Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование технологии управления фтизиатрической службой агропромышленной территории Западной Сибири с помощью программно - целевого планирования

На правах рукописи

ТРЕТЬЯКОВ ГЕОРГИЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБОЙ АГРОПРОМЫШЛЕННОЙ ТЕРРИТОРИИ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ С ПОМОЩЬЮ ПРОГРАММНО - ЦЕЛЕВОГО ПЛАНИРОВАНИЯ

О

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗ175536

Екатеринбург - 2007

003175536

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук Равдугина Татьяна Григорьевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Голубев Дмитрий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Тишук Евгений Арсентьевич доктор медицинских наук, профессор Хуснутдинова Золя Аслямовна

Ведущая организация - государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования: «Московская медицинская академия им ИМ Сеченова»

тационного совета Д 004 027 01 при Институте иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН по адресу 620041, г Екатеринбург, ул Первомайская, 91

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке Уральского отделения РАН (620041, г Екатеринбург ул С Ковалевской, д 22/20), с авторефератом - на сайте ВАКа Министерства образования и науки Российской Федерации - http //referat_vak@mmistry ru

Автореферат разослан « Г » октября 2007г

Защита состоится « '~f~y> ноября 2007 г в {J) часов на заседании Диссер-

Ученый секретарь Диссертационного совета, д м н, профессор

ИН Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность: На протяжении XX века наша страна накопила большой опыт борьбы с туберкулезом в мирное время и во время войн, в удовлетворительных и самых неблагоприятных социально-экономических условиях Постепенно была сформирована централизованная, хорошо организованная и управляемая система борьбы с туберкулезом

После окончания войны и улучшения социально-экономических условий массовая вакцинация детей и контрольные обследования населения, внедрение в практику химиотерапии, развитие фтизиохирургии позволили резко сократить заболеваемость туберкулезом [М И Перельман, 2002] По данным MB Шиловой и С Dey (2000) 1970-1991 гг заболеваемость туберкулезом населения снижалась ежегодно в среднем на 3,7%, а детей на 6,1%

Социально-экономические перемены начала 90-х годов отбросили страну в деле борьбы с туберкулезом на 30 лет назад [В Ю Мишин с соавт, 2000] Наиболее уязвимыми оказались социально-незащищенные группы населения лица, заключенные в пенитенциарных учреждениях, безработные граждане, пенсионеры, лица без определенного места жительства

В то же время, как отмечает M И Перельман (2002), в практике здравоохранения негативное значение приобрели попытки «примитизировать» и редуцировать систему активного выявления и комплексного лечения лиц, больных туберкулезом В то же время закрепилась тенденция к распространению состояний дезадаптации личности в конкретной микросоциальной среде [Г И Девяткова, 1992]

Радикальному улучшению противотуберкулезной помощи населению, по мнению С Е Борисова (2002), служит созданная в России отраслевая научно-исследовательская программа «Фтизиопульмонология» Этому же служит и созданная за последние годы законодательная база для борьбы с туберкулезом В то же время действующие в стране и регионах программы борьбы с туберкулезом разрабатываются в рамках глобальной инициативы ВОЗ (Geneva, 2002), нацеленной на внимание к медико-социальным аспектам рас-

сматриваемой проблемы Однако на практике, используемые программные технологии до сих пор слабо учитывают социальные стороны проблемы, в том числе, роль семьи больного туберкулезом, как в процессе возникновения, так и лечения и реабилитации По мнению Л А Габуевой (2001), на современном этапе внедрение ведомственных целевых программ может явиться главным механизмом расширения сферы применения программно-целевых методов бюджетного планирования, что позволит существенно совершенствовать методологию разработки и реализации целевых программ И наиболее перспективным является разработка приоритетных направлений развития фтизиатрической службы, совершенствования медико-социальной помощи больным туберкулезом и их семьям, особенно в сельских условиях, региона Западной Сибири в целом, путем использования программно - целевых технологий

В работах многих авторов (О В Гринина с соавт , 1992, 1994,, Д И Ки-ча, 1994, Д И Кича с соавт , 1995, 3 А Хуснутдинова с соавт , 1998, И П Каткова с соавт, 1992, 1994, 1995, Г И Куценко с соавт, 1994, И В Лебедева с соавт , 1998, Т А Кулакова с соавт , 1995, В М Лупандин, 1982, В С Лучке-вич, 1990, Т М Максимова, с соавт , 1994, 1995, В Д Москаленко, 1992, Н В Полунина с соавт, 1995, Т В Поздеев с соавт , 1996), отражены многие медико-социальные аспекты жизни больных туберкулезом, специфика их окружения, уклада жизни, в том числе в семье

Однако в стратегическом плане, с организационной позиции комплексного социально-гигиенического подхода, семейный уровень больных туберкулезом, пока не имеет глубокой научной проработки В этой связи принципиальное значение имеют результаты комплексного социально-гигиенического исследования всей совокупности факторов, определяющих стратегические и организационно-методические приоритеты не только на региональном, но и на муниципальном, групповом, семейном и индивидуальном уровнях Только основываясь на них, можно действительно совершенст-

вовать программно-целевые технологии для надежного обеспечения высоко результативного планирования и эффективного управления

Целью исследования явилось: Научное обоснование и разработка современной региональной системы управления фтизиатрической службой, обеспечивающей, через развитие программно-целевых технологий, совершенствование медико-социальной помощи больным туберкулезом и их семьям в условиях региона Западной Сибири

Задачи исследования:

1 Провести клинико-эпидемиологические исследования заболеваемости, смертности и инвалидности по туберкулезу среди различных групп населения в Омской области,

2 Оценить состояние ресурсов противотуберкулезной службы Омской области

3 Оценить современное состояние противотуберкулезной помощи населению Омской области на основе мнений, полученных путем анкетирования врачей-фтизиатров

4 Изучить социальные аспекты образа жизни больных туберкулезом и их семей путем анкетирования пациентов противотуберкулезных учреждений Омской области

5 Провести анализ и оценить эффективность современных программно-целевых технологий по оказанию различных видов фтизиатрической помощи населению Омской области

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые

- представлено социально-гигиеническое обоснование приоритетов управления противотуберкулезной службой как целостной системы, прежде всего, ориентированного на стратегию развития медико-социальной помощи больному туберкулезом и его семье в современных условиях на основе программно-целевых технологий,

- доказана социально-экономическая целесообразность разработки и внедрения программно-целевого планирования комплекса социально-

ориентированных мероприятий, включающих медицинский, психолого-педагогический, социально-правовые разделы, направленные на уменьшение и ликвидацию негативных последствий, вызванных туберкулезом на семейном уровне,

- предложены современные подходы к оценке результатов и эффективности управления важной специализированной службой с помощью моделей показателей в форме статистического аппарата,

- разработана стратегия системного совершенствования управления региональной противотуберкулезной службой через развитие программно-целевых технологий

Научно-практическая значимость: на основе полученных результатов исследования внедрена динамично развивающаяся современная региональная система управления противотуберкулезной службой в крупном агропромышленном регионе Западной Сибири Разработаны программно-целевые технологии, ориентированные, прежде всего, на медико-социальную работу в системе фтизиатрической службы, позволившие уменьшить тяжесть медико-социальных проблем на семейном уровне Развитие системы эпидемиологического мониторинга в регионе позволило совершенствовать систему информационно-аналитического обеспечения управления службой и здравоохранением в целом

Принятые в регионе нормативно-правовые и инструктивно-методические документы (на основе результатов проведенного исследования) служат базой программно-целевого развития не только противотуберкулезной службы, но и всей отрасли

Медико-социальные направления в работе с пациентами и их семьями приобрели приоритетное значение на всех уровнях управления здравоохранением и системой охраны здоровья населения крупного агропромышленного региона

Переход к использованию программно-целевых финансовых ресурсов по принципу бюджетирования, ориентированного на результат (БОР), спо-

собствовал уменьшению негативных последствий традиционной (затратной) модели бюджетного финансирования Комплексный подход к профилактике, выявлению и лечению туберкулеза, реализованные в ходе исследования меры предупреждения заболевания и его негативных последствий у больного и семьи, способствовали стабилизации эпидемиологической обстановки в Омской области

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработаны Закон Омской области «О противотуберкулезной помощи населению и предупреждению распространения туберкулеза в Омской области» (от 23 01 1998 г), областная целевая программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Омской области на 1999-2004 гг » (от 23 11 1998 г ), программа «Борьба с болезнями социального характера в Омской области в 2004-2008 гг (подпрограмма «Туберкулез»)» (от 11 10 2003 г), программа ВОЗ по борьбе с туберкулезом на 2001-2003 гг (от 20 05 2000 г - донор-ФРГ)

Подготовлены материалы депутатских слушаний «Об исполнении Закона Омской области «О противотуберкулезной помощи населению и предупреждении распространения туберкулеза в Омской области» и о ходе реализации областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Омской области на 1999-2004 годы» (от 04 04 2003 г )

Материалы исследования использовались также при подготовке коллегии Министерства здравоохранения РФ «О состоянии медицинской помощи сельскому населению (22 мая 2001 г , Саратов), подготовки и внесении 3 поправок в Закон Омской области «О противотуберкулезной помощи населению и предупреждению распространения туберкулеза в Омской области», подготовке 8 коллегий и 28 приказов (1998-2005 гг) Министерства здравоохранения Омской области

Разработаны схемы системного взаимодействия между руководителями фтизиатрической службой и Комитетом по социальным вопросам Законодательного собрания Омской области, а также межведомственного взаимодей-

ствия с медицинской службой УФСИН, региональными министерствами (Труда и социального развития, сельского хозяйства, главным управлением ветеринарии, государственной инспекцией труда, территориальным общественным объединением федерации Омских профсоюзов, территориальным управлением федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Омской области и др )

Материалы и результаты исследования использовались при составлении планов и программ циклов подготовки, переподготовки (специализации), аттестации специалистов фтизиатрической службы, врачей учреждений здравоохранения общей лечебной сети, а также используются в учебном процессе на факультете последипломного образования ОГМА

