Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Совершенствование тактики заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсульного мешка

003460060

На правах рукописи

СКВОРЦОВ Игорь Анатольевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ ЗАДНЕКАМЕРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ МОДЕЛЕЙ ИСКУССТВЕННОГО ХРУСТАЛИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНОГО МЕШКА

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003460860

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор

АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович,

доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич.

Ведущая организация - Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится 24 февраля 2009 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан января 2009 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Помутнение хрусталика остается основной причиной слепоты и слабовидения. Современные успехи хирургического лечения больных с патологией хрусталика несомненны. Знаменательными вехами в решении этой вечной социальной проблемы явился микрохирургический метод удаления катаракты с имплантацией искусственного хрусталика (Федоров С.Н., 1977; Егорова Э.В., 1987; Алешаев М. И. и соавт., 2000; Тах-чиди Х.П. и соавт., 2004; Apple D.J. et al., 2000). Интраокулярная коррекция афакии (как этап операции) дала широкие возможности для более полной медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных, как с односторонней, так и с двусторонней катарактой. Имплантация искусственного хрусталика не только с оптической точки зрения, но и с позиций биомеханики глаза является наиболее совершенным методом коррекции афакии (Егорова Э.В., 1987; Линник Л.Ф. и соавт., 1987; Jaffe, 1986).

В современной хирургии катаракты в значительном проценте случаев возможны интраоперационные осложнения, наиболее серьезными из которых являются: отрыв капсульного мешка от волокон цинновой связки и разрыв задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела, требующие изменения ранее запланированной тактики оперативного вмешательства, в частности, замены модели искусственного хрусталика глаза (ИХГ), что не всегда возможно по различным причинам (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992). Проблема выпадения стекловидного тела возникает и при имплантации ИХГ в афакичный глаз после ранее проведенной интракапсулярной экстракции катаракты (Малов В.М.,1988).

В настоящее время существуют специальные заднекамерные модели ИОЛ, применяемые при вышеназванных ситуациях: американской фирмы «Ал-кон» и немецкой фирмы «Шторц» с подшиванием галтической части трансци-лиарно к склере и фиксацией гаптики в цилиарную борозду в двух меридианах. Данная технология даже в руках опытных хирургов может привести, например, к гемофтальму, поскольку хирург, проводя иглу с фиксирующей нитью, прокалывает ею цилиарное тело в борозде под радужкой, то есть вслепую, что чревато осложнениями. В связи с этим данная технология не пользуется большой популярностью у офтальмохирургов (Астахов С.Ю., 1998).

Существует также несколько способов фиксации различных моделей ИХГ к радужной оболочке при патологии капсульного мешка, но данная фиксация может привести к увеиту в связи с постоянным раздражением ткани радужки (Apple D. et al., 2000; Worst J.G.F., 1974). Применение же ИОЛ с фиксацией в угол передней камеры глаза в большом проценте случаев дает такое серьезное осложнение, как эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (ChoyceD.P., 1979).

В нашем исследовании мы предотвращали серьезные интраоперацион-ные осложнения и имплантировали любой вид стандартных моделей ИОЛ с наиболее безопасной шовной фиксацией заднекамерной интраокулярной линзы к лимбу (не к склере) с помощью обычной иглы с полипропиленовой нитью 10-0. Наличие локализации мощной артерии (большой артериальный

круг радужки) в проекции хода иглы через цилиарную борозду при трансци-лиарной фиксации заднекамерной ИОЛ и высокий риск прокалывания этой артерии иглой очень часто приводит к гемофтальму.

Разработка простого и универсального метода лимбальной фиксации различных моделей искусственного хрусталика глаза в задней камере, в том числе, и при разрывах капсульного мешка, позволяощего избежать серьезных интрао-перационных и послеоперационных осложнений, представляется весьма важной задачей, решение которой даст возможность даже начинающим хирургам успешно производить имплантацию ИОЛ при выпадении стекловидного тела. Такое направление имеет настоящее исследование и этим определяется его актуальность.

Цель исследования - повышение эффективности заднекамерной имплантации различных моделей искусственных линз у больных с повреждением капсульного мешка, при выпадении стекловидного тела и подвывихе хрусталика.

Основные задачи исследования:

1. Определить клинико-функциональные особенности глаз у больных с повреждением капсульного мешка.

2. Разработать и внедрить новые способы заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсуляр-ного мешка, выпадении стекловидного тела, афакии и подвывихе хрусталика.

3. Разработать и внедрить новый способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика.

4. Изучить функциональные и рефракционные результаты лечения больных с применением предлагаемых способов хирургического вмешательства.

5. Определить характер и частоту послеоперационных осложнений у пациентов с заднекамерной имплантацией ИОЛ с применением предлагаемых способов хирургического вмешательства.

Научная новизна исследования. Разработаны новые способы имплантации заднекамерных интраокулярных линз с лимбальной шовной фиксацией при повреждениях капсульного мешка, выпадении стекловидного тела и подвывихе хрусталика.

Впервые при подвывихе хрусталика I - П степени предложен способ воздушной фиксации во время экстракции, как профилактика его вывиха в стекловидное тело.

Применение предложенных методов позволило использовать для имплантации типовые модели заднекамерных линз и обычный шовный матери-ач (одинарная нить - полипропилен 10-0).

Научно-практическая значимость работы. Предложенные способы фиксации искусственного хрусталика в задней камере глаза при патологии капсульного мешка, выпадении стекловидного тела и афакии позволили имплантировать различные типовые модели заднекамерных интраокулярных линз, как зарубежного, так и отечественного производства.

Предложенный способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика во время его удаления может считаться операцией выбора для профилактики такого серьезного осложнения как вывих хрусталика в стекло-

видное тело. Применение предлагаемых способов заднекамерной фиксации инхраокулярных линз дало возможность избежать серьезных интраопераци-онных (гемофтальм) и послеоперационных осложнений (гемофтальм, отслойка сетчатки, прорезывание - экстернализация шва).

Предложенные способы заднекамерной фиксации интраокулярных линз позволили улучшить зрительные функции у большинства больных как непосредственно после хирургического вмешательства, так и в отдаленные сроки наблюдения.

Реализация работы. Основные положения диссертации внедрены в практику и успешно используются в отделении микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы ОАО «Российские железные дороги» г. Санкт-Петербурга, на кафедре офтальмологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, в окружном военном клиническом госпитале № 442 Ленинградского военного округа, в областных центрах Северо-Западного региона (Вологда, Петрозаводск).

Публикации. Основные положения и выводы опубликованы в 7 научных работах. Выданы 3 патента РФ на изобретения: «Способ интрао-перационной фиксации подвывихнутого хрусталика» № 2180541, Москва 20 марта 2002 г., «Способ заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при выпадении стекловидного тела» № 2214808, Москва 27 октября 2003 г., «Способ заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях калсульного мешка» № 2214809, Москва 27 октября 2003 г.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

- научно-практической конференции кафедры офтальмологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб., 2003);

- республиканской конференции «VI Всероссийская школа офтальмологов» (Москва, 2007);

- республиканской конференции «VII Всероссийская школа офтальмологов» (Москва, 2008).

