Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Локо-регионарное распространение рака желудка и выбор рационального объема оперативного вмешательства

На правах рукописи

Ахметзянов Фоат Шайхутдинович

ЛОКО-РЕГИОНАРНОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА И ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОГО ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

14.01.12 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 ^ леит

Москва 2010

004618490

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Официальные оппоненты:

- член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Стилиди Иван Сократович

- доктор медицинских наук, профессор Самойленко Вячеслав Михайлович

- доктор медицинских наук, профессор Петерсон Сергей Борисович

Ведущая организация: Российский научный центр рентгено-радиологии Минзравсоцразвития РФ.

Защита состоится « » 2011 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.001.017.01 при Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ РАМН (г. Москва, ул. Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослан «

2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Ю.В. Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Рак желудка (РЖ) является одним из самых распространенных злокачественных новообразований в мире и к настоящему времени занимает четвертое место среди онкологических заболеваний (Parkin D.M. с соавт., 2005). Ежегодно регистрируется около миллиона новых случаев и более 700 тысяч смертей от этого заболевания (Crew K.D. с соавт., 2006).

Несмотря на снижение показателей (в 1990 году 16,6%, на 1 января 2006 г. 13,3%), в России РЖ в структуре заболеваемости занимает 2 место: у мужчин -36,2 на 100 000 населения, у женщин - 23,8. В 2008 году в России заболело 40615 человек (М.И.Давыдов, Е.М.Аксель, 2009).

До настоящего времени единственно эффективным методом лечения РЖ остается хирургический. Другие виды терапии, хотя по данным литературы и имеются определенные успехи, могут применяться только как дополнение к хирургическому (Привезенцев С.А. с соавт., 1999; Тюляндин С.А., 2001; Б.А.Бердов с соавт., 2001; Базин И.С., А.М.Гарин, 2002; Б.С.Ходкевич, С.Г.Афанасьев, 2002; Привалов A.B., Важенин A.B., 2003; Скоропад В.Ю. с соавт., 2004; Волков Н М., 2007; Hermans J., 1993; Findlay М. et al., 1994; M.Ogawa,T.Taguchi, 1997; Mari E., 2000; Panzini I. et al.; 2000; MacDonald J.S. et al., 2001,200l;Macdonald J.S. ,2001 и др.).

Неудовлетворительные показатели отдаленных результатов хирургического лечения РЖ (пятилетняя выживаемость - 10-40%) в определенной степени связаны с высокой частотой лимфогенных метастазов, в-частности, в лимфатических узлах (ЛУ), расположенных за пределами обычно удаляемых во время хирургических вмешательств зонах (Такулов У.Т., 1962; Печатникова Е.А., 1967; Лурье A.C., 1968; Полуэктов Л.В., Зимненко П.А., 1976; Тазиев P.M., 1982; Ахметзянов Ф.Ш., 1991; Чиссов В.И. с соавт., 2000; Янкин A.B. с соавт., 2001; Давыдов М.И. с соавт., 2001; Ахметзянов Ф.Ш., Рувинский Д.М., 2002, 2003, 2005; Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2008; Афанасьев С.Г. с соавт., 2009; Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 2010; Чернявский A.A. с соавт., 2010; Susumu М.,1969; Fujimaki К., 1972; Papachristou D.N., Fortner J.G, 1980;

Koga S. et all, 1981; Sh.Yoshioka et al., 2001; Monig S.P. et al., 2002; Stevanovic D. et al., 2003 и др.). Такое метастазирование может соответствовать регионарному распространению.

Одним из основных факторов прогноза при РЖ является лимфогенное метастазирование. Частота метастазов РЖ в различные группы ЛУ определяется локализацией опухоли. В то же время, результаты изучения метастазирования РЖ в регионарные ЛУ в литературе часто приводятся без учета локализации опухоли в стенке желудка.

При определении локализации опухоли в желудке используется Международная классификация, по которой выделяют три области желудка: верхняя, средняя и нижняя трети. Опухоль относят к той области, где располагается ее основная масса. По этой классификации невозможно отчетливо локализовать опухоль - разнообразие локализаций очага в желудке здесь не учтены. В то же время, существует много вариаций в расположении опухоли желудка.

В настоящее время в основе изучения лимфатической системы лежит фундаментальное положение клинической анатомии, где функциональной единицей является сосудисто-нервный пучок, в составе которого проходят лимфатические сосуды и лимфатические узлы. М.З.Сигалом и А.А.Агафоновым (1973) желудок разделен на ангиологические сегменты. Это деление позволяет более четко определять локализацию опухоли желудка даже в условиях сморщивания его стенки, так как внеорганные сосуды желудка, разделяющие сегменты, в условиях роста опухоли являются наиболее постоянными элементами. Не изучена зависимость метастазирования рака желудка от локализации по ангиологическим сегментам, степени инвазии, морфологической формы опухоли.

При операциях по поводу РЖ традиционно удаляют ЛУ первой и, частично, второй групп четырех коллекторов лимфооттока по А.В.Мельникову, общепринятой в России. В последнее время, по данным литературы, вновь отмечен интерес к использованию, при операциях по поводу рака желудка,

расширенной лимфодиссекции (РЛД). Это связано с тем, что общепринятые методики лимфодиссекции часто не обеспечивают лечебного эффекта операции.

Показания к расширенной лимфодиссекции и ее объему до настоящего времени не определены (Э.В.Луцевич с соавт., 2002; Скоропад В.Ю. с соавт., 2010; Mine M et al., 1970; Okayima К., 1977; Shiu М.Н. et al., 1987; Plukker J.Th.M, Campschoer G.H.M., 1990; Robertson, 1994; Bonenkamp J. et al, 1997; 1999; Cuschieri A, 1999; Simsa J. et al, 2003; Zulfikaroglu В. et al, 2005; Moenig S.P. et al, 2005; Sano T, Sasako M, 2007; Sasako M, 2007; Monta D. et al, 2007; Lee S.E. et al, 2009; Tsujimoto H. et al, 2010 и др.). Вопрос, который до последнего времени оставался наиболее спорным - это целесообразность выполнения вмешательства еще большего объема на путях лимфооггока -лимфодиссекция D3 (Стилиди И.С, Неред С.Н. 2010). Подлежат дальнейшим исследованиям методики РЛД при комбинированных оперативных вмешательствах - с включением селезенки, селезенки и поджелудочной железы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, ободочной кишки - в плане решения вопросов о показаниях к комбинированным операциям, оперативно-технических и топографо-анатомических задач.

Исследования отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка далеки от завершенности. Не изучена зависимость отдаленных результатов операций с применением РЛД от локализации рака по ангиологическим сегментам желудка, глубины инвазии, степени дифференцировки и анатомической формы опухоли.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка путем разработки рационального объема хирургического вмешательства с учетом основных прогностических факторов.

Задачи исследования состояли в следующем: 1. Изучить лимфогенное метастазирование рака желудка на основе деления желудка на ангиологические сегменты и определить границы метастазирования в зависимости от локализации, глубины инвазии, дифференцировки и

анатомической формы опухоли.

2. Разработать и предложить рабочую классификацию локализаций рака желудка на основе изучения протяженности опухоли по ангиологическим сегментам желудка.

3. Разработать классификацию лимфоузлов, удаляемых при операциях на желудке по поводу рака, на основе изучения лимфогенного метастазирования.

4. Разработать технику комбинированных операций по поводу рака желудка в сочетании с расширенной лимфодиссекцией.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка.

6. Предложить и обосновать рациональный объем операций на желудке по поводу рака на основании онкопатологических данных и изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных.

Новизна настоящей работы состоит в следующем:

Впервые лимфогенное метастазирование рака желудка изучено на основе деления желудка по ангиологическим сегментам и установлены его закономерности.

Впервые предложена классификация групп лимфоузлов, подлежащих удалению при операциях с расширенной лимфодиссекцией, в зависимости от локализации опухоли по ангиологическим сегментам.

Предложена новая классификация локализаций рака желудка на основе деления желудка на ангиологические сегменты.

Разработана техника расширенной лимфодиссекции в сочетании с различными видами и элементами комбинированных гастрэктомий .

В соответствии с делением желудка на ангиологические сегменты, изучено влияние применения расширенной лимфодиссекции при операциях по поводу рака желудка, на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Предложен методический подход, в соответствии с которым выделена группа больных, имевших метастазы в лимфоузлах, удаляемых только при выполнении операций с расширенной лимфодиссекцией и показана

возможность излечения таких больных.

Впервые разработан и обоснован рациональный объем оперативного вмешательства при раке желудка на основании изучения лимфогенного метастазирования в зависимости от локализации опухоли по ангиологическим сегментам и отдаленных результатов.

Практическая значимость заключается в разработке и внедрении абластичной блоковой расширенной лимфодиссекции при резекциях желудка и гастрэктомиях, при комбинированных гастрэктомиях и комбинированных резекциях желудка; предложении и внедрении классификации цепей регионарных для желудка ЛУ, подлежащих удалению при расширенных лимфодиссекциях и видов расширенных лимфодиссекций; создании и внедрении новой классификации локализаций РЖ на основе деления желудка на ангиологические сегменты; разработке и обосновании рационального объема оперативного вмешательства при раке желудка на основании изучения лимфогенного метастазирования в зависимости от локализации опухоли по ангиологическим сегментам и отдаленных результатов.

Внедрение результатов исследования. Результаты настоящего исследования и рекомендации используются в практике работы республиканского онкологического диспансера Минздрава РТ. Материалы этого исследования излагаются на лекциях и практических занятиях на кафедре хирургии и онкологии Казанской государственной медицинской академии и на кафедре хирургических болезней №1 с курсом онкологии, анестезиологии и реаниматологии Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, Казань, 1991; на VIII республиканской научно-практической конференции, Казань, 1995; на I съезде онкологов стран СНГ, Москва, 1996; на юбилейной конференции «Новые медицинские технологии в медицине», посвященной 185-летию КГМУ, Казань, 1999; на V Всероссийском съезде онкологов, Казань, 2000; на Всероссийской онкологической конференции, г. Екатеринбург, 2001; на IX республиканской

онкологической конференции РТ, г. Казань, 2002; на заседаниях общества онкологов РТ в 2003, 2005, 2009годах; на Международном конгрессе, посвященном 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР и ТАССР, проф. М.З.Сигала, Казань, 2010; на совместном заседании кафедры хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии КГМУ, кафедры хирургии и онкологии Казанской государственной медицинской академии, сотрудников ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», кафедры фармакологии КГМУ, кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО КГМА, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА, кафедры патологической анатомии КГМУ, 2010.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатных статей, в том числе 2 монографии, 1 пособие для врачей и студентов, 1 методическая рекомендация МЗ РФ. В печати, рекомендованной ВАК Минобразования и науки РФ, по теме диссертации опубликовано 10 работ. Поданы 3 заявки на получение патента, на одну из них получено решение о выдаче патента.

Положения, выносимые на защиту:

1. При определении локализации опухоли, объема операций на желудке по поводу рака, изучении лимфогенного метастазирования, отдаленных результатов лечения больных, рекомендуется пользоваться делением желудка на ангиологические сегменты.

2. Лимфогенное метастазирование рака желудка происходит по определенным закономерностям в зависимости от локализации опухоли: а) при локализации опухоли в пределах первого и второго сегментов метастазирование ограничивается париетальной группой лимфоузлов вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты; б) при других локализациях рака париетальные лимфоузлы всех групп часто поражаются метастазами.

3. Рациональным объемом операции при раке желудка с локализацией в пределах первого и второго ангиологических сегментов является дистальная субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией по ходу печеночной артерии

и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты (НСА-лимфодиссекция), а при других локализациях показана гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме HLCA.

4. По данным отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка, при поражениях I и II ангиологических сегментов желудка гастрэктомия не имеет преимуществ перед дистальной субтотальной резекцией желудка.

Объем работы и ее структура. Диссертация включает, кроме введения, заключения, выводов и указателя литературы, 6 глав. Она содержит 280 страниц текста, в том числе 51 таблицу, 114 рисунков. Библиография включает 93 отечественных и 139 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В настоящей работе проведен анализ хирургического лечения 1122 больных РЖ без перехода на пищевод, оперированных в хирургических отделениях Казанского городского онкологического диспансера в течение 15 лет.

Всего гастрэктомии (ГЭ) выполнены у 548 (48,84%), субтотальные дистальные резекции желудка (ДСРЖ) - у 574 (51,16%) больных. Больные разделены на 2 группы: первая группа (основная) включает 403 больных (35,92%), перенесших операции на желудке с РЛД и вторая группа (сравнения) -719 больных (64,08%), перенесших операции без РЛД. В первой группе ГЭ выполнены у 255, ДСРЖ - у 148, во второй группе - 293 и 426 больных соответственно. В последние годы операции с РЛД выполняются практически у всех больных, исключения составляют только больные, у которых производятся паллиативные вмешательства.

