы, реализуемая через организационно-функциональную модель, охватывающую все уровни здравоохранения региона, позволяет не только систематизировать обмен информацией, как на областном, так и на муниципальном уровнях, но и вовлечь в этот процесс различные категории руководителей и специалистов здравоохранения, а также всё население.

Предложения:

1. Программно-целевыми приоритетами обеспечения противотуберкулёзной

службы агропромышленного региона должны являться: обеспечение противотуберкулёзными препаратами; эффективная работа в очагах туберкулёзной инфекции; раннее выявление туберкулёза всеми методами; улучшение материально-технической базы противотуберкулёзных учреждений; разделение потоков больных; организация отделений для социально - дезадаптированных, «хроников»; организация хосписа для некурабельных больных; организация отделения для лечения пациентов со множественной лекарственной устойчивостью; активизация оказания хирургической помощи больным туберкулёзом; внедрение в практику работы туберкулёзных стационаров современных методов лечения.

2. Классические принципы, методы и формы профилактики и организационных технологий противотуберкулёзной работы, связанные программно-целевым решением, следует реализовать в сопровождении развития системы информационно-аналитического обеспечения, как модели совершенствования противотуберкулёзной помощи населению региона в целом.

3. Целесообразно развивать не только информационно-аналитическое обеспечение работников противотуберкулёзной службы, но и широких слоев населения. Такой подход привёл к достижению положительной динамики более 60,0% показателей, используемых в качестве индикаторов оценки результативности и эффективности управлением противотуберкулёзной службой Омской области.

4. Для снижения социальных последствий, вследствие различных нездоровых функций поведения больного туберкулёзом, необходимо развивать индивидуальные формы адресной помощи на муниципальном уровне. Роль противотуберкулёзной службы в этом также важна.

5. Требует дальнейшего совершенствования и развития бюджетирование, ориентированное на результат (БОР), поскольку при горизонте планирования в среднем от 3 до 5 лет в формате территориальных целевых программ успешно решается главная задача бюджета - через установление приоритетов расходов путём оперативного управления ресурсами наиболее эффективно стимулировать экономию средств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикация в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Третьяков Г.В. Семейная заболеваемость туберкулёзом в Омской области / Г.В. Третьяков // Бюллетень научно-исследовательского института общественного здоровья. - М., 2005. - Вып.2. - С. 86-87.

2. Третьяков Г.В. Управление организацией профилактики туберкулёза в Омской области / Г.В. Третьяков // Бюллетень научно-исследовательского института общественного здоровья. - М,, 2005. -Вып.6. - С. 112-118.

3. Третьяков Г.В. Подходы к управлению противотуберкулёзной службой с помощью программно-целевых технологий / Г.В. Третьяков // Бюллетень научно-исследовательского института общественного здоровья. - М., 2005. -Вып.7. - С. 117-120.

4. Третьяков Г.В. Некоторые подходы к мониторингу туберкулёза на территории Омской области / Г.В.Третьяков, Т.Г. Равдугина // Проблемы туберкулеза и болезней лёгких. - 2007. - № 6 - С. 26-27.

5. Третьяков Г.В. Социологический портрет врача-фтизиатра в Омской области / Г.В. Третьяков, Т.Г. Равдугина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2008.-№2 - С. 47-49.

6. Третьяков Г.В. Медико-социальные аспекты жизнедеятельности семьи больного туберкулёзом / Г.В. Третьяков // Общественное здоровье и здравоохранение,- 2008.-№1 - С.10-14.

7. Третьяков Г.В. Результаты социологического опроса врачей - фтизиатров Омской области / Г.В. Третьяков // Общественное здоровье и здравоохранение,- 2008.-№3 - С.34-38.

Монографии

8. Третьяков Г.В. Совершенствование технологии управления фтизиатрической службой агропромышленной территории Западной Сибири с помощью программно-целевого планирования / Г.В.Третьяков, Т.Г. Равдугина. -Омск, 2008.-284 с.

Публикаиии в других периодических изданиях, учебных пособиях, сборниках статей, шформаиионно-методических уекомендаииях и письмах

9. Пулькис A.B. Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в

Омской области с 1970 года / A.B. Пулькис, Г.В. Третьяков, З.И. Вологодская, Г.П. Коротков // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 1998. - С. 22-25.

10. Третьяков Г.В. Из истории борьбы с туберкулёзом в Омске и Омской области / Г.В. Третьяков, З.И. Вологодская, Г.П. Коротков, A.B. Пулькис // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвящённой 75-летию фтизиатрической службы Омской области. -Омск, 1998. - С. 3-10.

11. Третьяков Г.В. Результаты применения нативной питательной среды для бактериологической диагностики туберкулёза / Г.В. Третьяков, Л.П. Колесникова, С.Н. Руднева // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвящённой 75-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 1998. - С. 110-111.

12. Третьяков Г.В. Состояние и перспективы организации профилактических флюорографических осмотров сельских районов Омской области / Г.В.Третьяков, А.Д. Желтоногов, Г.П. Коротков // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвящённой 75-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 1998. - С. 41-46.