Положения, выносимые на защиту

1. Способ заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях калсульного мешка - техника, позволяющая при значительных повреждениях калсульного мешка имплантировать интрао-кулярную линзу в заднюю камеру, уменьшить количество шпраоперационных осложнений (гемофтальм), снизить количество послеоперационных осложнений, в том числе связанных с травмой цилиарного тела, упростить ход операции и повысить эффективность лечения.

2. Способ заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при выпадении стекловидного тела - техника, позволяющая снизить количество послеоперационных осложнений, в том числе связанных с травмой цилиарного тела, за счет предложенного способа фиксации, а также упростить ход операции и повысить эффективность лечения.

3. Способ шпраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика -техника, позволяющая избежать вывиха хрусталика в стекловидную камеру, сохранить, по возможности, капсульный мешок, удалить катаракту экстра-капсулярным способом и имплантировать ищраокулярную линзу в капсульный мешок или заднюю камеру.

4. Разработанные методы позволяют фиксировать в капсульный мешок и заднюю камеру различные типовые модели интраокулярных линз, как зарубежного, так и отечественного производства и получить высокий функциональный результат у большинства больных непосредственно после хирургического вмешательства и в отдаленные сроки наблюдения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения собственных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе использованы 124 отечественных и 93 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 12 таблиц и 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом для настоящего исследования послужили результаты хирургического лечения и клинического наблюдения за 255 больными основной и контрольной групп.

В основной группе у 142 пациентов (142 глаза):

- 81 больному (51 мужчина и 30 женщин) на 81 глазу проводилось вмешательство с имплантацией заднекамерной линзы без калсульной поддержки при выпадении стекловидного тела вследствие обширного разрыва задней капсулы;

- 29 больным (10 мужчин и 19 женщин) на 29 глазах - хирургическое лечение выполнялось с имплантацией заднекамерной линзы без калсульной поддержки в связи с отрывом капсульного мешка во время экстракции катаракты;

- 21 больному (10 мужчин и 11 женщин) на 21 глазу при подвывихе хрусталика 1-П степени проводилась интраоперационная фиксация хрусталика, экст-ракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ.

-11 больным (7 мужчин и 4 женщины) на 11 глазах проводилось вмешательство при отсутствии капсульного мешка после первичной интракапсу-лярной экстракции катаракт, проведенной много лет назад.

В контрольной группе на 113 глазах оперативное вмешательство проводилось у 113 больных (66 мужчин и 47 женщин) в виде неосложненной экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной линзы.

Средний возраст больных всех групп к моменту хирургического вмешательства составил 63 года (от 40 до 86 лет).

В основной и контрольной группах было 64/47 женщин и 78/66 мужчин, соответственно.

Анализ распространенности сопутствующей патологии в нашем исследовании показал, что соматические заболевания из 142 больных основной группы были отмечены у 126 человек (88,7%). Сердечно-сосудистая патология (атеросклероз, ИБС) выявлена у 55 человек (43,7%), гипертоническая болезнь у 40 больных (31,7%) и сахарный диабет I и II типа у 31 человека (24,6%).

В контрольной группе сопутствующая патология имела место у 107 из 113 больных (94,7%); сердечно-сосудистая патология отмечена у 49 больного (45,8%), гипертоническая болезнь - у 31 человека (29,0%), сахарный диабет I и II типа у 27 больных (25,2%).

Таким образом, состав больных основной и контрольной групп по полу, возрасту, сопутствующей патологии, этиологии и степени зрелости катаракты аналогичен.

Учитывая практическую однородность обеих групп, можно было уверенно проводить статистическое сравнение полученных данных.

Применялись следующие методы исследования:

1. Сбор анамнеза и анализ его результатов.

2. Офтальмологические методы: визорефрактометрия, биомикроскопия, гониоскопия, обратная и прямая офтальмоскопия, тонометрия, кинетическая периметрия, автокераторефрактомегрия, ультразвуковая биометрия и офтальмосканирование.

3. Математические методы анализа и обработки результатов: статистическая обработка данных ПЭВМ - PC AT в программе Excel с определением статистических коэффициентов и графической обработкой данных.

Перед операцией расчет силы преломления интраокулярной линзы производился по формулам Федорова, SRK/T и Binkhorst II с использованием кератометрических данных, основанных на изменении рефракции после операции. При этом из всех расчетных вариантов выбиралась максимальная сила ИОЛ.

Заднекамерные ИОЛ имплантировались при всех проводимых видах операций: Т-26, МНТК МГ, Россия - 40%; Intraocular Lens MZ 60 BD ALTON U.S.A - 35%; Visionflex PC 108 UV DISTRA Group AG Швейцария - S-образная ИОЛ с технологическими отверстиями в оптике - 10%; CUV - 65 RUMEX U.S.А гибкие (мягкие) - 5%; Acryfold Cantee CORPORATION U.S.А - 5%; МИОЛ - 2 «REPER Ltd. Со» г. Нижний Новгород - 5%.

В зависимости от степени зрелости катаракты в основной группе больных применяли различные виды экстракции катаракты: 31 пациенту (21,8%) произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией задне-камерной линзы (ЭЭК+ ИОЛ) с роговичным разрезом, на 59 глазах (41,6%) выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной линзы (ФЭК+ИОЛ) и на 52 глазах (36,6%) - тоннельная экстракапсулярная экстракция катаракты с факосекцией и имплантацией заднекамерной линзы (ТЭЭК+ИОЛ), с использованием технологии «малых» тоннельных корнеоск-леральных разрезов.

В контрольной группе - на 113 глазах проведена имплантация задне-камерной линзы при неосложненной экстракапсулярной экстракции с рого-вичным разрезом (ЭКК+ИОЛ).

Все операции проведены с применением операционного микроскопа «ТАКАСТ» (Япония).

Техника заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях кансулярного мешка (патент на изобретение РФ № 2214809).

Способ заднекамерной имплантации различных неспециальных стандартных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсульного мешка путем интралимбальной роговичной шовной фиксации гаптического элемента ИОЛ в литературе не описан.

Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности -снижение травматичности и упрощение техники шовной фиксации в процессе заднекамерной имплантации различных неспециальных стандартных моделей искусственного хрусталика при выпадении стекловидного тела.

Поставленная задача решается тем, что впервые для удержания различных стандаргных моделей искусственного хрусталика в задней камере применяется шовная фиксация гаптической части ИОЛ через две базальные колобо-мы радужной оболочки двумя узловыми нейлоновыми швами к задней губе двух лимбальных разрезов роговицы, произведенных в противоположных меридианах.

Рис. 1. Схема заднекамерной имплантации искусственного хрусталика при повреждениях капсульного мешка путем интралимбальной роговичной шовной фиксации гаптического элемента ИОЛ.