Комбинированные операции произведены у 442 из 1122 больных (39,4%): ГЭ - у 284 из 548 (51,82%), ДСРЖ - у 158 из 574 (27,53%).

При комбинированных ГЭ поперечные резекции поджелудочной железы выполнены у 39, резекции толстого кишечника или гемиколэктомии - у 40,

спленэктомии - у 143, плоскостные резекции поджелудочной железы - у 20, резекции печени - у 17 больных. Кроме того, гастрэктомии сопровождались с резекциями абдоминального отдела пищевода у 38 больных, верхнегоризонтального отдела 12 - перстной кишки - у 10, мезоколон - у 96, капсулы поджелудочной железы - у 34, диафрагмы - у шести, тонкой кишки - у трех, брюшной стенки - у двух, паранефрон и капсулы левой почки - у одного. Холецистэктомия выполнена у семи, овариоэктомия - у пяти, ампутация матки с придатками - у четырех, аппендэктомия - у одного больного.

При комбинированных ДСРЖ резекции поперечно-ободочной кишки выполнены у 15, печени - у 11, капсулы поджелудочной железы - у 41, мезоколон - у 84 больных. Холецистэктомия выполнена у 12, плоскостная резекция поджелудочной железы - у 28, резекция тонкой кишки - у одного, ампутация матки с придатками - у трех, резекция брюшной стенки - у одного, резекция верхне-горизонтального отдела 12-перстной кишки - у одного больного. Овариоэктомию перенесли шесть больных, спленэктомию - двое.

Больных старше 60 лет было 503 человека (44,83%), из них в возрасте свыше 70 лет - 111. В первой группе больных в возрасте свыше 60 лет было 192 человека (47,64%), во второй группе - 311(43,26%).

Мужчин было 684 (60,96%), женщин - 438 (39,04%).

В работе использованы обозначения лимфоузлов, имеющих отношение к лимфооттоку из желудка и метастазированию, принятые «японским научно-исследовательским обществом по изучению рака желудка» - "Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English édition», 1998. Различают 32 группы-подгруппы ЛУ. Мы полагаем, что эта классификация громоздка, трудна для практического врача, поэтому мы предлагаем деление всех ЛУ, участвующих в лимфооттоке из желудка, на 2 группы: 1) связочные (ЛУ №№ 1-6) и 2) внесвязочные (ЛУ №№7-16), называемые в литературе еще париетальными, последние удаляются только при РЛД. На основании многолетних исследований лимфогенного метастазирования РЖ, мы различаем 4 цепи регионарных ЛУ (рис. 1), расположенных вне связок:

цепь «Н» - ЛУ №8, 12, 13, прилежащие к печеночной артерии, шейке желчного пузыря и общему желчному протоку, ретропанкреатодуоденальные; цепь «С» -ЛУ №7, 9, 14, расположенные вдоль основного ствола левой желудочной артерии, вокруг чревного ствола и у ствола верхней брыжеечной артерии; цепь «Ь» - ЛУ № 10, 11, прилежащие к селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки; цепь «А» - предаортальные лимфатические узлы.

| А I

Рисунок 1. Цепи виесвязочных лимфатических узлов желудка (буквами Н,Ь,С,А обозначены париетальные цепи лимфоузлов).

Исходя из произведенных РЛД мы предлагаем рабочую классификацию: 1) правосторонняя и центральная РЛД (НСА), 2) левосторонняя и центральная РЛД (ЬСА), 3) полная РЛД (НЬСА). Они включают удаление ЛУ соответствующих цепей.

При ГЭ в удаляемый блок включали ЛУ, расположенные вдоль экстраорганных сосудов желудка и у ствола левой желудочной артерии (ЛУ групп №№ 1-7), а при ДСРЖ - ЛУ №№ 1, 3-7. В случаях применения РЛД включали и ЛУ №№ 8-16 групп: цепей Н, Ь, С и А.

По данным макровизуального и гистологического исследования макропрепаратов, согласно классификации С.А.Холдина, больные по формам | роста опухоли распределились следующим образом: отграниченно-растущие (экзофитные) - у 450 (40,10%), инфильтративные (эндофитные) - у 335 (29,86%), переходные (смешанные) - у 276 (24,60%). Язва с малигнизацией и полип с

малигнизацией были у 61 больного (5,44%).

В определении локализации рака в стенке желудка мы пользовались классификации проф. М.З. Сигала и А.А.Агафонова, которая учитывает ангиологические сегменты, разграничительными линиями которых служат ветви левой желудочной артерии, вступающие в стенку желудка со стороны малой кривизны (рис. 2).

Рисунок 2. Ангиологические сегменты желудка. Счет ведется с дистальных отделов желудка.

Начало этих сосудов у левой желудочной артерии просвечивает через брюшину, покрывающую жировую клетчатку малого сальника. Обычно выявляются 4 ветви первого порядка, идущие к малой кривизне желудка от верхней перигастрической дуги. Они делят желудок на ангиологические сегменты, наиболее часто - на пять.

При распределении больных по локализации опухоли в желудке, основанном на делении последнего на ангиологические сегменты, выявилось большое количество вариантов, в связи с этим мы предлагаем следующую классификацию (табл. 1).

Таблица 1

Классификация рака желудка по локализациям, основанная на делении желудка на антологические сегменты

Объем поражения желудка сегменты число больных

Ограниченные дистальные I, II, I-II 565 (50,36%)

Субтотальные дистальные I-III 125 (11,14%)

Тела III, III-IV, II-III 195 (17,38%)

Центральные субтотальные II-IV 44 (3,92%)

Ограниченные проксимальные IV, V, IV-V 52 (4,63%)

Субтотальные проксимальные III-V 26 (2,32%)

Тотальные I-V, II-V, I-IV 115(10,25%)

Итого: 1122(100%)

Согласно этой классификации, к ограниченным поражениям отнесены случаи с вовлечением одного или двух сегментов, к субтотальным - трех, к тотальным - четырех и пяти сегментов желудка. У 452 больных (40,29%) опухоль в стенке желудка ограничивалась одним, у 360 (32,08%) - двумя сегментами. У 195 (17,38%) больных она занимала три, у 115 (10,25%) - четыре и пять сегментов. Таким образом, опухоль вовлекала три и более сегмента почти у трети больных (310 больных - 27,63%), т.е. имели очень распространенные поражения стенки желудка.

Опухоль в пределах слизистой оболочки желудка была у 44 больных (3,92%), прорастала подслизистую оболочку - у 51 (4,55%), мышечную оболочку - у 306 (27,27%), серозную оболочку - у 626 (55.79%), другие органы и структуры - у 95 больных (8,47%). Таким образом, по глубине инвазии опухоли также были распространенные поражения: у 721 больного (64,26%) опухоль прорастала серозную оболочку желудка и другие органы и структуры.

Стадии болезни у исследуемых больных, в соответствии с классификацией Международного противоракового союза 1987 года, распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по стадиям

Стадии Число больных Итого

1А Т1 N0 МО 43 43

1Б Т2 N0 МО 248 248

Т1 N2 МО 1

2 T2N1 МО 65 347

ТЗ N0 МО 281

Т2 N2 МО 44

ЗА ТЗ N1 МО 163 251

Т4 N0 МО 44

ЗБ ТЗ N2 МО 182 206

T4N1 МО 24

4 Т4 N2 МО 27 27

ИТОГО: 1122 1122

Больных I стадии было 291 человек, II стадии - 347, III стадии - 457, IV стадии - 27. Таким образом, среди оперированных больных в III-IV стадии заболевания были 484 человека (43,14%).

Лимфогенное метастазирование в зависимости от локализации опухоли по ангиологическим сегментам изучили на 460 препаратах, изъятых у больных, перенесших операции с использованием РЛД: гастрэктомии - у 300, субтотальные дистальные резекции желудка - у 160.

Изучены ближайшие результаты 1122 оперированных больных в зависимости от объема вмешательства на желудке и лимфатических узлах. Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 1023 выписанных из стационара больных в зависимости от различных факторов прогноза. Построение графических изображений летальности и выживаемости больных проведено на базе статистической обработки табличных данных путём их регрессионного анализа с построением линий трендов, определением их уравнений и коэффициентов детерминированности при помощи стандартных средств анализа данных табличного процессора EXCEL пакета Microsoft Office. Для оценки степени связи между величинами Y и X использовался коэффициент корреляции R Пирсона. Достоверность и статистическая значимость

выявленных зависимостей, полученных путем регрессионного анализа данных выживаемости больных, в диссертации определяется по величине численного значения найденных коэффициентов детерминированности.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Лимфогенное метастазирование рака желудка изучено в зависимости от следующих факторов: 1) локализации опухоли по ангиологическим сегментам, 2) степени инвазии, 3) макроскопических форм, 4) гистологической структуры. Особое внимание уделялось на париетальные группы ЛУ.

Первоначально приведем данные лимфогенного метастазирования рака наиболее частой локализации - дистальных ограниченных поражений, локализованных в пределах первого и второго сегментов желудка, независимо от степени инвазии опухоли. Опухоль в первом сегменте желудка была у 27 больных, метастазы в ЛУ обнаружены у 13 (48,15%), в том числе в париетальные узлы - у пяти (18,52%). При опухолях этой локализации наиболее часто метастазы рака выявляются в перигастрических ЛУ №6, №4с1, и №3 (у одиннадцати - 40,74%, семи - 25,93% и пяти - 18,52% - больных соответственно). Обращает внимание отсутствие при этой локализации рака метастазов в ЛУ №1. Метастазы располагались в париетальных ЛУ №7 у одного, №8а - у двух, №9 - у четырех больных соответственно. Поражения ЛУ только париетальных групп №8а, без вовлечения ЛУ перигастрических групп, было у одного больного. Обращает на себя внимание более частое вовлечение в метастатический процесс при этой локализации рака ЛУ №6, чем ЛУ №4<1.

Поражения второго сегмента желудка были у 33 больных, метастазы в ЛУ обнаружены у 13 (39,39%), в том числе у четырех (12,12%) - в париетальные. При этой локализации рака наиболее часто метастазы были в перигастральных ЛУ №4с1, затем ЛУ №№6 и 3 (девять - 27,27%, шесть - 18,18% и пять - 15,15% - больных соответственно) У одного больного найдены метастазы в ЛУ №1. Метастазы в париетальных ЛУ располагались в узлах №7

(три больных), 8а (один больной). Поражений ЛУ только париетальных групп, без вовлечения ЛУ перигастрических, не было.

Опухоль занимала одновременно первый и второй сегменты у 120 больных. Метастазы в ЛУ обнаружены у 68 больных (56,67%), в том числе у 35 (29,17%) - в париетальные. При такой протяженности опухоли по стенке желудка отмечается более обширное вовлечение в метастатический процесс ЛУ №3 (35 больных - 29,17%). Метастазы в ЛУ №1 были у шести больных (5,0%). Наиболее часто, при локализации опухоли одновременно в первом и втором сегментах желудка, поражались ЛУ № 4<1 (48 больных 40,0%), №6 (34 больных -28,33%). Метастазы в ЛУ №5 было только у одного больного. Париетальные ЛУ №8а вовлекались в метастатический процесс у 27 больных (22,5%), №8р - у пяти (4,17%), №7 - у семи (5,83%), №9 - у шести (5,0%), №12 - у четырех (3,33%) и №16 - у одного больного.

Итоги изучения лимфогенного метастазирования рака, расположенного в пределах первого и второго сегментов желудка, вне зависимости от степени инвазии, представлены на рисунке 3.

Рисунок 3. Лимфогенное метастазирование рака первого, второго и одновременно первого и второго сегментов желудка. п=180.

Метастазы в ЛУ обнаружены у 94 (52,22%) из 180 больных, в том числе в ЛУ париетальных групп - у 44: у шести из них - только в узлах париетальных цепей, у остальных 38 - в сочетании с поражениями ЛУ перигастрических групп. Они были только в ЛУ перигастрических групп, без поражения париетальных, у

50 больных (27,78%). Наиболее часто в метастатический процесс вовлекались ЛУ цепи «Н» (32 больных - 17,78%), затем ЛУ цепи «С» (17 больных - 9,45%). В лимфоузлах цепи «А» метастазы рака найдены только у одного больного. Частота поражений ЛУ париетальных цепей возрастает по мере увеличения частоты поражения метастазами ЛУ перигастрических групп. Следует отметить, что при процессах, локализующихся в пределах слизистой и под'слизистой оболочек, ни у одного из 18 больных метастазы в ЛУ париетальных групп не найдены. Частота метастазирования в перигастрические и париетальные ЛУ значительно повышается при раках, вовлекающих одновременно первый и второй сегменты желудка. Обращает на себя внимание частота метастазирования в ЛУ №1 (у семи больных - 3,89%), расположенных по верхней веточке левой желудочной артерии.

