Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическая технология экстракции катаракты с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ при подвывихе хрусталика

На правах рукописи

2 3 С

Виговский Александр Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ВНУТРИКАПСУЛЬНОЙ ИОЛ ПРИ ПОДВЫВИХЕ ХРУСТАЛИКА

14. 00. 08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002 г.

Работа выполнена в ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс « Микрохирургия глаза » им. академика С.Н. Федорова МЗ Российской Федерации.

Научный руководитель : доктор медицинских наук И.Э. Иошин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Чеглаков доктор медицинских наук Е.В. Ченцова

Ведущая организация: Российская медицинская академия

Защита состоится « 07 » октября 2002 года в 14 часов на заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д. 208. 014. 01 при ГУ МНТК «Микрохирургия глаза » им. академика С.Н. Федорова МЗ РФ.

Адрес института: Москва, Бескудниковский бульвар, 59-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНТК «Микрохирургия глаза »им. академика С.Н. Федорова.

Автореферат разослан_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук М.В. Косточкина

последипломного образования

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В большинстве случаев современная хирургическая тактика лечения больного с катарактой заключается в экстракалсулярной экстракции (в первую очередь энергетические методики с минимальным разрезом) катаракты с имплантацией заднекамерной внутрикапсулярной ИОЛ. Подобный хирургический подход можно считать общепринятым стандартом современной хирургии катаракты, а положение заднекамерной ИОЛ в капсульяой сумке - наиболее физиологичным (Алексеев Б.И., 1985, Федоров С.Н., 1993, Drews R., 1987,Stark W.,1993, Jaffe N., Fine H., 1997.)

Однако, у 8-10% больных с патологией хрусталика в осложненных ситуациях внутрикапсульную фиксацию ИОЛ осуществить не удается. Данную группу составляют больные с травматическими повреждениями хрусталика, инволюционной дистрофией волокон цинновой связки при перезревании сенильной катаракты, подвывихом хрусталика при сочетанной (глаукома, псевдоэксфолиативный синдром) и врожденной (синдромы Морфана, Маркезани) патологии (Паштаев Н.П., 1986, Иошин И.Э., 1998, Scuta G., 1987, Lumm P., 1993).

Попытки проведения экстракалсулярной экстракции катаракты по стандартной технологии у этой группы больных в 9-17% случаев приводили к повреждению капсульной сумки и отказу от имплантации заднекамерной ИОЛ. (Hovding G., 1998).

Манипуляции, производимые в капсульном мешке в течении всей операции в этих случаях неадекватны прочностным свойствам связочного аппарата. В результате происходит дальнейшее разрушение цинновых волокон с распространением повреждения на капсулу хрусталика.

Хирургические меры профилактики разрыва капсулы и волокон цинновой связки хрусталика для обеспечения внутрикапсульной фиксации ИОЛ направлены на ограничение механических тракций, приложенных к капсульному мешку. Длительное время в качестве протектора капсулы использовали глайд, направляющий движение ИОЛ в хрусталиковую сумку (Марченкова Т.Е., 1986). Тахчиди Х.П. с соавт.(1998г.) предложили использовать в качестве глайда треугольный лоскут собственной капсулы, вершина которого фиксируется в операционной ране. Теми же авторами предпринята попытка связывать нитью опорные элементы ИОЛ для уменьшения ее диаметра и деформации капсулы в момент имплантации. Юсеф Н. с соавт. (1999г.) использует в случаях подвывиха хрусталика специальные крючки, которые фиксируются за края капсулорексиса.

Одним из самых современных методов профилактики разрыва цинновой связки и выпадения стекловидного тела является введение внутрь капсулы искусственной рессоры - внутрикапсульного кольца, восстанавливающей круговую симметрию хрусталиковой сумки.

Впервые имплантация внутрикапсульного кольца из силикона в капсульную сумку хрусталика описал Нага Т. с соавторами в 1991 году. Кольцо имело замкнутый контур и не могло адаптироваться под размеры капсулыюй сумки. Предполагалось, что кольцо будет способствовать механической профилактике фиброза задней капсулы.

Первые сообщения о клинических результатах использования капсульных колец при подвывихе хрусталика сделали Nagamoto Т. (1994), Nishi 0.(1994), Cionni R.(1995). Внутрикапсулыше кольца, которые они использовали, претерпели ряд изменений по сравнению с кольцом Нага: кольцо стало разомкнутым, что позволило ему адаптироваться под размеры капсульной сумки; на свободных кольцах появились технологические отверстия для удобства манипуляций. Почти сразу в каталогах ряда известных фирм ("Morcher", "Ophtec", "Acrimed", "Hanita" и др.). появились устройства для натяжения капсульной сумки - Capsular Tension Ring.

В клинической практике МНТК "Микрохирургия глаза" внутрикапсулыше кольца (ВК) применяются с 1993 года.

Несмотря на многочисленные работы, посвященные разработке хирургической тактики артифакии при дефектах капсулы хрусталика остается нерешенным ряд вопросов, которые имеют принципиальное значение для разработки методов внутрикапсульной фиксации ИОЛ у больных с дефектами волокон цинновой связки хрусталика: не изучены особенности вариабельной клинической картины при несостоятельности капсулы хрусталика; не разработаны четкие показания в отношении объема и метода хирургического вмешательства с использованием кольца в зависимости от степени подвывиха хрусталика; недостаточно изучены клинико-функциональные особенности артифакии при использовании ВК на базе таких методов как ФАГ и ультразвуковая биомикроскопия; не исследовано влияние различных модификаций внутрикапсульных колец на основные клинико-функциональные параметры глаза.

