Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Совершенствование технологии дополнительной диспансеризации для выявления лиц с факторами риска, ранними стадиями сердечно-сосудистых заболеваний и повышения эффективности профилактики среди работающих граждан

На правах рукописи

Алексеева Светлана Васильевна

Совершенствование технологии дополнительной диспансеризации для выявления лиц с факторами риска, рапними стадиями сердечно-сосудистых заболеваний и повышения эффективности профилактики среди работающих граждан

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003482078

Омск-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Корешюва Ольга Юрьевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Викторова Инна Анатольевна, ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Колядо Владимир Борисович, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова»

диссертационного совета Д 208.065.04 ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-13-32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится

час

часов на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний, их факторов риска и осложнений обусловлена высокой распространенностью БСК и их неблагоприятными медицинскими, экономическими и социальными последствиями (Шальнова С.А., 2008; Карпов P.C., 2006). Продолжительность жизни россиян остается низкой - на 6,5 лет меньше, чем в странах Евросоюза (Концепция развитая системы здравоохранения РФ до 2020 года). Ключевую роль в низкой продолжительности жизни населения РФ играет высокая смертность людей трудоспособного возраста от ССЗ, которая по сравнению с 1990 годом возросла более чем на 40% (Власов В.В., 2006).

На современном этапе существуют две взаимодополняющие стратегии снижения потерь здоровья взрослого населения от БСК: профилактические (модификация факторов риска) и лечебные мероприятия (вторичная и третичная профилактика; Чазов Е.И. и соавт., 2009). При этом доли вклада в популяционное здоровье лечебных мер и мер, направленных на модификацию факторов риска примерно равны - 47 и 44% соответственно (Бойцов СЛ. и соавт., 2007; Ford E.S. et al., 2007). Хотя в настоящее время профилактические мероприятия применяются намного шире, чем ранее, клиницисты по-прежнему тратят основную часть своего времени на диагностику и лечение, а не на предупреждение заболеваний (Гафаров В.В. и соавт., 2005; Franklin S.S., 2002). Кроме того, при существующей объективно социально-экономической ситуации нет ни серьезной мотивации, ни механизмов стимуляции для большого количества людей к здоровому образу жизни, к борьбе с факторами риска ССЗ и к улучшению состояния своего здоровья (Оганов Р.Г. и соавт., 2008).

С 2006 г. в РФ началась реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье», одним из направлений которого является ДДРН, направленная на проведение профилактических мероприятий для укрепления здоровья работающих граждан, снижения их заболеваемости, временной

нетрудоспособности и инвалидности, сохранения данной категории лиц для качественной жизни и работы (Путин В.В., 2005).

Однако существуют объективные и субъективные проблемы реализации данного профилактического направления, что определяет необходимость проведения системного анализа результатов ДДРН в городе Омске для повышения эффективности использования ресурсов диспансеризации по выявлению факторов риска и ранних стадий ССЗ.

Цель исследования: на основе выявления клинико-функциональных особенностей работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, разработать способы совершенствования существующей технологии ДДРН для повышения эффективности профилактики ССЗ.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов ДДРН в городе Омске по выявлению факторов риска и ранних стадий ССЗ с оценкой эффективности информационно-аналитической системы.

2. Изучить среди работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, распространенность факторов риска, ранних стадий ССЗ, качество жизни, уровень тревожности, информированность о состоянии собственного здоровья для выявления клинико-функциональных особенностей пациентов.

3. Разработать способы совершенствования существующей технологии ДДРН для выявления лиц с факторами риска и ранними стадиями ССЗ и повышения эффективности профилактики среди работающего населения.

Научная новизна. Получены новые данные о распространенности факторов риска, ранних стадий ССЗ, качестве жизни, уровне тревожности и информированности о состоянии собственного здоровья, которые легли в основу оптимизации профилактических мероприятий среди работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию.

Научно обоснованы способы совершенствования существующей технологии дополнительной диспансеризации для повышения

эффективности профилактики ССЗ среди работающего населения. Разработана и внедрена информационно-аналитическая программа «Мединфо-Город», обеспечивающая алгоритмирование деятельности врача, соблюдение принципа жесткой преемственности, перманентный экспертный мониторинг популяционного здоровья и эффективности функционирования муниципальной системы здравоохранения, в том числе, системы ДДРН.

Практическая значимость работы. Выявление клинико-функциональных особенностей граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, определило подходы к организации профилактических мероприятий по снижению потерь здоровья работающего населения от ССЗ.

Совершенствование существующей технологии ДДРН обеспечило возможность выявления лиц с факторами риска, ранними стадиями ССЗ и повышения эффективности профилактики среди работающих граждан.

Разработка и внедрение информационно-аналитической программы «Мединфо-Город» позволило алгоритмировать деятельность врача, обеспечить жесткую преемственность между муниципальными учреждениями здравоохранения, осуществлять перманентный экспертный мониторинг популяционного здоровья и эффективности лечебно-профилактической помощи населению.

Принципы, заложенные в усовершенствованной технологии ДДРН, могут быть использованы для оптимизации профилактической деятельности системы здравоохранения.

Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Значительная распространенность факторов риска и ранних стадий ССЗ в сочетании с отсутствием их влияния на качество жизни и уровень тревожности, низкой информированностью о состоянии собственного здоровья обусловливает недостаточную приверженность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, к выполнению врачебных рекомендаций по профилактике и лечению сердечнососудистой патологии.

2. Для снижения потерь здоровья работающего населения от сердечнососудистой патологии необходимо алгоритмирование деятельности врача, соблюдение принципа жесткой преемственности, перманентный экспертный мониторинг популяционного здоровья и эффективности функционирования территориальной системы здравоохранения, что обеспечивается внедрением программы персонифицированного сбора и учета информации

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и информационно-аналитическая компьютерная программа внедрены в работу 26 муниципальных учреждений здравоохранения города Омска. Технологии ДДРН вошли в учебную программу кафедр внутренних болезней и семейной медицины Центра последипломного образования, поликлинической и семейной медицины, общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» (Москва, 2009 г.), на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2009 г.), на Европейском симпозиуме по Аспирину (Москва, 2009 г.).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 2 статьи в журналах по перечню ВАК Министерства образования РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных исследований, заключения (глава 6), выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 33 рисунками. Библиографический указатель содержит 199 источников (141 отечественных, 58 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными целью и задачами проведено открытое, лонгипюидальное, активное, проспективное исследование (рис. 1). Объектами исследования являлись 600 работающих граждан, прошедших медицинский осмотр в рамках ДДРН в 2008 г. в городе Омске, и система ДЦРН.

Результаты ДДРН по выявлению лиц с факторами риска и ранними стадиями ССЗ оценены путем анализа статистических отчетных материалов о заболеваемости работающего населения и эффективности организации медицинских осмотров с точки зрения изучения деятельности территориальной информационно-аналитической системы.

Клинико-функциональные особенности лиц, прошедших ДДРН, выявлялись путем исследования распространенности факторов риска и ранних стадий ССЗ, качества жизни, уровня тревожности и информированности о состоянии собственного здоровья. Проведена стратификация 10-летнего сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE и по модифицированной Фремингемской шкале.

Статистически значимых различий по полу и возрасту обследованных в 2008 г. по отношению к полу и возрасту всех лиц, прошедших ДДРН в 2008 г., не было. Медиана возраста работающих граждан, прошедших ДДРН в 2008 г. (п=40379), составила 47,0 лет (V0>25 = 31,0, V0,75 = 54,0), в группе пациентов, дополнительно обследованных в 2008 г., 49,0 лет (Vo^s = 37,0, Vo,75 = 56,0).

Обследование работающих граждан в рамках ДДРН проводилось в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 февраля 2008 года № 80н «О порядке проведения в 2008 году дополнительной диспансеризации работающих граждан». При обследовании пациентов с непосредственным участием автора диссертационного исследования использовались клинические и лабораторно-инструментальные методы: общеклиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, проведение осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации, статус курения, измерение окружности талии, артериального давления),

анкетирование больных по опроснику "SF-36 Health Status Survey", «Шкале реактивной и личностной тревожности» и специально разработанным анкетам (социологический метод), клинико-инструментальное обследование пациентов (общий клинический анализ крови, общий клинический анализ мочи, уровни глюкозы плазмы крови натощак, креатинина, липидный профиль крови, электрокардиография. Оценка результатов исследований проводилась по соответствующим критериям изменений, значимых для стратификации риска ССЗ по модифицированной Фремингемской шкале и шкале SCORE.

Биометрический анализ осуществлялся с применением методов

описательной статистики. При проверке нормальности распределения с

использованием метода Шапиро-Уилки распределение признаков в выборках

не соответствовало критериям нормального. Поэтому центральные

тенденции и дисперсии количественных признаков описаны медианой (Vo,s),

интерквартильным размахом: 25-й процентиль (V0j25) и 75-й процентам.

(V0,75) или пропорциями. При проверке статистических гипотез о равенстве

или различии групп за величину уровня статистической значимости принято

значение 0,05. Достигнутый уровень значимости представлен в тексте в виде

значения р с указанием 3 знаков после запятой, а в случае р меньше 0,001 в

формате р<0,001. При сравнении двух независимых групп по одному

признаку использовались критерий Манна-Уитни (U) или хи-квадрат (х2). В

таблицах с приведением абсолютных значений количественных признаков и 2

их долей х рассчитывался для долей. Сравнение трех и более независимых групп по одному признаку проводилось с использованием критерия Краскела-Уоллиса (Н), критерия у?. Анализ взаимосвязи двух признаков выполнялся путем оценки статистики коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs) и критерия его статистической значимости (р). Силу корреляционной связи прямой (положительные значения критерия) или обратной (отрицательные значения критерия) оценивали в зависимости от значения коэффициента корреляции: при rs от 0,00 до 0,25 - слабая корреляция, при г, от 0,26 до 0,75 - умеренная корреляция, при rs от 0,76 до 1,00 - сильная корреляция.

