Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Комплементарность медицинских и социальных факторов при реабилитации во фтизиатрии

На правах рукописи

ЮДИН Сергей Александрович

КОМПЛЕМЕНТАРНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ВО ФТИЗИАТРИИ

14.02.05 — социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 О МАП 2015

Волгоград 2015

005569131

005569131

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные доктор медицинских наук, профессор

консультанты: Борзенко Александр Сергеевич кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, профессор Деларю Владимир Владимирович Официальные Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских оппоненты: наук, профессор

Гергерт Владислав Яковлевич (14.01.26) Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Российской академии медицинских наук; заведующий отделом иммунологии доктор медицинских наук, профессор Шарафутдинова Назира Хамзиновна (14.02.03) Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; заведующий кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом института последипломного образования доктор социологических наук, профессор Кесаева Рита Эльбрусовна (14.02.05) Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осешнский государственный университет им. К. Л. Хетагурова» Министерства образования и науки Российской Федерации; декан факультета социальной работы Ведущая Государственное общеобразовательное учреждение выс-

организация: шего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «27» июня 2015 года в 10 ч. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета и на сайте http://Yvww.voIgmed.ru/ru/.

Автореферат разослан « »_2015 г.

И.о. Ученого секретаря ~

диссертационного совета, д.м.н., профессор

И.В. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Туберкулёз как инфекционное и социально значимое заболевание и сегодня представляет глобальную угрозу общественному здоровью в мире и РФ. В 2012 г., по оценкам ВОЗ, заболели туберкулёзом в мире 8,6 млн, а умерли 1,3 млн человек. Почти через 20 лет после того, как ВОЗ провозгласила туберкулез причиной глобальной чрезвычайной ситуации в общественном здравоохранении, был достигнут определённый прогресс, но, тем не менее, он явно недостаточен.

В первую очередь, это относится к Российской Федерации, где в 1992 года начался подъем эндемии туберкулёза: заболеваемость туберкулёзом увеличилась в 2,7 раза и составила 90,7 на 100 тыс. населения; смертность увеличилась в 2,5 раза, составив 20,4 на 100 тыс. (Хоменко А.Г., 1995; Шилова М.В., 1995-2010; Стародубов В.И., 1999-2002; Литвинов В.И., 2000-2009; Сельцов-ский П.П., 2000-2010; Сон И.М. и др., 2000; Капков Л.П., 2001; Перельман М.И., Шилова М.В., 2001; Ерохин В.В. и др., 2005; Михайлова Ю.В. и др., 2009; Коб слева Г.В., 2011; Корниенко C.B., 2011; Полушкина Е.Е., 2011 и др.). Это время характеризовалось проведением политических и экономических реформ, которые изменили правовые основы собственности и ухудшили жизненные условия значительной части россиян (со снижением уровня их социальной защищенности), а туберкулёз традиционно относят к социально-значимым заболеваниям и рассматривают как медико-социальную проблему, характеризующую благополучие / неблагополучие общества (Краснов В.А., 1991; Фролова И.А., 1991; Хоменко А.Г., 1994; Ерохин В.В., 2004-2006; Богородская Е.М. и др., 2011; Madaras Т.А., 2000; Zakosb M., 2003; WHO 2007,2008 и др.).

Характерной особенностью современной эпидемии туберкулёза является повсеместное распространении лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя заболевания, среди которых особую опасность представляют пациенты, выделяющие мико-бактерии туберкулёза с обширной лекарственной устойчивостью (Мишин В.Ю. и др. 2002; Онищенко Г.Г., 2003; Комиссарова О.Г. и др., 2011; Каркач О.О. и др., 2011; Стрельцова E.H. Степанова H.A., 2011; Винокурова М.К. и др., 2012; Одинец B.C. и др.,

2012; Борзенко A.C. и др., 2012; WHO/HTM/TB-2009.411; WHO/HTM/TB-2010.3; LoBue P.A. et al. 2010).

В последние десятилетия противотуберкулезная помощь в РФ значительно реформировалась, однако требования фтизиатрии выходят за рамки традиционно принятых подходов, тем более, что перенос ответственности за оказание медико-социальной помощи на уровень субъекта Федерации, недостаточность финансирования, вызывает трудности в реализации прав граждан на медико-социальную помощь на фоне низкой эффективности вложений во фтизиатрию и нерационального использования коечного фонда (Яблонский П.К., 2010). В частности, в настоящее время: не налажена преемственность в лечении и реабилитации не только в рамках социального института здравоохранения (между фтизиатрическими и общесоматическими структурами), но и с другими институтами (социальной помощи населению, права, защиты общественного порядка) и социальными практиками; отсутствуют единые стандарты и протоколы оказания медико-социальной помощи; общепринятые методы этапного лечения туберкулёза недостаточно эффективны как вследствие частой ограниченности их реализации в полном объёме, так и в силу традиционного задействования чисто медицинских подходов; не разработана адекватная информационная политика; несовершенна законодательная база (не позволяющая, в том числе, эффективно решать проблемы госпитализации эпидемически опасных больных). Соответственно, проводимая организационно-методическая работа, направленная на оптимизацию мероприятий по своевременному выявлению туберкулеза, поэтапному оказанию противотуберкулезной помощи и повышению ее качества, не позволяет в полной мере кардинально улучшить эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в различных регионах РФ (Голубев Д.Н., 2002; Соколов В.А., 2002; Холостова Е.И., 2003; Сухов В.М., Сухова Е.В. 2003; Трифонова Н.Ю., Кузьмишин JI.E. 2006; Репин Ю.М., 2007; Шилова М.В., 2009; Борисов С.Е., Литвинова Н.В. 2010; Рейхардт В.В. и др., 2010; Смердин C.B. и др., 2010; Цыбикова Э.Б., 2011; Краснов В.А. и др., 2012).

Врач фтизиатр находится в центре пересечения множества проблем - и, прежде всего, социальных, но решить их только усилиями фтизиатров нельзя, поскольку они выходят за рамки их

профессиональной роли. Указанные причины заставляют вести поиск новых подходов к медико-социальной реабилитации больных туберкулёзом лиц - с участием других социальных агентов.

Цель исследования: разработка современной концепции интегративной системы реабилитации фтизиатрических пациентов и рекомендаций по её реализации.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

1. Рассмотреть организацию фтизиатрической помощи населению в условиях реформирования отечественного института здравоохранения на федеральном и региональном уровнях и оценить эффективность существующей модели реабилитации фтизиатрических больных.

2. Изучить основные эпидемиологические показатели по туберкулёзу в Волгоградской области за 2000-2013 гг.

3. Проанализировать результаты диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулёзом по существующим режимам химиотерапии, а также причины неудач химиотерапии, рецидивов туберкулёза и выхода пациентов на инвалидность.

4. Провести компаративный анализ представлений врачей фтизиатрических и общесоматических учреждений о проблемах реабилитации больных туберкулёзом и возможных путях повышения её эффективности.

5. Изучить мнение пациентов об уровне организации фтизиатрической помощи.

6. Изучить мнения врачей пенитенциарной системы о проблемах реабилитации больных туберкулёзом лиц.

7. Проанализировать функциональные и дисфункциональные факторы деятельности института социальной помощи и его агентов в области фтизиатрии.

8. Определить перспективы «Ассоциации родственников и друзей людей, болеющих туберкулёзом» в реабилитации членов их семей с данной патологией.

9. Выяснить эффективность психологического сопровождения лечения больных туберкулёзом лёгких.

10. Разработать рекомендации по внедрению комплексной региональной системы реабилитации во фтизиатрии.

Объект исследования: реабилитационный процесс во фтизиатрии.

Предмет исследования: медицинские возможности и социальные условия реабилитации фтизиатрических пациентов.

Гипотеза исследования. Стратегия по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи населению России основана на многоуровневом подходе к оказанию медико-социальной помощи гражданам (Голикова Т.А., 2011), при этом на социально-экономические факторы приходится 75-80% всей проблемы, связанной с туберкулёзом, а на связанные со здравоохранением и медициной факторы только 20-25%.

Поэтому одним из принципиально важных условий для обеспечения эффективных противотуберкулезных мероприятий является совместная работа общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологической, специализированной противотуберкулезной службы, иных ведомств и заинтересованных служб по профилактике, выявлению и лечению туберкулёза. Но, признавая социальную значимость борьбы с туберкулёзом, реабилитация больных с данной патологией осуществляется почти исключительно институтом здравоохранения при недостаточном взаимодействии с другими социальными институтами (семьи, права, защиты общественного порядка, религии, социальной помощи).

В современных условиях лечение больных туберкулёзом представляет сложный комплекс из нескольких госпитализаций, санаторно-курортного и амбулаторного лечения. Однако попытки широкого внедрения информационных технологий в практическую фтизиатрию не нашли широкого применения, а существующие в настоящее время электронные медицинские документы не в полной мере отражают специфику туберкулезного процесса.

В результате, социальная адаптация и реабилитация фтизиатрических больных остается недостаточно эффективной. Повышение её эффективности связано с достижением комплементарное™ действий всех социальных агентов реабилитации, поэтому решение данной проблемы необходимо искать в исследовательском поле социологии медицины.

Научная новизна исследования заключается в разработке инновационной концепции реабилитации фтизиатрических пациентов на уровне субъекта РФ (Волгоградской области) на основании

экспликации институциональных и дисфункциональных детерминант межинституционального взаимодействия социальных агентов реабилитационного процесса.

Охарактеризована ситуация по туберкулёзу в Волгоградской области в динамике за 2000-2013 гг.; проанализированы социальные и медицинские условия, ухудшающие процесс реабилитации, а также причины, влияющие на её эффективность/неэффективность. Обоснована необходимость активизации оказания социальной, благотворительной и психологической помощи данной категории пациентов.

Изучены мнения представителей заинтересованных социальных групп (фтизиатров, терапевтов общесоматической сети, врачей пенитенциарных учреждений, фтизиатрических пациентов, служителей Русской Православной Церкви) о проблемах реабилитации лиц, болеющих туберкулёзом.

Представлена авторская концепция реабилитации фтизиатрических пациентов во взаимосвязи использования медицинских, социальных и психологических технологий при контроле реализации интегральных схем на основе компьютерных технологий.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. В регионах РФ существуют разные структуры противотуберкулезных учреждений с различным подчинением и управлением; отсутствует единый стандарт реабилитации фтизиатрических пациентов, что обуславливает наличие различных подходов к восстановительному лечению. При этом в Волгоградской области «традиционно рекомендуемая» последовательность лечения фтизиатрических пациентов (стационарный этап, 90-100 дней; санаторный, 24-30 и амбулаторный - диспансерное наблюдение по месту жительства в противотуберкулёзных диспансерах до снятия с диспансерного учета) не всегда выдерживаются; стационарное звено противотуберкулезной службы существенно преобладает над амбулаторным, стационарзамещающие технологии должным образом не развиваются, работа противотуберкулезной службы по стандартам в полном объеме не реализуется (в том числе и из-за отсутствия современной материально-технической базы противотуберкулезных учреждений). Соответственно, более половины фтизиатров (58,7%) не удовлетворены

полнотой реализуемых реабилитационных мероприятий, 60,9% испытывают трудности при её проведении у профильных пациентов в амбулаторных условиях.

