Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Совершенствование технологии лимфодиссекции в онкохирургии

На правах рукописи

ЛЕОНТЬЕВА Ольга Сергеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛИМФОДИССЕКЦИИ В

ОНКОХИРУРГИИ

14 00 14-онкология 14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

003060558

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Ганцев Шамиль Ханафиевич доктор медицинских наук, профессор Пухов Александр Григорьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор, член-корр РАМН Важенин Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Фатихов Рашит Габуллович Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита состоится « Л ¿У » 2007 г в /¿^ часов

на заседании диссертационного совета К 208 006 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан »¿Я. Г-

Ученый секретарь диссертационного совета Рахматуллина И Р

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Современная онкология ставит перед исследователями новые задачи, решение которых может служить основой дальнейшего совершенствования уровня онкологической помощи В рамках национального проекта «Здоровье» важнейшим аспектом является разработка и активное внедрение передовых медицинских технологий, обладающих конкурентной способностью Принимая во внимание вышеизложенное, представляется необходимость обратить внимание на некоторые хирургические технологии, широко используемые в онкологии Это касается операций на лимфатической системе, которая является важнейшей в свете регионарного и отдаленного метастазирования

Основы анатомического понимания лимфообращения были заложены в далеком прошлом Несколько поколений ученых, анатомов провели титанические исследования, результаты которых и до сих пор являются классикой и широко используются в практической медицине, в том числе и онкологии Более 100 лет назад была сформулирована доктрина диссеминации рака и роль лимфатической системы в этом сложном процессе Почти столько же лет, наряду с удалением первичной опухоли, хирурги выполняли расширенные операции с удалением регионарного лимфатического аппарата В 1962 году наш отечественный онколог Раков А И сформулировал понятие зональности и фуглярности в онкологии, которые и по сей день остаются основополагающими В развитие проблемы расширенных операций в онкологии огромный вклад внесен академиком РАН и РАМН Давыдовым М И, который, благодаря фундаментальной научной базе, усовершенствовал технологию операций на лимфатической системе при раке пищевода, легкого, желудка, признанной во всем мире

В тоже время необходимо отметить, что в последние годы появились исследования и данные, которые вносят новые сведения о строении лимфатического аппарата особенно поверхностной ее системы Нужно отметить, что эти данные предполагают новый взгляд на технологию операций при некоторых локализациях рака. Начало 21 века ознаменовалось появлением новых хирургических инструментов, аппаратов, которые позволили заменить ручной труд на автоматизированный, бескровный, малотравматичный и др Учитывая, что клиника онкологии Башкирского государственного медицинского университета располагает условиями для решения новых актуальных задач онкологии, в том числе и по лимфообращению и лимфодиссекции при раке, было предпринято настоящее исследование

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка и внедрение комбинированной лимфатической диссекции (хирургической + ультразвуковой технологии) в онкохирургии

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Определить морфологические особенности строения жировой ткани различной локализации у человека с целью выбора оптимального режима работы аппарата для сонолиподеструкции

2 Оценить воздействие направленной ультраакустической энергии на внутренние органы экспериментальных животных с целью совершенствования хирургической техники сонолиподеструкции

3 Оценить воздействие направленной ультраакустической энергии на солидные опухоли и метастазы с целью оценки возможного внедрения метода сонолиподеструкции в клиническую практику

4 На примере операции Дюкена показать возможности технологии комбинированной лимфодиссекции в онкохирургии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что жировая ткань разных топографо-анатомических областей имеет различия, которые связаны с количеством соединительнотканных прослоек и величиной жировых клеток Наименьшее количество междольковых перегородок оказалось в средостении

При направленном озвучивании ультразвуком высокой интенсивности различных органов обнаруживалась достаточно стереотипная картина поражения, интенсивность которого во многом зависела от органа, подвергшегося воздействию ультразвука Наибольшая степень повреждения в виде колликвационного некроза наблюдалась в паренхиматозных органах -поджелудочной железе и печени Глубина некротических изменений была существенно меньше в мышечных тканях — сосудах, сердце, полых органах желудочно- кишечного тракта. Минимальные повреждения определялись в почках и легких, что очевидно связано с особенностями структуры данных органов, способных гасить кавитационный удар Глубина ультразвуковых повреждений также была связана с плотностью стромообразования

Сравнение степени повреждения различных типов рака с высокой и низкой степенью десмопластичности показало, что при раке с большим количеством стромы преобладали признаки кавитацнонного расслоения тканей, а при раке с небольшим количеством стромы, медуллярного строения, преобладали некротические изменения, поэтому в последнем случае эффект ультрасоноозвучивания был более выражен В лимфоузлах с метастатическим поражением после воздействия пучка ультразвука по сравнению с лимфоузлами, свободными от метастазов, встречаются более обширные

участки некроза, не имеющие четких границ, часто плавно переходящих в неповрежденную опухолевую ткань

Впервые разработана и внедрена методика комбинированной лимфатической диссекции при операции Дюкена, позволяющая уменьшить травматичность, кровоточивость тканей Комбинированная лимфатическая диссекция повышает эффективность операции, ее радикализм, позволяет повысить достоверность стадирования рака

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данные о строении жировой ткани человека позволяют определять технологию лимфатической диссекции - от стандартной хирургической до комбинированной и малоинвазивной

Разработанная технология лимфодиссекции в онкологии позволяет повысить уровень диагностики рака по критерию «п», анатомично, бескровно, высокоэффективно мобилизовывать лимфатические узлы и коллекторы, определять сторожевые узлы, верифицировать патологические процессы на уровне как лимфатического узла, так и капилчяров

Метод ультразвуковой лимфодиссекции имеет перспективу широкого внедрения и улучшения результатов лечения онкологических больных, он легко воспроизводится, число осложнений при правильной технологии выполнения операции минимальное

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Онкология» (2006), ученом совете института постдипломного образования Башкирского государственного медицинского университета(2007), конференции хирургов Челябинской областной клинической больницы (2006) В завершенном виде диссертация доложена на межкафедральном совещании хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета (2007)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета

ПУБЛИКАЦИИ

Научные положения и основные практические результаты диссертационного исследования опубликованы в 3 печатных работах, 3 заявках на изобретение

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Морфологические особенности строения жировой ткани различной локализации у человека

2 Воздействие направленной ультраакустической энергии на внутренние органы экспериментальных животных

3 Воздействие направленной ультраакустической энергии на солидные опухоли и метастазы

4 Усовершенствованная хирургическая операция Дюкена на основе использования сонолиподеструкции

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация построена по классической схеме, изложена на странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, заключения и указателя литературы, включающего 108 отечественных и 93 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 75 рисунками, 14 таблицами

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационное исследование выполнено в Башкирском государственном медицинском университете, на кафедре онкологии с курсом ИПО Экспериментальные исследования выполнялись на базе ЦНИЛ БГМУ и патологоанатомического отделения Башкирского клинического онкологического диспансера Клиническая часть исследования осуществлялась на базе отделения абдоминальной онкологии и онкогинекологии Башкирского клинического онкологического диспансера