Рис. 1. Программа исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Дополнительная диспансеризация работающего населения: возможности выявления факторов риска и ранних стадий сердечно-сосудистых

заболеваний

Потери здоровья взрослого населения города Омска в значительной степени обусловлены БСК. Уровень заболеваемости БСК в 2008 г. составил 27259,2 на 100 тыс. взрослого населения, в том числе АГ - 12 572,1, ИБС -8 013,7. Удельный вес БСК, как причин госпитализаций взрослого населения, составил 22,4%. В структуре временной нетрудоспособности БСК заняли 4-е место (9,9%). Среди них АГ составила 60,4% случаев, ИБС - 23,9% случаев. Уровень первичной инвалидизации составил 57,1 на 10 тыс. взрослого населения. При этом БСК занимают первое место (33%). Уровень смертности в г. Омске в 2005-2009 гг. имел тенденцию к снижению с 14,7 на 1 тыс. населения в 2005 г. до 13,3 на 1 тыс. населения в 2008 г. Стандартизированные показатели смертности от БСК оставались практически на одном уровне (7,4, 7,2 соответственно). «Вклад» БСК в общую смертность за 5 лет значимо снизился с 77,1% до 54,5%, что связано с совершенствованием терапевтических технологий и внедрением в практическое здравоохранение стандартов лечения. Существенный рост преждевременной смертности населения отмечен у мужчин, начиная с 40 лет, у женщин с 50 лет. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в 2006 г. в Омске составит 67 лет: всего 60 лет для мужчин и 73 года для женщин.

Однако, все, о чем сказано, имеет отношение к случившимся фактам заболеваний, когда профилактические мероприятия не столь эффективны. Основной же задачей первичной медико-санитарной помощи является профилактика на этапе выявления факторов риска и ранних стадий ССЗ, когда люди еще не обращаются за медицинской помощью.

Реальная возможность осуществления профилактической деятельности для учреждений здравоохранения в настоящее время имеется при проведении ДЦРН в рамках реализации Приоритетного национального проекта

«Здоровье», которая предусматривает выявление лиц с факторами риска и ранними стадиями ССЗ.

В 2008 г. в г. Омске ДДРН прошли 40379 человек. В структуре зарегистрированной заболеваемости БСК составили 19,4%, болезни эндокринной системы 17,2%. При этом АГ зарегистрирована лишь у 13% (131 на 1000 человек) обследованных. Это, с одной стороны, может свидетельствовать о недостаточном качестве диспансеризации, так как согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям не менее 30% взрослого населения страдает указанной патологией. С другой стороны, - в рамках ДДРН предполагается однократное измерение АД, что, по сути, не позволяет верифицировать АГ, как болезнь. Сахарный диабет в структуре болезней эндокринной системы составил 6,5%. При этом ожирение, нарушения липидного и углеводного обменов, статус курения - факторы риска ССЗ - в государственной статистике не учитываются, так как в Форме № 12-Д-2 имеется лишь строка «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических лабораторных исследованиях».

В связи с вышесказанным в 2008 г. на первом этапе оптимизации технологии ДДРН в городе Омске в регламент медицинского осмотра включена обязательная оценка индивидуального риска смерти от ССЗ по шкале SCORE и суммарного сердечно-сосудистого риска по модифицированной Фремингемской шкале всем лицам, проходившим ДДРН.

Однако этой меры оказалось недостаточно для получения конечного результата - сведений о здоровье работающих граждан для планирования профилактических мероприятий. В статистических отчетных формах отсутствовала информация о результатах стратификации суммарного сердечно-сосудистого риска, а имелись лишь данные о количестве заболеваний по классам «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ», в том числе «Сахарный диабет» и «Болезни системы кровообращения», в том числе «Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением» и «Ишемическая

болезнь сердца». Это позволило получить информацию о числе лиц, имеющих очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск по модифицированной Фремингемской шкале (по шкале SCORE стратифицировать риск не представляется возможным): 15,8% обследованных (от 40379 прошедших ДЦРН в 2008 г.). Лица, имеющие низкий, средний и высокий сердечно-сосудистый риск фактически «утеряны» для профилактической работы.

Вторая проблема недостаточной эффективности использования ресурсов ДЦРН для улучшения здоровья работающего населения заключалась в фактическом отсутствии преемственности между лечебными учреждениями в организации динамического наблюдения лиц с выявленной патологией.

Медицинские осмотры в рамках ДЦРН в организованных коллективах проводились по месту работы граждан в 26 муниципальных учреждениях здравоохранения. При этом диспансеризация лиц с выявленной патологией должна осуществляться по месту жительства. Копии "Карты учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина" должны передаваться из каждого учреждения во все остальные территориальные поликлиники города. С учетом масштаба диспансеризации (40329 человек) имела место потеря информации, как на этапе копирования первичной медицинской документации, так и на этапе передачи карт. То есть, очевидна проблема несовершенства технологии обмена информацией между лечебными учреждениями. Кроме того, имелись субъективные и объективные трудности, связанные с приглашением пациентов в территориальные поликлиники для дальнейшего диспансерного наблюдения.