2. Несмотря на достигнутые в последние годы снижения показателей заболеваемости, смертности и распространенности туберкулёза в Волгоградской области, данные «ключевые» показатели превышают аналогичные по РФ. При этом ежегодно отмечается рост лекарственно-устойчивого туберкулёза в наиболее неблагоприятных комбинациях (множественная и широкая лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам); возрастает число больных с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции; в 2013 г. показатель инвалидности по туберкулёзу в Волгоградской области в 2 раза превысил аналогичный показатель по РФ (78,7 на 100 тыс. населения против 39,2).

3. Санаторное лечение является существенным этапом в достижении излечения от туберкулёза и составляет важную социальную составляющую, однако в противотуберкулезных диспансерах отсутствует активная, планомерная работа по направлению больных в санатории, в результате чего в санаторий направляется только 22,5% больных, а более 70% санаторного лечения не получает. В качестве основной причины, мешавшей получить долечивание в санатории, пациенты чаще всего указывают на то, что врачи не предлагали им этого (21,9%).

4. Врачи-фтизиатры и пациенты по-разному оценивают проблемы, связанные с противотуберкулёзным лечением. По мнению фтизиатров, основными значимыми трудностями при лечении туберкулёза являются недисциплинированность и нарушения режима пациентами, их асоциальное поведение (в частности алкоголизация), низкая комплаентность, наличие сопутствующей патологии и частая невротизация и психопатизация. Пациенты к значимым трудностям отнесли побочное действие лекарств, необходимость длительного пребывания в противотуберкулезном диспансере, негативное отношение окружающих к больным туберкулёзом людям и отсутствие нужных лекарств. В результате взаимодействие в диаде «врач-пациент» недостаточно эффективно, что негативно сказывается на результатах лечебно-реабилитационного процесса в целом, что подтвердилось при проведении фокус-группы.

5. Работающие в пенитенциарных учреждениях врачи недооценивают значимость неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в исправительно-трудовых учреждениях для российского общества и необходимость собственной активизации борьбы с данной патологией.

6. При несомненной востребованности в социальной помощи фтизиатрических пациентов, она оказывается им в явно недостаточном объёме, а благотворительная помощь, как социальная практика, является недостаточной; при этом такое мнение высказывают все задействованные в реабилитационном процессе социальные субъекты (пациенты 92,8%, фтизиатры 64,1% и терапевты общесоматической сети 47,9%).

7. Большинство фтизиатров (78,3%) уверены в необходимости тесного сотрудничества между противотуберкулезной службой и общественными организациями, однако взаимодействие общественных организаций с противотуберкулезными учреждениями носит единовременный, несистемный характер, что подчеркнули 82,6% фтизиатров, 92,4% терапевтов и 92,8% больных туберкулезом. Одной из эффективных общественных организаций, реально помогающей больным туберкулёзом людям, может стать «Ассоциация родственников и друзей людей, болеющих туберкулёзом», которую поддержали 63,1% фтизиатров, 52,2% терапевтов и 70,1% самих пациентов.

8. Вследствие многочисленных медицинских и социальных проблем у больных туберкулёзом лиц существует потребность в благоприятном духовном климате (желают получать духовную помощь со стороны священнослужителей 35,4% больных; считали целесообразным её оказание более 60% врачей и 80% священнослужителей). Реальную же помощь со стороны священнослужителей получали 11,3% пациентов.

9. Фтизиатрические пациенты недооценивают целесообразность оказания им психотерапевтической / психологической помощи, а врачи фтизиатры и терапевты общесоматической практики пассивно относятся к её назначению, в результате чего, она оказывается в крайне ограниченных объёмах. В то же время, дифференцированная психологическая помощь, учитывающая особенности внутренней картины болезни и копинг-стратегий у первично выявленных и повторно госпитализируемых пациентов,

повышает их комплаентность и способствует более конструктивным стратегиям поведения, что повышает эффективность реабилитационного процесса.

10. Существующие в настоящее время электронные медицинские карты пациентов недостаточно отражают специфику реабилитационного процесса во фтизиатрии. В среде Lazarus разработана программа для ведения электронных медицинских карт фтизиатрических пациентов, с возможностью хранения информации о паспортных данных пациента, выполненных обследованиях в динамике, проведённых курсов стационарного и санаторно-курортного лечении, диспансерном наблюдении, заключениях врачебных комиссий. Это позволяет повысить качество и оперативность работы врача-фтизиатра и, соответственно, эффективность реабилитации данного контингента пациентов.

Методология исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Основы социально-философского анализа здоровья отражены в работах классиков социологии Е. Dürkheim, T. Veblen, Т. Parsons, Е. Goffman, Е. Fromm; методологической базой исследования выступили: концептуальные исследования в области социологии медицины Ю.П. Лисицына, A.B. Решетникова, H.H. Седовой, О.П. Ще-пина; в области фтизиатрии В.И. Литвинова, М.И. Перельмана, А.Е. Рабухина, E.H. Стрельцовой, А.Г. Хоменко, М.В. Шиловой; труды по этико-правовым вопросам оказания медицинской помощи Т.Г. Светличной, H.H. Седовой, Ю.Д. Сергеева, И.В. Силуяновой. В изучение социальных детерминант здоровья значительный вклад внесли специалисты в области социальной гигиены и эпидемиологии (М. Marmot, R. Bell, C.B. Курашов, Ю.П. Лисицын, О.Б. Нечаева, H.A. Семашко, Б.Я. Смулевич). С позиций социологического подхода даны оценки инвалидности (М. Priestly, Л. Доми-нелли, А.Ю. Домбровская) и стигматизации больных (В.А. Михайлов, В.Д. Менделевич, Ю.Г. Пасынкова). Роль и место медицины в обществе, трансформация социальных ролей врача и пациента, проблемы медикализации социума нашли свое отражение в работах М.Е. Волчанского, В.В. Деяарю, С.А. Ефименко, A.B. Решетникова, Д.В. Савельевой, H.H. Седовой.

В работе использованы общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного

и структурно-функционального анализа), методы медицинской статистики, социологии медицины (анкетирование, включенное наблюдение, контент-анализ, фокус-группа).

Теоретическая и практическая значимость исследования. Экстраполированы институциональные и дисфункциональные детерминанты межинституционального взаимодействия при реализации реабилитационного процесса во фтизиатрии. Представлена авторская концепция интегративной системы реабилитации фтизиатрических пациентов и рекомендации по её реализации с использованием инновационных компьютерных технологий.

Полученные результаты целесообразно учитывать при организации учебного процесса в медицинских вузах, в т. ч. и на постдипломном этапе; они могут быть использованы организаторами здравоохранения, специалистами (врачами, медицинскими психологами, специалистами по социальной работе) противотуберкулезных, санаторно-курортных и оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению учреждений.

Апробация исследования. Основные положения работы были доложены и обсуждены на конференциях различного уровня: Москва, 2012-2014 гг.; Гродно, 2012; Санкт-Петербург, 2012; Волгоград, 2012-2013 гг.; Przemysl, 2013; София, 2013; Ростов-на-Дону, 2014; Тамбов, 2014; Hannover, 2014; Munich, 2014.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете (на кафедрах фтизиопульмонологии и общей и клинической психологии), внедрены в практическую деятельность ГКУЗ ВОКПД г. Волгограда, ГКУЗ Волгоградский областной противотуберкулезный санаторий «Волго-Дон», ГКУЗ Волгоградский областной противотуберкулезный санаторий «Палласов-ский». Подготовлены методические рекомендации по внедрению в работу фтизиатрической службы региона Волгоградской области разработанную автором систему ведения электронных медицинских карт фтизиатрических пациентов на основе компьютерных технологий.

По теме диссертации опубликованы 49 научных работ, в том числе 23 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований, получено 2 авторских свидетельства.

Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, списка литературы (440 источников) и 3-х приложений. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 124 таблицами. Объем работы 427 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность темы исследования, сформулирована цель и научная новизна работы, показана теоретическая и практическая значимость. Представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Обзор литературы» анализируется состояние исследуемой проблемы.

В параграфе 1.1. «Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации» раскрывается актуальность и распространённость туберкулёза как инфекционного и социально значимого заболевания, которое и сегодня представляет глобальную угрозу общественному здоровью в мире и в Российской Федерации.

В Российской Федерации с 1992 года начался подъем эндемии туберкулёза. Это время характеризовалось проведением политических и экономических реформ, которые изменили правовые основы собственности и ухудшили жизненные условия значительной части россиян (со снижением уровня их социальной защищенности), а туберкулёз традиционно относят к социально-значимым заболеваниям и рассматривают как медико-социальную проблему, характеризующую благополучие / неблагополучие общества (Краснов В.А., 1991; Фролова И.А., 1991; Хоменко А.Г., 1994; Ерохин В.В., 2004-2006; Богородская Е.М. и др., 2011; Madaras Т.А., 2000; Zakoska М„ 2003; WHO 2007, 2008 и др.).

За последние 3 года эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в России улучшилась: снизились показатели заболеваемости, смертности, распространенности. Вместе с тем эпидемиологические показатели по регионам России различаются в 5-10 раз и более. Ежегодно увеличивается количество больных, у которых туберкулёз вызван возбудителем с лекарственной устойчивостью, в наиболее неблагоприятных для лечения комбинациях - множественная

и широкая устойчивость к противотуберкулезным препаратам (МЛУ/ШЛУ ТБ). Также возрастает число больных с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции. Эти и ряд других факторов снижают эффективность лечения больных туберкулёзом.

В последние десятилетия противотуберкулезная помощь в РФ значительно реформировалась, однако требования фтизиатрии выходят за рамки традиционно принятых подходов, а перенос ог-ветственности за оказание медико-социальной помощи на уровень субъекта Федерации, недостаточность финансирования, вызывают трудности в реализации прав граждан на медико-социальную помощь на фоне низкой эффективности вложений во фтизиатрию и нерационального использования коечного фонда (Яблонский П.К., 2010).

Соответственно, проводимая организационно-методическая работа, направленная на оптимизацию мероприятий по своевременному выявлению туберкулёза, поэтапному оказанию противотуберкулезной помощи и повышению ее качества, не позволяет в полной мере кардинально улучшить эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в различных регионах РФ (Голубев Д.Н., 2002; Соколов В.А., 2002; Холостова Е.И., 2003; Сухов В.М., Сухова Е.В. 2003; Трифонова Н.Ю., Кузьмишин JI.E. 200(5; Репин Ю.М., 2007; Шилова М.В., 2009; Борисов С.Е., Литвинова Н.В., 2010; Рейхардт В.В. и др., 2010; Смердин C.B. и др., 2010; Цыбикова Э.Б., 2011; Краснов В.А. и др., 2012).

Параграф 1.2. «Эпидемиология туберкулёза в Волгоградской области (с 2000 по 2013 гг.)» посвящен анализу основных эпидемиологических данных по ситуации с туберкулёзом в Волгоградской области.

Так, территориальная заболеваемость населения остаётся выше, чем в РФ: в 2000 году данный показатель (ф.8) составлял 90,7 на 100 тыс. населения в РФ, а в Волгоградской области 110,9. За прошедшие годы ситуация несколько стабилизировалась. В течение 10 лет (2002-2012 гг.) данный показатель колебался в пределах 86,5-136,5 на 100 тыс., но все равно оставался выше, чем РФ (в РФ за 2012 год 68,1).