Сущность изобретения поясняется рисунком 1, где 1 - оптическая часть ИОЛ; 2 - гаптическая часть ИОЛ; 3 - цилиарная борозда; 4 - колобома радужки; 5 - верхний лимбальный разрез роговицы; 6 - нижний лимбальный

разрез роговицы; 7 — интралимбальный фиксирующий шовный узел; 8 — нейлоновая нить; 9 - зрачок; 10 - кольцевидная петля гаптики.

Способ осуществляется следующим образом. Производится разрез роговицы в зоне верхнего лимба длиной 6-7 мм (при афакии) или большей длины при экстракции катаракты (5). При появлении осложнения, то есть выпадении стекловидного тела, производится второй разрез лимба в меридиане 6 часов длиной 3 мм (6). Инъекционной иглой 23 калибра производится периферическая иридотомия (прокол) в меридианах 6 и 12 часов (или иридэкто-мия ножницами). В стандартной отечественной модели ИОЛ (как правило, заднекамерная модель Т-26 С.Н. Федорова) фиксируем двумя узловыми швами нейлон 10-0 наружный край кольцевидной петли (10), имеющейся на противоположных сторонах гаптической части ИОЛ (2). Далее через нижний лимбальный разрез (6) и базальную колобому (4) (иридотомиго) радужки в заднюю камеру под радужку вводится изогнутая канюля 23 калибра, проводится через зрачок и выводится в верхний лимбальный разрез, где в торцовое отверстие канюли вставляется, фиксированная ранее к гаптике ИОЛ, микроигла с нейлоновой нитью 10-0 примерно на половину длины иглы, то есть на 2,5-3 мм, и канюля вместе с иглой выводится наружу через нижний лимбальный разрез роговицы. Иглой прокалываем изнутри кнаружи заднюю губу лимбапьной раны на уровне нижней-трети и выводим фиксирующую нейлоновую нить (8).

Фиксация ИОЛ к верхнему разрезу лимба (12 часов) производится следующим образом. Слегка приоткрывается рана лимба, пинцетом подтягиваем к ране верхний край расширенного зрачка, иглу с нитью нейлон 10-0 проводим через зрачок под радужку, выводим в базальную колобому (иридото-мию) радужки, прокалываем роговицу на уровне нижней трети задней губы лимбальной раны и выводим фиксирующую нить (8). После этого обе нити вытягиваем наружу в разрезы лимба, в переднюю камеру вводим небольшой пузырек воздуха для отдавливания выпавшего стекловидного тела за радужку. ИОЛ имплантируется в заднюю камеру, окончательно подтягиваем в лимбальные разрезы нейлоновые нити, чтобы ИОЛ была надежно фиксирована в задней камере и по очереди завязываем нити на узлы (7), которые оказываются в глубине лимбальной раны и поэтому не видны при сшивании краев лимбальных разрезов и не мешают герметизации раны. Далее накладываем один узловой шов на рану нижнего лимба и несколько швов на рану верхнего лимба. Пузырек воздуха из передней камеры можно аспирировать или же оставить в камере, где он через 1-2 суток после операции рассосется.

Также до момента обширного разрыва задней капсулы операция осуществлялась следующим способом. Производится надрез переднего лимба по меридиану 11 часов на 1/2-2/3 толщины (длина надреза - 3,0-3,5 мм, при необходимости рану расширяли в последующем до 4,0-4,5 мм, в зависимости от типа имплантируемой ИОЛ), формирование тоннеля длиной 2,5-3,0 мм, вскрытие передней камеры копьевидным ножом. Введение вискоэластика в переднюю камеру, парацентез роговицы по меридианам 10 и 2 часа, выполнение непрерывного кругового капсулорексиса, гидродиссекция и годроделиниация, удаление ядра с помощью ультразвукового наконечника, иррш-ация и аспирация хрусталиковых

масс. В случае обширного разрыва задней капсулы с выпадением стекловидного тела в переднюю камеру, верхний лимбалышй разрез расширялся, производился нижний лимбальный разрез, любая запланированная ранее модель ИОЛ фиксировалась нитью к гаптике или оптике и далее подшивалась к лимбу и имплантировалась в заднюю камеру, как указано выше.

Применение предложенного способа в хирургической практике показало, что он достаточно прост в выполнении, не требует использования специальных импортных моделей ИОЛ и импортной иглы с двойной нитью. Снижает травматичность операции, в частности, исключает такое серьезное осложнение, как гемофтальм и, таким образом, способ позволяет повысить эффективность лечения и оптической реабилитации больных при повреждении капсульного мешка (с выпадением стекловидного тела).

Техника заднекамерной имплантации искусственного хрусталика при выпадении стекловидного тела (патент на изобретение РФ № 2214808).

Способ заднекамерной имплантации различных неспециальных стандартных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсульного мешка и выпадении стекловидного тела путем интралимбальной роговичной шовной фиксации оптического элемента ИОЛ в литературе не описан.

Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности -снижение травматичности и упрощение техники шовной фиксации в процессе заднекамерной имплантации различных неспециальных стандартных моделей искусственного хрусталика при выпадении стекловидного тела.

Поставленная задача решается тем, что впервые для удержания различных стандартных моделей искусственного хрусталика в задней камере применяется шовная фиксация оптической части ИОЛ через две базальные колобомы радужной оболочки двумя узловыми нейлоновыми швами к задней губе двух лимбаль-ных разрезов роговицы, произведенных в противоположных меридианах (рис.2).

Рис. 2. Схема заднекамерной имплантации искусственного хрусталика при повреждениях капсульного мешка и выпадении стекловидного тела путем интралимбальной роговичной шовной фиксации оптического элемента ИОЛ.

Сущность изобретения поясняется рисунком 2 (фигура 1, фшура 2), где 1 - оптическая часть ИОЛ; 2 - гаптическая часть ИОЛ; 3 - цилиарная борозда; 4 - колобома радужки; 5 - верхний лимбальный разрез роговицы; 6 -интралимбальный фиксирующий шовный узел; 7 - технологическое отверстие в оптической части ИОЛ; 8 — нейлоновая нить; 9 — зрачок; 10 - нижний лимбальный разрез роговицы.

Способ осуществляется следующим образом.

Производится разрез роговицы в зоне верхнего лимба длиной 6-7 мм (при афакии) или большей длины при экстракции катаракты (5). При появлении осложнения, то есть выпадении стекловидного тела, производится второй разрез лимба в меридиане 6 часов длиной 3 мм (10). Инъекционной иглой 23 калибра производится периферическая иридогомия (прокол) в меридианах 6 и 12 часов (или иридэктомия ножницами). В стандартной модели ИОЛ фиксируем двумя узловыми швами нейлон 10-0 два технологических отверстия у края оптической части ИОЛ (7).

Далее через нижний лимбальный разрез (10) и базальную колобому (4) (иридотомию) радужки в заднюю камеру под радужку вводится изогнутая канюля 23 калибра, проводится через зрачок и выводится в верхний лимбальный разрез, где в торцовое отверстие канюли вставляется фиксированная ранее к оптике ИОЛ микроигла с нейлоновой нитью 10-0 примерно па половину длины иглы, то есть на 2,5-3 мм, и канюля вместе с иглой выводится наружу через нижний лимбальный разрез роговицы. Иглой прокалываем изнутри кнаружи заднюю губу лимбальной раны на уровне нижней трети и выводим фиксирующую нейлоновую нить (8).