В итоге по результатам 2008 г. только 54% пациентов с выявленными при ДЦРН заболеваниями взято в последующем под диспансерное наблюдение, лишь 9% из 11008 человек с зарегистрированным повышением АД взято под динамическое наблюдение по месту жительства. Около 29 тысяч лиц нуждались в дополнительном обследовании, уточнении диагноза,

лечении на амбулаторном этапе. Ни у одного из них в течение 6 месяцев после диспансеризации не было выявлено заболеваний. То есть имело место отсутствие эффекта от выполненной работы и затраченных государством средств. Эффективность любого мероприятия оценивается по соотношению затрат (финансовых, интеллектуальных, кадровых и др.) и конечного результата. Применительно к ДЦРН в г. Омске - это более 100 млн. рублей, затраченных государством за период 2006-2008 г., и сохраненное здоровье работающего населения.

Таким образом, результат системного клинико-эпидемиологического анализа ДЦРН в г. Омске позволил выявить серьезные объективные и субъективные проблемы организации ДЦРН в практическом здравоохранении.

К объективным проблемам относятся следующие: отсутствие системы мотивации и стимуляции населения к сохранению своего здоровья в целом, и системы стимуляции работающего населения к прохождению профилактических медицинских осмотров в частности; законченным (а значит - оплаченным) считается случай прохождения ДЦРН при условии заполнения медицинской документации, а не по факту принятия адекватных мер по профилактике и лечению выявленных заболеваний.

К управляемым на региональном уровне проблемам относятся: недостаточно эффективное использование имеющихся ресурсов ДЦРН для выявления факторов риска и ранних стадий ССЗ, в частности, лишь однократное измерение АД, что не позволяет верифицировать АГ, отсутствие регистрации в статистических формах ДЦРН модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска (курение, ожирение, дислипидемия, гипергликемия); сложности передачи информации о результатах медицинского осмотра из учреждения по месту прохождения ДДРН в учреждение по месту жительства гражданина для дальнейшего диспансерного наблюдения (проблема несовершенства технологии обмена информацией между лечебными учреждениями); вопросы, связанные с организацией собственно процесса прохождения медицинских осмотров в

рамках ДДРН; отсутствие критерия, позволяющего оценить вклад ДДРН в сохранение здоровья работающих граждан.

Системной проблемой осуществления профилактических мероприятий по выявленной в ходе ДЦРН патологии является нарушение принципа финансирования муниципального учреждения здравоохранения по законченному случаю прохождения медицинского осмотра при условии заполнения медицинской документации, а не по факту принятия адекватных мер по профилактике и лечению выявленных заболеваний - конечному результату диспансеризации. То есть изначально регламентирующими документами не предусмотрена финансовая составляющая профилактической компоненты ДДРН.

Для объективизации выявленных при анализе статистических показателей ДДРН проблем изучены клинико-функциональные особенности лиц, прошедших ДЦРН в 2008 г.

Клинико-функциональные особенности работающих граждан, прошедших медицинский осмотр при дополнительной диспансеризации

Распространенность факторов риска ССЗ, определяющих повышенный сердечно-сосудистый риск по модифицированной Фремингемской шкале и шкале SCORE среди обследованных пациентов, представлена на рис. 2.

Распространенность АГ, полученная при обследовании 600 человек, составила 45,5 на 100 осмотренных, что соответствует многочисленным эпидемиологическим исследованиям. А по данным официальных отчетов по результатам ДЦРН в 2008 г. распространенность АГ составила всего 13,1 случай на 100 прошедших медицинский осмотр. Это подтверждает правильность заключения о наличии системной проблемы недостаточно эффективного использования имеющихся ресурсов ДДРН для выявления факторов риска и ранних стадий ССЗ.

К/рвше ХС ЛПИ1 > а ммопа/Л ОХ > 5 ммоль/л ДАД г 85 мм рт.ст.

ОТ > 102 (86) см САД г 130 мм рт.ст. ХС ЛПВП < 1 (1,2) ммоль/л Тг > 1,7 ммоль/л Г/тскозг 5,6-6,9 ммоль/л САД г 140, ДАД <90 мм рт.ст.

Ггкжаза > 7 ммоль/л В 1,0 Креэтинин > 133 (124) ммоль/л 10,7 ЭКГ-лрмиаки ГЛЖ 0,0

Рис. 2. Распространенность факторов риска ССЗ среди работающих граждан, прошедших ДДРН (п=600, на 100 человек) Экстраполировать полученные в исследовании результаты на популяцию взрослого населения города Омска возможно в связи с репрезентативностью выборки. Из 600 обследованных только у 34 человек имелся незначимый или низкий риск. Соответственно 94,3% работающих граждан имели средний или высокий суммарный сердечно-сосудистый риск против 15,8% по данным официальной статистики.