13. Третьяков Г.В. Постановление Законодательного Собрания Омской области от 30.11.1999 г. № 309 Об областной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 годы» / Г.В. Третьяков, Г.П. Коротков, Ю.Л. Салюков. - Омск, 1999. - 12 с.

14. Третьяков Г.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Омской области за 1996 - 1998 гг. / Г.В. Третьяков, Л.Г. Новосёлова, A.B. Пулькис, С.Н. Руднева // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омской области: сб. тр. науч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С. 68-69.

15. Руднева С.Н. Результаты лечения больных туберкулёзом / С.Н. Руднева, A.B. Пулькис, Г.В. Третьяков // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омской области: сб. тр. науч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С.70-71.

16. Трнка Л. Рабочий протокол программы DOTS (1 и 2 группы районов) в

Омской области / Л.Трнка, В. Кипп, Г.В. Третьяков, К.Ю. Москаленко. -Омск, 2001. - 20 с.

17. Третьяков Г.В. Медико-социальные и экономические предпосылки программы DOTS в Омской области / Г.В. Третьяков // Омская медицина. -Омск, 2001. -№ 16-17.-С. 9.

18. Лысов A.B. Некоторые особенности эпидемиологических показателей по туберкулёзу в Омской области / A.B. Лысов, Л.П. Аксютина, Г.В. Третьяков // Материалы научно-практической конференции, посвящённой 80-летию ОГМА. Инфекционные болезни человека.- Омск, 2001.- С. 216-217.

19. Лысов A.B. Опыт работы по выявлению, лечению и диспансерному наблюдению больных с туберкулёзом периферических лимфатических узлов / A.B. Лысов, Е.Д. Заставный, Г.В. Третьяков, и др. // Инфекционные болезни человека: материалы науч.-практ. конф., посвящённой 80-летию ОГМА.. -Омск, 2001.-С.213-215.

20. Третьяков Г.В. Заболеваемость туберкулёзом среди опекаемых из учреждений социальной защиты населения Омской области / Г.В. Третьяков, З.А. Хуснутдинова // Здоровье семьи - XXI век: материалы VI Междунар. науч. конф. - Пермь (Россия); Дубай (ОАЭ), 2002. - С. 143-144.

21. Лысов A.B. Особенности течения казеозной пневмонии в Омской области / A.B. Лысов, A.B. Пулькис, Г.В. Третьяков, и др. // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвящённой 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003. - С. 58-59.

22. Михайловский В.А. Законодательные инициативы и методология формирования медико-социальных приоритетов во фтизиатрии в Омской области / В.А. Михайловский, Н.В. Румянцев, Г.В. Третьяков, С.Н. Руднева // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвящённой 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003. - С. 8-9.

23. Новосёлова Л.Г. Туберкулёз в домах-интернатах Омской области / Л.Г. Новосёлова, Г.В. Третьяков, С.Н. Руднева // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников к 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003. - С. 27.

24. Пулькис A.B. Новые возможности профилактической флюорографии / A.B. Пулькис, И.В. Буркова, Г.В. Третьяков, и др. // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003. - С. 38.

25. Пулькис A.B. Риск заболевания туберкулёзом в местах лишения свободы и влияние заболевших заключённых на эпидемиологическую обстановку в Омской области / A.B. Пулькис, A.B. Лысов, Г.В. Третьяков, и др. // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, по-свящённой 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003. - С. 36.

26. Резников С.Г. Медико-социальные аспекты работников животноводства Омской области / С.Г. Резников, Г.В. Третьяков // Социальная работа: теория и практика: сб. науч. ст. - Уфа, 2003. - С. 73-76.

27. Силайкина С.Т. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу у детей и подростков в Омской области и Сибирском Федеральном округе / С.Т. Силайкина, Г.В. Третьяков, Л.Г. Новосёлова, С.Н. Руднева // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003. - С. 18-21.

28. Третьяков Г.В. Влияние грибов рода CANDIDA на формирование лекарственной устойчивости и течение туберкулёзной инфекции по данным бактериологической лаборатории ОКПТД / Г.В. Третьяков, С.Н. Руднева, Л.П. Колесникова, и др. // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003. - С. 62-64.

29. Третьяков Г.В. Влияние дезинфицирующих средств нового поколения на микобактерии туберкулёза и сопутствующую микрофлору / Г.В. Третьяков, С.Н. Руднева, Л.П. Колесникова, и др. // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003. - С. 113-114.

30. Третьяков Г.В. Депутатские слушания «Об исполнении Закона Омской области «О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждении распространения туберкулёза в Омской области» и о ходе реализации обла-

стной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999 - 2004 годы»: 07.02.2003 г./ Г.В. Третьяков. - Омск, 2003. - С. 23-24.

31. Третьяков Г.В. К 80-летию фтизиатрической службы Омской области / Г.В.Третьяков, С.Н.Руднева, А.И. Коновалов. - Омск, 2003. - 18 с.

