Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Лазерная экстракция катаракты при приобретенном подвывихе хрусталика
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.08
Оглавление диссертации Окаша, Камал Джуда :: 2004 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы:.
1.1. Диагностика и хирургические методы удаления катаракты при подвывихе хрусталика.
1.1.1. Диагностика, классификация подвывиха хрусталика.
1.1.2. Интракапсулярная экстракция катаракты при подвывихе хрусталика.
1.1.3. Экстракапсулярная экстракция катаракты.
1.1.4. Капсульное кольцо в хирургии подвывиха хрусталика.
1.1.5. Факоэмульсификация при подвывихе хрусталика.
1.2. Лазерная экстракция катаракты.
Глава II. Материалы и методы:.
2.1. Клинический материал и его характеристика.
2.2. Методы обследования больных.
ГЛАВА III. Техника лазерной экстракции катаракты:.
3.1. Подготовка больных к операции.
3.2. Хирургическое оборудование и инструментарий.
3.3. Техника операции.
3.4. Особенности операции лазерной экстракции катаракты при 1 степени подвывиха хрусталика (1 группа наблюдения).
3.5. Особенности операции лазерной экстракции катаракты при 2 степени подвывиха хрусталика (2 группа наблюдения).
3.6. Особенности операции лазерной экстракции катаракты при 3 степени подвывиха хрусталика (3 группа наблюдения).
ГЛАВА IV. Клинико-фуикциональные результаты лазерной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика в разных группах наблюдения.
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Окаша, Камал Джуда, автореферат
Актуальность проблемы.
Одной из наиболее сложных задач хирургии малых разрезов является удаление катаракты в глазах, где имеется подвывих хрусталика.
До недавнего времени подвывих хрусталика был абсолютным показанием к интракапсулярной экстракции катаракты. Однако при интракапсулярной экстракции катаракты ликвидируется барьер между стекловидным телом и передней камерой глаза, что может привести к возникновению таких осложнений, как зрачковый блок, вторичная глаукома, макулярный отек, отслойка сетчатки, выпадение и грыжа стекловидного тела (С.Н. Федоров, 1991; М.М. Далинчук, 1992; Drews, 1989).
Кроме того, отсутствие капсульного мешка, наиболее естественного места для имплантации ИОЛ, заставило хирургов фиксировать линзы на других чувствительных структурах глаза (в передней камере, на зрачке, в цилиарной борозде). Общим недостатком используемых моделей является жесткое постоянное давление на ткани, служащие опорой для ИОЛ. Отсюда и возникновение значительных морфологических и функциональных нарушений в вышеперечисленных тканях, что в дальнейшем может привести к возникновению осложнений, сводящих результат операции на нет. Среди них можно назвать такие осложнения, как хронический рецидивирующий увеит в 1,2%-2,4 % случаев, синдром Эллингсона в 2,4%-2,3%, кистозный макулярный отек - в 3,6%-12,1% (Э.В. Егорова, 1979; Н.М. Сергиенко, 1990; С. Н. Федоров, 1977; Ellingson, 1978).Все эти осложнения заставляют искать способы сохранения капсульного мешка для последующей имплантации в него заднекамерной ИОЛ.
На сегодняшнем этапе проблема сохранения капсульного мешка решается путем использования капсульного кольца. Капсульное кольцо обеспечивает сохранение формы и объема капсульного мешка, его равномерное натяжение, стабилизацию и фиксацию ядра хрусталика во время удаления катаракты, а также стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке (Нага, 1991; Э. В. Егорова, 1993; Hagamoto, 1994).
Ультразвуковая факоэмульсификация позволяет работать на глазах, имеющих подвывих хрусталика врожденной и травматической этиологии. Однако она возможна только при наличии мягких ядер хрусталика, так как плохо удается гарантировать эффективное и безопасное проведение операции при наличии плотных бурых ядер. Отрицательным моментом является необходимость механического нажима на ядро ультразвуковым наконечником, что может провоцировать возникновение новых отрывов волокон цинновой связки (Н.Ю. Юсеф, 2001; Б.Э. Малюгин, 2002; Lee, 1999).
Разработанная В.Г. Копаевой и Ю.В. Андреевым под руководством академика С.Н. Федорова операция лазерной экстракции катаракты (ЛЭК) позволяет эффективно без механического давления на хрусталик фрагментировать ядро любой степени твердости. При этом лазерное разрушение хрусталика происходит в центре операционного поля, благодаря чему уменьшается опасность повреждения передней капсулы и предотвращается формирование радиальных разрывов (С.Н. Федоров, В.Г. Копаева, Ю.В. Андреев, 1995-2001). Вызывает интерес применение метода ЛЭК в наиболее сложных для хирурга случаях, в частности, при подвывихе хрусталика.
Цель исследования: определить эффективность и безопасность операции лазерной экстракции катаракты при приобретенном подвывихе хрусталика.
Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. При помощи ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) определить диагностические показатели подвывиха хрусталика.
2. При наличии подвывиха хрусталика найти адекватную технику вскрытия передней капсулы.
3. Разработать способ фиксации капсульного мешка в зависимости от протяженности дефекта цинновой связки.
4. У пациентов с подвывихом хрусталика определить и доказать преимущества методики лазерной экстракции катаракты.
5. Изучить непосредственные и отдаленные клинические результаты, а также сформулировать показания и противопоказания к лазерному удалению катаракты у этой категории больных.
Научная новизна и практическая значимость.
У пациентов с подвывихом хрусталика:
• впервые отработан и научно обоснован метод лазерной экстракции катаракты;
• разработана методика вскрытия передней капсулы хрусталика в зависимости от протяженности дефекта цинновой связки;
• в зависимости от протяженности дефекта цинновой связки определены показания к имплантации разных моделей капсульных колец;
• изучено клинико-функциональное состояние глаз после лазерной экстракции катаракты с имплантацией капсульных колец;
• определены показания и противопоказания к проведению этой операции;
• на основании данных УБМ и показаний к хирургическому лечению катаракты разработана новая классификация подвывиха хрусталика.
Положения, выносимые на защиту.
Лазерная экстракция катаракты у пациентов с подвывихом хрусталика по разработанной нами технологии является надежным видом операции. За счет эффективного воздействия лазерной энергии и отсутствия механического давления на поверхность хрусталика она позволяет разрушать ядро любой плотности. Преимуществом этого метода является то, что лазерную энергию можно подводить к трудно доступным периферическим отделам без механической ротации и мануальной фрагментации хрусталика, что особенно важно при отсутствии стабильности хрусталика.
Показанием к имплантации стандартного капсульного кольца является протяженность дефекта цинновой связки до 130°. При протяженности дефекта более 130° показана имплантация кольца для капсулосклеральной фиксации.
Внедрение результатов работы в клиническую практику.
Результаты исследований внедрены в клиническую практику ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференций ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», на научно-практической конференции "Современные технологии хирургия катаракты" (Москва, 2002,2003), на научно-практических конференциях «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» в Санкт-Петербургском филиале ГУ МНТК «МГ» (Санкт-Петербург 2002), «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях» (Москва 16-17апреля 2003), на конференции Европейского Общества Офтальмологов (Мадрид 2003).
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 10 из них за рубежом. Подана заявка на изобретение.
Диссертация изложена на 107 машинописных страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, 3 глав, отражающих собственные клинические исследования, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 51 отечественных и 122 иностранных источников.
Приношу глубокую благодарность за предоставленную мне возможность по выполнению исследований генеральному директору ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова д.м.н. профессору Х.П. Тахчиди. Выражаю искреннюю благодарность д.м.н. профессору В.Г. Копаевой и к.м.н. Ю.В. Андрееву за научное и практическое руководство и методическую помощь при выполнении и оформлении работы.
Выражаю благодарность сотрудником ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" за активное внедрение разработанных нами методов в клиническую практику и дружескую поддержку при выполнении работы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лазерная экстракция катаракты при приобретенном подвывихе хрусталика"
Выводы.