Показатель заболеваемости постоянного населения области (ф. 33) на протяжении последних лет (2000-2013 гг.) также превышает общероссийский. В 2000 году он составлял 65,5 на 100 тыс. населения в РФ, а в Волгоградской области 82,6.

В течение последующих лет это показатель продолжал медленно снижаться и в 2013 году составил 65,6 на 100 тыс., что также выше показателя по РФ (53,4), зарегистрированного в 2013 году.

Распространенность туберкулёза среди населения является важным интегральным показателем работы фтизиатрической службы с контингентами больных туберкулёзом. Показатель распространенности (болезненности) в области остается достаточно высоким. Так, в 2005 году он составлял в РФ 208,6 на 100 тыс., а в Волгоградской области - 291,7 на 100 тыс. населения. В последние годы этот показатель по области постоянно снижается, но остается выше, чем в целом по РФ (147,5), составив в 2013 году 209,2 на 100 тыс.

Показатель территориальной смертности (ф. 8), хотя и снизился по сравнению с 2005 годом с 29,3 до 13,9 в 2013 году, но продолжает оставаться выше общероссийского показателя (11,3 на 100 тыс. в 2013 г.).

Несмотря на достигнутое в последние годы снижение показателей заболеваемости и смертности от туберкулёза, следует обратить внимание на неуклонный рост больных с первичной множественной лекарственной устойчивостью с 4,7% в 2005 году до 13,8% в 2013, а показатель распространенности МЛУ ТБ в Волгоградской области с 2005 года увеличился более чем в 3 раза и составил 31,4 на 100 тыс. населения в 2013 году (Гагарина С.Г., 2008; Борзенко A.C. и др., 2014).

Показатель первичного выхода на инвалидность в Волгоградской области в течение 10 лет значительно превышает аналогичный по РФ, а в 2013 году он составил 78,7 на 100 тыс. населения, что почти в 2 раза выше показателя по РФ (39,2 на 100 тыс.).

Обращает на себя внимание сложившаяся в последние годы негативная тенденция, выразившаяся в хроническом недофинансировании противотуберкулезной службы. Примеры частно-государственного партнерства в решении проблем фтизиатрии в области отсутствуют, а социальная и благотворительная помощь противотуберкулезным учреждениям практически не оказывается.

В параграфе 1.3. «Организационные аспекты медико-социальной и психологической реабилитации больных туберкулёзом» рассматривается необходимость данных видов помощи фтизиатрическим пациентам в РФ.

Переход к рыночной экономике привел к изменению социальных характеристик больных туберкулёзом. Увеличилось число больных с социальными проблемами, страдающих алкоголизмом, наркоманией, неработающих и не имеющих постоянного места жительства лиц, недееспособных людей пожилого возраста, прибывших из ИТУ и ВИЧ-инфицированных (Абдаев Б.У., 1989; Кибрик Б.С. и др., 1994; Погожева Л.М. и др., 1999; Торопов Н.Я., 1999; Скрынник Н.А. и др., 2005; Никифорова Ю.А., 2011).

Современный этап в Российской фтизиатрии характеризуется тем, что государство перераспределило полномочия по оказанию медико-социальной помощи и обеспечению экономических, социальных и правовых условий на органы власти субъектов РФ.

Реформы здравоохранения во фтизиатрии не завершены, а требования фтизиатрии выходят за рамки принятых в последнее время подходов. Кроме того в настоящее время отсутствуют единые стандарты и протоколы оказания медико-социальной помощи; адекватная информационная политика в обществе, разъясняющая необходимость такой помощи; ресурсы закрепленные за данным видом работы.

Врач фтизиатр находится в центре пересечения множества проблем, в том числе и социальных, но решать их не может вследствие недостаточности полномочий и ресурсов (Краснов В.А. и др., 2012; Dukes R. et al, 2013; Islam Z. et al., 2013).

Для достижения эффективности реабилитационных мероприятий у фтизиатрических больных необходимо сочетание различных видов реабилитации: медико-социальной, психологический, трудовой и социальной (Холостова Е.И., 2003; Сухов В.М., Сухова Е.В., 2003; Трифонова Н.Ю., Кузьмишин Л.Е. 2006; Репин Ю.М., 2007; Aydin I.O., Ulusahin А., 2001).

Туберкулёз как тяжелое соматическое заболевание сопровождается определенными нервно-психическими нарушениями, затрагивающими в первую очередь сферу личности больного.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»; Приложение №1 «Правила организации деятельности противотуберкулезного диспансера», рекомендует организовать кабинет медико-социальной помощи. В рамках этого кабинета и подразумевается работа медицинского

психолога во взаимодействии с врачами-фтизиатрами, врачами-методистами, а также социальным работником и медицинской сестрой, прикрепленными к данному кабинету.

Основной целью работы кабинета медико-социальной помощи в составе противотуберкулезного учреждения является исследование психологических особенностей пациентов как с впервые выявленным, так и с хроническим течением туберкулёза; поддержка участковых терапевтов в процессе ведения таких больных. Несмотря на высокую востребованность психологической (психотерапевтической) помощи во фтизиатрии, на настоящий момент времени она оказывается в недостаточном объеме и практическое приложение медицинской психологии в этой сфере имеет малый отклик у самих пациентов и врачей (Дела-рюВ.В. и др., 2013).

Вторая глава посвящена «Материалу и методам исследования», где дана общая характеристика работы и представлен её дизайн. Для решения поставленных задач было проведено многоуровневое исследование, включавшее 4 этапа.

Предварительный этап включает в себя аналитический обзор данных литературы, нормативной базы (медицинская литература, монографии, журналы, сборники научных статей, авторефераты и диссертации), официальные нормативные документы. Всего около 500 источников литературы.

Первый этап. Изучение когорты зарегистрированных больных - статистический метод, ретроспективный анализ эпидемиологических показателей по туберкулёзу легких в Волгоградской области с 2000-2013 гг., на основе учетных форм (ф.8, ф.ЗЗ, ф.30, ф.2-ТБ, ф.7-ТБ, ф.8-ТБ, ф.Ю-ТБ, ф.61, ф.01-ТБ/у, ф.03-ТБ/у, 003/у, 081/у). На данном этапе дана оценка результатов выявления больных туберкулёзом лёгких в ЛПУ и ПТД Волгоградской области за 13 лет (2000-2013 гг.).

На втором этапе проведен социологический анализ аспектов реабилитации фтизиатрических пациентов. Проводилось анкетирование фтизиатров, терапевтов лечебно-профилактических учреждений города Волгограда, врачей пенитенциарной системы, фтизиатрических пациентов, а также служителей Русской Православной Церкви в 2011-2012 гг. Всего было проанализировано 908 анкет, из них 584 анкеты пациентов, 92 анкеты фтизиатров,

144 анкеты терапевтов общелечебной сети, 49 анкет врачей пенитенциарной системы и 39 анкет служителей церкви.

На третьем этапе проведена разработка концепции по реабилитации фтизиатрических пациентов с участием клинического психолога. Объектом эмпирического исследования стали 145 человек (83 женщины и 62 мужчины) в возрасте 25-55 лет. Проведено тестирование (индивидуальное и групповое) и первичная обработка полученных результатов, а также количественный и качественный анализ полученных данных с использованием методов математической статистики. Также начата деятельность «Ассоциации родственников и друзей людей, болеющих туберкулёзом».

На четвертом этапе автором предложена разработанная и созданная электронная медицинская карта диспансерного наблюдения фтизиатрического пациента с применением интегральных схем в среде программного обеспечения Lazarus.

Статистическую обработку результатов обследований проводили с использованием общепринятых методов параметрической статистики. Все данные представлены в средних значениях в виде М ± т. Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента при сравнении групп. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (отсутствие значимых различий или факторных влияний) был принят равным 0,05. Проводилась проверка выборочной совокупности (п=145) на нормальность по критерию Колмогорова-Смирнова. Нормальность распределения исследуемых качеств не была выявлена в данной выборке. Так как выборочная совокупность не соответствует закону нормальности, то для дальнейшего анализа был использован непараметрический критерий сравнения данных - критерий Манна-Уитни, а также корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Пирсона.

Все протоколы исследований были одобрены региональным этическим комитетом. Участие в исследовании фтизиатров, терапевтов общегородских лечебно-профилактических учреждений, врачей пенитенциарной системы, фтизиатрических пациентов, а также служителей церкви было добровольным.

15.12.2014 г. в отделе этической, правовой и социологической экспертизы в медицине Волгоградского медицинского

научного центра с участием ведущих специалистов г. Волгограда в области фтизиатрии и социологии медицины была проведена фокус-группа; основными обсуждаемыми вопросами явились эффективность оказания психологической помощи больным туберкулёзом людям и рекомендации относительно деятельности «Ассоциация родственников и друзей людей, болеющих туберкулёзом».

Третья глава «Оказание помощи пациентам фтизиатрического профиля в оценках представителей заинтересованных социальных групп» представляет результаты собственных исследований.

В параграфе 3.Í. «Качество оказания фтизиатрической помощи: мнение пациентов» приводятся результаты социологического исследования, описывающие отношение фтизиатрических пациентов к качеству оказания специализированной медицинской помощи. Данное исследование выполнено у пациентов в возрасте до 60 лет - 505 человек (86,5%), старше 60 лет -79 (13,5%); мужчин - 434 человека (74,3%), женщин - 150 (25,7%); имели среднее и средне-специальное образование - 502 человека (86,0%), высшее и незаконченное высшее - 82 (14,0%).

89,5% опрошенных в той или иной степени удовлетворены оказываемой им медицинской помощью в противотуберкулезном диспансере и 67,3% - в районной поликлинике, однако не удовлетворенных медицинской помощью в районной поликлинике было почти в 4 раза больше, чем в противотуберкулезном диспансере (соответственно 19,5% против 5,5%).

Среди наиболее частых причин, вызывающих трудности в процессе лечения, пациенты в 35,3% случаев указали на «побочное действие лекарств», в 32,3% на «необходимость очень долго находиться в противотуберкулезном диспансере» и 22,6% отметили «негативное отношения окружающих к больным туберкулёзом людям».

78,6% больных считают полезным санаторное лечение после выписки из стационара. В то же время практически такое же количество респондентов 65,8% отметили, что не получают своевременного санаторного лечения.

Наиболее частой причиной мешавшей получению долечивания в условиях санатория, по мнению пациентов, в 21,9% случаев

явилось отсутствие предложения лечащего врача, в 12,7% мешали «семейные обстоятельства» и в 11,0% - наличие финансовых затруднений.

В результате проведенного анализа 65,1% больных в той или иной мере не удовлетворены полнотой проводимых реабилитационных мероприятий после выписки из стационара, что свидетельствует о недостаточно эффективной работе по преемственности лечения со стороны врачей стационаров, диспансерных отделений и санаториев.

До постановки диагноза туберкулёза работали 57,8% больных, а вернулись к труду после завершения основного курса лечения только 26,4% больных. Таким образом, вернулся к труду только каждый 3-й больной, а не вернулся каждый 7-й.