32. Третьяков Г.В. Опыт реализации рекомендации ВОЗ по борьбе с туберкулёзом в Омской области / Г.В. Третьяков, У-Й. Петер (ФРГ), Л. Трнка (Чехия), С.Н. Руднева // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2003. - С. 10-12.

33. Третьяков Г.В. Организационные аспекты противотуберкулёзной работы в Омской области / Г.В. Третьяков // Социальная работа: теория и практика: сб. науч. ст.-Уфа, 2003.-С.71-73.

34. Третьяков Г.В. Мониторинг туберкулёза крупной агропромышленной территорией в Западной Сибири как информационно-аналитическое и управленческое обеспечение программно-целевых технологий во фтизиатрии: метод. рек. / Г.В.Третьяков, Т.Г. Равдугина. - Омск, 2006.-24с.

35. Третьяков Г.В. Подходы к управлению противотуберкулёзной службой крупной агропромышленной территории с помощью программно-целевых технологий: метод, рек. / Г.В.Третьяков, Т.Г.Равдугина. - Омск, 2006. - 22 с.

36. Третьяков Г.В. Программа комплексного медико-социального исследования семьи больного туберкулёзом и организация контроля за проведением противотуберкулёзных мероприятий (информационно-методическое письмо) / Г.В.Третьяков, Т.Г.Равдугина. - М., 2008,- 21 с.

37. Третьяков Г.В. Обязательное лечение больных туберкулёзом в Омской области в 2005-2007 гг./ Г.В. Третьяков, С.Н. Руднева, Т.Н. Казарикова // Материалы Всероссийского совещания главных врачей и руководителей оргме-тодотделов противотуберкулёзных учреждений РФ. - М., 2008. - С.72-75.

38. Третьяков Г.В. Подходы к управлению противотуберкулёзной службой крупной агропромышленной территорией в Западной Сибири с помощью программно - целевых технологий / Г.В.Третьяков, Т.Г. Равдугина, С.Н. Руднева // Материалы научно-практической конференции врачей и научных ра-

ботников, посвященной 85-летию фтизиатрической службы Омской области. -Омск, 2008.-С. 92-97.

39. Третьяков Г.В. О риске профессионального выгорания среди врачей - фтизиатров/ И.Е. Словеснова, Г.В.Третьяков, С.Н. Руднева // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 85-летию фтизиатрической службы Омской области. — Омск, 2008.-С.115-119.

40. Третьяков Г.В. Некоторые аспекты экономического анализа деятельности стационара противотуберкулёзного диспансера / Г.В.Третьяков// Сборник статей. - Кемерово, 2008. - С.42.

41. Третьяков Г.В. Комплексный экономический анализ деятельности противотуберкулёзной поликлиники // Г.В.Третьяков// Сборник статей. - Кемерово, 2008.-С. 41.

42. Третьяков Г.В. Деонтология во фтизиатрии / Г.В. Третьяков, С.Н.Руднева, М.С. Калюжная // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвящённой 85-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2008. - С. 113-114.

43. Третьяков Г.В Проведение контроля качества микроскопии мокроты по методу Циль-Нильсена централизованной бактериологической лабораторией ГУЗОО «КПТД» на территории Омской области / Н.П. Миллер, Третьяков // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвящённой 85-летию фтизиатрической службы Омской области. -Омск, 2008. - С. 53-55.

44. Третьяков Г.В. Применение метода нейронных сетей в разработке и совершенствовании программных технологий борьбы с туберкулёзом в Омской области / Г.В. Третьяков // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвящённой 85-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2008. - С. 98-100.

45. Третьяков Г.В. Исследование взаимосвязи профессионального выгорания и копинг-стратегий в контексте профессиональной деятельности врачей-фтизиатров / И.Е. Словеснова, Г.В.Третьяков, С.Н. Руднева // Материалы на-

учно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 85-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск, 2008. - С. 120-126.

ООО «Издательская фирма «Лори» Россия, 644045, г.Омск, ул. Химиков, 20,160 Тел. (3812) 56-93-21

Отпечатано в типографии «Чайка» (ИП Стеценко С.Б.) Россия, 644, г.Омск, пр. Мира, 69 Тел.(3812) 64-84-72

Подписано в печать 10.02.2009 г. Формат 60x90/16 Ризография Усл.печ.л.2.0, тираж 100 экз. Заказ № 0110

На протяжении XX века наша страна накопила большой опыт борьбы с туберкулёзом в мирное время и во время войн, в удовлетворительных и самых неблагоприятных социально-экономических условиях. Постепенно была сформирована централизованная, хорошо организованная и управляемая система борьбы с туберкулёзом.

После окончания войны и улучшения социально-экономических условий массовая вакцинация детей и контрольные обследования населения, внедрение в практику химиотерапии, развитие фтизиохирургии позволили резко сократить заболеваемость туберкулёзом [172]. По данным М. Shilova и С. Dey (2001) 1970-1991 гг. заболеваемость туберкулёзом населения снижалась ежегодно в среднем на 3,7%, а детей на 6,1%.