1 .Определяющее значение в выборе хирургической стратегии имеет протяженность дефектов цинновой связки. Объективным диагностическим методом изучения состояния цинновой связки является ультразвуковая биомикроскопия. Выявленные с ее помощью дефекты цинновой связки по протяженности от 10° до 200° позволяют проводить лазерную экстракцию катаракты. Ширина выявленных дефектов определяет показания к объему хирургического вмешательства и используемым хирургическим приемам.
2. При небольших дефектах цинновой связки от 10° до 40° рекомендуется проведение капсулорексиса по стандартной методике. При дефектах от 45° до 200° показано использование разработанной нами двухзтапной методики вскрытия передней капсулы хрусталика с дополнительной фиксацией капсульного мешка в момент формирования капсулорексиса. Техника обеспечивает стабильное центральное положение хрусталика в момент кругового вскрытия передней капсулы, позволяет четко контролировать процесс разрыва капсулы, избегать формирования радиальных надрывов if расширения уже имеющихся дефектов цинновой связки.
3. При дефектах цинновой связки до 130° показано использование стандартных капсульных колец. Они обеспечивают надежную фиксацию капсульного мешка в момент операции и в послеоперационном периоде. При протяженности дефектов цинновой связки более 130° показано использование колец для склеральной фиксации, благодаря чему обеспечивается центрация капсульного мешка и предупреждается его отклонение кзади от естественной плоскости.
4, Лазерная экстракция катаракты является эффективным видом операции при подвывихе хрусталика. Она позволяет разрушать ядро любой плотности за счет эффективного воздействия лазерной энергии и отсутствия механического давления на поверхность хрусталика. Лазерную энергию можно подводить к трудно доступным периферическим отделам без механической ротации и мануальной фрагментации хрусталика, что особенно важно при отсутствии стабильности хрусталика.
5. У пациентов с подвывихом хрусталика лазерная экстракция катаракты по разработанной нами технологии позволяет получать высокие клинические и функциональные результаты. Она обеспечивает стабильное положение капсульного мешка в отдаленном периоде наблюдения. Благодаря ей не наблюдается серьезных послеоперационных осложнений.
Заключение.
Одной из наиболее сложных задач хирургии малых разрезов является удаление катаракты на глазах, на которых имеется подвывих хрусталика. До недавнего времени подвывих хрусталика был абсолютным показанием к интракапсулярной экстракции катаракты. Однако при интракапсулярной экстракции катаракты ликвидируется барьер между стекловидным телом и передней камерой глаза, что, как правило, приводит к возникновению таких осложнений, как зрачковый блок, вторичная глаукома, макулярный отек, отслойка сетчатки, выпадение и грыжа стекловидного тела (С.Н. Федоров, 1991; М.М. Далинчук, 1992; Drews, 1989).
Кроме того, отсутствие капсульного мешка, наиболее естественного места для имплантации ИОЛ, заставило хирургов фиксировать линзы на других чувствительных структурах глаза, таких как передняя камера, зрачок, цилиарная борозда. Общим недостатком используемых моделей является жесткое постоянное давление на ткани, служащие для них опорой. Отсюда и возникновение значительных морфологических и функциональных нарушений в вышеперечисленных тканях, что в дальнейшем может привести к возникновению осложнений, сводящих результат операции на нет. Среди них молено назвать такие осложнения, как хронический рецидивирующий увеит в 1,2%-2,4 % случаев, синдром Эллингсона в 2,4-2,3%, кистозный макулярный отек — в 3,6%-12,1% (Э.В. Егорова, 1979; Н.М. Сергиенко, 1990; С. Н. Федоров, 1977; Ellingson, 1978). Все эти осложнения заставляют искать способы сохранения капсульного мешка для последующей имплантации в него заднекамерной ИОЛ.
На сегодняшнем этапе проблема сохранения капсульного мешка решается путем использования капсульного кольца. Капсульное кольцо обеспечивает сохранение формы и объема капсульного мешка, его равномерное натяжение, стабилизацию и фиксацию ядра хрусталика во время удаления катаракты, а также стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке (Нага, 1991; Э. В. Егорова, 1993; Hagamoto, 1994).
Ультразвуковая факоэмульсификадия позволяет работать на глазах, имеющих подвывих хрусталика врожденной и травматической этиологии. Однако она возможна только при наличии мягких ядер хрусталика, так как плохо удается гарантировать эффективное и безопасное проведение операции при наличии плотных бурых ядер. Отрицательным моментом является необходимость механического нажима на ядро ультразвуковым наконечником, что может провоцировать возникновение нового отрыва волокон цинновой связки (Н.Ю. Юсеф, 2001; Б.Э. Малюгин, 2002; Lee, 1999).
Разработанная В.Г. Копаевой и Ю.В. Андреевым под руководством академика С.Н. Федорова операция лазерной экстракции катаракты (ЛЭК) позволяет эффективно без механического давления на хрусталик фрагментировать ядро любой степени твердости. При этом лазерное разрушение хрусталика происходит в центре операционного поля, благодаря чему уменьшается опасность повреждения передней капсулы и предотвращается формирование радиальных разрывов (С.Н. Федоров, В.Г. Копаева, Ю.В. Андреев, 1995-20001). Вызывает интерес применение метода ЛЭК в наиболее сложных для хирурга случаях, в частности, при подвывихе хрусталика.
Цель исследования: определить эффективность и безопасность операции лазерной экстракции катаракты с использованием капсульного кольца при подвывихе хрусталика.
Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. При помощи ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) определить диагностические показатели подвывиха хрусталика.
2. При наличии подвывиха хрусталика найти адекватную технику вскрытия передней капсулы.
3. Разработать способ фиксации капсульного мешка в зависимости от протяженности дефекта цинновой связки.
4. У пациентов с подвывихом хрусталика определить и доказать преимущества методики лазерной экстракции катаракты. 4. Изучить непосредственные и отдаленные клинические результаты, а также сформулировать показания и противопоказания к лазерному удалению катаракты у этой категории больных.
Нами были проведены исследования на 54 глазах 53 больных с подвывихом хрусталика различной степени выраженности. Операция на обоих глазах была проведена 1 больному. Возраст больных вирьировал от 54 до 92 лет. Подавляющее большинство больных было старше 60 лет. Мужчины составляли 29 человек, женщины — 24. У всех пациентов в дооперационном периоде был диагностирован подвывих хрусталика. По видам катаракт больные были подразделены следующим образом: возрастная катаракта — в 21 случае (38,9%), постконтузионная — в 8 (14,8%), осложненная — в 25 (46,3%). Среди пациентов с осложненной катарактой в 9 случаях (16,7 %) были выявлены псевдоэксфолиации, в 8 (14,8 %) — прооперированная глаукома, в 8 (14,8%) — миопия.
По плотности ядро хрусталика расценивалось как мягкое в 35%, плотное — в 28% и как очень плотное (бурое) в 37% случаев.
В большинстве случаев мы оперировали на глазах с 1-2 степенью подвывиха хрусталика. В остальных 70% случаев определить степень подвывиха хрусталика и величину дефектов цинновой связки определить не удалось. Это было связано с тем, что зрачок оставался ригидным, и в достаточной степени не расширялся.
Для получения достоверных результатов о положении хрусталика и протяженности дефектов цинновой связки мы использовали ультразвуковую биомикроскопию (прибор фирмы Humphry-840, США).
Целью проведения УБМ в дооперационном периоде было определение:
1. характера повреждения волокон цинновой связки (растяжение, дистрофии, отрывы);
2. протяженности дефектов цинновой связки (в градусах);
3. степени отклонения хрусталика относительно плоскости радужки (О) (в мм);
Отклонение хрусталика рассчитали по следующей формуле: О = Т1-Т2, где Т1 — максимальное расстояние между корнем радужки и экватором хрусталика, в том самом месте, где диагностированы дефекты цинновой связки;
Т2 — минимальное расстояние между корнем радужки и экватором хрусталика, где волокна цинновой связки сохранились.