Абсолютное большинство пациентов (88,2%) группы инвалидности до заболевания туберкулёзом не имели. Указали на наличие III группы 3,1%, II группы - 8,0% и I группы - 0,7% респондентов. После завершения основного курса лечения инвалидность отсутствовала у 67,1% больных. Наличие III группы отметили 3,4% больных, II группы - 27,6% и I группы - 1,9% респондентов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что имеется тенденция к нарастанию лиц-инвалидов с более тяжелой степенью за счет второй группы с 8% до 27,6%, что связано с достаточно злокачественным течением туберкулеза, особенно с множественной и широкой лекарственной устойчивостью на современном этапе, при этом обращает на себя внимание тот факт, что число лиц-инвалидов третьей группы остается практически не низменным в пределах 3,1%-3,4%, что свидетельствует о неблагоприятных медико-социальных последствиях у данной категории больных.

Практически каждый второй пациент, болеющий туберкулёзом, (55,1%) испытывает на себе негативное отношение окружающих к свой личности.

О необходимости психологической помощи положительно ответили 30,1% больных, а не получает её 82,7% больных.

С точки зрения 68,8% больных туберкулёзом они нуждаются в социальной помощи, а реально социальную поддержку (кроме пенсии по инвалидности) получили только 7,8%. Не получили и не получают дополнительной социальной помощи 84% больных.

В 92,8% случаев пациенты туберкулёзных больниц реальной помощи от различных общественных, благотворительных организаций практически не получают.

Более половины больных (63,5%) с одобрением отнеслись к инициативе снабдить их специализированной литературой, которая содержала бы перечень медицинских рекомендаций пациентам, болеющих туберкулёзом, что позволяет сделать вывод о недостаточной санитарно-просветительной работе в противотуберкулезных учреждениях в настоящее время.

В параграфе 3.2. «Реабилитационный процесс во фтизиатрии: позиция врачей-фтизиатров» приводятся результаты социологического исследования, отражающие мнение фтизиатров по вопросу реабилитации больных туберкулёзом. Среди врачей-фтизиатров участвовало в опросе 56 человек (60,9%), которые работали в стационарном отделении, и 36 (39,1%) -в диспансерном отделении. Врачей со стажем работы более 10 лет было 69 человек (75,0%), а со стажем менее 10 лет - 23 человека (25,0%).

Среди факторов, затрудняющих лечение больных туберкулёзом, фтизиатры в 88,0% случаев указали на недисциплинированность и нарушения режима пациентами, в 80,4% - на асоциальное поведение фтизиатрических пациентов (в частности их алкоголизация) и в 63,0% отметили низкую приверженность к лечению фтизиатрических пациентов.

Среди причин неэффективного лечения больных: 85,9% фтизиатров назвали наличие лекарственной устойчивости, 80,4% -асоциальное поведение пациентов, 73,9% - наличие запущенных форм туберкулёзного процесса, 68,5% низкую приверженность к лечению, при этом 89,1% специалистов ответили, что существующие режимы химиотерапии их устраивают.

Мнения фтизиатров о месте дальнейшего продолжения лечения после выписки из стационара практически разделились: 56,5% убеждены, что это должен быть санаторий, а оставшиеся 41,3% - диспансерное отделение противотуберкулезного диспансера. В тоже время в пользе санаторного лечения уверены 88,0% фтизиатров, однако реально туда данный контингент больных они не направляют. В результате лечение в санатории получают только 16,2% больных, а более 70,0% больных санаторным лечением не охвачены.

Серьезную эпидемиологическую опасность рецидивов туберкулёза для здорового населения, подтвердили 86,9% респондентов, а причинами их возникновения фтизиатры считают в 85,9% - это «ведение асоциального образа жизни больными туберкулёзом», в 79,3% - «низкий материальный доход значительной части населения», в 56,5% - наличие «психосоциальных стрессов», и только 19,6% врачей связывают их возникновение с «низким качеством противотуберкулезного лечения.

Полученные в ходе исследования данные однозначно свидетельствуют о том, что каждый второй фтизиатр (58,7%) не удовлетворен полнотой реабилитационных мероприятий, а устраивает она только каждого третьего (29,3%). При этом 60,9% фтизиатров испытывают трудности при её проведении, что указывает на прямую взаимосвязь между удовлетворенностью реабилитацией и наличием трудностей при её проведении.

Большинство фтизиатров (79,4%) считают, что существующая система принудительной госпитализации больных с бактери-выделением для лечения в гражданские стационары (областной, городской противотуберкулезный диспансеры) не эффективна, а эффективность лечения лиц, отбывших наказание в ИТУ и продолжающих лечение в ПТД, низкая, о чем высказались почти две трети респондентов (58,9%) и еще одна треть (31,5%) -что средняя, а о высокой степени эффективности были единичные мнения.

На сегодняшний день большинство фтизиатров (78,3%) уверены в необходимости организации тесного взаимодействия между противотуберкулезной службой и общественными организациями в оказании различной помощи больным туберкулёзом. Однако реально такая помощь практически отсутствует, о чем говорили 82,6% фтизиатров.

О необходимости психологической помощи всем больным туберкулёзом указали 56,5% фтизиатров. Считают, что в ней нуждаются половина больных 18,5%, треть - 13,0% и только 8,7% фтизиатров думали, что в ней нуждаются единицы больных или она не нужна совсем. Реально же по оценке лечащих врачей такую помощь получили единицы пациентов, что подтвердили 70,6% фтизиатров.

86,0% фтизиатров уверенно высказали мнение, что пациенты, больные туберкулёзом, нуждаются в дополнительной социальной

помощи со стороны её работников (кроме назначения пенсии по инвалидности) и, в то же время, 91,3% ответили, что больные подобной реальной помощи не получают.

Фтизиатры (80,4%) признали проводимую санитарно-просве-тительную работу среди населения по профилактике и раннему выявлению туберкулёза неэффективной, в связи, с чем 88,1% считали полезным обеспечение пациентов, больных туберкулезом, литературой, содержащей медицинские рекомендации.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что большинство фтизиатров считают целесообразным организацию специальных занятий с врачами первичной медико-санитарной службы по медицинским, этико-правовым, психологическим и социальным вопросам, которые связаны с туберкулезом. О пользе для терапевтов занятий, посвященных медицинской тематике, высказались 88,1%; по этико-правовым вопросам — 78,3%, по психологическим - 68,5% и связанным с социальными проблемами - 63,1%-

В параграфе 3.3. «Оценка врачами терапевтами качества оказания помощи больным туберкулёзом» приводятся результаты социологического исследования, отражающие мнение терапевтов по вопросу качества оказания помощи больным туберкулёзом. Среди терапевтов общесоматической сети 38 человек (26,4%) имели стаж работы менее 10 лет и 106 (73,6%) имели стаж работы более 10 лет.

Большинство терапевтов (66,0%), высказали мнение об отсутствии у них трудностей при постановке диагноза туберкулёза, а 27,1% отметили их наличие.

В 63,9% затруднения при постановке диагноза туберкулёза терапевты связывали с нежеланием пациентов обследоваться на туберкулёз и обратили внимание на частую невротизацию и психопатизацию пациентов (16,7%). Только 2,8% терапевтов считают, что фтизиатрические пациенты полностью выполняют врачебные рекомендации, 31,3% уверены, что соблюдают около 50% больных и ещё 33,3%, что соблюдают только 20-30%, а о том, что таких больных единицы считают 24,3% опрошенных. Представляется правомерным считать, что данные ответы косвенно свидетельствуют об отсутствии комплайенса во взаимоотношениях пациентов и соответствующих специалистов, а также о наличии стигматизационных проявлений у последних.

Важным моментом во взаимоотношениях фтизиатрической и общелечебной служб является трактовка терапевтами отношения к больным, снятым с учёта в ПТД. Так, 57,6% терапевтов общегородских поликлиник считает необходимым оставить больных с остаточными посттуберкулёзными изменениями под наблюдением врачей противотуберкулезных диспансеров, а 37,5% уверены в правильности передачи таких пациентов в районные поликлиники по месту жительства. Данное мнение на практике подтвердили 55,6% терапевтов, высказавшихся против сложившейся системы наблюдения за больными, снятыми с диспансерного учета, а за пожизненное наблюдение за больными туберкулёзом в ПТД высказались 45,2% опрошенных. Такая позиция врачей терапевтов говорит об отсутствии у них заинтересованности и желания наблюдать больных данного профиля у себя на участке, что противоречит существующей законодательной базе и создает трудности во взаимодействии противотуберкулезной службы и общей лечебной сети.

Основными причинами возникновения рецидивов туберкулёза терапевты считают социально-экономические факторы, при этом 70,9% терапевтов признают несомненную опасность и тяжесть течения рецидивов в сравнении с новыми случаями заболевания.

О роли благотворительных и религиозных организаций в оказании помощи больным туберкулёзом терапевтами было высказано следующее мнение: благотворительные (общественные) и религиозные организации реальную помощь больным туберкулёзом в настоящее время не оказывают, о чем говорили соответственно 92,4% и 86,1% респондентов.

81,9% терапевтов убеждены, что большинство больных после постановки диагноза туберкулёза, нуждается в оказании психологической помощи, а реально они её практически не получают, о чем говорили 85,4% опрошенных.

Большинство терапевтов (67,4%) высказали мнение, что больные туберкулёзом нуждаются в дополнительной социальной помощи со стороны её работников (кроме назначения пенсии по инвалидности), а практически она им не оказывается, что подтвердили 86,8% респондентов.

Проводимую в настоящее время санитарно-просвегительную работу среди населения по вопросам профилактики и своевременной

диагностике туберкулёза 47,9% врачей поликлиник признали эффективной, а 46,5% - нет (такое разделение мнений можно рассматривать, как рефлексию неудовлетворенности проводимыми мероприятиями среди населения).

Целесообразность в организации специальных тематических занятий у терапевтов поликлиник не вызывает сомнений: «за» повышение своей квалификации в решении у данной категории пациентов медицинских вопросов высказались 88,9%, этико-правовых - 63,9%, психологических - 59%) и социальных вопросов - 49,3% врачей.

В параграфе 3.4. «Проблемы фтизиатрии в оценках врачей, работающих в пенитенциарных учреждениях Волгоградской области» приводятся результаты социологического исследования врачей пенитенциарной системы.

Большинство врачей, работающих в пенитенциарных учреждениях (69,4%), были уверены в существовании прямой причинно-следственной связи между распространенностью туберкулёза в ИТУ и в гражданском обществе. При этом 61,2% врачей считают, что наличие очагов туберкулёза в ИТУ представляет серьезную опасность для гражданского общества, между тем, каждый третий опрошенный (34,7%) не видит в этом серьезной опасности.

Необходимость организации взаимодействия между «гражданскими» и «пенитенциарными» противотуберкулезными службами в 100% случаев не вызывает сомнений, но, при этом 69,4% указали, что существующая система взаимодействия между противотуберкулезными службами их вполне удовлетворяет, а оценили её, как хорошую, только 10,2%, что говорит о недостаточно эффективном взаимодействии между противотуберкулезными службами и требует оптимизации координации со стороны руководителей данных служб.