Социально-экономические перемены начала 90-х годов отбросили страну в деле борьбы с туберкулёзом на 30 лет назад [334]. Наиболее уязвимыми оказались социально-незащищённые группы населения: лица, заключённые в пенитенциарных учреждениях, безработные граждане, пенсионеры, лица без определённого места жительства.

В то же время, как отмечает М.И. Перельман (2001), в практике здравоохранения негативное значение приобрели попытки «примитизировать» и редуцировать систему активного выявления и комплексного лечения лиц, больных туберкулёзом.

Своевременное выявление больных туберкулёзом органов дыхания является, по мнению С.Е.Борисова с соавт. (2007), непременным условием надёжного контроля распространения среди населения туберкулёзной инфекции и успешного лечения больных туберкулёзом. Этому способствует и созданная за последние годы законодательная база борьбы с туберкулёзом. Действующие в стране и регионах программы борьбы с туберкулёзом разрабатываются в рамках глобальной инициативы ВОЗ [347], нацеленной на внимание к медико-социальным аспектам рассматриваемой проблемы. Однако на практике, используемые программные технологии до сих пор слабо учитывают социальные стороны проблемы, в том числе, роль семьи больного туберкулёзом, как в про-процессе возникновения, так и лечения и реабилитации. По мнению JI.A. Га-буевой (2001), на современном этапе внедрение ведомственных целевых программ может явиться главным механизмом расширения сферы применения программно-целевых методов бюджетного планирования, что позволит существенно совершенствовать методологию разработки и реализации целевых программ. И наиболее перспективным является разработка приоритетных направлений развития фтизиатрической службы, совершенствования медико-социальной помощи больным туберкулёзом и их семьям, особенно в сельских условиях, региона Западной Сибири в целом, путем использования программно - целевых технологий.

В работах многих авторов [122,123, 53, 85, 144,86, 110,124, 87, 88, 104,125, 174, 111, 241], отражены многие медико-социальные аспекты жизни больных туберкулезом, специфика их окружения, уклада жизни, в том числе в семье. Однако в стратегическом плане, с организационной позиции комплексного социально-гигиенического подхода, семейный уровень больных туберкулезом, пока не имеет глубокой научной проработки. В этой связи принципиальное значение имеют результаты комплексного социально-гигиенического исследования всей совокупности факторов, определяющих стратегические и организационно-методические приоритеты не только на региональном, но и на муниципальном, групповом, семейном и индивидуальном уровнях. Только основываясь на них, можно действительно совершенствовать программно-целевые технологии для надежного обеспечения высоко результативного планирования и эффективного управления.

Цель исследования:

Научное обоснование и разработка современной региональной системы управления фтизиатрической службой, обеспечивающей через развитие программно-целевых технологий совершенствование медико-социальной помощи больным туберкулёзом и их семьям в условиях региона Западной Сибири.

Задачи исследования:

1. Проведение клинико-эпидемиологического исследования заболеваемости, смертности и инвалидности по туберкулёзу среди различных групп населения в Омской области.

2. Оценка состояния ресурсов противотуберкулёзной службы Омской области.

3. Оценка современного состояния противотуберкулёзной помощи населению Омской области на основе мнений, полученных путём анкетирования врачей-фтизиатров.

4. Изучение социальных аспектов образа жизни больных туберкулёзом и их семей в Омской области путём анкетирования пациентов противотуберкулёзных учреждений. г

5. Проведение анализа и оценка эффективности современных программно-целевых технологий по оказанию различных видов фтизиатрической помощи населению Омской области.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- представлено социально-гигиеническое обоснование приоритетов управления противотуберкулёзной службой как целостной системы, в современных условиях, прежде всего, ориентированного на стратегию развития медико-социальной помощи больному туберкулёзом и его семье на основе программно-целевых технологий;

- доказана социально-экономическая целесообразность разработки и внедрения программно-целевого планирования комплекса социально-ориентированных мероприятий, включающих медицинский, психолого-педагогический, социально-правовые разделы, направленные на уменьшение и ликвидацию негативных последствий, вызванных туберкулёзом на семейном уровне;

- предложены современные подходы к оценке результатов и эффективности управления важной специализированной службой с помощью моделей показателей в форме статистического аппарата;

- разработана стратегия совершенствования в системе управления региональной противотуберкулёзной службой через развитие программно-целевых технологий.

Научно - практическая значимость: на основе полученных результатов исследования внедрена динамично развивающаяся современная региональная система управления противотуберкулёзной службой в крупном агропромышленном регионе Западной Сибири; разработана система программно-целевых технологий, ориентированная на медико-социальную работу в системе фтизиатрической службы, позволяющая уменьшить тяжесть медико-социальных проблем на семейном уровне; развитие системы эпидемиологического мониторинга в регионе позволило совершенствовать систему информационно-аналитического обеспечения управления службой и здравоохранением; принятые нормативно-правовые и инструктивно-методические документы на основе результатов проведённого исследования служат базой программно-целевого развития не только противотуберкулёзной службы, но и всей отрасли; медико-социальные направления в работе с пациентами и их семьями приобрели приоритетное значение на всех уровнях управления; переход к использованию программно-целевых финансовых ресурсов по принципу бюджетирования, ориентированного на результат (БОР), способствовал уменьшению негативных последствий традиционной (затратной) модели бюджетного финансирования; комплексный подход к профилактике, выявлению и лечению туберкулёза, реализованные меры предупреждения заболевания и его негативных последствий у больного и семьи, способствовал стабилизации эпидемиологической обстановки в Омской области.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сложившаяся система управления противотуберкулёзной службой на региональном уровне не отвечает современной стратегии развития охраны общественного здоровья и нуждается в пересмотре.