4. степень децентрации капсульного мешка (d) (в мм). Децентрацию (d) капсульного мешка вычисляли для каждого отдельного случая по следующей формуле: где: d — децентрация капсульного мешка;
XI — расстояние между цилиарными отростками и экватором хрусталика посередине дефектов цинновой связки;
Х2 — расстояние между цилиарными отростками и экватором хрусталика в противоположном от XI меридиане;
ХЗ — расстояние между цилиарными отростками и экватором хрусталика, перпендикулярное к XI;
Х4 — расстояние между цилиарными отростками и экватором хрусталика в противоположном от ХЗ меридиане.
При исследовании пациентов с подвывихом хрусталика при помощи УБМ нами было выявлено, что в зависимости от этиологии повреждения характер дефектов волокон цинновой связки имеет свои особенности.
Растяжение цинновой связки мы наблюдали у 5 пациентов. Это были пациенты с миопией высокой степени. Биомикроскопически у этих больных отмечались факодонез, иридодонез и глубокая передняя камера. Однако при обследовании при помощи УБМ дефекты цинновой связки не были обнаружены. Было выявлено только растяжение волокон цинновой связки. Длина волокон цинновой связки у этих больных варьировала от 1,2 мм до 1,9 мм.
Кроме того, у пациентов с миопией УБМ дает возможность исследовать периферию сетчатки на наличие дефектов, кист и разрывов. У 1 больного был диагностирован разрыв сетчатки, который при проведении офтальмоскопии подтвердился. У этого больного была произведена отграничительная лазеркоагулация сетчатки, а операция лазерной экстракции катаракты сделана через месяц.
Характерной чертой повреждения волокон цинновой связки у пациентов с прооперированной глаукомой является то, что выявленные у них в виде отрывов во всех сегментах дефекты цинновой связки чередуются с сохранными волокнами в этих же сегментах.
При подвывихе хрусталика контузионного характера было отмечено сужение или частичное закрытие угла передней камеры. Широкий профиль угла передней камеры имел место у больных с миопией высокой степени, а также при возрастной катаракте. При этом на УБМ определялся пролапс радужки и увеличение профиля угла передней камеры.
Протяженность дефектов цинновой связки до 40° была выявлена в 46,3% случаев, от 45°до135° — в 30% случаев и более 135° — в 16,3% случаев.
Основываясь на данных УБМ у пациентов с подвывихом хрусталика, мы разработали классификацию, позволяющую определять хирургическую тактику врача.
Подвывих хрусталика 1 степени (1 группа наблюдения п 29): протяженность дефектов цинновой связки или ее растяжение составили до 40°; децентрация капсульного мешка в среднем равнялась 0Д93±0,02; отклонение капсульного мешка — 0,17±0,04.
Подвывих хрусталика 2 степени (2 группа наблюдения п16): протяженность дефектов цинновой связки колебалась от 45°до
130°; децентрация капсульного мешка в среднем составила 0,522+0,04; отклонение капсульного мешка — 0,88±0,04.
Подвывих хрусталика 3 степени (3 группа наблюдения п 9): протяженность дефектов цинновой связки варьировала от 135°до
200°; децентрация капсульного мешка в среднем равнялась 0,941+0,02; отклонение капсульного мешка — 1,735±0Д.
В трех группах наблюдения операции отличались по степени сложности.
При подвывихе хрусталика 1 степени ядро, как правило, занимало центральное положение и при выполнении предварительных этапов операции не смещалось из стороны в сторону. Смещение хрусталика под давлением инструментов было незначительным. Это позволяло выполнять капсулорексис, гидродиссекцию, имплантацию капсульного кольца по стандартной общепринятой методике.
Ядро разрушалось по методу кратера с последующим рассечением на фрагменты. Трудности при вымывании масс были отмечены ввиду их плотной фиксации под действием кольца к своду капсульного мешка. Чтобы выводить хрусталиковые массы в центр операционного поля использовали максимальный вакуум — 400 мм. рт.ст. Далее массы аспирировались.
При выполнении предварительных этапов операции на глазах со 2 степенью подвывиха хрусталика было отмечено, что избыточная подвижность ядра не позволяла удерживать хрусталик в центре операционного поля. Чтобы исключить смещение хрусталика во время проведения капсулорексиса нами была апробирована бимануальная техника его проведение. Она заключается в том, что сначала с помощью цистотома формировали лоскут. Далее для профилактики смещения хрусталика с помощью пинцета, введенного через основной разрез, фиксировали край передней капсулы и цистотомом формировали 2 половинки капсулорексиса. Затем при помощи цистотомома фиксировали ядро, а с помощью пинцета продолжали капсулорексис. Если капсулорексис получался маленьким, то после имплантации капсульного кольца его до нужного диаметра расширяли.
В ходе лазерного разрушения ядра, хрусталик отталкивался от световода акустической волной. Так как эффективность воздействия лазерных импульсов снижалась, не удавалось сформировывать линии раскола. Поэтому в ходе операции мы стремились к тому, чтобы станки чаши формировались максимально тонкими. Для этого мы формировали широкий кратер. Далее при высоком вакууме — 180-250 мм. рт. ст. стенки кратера аспирировал ись.
При 3 степени подвывиха хрусталика имелась тенденция к смещению ядра вниз. Капсулорексис формировали как во 2 группе. Затем имплантировали капсульное кольцо для склеральной фиксации. Один из концов капсульного кольца выполнен в виде подшиваемой к склере петли, на конце которой имеется ушко. Фиксация капсульного мешка за счет кольца позволяла использовать технику разделения ядра на фрагменты. В большинстве случаев использование данной технологии при проведении операций позволяло избегать осложнений.
В ходе операции регистрировали параметры лазерного воздействия. В ходе лазерной экстракции катаракты отмечалось увеличение суммарной энергии и времени лазерного воздействия во 2 группе по сравнению с 1 и в 3 по сравнению со 2. Это связно с тем, что во 2 и 3 группах во время фрагментации ядер возникали затруднения, в результате которых ядра под действием акустической волны отталкивались от лазерного наконечника. Этот факт молено объяснить тем, что в момент дробления, несмотря на имплантацию капсульного кольца, ядра не имели достаточной фиксации. Таким образом, для того, чтобы увеличивать эффективность дробления ядер приходилось затрачивать большее количество энергии.
В ходе проведения операций у 5 (9,3%) больных были зарегистрированы осложнения: разрыв задней капсулы — в 2 (3,6%), выпадение стекловидного тела через дефекты цинновой связки — в 3 случаях (5,7%).
Причиной разрыва явилось распространение сформированных ранее радиальных надрывов на периферию капсульного мешка. Через дефект в задней капсуле отмечалось выпадение в переднюю камеру волокон стекловидного тела. Поэтому остатки ядра выводились из задней камеры при помощи микрокрючков. Волокна стекловидного тела удалялись по методике передней витрэктомии. ИОЛ имплантировали в капсульный мешок. В 3 случаях (2 глаза во 2 и 1 глаз в 3 группах) при полном сохранении капсульного мешка было отмечено выпадение через дефекты цинновой связки волокон стекловидного тела в переднюю камеру. Осуществляли удаление выпавших волокон иглой витреотома, затем продолжали лазерное разрушение ядра.
В раннем послеоперационном периоде у 6 больных было отмечено 8 (14,1%) осложнений.
В первые две суток после операции отек роговицы был отмечен у 2 больных. Мы можем объяснить это тем, что у этих пациентов были твердые бурые катаракты. Прозрачность роговицы восстанавливалась во всех случаях наблюдения.
Феномен Тиндаля 1-2 степени определялся у 2 пациентов из 2 группы и у 1 пациента из 3 группы. После медикаментозного лечения прозрачность влаги передней камеры восстановилась на 2-3 день.
Транзиторная гипертензия имела место у 4 больных. У 3 из них была прооперированная глаукома, а у 1 — псевдоэксфолиативый синдром. Во всех случаях ВГД нормализовывалось после консервативной терапии.