В связи с этим отсутствует оптимальная технология использования внутрикапсульного кольца в хирургии катаракты при подвывихе хрусталика, учитывающая дооперационное клинико-функциональное состояние глаза.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель работы. Разработать технологию хирургии и внутрикапсульной интраокулярной коррекции афакии у больных с подвывихом хрусталика различной этиологии.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить клинико-функциональные особенности глаз у больных с подвывихом хрусталика различной этиологии.

2. Разработать б эксперименте и апробировать в клинике внутрикапсулыше имлантаты для обеспечения внутрикапсульной фиксации ИОЛ при экстракции сублюксированного хрусталика.

3. Разработать в эксперименте и апробировать в клинике технологию инжекторной имплантации кольца в зависимости от степени подвывиха хрусталика и выбранного метода удаления катаракты.

4. Исследовать клинико-функциональные особенности артифакии с дополнительным внутрикапсульным кольцом.

5. Определить показания и противопоказания к внутрикапсульной интраокулярной коррекции афакии при подвывихе хрусталика различной этиологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработаны методики и инструментарий для имплантации внутрикапсульного кольца при подвывихе хрусталика в зависимости от степени подвывиха и выбранной техники операции. Разработаны конструкции внутрикапсульных колец с учетом клинических особенностей глаза.

Определены показания и противопоказания к внутрикапсульной имплантации ИОЛ при подвывихе хрусталика различной степени. Исследованы влияния различных модификаций внутрикапсульных колец на основные клинико-функциональные параметры глаза. Разработаны меры профилактики и коррекции - операционных и послеоперационных осложнений при экстракции сублюксированного хрусталика с использованием внутрикапсульного кольца.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

- Разработанная методика операции позволяет значительно улучшить функциональные показатели хирургического лечения больных с катарактой, осложненной подвывихом хрусталика.

- Повышение эффективности операции объясняется простотой методики и значительным снижением интра- и послеоперационных осложнений.

- Методика операции с использованием внутрикапсульного кольца позволяет расширить показания к внутрикапсульной имплантации заднекамерных ИОЛ у пациентов с сублгоксацией хрусталика.

- Высокая эффективность и безопасность методики позволяет сократить койко-день и создает предпосылки для ее внедрения в широкую офтальмологическую практику.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

\. Имплантация внутрикапсульного кольца обеспечивает расправление капсульного мешка, восстановление анатомических взаимоотношений переднего отрезка глаза при слабости цинновой связки, что способствует профилактике разрыва задней капсулы и выпадения стекловидного тела.

2. Использование внутрикапсульных колец по данным комплексного клинико-функционального обследования не вызывает дополнительных специфических осложнений, обеспечивает надежную профилактику интраоперационных и послеоперационных осложнений.

3. Применение технологии имплантации внутрикапсульных колец позволяет расширить показания к наиболее физиологичной внутрикапсульной фиксации ИОЛ при экстракции катаракты с подвывихом хрусталика и расширяет возможности реабилитации данного контингента больных.

4. Разработанная технология (конструкция кольца, инструменты и методика имплантации) позволяет выполнить хирургическое вмешательство с минимальной травмой для глаза, значительно сократить риск разрыва задней капсулы и обеспечить стабильное положение внутрикапсульного блока «кольцо+ИОЛ» в течении всего периода наблюдения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях научных конференций ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», научно-практических конференциях «Новые технологии в офтальмохирургии» в Иркутском филиале ГУ МНТК «МГ» (Иркутск, 2000 г.), Оренбурге (2000 г.), 7 съезде офтальмологов России (Москва, 2000 г.), 15 съезде Европейского Общества Катарактальной и Рефракционной Хирургии (Амстердам, 2001 г.), Евро-Азиатской конференции в Екатеринбурге (2001 г.), в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 1999,2001 гг.)

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела «Разработки и внедрения новых офтальмологических технологий» и других отделов ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них четыре в центральной печати, и девять авторских свидетельств.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на листах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отражающих собственные экспериментальные и клинические исследования, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована^ рисунками и2.6таблицами.

Список литературы содержит \00 отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Экспериментальные исследования.

Экспериментальная часть выполнена на 28 кадаверных глазах. Глазное яблоко закреплялось в универсальном держателе производства ЭТП МНТК «Микрохирургия глаза». С помощью трепана выкраивался роговичный лоскут, затем иссекалось кольцо оставшейся роговичной ткани вместе со склеральным ободком (шириной 1мм). Далее производили радиальную иридотомию и, держа пинцетом за зрачковый край, аккуратно отрывали радужку по всей окружности в месте крепления к цилиарному телу. Для моделирования клинической ситуации подвывиха хрусталика с помощью ножниц Vannas и шпателя рассекали волокна цинновой связки на различном протяжении.

Последовательно проводили этапы операции экстракции хрусталика -передний непрерывный капсулорексис, гидродиссекция, гидроделинеация.

Далее в 18 случаях в капсульный мешок с помощью инжектора вводили разомкнутое кольцо (из полипропилена диаметром 11,0 мм - 6 глаз, из полиметилметакрилата диаметром 12 мм - 7 глаз, из полиолигоуретана диаметром 12 мм - 5 глаз).

В 2 случаях полного разрушения цинновой связки имплантировано кольцо с отверстием на середине дуги для дополнительной шовной фиксации.

Для контроля в 8 случаях экстракцию хрусталика проводили без использования внутрикапсульного кольца.

После удаления содержимого хрусталиковой сумки осуществляли имплантацию различных моделей заднекамерных внутрикапсульных ИОЛ (Т-26, М2, К02).

В ходе эксперимента анализировались технические сложности и возможность профилактики разрыва капсулы хрусталика при использовании колец. Также оценивалось состояние капсульного мешка во время и после имплантации внутрикапсульных ИОЛ без и с предварительным введением колец.

Кольцо легко вводилось в хрусталиковые массы и по мере введения располагалось вдоль экватора хрусталика по всей окружности. Введение кольца не требовало усилий, технических сложностей процедура не вызывала. По мере введения кольца происходило расправление капсульного мешка в зоне разрушения волокон цинновой связки. Капсульный мешок практически возвращался к исходному состоянию.