Подготовлены 4 инструктивно-методических документа

1 Об исполнении Закона Омской области «О противотуберкулезной помощи населению и предупреждении распространения туберкулеза в Омской области» и о ходе реализации областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Омской области на 1999-2004 годы» депутатские слушания / В А Михайловский, А Н Стражников, Г В Третьяков и др - Омск, 2003 - 67 с

2 Подходы к управлению противотуберкулезной службой крупной агропромышленной территории с помощью программно-целевых технологий методические рекомендации - Омск, 2006 - 22 с

3 Мониторинг туберкулеза крупной агропромышленной территорией в Западной Сибири как информационно-аналитическое и управленческое обеспечение программно-целевых технологий во фтизиатрии методические рекомендации - Омск, 2006 - 24 с

4 Подходы к комплексному медико-социальному исследованию семьи больного туберкулезом методические рекомендации - Омск, 2006 - 23 с

Апробация работы и публикации:

Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на межрегиональной конференции, посвященной 75-летию фтизиатри-

ческой службы Омской области (Омск, 1998), научно-практической конференции «Новые организационные условиях Итоги и обмен опытом в «пилотных территориях» (М, 2002), коллегии главного управления здравоохранения Омской области (Омск, 2002), депутатских слушаниях Законодательного собрания Омской области «О ходе выполнения Закона Омской области «О противотуберкулезной помощи населению и предупреждении распространения туберкулеза в Омской области» и областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Омской области на 1999-2004 годы» (Омск, 2003), Координационном совете Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2003), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 2003), Всероссийском совещании фтизиатров (Новосибирск, 2004), совещании руководителей фтизиатрической службы Сибирского федерального округа (Кемерово, 2005), Всероссийском совещании «Как организовать работу противотуберкулезного стационара» (М, 2005), Всероссийском совещании фтизиатров (Екатеринбург, 2006)

По теме диссертации опубликовано 45 работ (в т ч 1 монография), из них, 4 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Сложившаяся на региональном уровне система управления противотуберкулезной службой не отвечает современной стратегии развития охраны общественного здоровья и нуждается в пересмотре

2 Принципы и положения, обеспечивающие объективность оценок и точность разработки решений по управлению региональной противотуберкулезной службой, формируются на основе методологии программно-целевого подхода, учитывающего специфику и состояние подразделений службы на разных уровнях регионального здравоохранения

3 Функционирование региональной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза за счет использования современных методов обработ-

ки данных, системного анализа информации, ее профессионально грамотной интерпретации позволяет формулировать аргументированные предложения для выработки и принятия управленческих решений не только по развитию специализированных медицинских служб, но и решению социальных проблем больных туберкулезом

4 Реализация современной стратегии управления фтизиатрической службой территории опирается на сбор данных, накопление персонифицированной информации о медико-социальном статусе больного туберкулезом и членов его семьи, содержащей наиболее полные сведения, благодаря чему и возможна точная смысловая интерпретация, позволяющая более успешно развивать групповые и семейные формы лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий

5 Развитие технологий бюджетирования ориентированного на результат (БОР) связано с совершенствованием медико-экономических и организационных вопросов планирования противотуберкулезных мероприятий на разных уровнях, а их качество, в конечном итоге, определяет результаты и эффективность технологий оказания различных видов фтизиатрической помощи на всех этапах

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, в том числе 5, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 427 источников, в том числе 343 отечественных и 84 зарубежных, приложений Работа иллюстрирована 35 рисунками и 44 таблицами

Содержание работы:

В первой главе «организационно-методические основы развития фтизиатрической помощи в современных условиях» (обзор литературы) представлены взгляды отечественных и зарубежных авторов на проблему туберкулеза, как глобальную медико-социальную проблему, а также методология и формы ее решения Совершенствование программно-целевых технологий в

противотуберкулезной работе, по мнению большинства авторов, определяется как приоритетное направление, призванное способствовать уменьшению для общества медицинского и социального бремени, вызванного туберкулезом

Во второй главе «база, программа и методика исследования» представлены исторические предпосылки, характеристика собственного материала, основные положения методики исследования При разработке программы и выбора методов исследования, были использованы методические подходы, предложенные Е Н Шиганом и С Ф Остапюком (1988)

Выбор подходов к организации и проведению исследования медико-социальных проблем больного туберкулезом и его семьи, основывался на принципах и методах, разработанных ЮП Лисицыным (1985, 1992, 1993), О В Грининой (1970, 1973, 1992, 1993), Д И Кичей (1996), В С Лучкевичем (1990)

Программа совершенствования управления фтизиатрической службой Омской области на основе программно-целевых технологий реализовывалась поэтапно (табл 1)

Таблица 1

Программа социально-гигиенического исследования для обоснования и разработки модели управления фтизиатрической службой, совершенствования медико-социальной помощи больным туберкулёзом и их

семьям в условиях региона Западной Сибири

Этапы Ступени Объект Объем Методы отбора Метод сбора и источники информации Задачи исследований

1 2 3 4 5 6 7

Лица, забо-

1992-2005 гг 1 левшие туберкулезом первично взрослые, подростки и дети Все случаи первичной заболеваемости туберкулезом 22640 чел Сплошное наблюдение Выкопиров- ка из гос стат отчетов Получить показатели из первичной заболеваемости туберкулезом

Этапы Ступени Объект Обьем Методы отбора Метод сбора и источники информации Задачи исследований

1 2 3 4 5 6 7

2 Контингенты больных туберкулезом взрослые, подростки, дети Все случаи болезненности туберкулезом 70654 чел Сплошное наблюдение Выкопиров- ка из гос стат отчетов Получить показатели болезненности туберкулезом

3 Лица, имеющие инвалидность по туберкулезу Все случаи первичной инвалидности по туберкулезу 5542 чел Сплошное наблюдение Выкопиров- ка из гос стат отчетов Получить показатели инвалидности по туберкулезу

4 Лица, умершие от туберкулеза Все случаи смертности от туберкулеза 4231 чел Сплошное наблюдение Выкопиров-ка из свидетельства о смерти Получить показатели смертности от туберкулеза

1998-2005 гг 1 Семья больного туберкулезом Все случаи семейной заболеваемости, болезненности, инвалидности смертности от туберкулеза 4295 чел Сплошное наблюдение Первичные учетные медицинские документы, системные базы данных Получить показатели заболеваемости, болезненности, инвалидности и смертности от туберкулеза в семьях

2005 г 2 Семья больного туберкулезом 1037 чел Целенаправленный отбор Опрос-интервью пациентов по «Карте медико-социального изучения» больного туберкулезом и его семьи Дать соц-гиг хар-ку больных туберкулезом и их семей, выявить групповые и семейные потребности в мед -соц помощи

2005 г 1 Врачи - фтизиатры Омской области 138 чел Целенаправленный отбор Опрос - интервью врачей-фтизиатров по карте опроса фтизиатров Дать соц-гиг хар-ку фтизиатрам, выявить их индивидуальную и групповую потребность в медико-социальной помощи и определить пути совершенствования противотуберкулезной помощи в регионе

На каждом этапе объект исследования формировался методом многоступенчатого отбора с применением сплошного или направленного метода (О В Гринина, 1970, 1992)

На каждой ступени применялись методы, обеспечивающие выполнение задач данного этапа исследования В соответствие с задачами исследования на каждой ступени менялись объект, единица, объем, база, период наблюдения, источники информации

Первый этап был посвящен изучению важнейших показателей, характеризующих эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в Омской области Были получены статистические и аналитические характеристики динамики заболеваемости, болезненности, инвалидности и смертности населения от туберкулеза Эпидемиологический мониторинг туберкулеза, как основа информационно - аналитического блока программно - целевых технологий был реализован с помощью сертифицированного программного обеспечения, разработанного в НИИ фтизиопульмонологии ММА им И М Сеченова [Е М Белиловский с соавт, 2000] Была разработана также региональная система медико-социального мониторинга, включающая данные персонифицированного учета о пациентах и их семьях Организован отдел мониторинга в структуре государственного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулезный диспансер» В системном режиме отдел осуществлял обмен информацией с Министерством здравоохранения Омской области, НИИ фтизиопульмонологии ММА им И М Сеченова, региональным НИИ туберкулеза (г Новосибирск) и противотуберкулезными диспансерами других регионов

Сформированные нами автоматизированные базы данных «Медстат -туберкулез», содержали сведения по 32 муниципальным районам Омской области и 5 административным округам г Омска за период с 1992 по 2005 гг На втором этапе было проведено комплексное социально-гигиеническое исследование условий, образа жизни больных туберкулезом и их семей Изучались данные о 1) больных активным туберкулезом, имеющих временную не-

трудоспособность или статус инвалида на 01 01 2005 года, находящийся под наблюдением фтизиатра, 2) о семье больного туберкулезом По типу семьи разделялись на 1) большие - состоящие из нескольких поколений родственников или нескольких родственных супружеских пар, 2) «малые» — состоящие из супружеской пары и детей Эти семьи были отнесены к «полным» К «неполным» - семьи, состоящие только из одного из супругов с детьми, или только из супругов без детей

Проанализированы все случаи «семейной» заболеваемости, инвалидности, смертности от туберкулеза На второй ступени были отобраны 1037 больных туберкулезом Разработана «Карта медико-социального изучения больного туберкулезом и его семьи» Сбор информации о социально-гигиенических аспектах жизнедеятельности больного туберкулезом и его семьи для включения в эту карту проводился в соответствии с принципами комплексного подхода, предложенным ЮП Лисицыным (1985, 1992), О В Грининой (1970, 1992), ИП Катковой (1992) Формировались следующие блоки информации 1) паспортные данные, 2)социально-демографические, 3)социально-гигиенические характеристики семьи больного, 4) образ жизни ее членов, 5) социально-психологические последствия факта заболевания, 6) оценка больным туберкулезом лечебно-профилактической помощи, нуждаемости его и семьи в различных видах медико-социальной поддержки