В 1 группе в раннем послеоперационном периоде не отмечалось повышения ВГД. Во все сроки наблюдения ВГД было в пределах 16-17 мм. рт. ст. Причем, достоверные различия с предоперационными значениями ВГД не определялись (р=0,11). Во 2 и 3 группах наблюдения отмечалась тенденция к повышению ВГД до 19,2мм. рт. ст. Об окончательном снижении ВГД можно было уверенно говорить через месяц после операции. В тех случаях, когда цифры ВГД не превышали 15 мм. рт. ст., значения ВГД не отличались от предоперационных значений (р=0,35).
В отдаленном периоде наблюдения во всех группах повышения ВГД не было выявлено.
Отсутствие повышения давления в 1 группе (пациенты с протяженностью дефектов цинновой связки не более 40°) мы связываем с тем, что не было отмечено смещения инструментов в область экватора, благодаря чему ядро разрушалось в центре операционного поля. При формировании линий раскола образовывалось 3-4 фрагмента. Поэтому мы можем предположить, что удаление работающих наконечников от чувствительных зон глаза (корень радужки, цилиарное тело) позволяет уменьшить выраженность ответной реакции микроциркуляторного русла на операцию. Благодаря этому снижается выброс во влагу передней камеры опасных для дренажной зоны глаза белковых субстанций.
В некоторых случаях во 2 и 3 группах при расположении наконечника в центре операционного поля не удавалось расколоть ядро на фрагменты. Поэтому мы были вынуждены перемещать лазерный наконечник в область экватора хрусталика, тем самым, приближая его к корню радужки и цилиарному телу.
При изучении состояния эндотелия роговицы было выявлено увеличение потери его клеток во 2 группе по сравнению с 1 и в 3 по сравнению со 2. Так потеря клеток ЗЭР в 1 группе составила 3,38±0,3%, во 2 — 6,96± 0,17%, а в 3 — 9,3±0,67%.
Это связно с тем, что при увеличении протяженности дефектов цинновой связки затрудняется фрагментация ядра, так как для разрушения ядра требуется больше времени. Таким образом, увеличивается суммарная энергия и время работы лазерного наконечника. Кроме того, по мере увеличения протяженности дефектов цинновой связки увеличиваются манипуляции инструментами в передней камере глаза, что, в свою очередь, отрицательно влияет на эндотелий роговицы.
Тем не менее, процент потери клеток эндотелия в трех группах наблюдения оставался низким и не превышал таковой при ультразвуковой факоэмульсификации.
Острота зрения" 0,4 и ниже была отмечена в 11,1% случаев. Низкая острота зрения обусловлена, прежде всего, сопутствующей патологией сетчатки и зрительного нерва, нашедшей подтверждение при проведении предоперационных электрофизиологических исследований.
Одним из наиболее важных моментов является оценка состояния капсульного мешка в отдаленном послеоперационном периоде.
Как известно прогрессирование дефектов цинновой связки может спровоцировать смещение в полость стекловидного тела капсульного мешка вместе со всем его содержимым, а именно, кольцом и ИОЛ. На возможность такого смещения указывает Praveen (2003), который, проанализировав 20 операцией, отметил его наличие в 9 случаях (40,9%). Однако вероятность смещения велика только при обширных дефектах цинновой связки. Если протяженность повреждения связки не превышает 150,° то по данным S. Jacob (2003) смещения не наблюдается.
Наше исследование с помощью УБМ показало что, если протяженность дефекта цинновой связки не превышает 130°, стандартное капсульное кольцо обеспечивает центрацию капсульного мешка. В случае более обширных дефектов целесообразно использовать капсульные кольца с дополнительной склеральной фиксацией.
На основании клинических исследований нами была выработана тактика лечения пациентов с подвывихом хрусталика, определены показания и противопоказания к лазерной экстракции катаракты.
Тактика лечения больных при приобретенном подвывихе хрусталика заключается в следующем. При диагностике подвывиха хрусталика нужно определить протяжённость дефектов цинновой связки. При проведении биомикроскопии на щелевой лампе это возможно сделать при наличии широкого зрачка. При узком ригидном зрачке для определения протяженности дефектов цинновой связки следует проводить ультразвуковую биомикроскопию.
При протяженности дефектов цинновой связки до 40° показаны проведение капсулорексиса, гидродиссекции, введение стандартного капсульного кольца по стандартной методике. Лазерное разрушение ядра осуществляется по методу кратера с последующим рассечением хрусталика на фрагменты.
При протяженности дефектов цинновой связки от 45° до 130° для уменьшения подвижности хрусталика при проведении капсулорексиса переднюю капсулу следует фиксировать пинцетом. Затем вводится стандартное капсульное кольцо.
При протяженности дефектов цинновой связки от 130° до 200° при проведении капсулорексиса передняя капсула фиксируется пинцетом. После введения капсульного кольца, оно подшивается к склере. Лазерное разрушение ядра осуществляется по методу формирования кратера с последующим разделением хрусталика на фрагменты.
Таким образом, вне зависимости от плотности ядра, показанием к проведению операции ЛЭК является подвывих хрусталика с протяженностью дефектов цинновой связки от 10°до 200°.
Противопоказаниями к проведению операции ЛЭК относятся:
1. грубые помутнения роговицы;
2. тяжелые соматические заболевания;
3. заболевания глаз, сопровождающиеся стойкой утратой функций сетчатки и зрительного нерва.
Анализируя результаты операции ЛЭК при подвывихе хрусталика, мы пришли к заключению, что по сравнению с традиционными методами оперативного лечения данной патологии ЛЭК даёт меньший процент операционных и послеоперационных осложнений. В большинстве случаев удавалось получать высокие зрительные функции прооперированных глаз.
К достоинствам разработанной технологии лазерной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика относятся следующие факторы
• Лазерная энергия не нагревает наконечник и окружающие его ткани глаза. Поэтому для аспирации жидкости из передней камеры нет необходимости формировать операционный разрез шире диаметра наконечника. С целью профилактики возникновения ожога роговицы, как это часто случается при факоэмульсификации, не требуется дополнительного охлаждения наконечника во время его работы. Кроме того, отсутствие избыточного вытекания жидкости через разрезы обеспечивает на протяжении всей операции стабильную глубокую переднюю камеру. Это, в свою очередь, уменьшает риск выпадения стекловидного тела через дефект цинновой связки.
• Лазерное излучение даёт возможность эффективно фрагментировать ядро хрусталика любой степени твёрдости. Таким образом, наиболее твёрдые желтые и бурые катаракты удаляются при помощи только энергетического воздействия, без мануальной фрагментации ядра.
• В момент дробления ядра используется бесконтактный режим работы, исключающий механическое давление на хрусталик и не провоцирующий дополнительный отрыв волокон цинновой связки. Это, в свою очередь, позволяет свести к минимуму опасность травмы задней капсулы хрусталика, а также вероятность увеличения дефектов цинновой связки.
Таким образом, разработанной нами метод лазерной экстракции катаракты на подвывихнутом хрусталике является надёжным и перспективным. Поэтому мы рекомендуем его для широкого внедрения в офтальмологическую практику.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Окаша, Камал Джуда
1. Балашевич Л.И., Загорулько А.М. Использование лазеров в хирургии катаракты //Тезисы докладов Российской научно-практической конференции « Новые лазерные технологии в офтальмологии в офтальмологии». Калуга.-21-22февраля.-2002.-с.10.
2. Бедило В.Я., Недоспасов В.В. Длительные наблюдения за глазами с переднекамерными искусственными хрусталиками // Офтальмологический журнал,- 1975,-№ 1. С. 13-14.
3. Бондарь О.А. О развитии вторичной катаракты в зависимости от методики экстракапсулярной экстракции хрусталика // Вестн. Офтальмологии,-1996.-№ 6.-С. 56-60.
4. Глинчук Н. И. Удаление травматических катаракт и имплантация искусственного хрусталика через потход в плоской часть цилиарного тела. Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 1986.