Идея исследования принадлежит научному руководите™ профессору Ш X Ганцеву Заключалась она в следующем неотъемлемым компонентом хирургической операции при злокачественных новообразованиях, является удаление метастатически пораженных или подозрительных на метастатическое поражение лимфатических узлов Операция должна носить зональный и футлярный характер, а удаление первичной опухоли должно носить моноблочный характер Опыт клинической работы свидетельствует, что благодаря широкому межзональному анастомозированию лимфатических сосудов, метастазы легко проникают в смежные лимфатические коллекторы и зоны, иногда минуя сторожевые лимфатические узлы Удаление стандартных зон регионарного метастазирования без их тщательной ревизии из-за жировой клетчатки и верификации не позволяет гарантировать радикализм операции Методы «слепых» лимфодиссекций (когда хирург, удаляя клетчатку, не видит лимфатических узлов) должны остаться в прошлом Открытые лимфатические диссекции возможны при малом содержании жира в зонах регионарного метастазирования, а также, когда размеры лимфатических узлов и их

консистенция позволяют верифицировать патологический процесс В настоящее время считать лимфодиссекцию с жировой клетчаткой максимально радикальной и эффективной не приходится Исходя из этого, было внесено предложение апробировать способ удаления жира с помощью аппарата для УЗ липосакции из клетчаточных пространств, где располагаются лимфатические узлы и сосуды, с целью их максимального выделения и морфологической верификации Необходимо отметить, что в аннотации к прибору было указано, что клинического опыта применения этого аппарата в онкологии, у изготовителей нет

Диссертантом лично выполнены эксперименты на животных и трупах При выполнении хирургических операций автор исследования участвовал в качестве ассистента Морфологические препараты описаны доцентом кафедры онкологии Ш М Хуснутдиновым Ряд исследований выполнены совместно с канд мед наук Р Ш Ишмуратовой, канд мед наук Р Р Саитовым Фотографии выполнены канд мед наук К В Меньшиковым

Диссертационное исследование реализовано в несколько этапов На первом - выполнены морфологические исследования, на втором, проведена клиническая апробация и внедрение новой высокотехнологической операции на путях лимфоотгока. Дизанп исследования.

Работа носит экспериментально-клинический характер Аутопсийный н операционный материал.

Структура ЖТ исследовалась у 10 трупов, умерших от различных заболеваний, мужчин и женщин, в возрасте 22-79 лет

Для исследования различий ЖТ по структуре во время вскрытия острой бритвой вырезались кусочки ЖТ из различных топографо-анатомических отделов подкожная жировая клетчатка передней брюшной стенки, ягодичной, пахово-подвздошной, подмышечной областей, забрюшинной, паранефральной и параректальной клетчаток брыжеек сигмовидной и тонкой кишок, большого сальника, средостения

Для исследования времени деструкции жира на аутопсийном материале использовался 1 г ЖТ, взятой из передней брюшной стенки, подмышечной, пахово-подвздошных и забрюшинной областей, средостения, брыжейки тонкой кишки, большого сальника. ЖТ предварительно не инфильтрировалась, далее применялся аппарат для УЗ липосакции «SCULPTURE», который использовался при стандартной мощности

На операционном материале мы проводили исследование возможностей аппарата в виде щадящего препарирования лимфоузлов и опухоли в тканях, удаленных единым блоком во время операции Кроме того, параллельно интраоперационно проводился забор липоаспирата после проведенной СЛД для исследования его клеточного состава

Изучение повреждающего воздействия УЗ излучения проводилось также на тканях опухолей, неизмененных лимфоузлах, лимфоузлах, пораженных

метастазами Время экспозиции УЗ на опухолях и лимфоузлах составляло 20 с, 1 , 3 и 5 мин

Характеристика животных, используемых в экспериментах

В соответствии с целью и задачами научного поиска исследования проводились на 20 разнополых лабораторных крысах Rattus rattus, а также 10 разнополых кошках Felis domestica Средняя масса крысы составляла 230 ± 0,36 г, средняя масса кошки составила 2,8 ± 0,7кг Все животные содержались в одинаковых условиях вивария ЦНИЛ БГМУ. Экспериментальные вмешательства проводились после прохождения животными срока обсервации в течение 10 суток Исследования проходили в соответствии с Приложением к Приказу МЗ СССР №750 от 12 08 1977, положениями приказа №724 Министерства Высшего образования СССР от 1984 г «Правила проведения работ с экспериментальными животными» и Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000) Оперативные вмешательства и процедуры эвтаназии проводились под общим обезболиванием с соблюдением всех правил асептики и антисептики Для общего обезболивания применялся масочный ингаляционный наркоз диэтиловыч эфиром медицинским Исследования с применением обезболивания проводились в строгом соответствии с правилами их использования Животные фиксировались на операционном столе спиной книзу Шерсть на животе предварительно сбривалась, проводилась срединная лапаротомия, далее применятся аппарат для ультразвуковой липосакции «SCULPTURE» фирмы SMEI (Италия) с канюлей диаметром 5 мм Перед проведением процедуры жировая клетчатка инфильтрировалась раствором Кляйна, паренхиматозные и полые органы не инфильтрировались

Изучение кратковременного действия УЗ излучения проводилось на тканях и органах животных в течение 10,20 и 30 с Контролем в опыте служили зоны тканей с косой направленностью излучателя и участки, на которых не производилось соответствующего воздействия

Также изучалось длительное воздействие УЗ излучения, оно проводилось на материале животных, при этом использовалось время экспозиции УЗ 1, 3 и 5 мин Контролем в опыте служили зоны тканей с косой направленностью излучателя и участки, на которых не проводилось соответствующего воздействия Методы исследования.

Опыты с аутопсийным и операционным материалом.

На первой стадии экспериментального исследования проводилась визуальная оценка повреждающего действия УЗ на различные органы в зависимости от длительности и принципа воздействия

На второй стадии экспериментального исследования для изучения анатомо-морфолошческих различий ЖТ различной локализации аккуратно вырезанные кусочки жира, размерами 2-2,3x1x0,5см, помещались в морозильную камеру и

охлаждались при температуре -20° в течение 10-12 часов Затем вырезались кусочки размерами 1x1x0,3см Срезы с кусочков ЖТ изготавливались на замораживающем термоэлектрическом столике, в последующем заливались в парафин Параллельно изготавливались замороженные и парафиновые срезы толщиной 10-12 мкм Срезы окрашивались по общепринятым методикам гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, для окраски эластичных волокон использовался фуксин, в опытах с ЖТ применялся судан-черный Для исследования времени деструкции жира на аутопсийном материале было измерено время полного лизирования 1 г ЖТ, взятого из передней брюшной стенки, подмышечной, пахово-подвздошных и забрюшинной областей, средостения, брыжейки тонкой кишки, большого сальника при стандартной мощности и частоте излучения генератора УЗ Поскольку деструкция ЖТ происходила достаточно быстро и напоминала «таяние снега», часть материала ЖТ была исследована для характеристики кратковременного воздействия, в течение 1 с, СЛД