Основной причиной, по мнению врачей пенитенциарной системы, влияющей на возникновение и распространение туберкулеза в ИТУ, является нежелание осужденных с туберкулёзом лечиться и соблюдать врачебные предписания (85,7%), то обстоятельство, что в учреждения ИТУ поступают осужденные с не диагностированным туберкулёзом в гражданской системе здравоохранения (49%). Существенную роль также играет неблагоприятное течение туберкулёзного процесса у осужденных (34,7%).

Оценивая ситуацию по заболеваемости и распространенности туберкулёза в пенитенциарных учреждениях, 40,8% сотрудников этих учреждений считали, что кардинально она не изменится, что улучшится - 20,4% и столько же опрошенных считает наоборот, что она только ухудшится.

Резюмируется, что опрошенные специалисты недооценивают значимость неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в исправительно-трудовых учреждениях для российского общества и необходимость собственной активизации борьбы с данной патологией.

В параграфе 3.5. «Сравнительный анализ представлений специалистов и пациентов о возможностях реабилитации во фтизиатрии» рассматривается мнение всех сторон процесса на важнейшие аспекты реабилитации фтизиатрических больных.

Наиболее значимым затруднением врачи фтизиатры, терапевты поликлиник общей лечебной сети и пациенты отметили наличие сопутствующих заболеваний у больных туберкулёзом в 41,3%, 21,5%о и 19,5% случаев соответственно. На отсутствие необходимых лекарств, для лечения туберкулеза указали в 20,5% случаев пациенты и в 25% - врачи фтизиатры, о побочном действии лекарственных препаратов - пациенты и врачи фтизиатры в 35,3% и 27,2% соответственно. Высказали мнение о частой невротизации и психопатизации больных с туберкулезом врачи фтизиатры и врачи терапевты в 38% и 16,7% соответственно. Необходимо отметить, что не испытывали трудности в основном сами пациенты и врачи терапевты поликлиник в 16,4% и 20,8% соответственно, а фтизиатры только в 2,2% случаев. Таким образом, наибольшие затруднения в лечении больных туберкулёзом испытывают врачи фтизиатры, а сами пациенты и врачи терапевты в меньшей степени.

Мнение фтизиатров (33,7%) и терапевтов (33,3%) относительно выполнения больными туберкулёзом врачебных рекомендаций совпало полностью, (их выполняют лишь третья часть больных туберкулёзом), в тоже время сами пациенты (76,5%) считают, что они полностью соблюдают врачебные рекомендации.

Большинство больных туберкулёзом 78,6% и врачей фтизиатров 88% не сомневаются в полезности санаторного лечения после выписки из стационара. В то же время только 47% пациентов

и 56,5% врачей фтизиатров считают оптимальным продолжить лечение в условиях противотуберкулезного санатория. Однако необходимо отметить, что почти половина врачей фтизиатров (41,3%) предпочитает все же продолжить лечение в амбулаторных условиях диспансерного отделения, и в этом их поддерживает 16,5% больных. И обращает особое внимание тот факт, что каждый четвертый пациент (26,2%) хотел бы лечиться в домашних условиях, с чем категорически не согласны врачи (1,1%).

Процесс реабилитации неразрывно связан с лечением и является логическим его завершением, так удовлетворены полнотой существующей реабилитации только 30,4% фтизиатров и 34,9% пациентов, а 58,7% фтизиатров считают его неудовлетворительным, в чем их поддержали 65,1% больных. Полученные данные свидетельствуют о явно недостаточном внимании, уделяемом реабилитации фтизиатрических пациентов в настоящее время.

О необходимости оказания психологической помощи в связи с заболеванием туберкулёзом указали 30,1% фтизиатрических пациентов, 56,5% фтизиатров и 34% терапевтов. Реально психологическую помощь, по мнению пациентов, получили 17,3% опрошенных, а фтизиатры и терапевты считают, что её получают всего 2,2% и 9% больных. Таким образом, психотерапевтическую помощь больные туберкулёзом в полном объеме в настоящее время не получают.

Большинство фтизиатрических пациентов (68,8%) полагают, что им необходимы дополнительные меры социальной поддержки в связи с заболеванием туберкулёзом, реально же её получили только 7,8% больных.

Каждый третий врач фтизиатр (27,2%) и терапевт (29,2%) уверены, что дополнительная социальная помощь необходима практически всем пациентам, а реально получили её единицы больных, в этом уверены 65,2% фтизиатров и 50,7% терапевтов. Обращает на себя внимание тот факт, что каждый четвертый фтизиатр, и каждый третий терапевт практически не имеют информации о мерах социальной поддержки, которыми пользуются больные туберкулёзом.

Помощь от благотворительных организаций получают только 2,4% больных, 92,8% никогда её не получали. Фтизиатров и терапевтов уверенных, что благотворительные организации

много помогают больным туберкулёзом, были единицы. Таким образом, реальная практика участия благотворительных организаций в помощи больным туберкулёзом людям отсутствует.

Каждый третий больной туберкулёзом (35,4%) нуждается в духовной поддержке со стороны священнослужителей, а получил такую помощь только каждый десятый больной (11,3%). Врачи фтизиатры (46,7%) и терапевты (35,4%) уверены, что религиозные организации практически не помогают больным туберкулёзом, а та помощь, которая, оказывается, носит ограниченный, скорее разовый характер.

Основными причинами возникновения рецидивов туберкулёза и фтизиатры, и терапевты, считают социальные (соответственно 85,9%) и 73,6%>) и психологические (соответственно 56,5% и 57,3%) факторы.

Вопрос о наблюдении за пациентами с остаточными посттуберкулезными изменениями является актуальным и для фтизиатрии и общелечебной сети. Так фтизиатры (58,7%) и терапевты (57,6%) считают необходимым оставить больных с посттуберкулезными изменениями для наблюдения в условиях противотуберкулезного диспансера, что противоречит существующему порядку, а поддержали его только каждый третий фтизиатр (39,1%) и терапевт (37,5%). Проведенное социологическое исследование показало, что, несмотря на то, что большинство фтизиатров (92,4%) устраивают существующие группы диспансерного учета больных, в вопросах наблюдения за пациентами с посттуберкулезными изменениями единой точки зрения не существует.

Оценивая эффективность проводимой в настоящее время санитарно-просветительной работы по вопросам раннего выявления и профилактики туберкулёза, только 19,6% фтизиатров оценили её как положительную, в то же время терапевтов, согласных с этим, было в 2 раза больше (47,9%). Однако признали её как неэффективную 59,8% фтизиатров и 46,5% терапевтов.

Большинство пациентов (63,5%) и фтизиатров (88,1%) высказали мнение, что считают полезным обеспечение больных и их родственников литературой, содержащей медицинские рекомендации для людей, болеющих туберкулёзом.

Как фтизиатры, так и терапевты поликлиник согласились, что существует явный недостаток специфических знаний по различным вопросам, затрагивающим социальные, психологические,

этико-правовые проблемы, связанные с туберкулезом и реабилитацией фтизиатрических пациентов, поэтому организация специальных занятий с терапевтами поликлиник является актуальным и своевременным мероприятием, организуемым с участием профильных специалистов при поддержке фтизиатрической службы.

В четвертой главе («Гуманитарные аспекты помощи больным туберкулёзом людям») рассматриваются разработанные мероприятия по повышению эффективности реабилитации данной категории пациентов.

В параграфе 4.1. «Эффективность психологического сопровождения больных туберкулёзом» доказывается эффективность психологического сопровождения пациентов фтизио-логического профиля.

На первом этапе с помощью методики ТОБОЛ проверена выборочная совокупность (п=145) на нормальность по критерию Колмогорова-Смирнова, которая выявлена не была. На втором этапе исследовались различия между группами испытуемых и их значимость (вероятность статистической ошибки по отношению к генеральной совокупности).

При сравнении контрольной группы (№1; здоровые лица) и экспериментальной (№2; больные с впервые выявленным туберкулёзом лёгких) на среднем уровне значимости (р<0,05) в группе №2 была обнаружена большая выраженность таких копинг-стратегий как: конфронтация, дистанцирование, поиск социальной поддержки, стратегия бегства-избегания. В данном случае наиболее выраженными у первично выявленных больных были сенситивный, неврастенический, тревожный, анозогнозиче-ский, эргопатический, эгоцентрический и дисфорический типы отношения к болезни.

При сравнении контрольной (№1) и экспериментальной групп (№3; хронически больные туберкулёзом лёгких), на среднем уровне значимости (р<0,05) в группе №3 наибольшие отличия были обнаружены в типах отношения к болезни, а также стратегиях общения. Так, наиболее выраженными у хронических больных являются анозогнозический, неврастенический, меланхолический, эгоцентрический и дисфорический типы реагирования на болезнь при относительно низком миролюбии.

Лица с хроническим туберкулёзом лёгких склонны проявлять эмоциональные реакции не позитивного характера (дисфория),

прибегать к агрессивной стратегии общения. В результате медицинский персонал относит таких пациентов к разряду «сложных», не только потому, что хроническое заболевание обычно полирезистентно к медикаментозному лечению, но также по причине их высокой эмоциональной лабильности, агрессивным вспышкам по незначительному поводу, склонности нарушать режим.

Сравнение двух экспериментальных групп (№2 и № 3) на среднем уровне значимости (р<0,05) выявило в группе №2 выраженное функционирование тех же копинг-стратегий, которые обозначились при сравнении с группой №1 - конфронтации, дистанцирования, бегства и поиска социальной поддержки; доминирующая стратегия избегания в общении среди первично выявленных больных также сохранила свои позиции. Фактически, впервые выявленные больные туберкулёзом отличаются от пациентов с хроническим течением высокими шкалами сенситивного, эргопатического и тревожного типов отношения к болезни. Также отмечено, что при хронификации заболевания шкалы эргопа-тии и сенситивности резко снижаются. Возможно, это связано с тем, что именно в данных сферах — общение и работа - больной социально опасным заболеванием человек становится наиболее уязвимым. Единственным источником компенсации «отнятых» болезнью ценностей становится требование повышенного внимания к своей личности, что значительно осложняет отношения с медицинским персоналом.

Таким образом, создается порочный круг, когда различные позиции врача и пациента приводят к нонкомплаентности последнего, которая в свою очередь влечет еще более тяжкие медицинские последствия для больного, закономерно отражающиеся в его личности.

Третьим этапом обработки данных стал корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Пирсона.

Дисфорический тип отношения к болезни имеет прямую корреляционную связь с агрессивной стратегией общения (и=0,810 при р<0,01) и обратную- со стратегией поиска социальной поддержки (И= -0,530 при р<0,05), это означат, что в периоды мрачно-озлобленного настроения пациенты пренебрегают социальным окружением, склонны к агрессивным вспышкам и обвинениям окружающих в собственном болезненном состоянии.

Неврастенический тип отношения к болезни обратно взаимосвязан с копингом принятия ответственности (и= -0,568 при р<0,05), имеет прямые корреляции со стратегией избегания (и= 0,477 при р<0,05) и поиском социальной поддержки (Ц= 0,609 при р<0,05). Такие взаимосвязи свидетельствуют о том, что соматически и психически ослабленные пациенты не признают своей роли в решении проблемы, не считают себя способными к самопомощи, и склонны перекладывать ответственность на кого-либо из своего ближайшего окружения.