5. Далинчук М.М. Шпатель-иридоретрактор для интракапсулярной экстракции катаракты. // Офтальм. журнал.-1992-3.-С.186.
6. Доктор Н.Б. Возможности комплексного электрофизиологического метода в прогнозировании макулярной патологии после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярных линз: Дис. . канд. мед. Наук.-М., 1990.144 с.
7. Егорова Э.В., Отдаленные результаты интраокулярной коррекции после удаление травматических катаракт// Офтальмологический журнал. -1979. № 6. -С. 405-408.
8. Брошевский Т.И., Малов В.М. Результаты имплантации ирис-линз С.Н. Фкдорова-В.Д. Захарава (отдаленные наблюдения) Офтальмологический журнал. 1979. нб:.-С.403-406
9. Зубарева JI.H. Осложнения в хирургии травматической катаракты с использованием метода интраокулярной коррекции: Дис. .канд. мед. наук. М., 1976-172 с.
10. Иошин И.Э., Егорова Э.В. Внутрикапсульное кольцо- профилактика осложнений экстракции катаракты при подвывихе хрусталика // Офтальмохирургия.- 2002.-№ 1.- С. 25-28.
11. Иошин И.Э., Егорова Э.В. и др. Экспериментальное обоснование имплантации внутрикапсульных колец для профилактики осложнений при экстракции катаракты // Офтальмохирургия.- 2000.-№ 4- С. 25-28.
12. Иошин И. Э. Внекапсульная фиксация ИОЛ при патологии хрусталика в осложненных ситуациях. Дисс. . д-ра. мед. наук. М.,1998.- 108119.
13. Касимова Д П. Разработка методов хирургической профилактики помутнений задней капсулы. // 0фтальмохирургия.-2000 № 4.-С. 16-21.
14. Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Беликов А.В. Лазерная экстракция бурых катаракт с Nd: YAG 1,44 мкм лазером // Вестн. офтальмологии. 2002.-№1.-С. 22-25.
15. Копаева В.Г., Кишкина В. Я., Андреев Ю.В.Флюоресцентно-ангиографическая оценка ми!фоциркуляции радужки при экстракции катаракты Nd: YAG- лазером с длиной волны 1,44мкм // Вестн. офтальмологии. 2003. № 1. - С. 26-30.
16. Коростелева Н.Ф., Отдаленные результаты факоэмульсификация с одномоментной имплантацией ирис-клипс линз // Офтальмол. журн. -1979,-№2.-С. 22-26.
17. Коссовский Л.В., Полтанова Т.И. Склераная фиксация заднекамерных интраокулярных линз// Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. -М., 2000-Ч.1.-С.10-12
18. Краснов М.М., Леонов А. А. Возможности интракапсулярной экстракции катаракты в свете анатомо-топографических исследований поддерживающего аппарата хрусталика // Всесоюзный съезд офтальмологов, 5-ый: Тез докл. Ашхабад, 1985.-С. 98-99
19. Линник Л. Ф., Черняков Л. А., Никитенко В.И. клинический анализ 350 имплантаций заднекамерной интракапсулярной линзы с фиксацией в борозде цилиарного тела на три точке // Офтальмохирургия. — 1989.-№2,- С. 14-18.
20. Макаров П.Г. , Гололобов В.Т., Гайдукова Э.А., Маркина В.Н. , Ткаченко В. Д. Отдаленные результаты операции экстракции катаракты с имплантацией ирис-клипс линзы Федорова- Захарова// Вестн. Офтальмол. 1982. -№ 2. С. 13-15.
21. Малюгин Б.Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ // Дисс. доктора мед. наук. М,- 2002,- с. 186-194.
22. Павлюченко К.П Особенности профилактики и лечения вторичной катаракты у больных с интраокулярной коррекцией афакии. Автореф. дис. .д-рамед. наук.-,1990.-29с
23. Пашинова Н. Ф. Сравнительное изучение основных типов фиксации интраокулярных линз; Дис. .канд. мед. наук. — м., 1983. 205 с.
24. Петрова О.А. ИАГ-лазерная передняя капсулотомия и ее влияние на морфологическое и функциональное состояние глаза. //Автореф. дис. .канд. мед. наук. 1988; 25с.
25. Петруня С. П. О показаниях и противопоказаниях к интракапсулярной экстракции катаракты// Офтальмологический журнал.-1977,- № 4. С. 270-273.
26. Пивоваров Н Н. ИЭК против ЭЭК // Тез. докл. П межд. Симп. По рефрак. Хирургии, имплант. ИОЛ, и комплексному лечению атрофии зрительного нерва .М.-1991.-С.158.
27. Ронкина Т.И., Пашинова Н.Ф. Реакция глаза на имплантацию различных по спосопу фиксации моделей интраокулярных линз // Вестн. Офтальмологии. 1985. -N 1. - С. 15-17.
28. Сергиенко Н.М. Интраокулярная коррекция. Киев: Здоровя 1990.
29. Скрипниченко З.М. К дискуссии об интра- и экстакапсулярной экстракции катаракты// Офтальмологический журнал.-1978.- 6.-е 463467.
30. Тахчиди X. П. , Зубарев А.Б, Диагностическая и хирургическая тактика при нарушении целостности связочного аппарата хрусталика, Офтальмохирургия 2001.-№ 2 27-36
31. Терщенко А.В. оптимизация энергетических параметров ультразвуковой и лазерной хирургии катаракты с помощью предварительного ИАГ- лазерного воздействия на ядра катарактальных хрусталиков. //Автореф. дис. .канд. мед. наук. 2002; 25с.
32. Федоров. С.Н. Егорова Э. В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. М.: Медицина. 1985.
33. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Ерофеев А.В., Беликов А.В. Устройство для офтальмохирургических операций. Патент РФ №2130762 от 10.12.97.
34. Федоров С. Н. Имплантация искусственного хрусталика. М.: Медицина, 1977.-207с.
35. Федоров С.Н. Захаров В.О., Глинчук Я. П., Захарова Э. И. Удаление подвывихнутых хрусталиков лензэктомии через плоскую часть цилиарного тела // Вест, офтальмологии 1979.-№ 4- С. 22-26
36. Федоров С. Н., Егорова Э.В. Хирургия травматических катаракт с использованием метода интракпсулярной коррекции // Вестник офтальмологии.-1974. 2. -С. 22-26.
37. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Вененсон И.Л. Силиконовый ИОЛ-решение проблемы интракапсулярной коррекции на современном этапе развития// Тез. докл. 6-го Всесоюз. Съезда офтальмологов. М.-1985,-Т.6. С. 137-138
38. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Лазерная экстракция катаракты. Офтальмохирургия. 1998; 4: 3-9.
39. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Техника лазерной экстракции катаракты.// Офтальмохирургия. 1999.-№1.-С. 3-9.
40. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Беликов А.В. Результаты 1000 лазерных экстракций, катаракты // Офтальмохирургия. 1999.-№3.-С. 3-14.
41. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Ерофеев, А.В., Беликов А.В. Способ лазерной экстракции катаракты. Патент РФ №2102048 от 20.03.95.
42. Хоропшлова-Маслова И.П., Андреева Л.Д., Степанов А.В., Иванов А.Н. Морфологические изменения тканей глаза при воздействии ИАГ-лазера// Вестн. офтальмол. 1991.-№ 1 С.347-50.
43. Чудноявцева Н.А. Медицинская и социально-трудовая реабилитация больных с травматическими катарактами// Офтальмологический журнал 1984. -№ 4. С. 199-202.
44. ЮсеФ Н.Ю., Мустаев И.А., Мамиконян В.Р. Факоэмульсификация на глазах с дефектами связочного аппарата хрусталика // Клиническая офтальмология 2001.- №3.-С.91-94.
45. Ahmed П, Crandall AS. Ab externo scleral fixation of the Cionni modified capsular tension ring // J. Cataract Refract. Surg.- 2001. Vol. 27№ 7 P. 977-81.