Таким образом, вследствие неэффективной информационно-аналитической системы нет достоверной информации о собственно рассматриваемой патологии - объекте клинического управления. Нарушен один из основных принципов управления - принцип обратной связи. При отсутствии обратной связи заметно снижается эффективность управления вплоть до полной потери управляемости. Применительно к полученным данным имеет место отсутствие информации о распространенности факторов риска и ранних стадий ССЗ, на которые должна быть направлена система первичной и вторичной профилактики.

Медиана САД в целом по группе составила 135 мм рт. ст. (У0,25=П5, Уо,75=140), У0,5 ДАД - 85 мм рт. ст. (У0,25= 80, У0>7з= 90). Медианы уровней ОХ составили 5,0 ммоль/л (У025=4,5, "Уо>75=5,8), ХС ЛПНП - 3,4 ммоль/л (У0,25=2,8, Уо,75=3,8), ХС ЛПВП - 1,1 ммоль/л (У0>25=1,0, У0,75=1,4), ТГ - 0,9

ммоль/л (УОд5=0,7, У0,75=1,3), глюкозы плазмы крови - 5 ммоль/л, (У0>25=4,7, 75=5,3).

Корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена выявил сильную прямую связь САД и ДАД обследованных лиц (г5=0,81, р<0,001). Иных корреляционных зависимостей межу значениями указанных факторов риска не выявлено.

Обращают на себя внимание пограничные (между нормальными значениями и значениями, определяющими повышенный риск ССЗ) значения ОХ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВГТ в группе обследованных людей среднего возраста (медиана возраста Уо,5=49,0 лет, Уо.м = 37,0, У0,75 = 56,0), что свидетельствует о популяционном неблагополучии в плане риска развития сердечно-сосудистой патологии.

В среднем на 1 человека приходилось 3,7 факторов повышенного сердечно-сосудистого риска, причем в группе женщин факторы риска встречались чаще (3,9 на 1 женщину), чем в группе мужчин (3,3 на 1 мужчину).

Корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена выявил умеренную связь пола обследованных лиц с уровнем ОХ (г„=0,26, р<0,001) и значением окружности талии (г5=0,25, р=0,001) и умеренную прямую связь возраста обследованных лиц с уровнями САД (г5=0,32, р<0,001)и ОХ при уровне (г4=0,28, р<0,001). При изучении распространенности факторов риска среди работающих граждан разного возраста, прошедших ДДРН, установлены статистически значимые различия распространенности всех факторов риска, кроме курения, повышенного уровня ДАД, и креатинина (малое количество лиц, имеющих повышенный уровень креатинина) в указанных ниже возрастных категориях (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность факторов повышенного сердечно-сосудистого риска в зависимости от возраста граждан, прошедших ДДРН.в 2008 г.

(абс. и в % от количества человек в группе)

Фактор риска Возраст, лет

18-29 30-39 40-49 50-59 60-65 Всего df=4, р

(п=43) (п= 137) (п= 134) (1=211) (ч= 75) (п=600)

п % п % п % п % п % п %

Курение 31 72,1 97 70,8 96 71,6 159 75,4 56 74,7 439 73,2 0,782, р=0,941

САД> 130ымрт.ст. 7 16,3 25 18,2 44 32,8 60 28,2 59 78,7 232 38,7 21,163, р<0,001

ДАД > 85 мм рт.ст. 13 30,2 40 29,2 53 39,6 68 32,2 39 52,0 255 42,5 5,299, р=0Д58

САД2 140, ДАД < 90 мм рт.ст. 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 1,4 15 20,0 18 3,0 43,527, р<0,001

Окружность талии > 102 (88) см 2 4,7 27 19,7 78 58,2 119 56,4 17 22,7 243 40,5 66,576, р<0,001

Глюкоза 5,6-6,9 ммоль/л 1 2,3 6 4,4 23 17,2 15 V 7 9,3 52 8,7 125,161, р<0,001

Глюкоза > 7 ммоль/л 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 6 8,0 6 1,0 32,520, р<0,001

ОХ >5 ммоль/л 4 9,3 48 35,0 62 46,3 132 62,6 51 68,0 297 49,5 117,031, р<0,001

ХС ЛПНП > 3 ммоль/л 23 53,5 69 50,4 81 60,4 150 71,1 52 69,3 375 62,5 9,924, р=0,042

ХС ЛПВП < 1 (1,2) ммоль/л 9 20,9 50 36,5 50 37,3 57 27 43 57,3 209 34,8 32,977, р<0,001

ТГ> 1,7 ммоль/л 4 9,3 3 2,2 21 15,7 39 18,5 14 18,7 81 13,5 16,995, р<0,001

Креатинин>133 (124) ммоль/л 0 0,0 0 0,0 2 1,5 I 0,5 1 1,3 4 0,7 3,528, р=0,474

Отсутствие принципиально значимых различий (статистически

сильной корреляционной связи) распространенности факторов повышенного сердечно-сосудистого риска в зависимости от пола и возраста исключает необходимость дифференциации профилактических мероприятий среди работающих граждан.

Следует подчеркнуть, что данные о распространенности факторов риска ССЗ получены в группе людей, которые в большинстве случаев систематически не обращались ранее за медицинской помощью, и не обратились бы еще длительное время, так как считали себя практически здоровыми.