Параллельно велось исследование клеточного состава липоаспирата при СЛД во время операций онкологическим пациентам с суспензии разрушенной ЖТ были взяты мазки-отпечатки, которые окрашивались азур-эозиновым красителем по Паппенгейму для выявления опухолевых клеток и характеристики оставшихся структурных элементов тканей Опыты с лабораторными животными

На первой стадии исследования с животными проводилась визуальная оценка повреждающего действия УЗ на различные органы в зависимости от длительности и принципа воздействия

На втором этапе проводились гистоморфологические исстедования определенных тканей и органов Извлечение объектов опыта проводили после эвтаназии экспериментальных животных;

Полученный материал фиксировали в 10% формалине в течение 24 ч, его обезвоживание осуществляли проводкой по спиртам возрастающей крепости Заливку материала осуществляли парафином С парафиновых блоков делали гистологические срезы толщиной 5-7 мкм, после депарафинирования их окрашивали гематоксилин-эозином Срезы обезвоживали в спиртах возрастающей крепости, просветляли в ксилоле, заключали в бальзам и просушивали в термостате В опытах с ЖТ использовалась окраска гистологических срезов суданом-черным Гистологические срезы сердца окрашивались по методу Селье

Перед проведением каждого эксперимента все животные, участвующие в данном исследовании, взвешивались на торсионных весах

В течение всей работы на каждое животное заводился протокол исследования, в котором отмечались все проведенные манипуляции, изменения в состоянии объекта, а также введение животного в наркоз Параллельно велся журнал учета препаратов для проведения наркоза — диэтилового эфира медицинского

После постановки опытов с животными, аутопсийным, операционным материалами, полученные данные были обработаны с использованием морфометрических методов с применением окуляр-микрометра,

морфометрической сетки Автандилова. Полученные количественные показатели были обработаны методами вариационной статистики с определением критерия достоверности р. Различие считалось достоверным, если величина р составляла <0,05

Гистологические исследования проводились с помощью светового микроскопа МБИ-3 с бинокулярной насадкой АУ-26

Характеристика аппарата для ультразвуковой лнпосакцин.

Мы использовали аппаратуру «SCULPTURE» фирмы SMEI (Италия), сертифицированный в EEC № 0068/ETI-DM/057-99, которая состоит из

1 УЗ генератора,

2 Преобразователя (трансдуктора),

3 Твердых титановых зондов

Частота, с которой работает керамический пьезоз тектрический преобразователь данного прибора, 19 кГц

УЗ генератор обладает мощностью в 99 Вт При стандартной методике используется от 60 до 70 % этой мощности С помощью УЗ генератора амплитуда автоматически настраивается под различные титановые типы зондов посредством которых происходит передача УЗ вибраций к тканям УЗ при этих параметрах разрушает липоциты, не затрагивая сосуды, мышцы, прилежащие ткани Жир, превращенный в эмульсию, удаляется из обрабатываемого участка механически при помощи аспирации с незначительным разряжением (0,2-0,3 бар) Формализация и статистическая обработка полученных данных Для формализации полученных в результате исследования данных велись протоколы исследования, которые заполнялись индивидуально на каждое животное

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ, с применением оценки средней арифметической вариационного ряда (М), средней ошибки, средней арифметической (т) как меры изменчивости выборочного значения М Оценка статистическои достоверности проводилась методом вариационной статистики с применением t критерия Стьюдента Достоверным считали различие между данными по основной группе и группе сравнения с уровнем доверительной вероятности 95% и выше

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гистологически была изучена подкожная жировая клетчатка ягодичной области и передней брюшной стенки, пахово-подвздошной, подмышечной областей, брыжеек тонкой и сигмовидной кишок, забрюшинной, околопрямокишечной и паранефральной клетчаток, бочьшого сальника и средостения, которые были объединены в соответствующие группы исследования Для изучения строения ЖТ на обзорных окрасках был использован количественный подсчет средних размеров долек и жировых клеток, выраженность стромообразования и ее компонентов

Согласно гистологической номенклатуре изученная ЖТ относится к белому типу Она состоит из долек, образованных компактными скоплениями жировых клеток, разделенных тонкими прослойками рыхлой соединительной ткани, несущими кровеносные сосуды и нервы

Жировые клетки - липоциты - крупные (диаметром от 40 до 150-200мкм) клетки сферической и полигональной формы, которые в жировых дольках плотно прилегали друг к другу Каждый липоцит снаружи окружался неразличимой светооптически, тончайшей базальной мембраной, в которую вплетались ретикулярные волокна, выявляемые при помощи методов серебрения Цитоплазма адипоцитов содержала одну крупную жировую каплю, занимающую основную часть (до 98%) ее объема. Остальную часть цитоплазмы образовывал тончайший ободок, окружающий жировую каплю и расширяющийся до уплощенного полулуния в участке вокруг ядра

Исследование показало, что при общем плане строения ЖТ различных топографо-анатомических отделов имела отличия, которые определялись наличием нежных соединительнотканных и грубоволокнистых перегородок, которые придавали ей соответствующую плотность и форму

По степени возрастания плотности соединительнотканного каркаса наиболее плотной оказалась ЖТ ягодичной области и передней брюшной стенки, а наиболее рыхлым оказался жир средостения В средостении набчюдалось наименьшее число соединительнотканных перегородок и наибольшие размеры липоцитов Также количество липоцитов в жировой дольке средостения было большим по сравнению с подкожным жиром ягодичной области в 1,6 раза, примерно в 1,5 раза больше, чем в паховой области, в 1,45 раза больше, чем в передней брюшной стенке При сравении количества липоцитов в жировых дольках клетчатки средостения и подкожного жира обнаруживались достоверные различия (р<0,05)

По степени развитости соединительнотканных структур клетчатка брыжеек тонкой и сигмовидной кишок, бочьшого сальника, паранефральная и забрюшинная занимали промежуточное положение

В клетчатке передней брюшной стенки, ягодичной, подмышечной областях размеры жировых клеток были несколько меньше, чем в прочих изученных топографо-анатомических отделах Однако различия в размерах клеток были недостоверными, за исключением ЖТ средостения и ягодичной области Размеры липоцитов средостения больше, чем в ягодичной области почти на 30%

При изучении времени СЛД даже чрезвычайно кратковременное озвучивание ЖТ УЗ аппаратом быстро разрушало и конденсировало жировые клетки В целом действие направленного пучка ультрасонара характеризовалось формированием эффекта разжижения жировой ткани по типу колликвационного некроза и эмульгирования ее цитоплазматического содержимого Клетки сморщивались, уменьшались в размерах, ядра большей частью не прослеживались, а ЖТ превращалась в жировую эмульсию

В то же время кратковременное воздействие менее 10 с оставляет неповрежденными оболочки нервов и кровеносных сосудов, структур