Изучено лимфогенное метастазирование рака, расположенного в пределах первого и второго сегментов желудка в зависимости от степени инвазии опухоли. Метастазы в париетальных ЛУ встречаются почти с одинаковой частотой у больных с прорастанием мышечной оболочки (у девяти из 32 больных - 28,13%) и у больных с прорастанием серозной оболочки желудка (у 31 из 113 больных - 27,43%). Даже при вовлечении в процесс других органов и структур увеличения частоты метастазирования в париетальные ЛУ мы не наблюдали (у четырех из 17 больных - 23,53%).

Лимфогенное метастазирование рака с ограниченными дистальными поражениями желудка при всех макровизуальных формах наблюдается часто: у 11 из 26 больных (42,31%) при инфильтративных, у 45 из 90 больных (50,00%) -при экзофитных, у 37 из 59 больных (62,71%) - при смешанных. В париетальных ЛУ метастазы обнаруживались соответственно у шести (23,08%), у 26 (28,89%) и у 13 (22,03%) больных.

По данным исследований лимфогенного метастазирования рака, расположенного в пределах первого и второго сегментов желудка в зависимости от дифференцировки опухоли, нами не подтверждается более высокая частота метастазирования в париетальные ЛУ по мере снижения дифференцировки

опухоли. При высоко-дифференцированном раке у 18 из 30 (60,0%) больных найдены метастазы в лимфоузлы, в том числе в париетальные ЛУ - у 12 (40,0%); при умеренно-дифференцированном раке - у 38 из 78 больных (48,72%), в том числе в париетальных ЛУ - у 16 (20,51%); низко-дифференцированной форме -у 27 из 50 больных (54,0%), в том числе в ЛУ париетальных групп - у 11 (22,0); при недиффренцированном раке - у 11 из 18 больных (61,11%), в том числе в париетальных ЛУ - у пяти (27,78%).

Исходя из данных по метастазированию рака, ограниченного первым и вторым сегментами желудка, можно заключить, что при указанных локализациях имеется довольно четкая закономерность: поражение ЛУ метастазами в основном происходит в группах ЛУ №4d, 6, 3, по общей печеночной артерии и ее ветвям, вокруг чревного ствола и аорты, реже в ЛУ №1. В ЛУ вдоль селезеночных сосудов и ворот селезенки (цепь «L») метастазы в ЛУ не найдены ни в одном из 180 случаев. Частота поражения ЛУ нарастает по мере увеличения глубины инвазии, а поражение ЛУ париетальных групп после выхода опухоли за переделы подслизистой оболочки резко увеличивается с незначительным ростом при инвазии серозной оболочки и других органов и структур.

Учитывая макровизуальные трудности диагностики метастазов в ЛУ, особенно париетальных групп, эти данные свидетельствуют о необходимости при операциях по поводу РЖ выполнять ЛД расширенного варианта, независимо от гистологической структуры, макроскопической формы роста и глубины инвазии опухоли.

Таким образом, при операциях по поводу РЖ, ограниченного первым и вторым сегментами, может выполняться, по нашему мнению, дистальная субтотальная резекция желудка с удалением ЛУ групп 1, 3, 4, 5, 6 и включением в удаляемый блок ЛУ париетальных цепей «Н», «С» и «А». При этом включаются в удаляемый препарат ЛУ начальной части селезеночной артерии, находящиеся в пределах желудочно-поджелудочной связки (ЛУ центральной зоны). По данным японских авторов, при этой локализации рака, удаление ЛУ №1 не предусмотрено.

a. gasifica sin.

a. qastroepiploica dex.

Дистальные субтотальные поражения (1-3 сегменты) в наших наблюдениях были у 62 больных. Общая картина частоты лимфогенного метастазирования рака 1-3 сегментов желудка, вне зависимости от степени инвазии опухоли, представлена на рисунке 4.

Щ ^ ;■' У ■'■■у

1 11

ш a. hepatica communis

^Слизистая (0 чел.) Подслизстая (0 чел.) Мышечная оболочка (10 чел.)

Серозная оболочка (44 чел.) л Др. органы и структуры (8 чеп.)

Рисунок 4. Частота метастазирования в лимфоузлы при раке 1-3 сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии, п = 62.

При этой локализации рака наиболее часто вовлекались перигастрические ЛУ №4<1 - у 32 (51,61%), затем №3 - у 22 (35,48%), №6 - у 19 (30,45%), №1 - у четырех (6,45%) больных. Метастазы в ЛУ париетальной группы были у 20 больных (32,26%): по цепи «Н» у 15 - 24,19% (ЛУ №8а - у 14, №8р - у одного, №12 - у одного), по цепи «С» - у 10 - 16,13% (ЛУ №7 - у шести, №9 - у восьми), по цепи «Ь» - у пяти - 8,07% (№10 - у одного, №11р - у пяти, №1Ы - у двух), по цепи «А» - у двух больных - 3,23%. Поражения только ЛУ париетальных цепей, без вовлечения ЛУ перигастрических групп, было у четырех больных: №8а - у двух, №9 - у одного, №№8а, 16 - у одного.

Обращает на себя внимание достаточно частое обнаружение метастазов в ЛУ париетальных цепей «Н» и «С» (№8а - у 14 больных, №9 - у восьми, и №7 - у шести), а также появление их в ЛУ лиенальной цепи (в ЛУ №11р - у пяти, №11с1 - у двух, №10 - у одного, №16 - у двух больных), что диктует, при дистальных субтотальных поражениях желудка, выполнения гастрэктомий с РЛД в полном объеме (типа НЬСА).

При поражениях 2-3, 3, 3-4 сегментов желудка метастазы в ЛУ найдены у 36 из 73 больных (49,32%), в том числе в ЛУ париетальных групп - у 25

(34,25%). При этом отмечается частое поражение перигастрических ЛУ №3 (27 больных), №4(1 (11 больных), №6 (пять больных). ЛУ №1 имели метастазы у трех, №2 - у одного, №4э - у одного и №5 - у одного больного. Париетальные ЛУ цепи «Н» были поражены метастазами рака у 11 больных: №8а - у девяти, №8р - у трех, №12 - у одного, цепи «С» - у 21: №7 - у 16 и №9 - у восьми, цепи «Ь» - у 10: №11р — у семи, №1Ы - у трех и №10 - у двух, цепи «А» - у трех больных, что говорит в пользу выполнения операций с использованием расширенных вариантов ЛД. Учитывая нередкое поражение ЛУ селезеночной цепи (13,7%), мы предлагаем выполнять париетальную ЛД полного объема (НЬСА) с удалением ЛУ вдоль селезеночных сосудов и спленэктомией как элемента лимфодиссекции.

Центральное субтотальное поражение (2-4 сегментов) было у 26 больных (рис. 5).

.Слизистая (0 мел.) Подслизстая (0 чел.) Мышечная оболочка (5 чел.) Серозная оболочка (19 чел.)

a. qastrica sin.

a. gastrica dex.

a. hepática communis

a. gastroepiploica dex.

Рисунок 5. Лимфогенное метастазирование рака 2-4 сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии опухоли. п=26.

Метастазы в ЛУ обнаружены у 18 больных (69,23%): в ЛУ №3 - у 16 (61,54%), №4с1 - у 13 (50,0%), 4эЬ - у семи (26,92%), №6 - у 11 (42,31%), №1 - у двух и №5 - у одного. Поражение ЛУ париетальных цепей отмечено у 12 больных (46,15%): у трех (11,53%) - в узлах цепи «Н», у 10 (38,46%) - в ЛУ цепи «Ь» (у семи из них в воротах селезенки), у шести (23,08%) - в ЛУ цепи "С", у одного - в Л У цепи "А". Поражение только париетальной цепи ЛУ №11с1 было

у одного больного. Эти данные также говорят, по нашему мнению, о целесообразности при операциях по поводу рака, поражающего одновременно 24 сегменты желудка, РЛД типа НЬСА с включением селезенки в удаляемый блок как элемента лимфодиссекции.

Ограниченные проксимальные поражения желудка (4, 5, 4-5 сегменты) были у 37 больных (рис. 6).

Рисунок 6. Лимфогенное метастазирование рака 4, 5, 4-5 сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии опухоли, п = 37.

Метастазы в ЛУ обнаружены у 26 больных (70,27%), в том числе в ЛУ париетальных групп - у 14 (37,84%). Перигастрические ЛУ №3 наиболее часто поражались метастазами рака - 23 больных(62,16%). ЛУ №4sb вовлекались в метастатический процесс у шести больных (16,22%). В ЛУ цепи «Н» метастазы найдены у трех - 8,11% (ЛУ № 8а - у двух, №8d - у одного), цепи «С» - у 12 -32,43% (ЛУ №7 - у 12, №9 - у четырех), цепи «L» - у пяти - 13,51% (ЛУ №10 - у одного, №11р - у пяти, №1 ld — у одного) и цепи «А» - у трех больных - 8,11%. Поражения ЛУ только париетальных цепей не найдены ни у одного больного.

Лимфогенное метастазирование РЖ с субтотальным проксимальным поражением (3-5 сегменты) изучено у 20 больных. При такой обширной опухоли по стенке желудка, вовлечение других органов и структур было значительно больше - у восьми из 20 больных. Опухоль в пределах мышечной оболочки была у одного больного, прорастание серозного покрова - у 11

пациентов. Метастазы в ЛУ обнаружены у 17 пациентов (85,00%), в том числе в узлы париетальной группы - у 12 (60,00%). При поражениях указанного объема продолжается та же тенденция лимфогенного метастазирования, как и при поражениях, ограниченных четвертым и пятым сегментами. Наиболее часто поражались ЛУ «Ь» цепи (11 больных) и «С» цепи (восемь больных). В одном наблюдении были поражены ЛУ №16 и в двух - №8а. Эти данные, по нашему мнению, обуславливают, при проксимальных субтотальных поражениях желудка, выполнение операций ГЭ с РЛД типа НЬСА с включением селезенки как элемента РЛД.

К тотальным поражениям желудка мы относим вовлечение в процесс 1- 4 (семь больных), 2-5 (шесть больных) и 1-5 сегментов (49 больных). Среди этих больных были шесть человек, у которых процесс ограничивался мышечной оболочкой, а в остальных случаях рак вовлекал серозную оболочку желудка (46 больных) и другие органы и структуры (10 больных). Всего метастазы в ЛУ обнаружены у 48 из 62 больных (77,42%), в том числе в париетальные группы ЛУ - у 36 (58,06%). При этой локализации рака очень часто метастазы обнаруживались в ЛУ №3 (у 31), №4с1 (у 25), №6 (у 16) и №4бЬ (у семи). Они были в ЛУ №1 у шести больных, №2 - у трех, №5 - у одного. Поражение ЛУ цепи «Н» обнаружено у 21 - 33,87% (ЛУ №8а - у 19, №8р - у шести, №12 - у одного), цепи «С» - у 27 - 43,55% (ЛУ №7 - у 24, №9 - у 13), цепи «Ь> - у 14 -22,58% (ЛУ №10 - у семи, №11р - у десяти, в ЛУ №1Ы - у семи) и цепи «А» - у пяти (8,07%) больных. Метастазы только в париетальных ЛУ мы наблюдали у двух больных (№7 - у одного, №8а - у другого).

В таблице 3 и 4 представлена общая частота лимфогенного метастазирования всех 460 изученных на лимфогенное метастазирование случаев РЖ в ЛУ каждой группы в зависимости от локализации опухоли в стенке желудка без учета степени инвазии опухоли.

Таблица 3

Частота метастазирования рака желудка по группам лимфоузлов при всех изучаемых локализациях, п = 460.

локализация рака Локализация метастазов по группам лимс юузлов (число больных)

1 2 3 4d 4sb 5 6 7 8а 8р 9 10 lip lid 12 16

дистальные ограниченные 7 - 45 64 - 1 51 11 32 5 8 - - 4 1

дистальные субтотапьные 4 - 22 32 - - 19 6 14 1 8 1 5 2 - 2

ограниченные тела 3 1 27 11 1 1 5 16 9 3 8 2 7 3 1 3

субтотальные тела 2 - 16 13 7 1 11 5 2 2 6 7 6 4 1 1

ограниченные проксимальные 3 1 23 3 6 - - 12 2 1 4 1 5 1 - 3

субтотальные проксимальные 3 1 14 5 1 2 4 7 2 - 4 7 9 - - 1

тотальные поражения 6 3 31 25 7 1 16 24 19 6 13 7 10 7 1 5

Все локализации 28 6 178 153 22 6 106 81 80 21 51 25 42 17 7 16

Таблица 4

Частота метастазирования рака желудка в лимфоузлы, в том числе в _париетальные, при всех изучаемых локализациях, п = 460._

локализация рака число больных число больных с МТС в ЛУ ЧИСЛО больных с МТС в париет. ЛУ Цепи париетальных лимфоузлов (число больных)

н L С А

дистальные ограниченные (1,2,1-2) ISO 94 (52,22)* 44(24,44%)» (46,81%)** 32 - 17 1

дистальные субтотальные (1-3) 62 41 (66,13%) 20 (32,26%) (48,78%) 15 5 10 2

ограниченные тела (2-3, 3,3-4) 73 36 (49,32%) 25 (34,25%) (69,44%) И 10 21 3

субтотальные тела (2-4) 26 18 (69,23%) 12(46,15%) (66,67%) 3 10 6 1

ограниченные проксимальные (4,5,4-5) 37 26 (70,27%) 14 (37,84%) (53,85%) 3 5 12 3

субтотальные проксимальные (3-5) 20 17 (85,00%) 12(60,0%) (70,59%) 2 11 8 1

тотальные поражения (1-4, 1-5,2-5) 62 48 (77,42%) 36 (58,06%) (75,00%) 21 14 27 5

итого 460 280 (60,87%) 163 (35,43%) (58,21%) 87 55 101 16

* В скобках нежирным шрифтом - %% к числу больных каждой локализации, ** в скобках жирным шрифтом - частота метастазов в париетальные ЛУ по отношению к больным с метастазами в ЛУ.