Фиксация ИОЛ к верхнему разрезу лимба (12 часов) производится следующим образом.

Слегка приоткрывается рана лимба, пинцетом подтягиваем к ране верхний край расширенного зрачка, иглу с нитью нейлон 10-0 проводим через зрачок под радужку, выводим в базальную колобому (иридотомию) радужки, прокалываем роговицу на уровне нижней трети задней губы лимбальной раны и выводим фиксирующую нить (8).

После этого обе нити вытягиваются наружу в разрезы лимба, в переднюю камеру вводим небольшой пузырек воздуха для отдавливания выпавшего стекловидного тела за радужку. ИОЛ имплантируется в заднюю камеру, окончательно подтягиваем в лимбальные разрезы нейлоновые нити, чтобы ИОЛ была надежно фиксирована в задней камере и но очереди завязываем нити на узлы (6), которые оказываются в глубине лимбальной раны и поэтому не видны при сшивании краев лимбальных разрезов и не мешают герметизации раны.

Далее накладываем один узловой шов на рану нижнего лимба и несколько швов на рану верхнего лимба. Пузырек воздуха из передней камеры можно аспирировать или же оставить в камере, где он через 1-2 суток после операции рассосется.

Также до момента разрыва задней капсулы операция осуществлялась следующим способом.

Производился корнеосклералышй разрез с трехплоскостным клапанным профилем. Разрез конъюнктивы производился от лимба в меридианах от 11 до 13 часов (в зависимости от длины предполагаемого разреза и диаметра ядра хрусталика) с огсепаровкой конъюнктивы от лимба. Гемостаз. Алмазным ножом надрезается роговица на глубину 1/2 - 2/3 толщины по касательной к лимбу в меридиане 12 часов длиной 3,5 мм (при факоэмульсификации) и длиной 5-7 мм - при стандартной экстракапсулярной экстракции катаракты. Металлическим расслаивателем или алмазным ножом по направлению к центру роговицы формировали тоннель протяженностью 2,0-2,5 мм параллельно изгибу роговицы. При механической экстракции катаракты расслаивателем формировали корнеальный трапециевидный тоннель, который во внутренней части был шире, чем в наружной. Один или два парацентеза роговицы.

Затем копьевидным ножом проникали в переднюю камеру разрезом параллельно радужке, разделяя ткани или по ширине копьевидного ножа примерно на 3,0 мм (при факоэмульсификации), или 5-7 мм при механической экстракции катаракты. Далее производилась пинцетная передняя капсу-лотомия (капсулорексис) и затем - гидродиссекция, гидроделинеация, введение вискоэластика и механическое выведение ядра в переднюю камеру и удаление его петлей при ЭЭК или аспирация ядра при факоэмульсификации. В случае обширного разрыва задней капсулы с выпадением стекловидного тела в переднюю камеру, верхний лимбальный разрез расширялся, производился нижний лимбальный разрез, любая запланированная ранее модель ИОЛ фиксировалась нитью к гагггике или оптике и далее подшивалась к лимбу и имплантировалась в заднюю камеру, как указано выше.

Нейлоновая нить для фиксации ИОЛ при обоих способах применялась на начальных этапах выполнения работы, затем она была заменена на полипропиленовую нить.

Применение предложенного способа в клинической практике показало, что он достаточно прост в выполнении, не требует использования специальной импортной модели и специальной импортной иглы с двойной нитью, снижает травматичность операции, в частности, исключает такое серьезное осложнение, как гемофтальм и, таким образом, позволяет повысить эффективность лечения и оптической реабилитации больных с повреждением кап-сульного мешка и выпадением стекловидного тела.

Техника интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика (патент на изобретение РФ № 2180541).

Способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика путем введения воздуха за хрусталик в литературе не описан. Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности: снижение травматич-ности и упрощения техники операции интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика.

Поставленная задача решается тем, что впервые для фиксации подвывихнутого хрусталика применяется введение воздуха за хрусталик с после-

дующей экстракапсулярной экстракцией хрусталика и имплантацией ИОЛ в каисулярный мешок или заднюю камеру.

Сущность изобретения поясняется рисунком 3, где I - хрусталик; 2 -передняя гиалоидная мембрана; 3 - пузырьки воздуха; 4 - стекловидное тело; 5 - канюля; 6 - шприц со стерильным воздухом.

6 1

Рис. 3. Схема интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика с помощью воздуха

Способ осуществляется следующим образом. Производится предварительный надрез роговицы в зоне верхнего лимба. Конъюнктиву и тенонову оболочку рассекают на протяжении 2 мм на расстоянии 4-5 мм от верхнего лимба в одном из удобных для хирурга меридианов. В этой же зоне алмазным ножом производится меридиональный разрез склеры и плоской части цилиарного тела длиной 1,5 мм или прокол иглой для внутримышечных инъекций. Через этот разрез в полость глаза вводится наконечник витреотома и производится частичная витрэктомия центральных отделов витреума до Тп-1 или же вводится в полость витреума острая внутримышечная игла и производится аспирация стекловидного тела в количестве 0,1-0,2 мл.

После чего через этот же разрез склеры в стекловидную камеру под переднюю гиалоидную мембрану рядом с задней капсулой хрусталика через тонкую канюлю вводили стерильный воздух по сторонам от заднего полюса в таком объеме, при котором внутриглазное давление повышается до нормы или легкой гипертензии.

Поскольку больной находится в горизонтальном положении лицом вверх, а воздушные пузырьки стремятся подняться тоже вверх, тем самым они поддерживают хрусталик во взвешенном и фиксированном состоянии, натягивая ослабленные волокна цинновой связки и, не дают хрусталику возможность «упасть» в стекловидное тело и на глазное дно.

Как известно, воздух подвержен сжатию, поэтому пузырьки воздуха, находясь между плотным хрусталиком и витреумом, принимают овальную форму (3) и тем самым как бы облегают хрусталик сзади.

Далее производится разрез роговицы по лимбу, капсулорексис, удаление ядра механическим путем или его факоэмульсификация, вымывание и

аспирация хрусгалико'вых масс и осторожная имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок или в заднюю камеру. Все это время пузыри воздуха выталкивают, а вернее поддерживают хрусталик, а затем и капсульный мешок во взвешенном фиксированном состояния.

После имплантации ИОЛ пузыри воздуха можно или аспирировать из стекловидного тела под контролем микроскопа через ранее сделанный разрез склеры в плоской части цилиарного тела или же оставить их в стекловидной камере, где они через 2-3 суток после операции рассасываются.

Применение предложенного способа в клинической практике показало, что он достаточно прост в выполнении. Не требует использования специального инструментария й аппаратуры, снижает травматичность операции и, таким образом, позволяет повысить эффективность лечения и оптической реабилитации больных с подвывихом хрусталика.