Отсутствие радужки позволило полностью визуально контролировать все манипуляции в капсульном мешке. Наличие кольца существенным образом облегчило аспирацию хрусталиковых масс. Восстановленное анатомическое положение капсульного мешка за счет внутреннего растяжения кольцом позволяло быстро и эффективно удалять все кортикальные и субкапсулярные массы

Аспирация хрусталиковых масс без предварительной имплантации кольца сопровождалась значительными техническими трудностями. Во время удаления хрусталиковых масс из свода капсульного мешка происходило его смещение в зоне разрушенной цинновой связки. Аспирационное усилие было достаточно для появления складок капсулы, деформации капсульного мешка, что требовало временной остановки эвакуации хрусталиковых масс. В одном случае во время аспирации отмечен разрыв края капсулорексиса.

После удаления хрусталиковых масс была очевидна разница в состоянии хрусталиковой сумки с кольцом и без него.

В эксперименте отмечены трудности имплантации и обеспечения стабильного центрального положения заднекамерной ИОЛ при обширном дефекте волокон цинновой связки. Деформация капсульного мешка в момент имплантации была значительная, что, по-видимому, объясняет причину развития операционных осложнений в клинике. В отсутствие

внутрикапсульного кольца отмечалась складчатость капсулы, неравномерно вытянутая форма мешка в целом. Таким образом, становится очевидной одна из причин послеоперационной децешрации искусственного хрусталика при слабости волокон цинновой связки.

Принципиально отличалась имплантация внутрикапсульных ИОЛ после предварительного введения кольца вне зависимости от модели линзы. Деформация капсульного мешка, распространение дефекта связки или надрыва края капсулы не отмечено ни в одном случае. Нахождение кольца внутри капсульного мешка с разрушенной цинновой связкой даже больше половины окружности позволяет обеспечить центральное стабильное положение ИОЛ. В подтверждение этого показательным было полное разрушение цинновой связки по всей окружности и выделение капсульного мешка с находящимся внутри кольцом. Сформированный блок "кольцо-капсула" свободно плавал в жидкости, полностью сохранив первоначальную анатомию.

Таким образом, экспериментально доказана высокая эффективность профилактики осложнений при экстракции катаракты путем введения внутрикапсульного кольца. При повреждении цинновой связки даже более половины окружности кольцо позволяет атравматично и быстро проводить экстракцию хрусталика и добиваться стабильной внутрикапсульной фиксации ИОЛ.

Все использованные конструкции колец из различных материалов адекватно выполняют функцию стабилизации капсульного мешка и обеспечивают профилактику осложнений. 6

Полученные данные позволили перейти к клиническому применению внутрикапсульных колец в ходе экстракции катаракты при подвывихе хрусталика.

Клинические исследования. Клинико-функциональное обследование больных до операции.

Табл. 1 Этиология катаракты у больных с подвывихом хрусталика

(170 больных).

Этиология катаракты Количество

пациентов.

Врожденная

Синдром Марфана 8

Синдром Вэйлля-Марчезани (Маркезани) 2

Эктопия хрусталика 2

Травматическая

Проникающая травма 2

Тупая травма 12

Возрастная

Зрелая 30

Перезрелая 36

Осложненная

При глаукоме 28

При миопии 18

Сахарный диабет 16

Другие общие заболевания 16

ВСЕГО 170

Особо следует подчеркнуть, что 32 (18,8%) пациента основной группы имели псевдоэксфолиативный синдром различной степени выраженности.

В контрольную группу вошли 30 больных с катарактой без признаков сублюксации хрусталика.

Возраст больных основной группы варьировал от 31 до 86 лет (средний возраст 68,5-0,7 лет), из них 68 женщин (40,0%) и 102 мужчины (60,0%). Возрастной состав больных контрольной группы был аналогичен.

При биомикроскопии переднего отрезка глаза отмечались различной степени изменения тканей и сосудов, связанные с перенесенным механическим повреждением (при травме или операции), или медленно прогрессирующей дистрофией (при перезревании старческой катаракты, сочетанной патологии).

Так, биомикроскопия и эндотелиальная микроскопия показали, что в 25,9% отмечались различные дистрофические, посправматические изменения роговицы, а плотность и качественное состояние клеток заднего эпителия роговицы зависели от этиологии заболевания, степени зрелости

катаракты, перенесенных ранее воспалительных и дистрофических процессов, гипертензии, травмы. При этом наименьшие изменения роговицы и ее заднего слоя выявлены при врожденной и возрастной катаракте.

Значительные количественные и качественные изменения эндотелия отмечены при перезрелой возрастной катаракте, а также при глаукоме и последствиях травм органа зрения. У больных с перезрелой катарактой дефицит клеток по сравнению с парным глазом составил в среднем 7,8%. При первичной открытоугольной глаукоме отмечалось уменьшение плотности эндотелиальных ьслеток в среднем до 2170 клеток на 1кв. мм, причем величина дефицита зависела от стадии глаукоматозного процесса и перенесенных ранее хирургических вмешательств. При контузии глазного яблока дефицит клеток эндотелия составил 16,3%, при последствии проникающего ранения потеря клеток эндотелия достигала 24%.

У больных основной группы отмечалось снижение коэффициента легкости оттока и продукции камерной влаги по сравнению с этими показателями у больных с возрастной катарактой. Наиболее часто указанные изменения выявлялись у пациентов с глаукомой и находились в прямой корреляции со стадией глаукоматозного процесса. Сочетание указанных изменений с высокими цифрами внутриглазного давления определило у 24-х больных тактику проведения первым этапом антиглаукоматозных операций с последующим контролем показателей гидродинамики и ВГД.