мельчайших артериод, вену л и капилляров При передвижении зонда параллельно сосудисто-нервной оси повреждения сосудов и нервов было минимальными, т к несмотря на небольшие повреждения адвентиции и мышечной оболочки целостность стенки крупных сосуда не нарушалась Однако наблюдалась значительная реакция сосудов в виде паретического расширения капилляров и мелких венул. микроциркуляторного русла

При цитологическом исследовании детрита, полученного при разрушении ЖТ после фиксации мазков в ацетоне, выявлялись скоптения эритроцитов, единичные лейкоциты, клетки гистиоцитарного ряда и мезотелня

Также мы провели сравнительное исследование времени разрушения ЖТ, взятой из различных топографо-анатомическнх отделов Наименьшее время СЛД наблюдалась в средостении, а наиболее трудно разрушалась ЖТ ягодиц и передней брюшной стенки При сравнении времени СД ЖТ различных локализаций достоверные различия были получены в группе жировой клетчатки средостения и ягодичной области (р<0,02), передней брюшной стенки и средостения (р<0,05), паховой области и средостения (р<0,05)

Подводя итоги, можно сказать, что в целом наблюдалось общая архитектура ЖТ, в то же время имелись и различия морфологических характеристик, которые определялись интенсивностью развитости междольковых соединительнотканных и фиброзных перегородок, величиной липоцитов, также васкуляризацией ткани Наиболее плотной оказалась жировая клетчатка ягодичной области, передней брюшной стенки, паховой области В жировых дольках этих областей было наименьшее количество липоцитов в дольке, жировые клетки имели наименьший размер К мягким клетчаткам следует отнести клетчатку средостения, забрюшинную, паранефральную Различия показателей, определяющих соединительно-тканный каркас, между «мягкими» клетчатками и «плотными» были достоверными

При сравнении показателей плотности и времени разрушения ЖТ УЗ наблюдалась определенная корреляция, это говорит о том, что разрушение ЖТ УЗ было связано с интенсивностью развития соединительнотканной стромы ЖТ Поэтому, при СЛД «плотных» клечаток оптимальный режим работы аппарата 70% от общего резерва, а «мягких», особенно ЖТ средостения, 3040% Результаты данного исследования необходимы в дальнейшем для проведения операций с лимфодиссекцией

Изучение кратковременного действия УЗ излучения проводилось на материале животных- кошек и крыс, в течение 10, 20 и 30 с Контролем в опыте служили зоны тканей с косой направленностью излучателя и участки, на которых не проводилось соответствующего воздействия Изучение длительного воздействия УЗ выполнялось при экспозиции УЗ 1, 3 и 5 мин. Контролем в опыте служили зоны тканей с косой направленностью излучателя и участки, на которых не производилось соответствующего воздействия

После извлечения облученных органов и тканей проводился их микроскопический анализ

При сравнении полученных данных после УЗ высокоинтенсивного озвучивания разных тканей была выявлена различная интенсивность

повреждения После СД в течение 10-30 с наблюдались колликвационные некрозы и расслоение ткани в виде спонгиоза и пузыреобразования Наиболее выраженные изменения наблюдались в поджелудочной железе Далее в порядке убывания интенсивности повреждения органы печень, селезенка, наружная оболочка желудка и кишечника, сердце, стенка крупных сосудов, почки, легкие

Некротические изменения в поджелудочной железе были значимо глубже, чем в легких и почках (р<0,05), в которых ширина некроза была минимальной При сравнении глубины повреждения в течение 20 с ультрасоновоздействия выявлены достоверные различия глубины некрозов между поджелудочной железой и крупными сосудами (р <0,05)

Некротические изменения в поджелудочной железе после 30 с воздействия УЗ наблюдались на большей глубине, чем в стенке крупных сосудов, и получен высокий показатель степени достоверности (р<0,02) Несколько меньший показатель такого повреждения был выявлен в стенке полых органов желудочно-кишечного тракта и сердца (р<0,05)

Интенсивность кавитационного расслоения, спонгиоза и пузыреобразования в ткани поджелудочной железы выявлялась на большей глубине, чем в сосудах, желудке, кишечнике и сердце, однако различия показателя были не достоверными

При исследовании тканей после воздействия фокусированным пучком УЗ в течение относительно продолжительного времени - от 1 до 5 мин, выявлялись идентичные изменения, как и при СД в течение 10 -30 с, но значительно большей степени выраженности

Приложение зонда привело к образованию зоны коллимационного некроза и образованию кавитационного расслоения тканей с феноменом «вскипания» ткани

Длительное озвучивание УЗ высокой интенсивности приводило к образованию бледных, отграниченных, инфарктообразных участков и формированием поверхностного чуть углубленного дефекта В тканях, подвергшихся УЗ воздействию, микроскопические повреждения выявлялись на значительной глубине Ширина колликвационного некроза колебалась от 50 до 250 мкм

При этом пораженная ткань при окраске гематоксилином и эозином имела вид гомогенной сиреневой безъядерной массы Кавитационные пузырьки имели различную форму и величину, чаще округлых и овальных полостей, размерами от 10 до 100 мкм, сливающихся друг с другом или разделенных прослойками частично некротизированной ткани Длительное озвучивание приводило к расслоению мышечных тканей и формированию щелевидных полостей шириной от 30 до 160 мкм

Достаточно длительное озвучивание УЗ сопровождалось выраженной гиперемией, парезом сосудов, в основном вен, на значительном расстоянии от зоны воздействия Многие сосуды поверхностных сплетений соответственно зоне повреждения и вблизи выглядели растянутыми и были заполнены гемочизированной кровью Однако это наблюдалось не в каждом препарате

При отсутствии крови в сосудах отчетливо выделялись пикнотичные ядра эндотелия

Минимальные изменения наблюдались при локальном воздействии направленного пучка УЗ высокой мощности на ткань легких, почек и мышцы животных Но наиболее глубокие некротические повреждения наблюдались р поджелудочной железе, и данный показатель в несколько раз превосходил аналогичные изменения в других тканях

При сравнении наиболее значимые показатели глубины повреждения были выявлены между поджелудочной железой, почками и легкими (р<0,02) Возможно, что особенности структуры легких и почек позволяют гасить кавитационную волну, вызывающую повреждение в тканях Сравнение глубины некроза при озвучивании поджелудочной железы и стенки крупного сосуда в течение одной минуты показало увеличение глубины некроза в поджелудочной железе по сравнению со стенкой крупного сосуда в 2,3 раза (р<0,05) В селезенке по сравнению с поджелудочной железой также определялась меньшая глубина поражения (р<0,05)

В заключении можно сказать, что ультрасонопоражения были высокоселективны по направлению УЗ волны При достаточном УЗ воздействии на селезенку, печень и почки в течение до 30 с, резонанс УЗ волны воздействует на глубокие висцеральные слои через капсулу, почти не повреждая поверхность тканей