Мы почти не располагаем исследованиями ЛУ при начальных формах РЖ - опухоль в пределах слизистой и подслизистой оболочек наблюдалась лишь в 32 случаях (6,96%). У 324 из 460 больных (70,43%) имели поражения двух и более сегментов (двух - у 154, трех - у 108, четырех - у 13 и пяти сегментов - у 49 больных), т.е. три и более сегментов (субтотальные и тотальные поражения) опухоль занимала у 170 больных (36,96%).

Эти исследования были проведены при дистальных субтотальных резекциях и гастрэктомиях, спленогастрэктомиях, гастрэктомиях с частичной резекцией пищевода и, наконец, при так называемых спленопанкреатогастрэктомиях. Данные патологоанатомических исследований метастазирования на резекционном материале предопределялись объемом выполнявшихся лимфодиссекций. По мере увеличения объема резекции возрастала информативность полученных данных о поражениях различных групп ЛУ.

Париетальные ЛУ были поражены метастазами рака у 163 из 460 больных (35,43% всех больных или 46,18% больных с метастазами в ЛУ). Метастазы в указанные группы ЛУ были обнаружены с той или иной частотой при всех локализациях рака. По мере вовлечения в опухолевый процесс все новых отделов желудка происходит повышение частоты метастазов в ЛУ перигастрических групп и париетальных цепей.

Гистологические исследования свидетельствуют о возможности различных сочетаний метастазов во внесвязочные узлы: Н, СН, СА, НЬС, НСА, С, НЬ, А, НЬА, Ь, НЬСА. Вовлечение узлов отдельных цепей и их сочетаний возможно при различных локализациях, разной степени инвазии и различных анатомических вариантах РЖ. Лимфоузлы, расположенные по ходу печеночной, селезеночной артерий, чревного ствола, аорты, воротной вены, оказались регионарными для желудка и часто поражаемыми метастазами. Возможно поражение как ближних, так и более отдаленных групп узлов, связанных с различными отделами желудка. Для отдельных групп узлов в этом отношении имеют значение локализация, степень инвазии, в частности инвазия серозной

оболочки, а также степень интраорганного распространения, переход на смежные органы.

Таким образом, все группы ЛУ (1-16) при распространенных карциномах желудка могут оказаться пораженными метастазами рака. При поражении тела желудка, субтотальных дистальных и проксимальных локализациях рака, а также при тотальном поражении, часто обнаруживаются метастазы в ЛУ цепей Н, Ь, С, А. Ограниченные же карциномы проксимальной или дистальной локализации избирательно поражают лимфатические пути определенного направления. При дистальных ограниченных поражениях (1, 2, 1-2 сегменты) в лимфоузлах цепи «Ь» метастазы не найдены ни у одного больного. В то же время, при ограниченных проксимальных локализациях (37 больных) рака в желудке в узлах цепи «Н» найдены метастазы рака у трех, по цепи «А» - у трех, по цепи «С» - у 12, по цепи «Ь» - у пяти больных. Вдоль гепатодуоденальной связки (ЛУ № 12) ни в одном из 37 случаев метастазы не найдены. Эти данные дают основание для заключения о том, что полная расширенная лимфодиссекция (IIIXА) показана при всех локализациях распространенной карциномы за исключением дистальных ограниченных поражений желудка. Она должна применяться также при различных анатомических и гистологических вариантах, глубины инвазии опухоли.

Данные исследований лимфогенного метастазирования РЖ, опубликованные в последние годы, также подтверждают необходимость ревизии сложившихся подходов к объему лимфодиссекции. При распространенном РЖ выполняемые в обычном объеме операции в громадном большинстве случаев не могут считаться лечебными. Расширенная лимфодиссекция должна считаться, таким образом, рутинной методикой операций гастрэктомий и субтотальных резекций желудка по поводу рака.

Важна разработка единой номенклатуры ЛУ этого региона с учетом прикладных задач. В настоящее время наиболее полной является классификация, приведенная в «Главных Правилах изучения РЖ в хирургии и патологии». Полагаем, что предлагаемая нами сокращенная схема деления

париетальных лимфоузлов удобна для практического применения.

Лимфодиссекция. Создание адекватного хирургического доступа при операциях на желудке является важнейшим этапом операции, так как стесненные условия выполнения тех или иных приемов операции определяют неполноценность вмешательства в онкологическом отношении и чреваты рядом осложнений. Аппаратная коррекция доступа нами осуществляется с помощью четырех комплектов ретракторов М.З.Сигала и К.В.Кабанова (РСК). Крайние отделы двух латеральных цепей париетальных лимфоузлов при обычных условиях верхне-срединной лапаротомии находятся за пределами операционного поля и их ортогональная проекция отклоняется от периферического контура «окна» хирургического доступа на 7—12 см. «1» по отношению к воротам печени колеблется от -3 до -6 см, к воротам селезенки - от +1 до -4 см. Глубина раны соответственно равна 4-6 и 49 см, а глубина раны для пищевода - 6-9 см. «Управление» доступом осуществляется изменением положения крючков в зависимости от задач обнажения объектов операционных действий в соответствующем направлении и должной степени.

Существенным в технике ЛД является абластичное формирование блока, предупреждение нарушений целости удаляемых ЛУ, соблюдение принципов блоковой диссекции. По ходу операции формируют фрагменты блоков. Методика включает следующие три варианта: 1) РЛД, при которой отделяют ткани, включающие ЛУ париетальной группы, от печеночной артерии и ее ветвей, от селезеночной артерии, чревного ствола и ствола верхней брыжеечной артерии, аорты; 2) в препарат включают ЛУ вдоль селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки. Нами разработана стандартная методика гастроспленэктомии, которая облегчает технику, сокращает продолжительность операции, уменьшает интраоперационную кровопотерю. Селезенка включается в препарат как элемент РЛД для наиболее полного, абластичного, блокового удаления ЛУ области ворот селезенки: после рассечения брюшины вдоль тела и хвоста поджелудочной железы до места отхождения левой желудочно-

сальниковой артерии от селезеночной и ЛД по ходу селезеночных сосудов, перевязывают последние стандартно - прокашальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной - между этой артерией и терминальной веточкой, отходящей от селезеночной артерии к хвосту поджелудочной железы. Благодаря применению этой методики летальность после гастроспленэктомий составила 4,17%, тогда как при некомбинированных операциях она была 8,59%; 3) в препарат включают селезенку и дистальные отделы (тело и хвост) поджелудочной железы, несущих париетальные ЛУ. Возможность образования блока, включающего ЛУ без препаровки, представляет существенное преимущество этой операции спленопанкреатогастрэктомия обеспечивает наиболее радикальную диссекцию ЛУ селезеночной цепи. При этой методике операции первоначально выполняют правый и центральный компоненты РЛД (НСА), затем селезеночная артерия и вена лигируется у чревного ствола. Однако, спленопанкреатогастрэктомия не решает в полной мере задачу радикальной ЛД.

Лимфодиссекция может быть выполнена двояко: 1) без смещения органов; 2) после обратимой мобилизации селезенки, поджелудочной железы из ложа. При удалении ЛУ селезеночной цепи обычным способом возникают помехи, связанные с их расположением отчасти и позади поджелудочной железы. Вариант техники РЛД, разработанный в нашей клинике, предполагает отделение ЛУ после мобилизации комплекса, включающего селезенку, хвост и тело поджелудочной железы, дно, проксимальные отделы желудка. Эта методика имеет преимущества, связанные с возможностью выявления пограничной плоскости между ЛУ и сосудами и удобствами выполнения хирургических приемов. Обратимую мобилизацию осуществляют в случаях, когда спленопанкреатогастрэктомия не показана, а обычная ЛД чревата опасностью нарушения целости ЛУ. Эту манипуляцию лучше выполнять в проходящем свете: обнаруживаются щелевидные промежутки между ЛУ и сосудами.

Для решения вопроса о выборе варианта операции имеют значение локализация, протяженность процесса, данные осмотра, пальпации, а в

некоторых случаях используются цитологические исследования ЛУ.

Операции, включавшие РЛД, выполнялись при дистальных субтотальных резекциях (147 больных), гастрэктомиях (146 больных), спленогастрэктомиях (60 больных), спленопанкреатогастрэктомиях (26 больных), гастрэктомиях с резекцией абдоминального отдела пищевода (четверо больных), спленогастрэктомиях с резекцией абдоминального отдела пищевода (13 больных), спленопанкреатогастрэктомиях с резекцией абдоминального отдела пищевода (семь больных). Всего комбинированные операции с РЛД выполнены у 223 из 403 больных (55,34%), из них дистальные субтотальные резекции - у 54 из 147 больных (36,74%), гастрэктомии - у 169 из 256 (66,02%).

Операции с использованием РЛД выполняли абдоминальным доступом у 379, абдомино-медиастинальным - у 24 больных. Операции без РЛД осуществили абдоминальным доступом у 705 больных, абдомино-медиастинальным - у 14. При ГЭ анастомозы выполняли по IV и V вариантам методики М.З. Сигала, а с 1998 года используется ее модификация (заявка на патент № 2010114956/14 от 07.04.2010 «Способ пищеводно-кишечного анастомоза», авторы: Ахметзянов Ф.Ш., Борисов В.П., приоритетная справка №021124). ДСРЖ производили по Бильрот-1 и Бильрот-2. При резекциях по Бильрот-2 анастомозы накладывали по видоизмененной нами методике Гоффмейстера-Финстерера (заявка №2009148015/14 от 18.12.2009, «Способ формирования желудочно-кишечного комплекса», авторы Ахметзянов Ф.Ш., Гогитидзе Т.Н., приоритетная справка №070950). Брюшную полость дренировали дренажами нашей конструкции (заявка №2010125967/14 от 10 авг. 2010 г. «Дренаж аспирационный «труба в трубе», авторы Ахметзянов Ф.Ш., Шайхутдинов Н.Т., Ахметзянова Ф.Ф., приоритетная справка №036997, решение о выдаче патента от 10 августа 2010.

Послеоперационные осложнения и летальность. Частота осложнений у больных, перенесших гастрэктомии, в обеих группах была примерно одинаковой: 23,14 и 25,94%. В первой группе умер 21 из 255 больных (8,24%), во второй - 35 из 293 (11,95%). Такая равномерность частоты осложнений в

обеих группах больных после гастрэктомий наблюдается несмотря на то, что комбинированные операции в первой группе больных выполнялись значительно чаще, чем во второй (65,88% и 39,59% соответственно).

В первой группе осложнения, связанные с несостоятельностью швов анастомозов, панкреатитом, панкреонекрозом и гнойно-септическими процессами были у 43 из 59 (72,88%) больных, во второй группе - у 60 из 76 (78,95%). От такого вида осложнений умерли в первой группе 14 из 43 больных (32,56%), во второй группе - 26 из 60 (43,33). К осложнениям, которые могут быть связаны с РЛД, мы относим перитониты без несостоятельности швов анастомозов, спаечную кишечную непроходимость, абсцессы брюшной полости, панкреатиты и панкреонекрозы. В первой группе перитониты без несостоятельности швов анастомозов были у пяти больных, летальных исходов не было - 5(0), во второй группе - 3 (2); спаечная кишечная непроходимость соответственно 1(0) и 4(0); абсцессы брюшной полости - 4(0) и 4(2); панкреатиты и панкреонекрозы - 3(0) и 2(1).

После операций ДСРЖ послеоперационные осложнения у больных первой группы несколько ниже, чем у больных второй группы (13,51% и 18,78% соответственно), а показатели летальности примерно одинаковы (6,76% и 7,75%). Среди больных, перенесших ДСРЖ, комбинированные вмешательства выполнены в первой группе у 37,16% больных, во второй - у 24,18%.