Использование комплексного электрофизиологического исследования на дооперационном этапе позволило выявить изменения в сетчатке и зрительном нерве в 60% случаев. Патологические изменения в основной группе больных выявлены при каждой нозологии больных.

Следует подчеркнуть, что в 58,8% больных нашей группы катаракты были представлены зрелыми и перезрелыми. При этом биомшфоскопическая картина переднего отдела глаза показала, что в большинстве случаев помутнение хрусталика сопровождалось выраженными дистрофическими изменениями роговицы, радужки, задними синехиями, миозом. Кроме того, выраженные помутнения хрусталика сопровождались слабостью его связочного аппарата, что проявлялось клинически в его подвывихе различной степени выраженности.

Явные признаки иридофакодонеза были обнаружены у 125 из 170 больных. Они проявлялись в иридодонезе и факодонезе при биомикроскопии. Косвенными признаками атрофии волокон цинновой связки у 45 (32,4%) пациентов служили также преклонный возраст больного (более 80 лет), перезревание катаракты, псевдоэксфолиативный синдром. В пользу сублюксации хрусталика свидетельствовала неравномерность передней камеры, а также грубые дистрофические изменения переднего отдела (выраженный arcus senilis, атрофия радужки 3-4 ст).

Для более объективной оценки положения хрусталика и определения его смещения при слабости волокон цинновой связки была использована ультразвуковая биомикроскопия на приборе фирмы "Humphry-840" (США).

После офтальмосканирования на дисплей выводился сагиттальный срез переднего отрезка глаза в двух взаимоперпендикулярных вертикальной и горизонтальной осях. С помощью курсора на мониторе определялось расстояние между цшшарными отростками и экватором хрусталика в 4-х узловых точках: 12 часов (верхняя), 6 часов (нижняя), 3 и 9 часов (наружная и внутренняя). Для последующих расчетов определялась также длина глаза, глубина передней камеры, толщина хрусталика.

Теоретической предпосылкой возможности определения подвывиха хрусталика вследствие слабости волокон цинновой связки стало следующее предположение. При нарушенной эластичности и несостоятельности связочного аппарата хрусталика происходит изменение прикладываемых к нему сил. Большее значение приобретает его вес (сила тяжести), состояние стекловидного тела (деструкция), что приводит к большей ассиметрии положения хрусталика, особенно при смене положен™ больного из вертикального в горизонтальное.

Было проведено ультразвуковое измерение хрусталиково-цилиарного расстояния в указанных 4 точках, а также сравнение анатомических взаимоотношений в переднем и заднем отрезке глаза у 27 больных.

Была выведена формула расчета отклонения хрусталика (~1) от нормального положения при его подвывихе:

= -1,08 х В2 - 0,14 х + 4,01 х Ш + 2,18 х К2 + 1,81 хМ + 0,66 х 114

-2,95

Где Ш - глубина передней камеры, Б2 - толщина хрусталика, К1 -расстояние от экватора хрусталика до цилиарных отростков в верхней точки, К2 - в нижней точке, Ю — в наружней точке, К4 - внутренней точке.

Если чГ > 0, делается заключение о нарушении связочного аппарата.

Ультразвуковой метод оценки сублюксации хрусталика является дополнительным, поэтому не может и не должен заменить клиническую оценку глаза при биомикроскопии, которая остается основным методом прогноза слабости волокон цинновой связки хрусталика.

Таким образом, в целом подвывих хрусталика 1 степени диагностирован у 129 (75,9%) больных, 2 степени - у 34 (20%) больных и 3 степени - у 7 (4,1%) больных.

Предложена комплексная оценка больного с сублюксацией хрусталика для определения показаний к выбору метода хирургии катаракты.

На первом этапе определось наличие слабости волокон цинновой связки и подвывиха хрусталика по данным клинического осмотра. Это может быть иридодонез или факодонез, наличие грыжи стекловидного тела на катарактальном глазу, визуально определяемое смещение хрусталика при биомикроскопии. Данная группа относится к явной несостоятельности зонуло-капсульного аппарата хрусталика, что определялось у 125 больных.

В отсутствие явных клинических признаков подвывиха хрусталика оцениваются косвенные признаки, которые свидетельствуют о возможности повреждения волокон цинновой связки. К ним относятся преклонный возраст больных (старше 80 лет), псевдоэксфолиативный синдром, выраженные

9

дистрофические изменения переднего отрезка глаза (дистрофия роговицы, атрофия радужки и пигментной каймы), а также перезревание катаракты. Данная категория больных может быть отнесена к группе риска или с сомнительной состоятельностью волокон цинновой связки хрусталика.

На втором этапе перед операцией в группе с сомнительным положением хрусталика проводится ультразвуковая биометрия с определением анатомических взаимоотношений хрусталика с окружающими стукгурами, производится расчеты дискриминантной функции по приведенной выше формуле и определяется состоятельность цинновой связки хрусталика.

На третьем этапе во время операции через парацентез перед выполнением основных хирургических манипуляций шпателем проводится проба на "подвижность хрусталика" и окончательно принимается решение о профилактической внутрикапсульной имплантации кольца до экстракции катаракты. Проба на подвижность считается положительной, если после разделения синехий хрусталик смешается шпателем во фронтальной плоскости не менее 1мм.

Подобная этапность в предоперационной диагностике слабости связочного аппарата хрусталика должна способствовать профилактике разрыва задней капсулы при всех модификациях экстракалсулярной экстракции путем своевременной профилактики - имплантации ВК.

Методы хирургического лечения больных с подвывихом хрусталика.

При полной прозрачности роговицы и отсутствии выраженных качественных и количественных изменений эндотелия роговицы, сохранности диафрагм альной функции радужки с достижением медикаментозного мидриаза и отсутствии большого плотного ядра хрусталика при его сублюксации первой степени у 31 больного, предпочтение было отдано факоэмульсификацин катаракты.