При кратковременном УЗ облучении до 20 с отмечена достаточная сохранность стенок сосудов и капсулы органов Повреждались лишь сосуды микроциркуляторного русла и мелкие сосуды, что подтверждалось отсутствием признаков кровотечения при проводимой операции

При длительном воздействий ультраакустической энергии от одной и более минут в поверхностных отделах внутренних органов, скелетных мышцах и сосудах определялись выраженные признаки повреждения в виде колликвационных некрозов и кавитационного расслоения тканей на значительной глубине Также повреждались достаточно крупные сосуды и органы, содержащие капсулу, что представляло значительную опасность в отношении развития кровотечений Результаты экспериментов на животных показывают, что для безопасного проведения операций оптимальными являются касательные движения титанового зонда отностительно поверхности ткани или органа, с длительностью экспозиции УЗ в одной зоне не более 10 с

Были исследованы структурные изменения после ультрасоноозвучивания тканей солидных опухолей, различающихся по степени выраженности стромы Для этого были изучены два типа рака с разным типом стромообразования. скиррозный недифференцированный рак желудка с высокой десмопластичностью и протоковый инфильтративный рак медуллярного строения с небольшим количеством стромы - опухоль с низкой десмопластичностью Изучалось направленное ультрасоновоздействие на опухоль в удаленном макропрепарате желудка и молочной железы человека в течение 20 с, 1, 3 и 5 мин При УЗ облучении ткани опухоли определялись

аналогичные структурные изменения, как и во внутренних органах -колликвационные некрозы и кавитационное расслоение со спонгиозом ткани, феномен «вскипания» и пузыреобразования Повреждалась также соединительная ткань, окружавшая опухоль Общей характеристикой при воздействии УЗ на опухоль также были деструктивные изменения в стенках сосудов и вторичные изменения в опухоли, определяемые на значительном расстоянии от границы прямого УЗ повреждения, вызванные проникновением УЗ волны вглубь ткани, наблюдаемые в основном после долговременного озвучивания в течение 5 мин

Глубина кавитационного повреждения увеличивалась соответственно времени экспозиции УЗ и во многом зависела от выраженности фиброза в строме опухоли

При исследовании материала ткани скиррозного рака желудка, взятого после однократного озвучивания, были выявлены изменения, преимущественно связанные с прямым кавитационным повреждением По сравнению с протоковым раком молочной железы некротические изменения в нем наблюдались на меньшей глубине

На границе с зонами повреждения также выявлена значительная дискомплексация опухолевых клеток, обнаружены мелкие разрозненные очаги некробиотических и некротических изменений, которые были выраженье неравномерно и заключались в вакуолизации цитоплазмы опухолевых клеток Вторичные изменения в скиррозном раке желудка, связанные с сосудистыми нарушениями, были выражены слабо При этом в различных участках опухоли даже на небольшом расстоянии - до 100 мкм от границы ультрасоноповреждения выявлялись митозы, в том числе и патологические

После ультрасоноозвучивания гтротокового рака молочной железы с небольшим количеством стромы, ширина некроза опухоли в центре воздействия была максимальной, что объясняется тем, что УЗ энергия в большей мере поглощается в центре и меньше на периферии опухоли В пограничных зонах кавитационного повреждения встречались различные по размерам и форме очаги некрозов

По периферии зоны колликвационного некроза опухолевого узла были выражены некробиотические изменения в виде кариопикноза и кариорексиса, вакуолизации цитоплазмы, повышении количества фигур апоптоза, увеличения размеров и количества некротических участков Также наблюдалось изменение структуры опухолей и поражение части опухолевых клеток на значительном расстоянии от зоны кавитационного повреждения Разчичных размеров некротические очаги, которые могут рассматриваться как зоны вторичного индуцированного повреждения, определялись на расстоянии до 300 мкм от пограничной зоны На расстоянии свыше 300 мкм от демаркационной линии некроза в интактной опухолевой ткани наблюдалась митотическая активность, сравнимая с контрольной группой опухолей, в которых не проводилось кавитационного воздействия Митотические фигуры выявтялись в среднем в количестве два-три на одно поле зрения большого увеличения микроскопа

При контактном озвучивании опухоли в течение 5 мин некрозу подверглось до 40% раковых клеток расположенных на расстоянии 300 мкм от границы демаркации с сохранением оставшейся части только по периферии неповрежденных опухолевых комплексов Поврежденные клеточные элементы здесь лежали рыхло, изолированно друг от друга Сохранившиеся опухолевые клетки располагались преимущественно в виде пучков, вдоль которых были ориентированы ядра Наряду с участками со сплошным расположением опухолевых клеток, по периферии и вблизи зон некробиоза обнаруживалась вакуолизация части опухолевых клеток Здесь же наблюдались небольшие крово- и плазмоизлияния

Полученные данные показывают, что при раке с небольшим количеством стромы выявлялись существенно более глубокие повреждения - некротические чем при новообразованиях с большим количеством стромы, где преобладали признаки кавитационного расслоения тканей (р<0,05) Тем не менее, глубина некрозов была примерно в 1,5 раза меньше, чем в поджелудочной же тезе крысы после экспозиции УЗ той же длительности

Также было изучено воздействие УЗ на лимфатические узлы без метастазов и лимфатические узлы с обширными метастазами в сериях метастатического протокового рака молочной железы высокой и умеренной степени злокачественности Лимфатические узлы озвучивались УЗ в течение 20 с, 1, 3 и 5 мин Для исследования использован операционный материал после радикальных мастэктомий с аксиллярной лимфодиссекцней В целом изменения в лимфоузлах без метастазов примерно соответствовали изменениям в селезенке животных При ультрасоновоздействии в зоне контакта с датчиком вначале определялась отслойка капсулы с формированием пузыря Синусы и структуры нижележащих отделов лимфоузла были сохранными, а в случае длительной кавитации повреждалась и капсула с сохранением теней предсуществующих элементов и фиброзных волокнистых структур

При воздействии в течение 1 мин определялись колликвационные некрозы глубиной до 70 мкм и сохранение целостности капсулы УЗ озвучивание интактного лимфоузла в течение 3 мин приводило к возникновению значительной глубины колликвационного некроза, в котором можно было видеть тени предсуществующих структур синусов и лимфоидной ткани кортикальной зоны УЗ воздействие в течение 5 мин проявлялось значительной глубины колликвационными некрозами с полным разрушением ткани лимфоузла и капсулы

При гистологическом исследовании лимфоузлов с массивными метастазами протокового рака молочной железы определялись идентичные изменения, что и в первичном протоковом раке Глубина и интенсивность повреждения ткани были несколько более выраженными, чем в интактных лимфоузлах При этом на первый план выступали некротические изменения, кавитационное расслоение ткани и спонгиоз ткани были умеренными

В лимфоузле с метастатическим поражением после воздействия пучка УЗ по сравнению с лимфоузлами, свободными от метастазов, встречаются более обширные участки некроза, не имеющие четких границ После