При этом важное значение имеет самоощущение человека, имеющего повышенный сердечно-сосудистый риск, о котором косвенно можно судить по результатам оценки качества жизни, уровня тревожности и информированности о состоянии своего здоровья.

В группе обследованных лиц показатель физического функционирования (Physical Functioning — PF) оказался высоким: медиана PF V0j5=90 (V0j25=65, Vo,75=95), что свидетельствует о том, что физическая активность пациентов не ограничивалась состоянием их здоровья. Медиана показателя ролевого функционирования, обусловленного физическим

состоянием (Role-Physical Functioning - RP), составила 75 (V0)25=l, VOi75=100), то есть физическое состояние обследованных лиц, не особо влияло на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей), как и боль не ограничивала их активность по выполнению работы по дому и вне дома: медиана значений интенсивности боли (Bodily pain - BP) V0)5=74 (VOj25=50, V0,75=100). Медиана показателя ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE), составила 90 (Уод5=33, Vo,75=100). Значение медианы социального функционирования (Social Functioning - SF) V0>5=75 (V0t2s=62, Vo,75=100), что отражает достаточно хороший уровень социальных контактов, общения при удовлетворительном физическом и эмоциональном состоянии. Статистически значимо ниже предыдущих показателей качества жизни был показатель жизненной активности (Vitality - VT) Vo>5=60 (V0^s=35, V0,75=75; X2 =3,822, df=5, p=0,050), что подразумевает ощущение себя не полным сил и энергии, обессиленным, утомленным. Значение общего состояния здоровья (General Health - GH) низкое - Vo^=45 (Vo,25=35, V0,7s=57). Это, вероятно, объясняется сниженным настроением, наличием депрессии, тревоги, низким общим показателем положительных эмоций: психическое здоровье (Mental Health - МН) V0>5=38 (V0,25=11, V0,75=38). При итоговой оценке качества жизни обследованных лиц, прошедших ДЦРН, «физический компонент здоровья» (Physical health - РН) оказался на уровне среднего Vo,5=58 (Vo,25=42, V0>75=63), «психологический компонент здоровья» (Mental Health -МН) - на уровне низкого V0>5=25 (Vo,25=21, Vo,75=31). Это может косвенно свидетельствовать о наличии у людей хронического стресса, который не учитывается при стратификации сердечно-сосудистого риска в связи с отсутствием его количественной характеристики в используемых рискометрических технологиях.

Ни один из факторов, определяющих повышенный сердечнососудистый риск, не имел статистической связи с компонентами качества жизни обследованных, что, отчасти, обусловливает и объясняет «отсутствие

необходимости в коррекции факторов риска» с позиции пациента. Следовательно, подходы к улучшению комплаентности пациентов к выполнению врачебных рекомендаций по борьбе с факторами риска заключаются в массированной разъяснительной работе о неблагоприятных их последствиях.

В группе обследованных выявлен высокий уровень тревожности, как личностной, так и ситуативной: Уо,5=90 (Уо,25=65, Уо,75=95) и Уо,5=90 (Уо.25=65, Уо,75=95) соответственно, не зависящий от пола, возраста, наличия факторов сердечно-сосудистого риска.

При анализе информированности граждан о состоянии собственного здоровья и попытках коррекции модифицируемых факторов сердечнососудистого риска выявлен низкий уровень знаний о нормальных цифрах АД (57% опрошенных продемонстрировали правильное знание). 68% опрошенных при анкетировании отметили факты повышения АД в течение своей жизни, 55,7% людей имели «стаж» АГ более 1 года, 58% не обследовались, только три четверти обследованных, указавших при опросе на повышение АД, получали антигипертензивное лечение. Лишь 30,5% лиц с повышенным АД получали ИАПФ, 22,9% - диуретики, 9,0% - рг адреноблокаторы, 3,2% - антагонисты кальция и единицы (1,5%) - статины. При этом около 15% «гипертоников» использовали народные и гомеопатические средства и биологически-активные добавки. Помимо недостаточной частоты применения антигипертензивных лекарственны средств, только 9,4% пациентов принимали назначенные врачом дозы лекарственных препаратов, 55,8% лечились регулярно.

При высокой распространенности факторов повышенного сердечнососудистого риска крайне низка частота попыток модифицировать образ жизни, не говоря о реальной модификации имеющихся факторов риска. Полученные данные согласуются с результатами исследования качества жизни, так как наличие факторов риска ССЗ никаким образом не влияло на качество жизни пациентов.

Выявлены системные проблемы в организации медицинских осмотров: более половины обследованных (325 человек; 54%) не знали результата медицинского осмотра (диагноз, уровни глюкозы плазмы крови, холестерина и т.д.) и только 52,3% пациентов получили какие-либо врачебные рекомендации по лечению, рекомендации по коррекции факторов риска получили не более 15% людей.