На третьем этапе изучалась сложившаяся система управления противотуберкулезной службой в Омской области Применялся аналитический метод оценки информации, содержащейся в различных источниках На второй ступени, методом направленного отбора, был проведен опрос (интервью) врачей-фтизиатров г Омска и Омской области При исследовании социально-гигиенических и профессиональных аспектов жизнедеятельности фтизиатров, предложены собственные (авторские) методические приемы, с учетом рекомендаций ЮП Лисицына (1985), О В Грининой (1970, 1992) и ИП Катковой (1992, 1994) Анкета для опроса включала блоки вопросов 1) паспортные данные врачей, 2) социально-демографические, 3) социально-

гигиенические характеристики образа жизни фтизиатров и их семей, 4) мнения специалистов о системе оказания фтизиатрической помощи и путях ее совершенствования

На третьей ступени изучено финансовое состояние государственного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулезный диспансер» Методика системного экономического анализа противотуберкулезной службы основывалась на рекомендациях, изложенных в работах Л А Габуевой (2001), В Н Кораблева (2001), Ф Н Кадырова (2005)

Совокупный экономический ущерб общества от туберкулеза, связанный со здоровьем человека, определялся по формуле

и=ш + т,

где и - совокупный экономический ущерб,

Ш - прямые экономические затраты,

К = (Н х Р х Т). Р х 1000,

где К - количество коек, Н - численность населения Омской области на конец отчетного года, Р - показатель уровня госпитализации больных туберкулезом на проживающее население (2 больных туберкулезом на 1000 человек), Т - средняя длительность пребывания больного на койке (норматив устанавливается ежегодно органами управления здравоохранением), О - средняя занятость койки в году (норматив 340 дней)

Экономическая эффективность здравоохранения определялась как соотношение совокупных затрат на здравоохранение к потерянным годам потенциальной жизни (ПГПЖ-65)

КЕеП = 1Л/ПГПЖ-65

где ПГПЖ - 65 - потерянные годы потенциальной жизни (согласно рекомендации ВОЗ)

Потребность в туберкулезных койках определялась по показателю уровня госпитализации на количество населения, проживающего в регионе

Размеры затрат на амбулаторное лечение больных туберкулезом определялись по формуле

Э = Л хП,

где Л — средняя стоимость одного посещения в поликлинику, П — общее число посещений в поликлинику больных туберкулезом

Расчет затрат, связанных с организацией профилактики туберкулеза, складывался из суммы расходов муниципальных учреждений здравоохранения Омской области и противотуберкулезных диспансеров Определялись затраты на проведение следующих мероприятий флюорографию, простую бактериоскопию мокроты, бактериологию мокроты, иммуногенетические методы лабораторной диагностики (ПЦР), туберкулинодиагностику, вакци-нопрофилактику (БЦЖ), химиопрофилактику, проведение дезинфекционных мероприятий в туберкулезных очагах Размеры затрат на каждую из вышеперечисленных форм профилактики определялись по формуле

Э = О х Пр,

где О - средняя стоимость одного из методов, Пр - общее число проведенных манипуляций по каждому из методов

Средняя стоимость курса химиопрофилактики определялась по формуле

Ст =( К1 + К2 + КЗ + К ) 14,

где Ст - средняя стоимость курса химиопрофилактики, К - стоимость курса химиотерапии для конкретного пациента, N - число пациентов получающих химиотерапию

Использовались экономические стандарты оказания стационарной и ам-булаторно-поликлинической помощи в государственном учреждении здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулезный диспансер» Для аналитических оценок были разработаны критерии в форме статистического аппарата показателей, наиболее значимых для объективного оценивания результативности и эффективности деятельности Для расчета интегральных коэффициентов результативности и эффективности деятельности

противотуберкулезной службы применялись следующие формулы (Т Г Рав-дугина, 2002)

КР (коэффициент резулътативности)=(сумма показателей со знаком + (лучше, чем за предыдущий год) общее число показателей модели х 100) + (сумма показателей со знаком - (хуже, чем за предыдущий год) общее число показателей модели х 100 + сумма показателей модели без динамики на общее число показателей модели х 100

КЭ (коэффициент эффективности) = (сумма средних за три года значений показателей модели со знаком + (лучше, чем в стандарте сравнения) общее число показателей модели х 100) + (сумма средних за три года показателей со знаком - (хуже, чем в стандарте сравнения) общее число показателей модели х 100 + сумма средних за три года показателей модели на уровне соответствующих показателей стандарта сравнения на общее число показателей модели х 100

На основе аналитической интерпретации были выявлены признаки, имеющие по смысловому содержанию и наибольшей степени корреляции, связи между собой С учетом этого, для определения управленческих приоритетов, с помощью нейросетевого анализа было построено дерево взаимосвязей между мероприятиями 2-х целевых территориальных программ «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Омской области на 1999-2004 гг » и «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Омской области на 2004-2008 гг (подпрограмма туберкулез)», а также и динамикой, структурой заболеваемости населения региона и его отдельных групп туберкулезом

В третьей главе «клинико-эпидемиологический анализ ситуации с туберкулезом в регионе» дана системная оценка положения в регионе по туберкулезу Рост заболеваемости населения туберкулезом в Омской области регистрируется с 43,7 в 1992 г до 115,6 в 2005 г случаев на 100 тыс населения (> 2,7 раза) В 2003-2005гг было зарегистрировано снижение темпов роста заболеваемости (рис 1)

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

годы

Омская область РФ А СФО -Линейный (Омская область)

Рис. I. Динамика заболеваемости населения туберкулезом в Омской области в 1992-2005 гг.

Структура заболеваемости по клиническим формам туберкулёза имеет негативный характер. Чаще регистрировался диссеминированный туберкулёз лёгких: с 3,5% (1992 г.), до 6,4% (2005 г.), фиброзно-кавернозный - 4,5% (1992 г.), 5,5% (2005 г.), казеозная пневмония - 0,4% (1992 г.), 1,2% (2005 г.). Рост заболеваемости имел место во всех возрастных группах населения Омской области. Наиболее высокими темпами росла заболеваемость: 1) среди женщин в возрасте 30-39 лет (от 94,3 до 152,4 случаев на 100 тыс. чел.) и 4049 лет (от 112,5 до 192,5 случаев на 100 тыс. чел.); 2) среди мужчин 30-39 лет (от 178,7 до 343,9 на 100 тыс. чел.) и 40-49 лет (от 237,8, до 389,2 на 100 тыс. чел.). Лица трудоспособного возраста (30 - 49 лет) составляли более 50,0% от числа всех заболевших. Соотношение среди лиц, заболевших туберкулёзом, мужчин и женщин в 1992 г. составляло - 3,5: 1,0 в 2005 г. - 2,8:1,0.

В стационарных учреждениях социальной защиты уровень заболеваемости среди контингентов к 1999 г. достиг - 1536,6 случаев на 100 тыс. лиц. За счёт разработанной и активно реализуемой областной целевой программы, уровень заболеваемости контингентов в домах-интернатах был снижен к 2005 г. в 4,0 раза (394,7 случаев на 100 тыс. лиц).

К 2005 году было достигнуто снижение заболеваемости туберкулезом среди лиц, находящихся в учреждениях исполнения наказания Мин Юста Однако уровень заболеваемости среди осужденных (1835,6 случаев на 100 тыс лиц) более чем в 15 раз выше, чем в среднем по территории (117,6 случаев на 100 тыс лиц)

Рост заболеваемости среди взрослых провоцировал рост заболеваемости у детей и подростков Однако за 2002-2005 гг определилась тенденция к стабилизации Заболеваемость подростков в 1992 году составила - 26,5, в 1999 г - 58,5, в 2005 г - 28,2 случаев на 100 тыс соответствующей численности лиц Заболеваемость детей в 1992 г - 17,7, в 2001 г - 24,8, в 2005 г -22,9 случаев на 100 тыс в возрасте детей до 14 лет

Выявлена прямая корреляция между ростом детской заболеваемости и возрастом детей (г = 0,71) Мальчики во всех возрастных группах болели чаще девочек Клинические формы туберкулеза у детей по половому признаку не имели существенных различий Заболеваемость детей и подростков из туберкулезных очагов высока Ее уровень составил 432,3 (1992 г) и 627,0 (2005 г), подростков - 813,4 (1992 г) и 670,6 (2005 г) случаев на 100 тыс чел Заболевшие из контактов дети составляли от 0,5 % (2000 г ) до 1,3 % (1992 г ) от общего числа «контактных» детей, а среди подростков - от 1,7 % (2003 г) до 6,5% (1993 г)

В динамике снизилась частота «внелегочных» локализаций туберкулеза с 9,4 % (1992 г) до 4,0 % (2005 г) Причем, темпы роста заболеваемости населения Омской области туберкулезом всех локализаций составили 264,1%, а заболеваемость «внелегочными» формами туберкулеза снизилась на 26,1% Показано, что причиной этого является статистический недоучет" выявленных форм «внелегочных» локализаций, при сочетании их с клинически ярко выраженным туберкулезом органов дыхания

Эпидемиологическое неблагополучие ситуации по туберкулезу было также обусловлено и ростом численности контингента больных С 236,0

(1992 г) до - 397,5 (2003 г) К 2005г - снижение до - 348,2, случаев на 100 тыс человек

Снизилось число переводов диспансерных больных в III группу диспансерного учета Так, в 1992 г он равнялся - 18,7%, в 2005 г - 13,1% Перевод в VII гр в 1992 г - 10,7%, в 2005 г - 9,7% В 1992 г по излечению снимали с учета - 73,6 % больных, то в 2005 г - 69,8%, (в 2000г - 63,3%), снимали с учета по смерти, соответственно, - 26,4% в 1992 г и 30,2% в 2005 г (36,7% в 2000г) Показатель частоты рецидивов в 1992 г составлял в Омской области 10,2% (12,3% по Западной Сибири), доля ранних рецидивов - 23,2% (26,8% по Западной Сибири) В 2005 г показатели выше - 12,6% (14,6% по Сибирскому федеральному округу) и 34,6% (37,7% по Сибирскому федеральному округу) (р<0,05)

Соответственно произошел и рост инвалидизации населения Так, показатель первичной инвалидности в 1992 г — 9,2, в 2005 г - 34,4 случаев на 100 тыс Доля инвалидов в контингенте больных туберкулезом с 8,4% (8,2% - в г Омске, 8,7% - в сельских районах) в 1992 г, до 15,4% (18,6% - в г Омске, 12,9% - в сельских районах) в 2005 г Среди мужчин частота первичной инвалидности была выше, чем среди женщин в 1992 г - 11,6 случаев на 100 тыс мужского населения, у женщин - 7,1 случая на 100 тыс женского населения, в 2005 г показатель первичной инвалидности составил соответственно - 46,3 случаев на 100 тыс мужского населения и 21,8 случаев на 100 тыс женского населения (р<0,05) Наибольшее число лиц, имеющих инвалидность в связи с туберкулезом, зарегистрировано в возрасте 49 - 54 лет 92,4 случаев на 100 тыс человек По профессиональному признаку наиболее тяжелая структура инвалидности характерна 1) среди безработных 1 гр инвалидности -15,6 %, 2 гр — 66,8 %, 3 гр - 17,6 %, 2) среди пенсионеров 1гр -7,6%, 2 гр - 68,9%, 3 гр -23,5%, 3) среди работников сельского хозяйства 1 гр - 3,9 %, 2 гр - 62,5 %, 3 гр - 33,6 %, 4) рабочих промышленных предприятий 1 гр - 2,4 %, 2 гр - 58,4 %, 3 гр - 39,2%

Высока частота инвалидности и среди лиц, проживающих в «малых» семьях - 38,0%, среди «одиноких» - 30,1%, в «больших семьях» - 20,6%.