ультрасоновоздействия в течение 1-3 мин на метастатические лимфоузлы на расстоянии 200-300 мкм от периферии зоны некроза, определялось вторичное повреждение, наблюдались различной формы и размеров группы некротизированных клеток, некоторые из них имели значительное количество вакуолей

Иногда вакуоли выявлялись и в межклеточных пространствах Такие участки обнаруживались преимущественно на границе с зоной ультразвуковой кавитации Опухолевые клетки в этих зонах были деформированными Цитоплазма многих из них имела пенистый вид, уродчивые гипер- и гипохромные ядра В некоторых ядрах выявлялись вакуоли, а другие ядра были пикнотичными Митозы в этих зонах единичные или вообще отсутствуют УЗ воздействие в течение 5 мин также проявлялось значительной глубины колликвационными некрозами с полным разрушением ткани пораженного -щмфоузла и капсулы

Во время проведения операций у 10 онкологических больных производился ¡абор липоаспирата после СЛД для исследования на предмет наличия раковых клеток и их диссеминации В мазках-отпечатках (100) обнаружены разрушенные жировые клетки Эритроциты и лимфоциты были неповрежденными Раковых клеток не обнаружено

Таким образом, ультрасоноозвучивание обладает значительным разрушительным действием на первичные и метастатические опухоли, вызывающее в них необратимые изменения Кроме того, УЗ воздействие не обладает диссеминирующим действием на опухолевые клетки, это доказывают мазки-отпечатки липоаспирата, что не нарушает основные принципы онкохирургии - абластики, антибластики Поэтому СЛД является не только операционным вмешательством, позволяющим улучшить диагностику распространенности опухоли, но и обладает значительным лечебным эффектом, поскольку УЗ может разрушать опухолевые клетки в метастазах в лимфатических узлах

Нами классическая операция Дюкена видоизменена за счет испопьзования высоких технологий связанных с методикой СЛД

Рассечение кожи и подкожной клетчатки при классическом варианте операции сопровождается значительной кровоточивостью Общий объем кровопотери при стандартном вмешательстве (на этапе доступа) достигает 80-100 мл крови, требуется тщательная и скрупулезная остановка кровотечения На данном этапе операции нами используется модифицированный раствор Кляйна, I оторый включает эпинефрин (1мг 1 1000 -1 мл), лидокаин (1 % 500 мг -50 мл) и физиологический раствор(0,9%

-500мл) Общий объем вводимого раствора составляет около 550 мл При применении указанной технологии достигается следующий клинический сффект

1 Уменьшается кровоточивость при рассечении и мобилизации кожно-хирового лоскута Нами оценена кровопотеря при операции Дюкена (с инфильтрацией клетчатки раствором Кляйна) на этапе рассечения кожи и

подкожной клетчатки Общая потеря крови составила не более 25-30 мл Это в 3-4 раза меньше, чем при стандартной операции

2 Эффект лекарственного лимфостаза. Спазм наступает не только кровеносных сосудов, но и лимфатических сосудов и капилляров Травматизация лимфатических узлов и сосудов ведет к миграции раковых клеток, микрометастазов, раковых эмболов в смежные лимфатические коллекторы Исходя из этого, достичь радикализма операции не представляется возможным Создание искусственного лекарственного лимфостаза определяет условия для повышения эффективности операций на путях лимфатического оттока, за счет прекращения лимфоциркуляции После разреза кожи на края раны накладываются нити-держалки, подтягивание за которые облетает отсепаровку кожных лоскутов Отделение лоскутов производят на уровне поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы на них осталась часть жировой клетчатки У основания отсепарованных лоскутов кожи на бедре производится рассечение собственной фасции бедра Вскрываются и отслаиваются втагалища портняжной (по наружной ее поверхности) и длинной приводящей (по внутренней ее поверхности) мышц, которые являются боковыми границами удаляемого блока тканей Далее вскрываются и отслаиваются влагалища короткой приводящей и гребешковой мышц

Следующий этап — выделение, перевязка и пересечение большой подкожной вены бедра в нижнем углу раны (вершина скарповского треугольника) Этот этап нами выполняется с использованием СЛД.

Обязательным условием этого этапа является тщательное лигирование тканей с многочисленными разного к&чибра лимфатическими сосудами, что позволяет в известной степени предотвратить избыточное истечение лимфы в рану в послеоперационном периоде

Мобилизация завершается выделением лимфатических узлов и лимфатических сосудов у устья бедренной вены и большой подкожной вены Операция завершается перевязкой большой подкожной вены и селективным иссечением лимфатического коллектора с лимфатическими узлами Суммируя некоторые технические данные модификации операции Дюкена, нужно обратить внимание на следующие ключевые моменты, где использовалась СЛД

1 Суперселективное разобщение бедренного лимфатического колтектора с лимфатическим коллектором области нижней трети бедра и колена,

2 Суперселективное разобщепие пахово-бедренного лимфатического коллектора с подвздошным, путем перевязки большой подкожной вены у устья бедренной вены и лимфатических коллатералей На этом этапе определяется сторожевой лимфатический узел, сталируется патологический процесс по критерию «N» (IN VIVO)

3 Радикальная суперселективная зональная лимфодиссекция является завершающим этапом операции Дюкена

Нами за период выполнения настоящего исследования было выполнено 10 операций Дюкена в нашей модификации

На что мы обратили свое внимание

1 Продолжительность операции увеличилась на 10-15 мин

2 Кровопотеря на операции была минимальной и по сравнению с контролем была ниже в 3-4 раз

3 Операция на путях лимфатического оттока носила контролируемый зональный характер

4 Имелись все условия для стадирования патологического процесса во время операции

5 Во всех случаях был обнаружен сторожевой лимфатический узел, который был верифицирован

бЛимфорея в послеоперационном периоде была минимальной (50-60 мл в сутки) и наблюдалась не более 7-8 дней 7 Нагноение раны наблюдали у одной больной

Таким образом, можно констатировать, что на основании проведенной работы показаны возможности использования УЗ аппарата для липосакции («SCULPTURE» фирмы SMEI, Италия) в клинической онкологии при хирургических операциях на путях метастазирования Технология имеет большие перспективы и может использоваться как для уточнения стадии рака по критерию N, так и для выполнения высокотехнологичных суперселективных расширенных и органосохраняющих лимфатических диссекций

ВЫВОДЫ

1 Установлено, что жировая ткань разных топографо-анатомических областей имеет свои особенности, которые связаны с количеством соединительнотканных прослоек и величиной жировых клеток Наименьшее количество междольковых перегородок было характерным для жировой клетчатки средостения, наибольшее - для клетчатки ягодичной области, передней брюшной стенки и паховой области Оптимальный режим мощности аппарата для работы на клетчатке средостения составил 30-40% от полного резерва, на «плотных» клетчатках - 60-70%