В первой группе больных, осложнения, связанные с несостоятельностью швов анастомозов, панкреатитом, панкреонекрозом и гнойно-септическими процессами были у 9 из 20 (45,0%), во второй группе - у 50 из 80 (62,50%) больных. От такого вида осложнений умерли в первой группе четыре из девяти больных (44,45%), во второй группе - 22 из 50 (40,74). К осложнениям, которые могут быть связаны с РЛД мы относим такие же осложнения, как при ГЭ. В первой группе такие осложнения наблюдались только у одного больного без летального исхода (перитонит без несостоятельности швов анастомоза) -1(0), во второй группе - у 14 с пятью (35,72%) летальными исходами (перитонит без несостоятельности швов анастомозов - 6(3); спаечная кишечная непроходимость

- 1(0); абсцессы брюшной полости - 3(0); панкреатиты и панкреонекрозы -4(2)).

Приведенные выше данные свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния РЛД, выполнявшихся в сочетании с ГЭ и ДСРЖ, на частоту и структуру послеоперационных осложнений.

Послеоперационные осложнения у больных, перенесших некомбинированные гастрэктомии с РЛД, наблюдались у 24 из 87 (27,59%), без РЛД - у 39 из 177 больных (22,03%). Осложнения, повлекшие за собой летальные исходы, у больных, перенесших некомбинированные гастрэктомии с РЛД составили 8,05%, без РЛД - 8,48%. Осложнения у больных, перенесших комбинированные гастрэктомии с РЛД, были в 23,22%, без РЛД - в 33,62% случаев. Осложнения, повлекшие за собой летальные исходы, у больных, перенесших комбинированные гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией были 8,33%, без расширенной лимфодиссекции - 17,24%. Таким образом, при комбинированных гастрэктомиях осложнения и летальность были значительно ниже, чем при некомбинированных операциях.

Послеоперационные осложнения у больных, перенесших некомбинированные резекции желудка с РЛД наблюдались в 10,75% случаев, без РЛД - в 16,41%. Осложнения, повлекшие за собой летальные исходы, у больных, перенесших некомбинированные резекции желудка с РЛД, составили 5,38% (пять из 93 больных), без РЛД - 6,50% (21 из 323 больных). Осложнения среди больных, перенесших дистальные комбинированные резекции желудка с расширенной лимфодиссекцией, были у 10 из 55 (18,18%), без расширенной лимфодиссекции - у 25 из 103 (24,27%). Осложнения, повлекшие за собой летальные исходы, у больных, перенесших операции с РЛД составили 9,09%, без РЛД - 11,65%. Эти данные также свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния РЛД на ближайшие результаты.

В таблице 5 приведены обобщенные данные об осложнениях, приведших к летальному исходу. Осложнения, приведшие и не приведшие к летальному исходу, встречаются и при операциях с использованием РЛД, и при операциях

без ее применения. При резекциях желудка с применением РЛД, частота осложнений даже снизилась (с 18,78 до 13,51%): при некомбинированных операцияхс 16,41 до 10,75%, при комбинированных - с 24,27 до 18,18%.

Таблица 5

Частота осложнений, приведших к летальному исходу, у больных, перенесших гастрэктомии и резекции желудка

объем операции гастрэктомии резекции желудка

без РЛД с РЛД без РЛД с РЛД

число б-х б-х с ослож. число б-х б-х с ослож. число б-х б-х с ослож. число б-х б-х с ослож.

не комбинированные 177 15 (6,48%) 87 7 (8,05%) 323 21 (6,50%) 93 5 (5,38%)

комбинированные 116 20 (17,24%) 168 14 (8,33%) 103 12 (11,65%) 55 5 (9,09%)

итого 293 35 (11,95%) 255 21 (8,24%) 426 33 (7,75%) 148 10 (6,76%)

Таким образом, общая летальность составила 8,82%: при операциях без РЛД - 9,46%, при операциях с РЛД - 7,69%. По осложнениям, приведшим и не приведшим к летальному исходу, операции с использованием РЛД существенно не отличаются от операций без применения РЛД.

Изучена зависимость летальности от возраста больных. В группе больных, перенесших операции с РЛД в возрасте свыше 60 лет, умерли 17 из 192 больных (8,85%), а в группе больных, перенесших операции без РЛД - 40 из 311 (12,86%). В результате можно заключить, что возраст не является противопоказанием к операциям с использованием РЛД.

Считаем уместным привести данные о летальности после спленогастрэктомий. Одна группа больных (66 человек) такие операции перенесли в сочетании с РЛД, с тщательной препаровкой селезеночных сосудов на протяжении, с двумя летальными исходами (3,03%). При этой операции обычно четко видно место перевязки селезеночных сосудов. Вторая группа из 28 больных перенесли операции без РЛД с четырьмя летальными исходами (14,29%). Причинами смерти были: инфаркт миокарда (1), пневмония (1), несостоятельность швов пищеводно-еюнального анастомоза (1), перитонит без

несостоятельности швов (1), панкреонекроз в области хвоста поджелудочной железы (2). У последних двух больных причиной панкреонекроза было неправильное определение места перевязки селезеночной артерии - она оказалась перевязанной в области хвоста поджелудочной железы, с захватом последней. Эти больные перенесли гастроспленэктомии без РЛД.

Среди наших больных 26 человек перенесли операции спленопанкреатогастрэктомии в сочетании с РЛД и перевязкой селезеночных сосудов у места отхождения от чревного ствола. Летальный исход наступил у одного больного (3,85%) вследствие перитонита на почве несостоятельности швов пищеводно-еюнапьного анастомоза.

Таким образом, расширенные лимфодиссекции, по данным наших исследований, отрицательно не сказываются на ближайших результатах операций по поводу РЖ и они должны выполняться по онкологическим соображениям у всех больных, в том числе у больных пожилого возраста.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка изучены по отношению к выписанным из стационара 1023 больным. Они приведены по стадиям болезни в зависимости от объема ЛД без учета объема операции по стенке желудка (табл. 6 и рис. 7). Среди выписанных из стационара больных, операции с РЛД были выполнены у 372, без РЛД - у 651.

Таблица 6

Выживаемость больных после операций на желудке по поводу рака в зависимости от объема лимфодиссекции и стадии процесса

стадии вид выписано выживаемость (%%)

операции больных 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

с РЛД 64 89,06 79,69 78,13 75,00 71,88

1 ' без РЛД 203 81,28 72,41 64,04 60,59 57,64

Общая 267 83,15 74,16 67,42 64,04 61,04

с РЛД 98 84,69 76,53 69,39 69,27 59,18

2 без РЛД 225 70,22 55,11 48,89 42,67 40,89

Общая 323 74,61 61,61 55,11 48,92 46,44

с РЛД 192 69,79 45,83 39,58 36,46 31,77

3 без РЛД 216 60,65 35,65 29,63 24,54 21,30

Общая 408 64,95 40,44 34,31 30,15 26,23

4 с РЛД 18 66,67 33,33 22,22 16,67 16,67

без РЛД 7 42,86 14,29 0,00 0,00 0,00

Общая 25 60,00 28,00 16,00 12,00 12,00

итого с РЛД 372 76,88 59,14 53,23 49,19 45,16

без РЛД 651 70,20 53,61 46,69 41,78 39,17

Общая 1023 72,63 55,62 49,07 44,48 41,35

Зависимость общей выживаемости больных от объема лимфодиссекции

у = 2,0921х2 - 19,892х + 93,382 R2 = 0.9758 I

у = 2,140х2 - 20,23х + 87,44 R2 = 0,989

▲ - с применением РЛД, п=372

■ - без РЛД, п=б51

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

Рисунок 7. Сравнительные зависимости общей выживаемости больных после операций на желудке по поводу рака от объема лимфодиссекции.

Общая ПВ составила 41,35%: при операциях с РЛД - 45,16%, без РЛД -39,17%. Имеется четкая зависимость ПВ от стадии процесса: в первой стадии болезни при операциях с РЛД ПВ была 71,88%, без РЛД - 57,64%. При II стадии соответствующие показатели составили 59,18 и 40,89%, III стадии -31,77 и 21,30%, IV стадии - 16,67 и 0%.

Применение РЛД, по данным четырех-, трех-, двух- и однолетней выживаемости, также имеет преимущества при всех стадиях РЖ. Значительное увеличение выживаемости отмечается при 2 и 3 стадиях болезни.

Из рисунка 7 следует, что при применении РЛД зависимость выживаемости W [%] от времени t [число лет] аппроксимируется уравнением W ~ (2,1 *t2 - 19,9*t + 93) при величине достоверности R2 ~ 0,98; без применения РЛД - уравнением W ~ (2,14*t2 - 20*t + 87) при величине достоверности R2 ~ 0,99. Значимая статистическая достоверность полученных зависимостей

выживаемости подтверждается высокими численными оценками коэффициентов детерминированности R2, величина которых достаточно близка к 1. Из зависимостей также следует, что как общая выживаемость, так и выживаемость при всех стадиях рака, при применении РЛД существенно выше, чем при операциях без его применения. При этом необходимо подчеркнуть, что указанные выводы статистически обоснованы и имеют значимую статистическую достоверность.

Во многих литературных источниках указывается, что наличие метастазов в регионарные ЛУ резко отрицательно отражается на отдаленных результатах с разницей в 5-6 раз. В то же время, наши исследования показали отсутствие такого большого различия: общая ПВ в группе из 562 больных без метастазов в ЛУ составила 52,31%, а в группе из 461 больного с метастазами в ЛУ - 27,98%, т.е. разница в ПВ составляет 1,87 раза. В группе больных, оперированных с использованием РЛД, соответствующие показатели были 61,08 и 32,2%, а без использования РЛД - 48,61 и 24,61%. По указанным данным видны преимущества РЛД и при отсутствии метастазов в регионарные ЛУ (61,08% против 48,61), и при их наличии (32,2% против 24,61).

Данные выживаемости больных в зависимости от объема лимфодиссекции и стадии процесса по системе TNM, имеющие достаточно высокую статистическую значимость, определяемую объемом выборки по числу больных (п) и полученные путем регрессионного анализа, показали преимущества операций с РЛД. Они касались стадий T2N0M0 - ПВ в первой группе больных была 67,92%, во второй группе - 54,34% (из 53 и 173 больных соответственно); T3N0M0 стадии соответственно 61,63% и 39,31 (из 86 и 173 больных); T2N2M0 - 52,0% и 23,53% (из 25 и 17 больных); T3N1M0 - 46,67% и 23,36%(из 45 и 103 больных); T3N2M0 - 22,92% и 17,19% (из 96 и 64 больных).

Выживаемость больных в зависимости от объема лимфодиссекции и стадии процесса по системе TNM, полученные путем регрессионного анализа данных, имеющих относительно меньшую статистическую значимость, определяемую объемом выборки п, оказалась следующей: при стадии T1N0M0

ПВ в первой группе больных была 91,91%, во второй - 76,67% (из 11 и 30 больных соответственно); при стадии Т2ШМ0 - 47,06% и 41,67% (из 12 и 51 больных); при стадии Т4ШМ0 - 22,22% и 15,38% (из 9 и 13 больных); при стадии Т4Ы2М0 - 16,67% и 0% (из 18 и 7 больных). Среди групп больных с небольшим числом выборки, выводы сделать трудно, хотя отмечается несколько лучшие показатели выживаемости при операциях с РЛД.

В таблице 7 приведены сведения о ПВ больных при наиболее частой локализации опухоли - ограниченных первым и вторым сегментами желудка - в зависимости от стадии опухолевого процесса и объема ЛД.

Таблица 7

Выживаемость больных после операций на желудке по поводу рака, локализующегося в пределах первого и второго сегментов, в зависимости от объема лимфодиссекции и стадии процесса

стадия вид операции число больных выживаемость (%%)

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

1А с РЛД 6 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

без РЛД 24 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00

общая 30 80,00 80,00 80,00 80,00 80,00

1Б с РЛД 25 96,00 84,00 80,00 76,00 76,00

без РЛД 119 79,83 70,59 62,18 57,98 55,46

общая 144 82,64 72,92 65,28 61,11 59,03

2 с РЛД 49 85,71 73,47 67,35 59,18 57,14

без РЛД 126 69,05 53,17 46,83 43,65 42,86

общая 175 73,71 58,86 52,57 48,00 46,86

ЗА с РЛД 36 77,78 55,56 52,78 50,00 44,44

без РЛД 61 57,38 36,07 32,79 22,95 21,31

общая 97 64,95 43,30 40,21 32,99 29,90

ЗБ с РЛД 37 78,38 48,65 43,24 40,54 29,73

без РЛД 39 66,67 28,21 20,51 15,38 12,82

общая 76 72,37 38,16 31,58 27,63 21,05

4 с РЛД 4 75,00 25,00 25,00 25,00 25,00

без РЛД 2 50,00 50,00 0,00 0,00 0,00

общая 6 66,67 33,33 16,67 16,67 16,67

итого с РЛД 157 84,08 64,97 60,51 56,05 51,59

без РЛД 371 70,62 54,72 48,25 43,67 42,05

общая 528 74,62 57,77 51,89 47,35 44,89

По таблице 7 видно, что имеется четкая зависимость ПВ от стадии процесса. При всех стадиях отмечается улучшение показателей ПВ при операциях с использованием РЛД по сравнению с операциями без РЛД. Соответствующие показатели при IA стадии составили 100 и 75,0%, 1Б стадии -76,0 и 55,46%, II стадии - 57,14 и 42,86%, IIIA стадии - 44,44 и 21,31%, ШБ стадии - 29,73 и 12,82%, IV стадии - 25,0 и 0%. При всех стадиях улучшаются также показатели четырех-, трех-, двухлетней и годичной выживаемости. На основе регрессионного анализа получены статистически значимые сравнительные зависимости выживаемости больных от объема лимфодиссекции и стадии процесса.