Тревожный тип отношения к болезни согласно корреляционному анализу имеет прямую связь с поиском социальной поддержки (11=0,698 при р<0,05) и обратную - со стратегией принятия ответственности (и= -0,711 при р<0,05). Это говорит о том, что чем выше уровень беспокойства за свое будущее, связанного со спецификой заболевания и его лечения, тем более такой пациент склонен обращаться за помощью к социальному окружению, искать содействия и поддержки от членов семьи, а также других пациентов с подобным диагнозом.

Среди впервые выявленных больных высокие баллы по шкале эргопатического типа отношения к болезни имели прямые взаимосвязи с копингами поиска социальной поддержи (и=0,357 при р<0,05), бегства (и=0,420 при р<0,05) и стратегией избегания (0=0,534 при р<0,05). Это означает, что чем сильнее пациент стремится «уйти» от болезни в работу, тем больше он желает найти эмоционального комфорта в окружении других людей, избежать столкновения с болезнью «лицом к лицу».

Сенситивный тип отношения к болезни, также обнаруженный среди впервые выявленных больных, прямо коррелирует с копингами дистанцирования (и=0,586 при р<0,05), поиска социальной поддержки (и=0,887 при р<0,01) и имеет обратную корреляцию с агрессивной стратегией общения (и= -0,395 при р<0,01). Это свидетельствует о высокой чувствительности пациентов к мнению социума, закономерно связанной с желанием как можно больше узнать то, что думают окружающие насчет его болезни, каких успехов в лечении добились другие пациенты с подобными диагнозами; пациенты этого типа менее всего склонны вести себя агрессивно.

Из полученных корреляционных связей следует, что, воздействуя на привычные для пациента копинги (дистанцирование,

бегство-избегание), заменяя их более адаптивными стратегиями (поиск социальной поддержки, принятие ответственности), можно позитивно изменить его отношение к болезни, к перспективам её лечения, предупредить явления нонкомплаенса, а значит -добиться большей эффективности в борьбе за выздоровление.

Ретестирование показало, что практически все больные, участвующие в коррекционно-развивающей работе, повысили свои адаптивные возможности: в первую очередь, снизилась напряженность по копингам конфронтации, дистанцирования, а также бегства-избегания, выросли показатели таких стратегий совладания, как самоконтроль, принятие ответственности, планирование решения. Наряду с возросшим миролюбием в общении, результаты тестирования выявили снижение баллов по шкалам тревожного, неврастенического и дисфорического отношений к болезни.

Психокоррекционные занятия проводились в группах закрытого типа; общий объём тренинговой работы составил около 20 часов; акцент делался на обучение навыкам саморегуляции, умение адекватно выражать негативные эмоции и выбирать конструктивное поведение в ситуациях конфликта, самопринятие с ответственностью за происходящее в жизни, личностное развитие.

Таким образом, разработанная и реализованная программа психологической поддержки больных туберкулёзом лиц показала себя достаточно эффективной, а главным результатом является то, что медицинский персонал, работающий с больными туберкулёзом, отмечает положительные изменения в поведении пациентов, в их готовности к проявлению доброжелательности и самое важное - готовности к сотрудничеству при борьбе с заболеванием, повышение мотивации пациентов на выздоровление (что, в частности, было отмечено участниками фокус-группы).

В параграфе 4.2. «Отношение православной церкви к оказанию помощи больным туберкулёзом людям» рассмотрены мнения священнослужителей, все из которых подчеркнули, что сохранение духовного и нравственного благополучия для физически больного человека находящегося в стенах туберкулёзной больницы, является абсолютно необходимым.

Большинство опрошенных (64,1%) считали, что для решения данной проблемы необходимы совместные усилия церкви и мирян,

а решить эту проблему только одним психотерапевтам не удастся. При этом они отметили, что необходимо создавать при каждом лечебном учреждении, имеющим стационар, молельную комнату с прикрепленным священником и чётким расписанием богослужений.

Священнослужители (82,1%) выступили и за организацию более тесного взаимодействия с противотуберкулезными учреждениями по духовному общению с верующими, а в необходимости организации общения больных туберкулёзом со священнослужителями на территории этих лечебных учреждений были уверены 92,3% респондентов. Но готовы нести духовное служение в стенах туберкулёзной больницы только 20,5% респондентов; 87,2% практически никогда не посещают туберкулёзные больницы, а визиты остальных опрошенных носят нерегулярный характер и вызваны просьбами самих пациентов. Главными причинами, которые мешают духовному служению в туберкулёзном стационаре, священнослужители считали нежелание врачей сотрудничать с представителями церкви (28,2%), опасность заразиться туберкулёзом во время несения службы (23,1%.), а также нежелание органов государственной власти участвовать в этом процессе (20,5%).

В параграфе 4.3. «„Ассоциация родственников и друзей людей, болеющих туберкулёзом": её оценки представителями заинтересованных социальных групп» обусловлены тем, что важным аспектом в процессе реабилитации являются взаимоотношения родных и близких с больными, тем более, когда патология протекает хронически и есть риск заражения.

На вопрос анкеты: «Поддерживают ли Вас Ваши родные и близкие в связи с заболеванием туберкулёзом?» 63,1% больных ответили, что «очень поддерживают», «немного поддерживают» отметили 22,4%, указали на полное отсутствие поддержки со стороны родственников 9,4% и затруднились ответить всего 5,1% опрошенных. Полученные данные свидетельствуют, что все же большинство больных туберкулёзом, получает помощь и поддержку со стороны родственников, но, тем не менее, о недостаточной помощи указал каждый 5 больной, а каждый десятый вообще не получает никакой помощи и поддержки от родственников.

Врачи противотуберкулезных учреждений отмечают недостаточную поддержку больных со стороны своих родственников: только 8,7% врачей считают, что поддержку имеют все больные, а 38,1% - что её имеет половина больных, и еще 21,7% - что только третья часть. Поученные данные свидетельствуют о наличии достаточно сложных межличностных взаимоотношений между больными туберкулёзом и имеющими с ними родственные связи здоровыми людьми, тем более, что большая часть пациентов испытывает на себе негативное отношение окружающих.

Для того чтобы найти возможности расширения социально-психологической поддержки пациентов, был поставлен вопрос о целесообразности создания «Ассоциации родственников и друзей людей, болеющих туберкулёзом», которая могла бы оказать различную помощь больным людям.

За создание ассоциации высказались 70,1% больных туберкулёзом, 63,1% фтизиатров и 52,8% врачей терапевтов поликлиник.

Достоверно установлено, что среди больных поддерживают создание ассоциации пациенты женского пола (р<0,01), а высказались против создания такой ассоциации пациенты с высшим образованием (р<0,05). Среди фтизиатров поддерживают создание ассоциации врачи с опытом работы до 10 лет (р<0,02), а против высказались врачи стационарной службы (р<0,01). Среди терапевтов поддержали создание ассоциации более молодые специалисты, чем их более опытные коллеги (р<0,01). По всей видимости, большинство специалистов считает недостаточным объем оказываемой помощи больным туберкулёзом со стороны различных социальных институтов.

В этой связи была организована «Ассоциации родственников и друзей людей, болеющих туберкулёзом», начальный этап деятельности которой во время проведения фокус-групп получил положительную оценку со стороны её участников.

Целесообразность пятой главы («Технологические инновации в организации помощи больным туберкулёзом людям») обусловлена тем, что лечение больного туберкулёзом представляет сложный комплекс из нескольких госпитализаций (в том числе в разных противотуберкулезных стационарах), санаторно-курортного лечения и амбулаторного наблюдения,

при этом заводится множество историй болезни и амбулаторных карт, доступ к которым для лечащего врача затруднителен даже внутри одной организации, а обеспечение взаимодействия между стационаром и диспансером удаётся кратковременно и ценой больших усилий.

Электронная медицинская карта пациента - основа медицинской информационной системы, единое хранилище медицинской информации.

В диссертационной работе показано, как на основе анализа первичной документации (медицинская карта амбулаторного больного, форма №025/у-87; медицинская карта стационарного больного, форма №003/у; выписка из медицинской карты стационарного и амбулаторного больного, форма №027/у) с использованием методов объектно-ориентированного проектирования и программирования в свободной среде программного обеспечения Lazarus реализована электронная медицинская карта фтизиатрического пациента.

Ввод данных осуществляется с клавиатуры или посредством выбора значений из списка на 8 закладках. Данная программа ведения электронных медицинских карт фтизиатрических пациентов имеет возможность хранения информации о паспортных данных пациента, проведенном обследовании (включая клиническое, лабораторное, микробиологическое и рентгенологическое обследование), стационарном и санаторно-курортном лечении, позволяет повысить качество работы врача-фтизиатра за счет сокращения затрат времени на оформление медицинской документации, повышения надежности хранения данных и ускорения доступа к материалам медицинских карт.

Результат разработки данной информационной системы позволит улучшить взаимодействие структурных подразделений противотуберкулезного диспансера, начиная от амбулаторного приема, организационно-методического кабинета и заканчивая административным управлением.

В заключении подводятся результаты исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

выводы

1. В последние годы в Волгоградской области наблюдается определённая положительная динамика эпидемиологической ситуации по туберкулёзу (снижение показателей заболеваемости со 110,9 в 2000 г. до 79,4 в 2013 г.; смертности с 29,3 в 2005 г. до 13,9 в 2013 г.; распространенности туберкулеза с 291,7 в 2005 г. до 209,2 в 2013 г.; всё на 100 тыс. населения), однако достигнутые показатели в 1,5-2 раза превышают аналогичные по РФ, которые в 2013 г. составили 63,0; 11,3 и 147,5 соответственно. При этом в области ежегодно отмечается рост лекарственно-устойчивого туберкулёза в наиболее неблагоприятных комбинациях (множественная и широкая лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам с 4,7% в 2005 г. до 13,8% в 2013 г.); числа больных с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции (в сравнении с 2012 годом рост составил 14,5%), а показатель инвалидности по туберкулёзу в 2013 г. составил 78,7 на 100 тыс. населения, что почти в 2 раза превышает показатель по РФ (39,2 на 100 тыс.).

2. Сохранению напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Волгоградской области способствует то, что не полностью соблюдается принятая последовательность этапов лечения и их сроки; имеется существенное преобладание стационарного звена над амбулаторным при неразвитости стационар-замещающих технологий; специализированная помощь оказывается не в полном объёме (в том числе из-за отсутствия современной материально-технической базы противотуберкулезных учреждений). Соответственно, удовлетворены полнотой реализуемых в настоящее время реабилитационных мероприятий менее половины фтизиатров (41,3%); 60,9% испытывают трудности при её проведении у профильных пациентов, и в амбулаторных условиях около трети (39,1%) специалистов.

3. Вследствие отсутствия в противотуберкулезных диспансерах активной работы по направлению больных после выписки из стационара в санатории и недостаточно тесном взаимодействии стационарных и диспансерных фтизиатрических служб в санатории направляется только 22,5% больных, хотя подавляющее большинство как фтизиатров (88,0%) так и самих пациентов (78,6%>) считают необходимым санаторно-курортное лечение,

которое является важным этапом в достижении излечения от туберкулёза (основными причинами отказа от санаторного лечения больные называют отсутствие убедительной аргументации лечащего врача в необходимости санаторного лечения, семейные обстоятельства и финансовые трудности).