Резюмируя данный раздел работы, необходимо выделить следующие клинико-функциональные особенности: высокая распространенность факторов риска ССЗ среди работающих граждан относительно молодого возраста, низкая мотивация их к сохранению собственного здоровья при хроническом стрессовом состоянии, не зависимо от пола и возраста пациентов. При этом никакого отражения проблемы высокой распространенности факторов риска в популяции по данным официальной статистики нет. Это означает, что система первичной профилактики ССЗ направлена на объект, о котором нет достоверной информации. Следует подчеркнуть, что в существующих социально-экономических условиях, ДДРН в РФ является фактически единственным способом выявления факторов риска и ранних стадий ССЗ у работающих граждан. Поэтому актуальна разработка и внедрение системы, позволяющей учитывать факторы риска, ранние стадии заболеваний, по поводу которых пациенты не обращаются активно за медицинской помощью.

Информационно-аналитическая технология персонифицированного сбора и учета информации как способ выявления факторов риска и ранних стадий сердечно-сосудистых заболеваний и повышения

эффективности профилактики Для решения указанных проблем разработан программный информационно-аналитический комплекс «Мединфо-Город» (далее -Программа) персонифицированного сбора и учета информации о клиническом состоянии пациента, фактическом объеме и результатах оказанной диагностической и лечебной помощи. При разработке Программы

использованы технология «Клиент-Сервер», система управления базой данных SQL-сервер роБ1§ге, реляционная модель базы данных. В Программе имеются встроенные справочники (обеспечивают быстрый поиск в базе и фильтрацию данных для анализа по признакам), шаблоны (позволяют врачу методом выбора подходящего варианта вносить необходимую информацию в медицинскую документацию с возможностью делать поправки в готовых записях) и специализированная кодированная информация, позволяющая пользователю быстро делать выбор из имеющегося набора, серверу базы данных систематизировать информацию. Так, например, работает система определения сердечно-сосудистого риска.

Логическая структура Программы разработана для использования в любом лечебном учреждении с возможностью создания единой территориальной базы данных. Защита персональных данных осуществляется посредством защищенных каналов связи внутри системы здравоохранения города Омска и путем кодирования фамилий пациентов индивидуальными наборами цифр.

Электронный паспорт здоровья человека (далее - Паспорт) отражает классический подход к оформлению медицинской документации. В основе оформления Паспорта лежат технологии обязательного последовательного заполнения всех пунктов Паспорта, что делает невозможным упустить какой-либо момент при работе с пациентом; технология выбора из встроенных справочников - позволяет формировать любые отчеты, например по нагрузке на приеме врачей-специалистов, использованию диагностических и лечебных ресурсов учреждения, соответствие назначений врача стандартам оказания медицинской помощи и т.д.; технология выбора из «шаблонов» - выбор положения, отвечающего данному клиническому случаю, с возможностью вносить коррекцию по конкретному пациенту (уровень доступа не ниже врача) или в шаблоне в целом (уровень доступа не ниже заведующего отделением) - обеспечивает унифицированное заполнение медицинской документации; при заполнении повторных обращений, в них автоматически

или по запросу заносятся результаты всех проведенных до этого и внесенных в Паспорт обследований, консультаций и лечебных мероприятий; выписка для оформления Медицинской карты амбулаторного больного формируется автоматически с указанием даты и времени приема, специальности и фамилии врача, с внесением всех заполненных данных и при распечатке предполагает лишь визирование врача росписью и личной печатью.

Разработанная технология персонифицированного сбора и учета информации позволяет унифицировать получение, производить автоматический анализ всей информации и осуществлять оперативный обмен внутри муниципальной системы здравоохранения города Омска.

При организации ДДРН посредством внедрения «Мединфо-Город» решена важнейшая задача: информация о каждом законченном случае ДЦРН в электронном виде передается из поликлиники по месту прохождения медицинского осмотра в поликлинику по месту жительства и предусмотрен заключительный этап дополнительной диспансеризации: обязательное информирование гражданина, прошедшего ДЦРН, о результате медицинского осмотра и приглашение его для дальнейшего диспансерного наблюдения в поликлинику по месту жительства. Предусмотрен контроль посещений пациентом территориальной поликлиники после приглашения.

Таким образом, решена проблема организации ДЦРН: появилась возможность считать законченным случай прохождения ДЦРН не по факту заполнения медицинской документации, а при условии принятия адекватных мер по профилактике и лечению выявленных заболеваний.

Внедрение в работу муниципальной системы здравоохранения города Омска программного комплекса «Мединфо-Город» позволило провести компонентный системный анализ, выяснить качественный и количественный состав основного объекта оказания профилактической медицинской помощи - работающих граждан, прошедших ДДРН, с факторами риска и ранними стадиями ССЗ и изучить их клинико-функциональные особенности. При этом предложен реальный способ повышения клинической эффективности ДЦРН

и оперативной ее оценки, что позволит внести значительный вклад в медицинскую составляющую управления популяционным здоровьем работающего населения.