Смертность населения от туберкулёза высока. В 1992 г. - 14,6, в 2005 г. - 26,7 случаев на 100 тыс. чел. Изучены внутрирегиональные закономерности уровня смертности населения (рис. 2).

Среднее эначенне по Омской области

23 757

Рис.2. Картограмма среднегодовых (2001 - 2005 гг.) уровней смертности населения от туберкулёза в Омской области по 32 муниципальным районам (случаев на 100 тыс. человек населения)

Наиболее высокая смертность населения от туберкулёза в Иссилькуль-ском (6); Тарском (27); Нижнеомском (16) районах, а также в г. Омске - > 25,6 случаев на 100 тыс. человек населения (р< 0,05).

Число больных, состоящих под наблюдением фтизиатров продолжительностью до 1 года и умерших от туберкулёза составляло - 13,4% - 14,5%. Росла смертность на дому: от 23,5 % до 35,2 % больных погибали дома. Соотношение умерших больных от туберкулёза к излеченным в 2005 г. составил - 3,2 : 1,0 (3,4 : 1,0 по СФО), что веско свидетельствует о сохранении в регионе тревожной эпидемической ситуации.

I - Азовский район

- - Болъшереченскнй район

3 - Больше уковскнй район

4 - Горьковскнй район

5 - Знаменский район

6 - Иснлъкульскнй район

7 Кала чине кий район

8 - Ко досовский район

9 Коринловскнй район

10 - Крутнискнй район

II - Любннскнй район

12 - Марьяновскнн район

13 - Москале некий район

14 - Мурогацевскнй район

15 - Называевскнй район 1 б - Ннжнммсккн район

17 - Нововаршалсккйрайон

18 Одесский район

19 - Оконешхнковскнй район

20 - Омский район

21 • Павлоградскнй район

22 - Полтавский район

23 - Русско-Полянскнйрайон

24 - Саргатскнй район

25 - Седельккковсккй район

26 - Таврический район

27 ■ Тарсккн район

28 - Теврюскнй район

29 - Тюкалннскнйрайон

30 - Устъ-Ипгимскнн район

31 - Черлакский район

32 - Шербакульскнйрайон

В четвертой главе «состояние, ресурсы, структура и функции противотуберкулезной службы Омской области» комплексно оценено состояние и возможности специализированной службы Укомплектованность врачами-фтизиатрами стабильна - 72,1% в 1994 г и 72,4% в 2005 г Удельный вес врачей, достигших пенсионного возраста - 30,4 %, (в среднем по всем врачебным специальностям - 7,0%) (р < 0,01), врачей в возрасте до 29 лет - 8,2 %, (по всем врачебным специальностям - 16,9 %) (р < 0,01)

Врачей, имеющих стаж 26 лет и более, от 39,1% (1996-1999 гг) до 40,6% (2000-2005 гг) Из 138 опрошенных нами фтизиатров, респондентами явились 31% - мужчин и 69% — женщин Охват анкетированием составил — 95,6% от числа всех врачей, занятых в службе В возрасте от 40 до 49 лет были 51,4% респондентов Неудовлетворенность своей специальностью выразили - 47,8% Причинами этого являются 1) слабая материально-техническая база противотуберкулезных учреждений, 2) сложные в социальном и психологическом отношении пациенты, 3) недостаточное снабжение медикаментами

Большинство опрошенных фтизиатров (69,0%) проживают в отдельных благоустроенных квартирах Однако, оценили свое материальное положение «как хорошее» только — 2,1% Из числа всех респондентов алкогольные напитки употребляют менее 1 раза в месяц 51,0% врачей, ежемесячно — 23,0% Только 19,0% респондентов занимаются утренней гимнастикой Продолжительность своего сна считают достаточной 45,0% респондентов Регулярные стрессы привычны для 64,0% Оценила свой образ жизни как «нездоровый» -45,0% респондентов Оценили свое состояние здоровья как «удовлетворительное» - 87,2% Основным критерием такой оценки здоровья для 84,0% опрошенных лиц было собственное самочувствие Для укрепления здоровья 48,0% респондентов врачей-фтизиатров принимают медикаментозные средства, 29,0% корректирует свое болезненное состояние с помощью диеты Очевидно, что в оздоровлении нуждается подавляющее большинство фтизиатров, поскольку 87,0% из них имеют хронические заболевания Из числа

больных хроническими заболеваниями, 32,0% имеют заболевания желудочно-кишечного тракта, 27,0% — заболевания сердечно-сосудистой системы, 11,0% - болезни нервной системы, 9,8% - болезни эндокринной системы, 3,2% - туберкулез, причем как профессиональное заболевание, 16,0% - другие хронические заболевания

По мнению всех опрошенных нами врачей-фтизиатров, основные причины недостаточной эффективности противотуберкулезных мероприятий связаны 1) с недостаточным финансированием проводимых мероприятий (56,0%), 2) плохой организацией выявления туберкулеза в общей лечебной сети (21,0%>) В числе недостатков руководства службой респондентами было отмечено 1) несовершенство законодательной базы (37,0%), 2)недостаточное взаимодействие с другими ведомствами (16,0%) 3) дефицит подготовленных управленцев (16,0%), 4) неэффективность традиционных форм и методов организационно-методической работы (12,5%), 5) нерациональное использование имеющихся ресурсов (7,9%) Наиболее эффективным методом раннего выявления туберкулеза - 63,0% респондентов от числа всех, считают флюорографию Половина респондентов-фтизиатров считает, что в Омской области есть условия для амбулаторного лечения больных туберкулезом Однако 43,0% относятся к этому отрицательно Стационарное лечение больных туберкулезом, по мнению большинства опрошенных фтизиатров (89,0%), должно иметь основное значение По их мнению, нельзя сокращать количество фтизиатрических коек

Одобрили стратегию ВОЗ в целом, но не приняли ее отдельные положения, 51,0% респондентов Не согласны с приоритетом выявления туберкулеза методом простой бактериоскопии также 51,0 % фтизиатров-респондентов 36,0 % от числа всех респондентов считают, что в период экономического кризиса, уход от дорогостоящих методов выявления и лечения туберкулеза недопустим Метод сплошного флюорографического обследования населения поддержали - 93,0% респондентов То же число респондентов (93,0%) считают, что переход к флюорографическому обследованию только групп

повышенного риска недопустим, так как эпидемиологическая обстановка тяжела, а значит в условиях бактериологического очага все население региона необходимо отнести к этой группе

В то же время 38,3% респондентов считают, что медико-социальная работа, проводимая среди контингентов больных туберкулезом, «скорее адекватна» или «адекватна» современным целям и задачам службы Причины, ведущие к увеличению численности в обществе эпидемиологически опасных групп населения, по мнению респондентов-фтизиатров, состоят в 1) в снижении социального уровня пациентов и их семей, 2) росте преступности, алкоголизма, наркомании, 3) ухудшении питания, 4) наличии хронических стрессов, 5) высокого уровня безработицы, 6) плохих жилищных условиях, 7) отсутствии законодательных нормативов в принудительном лечении больных

Таким образом, опрошенные нами врачи - фтизиатры считают, что социальные факторы, приводящие к иммунодепрессии, являются важной причиной утяжеления структуры больных туберкулезом Такое мнение выразили -36,0% респондентов Кроме того, в современных условиях эту ситуацию осложняют, считают фтизиатры-респонденты 1) рост лекарственно устойчивого туберкулеза (29,0%), 2) позднее выявление заболевания из-за отказа больного от профилактического осмотра (24,0%), 3) позднее выявление из-за плохой организации профилактических осмотров в общей лечебной сети (11,0%)

Возросшую опасность для больных туберкулезом и их окружения представляют полирезистентные формы туберкулеза Основными методами предупреждения дальнейшего их развития, по мнению фтизиатров - респондентов являются 1) адекватное лечение впервые выявленных больных (36,0%), 2) разработка новых методик и подходов к лечению (34,0%), 3) приобретение дорогостоящих препаратов второго ряда (12,0%), 4) совершенствование и модернизация бактериологических лабораторий (9,6%)

Только 39,0% от числа всех опрошенных фтизиатров, считают совре-

менные методы химиопрофилактики эффективными Мнение о том, что при дефиците финансовых средств подходы к лечению могут быть скорректированы в сторону снижения их стоимости, исходя из интересов пациентов, имели 32,0% респондентов, 2) «подходы должны оставаться прежними, несмотря ни на что» - 41,0%, 3) «подходы должны абсолютно поменяться, исходя из экономической целесообразности» -14,0%