4. По мнению фтизиатров, значимыми трудностями при лечении туберкулёза являются недисциплинированность и нарушения режима пациентами (88%), асоциальное поведение фтизиатрических пациентов, в частности их алкоголизация (80,4%), низкая приверженность к лечению (63%), наличие сопутствующей патологии (41,3%), частая неврогизация и психопатизация больных (38%), побочное действие лекарств (27,2%). В тоже время 76,5% больных туберкулёзом лиц считали, что они полностью соблюдают врачебные рекомендации, а к основным негативным факторам отнесли побочное действие лекарств (35,3%), необходимость длительного пребывания в противотуберкулезном диспансере (32,3%), негативное отношение окружающих к больным туберкулёзом людям (22,6%), отсутствие нужных лекарств (20,5%).

5. Выявленные диаметрально противоположные оценки больных туберкулёзом лиц и врачей (фтизиатров и терапевтов общесоматической сети) комплаентности пациентов свидетельствуют о недостаточно эффективном взаимодействии в диаде «врач-пациент». При этом врачи во многом разделяют негативное отношение современного российского общества к больным туберкулёзом людям, что свидетельствует о хабитуализации стигматиза-ционных оценок данной категории пациентов. Это негативно сказывается на результатах оказания медицинской помощи и подтверждает необходимость психологического сопровождения лечебного процесса во фтизиатрии.

6. Вследствие интровертированности в свою «рабочую» среду, врачи пенитенциарных структур недооценивают значимость неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в исправительно-трудовых учреждениях для российского общества и, необходимость, в частности, собственной активизации борьбы с данной патологией.

7. 68,8% пациентов, 66,4% фтизиатров и 45,2% терапевтов общесоматической сети считают необходимой социальную помощь

людям в связи с их заболеванием туберкулёзом, отрицали её получение 84,0% больных, подтвердили её получение менее 10%. Основными причинами неудовлетворительного объёма оказания данного вида помощи является низкий уровень организации социальной работы в системе отечественного здравоохранения, негативный настрой специалистов социальных служб (в основном, первичного звена) к работе с больными туберкулёзом людьми. Социальные работники рассматривают больных туберкулёзом как асоциальный контингент и отмечают высокие риски заражения для себя. Врачи пассивно относятся к оказанию социальной помощи, поскольку это выходит за рамки их профессиональной роли.

8. Общественные организации оказывают крайне ограниченный объём помощи больным туберкулёзом людям, т. к. их сотрудничество с противотуберкулезными учреждениями, по мнению, 82,6% фтизиатров, 92,4% терапевтов и 92,8% самих пациентов, носит единовременный, несистемный характер. В этой связи перспективной представляется деятельность «Ассоциации родственников и друзей людей, болеющих туберкулёзом», позитивное отношение к которой высказали 63,1% фтизиатров, 52,2% терапевтов и 70,1% самих пациентов, однако в настоящее время наблюдается её становление, что не позволяет ей осуществлять масштабную деятельность.

9. О востребованности духовной помощи со стороны священнослужителей высказались 35,4% больных; более 60% врачей и 80% священнослужителей считают необходимым взаимодействие противотуберкулезных и религиозных организаций. В то же время 92,3% священнослужителей отрицали какое-либо сотрудничество с противотуберкулёзными учреждениями. Духовную помощь получают около 10% пациентов. Сложившаяся ситуация обусловлена незаинтересованностью органов управления здравоохранением и руководителей противотуберкулезных учреждений в привлечении священнослужителей к духовному служению в стенах туберкулёзных учреждений, а также опасениями самих священнослужителей заразиться туберкулёзом и заразить других прихожан наряду с отсутствием времени для регулярного посещения противотуберкулезных диспансеров.

10. При несомненной востребованности психологической / психотерапевтической помощи, подавляющее большинство

(более 80%) фтизиатрических пациентов её никогда не получали, чему способствуют недооценка её целесообразности самими пациентами, пассивность фтизиатров и терапевтов общесоматической сети в её назначении и дефицит соответствующих специалистов во фтизиатрии. В тоже время оказание дифференцированной психологической помощи, учитывающей особенности внутренней картины болезни и копинг-стратегий у впервые выявленных и повторно госпитализируемых пациентов, делает их более комплаентными и способствует развитию конструктивных стратегий поведения, что повышает эффективность реабилитационного процесса.

11. Созданная авторская информационная система ведения электронных медицинских карт фтизиатрических пациентов с возможностью хранения информации о паспортных данных пациента, проведенном обследовании (включая физикальное, лабораторное, микробиологическое и рентгенологическое обследование), стационарном и санаторно-курортном лечении, позволяет повысить качество работы врача-фтизиатра за счет сокращения затрат времени на оформление медицинской документации, повышения надежности хранения данных и ускорения доступа к материалам медицинских карт (вплоть до режима online), улучшить взаимодействие структурных подразделений противотуберкулезного диспансера (начиная от амбулаторного приема, организационно-методического кабинета и заканчивая административным управлением), а также взаимодействие амбулаторных и стационарных противотуберкулезных служб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения РФ целесообразно разработать и утвердить национальные рекомендации, а в дальнейшем и стандарты реабилитации пациентов фтизиатрического профиля на разных этапах.

2. Органы здравоохранения регионов для решения назревших проблем фтизиатрии могли бы разработать территориальные комплексные программы-профилактики, выявления и лечения туберкулёза в качестве одного из приоритетных направлений развития регионального здравоохранения. В рамках данных программ возможна реализация следующих мероприятий:

• создать «Центр по борьбе с туберкулёзом в регионе» как основной научно-образовательный центр, организующий и координирующий оказание фтизиатрической помощи в амбулаторных и стационарных условиях, а также обеспечивающий взаимодействие с общей лечебной сетью, пенитенциарными учреждениями, общественными и благотворительными организациями, с размещением на его базе кафедр фтизиопульмонологии высших медицинских учебных заведений;

• составить прогноз развития эпидемиологической ситуации по туберкулёзу с учетом постоянного роста его лекарственно-устойчивых форм и ограниченных возможностей организации современного инфекционного контроля в таких регионах как Волгоградская область, где такой рост отмечается;

• в Волгоградской области имеет смысл активно использовать потенциал местных туберкулёзных санаториев, особенно с использованием кумысотерапии, для чего на региональном уровне разработать положение о направлении в данные санатории не менее 70% впервые выявленных больных;

• учитывая напряженную ситуацию по туберкулёзу, региональным органам здравоохранения, по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации, необходимо (в рамках пилотного проекта) восстановить VII группу диспансерного учета;

• внедрить в работу фтизиатрической службы региона Волгоградской области разработанную автором систему ведения электронных медицинских карт фтизиатрических пациентов и ходатайствовать перед Министерством здравоохранения Российской Федерации о пилотной апробации данной документации в других регионах РФ (в первую очередь, с неблагоприятной ситуацией по туберкулёзу);

• организовать постоянно действующий семинар для врачей общей лечебной сети по вопросам своевременного выявления туберкулёза и профилактике его рецидивов, а также другим социальным, психологическим, этико-правовым проблемам, связанным с туберкулёзом и реабилитацией

фтизиатрических пациентов. С целью информационного обеспечения данных семинаров подготовить и опубликовать методические рекомендации и лекции для данной категории специалистов;

• для систематического и профессионально грамотного информирования населения переработать и дополнить санитарно-просветительные материалы по туберкулёзу в медицинских учреждениях с учетом происшедших социокультурных изменений, выявленных особенностей инте-риоризации населением данной проблемы и современных технологий воздействия на массовое сознание.

3. Факультетам социальной работы и клинической психологии при подготовке специалистов для работы в учреждениях практического здравоохранения больше внимания уделять вопросам оказания социальной и психологической помощи при социально обусловленных заболеваниях (в частности, при туберкулёзе) и коррекции имеющихся стигматизационных проявлений в отношении пациентов данных групп. В штатные расписания противотуберкулезных учреждений необходимо включать должности врача-психотерапевта (и/или медицинского психолога) и специалиста по социальной работе.

Основные результаты работы изложены в следующих публикациях автора:

Публикации в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией:

1. Юдин, С.А. Психотерапевтическая помощь в оценках её потребителей /В.В. Деларю, A.A. Горбунов, С.А. Юдин //Вестник психотерапии. - 2012. -№ 42(47). - С. 20-25.

2. Юдин, С.А. Новые режимы терапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью / A.A. Калуженина, A.C. Бор-зенко, С.А. Юдин и др. //Аллергология и Иммунология Т. 14. - № 1. -Март 2013. -Москва. - С. 45-45.

3. Юдин, С.А. Проблемы реабилитации больных туберкулезом впервые признанных инвалидами при взаимодействии фтизиатрической и медико-социальных служб / A.A. Калуженина, А. С. Борзенко, С.А. Юдин и др. // Аллергология и Иммунология Т. 14. — №3. — Июль 2013. -Москва.-С. 226-226.

4. Юдин, С.А. К вопросу о необходимости санаторной реабилитации фтизиатрических naifueumoe / С.А. Юдин, A.C. Борзенко, В.В. Дела-рю и др. // Аллергология и Иммунология Т. 14. - №3. - Июль 2013. -Москва. — С. 226-227.

5. Юдин, С.А. Оказание социальной помощи больным туберкулезом людям (по результатам социологического исследования) / С.А. Юдин,

A.C. Борзенко, В.В. Деларю // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. —2013. — № 2(46). — С. 44-46.

6. Юдин, С.А. Выполнение больными туберкулезом врачебных рекомендаций и трудности возникающие при проведении лечения / С.А. Юдин, A.C. Борзенко, В.В. Деларю и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - Т. 9. -№ 4. — С. 741-743.

7. Юдин, С.А. Оказывается ли благотворительная помощь больным туберкулезом? / С.А. Юдин, В.В. Деларю, С.А. Борзенко // Туберкулёз и болезни легких. - 2013. -№ 7.- С. 9-10.

8. Юдин, С.А. Некоторые аспекты эпидемиологии туберкулеза на модели крупного промышленного региона / С.А. Юдин // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2013. — № 4(48). - С. 116-119.

9. Юдин, С.А. Влияние медико-социальных факторов на развитие рецидивов туберкулёза (по данным социологического исследования) / С.А. Юдин // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). — 2013. -Т. 123. -№8. -С. 101-103.

10. Юдин, С.А. Проблема комплаетности во фтизиатрии: позиции врачей и пациентов диаметрально противоположены / С.А. Юдин,

B.В. Деларю, A.C. Борзенко // Социология медицины. -2014. -Är°l(24). —

C. 19-21.

11. Юдин, С.А. Медицина и религия в современном промыишенном городе: сотрудничество, проблемы и возможности / С.А. Юдин /! Социология города. - 2014. -№1. - С. 22-27.

12. Юдин, С.А. Туберкулез как региональная проблема - взгляд изнутри / С.А. Юдин // Аллергология и Иммунология Т. 15. - №1. -Март 2014. - Москва. — С. 66.

13. Юдин, С.А. К вопросу об эффективности проводимой сани-тарно-просветительной работы в противотуберкулезных учреждениях на современном этапе/ С.А. Юдин // Вестник уральской медицинской академической науки. -2014. -№1(47). - С. 13-15.