2. Принципы и положения, обеспечивающие объективность оценок и точность разработки решений по управлению региональной противотуберкулёзной службой формируются на основе методрлогии программно-целевого подхода, учитывающего специфику и состояние подразделений службы на разных уровнях регионального здравоохранения.

3. Функционирование региональной системы эпидемиологического мониторинга туберкулёза за счёт использования современных методов обработки данных, системного анализа информации, её профессионально грамотной интерпретации позволяет формулировать аргументированные предложения для выработки и принятия управленческих решений не только по развитию специализированных медицинских служб, но и решению социальных проблем больных туберкулёзом.

4. Реализация современной стратегии управления фтизиатрической службой территории опирается на сбор данных, накопление персонифицированной информации о медико-социальном статусе больного туберкулёзом и членов его семьи, содержащей наиболее полные сведения, благодаря чему и возможна точная смысловая интерпретация, позволяющая более успешно развивать групповые и семейные формы лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

5. Развитие технологий бюджетирования, ориентированного на результат (БОР) связано с совершенствованием медико-экономических и организационных вопросов планирования противотуберкулёзных мероприятий, причём на разных уровнях региона, качество которых в конечном итоге определяет результаты и эффективность технологий оказания различных видов фтизиатрической помощи на амбулаторном и стационарном этапах.

Внедрение результатов исследования:

Федеральный уровень внедрения:

Разработана программа комплексного медико-социального исследования семьи больного туберкулёзом и организация контроля за проведением противотуберкулёзных мероприятий (информационно-методическое письмо утверждено 17.09.2008).

Межрегиональный уровень внедрения:

На основе разработанной методологии на разных уровнях здравоохранения в Сибирском ФО развиваются системы программно-целевого планирования противотуберкулёзных мероприятий (Алтайский край, Новосибирская область, Кемеровская область, Красноярский край), что подтверждено актами внедрения. Результаты исследования использовались на совещаниях в Сибирском ФО (Томск 1999, 2003; Новосибирск, 2000, 2002; Омск 1998, 2003; Кемерово 2004).

Региональный (территориальный) уровень внедрения:

Разработаны: Закон Омской области "О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждению распространения туберкулёза в Омской области" (от 23.01. 1998 г.); областная целевая программа "Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 гг." (от 23.11.1998 г.); программа "Борьба с болезнями социального характера в Омской области в 2004-2008 гг. (подпрограмма "Туберкулёз")" (от 11.10.2003 г.); программа ВОЗ по борьбе с туберкулёзом на 2001-2003 гг. (от 20.05.2000г. - донор-ФРГ).

Подготовлены материалы депутатских слушаний "Об исполнении Закона Омской области "О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждении распространения туберкулёза в Омской области" и о ходе реализации областной целевой программы "Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 годы" (от 04.04.2003 г.).

Материалы исследования использовались также при подготовке коллегии Министерства здравоохранения РФ "О состоянии медицинской помощи сельскому населению (22 мая 2001 г., Саратов); подготовки и внесении 3 поправок в Закон Омской области "О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждению распространения туберкулёза в Омской области"; подготовке 8 коллегий и 28 приказов (1998-2005 гг.) Министерства здравоохранения Омской области.

Разработаны схемы системного взаимодействия между руководителями фтизиатрической службой и Комитетом по социальным вопросам Законодательного собрания Омской области, а также межведомственного взаимодействия с медицинской службой УФСИН, региональными министерствами (Труда и социального развития; сельского хозяйства; главным управлением ветеринарии; государственной инспекцией труда; территориальным общественным объединением федерации Омских профсоюзов; территориальным управлением федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Омской области и др.).

Материалы и результаты исследования использовались при составлении планов и программ циклов подготовки, переподготовки (специализации), аттестации специалистов фтизиатрической службы, врачей учреждений здравоохранения общей лечебной сети; а также используются в учебном процессе на факультете последипломного образования ОГМА.

Подготовлено 4 инструктивно-методических письма:

1. Программа комплексного медико-социального исследования семьи больного туберкулёзом и организация контроля за проведением противотуберкулёзных мероприятий (информационно-методическое письмо).- М., 2008.22 с.

2. Об исполнении Закона Омской области «О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждении распространения туберкулёза в Омской области» и о ходе реализации областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 годы»: депутатские слушания / В.А. Михайловский, А.Н. Стражников, Г.В.Третьяков и др. - Омск, 2003.-67 с.

3. Подходы к управлению противотуберкулёзной службой крупной агропромышленной территории с помощью программно-целевых технологий: методические рекомендации,- Омск, 2006. - 22 с.