«Вопрос о применении патогенетических средств должен решаться строго индивидуально» - с этим согласны 50,0% респондентов-фтизиатров а также о том, что «от их применения нельзя отказываться ни при каких обстоятельствах» - разделяют 38,0% из них «Физиотерапевтическое, как и иное лечение, должно применяться индивидуально», так считают 71,0% респондентов - фтизиатров С тем, что оперативное лечение больных также нельзя сокращать, так как оно способствует уменьшению численности контингентов больных, согласны 82,0% респондентов фтизиатров от всех Организационное единство фтизиатрической службы целесообразно закрепить единым источником финансирования - согласны - 68,0% лиц от числа всех опрошенных нами фтизиатров

С тем, что достижение высокого уровня качества диагностики и лечения, возможно только при гарантированном минимуме средств, обеспечивающих эффективность работы фтизиатрической койки, - 71,0% респондентов - фтизиатров от всех

Разделяют мнение о том, что для региона Западной Сибири нужны региональные стандарты лечения туберкулеза, - 53,0% Рост лекарственной устойчивости в среде контингентов хронических больных, требует реструктуризации коечного фонда и создания специализированных отделений - такое мнение имеют 84,0% опрошенных респондентов из числа фтизиатров

Одобряют план создания отделений реабилитации для больных туберкулезом при крупных противотуберкулезных стационарах - 78,0% фтизиатров-респондентов

По мнению 89,0% респондентов в исследуемом регионе пока не созданы

условия для социальной реабилитации больных туберкулезом, среди которых много лиц, освободившихся из мест лишения свободы В процесс медицинской, профессиональной, социальной реабилитации кроме медработников должны быть вовлечены психологи, юристы, социальные работники, - так считают 98,0% опрошенных фтизиатров

Остро стоит вопрос о создании в Омской области специализированных санаториев для лиц, переболевших туберкулезом Об этом заявили 93,0% из всех опрошенных фтизиатров Также среди всех опрошенных фтизиатров, 78,0% респондентов подчеркивали необходимость открытия больницы сестринского ухода для социально-дезадаптированных контингентов с неактивным туберкулезом Создание отдельных учреждений или отделений для лечения больных из домов-интернатов (93,0% - положительных отзывов)

Вопрос о подготовке кадров специалистов для работы в противотуберкулезной службе является острым Считают возможным использовать местную базу - 42,0% респондентов Однако 36,0% опрошенных лиц отрицательно относятся к обучению на местной базе Большинство опрошенных фтизиатров (89,0%) считают важной необходимость обучения врачей лечебно-профилактических учреждений по вопросам раннего выявления туберкулеза Утвержденные формы учетно-отчетной документации удовлетворяют только - 33,0% опрошенных фтизиатров Мониторинг заболеваемости населения туберкулезом в программированной форме поддерживают 86,0% респондентов Об эффективности санитарно-просветительной работы, по мнению опрошенных респондентов, должно свидетельствовать 1) уменьшение запущенных форм (28,0%>), 2) увеличение числа больных, выявленных при профилактических осмотрах (26,0%), 3) снижение числа заболевших из контактов (24,0%), 4) выполнение плана профилактических осмотров (14,0%), 5) лучший эффект от лечения (8,0%)

При систематизировании результатов социологического исследования, был составлен коллективный медико-социальный портрет коллективного медико-социального портрета врача-фтизиатра характерными чертами которого являют-

ся 1) преимущественно длительный стаж работы, 2) наличие хронических заболеваний, 3) отсутствие стандартного стереотипа здорового образа жизни, 4) материальные трудности на бытовом и профессиональном уровнях, 5) низкая социальная защита, 6) приверженность к традиционным подходам отечественной фтизиатрической школы Тем не менее, фтизиатрам не чужды новаторские идеи и рекомендации экспертов ВОЗ Для большинства врачей-фтизиатров остра необходимость модернизации службы, в том числе путем укрепления вертикали управления, совершенствования организации медико-социальной помощи больным туберкулезом и их семьям

Таким образом, полученные оценки опрошенных врачей-фтизиатров, субъективно подтвердили эффективность реализуемых нами организационных подходов централизация организации и управления фтизиатрической службой области, приоритет профилактической направленности для раннего выявления туберкулеза, необходимость целевых программ С учетом полученных результатов - оценок респондентов, было разработано дерево взаимосвязей между мероприятиями реализуемой целевой программы

Рейтинги приоритетов целевой программы оказались представлены следующим образом

1) адекватное реальным потребностям, прямо пропорционально зависящее от эпидемиологической ситуации по туберкулезу, обеспечение больных противотуберкулезными препаратами, реализация полного курса контролируемой химиотерапии,

2) проведение комплексной медико-социальной профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции,

3) раннее выявление туберкулеза всеми возможными диагностическими методами на уровне учреждений общей лечебной сети,

4) укрепление материально-технической базы противотуберкулезных учреждений для создания условий безопасной работы медицинского персонала, снижения профессиональной заболеваемости, повышения эффективности лечебно-диагностического процесса,

5) организация и проведение на современном уровне хирургического лечения для уменьшения численности контингента пациентов с хроническими формами туберкулеза

За счет реализации мероприятий разработанной целевой программы, основные фонды фтизиатрической службы Омской области пополнились новыми объектами здравоохранения (детская областная туберкулезная больница на 110 коек, межрайонное отделение г Калачинск на 60 коек), реконструируется и модернизируется база областного диспансера

Развитие системы профилактики и раннего выявления туберкулеза среди населения области осуществляется с вовлечением в этот процесс разных уровней регионального здравоохранения и участников охраны общественного здоровья

На рис 3 представлена схема регионального здравоохранения и участников охраны общественного здоровья управления этим процессом в регионе Осуществляется большая поддержка администрации Омской области Первый заместитель председателя правительства курирует службу Комитет по социальным вопросам Законодательного собрания Омской области выполняет главную роль нормативно-правового обеспечения

Государственного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулезный диспансер», выполняет функции единого организационно-методического центра для региональной фтизиатрической службы Организация и координация работы по профилактике и раннему выявлению туберкулеза проводится на уровне муниципальных учреждений здравоохранения совместно с областной детской клинической противотуберкулезной больницей, городскими противотуберкулезными диспансерами, медицинскими отделами УФСИН МинЮста, УВД, региональным министерством труда и социальной защиты населения, общеобразовательными школьными и дошкольными специализированными учреждениями

Законодательное собрание Омской области (Комитет ио социальным вопросам)

Правительство Омской области (Первый заместитель Губернатора)

Городская мэрия (заместитель мэра)

К) ЧО

| О

I I

р 18 о С.

ГУЗОО

«кптд»

§11

« 1С I

О Ьч

ООО

ГО И 1£Э

£ I

МУЗ сельских районов

я: о

^ к %

е с

Р ¡2

8 2 8 Я

С X }

ь ж .

5 £ ;

— с

О | :

8 §

Муниципальные ЛПУ г Омска

1_£

1° к

а

I УЗОО «КПТДММ»

I \зоо

«ТБ»

Средние школы г Омска

СУБ, СВА, ФАП

Управление ■здравоохранения г Омска Я К _ I Е ^ а У ¡2 о 2 в дО 5- Ё. = ю ь-

Г—

У 3

Специализированные детские сады

Рис 3 Организационно-функциональная модель обеспечения профилактики и раннего выявления туберкулеза в Омской области (схема)

Рентгено-флюорографическое обследование населения, сохраняя свое главенствующее значение как метод ранней диагностики туберкулеза, обеспечило рост охвата населения флюорографией с 49,4% в 1992 г до 65,2 % в 2005 г Этот результат был связан с использованием организационно-технологической модели флюорографического звена службы включающего организационно-методическое обеспечение, материально-техническое перевооружение, целевую работу с кадрами врачей - рентгенологов и их помощников Однако выявлено, что обращаемость сельских жителей, прежде всего, в центральные районные больницы по поводу профилактических флюороосмотров снизилась с 70,3% до 60,7% от числа всех выявленных больных туберкулезом в сельских районах Регистрируется рост частоты флюорографического обследования одних и тех же контингентов населения, причем преимущественно лиц, проживающих в районных центрах Показатель частоты выявления туберкулеза составляет от 0,6 до 0,8 случаев на 1000 осмотренных лиц Эффективность выявления заболеваний передвижными флюорографическими установками оказалась выше, с тенденцией к росту в 1992 - 1,2, в 2005 г - 1,8 случаев на 1000 осмотренных лиц)

Важнейшим приоритетом является вакцинация Охват вакцинацией новорожденных в исследуемом регионе составил - 97,4 % в 1994 г и 99,4 % в 2005г, охват ревакцинацией - 112,3% в 1994 г и 90,7 % в 2005 г от числа подлежащих лиц В результате «вираж» туберкулиновых проб сохраняет стабильность кратность регистрации - 2005 г - 1,8, 1992 г - 1,7 случаев на 1000 исследований

Совершенствование клинической диагностики туберкулеза (по методу Цилль-Нильсена) осуществлялось в формате пилотного проекта ВОЗ Позитивным тенденциям в динамике выявлении бациллярных больных, способствовала подготовка кадров (тренинг-курсы) и дополнительный прирост материальных ресурсов Так, в лечебно-профилактические учреждения региона было поставлено 69 лабораторий для бактериоскопии мокроты В результате

показатель выявляемое™ вырос с 3,7 в 1999 г, до 9,0 случаев в 2005 г на 1000 исследований

Пятая глава «финансово-экономический базис развития противотуберкулезной помощи населению в Омской области» посвящена обоснованию программно-целевых подходов к использованию финансовых ресурсов методом бюджетирования, ориентированного на результат (БОР) Основными источниками финансирования противотуберкулезных мероприятий службы в регионе являются

• бюджеты всех уровней, в том числе программно-целевого характера (федеральный, областной, муниципальный),

• средства ОМС (на лечение сопутствующей туберкулезу патологии),

• спонсорские средства, в том числе зарубежных организаций, работающих в рамках межправительственных соглашений,

• общественных организаций и благотворительных фондов (Красный Крест)

Доля бюджетного финансирования противотуберкулезных мероприятий составляла от 100 % до 60,2 % от расчетной потребности