46. Apple DJ, Solomon KD, Tetz MR, et al. Posterior capsule opacification // Surv Ophthalmol.- 1992 Vol 37 P.37-116.
47. Aron-Rosa D: Use of a pulsed neodymium-YAG laser for anterior capsulotomy before extracapsular cataract extraction // Am. Intra-Ocular Implant Soc J. 1981.- Vol.7.- P.332-3.
48. Aron-Rosa DS. Aronn J.J., Cohn H.C.: Use of a pulsed picosecond Nd:YAG laser in 6,664 cases // Am Intra-Ocular Implant Soc J. 1984.- Vol 10 P. 359.
49. Azner E, Grabner G. Dodick laser phacolysis: Thermal effects // J. Cataract Refract. Surg.-1999. Vol. 25. -P.800-803.
50. Bath P.E., Mueller G., Apple D.J., at al. Excimer laser lens ablation // Arch Ophthalmol. 1987. Vol. 105 P. 1164-5.
51. Bayly J.G., Kartha V.B., Stevens W.H. The absorption spectra ofliqiid phase НзО, HDO and DaO from 0,7 urn to 10 т. // Infrared Phys. 3: 211-23.
52. Bems M.W., Liaw L.-H., Oliva A., at al. An acute light and electron microscopic study of ultraviolet 193-nm excimer laser corneal incisions // Ophthalmology. 1988. - Vol. 95. - P. 1422-33.
53. Berger J.W., Kirn S.H., LaMarche, et al. Er: YAG laser drilling of cataractous lens: predicting the ablation rate with a simple model. // Proc SPIE. -1995. Vol. 23. -P.148-59.
54. Berger J.W., Talamo J.H., LaMarche K.L., at al. Temperature measurement during phacoemulsification and erbium: YAG laser phacoablation in model system // J. Cataract Refract. Surg. 1996. - Vol 22. - P. 372-378.
55. Binkhort C.D. Corneal and Retinal Complication after cataract extraction: the mechanical aspects of endophthalmodonesis // Opthalmology. 1980. -Vol. 87. -P.609-617.
56. Brannon J.N., Lankard J.R., Baise A.I., at al. Eximer laser etching ofpolyimide // J Appi Phys.- 198558: 2036-43.
57. Brinkman U. Lasers find use in wide range of medical procedures. // Laser focus world european electro-optics. 1992; 2: 15-7.
58. ChambIess W.S. Neodymium YAG laser photo fracture: An aid to phacoemulsification // J. Cataract refractive surgery 1988. Vol. 14. P. 1801.
59. Choyce D.P the evaluation of the anterior champer implant to end including the ChoyceMarkIX//ophthalmology.- 1979. Vol.86.-P. 197-198.
60. Chrloff C., Schalnus R., Rothe R., Spitznas M. Role of the posterior capsule in the equeous-vitreous barrier in aphakic and pseudoophakic eyes // J. Cataract Refract. Surg.-1990.Vol. 16. P. 198-201.
61. Cochener B, Jacq P, Colin J. capsule contraction after continouos curvilinear capsulorhexis: Poly (methyl methacrylate) versus silicone intraocular lenses. // J. Cataract Refract. Surg.-1999. Vol. 25. - P.1362-1369.
62. Cionni R.J., Osher R.h. Management of profound zonular dialysis or weakness with a new endocapsular ring designed for scleral fixation // J. Cataract Refract. Surg.-1998. Vol. 24. P.1299-1306
63. Dada VK, Sharma N, Pangtey MS, Dada T. Simultaneous microhook and endocapsular ring stabilization for compromised zonular apparatus // J Cataract Refract Surg. 2002. Vol. 28. - № 6. -P.913-5.
64. David Т., Rowe N.A., Francis I.C., at al. Intraoperative complication of 1000 phacoemulsification procedures: A prospective study // J cataract refract surg.- 1998. Vol.24. - P. 1390-5.
65. Davison JA. Capsular contraction syndrome It J Cataract Refract Surg. 1993,- Vol 19. -P. 582-589.
66. DeBry P, Olson R, Crandall A. Comparison of energy required for phaco-chop and divide and conquer phacoemulsification // J. cataract Refract Surg. 1998 Vol, 24. - P. 689-692.
67. Dehm E.J., Puliafito C.A., Alder C.M., at al. Corneal endothelial injury in rabbits following excimer laser ablation at 193 and 248 nm // Arch ophthalmol. 1986.- Vol 104: 1364-1368.
68. D'Eliseo D, Pastena B, Longanesi L, Grisanti F, Negrini V. Prevention of posterior capsule opacification using capsular tension ring for zonulardefects in cataract surgeiy. Eur J Ophthalmol. 2003. Vol.13. - №2. -P.151-4.
69. Do Hyung Lee, Hwa-Yeon Lee, Kyung Hun Lee et al. Effect of a capsular tension ring on the shape of the capsular bag and opening and the intraocular lens // J Cataract Refract Surg. 2001. - Vol. 27. - P. 452-456
70. Dodick J.M. Christainsen J. Experimental studies on the development and propagation of shock waves created by the interaction of short Nd:YAG laser pulses with titanium target. // J. Cataract refractive surgery 1991,- Vol. 17.-P. 794-797.
71. Dodick J.M. Laser phacolysis of the human cataractous lens. // Dev Ophthalmol. 1991. Vol.- 22. -P. 58-64.
72. Dodick J.M. Neodymium-YAG laser phacolysis of the human cataractous lens. // Arch ophthalmol. 1993. Vol. 111. - P. 903-904.
73. Drews R.C. Inflammatory response, endophthalmitis, corneal dystrophy, glaucoma, retinal detachment, dislocation, refraction error, lens removal, and enucleation. // Ophthalmology- 1978. Vol.75. -P 164-175
74. Drews R.C. Prevention of blinding complication in intraocular lens implantation // Implants in ophthalmology. 1989. Vol.3.P.2-5.
75. Ellingson F. T. the uveitis-glaucoma-hyphema syndrome associated with the Mark VIII anterior chamber implant// Am. Intraocular implant. Soc. J. -1978. Vol. 4 -P. 50-53
76. Faschinger CW, Eckhardt M. Complete capsulorhexis opening occlusion despite capsular tension ring implantation. J Cataract Refract Surg. 1999. Vol.25.-№7.-P. 1013-5.
77. Fine H., Maloney W.F., Dillman D.M. Crack and flip phacoemulsification technique // J Cataract refract, surg. 1993.- Vol. 19. P.797-802.
78. Fisher R.F., Pettit B.E. Presbyopia and the water content of the humann kristalline lens // J. Phisiol. 1973. Vol. 234. - P. 443-447.
79. Flohr M.J., Robin A.L., Kelley J.S. Early complications following Q-switched neodimimn:YAG laser posterior capsulotomy. // Ophthalmology.-1985.- Vol. 92: 360-363.
80. Franchini A., Gallarati Z., La Torre A., Frosini R. Phacoemulsification: one year experience // Congress of European Society of Cataract Refractive Surgeons, 15-th: Scientific Research Symposia Abstracts. Prague, 1997; 166.
81. Franchini A. Erbium laser phaco may offer a new, safer way into small incision cataract surgery. // Ocular Surgeiy News. 1999. Vol.17. P.17-18.
82. Franchini A. Erbium "Phacolaser" removes soft to moderate hard nuclei with minimal complications Italian investigators report. // Euro Times. 1999. -Vol. 4.-P.11.
83. Fujikawa S., Akamatsu T. Effects of non-equilibrium condensation of vapour on the pressure wave produced by the collapse of a bubble in a liquid. // J. Fluid Mech. 1980. Vol. 97. - P.481-512.
84. Gailitis R.P., Patterson S.W., Samuels M.A., at al., Comparison of laser phacovaporization using the Er-YAG and the Er-YSGG laser // Arch ophthalmol. 1993. Vol. Ill: 697-700.
85. Gilliland G.D., Huttion W.L., Fuller D.G. Retained intravitreal lens fragments after cataract surgery // Ophtalmology. -1992. -Vol.99. -P.1263-1269.