Тоннельная экстракция была выполнена в 127 случаях, когда имелись умеренные изменения роговицы, снижение диафрагмальной функции радужки, умеренные изменения гидро- и гемодинамики, плотное бурое ядро, сублюксация хрусталика 2 степени. Изменение локализации разреза на боковой при наличии фильтрационной подушечки после антиглаукоматозной операции, позволили применить тоннельную экстракцию катаракты у 22 больных при удалении катаракты на глаукомных глазах.

У 7 больных операция проводилась на глазах с узким зрачком, не поддающемся действию мидриатиков, при зрелой и перезрелой катаракте, поэтому предпочтение было отдано традиционной экстракалсулярной экстракции катаракты с полной иридотомией и последующей пластикой радужки.

Удельный вес интракапсулярной экстракции катаракты весьма невысок и являлся методом выбора при сублюксации хрусталика 3 степени у 5 больных.

Для внутрикапсульной фиксации в 92 случаях (53%) использовалась заднекамерная интраокулярная линза Т26 производства ЗАО ЭТП «МГ» с ю

диаметром оптической части 5,5 мм из полиметилметакрштата и замкнутыми опорными элементами в виде 2 петель из полипропилена, расположенных под углом 10° к оптической части. Общий диаметр линзы составляет 10,5 мм.

У 41 (26%) больных для имплантации в капсульный мешок выбрана модель М2 - монолитная ИОЛ тип «S-loops из полиметилметакрилата с оптикой 5,5x6,0 мм и общими размерами 11,5 мм.

Кроме того, в 32 случаях (19%) для внутрикапсульной фиксации использовались монолитные эластичные заднекамерные ИОЛ из сополимера коллагена plate haptic.

Для стабилизации капсульного мешка использовалось несколько модификаций внутрикапсульных колец.

Внутрикапсульное кольцо из полипропилена.

Имплантат представляет собой разомкнутое кольцо с закругленными концами. Имеет круглое сечение с диаметром ОД мм. На обоих концах предусмотрены два манипуляционных отверстия диаметром 1,5 мм. Наружный диаметр кольца -12 мм. В сомкнутом виде диаметр кольца -10,5 мм (заявка №2000103918/20).

Внутрикапсульное кольцо из полиметилметакрилата.

Имплантат представляет собой разомкнутое кольцо с закругленными концами. Имеет круглое сечение с диаметром 0,1 мм. Имеет 2 типоразмера. Для эмметропичных глаз наружный диаметр кольца -12 мм, в сомкнутом виде диаметр кольца -10,5 мм. Для миопичных глаз - наружный диаметр кольца 14мм, в сомкнутом виде - 12,5 мм.

Внутрикапсульное кольцо из полиметилолигоуретана.

Имплантат представляет собой разомкнутое кольцо с закругленными концами. Имеет круглое сечение с диаметром 0,12мм. Наружный диаметр кольца -12мм. В сомкнутом виде диаметр кольца -10,5мм.

Внутрикапсульное кольцо из олигокарболатметилакрилата.

Имплантат представляет собой разомкнутое кольцо с закругленными концами. Имеет круглое сечение с диаметром ОД мм. На обоих концах предусмотрены два манипуляционных отверстия диаметром 1мм. Дополнительно в середине кольца выполнен прилив с отверстием для шовной фиксации имплантата к склере (Полезная модель РФ №16824). Наружный диаметр кольца -12 мм. В сомкнутом виде диаметр кольца -10,5 мм.

Для имплантации кольца использовали инжектор производства ЗАО ЭТП «МГ». Устройство инжектора напоминает пружинную шариковую ручку, только стержнем здесь является стальной стержень с крючком на конце. За счет действия пружины кольцо крючком втягивается в инжектор. Нажатием на поршень кольцо плавно выводится из инжектора.

Методика имплантации кольца в капсульный мешок сублюксированного хрусталика заключается в следующем. После проведения капсулорексиса и гидродиссекции ядра в переднюю камеру через разрез вводится инжектор с заправленным в него кольцом. Подачей поршня вперед кольцо вводится

через капсулорексис в капсульную сумку. Продвигаясь в кортикальных

и

массах по экватору хрусталика, кольцо занимает весь внутренний периметр капсульной сумки. При появлении из инжектора крючка с фиксированным на нём кольцом необходимо сместиться ниже верхнего края капсулорексиса. При легком движении инжектора во фронтальной плоскости происходит освобождение кольца и самостоятельное его заправление в капсульный мешок.

Введение кольца возможно и без использования инжектора. При этом кольцо вводится в капсульную сумку двумя пинцетами. Особенность методики заключается в первоначальном расположении кольца перед имплантацией. Оно располагается противоположно симметрично своему будущему положению в капсуле хрусталика, а именно: незамкнутой частью обращена на 6 часов. Кольцо фиксируется двумя пинцетами для имплантации и через операционный разрез вводится в капсульный мешок одним (левым) концом. Затем, осуществляя вращательные движения по часовой стрелке, за счет перехвата пинцетами кольцо плавно имплантируется в хрусталиковую сумку. При подходе к операционному разрезу второго свободного конца кольца техника имплантации меняется. С помощью микрокрючка, введенного в манипуляционное отверстие на свободном конце, происходит сгибание кольца ниже верхнего края капсулорексиса и плавная имплантация его в капсульный мешок. В случаях миоза, для улучшения визуального контроля за движением кольца через парацентез в переднюю камеру вводится микроманипулятор радужки для оттягивания её зрачкового края. Последующие этапы операции выполняются согласно выбранной технологии.