При опухолях всех других локализаций, кроме дистальных ограниченных поражений, наиболее значительное улучшение показателей выживаемости наблюдалось при 2 стадии процесса: ПВ при операциях с РЛД составила 61,22%, без РЛД - 38,38%. Трехлетняя выживаемость в первой группе больных была 71,43%, во второй - 51,52%; при 1Б стадии ПВ в первой группе больных была 60,71%, во второй - 51,85%. Трехлетняя выживаемость соответственно составила 67,86% и 61,11%; при ЗА стадии болезни ПВ в первой группе больных составила 41,18%, во второй - 25,64%, а трехлетняя - соответственно 49,02 и 32,05%; при ЗБ стадии улучшения выживаемости не получено: ПВ в первой группе больных была 19,12%, во второй - 21,05%, трехлетняя выживаемость в первой группе больных составила 23,53%, во второй - 28,95%.Число больных в 1А и 4 стадиях болезни было незначительное. Общая пятилетняя и трехлетняя выживаемость составила для первой группы больных 40,47 и 47,91%, второй группы - 35,36 и 44,64%.

Изучение отдаленных результатов лечения больных в зависимости от макроскопической формы опухоли показало следующее (табл. 8-12).

При экзофнтной карциноме и локализации опухоли в пределах первого и второго сегментов желудка (табл. 8), при всех сравниваемых стадиях (1Б, 2, ЗА и ЗБ) отмечаются более высокие показатели трех- и пятилетней выживаемости при операциях с РЛД.

Таблица 8

Выживаемость больных при экзофитных карциномах желудка, расположенных в пределах первого и второго сегментов

Операции с РЛД Операции без РЛД

Стадии Число пв, 3-х лет. Число ПВ, 3-х лет.

больных ,%% выжив.,% больных %% выжив.,%

1А 1 100,0 100,0 1 - -

1Б 9 66,67 77,78 43 55,49 60,47

2 30 53,33 66,67 48 45,83 47,92

ЗА 19 52,63 63,16 29 20,69 37,93

ЗБ 20 35,0 55,0 21 9,52 23,81

4 1 100,0 100,0 2 0,0 0,0

Итого: 80 51,25 65,0 143 37,06 45,65

При инфильтративных формах опухоли и локализации опухоли в -пределах первого и второго сегментов желудка сравниваемых групп не было.

Таблица 9

Выживаемость больных при смешанных формах карцином желудка,

расположенных в пределах первого и второго сегментов

Операции с РЛД Операции без РЛД

Стадии Число ПВ, 3-х лет. Число ПВ, 3-х лет.

больных %% выжив.,% больных %% выжив.,%

1Б 9 77,78 77,78 34 61,76 64,71

2 14 64,29 71,43 47 40,43 44,68

ЗА 14 35,71 42,86 14 28,57 35,71

ЗБ 12 25,0 33,33 10 30,0 30,0

4 2 0,0 0,0 - - -

Итого: 51 47,06 52,94 105 44,76 48,57

При смешанных формах рака (табл. 9) сравниваемыми по числу наблюдений были группы больных с 1Б, 2, ЗА и ЗБ стадиями болезни. Здесь также видны преимущества операций с РЛД, за исключением больных ЗБ стадии, но разница в общей выживаемости между операциями с РЛД и без РЛД значительно меньше. Показатели трех- и пятилетней выживаемости инфильтративных форм рака сравнимы с показателями экзофитных карцином.

Ниже приводятся данные о выживаемости групп больных других локализаций (за исключением больных с поражениями первого и второго сегментов) по стадиям в зависимости от анатомических форм рака (табл. 10-12).

Таблица 10

Выживаемость больных при экзофитных формах карцином желудка, расположенных во всех отделах, за исключением первого и второго

сегментов

Операции с РЛД Операции без РЛД

Стадии Число ПВ, 3-х лет. Число ПВ, 3-х лет.

больных %% выжив.,% больных %% выжив.,%

1А - - - 1 100,0 100,0

1Б 7 85,71 100,0 20 55,0 60,0

2 19 63,16 73,68 33 42,42 57,58

ЗА 21 42,86 52,38 28 39,29 46,43

ЗБ 25 24,0 36,0 16 25,0 31,25

4 8 25,0 25,0 2 0,0 0,0

Итого: 80 43,75 53,75 100 41,0 50,0

При экзофитных карциномах (табл. 10) сравниваемыми по числу наблюдений были группы больных с 1 Б, 2, ЗА и ЗБ стадиями. Отмечается такая же тенденция, как и при других локализациях и формах поражения, без улучшения показателей выживаемости при операциях с РЛД при ЗБ стадии болезни.

Таблица 11

Выживаемость больных при инфильтративных карциномах желудка, расположенных во всех отделах, кроме первого и второго сегментов

Операции с РЛД Операции без РЛД

Стадии Число ПВ, 3-х лет. Число ПВ, 3-х лет.

больных %% выжив.,% больных %% выжив.,%

2 19 57,89 57,89 44 29,55 45,45

ЗА 21 42,86 42,86 35 14,29 17,14

ЗБ 29 20,69 20,69 17 23,53 29,41

4 4 0,0 0,0 1 0,0 0,0

Итого: 86 39,53 40,70 115 26,09 35,65

Сравниваемыми по числу наблюдений, при инфильтративных формах опухоли (табл. 11) указанных локализаций, были больные с 2, ЗА и ЗБ стадиями. В этих группах больных отмечаются самые низкие показатели выживаемости.

При 2 и ЗА стадии наблюдаются более высокие показатели выживаемости больных при операциях с РЛД. В выживаемости между двумя группами больных при ЗБ стадии практически разницы нет.

Таблица 12

Выживаемость при смешанных формах карцином желудка, расположенных

Операции с РЛД Операции без РЛД

Стадии Число ПВ, 3-х лет. Число ПВ, 3-х лет.

больных %% выжив,% больных %% выжив,%

1А 1 0,0 100,0 - - -

1Б 5 60,0 80,0 15 53,33 66,67

2 11 63,64 90,91 18 55,56 61,11

ЗА 8 37,50 50,0 15 26,67 40,0

ЗБ 14 7,14 7,14 5 0,0 20,0

4 2 0,0 0,0 2 0,0 0,0

Итого: 41 34,15 48,78 55 40,0 50,91

При смешанных формах рака указанных локализаций (табл. 12), по числу наблюдений можно сравнить только больных со 2 стадией, при этом отмечается преимущества операций с РЛД.

Данные о выживаемости 152 больных, перенесших операции с РЛД по поводу рака, расположенного в пределах первого и второго сегментов, в зависимости от объема операции на желудке и формы роста опухоли, приведены в таблице 13.

Таблица 13

Выживаемость больных, перенесших операции с расширенной лимфодиссекцией по поводу рака в пределах первого и второго сегментов желудка, в зависимости от объема операции и формы роста опухоли

выживаемость Формы роста опухоли

Экзофитные Инфильт] ративные смешанные

ГЭ (п=14) ДСРЖ (п=66) ГЭ (п=11) ДСРЖ (п=10) ГЭ (п=16) ДСРЖ (п=35)

1 год 85,72* 84,85 81,82 90,0 81,25 82,86

3 года 64,29 65,15 63,64 50,0 56,25 51,43

5 лет 50,0 50,0 63,64 50,0 43,75 48,57

*Выживаемость больных в %%.

Данные таблицы 13 демонстрирует, что при экзофитных и смешанных формах рака желудка показатели ПВ при ДСРЖ и ГЭ почти идентичны, то есть гастрэктомии при этих формах рака по выживаемости больных не имеют преимуществ перед дистальными субтотальными резекциями желудка. Выживаемость в течение трех и пяти лет при инфильтративных формах рака была несколько выше после гастрэктомии, чем после ДСРЖ (63,64 и 50,0% соответственно). Этот факт может быть объяснен с преобладанием в этой группе больных 1-Н стадии заболевания: 63,64% - при ГЭ (7 из 11 больных) и 50,0% -при ДСРЖ (5 из 10 больных). При всех анатомических формах опухоли коэффициент детерминированности Я2 при ГЭ и ДСРЖ близок к единице, что определяет достоверность полученных данных.

Исследования отдаленных результатов хирургического лечения РЖ далеки от завершенности. Имеется ряд методических помех в решении этого вопроса. К ним относятся: отсутствие единообразия в обозначении групп ЛУ; многофакторность прогноза, в частности, значение локализации, степени инвазии и дифференцировки опухоли, протяженности поражения; отсутствие единства в оценке РЛД. Мы полагаем, что в настоящее время важно ответить на вопрос, является ли наличие метастазов в ЛУ париетальных коллекторов фатальным?

Пятилетняя выживаемость больных при операциях с использованием РЛД, имевших метастазы в париетальные группы ЛУ, составила 28,04% (из 107 больных). Годичная выживаемость среди этих больных была 64,49%, двухгодичная - 42,99%, трехлетняя - 34,58%, четырехлетняя - 29,91%. Эти данные свидетельствуют о возможности излечения больных, имеющих метастазы в париетальные группы лимфоузлов, при операциях с применением РЛД. Летальность среди этих больных составила 8,55%.

41

ВЫВОДЫ

1. Лимфогенное метастазирование при раке желудка происходит закономерно соответственно локализациям опухоли по ангиологическим сегментам и степени инвазии. Метастазы в лимфоузлы обнаружены у 60,87% больных, в том числе в париетальные лимфоузлы - у 35,43%.

2. При определении локализации рака следует выделять следующие объемы поражения желудка: 1) ограниченные дистальные; 2) субтотальные дистальные; 3) тела желудка; 4) центральные субтотальные; 5) ограниченные проксимальные; 6) проксимальные субтотальные; 7) тотальные поражения.

3. На основании изучения лимфогенного метастазирования рака желудка разработана классификация объема расширенной лимфодиссекции с выделением: 1) связочных и 2) внесвязочных лимфоузлов - правосторонней и центральной (НСА), левосторонней и центральной (ЬСА) и полной (НЬСА),

4. Лимфодиссекция вдоль селезеночных сосудов возможна после мобилизации комплекса, включающего селезенку и поджелудочную железу без удаления этих органов; гастроспленэктомию следует производить после перевязки селезеночных сосудов стандартно - проксимальное отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной - между этой артерией и терминальной веточкой, отходящей от селезеночной артерии к хвосту поджелудочной железы.

5. Субтотальные дистальные резекции и гастрэктомии по поводу рака желудка, в том числе комбинированные, сочетающиеся с расширенной лимфодиссекцией, не сопровождаются повышением частоты послеоперационных осложнений и летальности (летальность при операциях с РЛД составила 7,69% и без РЛД - 9,46%).

Операции с РЛД улучшают показатели общей пятилетней выживаемости: 45,16% по сравнению с операциями без РЛД - 39,17%. При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы ПВ при операциях с РЛД составила 61,08%, без РЛД - 48,61%, при их наличии - соответственно 32,20% и 24,61%. При поражениях париетальных лимфоузлов метастазами пятилетняя

выживаемость составила 28,04%.

Применение РЛД значительно улучшает результаты хирургического лечения больных раком желудка при всех стадиях рака: при I стадии при операциях с РЛД ПВ составила 71,86%, без РЛД - 57,64%, II стадии - 59,18 и 40,89%, III стадии - 31,77 и 21,30% и IV стадии - 16,67 и 0% соответственно.

6. Операции по поводу рака желудка должны включать один из вариантов расширенной лимфодиссекции: НСА - при поражениях, ограниченных рамками первого и второго сегментов и НЬСА - при других объемах и локализациях поражения. Отсутствие достаточно информативных методов определения лимфогенных метастазов во время операции требует выполнения расширенной лимфодиссекции при раке желудка, имеющего локальное и локо-регионарное распространение.

Практические рекомендации

1. Для определения локализации рака желудка необходимо пользоваться делением желудка на ангиологические сегменты.

2. Для определения объема удаления лимфоузлов необходимо пользоваться классификацией париетальной лимфодиссекции (НСА, ЬСА и НЬСА).