2 При направленном озвучивании ультразвуком высокой интенсивности различных органов обнаруживалась достаточно стереотипная картина поражения, интенсивность которого во многом зависела от органа, подвергшегося воздействию ультразвука Наибольшая степень повреждения в виде колликвационного некроза наблюдалась в паренхиматозных органах -поджелудочной железе и печени Глубина некротических изменений была существенно меньше в мышечных тканях - сосудах, сердце, полых органах желудочно- кишечного тракта Минимальные повреждения определялись в почках и легких, что очевидно связано с особенностями структуры данных органов, способных гасить кавитационный удар Глубина ультразвуковых повреждения также была связана с тотностью стромообразования Данные исследования показали, что при проведении процедуры сонодеструкции следует избегать статического положения зонда перпендикулярно сосудисто-нервным пучкам в течение времени более пяти секунд, так как это может привести к повреждению стенок сосудов и развитию кровотечений При

соблюдении правил эксплуатации аппарата для липосакции и правильной техники сонолиподеструкции число осложнений сводится к минимуму

3 Сравнение степени повреждения различных типов рака с высокой и низкой степенью десмопластичности показало, что при раке с большим количеством стромы преобладали признаки кавитационного расслоения тканей, а при раке с небольшим количеством стромы, медуллярного строения, преобладали некротические изменения Таким образом, при раке с низкой десмопластичностыо эффект ультрасоноозвучивания был более выражен, чем в опухоли с большим количеством стромы В лимфоузлах с метастатическим поражением после воздействия пучка ультразвука по сравнению с лимфоузлами, свободными от метастазов, встречаются более обширные участки некроза, не имеющие четких границ, часто плавно переходящих в неповрежденную опухолевую ткань Также УЗ воздействие не обладает диссеминирующим действием на опухолевые клетки

4 При операции Дюкена в авторской модификации выделено 3 этапа - 2 из которых, разобщение со смежными поверхностными лимфатическими коллекторами и один - с глубоким лимфатическим коллектором Все этапы разобщения выполнялись максимально прецизионно с помощью сонолиподеструкции Новая технология лимфодиссекции позволяет повысить уровень диагностики рака по критерию «п», анатомично, бескровно, высокоэффективно мобилизовывать лимфатические узлы и коллекторы, определять сторожевые узлы, верифицировать патологические процессы на уровне как лимфатического узла, так и капилляров Данный вариант операции можно рассматривать как комбинированную лимфодиссекцию

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При хирургических операциях по поводу рака,сопровождающихся лимфатической диссекций, альтернативой «слепой» лимфодиссекции может быть методика с сонодеструкцией жировой ткани

2 При хирургических вмешательствах на путях лимфатического оттока операции необходимо выполнять в условиях лекарственного лимфостаза с прецизионной обработкой коллатералей и магистральный лимфатических сосудов

3 Кратковременное прямое ультрасоноозвучивание (2-5 секунд) полых и паренхиматозных органов не имеет существенного влияния на их жизнеспособность

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Новые подходы в лечении колоректального рака/Ганцев Ш X,Сайтов Р Р , Аюпов Р Т, Каримов А И,Серов О В ,Ишмуратова Р Ш, Атнабаев Р Д, Хуснияров М X, Хуснутдинов Ш М, Леонтьева О С , Наумова О В // Пермский медицинский журнал - 2006 -Т 23 -№6 - С 74-77

2 Ганцев Ш X, Пухов А Г , Леонтьева О С , Ишмуратова Р Ш Новые технологии стадирования рака в клинической онкологии// Материалы всероссийской онкологической конференции,Казань -2007, с 9-11.

3 Ганцев Ш.Х , Леонтьева О С , Сайтов Р Р , Ишмуратова Р Ш , Меньшиков К В Ультразвуковая липодеструкция с липоаспирацией как метод выделения пупочной вены для проведения периоперационной внутрипортальной \имиотерапии//Материалы всероссийской онкологической конференции, Казань -2007, с 21-22

Список сокращений

УЗ -ультразвук ЖТ- жировая ткань СД- сонодеструкция СЛД - сонолиподеструкция

ПРИЛОЖЕНИЕ

РисЛ. Ауггспсййный материал. Соединительнотканные тяжи после мобилизации поджелудочной железы методом СЛД.

Рцс.3 Массивные некрозы и расслоение ткани протокового рака далочной железы после УЗ возпейст вия в течение одной минуты. Окраска гематоксилином н 503ИНОМ. х200.

Рис.5.Мобилизации кожио-жирового лоскута с использованием СЯД, кровотечение отсутствует.

Тик.З Маоот^тчетаток липоасттрдта. Н гтоле зрения эритроциты, тени жировых клеток. Окраска азур-эозином по Пмтейгейму, X 200.

|*ис.4. Операция Дюкена. Рассечение прдкоооккетфоюго слоя на 6&зре после инфильтрации раствором Кляйна.

Рис. 6 .Мобилизация п ахово-бедренного .тимфатического коллектора В операционном поле прослеживаются увеличенные лимфатические узлы

Рис.7, Пересеченная большая подкожная ве11"и Рис.В.СЛД при мобилизации поверхностных - этап мобилизации лимфатического коллектора и глубоких лимфатических путей на бедре, на бедре. Бена тронбирована.

Подписано в печать 16 05 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага ксероксная Печать ризографическая Тираж 100 экз Заказ 115 Гарюпура «Times New Roman» Отпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО Объем 1 0 пл. Уфа, Карла Маркса 12*4 т/ф 2727-600, 2729-123

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Современная онкология ставит перед исследователями новые задачи, решение которых может служить основой дальнейшего совершенствования уровня онкологической помощи. В рамках национального проекта «Здоровье» важнейшим аспектом является разработка и активное внедрение передовых медицинских технологий, обладающих конкурентной способностью. Принимая во внимание вышеизложенное, представляется необходимым обратить внимание на некоторые хирургические технологии, широко используемые в онкологии. Это касается операций на лимфатической системе, которая является важнейшей в свете регионарного и отдаленного метастазирования.

Основы анатомического понимания лимфообращения были заложены в далеком прошлом. Несколько поколений ученых, анатомов провели титанические исследования, результаты которых до сих пор являются классикой и широко используются в практической медицине, в том числе в онкологии. Более 100 лет назад была сформулирована доктрина диссеминации рака и роль лимфатической системы в этом сложном процессе. Почти столько же лет наряду с удалением первичной опухоли хирурги выполняли расширенные операции с удалением регионарного лимфатического аппарата. В 1962 году наш отечественный онколог А.И.Раков сформулировал понятия зональности и футлярности в онкологии, которые и по сей день остаются основополагающими. В развитие проблемы расширенных операций в онкологии огромный вклад внесен академиком РАН и РАМН М.И.Давыдовым, который благодаря фундаментальной научной базе усовершенствовал технологию операций на лимфатической системе при раке пищевода, легкого, желудка, признанной во всем мире.