С целью сохранения капсульного мешка внутрикапсульное кольцо имплантировано до удаления ядра у 75% пациентов. У 17% больных частичный отрыв капсульного мешка диагностирован после удаления ядра, и кольцо было введено в капсульную сумку перед эвакуацией хрусталиковых масс. У 8% пациентов кольцо было введено перед имплантацией ИОЛ в связи с выраженной складчатостью задней капсулы, обусловленной повреждением волокон цинновой связки.

В большинстве случаев, благодаря используемой технологии, операции прошли без осложнений. В 3-х случаях при 3 степени подвывиха хрусталика сохранить капсульный мешок не удалось. Происходило либо дополнительное смещение хрусталика в момент введения кольца, либо повреждение капсульного мешка в ходе экстракции. Операции заканчивались удалением всех хрусталиковых масс, капсулы, при необходимости - передней витрэктомией и имплантацией иридовитреальной ИОЛ. Дополнительно, разрыв задней капсулы произошел у 3-х больных с подвывихом хрусталика I-П степени. Однако наличие внутрикапсульного кольца позволило имплантировать заднекамерную ИОЛ в остатки капсульного мешка.

Таким образом, интраоперационные осложнения имели место в 6-ти случаях. При этом неудачные попытки использования ВК при подвывихе хрусталика Ш степени убедили нас отказаться от использования этой технологии при столь обширных повреждениях волокон цинновой связки. 12

Клипико-функциональное обследование в послеоперационном

периоде.

Благоприятное течение раннего послеоперационного периода в 91,8 % случаев соответствовало 0-1 степени реакции глаза на хирургическую травму.

У 10 (5,9%) больных в ранние сроки после операции выявлена 2 степень и у 4 (2,3%) больных - 3 степень реакции на операционную травму. При этом отмечалась смешанная инъекция глазного яблока, отек роговицы, феномен Тиндаля 2-3 степени во влаге передней камеры, отек радужки, нити фибрина или желеобразный экссудат в области зрачка и на ИОЛ. Следует отметить, что выраженная реакция глаза на операционную травму отмечалась, преимущественно, при посправматической, а также при осложненной катаракте на фоне глаукомы и сахарного диабета.

Осложнения послеоперационного периода имели место в 14 случаях. Большинство случаев были связаны с тяжелым исходным состоянием глаз. Повышение ВГД до 28 - 32 мм рт. ст. у 7 больных было обусловлено развитием транзиторной гипертензии при глаукоме (3) и при иридоциклите -4 случая (см. главу 5.2.2.), где угол передней камеры оказался блокирован экссудатом. Офтальмогипертензия сопровождалась выраженным отеком эпителия и стромы роговицы. В 5 из 7 случаев ВГД было компенсировано медикаментозно. Однако у 2 пациентов при ранее оперированной глаукоме в результате декомпенсации офтальмотонуса проведена лазерная десцеметогониопунктура (ДГП), приведшая к нормализации ВГД. Отек роговицы при этом быстро купировался. Послеоперационная гифема зафиксирована у 3 больных при глаукоме и сахарном диабете. Следует отметить, что данное осложнение чаще имело место после операций, сопровождающихся дополнительными хирургическими вмешательствами (синехиотомия, пластики радужки). В 2 из 3 случаев в течение 5-7 послеоперационных дней произошла самостоятельная резорбция крови из передней камеры, а в 1 случае потребовалась хирургическая эвакуация сгустка крови через 3-5 дней после операции.

Многоплановые клинико - функциональные исследования доказали положительный результат имплантации внутрикапсульных колец (ВК) различной модификации с целью сохранения объема капсульного мешка для внутрикапсульной фиксации ИОЛ. При этом кольцо, введенное в капсульную сумку с поврежденными волокнами цинновой связки, позволило атравматично удалить ядро, хрусталиковые массы и имплантировать запланированную заднекамерную интраокулярную линзу любой модификации. Внутрикапсульное кольцо позволило в большинстве случаев избежать повреждения капсульного мешка, разрыва задней капсулы и выпадения стекловидного тела, что имело место ранее при подвывихе хрусталика. Положение комплекса «внутрикапсульное кольцо - капсульный мешок - интраокулярная линза» как клинически, так и при ультразвуковой

13

биомикроскопии оставалось стабильным в 100% случаев в отдаленном периоде наблюдения.

Суммарная оценка послеоперационных осложнений не превысила 10% на 170 операций, (табл. 2)

Табл. 2 Послеоперационные осложнения.

Ранний Колич. Отдаленный Колич.

послеоперационный пациентов послеоперационный пациентов

период период

Иридоциклит 4 Фиброз задней капсулы 5

Гипертензия 7 Декомпенсация ВГД 6

Гифема 3 Макулярный отек 4

Острота зрения выше 0,4 в отдаленном периоде наблюдения достигнута у 136 из 170 больных, (табл. 3)

Табл 3. Функциональные результаты в основной группе больных (170 больных, абс. число/%)

Острота зрения Сроки после операции

1 неделя 3-6 мес. 1-3 года

До ОД 9 (5%) 3 (2%) 1 (1%)

0,2-0,3 63 (37%) 39 (23%) 3 (2%)

0,4-0,6 46 (27%) 21 (12%) 31 (22%)

0,7-1,0 52 (31%) 107 (63%) 105 (75%)

ВСЕГО 170 (100%) 170 (100%) 140 (100%)

Средняя потеря клеток эндотелия составила 10,3%. В течение всего периода наблюдения прогрессирующей потери клеток эндотелия, превышающего физиологический уровень 1-2% в год не выявлено.

Состояние гемодинамики и микроциркуляции по данным флюоресцентной иридоангиографии (ФИАТ) стабилизировались к 3-4 месяцам после операции и приближались к дооперационным показателям.

Проведенные электрофизиологические исследования показали, что оперативное вмешательство не вызывали значительных изменений сетчатки и зрительного нерва у большинства больных. Лишь в 5 случаях при глаукоме, сахарном диабете, сенильной макулодистрофии происходило прогрессирование заболеваний заднего отдела глазного яблока, несмотря на проводимое профилактическое лечение.