86. Gimbel H.V. Divider and conquer nucleofractis phacoemulsification: Development and variations // J cataract Refractive Surg. 1991. Vol.17. -P.281-91.
87. Gimbel H.V. Posterior capsule tears using phaco-emulsification. Causes, prevention and management. // Eur J Implant Refract Surg.- 1990. -Vol.2. P.63-69.
88. Gimbel H.V., Sun R. Postoperative astigmatism following phacoemulsification with sutured vs unsutured wounds // Can. J. Ophthalmol-1993. Vol.28. -№ 6. P.259-262.
89. Gimbel HV, Sun R. Clinical applications of capsular tension rings in cataract surgery. Ophthalmic Surg Lasers. 2002 Vol. 33.-№1.- P. 44-53.
90. Grown A., Fankhauser F., Puliafito C., at al. Focal laser photophacoablation of normal and cataractous lenses in rabbits: Preliminary report. // J cataract Refractive Surg.- 1995. Vol.21. -P.282-286.
91. Hachet E. Laser phacoemulsification with meditec MCL 29- first results // Congress of European Society of Cataract Refractive Surgeons, 15-th: Scientific Research Symposia Abstracts. -Prague, 1997. -P.166.
92. Нага T, Нага T, Sakanishi K, Yamada Y.Efficacy of the equator rings in a experimental rabbit study // Arch Ophthalmo. 1995. - Vol.113. -№ 1060-1065
93. Нага T, Нага T, Yamada Y. "Equator ring" for maintenance of the completely circular contour of the capsular bag equator after cataract removal// Ophthalmic Surg.-1991.-Vol.22.-P.358-359.
94. Hayachi K. Endothelial cell loss with different techniques of phacoemulsification // Ophthalmic surgery. 1994. - Vol.25. -№.8. -P.510-513.
95. Hickling R., Plesset M.S. Collapse and rebound of spherical bubble in water. // Phys Fluids. 1964. - Vol.7. - P.7-14.
96. Hoh H., Fischer E. Erbium laser phacoemulsification a pilot study. // Abstract, XXVIIIth international Congress of Ophtalmology. - Amsterdam. -1998. -P.24.
97. Hoh H., Fischer E. Pilot study on Erbium laser Phacoemulsification . // Ophthalmology. 2000. -Vol. 107. -P.1053-1062.
98. Hu C.L., Barnes F.S. The termal-chemical damage in biologycal material under laser irradiation. // IEEE Trans Biomed Eng.- 1970. -Vol.17. -P.220-229.
99. Huetz W.W., Eckhardt B.H. Photolysis using the Dodick-ARC laser system for cataract surgery. // J. Cataract Refract. Surg.-2001.Vol 16. P- 198201.
100. Irvine W.M., Pollack J.B. Infrared optical properties of water and ice spheres // Icarus.- 1968.- Vol.8.-P.324.-360.
101. Jacob S, Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S, Patel N, Lai V. Efficacy of a capsular tension ring for phacoemulsification in eyes with zonular dialysis // J Cataract Refract Surg. -2003. Vol. 29. -№ 2. P. 315-21.
102. Jaffe N.S., Clayman H.M., Jaffe M.S. Cystoid macular edema after intracapsular and extracapsular cataract extraction with and without an intracapsular lens// Ophthalmology. -1982. Vol. 89. -№1. -P. 25-28.
103. Jampol L.M., Goldberg M.F., and Jednock N.: Retinal damage from a Q-switched YAG laser. //Am J. Ophthalmol. -1983. -Vol.96. -P.326.
104. Kanellopoulos J A. laser cataract surgery. // Ophthalmology. 2001. -Vol. 108. -P.649-655.
105. Kelman C.D. phacoemulsification and aspiration (a new technique of cataract removal). A preliminary report // Am. J. Ophthalmol.- 1967,-Vol.64. №1. -P.23-25
106. Kelman C.D. Phaco-emulsification and aspiration; a new technique of cataract removal: a preliminary report // Am J Ophthalmol.- 1967,- Vol.64.-P.23-35.
107. Koch P.S. Katzen L.E. Stop and chop phacoemulsification // J cataract refract surg.- 1994. Vol.20. -P.566-570.
108. Kohnen T, Baumeister M , Buhren J. Scheimpfiug imaging of bilateral foldable in-the-bag intraocular lens implantation assisted by a scleral-sutured capsular tension ring in Marfan's syndrome // J Cataract Refract Surg. 2003. Vol.29. - №3. - № 598-602.
109. Krupin T: Anterior segment laser surgery. In Krupin T, Waltman S.R., 1984, p. 190.
110. Kugelberg U, Zetterstrom C, Lundgren B, Norrby S, Syren-Nordqvist S. After-cataract and ocular growth in newborn rabbit eyes implanted with a capsule tension ring // J Cataract Refract Surg. 1997 Vol. 23 № 1 P.635-40.
111. Lam DS, Young AL, Leung AT, Rao SK, Fan DS, Ng JS. Scleral fixation of a capsular tension ring for severe ectopia lentis // Cataract Refract Surg.- 2000. Vol. 26. - №.4, - P.609-12.
112. Lee V., Bloom P. Microhook capsule stabilization for Phacoemulsification in eyes with pseudoexfoliation-sundrome-induced lens instability. //J. Cataract Refract. Surg.-1999.Vol 25. -P- 1567-1570.
113. Lerman S. Observation on the use ofhight power lasers in ophthalmology. // IEEE J. Quant Electron. 1984,- QE-20.- P.1465-1471.
114. Levin M.L., Wyatt K.D. Prospective analysis of laser photophaco fragmentation // J. Cataract refractive surgery 1990. -Vol.16. -P.96-98.
115. Levin M.L Transscleral suturing of posterior chamber lenses// // J. Cataract Refract. Surg.-1993. Vol 19. - P 565-566.
116. Lipner M. Shining a light on lasers: A look at the new YAG technology in cataract removal. // Eye World. 1998. - P.54-55.
117. Mainster M.A., Sliney D.H., Belcher C.D. Ш, Buzney S.M. Laser photodysrupters; damage mechanisms, instrument design and safety. // Ophthalmology. 1983. - Vol.90. -P.973-991.
118. Menapace R, Findl O, Georgopoulos M, Rainer G, Vass C, Schmetterer K. The capsular tension ring: designs, applications, and techniques. // J Cataract Refract Surg.- 2000,- Vol.26.-№ 6.- P.898-912.
119. Mittelviefhaus H.A. modified technique of transscleral suture fixation of posterior chamber lenses// Ophthalmic Surg.-1992. -Vol. 23. -P. 496-498
120. Moreno Montanes J, Sainz C, Maldonado M J.Intraoperafive and postoperative complications of Cionni endocapsular ring implantation. // J cataract Refract Surg.-2003. Vol.29. -№3. -P.492-7.
121. Moreno-Montanes J, Sanchez-Tocino H, Rodriguez-Conde R. Complete anterior capsule contraction after phacoemulsification with acrylic intraocular lens and endocapsular ring implantation. // J Cataract Refract Surg. -2002.-Vol.28.№ 4.- P.717-719.
122. Nagahamoto T, Bissen-Miyajima H. A ring to support the capdsular bag after continuous curvilinear capsularexis. // J Cataract Refract Surg. -1994. -Vol.20. -№417-420
123. Naneviez T.M., Prince M.R., Gawande A.A. at al. Excimer laser ablation of the lens // Arch Ophthalmol 1986. Vol. 104. -P.1825-1829.
124. Nishi O., Nishi K. Endocapsular phacoemulsification following buttonhole anterior capsulotomy: a preliminary report// J. Cataract Refract. Surg. -1990. -Vol.16. -P.757-762.
125. Nishi O., Nishi K., Menapace R. Capsule Bending ring for the preventation of capsular opacification: a preliminary rebort // Ophthalmic. Surg. Lasers. 1998. -Vol.29. -P.749-753.