С позиций клинического управления предложенные технологии подразумевают этапность, алгоритмирование, жесткую преемственность между этапами и перманентный экспертный мониторинг эффективности лечебно-профилактической деятельности. Принципиальна возможность реализации программы для решения любых задач управления системой здравоохранения и решения проблемы значительных потерь здоровья взрослого населения города Омска от управляемых причин.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов ДЦРН в городе Омске выявил 15,8% лиц с очень высоким сердечно-сосудистым риском и полное отсутствие информации о лицах с факторами риска и ранними стадиями ССЗ, что свидетельствует о недостаточной эффективности информационно-аналитической системы и обусловливает фактическую «потерю» для профилактической работы лиц, имеющих средний и высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.

2. Клинико-функциональными особенностями работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, являются высокая распространенность факторов сердечно-сосудистого риска (в среднем 3,7 на 1 человека), удовлетворительный физический компонент качества жизни (58 баллов) при сниженном психологическом (25 баллов), высокий уровень тревожности (90 баллов), не зависящие от тендерных и возрастных особенностей, в сочетании с низкой информированностью о состоянии собственного здоровья.

3. Отсутствие зависимости между факторами повышенного сердечнососудистого риска и качеством жизни, уровнем тревожности в сочетании с низкой информированностью о состоянии собственного здоровья обусловливают недостаточную приверженность граждан, прошедших

ДДРН, к выполнению врачебных рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ.

4. Системными проблемами существующей технологии ДДРН являются масштабная потеря информации о результатах медицинских осмотров граждан и отсутствие экспертного контроля эффективности медицинской помощи пациентам по результатам диспансеризации.

5. Способами совершенствования существующей технологии ДДРН являются алгоритмирование деятельности врачей, жесткая преемственность между муниципальными учреждениями здравоохранения, перманентный экспертный мониторинг популяционного здоровья и эффективности лечебно-профилактической помощи населению посредством внедрения информационно-аналитической программы «Мединфо-Город».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного клинического управления здоровьем работающих граждан и системой оказания медицинской помощи населению необходимо внедрить в муниципальные учреждения здравоохранения разработанную информационно-аналитическую программу «Мединфо-Город».

2. Информация о модифицируемых факторах риска и ранних стадиях ССЗ у работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, должна учитываться врачами при планировании индивидуальных профилактических программ и организаторами здравоохранения при определении популяционной стратегии лечебно-профилактической помощи.

3. Учитывая низкую информированность работающих граждан о состоянии собственного здоровья и недостаточную приверженность к выполнению врачебных рекомендаций по снижению индивидуального сердечнососудистого риска, необходима системная санитарно-просветительная

работа среди населения по вопросам неблагоприятных исходов БСК и способам их профилактики.

4. В связи с тем, что регламентирующими документами не предусмотрена финансовая составляющая профилактической деятельности муниципальной системы здравоохранения, необходима инициатива департамента здравоохранения Администрации города Омска перед территориальным фондом обязательного медицинского страхования о пересмотре подходов к оплате профилактических посещений.

5. Научно-обоснованные принципы организации системы ДЦРН целесообразно использовать для оптимизации деятельности любой области здравоохранения и решения проблемы значительных потерь здоровья взрослого населения от управляемых причин.

6. В педагогической деятельности на кафедрах додипломного и последипломного образования необходимо систематическое обучение медицинских работников принципам качественной клинической практики и клинического управления, в том числе, предложенным в данной работе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алексеева C.B. Дополнительная диспансеризация работающего населения как способ выявления факторов риска и ранних стадий сердечнососудистых заболеваний / C.B. Алексеева, О.Ю. Кореннова // Российские медицинские вести. - 2009. - № 3. - С. 56-61.

2. Алексеева C.B. Система мониторинга популяционного здоровья и клинико-экономической эффективности деятельности территориальной системы здравоохранения / C.B. Добрых, О.Ю. Кореннова, Т.Ф. Хайсаров // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 6. - С. 67-70.

3. Вторичная профилактика артериальной гипертонии у лиц молодого возраста в первичном звене здравоохранения : метод, рекомендации / М.И. Шупина, E.H. Логинова, C.B. Алексеева, О.Ю. Кореннова, А.Н. Повстяная ; Омская мед. акад. - Москва, 2009. - 91 с.

4. Алексеева C.B. Алгоритм оценки состояния здоровья пациента и определения тактики ведения по результатам диспансеризации : метод, рекомендации / C.B. Алексеева, О.Ю. Кореннова, C.B. Захарьева. - Омск : Департамент здравоохранения Администрации города Омска, 2008. - 7 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

абс. - абсолютный

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

БСК - болезни системы кровообращения

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

г. - год

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЦРН — дополнительная диспансеризация работающего населения

ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОХ - общий холестерин

РФ - Российская Федерация

САД - систолическое артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЭКГ - электрокардиография

SCORE - Systematic Coronary Risk Evaluation

На правах рукописи

Алексеева Светлана Васильевна

Совершенствование технологии дополнительной диспансеризации для выявления лиц с факторами риска, ранними стадиями сердечнососудистых заболеваний и повышения эффективности профилактики среди работающих граждан

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.09.09 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,5 Способ печати - оперативный Тираж 100 экз.

Полиграфический центр «Антарес» г. Омск, ул. Кр. Путь, 82А, тел. 22-05-48