Таким образом, комплексная оценка артифакичного глаза показала, что методом выбора для профилактики осложнений при подвывихе хрусталика является имплантация внутрикапсульных колец на различных этапах проведения операции. Послеоперационная реакция глаза на хирургическую травму при дополни-тельной имплантации ВК как в раннем, так и в

отдаленном периоде наблюдения, в большинстве случаев сопоставима с

результатами исследований при удалении неосложненных катаракт без

патологии связочного аппарата хрусталика.

ВЫВОДЫ.

1. Выделены клинико-функциональные особенности глаз пациентов с подвывихом хрусталика различной этиологии, определяющие тактику хирургического лечения: выбор способов профилактики осложнений, метода экстракции катаракты, возможности внутрикапсульной фиксации ИОЛ.

2. Предложена конструкция внутрикапсульного имплантага из полимерного материала в виде незамкнутого кольца размером от 10,5 до 14 мм в зависимости от размеров капсульного мешка, диаметром поперечного сечения от 0,1 до 0,12 и зазором между концами от 3,5 до 7,5 в зависимости от используемого материала для натяжения капсулы хрусталика в ходе экстракции катаракты.

3. Разработанная в эксперименте и апробированная в клинике технология имплантации внутрикапсулярного кольца с целью профилактики разрыва задней капсулы не сопровождается дополнительными специфическими осложнениями, не затрудняет проведите основных этапов экстракции катаракты и обеспечивает стабильное центральное положение внутрикапсульной ИОЛ.

4. Внутрикапсульное кольцо, введенное до удаления ядра и кортикальных масс хрусталика, при сопутствующей слабости цинновой связки способствует равномерному расправлению капсульного мешка во время операции и в послеоперационном периоде, что снижает риск разрыва задней капсулы и обеспечивает внутрикапсульную фиксацию ИОЛ при слабости цинновой связки хрусталика.

5. Результаты дополнительных клинико-функционалышх исследований подтвердили безопасность и высокую эффективность предложенной методики при экстракции катаракты при подвывихе хрусталика .

6. Разработанная конструкция, технология и инструменты для имплантации внутрикапсульного кольца способствуют расширению показаний к внутрикапсульной фиксации ИОЛ и достижению высоких зрительных функций у больных с подвывихом хрусталика.

7. Показанием для проведения экстракапсулярной экстракции катаракты в различных модификациях (тоннельная, факоэмульсификация) с внутрикапсульной имплантацией кольца и ИОЛ служит подвывих хрусталика 1-2 степени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B., Соболев Н.П. Внутриглазные имплантаты для коррекции афакии в реабилитации больных с последствиями травмы хрусталика. // П-я Украинско-Польская офтальмол. конфер.: Тез.докл. - Трускавец.-1999.-С.7-8.

2. Иопшн И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B. Отдаленные результаты мануальной экстракапсулярной экстракции катаракты. // П-я Украинско-Польская офтальмол. конфер.: Тез. докл. - Трускавец.-1999,-С.8-9.

3. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И., Виговский A.B. Выбор метода экстракции катаракты и способа фиксации ИОЛ у больных катарактой и глаукомой. // Всероссийская научно - практич. конфер.- М., 1999.-С.70-72.

4. Егорова Э.В., Иопшн И.Э., Толчинская А.И., Виговский A.B. Современная хирургия «малых разрезов» в технологии экстракции катаракты. // Актуальные проблемы клинич. офтальмол.: Тез. докл. регион, научно — практич. конфер. Урала.- Челябинск, 1999.-С.37.

5. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И., Соболев Н.П., Виговский A.B., Касимова Д.П. Выбор метода фиксации ИОЛ у больных с травматическими катарактами и афакией.// Теоретические и клинические исследования, как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения. М., 2000.-С.55-56.

6. Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B. Динамика астигматизма при боковом расположении тоннельного разреза.// Актуальные вопросы офтальмологии. М., 2000: Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской глазной больницы В.А. и А.А Алексеевых - МНИИ ГБ им. Гельмгольца. 4.1. С.133-134.

7. Егорова Э.В., Ронкина Т.И., Касимова Д.П., Андреев Ю.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И., Виговский A.B. Клинико-экспериментальное обоснование нового метода профилактики вторичной катаракты.// Новые технологии микрохирургии глаза: Матер. 11-й научно-практич. конф. Оренбург, 2000.-С.41-45.

8. Толчинская А.И Егорова Э.В., Иошин И.Э., Виговский AB., Касимова Д.П. Тоннельная экстракция осложненных катаракт.// VII съезд офтальмол. России: Тез. докл. 4.1. М., 2000.-С.75-76.

9. Федоров С.Н., Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И, Виговский A.B. Результаты тоннельной экстракции катаракты. // VII съезд офтальмол. России: Тез. докл. 4.1. М., 2000.-С.79-80.

Ю.Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B. Тоннельная экстракция катаракты при повреждении и подвывихе хрусталика. // Новое в офтальмол. - 2000.-№2. - С. 33-34.

П.Иошин И.Э., Виговский AB., Толчинская А.И Касимова Д.П. Отдаленные результаты применения внутрикапсульных имплантатов в современной хирургии катаракты, осложненной подвывихом хрусталика. // VII съезд офтальмол. России: Тез. докл. 4.1. М., 2000.-С.42-43.

12.Егорова Э.В., Иошин И.Э., Виговский A.B., Толчинская А.И. Внутрикапсульные имплантаты в современной хирургии катаракты, осложненной подвывихом хрусталика. // Тез. докл. науч. конф. офтальмол., посвящ. 125 лет со дня рожд. В.П. Филатова. Одесса, 2000,-С.57-58.