За счет внедрения программно-целевого планирования бюджетных расходов, увеличились объемы финансовых средств на финансирование приоритетных мероприятий Так, общие объемы для оказания адекватной помощи больным с лекарственно-устойчивым туберкулезом увеличились в 8 раз (в 2002 г - 3,5 млн руб , в 2005 году - 26,5 млн руб) Это было связано с тем, что с 2003 года начаты поставки в регион резервных противотуберкулезных препаратов

Однако финансирование всего перечня реализуемых мероприятий федеральной целевой программы были недостаточны Доля этих средств в общей сумме расходов не превышает - 25,0% Поэтому в 2001 - 2003 гг нами были предприняты меры по привлечению дополнительных средств путем включения в региональный план противотуберкулезных мероприятий программы ВОЗ, финансируемой правительственной организацией ФРГ - обществом

технического содействия (втг) Цена реализации этого проекта в регионе составила 16,645 млн рублей В результате, эффективность выявления мико-бактерий у больных методом бактериоскопии составила 68,6% Диагностическое подтверждение излечения повысилось до 78,4% случаев по отношению к числу вновь выявленных случаев туберкулеза легких среди взрослых

Для реализации технологии БОР, осуществлялось планирование с разработкой и утверждением нормативов затрат на проведение всех противотуберкулезных мероприятий Нормативы дифференцировались 1) по уровням управления, 2) по функциональным направлениям, 3) по видам специализации учреждений, 4) по видам деятельности, 5) по достижению целей показателей, 6) персонифицировано При планировании финансовой обеспеченности противотуберкулезного стационара была использована методика В Н Кораблева (2001 г)

При планировании потребности населения в специализированной амбу-латорно-поликлинической помощи определялись 1) число посещений исходя из обращаемости населения в противотуберкулезные учреждения, 2) плановое число штатных должностей на основе нормативной функции врачебной должности, 3) плановые затраты по факту себестоимости посещения и общего количества посещений, 4) трудоемкость помощи больным туберкулезом

При использовании перечисленных показателей были определены 1) производственные показатели в виде коэффициентов технологической эффективности, нагрузки, качества, 2) стоимостные, в виде коэффициентов обеспеченности финансовыми ресурсами на одно посещение, обеспеченности финансовыми ресурсами, обеспеченности финансовыми ресурсами на больных с эффективно законченным случаем), трудовые показатели (коэффициенты трудоемкости, производительности труда, интенсивности труда) в поликлинике

Определены непрямые экономические потери, обусловленные не дополученным в определенной величине региональным внутренним валовым продуктом (ВВП) и прямые региональные экономические потери, вызванные

туберкулезом, а также прямые экономические потери, связанные с недостатками организации и проведения профилактических противотуберкулезных мероприятий Так, было выявлено, что размер упущенной выгоды по причине смертности, инвалидности и заболеваемости с ВУТ составил в 2005 году -0,2 % от объема внутреннего валового продукта Омской области

Поскольку основными составляющими прямого экономического ущерба являются расходы на выплату пособий по социальному страхованию и социальному обеспечению, а также затраты на оказание медицинской помощи, то рассчитанный, таким образом, общий экономический ущерб (и), обусловленный заболеваемостью населения туберкулезом в Омской области, составил 2563977 тыс рублей (в ценах 2005 г ) То есть, в Омской области экономический ущерб, наносимый туберкулезом в 2,1 раза выше затрат на оказание противотуберкулезной помощи населению и в 3,3 раза выше расходов на содержание всех противотуберкулезных учреждений

Также установлено, что трудозатраты на достижение эффективного результата в лечении больных туберкулезом превышали общие трудовые затраты на 12-13% Коэффициент ресурсоемкости на одно посещение и общей ресурсоемкости составил от 1,07 до 1,18 Показатель ресурсоемкости на больных с эффективно законченным случаем был значительно ниже и составил - 0,74 - 0,81 Общая трудоемкость и трудоемкость на одно посещение были практически неизменными от 0,78 до 0,86, что подтверждается стабильным штатным расписанием и фактической укомплектованностью врачебными кадрами Трудоемкость на эффективно законченный случай была выше на 30,6% - 52,5%, чем коэффициент общей трудоемкости и коэффициент трудоемкости на одно посещение Трудозатраты на достижение эффективного результата превышали общие трудозатраты на 31-53%, что сопровождалось снижением производительности труда на 44-64% и увеличением интенсивности труда на 66-71%

Таким образом, проведенный анализ медицинской и экономической эффективности деятельности диспансера доказал, что показатели медицинской

эффективности были ниже плановых, составляли от 0,63 до 0,77 Фактические затраты на одного больного с эффективно законченным случаем (клиническим излечением) превысили плановые на 5-12%, трудоемкость выросла на 51-83%, интенсивность труда — на 66-71%, производительность труда повысилась на 21-24% Улучшилось финансирование на медикаменты и питание больных

В шестой главе представлены «технологии разработки программно -целевых методов организации и реализации противотуберкулезных мероприятий на примере агропромышленного региона Сибири»

Разработана многоуровневая модель информационного обеспечения населения о профилактике, раннем выявлении и лечении туберкулеза

Она включает следующие основные блоки 1) общее управление, (осуществляется организационно-методическим отделом ГУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер» и региональным Центром профилактики), 2) ресурсное обеспечение (включает носители информации, средства и методы реализации), 3) объект информационного обеспечения (население, контингента по медицинскому, социальному статусу, ведомственной принадлежности)

В 2005г по сравнению с 1998г за счет внедрения систем информационного обеспечения, объем поставляемой населению информации увеличился на - 7,5%, в том числе за счет каналов телевизионной связи в два раза Эффективность определялась путем опроса врачей-фтизиатров и ретроспективным анализом ряда показателей 1) охвата населения профилактическими осмотрами, 2) удельного веса запущенных форм и частоты бактериовыделе-ния в структуре контингентов больных, 3) оценивается динамика показателей инвалидности и смертности населения от туберкулеза, 4) наличия регистрации случаев множественной «семейной» заболеваемости туберкулезом

Важнейшей формой является система эпидемиологического мониторинга туберкулеза Для ее развития была сформирована персонифицированная база данных на основе утвержденных форм государственной и отраслевой

статистики. Сбор, накопление и хранение информации на территориальном уровне проводилось на основе специальных формализованных медицинских документов, а также неформализованной медицинской документации (оперативная отчётность), необходимой для решения, поставленных перед службой задач (рис.4).

Карта лечения

X

Контроль лечения

(Приказ №50)

Ф- Щу

тЧ

Картотека впервые выявленных больных

Коитиигенты П'ГС

ТБ01. ТБ02, ф.ЗЗ, ф. 30,

ТБ07 Таблицы Эпикриз

I

Форма 33/8

Туберкулинодиагностикя

Лоликлонически й прием

птд

Работа флюорографа

Бак [ериограмма, Регистрационные журна

! Контингент фт нзлонеднатра

Рис. 4. Модель информационного обмена данных в рамках эпидемиологического мониторинга заболеваемости туберкулёзом населения Омской области

Принципиальное значение в системе эпидемиологического мониторинга имеет полный и достоверный учёт, накопление данных и систематизация факторов, характерных для жизни конкретного больного туберкулёзом и членов его семьи. Универсальной формой является развитие законодательного обеспечения противотуберкулёзной работы и совершенствование её нормативно-правовой поддержки.

Сопровождение реализации, контроль программы осуществлялись совместно с депутатами и Комитетом по социальным вопросам Законодательного собрания Омской области. Совместные решения, часто являлись материалом для подготовки и проведения депутатских слушаний, с расширенным кругом участников.

В развитие программно-целевого подхода во - всех муниципальных районах области также были разработаны и муниципальные программы борьбы с туберкулезом Созданы и работают межведомственные комиссии при администрациях муниципальных районов За счет этих организационных форм была осуществлена на высоком организационно-методическом уровне иммунизация против туберкулеза детей, подростков и взрослых Причем, во исполнение Федерального Закона от 17 07 1998 г № 38 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» иммунопрепараты для иммунопрофилактики поступали в регион за счет федеральных средств Кроме того, средства для проведения масштабной акции по туберкулинодиагностике с целью раннего выявления туберкулеза среди детей и взрослых поступали и из средств ТФ ОМС Организация флюороосмотров лиц, подлежащих в плановом порядке, проводилась за счет средств муниципальных бюджетов во всех 32 муниципальных районах области

Разработана модель статистических показателей для интегральной оценки результативности и эффективности Она включала 7 блоков Рейтинговые оценки выставлялись по каждому блоку показателей модели отдельно За 2003-2005 гг была оценена эффективность управления с использованием разработанной модели Суммарное число показателей, включенных в «модель» оценки противотуберкулезной службы составило 105 В 2004 г по отношению к 2003 г интегральная результативность функционирования всей службы составила (+) 54,3% + (-) 29,5% + (0) 16,2% = 41,0% В 2005 г в динамике к 2004 г (+) 60,0%+ (-) 28,6% + (0) 11,4% = 42,8%

Таким образом, доказано, что результативность функционирования фтизиатрической службы Омской области в 2003-2005 гг улучшалась Благодаря сохранению государственного подхода к управлению фтизиатрической службой Омской области достигнута положительная динамика по ряду высоко значимых эпидемиологических показателей В среднем на 10-15% они оказались лучше, ниже, чем в среднем по Западной Сибири По интегрированной оценке показателей, включающей 30 единиц, Омская область занимала

третье рейтинговое место в СФО [Отчет Новосибирского НИИ туберкулеза, 2005]

В седьмой главе «медико-социальные особенности характеристики больных туберкулезом и их семей» представлены результаты анкетирования пациентов противотуберкулезных учреждений и их семей

Созданная по ответам, полученным от 1037 респондентов (67,0% - мужчины, 33,0% - женщины), база данных, позволила сформулировать следующие аналитические гипотезы Мужчины в возрасте от 35 до 54 лет составили - 55% Среди женщин лица в возрасте от 20 до 34 лет составили 50,0%) Лица, состоящие в зарегистрированном браке, составили 33,0% В 33,0% семей был один ребенок, в 27,0% - двое, в 13,0% - трое, в 5,0% - четверо и более детей Только 12,0% больных туберкулезом от начала заболевания родили ребенка Туберкулез внес изменения в семьях у 56,0% от числа всех опрошенных лиц Причем изменения в худшую сторону произошли у 36,0% респондентов Ухудшение внутренних отношений было связанно с изменением психики заболевшего лица в 60,0% случаях Оно выражалось депрессией, потерей интереса к жизни, повышенной раздражительностью, злоупотреблением алкоголя со стороны заболевшего