Полученные функциональные результаты при небольшом количестве послеоперационных осложнений в исходе имплантации различных моделей ЗКИОЛ при повреждениях капсулышго мешка, выпадении стекловидного тела и подвывихе хрусталика оказались благоприятными. Частота ин-траоперационных и послеоперационных осложнений, несмотря на несколько более сложную, чем при обычной имплантации ИОЛ в капсульный мешок технику, была невысокой.

Современная технология экстракции катаракты позволяет у большинства пациентов в отдаленные сроки получить стабильную остроту зрения 0,41,0. Однако качество зрения в ближайшие сроки наблюдения может в значительной мере ограничиваться остаточными аномалиями рефракции.

В основной группе больных острота зрения без коррекции в предоперационном периоде варьировала от 0,001 до 0,09 и в среднем составила 0,07±0,054. Острота зрения с коррекцией варьировала от 0,08 до 0,2 и в среднем составила 0,09±0,017. В контрольной îpynne острота зрения без коррекции варьировала от 0,001 до 0,1 и в среднем составила 0,05±0,042. Острота зрения до операции с коррекцией варьировала от 0,07 до 0,1 ив среднем составила 0,1±0,036.

Острота зрения с коррекцией до операции составляла на 33 глазах (12,9%) - 0,2; на 36 (14,1%) - 0,1; на 47 (18,4%) - 0,06-0,09; на 67 (26,3%) -0,02-0,05; на 72 (28,3%) - 0,01 и ниже из 255 глаз (100%) больных основной и контрольной групп.

При анализе динамики остроты зрения независимо от вида хирургического вмешательства получены значительные положительные изменения, практически одинаковые в обеих группах пациентов.

Острота зрения после операции у больных основной группы была ниже по сравнению с группой контроля, разница между ними не достоверна (р>0,05). В основной группе, в среднем 0,68±0,17 и в контрольной -0,79±0,21.

У всех больных (255 глаз) в отдаленном периоде после операции нам удалось добиться высокой остроты зрения: 0,5-0,6 - у 20 больных (7,7%); 0,70,8 - у 60 больных (23,1%); 0,9-1,0 - у 175 пациентов (69,2%).

Предоперационная рефракция глаз у пациентов основной группы, в среднем, не превышала -2,54±0,98 диоптрий по сферическому эквиваленту и 1,55±0,86 диоптрий по цилиндрическому компоненту рефракции. В контрольной группе, в среднем, не превышала -2,55±1,09 диоптрий по сферическому эквиваленту и 1,01±0,87 диоптрий по цилиндрическому эквиваленту.

Через 1 месяц после операции в основной группе больных рефракция глаз, в среднем не превышала -1,10±1,34 диоптрий по сферическому эквиваленту и 0,39±0,20 диоптрий по цилиндрическому эквиваленту. В контрольной группе -1,25±1,35 диоптрий и 0,43±0,30 диоптрий, соответственно.

К моменту последнего осмотра через 12 месяцев после хирургического вмешательства больные получили рефракцию, которая не отличалась от рефракции «цели» более чем на 0,50 дптр. У некоторых больных наблюдалось нежелательное смещение рефракции в сторону гиперметропии, не превысившее 1,25 дптр.

Различия предоперационных и послеоперационных значений имеют высокую статистическую достоверность (р<0,001). То есть, выявлено достоверное уменьшение роговичного астигматизма при всех проведенных видах вмешательства в обеих 1руппах больных. Различия выявлены также в сроках стабилизации рефракционного эффекта: в основной 1руппе стабилизация наступала в среднем через 1 месяц, в контрольной — через 1-3 месяца после операции.

Измерение ВГД проводилось тонометром Гольдмана, поскольку он является «международным клиническим стандартом для измерения внутриглазного давления» (Нозктэ Н.Э., Каяя М., 1989). Верхняя граница нормы при тонометрии по Гольдману значительно ниже, чем при тонометрии по Маклакову и не превышает 21 мм рт. ст. Нами показано, что до и после операции в основной и контрольной группах больных офтальмотонус в среднем сохранялся на нормальном уровне, в том числе и в отдаленном периоде после операции.

При анализе показателей периметрии в обеих группах получены, схожие данные. Суммарные границы поля зрения оставались стабильными в течение наблюдаемого нами срока. До хирургического лечения поле зрения на 36 глазах (13,5%) было сужено на 15°, на 55 (20,7%) - на 25°, на 28 глазах (10,5%) отмечали концентрическое сужение, итого из 255 прооперированных глаз у 14,5% больных обеих групп имела место разная степень сужения суммарной границы поля зрения (СПЗ). В отдаленном периоде наблюдения отмечена тенденция (р>0,05) к расширению СПЗ в группах наблюдения.

В ходе проведенного ретроспективного анализа были выделены особенности течения и осложнения проведенных операций.

Суммарная численность глаз по разрывам и отрывам капсулярного мешка составила менее 100%, так как в их число не вошли глаза с подвывихом хрусталика и афакией. Следует отметить, что в нашем материале были случаи подвывиха хрусталика 1-11 степени, при которой повышение ВГД встречается достаточно редко, у наших пациентов повышение уровня оф-тальмотонуса не отмечено.

О Разрыв задней капсулы □ Отрыв капсульного мешка Я Гифсма

Ш Остатки хругаликовыхмасс

Основная группа

Котрольная группа

Рис. 4. Сравнительная характеристика интраоперациоиных осложнений в основной и контрольной 1руппах (%).

Из ишраоперационных осложнений в основной группе больных (142 глаза) наблюдались: разрыв задней капсулы с выпадением стекловидного тела на 81 глазу (73,6%), отрыв капсульного мешка - на 29 глазах (26,3%), ги-фема на 20 глазах (в 14,0% случаев) и остатки хрусталиковых масс на 12 глазах (8,4 %). В контрольной группе больных (113 глаз): гифема выявлена на 7 глазах., что, в среднем, составило 6,2% случаев, а остатки хрусталиковых масс на 5 глазах, в среднем, в 4,4% случаев (рис. 4).

За гифему мы принимали любое количество крови, находящееся в передней камере и видимое при биомикроскопическом исследовании. Обнаруженная взвесь форменных элементов во влаге передней камеры, как следствие непродолжительного кровотечения при проколе лимба и проведении иглы под радужкой купировалась после введения гемостатических и рассасывающих препаратов в течение 2-3 дней после операции. Как правило, резорбция послеоперационной гифемы происходила самостоятельно на фоне проводимой терапии. Включение инсталляций и местных инъекций 1,0% раствора эмокси-пина, а также внутримышечных инъекций раствора дицинона, аскорбиновой кислоты в лечении данного осложнения сокращало сроки резорбции крови из передней камеры.

Даже в единичных случаях у больных с катарактой на глаукомных глазах не потребовалось хирургической эвакуации гифемы после операции путем ирригации-аспирации передней камеры или механического удаления сгустков крови. Тактика подобного послеоперационного ведения больных также была успешна при развития геморрагии в переднюю камеру (в области периферической иридэктомии) с уровнем до 0,5 мм.