4. Мониторинг туберкулёза крупной агропромышленной территорией в Западной Сибири как информационно-аналитическое и управленческое обеспечение программно-целевых технологий во фтизиатрии: методические рекомендации. - Омск, 2006, - 24 с.

Апробация работы и

Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях и симпозиумах различного уровня: межрегиональной конференции, посвященной 75-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 1998); научно-практической конференции «Новые организационные условиях. Итоги и обмен опытом в пилотных территориях» (Москва, 2002); коллегии главного управления здравоохранения Омской области (Омск, 2002); депутатских слушаниях Законодательного Собрания Омской области «О ходе выполнения Закона Омской области «О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждении распространения туберкулёза в Омской области» и областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999 - 2004 годы» (Омск, 2003); координационном Совете Сибирского Федерального округа (Новосибирск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 80-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 2003), Всероссийском совещании фтизиатров (Новосибирск, 2004), Совещании фтизиатрической службы Сибирского Федерального округа (Кемерово, 2005), Всероссийском Совещании «Как организовать работу противотуберкулёзного стационара» (Москва, 2005), Всероссийском совещании фтизиатров (Екатеринбург, 2006), Всероссийском совещании руководителей фтизиатрической службы регионов РФ (Москва, 2007), Всероссийском совещании главных врачей и руководителей оргметодотделов противотуберкулёзных учреждений РФ (Москва, 2008).

По теме диссертации опубликовано 45 работ (в т.ч. 1 монография), из них 7 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения; обзора литературы; 7 глав, в том числе 5, содержащих результаты собственных исследований; заключения; выводов; предложений; списка литературы, включающего 349 источников, в том числе 265 отечественных и 84 зарубежных; приложений. Работа содержит 38 рисунков и 44 таблицы.

252 ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в конкретном регионе определяется прежде всего численностью контингентов лиц, имеющих низкий социальный статус. Прямым следствием роста такого контингента лиц, больных туберкулёзом является снижение эффективности лечения и неблагоприятные тенденции роста семейной заболеваемости. Выявлен высокий уровень эпидемиологической опасности по туберкулёзу у сельского населения.

2. Ресурсное обеспечение противотуберкулёзной службы в регионе Западной Сибири имеет проблемный характер, основными чертами которого является высокий износ основных фондов противотуберкулёзных учреждений и сохраняющаяся затратность экономического планирования мероприятий службы.

3. Анкетирование врачей-фтизиатров показало, что ведущими чертами современного медико-социального портрета врача-фтизиатра являются:

1) большой стаж работы; 2) наличие хронических заболеваний; 3) отсутствие поведенческих стереотипов здорового образа жизни; 4) серьёзные материальные трудности на бытовом и профессиональном уровнях; 5) предпочтение традиционных подходов отечественной фтизиатрической школы.

4. Характерными социальными признаками современного больного туберкулёзом, имеющих эпидемическое значение, являются: принадлежность к мужскому полу; контакт с больным туберкулёзом; факт пребывания в пенитенциарном учреждении; низкий прожиточный минимум; плохие жилищные условия; курение табака; злоупотребление алкоголем; наличие сопутствующего заболевания в фазе обострения или декомпенсации.

5. Применение методов программно-целевого планирования противотуберкулёзной работы в форме бюджетирования, ориентированного на результат (БОР) является перспективным направлением, обеспечивающим поступательное развитие и совершенствование модели функционирования всей противотуберкулёзной службы.

6. Разработанная стратегия информационного и аналитического обеспечения противотуберкулёзной службы, реализуемая через организационно-функциональную модель, охватывающую все уровни здравоохранения региона, позволяет не только систематизировать обмен информацией как на областном, так и на муниципальном уровнях, но и вовлечь в этот процесс различные категории руководителей и специалистов здравоохранения, а также всё население.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программно-целевыми приоритетами обеспечения противотуберкулёзной службы агропромышленного региона должны являться: обеспечение противотуберкулёзными препаратами; эффективная работа в очагах туберкулёзной инфекции; раннее выявление туберкулёза всеми методами; улучшение материально-технической базы противотуберкулёзных учреждений; разделение потоков больных; организация отделений для социально - дезадаптированных, «хроников»; организация хосписа для некурабельных больных; организация отделения для лечения пациентов со множественной лекарственной устойчивостью; активизация оказания хирургической помощи больным туберкулёзом; внедрение в практику работы туберкулёзных стационаров современных методов лечения.

2. Классические принципы, методы и формы профилактики и организационных технологий противотуберкулёзной работы, связанные программно-целевым решением, следует реализовать в сопровождении развития системы информационно-аналитического обеспечения, как модели совершенствования противотуберкулёзной помощи населению региона в целом.

3. Целесообразно развивать не только информационно-аналитическое обеспечение работников противотуберкулёзной службы, но и широких слоёв населения. Такой подход привёл к достижению положительной динамики более 60,0% показателей, используемых в качестве индикаторов оценки результативности и эффективности управлением противотуберкулёзной службой Омской области.