Низкий материальный достаток был характерен для большинства семей больных (34,0%) Из числа всех опрошенных нами лиц, - 31,0% имели инвалидность Большинство заболевших лиц (52,0%) предпочитали лечение в стационаре в режиме круглосуточного пребывания Преимущества этого выбора объяснялись постоянством наблюдения за больным лечащим врачом, отрегулированным режимом лечения и питания, более низким риском осложнений заболевания и заражения членов семьи, а также сложностью домашней обстановки, отсутствием постоянного места жительства

Одной из наиболее серьезных проблем для заболевших является их возвращение к активной трудовой деятельности 29,3% опрошенных лиц сомневались, что будут иметь работу в прежнем качестве, а 26,1% респондентов такую возможность отрицают

Среди лиц, заболевших туберкулезом, 38,0% имели судимость Из них, 72,4 % имели две и более судимости Семьи, в которых проживали респонденты, различались по типу на - «малые» (42,6 %), «большие» (27,4%,) «неполные» (16,4 %), а также «одиноких» лиц (13,6 %)

У большинства респондентов (59,2%) их предыдущая профессиональная деятельность была связана с неблагоприятными факторами Уровень образования больных туберкулезом в целом был невысок Так, незаконченное высшее и высшее образование имели только 10,1% респондентов Материальное положение своей семьи как «хорошее» оценили - 1,0% опрошенных лиц Только 6,0% больных имели доход на уровне прожиточного минимума и выше Улучшение жилищных условий смогли осуществить только 3,0% заболевших лиц Ухудшились жилищные условия у 16,0% респондентов Только 20,4% опрошенных нами больных туберкулезом питались полноценно и регулярно Несмотря на ограниченность финансовых возможностей у лиц, больных туберкулезом, 70,7% респондентов признались, что регулярно курят, употребляют алкоголь Причем, употребляют алкоголь не реже 1 раза в неделю - 33,0 % от числа всех респондентов На неблагоприятный микроклимат в семьях, усугубляемый наличием хронических болезней у большинства родственников указали 82,4% опрошенных Только 28,0% заболевших и пролеченных в диспансере лиц имеют правовые знания В качестве основного фактора, формирующего болезнь, большинством респондентов был указан образ жизни В числе его составляющих назывались - отсутствие вредных привычек, материальный достаток, правильное питание, нормальный психологический климат в семье и в быту, соблюдение личной гигиены, занятия физкультурой и спортом, хорошие бытовые и производственные условия Во многих ответах респонденты возлагали основную ответственность за состояние здоровья населения на государственные органы Ряд пациентов указали как на одну из главных причин болезни, неблагоприятный экологический фон

В целом результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о серьезных медико-социальных проблемах, характерных и типичных для семьи больного туберкулезом гражданина Для выявления главных факторов, определяющих медико-социального блок проблем для больного и его семьи, был проведен факторный анализ Для измерения качественных признаков использовалась номинальная шкала, указывающая градацию признака исследуемого объекта или отношение объекта к одному из классов по данному признаку (табл 2)

Таблица 2

Аналитическая характеристика финального факторного решения по результатам обработки данных об оценках и мнениях пациентов «о путях совершенствования медико-социальной помощи больным туберкулезом

и их семьям»

Основные факторы Доля фактора в суммарной общности (%) Перечень признаков, имеющих наибольшую степень корреляции с данным фактором и степень их корреляционной связи с основным фактором

Первый 46,340 1 - оценка социально-бытовых условий больных туберкулезом (А = 0,7134), 2 - оценка их возрастно-половых особенностей (А = 0,6128), 3 - оценка их семейных особенностей (А = 0,5763), 4 - оценка их профессиональных особенностей (А = 0, 5103)

Второй 28,351 1 - оценка больными организации профилактики, диагностики и лечения туберкулеза (А = 0, 5436), 2 - оценка причинно-следственных связей заболеваемости туберкулезом (0,4834)

Третий 25,309 1 - оценка уровня медико-социальной защиты больных туберкулезом (А = 0, 4763)

Первый значимый фактор был интерпретирован нами как «социальные особенности больного туберкулезом и его семьи» Второй фактор интерпретирован как «отношение респондента к проблеме туберкулеза» Третий -«значимость роли и механизмов медико-социальной защиты для укрепления здоровья больного туберкулезом» Выявленные главные факторы явились основанием для дальнейшей разработки и совершенствования программно-

целевых технологий оказания медико-социальной помощи больным туберкулезом и их семьям по приоритетам

Среди всех лиц, заболевших туберкулезом, проживали в «больших» семьях -10,6%, 42,7% - в малых семьях, 19,4 % - в неполных семьях Одинокие составили 27,3 % заболевших лиц Прослеживается тенденция роста «семейного» туберкулеза, когда болеет не один, а два и более членов семьи В 1997 г число таких семей составляло - 71, в 2005 г - 134 (коэффициент наглядности + 188,7 %) Туберкулез в таких семьях представлен более тяжелыми клиническими формами, практически в 100% случаев сопровождался распадом легочной ткани и бактериовыделением Таким образом, семьи, в которых проживают больные туберкулезом, по медико-биологическим параметрам относятся к приоритетным семьям медико-социального плана и требуют принятия адекватных мер со стороны не только фтизиатров, но и органов социальной опеки

Выводы:

1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в конкретном регионе определяется прежде всего численностью контингентов лиц, имеющих низкий социальный статус Прямым следствием роста такого контингента лиц, больных туберкулезом является снижение эффективности лечения и неблагоприятные тенденции роста семейной заболеваемости Выявлен высокий уровень эпидемиологической опасности по туберкулезу у сельского населения

2 Ресурсное обеспечение противотуберкулезной службы в регионе Западной Сибири имеет проблемный характер, основными чертами которого является высокий износ основных фондов противотуберкулезных учреждений и сохраняющийся высокий уровень «затратности» экономического планирования мероприятий службы

3 Применение методов программно-целевого планирования противотуберкулезной работы в форме бюджетирования, ориентированного на результат (БОР) является перспективным направлением, обеспечивающим поступа-

тельное развитие и совершенствование модели функционирования всей противотуберкулезной службы

4 Анкетирование врачей-фтизиатров показало, что ведущими чертами современного медико-социального портрета врача-фтизиатра являются 1) большой стаж работы, 2) наличие хронических заболеваний, 3) отсутствие поведенческих стереотипов здорового образа жизни, 4) серьезные материальные трудности на бытовом и профессиональном уровнях, 5) предпочтение традиционных подходов отечественной фтизиатрической школы Врачи-фтизиатры консервативны к развитию новых форм медицинского обеспечения населения

5 Характерными социальными признаками современного больного туберкулезом, имеющих высокое эпидемическое значение, являются принадлежность к мужскому полу, контакт с больным туберкулезом, факт пребывания в пенитенциарном учреждении, низкий прожиточный минимум, плохие жилищные условия, курение табака, злоупотребление алкоголем, наличие сопутствующего заболевания в фазе обострения или декомпенсации

6 Разработанная стратегия информационного и аналитического обеспечения противотуберкулезной службы, реализуемая через организационно-функциональную модель, охватывающую все уровни здравоохранения региона, позволяет не только систематизировать обмен информацией как на областном, так и на муниципальном уровнях, но и вовлечь в этот процесс различные категории руководителей и специалистов здравоохранения, а также все население

Предложения:

1 Программно-целевыми приоритетами обеспечения противотуберкулезной службы агропромышленного региона должны являться обеспечение противотуберкулезными препаратами, эффективная работа в очагах туберкулезной инфекции, раннее выявление туберкулеза всеми методами, улучшение материально-технической базы противотуберкулезных учреждений, разделение потоков больных, организация отделений для социально - дезадап-

тированных, «хроников», организация хосписа для некурабельных больных, организация отделения для лечения пациентов со множественной лекарственной устойчивостью, активизация оказания хирургической помощи больным туберкулезом, внедрение в практику работы туберкулезных стационаров современных методов лечения

2 Классические принципы, методы и формы профилактики и организационных технологий противотуберкулезной работы, связанные программно-целевым решением, следует реализовать в сопровождении развития системы информационно-аналитического обеспечения, как модели совершенствования противотуберкулезной помощи населению региона в целом

3 Целесообразно развивать не только информационно-аналитическое обеспечение работников противотуберкулезной службы, но и широких слоев населения Такой подход привел к достижению положительной динамики более 60,0% показателей, используемых в качестве индикаторов оценки результативности и эффективности управлением противотуберкулезной службой Омской области

4 Для снижения социальных последствий, вследствие различных нездоровых функций поведения больного туберкулезом, необходимо развивать индивидуальные формы адресной помощи на муниципальном уровне Роль противотуберкулезной службы в этом также важна

5 Требует дальнейшего совершенствования и развития бюджетирование, ориентированное на результат (БОР), поскольку при горизонте планирования в среднем от 3 до 5 лет в формате территориальных целевых программ успешно решается главная задача бюджета - через установление приоритетов расходов путем оперативного управления ресурсами наиболее эффективно стимулировать экономию средств

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Емельянова Р А Перспективы развития фтизиатрической службы / Р А Емельянова, Г.В. Третьяков // Кто есть кто в Омской медицине - Омск, 2005 - № 10 - С 36 - 37

2 Лысов А В Некоторые особенности эпидемиологических показателей по туберкулезу в Омской области / А В Лысов, Л П Аксютина, Г.В. Третьяков // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию ОГМА Инфекционные болезни человека - Омск, 2001 - С 216-217

3 Лысов А В Опыт работы по выявлению, лечению и диспансерному наблюдению больных с туберкулезом периферических лимфатических узлов / А В Лысов, Е Д Заставный, Г.В. Третьяков, и др // Инфекционные болезни человека материалы науч -практ конф , посвященной 80-летию ОГМА -Омск, 2001 - С 213-215