3. Для определения объема операции на желудке необходимо ориентироваться на ангиологические сегменты: а) при локализации опухоли в пределах первого и второго ангиологическйх сегментов следует выполнять субтотальную дистальную резекцию желудка с лимфодиссекцией ЛУ №№ 1,3, 4, 5, 6, 7 групп с денудацией малой кривизны и удалением париетальных лимфоузлов, расположенных вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты (НСА-лимфодиссекция). При этом в удаляемый препарат должны включаться лимфоузлы начальной части селезеночной артерии; б) при локализациях опухоли во всех отделах желудка, за исключением опухолей, локализованных в пределах первого и второго сегментов, необходимо выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией в объеме НЬСА; в) при ограниченных проксимальных, проксимальных субтотальных и тотальных

поражениях желудка необходимо выполнять спленэктомию как компонент расширенной лимфодиссекции с перевязкой селезеночных сосудов стандартно -проксимальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной - между этой артерией и терминальной веточкой, отходящей от селезеночной артерии к хвосту поджелудочной железы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сигал, М.З. Расширенная лимфаденэктомия при субтотальной резекции и гастрэктомии по поводу рака желудка / М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов // Вестник хирургии. - 1985. - № 3. - С. 34-39.

2. Сигал, М.З. О показаниях к расширенной лимфаденэктомии при раке желудка / М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов // Вестник хирургии. - 1985. - № 11. -С. 34-39.

3. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка / А.С.Абдуллин [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 1986. - № 2. -С. 104-106.

4. Сигал, М.З. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка / М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов // Хирургия. - 1986. - № 9. - С. 129-133.

5. Сигал, М.З. Метастазирование рака желудка в париетальные лимфатические узлы / М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов // Вопросы онкологии. -1987,-№2.-С. 11-17.

6. Сигал, М.З. Лимфогенное метастазирование рака желудка во внесвязочные регионарные лимфатические узлы / М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов // Советская медицина. - 1987. - № 7. - С. 88-91.

7. Сигал, М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов. - Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1987. - 272 с.

8. Ахметзянов, Ф.Ш. Хирургический доступ при операциях по поводу рака желудка с расширенной лимфаденэктомией / Ф.Ш.Ахметзянов // VII респ. онкол. конф. ТАССР. Тез. докл. - Казань, 1987. - С. 74-77.

9. Ахметзянов, Ф.Ш. Лимфогенное метастазирование рака антрального отдела желудка / Ф.Ш.Ахметзянов // VII респ. онкол. конф. ТАССР. Тез. докл. -Казань, 1987.-С. 65-67.

10. Сигал, М.З. Расширенная лимфаденэктомия при операциях по поводу рака желудка / М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов // Метод, реком. МЗ РСФСР. -Казань, 1989.-С.10.

11. Ахметзянов, Ф.Ш. Метастазирование рака кардиального отдела желудка во внесвязочные лимфатические узлы / Ф.Ш.Ахметзянов // Всеросс. науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка". Тез. докл. -Казань, 1991.-С. 122-125.

12. Ахметзянов, Ф.Ш. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка / Ф.Ш.Ахметзянов // Всеросс. науч.-практ. конф."Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка".Тез. докл. - Казань, 1991. - С. 125127.

13." Ахметзянов, Ф.Ш. Применение расширенной лимфаденэктомии при раке желудка / Ф.Ш.Ахметзянов // Тез. докл. 1 съезда онкологов СНГ, Москва, Россия, 3-6 дек. 1996. - М., 1996. - С. 302.

14. Ахметзянов, Ф.Ш. Спленэктомия при операциях по поводу рака желудка / Ф.Ш.Ахметзянов // В кн.: Актуальные вопр. д-ки и лечения. Вып. 2. - Казань,

1998,- С. 12.

15. Петров, С.Б. Морфогенез стромы рака желудка и прогноз заболевания / С.Б. Петров, Ф.Ш. Ахметзянов, М.В.Белюсенко // Казанский медицинский журнал. - 1992. - № 5. - С. 338-340.

16. Ахметзянов, Ф.Ш. К обоснованию гастроспленэктомий в хирургии рака желудка / Ф.Ш.Ахметзянов, Д.М.Рувинский // Новые медицинские технологии в хирургии. Матер, юбил. конф., посвящ. 185-летию КГМУ. - Казань: "Буквица",

1999.-Т. 2.-С. 257-258.

17. Ахметзянов, Ф.Ш. Роль расширенной лимфаденэктомии в хирургии рака желудка. Высокие технологии в онкологии / Ф.Ш.Ахметзянов // Материалы V Всеросс. съезда онкологов. - Казань, 2000. - Т.2. - С. 95-96.

18. Ахметзянов, Ф.Ш. Гастроспленэктомия при раке желудка / Ф.Ш.Ахметзянов, Д.М.Рувинский // Высокие технологии в онкологии. Матер. V Всеросс. съезда онкологов. - Казань, 2000. - Т.2. - С. 96-99.

19. Ахметзянов, Ф.Ш. Однорядный пищеводно-еюнальный анастомоз / Ф.Ш.Ахметзянов, Д.М.Рувинский, З.Н.Шемеунова // Высокие технологии в онкологии. Матер. V Всеросс. съезда онкологов. - Казань, 2000. - Т.2. - С. 99-101.

20. Ахметзянов, Ф.Ш. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка / Ф.Ш.Ахметзянов. - Казань: Медицина, 2000. - 32 с.

21. Ахметзянов, Ф.Ш. Метастазирование рака желудка в лимфоузлы ворот селезенки и о термине «принципиальная спленэктомия» / Ф.Ш.Ахметзянов, Д.М.Рувинский // Труды КОД МЗ РТ. - Казань, 2002. - Т. 6. - С. 206-208.

22. Ахметзянов, Ф.Ш. К вопросу о классификации рака желудка / Ф.Ш.Ахметзянов, Д.М.Рувинский // Труды КОД МЗ РТ. - Казань, 2002. - Т. 6. -С. 203-205.

23. Ахметзянов, Ф.Ш. Метастазирование рака желудка в лимфатические узлы области ворот селезенки и его интраоперационная диагностика / Ф.Ш.Ахметзянов, Д.М.Рувинский // Российский онкологический журнал. -2003. - № 6. - С. 37-40.

24. Марданова, С.Б. Прогнозирование объема оперативного вмешательства при раке желудка с учетом данных комплексной эхографии / С.Б.Марданова, Ф.Ш.Ахметзянов, М.Г.Тухбатуллин // Казанский медицинский журнал. - 2003. -Т. 84,-№2.-С. 106-107.

25. Ахметзянов, Ф.Ш. О месте перевязки селезеночной артерии при гастроспленэктомии по поводу рака желудка / Ф.Ш.Ахметзянов, Д.М.Рувинский // Российский онкологический журнал. - 2004. - № 1. - С. 41-43.

26. Ахметзянов, Ф.Ш. К вопросу о расширенной лимфаденэктомии при раке желудка / Ф.Ш. Ахметзянов // Матер. 6 Всеросс. съезда онкол. Совр. технологии в онкологии. - Ростов на Дону, 2005. - Т. 1.- С. 223-224.

27. Ахметзянов, Ф.Ш. Результаты хирургического лечения рака желудка (роль расширенной лимфаденэктомии) / Ф.Ш.Ахметзянов // Матер. 6 Всеросс.

съезда онкол. Совр. технологии в онкологии. - Ростов на Дону, 2005. - Т. 1. -С. 223-224.

28. Ахметзянов, Ф.Ш. Спленэктомия в хирургии рака желудка / Ф.Ш.Ахметзянов, Д.М.Рувинский, М.Р.Китаев // Матер. 6 Всеросс. съезда онкол. Совр. технологии в онкологии. - Ростов на Дону, 2005. - Т. 1.- С. 230.

29. Лимфогенное метастазирование рака дистального отдела желудка / Ф.Ш.Ахметзянов [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2009. - Т. 90. -№5.-С. 717-721.

30. Ахметзянов, Ф.Ш. Профилактика демпинг-синдрома при дистальных субтотальных резекциях желудка по поводу рака / Ф.Ш.Ахметзянов, Т.Н.Гогитидзе // В Матер. VII съезда онкологов РФ, Москва, Россия, 29-30 окт. 2009. - М., 2009. - Т. 1,- С. 281-282.

31. Ахметзянов, Ф.Ш. Профилактика некоторых послеоперационных осложнений после гастрэктомий по поводу рака желудка / Ф.Ш.Ахметзянов, В.П.Борисов И В Матер. VII съезда онкологов РФ, Москва, Россия, 29-30 окт. 2009,- М., 2009. - Т. 1.-С.281.

32. Ахметзянов, Ф.Ш. Обоснование объема хирургического вмешательства при раке дистального отдела желудка / Ф.Ш.Ахметзянов, М.Р.Китаев // Креативная хирургия и онкология. - 2010. - №2. - С. 40-42.

33. Ахметзянов, Ф.Ш. Вопросы хирургического лечения рака желудка / Ф.Ш.Ахметзянов, Ф.Ф.Ахметзянова // В Матер. Междунар. конгр., по св. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР проф. М.З.Сигала. -Казань, 2010,- Т.12,-С. 33-36.

34. Сигал, М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов. - 3-е изд., перераб. и доп. - Казань: Изд-во «Отечество», 2010. - 400 с.

35. Ахметзянов, Ф.Ш. К расширенной лимфодиссекции при операциях по поводу рака желудка / Ф.Ш.Ахметзянов, Д.М.Рувинский // В Матер. Междунар. конгр., поев. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР проф. М.З.Сигала. - Казань, 2010. - Т.12.- С. 36-39.

36. Ахметзянов, Ф.Ш. К технике перевязки селезеночной артерии при принципиальной гастроспленэктомии по поводу рака желудка / Ф.Ш.Ахметзянов, Д.М.Рувинский // В Матер. Междунар. конгр., поев. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР проф. М.З.Сигала. -Казань, 2010.-Т. 12,- С. 42.

Заявки на патент:

1. №2009148015/14 от 18.12.2009 на патент «Способ формирования желудочно-кишечного комплекса». Авт. Ахметзянов Ф.Ш., Гогитидзе Т.Н., приоритетная справка №070950.

2. №2010114956/14 от 07.04.2010 на патент «Способ пищеводно-кишечного анастомоза». Авт. Ахметзянов Ф.Ш., Борисов В.П., приоритетная справка №021124.

3. №2010125967/14 от 25.06.2010 на патент «Дренаж аспирационный «труба в трубе». Авт. Ахметзянов Ф.Ш., Шайхутдинов Н.Т., Ахметзянова Ф.Ф., приоритетная справка №036997. Решение о выдаче патента от 10 августа 2010.

Список сокращений:

1. РЖ - рак желудка

2. ЛУ - лимфатические узлы, лимфоузлы

3. ЛД - лимфодиссекция

4. РЛД - расширенная лимфодиссекция

5. ГЭ - гастрэктомия

6. ДСРЖ - дистальная субтотальная резекция желудка

7. СПГ - спленопанкреатогастрэктомия

8. РСК - ретрактор Сигала-Кабанова

9. ПВ - пятилетняя выживаемость

М-^мЛ/у^

Подписано в печать 12.1 х. 1 о Формат 60 х 84/16 Бумага офисная «Бу^оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 904 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24

Актуальность. Рак желудка (РЖ) является одним из самых распространенных злокачественных новообразований в мире и к настоящему времени занимает четвертое место среди онкологических заболеваний [188]. Ежегодно регистрируется около миллиона новых случаев и более 700 тысяч смертей от этого заболевания [105].

Несмотря на снижение показателей (в 1990 году 16,6%, на 1 января 2006 г. - 13,3%), в России РЖ в структуре заболеваемости занимает 2 место: у мужчин 36,2 на 100 000 населения, у женщин - 23,8. В 2008 году в России заболело 40615 человек. [25].

По уровню смертности от РЖ, Россия, в ранжированном ряду 45 стран, занимает 2 место у мужчин и 3 место - у женщин. За последние 10 лет показатель смертности на первом году даже увеличился, что связано, по мнению М.И.Давыдова и Е.М.Аксель, 2008 [26], с увеличением доли больных с 4 стадией заболевания и ухудшением онкологической помощи населению России. Несмотря на совершенствование методов диагностики, проблема ранней диагностики РЖ далека до разрешения: более чем у 80 % больных опухоль диагностируется в 3-4 стадии.

До настоящего времени единственно эффективным методом лечения РЖ остается хирургический. Другие виды терапии, хотя по данным литературы и имеются определенные успехи, могут применяться только как дополнение к хирургическому методу [14, 18,23, 24, 56, 57, 66, 69, 79, 115, 128, 160, 161, 162, 164, 178, 185].

Неудовлетворительные показатели отдаленных результатов хирургического лечения РЖ (10 - 40%) в определенной степени связаны с высокой частотой лимфогенных метастазов рака этой локализации, в частности, в лимфатических узлах (ЛУ), расположенных за пределами обычно удаляемых во время хирургических вмешательств зонах [9, 10, 11, 12, 13, 27, 28, 47, 54, 55, 61, 67, 68, 71, 76, 78, 87, 93, 117, 150, 172, 186, 213]. Такое метастазирование может соответствовать регионарному распространению.