В то же время необходимо отметить, что в последние годы появились исследования и данные, которые вносят новые сведения о строении лимфатического аппарата, особенно его поверхностной системы. Нужно отметить, что эти данные предполагают новый взгляд на технологию операций при некоторых локализациях рака. Начало 21 века ознаменовалось появлением новых хирургических инструментов, аппаратов, технологий, которые позволили заменить ручной труд на автоматизированный, бескровный, малотравматичный и др.

Учитывая, что клиника онкологии Башкирского государственного медицинского университета располагает условиями для решения новых актуальных задач онкологии, в том числе и по лимфообращению и лимфодиссекции при раке, было предпринято настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработка и внедрение комбинированной лимфатической диссекции (хирургической + ультразвуковой технологии) при лечении онкологических больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить морфологические особенности строения жировой ткани различной локализации у человека с целью выбора оптимального режима работы аппарата для СЛД.

2. Оценить воздействие направленной ультраакустической энергии на внутренние органы экспериментальных животных с целью совершенствования хирургической техники СД.

3. Оценить воздействие направленной ультраакустической энергии на солидные опухоли и метастазы с целью оценки возможного внедрения метода СД в клиническую практику.

4. На примере операции Дюкена показать возможности технологии комбинированной лимфатической диссекции в онкохирургии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что жировая ткань разных топографо-анатомических областей имеет различия. При направленном озвучивании ультразвуком высокой интенсивности различных органов установлена достаточно стереотипная картина поражения. Глубина ультразвуковых повреждений была связана с плотностью стромообразования.

Сравнение степени повреждения различных типов рака с высокой и низкой степенью десмопластичности показало, что при раке с большим количеством стромы преобладали признаки кавитационного расслоения тканей, а при раке с небольшим количеством стромы преобладали некротические изменения. В лимфоузлах с метастатическим поражением после воздействия пучка ультразвука по сравнению с лимфоузлами, свободными от метастазов, встречались более обширные участки некроза. Комбинированная лимфатическая диссекция повышает эффективность операции, ее радикализм, позволяет повысить достоверность стадирования рака.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данные о строении жировой ткани человека позволяют определять технологию лимфатической диссекции - от стандартной хирургической до комбинированной и малоинвазивной.

Разработанная технология лимфодиссекции в онкологии позволяет повысить уровень диагностики рака по критерию 14, анатомично, бескровно, высокоэффективно мобилизовывать лимфатические узлы и коллекторы, определять сторожевые узлы, верифицировать патологические процессы на уровне как лимфатического узла, так и капилляров.

Метод ультразвуковой лимфодиссекции имеет перспективу широкого внедрения и улучшения результатов лечения онкологических больных. Он легко воспроизводится, число осложнений при правильной технологии выполнения операции минимальное.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Онкология» (2006), ученом совете лечебного факультета Башкирского государственного медицинского университета (2007), конференции хирургов Челябинской областной клинической больницы (2006). В завершенном виде диссертация доложена на межкафедральном совещании хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета (2007).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертационного исследования внедрены в практику отделений Башкирского республиканского онкологического диспансера, хирургических отделений Челябинской областной клинической больницы, учебный процесс кафедры онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ

Научные положения и основные практические результаты диссертационного исследования опубликованы в 3 печатных работах, 5 заявках на изобретение.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Морфологические особенности строения жировой ткани различной локализации у человека.

2. Воздействие направленной ультраакустической энергии на внутренние органы экспериментальных животных.

3. Воздействие направленной ультраакустической энергии на солидные опухоли и метастазы.

4. Усовершенствованная хирургическая операция Дюкена на основе использования сонолиподеструкции.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что жировая ткань разных топографо-анатомических областей имеет свои особенности, которые связаны с количеством соединительнотканных прослоек и величиной жировых клеток. Наименьшее количество междольковых перегородок было характерным для жировой клетчатки средостения, наибольшее — для клетчатки ягодичной области, передней брюшной стенки и паховой области. Оптимальный режим мощности аппарата для работы на клетчатке средостения составил 30—40% от полного резерва, на «плотных» клетчатках - 60-70%.

2. При направленном озвучивании ультразвуком высокой интенсивности различных органов обнаруживалась достаточно стереотипная- картина поражения, интенсивность которого во многом зависела от органа, подвергшегося воздействию ультразвука. Наибольшая степень повреждения в виде колликвационного некроза наблюдалась в паренхиматозных органах -поджелудочной железе и печени. Глубина некротических изменений была существенно меньше в мышечных тканях - сосудах, сердце, полых органах желудочно- кишечного тракта. Минимальные повреждения определялись в почках и легких, что очевидно связано с особенностями структуры данных органов, способных гасить кавитационный удар. Глубина ультразвукового повреждения также была связана с плотностью стромообразования. Данные исследования показали, что при проведении процедуры сонодеструкции следует избегать статического положения зонда перпендикулярно сосудисто-нервным пучкам в течение времени более пяти секунд, так как это может привести к повреждению стенок сосудов и развитию кровотечений. При соблюдении правил эксплуатации аппарата для липосакции и правильной техники сонолиподеструкции число осложнений сводится к минимуму.

3. Сравнение степени повреждения различных типов рака с высокой и низкой степенью десмопластичности показало, что при раке с большим количеством стромы преобладали признаки кавитационного расслоения тканей, а при раке с небольшим количеством стромы, медуллярного строения, преобладали некротические изменения. Таким образом, при раке с низкой десмопластичностью эффект ультрасоноозвучивания был более выражен, чем в опухоли с большим количеством стромы. В лимфоузлах с метастатическим поражением после воздействия пучка ультразвука по сравнению с лимфоузлами, свободными от метастазов, встречаются более обширные участки некроза, не имеющие четких границ, часто плавно переходящих в неповрежденную опухолевую ткань. Ультразвуковое воздействие обладает значительным элективным разрушительным действием на опухолевые клетки, что позволит повысить антибластический эффект и радикальность производимой операции по поводу злокачественного новообразования.

4. При операции Дюкена в авторской модификации выделено 3 этапа -два из которых, разобщение со смежными поверхностными лимфатическими коллекторами и один с глубоким лимфатическим коллектором. Все этапы разобщения выполнялись максимально прецизионно с помощью сонолиподеструкции. Новая технология лимфодиссекции позволяет повысить уровень диагностики рака по критерию К, анатомично, бескровно, высокоэффективно мобилизовывать лимфатические узлы и коллекторы, определять сторожевые узлы, верифицировать патологические процессы на уровне как лимфатического узла, так и капилляров.

Практические рекомендации

1. При хирургических операциях по поводу рака, сопровождающихся лимфатической диссекцией, альтернативой «слепой» лимфодиссекции может быть методика с ультразвуковой кавитацией жировой ткани.

2. При операциях на путях лимфатического оттока операции необходимо выполнять в условиях лекарственного лимфостаза с прецизионной обработкой коллатералей и магистральный лимфатических сосудов.

3. Кратковременное прямое ультрасоноозвучивание (2-5 с) полых и паренхиматозных органов не имеет существенного влияния на их жизнеспособность.