13.Иопшн И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И Виговский A.B., Цалкина Е. Б. Тоннельная экстракция катаракты с темпоральным разрезом после антиглаукоматозной операции.// Новое в офтальмологии. - 2000.-№3.-С.33-34.

14.Федоров С.Н., Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B. Хирургическая технология и результаты тоннельной экстракции катаракты. // Офтальмохирургия.-2000.-№3.-С.54-60.

15.Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И., Виговский A.B., Касимова Д.П. Результаты хирургического лечения катаракты, осложненной подвывихом хрусталика. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. Иркутск, 2000,-№4(14).-С. 39-40.

16.Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B., Бессарабов А.Н. Влияние склеророговичного тоннельного разреза экстракции катаракты на развитие послеоперационного астигматизма. // Второй Российский Симпозиум по рефракционной хирургии. 4.1. М., 2000.-С.46-47.

П.Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B., Бессарабов А.Н. Особенности астигматизма после экстракции катаракты с применением склеророговичного тоннеля. // Современные технологии хирургии катаракты.: Сб. научных трудов. М., 2000.-С.93-102.

18.Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B., Касимова Д.П., Багров С.Н., Петренко А.Е., Маклакова И.А., Латыпов И.А Экспериментальное обоснование имплантации внутрикапсульных колец для профилактики осложнений при экстракции катаракты.// Офтальмохирургия.-2000.-Ш.-С. 16-21.

19.Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинсхсая А.И., Виговский A.B., Касимова Д.П. Внутрикапсульное кольцо в профилактике осложнений хирургии катаракты.// Вопросы офтальмол. - Красноярск, 2001 .-С. 111.

20.Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И., Виговский A.B., Касимова Д.П. Клинико-экспериментальное обоснование применения внутриглазных имплантатов в хирургии осложненных катаракты.// Материалы П Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии: Тез. докл. Екатеринбург, 2001.-С.16-17.

21.Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B. Факоэмульсификация катаракты при подвывихе хрусталика. // Новые

технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации: Тез. докл. М., 2001.-С.45.

22.И0ШИН И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B., Лысенко С.В. Механическая фрагментация ядра при перезревании катаракты с подвывихом хрусталика. // Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации: Тез. докл. М., 2001.-С.46.

23.Иошин Н.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B., Лысенко С.В. Математическое моделирование параметров внутриглазных имплантатов в профилактике помутнений задней капсулы хрусталика. // Офтальмохирургия. - 2001. - №3. - С.15-20.

24.Виговский A.B. Особенности выполнения переднего капсулорексиса при экстракции сублюксированного хрусталика с использованием внутрикапсульного кольца. // Третий Российский Симпозиум по рефракционной хирургии: Тез. Докл. М., 2001.-С.64.

25.Ioshin I.E., Egorova E.V., Tolchinskaya A.I., Vigovskyi A.V., Kasimova D.A., Lyisenko S.V. The intracapsular ring in prophylaxis of cataract extraction complications at a lens subluxation. // XIX-th Congress of the ESCRS.-Amsterdam.-2001 .-P.131.

26.Ioshin I.E., Egorova E.V., Tolchinskaya A.I., Vigovskyi A.V., Kasimova D.A., Lyisenko S.V. Surgical technology of cataract extraction with lens subluxation. // XIX-th Congress of the ESCRS.-Amsterdam.-2001.-P.28.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B., Лашпов И.А., Тепловодская В.В. Микрокрючок для имплантации опорных элементов ИХД. // Положительное решение о выдаче патента от 20.10.2000 по заявке №2000126235/20.

2. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И., Виговский A.B., Латыпов И. А Устройство для расширения капсульного мешка. // Свидетельство на полезную модель RU№ 14505U1 от 10.08.2000.

3. Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B., Латыпов И.А., Тепловодская В.В., Соболев Н.П. Устройство для фиксации атравматической хирургической иглы с нитью. // Свидетельство на полезную модель RU№ 17421U1 от 10.04.2001.

4. Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B., Латыпов И.А., Тепловодская В.В., Соболев Н.П. Устройство для расширения зрачка. // Свидетельство на полезную модель RU № 17423U1 от 10.04.2001.

5. Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B., Латыпов И.А., Тепловодская В.В., Соболев Н.П. Устройство для удаления ядра хрусталика. // Свидетельство на полезную модель RU № 17266U1 от 27.03.2001.

6. Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B., Латыпов И.А., Тепловодская В.В., Соболев Н.П. Микрокрючок для имплантации

опорных элементов искусственного хрусталика глаза. // Свидетельство на полезную модель RU№ 17131U1 от 20.03.2001.

7. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Латыпов И.А., Касимова Д.П., Виговский A.B., Толчинская А.И., Лысенко С.В. Устройство для видеосъемки на донорских глазах. // Свидетельство на полезную модель RU № 19750Ш от 10.10.2001.

8. Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Виговский A.B., Латыпов И.А., Тепловодская В.В., Лысенко С.В. Инструмент для дозированной трабекулоэктомии. // Свидетельство на полезную модель RU № 18912U1 от 02.03.2001.

9. Иошин И.Э., Соболев Н.П., Толчинская А.И., Виговский A.B., Латыпов И.А., Тепловодская В.В. Устройство для разметки склеры при тоннельной экстракции катаракты и имплантации ИОЛ. // Положительное решение о выдаче свидетельства РФ на полезную модель по заявке №2002115940 от 20.07.02, приоритет от 18.06.02.

БИОГРАФИЯ.

Виговский Александр Владимирович родился в 1959 году. В 1982 году окончил Московский медицинский стоматологический институт им. H.A. Семашко. После прохождения интернатуры с 1983 по 1987 год работал врачом Скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы. С 1987 по 1989 год проходил клиническую ординатуру по офтальмологии в МОКБ. С 1989 года по настоящее время работает в ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. С.Н. Федорова врачом офтальмологом.