Гемофтальм не отмечался ни в одном случае осложненной хирургии катаракты у больных основной группы.

Частота данных осложнений в группах наблюдения находилась практически на одном уровне, то есть не зависела от вида операции.

Основная группа Контрольная группа

Ш Десцеметит □ Отек роговицы Ш Реактивная гсгаертензия @ Иридоциклит

Рис. 5. Сравнительная характеристика ранних послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах (%).

Несмотря на защиту эндотелия роговицы вискоэластиком в основной группе в 11,2% случаев и в 10,6% случаев в контрольной группе больных развился десцеметит. По нашему мнению, десцеметит был следствием гидравлического удара по заднему эпителию роговицы, когда приходилось использовать достаточно большое количество сбалансированного или физиологического растворов на различных этапах экстракции катаракты, а также удлинением временного периода работы в передней камере введенными в нее инструментами (рис. 5).

Однако применение метода закрытой частичной витрэктомии с целью углубления передней камеры значительно упростило введение искусственного хрусталика в заднюю камеру, сократило количество манипуляций в передней камере, уменьшило время операции, в связи с чем, частота развития дес-цеметита была не столь существенной.

Отек роговицы наблюдался у пациентов с твердым ядром катаракт, потребовавших применения более длительного ультразвукового воздействия.

В основной и контрольной группах больных он проявился на 12 и 11 глазах, в 8,4% и 9,7% случаев, соответственно.

В результате на фоне применения протекторной и кортикостероидной терапии в первую педелю после операции удалось ликвидировать как явления отека роговицы, так и десцеметит.

В раннем послеоперационном периоде из 255 глаз иридоциклит развился на 5 глазах (в 3,5% случаев) у больных основной группы и на 1 глазу (в 0,9% случаев) у пациента контрольной группы, в частности, в глазах после фистули-зиругощих операций, выполненных в различные сроки до экстракции катаракты. Были выявлены задние синехии, окклюзия зрачка, потребовавшие дополнительных манипуляций по достижению мидриаза в ходе хирургического вмешательства. Речь идет только о манифестных проявлениях иридоциклита. Воспа-

лителышй процесс был ликвидирован во всех случаях, после проведенной интенсивной противовоспалительной терапии. Необходимо отметить, что возможность применения мидриатиков в послеоперационном периоде, благодаря особенностям фиксации моделей заднекамерных ИОЛ, значительно снизило воспалительную реакцию глаза и позволило купировать явления иридоциклита в кратчайший срок.

Причиной увеличения количества транзиторной гипертензии при само-герметизирутощихся разрезах являются технологические особенности, а именно, практическая невозможность полного удаления вискоэластика, что приводит к блокаде трабекулярной сети и затруднению оттока внутриглазной жидкости. При тоннельном профиле (двух- или трехплоскостном) разреза повышение давления приводит к плотному прижатию нижней (роговичной) губы разреза к верхней (склеральной) губе. Формируется «порочный» круг, в котором самогерметизирующийся эффект разреза способствует поддержанию избыточного давления в передней камере, а оно в свою очередь способствует самогерметизации разреза. В течение первых суток после операции на фоне воспалительной реакции, расширения сосудов, стаза крови, осаждения белков в углу передней камеры мох^ут происходить функциональные затруднения тока жидкости. На фоне общей сосудистой реакции глаза, повышенной продукции жидкости это может способствовать стойкой гипертензии. Описанных явлений в нашем материале не наблюдалось.

Реактивная гипертензия проявилась в основной группе больных на 7 глазах (в 4,9%) и на 6 глазах (в 5,3% случаев) в контрольной группе, что требовало назначения местной (трусоггг) и общей (диакарб) гипотензивной терапии и нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 2-3 дней.

При выписке и в отдаленном периоде наблюдения ни у одного больного не отмечалось повышение уровня офтальмотонуса в основной и контрольной группах больных.

¿шщ 11Г.5

Шшщ?'. 2,1

Основная группа

И Неправильная форма зрачка □ Макулопагия

0,9

Контрольная группа

а

Рис. 6. Сравнительная характеристика поздних послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах (%).

В нашем исследовании неправильная (овальная) форма зрачка объясняется следующей причиной. Не всегда удается произвести периферическую иридотомию (инъекционной иглой) на самой крайней периферии радужки, обычно колобома находится в 1-2 мм от корня радужки. Полипропиленовая нить фиксирует гаптику ИОЛ к роговице (лимбу), надавливает на периферический край колобомы и, если радужная оболочка недостаточно эластична, зрачок с одной или обеих сторон (6 и 12 часов) слегка смещается в сторону колобомы, принимая неправильную - овальную форму. В основной 1руппе больных это имело место на 15 глазах, в среднем 10,5% случаев, в контрольной группе осложнения в виде неправильной формы зрачка не отмечено ни у одного больного (рис. 6).

К дооперационным предрасполагающим факторам возникновения отека макулярной области сетчатки следует отнести патологию стекловидного тела — закономерного явления при осложненных катарактах любой этиологии. Изменения стекловидного тела могут проявляться различной степенью выраженности: от нитчатой деструкции, отслойки задней пограничной мембраны (высокая близорукость, глаукома) до грубого швартообразования (увеит, диабет).

К провоцирующим факторам следует отнести также дистрофические изменения тканей и сосудов сетчатки, хориоидеи, сопровождающие осложненные катаракты. Нами в основной группе больных отек макулярной области был отмечен на 3 глазах (2,1%), в контрольной - на 1 глазу (0,9%).

Положите интраокулярной линзы в течение всего срока наблюдения оставалось стабильным у всех больных. Клинических признаков иридодонеза и факодонеза не наблюдалось, в том числе, с гониоскопическим контролем.

Преимущественное использование технологий «малых» разрезов и указанные хирургические приемы при осложненном течении экстракции катаракты позволили свести к минимуму операционные и послеоперационные осложнения с восстановлением остроты зрения через 3 месяца до 0,5-1,0 в 79,5% случаев. Степень восстановления зрения зависела, в том числе, от глаукомного, миопического, диабетического процессов, то есть от степени вовлечения в патологический процесс зрительного нерва и сетчатки.

Таким образом, выбор адекватной технологии хирургии осложненной экстракции катаракты, адаптированной к ж ходному состоянию глаза, позволил провести вмешательство с минимальным числом осложнений и стабильным восстановлением зрительных функций в отдаленные сроки после операции.

Полученные функциональные и рефракционные результаты с имплантацией различных моделей ЗКИОЛ при осложненной экстракции катаракты с повреждением капсульного мешка, выпадении стекловидного тела, подвывихе хрусталика и афакии после экстракции катаракты, проведенной в ранние сроки, характеризовались минимальным количеством операционных и послеоперационных осложнений.

18

ВЫВОДЫ

1. Важными клинико-анатомо-функциональными особенностями для эффективной и безопасной имплантации заднекамерных линз при повреждении капсульного мешка являются: возможность фиксации ИОЛ к лимбу, что обеспечивает ее правильное положение в задней камере без смещения и разворота ИОЛ по плоскости, отсутствие кровотечения.