14. Юдин, С.А. Взаимодействие гражданских и пенитенциарных служб в вопросах оказания противотуберкулезной помощи населению / С.А. Юдин // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. -№2(144). - С. 132-135.

15. Юдин, С.А. Современные проблемы межинституционального взаимодействия во фтизиатрии [Электронный ресурс] / С.А. Юдин // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. — 2014. - №2. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/ textJull.php?id=1291

16. Юдин, С.А. Больные туберкулезом люди в обществе: вопросы социальной поддержки [Электронный ресурс] / С.А. Юдин // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №2. — URL: www.science-education. ru/116-12559.

17. Юдин, С.А. Медико-социальные проблемы туберкулеза в пенитенциарных учреждениях / С.А. Юдин, А.С. Борзенко, В.В. Деларю // Медицинский вестник МВД. -2014.-Т. 69. -№2(69).-С. 56-57.

18. Юдин, С.А. Компаративный анализ позиций заинтересованных социальных групп как современное требование социологии медицины / Е.П. Хвастунова, С.А. Юдин, Е.Г. Вершинин и др. // Врач-аспирант. -2014. - Т. 63. -№2.1(63). - С. 168-171.

19. Юдин, С.А. Электронная медицинская карта фтизиатрического пациента [Электронный ресурс] / С.А. Юдин, А.Г. Гагарин, С.Г. Гагарина // Современные проблемы науки и образования. — 2014. — №3. -URL: www.science-education, ru/117-13469.

20. Юдин, С.А. О взаимодействии фтизиатров и терапевтов общей лечебной сети в обследовании пациентов, снятых с диспансерного учета в противотуберкулезных учреждениях / С.А. Юдин // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки.-2014. -№4(182). - С. 94-97.

21. Юдин, С.А. О проблеме принудительной госпитализации больных туберкулезом в Волгоградской области / С.А. Юдин, А. С. Борзенко,

B.В. Деларю и др. // Астраханский медицинский журнал. — 2014. — №3. —

C. 97-101.

22. Юдин, С.А. Некоторые аспекты эпидемиологии и тенденции туберкулеза детей и подростков в Волгоградской области / С.А. Юдин, О. Н. Барканова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2014. -№4 (52). - С. 82-84.

23. Юдин, С.А. Психологическое сопровождение фтизиатрических пациентов / М.А. Мордовкина, С.А. Юдин // Фундаментальные исследования. -2014. -№ 10 (часть 8). - С. 1532-1535.

Публикации в научных журналах и изданиях, в том числе материалах международных и всероссийских конференций:

24. Юдин, С.А. Диагностика и реабилитация больных туберкулезом мозговых оболочек / С.А. Юдин, С.Г. Гагарина // Альманах-2012 ВОРАЕН. - Волгоград, 2012. - С. 193-200.

25. Юдин, С.А. К вопросу о современных проблемах борьбы с туберкулезом / С.А. Юдин // «Радиология-2012» Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. -М., 2012. - Том 2. - №2, Приложение. - С. 681-682.

26. Юдин, С.А. Социальные оценки оказания психотерапевтической помощи населению / В.В. Деларю, A.A. Горбунов, С.А. Юдин // Актуальные вопросы диагностики, терапии и реабилитации психических и поведенческих расстройств: Материалы международной конференции, посвященной 50-летию кафедры психиатрии и наркологии. -Гродно: ГрГМУ, 2012. - С. 87-90.

27. Юдин, С.А. Оценка удовлетворенности потребителей медицинских услуг в исследованиях по социологии в медицине / В.В. Деларю, С.А. Юдин // «Социология медицины: наука и практика» Сборник статей научно-практической конференции с международным участием. -М., 2012.-С. 67-70.

28. Юдин, С.А. Реальна ли перспектива широкого использования психотерапии в общей медицине? / В.В. Деларю, A.A. Горбунов, С.А. Юдин // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология: Материалы 10-й Московской Юбилейной городской и Всероссийской профессиональной медицинской и психотерапевтической конференции. — Вып. 10. — М., 2012. — С. 261-263.

29. Юдин, С.А. Социальная детерминация необходимости межннсти-туционального взаимодействия при реабилитации больных туберкулезом в современных условиях / С.А. Юдин, A.C. Борзенко, В.В. Деларю // Современное состояние и тенденции развития гуманитарных и экономических наук: Сборник научных трудов по материатам IV межвузовской научно-практической конференции с международным участием. -Волгоград, 2012. - С. 133-135.

30. Юдин, С.А. Интеграция медицинских, психологических и социальных факторов при реализации реабилитационного процесса во фтизиатрии как необходимое условие его эффективности / В.В. Деларю, С.А. Юдин, A.C. Борзенко // Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров: Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции. -М., 2012.-С. 166-168.

31. Юдин, С.А. Проблемы реабилитации больных туберкулезным менингитом / А.С. Борзенко, С.Г. Гагарина, С.А. Юдин и др. // Торакальная радиология: Силлабус Международной конференции и Школы для врачей. - СПб., 2012. -С. 314-315.

32. Юдин, С.А. Некоторые аспекты санаторного лечения больных туберкулезом / С.А. Юдин, А.С. Борзенко, В.В. Деларю и др. // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. Сетевое издание. -№ 3. -2013. - С. 96-102.

33. Юдин, С.А. Оказание психологической психотерапевтической помощи больным туберкулезом людям (по данным социологического исследования) [Электронный ресурс] / В.В. Деларю, С.А. Юдин, А.С. Борзенко // Медицинская психология в России: электрон, науч. журн. -2013.-№ 1 (18). -URL: http://medpsy.ru

34. Юдин, С.А. Комплаентность больных туберкулезом лиц (по данным компаративного анализа) [Электронный ресурс] / В.В. Деларю, С.А. Юдин, А.С. Борзенко // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2013. -№ 4 (21). -URL: medpsy.ru

35. Юдин, С.А. Хабитуализация стигматизации больных туберкулезом лиц / С.А. Юдин // «Социология медицины - реформе здравоохранения» Научные труды IV Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием). - Волгоград, 2013.-С. 61-65.

36. Yudin, S.A. Treatment compliance of tubercular patients / S.A. Yudin // Materialy IX Miçdzynarodowej naukowi-praktyeznej konferenji «Perspectywiczne opracowania sq nauk§ i techikami - 2013» 07 - 15 listo-pada 2013 roku Volume 28. Medycyna. Weterynaria. : Przemysl. Nauka i studia, 2013. - P. 61-63.

37. Юдин, С.А. К вопросу автоматизации тестового контроля знаний по специальности «Фтизиатрия» / А.С. Борзенко, С.Г. Гагарина, С.А. Юдин и др.// Альманах-2013. Юбилейный выпуск. - Волгоград, 2013.-С. 190-196.

38. Юдин, С.А. Стигматизация больных туберкулезом людей как актуальная социальная проблема / С.А. Юдин, В.В. Деларю // Современное состояние и тенденции развития гуманитарных и экономических наук: Сборник научных трудов по материалам V межвузовской научно-практической конференции. - Волгоград, 2013. - С. 75-77.

39. Yudin, S.A. Pressing problems of tuberculosis management / S.A. Yudin // Материалы за 9-a международна научна практична конференция, «Achievement of high school - 2013» 17 - 25 November 2013. -Том 35. Лекарство. София. «Бял ГРАД-БГ» ООД. - 2013. - Р. 102-103.

40. Юдин, С.А. Проблема лечения современного лекарственно-устойчивого туберкулеза легких / A.C. Борзенко, С.Г. Гагарина, С.А. Юдин и др. // Лекарственный вестник. - 2014. -№1(53). - Т. 8. - С. 42^17.

41. Yudin, S.A. Patient satisfaction with tuberculosis treatment / S.A. Yudin // Science and Education: Materials of the VI international research and practice conference June 27-28, 2014. - Munich, Germany. -2014.-P. 246-248.

42. Юдин, С.А. Медико-социальные аспекты инвалидизации и реабилитации у фтизиатрических пациентов / С.А. Юдин // Туберкулез -глобальная катастрофа человечества: эпидемиологические, клинико-диагностические, медико-социальные и организационно-правовые аспекты противотуберкулезной помощи в странах СНГ: Сборник материалов Первой международной заочной научно-практической конференции. -Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2014. - С. 402^07.

43. Yudin, S.A. Rehabilitation of ТВ patients: issues and possible outcomes / S.A. Yudin // Internationaler Kongress Fachmesse. Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation 5-6 juni 2014. - Euromedica. Hannover. - 2014. - P. 170-171.

44. Юдин, С.А. Биопсихосоциальный подход в медицине: теория и практика реализации / Г.В. Кондратьев, С.А. Юдин, Е.Г. Вершинин и др. // Успехи современного естествознания. - 2014. - №9. - С. 14—16.

45. Yudin, S.A. Difficulties treatment of patients with tuberculosis and medical recommendations performed by them / S.A. Yudin, A.S. Borzenko, V.V. Delaryu, A.A. Kaluzhenina // Russian Open Medical Journal. - 2014. -T. 3.-№3.-P. 307.

46. Юдин, С.А. Социальная активность врачей: ситуация не меняется / Г.В. Кондратьев, Е.Г. Вершинин, С.А. Юдин и др. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. -№ 9. - С. 60-62.

47. Юдин, С.А. Средства массовой информации: ятрогенный фактор или агенты здоровьесберегающей социализации населения? /

B.В. Деларю, С.А. Юдин // Успехи современного естествознания. -2014.-№ 11.-Ч.2.-С. 17-19.

48. Юдин, С.А. К 50-летию кафедры фтизипульмонологии ВолгГМУ / С.А. Юдин // Материалы международной конференции «Медицинская профессура СССР» 17 октября 2014 г. - Москва. — 2014. —

C. 337-339.

49. Юдин, С.А. Врачи и пациенты о реабилитационных мероприятиях во фтизиатрии / С.А. Юдин //Наука и образование в XXI веке: сб. науч. тр. по мат-лам Междунар. науч.-практ. конф. 31 октября 2014 г.: Часть 1. Тамбов, 2014. -http://ucom.ru/doc/conf2014.10.31.01.pdf

Патенты, свидетельства:

1. Юдин С.А. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013616541 Система автоматической генерации вариантов тестовых заданий по специальности «Фтизиатрия» / A.C. Бор-зенко, С.Г. Гагарина, А.Г. Гагарин, A.A. Калуженина, H.JI. Попкова, С.А. Юдин; заявитель и правообладатель Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)

Заявка №2013611883 от 05.03. 2013; опубл. 10.07.2013.

2. Юдин С.А. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2014617498 «Рабочее место врача-фтизиатра» / A.C. Борзенко, С.Г. Гагарина, А.Г. Гагарин, С.А. Юдин; заявитель и правообладатель Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)

Заявка № 2014614946 от 27.05. 2014; опубл. 24.07.2014.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

И ГУ - ИСПРАВИТЕЛЬНО-ТРУДОВОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ЛИУ - ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

МЛУ - МНОЖЕСТВЕННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ

ППП - ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

ПГД - ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР

ТОБОЛ - ТЕСТ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ

ШЛУ - ШИРОКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ

Юдин Сергей Александрович

КОМПЛЕМЕНТАРНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ВО ФТИЗИАТРИИ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 24.03.2015 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Уел печ.л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 64.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1

Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45