126. Omulecki W., Nawrocki J., Sempinska-Szewczk J., Synder A. Transscleral suture fixation and anterior chamber intraocular lenses implanted after removal of posteriorly dislocated crystalline lenses// Eur. J. Ophthalnol. -1997. Vol. 4- P. 370-374.
127. Pavlin С J. Yvonne M. B. Imaging Zonular Abnormalities Using Ultrasound Biomicroscopy. //Arch Opthalmol. 1998; 116: 854-857.
128. Pavlin С J, Harasiewicz K, Shere MD, Foster FS. Clinical use of ultrasound biomicroscopy. // Ophthalmology. 1991. Vol. 98. - P.287-295.
129. Pavlin С J, Shere MD, Foster FS. Subsurface ultrasound microscopic imaging of the intact eye. // Ophthalmology. 1990. -Vol. 97. -P.244-250.
130. Peyman G.A., Katon N. Effects of erbium:YAG laser on ocular structures. // hit Ophthalmol. 1987. - Vol.10. - P245-253.
131. Praveen M R, Vasavada A R, Singh R. Phacoemulsification in subluxated cataract.// India0phthalmol.-2003 Vol. 51.-№ 2,- P. 147-54.
132. Jacob S, Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S, Patel N, Lai V. Efficacy of a capsular tension ring for phacoemulsification in eyes with zonular dialysis. // J. Cataract Refract. Surg.- 2003. -Vol.- 29. -№2. -P.315-21.
133. Puliafito C.A., Steinert R.F., Deutsch T.F., at al. Eximer laser ablation of the cornea and lens // Ophthalmology. 1985. -Vol.92. -P.741-748.
134. Puliafito C.A., Stern D., Krueger R.R., at al. High-Speed photography of excimer laser ablation of the cornea // Arch opthtalmology 1987. -Vol.105. -P.1255-1258.
135. Puliafito C.A., and Steinert R.F.: Laser surgery of the lens. Experimental studies. // Ophthalmology. 1983. - Vol.90. - P. 1007.
136. Ross B.S. and Puliafito C.A. Erbium-YAG and Holmium-YAG laser ablation of the lens. // Laser in Surgery and Medicine. -Vol. 15.-P.74-82.
137. Ryan E.H., Logany S. Nd:YAG laser photodysruption of the lens nucleous before phacoemulsification // Am. J. Ophthalmol 1987.- Vol.104. P.382-386.
138. Scorolli L, Martini E, Scalinci SZ, Scorolh LG, Meduri R. Capsule contraction after continuous curvilinear capsulorhexis. // J. Cataract Refract Surg. -1996. Vol.22. - № .9. - P. 1245-1246.
139. Shammas HJ. Relaxing the fibrosed capsularexis rim to correct induced hyperopia after Phacoemulsification. // J. Cataract Refract Surg. -1995. -Vol.-№.21. -P.228-229.
140. Shepherd J.R. In situ fracture. // J Cataract Refract Surg. 1990. -Vol.16. -P.436-440.
141. Shi O, Nishi К, Mano C, Ichihara M, Honda T. The inhibition of lens epithelial cell migration by a discontinuous capsular bend created by a band-shaped circular loop or a capsule-bending ring. // Ophthalmic Surg Lasers. -1998.- Vol.29.-№2.-P. 119-25.
142. Singer H.V. Laser phaco makers aiming for safety improvements, shorter learning curve // Ocular Surg. News, -1997. Vol. 15. - №.16. -P.20-26.
143. Singer H.W. Laser phaco further refined as systems near market. As its development continues, laser phaco is further refined. // Ocular Surgery News. 1999. - Vol.17. - P.8-13.
144. Sinofsky E. Comparative thermal modelling of Er:YAG, Ho:YAG and C02 lasers pulses for tissue vaporization. // Proc SPIE-Int Soc Opt Eng (USA) Lasers in Medicine. 1986. -Vol.712. -P.188-192.
145. Snyder R.J., Noecker H.J. Гп vitro comparison of phacoemulsification and the erbium:YAG laser in lens capsule rupture. // Investigative of ophthalmology Visual Science. 1994.-Vol.35.-№.4.-P.1934.
146. Srivasan R., Braren В., Dreyfus R.W. Ultraviolet laser ablation of polymide films // J Appi Phys.- 1987. Vol.61. - P.372-376.
147. Srivasan R., Braren В., Seeger D.E., at al. Photochemical cleavage of polymeric solid: Details of ultraviolet laser ablation of poly (methyl metacrylate) at 193 and 248 nm // Macromolecules. -1986. -Vol.19. -P.916-921.
148. Steinert R.F., Puliafito C.A., and Kittrell C.: Plasma shielding by Q-switched and mode-locked Nd-YAG lasers. // Ophthalmology. 1983. -Vol.90.-P.1003.
149. Stern D, Puliafito C.A., Dobi E.T, Reidy W.T. Infrared laser surgery of the cornea // Ophthalmology. 1988. - Vol.95. -P.1434-1441.
150. Stevens G., Long В., Hamman J.M., Alien R.C. Erbium:YAG Laser-assisted cataract surgery // Ophthalmic Surg. Lasers.- 1998.-Vol.29.-P185-189.
151. Strenn K, Menapace R., Vass C. Capsular bag shrinkage after implantation of an open-loop silicone lens and a poly(methyl methacrylate) capsule tension ring. // J. Cataract Refract. Surg.-1997. -Vol 23. -P.1543-1547.
152. Sudhir RR, Rao SK. Capsulorhexis phimosis in retinitis pigmentosa despite capsular tension ring implantation. // J Cataract Refract Surg.-2001 Vol.27. -№ 10.-P. 1691-4.
153. Sun R, Gimbel HV. In vitro evaluation of the efficacy of the capsular tension ring for managing zonular dialysis in cataract surgery. // Ophthalmic Surg Lasers.- 1998.-Vol.29.-№6.-P.502-505.
154. Tran B.C., Levin K.H. Zirconium fluorode fiber requirements for mid-infrared laser surgery applications. // Proc SPIE-Int Soc Opt Eng (USA) Lasers in Medicine. 1986. -Vol.713. -P.36-37.
155. Tusobota K. Application of Erbium: YAG laser on ocular structures. // Ophthalmologics -1990. Vol.200. - P.I 17-122.
156. Vass C, Menapace R, Schrnetterer K, Findl O, Rainer G, Steineck I. Prediction of pseudophakic capsular bag diameter based on biometric variables. // Cataract Refract Surg.- 1999. Vol.25. -№10. - P.1376-1381.
157. Vogel A., Hentschel W., Hoizfuss J., at al. Cavitation bubble dynamics and acoustic transient generation in ocular surgery with pulsed Neodimium:YAG lasers. //, Ophthalmology. -1986. -Vol.93. -P.1259-1269.
158. Waheed K, Eleftheriadis H, Liu C. Anterior capsular phimosis in eyes with a capsular tension ring. // J Cataract Refract Surg. -2001. Vol.27. -№10. -P1688-1690.
159. Walsh J.T., Deutsh T.F., Er: YAG laser ablation of tissue :Mesurement of ablation rates. // Laser Surg Med.- 1989. -Vol.9. -P.327-337.
160. Wetsel W., Brinkmann R., Koop N., at all. Photofragmentation of lens nuclei using the Er: YAG laser: preliminary report of an in vitro study // Ger J. OphthalmoL- 1996. -Vol.5. -P.281-284.
161. Wolbarsht M.L., Esterowitz L., Tran D., at al. // A mid-infrared (2,94 u,m) surgical laser with an optical fiber delivery system. // Laser Surg Med.-1986.-Vol.6.-P.257.
162. Zato M.A. laser-emulsification of the lens (LeL). Clinical study and first results // Congress of European Society of Cataract Refractive
163. Surgeons, 15-th: Scientific Research Symposia Abstracts. -Prague, 1997. -P. 167.
164. Zeiman J. Photophaco fragmentation // J. Cataract refractive surgery 1987.-Vol.13.-P.287-289.