4 Лысов А В Особенности течения казеозной пневмонии в Омской области / А В Лысов, А В Пулькис, Г.В. Третьяков, и др // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области - Омск, 2003 - С 58-59

5 Михайловский В А Законодательные инициативы и методология формирования медико-социальных приоритетов во фтизиатрии в Омской области / В А Михайловский, Н В Румянцев, Г.В. Третьяков, С Н Руднева // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области -Омск, 2003 - С 8-9

6 Новоселова Л Г Туберкулез в домах-интернатах Омской области / Л Г Новоселова, Г.В. Третьяков, С Н Руднева // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников к 80-летию фтизиатрической службы Омской области - Омск, 2003 - С 27

7 Пулькис А В Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Омской области с 1970 года / А В Пулькис, Г.В. Третьяков, 3 И Вологод-

екая, Г П Короткое // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75-летию фтизиатрической службы Омской области - Омск, 1998 - С 22-25

8 Пулькис А В Новые возможности профилактической флюорографии / А В Пулькис, И В Буркова, Г.В. Третьяков, и др // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области - Омск, 2003 - С 38

9 Пулькис А В Риск заболевания туберкулезом в местах лишения свободы и влияние заболевших заключенных на эпидемиологическую обстановку в Омской области / А В Пулькис, А В Лысов, Г.В. Третьяков, и др // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области -Омск, 2003 - С 36

10 Резников С Г Медико-социальные аспекты работников животноводства Омской области / С Г Резников, Г.В. Третьяков // Социальная работа теория и практика сб науч ст - Уфа, 2003 - С 73-76

11 Руднева С Н Результаты лечения больных туберкулезом / С Н Руднева, А В Пулькис, Г.В. Третьяков // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омской области сб тр науч -практ конф - Омск, 2000 - С 70-71

12 Силайкина С Т Эпидемическая ситуация по туберкулезу у детей и подростков в Омской области и Сибирском Федеральном округе / С Т Силайкина, Г.В. Третьяков, JI Г Новоселова, С Н Руднева // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области — Омск, 2003 - С 18-21

13 Третьяков Г.В. Влияние грибов рода CANDIDA на формирование лекарственной устойчивости и течение туберкулезной инфекции по данным бактериологической лаборатории ОКПТД / ГВ Третьяков, С Н Руднева, JIП Колесникова, и др // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической

службы Омской области - Омск, 2003 - С 62-64

14 Третьяков Г.В. Влияние дезинфицирующих средств нового поколения на микобактерии туберкулеза и сопутствующую микрофлору / Г В Третьяков, С Н Руднева, JIП Колесникова, и др // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области - Омск, 2003 - С 113-114

15 Третьяков Г.В Депутатские слушания «Об исполнении Закона Омской области «О противотуберкулезной помощи населению и предупреждении распространения туберкулеза в Омской области» и о ходе реализации областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Омской области на 1999 - 2004 годы» 07 02 2003 г / Г В Третьяков - Омск, 2003 - С 23-24

16 Третьяков Г.В. Заболеваемость туберкулезом среди опекаемых из учреждений социальной защиты населения Омской области / Г В Третьяков, 3 А Хуснутдинова // Здоровье семьи - XXI век материалы VI Междунар науч конф - Пермь (Россия), Дубай (ОАЭ), 2002 - С 143-144

17 Третьяков Г.В. Из истории борьбы с туберкулезом в Омске и Омской области / Г В Третьяков, 3 И Вологодская, Г П Короткое, А В Пуль-кис // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75-летию фтизиатрической службы Омской области - Омск, 1998 - С 3-10

18 Третьяков Г.В К 80-летию фтизиатрической службы Омской области / Г В Третьяков, С Н Руднева, А И Коновалов, и др - Омск, 2003 - 18 с

19 Третьяков Г.В Медико-социальные и экономические предпосылки программы DOTS в Омской области / Г В Третьяков // Омская медицина -Омск, 2001 - № 16-17 - С 9

20 Третьяков Г.В. Мониторинг туберкулеза крупной агропромышленной территорией в Западной Сибири как информационно-аналитическое и

управленческое обеспечение программно-целевых технологий во фтизиатрии метод рек / Г В Третьяков, Т Г Равдугина - Омск, 2006 -24с

21 Третьяков Г.В. Некоторые аспекты экономического анализа деятельности стационара противотуберкулезного диспансера / Г В Третьяков, ТГ Равдугина//Сборник статей - Екатеринбург, 2006 -С 134-136

22 Третьяков Г.В Некоторые подходы к мониторингу туберкулеза на территории Омской области / Г В Третьяков, Т Г Равдугина // Проблемы туберкулеза - 2007 - № 6 - С 26-27

23 Третьяков Г.В. О проведении мероприятий по раннему выявлению туберкулеза в Омском кадетском корпусе / Г В Третьяков // Омский лекарь -Омск, 2005 -№10 - С 13

24 Третьяков Г.В. Опыт реализации рекомендации ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Омской области / Г В Третьяков, У-И Петер (ФРГ), JI Трнка (Чехия), С Н Руднева // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области - Омск, 2003 - С 10-12

25 Третьяков Г.В. Организационные аспекты противотуберкулезной работы в Омской области / Г В Третьяков // Социальная работа теория и практика сб науч ст-Уфа, 2003 -С 71-73

26 Третьяков Г.В. Отдельные аспекты внешнеэкономического анализа противотуберкулезной службы Омской области / Г В Третьяков, Т Г Равдугина//Сборник статей - Екатеринбург, 2006 - С 124-125

27 Третьяков Г.В. Подходы к комплексному медико-социальному исследованию семьи больного туберкулезом метод рек / Г В Третьяков, Т Г Равдугина - Омск, 2006 - 23 с

28 Третьяков Г.В Подходы к оказанию стационарной помощь с позиций программно- целевых технологий во фтизиатрии / Г В Третьяков // Сборник статей - Екатеринбург, 2006 - С 196-199

29 Третьяков Г.В. Подходы к управлению противотуберкулезной службой крупной агропромышленной территории с помощью программно-

целевых технологий метод рек / Г В Третьяков, Т Г Равдугина - Омск, 2006 -22 с

30 Третьяков Г.В. Подходы к управлению противотуберкулезной службой с помощью программно-целевых технологий / Г В Третьяков // Бюллетень научно-исследовательского института общественного здоровья -М , 2005 - Вып7 - С 117-120

31 Третьяков Г.В. Портрет врача-фтизиатра / Г В Третьяков, Т Г Равдугина//Проблемы туберкулеза - 2007 -№1 - С 12-14

32 Третьяков Г.В Постановление Законодательного Собрания Омской области от 30 11 1999 г № 309 Об областной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Омской области на 1999-2004 годы» / Г В Третьяков, Г П Короткое, Ю JI Салюков - Омск, 1999 - 12 с

33 Третьяков Г.В. Приглашаем молодых специалистов1 / Г В Третьяков // Омский лекарь - Омск, 2005 -№10 - С 12-13

34 Третьяков Г.В. Применение метода нейронных сетей в разработке и совершенствовании программных технологий борьбы с туберкулезом в Омской области / Г В Третьяков // Сборник статей - Екатеринбург, 2006 - С 48-52

35 Третьяков Г.В. Профилактика туберкулеза / Г В Третьяков, Т Г Равдугина // Сборник статей - Екатеринбург, 2006 - С 69-71

36 Третьяков Г.В. Результаты применения нативной питательной среды для бактериологической диагностики туберкулеза / Г В Третьяков, JI П Колесникова, С Н Руднева // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75-летию фтизиатрической службы Омской области -Омск, 1998 - С 110-111

37 Третьяков Г.В. Семейная заболеваемость туберкулезом в Омской области / Г В Третьяков // Бюллетень научно-исследовательского института общественного здоровья - М , 2005 - Вып 2 - С 86-87

38 Третьяков Г.В. Совершенствование технологии управления фтизиатрической службой агропромышленной территории Западной Сибири с по-

мощью программно-целевого планирования / Г В Третьяков, Т Г Равдугина - Омск, 2006 - 223 с

39 Третьяков Г.В. Современный медико-социальный портрет больного туберкулезом и его семьи / Г В Третьяков, С Г Резников // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области - Омск, 2003 - С 92-95

40 Третьяков Г.В. Состояние и перспективы организации профилактических флюорографических осмотров сельских районов Омской области / Г В Третьяков, А Д Желтоногов, Г П Короткое // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75-летию фтизиатрической службы Омской области - Омск, 1998 - С 41-46

41 Третьяков Г.В. Состояние семейной заболеваемости туберкулезом в Омской области за 1997-2003 годы / Г В Третьяков // Сборник статей - Екатеринбург, 2006 - С 24-26

42 Третьяков Г.В. Туберкулез излечим1 Проявите заботу о себе и ваших близких / Г В Третьяков // Кто есть кто в Омской медицине - Омск, 2004 - № 5 - С 26- 27

43 Третьяков Г.В. Управление организацией профилактики туберкулеза в Омской области / Г В Третьяков // Бюллетень научно-исследовательского института общественного здоровья - М , 2005 - Вып 6 -С 112-118

44 Третьяков Г.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Омской области за 1996 - 1998 гг / Г В Третьяков, ЛГ Новоселова, А В Пулькис, С Н Руднева // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омской области сб тр науч -практ конф - Омск, 2000 -С 68-69

45 Трнка Л Рабочий протокол программы DOTS (1 и 2 группы районов) в Омской области / Л Трнка, В Кипп, Г.В. Третьяков, К Ю Москаленко -Омск, 2001 -20 с

ООО «Издательская фирма «Лори» Россия, 644045, г Омск, ул Химиков, 20, 160 Тел (3812)56-93-21

Отпечатано в типографии «Чайка» (ИП Стеценко СБ) Россия, 644007, г Омск, пр Мира, 69 Тел (3812) 64-84-72

Подписано в печать 01 10 2007 г Формат 60x90/16 Ризография Уел печ л 2 0, тираж 100 экз Заказ № 0110