4. Для снижения социальных последствий, вследствие различных нездоровых функций поведения больного туберкулёзом, необходимо развивать индивидуальные формы адресной помощи на муниципальном уровне. Роль противотуберкулёзной службы в этом также важна.

5. Требует дальнейшего совершенствования и развития бюджетирование, ориентированное на результат (БОР), поскольку при горизонте планирования в среднем от 3 до 5 лет в формате территориальных целевых программ успешно решается главная задача бюджета - через установление приоритетов расходов путём оперативного управления ресурсами наиболее эффективно стимулировать экономию средств.

256

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неотложные медико-социальные проблемы, вызванные беспрецедентным ростом туберкулёзной инфекции в стране и Сибирском Федеральном округе привели к пониманию пересмотра организационных подходов к планированию и проведению противотуберкулёзных мероприятий на различных территориально-административных уровнях.

Существующие во фтизиатрии программно-целевые продукты рассматриваются организаторами и участниками процесса их реализации на уровне субъекта Федерации зачастую лишь как источник дополнительного финансирования противотуберкулёзной работы.

Проведённый нами анализ методологии планирования и проведения программно — целевых технологий борьбы с туберкулёзом показал отсутствие комплексного подхода к их функционированию как базиса для совершенствования управления противотуберкулёзными мероприятиями на территории субъекта Российской Федерации. При определении основных мероприятий, организаторы программ имеют недостаточно целостное представление о ролевом участии исполнителей программы на уровне индивидуума, семьи, различных групп населения, организаций медицииского и немедицинского уровня.

Требует совершенствования и развития координация действий организаций и ведомств, различных правительственных и неправительственных учреждений, общественных групп, ассоциаций, участвующих в реализации программ.

Отсутствие единой унифицированной методологии создания и развития территориальных программно-целевых технологий во фтизиатрии не позволяет провести сравнительную оценку их достижений и недостатков на различных территориях субъектов Федерации.

Аналитические методы, применяемые на уровнях стратегии и тактики управления территориально — целевыми комплексами не соответствуют методологии и принципам современных программно-целевых технологий. Отсюда неизбежны ошибки в выборе приоритетов концентрации программно — целевых ресурсов на стратегических направлениях противотуберкулёзной работы. Отсутствие единой организационно — методической основы экспертно-оценочной функции руководителей противотуберкулёзной службы территории, главных или районных специалистов, частичное или полное отсутствие этапных оценок хода реализации программы (система эпидемиологического мониторинга туберкулёза) также не способствуют успешному решению вопросов стратегического планирования. Зачастую, первоначально планируемые программно — целевые ресурсы плохо сбалансированы, неадекватны реальным потребностям территориальной программы, что приводит к сбоям на различных уровнях в процессе её реализации и требует корректировок и перераспределения ресурсов. Как следствие, промежуточные и итоговые результаты противотуберкулёзных территориальных целевых программ не соответствуют предполагаемым стратегическим целям и задачам планирования.

В итоге, выявленный в процессе аналитической обработки, комплекс негативных факторов, влияющих на процесс управления противотуберкулёзной службой территории с помощью программно — целевых технологий, требует разработки и принятия современных методологических принципов и организационных технологий в построении территориального программно — целевого комплекса.

Выбранная для исследования Омская область, является крупной агропромышленной территорией Западной Сибири, особенностью которой является наличие одного большого города — Омска с численностью населения 1млн.170 тыс. человек и 32 сельских районов, районными центрами в четырёх из которых, являются города с населением до 40 тыс. человек, большой территориальной дифференциацией населения и значительным радиусом его медицинского обслуживания. Созданная в области комплексная система противотуберкулёзных мероприятий управляется по вертикали и организационно состоит из головного ГУЗОО «Клинического противотуберкулёзного диспансера» со стационаром па 465 коек, ГУЗОО «Специализированная детская противотуберкулёзная клиническая больница» на 110 коек, ГУЗОО «Туберкулёзная больница» со стационаром на 140 коек, шести противотуберкулёзных диспансеров в административных округах г. Омска с двумя стационарами с общей численностью 620 коек, шести стационаров при МУЗ сельских районных больницах на 260 коек, противотуберкулёзных кабинетов во всех сельских районах, детской лесной школы на 180 мест, детского туберкулёзного санатория на 140 мест, детских садов и групп для виражных и контактных детей. Кроме того, перед всеми учреждениями общей лечебной сети стоит задача раннего выявления туберкулёза у приписного населения всеми методами. Курирует службу министерство здравоохранения области, которое является и распорядителем бюджетных средств областной службы, городские диспансеры курирует и финансирует главное управление здравоохранения г. Омска.

Омская область одной из первых в Российской Федерации, в 1998 году приняла «Закон Омской области о противотуберкулёзной помощи населению и предупреждении распространения туберкулёза в Омской области», который заложил основные принципы методологии совершенствования противотуберкулёзной работы на территории, послужил базисом для создания областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999 - 2004 годы» и последующих документов нормативно - правового характера, определяющих направление развития программно - целевых технологий на территории.