2. Разработанные в соответствии с клинико-анатомо-функциональными особенностями глаз новые способы заднекамерной имплантации являются эффективными и позволяют обеспечить стабильное положение ИОЛ, не требуют дополнительного инструментария и особой квалификации хирурга.

3. Фиксация подвывихнутого хрусталика с помощью воздуха обеспечивает неосложненную имплантацию заднекамерной интраокулярной линзы.

4. Функциональный и рефракционный исходы предложенных способов полностью сопоставимы с данными контрольной группы, имевшей неослож-ненное течение (острота зрения, в среднем, составила 0,68±0,17 и 0,79±0,21 соответственно), что впрочем, было статистически недостоверно.

5. Применение усовершенствованной техники фиксации заднекамерных интраокулярных линз позволяет гарантированно исключить развитие такого тяжелого осложнения, как гемофтальм, и избежать трудностей, связанных с трансцилиарной фиксацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная техника позволяет осуществлять заднекамерную имплантацию, как наиболее физиологическую и дающую наилучшие функциональные результаты у больных с повреждением и отрывом капсульного мешка, выпадением стекловидного тела, с подвывихом хрусталика и афакией.

2. Для подшивания ИОЛ следует предпочтительно использовать полипропиленовую нить, как не имеющую тенденцию к рассасыванию.

3. Роговичная (лимбальная) фиксация ИОЛ в отличие от трансцилиарной гарантирует правильное положение линзы и отсутствие геморрагических осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скворцов И.А. Способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика при экстракции катаракты / И.А. Скворцов, B.II. Алексеев, В.И. Садков II Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. трудов, посвященных 90-летию кафедры офтальмологии СПбГМА имени И.И. Мечникова-СПб, 2003.-С. 155-158.

2. Скворцов И.А. Способ шовной фиксации различных заднекамерных ИОЛ при осложненном течении хирургии катаракты / И.А. Скворцов, В.И. Садков // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний: Материалы науч.-практ. конф. - СПб, 2004. - С. 267.

3. Алексеев B.II. Лймбальная шовная фиксация заднекамерных ИХГ при обширных повреждениях капсулыюго мешка / В.Н. Алексеев, И.А. Скворцов, В.И. Садков // VIII съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М, 2005.-С. 561.

4. Скворцов И.А. Лймбальная шовная фиксация различных заднекамерных моделей искусственного хрусталика при обширных повреждениях или отсутствии капсулыюго мешка / И.А. Скворцов // VI Всерос. школа офтальмолога: Сб. науч. трудов - М., 2007. - С. 569-572.

5. Скворцов И.А. Лймбальная шовная фиксация различных заднекамерных моделей при выпадении стекловидного тела / И.А. Скворцов // Клин, офтальмол. - М, 2007. - Том 8, № 3. - С. 117-119.

6. Скворцов И.А. Опыт применения способов лимбальной шовной фиксации задпекамерной интраокулярной линзы при хирургии осложненной катаракты / И.А. Скворцов, A.A. Сурков, И.Б. Чередников // Матер, юбилейной науч. конф., посвященной 190-летцему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии. - СПб, 2008. - С. 153-154.

7. Скворцов И.А. Лймбальная шовная фиксация различных заднекамерных моделей искусственного хрусталика при обширных повреждениях или отсутствии капсулыюго мешка / И.А. Скворцов, В.И. Садков, Т.Н. Мед-ведникова // Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. трудов региональной конф. «Глаукома: теория и практика». - СПб, 2008. - С. 135-137.

8. Скворцов И.А. Способ интраоперационной фиксации подвывих-нутого хрусталика. - Патент на изобретение РФ № 2180541, приоритет от 03.01.2001.

9. Скворцов И.А. Способ задпекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при выпадении стекловидного тела. -Патент на изобретение РФ № 2214808, приоритет от 31.07.2002 (соавт. Алексеев В.Н., Садков В.И.).

10. Скворцов И.А. Способ заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсулыюго мешка. - Патент на изобретение РФ № 2214809, приоритет от 31.07.2002 (соавт. Алексеев В.Н., Садков В.И.).

Подписано в печать 20.01.09

Объем 1 пл. Тираж юо экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 104

Типография НМА им. СМ. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Помутнение хрусталика остается основной причиной слепоты и слабовидения. Современные успехи хирургического лечения больных с патологией хрусталика несомненны. Знаменательными вехами в решении этой вечной социальной проблемы явился микрохирургический метод удаления катаракты с имплантацией искусственного хрусталика (Федоров С.Н., 1977; Егорова Э.В., 1987; Алешаев М. И. и соавт., 2000; Тахчиди Х.П. и соавт., 2004; Apple D.J. et al., 2000). Интраокулярная коррекция афакии (как этап операции) дала широкие возможности для более полной медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных, как с односторонней, так и с двусторонней катарактой. Имплантация искусственного хрусталика не только с оптической точки зрения, но и с позиций биомеханики глаза является наиболее совершенным методом коррекции афакии (Егорова Э.В., 1987; Линник Л.Ф. и соавт., 1987; Jaffe, 1986).

В современной хирургии катаракты в значительном проценте случаев возможны интраоперационные осложнения, наиболее серьезными из которых являются: отрыв капсульного мешка от волокон цинновой связки и разрыв задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела, требующие изменения ранее запланированной тактики оперативного вмешательства, в частности, замены модели искусственного хрусталика глаза (ИХГ), что не всегда возможно по различным причинам (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992). Проблема выпадения стекловидного тела возникает и при имплантации ИХГ в афакичный глаз после ранее проведенной интракапсулярной экстракции катаракты (Малов В.М., 1988).

В настоящее время существуют специальные заднекамерные модели ИОЛ, применяемые при вышеназванных ситуациях: американской фирмы «Алкон» и немецкой фирмы «Шторц» с подшиванием гаптической части трансцилиарно к склере и фиксацией гаптики в цилиарную борозду в двух меридианах. Данная технология даже в руках опытных хирургов может привести, например, к гемо-фтальму, поскольку хирург, проводя иглу с фиксирующей нитью, прокалывает ею цилиарное тело в борозде под радужкой, то есть вслепую, что чревато осложнениями. В связи с этим данная технология не пользуется большой популярностью у офтальмохирургов (Астахов С.Ю., 1998).

Существует также несколько способов фиксации различных моделей ИХГ к радужной оболочке при патологии капсульного мешка, но данная фиксация может привести к увеиту в связи с постоянным раздражением ткани радужки (Apple D. et al., 2000; Worst J.G.F., 1974). Применение же ИОЛ с фиксацией в угол передней камеры глаза в большом проценте случаев дает такое серьезное осложнение, как эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (Choyce D.P., 1979).