Одним из основных факторов прогноза при РЖ является лимфогенное метастазирование. Частота метастазов РЖ в различные группы ЛУ определяется локализацией опухоли, в то же время, результаты изучения метастазирования РЖ в регионарные ЛУ в литературе часто приводятся без учета локализации опухоли в стенке желудка.

При определении локализации опухоли в желудке используется Международная классификация, по которой выделяют три области желудка: верхняя, средняя и нижняя трети. Опухоль относят к той области, где располагается ее основная масса. По этой классификации невозможно отчетливо локализовать опухоль - разнообразие локализаций очага в желудке здесь не учтены. В то же время существует много вариаций в расположении опухоли желудка.

В настоящее время в основе изучения лимфатической системы лежит фундаментальное положение клинической анатомии, где функциональной единицей является сосудисто-нервный пучок, в составе которого проходят лимфатические сосуды и лимфатические узлы, располагающиеся, как правило, в адвентиции артерий и по кровоснабжению соответствующие эндокринным железам.

М.З.Сигалом и А.А.Агафоновым (1973) желудок разделен на ангиологические сегменты. Это деление позволяет более четко определять локализацию опухоли желудка даже в условиях сморщивания его стенки, так как внеорганные сосуды желудка, разделяющие сегменты желудка, в условиях роста опухоли являются наиболее постоянными элементами.

При операциях по поводу РЖ традиционно удаляют ЛУ первой и, частично, второй групп четырех коллекторов лимфооттока по А.В.Мельникову, общепринятой в России. В последнее время вновь проявился интерес к вопросу об использовании расширенной лимфодиссекции (РЛД) при операциях по поводу РЖ. Это связано с тем, что общепринятые методики лимфодиссекции часто не обеспечивают лечебного эффекта операции.

До настоящего времени не определены показания к использованию при РЖ расширенной лимфодиссекции и к ее объему [8, 19, 34, 44, 48, 74, 85, 84, 92, 149, 169, 176, 225, 214, 192, 100, 202, 201, 135, 107, 170, 140, 134, 210, 232, 172, 196, 200, 174, 220, 157] Вопрос, который до последнего времени оставался наиболее спорным — это целесообразность выполнения вмешательства еще большего объема на путях лимфооттока - лимфодиссекция ОЗ [74]. Подлежат дальнейшим исследованиям методики РИД при комбинированных оперативных вмешательствах — с включением селезенки, селезенки и поджелудочной железы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, ободочной кишки — в плане решения вопросов о показаниях к комбинированным операциям, оперативно-технических и топографо-анатомических задач.

Таким образом, остаются недостаточно изученными вопросы лимфооттока из желудка и лимфогенного метастазирования РЖ, в частности не изучено лимфогенное метастазирование в зависимости от протяженности опухоли по антологическим сегментам желудка, различных факторов прогноза.

Исследования отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка далеки от завершенности. Имеется ряд методических помех в решении этого вопроса. К ним относятся:

1) Отсутствие единообразия в обозначении групп лимфоузлов.

2) Многофакторность прогноза

3) Отсутствие единства в оценке расширенных лимфодиссекций.

Не изучена зависимость отдаленных результатов операций с применением РЛД от локализации рака по ангиологическим сегментам желудка, глубины инвазии, степени дифференцировки и анатомической формы опухоли.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка путем разработки рационального объема хирургического вмешательства с учетом основных прогностических факторов.

Задачи исследования состояли в следующем:

1. Изучить лимфогенное метастазирование рака желудка на основе деления желудка на ангиологические сегменты и определить границы метастазирования в зависимости от локализации, глубины инвазии, дифференцировки и анатомической формы опухоли.

2. Разработать и предложить рабочую классификацию локализаций рака желудка на основе изучения- протяженности опухоли по ангиологическим сегментам желудка.

3. Разработать классификацию лимфоузлов, удаляемых при операциях на желудке по поводу рака, на основе изучения лимфогенного метастазирования.

4. Разработать технику комбинированных операций по поводу рака желудка в сочетании с расширенной лимфодиссекцией.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка.

6. Предложить и обосновать рациональный объем операций на желудке по поводу рака на основании онкопатологических данных и изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных.

Новизна настоящей работы состоит в следующем:

Впервые лимфогенное метастазирование рака желудка изучено на основе деления желудка по ангиологическим сегментам и установлены его закономерности.

Впервые предложена классификация групп лимфоузлов, подлежащих удалению при операциях с расширенной лимфодиссекцией, в зависимости от локализации опухоли по ангиологическим сегментам.

Предложена новая классификация локализаций рака желудка на основе деления желудка на ангиологические сегменты.

Разработана техника расширенной лимфодиссекции в сочетании с различными видами и элементами комбинированных гастрэктомий.

В соответствии с делением желудка на ангиологические сегменты, изучено влияние применения расширенной лимфодиссекции при операциях по поводу рака желудка, на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Предложен методический подход, в соответствии с которым выделена группа больных, имевших метастазы в лимфоузлах, удаляемых только при выполнении операций с расширенной лимфодиссекцией и показана возможность излечения таких больных.

Впервые разработан и обоснован рациональный объем оперативного вмешательства при раке желудка на основании изучения лимфогенного метастазирования в зависимости от локализации опухоли по ангиологическим сегментам и отдаленных результатов.

Практическая значимость заключается в разработке и внедрении абластичной блоковой расширенной лимфодиссекции при резекциях желудка и гастрэктомиях, при комбинированных гастрэктомиях и комбинированных резекциях желудка; предложении и внедрении классификации цепей регионарных для желудка ЛУ, подлежащих удалению при расширенных лимфодиссекциях и видов расширенных лимфодиссекций; создании и внедрении новой классификации локализаций РЖ на основе деления желудка на ангиологические сегменты; разработке и обосновании рационального объема оперативного вмешательства при раке желудка на основании изучения лимфогенного метастазирования в зависимости от локализации опухоли по ангиологическим сегментам и отдаленных результатов.

Внедрение результатов исследования. Результаты настоящего исследования и рекомендации используются в практике работы республиканского онкологического диспансера Минздрава РТ. Материалы этого исследования излагаются на лекциях и практических занятиях на кафедре хирургии и онкологии Казанской государственной медицинской академии и на кафедре хирургических болезней №1 с курсом онкологии, анестезиологии и реаниматологии Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, Казань, 1991; на VIII респ. научно-практической конференции, Казань, 1995; на I съезде онкологов стран СНГ, Москва, 1996; на юбилейной конференции «Новые медицинские технологии в медицине», посвященной 185-летию КГМУ, Казань, 1999; на V Всероссийском съезде онкологов, Казань, 2000; на Всероссийской онкологической конференции, г. Екатеринбург, 2001; на IX респ. онкологической конференции РТ, г. Казань, 2002; на Международном конгрессе, посвященном 90-летию^ со дня рождения-засл. деят. науки РСФСР и ТАССР, проф. М.З.Сигала, Казань, 2010; на заседаниях общества онкологов РТ в 2003, 2005, 2009годах; на совместном заседании5 кафедры хирургических болезней лечебного факультета с курсами^ онкологии, анестезиологии и реаниматологии КГМУ, кафедры хирургии и онкологии Казанской государственной медицинской академии; сотрудников ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», кафедры фармакологии КГМУ, кафедры лучевой диагностики? ГОУ ДПО КГМА, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА, кафедры патологической анатомии КГМУ, 2010.

Публикации. Но теме диссертации опубликовано 36 печатных статей, в том числе 2 монографии, 1 пособие для врачей и студентов, 1 методическая рекомендация МЗ РФ. В печати, рекомендованной ВАК Минобразования и науки РФ' по теме диссертации опубликовано 11 работ. Поданы 3 заявки на получение патента, на один из них получено решение о выдаче.

Положения; выносимые на<защиту:

1. При определении локализации опухоли, объема операций на желудке по поводу рака, изучении лимфогенного метастазирования, отдаленных результатов лечения больных рекомендуется пользоваться делением желудка на ангиологические сегменты.

2. Лимфогенное метастазирование рака желудка происходит по определенным закономерностям в зависимости от локализации опухоли: а) при локализации опухоли в пределах первого и второго сегментов метастазирование ограничивается париетальной группой лимфоузлов вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты; б) при других локализациях рака париетальные лимфоузлы всех групп часто поражаются метастазами.

3. Рациональным объемом операции при раке желудка с локализацией в пределах первого и второго ангиологических сегментов является дистальная субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией по ходу печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты (НСА-лимфодиссекция), а при других локализациях показана гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме НЬСА.

4. По данным отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка при поражениях I и П антологических сегментов желудка гастрэктомия не имеет преимуществ перед дистальной субтотальной резекцией желудка.

Объем работы и ее структура. Диссертация включает, кроме введения, заключения, выводов и указателя литературы, 6 глав. Она содержит 280 страниц текста, в том числе 51 таблицу, 114 рисунков. Библиография включает 93 отечественных и 139 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Лимфогенное метастазирование при раке желудка происходит закономерно соответственно локализациям опухоли по ангиологическим сегментам и степени инвазии. Метастазы в лимфоузлы обнаружены у 60,87% больных, в том числе в париетальные лимфоузлы — у 35,43%.

2. При определении локализации рака следует выделять следующие объемы поражения желудка: 1) ограниченные дистальные; 2) субтотальные дистальные; 3) тела желудка; 4) центральные субтотальные; 5) ограниченные проксимальные; 6) проксимальные субтотальные; 7) тотальные поражения.

3. На основании изучения лимфогенного метастазирования рака желудка разработана классификация объема расширенной лимфодиссекции с выделением: 1) связочных и 2) внесвязочных лимфоузлов - правосторонней и центральной (НСА), левосторонней и центральной (ЬСА) и полной (НЬСА).

4. Лимфодиссекция вдоль селезеночных сосудов возможна после мобилизации комплекса, включающего селезенку и поджелудочную железу без удаления этих органов; гастроспленэктомию следует производить после перевязки селезеночных сосудов стандартно — проксимальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной - между этой артерией и терминальной веточкой, отходящей от селезеночной артерии к хвосту поджелудочной железы.

5. Субтотальные дистальные резекции и гастрэктомии по поводу рака желудка, в том числе комбинированные, сочетающиеся с расширенной лимфодиссекцией, не сопровождаются повышением частоты послеоперационных осложнений и летальности (летальность при операциях с РЛД составила 7,69% и без РЛД - 9,46%).

Операции с РЛД улучшают показатели общей пятилетней выживаемости: 45,16% по сравнению с операциями без РЛД - 39,17%. При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы ПВ при операциях с РЛД составила 61,08%, без РЛД - 48,61%, при их наличии - соответственно 32,20% и 24,61%.

При поражениях париетальных лимфоузлов метастазами пятилетняя выживаемость составила 28,04%.

Применение РЛД значительно улучшает результаты хирургического лечения больных раком желудка при всех стадиях рака: при I стадии при операциях с РЛД ПВ составила 71,86%, без РЛД - 57,64%, П стадии - 59,18 и 40,89%, III стадии - 31,77 и 21,30% и IV стадии — 16,67 и 0% соответственно.

6. Операции по поводу рака желудка должны включать один из вариантов расширенной лимфодиссекции: НСА - при поражениях, ограниченных рамками первого и второго сегментов и НЬСА — при других объемах и локализациях поражения. Отсутствие достаточно информативных методов определения лимфогенных метастазов во время операции требует выполнения расширенной лимфодиссекции при раке желудка, имеющего локальное и локо-регионарное распространение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения локализации рака желудка необходимо пользоваться делением желудка на ангиологические сегменты.

2. Для определения объема удаления лимфоузлов необходимо пользоваться классификацией париетальной лимфодиссекции (НСА, ЬСА и НЬСА).

3. Для определения объема операции на желудке необходимо ориентироваться на антологические сегменты: а) при локализации опухоли в пределах первого и второго антологических сегментов следует выполнять субтотальную дистальную резекцию желудка с лимфодиссекцией ЛУ №№ 1,3, 4, 5, 6, 7 групп с денудацией малой кривизны и удалением париетальных лимфоузлов, расположенных вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты (НСА-лимфодиссекция). При этом в удаляемый препарат должны включаться лимфоузлы начальной части селезеночной артерии; б) при локализациях опухоли во всех отделах желудка, за исключением опухолей, локализованных в пределах первого и второго сегментов, необходимо выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией в объеме НЬСА; в) при ограниченных проксимальных, проксимальных субтотальных и тотальных поражениях желудка необходимо выполнять спленэктомию как компонент расширенной лимфодиссекции с перевязкой селезеночных сосудов стандартно — проксимальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной - между этой артерией и терминальной веточкой, отходящей от селезеночной артерии к хвосту поджелудочной железы.