Разработка современных методологических подходов к территориальным программам осуществлялась по разным составляющим программно — целевого комплекса, в том числе на основе «изучения методик информационно — аналитического обеспечения, применяемых на разных уровнях территориальной системы здравоохранения Омской области» (Т.Г.Равдугина, 2003).

В процессе исследования были разработаны методологические подходы к управлению противотуберкулёзной службой территории с помощью программно - целевых технологий, которые включали системные базы данных на контингенты больных туберкулёзом, методы анкетного сбора информации от пациентов и сотрудников фтизиатрической службы, информационно — аналитическое сопровождение на основе пакетов программных средств, позволяющих проводить мониторирование комплекса противотуберкулёзных мероприятий на различных уровнях территориальной программы а также применение "искусственного интеллекта" ввиде нейросетевого анализа в наиболее сложных вопросах планирования и прогнозирования результатов программы.

Значительный рост заболеваемости и смертности от туберкулёза в Российской Федерации как и в Омской области, отмеченный с 1992 г., качественно изменил эпидемическую ситуацию и поставил под сомнение возможность контроля над ней служб здравоохранения. В то же время, начиная с 2002 года в Российской Федерации впервые за этот период происходит снижение заболеваемости, а в Омской области значительное снижение темпов её роста с 15,6% до 1,0% в течение календарного года (2002 г.).

Созданная к этому времени системная база данных на контингент больных туберкулёзом позволила определить неблагоприятные тенденции роста "семейного" туберкулёза на территории и выявить причины создавшейся ситуации. Проведённый анкетный опрос 1035 пациентов противотуберкулёзных учреждений и последующий многофакторный анализ выявил 8 наиболее значимых факторов, влияющих на развитие туберкулёза у пациента и членов его семьи:

1) принадлежность к мужскому полу;

2) контакт с больным туберкулёзом;

3) факт пребывания в пенитенциарном учреждении;

4) низкий прожиточный минимум;

5) плохие жилищные условия;

6) курение табака;

7) злоупотребление алкоголем;

8) наличие нетуберкулёзного заболевания в фазе обострения или декомпенсации.

Анкетирование 132 врачей - фтизиатров г. Омска и сельских районов Омской области позволило провести экспертную оценку состояния противотуберкулёзной службы Омской области и определить приоритеты её развития на основе методов математического анализа (многофакторный анализ).

Эпидемиологический мониторинг туберкулёза как основная составляющая информационно - аналитического блока программно — целевых технологий на территории реализуется через пакет программных средств, разработанный в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (18). Его составляют девять, совместимых между собой программ по основным направлениям противотуберкулёзной работы. Сбор информации с периферии происходит ежемесячно через электронную почту или в редких случаях через бумажные носители в отдел мониторинга туберкулёза ГУЗОО "Клинический противотуберкулёзный диспансер", где группируется, суммируется, проходит обработку посредством методов математического анализа и используется руководством фтизиатрической службы для принятия адекватных складывающейся эпидемиологической ситуации управленческих решений.

Преимуществом нейросетевого подхода, использованного нами при определении приоритетов стратегического планирования применения ресурсов программно - целевых технологий, является его универсальные возможности для линейных и сложных нелинейных зависимостей, особенно он эффективен в разведочном анализе данных, когда необходимо выяснить, имеются ли зависимости между данными переменными.

Приоритеты по степени убывания их значимости выстроились следующим образом:

1. адекватное реальным потребностям, напрямую зависящее от эпидситуа-ции по туберкулёзу обеспечение противотуберкулёзными препаратами и проведение пациентам полного курса значимости следующим образом: контролируемой химиотерапии;

2. проведение комплексной медико-социальной профилактической работы в очагах туберкулёзной инфекции;

3. раннее выявление туберкулёза всеми возможными диагностическими методами (лучевым, бактериоскопическим, бактериологическим, туберку-линодиагностикой, иммуногенетическими) в общей лечебной сети;

4. укрепление материально-технической базы противотуберкулёзных учреждений с целью создания условий для безопасной работы медперсонала и снижения профессиональной заболеваемости, а также повышения эффективности лечебно-диагностического процесса;

5. организация и проведение на современном уровне хирургического лечения с целью уменьшения контингента пациентов с хроническими формами туберкулёза.

Применённый нами в программно - целевых технологиях аналитический метод нейронных сетей способствовал решению следующих задач:

• определению приоритетных направлений развития фтизиатрической службы крупной агропромышленной территории Западной Сибири;

• повышению эффективности программно-целевых мероприятий и их взаимовлиянию на недостаточную эффективность реализации программно-целевых технологий на территориальном уровне;

• повышению эффективности управления фтизиатрической службой Омской области на основе совершенствования программно-целевых технологий.

Применённый в процессе исследования комплексный подход к совершенствованию управления противотуберкулёзной службой большой агропромышленной территории, какой является Омская область с помощью программно — целевых технологий, позволил систематизировать и унифицировать принципы обеспечения фтизиатрической помощью населения территории, разработать методологию стратегии развития противотуберкулёзной работы.