В нашем исследовании мы предотвращали серьезные интраоперацион-ные осложнения и имплантировали любой вид стандартных моделей ИОЛ с наиболее безопасной шовной фиксацией заднекамерной интраокулярной линзы к лимбу (не к склере) с помощью обычной иглы с полипропиленовой нитью 10-0. Наличие локализации мощной артерии (большой артериальный круг радужки) в проекции хода иглы через цилиарную борозду при трансцилиарной-фиксации заднекамерной ИОЛ и высокий риск прокалывания этой артерии иглой может привести к гемофтальму.

Разработка простого и универсального метода лимбальной фиксации различных моделей искусственного хрусталика глаза в задней камере, в том числе, и при разрывах капсульного мешка, позволяющего избежать серьезных интраопе-рационных и послеоперационных осложнений, представляется весьма важной задачей, решение которой даст возможность даже начинающим хирургам успешно производить имплантацию ИОЛ при выпадении стекловидного тела. Такое направление имеет настоящее исследование и этим определяется его актуальность.

Цель работы — повышение эффективности заднекамерной имплантации различных моделей искусственных линз у больных с повреждением капсульного мешка,при выпадении стекловидного тела и подвывихе хрусталика.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-функциональные особенности глаз у больных с повреждением капсульного мешка.

2. Разработать и внедрить новые способы заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсулярно-го мешка, выпадении стекловидного тела, афакии и подвывихе хрусталика.

3. Разработать и внедрить новый способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика.

4. Изучить функциональные и рефракционные результаты лечения больных с применением предлагаемых способов хирургического вмешательства.

5. Определить характер и частоту послеоперационных осложнений у пациентов с заднекамерной имплантацией ИОЛ с применением предлагаемых способов хирургического вмешательства.

Научная новизна. Разработаны новые способы имплантации заднекамер-ных интраокулярных линз с лимбальной шовной фиксацией при повреждениях капсульного мешка, выпадении стекловидного тела и подвывихе хрусталика.

Впервые при подвывихе хрусталика I — II степени предложен способ воздушной фиксации во время экстракции, как профилактика его вывиха в стекловидное тело.

Применение предложенных методов позволило использовать для имплантации типовые модели заднекамерных линз и обычный шовный материал (одинарная нить — полипропилен 10-0).

Теоретическая и практическая значимость работы. Предложенные способы фиксации искусственного хрусталика в задней камере глаза при патологии капсульного мешка, выпадении стекловидного тела и афакии позволили имплантировать различные типовые модели заднекамерных интраокулярных линз, как зарубежного, так и отечественного производства.

Предложенный способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика во время его удаления может считаться операцией выбора для профилактики такого серьезного осложнения как вывих хрусталика в стекловидное тело. Применение предлагаемых способов заднекамерной фиксации интраоку-лярных линз дало возможность избежать серьезных интраоперационных (гемо-фтальм) и послеоперационных осложнений (гемофтальм, отслойка сетчатки, прорезывание — экстернализация шва).

Предложенные способы заднекамерной фиксации интраокулярных линз позволили улучшить зрительные функции у большинства больных как непосредственно после хирургического вмешательства, так и в отдаленные сроки наблюдения.

Реализация работы. Основные положения и выводы диссертации опубликованы в 7 печатных работах; выданы 3 патента РФ на изобретения: «Способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика» № 2180541, Москва 20 марта 2002 г., «Способ заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при выпадении стекловидного тела» № 2214808, Москва 27 октября 2003 г., «Способ заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсульно-го мешка» № 2214809, Москва 27 октября 2003 г.

Основные положения диссертации внедрены в практику и успешно используются в отделении микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы, ОАО «РЖД» г. Санкт-Петербург, на кафедре офтальмологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, в окружном военном клиническом госпитале № 442 Ленинградского военного округа, в областных центрах Северо-Западного региона (Вологда, Петрозаводск).

Апробация материалов исследования. Основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены на:

- Научно-практической конференции кафедры офтальмологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб., 2003);

- Республиканской конференции «VI Всероссийская школа офтальмологов» (Москва, 2007);

- Республиканской конференции «VII Всероссийская школа офтальмологов» (Москва, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Способ заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсульного мешка — техника, позволяющая при значительных повреждениях капсульного мешка имплантировать интраокуляр-ную линзу в заднюю камеру, уменьшить количество интраоперационных осложнений (гемофтальм), снизить количество послеоперационных осложнений, в том числе связанных с травмой цилиарного тела, упростить ход операции и повысить эффективность лечения (Патент РФ на изобретение, № 2214809).

2. Способ заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при выпадении стекловидного тела — техника, позволяющая снизить количество послеоперационных осложнений, в том числе связанных с травмой цилиарного тела, за счет предложенного способа фиксации, а также упростить ход операции и повысить эффективность лечения (Патент РФ на изобретение, № 2214808).

3. Способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика -техника, позволяющая избежать вывиха хрусталика в стекловидную камеру, сохранить, по возможности, капсульный мешок, удалить катаракту экстракап-сулярным способом и имплантировать интраокулярную линзу в капсульный мешок или заднюю камеру (Патент РФ на изобретение, № 2180541).

4. Разработанные методы позволяют фиксировать в капсульный мешок и заднюю камеру различные типовые модели интраокулярных линз, как зарубежного, так и отечественного производства и получить высокий функциональный результат у большинства больных непосредственно после хирургического вмешательства и в отдаленные сроки наблюдения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения собственных результатов исследова

ВЫВОДЫ

1. Важными клинико-анатомо-функциональными особенностями для эффективной и безопасной имплантации заднекамерных линз при повреждении кап-сульного мешка являются: возможность фиксации ИОЛ к лимбу, что обеспечивает ее правильное положение в задней камере без смещения и разворота ИОЛ по плоскости, отсутствие кровотечения.

2. Разработанные в соответствии с клинико-анатомо-функциональными особенностями глаз новые способы заднекамерной имплантации являются эффективными и позволяют обеспечить стабильное положение ИОЛ, не требуют дополнительного инструментария и особой квалификации хирурга.

3. Фиксация подвывихнутого хрусталика с помощью воздуха обеспечивает неосложненную имплантацию заднекамерной интраокулярной линзы.

4. Функциональный и рефракционный исходы предложенных способов полностью сопоставимы с данными контрольной группы, имевшей неослож-ненное течение (острота зрения, в среднем, составила 0,68±0,17 и 0,79±0,21 соответственно), что впрочем, было статистически недостоверно.

5. Применение усовершенствованной техники фиксации заднекамерных интраокулярных линз позволяет гарантированно исключить развитие такого тяжелого осложнения, как гемофтальм и избежать трудностей, связанных с трансцилиарной фиксацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная техника позволяет осуществлять заднекамерную имплантацию, как наиболее физиологическую и дающую наилучшие функциональные результаты у больных с повреждением и отрывом капсульного мешка, выпадением стекловидного тела, с подвывихом хрусталика и афакией.

2. Для подшивания ИОЛ следует предпочтительно использовать полипропиленовую нить, как не имеющую тенденцию к рассасыванию.

3. Роговичная (лимбальная) фиксация ИОЛ в отличие от трансцилиарной гарантирует правильное положение линзы и отсутствие геморрагических осложнений.